ACCORDO ATTUATIVO LOCALE

TRA L'AZIENDA SANITARIA DELLA ROMAGNA

E LE RAPPRESENTANZE SINDACALI

DEI MEDICI DI ASSISTENZA PRIMARIA

ANNO 2017

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PREMESSA

L'Accordo Collettivo Nazionale per la disciplina dei rapporti con i Medici di Medicina Generalesancito con intese della Conferenza Stato-Regioni del 23.07.2010 ed i corrispettivi Accordiintegrativi Regionali del 09.10.2006 e del 08/07/2010, il Piano Sociale e Sanitario Regionale 2008-2010, le Delibere regionali 291/2010 e 2128/2016 sulle Case della salute, il Patto per la saluteapprovato dalla Conferenza Stato Regioni del 10 luglio 2014, in attesa della nuova Convenzionenazionale, evidenziano il sempre maggiore coinvolgimento dei Medici di Medicina Generalenell'organizzazione delle Cure Primarie, nelle attività distrettuali e nella partecipazione agliobiettivi di sistema, valorizzando nel contempo il ruolo di regia clinico-assistenziale e la titolaritàdella funzione di governo clinico.

Nel 2015 e 2016, attraverso la proficua e fruttuosa collaborazione con i MMG, si è dato unoperativo avvio al processo di reale unificazione delle Cure Primarie della nuova Azienda dellaRomagna, attraverso la valorizzazione delle esperienze assistenziali e organizzative di eccellenzapresenti nella medicina generale di ogni territorio, e la promozione di un modello strutturato diNucleo di Cure primarie, a condivisione di comuni obiettivi di salute.

L'equità e l'omogeneità dei comportamenti, dei modelli organizzativi e dei servizi al cittadinorappresentano i valori guida che orientano lo sviluppo delle cure primarie e di ogni altro settoredell'Azienda sanitaria Romagna, e trovano concreta espressione nel presente accordo.

In questi due anni è stato possibile operare un concreto e significativo passo avanti verso unapiù ampia ed equa accessibilità alle cure, attraverso l’impulso alla capillare presenza dei MMGdurante ampie fasce della giornata nella sede dei NCP, realtà ormai consolidata in grande partedella Romagna e giunta a coprire a fine 2016 piu' del 70% della popolazione residente. Nel 2017 sipersegue concretamente l'estensione di tale modello a tutto il territorio aziendale.

Il NCP strutturato e la Casa della Salute si configurano infatti quale luogo organizzativo edoperativo, unitario e strutturato, per garantire l’accessibilità dell'assistenza e fornire al cittadinouna prima risposta ai bisogni di salute.

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AREE DI ATTIVITA’ E OBIETTIVI GENERALI 2017

1- Consolidare e approfondire il modello organizzativo dei NCP strutturato e delle Case dellasalute quali luoghi per garantire equità, continuità e qualità delle cure, e, attraverso ilconsolidamento dello sviluppo avviato nel 2015 e 2016, promuovere l'ulteriore estensionea tutto il territorio aziendale del modello di NCP strutturato e la formulazione condivisa dieventuali ulteriori servizi di presa in carico integrata. Il NCP e la Casa della salute sono lasede di riferimento in cui trovano espressione la programmazione e l'esecuzione delleattività mirate ai raggiungimento degli obiettivi di salute, in coerenza con gli obiettiviaziendali e la sostenibilità economica. Particolare rilevanza assume il documento sul Pianodi Riordino Ospedaliero aziendale, recentemente approvato dalla Conferenza Territorialesociosanitaria, che individua negli OSCO e nei posti letto di cure intermedie un importantestrumento di presa in carico da parte del territorio per pazienti cronici importanti che nonpossono ancora essere ricollocati presso il proprio domicilio.

2- Promuovere lo sviluppo della presa in carico integrata del paziente cronico e confermare ilruolo di referente clinico-organizzativo del medico di medicina generale nella gestioneintegrata delle patologie croniche ad alta prevalenza, in particolare nel diabete di tipo II nonscompensato, nello scompenso cardiaco congestizio, nella BPCO, nel paziente in TAO.

3- Perseguire il sostegno del governo clinico e dell'appropriatezza prescrittiva ed il correttoimpiego delle risorse assegnate attraverso un lavoro congiunto con tutti i professionisticoinvolti, finalizzato ad individuare strumenti operativi del Governo Clinico e della EBM(LLGG, indicazioni, audit, peer-review, supporti informatici ecc) per l’identificazione e ilsuperamento delle cause che sottendono l’inappropriatezza prescrittiva, in particolare nellearee di maggiore criticità, come indicato da diversi interventi regionali, tra cui la deliberaregionale 708/2013; il gruppo di lavoro aziendale interprofessionale e interdisciplinare“Appropriatezza prescrittiva e governo clinico” continua nel 2017 il proficuo lavorointrapreso nel 2016, individuando in forma condivisa le comuni indicazioni per l'appropriatoaccesso dei pazienti alle visite specialistiche prioritarie.

4- Promuovere una più completa Integrazione Ospedale-territorio attraverso la condivisionedi percorsi diagnostici, terapeutici e assistenziali per la continuità e globalità degliinterventi, con particolare riferimento allo sviluppo dell’integrazione informatica e dellarealizzazione delle reti cliniche, per il collegamento e lo scambio di dati clinici eamministrativi all’interno dei percorsi di gestione integrata dei pazienti cronici, comeprevisto dagli interventi normativi regionali in materia. La nascita dei Dipartimenti di Cure Primarie Trans-murali e trans-territoriali opera in questadirezione, attraverso la ricerca di sinergie operative più efficaci nel superamento delladiscontinuità assistenziale e organizzativa che ancora caratterizza il percorso di cura delpaziente anziano e fragile tra domicilio, cure territoriali, ricovero, servizio di assistenzadomiciliare. Anche in questo ambito al MMG è riconosciuto un ruolo di “regista” deipercorsi, in collaborazione e sinergia con tutte le professionalità e gli operatori coinvolti.

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OBIETTIVI SPECIFICI 2017

Gli obiettivi specifici dell'Azienda USL della Romagna sono riconducibile essenzialmente a 2tipologie:

A – obiettivi di sviluppo organizzativo/strutturale:

1. Consolidamento e sviluppo dei NCP strutturali omogenei per territorio su tutto l'ambitoterritoriale dell'Azienda USL Romagna e delle Case della Salute, attraverso l'estensione dellapresenza del Medico di MG per gli assistiti del NCP nelle fasce orarie diurne feriali. Funzionaleal raggiungimento di questo obiettivo è, ove opportuna, la revisione della mappa territorialedei NCP allo scopo di migliorare il legame con il territorio e favorire l’omogeneità organizzativae di sviluppo dei servizi per territorio.

2. Sviluppo del modello integrato di gestione delle patologie croniche; adozione del documento“PDTA diabete” validato dal Comitato aziendale per la MG, condivisione del PDTA BPCO eScompenso cardiaco.

3. Sostegno all'attività domiciliare integrata svolta dal MMG in collaborazione con il servizioinfermieristico domiciliare e individuazione della Commissione aziendale per le curedomiciliari, come previsto dalla delibera 124/99. Particolare importanza riveste lo sviluppo dipercorsi integrati tra MMG e MCA per il miglioramento della continuità assistenziale neiconfronti di soggetti fragili (pazienti oncologici in ADI, pazienti cronici gravi).

4. Sostegno allo sviluppo e all'integrazione informatica della MG, con particolare riferimentoall'integrazione nei software di cartella dei MMG attualmente in uso degli strumenti(indicazioni cliniche, informative, modulistica, altro) che consentano di snellire e facilitare lepratiche prescrittive e di facilitare l'orientamento del paziente per il corretto accesso alleprestazioni sanitarie. Il nuovo software di cartella regionale (SSI) già in uso da 17 MMG inRomagna rappresenta potenzialmente un importante strumento di condivisone e integrazionetra professionisti, la cui diffusione verrà proposta in coerenza con gli indirizzi regionali. Scopoultimo quello di favorire l’accesso alle informazioni cliniche del paziente da parte dei diversiprofessionisti coinvolti nel processo di cura, a vantaggio della continuità delle cure e dellaintegrazione della presa in carico del paziente.

5. Applicazione per tutti i professionisti della sanità (in particolare MMG; specialisti ospedalieri eSUMAISTI) delle indicazioni e dei percorsi condivisi nel tavolo aziendale “Appropriatezzaprescrittiva e governo clinico“ per il sostegno all'appropriatezza prescrittiva e il correttoutilizzo delle prestazioni sanitarie.

6. Promuovere lo sviluppo di percorsi integrati – anche attraverso la diffusione su tutto ilterritorio della Romagna delle esperienze positive già in essere - per il miglioramento dellarisposta assistenziale nei confronti di soggetti fragili (tra cui popolazione anziana, pazientiaffetti da patologie croniche gravi, minori in carico alla NPI nel passaggio alla maggiore età,pazienti fratturati), finalizzati alla riduzione del ricorso al PS, alla facilitazione dell'accesso alladiagnostica e alle cure, alla continuità terapeutica tra MMG, MCA e specialista.

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7. Sviluppo di esperienze sperimentali di gestione di posti letto di cure intermedie pressoOspedali di Comunità in collaborazione con i MMG, secondo un modello organizzativoflessibile, in coerenza con le caratteristiche del contesto sociale e organizzativo locale.

B – Obiettivi di governo clinico:

1. Politica del farmaco2. Assistenza specialistica ambulatoriale3. Diagnostica di laboratorio4. Facilitazione presa in carico specialistica paziente cardiologico complesso.

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A - OBIETTIVI DI SVILUPPO ORGANIZZATIVO

1 – SVILUPPO DEL TERRITORIO E DEI NUCLEI DI CURE PRIMARIE

L'Accordo Regionale ex DGR 1398/06 e I'Accordo integrativo del 2010, pur in attesa dellanuova Convenzione nazionale, confermano I'importanza dello sviluppo del modello organizzativodel NCP quale centro di riferimento strategico del territorio. Alla base di questo modello vi èl’integrazione dei MMG appartenenti al NCP e delle altre figure professionali, un’integrazione cheoltre ad essere di tipo professionale è di tipo organizzativo, nella direzione di un aumentataaccessibilità diurna all’assistenza primaria e dello sviluppo di servizi integrati di presa in carico dellacronicità nella sede di NCP.

Il riferimento è ad un modello di NCP strutturato, luogo di erogazione di servizi per il cittadino,di crescita professionale dei MMG; l’omogeneità, il legame con il territorio di riferimento, lapresenza di una rete informatica, la presenza del MMG in ampie fasce della giornata e il suo ruolodi coordinamento e regia ne costituiscono le dimensioni basilari.

Nel 2015 e nel 2016 si sono poste le basi per il raggiungimento di importanti e positivi risultatinello sviluppo organizzativo sul territorio di questo modello di NCP e nella partecipazioneall’assetto organizzativo dell’azienda da parte dei Medici di medicina generale, attraverso diverseazioni:1 – l’investimento per lo sviluppo della continuità assistenziale diurna di NCP2 – la conferma del ruolo di regia del coordinatore di NCP3 – la conferma dei modelli di OSCO già in essere e la progettazione di nuove esperienze dicureintermedie da attuarsi nel 2017 attraverso la valorizzazione del ruolo del MMG4 – la conferma della partecipazione dei MMG all'assetto organizzativo dell’Azienda, tramitel’individuazione dei MMG referenti di dipartimento, dei MMG partecipanti al consiglio direttivoaziendale, dei MMG componenti il Collegio di Direzione aziendale.5 – lo sviluppo di progetti di medicina proattiva per la gestione integrata dei pazienti con patologiacronica all’interno delle sedi dei NCP strutturati e delle Case della salute.

Laddove esistono realtà cooperative di organizzazione e gestione dei servizi sul territorio checoinvolgono MMG e altro personale, esse costituiscono elemento di valore e possono esserecoinvolte in progetti organizzativi sperimentali, da valutare in base al contesto.

Nel 2017 si persegue concretamente il raggiungimento di una reale omogeneità aziendaleattraverso l'estensione del modello di NCP strutturato a tutto il territorio della Romagna.

1 – Diffusione del NCP strutturato in Azienda Usl Romagna

Al 31/12/2016 la composizione e struttura dei NCP del territorio della Romagna èrappresentata nelle seguenti tabelle:

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tab 1 NCP ambito Rimini:

NCP Assist.NCP

NMMG

Att. H8-H12

chierogaattivit

à

Mdg insedeNCP

Reteinf.NCP

Casa della Salute attiva

ALTA VALMARECCHIA 14.338 14 H10 MMG SI SI Novafeltria

SANTARCANGELO 33.627 27 H10 MMG SI SISantarcangelo; sede satellite

Villa Verucchio

BELLARIA 14.291 12 H12MediciprontoInter.

No SIBellaria (presenza di PI,

attività di assist. primaria in reteDoctor)

COVIGNANO 21.185 19 H10 MMG SI SINO

TRIPOLI-LAGOMAGGIO 25.483 21 H10 MMG SI SI NO

CENTRO STORICO 20.500 19 H10 MMG SI SI NO

SAN GIULIANO 19.500 16 H10 MMG SI SINO

RIMINI NORD VISERBA 14.296 10 H10 MMG SI SI

NO

RIMINI SUD 25.476 18 H9 MMG SI SI NOCORIANO 12.316 10 H10 MMG SI SI Coriano

MORCIANO 16.785 13 H10 MMG SI SI Morciano

RICCIONE 1 26.156 22 H9 MMG SI SI NO

RICCIONE 2 17.479 12 H10 MMG SI SI N

CATTOLICA 23.235 18 H10 MMG SI SI NO; in progetto Cds Cattolica

NCP 2 ambito Cesena:

NCP Assist.NCP*

NMMG

Att.H8-H12

chieroga

attivitàMdg in

sede NCP

Reteinf.NCP

Casa della Salute attiva

CESENA 1 40021 30 10 MMGSi

2 sedi mdg SINo

CESENA 3 22537 18 10 MMG si SI NoCESENA 2 25714 21 10 MMG si SI NOVALLE SAVIO 15230 12 12 MMG si SI si Mercato saracenoCESENATICO 23145 17 12 MMG si SI Si CesenaticoGAMBETTOLA 23035 19 10 MMG si SI Si Gambettola

SAVIGNANO 28900 23 12 MMG Si 2 sedi SISi Savignano. Seconda sede

S. Mauro P. in Mdg

NCP 3 ambito Forli:

7

NCPassisti

tiNCP*

NMMG

*Att. H8-

H12

chieroga

attività

Mdg insedeNCP

Reteinfor.NCP Casa della Salute attiva

FORLI' 1 25486 18 H8 MMG SI SI NOFORLI' 2 20089 17 H10 MMG SI SI NO

FORLI' 3 19327 16 H12 MMGSI

2 sedi SINO

BASSO BIDENTE 20296 15 H12 MMG

SI2 sedi SI

SI Forlimpopoli sede satellite Bertinoro

FORLI' 4 18944 16 H10 MMG SI SI NOFORLI' 5 19648 20 H10 MMG SI SI NOALTO BIDENTE 9533 7 H8 MMG NO NO

NOmdg Civitella (poliamb pr.)

MONTONE 10155 10 no -SI

2 sedi SISi: Rocca S,Casciano.

Altra sede mdg CastrocaroRABBI 6379 6 H12 MMG SI SI SI PredappioTRAMAZZO 5299 5 H8 MMG SI SI Si ModiglianaMELDOLA 9981 9 H12 MMG SI SI SI Meldola

NCP 4 ambito Ravenna:

NCP Assist.NCP*

NMMG

*Att. H8-

H12

chierogaattivi

tà

Mdg insedeNCP

Reteinf.NCP

Casa della Salute attiva

R1- RUSSI 16135 13 10 MMG si SI Russi

R 2- CERVIA 23946 20 10 MMG si SI Cervia + Sede satellite

R 3 - MEZZANO 11469 9 H8 MMG Si SI 2:Sant'Alberto e Mezzano

R 4- CASTIGLIONE 22717 22 No - No NoApertura cds S.Pietro in Vincoli

con H10 II° sem '17R 5 - RAVENNA A 18715 14 No - No no

R 6 - RAVENNA B 25377 16H10* Mdg11 MMG MMG Si No* No

R7 - RAVENNA C 18685 14 No - No No

R 8 - RAVENNA D 15778 14 No - No No

R 9 - RAVENNA E 19397 15 No - No No

L1- ALFONSINE 19580 17 No - Si No Alfonsine

L2- BAGNACAVALLO 23645 20 No - Si NoBagnacavallo + sedi satelliti

(Villanova, Cotignola, Bagnara)

L3- CONSELICE 19980 14 No - Si NoConselice + M. Lombarda

(satellite)L4- LUGO 27479 23 No - No No

F1 - FAENZA A 18718 15H10* Mdg

6 MMG MMG Si No Brisighella

F2 - FAENZA B 19849 16 H10 MMG Si SI no

F3 - FAENZA C 19886 15 no - no no Cds Faenza Centro Nord

(prossima apertura) no MMG

F4 - VALLE SENIO 19410 16 H10 MMG Si SiCastel Bolognese +sedi satelliti(Casola VS, Riolo T, Solarolo)

Complessivamente, a partire dalle realtà di Forlì e Cesena, già operative, nel 2015 e nel 2016 si è

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perseguita l’estensione in tutti gli ambiti del modello di NCP strutturato. Questa azione haconsentito di estendere il numero dei NCP strutturati da 20 a 37 su 49, tale da coprire un’ampiaparte della popolazione (tabelle 5 e 6).

NCP totali Con continuità H8/H12 MMG

Giugno 2015 49 20

Dicembre2016

49 37

Tab 5: progressione del numero di NCP con H8-12 dal 2014 al 2015

NCP % NCP H8/12 % popolaz. coperta

Rimini 14 100% 100%

Cesena 7 100% 100%

Forlì 11 91%* 94%

Ravenna 17 41% (7/17)** 33%

Tab 6: percentuale di NCP e popolazione coperta dai servizi H8-H12. * NCP Montone H7**di cui 2 NCP attivazione parziale

Come evidenziato nelle tabelle, il NCP strutturato rappresenta la tipologia di riferimento per gliambiti di Rimini, Cesena e Forlì, e si caratterizza per la presenza di una sede in cui trovano ospitali-tà servizi e attività rivolte a tutta la popolazione del NCP, realizzati attraverso il coordinamento el’integrazione dei MMG componenti e di altre figure professionali infermieristiche e/o amministra-tive. Questi servizi sono rappresentati in linea di massima dall’ambulatorio di continuità assisten-ziale diurna superiore alle 7 ore giornaliere (H8-H12), e, talvolta, da servizi infermieristici e da atti-vità di presa in carico integrata della patologia cronica. La connessione in rete informatizzata di tutti i MMG componenti il Nucleo (rete di NCP) è requisitoobbligatorio (realizzata a carico di CUP2000 con il supporto dell’Azienda). L’integrazione con il servi-zio di continuità assistenziale è obiettivo da realizzarsi anche alla luce della definizione prevista dalnuovo accordo nazionale. La Casa della Salute rappresenta un’evoluzione del NCP strutturato, lad-dove trovano integrazione anche le altre attività previste dalla delibera regionale in materia.

Il NCP funzionale, corrispondente all’AFT, rappresenta l’aggregazione funzionale mono-professiona-le che riunisce in via obbligatoria i MMG di uno stesso territorio, finalizzata allo sviluppo di buonepratiche e al raccordo fra i MMG operanti nel territorio. Questa tipologia di NCP è particolarmentediffuso nell'ambito di Ravenna città.

Il modello organizzativo di NCP strutturato (in particolare la presenza del MMG nella sede di NCPH8-H12 e la rete informatica tra tutti i MMG del NCP) concretizza il concetto di continuità dellacura e di facilitazione all’accesso all'assistenza da parte del cittadino; per queste ragioni che lo svi -luppo del NCP da funzionale a strutturato è un valore perseguito dall’azienda, da realizzarsi nel2017 in maniera condivisa con i MMG del territorio per i NCP ancora funzionali.

In questo accordo si precisano i seguenti aspetti organizzativi del NCP strutturato:

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A - Estensione della fascia orariaSi intende come apertura effettiva dell'ambulatorio con ordinaria presenza dei medico daassicurarsi 5/5 giorni settimanali in maniera omogenea e continuativa per tutto l'arco dell'anno,attraverso il coordinamento delle fasce orarie di attività ambulatoriale oltre la 7a ora tra i mediciassociati e singoli aderenti. Per questa attività è riconosciuto 1 €/assistito/anno per ogni oraaggiuntiva oltre la settima, come da vigente accordo integrativo regionale.

B - Sede del NCP strutturatoLa sede, laddove possibile, è messa a disposizione dall’Azienda a titolo gratuito. In caso non vi siatale disponibilità, la sede del NCP può essere ospitata all’interno della sede privata di una medicinadi gruppo. In tale caso è necessaria l’individuazione di un idoneo spazio (un ambulatorio) che noncoincida con l'ambulatorio istituzionale di un MMG.In questo caso l’Azienda riconosce per ogni sede di NCP, una quota mensile per i costi di gestionedella sede stessa, secondo quanto previsto dalle note aziendali 0023953/P/2017 e0114111/P/2016. Tale importo è il risultante della somma di 3 quote distinte:1 – costo di ammortamento: valutato pari al 3% del costo standard di costruzione di un fabbricatoa destinazione sanitaria e quantificato in € 57/mq/aa;2 – spese per utenze e ordinarie: quantificabili in un valore medio di € 50/mq/aa, calcolato sullespese di energia elettrica, riscaldamento, acqua sanitaria, pulizie dei locali, smaltimento dei rifiutiurbani, smaltimento dei rifiuti speciali;3 – canone di locazione/concessione, pari al canone annuo unitario (per mq) corrisposto per lalocazione dell’immobile da parte del MMG (risultante dal contratto di locazione).

La somma complessiva riconosciuta dall’Azienda per ciascuna sede scaturisce pertanto dallasomma dei punti 1, 2, 3 moltiplicata per la superficie netta dell’ambulatorio messo a disposizionead uso esclusivo, ulteriormente moltiplicata per un coefficiente di 1,5 che tiene conto dellapercentuale delle parti comuni non ad uso esclusivo quali sale d’attesa, corridoi, bagni utenti, areeesterne ecc.La quota annua complessiva verrà liquidata in dodicesimi al MMG locatario o apersona/ente/società da lui designata dietro presentazione di fattura.

C - Personale infermieristicoLa presa in carico della patologia cronica all’interno del NCP riconosce una specifica serie di attivitàdi tipo infermieristico da ricondurre a quanto previsto dai diversi PDTA, per le quali l’Aziendaprivilegia un modello basato sulla stretta integrazione tra risorsa infermieristica e coordinatore diNCP, che definisce le concrete modalità con cui svolgere all’interno del proprio NCP le attivitàinfermieristiche per i pazienti cronici, nel rispetto di quanto indicato nel PDTA. La messa adisposizione di personale infermieristico presso la sede del Nucleo in via preferenziale o in altresedi laddove le condizioni non lo consentano, assicura la copertura di tutta la popolazione del NCP.Nell'ambito del territorio della Romagna sono già presenti e attive diverse esperienze: inparticolare, attualmente 101 MMG (singolarmente o in gruppo) hanno attivi contratti privati conpersonale infermieristico (individuale o attraverso cooperative di servizi) per lo svolgimento diattività assistenziale: in molti di questi casi sono realizzate anche attività di presa in carico delpaziente con patologia cronica. In un'ottica di garanzia della continuità del servizio e divalorizzazione delle buone pratiche, vengono confermate tali esperienze, che possono essere,laddove opportune, ulteriormente estese.

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Parallelamente, in accordo con i coordinatori di NCP e laddove vi siano le opportune condizionilogistiche e organizzative, può essere sperimentata la presa in carico integrata da parte dipersonale infermieristico aziendale all'interno del NCP, sotto il coordinamento del coordinatore diNCP e in integrazione con tutti i MMG del NCP. Anche nelle Case della Salute lo sviluppo di modelli integrati di presa in carico infermieristica dellapatologia cronica deve avvenire in accordo con i MMG, secondo un modello condiviso e integrato.

D - Sabato e prefestiviNelle giornate del sabato e dei prefestivi infrasettimanali si conferma l'attivazione del servizio diguardia medica dalle ore 8. Il MMG non è tenuto pertanto a svolgere alcuna attività di disponibilitàtelefonica e di assistenza a domicilio.Per quanto riguarda la gestione dei prefestivi infrasettimanali, per superare la disomogeneitàlegata alla diversa organizzazione nei vari ambiti, si garantisce l’apertura dell’ambulatoriomattutino (orario 8.30-12.30) all'interno delle sedi di ciascun NCP strutturato (sede principale esedi secondarie, nel caso di NCP dotati di più sedi), gestito dai MMG e rivolto a tutti gli assistiti delNCP, in particolare a coloro il cui MMG non avrebbe svolto in quella mattinata l'attivitàambulatoriale secondo quanto previsto dalla Convenzione Nazionale.Il medico di turno dell’ambulatorio, collegandosi alla rete informatica degli archivi dei colleghi, puo'accedere alle informazioni cliniche dell’assistito.La presenza del medico di turno in ciascuna sede nelle mattinate dei prefestivi garantisce a tutti gliassistiti del NCP l'accesso alle prestazioni urgenti, con le stesse regole previste per l'ambulatorioH8/H12. Gli ambulatori dei singoli MMG e delle Medicine di Gruppo potranno comunquemantenere il normale orario di apertura del proprio ambulatorio. Sarà compito del coordinatorepredisporre il calendario con l’individuazione dei MMG incaricati dell’attività ambulatoriale.

Per i Medici aderenti a NCP funzionali (che non hanno attivato presso la sede del NCP l'estensionedella continuità assistenziale diurna superiore alla 7° ora e in cui non sia stata attivata la reteinformatica di NCP, realizzata a carico di CUP2000 con il supporto dell’Azienda) e per quei NCP chenon riuscissero ad attivare questo servizio prefestivo (in particolare per ragioni legate alladistribuzione territoriale degli ambulatori, quali ad esempio NCP situati in territori montani ovallivi), l'organizzazione dell'ambulatorio nei prefestivi si attua in base a quanto previsto dallaConvenzione Nazionale, fatta salva la possibilità di accedere a questa modalità nel momento in cuisarà attivato il modello organizzativo strutturato, con attivazione della continuità assistenzialediurna superiore alla 7° ora e attivazione della rete informatica.Nelle giornate prefestive alle medicine di gruppo può essere consentita l'apertura ambulatorialemattutina con la presenza di almeno un medico.

E - Coordinatori di NCPL’Azienda conferma il ruolo di riferimento svolto dal coordinatore di NCP, chiamato a essere

punto di riferimento, in coerenza con le funzioni previste dall'Accordo Regionale ex DGR1398/2006.

Il compenso previsto per i coordinatori di NCP è legato all’impegno per lle molteplici attivitàcoordinate, quantificato in 3 ore/settimanali per i coordinatori di NCP strutturale (in cui si sia rea-lizzata l’estensione della fascia oraria di copertura ambulatoriale diurna superiore alle 7 ore) e in 2ore/settimana per i coordinatori di NCP funzionale (60 €/ora); il passaggio da NCP funzionale astrutturale, per l'impegno aggiuntivo legato al coordinamento della nascita dell'attività >7h e di

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creazione di rete informatica, comporta il riconoscimento ai relativi coordinatori di 1 ora/settimanaaggiuntiva per la durata di 6 mesi (quota di start up).

2 – Conferma del modello di Ospedale di Comunità e del ruolo del MMG nella gestionecondivisa dei pazienti

Attualmente sul territorio romagnolo sono attivi 4 Ospedali di comunità censiti e riconosciuti alivello regionale (Modigliana, Savignano, Forlimpopoli e Mercato Saraceno), che vengonoconfermate per il 2017. E’ inoltre programmata l’apertura di posti letti di Cure Intermedie presso iPresidi Ospedalieri di San Piero in Bagno (8 posti letto), Santarcangelo (8 posti letto) e Brisighella(15 posti letto) e Premilcuore (4 posti).In tutte queste realtà anche se con modalità diverse, il MMG partecipa alla gestione condivisa delpaziente.

3 - Partecipazione dei Medici di Medicina Generale all'assetto organizzativo dell’Azienda

L’individuazione dei MMG referenti di dipartimento, dei MMG partecipanti al Consiglio Diretti-vo aziendale, dei MMG componenti il Collegio di Direzione aziendale è alla base della partecipa-zione dei MMG alle decisioni strategiche dell’azienda e alle relative attuazioni operative, e per fa-vorirne la diffusione tra i professionisti.L’individuazione avviene, sentite le OOSS, tra i professionisti che hanno mostrato capacità dicoordinamento nel DCP e nel contesto organizzativo in cui operano. Questa esperienza potrà costi-tuire patrimonio e risorsa professionale all'interno dei NCP strutturati delle Case delle Salute siaper le attività cliniche che organizzative.Al MMG referente di DCP e ai MMG componenti il Collegio di direzione aziendale e il ConsiglioDirettivo è riconosciuto il seguente compenso:- Referente di DCP: riconoscimento forfettario quantificato in in 3 ore settimanali (60 €/ora). - Membro Collegio di Direzione: riconoscimento forfettario per la partecipazione 180 €/seduta. - Membro Consiglio Direttivo: riconoscimento forfettario per la partecipazione 180 €/seduta.

4 - Tavoli istituzionali e professionaliLa intensa e costante attività del Comitato Aziendale per la medicina generale e dei tavoli

professionali che operano come consulenti del Comitato Aziendale (tavoli Appropriatezza egoverno clinico, Sviluppo organizzativo, Cronicità, e Commissione Aziendale Cure Domiciliari)rappresenta un valore aggiunto per questa Azienda, in una logica di corretta gestione dei rapporticon le organizzazioni sindacali e di ampio coinvolgimento dei professionisti nella gestione degliaspetti organizzativi della vita professionale del MMG.Ai professionisti partecipanti è riconosciuto un incentivo pari a 150 €/seduta.

5 – Animatori di formazioneL'impegno dei MMG coinvolti nelle attività didattico-formative come animatori di formazione è

regolamentato dall'ACR, che ne definisce il compenso orario (60 €/h), e i relativi tempi diliquidazione.

La definizione delle modalità di identificazione del bisogno formativo, di organizzazione deglieventi formativi, e in generale i compiti dell'animatore di formazione, con conseguente definizione(omogenea su tutta la Romagna) del numero di ore riconosciute all'animatore per ciascun eventosarà oggetto dello specifico gruppo di lavoro aziendale “Gruppo formazione”, da attivare entro il31/07/2017.

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ASPETTI ECONOMICI DELLE AZIONI DI SVILUPPO ORGANIZZATIVO 2015 e 2016

Gli anni 2015 e 2016 si sono caratterizzati per un crescente investimento per lo sviluppoorganizzativo dei MMG, come si evince dalla tabella 7.

Tab. 7: investimenti impiegati 2015 e 2016 2015 (€) 2016 (€) differenza

H8-H12 1.520.547 2.122.073 + 601.526

Coordinatori di NCP ereferenti di DCP

379.380 423.360 + 43.980

Rimborso sedi privateNCP

71.000 71.000 0

OSCO 205.914 205.914 0

tot 2.176.841 2.822.347 645.506

Tali risorse sono state impiegate per il sostegno ai vari aspetti dello sviluppo organizzativo come diseguito indicato:

- continuità H8-H12 per i MMG dei NCP strutturati: 1 €/assistito/ora aggiuntiva;- coordinatori di NCP: 3 ore/settimana per i NCP strutturati, integrato da una quota „start

up“ di 1 ora/settimana aggiuntiva per 6 mesi (una tantum) per i coordinatori dei NCP in cuisi è attivato il servizio; 2 ore /settimana per i NCP funzionali;

- referenti di dipartimento: 3 ore/settimana - rimborso spese sedi di NCP private: la somma è stata liquidata alle sole sedi private dei

NCP di Cesena;- OSCO: confermati gli investimenti e i modelli organizzativi in essere, attivi nei territori di

Forlì e Cesena.

In applicazione dell’accordo 2015, in relazione al mancato utilizzo dell'intero investimento stanzia-to, si rendono disponibili € 268.707 per obbiettivi condivisi tra le parti.

Anno 2017

Nel 2017, l'estensione a tutto il territorio dell'Azienda del modello di NCP strutturato comportaper l'Azienda un importante impegno economico, pari a € 554.718 € (estensione oraria dell'attivitàH8-H10 su tutto il territorio aziendale, maggiorazione del compenso dei coordinatori che passanoda NCP funzionale a NCP strutturato) (tabella 8).

A questi si aggiunge una cifra quantificabile in via presuntiva in 49.000 € in ordine al potenzia-mento del fondo per il rimborso delle spese di gestione per lo svolgimento delle attività di NCP insedi private secondo le regole esplicitate al punto 2-B, per un totale annuo di euro 120.000 (cifrapresuntiva che potrà vedere aumenti o dimunuzioni in base a quanto emergerà dall'applicazionedelle note aziendali 0023953/P/2017 e 0114111/P/2016, come già specificato).

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In tabella 8 non sono citati i riconoscimenti economici per l’attività di prenotazione CUP svoltein alcune medicine di gruppo dell’ambito di Cesena, pari a 25.000 €, che si confermano anche perl’anno 2017. Tab. 8: investimenti 2017

Investimenti 2017 Differenza 2016

H8-H12 2.610.511 + 488.438

Coordinatori di NCP, referenti di DCP, membri Consiglio direttivo e membri del Collegio di Direzione

440.640 + 17.280

Rimborso sedi private NCP 120.000* + 49.000*

OSCO 205.914 -

tot 3.377.065 554.718

* cifra presuntivaTab. 8

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2 - PRESA IN CARICO DELLA PATOLOGIA CRONICA

La promozione della presa in carico e gestione integrata delle patologie cronico-degenerativead alta prevalenza attraverso la valorizzazione del ruolo clinico e di integratore delle cure primariedel medico di medicina generale rappresenta uno dei capitoli strategici di questo accordo.

In questo accordo si conferma e si consolida il lavoro già svolto nel 2016 finalizzato ad omoge-neizzare gli approcci assistenziali e organizzativi dei precedenti protocolli di gestione integrata deidiversi ambiti aziendali, in particolare per il paziente con diabete mellito di tipo II e in TAO.Esso vede al momento 3 setting organizzativi distinti: la casa della salute, il NCP strutturato, e infi -ne il medico operante in un NCP non strutturato. Il documento accoglie ed esplicita questa diffe-renziazione che permane ancora oggi e che caratterizzerà probabilmente lo scenario sanitario dellaRomagna ancora per alcuni anni, prevedendo per le diverse figure assistenziali coinvolte – in parti-colare per il MMG, regista della gestione – i reciproci compiti.

Il sistema di indicatori e il relativo apparato incentivante di seguito esplicitato riguarda il ruolosvolto dal MMG nei confronti del proprio paziente assistito, a prescindere dal contesto (ambulato-rio singolo, NCP, Casa della salute), e dalla eventuale presenza di una componente assistenziale in-fermieristica per lo svolgimento delle proprie specifiche mansioni. Nelle tabelle seguenti il numero di pazienti arruolati nel 2016 nei protocolli di gestione integrata :

tab 9: GI DIABETEPazienti 2016 Pazienti 2015 differenza

1 profilo 2 profiliRavenna 6.524 2.377 6.664** - 2,1% (- 140 pz)Forli 3.371 1.343 2.362 + 30 % ( + 1009 pz)Cesena 4.018 2.067 3.802*** + 5,7% (+ 216 pz)Rimini 4.961 2.020 4.234 + 17,2% (+ 727 pz)

Romagna 18.874 17.062 + 9,6% (+ 1.812 pz)**Pz che nel 2015 hanno eseguito tutti gli 5 indicatori previsti dal precedente profilo ( HbA1c, colesterolo totale, pressione arteriosa, microalbuminuria o creatinina, FOO); ***Pz che hanno raggiunto nel 2015 il punteggio di 90/100 (100/100: prevalenza >3%, esecuzione di visita MMG, HbA1c, microalbuminuria, ½ FOO, ½ visita cardiologica).

Tab 10: TAOPazienti 2016 Pazienti 2015 differenza

tot 1 aa (≥ 6m) 6 mesi(<6)Ravenna 6.713 6.066 647 6.431 + 4,2 % (+ 282 pz)Forli 1.345 1.244 101 1.287 + 4,6 % (+ 58 pz)Cesena 2.135 2.067 68 2.162 - 1,1 % (- 27 pz)Rimini 4.053 3.890 163 4.400 - 8,4 % (- 370 pz)

Romagna 14.246 14.280 - 0,4 % ( - 57 pz)

Tab 11: SCOMPENSO CARDIACOPazienti 2016 Pazienti 2015 differenza

RavennaForliCesenaRimini 84 Non rendicontato

Romagna

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Nel presente accordo vengono pertanto confermati i seguenti protocolli di gestione integrataper il 2016:

1. gestione integrata del paziente con diabete mellito tipo II (tutti i NCP)2. gestione paziente in terapia anticoagulante orale (tutti i NCP)3. gestione integrata del paziente con scompenso cardiaco (sperimentale)

1 - GESTIONE INTEGRATA DIABETE MELLITO TIPO II

La progressiva omogeneizzazione dei diversi approcci organizzativi e assistenziali checaratterizzano l’attuale scenario della presa in carico del paziente diabetico di tipo II da parte delMMG in Romagna vede due momenti fondamentali: la ridefinizione delle connessioni e delleinterfaccie informatiche tra i vari applicativi coinvolti (cartella clinica dei MMG, Log80 e Eurotouchper i diabetologi, cartella infermieristica, ecc.), necessario per il corretto scambio delleinformazioni cliniche e amministrative dei pazienti in carico, e l’attuazione organizzativa di quantoprevisto dalla deibera regionale, che identifica il MMG come referente clinico e organizzativo dellagestione del paziente e quindi prevede il progressivo passaggio di questi pazienti dal Centrodiabetologico al territorio, in una ottica di collaborazione e integrazione, che allontani il rischio didoppia gestione, di frammentarietà e di disorganicità dell’assistenza.

Coerentemente con questa visione, il sistema di valutazione della qualità della presa in caricodel paziente diabetico misura e valorizza le seguenti dimensioni dell’assistenza:

- copertura della popolazione (attitudine e capacità del medico di screenare la patologiadiabetica nota ed emergente tra i propri assisititi): valutazione della % dei pazienti diabeticisul totale dei propri assistiti (almeno 2%).

- Impegno del MMG (misurato come numerosità dei pazienti seguiti in GI): una voltasuperato il cut off di 2% della popolazione, il primo indicatore – pur richiedendo che vengaeffettuato un controllo annuale completo (vedi protocollo allegato) – è rappresentato dalnumero di pazienti seguiti.

- appropriatezza dell’assistenza (intesa come intensità e completezza dell’adesione aiprotocolli clinico-laboratoristici previsti dalle LLGG regionali): perchè i pazienti possanoessere riconosciuti come correttamente seguiti e conseguentemente dare adito al relativosistema incentivante, il paziente deve aver ricevuto almeno un profilo annuale completo(vedi allegato).

- integrazione di sistema: la partecipazione al registro di patologia attraverso la verifica deglielenchi forniti dall’azienda per la corretta identificazione dei pazienti diabetici.

Lo sviluppo di collegamento informatico integrato tra applicativo del MMG (cartella) e i sistemiutilizzati nei SD (Eurotouch e Log80), oltre che gli applicativi in uso ai servizi infermieristici,rappresenta un elemento di qualità imprescindibile per il corretto sviluppo della gestione integrata,fondamentale per lo scambio delle informazioni tra professionisiti, evitare inutili ripertizioni diesami e limitare i movimenti dei cittadini.

Con il 2017, a partire dal protocollo aziendale di gestione integrata del paziente diabetico già

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condiviso con le OOSS nel 2016 (che ha consentito di raggiungere un identico profilo di assistenzaper il paziente diabetico su tutto il territorio romagnolo e conseguentemente un omogeneosistema incentivante per il MMG), si concorda il seguente schema di valutazione (fig 1 e tab 12):

Fig 1: Flow chart per la valutazione degli indicatori di qualità della gestione integrata del diabeteII

Integrazione:Partecipazione delMMG al registro di

patologia aziendale:(indicatore SI/NO per

MMG)

Numerosità dei pazientiseguiti in GI: 75% del fondo

N° complessivo dei pazientiseguiti con un profilo annuale

completo

Appropriatezzadell’assistenza: 25% del

fondo

N° pazienti con 2 controlli(annuale + secondo

profilo)

Tab 12: Profilo di assistenza al paziente diabetico in gestione integrata Romagnaa:

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Per ciascun MMG: Presa in carico dei pz con % uguale o > al 2% della sua popolazione assistita

NO

Effettuazione di 1 profilo annuale completo per ogni pz

Elenco pazienti diabetici registrati in cartella

SI

NO

Non partecipazione del MMG alla valutazione

Non partecipazione del paziente alla valutazione

SI

Accesso al sistema incentivante

Profilo annuale Secondo Profilo Visita medica orientata alla patologia con rilievo di: - Peso, altezza, BMI - Pressione arteriosa (S e D)

Peso, altezza, BMI Pressione arteriosa

Glicemia a digiuno HbA1c Creatinina Colesterolo totale, HDL Trigliceridi Microalbuminuria

Glicemia a digiuno HbA1c

Si specifica che vengono considerati ai fini della presa in carico anche i pazienti con diabete di tipoII con insulina serale e tutti i pazienti diabetici inseriti in struttura e in ADI.

In caso di presa in carico in gestione integrata nel 2017 di un numero di pazienti superiori aldato 2016 di una percentuale superiore al 10%, si mette a disposizione per l’incentivazione delMMG un fondo economico aggiuntivo da definire in base al numero di pazienti assisitito e allacompatibilità economico-finanziaria.

Rendicontazione

L'Azienda persegue criteri di semplicità, velocità e pragmaticità nel sistema di rendicontazionedegli indicatori di presa in carico dei pazienti in gestione integrata da parte dei MMG.

Durante il 2017, in accordo con i MMG e laddove tecnicamente possibile, si procederà versol’integrazione/aggiornamento all’interno delle cartelle informatiche che ancora non l’abbianosviluppata o nelle quali risulti obsoleta o non funzionale, della Scheda Diabete per la raccolta deidati anamnestici, clinici, laboratoristici e di terapia dei pazienti in gestione integrata, a partire dalleesperienze positive già presenti e seguendo una metodologia di condivisione e costruzionecomune della scheda. Attualmente l'integrazione informatica è già realizzata per Ravenna e Rimini.Anche la cartella regionale (SSI), già in uso da 17 MMG in Romagna del NCP Forlimpopoli,consentirà dal 2017 di registrare e inviare informaticamente l'intero set di indicatori previsto.

Per il 2017, ove l'integrazione non fosse realizzabile anche a Forli e cesena, si condividono leseguenti modalità:Ravenna: sistema di registrazione e rendicontazione già integrato nelle cartelle Sogepa, K2,

Medico2000 e Simeba; invio dei dati da parte dei MMG mediante sistema Sole e messa adisposizione di una reportistica specifica per MMG che riporti in tempo reale la situazione dei datiinviati per ciascun paziente (tutti i dati inseriti con qualsiasi temporalità, associati osingolarmente), nonchè la sintesi die pazienti con 1 e 2 profili. A fine periodo il controllo digestione attraverso il sistema SOLE procede a scaricare tutti i dati inseriti dal MMG nell'interoanno 2017 e procede al riconoscimento economico.Forlì: rendicontazione cartacea (ove non possibile l'invio informatico) a fine periodo dei pazienti

assistiti, con indicazione (su apposito modulo predisposto dall'azienda) degli indicatori richiesti,clinici e laboratoristici (valore rilevato). Invio delle schede cartacee al DCP per l'incentivazione.Cesena: rendicontazione cartacea (ove non possibile l'invio informatico) a fine periodo dei

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pazienti assistiti, con indicazione (su apposito modulo predisposto dall'azienda) degli indicatoririchiesti, clinici e laboratoristici (valore rilevato). Invio delle schede cartacee al DCP perl'incentivazione.Rimini: scheda diabete integrata in cartella Doctor2001. Ogni episodio di cura (visita + esami+

terapia) viene inviata in tempo reale al sistema Eurotouch del Servizio diabetologico. Il sistema direndicontazione di fine periodo (elenco pazienti con 1 o 2 profili completi) è integrato in cartella einviato al DCP per l'incentivazione.

2 - GESTIONE PAZIENTE IN TERAPIA ANTICOAGULANTE ORALE

Anche per la gestione del paziente in TAO si conferma e si consolida quanto condiviso con leOOSS nel 2016: il protocollo prevede la presa in carico da parte del MMG dei pazienti in TAO (adesclusione dei pazienti in terapia con i NAO) e non seguiti dai centri di terapia anticoagulanteospedalieri e territoriali, per il costante e puntuale monitoraggio dei livelli del valore dell’INR e latempestiva indicazione al paziente del corretto e appropriato dosaggio della terapia. Laddovepossibile il dosaggio della terapia deve essere registrato in cartella.

Rendicontazione: entro il 31 gennaio 2017 il MMG produce e consegna al DCP il report cartaceo(appositamente predisposto dall'azienda) o informatizzato con le seguenti informazioni: -elenco dei pazienti TAO in carico; -patologia di fondo; -mese di presa in carico (per quelli il cui inizio non coincide con il 1° gennaio);-mese di interruzione dell’assistenza (qualora sia antecedente al 31/12, per decesso otrasferimento presso il centro o altre ragioni). In base ai report prodotti il fondo complessivo aziendale verrà suddiviso per il numero totale deipazienti assistiti in Azienda Romagna (proporzionalmente ai mesi di assistenza).

La consegna al paziente di una scheda terapia per semplificare l’assunzione del correttodosaggio giornaliero e ridurre pertanto possibili sovra-sottodosaggi, attualmente effettuata daparte di numerose realtà del territorio (ambito di Rimini, alcune case della salute di Ravenna, Forlie Cesena), rappresenta un elemento di qualità di cui è auspicabile l’utilizzo in maniera sistematica.

3 - GESTIONE INTEGRATA PAZIENTE CON SCOMPENSO CARDIACO

E’ attualmente in corso la definizione del PDTA della gestione integrata del paziente conscompenso cardiaco (già in essere in 2Case della Salute di Rimini e in alcuni NCP diForlì, nei qualinon ha coinvolto il 100% dei MMG del NCP), che verrà approvato dal Comitato aziendale per laMG. Il primo passo sarà rappresentato dalla applicazione del PDTA approvato presso le realtà deiNCP nei quali è gia attiva la presa in carico dei pazienti con scompenso. Il coinvolgimento di altriNCP nella presa in carico di pazienti con scompenso verrà valutata all’interno del Comitatoaziendale per la MG.

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Aspetti economici

Per la gestione integrata delle patologie croniche per l’anno 2017 viene investito un fondoeconomico complessivo di € 2.800.000. In questo fondo è compreso l'impiego delle risorseeconomiche non utilizzate nel 2015 per lo sviluppo organizzativo, pari a 268.707 € (tab 13).

tab 13. Incentivazione presa incarico patologia cronica

Fondo complessivoCronicità 2017

2.800.000 €

Gestione integrata diabete II: 1.850.000 €

Gestione paziente in TAO: 900.000 €

Gestione integrata Scompenso cardiaco: 50.000 €

Per la gestione integrata del paziente diabetico è posto per il 2017 un tetto massimo per pazientedi € 200.

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3 – SOSTEGNO ALL'ATTIVITA' DI ASSISTENZA DOMICILIARE INTEGRATA

L'azienda intende confermare e valorizzare il ruolo di responsabile terapeutico e “regista”organizzativo dell'attività di assistenza domiciliare integrata rivolta ai pazienti con patologiecroniche complesse a domicilio, in collaborazione con il servizio infermieristico di assistenzadomiciliare e gli specialisti ambulatoriali.

In questo senso:1 – promuove la formalizzazione entro 30 giorni dalla sottoscrizione dell'Accordo di unaCommissione Unica aziendale per le cure domiciliari (prevista dalla DGR 124/99) con lo scopo diuniformare i criteri di elezione del paziente all'interno dei diversi livelli assistenziali della presaincarico domiciliare (I°, II° e III° livello) e definisca al loro interno i compiti e le responsabilità dellevarie figure mediche ed assistenziali, definendone anche i reciproci spazi di autonomia e i livelli e lemodalità di relazione/integrazione con gli altri setting assistenziali (degenza, DH, ecc);

2 – conferma il potenziamento del fondo integrativo di 162.000 € (già concordato con le OOSS nel2016) a sostegno dell'attività dei MMG di presa in carico dei pazienti di II e III livello, adintegrazione della quota di attivazione regionale (pari a 34,6 euro). Attraverso questo potenziamento economico, sulla base della valutazione del numero complessivodi nuovi contratti di Assistenza domiciliare integrata di I, II e III livello aperti nel 2015 in Azienda(pari rispettivamente a 969, 818 e 967 contratti), si concordano per l'anno 2017 i seguentiriconoscimenti economici aggiuntivi alla quota prevista a livello regionale, per l'apertura deicontratti di assistenza domiciliare integrata (tab 14):

tab 14: riconoscimento economico apertura contratti ADI I, II, III livello

- ADI 1 0 € per un totale di euro 34,60

- ADI 2 55,4 € per un totale di euro 90

- ADI 3 115,4 € per un totale di euro 150

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OBIETTIVI DI GOVERNO CLINICO

L'attuale programmazione nazionale, regionale e locale, anche alla luce della situazioneeconomica che stiamo vivendo, vede nella clinical governance a livello di tutte le articolazioni delsistema la strategia attraverso la quale realizzare modernizzazione, qualità e appropriato utilizzodelle risorse disponibili.I medici che operano nel SSR, sia nell'ambito della medicina generale che della medicinaspecialistica ospedaliera o territoriale, sono dunque chiamati ad esercitare una comuneresponsabilità nel rispetto dei livelli di attività programmata e nel percorso di costante verifica emiglioramento della qualità ed adeguatezza delle loro attività e dei loro servizi.

Governo clinico non significa evidentemente governo dei clinici ma governo – inteso comebuon uso, conforme alle evidenze della EBM- dell'utilizzo delle prestazioni diagnostiche eterapeutiche, e in particolare utilizzo sistematico di strumenti di confronto, audit, peer-review perconoscere e diffondere le buone prassi in un primo momento e per trasformare questo patrimoniodi conoscenze in habitus sistematici di lavoro e attività successivamente. Nel settore i MMG sono particolarmente coinvolti nella formulazione di LLGG diagnostico-terapeutiche e nella trasformazione di tali LLGG in percorsi diagnostico-terapeutici ed assistenziali,che sono il punto strategico di trasformazione del processo di utilizzo delle risorse specialistiche.

In questo senso l'attività svolta dai gruppi di lavoro – iniziata nel 2016 – è di grande importanza econinuerà anche nel 2017, come consulenti del Comitato aziendale per la MG:- tavolo cronicità- tavolo sviluppo organizzativo- tavolo appropriatezza e governo clinico.

In particolare quest'ultimo tavolo ha realizzato nel 2016 un intenso lavoro di concerto con glispecialisti ospedalieri e con il Dipartimento emergenza- urgenza, giungendo alla formulazione delleindicazioni aziendali per la richiesta appropriata di alcune prestazioni, di seguito elencate:

visita cardiologica prioritaria e urgente, visita dermatologica prioritaria, visita endocrinologica prioritaria, visita oculistica prioritaria, visita fisiatrica (ambulatoriale e domiciliare) prioritaria e ordinaria, visita gastroenterologica prioritaria, visita ORL prioritaria, visita urologica prioritaria, visita neurologica prioritaria.

Tutte le indicazioni vengono integrate in fase prescrittiva all'interno di alcuni software dicartella (Doctor2001, Sogepa, Koine, Medico2000, SSI), allo scopo di facilitare l'individuazione e latrascrizione in cartella del quesito clinico appropriato, ed è in fase progettuale il coinvolgimentodegli altri software di cartella attualmente in uso in Romagna (in particolare Millewin e Profim).

Nel 2016 il gruppo appropriatezza ha inoltre portato a termine la revisione delle modalità diprescrizione e prenotazione di RMN e TAC con e senza mezzo di contrasto, azione finalizzata a

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omogeneizzare le modalità esistenti nei diversi ambiti e a migliorare l'appropriatezza della presa incarico con particolare riferimento alla prevenzione dei possibili danni renali da Mdc. Anche inquesto caso la nuova modulistica è stata integrata nelle medesime cartelle prescrittive (in uso aiMMG di Rimini e Ravenna).

Per il 2017 è prevista la prosecuzione del lavoro già iniziato per la definizione delle indicazioni per:

visita ortopedica prioritaria, visita pneumologica prioritaria, visita ORL urgente, visita nefrologica prioritaria, visita ematologica prioritaria, visita reumatologica prioritaria, eco doppler vascolare ecocardiocolordoppler.

I successivi capitoli rappresentano 3 macro-aree di intervento in merito alla applicazionepratica dei principi del governo clinico in medicina generale e nelle cure primarie. A questi siaffianca un progetto mirato a garantire al paziente cardiopatico cronico un più efficace eappropriato percorso di presa in carico continuativa da parte delle nostre Cardiologie, nell'ambitodel miglioramento dell’accessibilità del paziente alle cure, del governo dell'export sanitario e di unrafforzamento dell'integrazione ospedale territorio.

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1 - POLITICA DEL FARMACO

Una idonea politica dei farmaco richiede un costante e puntuale approfondimento del grado diappropriatezza ed una particolare attenzione al rapporto costo-efficacia-sicurezza dell'interventoterapeutico. L'attenzione posta alla ricerca di una sempre maggiore appropriatezza prescrittiva deifarmaci da parte dell'Azienda è fatta con l'esclusiva finalità della tutela della salute del paziente,prima finalità del SSN e di ogni sua articolazione locale. L'Azienda U.S.L. della Romagna ed i Medicidi Medicina Generale concordano nell'utilizzare tutti gli strumenti che permettono di migliorareI'appropriatezza d'impiego dei farmaci.

La nuova Azienda Azienda della Romagna vede nell’ambito dei suoi distretti rilevantidifferenze tra i livelli di consumo dell’assistenza farmaceutica, sia intesi come numero di DDD/1000abitanti/die prescritte, sia nei livelli di spesa conseguiti, anche secondari alle modalitàorganizzative con cui è strutturata l’erogazione dei farmaci (distribuzione convenzionata, perconto,diretta).

Impegno dell’azienda e dei MMG è il conseguimento di più omogeneo e appropriato livello diutilizzo dell’assistenza farmaceutica su tutto il territorio romagnolo, mediante gli strumenti delgoverno clinico, il confronto tra pari, la definizione e l’adesione a linee guida condivise, percorsi diaudit, ideonei strumenti informatici e informativi.

I valori di riferimento per il progetto di sostegno al perseguimento degli obiettivi diappropriatezza farmaceutica per l’anno 2017 sono i seguenti:1 – il focus su 3 obiettivi di appropriatezza prescrittiva (farmaci a brevetto scaduto, inibitori dipompa protonica, faramci per la BPCO) e sul sostegno alle politiche aziendali di appropriatezzaerogativa, attraverso lo sviluppo dell'erogazione diretta dei farmaci per pazienti cronici ecomplessi; in particolare l'utilizzo dei farmaci a brevetto scaduto rappresenta un indicatoreindiretto dell'utilizzo di farmaci conosciuti ed affidabili, di cui sono noti effetti avversi e marginiterapeutici. 2 - il superamento della logica di singolo ambito nella definizione degli obiettivi, per promuovere econsolidare il senso di comune appartenenza ad una stessa comunità di professionisti dellaRomagna;3 – la valutazione dei miglioramenti conseguiti nell'appropriatezza prescrittiva non solo dal singoloprofessionista ma dal NCP nle suo insieme, per favorire e consolidare l’identità del NCP qualecentro nevralgico delle cure primarie non solo in senso organizzativo e assistenziale ma ancheprofessionale e culturale, come luogo di condivisione e di crescita delle buone pratiche tra i MMGche lo costituiscono;4 - forte pragmaticità nella ponderazione di obiettivi di appropriatezza ragionevolmenteraggiungibili, pur nella considerazione della programmazione regionale;

A – OBIETTIVI DI APPROPRIATEZZA 2017

Si definiscono i seguenti obiettivi di appropriatezza farmaceutica prescrittiva ed erogativa:

1. aumento della prescrizione dei farmaci a brevetto scaduto2. miglioramento dell'appropriatezza prescrittiva per i farmaci inibitori di pompa protonica.3. miglioramento dell'appropriatezza prescrittiva per i farmaci per la BPCO.

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1 - PRESCRIZIONE DEI FARMACI A BREVETTO SCADUTO

La diffusione dell’utilizzo dei Farmaci a brevetto scaduto è una prassi universalmenteraccomandata e rappresenta un obiettivo di tutte le organizzazioni sanitarie avanzate, su scalanazionale e internazionale. La ragione di questo orientamento è legata alla maggiore garanzia disicurezza che l’utilizzo di un farmaco a brevetto scaduto può offrire rispetto all’adozione di unfarmaco ancora coperto da brevetto: il farmaco a brevetto scaduto, infatti, vanta già unaesperienza di utilizzo di lunga o lunghissima data e i dati di letteratura a disposizione riferiti amargini terapeutici ed eventuali effetti avversi sono di grande affidabilità e sicurezza. L'utilizzo ditali farmaci rappresenta pertanto uno strumento di cura efficace e sicuro, nell'esclusivo interessedella salute del paziente.

La valutazione del rapporto tra farmaci di nuova introduzione e farmaci di uso consolidato (e dicerta efficacia e certa conoscenza degli effetti avversi) rappresenta pertanto l'indicatore di unaprescrizione realmente appropriata e sicura.

Obiettivo di questa Azienda è intensificare le attività di formazione sul corretto uso dei farmacirivolte ai proprio professionisti, anche mediante il coinvolgimento del Centro di ValutazioneFarmaci regionale (operante nell’ambito dell’Agenzia Sanitaria Regionale) ente di profilo scientificoe culturale di livello internazionale.

L'andamento della prescrizione dei farmaci a brevetto scaduto nel 2016 dell'azienda Romagna sultotale della prescrizione territoriale mostra i seguenti risultati (fonte Controllo di Gestione AziendaUSL: rappresentazione in base al dato di popolazione aggiornato a fine 2016; i dati potrebberosubire alcune variazioni a fronte dell'aggiornamento della popolazione al 2017).

Tabella 15: andamento della prescrizione dei farmaci a brevetto scaduto AUSL Romagna(prescrizione territoriale)

A fronte di una programmazione regionale che prevedeva per l'Azienda USL della Romagna unincremento di 6,9 punti percentuali rispetto alla performance media 2015, si concorda unincremento medio al 31/12/2017 pari a 3 punti rispetto alla percentuale di farmaci a brevettoscaduto al 31/12/2016, calcolata sul totale della prescrizione territoriale.

Questa valutazione rappresenta l’esito di una attenta ponderazione delle realistichepotenzialità dei diversi territori in rapporto sia al livello di partenza che alla casistica dei farmacicoperti da brevetto prescritti ma potenzialmente sostituibili con analoghi a brevetto scaduto.

Il raggiungimento di tale risultato rappresenta la sintesi finale del contributo che ogni singoloNCP e MMG, a prescindere dal livello prescrittivo di partenza, pone attraverso le azioni di sostegnoe promozione di tale obiettivo.

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Come già specificato, le DDD per la valutazione dell'obiettivo vengono calcolate sullaprescrizione territoriale e non convenzionata, in modo tale da escludere eventuali effetticonfondenti dovuti al diverso grado di sviluppo dell'erogazione diretta nei diversi ambiti.

Nella figura seguente la rappresentazione dell'indicatore per singolo NCP (in rosso la % farmacia brevetto scaduto 2016, in blu la % farmaci a brevetto scaduto 2015).

Fig. 2: rappresentazione della % di farmaci a brevetto scaduto nei NCP Romagna

L'azienda provvederà ad approntare la reportistica di monitoraggio 2017 con cadenzatrimestrale.

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2 –INIBITORI DI POMPA PROTONICA

Il dato di prescrizione degli IPP sulla prescrizione territoriale per il 2016 si attesta sui seguentivalori (fonte Controllo di Gestione Azienda USL: rappresentazione in base al dato di popolazioneaggiornato a fine 2016; i dati potrebbero subire alcune variazioni a fronte dell'aggiornamento dellapopolazione al 2017).

Tabella 16 : andamento della prescrizione dei farmaci IPP AUSL Romagna (prescrizione territoriale)

La regione Emilia Romagna prevede per l'Azienda della Romagna una decisa azione dirazionalizzazione della prescrizione sulla prescrizione degli IPP, definendo come obiettivo daraggiungere una diminuzione pari a 6,20 punti sul numero di DDD/1000 abitanti/die rispetto aldato di prescrizione del primo semestre 2015.

Analogamente a quanto espresso per i farmaci a brevetto scaduto, si ritiene che l’obiettivo didecremento minimo della percentuale di tale categoria di farmaci da parte dei MMG possa essereragionevolmente collocato per l’azienda Romagna al 31/12/2017 su livelli pari a – 3 punti rispettoal dato di prescrizione al 31/12/2016.

Come per i farmaci a brevetto scaduto, il raggiungimento di tale risultato rappresenta la sintesifinale del contributo che ogni singolo ambito, NCP e MMG, a prescindere dal livello prescrittivo dipartenza, pone attraverso le azioni di sostegno e promozione di tale obiettivo.

Come per i farmaci a brevetto scaduto, le DDD per la valutazione dell'obiettivo vengono

calcolate sulla prescrizione territoriale e non convenzionata, in modo tale da escludere eventualieffetti confondenti dovuti al diverso grado di sviluppo dell'erogazione diretta nei diversi ambiti.

Nella figura seguente la rappresentazione dell'indicatore per singolo NCP (in rosso laprescrizione IPP 2016, in blu la prescrizione IPP 2015).

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Fig. 3: rappresentazione della % di farmaci IPP nei NCP Romagna

L'azienda provvederà ad approntare la reportistica di monitoraggio 2017 con cadenzatrimestrale.

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3 – MIGLIORAMENTO DELL'APPROPRIATEZZA DELL'USO DEI FARMACI PER BPCO

La ricerca di una migliore appropriatezza nella prescrizione dei farmaci utilizzati per la curadella BPCO rappresenta un obiettivo di grande valenza strategica, rispetto al quale la AUSL dellaRomagna mostra margini di migliroamento significativi, come evidenziato dalla differenza tra leDDD per BPCO prescritte ogni 10.000 assisititi pesati nel 2016 Romagna (206,18) vs l'identico datoRER (188,02).

In questo ambito nel 2016 l'Azienda della Romagna - attraverso un apposito gruppo di lavorocomposto da Dipartimento aziendale delle Malattie respiratorie, MMG, Dipartimento CurePrimarie e Assistenza farmaceutica territoriale - ha elaborato un apposito documento di analisi eindirizzo volto a sostenere le principali azioni di appropriatezza da porre in essere nella scelta delfarmaco per il paziente affetto da BPCO, sia per le nuove diagnosi che per la continuazione dellaterapia. Il documento verrà diffuso e illustrato all'interno dei singoli NCP e all'interno delle UUOOospedaliere.

In generale, la ricerca di una più appropriata prescrizione dei farmaci per la BPCO si puòesprimere attraverso diverse azioni: a - privilegiare nella scelta della classe e del principio attivo, i farmaci con il miglior rapportocosto/opportunità;b - ridurre i consumi e la spesa delle associazioni precostituite LABA+ICS, mediante il rispetto deicriteri d'uso definiti dal documento e riconducendo eventualmente la prescrizione agli specialistipneumologi;c – ridurre il consumo inappropriato dei farmaci per la BPCO (DDD 10.000 asp/die).

L'elenco dei farmaci coinvolti in questo progetto è il seguente (tab 16):

tab 16: elenco famaci progetto di appropriatezza 2017

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Come risultato di sintesi delle diverse azioni di appropraitezza messe in campo incollaborazione con glispecialisti pneumologi, obiettivo per il 2017 è la diminuzione del 5% dellaspesa procapite pesata territoriale per farmaci per la BPCO rispetto al dato di chiusura 2016 (pari a8,92 €).

Il dato di spesa per la prescrizione dei farmaci per la BPCO per il 2016 si attesta sui seguentivalori (fonte Controllo di Gestione Azienda USL: rappresentazione in base al dato di popolazioneaggiornato a fine 2016; i dati potrebbero subire alcune variazioni a fronte dell'aggiornamento dellapopolazione al 2017).

tabella 17: andamento della spesa farmaceutica territoriale pesata AUSL Romagna per farmaciBPCO.

Nella figura seguente la rappresentazione dell'indicatore per singolo NCP (in rosso la spesa perla prescrizione BPCO 2016, in blu la spesa per la prescrizione BPCO 2015).

Fig. 4: rappresentazione della spesa territoriale pesata per farmaci per la BPCO nei NCPRomagna

L'azienda provvederà ad approntare la reportistica di monitoraggio 2017 con cadenzatrimestrale.

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B – SISTEMA DI VALUTAZIONE DELL'APPROPRIATEZZA E SISTEMA INCENTIVANTE

L’azienda mette a disposizione un fondo incentivante di euro 1.000.000 finalizzato al sostegnodelle attività formative e di diffusione delle “buone pratiche” prescrittive all’interno dei NCP inordine ai due obiettivi concordati.

Rispetto ai due obiettivi di appropriatezza, il fondo è distinto come indicato in tabella seguente.

Tab 18: sistema incentivante appropriatezza farmaceutica

Fondo appropriatezza farmaceutica 2016

1.000.000 €

500.000 € per farmaci a brevetto scaduto:

Incremento di 3 punti % 2017 vs 2016 (SPCPT)

200.000 € per inibitori di pompa protonica:

Diminuzione di 3 punti % 2017 vs 2016 (SPCPT)

300.000 € per farmaci BPCODiminuzione del 5% della SPCP BPCO 2017 vs 2016

Risultati aggiuntiviNel caso in cui l’Azienda USL della Romagna raggiunga fine 2017 livelli di prescrizione superiori

ai valori minimi attesi (pari rispettivamente a + 3 punti per i Farmaci a brevetto scaduto e a – 3punti per gli Inibitori di pompa protonica) l’Azienda metterà a disposizione un fondo incentivanteaggiuntivo, la cui entità verrà proporzionalmente definita in base ai risultati maturati.

Risultati parzialiFarmaci a brevetto scaduto: nel caso in cui l’Azienda USL della Romagna raggiunga a fine 2017

risultati prescrittivi inferiori ai valori minimi attesi, ma uguali o superiori a + 2,5 punti diincremento, l’Azienda metterà a disposizione un fondo pari a € 250.000 per il riconoscimento dellavoro di sostegno all’appropriatezza prescrittiva svolto dai NCP/MMG “virtuosi” definiti come iNCP/MMG che hanno raggiunto almeno il 50% del risultato.

Inibitori di pompa protonica: nel caso in cui l’Azienda USL della Romagna raggiunga a fine 2017risultati prescrittivi superiori ai valori massimi attesi, ma uguali o superiori a - 1,5 punti didiminuzione, l’Azienda metterà comunque a disposizione un fondo pari a € 125.000 per ilriconoscimento del lavoro di sostegno all’appropriatezza prescrittiva svolto dai NCP/MMG“virtuosi” definiti come i NCP/MMG che hanno raggiunto almeno il 50% del risultato.

Valutazione del lavoro svolto e assegnazione degli incentivi

Allo scopo di consolidare e concretizzare la realtà del NCP come centro aggregatore e di diffu-sione delle buone pratiche, la logica incentivante riconosce sia i risultati di appropriatezza conse-guiti dai singoli professionisti che quelli conseguiti a livello di NCP, dividendo il fondo in 2 quotecosi composte (fig. 5):- 70% da assegnare ai singoli professionisti sulla base dei risultati maturati- 30% da assegnare ai NCP sulla base dei risultati maturati.

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Fig.5 – Schema di ripartizione dei fondi incentivanti complessivi.

Il meccanismo di valutazione è il medesimo: una volta raggiunto il risultato aziendale il risulta-to di ogni NCP e del singolo MMG verranno rispettivamente valutati a fine periodo in base alla per-centuale di avvicinamento al valore gold standard, come indicato nelle tabelle esemplificative 19,20 e 21 (percentuale di copertura al 31/12/2017 della distanza tra il valore al 31/12/2016 e il valo-re indicato, a partire da un valore soglia del 10%).

Per quei NCP/MMG i cui valori di prescrizione al 31/12/2016 per i 3 obiettivi previsti fosserogià pari o migliori rispetto al target Romagna 2017, per l'accesso al sistema incentivante è richiestoil mantenimento di tale livello di prescrizione.

% DDD generici diNCP/MMG

31/12/2016

% DDD generici diNCP/MMG31/12/2017

Gold standard*

% raggiungimento

obiettivoNcp 1/MMG 1 65 80

81,03%94%

Ncp 2/MMG 2 70 75 45%Ncp 3/MMG 3 83 83 100% (di diritto)

Tabella 19: esempio meccanismo incentivante farmaci generici

DDD x 1000 ab. / dieIPP di NCP/MMG

31/12/2016

DDD x 1000 ab. / dieIPP di NCP/MMG

31/12/2017

Gold standard

% raggiungimento

obiettivoNcp 1/MMG 1 52 49

48,20%79%

Ncp 2/MMG 2 49 46 100%Ncp 3/MMG 3 46 47 0%

Tabella 20: esempio meccanismo incentivante IPP

Spesa PCTP per BPCOdi NCP/MMG31/12/2016

Spesa PCTP perBPCO di NCP/MMG

31/12/2017

Gold standard

% raggiungimento

obiettivoNcp 1/MMG 1 10 8,5

8,85100%

Ncp 2/MMG 2 10 9 87%Ncp 3/MMG 3 13 11 48%

Tabella 21: esempio meccanismo incentivante spesa BPCO

Una volta calcolata la percentuale di raggiungimento del risultato rispettivamente di ciascunNCP e di ciascun MMG, per il calcolo dell’incentivo da assegnare si applica una logica diproporzionalità al risultato conseguito, rappresentato in figura 6 (schema ”a bersaglio“) e tab. 22:

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Fondi aziendali (500.000 euro per generici, 200.000 IPP e

300.000 euro per BPCO)

70% al singolo MMG (criteri come da tabella 9 e 10)

30% al singolo NCP (criteri come da tabella 9 e 10i)

Fig.6 – Schema a bersaglio per la valutazione e a distribuzione del fondo incentivante.

Posizione nel bersaglio % di raggiungimento obiettivo Coeff. di moltiplicazione dell'incentivo1° fascia (centro): 81- 100% 1,4

2° fascia: 1,3 61-80% 1,33° fascia: 1,2 41-60% 1,24° fascia: 1,1 21-40% 1,15° fascia: 1 10-20% 1

Tab 22. schema di calcolo dell'incentivo

L’incentivazione crescente scaturisce dall’applicazione di un coefficiente di moltiplicazione delvalore dell’incentivo economico “basale”, a partire dalle fasce esterne verso il centro del bersaglio.

La considerazione del numero di assistiti di NCP e del MMG all’interno del meccanismo abersaglio comporta la proporzionalità dell’incentivo di ciascuna fascia al numero di assistiti, mentrela stratificazione di tutti i NCP e di tutti i MMG in base al risultato maturato consente la completadistribuzione del fondo.

Per quanto riguarda la quota del fondo assegnato ai NCP, i criteri di utilizzo di tale incentivo sa-ranno individuati all'interno del NCP e comunicati dal Coordinatore alla Direzione del DCP.

In via sperimentale, per quei NCP che ritengano di attivare già nel 2017 nuovi sistemi di asse-gnazione e/o utilizzo degli incentivi complessivamente maturati nel NCP (somma dell'incentivo diNCP e degli incentivi dei singoli MMG che compongono il NCP, calcolati secondo i criteri esplicitati

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Da 10 a 20%

Da 21 a40%

Da 41 a 60%

Da 61 a 80%

Da 81 a 100%

1,4

1,3

1,2

1,1

1

Fattore di ponderazione (coefficiente di moltiplicazione dell'incentivo basale)

Percentuale di raggiungimento dell'obiettivo

nell'accordo), il coordinatore invierà al DCP prima della liquidazione il progetto di NCP con le mo-dalità individuate di utilizzo del fondo maturato.

Azioni dell’Azienda 2017

o Elaborazione insieme ai MMG di un comune sistema di reportistica mirato al monitoraggiodegli indicatori dell'accordo riportante una sintesi descrittiva individuale, il confronto con ilproprio NCP, il distretto e l’azienda USL Romagna, oltre che con il dato storico di partenza al31/12/216. La reportistica avrà cadenza trimestrale.

o Formulazione di LLGG diagnostico terapeutiche per il corretto impiego dei farmaci, con parti-colare riferimento alle categorie caratterizzate da maggiori margini di miglioramento, conadozione condivisa di idonei strumenti operativi per il sostegno all'appropriatezza nell'ambi-to della propria attività quotidiana. Le LLGG individuate verranno condivise con gli specialistiospedalieri e territoriali per l'analogo utilizzo nell'ambito della prescrizione specialistica.

o Azione di promozione ad un maggiore utilizzo dei farmaci a brevetto scaduto in ambito ospe-daliero presso l'opinione pubblica. Alla luce delle recenti scadenze dei brevetti di alcune spe-cialità e la conseguente immissione in commercio di farmaci equivalenti all'interno di catego-rie terapeutiche importanti, le azioni da mettere in campo a cura dei servizi farmaceuticiaziendali saranno finalizzate a sensibilizzare i medici verso la prescrizione dei farmaci a basedi dette molecole.

o Inserimento all'interno dell'accordo aziendale con gli specialisti ambulatoriali convenzionatidi specifici obiettivi (e del relativo sistema incentivante) per l'appropriatezza prescrittiva far-maceutica, con specifico riferimento all'aumento dei farmaci a brevetto scaduto, alla diminu-zione degli inibitori di pompa protonica, al sostegno della distribuzione diretta, al migliora-mento dell'appropriatezza prescrittiva ed erogativa, al rispetto dei requisiti amministratividella corretta prescrizione.

o Inserimento nell'ambito della negoziazione di budget con i dipartimenti ospedalieri degliobiettivi 2017, di specifici obiettivi di appropriatezza farmaceutica, con specifico riferimentoall'aumento dei farmaci a brevetto scaduto, al miglioramento della prescrizione delle mole-cole a particolare criticità (IPP, statine, sartani, farmaci per l'ipertrofia prostatica, farmaci re-spiratori, ecc, in relazione agli ambiti di specifica competenza professionale), al sostegno del-la distribuzione diretta, al rispetto dei requisiti amministrativi della corretta prescrizione.

o Promozione di una sistematica attività di confronto con gli specialisti ospedalieri e ambulato-riali sulle induzioni territoriali e sulle prescrizioni non corrette direttamente emesse, al fine dipromuovere una maggiore appropriatezza prescrittiva dei farmaci

o Prosecuzione degli incontri di NCP finalizzati all’appropriatezza prescrittiva, alla diffusione diLLGG sul corretto uso dei farmaci, all'informazione e al rispetto delle note Aifa ed alla corret-ta compilazione dei Piani Terapeutici.

o Azioni finalizzate ad informare gli operatori sanitari in merito a possibili eventi avversi da far-maci

o Effettuazione dei controlli sulle prescrizioni relativi a prescrizioni di farmaci per indicazioninon previste nella scheda tecnica e a farmaci soggetti a nota AiFA; tale attività di controllosarà supportata dalla commissione aziendale preposta alla valutazione della conformità delleprescrizioni, integrata con i medici dei DPC, i MMG in staff ai Dipartimenti Cure Primarie (re-ferente di dipartimento) e il MMG coordinatore del NCP al quale appartiene il professionistainteressato. Il medico interessato può farsi assistere da un suo rappresentante sindacale.

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2 - DIAGNOSTICA DI LABORATORIO

Nei primi 9 mesi 2016 il consumo della diagnostica di laboratorio ha mostrato significativimiglioramenti sia rispetto ai tassi di consumo complessivi che rispetto all'omogeneità tra i diversiterritori (consumi al 30/09/2017 indicati in tabella 23), anchese sono presenti importanti marginidi miglioramento su tutti gli ambiti.

Tab 23: prestazioni di laboratorio

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3- ASSISTENZA SPECIALISTICA: RISONANZA MAGNETICA NUCLEARE ARTICOLARE E COLONNA VERTEBRALE

L'indice di consumo delle RMN osteoarticolari (articolazioni e colonna vertebrale) per 1000residenti nel periodo 2016 è rappresentato nella seguente figura: (dato in corso di elaborazione).

Azioni di Appropriatezza prescrittiva

Il monitoraggio delle attività della medicina generale e in particolare la lettura degli outcomes èuna importante palestra di governo clinico: una costante applicazione dell'abitudine a sottoporre lapropria routine lavorativa a percorsi di audit e di confronto con i colleghi di medicina generale econ altri professionisti, sulla base di una reportistica periodica condivisa, è alla base di un correttoprocesso di autoconoscenza e autocorrezione.

L'appropriatezza prescrittiva riveste un ruolo fondamentale nella corretta erogazione dei Livelliessenziali di assistenza (prestazione giusta al momento giusto per il paziente giusto) e, comeribadito dalla DGR 925/11 si tratta di un atto sanitario sotto la diretta responsabilità del medicoprescrittore e non di un semplice adempimento burocratico, pertanto la richiesta di prestazionideve sempre riportare il quesito diagnostico e l'indicazione della classe di priorità.

Fondamentale è l’Applicazione sistematica delle evidenze scientifiche, in particolare quandooggetto di provvedimenti e delibere regionali (ad es. DGR 145/2013 in materia di markersoncologici, DGR 708/2013 sulla diagnostica pesante, TAC e RMN); ad esempio:1. Utilizzo sistematico degli esami Reflex (TSH, PSA, ecc)2. Adesione alle LLGG regionali in tema di richiesta degli indicatori biologici di neoplasia (markerstumorali)3. Superamento della richiesta associata di esami obsoleti e/o di scarsa utilità clinica in quantoridondanti (tra cui le associazioni VES/PCR, AST/ALT (GOT/GPT), amilasi/lipasi, bilirubina totale/bilirubina frazionata, sodio/potassio/cloro/PT/PTT/fibrinogeno, esame urine/urino cultura, ecc.)4. Contenimento degli esami impropri e/o ripetuti (ad esempio batterie della coagulazione, esameurine, emocromo…) per screening generalizzati o su fasce estese di assistiti, approccio non piùcondiviso dalla letteratura5. Per gli aspetti di appropriatezza prescrittiva nella prescrizione di RMN articolare e colonna, inattesa delle necessarie circolari applicative nazionali e regionali, si rimanda al Decreto 9/12/2015.

Centro di confronto, unificazione e integrazione delle azioni di appropriatezza a livello aziendale inparticolare tra specialisti e MMG è il gruppo di lavoro “Appropriatezza prescrittiva“ che ha ilcompito di identificare i criteri prescrittivi appropriati, analizzare le situazioni di maggiore criticità(sia dentro che fuori dall’ospedale) identificandone le cause, e individuare e diffondere quei fattorivirtuosi che possano sostenere il medico nel perseguimento dell'appropriatezza e nelmiglioramento dei livelli di consumo in tutti i territori attraverso la condivisione di strumentioperativi comuni.Si concorda l'adozione e il perseguimento delle indicazioni prescrittive condivise nel tavoloAppropriatezza prescrittiva.

Il NCP è il luogo in cui durante l’anno attraverso l’azione promotrice del coordinatore vieneeffettuato il monitoraggio dei profili prescrittivi dei MMG componenti, analizzate le eventuali

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situazioni di criticità, individuati gli elementi di cambiamento e promosso il coinvolgimento delleeventuali figure professionali ritenute utili al raggiungimento di più appropriati livelli prescrittivi.

Azioni dell'Azienda

o Promozione e monitoraggio della attuazione della delibera 2142/2000, che prevede la pre-scrizione da parte dello specialista di tutte le prestazioni diagnostiche (ulteriori eventuali vi-site e prestazioni laboratoristiche e strumentali, anche non appartenenti alla branca in cuiopera lo specialista) che egli ritenga utili per la formulazione di una ipotesi diagnostica. Larichiesta delle visite e degli esami di follow up del paziente è invece compito del MMG.

o Inserimento all'interno dell'accordo aziendale con gli specialisti ambulatoriali convenzionatidi specifici obiettivi (e del relativo sistema incentivante) per il rispetto della 2142, per l'ade-sione ai criteri di appropriatezza condivisi nell'ambito del gruppo di lavoro “Appropriatezzae governo clinico”, per il rispetto dei requisiti amministrativi della corretta prescrizione.

o Promozione di una sistematica attività di confronto con gli specialisti ospedalieri e ambula-toriali sulle induzioni territoriali e sulle prescrizioni non corrette direttamente emesse, alfine di promuovere una maggiore appropriatezza prescrittiva degli esami di laboratorio edelle prestazioni di RMN e TC da parte degli specialisti ospedalieri;

o Promozione del rispetto e dell'adozione anche all'interno dell'attività ospedaliera delle stes-se evidenze scientifiche e degli stessi strumenti operativi individuati nel gruppo “appropria-tezza prescrittiva”, con inserimento negli obiettivi di budget delle UUOO ospedaliere di indi-catori legati all’adozione e al rispetto delle indicazioni di appropriatezza condivise.

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4 – MIGLIORAMENTO DELLA PRESA IN CARICO SPECIALISTICA DEL PAZIENTE CARDIOPATICO EPROGETTO DI SECOND OPINION PER PROCEDURE CARDIOLOGICHE INVASIVE

Il miglioramento dei percorsi di cura per i pazienti affetti da patologia cronica severa daparte delle nostre strutture ospedaliere, allo scopo di garantire una efficace, veloce e appropriatapresa in carico del paziente presso le strutture del proprio territorio ed evitare conseguentementela necessità di rivolgersi presso strutture private accreditate e/o di altri territori al di fuori dellaRomagna rappresenta un valore e un obbietivo di grande rilevanza per la garanzia di una sanità diqualità per i propri cittadini.

In questo senso in Azienda sono attivi molti progetti finalizzati all’abbattimento delle listed’attesa per la diagnostica, al governo delle liste di attesa degli interventi chirurgici programmati,alla promozione di un più facile accessibilità alle cure specialistiche e alla individuazione dimodalità più dirette di contatto e confronto tra clinici (MMG – specialista ospedaliero) per lafacilitazione della presa in carico dei pazienti.

Uno di questi progetti riguarda la rivalutazione specialistica, gratuita e tempestiva, da parte deidirettori delle UUOO Cardiologia o in loro assenza di un collaboratore esperto appositamenteindividuato, dei pazienti cardiopatici che hanno espresso volontà di ricovero presso struttureprivate accreditate del nostro territorio oppure strutture ospedaliere (pubbliche e private)extraterritoriali, per i quali è ipotizzabile che i percorsi di presa in carico cardiologica non si sianorealizzati con la dovuta efficacia, in particolare per alcune procedure invasive: ▪ radioablazione per aritmia▪ cardioversione elettrica▪ impianto di pace-maker e/o defibrillatore▪ coronarografia ▪ angioplastica coronarica per via percutanea▪ studio elettrofisiologico invasivo

Il senso di questo progetto è quello di offrire al paziente la possibilità di una second opiniongratuita e tempestiva in merito a procedure che possono essere eseguite con altissimi livelli diprofessionalità e qualità nei presidi ospedalieri dell’Azienda, nell’ottica di assicurare al paziente ilmassimo grado di appropriatezza, definire il migliore piano terapeutico e operare una presa incarico stabile e continuativa nel tempo vicino al luogo del proprio domicilio, presa in carico che nonsi limita al momento dell’intervento, ma che prosegue successivamente, per le eventuali ricadute ein ogni caso per tutte le ulteriori necessità di cura.Altro fine di tale iniziativa è quello di rispettare quanto definito nell'accordo regionale sulla AltaSpecialità con le strutture private accreditate, che definisce che il ricovero per procedurespecialistiche appartenenti a tale categoria in strutture private accreditate debba essereobbligatoriamente richiesto dallo specialista cardiologo (dipendente o Sumaista) e non dal MMG.

Il progetto, fortemente auspicato nell’ottica di rafforzare la fiducia e il legame del cittadino con ilproprio territorio, è ancora da formulare nelle modalità operative di attuazione, pur coinvolgendoil MMG in tutte le sue fasi, nella consapevolezza che il medico di famiglia riveste un ruoloinsostituibile per il rapporto fiduciario che ha con il suo paziente e che ne fa un interlocutore unicoper autorevolezza e influenza.

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Tutti gli importi sono al netto di ENPAM.Validità dell’accordo: il presente accordo è valido dal 1 gennaio 2017 al 31 dicembre 2017.

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Per l’Azienda USL della Romagna Per le OOSS

Il Direttore Generale F.I.M.M.GDr. Marcello Tonini dr. Marco Ragazzini

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S.N.A.M.I.Dr. Valerio Nori

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S.I.M.E.T.Dr. Pasquale Ortasi

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S.M.I.Dr. Giorgio Trombini

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