acidente vascular encefÁlico

54
Cardioembolismo - Anticoagulação Cardioembolismo - Anticoagulação ACIDENTE VASCULAR ENCEFÁLICO ACIDENTE VASCULAR ENCEFÁLICO CARDIOEMBOLISMO ENCEFÁLICO CARDIOEMBOLISMO ENCEFÁLICO Propedêutica Propedêutica Neurológica Neurológica Cardiológica Cardiológica Indicações de anticoagulação Indicações de anticoagulação

Upload: grady-sexton

Post on 03-Jan-2016

45 views

Category:

Documents


0 download

DESCRIPTION

ACIDENTE VASCULAR ENCEFÁLICO. CARDIOEMBOLISMO ENCEFÁLICO Propedêutica Neurológica Cardiológica. Indicações de anticoagulação. Propedêutica Neurológica. a)Objetivos Determinar o quadro isquêmico cerebral embólico Determinar a transformação hemorrágica da área isquêmica - PowerPoint PPT Presentation

TRANSCRIPT

Page 1: ACIDENTE VASCULAR ENCEFÁLICO

Cardioembolismo - AnticoagulaçãoCardioembolismo - Anticoagulação

ACIDENTE VASCULAR ENCEFÁLICOACIDENTE VASCULAR ENCEFÁLICOACIDENTE VASCULAR ENCEFÁLICOACIDENTE VASCULAR ENCEFÁLICO

CARDIOEMBOLISMO ENCEFÁLICOCARDIOEMBOLISMO ENCEFÁLICO

PropedêuticaPropedêutica

• NeurológicaNeurológica

• CardiológicaCardiológica

CARDIOEMBOLISMO ENCEFÁLICOCARDIOEMBOLISMO ENCEFÁLICO

PropedêuticaPropedêutica

• NeurológicaNeurológica

• CardiológicaCardiológica

Indicações de anticoagulaçãoIndicações de anticoagulação Indicações de anticoagulaçãoIndicações de anticoagulação

Page 2: ACIDENTE VASCULAR ENCEFÁLICO

Cardioembolismo - AnticoagulaçãoCardioembolismo - Anticoagulação

Propedêutica NeurológicaPropedêutica NeurológicaPropedêutica NeurológicaPropedêutica Neurológica

a) Objetivos Determinar o quadro isquêmico cerebral embólico

Determinar a transformação hemorrágica da área isquêmica

b) Propedêutica Neurológica Clínica Anamnese Interrogatório Complementar Antecedentes Pessoais e Familiares Exame Físico

c) Propedêutica Neurológica por Imagens Doppler transcraniano CT de cabeça com e sem contraste RNM de cabeça com e sem contraste Angiorressonância Angiografia digital

Page 3: ACIDENTE VASCULAR ENCEFÁLICO

Cardioembolismo - AnticoagulaçãoCardioembolismo - Anticoagulação

RNM – AVE temporal direito após a injeção do contraste RNM – AVE temporal direito após a injeção do contraste (realce devido a revascularização)(realce devido a revascularização)

Page 4: ACIDENTE VASCULAR ENCEFÁLICO

Cardioembolismo - AnticoagulaçãoCardioembolismo - Anticoagulação

RNM - AVE temporal direito e área hemorrágica em hipersinalRNM - AVE temporal direito e área hemorrágica em hipersinal

Page 5: ACIDENTE VASCULAR ENCEFÁLICO

Cardioembolismo - AnticoagulaçãoCardioembolismo - Anticoagulação

RNM – AVE temporal direito. Gradiente eco, mostrando RNM – AVE temporal direito. Gradiente eco, mostrando áreas de hipersinal de hemorragiaáreas de hipersinal de hemorragia

Page 6: ACIDENTE VASCULAR ENCEFÁLICO

Cardioembolismo - AnticoagulaçãoCardioembolismo - Anticoagulação

CardioembolismoÁtrio EsquerdoÁtrio Esquerdo Fibrilação atrial Fibrilação atrial Aneurisma do septo atrial Aneurisma do septo atrial MixomaMixoma

Êmbolo paradoxalÊmbolo paradoxal Forame ovalForame oval Defeito do septo Defeito do septo interatrialinteratrial

Valva MitralValva Mitral Endocardite infecciosaEndocardite infecciosa Valvopatia mixomatosaValvopatia mixomatosa Calcificação do anelCalcificação do anel Prótese valvarPrótese valvar Vegetações devido a Vegetações devido a estados protrombóticos estados protrombóticos

Ventrículo EsquerdoVentrículo Esquerdo Discenesia isquêmica Discenesia isquêmica Cardiomiopatia não isquêmicaCardiomiopatia não isquêmicaTrombo devido ao estado protrombóticoTrombo devido ao estado protrombótico Miocárdio hibernanteMiocárdio hibernante Tumor Tumor

Valva Aórtica Estenose devido a calcificação Endocardite infecciosa Prótese valvar

Valva Aórtica Estenose devido a calcificação Endocardite infecciosa Prótese valvar

Adaptado de: Hart HG. Cardiogenic Embolism to the Brain. Lancet. 1992; 339:589-94.

Page 7: ACIDENTE VASCULAR ENCEFÁLICO

Cardioembolismo - AnticoagulaçãoCardioembolismo - Anticoagulação

  Doenças valvares

Estenose mitral reumática Prótese valvar Estenose por calcificação da valva aórtica Endocardite trombótica não bacteriana Valvopatia mixomatosa mitral com prolapso Endocardite infecciosa Valvopatias inflamatórias: endocardite de Libman-Sacks, doença de Behçet, sífilis

 

Isquemia do miocárdio com trombo ventricularInfarto do miocárdio

Aneurisma ou acinesia do ventrículo esquerdoMiocárdio hibernante

  Arritmias com trombo atrial

Fibrilação atrialSíndrome do nó sinusal doente

 

  Doenças valvares

Estenose mitral reumática Prótese valvar Estenose por calcificação da valva aórtica Endocardite trombótica não bacteriana Valvopatia mixomatosa mitral com prolapso Endocardite infecciosa Valvopatias inflamatórias: endocardite de Libman-Sacks, doença de Behçet, sífilis

 

Isquemia do miocárdio com trombo ventricularInfarto do miocárdio

Aneurisma ou acinesia do ventrículo esquerdoMiocárdio hibernante

  Arritmias com trombo atrial

Fibrilação atrialSíndrome do nó sinusal doente

 

CardioembolismoCardioembolismo

Page 8: ACIDENTE VASCULAR ENCEFÁLICO

Cardioembolismo - AnticoagulaçãoCardioembolismo - Anticoagulação

Cardiomiopatia dilatada não isquêmica

Hipertrofia com dilatação Traumatismo cardíaco

Amiloidose Hipereosinofilia

Miocardite reumática Sarcoidose

Doenças neuromusculares Alcoólica

Induzida por catecolaminas Doença de Chagas

Usuários de cocaína e crack Idiopatica

Viral Echinococcosis

Periparto

Trombo intracardíaco relacionado a estados protrombóticos

Doença policística

Doenças mieloproliferativas e trombocitose

Doença maligna

Anticorpos antifosfolipides

 

Cardiomiopatia dilatada não isquêmica

Hipertrofia com dilatação Traumatismo cardíaco

Amiloidose Hipereosinofilia

Miocardite reumática Sarcoidose

Doenças neuromusculares Alcoólica

Induzida por catecolaminas Doença de Chagas

Usuários de cocaína e crack Idiopatica

Viral Echinococcosis

Periparto

Trombo intracardíaco relacionado a estados protrombóticos

Doença policística

Doenças mieloproliferativas e trombocitose

Doença maligna

Anticorpos antifosfolipides

 

Cardioembolismo EncefálicoCardioembolismo Encefálico

Page 9: ACIDENTE VASCULAR ENCEFÁLICO

Cardioembolismo - AnticoagulaçãoCardioembolismo - Anticoagulação

Tumores cardíacos

Primário

Metastático

Embolo paradoxal

Defeitos do septo interatrial

Forame oval

Defeitos do septo interventricular

Fístulas pulmonares arteriovenosas

Origens diversas

Aneurisma do septo interatrial

Valvoplastia e cateterismo cardíaco

 

Adaptado de: Hart RG. Cardiogenic Embolism to the Brain. Lancet.1992; 339:589-94.

 

Tumores cardíacos

Primário

Metastático

Embolo paradoxal

Defeitos do septo interatrial

Forame oval

Defeitos do septo interventricular

Fístulas pulmonares arteriovenosas

Origens diversas

Aneurisma do septo interatrial

Valvoplastia e cateterismo cardíaco

 

Adaptado de: Hart RG. Cardiogenic Embolism to the Brain. Lancet.1992; 339:589-94.

 

CardioembolismoCardioembolismo

Page 10: ACIDENTE VASCULAR ENCEFÁLICO

Cardioembolismo - AnticoagulaçãoCardioembolismo - Anticoagulação

Fontes Cardíacas de AVC embolico  

Fontes Cardíacas de AVC embolico  

OrigemOrigem PorcentagemPorcentagemRisco de AVC na populaçãoRisco de AVC na população

Fibrilação atrialFibrilação atrial 4545 5% por ano5% por ano

Infarto agudo do miocárdioInfarto agudo do miocárdio 1515 3% dentro de 4 semanas3% dentro de 4 semanas

Aneurisma ventricularAneurisma ventricular 1010 5% de prevalência5% de prevalência

Doença cardíaca reumáticaDoença cardíaca reumática 1010 20% de prevalência20% de prevalência

Prótese valvar Prótese valvar 1010 1-4% por ano1-4% por ano

Outras causas menos frequentes Prolapso da vávula mitral Calcificação do anel mitral Endocardite trombótica não bacteriana Estenose por calcificação da aorta Mixoma cardíaco Embolia paradoxal e cardiopatias congênitas Cardiomiopatia dilatada não isquêmica Endocardite infecciosa

Outras causas menos frequentes Prolapso da vávula mitral Calcificação do anel mitral Endocardite trombótica não bacteriana Estenose por calcificação da aorta Mixoma cardíaco Embolia paradoxal e cardiopatias congênitas Cardiomiopatia dilatada não isquêmica Endocardite infecciosa

1010   

Adaptado de: Cerebral Embolism Task Force. Cardiogenic Brain Embolism. Arch Neurol. 1986; 43:71-84.Adaptado de: Cerebral Embolism Task Force. Cardiogenic Brain Embolism. Arch Neurol. 1986; 43:71-84.

Cardioembolismo EncefálicoCardioembolismo Encefálico

Page 11: ACIDENTE VASCULAR ENCEFÁLICO

Cardioembolismo - AnticoagulaçãoCardioembolismo - Anticoagulação

Átrio Esquerdo - TromboÁtrio Esquerdo - Trombo

Page 12: ACIDENTE VASCULAR ENCEFÁLICO

Cardioembolismo - AnticoagulaçãoCardioembolismo - Anticoagulação

Infarto Apical - Ventrículo EsquerdoInfarto Apical - Ventrículo Esquerdo

Page 13: ACIDENTE VASCULAR ENCEFÁLICO

Cardioembolismo - AnticoagulaçãoCardioembolismo - Anticoagulação

Válvula Aórtica – Endocardite Infecciosa com VegetaçõesVálvula Aórtica – Endocardite Infecciosa com Vegetações

Page 14: ACIDENTE VASCULAR ENCEFÁLICO

Cardioembolismo - AnticoagulaçãoCardioembolismo - Anticoagulação

Válvula Aórtica – Vegetação Trombótica Válvula Aórtica – Vegetação Trombótica

Page 15: ACIDENTE VASCULAR ENCEFÁLICO

Cardioembolismo - AnticoagulaçãoCardioembolismo - Anticoagulação

Válvula Mitral – Endocardite InfecciosaVálvula Mitral – Endocardite Infecciosa

Page 16: ACIDENTE VASCULAR ENCEFÁLICO

Cardioembolismo - AnticoagulaçãoCardioembolismo - Anticoagulação

Propedêutica CardíacaPropedêutica CardíacaPropedêutica CardíacaPropedêutica Cardíaca

A) Objetivos

Identificar risco de trombose intracardíaca

Diagnóstico da cardiopatia – fonte embolígena

Diagnóstico de trombo – coração, aorta, carótida e vertebral

Diagnóstico de hipercoagulabilidade: deficiência de proteínas C e/ou S, anti-trombina III, trombocitose; mutação do gene da protrombina, anticoagulante lúpico, síndrome do anticorpo antifosfolípede

Page 17: ACIDENTE VASCULAR ENCEFÁLICO

Cardioembolismo - AnticoagulaçãoCardioembolismo - Anticoagulação

Propedêutica CardíacaPropedêutica CardíacaPropedêutica CardíacaPropedêutica Cardíaca

B) Propedêutica Cardíaca

Anamnese

Interrogatório Complementar

Antecedentes Pessoais e Familiares

Exame Físico

B) Propedêutica Cardíaca

Anamnese

Interrogatório Complementar

Antecedentes Pessoais e Familiares

Exame Físico

Page 18: ACIDENTE VASCULAR ENCEFÁLICO

Cardioembolismo - AnticoagulaçãoCardioembolismo - Anticoagulação

C) Propedêutica Cardíaca Subsidiária

Eletrocardiograma – Holter

Radiografia do tórax

EcoDopplercardiograma transtorácico

EcoDopplercardiograma transesofágico

CT de coração

RNM de coração

Angiorressonância magnética

Angiografia digital

Estudo hemodinâmico

Cintigrafia do coração

C) Propedêutica Cardíaca Subsidiária

Eletrocardiograma – Holter

Radiografia do tórax

EcoDopplercardiograma transtorácico

EcoDopplercardiograma transesofágico

CT de coração

RNM de coração

Angiorressonância magnética

Angiografia digital

Estudo hemodinâmico

Cintigrafia do coração

Propedêutica CardíacaPropedêutica CardíacaPropedêutica CardíacaPropedêutica Cardíaca

Page 19: ACIDENTE VASCULAR ENCEFÁLICO

Cardioembolismo - AnticoagulaçãoCardioembolismo - Anticoagulação

EcocardigramaEcocardigramaEcocardiogramaEcocardiograma SensibilidadeSensibilidade EspecificidadeEspecificidade PatologiasPatologias ParticularidadeParticularidade

Transtorácico(ETT)

Transtorácico(ETT)

85 a 95 % (trombo no VE) 39% a 63% (trombo AE) menor que 50% (forame oval)

85 a 95 % (trombo no VE) 39% a 63% (trombo AE) menor que 50% (forame oval)

86 a 95%

(trombo no VE) 86 a 95%

(trombo no VE) Trombo no ventrículo esquerdo Valvopatia mixomatosa mitral com prolapso Calcificação do anel mitral Estenose mitral Estenose aórtica Vegetação na valva aórtica Anormalidades da parede do ventrículo esquerdo

Trombo no ventrículo esquerdo Valvopatia mixomatosa mitral com prolapso Calcificação do anel mitral Estenose mitral Estenose aórtica Vegetação na valva aórtica Anormalidades da parede do ventrículo esquerdo

Não possui boa visualização do AE Não possui boa visualização do AE

Transesofágico(ETE)

 

Transesofágico(ETE)

 

Similar ao ETT (trombo no VE)

100% (trombo AE) maior que 89%

(forame oval) 

Similar ao ETT (trombo no VE)

100% (trombo AE) maior que 89%

(forame oval) 

Similar ao ETT (trombo no VE) 99% (trombo AE) 100% (forame oval)

Similar ao ETT (trombo no VE) 99% (trombo AE) 100% (forame oval)

Aneurisma do septo interatrial

Defeito no septo interatrial Forame oval Mixoma atrial Trombo atrial Trombo auricular Ateroma ou trombo no arco

aórtico Endocardite infecciosa Endocardite trombótica não-

bacteriana

Aneurisma do septo interatrial

Defeito no septo interatrial Forame oval Mixoma atrial Trombo atrial Trombo auricular Ateroma ou trombo no arco

aórtico Endocardite infecciosa Endocardite trombótica não-

bacteriana

Intolerância ao procedimento em 0,6% dos casos e 0,18% de complicações na sua utilização

Intolerância ao procedimento em 0,6% dos casos e 0,18% de complicações na sua utilização

Adaptado de: Kapral K et al CMAJ. 1999; 161(8):989-96 Hart RG. Lancet.1992; 339:589-94.Adaptado de: Kapral K et al CMAJ. 1999; 161(8):989-96 Hart RG. Lancet.1992; 339:589-94.

Page 20: ACIDENTE VASCULAR ENCEFÁLICO

Cardioembolismo - AnticoagulaçãoCardioembolismo - Anticoagulação

VEVE

AEAE

Insuficiência Mitral SeveraInsuficiência Mitral Severa

VDF = 6,6cm (3,6-5,2)VDF = 6,6cm (3,6-5,2)VSF = 4,2cm (2,3-3,9)VSF = 4,2cm (2,3-3,9)

Page 21: ACIDENTE VASCULAR ENCEFÁLICO

Cardioembolismo - AnticoagulaçãoCardioembolismo - Anticoagulação

AEAE

VEVE

Valva Mitral - Ruptura de Músculo PapilarValva Mitral - Ruptura de Músculo Papilar

Page 22: ACIDENTE VASCULAR ENCEFÁLICO

Cardioembolismo - AnticoagulaçãoCardioembolismo - Anticoagulação

VDVDVDVD

VEVE VEVE

AEAE

ADADADADAEAE

SístoleSístoleDiástoleDiástole

Ventrículo Esquerdo - Hipocinesia e Trombo ApicalVentrículo Esquerdo - Hipocinesia e Trombo Apical

Page 23: ACIDENTE VASCULAR ENCEFÁLICO

Cardioembolismo - AnticoagulaçãoCardioembolismo - Anticoagulação

Aneurisma apical

Cardiopatia Chagásica - Aneurisma Ventricular EsquerdoCardiopatia Chagásica - Aneurisma Ventricular Esquerdo

Page 24: ACIDENTE VASCULAR ENCEFÁLICO

Cardioembolismo - AnticoagulaçãoCardioembolismo - Anticoagulação

VEVE VEVE

VDVDVDVD

SístoleSístoleDiástoleDiástole

Estenose Aórtica - Insuficiência CardíacaEstenose Aórtica - Insuficiência Cardíaca

Page 25: ACIDENTE VASCULAR ENCEFÁLICO

Cardioembolismo - AnticoagulaçãoCardioembolismo - Anticoagulação

Miocardiopatia RestritivaMiocardiopatia Restritiva

Aumento atrial

Espessamento da paredeventricular

Page 26: ACIDENTE VASCULAR ENCEFÁLICO

Cardioembolismo - AnticoagulaçãoCardioembolismo - Anticoagulação

Esclerose Sistêmica – Microinfarto do Miocárdio com NecroseEsclerose Sistêmica – Microinfarto do Miocárdio com Necrose

Page 27: ACIDENTE VASCULAR ENCEFÁLICO

Cardioembolismo - AnticoagulaçãoCardioembolismo - Anticoagulação

Angiografia Digital - Ateroma e Múltiplas UlceraçõesAngiografia Digital - Ateroma e Múltiplas Ulcerações

Page 28: ACIDENTE VASCULAR ENCEFÁLICO

Cardioembolismo - AnticoagulaçãoCardioembolismo - Anticoagulação

Angiografia Digital - Placa Ulcerada e Trombo no InteriorAngiografia Digital - Placa Ulcerada e Trombo no Interior

Page 29: ACIDENTE VASCULAR ENCEFÁLICO

Cardioembolismo - AnticoagulaçãoCardioembolismo - Anticoagulação

Angiografia Digital – Ateroma e Trombo na Parede ArterialAngiografia Digital – Ateroma e Trombo na Parede Arterial

Page 30: ACIDENTE VASCULAR ENCEFÁLICO

Cardioembolismo - AnticoagulaçãoCardioembolismo - Anticoagulação

Angiografia Digital – Ateroma Ulcerado na Carótida Interna Angiografia Digital – Ateroma Ulcerado na Carótida Interna (região cervical)(região cervical)

Page 31: ACIDENTE VASCULAR ENCEFÁLICO

Cardioembolismo - AnticoagulaçãoCardioembolismo - Anticoagulação

Ventriculo Ventriculo esquerdo normalesquerdo normal

Aneurisma do Aneurisma do ventriculo ventriculo esquerdoesquerdo

Ressonância Nuclear MagnéticaRessonância Nuclear Magnética

Page 32: ACIDENTE VASCULAR ENCEFÁLICO

Cardioembolismo - AnticoagulaçãoCardioembolismo - Anticoagulação

A. [A. [1313N] AmôniaN] Amônia

B. [B. [1818F] Fluorodeoxy-F] Fluorodeoxy- glucose glucose

Miocárdio HibernanteMiocárdio Hibernante

Page 33: ACIDENTE VASCULAR ENCEFÁLICO

Cardioembolismo - AnticoagulaçãoCardioembolismo - Anticoagulação

A.C.R. fem, 45 anosA.C.R. fem, 45 anos

Mixoma do Átrio EsquerdoMixoma do Átrio Esquerdo

Page 34: ACIDENTE VASCULAR ENCEFÁLICO

Cardioembolismo - AnticoagulaçãoCardioembolismo - Anticoagulação

Indicações1) Porque anticoagular

2) Quando anticoagular

3) Como anticoagular

a) Acidente Vascular Encefálico Agudo

Heparina de Baixo Peso Molecular

Enoxoparina sódica

Dalteparina sódica

Anticoagulante Oral

Cumarina

Warfarina

b) Prevenção do Acidente Vascular Encefálico

Heparina de Baixo Peso Molecular

Anticoagulante Oral

Cumarina

Warfarina

Aspirina

AnticoagulaçãoAnticoagulaçãoAnticoagulaçãoAnticoagulação

Page 35: ACIDENTE VASCULAR ENCEFÁLICO

Cardioembolismo - AnticoagulaçãoCardioembolismo - Anticoagulação

RNM – AVE temporal direito. Gradiente eco, mostrando RNM – AVE temporal direito. Gradiente eco, mostrando áreas de hipersinal de hemorragiaáreas de hipersinal de hemorragia

Page 36: ACIDENTE VASCULAR ENCEFÁLICO

Cardioembolismo - AnticoagulaçãoCardioembolismo - Anticoagulação

AnticoagulaçãoAnticoagulaçãoAnticoagulaçãoAnticoagulação

Situações EspeciaisSituações Especiais

Pacientes em uso de Anticoagulante OralPacientes em uso de Anticoagulante Oral

Situações EspeciaisSituações Especiais

Pacientes em uso de Anticoagulante OralPacientes em uso de Anticoagulante Oral

Pré-operatórioPré-operatório

Gravidez e PuerpérioGravidez e Puerpério

Cardioversão ElétricaCardioversão Elétrica

Pré-operatórioPré-operatório

Gravidez e PuerpérioGravidez e Puerpério

Cardioversão ElétricaCardioversão Elétrica

Page 37: ACIDENTE VASCULAR ENCEFÁLICO

Cardioembolismo - AnticoagulaçãoCardioembolismo - Anticoagulação

AnticoagulaçãoAnticoagulaçãoAnticoagulaçãoAnticoagulação

“Guidelines” para Cardioversão Elétrica“Guidelines” para Cardioversão Elétrica

1)1) Fibrilação atrial - anticoagulação (Warfarina – INR: 2 - 3), 3 semanas Fibrilação atrial - anticoagulação (Warfarina – INR: 2 - 3), 3 semanas antes se FA > 48h e 4 semanas após reversãoantes se FA > 48h e 4 semanas após reversão

Ecocardiograma transesofágico poderá substituir terapiaEcocardiograma transesofágico poderá substituir terapia

2)2) Flutter atrial - Idem Fibrilação atrialFlutter atrial - Idem Fibrilação atrial

1)1) Fibrilação atrial - anticoagulação (Warfarina – INR: 2 - 3), 3 semanas Fibrilação atrial - anticoagulação (Warfarina – INR: 2 - 3), 3 semanas antes se FA > 48h e 4 semanas após reversãoantes se FA > 48h e 4 semanas após reversão

Ecocardiograma transesofágico poderá substituir terapiaEcocardiograma transesofágico poderá substituir terapia

2)2) Flutter atrial - Idem Fibrilação atrialFlutter atrial - Idem Fibrilação atrial

Page 38: ACIDENTE VASCULAR ENCEFÁLICO

Cardioembolismo - AnticoagulaçãoCardioembolismo - Anticoagulação

AnticoagulaçãoAnticoagulaçãoAnticoagulaçãoAnticoagulação

“Guidelines” para Cardioversão Elétrica“Guidelines” para Cardioversão Elétrica

3)3) Anticoagulação por longo período poderá ser indicada em casos Anticoagulação por longo período poderá ser indicada em casos de embolias prévias, valvopatia mitral e cardiomiopatiade embolias prévias, valvopatia mitral e cardiomiopatia

4)4) Heparina seguida de anticoagulação oral pode ser necessária em Heparina seguida de anticoagulação oral pode ser necessária em situação de emergência, na presença de valvopatia mitral após situação de emergência, na presença de valvopatia mitral após cardioversão ou o Ecocardiograma demonstrar trombo no AE ou cardioversão ou o Ecocardiograma demonstrar trombo no AE ou apêndice atrialapêndice atrial

3)3) Anticoagulação por longo período poderá ser indicada em casos Anticoagulação por longo período poderá ser indicada em casos de embolias prévias, valvopatia mitral e cardiomiopatiade embolias prévias, valvopatia mitral e cardiomiopatia

4)4) Heparina seguida de anticoagulação oral pode ser necessária em Heparina seguida de anticoagulação oral pode ser necessária em situação de emergência, na presença de valvopatia mitral após situação de emergência, na presença de valvopatia mitral após cardioversão ou o Ecocardiograma demonstrar trombo no AE ou cardioversão ou o Ecocardiograma demonstrar trombo no AE ou apêndice atrialapêndice atrial

Page 39: ACIDENTE VASCULAR ENCEFÁLICO

Cardioembolismo - AnticoagulaçãoCardioembolismo - Anticoagulação

5) Contra indicação para anticoagulação5) Contra indicação para anticoagulação

Tendência a hemorragiaTendência a hemorragia

Hemorragia cerebral ou neurocirurgia recenteHemorragia cerebral ou neurocirurgia recente

Hemorragia importante recente ou traumaHemorragia importante recente ou trauma

PA diastólica superior a 105 mmHg não controladaPA diastólica superior a 105 mmHg não controlada

6) Considerações importantes6) Considerações importantes

Abuso de álcoolAbuso de álcool

Interação medicamentosaInteração medicamentosa

Dificuldade de aderência ao tratamentoDificuldade de aderência ao tratamento

Antiinflamatórios e anticoncepcionaisAntiinflamatórios e anticoncepcionais

5) Contra indicação para anticoagulação5) Contra indicação para anticoagulação

Tendência a hemorragiaTendência a hemorragia

Hemorragia cerebral ou neurocirurgia recenteHemorragia cerebral ou neurocirurgia recente

Hemorragia importante recente ou traumaHemorragia importante recente ou trauma

PA diastólica superior a 105 mmHg não controladaPA diastólica superior a 105 mmHg não controlada

6) Considerações importantes6) Considerações importantes

Abuso de álcoolAbuso de álcool

Interação medicamentosaInteração medicamentosa

Dificuldade de aderência ao tratamentoDificuldade de aderência ao tratamento

Antiinflamatórios e anticoncepcionaisAntiinflamatórios e anticoncepcionais

Chest 1988;114 (suppl):579-589Chest 1988;114 (suppl):579-589

“Guidelines” para Cardioversão Elétrica“Guidelines” para Cardioversão Elétrica

AnticoagulaçãoAnticoagulaçãoAnticoagulaçãoAnticoagulação

Page 40: ACIDENTE VASCULAR ENCEFÁLICO

Cardioembolismo - AnticoagulaçãoCardioembolismo - Anticoagulação

Ta

xa d

o e

ven

to 1

00

pe

sso

as /d

iaT

axa

do

eve

nto

10

0 p

ess

oas

/dia

6060

4040

2020

00<2,0 2-2,9 3-3,9 4-4,9 <2,0 2-2,9 3-3,9 4-4,9 5,05,0

IsquêmicoIsquêmico

SangramentoSangramento

N Engl J Med 1995N Engl J Med 1995

Variação do INRVariação do INR

Otimização do INR na Fibrilação AtrialOtimização do INR na Fibrilação AtrialOtimização do INR na Fibrilação AtrialOtimização do INR na Fibrilação Atrial

AnticoagulaçãoAnticoagulaçãoAnticoagulaçãoAnticoagulação

Page 41: ACIDENTE VASCULAR ENCEFÁLICO

Cardioembolismo - AnticoagulaçãoCardioembolismo - Anticoagulação

99

66

33

00<65-S/ FR<65-S/ FR 65-75 S/ FR65-75 S/ FR >75-S/ FR>75-S/ FR

<65-<65-1 FR1 FR 65-75 65-75 1 FR1 FR >75- >75- 1 FR 1 FR

PlaceboPlacebo

WarfarinaWarfarina

AV

C -

%

/an

oA

VC

-

% /

ano

Arch Intern Med, 1994Arch Intern Med, 1994

Prevenção do AVC pela Warfarina na Fibrilação AtrialPrevenção do AVC pela Warfarina na Fibrilação AtrialPrevenção do AVC pela Warfarina na Fibrilação AtrialPrevenção do AVC pela Warfarina na Fibrilação Atrial

AnticoagulaçãoAnticoagulaçãoAnticoagulaçãoAnticoagulação

Page 42: ACIDENTE VASCULAR ENCEFÁLICO

Cardioembolismo - AnticoagulaçãoCardioembolismo - Anticoagulação

3030

2020

1010

00

PlaceboPlacebo

WarfarinaWarfarina

Eve

nto

s o

bse

rvad

os

Eve

nto

s o

bse

rvad

os

SPAFSPAF AFASAKAFASAK BAATAFBAATAF CAFACAFA

82*82* 6060

8686 4545

Connoly SJ et col., J Am Coll Cardiol 1991Connoly SJ et col., J Am Coll Cardiol 1991

Benefícios da Warfarina na Fibrilação Atrial CrônicaBenefícios da Warfarina na Fibrilação Atrial CrônicaBenefícios da Warfarina na Fibrilação Atrial CrônicaBenefícios da Warfarina na Fibrilação Atrial Crônica

AnticoagulaçãoAnticoagulaçãoAnticoagulaçãoAnticoagulação

Page 43: ACIDENTE VASCULAR ENCEFÁLICO

Cardioembolismo - AnticoagulaçãoCardioembolismo - Anticoagulação

0

2

4

6

8

10

12

Porc

enta

gem

por

Ano

AFASAK SPAF II EAFT

Aspirina

Anticoagulante Oral

Porcentagem de Embolia Cerebral (AVE) por ano

51% 32% 62%

Redução do Risco

51% 32% 62%

Redução do Risco

AnticoagulaçãoAnticoagulaçãoAnticoagulaçãoAnticoagulação

Page 44: ACIDENTE VASCULAR ENCEFÁLICO

Cardioembolismo - AnticoagulaçãoCardioembolismo - Anticoagulação

Eficiência do uso de Warfarina e AspirinaEficiência do uso de Warfarina e Aspirina

Adapatado de: Risk factors for Stroke and efficacy of Antithrombotic Therapy in Atrial Fibrillation. Arch Intern Med. 1994; 154: 1449-57

AnticoagulaçãoAnticoagulaçãoAnticoagulaçãoAnticoagulação

Page 45: ACIDENTE VASCULAR ENCEFÁLICO

Cardioembolismo - AnticoagulaçãoCardioembolismo - Anticoagulação

AnticoagulaçãoAnticoagulaçãoAnticoagulaçãoAnticoagulação

Terapêutica Antitrombótica na Fibrilação Atrial

“Guidelines” do American College of Chest Physicians

Terapêutica Antitrombótica na Fibrilação Atrial

“Guidelines” do American College of Chest Physicians

 INR = 2,5 (2.0 – 3.0)* Miocardiopatia, valvopatia mitral, prótese valvar Chest 1988;114 (suppl):579-589

 INR = 2,5 (2.0 – 3.0)* Miocardiopatia, valvopatia mitral, prótese valvar Chest 1988;114 (suppl):579-589

Idade Fatores de Risco * Recomendação

ausente Aspirinapresente Warfarinaausente Warfarinapresente Aspirina ou Warfarina

> 75 anos Todos pacientes Warfarina

< 65 anos

65 - 75 anos

Page 46: ACIDENTE VASCULAR ENCEFÁLICO

Cardioembolismo - AnticoagulaçãoCardioembolismo - Anticoagulação

AnticoagulaçãoAnticoagulaçãoAnticoagulaçãoAnticoagulação

Interação com Medicamentos

Interação com Bebidas e Alimentos

Controle da Anticoagulação

Cuidados Especiais no uso do Anticoagulante OralCuidados Especiais no uso do Anticoagulante OralCuidados Especiais no uso do Anticoagulante OralCuidados Especiais no uso do Anticoagulante Oral

Page 47: ACIDENTE VASCULAR ENCEFÁLICO

Cardioembolismo - AnticoagulaçãoCardioembolismo - Anticoagulação

AnticoagulaçãoAnticoagulaçãoAnticoagulaçãoAnticoagulação

Interação MedicamentosaInteração MedicamentosaInteração MedicamentosaInteração Medicamentosa

Drogas que potencializam o efeito do anticoagulante oralDrogas que potencializam o efeito do anticoagulante oralDrogas que potencializam o efeito do anticoagulante oralDrogas que potencializam o efeito do anticoagulante oral

• AcetaminofenAcetaminofen

• AASAAS

• CimetidinaCimetidina

• CiprofloxacinaCiprofloxacina

• EritromicinaEritromicina

• FenitoinaFenitoina

• FluconazoFluconazo

• Hidrato de CloralHidrato de Cloral

• IsoniazidaIsoniazida

• LovastatinaLovastatina

• AcetaminofenAcetaminofen

• AASAAS

• CimetidinaCimetidina

• CiprofloxacinaCiprofloxacina

• EritromicinaEritromicina

• FenitoinaFenitoina

• FluconazoFluconazo

• Hidrato de CloralHidrato de Cloral

• IsoniazidaIsoniazida

• LovastatinaLovastatina

• MetronizadolMetronizadol

• MiconazolMiconazol

• NorfloxacinaNorfloxacina

• OfloxacinaOfloxacina

• CineprazolCineprazol

• PropranololPropranolol

• QuinidinaQuinidina

• SinvastatinaSinvastatina

• TamoxifenoTamoxifeno

• TetraciclinaTetraciclina

• MetronizadolMetronizadol

• MiconazolMiconazol

• NorfloxacinaNorfloxacina

• OfloxacinaOfloxacina

• CineprazolCineprazol

• PropranololPropranolol

• QuinidinaQuinidina

• SinvastatinaSinvastatina

• TamoxifenoTamoxifeno

• TetraciclinaTetraciclina

Page 48: ACIDENTE VASCULAR ENCEFÁLICO

Cardioembolismo - AnticoagulaçãoCardioembolismo - Anticoagulação

AnticoagulaçãoAnticoagulaçãoAnticoagulaçãoAnticoagulação

Interação MedicamentosaInteração MedicamentosaInteração MedicamentosaInteração Medicamentosa

Drogas que reduzem o efeito do anticoagulante oralDrogas que reduzem o efeito do anticoagulante oralDrogas que reduzem o efeito do anticoagulante oralDrogas que reduzem o efeito do anticoagulante oral

• BarbitúricosBarbitúricos

• ClonazepamClonazepam

• DiazepanDiazepan

• CiclosporinaCiclosporina

• CarbamazepinaCarbamazepina

• ClordiazepóxidoClordiazepóxido

• ColestiraminaColestiramina

• RifampicinaRifampicina

• SucralfatoSucralfato

• BarbitúricosBarbitúricos

• ClonazepamClonazepam

• DiazepanDiazepan

• CiclosporinaCiclosporina

• CarbamazepinaCarbamazepina

• ClordiazepóxidoClordiazepóxido

• ColestiraminaColestiramina

• RifampicinaRifampicina

• SucralfatoSucralfato

Page 49: ACIDENTE VASCULAR ENCEFÁLICO

Cardioembolismo - AnticoagulaçãoCardioembolismo - Anticoagulação

AnticoagulaçãoAnticoagulaçãoAnticoagulaçãoAnticoagulação

Quantidade relativa de Vitamina K nas BebidasQuantidade relativa de Vitamina K nas BebidasQuantidade relativa de Vitamina K nas BebidasQuantidade relativa de Vitamina K nas Bebidas

Alimento Porção

Chá-verde 100ml

Bebida AlcóolicaInterfere com a

função do fígado

Quantidade Relativa de Vitamina K

Bebidas

Alta

Baixa

Interação com Bebidas e AlimentosInteração com Bebidas e AlimentosInteração com Bebidas e AlimentosInteração com Bebidas e Alimentos

Page 50: ACIDENTE VASCULAR ENCEFÁLICO

Cardioembolismo - AnticoagulaçãoCardioembolismo - Anticoagulação

AnticoagulaçãoAnticoagulaçãoAnticoagulaçãoAnticoagulação

Quantidade relativa de Vitamina K nos AlimentosQuantidade relativa de Vitamina K nos AlimentosQuantidade relativa de Vitamina K nos AlimentosQuantidade relativa de Vitamina K nos Alimentos

Alimento Porção

Margarina 7 colheresMaionese 7 colheresÓleos, Canola/Soja 7 colheresAzeite de oliva 7 colheresÓleos Milho / Amendoim Girassol

7 colheres

Quantidade Relativa de Vitamina K

Média

Baixa

AltaAlta

Média

Gorduras

Page 51: ACIDENTE VASCULAR ENCEFÁLICO

Cardioembolismo - AnticoagulaçãoCardioembolismo - Anticoagulação

AnticoagulaçãoAnticoagulaçãoAnticoagulaçãoAnticoagulação

Quantidade relativa de Vitamina K nos AlimentosQuantidade relativa de Vitamina K nos AlimentosQuantidade relativa de Vitamina K nos AlimentosQuantidade relativa de Vitamina K nos Alimentos

Alimento PorçãoAspargo Crú 7 pedaçosAbacate sem casca 1 pequenoBrócolis - crú/cozido 1/2 xícaraBrotos de feijão 5 brotosRepolho cru 1 1/2 xícara raladoRepolho roxo crú 1 1/2 xícara raladoPepino cru c/casca 1 xícaraPepino cru s/casca 1 xícaraEndivia - crua 2 xícaras cortadasCouve Flor 3/4 xícara

BaixaAltaAlta

AltaAlta

MédiaAlta

Quantidade MédiaMédiaAlta

Vegetais

Page 52: ACIDENTE VASCULAR ENCEFÁLICO

Cardioembolismo - AnticoagulaçãoCardioembolismo - Anticoagulação

AnticoagulaçãoAnticoagulaçãoAnticoagulaçãoAnticoagulação

Quantidade relativa de Vitamina K nos AlimentosQuantidade relativa de Vitamina K nos AlimentosQuantidade relativa de Vitamina K nos AlimentosQuantidade relativa de Vitamina K nos Alimentos

Alimento PorçãoAlface crua/cabeça Talo/Folha Vermelha

1 3/4 xícaras - em pedaços

Mostarda Verde - crú

1 1/2 xícara cortada

Cebola branca 1/2 xícara cortadaSalsa - crua/cozida 1/2 xícara cortadaErvilhas verdes 1/2 xícara Grão de Bico 1/2 xícara Espinafre 1/2 xícara Nabo 1 1/2 xícara cortadoAgrião 3 xícarasCouve 1/2 xícara cortada Alta

AltaAltaAltaAlta

Alta

AltaAlta

Média

Alta

Quantidade Vegetais

Page 53: ACIDENTE VASCULAR ENCEFÁLICO

Cardioembolismo - AnticoagulaçãoCardioembolismo - Anticoagulação

AnticoagulaçãoAnticoagulaçãoAnticoagulaçãoAnticoagulação

Quantidade relativa de Vitamina K nos AlimentosQuantidade relativa de Vitamina K nos AlimentosQuantidade relativa de Vitamina K nos AlimentosQuantidade relativa de Vitamina K nos Alimentos

Alimento PorçãoSoja-seca "Tofu" 1/2 xícaraRepolho alemão 1 xícara

OutrosQuantidade

MédiaMédia

Page 54: ACIDENTE VASCULAR ENCEFÁLICO

Cardioembolismo - AnticoagulaçãoCardioembolismo - Anticoagulação

AnticoagulaçãoAnticoagulaçãoAnticoagulaçãoAnticoagulação

Quantidade relativa de Vitamina K nos AlimentosQuantidade relativa de Vitamina K nos AlimentosQuantidade relativa de Vitamina K nos AlimentosQuantidade relativa de Vitamina K nos Alimentos

Alimento PorçãoFígadoGalinhaVaca/porcoGalinha 100 grs.Carne de Porco 100 grs.Carne de Vaca 100 grs.

Quantidade Carnes

BaixaBaixa

100 grs. Alta

Baixa