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EQUILIBRIO ACIDO BASE: CONCEPTOS GENERALES DR CRISTIAN LEON RABANAL Hospital Nacional Cayetano Heredia Universidad Peruana Cayetano Heredia Dr.Cristian Len ([email protected]) OBJETIVOS Conocer la utilidad de la gasometra arterial en el cuidado del paciente Describir brevemente los distintos procesos involucrados en el equilibrio acido base. Conocer las consecuencias de los distintos disturbios del equilibrio acido base. Interpretar un estudio gasomtrico de forma sistemtica. Dr.Cristian Len ([email protected]) Llega una mujer de 26 aos por presentar diarrea, vomitos y compromiso de conciencia,es traida por un vecino que no da mayor informacionDr.Cristian Len ([email protected]) Ingresa al topico de Medicina: Sabado 7:30 am Dr.Cristian Len ([email protected]) Es evaluado por el residente de Guardia Deb ir al Loayza QUE HACER? Deb traer Mscara 3M Dr.Cristian Len ([email protected]) MANEJO EXAMENES LO DERIVO Dr.Cristian Len ([email protected]) Examen Clinico PA:80/60 FC:110 FR: 18 T:38 grados Peso: 50 Kg Mal Estado General ,deshidratada, Soporosarespiracion irregular de Kussmaul TyP MV pasa disminuido en base de hemitorax derecho CVRCR de buena intensidad no soplos LC > 2 seg Abd b/d RHA presentes no masas no VMG GU : DAES SNC : glasgow 9 coma superficial no deficil motor compromiso de conciencia Dr.Cristian Len ([email protected]) EXAMENES AUXILIARES Hemograma: 14000 leucocitos 5% bastones Hemoglobina 12.3 g/dl Hematocrito 38% Glicemia 90 mg/dl Urea : 24 mg/dl Creatinina: 1 mg/dl Na: 140 meq/L K: 5.8 meq/L Cl: 104 meq/L Dr.Cristian Len ([email protected]) GASOMETRIA ARTERIAL O VENOSA? Dr.Cristian Len ([email protected]) Gasometria de inicio pH : 7.1 PCO2: 18 mmHg PO2: 104mmHg HCO3: 4 meq/L EB(s) : -18.3 Dr.Cristian Len ([email protected]) Lactato: 5 meq/L Osm : 310 mOsm/KgH2o pH orina :5.5 Nau: 35 Ku:19 Clu:62 Dr.Cristian Len ([email protected]) Definicin Alteracin clnica en la quecoexiste una caida de pH con la de Co3H+ y de Co2 armnica Dr.Cristian Len ([email protected]) H+ 40 nEq/L 50 a 80 meq/dia 50 a 80 meq/dia EQUILIBRIO ACIDO BASE SE MANTIENE EN UN ESTRECHO BALANCE Dr.Cristian Len ([email protected]) Resulta obvio que la forma de generar acidosis metablica ser : Aumentar los hidrogeniones o Disminuir el bicarbonato

Dr.Cristian Len ([email protected]) LA RESPUESTA ORGANICA.... 1 Amortiguacin extracelular 2 Amortiguacin intracelular 3 Compensacin respiratoria 4 Excrecin renal de sobrecarga cidadefinitivo Dr.Cristian Len ([email protected]) Ojo la hipocapnia solo protege de la acidemia en el agudo. Dr.Cristian Len ([email protected]) Excrecion renal del hidrogeno La dieta o mejor dicho sumetabolismo diario generan de 50 a 100 mEq de H+que tienden a eliminarse por orina. Como? Reabsorcin del Co3H- filtrado Secrecin de la carga cida diaria. Dr.Cristian Len ([email protected]) H+ + HPO4= H2PO4- H+ +NH3 NH4+ Dr.Cristian Len ([email protected]) En general: 10 a 40 mEq de H+ acidez titulable 30 a 60 mEq en forma de NH4 La excrecin libre de H+ es muy baja , un PH 4.5 en orina eliminaria 0,05 mEq/l Dr.Cristian Len ([email protected]) Como se puede generar acidosis metabolica? 1 - Incapacidad renal de excretar carga cida 2 - Aumento de la carga cida 3 - Disminucin del bicarbonato por perdida Dr.Cristian Len ([email protected]) Na 140 HCO3 24 Cl 100 CATIONESANIONES mEq/l AG Dr.Cristian Len ([email protected]) DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DELA ACIDOSIS METABOLICA ANION GAP ALTOANION GAP NORMAL ACIDOSIS LACTICA CETOACIDOSIS INSUFICIENCIA RENAL TOXINAS: -ETILEN GLICOL SALICILATOS METANOL ALCOHOL PROPILEN GLICOL Prdida gastrointestinal de HCO3, Diarrea y fstulas,. Prdida renal de HCO3 Acidosis tubular renal proximal Insuficiencia renal Ingestin de H+ Cloruro de amonio Alimentacin parenteral Trastorno funcional renal. Uropatia obstructiva Pielonefritis, Hipoaldosteronismo, Acidosis tubular renal distal.Incapacidad renal de excretar carga cida oel aumento de la carga cida Disminucin del bicarbonato por perdida Dr.Cristian Len ([email protected]) Hablemos un poco de tipos y utilidades de los gapsDr.Cristian Len ([email protected]) Gap aninico, Anin Gap o Brecha aninica, son todos sinnimos y habla de la diferencia existente entre el sodio(Na+) ,algunos incluyen al potasio(K+), menos el cloro (Cl-) + bicarbonato(CO3H-). Su valor normal va de 8 a 16 mEq/L Dr.Cristian Len ([email protected]) Intoxicaciones exgenas GAP osm = Osm calculada Osm medida (normal: hasta 10 mmol/l)Dr.Cristian Len ([email protected]) GAP OSMOLAR Es til para evaluar la presencia de molculas no cargadas en el plasma. La presin osmtica de una solucin esta determinada por la concentracin de solutos, proteinas y glucosa. Osm calc =2 Na + Glucosa/18 + Urea/6 La diferencia entre la Osm Calc y la Osm medida es el GAP OSMOLAR. Un GAP OSMOLAR alto significa la presencia de osmoles no medidos sin carga Dr.Cristian Len ([email protected]) Gap Aninico Urinario Na + K +2Ca + 2 Mg + NH4 = Cl + Bic + H2PO4 + 2 HPO4--+ 2 SO4+ Aniones orgnicos Pero: Principales cationes urinarios: Na+, K+ Principal anin urinario: cloro Gap Urinario = (Na + K) Cl refleja el Amonio Urinario El principal catin no medido es el NH4+ (nl 20-40 mE/l) Gap urinario normal es cercano a 0 o negativo En Ac Metab (extrarenal) NH4Cl urinario y el gap urinario se hace muy negativo, por el Cl Dr.Cristian Len ([email protected]) DIAGNSTICO DE ACIDOSIS METABLICA Dr.Cristian Len ([email protected]) PASO 1: Identificar el desorden MAS APARENTE DESORDENpHPCO2 HCO3 Acidosis Metabolica secundario primario Alcalosis Metabolica secundario primario Acidosis Respiratoria primario secundario Alcalosis Respiratoria primario secundario Dr.Cristian Len ([email protected]) PASO 2: Aplicar frmulas para ver compensacin AcMet: PCO2=1.5x[HCO3]+8 (+/-2) AlcMet: PCO2=40+0.7x[HCO3medido- HCO3normal] (+/-5) AcRes: Aguda: HCO3 1 por cada PCO2 10 Cronica: HCO3 3.5 por cada PCO2 10 AlcRes: Aguda: HCO3 por cada PCO2 10 Cronica: HCO3 5 por cada PCO2 10 Dr.Cristian Len ([email protected]) PASO 3: Calcular el Anion Gap AG= Na+- (Cl- + HCO3- )

AG normal: 8 16 mEq/l Se tiene que interpretar el Anion gap segn el intervalo normal del propio laboratorio. Ajustar hacia bajo en caso de hipoalbuminemia: 2,5 meq/L por cada 1 mg/dl que disminuye la albmina. Dr.Cristian Len ([email protected]) CUADRO CLINICO Dr.Cristian Len ([email protected]) EFECTOS DE LA ACIDEMIA Cardiovasculares: -Disminucin de la motilidad -venoconstriccion-disminucin del flujo renal yheptico -Disminuye el umbral parafibrilacin -disminuye la sensibilidad para Las catecolaminas -taquicardia Neurolgicos -Obnubilacin y coma -Incremento en el flujo sanguneo Cerebral -Incremento de la descarga simpatica -Disminuye el metabolismo cerebral -Disminucion de la respuesta a las -catecolaminas Respiratorios -Incremento de la ventilacion minuto -disnea -disminucion de la contractilidadDiafragmatica FatigaMetabolicos -inhibicin del metabolismo anaerobio -hiperkalemia -Hiperfosfatemia -incremento de la tasa metabolica -incremento del catabolismoproteico ACIDOSIS METABOLICA Dr.Cristian Len ([email protected]) SNTOMAS y SIGNOS La acidemia crnica asociada a IRC o ATR puede producir alteraciones esquelticas, por liberacin de calcio y fosfato en la amortiguacin sea del exceso de H+. La alteracin ms importante es el crecimiento deficiente de los nios, raquitismo. Osteomalacia y osteopenia en adultos. Dr.Cristian Len ([email protected]) SNTOMAS y SIGNOS En lactantes y nios pequeos la acidemia est asociada con varios sntomas inespecficos como la anorexia, nuseas, adelgazamiento, astenia, apata. Sobre todo por la prdida de masa corporal a causa de un metabolismo muscular alterado. Dr.Cristian Len ([email protected]) CAUSAS PRINCIPALESDr.Cristian Len ([email protected]) ACIDOSIS LCTICA La acumulacin de un exceso de lactato ocurre cuando existe una produccin aumentada y/o utilizacin disminuida. La mayora de los casos de acidosis lctica se debe a una hipo perfusin tisular marcada durante un shock, o un aparada cardiorrespiratoria. El pronstico es malo si no se restaura la perfusin tisular enseguida. Dr.Cristian Len ([email protected]) La tasa de recambio diario de lactato en el ser humano es enorme alrededor de 15 a 25 mEq/Kg/d la equivalencia entre la produccion y el uso de este es lo que mantiene los valores estables de lactato alrededor de 1 a 2 mEq por dia ( gluconeogenesis) ACIDOSIS LACTICA: -LACTATO MAS DE 5 Mmol por L -pH < 7.35 -AG no es sensible Dr.Cristian Len ([email protected]) CAUSAS DE ACIDOSIS LACTICA TIPO A( DISMINUCION DE LA OXIGENACION) TIPO B(OXIGENACION PRESERVADA) Dr.Cristian Len ([email protected]) CETOACIDOSIS Existen dos factores necesarios para que la hiperproduccin de cetocidos provoque una acidosis metablica: Actividad deficiente de la insulina y secrecin aumentada de glucagn. La diabetes mellitus no controlada es la causa ms frecuente. El ayuno, ingesta alcohlica y la intoxicacin por salicilatos cursan con cetoacidosis. Dr.Cristian Len ([email protected]) INSUFICIENCIA RENAL Existe una incapacidad de excretar toda la carga diaria de H+. A medida que el paciente se acerca a la IRCT , normalmente cae la concentracin plasmtica de HCO3- y se estabiliza entre 12-20. A pesar de continuar la retencin de H+, esto no empeora debido a la amortiguacin por los tampones seos. Esto condiciona un balance negativo de calcio que conllevaa osteopenia. Dr.Cristian Len ([email protected]) INSUFICIENCIA RENAL Las indicaciones teraputicas principales de NaHCO3 incluyen: HCO3- de 10 mosmoles de diferencia sugiere dicho diagnstico.Dr.Cristian Len ([email protected]) ACIDOSIS TUBULAR RENAL Condicin en la que la acidosis metablica es por el descenso de la secrecin tubular de H+. Existen 3 tipos principales (Tipo 1, Tipo 2, Tipo 4). En la IRC el defecto principal es la escasez de nefronas operativas y no una tubulopata. Dr.Cristian Len ([email protected]) Cuando sospechar ? Para evaluar si el rion cumple su funcin de reabsorver y regenerar bicarbonato es necesario evaluar la presencia de NH4+ en la orina la que se infiere midiendo :

Con acidificacin conservada y en acidosis metablica Su valor es negativo aproximadamente de -20 a -50 mEq/l Cuanto mas negativo mayor secrecin de NH4+ GAP URINARIO= (Na u + K u) Cl u Dr.Cristian Len ([email protected]) Si el Gap es adecuadamente negativo ,se asume que la capacidad renal de acidificar esta integra y que la acidosis se debe a perdida de bicarbonato renal y/o extrarrenal Ej: diarreas , ATR 2, en quien el problema esta en la reabsorcin del bicarbonato filtrado. No obstante esto si el bicarbonato esta bajo la orina ser cida. Dr.Cristian Len ([email protected]) Con Gap urinario positivo 2 posibilidades pH urinario < 5.5 falta buffer NH3/NH4 y la acidez depende solo de la secrecin de protones. Se acompaa de potasio alto y sugiere dficit aislado de aldosterona Con pHurinario>5.5 incapacidad de secretar protones con par amonio normal. Seacompaa de hipopotasemia y hace sospechar ATR distal. Dr.Cristian Len ([email protected]) ACIDOSIS TUBULAR TIPO I DISTAL Disminucin en la secrecin distal de H+ Secrecin distal de K+ e hiperaldosteronismo secundario Asociado a nefrolitiasis, nefrocalcinosis (citrato) y enfermedades autoinmunes AM con AG normal, hipocalemia y PHU > 5,5

Dr.Cristian Len ([email protected]) B.F. Palmer, R.J. Alpern. Normal acid-base balance and metabolic acidosis. Comprehensive clinical nephrology. 2nd edition. 2003: 141-151 Dr.Cristian Len ([email protected]) ACIDOSIS TUBULAR II O PROXIMAL Disminucin en la reabsorcin proximal de bicarbonato Secrecin distal de K+ e hiperaldosteronismo secundario Asociado o no a sndrome de Fanconi AM con AG normal, hipocalemia y PHU < 5,5 Dr.Cristian Len ([email protected]) B.F. Palmer, R.J. Alpern. Normal acid-base balance and metabolic acidosis. Comprehensive clinical nephrology. 2nd edition. 2003: 141-151 Dr.Cristian Len ([email protected]) ACIDOSIS TUBULAR DISTAL HIPERCALEMICA TIPO IV Dao en la excrecin renal de K+ y H+ por alteracin en los tbulos colectores corticales o deficiencia mineralcorticoide Tipo mas comn de AT (diabetes, HTA, AINES, sida) Se diferencia de la AT tipo I por la hipercalemia, presencia de ERC estadio 2-3, PHU generalmente < 5,5 y acidosis mas leve Dao estructural = PHU > 5,5 (< excrecin de H+), Dficit mineralcorticoide = PHU < 5,5 (< disponibilidad de NH3+) Dr.Cristian Len ([email protected]) CARACTERSTICAS DE LOS TIPOS DE ATR. Tipo 1 (Distal) Tipo 2 (Proximal) Tipo IV Defecto de base Acidificacin distal deficiente. Reabsorcin proximal de HCO3-. Insuficiencia o resistencia a la aldosterona. pH urinario durante la acidemia >5.3Variable: >5.3 (umbral)

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