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ACHALASIE DU CARDIA
-Aspects Thérapeutiques-
Dr Naïli – Dr BoutraCHU Dr Ibn Badis – Constantine
XIII séminaire atelier national de formation en HGE
Alger le 19 et 20 MAI 2010
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Introduction
TMO primitif le plus fréquent d’étiologie inconnue caractérisée par
apéristaltisme du corps de l’œsophage absence de relaxation du SIO en réponse aux
déglutitions 1° cas d’achalasie traité en 1674 par
Thomas Willis en utilisant Whalebone 1° chirurgie dans l’achalasie = cardio-
myotomie en 1913 par Ernst Heller
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Incidence = 0,5–1/100000 Prévalence = 8/1000000 Tout âge entre 25-60 ans +++ Sex ratio = 1 Toute les races
Epidémiologie
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Etiopathogénie de l’achalasie
Inflammation du plexus myentérique
Neuropathie inflammatoire
Perte des nerfs inhibiteurs et fibrose
Achalasie classique
Achalasie vigoureuse
Facteur déclenchant (infectieux ?)
Anticorps anti-plexus
myentériques
Prédisposition génétique
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Diagnostic
Clinique (dysphagie + dlrs thx + régurgitations)
EDH (signe de rosette + ressaut) TOGD (=> 4 stades) Manométrie +++ (apéristaltisme du
corps + hypertonie et absence de relaxation du SIO)
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Avant de traiter
Confirmer le diagnostic d’achalasie Eliminer une pseudo achalasie
(infiltration tumorale des plexus œsophagiens )
Intérêt des examens pré thérapeutiques TDM Echo endoscopie
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Score d'Eckardt ¹
Score Perte de poids
Dysphagie Douleurs thoraciques
Régurgitations
0 Aucune Aucune Aucune Aucune
1 < 5 kg Occasionnelle
Occasionnelle
Occasionnelle
2 5-10 kg Journalière Journalière Journalière
3 > 10 kg À chaque repas
Plusieurs fois /J
À chaque repas
1: Eckardt VF, et al. Gastroenterology 1992; 103 : 1732-8
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Buts du traitement
Palliatif +++ Diminution de la pression du SIO =>
livrer passage au bol alimentaire Eviter les complications Préserver la barrière anti-reflux
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Critères de bonne réponse au TRT
Clinque ¹ = score d’Eckardt ≤ 3 TOGD ²
Ø < 3 cm Colonne barytée < 1 cm (après 5 mn) Ø JOG = 8-10 mm
Manométrie ³ = Pr du SIO < 10 mm Hg
1: Eckardt VF, et al. Gastroenterology 1992;103:1732-8.2: Vaezi MF. Gastrointest Endosc Clin N Am 2001;11:409-23. 3: Eckardt VF, et al. Gut 2004;53: 629-33.
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Moyens thérapeutiques
Traitements médicamenteux Dérivés nitrés Inhibiteurs calciques
Traitements endoscopiques Injection du toxine botulique Dilatation pneumatique
Traitements chirurgicaux
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Effet myorelaxant (SIO) Les + utilisés = inhibiteurs calciques +
dérivés nitrés LP Durée d’action ≈ 1 h Inhibiteurs calciques
Nifépidine (+++) et Verapamil (sans preuve) Poso = 10-20 mg à 20-30 mn avant les repas E II = hypotension, céphalées, OMI Les plus utilisés (moins d’E II)
Traitement médicamenteux -1-
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Dérives nitrés Sublingual (Isosorbide dinitrate) ou spray
(Isocard™) Poso = 5-20 mg 15-45 mn avant les repas Mauvaise tolérance = hypotension,
céphalées + récemment = Sildénafil (inhibiteur du
5-phospho- di estérase) => disponibilité du NO => relaxation du SIO
Traitement médicamenteux -2-
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Traitement médicamenteux -3-
Inconvénients Tachyphylaxie Dysphagie persistante Effets secondaires
Indications ¹ Achalasie récente + œsophage non dilaté Refus ou CI aux traitements invasifs Echec de la toxine botulique En adjuvant après une dilatation
endoscopique ou myotomie1: Bruley des Varannes S, et al. Dig Liver Dis 2001;33:266-77.
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Toxine botulique -1-
But = bloquer la libération de l’A-Ch / nerf pré synaptique Matériel = aiguilles à sclérose Technique = injection dans 4-5 sites au
niveau du SIO Dose = 80-100 U du Botox™ diluées dans
5-10 ml Indications = refus ou CI à la dilatation ou
la chirurgie
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Avantages Faible risque de complication Peuvent être répétée (2 séances au
minimum) Meilleurs résultats pour l’achalasie
vigoureuse (100% de rémission)¹ Inconvénients
Effet transitoire (6 mois) => injections répétées => coût et risque
Récidive > 50% 1: Pasricha PJ, et al. Gastroenterology 1996;110:1410-5.
Toxine botulique -2-
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Complications Douleurs thoracique transitoires Difficulté de dissection opératoire ultérieure Immunorésistance
Toxine botulique -3-
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Annese, V et al. Gut 2000;46:597-600
Toxine botulique -4-
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Auteur Dose du Botox
N Réponse à 1 mois
Réponse à 6 mois
Réponse à 12 mois
Annese 1998
100 UI 57 88 % 55 % 35 %
Zaninotto 2004
100 UI 40 - 66 % 34 %
Toxine botulique -5-
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Dilatation endoscopique -1-
C’est le traitement le plus souvent proposé en France
=> dilacération des fibres musculaires du SIO
Matériel Fil guide Ballonnets de dilatation pneumatique
en poly éthylène (Ø = 30-45 mm)
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Dilatation endoscopique -2-
Indications Sujet âgé Score d’Eckardt > 3 +/- refus ou CI à la chirurgie
Contre indications
Diverticule de l’œsophage Patient non coopérant
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Avantages Simple (réalisable en ambulatoire) Anesthésie ou sédation de courte durée Peut être répétée
Inconvénients Récidive Complications (perforation +++) Sclérose cicatricielle (myotomie ultérieure
difficile)
Dilatation endoscopique -3-
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Dilatation endoscopique -4- Recommandations du Collège américain de gastroentérologie ¹
1: VaeziMF, et al. Am J Gastoenterol 1999;94:3406-12.
Patient à jeun depuis au moins 12 heures Lavage œsophagien avec une sonde de gros calibre (si nécessaire) Sédation et endoscopie réalisée en décubitus latéral gauche Fil-guide positionné dans l’estomac et ballonnet monté sur le fil-
guide Première dilatation avec un ballonnet de 30 mm de diamètre ;
dilatations suivantes avec des ballonnets de 35 puis de 40 mm Positionnement du ballonnet à cheval au niveau de la JEG +
contrôle sous scopie Insufflation jusqu’à disparition de la striction, ce qui nécessite
souvent des pressions de 7 à 10 psi (350 à 500 mmHg) Transit à la gastrographine puis à la baryte pour éliminer une
perforation œsophagienne Surveillance de 4 heures (douleur thoracique et fièvre) Sortie et contrôle clinique à 1 mois
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Dilatation endoscopique -5-
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Complications Perforation (3%) si diagnostic précoce => chirurgie
80-100% => mortalité < 1% (0.2%) ¹ RGO (25-30%) RGO sévère (0.2%) => sténose peptique Fissuration de l’œsophage (2.5%)
Résultats Amélioration = 93% ¹ Réponse clinique et manométrique = 77% ¹ Échec = 7% ¹ Nécessite de réintervention > 10 ans (DE ou chir) =
40% ²
Dilatation endoscopique -6-
1: Recommandation de la société française d'endoscopie digestive Janvier 20032: Lopushinsky S, Urbach D JAMA 2006 ; 296 : 2227-2233 Lake JM, Wong R K Aliment Pharmacol Ther 2006 ; 24 : 909-918
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Zerbib F et col. American journal of Gastroenterology 2006
Dilatation endoscopique -7-
Dilatation unique vs dilatations répétées
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Nombre total des patients
Résultats à cours terme (rémission)
Résultats à long terme (rémission)
Complications
570 patients251 hommes 319 femmes
54-91 % de 54-85 % (5 ans)50 % (10 ans)
- Perforation (0.5-2 %)- Déchirure muqueuse superficielle (4 %)- RGO (4-34 %)
Dilatation endoscopique -8-
Résultats de 5 études Karamanolis G et col Am J Gastroenterology 2005Katz Ph et col Digestive Disease and Sciences 1998Vera MF et col Am J of Gastroenterology 2004Zerbib F et col Am J of Gastroenterology 2006Dobruscali A et col World J of Gastroenterology 2004
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Myotomie de Heller -1-
Incision extra muqueuse de la couche musculaire circulaire de l’œsophage et de la couche oblique gastrique
Indication Sujets jeune ou échec à la DE Score d’Eckardt > 3
Contre indications Patient à risque ATCD de chirurgie œsophagienne ou
gastrique
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Complications RGO Perforations et fistules Dysphagie persistante (5-10%) Mortalité < 1%
Résultats¹ Bonne réponse = 82% Non réponse => DE efficace (> 50%) RGO (12.7%) => IPP
Myotomie de Heller -2-
1: Costantini M, Zaninotto G, Guirroli E, et al. Surg Endsc 2005;19:345-51
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Avantages laparoscopie vs laparotomie Meilleure visualisation jonction
œsogastrique Montage anti reflux associé (fundoplicature) Durée d'hospitalisation plus courte ( 2 jours
vs 5) Morbidité plus faible
Myotomie de Heller -3-
1: Bonavina et al. Minimally surgery for oesophageal achalasie WJG 2006, 12 : 5921- 5925
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Myotomie de Heller -4-
Exposition et dissection du hiatus œsophagien
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Création d’une fenêtre rétro-œsophagienne et abaissement de l’œsophage
Myotomie de Heller -5-
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Myotomie sur l’œsophage
Myotomie de Heller -6-
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Myotomie se poursuit sur la jonction œso-cardiale jusqu’à 2 cm sous le cardia
Myotomie de Heller -7-
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Contrôle de la myotomie
Myotomie de Heller -8-
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Traitement anti reflux associé Procédé de Dor (standard, couvre la myotomie) Procédé de Toupet (standard, myotomie reste béante) Procédé de Lorat-Jacob (le + simple, si attaches anti reflux intègres) Procédé de Nissen (dysphagies+++, si gastrolyse)
Myotomie de Heller -9-
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Nb Intervention
Résultats à 3 ans
Nécéssité de traitement compléméntaire
Résultats globaux à 3 ans
Patti M 2001
102 patients
Cardiomyotomie + fundoplicature sous coelioscopie
Bons = 91/102 (89 %)Mauvais initiaux = 11
Réintervention = 5DE = 6
94 %
Myotomie de Heller -10-
Patti M et col Arch Surgery 2001
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Méta analyse de Leyden et al en 2009Conclusion: dilatation pneumatique offre
un meilleur résultat fonctionnel à long terme et réduction du taux de réintervention comparé à l'injection de toxine botulique
Dilatation endoscopique vs injection du toxine botulique
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Chirurgie vs injection du toxine botulique
Zaninotto et al. Annals Surg, 2004
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Comparaison entre les réponses thérapeutiques de l’achalasie ¹
Traitement Nb total de
patients
Réponse thérapeutique (%)
Durée du
suivi (anné
e)
Traitement répété
Nb de patient
s
Réponse thérapeutiqu
e (%)
Injection du toxine botulique
149 32 1.1 63 49
Dilatation pneumatique
1276 72 4.9 269 80
Myotomie de
Heller
Thoracotomie
1221 84 5 - -
Laparotomie
732 85 7.6 - -
laparoscopie
171 92 1.2 - -
1: Spiss A, Kahrilas P. JAMA 2006;296;2227-33
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Stratégie thérapeutique adaptée aux recommandations du Collège américain de gastroentérologie
Achalasie
Risque chirurgical élevé / refus de chirurgie
Injection de toxine botulique (80 – 100
unités)
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Stratégie thérapeutique adaptée aux recommandations du Collège américain de gastroentérologie
Achalasie
Risque chirurgical élevé / refus de chirurgie
Injection de toxine botulique (80 – 100
unités)
Répéter tant
nécessaire
Succès
![Page 42: ACHALASIE DU CARDIA - Aspects Thérapeutiques- Dr Naïli – Dr Boutra CHU Dr Ibn Badis – Constantine XIII séminaire atelier national de formation en HGE Alger](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062303/551d9dca497959293b8e4346/html5/thumbnails/42.jpg)
Stratégie thérapeutique adaptée aux recommandations du Collège américain de gastroentérologie
Achalasie
Risque chirurgical élevé / refus de chirurgie
- Traitementmédicamenteux- Gastrostomie
Injection de toxine botulique (80 – 100
unités)
Répéter tant
nécessaire
Succès Echec
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Stratégie thérapeutique adaptée aux recommandations du Collège américain de gastroentérologie
Achalasie
Myotomie laparoscopiqu
e
Risque chirurgical bas Risque chirurgical élevé / refus de chirurgie
Dilatation pneumatique progressive
- Traitementmédicamenteux- Gastrostomie
Injection de toxine botulique (80 – 100
unités)
Répéter tant
nécessaire
Succès Echec
![Page 44: ACHALASIE DU CARDIA - Aspects Thérapeutiques- Dr Naïli – Dr Boutra CHU Dr Ibn Badis – Constantine XIII séminaire atelier national de formation en HGE Alger](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062303/551d9dca497959293b8e4346/html5/thumbnails/44.jpg)
Stratégie thérapeutique adaptée aux recommandations du Collège américain de gastroentérologie
Achalasie
Référer à un centre spécialisé
Risque chirurgical bas Risque chirurgical élevé / refus de chirurgie
Dilatation pneumatique progressive
Succès
- Traitementmédicamenteux- Gastrostomie
Injection de toxine botulique (80 – 100
unités)
Répéter tant
nécessaire
Succès Echec
Echec
Myotomie laparoscopiqu
e
Succès Echec
![Page 45: ACHALASIE DU CARDIA - Aspects Thérapeutiques- Dr Naïli – Dr Boutra CHU Dr Ibn Badis – Constantine XIII séminaire atelier national de formation en HGE Alger](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062303/551d9dca497959293b8e4346/html5/thumbnails/45.jpg)
Stratégie thérapeutique adaptée aux recommandations du Collège américain de gastroentérologie
Achalasie
Dilatation
Référer à un centre spécialisé
Echec
Myotomie laparoscopiqu
e
Risque chirurgical bas Risque chirurgical élevé / refus de chirurgie
Dilatation pneumatique progressive
Succès Succès Echec
Œsophagectomie
Répéter chirurgie
- Traitementmédicamenteux- Gastrostomie
Injection de toxine botulique (80 – 100
unités)
Répéter tant
nécessaire
Succès Echec
![Page 46: ACHALASIE DU CARDIA - Aspects Thérapeutiques- Dr Naïli – Dr Boutra CHU Dr Ibn Badis – Constantine XIII séminaire atelier national de formation en HGE Alger](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062303/551d9dca497959293b8e4346/html5/thumbnails/46.jpg)
Perspectives
Inflammation du plexus myentérique
Perte des nerfs inhibiteurs et fibrose
Achalasie classique
Achalasie vigoureuse
Facteur déclenchant (infectieux ?)
Anticorps anti-plexus
myentériques
Prédisposition génétique
Neuropathie inflammatoire
• Anti-inflammatoires• Immunosuppresseurs• Traitements biologiques
![Page 47: ACHALASIE DU CARDIA - Aspects Thérapeutiques- Dr Naïli – Dr Boutra CHU Dr Ibn Badis – Constantine XIII séminaire atelier national de formation en HGE Alger](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062303/551d9dca497959293b8e4346/html5/thumbnails/47.jpg)
Conclusion
Il n’y a pas de réponse claire concernant la stratégie thérapeutique optimale au cours de l’achalasie
Pour la dilatation endoscopique il faut craindre la survenue d’une perforation dont un diagnostic précoce avec intervention à temps permettent d’améliorer le pronostic
![Page 48: ACHALASIE DU CARDIA - Aspects Thérapeutiques- Dr Naïli – Dr Boutra CHU Dr Ibn Badis – Constantine XIII séminaire atelier national de formation en HGE Alger](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062303/551d9dca497959293b8e4346/html5/thumbnails/48.jpg)
MERCI