acil hipertansif durumlar gestasyonel hipertansiyonun...
TRANSCRIPT
Acil Hipertansif Durumlar ve
Gestasyonel Hipertansiyonun Tedavisi
Doç. Dr. Cemil GÜRGÜNEÜTF Kardiyoloji AD
Tarihsel süreç
• Volhard ve Fahr, 1914ilk hipertansif acil durum tanımı
• Keith ve ark. 1939 ilk takip çalışması, mortalite %79/yıl
• Günümüzde %1-2 acil durum gelişimi
Messerli, F. H. N Engl J Med. 1995.
Franklin Roosevelt(1882-1945)
Tarihsel süreç
• Gifford RW, 1959 KB “Rezerpin” ya da “Nitroprussid” ile acilen düşürülmeli
• 1991 Lancet; SL “Kaptopril” ya da “Nifedipin” kullanımı
• SL Nifedipin “Tehlikeli”
ETİYOLOJİ• Esansiyel hipertansiyon : “yetersiz KB kontrolü ve nonkomplians”• Renovasküler• Eklampsi/pre-eklampsi• Akut glomerülonefrit• Feokromasitoma• Anti-hipertansif kesilme sendromu• Kafa travması ve SSS travması• Renin-sekretan tumorler• İlaç nedenli hipertansiyon• Yanıklar• Vaskülitler• HÜS, TTP• Post-op hipertansiyon• Aort koarktasyonu
JNC 7 TanımlamaJNC 7 Tanımlama
• Evre 3 hipertansiyon(JNC 6):– Sistolik > 180, Diyastolik >
110 mmHg
– Fonksiyonel olarak, “hipertansif öncelikli durum”
• “crisis”, “emergency,”“urgency” ?
• Evre 3 hipertansiyon(JNC 6):– Sistolik > 180, Diyastolik >
110 mmHg
– Fonksiyonel olarak, “hipertansif öncelikli durum”
• “crisis”, “emergency,”“urgency” ?
JNC 7, JAMA 2003; 289:2560-2572.
≥100≥160EVRE 2
90-99140-159EVRE 1
80-89120-139PRE HT
<80<120NORMAL
DKBmmHg
SKB mmHg
JNC 7 Tanımlama
• JNC 7 ye göre, “hipertansif atak” akut, ciddi, > evre 2 KB yükselmesi
• Hipertansif atak: – “acil durum” (end-organ hasarı var) – “öncelikli durum” (end-organ hasarı yok)
• JNC 7 ye göre, “hipertansif atak” akut, ciddi, > evre 2 KB yükselmesi
• Hipertansif atak: – “acil durum” (end-organ hasarı var) – “öncelikli durum” (end-organ hasarı yok)
JNC 7, JAMA 2003; 289:2560-2572.
Hedef Organ Hasarıİnme
Ensefalopati
DekompanseKalp Yetmezliği Pulmoner Ödem
Akut Renal Yetmezlik
AkutKoroner
Sendromlar
AortDiseksiyonu
Pre-eklampsiEklampsi
Retinal HemorajiPapil ödemi
Semptomlar
• HipertansifÖncelikli durum– Aritmi– Epistaksis– Başağrısı– Psikomotor ajitasyon
• Genel Primer Tanı– Hipertansiyon
• HipertansifÖncelikli durum– Aritmi– Epistaksis– Başağrısı– Psikomotor ajitasyon
• Genel Primer Tanı– Hipertansiyon
• HipertansifAcil durum– Göğüs ağrısı– Dispne– Nörolojik defisit
• Genel Primer Tanı– SVO– Akut pulmoner ödem– Hipertansif ensefalopati– Akut kalp yetmezliği
• HipertansifAcil durum– Göğüs ağrısı– Dispne– Nörolojik defisit
• Genel Primer Tanı– SVO– Akut pulmoner ödem– Hipertansif ensefalopati– Akut kalp yetmezliği
Zampaglione et al, Hypertension 1996;27:144.
Patofizyoloji
Vaughan and Delanty, Lancet, 2000
Ciddi HipertansiyonKB > 160/110 mm Hg
Progresif Son Organ Hasarı?
Acil Serviste Oral Rx
Hayır1st Epizod
HT Öncelikli Durum
Yeni Rx
Sık EpizodlarKontrolsüz HT
Parenteral Rx YBÜ başvuru
EvetHT
Acil Durum
HİPERTANSİF ATAK
HİPERTANSİF ACİL DURUM (Emergency)
• Hedef organ hasarı• YBÜ izlem• Kısa etkili, doz titrasyonlu,
parenteral tedavi• SL ve IM önerilmez• İlk 30-60 dk içinde DKB %10-
15 ↓ (~110 mmHg)• 2. saatte DKB ↓ %25• Aort diseksiyonunda 5-10 dk
SKB<120 mmHg ve MAP<80 mmHg
• Diüretikler hipervolemide
HİPERTANSİF ÖNCELİKLİ DURUM (Urgency)
• KB>180/110 mmHg• Eşlik eden hedef organ hasarı
olmaksızın ortaya çıkan ağır hipertansiyondur
• KB 24-48 saat arasında güvenli sınırlara düşürülmesi gereklidir
• İlk 24 saatte 160/100 mmHg• Tedavi hastane dışında ve
oral antihipertansif ilaçlarla yapılabilir
• Etiyolojik neden araştırılmalı
Hipertansif acil durumların tedavisi hedef kan basıncı düzeyi
KB İskemi
Hipertansif acil durumu tedavisiz bırakmak kadar, kan basıncını ani olarak >%25 düşürmek de hasta için risklidir.
OTOREGÜLASYON
100 200
Normotansif
KontrolsüzHipertansif
Ortalama Arter Basıncı
Serebral Kan AkımıSSerebralerebral KanKan AkAkıımmıı
HipertansifEnsefalopati
Riski
İskemiRiski
50 150 250
Otoregülasyon KaybıOtoregülasyon Kaybı
Adapted with permission from Varon J, Marik PE. Chest. 2000;118:214-227.
Parenteral antihipertansif ilaçlar
Katekolamin artışı durumlarında uygun.
Taşikardi, baş ağrısı, flushing
5-15 mg, IV bolusPhentolamine
Aort diseksiyonu, perioperatif hipertansiyonda uygun.
Bulantı, astım, kalp bloğu, kalp yetersizliği
250-500 μg/kg/dakika IV bolus, Ardından 50-100 μg/kg/dakika infüzyon
Esmolol
Çoğu HT ivedi durumda uygun.Akut kalp yetersizliğinde kullanılmamalı
Bulantı, kusma, bronkokonstriksiyon, kalp bloğu
20-80 mg, 10 dakikada bir IV bolus
Labetalol
Eklampside uygun.Taşikardi, baş ağrısı, kusma, flushing, anjina
10-20 mg, IV10-40 mg, IM
Hydralazine
Akut sol kalp yetersizliğinde uygun.Akut miyokard infarktüsündekaçınmalı.
Yüksek reninli durumlarda aşırı kan basıncı düşüşü
1.25-5 mg, 6 saatte bir IVEnalaprilat
Çoğu HT ivedi durumda uygun.Glokomda kullanılmamalı
Taşikardi, baş ağrısı, bulantı, flushing
0.1-0.3 μg/kg/dakika infüzyonFenoldopam
Çoğu HT ivedi durumda uygun.Kalp yetersizliği ve akut koroner sendromda kaçınmalı
Taşikardi, baş ağrısı, flushing
5-15 mg/saat, IVNicardipine
Akut koroner sendromda seçkin.Baş ağrısı, kusma, methemoglobinemi, uzun süre kullanımda tolerans
5-100 μg/dakika infüzyonNitroglycerin
Çoğu HT ivedi durumda uygun.Kafa içi basınç artışı ve azotemide dikkatli
Bulantı, kusma, terleme, tiyosiyanat intoksikasyonu
0.25 μg/kg/dakika infüzyonNitroprusside
EndikasyonYan etkiDozİlaç
VAZODİLATÖRNitroprusidNicardipin
Fenoldopam
β BLOKERLabetalolEsmolol
Metoprolol
+
AKUT AORT DİSEKSİYONU(SKB<120 mmHg ve MAP<80 mmHg)
Akut İskemik Stroke KB yaklaşımı
Trombolitik Tedaviye Uygun mu?
Hayır
Başlangıç KB
Evet
LabetalolNicardipineKB > 185/110
Adams et al., Stroke, 2005
< 220/120 Tedavisiz izlem
> 220/120-140Labetalol veyaNicardipine → DKB > 140
Nitroprussid
Hipertansif öncelikli durumlarda kullanılabilecek oral ilaçlar
Akut hepatit ve feokromositomadakontrendike
250-500 mg, 8 saatte birMethyldopa
Senkop, ortostatik hipotansiyon1-2 mg; saatte bir tekrarlanabilir
Prazosin
Kalp bloğu, bronkokonstriksiyon200-400 mg; 2-3 saatte bir tekrarlanabilir
Labetalol
Hipotansiyon, ağız kuruluğu0.1-0.2 mg; saatte bir tekrarlanabilir toplam doz 0.6 mg
Clonidine
Hipovolemi, böbrek yetersizliği25 mg Oral/DilaltıCaptopril
Dikkat edilmesi gereken durumlarDozİlaç
Nifedipine
• Nifedipine’in özellikle dilaltı uygulamalarında ani kan basıncı düşüşü ile; – Hipotansiyon– serebral ve koroner iskemi– ölüm olabileceği bildirilmiştir.
Hipertansif atak tedavisinde nifedipine kullanılmamalıdır
Hipertansif acil durumlarda kullanılan anti-hipertansifilaçların hiçbirisinin morbidite ve mortaliteyi azalttığı
gösterilememiş
Perez MI, Musini VM. Pharmacological interventions for hypertensive emergencies: a Cochranesystematic review. J Hum Hypertens. 2008 Apr 17.
Gestasyonel Hipertansiyon
Değişim (%) 1.Trimester 2.Trimester 3.Trimester
Sistolik KB N - 5 +5-10
Diyastolik KB N - 10 N
Kalp Hızı +5 +15 +20
Atım volümü +5-20 +30 +25
CO +10-30 +35 +35
SVR -10-25 -30 -30
Gebelikte hemodinamik değişiklikler
Gebelikte hipertansiyon
1. Kronik Hipertansiyon 2. Pre-eklampsi-Eklampsi3. Kronik HT ilave preeklampsi4. Gestasyonel HT
• Geçici HT• Kronik HT
Gestasyonel HT
• Önceden normotansif, > 20.haftadan sonra proteinüri olmaksızın KB yüksekliği (=hafif pre-eklampsi)
• SKB ≥ 160 ve DKB ≥ 110 mmHg ciddi Gestasyonel HT
1. Pre-eklampsi gelişmeden doğumdan 12 hafta sonra düzelirse “gebeliğin geçici hipertansiyonu”
2. 12.haftadan sonra KB ↑ =Kronik HT
Kronik Hipertansiyon
• Gebelikten önce varolan yada 20. haftadan önce oluşan HT
• KB ≥ 140/90 mmHg
Pre-eklampsi
• Sıklıkla 20.haftadan sonra
• Proteinüri ile birlikte olan gestasyonel hipertansiyondur
Gebelikte Hipertansiyon
Ciddi hastalıkYokYokHepatik disfonksiyon
Ciddi hastalıkYokYokTrombositopeni
Ciddi hastalıkYokYokHemokonsantrasyon
Genellikle VarYokNadirÜrik asit >5.5 mg/dl
Genellikle VarYokYokProteinüri
Hafif - CiddiHafifHafif - CiddiDerece
≥ 20 hafta3. trimester< 20 haftaBaşlangıçPreeklampsi
GestasyonelHipertansiyon
KronikHipertansiyonKlinik Bulgular
• Artmış ilerleme riski
• Yakın maternal ve fetaldeğerlendirme
TedaviTedavi
Hafif Gestasyonel Hipertansiyon
• Tuz kısıtlaması – endike değil
• Aktivitelerin kısıtlanması – endike değil
• Antihipertansif medikasyon – endike değil
• Gebeliğin devamı– Progresyon yoksa
• Nöbet proflaksisi – endike değil
Hafif Gestasyonel Hipertansiyon
TedaviTedavi
• Artmış maternal ve perinatal morbidite
• Sonuçlar ciddi preeklampsiye benzer
• Ciddi preeklampsi gibi tedavi edilir
Ciddi Gestasyonel Hipertansiyon(SKB≥160 mmHg ve DKB≥110 mmHg)
Preeklampside akut ciddi HT tedavisiSKB≥160 mmHg ve DKB≥110 mmHg
• Hidralazin– 5 mg IV veya 10 mg IM, – KB kontrol olmazsa 5-10 mg 20 dk tekrar, KB kontrol altında ise 3 saatte bir, – max 20-30 mg dozda etki yoksa diğer seçenek– Yan etkileri nedeniyle kullanımı azalmakta
• Labetalol– Tercih edilme oranı artmakta– 20 mg IV bolus, etkisizse 40 mg 10 dk sonra, 80 mg 2 ilave doz; max: 220 mg
• Nifedipin– 10 mg p.o, 30 dk sonra tekrar– Kısa etkili SL formülasyon FDA onayı yok
• Nitroprussid– İlk tercih değil, diğer tüm tedavilere dirençli ise– 0.25µ/kg/dk başla, max 5 µ/kg/dk– 4 saat üzerinde fetal siyanid toksikasyonu
Kronik HT tedavisi
• Kronik HT da Preeklampsi %25 • Gebelerin çoğunda KB değeri düşük riskli
(SKB 140-159 mmHg, DKB 90-109 mmHg)• Antihipertansif tedavinin devamı?
PreeklampsiFetal komplikasyonlarda azalma yok
• Tedavi endikasyonuSKB: 150-160 mmHg, DKB:100-110 mmHgHedef organ tutuluşu varsa
Kronik HT tedavisi
Antihipertansif Özellik Metil Dopa Uzun dönem takipte güvenilir
İlk sıra ilacıBeta blokerler İntrauterin gelişme geriliği
(Atenolol)Genellikle güvenilir
Labetalol Artan şekilde Metil dopaya tercih edilmekte güvenirliği nedeniyle
Clonidin Sınırlı veri
Kalsiyum kanal blk. Sınırlı veriTeratojenitede artış saptanmadı
Diüretikler İlk sıra ilacı değilKısmen güvenilir
ACE inh./ARB KontrendikeFetal toksisite ve ölüm
Dr. Paul Dudley White, 1931 • “The treatment of the hypertension itself is a difficult and
almost hopeless task in the present state of ourknowledge, and in fact for aught we know . . . thehypertension may be an important compensatorymechanism which should not be tampered with, evenwere it certain that we could control it.”
White PD. Heart disease. 2nd ed. New York: Macmillan, 1937:326.
(4910)
Hipertansiyon Hipertansiyon AvrupaAvrupa
2007 ESH2007 ESH--ESCESC
12%32%
22%
34%HabersizHaberli tedavisizTedavide kontrolsuzKontrol altında
Ülkemizde Hipertansiyon Tedavisi
Türk Hipertansiyon ve Böbrek Hastalıkları Derneği, 2004
Erkekler
37%
6%6%
51%
Tedavisiz Başarısız TedaviKısmi Başarı Tam Başarı
Kadınlar
18%
5%8%
69%
Tedavisiz Başarısız TedaviKısmi Başarı Tam Başarı
TEŞEKKÜRLER