ACİL HASTADA HAVAYOLU

YOumlNETİMİ VE HIZLI ARDIŞIK

ENTUumlBASYON

Dr İsmet PARLAK

İzmir Bozyaka Eğitim ve Araştırma

Hastanesi

Sunu planı

4 olgu senaryosu

Hızlı Ardışık Entuumlbasyonda kullanılan medikasyonlar

Uygulamalardaki dikkat ccedilekici noktalar

Literatuumlrdeki Yenilikler

Oumlzet

Kaynaklar Pubmed

Uptodate

Coohrane Library Database Syst Rev 2008 Apr 16(2)

Tintinalli 2004 6baskı

Son gelişmeler ışıgında yorumlarımız

Bu yayın periproseduumlrel risk temelinde spesifik

teknikler hakkında tavsiyeler ve oksijen

uygulamasına pulse oksimetrik cevaba goumlre

risk youmlnetiminden bahsetmektedir

Am J Emerg Med 2013 Sep31(9)1376-81 doi 101016jajem201306018 Epub 2013 Jul 29

Factors associated with successful second and third intubation attempts in the ED

Kim JH1 Kim YM Choi HJ Je SM Kim E Korean Emergency Airway Management Registry (KEAMR)

Investigators

Abstract

PURPOSE

The aim of this study was to identify the factors associated with successful second and third attempts in adults following a failed

first intubation attempt in the emergency department (ED)

METHODS

This was a retrospective analysis of the data from a multicenter prospective observational airway registry in South Korea We

obtained demographic and clinical data of intubated adult patients in 6 academic EDs from January 2007 to December 2010

The primary outcome was successful rescue attempt which was defined as the successful placement of an endotracheal tube

following a failed first intubation attempt Logistic regression analyses were conducted to develop a multivariate model

identifying factors associated with successful second and third attempts

RESULTS

Of 5905 adult patients 1122 (190) failed a first intubation attempt The success rates of the second and third attempts were

792 and 785 respectively In the multivariate logistic regression analysis factors associated with a successful second

attempt were emergencyphysicians senior physicians nondifficult airway and the use of a rapid sequence intubation (RSI)

(odds ratio = 281 [95 confidence interval 180-437] 150 [110-207] 215 [153-301] and 153 [101-233] respectively)

Nondifficult airway and the use of RSI were associated with successful third attempts (548 [269-1118] and 263 [108-640]

respectively)

CONCLUSIONS

Nondifficult airway and the use of RSI were associated with successful second and third intubation attempts The use of RSI

backup by experienced senior physicians and preparation for management of a difficult airway could be strategies for

successful rescue intubation attempts in the ED

Sunu planı

4 olgu senaryosu

Hızlı Ardışık Entuumlbasyonda kullanılan medikasyonlar

Uygulamalardaki dikkat ccedilekici noktalar

Literatuumlrdeki Yenilikler

Oumlzet

Kaynaklar Pubmed

Uptodate

Coohrane Library Database Syst Rev 2008 Apr 16(2)

Tintinalli 2004 6baskı

Son gelişmeler ışıgında yorumlarımız

Bu yayın periproseduumlrel risk temelinde spesifik

teknikler hakkında tavsiyeler ve oksijen

uygulamasına pulse oksimetrik cevaba goumlre

risk youmlnetiminden bahsetmektedir

Am J Emerg Med 2013 Sep31(9)1376-81 doi 101016jajem201306018 Epub 2013 Jul 29

Factors associated with successful second and third intubation attempts in the ED

Kim JH1 Kim YM Choi HJ Je SM Kim E Korean Emergency Airway Management Registry (KEAMR)

Investigators

Abstract

PURPOSE

The aim of this study was to identify the factors associated with successful second and third attempts in adults following a failed

first intubation attempt in the emergency department (ED)

METHODS

This was a retrospective analysis of the data from a multicenter prospective observational airway registry in South Korea We

obtained demographic and clinical data of intubated adult patients in 6 academic EDs from January 2007 to December 2010

The primary outcome was successful rescue attempt which was defined as the successful placement of an endotracheal tube

following a failed first intubation attempt Logistic regression analyses were conducted to develop a multivariate model

identifying factors associated with successful second and third attempts

RESULTS

Of 5905 adult patients 1122 (190) failed a first intubation attempt The success rates of the second and third attempts were

792 and 785 respectively In the multivariate logistic regression analysis factors associated with a successful second

attempt were emergencyphysicians senior physicians nondifficult airway and the use of a rapid sequence intubation (RSI)

(odds ratio = 281 [95 confidence interval 180-437] 150 [110-207] 215 [153-301] and 153 [101-233] respectively)

Nondifficult airway and the use of RSI were associated with successful third attempts (548 [269-1118] and 263 [108-640]

respectively)

CONCLUSIONS

Nondifficult airway and the use of RSI were associated with successful second and third intubation attempts The use of RSI

backup by experienced senior physicians and preparation for management of a difficult airway could be strategies for

successful rescue intubation attempts in the ED

Son gelişmeler ışıgında yorumlarımız

Bu yayın periproseduumlrel risk temelinde spesifik

teknikler hakkında tavsiyeler ve oksijen

uygulamasına pulse oksimetrik cevaba goumlre

risk youmlnetiminden bahsetmektedir

Am J Emerg Med 2013 Sep31(9)1376-81 doi 101016jajem201306018 Epub 2013 Jul 29

Factors associated with successful second and third intubation attempts in the ED

Kim JH1 Kim YM Choi HJ Je SM Kim E Korean Emergency Airway Management Registry (KEAMR)

Investigators

Abstract

PURPOSE

The aim of this study was to identify the factors associated with successful second and third attempts in adults following a failed

first intubation attempt in the emergency department (ED)

METHODS

This was a retrospective analysis of the data from a multicenter prospective observational airway registry in South Korea We

obtained demographic and clinical data of intubated adult patients in 6 academic EDs from January 2007 to December 2010

The primary outcome was successful rescue attempt which was defined as the successful placement of an endotracheal tube

following a failed first intubation attempt Logistic regression analyses were conducted to develop a multivariate model

identifying factors associated with successful second and third attempts

RESULTS

Of 5905 adult patients 1122 (190) failed a first intubation attempt The success rates of the second and third attempts were

792 and 785 respectively In the multivariate logistic regression analysis factors associated with a successful second

attempt were emergencyphysicians senior physicians nondifficult airway and the use of a rapid sequence intubation (RSI)

(odds ratio = 281 [95 confidence interval 180-437] 150 [110-207] 215 [153-301] and 153 [101-233] respectively)

Nondifficult airway and the use of RSI were associated with successful third attempts (548 [269-1118] and 263 [108-640]

respectively)

CONCLUSIONS

Nondifficult airway and the use of RSI were associated with successful second and third intubation attempts The use of RSI

backup by experienced senior physicians and preparation for management of a difficult airway could be strategies for

successful rescue intubation attempts in the ED

Am J Emerg Med 2013 Sep31(9)1376-81 doi 101016jajem201306018 Epub 2013 Jul 29

Factors associated with successful second and third intubation attempts in the ED

Kim JH1 Kim YM Choi HJ Je SM Kim E Korean Emergency Airway Management Registry (KEAMR)

Investigators

Abstract

PURPOSE

The aim of this study was to identify the factors associated with successful second and third attempts in adults following a failed

first intubation attempt in the emergency department (ED)

METHODS

This was a retrospective analysis of the data from a multicenter prospective observational airway registry in South Korea We

obtained demographic and clinical data of intubated adult patients in 6 academic EDs from January 2007 to December 2010

The primary outcome was successful rescue attempt which was defined as the successful placement of an endotracheal tube

following a failed first intubation attempt Logistic regression analyses were conducted to develop a multivariate model

identifying factors associated with successful second and third attempts

RESULTS

Of 5905 adult patients 1122 (190) failed a first intubation attempt The success rates of the second and third attempts were

792 and 785 respectively In the multivariate logistic regression analysis factors associated with a successful second

attempt were emergencyphysicians senior physicians nondifficult airway and the use of a rapid sequence intubation (RSI)

(odds ratio = 281 [95 confidence interval 180-437] 150 [110-207] 215 [153-301] and 153 [101-233] respectively)

Nondifficult airway and the use of RSI were associated with successful third attempts (548 [269-1118] and 263 [108-640]

respectively)

CONCLUSIONS

Nondifficult airway and the use of RSI were associated with successful second and third intubation attempts The use of RSI

backup by experienced senior physicians and preparation for management of a difficult airway could be strategies for

successful rescue intubation attempts in the ED

Son yayınların ışığı altında yorumlar

Hastanın baş boyun pozisyonu

Preoksijenasyonun oumlnemi

Denitrijenasyon

Ortalama hava yolu basıncını arttırmak iccedilin

pozitif basınccedillı aletlerin kullanılması

Entuumlbasyon sırasında pasif apneik

oksijenasyon

Hızlı ardışık entuumlbasyon yapılacak hastalar

hipoksemik hipoksi riski altındadır

Oumlzellikle bu risk kimlerde daha fazladır

Hipoksemik hipoksi riski altındaki

hastalar

Primer Akc patolojisi olan hastalar

Yuumlksek metabolit ihtiyacı olan hastalar

Anemik hastalar

Solunum yetmezliği olan hastalar

Aspirasyon riski olan hastalar

Ancak ccedilogu zaman bu bilgilerin hiccedilbirini elde edemeden hasta

entuumlbe edilmek zorunda kalınır

Temel bilgiler

Hastaların entuumlbasyon sırasındaki

oksihemoglobin saturasyonu 70 in altına

indiği an risklerimiz artar

Hangi riskler bizi bekler

Hipoksik Risklerimiz

Disritmiler

Hemodinamik instabilite

Hipoksik beyin hasarlanması ve

Oumlluumlm

Acil hekimin zorlukları nelerdir

Kritik suumlrede hastanın entuumlbasyonunu

sağlarken aspirasyondan ve hipoksiden

koruma

Kimler risksiz yada duumlşuumlk risk

altındadır

Hemoglobin seviyesi normal olanlar

Pulmoner patolojisi olmayanlar

Duumlşuumlk metabolik ihtiyacı olanlar

Başlangıccedil pulse oksimetresi oda havasında 100rsquolere

yakın olanlar

Risk altındakiler

Yuumlksek akımlı 100 oksijen kaynağına

rağmen hastanın saturasyonun (SpO2)

90rsquonın altında seyretmesi

Morton HJ Wylie WD Anaesthetic

deaths due to regurgitation or

vomiting Anaesthesia 19516190-201

High fraction of inspired oxygen (FiO2) guumlvenli

olacağını belirttiler

100 oksijenle preosijenasyon entuumlbasyon

aşamasında desatuumlrasyonu azaltmıştır

Heller ML Watson TR Jr Polarographic study of arterial

oxygenation during apnea in man N Engl J Med 1961264326-30

Heller ML Watson TR Jr Imredy DS Apneic oxygenation in

manpolarographic arterial oxygen tension study Anesthesiology

19642525-30

Preoksijenizasyon rsquorsquoguumlvenli apnersquorsquo

suumlresini uzattığı iccedilin her

endotrakeal entuumlbasyonda tavsiye

edilmektedir

Preoksijenasyondaki Puumlf noktalar

Gerccedilek nonrebreating maskeler 15lt dk verildiğinde

FiO2rsquo yi 90 lara ccedilıkarırken bizim rezervuarlı maskeler

ancak 60-70 FiO2 sağlayabilir

Normal maskeler yeterli yada tam denitrijenasyon

sağlayamadığı iccedilin guumlvenli apne suumlresi maksimize

edilemez

Standart rebreating maskelerde aynı FiO2 oranı iccedilin 30-

60 ltdk oksjen vermek gerekir ki bu durumda ancak valvi

accedilık tutabilir

Preoksijenasyonun suumlresini nasıl

belirlemeliyiz

End tidal 02 saturasyonu 90 ın uumlzerine ccedilıkana kadar

yani reziduumlel kapasite tamamen denitrinojize olana kadar

Although the mass spectrometers in many EDs allow the

measurement of end-tidal oxygen levels in practice this

is rarely performed Instead expediency often demands

an empiric timing of preoxygenation

Yuumlksek FiO2rsquo oranları ile preoksijenasyonun 3

dk olarak kabul edilebilirliğinin kaynağını

sizlerle paylaşmaşıyorum

Hamilton WK Eastwood DW A study of denitrogenation with some

inhalation anesthetic systems Anesthesiology 195516861-867

Baraka AS Taha SK Aouad MT et al Preoxygenationcomparison of

maximal breathing and tidal volume breathing techniques

Anesthesiology 199991612-616

Oumlneriler

Respiratuar sorunu olmayan hastalara 3 dk veya 8 kez

derin inspiryum ve ekspiryum ile bu suumlre 60 sn

kısaltılabilir

Saturasyon 93-95 arasında entuumlbe etseniz bile bu

hastaların hipoksik kalacağı ve apneik doumlnemde

desatuumlre olacağına dair ciddi kanıtlar vardır

Desatuumlre olanların mortalite ve mortalite ile ilişkisine dair

vurgu yoktur

3 dk preoksijenasyon yerine 8 kez maksimal

vital kapatiyi kullanarak (maksimal

inhalasyonu takiben maksimal ekselasyon)

yapılarak bu suumlre 60 sn kadar duumlşuumlruumllebilir

Acil serviste boumlyle hasta bulmak zor değil

imkansızdır(derin inspiryum ve ekspiryum

yapacak )

Shunt fizyolojisi

Perfuumlzyonun sağlandığı yerde ventilasyonun

sağlanamamasıdır (pnoumlmoni ve pulmoner

oumldem gibi) pulmoner embolide tam tersi olur

bildiğiniz gibi

Recommendation

CPAP masks noninvasive positivepressure ventilation

or PEEP valves on a bag-valve-mask device should be

considered for preoxygenation and ventilation during the

onset phase of muscle relaxation in patients who cannot

achieve saturations greater than 93 to 95 with high

FiO2

Head up 20 derece iyidir ve atelektaziyi oumlnler ve

boumlylece guumlvenli apne suumlresini uzatmıştır

Lane S Saunders D Schofield A et al A prospective randomised

controlled trial comparing the efficacy of preoxygenation in the 20

degrees head-up vs supine position Anaesthesia 2005601064-

1067

Ramkumar V Umesh G Philip FA Preoxygenation with 20deg headup

tilt provides longer duration of non-hypoxic apnea than conventional

preoxygenation in non-obese healthy adults J Anesth

201125189-194

Hastanın pozisyonu nasıl olmalı

Recommendation Patients should receive

preoxygenation ina head-elevated position whenever

possible

For patients immobilized for possible spinal injury

reverse Trendelenburgposition can be used

Lumb AB Nunnrsquos Applied Respiratory Physiology 7th ed

OxfordChurchill Livingstone 2010568

Sağlıklı bir yetişkinde oda havasında guumlvenli apne suumlresi

1dk iken yuumlksek akımlı oksijen kullanımı ile yine sağlıklı

bireylerde bu suumlre 8 dk ccedilıkarılabilir

Sağlıklı bir yetişkinde oda havasında akc ve kanda

oksijen deposu 1-15 litre iken yuumlksek akımlı bir oksjen

sistemi ile bu miktar 3-4 litreye ccedilıkabilir

Apneik bir insanın dakikada kullandığı oksijen miktarı 3

mlkgdk dır yani yaklaşık 250 ml dir

Benumof JL Dagg R Benumof R Critical hemoglobin

desaturation will occur before return to an unparalyzed state

following 1 mgkg intravenous succinylcholine Anesthesiology

199787979-982

Bu ccedilalışmada suksuumlnil kolinin guumlvenli apne

suumlresi olarak (SpO290rsquonın altına duumlşene

kadar ki suumlre)

Sağlıklı bireylerde yuumlksek akımla 8 dk ise

Orta sağlıklı SpO2

Koumltuuml sağlıklı hastalarda SpO2

Benumof et al used physiologic modeling to

calculate the time to desaturation less than 90

after the administration of succinylcholine for

various patient groups after apnea

The times were 8 minutes 5 minutes and 27

minutes for healthy adults moderately ill adults

and obese adults respectively

SpO2 parmak ucundan oumllccediluumlmle 30-60

sn gecikebileceği belirtilmiştir

Ding ZN Shibata K Yamamoto K et al Decreased circulation time

in the upper limb reduces the lag time of the finger pulse oximeter

response Can J Anaesth 19923987-89

Guumlvenli Apne suumlresini azaltan nedenler

Akc de artan shunting

Artmış metabolik ihtiyaccedil

Azalmış kardiak autput

Volum eksikliği

Birarada sinerjik etki

Kardiak output u koumltuuml olan ve genel durumu koumltuuml

hastalarda hemoglobin oksijen disosiasyon eğrisi

kullanılamaz denmektedir

Farmery and Roe arkadaşlar SpO2 nin 85rsquoe duumlşene

kadar guumlvenli apne aralığı kabul ettiğinde

Sağlıklılarda bu suumlre 50sn iken ileri hastalarda ise 23 sn

duumlşmuumlştuumlr

(Farmery AD Roe PG A model to describe the rate of oxyhaemoglobin desaturation

during apnoea Br J Anaesth 199676284-291)

Guumlvenli apne suumlresinin herkese

standardize etmek muumlmkuumln değildir

Nedenleri

Ozaman hangi hastada hangi yolu izlemeliyiz

Apneik oksijenizasyon

This phenomenon called apneic oxygenation permits

maintenance of oxygenation without spontaneous or

administered ventilations

Under optimal circumstances a PaO2 can be

maintained at greater than 100 mm Hg for up to 100 sn

without a single breath although the lack of ventilation

will eventually cause marked hypercapnia and significant

acidosis

Apneik oksijenasyon sırasında

nasal kanulle 15ltdk oksijen

verilmesi guumlvenli apne suumlresini

uzatır

Rahat rahat en ccediloumlmeze entuumlbe ettirebiliriz

Recommendation

The riskbenefit of active ventilation during the onset

phase of muscle relaxants must be carefully assessed in

each patient

In patients at low risk for desaturation (95 saturation)

manual ventilation is not necessary

In patients at higher risk (91 to 95 saturation) a risk-

benefit assessment should include an estimation of

desaturation risk and the presence of pulmonary

pathology

In hypoxemic patients low pressure low-volume low-

rate ventilations will be required

Hastanın pozisyonu ve krikoit bası

Recommendation Patients should be positioned to

maximize upper airway patency before and during the

apneic period using ear-tondashsternal notch positioning

Nasal airways may be needed to create a patent upper

airway

Once the apneic period begins the posterior pharyngeal

structures should be kept from collapsing backwards by

using a jaw thrust

Cricoid pressure may negatively affect apneic

oxygenation

But studies examining this question in the setting of

modern emergency airway management do not exist to

our knowledge

Recommendation In patients at high risk of

desaturation rocuronium may provide a longer duration

of safe apnea than succinylcholine

When used at a dose of greater than or equal to 12

mgkg rocuronium provides intubating conditions

identical to those of succinylcholine

The choice of paralytic agent may influence the time to

desaturation during airway management

In a study of operative patients the time to desaturation

to 95 was 242 seconds in patients receiving

succinylcholine versus 378 seconds in a group given

rocuronium

Similarly in obese patients undergoing surgery the

succinylcholine group desaturated to 92 in 283

seconds versus 329 seconds in the rocuronium group

HIZLI ARDIŞIK ENTUumlBASYONUN

TANIMI

Zamana karşı guumlvenle geccedililmesi gereken kritik

ve zorlu basamakların olduğu

Her basamakta hastanın klinik oumlzelliğine goumlre

seccedililmiş tedavilerle başarılan kısa mesafeli

hayat koşusu gibidir

Vaka1 80 yaşında bayan hasta acil servise

nefes darlığı şikayeti ile başvuruyor

Bilinen KKY ve KOAH hastası

TA16090mmHg SS40 NB130dk AA36

Spo260 (oksijensiz)

Bilinccedil konfuuml ajiteTedavinin 30 dkda (bronkodilatatoumlr ve KKY tedavi) hasta daha da koumltuumlye gidiyor

Tedavi sonrası kan gazında PH71 PO245 mmHg PCO260mmhg HCO324

Hastanın EKG bulgusu olan 65 mmolL lsquorsquoKrsquorsquo değeri mevcut

Ne yaparsınız Nelere dikkat edersiniz

rsquorsquoPrsquorsquo LER KURALI

Preparation (Hazırlık)

Preoxygenation (Oumlnoksijenlendirme)

Pretreatment (Oumlntedaviler)

Paralysis with induction (İnduumlksiyon ajanları ile paralizinin gerccedilekleştirilmesi)

Protection and positioning (Tuumlpuuml yerleştirme ve sabitleme)

Placement with proof (Tuumlpuumln yerinin doğrulanması)

Postintubation management (Entuumlbasyon sonrası bakım)

HIZLI ARDIŞIK ENTUumlBASYONDA

TEMEL MANTIK NEDİR

Entuumlbasyon Malzemeleri ve

medikasyonlar

Alternatif Hava Yolu Ekipmanları

Monitorizason guumlvenli damar yolları

PREPARATION

HAZIRLIK

PREOXYGENATION

OumlN OKSİJENLENDİRME Revervuarlı maske ile

3-5 Dakika 100

Oksijen

10

DK

PRETREATMENT

OumlN İLACcedilLAR

Vekuronyum 1 mg IV

Fentanil 1-2 microkg IV

Lidokain 1-2 mgkg IV

Esmolol 2 mgkg IV

Atropin 001mgkg IV

PARALYSIS WITH INDUCTION

SEDASYON VE PARALİZİ

5 DK

3 DK

POSITIONING AND PROTECTION

TUumlPUuml YERLEŞTİRME VE KORUMA

0 DK

Vokal kortları goumlrerek ve Tuumlpuumln

Ağız kenarı E23 cm K21 cm bırak

Tuumlpuuml sabitle

-30-45 sn

0 dk

2-3 dk

3-5 dk

3-4 dk

Suumlksuumlnil Kolin 15 mgkg IV veya

Rokuronyum 2 mgkg IV

Tiyopental Na 3-5 mgkg IV

Propofol 2-3 mgkg IV

Midozolam 005-01 mgkg IV

Ketamin 2-4 mgkg IV

Etomidat 03 mgkg

PLACEMENT WĠTH PROOF

TUumlPUumlN YERĠNĠN DOĞRULANMASI

-30-45 sn

Akcrsquoleri 5 nokta kuralı dinle ve

klasik youmlntemlerle veveya

End tidal CO dedektoumlrleri ve

Oumlzefagial dedettoumlr aygıtları

Entuumlbasyonu doğrula

POSTĠNTUBATĠON MANAGEMENT

ENTUumlBASYON SONRASI TAKĠP

-30-45 sn Ġlk 30 dk hastanın sıkı takibi ve

Yoğun bakıma yatışı

0 DK

0 DK

HAVA YOLU YOumlNETİMİNDE AMACcedil

Hava yolu buumltuumlnluumlğuumlnuumln korunması

Ventilasyon ve Oksijenasyonun guumlvence

altına alınması

Hastanın aspirasyondan korunması

POSTİNTUBATİON MANAGEMENT

ENTUumlBASYON SONRASI TAKİP

HIZLI ARDIŞIK ENTUumlBASYON

ENTUumlBASYON

Oumlnmedikasyonlar

Sedatif hipnotikler Kas gevşeticiler

Sedatif hipnotikler

Thiyopental

500 mg10cc

flk

Etomidat 20

mg10cc amp

Propofol 200

mg20cc

Midazolam 5

mg5cc

Ketamin 500

mg10cc

1cc50mg

1cc2mg

1cc20mg

1cc1mg

1cc50mg

Doz15 mgkg IV

Etki başlangıcı 45-60 sn

Etki suumlresi 6-10 dk

Dozu 2 mgkgIV

Etki başlangıcı 106-124

sn

Etki suumlresi 30-45 dk

Suumlksuumlnilkolin Rokuronyum

Malign hipertermi hikayesi(kişisel yada ailesel)

EKG bulgusu olan Hiperkalemi

CPK enzim yuumlksekliği olan rsquorsquoNoumlromuskuler hastalıkrsquorsquo

Aşırı Denerve iskelet kas veya uumlst motor noron

hasarı

Major travmadan 3 guumln sonra

Major yanıktan 3 guumln sonra

Strokdan 3 guumln sonra

Ailesel psoumludokolinesteraz enzim eksikliği

Suumlksuumlnilkolin Kontraendikasyonları

VAKA-2

Ateş yuumlksekliği ve havale gecirme şikayeti ile acile

getirilen 3 yaş ccedilocuk hastanın

Anti konvulsan ilaccedillara rağmen noumlbeti kontrol altına

alınamıyor

100 Oksijen 10 ltdk verilmesine rağmen hastanın

SpO2 70rsquoe duumlşuumlyor nabzı 180 atımdk

Boumlyle bir hastada ne yaparsınız

Nelere dikkat edersiniz

Entuumlbasyon Malzemeleri ve

medikasyonlar

Alternatif Hava Yolu Ekipmanları

Monitorizason guumlvenli damar yolları

PREPARATION

HAZIRLIK

PREOXYGENATION

OumlN OKSİJENLENDİRME Revervuarlı maske ile

3-5 Dakika 100

Oksijen

10

DK

PRETREATMENT

OumlN İLACcedilLAR

Vekuronyum 1 mg IV

Fentanil 1-2 microkg IV

Lidokain 1-2 mgkg IV

Esmolol 2 mgkg IV

Atropin 001mgkg IV

PARALYSIS WITH INDUCTION

SEDASYON VE PARALİZİ

5 DK

3 DK

POSITIONING AND PROTECTION

TUumlPUuml YERLEŞTİRME VE KORUMA

0 DK

Vokal kortları goumlrerek tuumlpuuml yerleştir -30-45 sn

0 dk

2-3 dk

3-5 dk

3-4 dk

Suumlksuumlnil Kolin 15 mgkg IV

Rokuronyum 2 mgkg IV

Tiyopental Na 3-5 mgkg IV

Propofol 2-3 mgkg IV

Midozolam 005-01 mgkg IV

Ketamin 2-4 mgkg IV

Etomidat 03 mgkg

Vaka3

55 yaş erkek hasta araccedil dışı trafik kazası nedeniyle acil servise getiriliyor

Hastanın Glaskow Koma Skalası 8 (E2M4V2)

Bilateral periorbital ekimozu ve accedilık tibia fraktuumlruuml mevcut

Vital Fonksiyonları TA 8040 mmHg SS30dk AA 35 Nb 130dk SpO290 (oksijensiz)

Bilinen KAH mevcut Antiepleptik kullanıyor

Bu hastada hangi medikasyonları seccedilersiniz

Hangi medikasyonlardan kaccedilınırsınız

Entuumlbasyon Malzemeleri ve

medikasyonlar

Alternatif Hava Yolu Ekipmanları

Monitorizason guumlvenli damar yolları

PREPARATION

HAZIRLIK

PREOXYGENATION

OumlN OKSİJENLENDİRME Revervuarlı maske ile

3-5 Dakika 100

Oksijen

10

DK

PRETREATMENT

OumlN İLACcedilLAR

Vekuronyum 1 mg IV

Fentanil 1-2 microkg IV

Lidokain 1-2 mgkg IV

Esmolol 2 mgkg IV

Atropin 001mgkg IV

PARALYSIS WITH INDUCTION

SEDASYON VE PARALİZİ

5 DK

3 DK

POSITIONING AND PROTECTION

TUumlPUuml YERLEŞTİRME VE KORUMA

0 DK

Vokal kortları goumlrerek ve Tuumlpuumln

Ağız kenarı E23 cm K21 cm bırak

Tuumlpuuml sabitle

-30-45 sn

0 dk

2-3 dk

3-5 dk

3-4 dk

Suumlksuumlnil Kolin 15 mgkg IV

Rokuronyum 2 mgkg IV

Tiyopental Na 3-5 mgkg IV

Propofol 2-3 mgkg IV

Midozolam 005-01 mgkg IV

Ketamin 2-4 mgkg IV

Etomidat 03 mgkg

Oumlneriler Ketamin

Hemarajik şok gibi hipotansif hastalarda

Ketamin tercih et eğer KAH yoksa

Status astmatikusa bağlı solunum yetmezliğinde

ketamin tercih et

Septik şoklu hastada ketamin tercih et

Ccedilocuk hastalarda ketamin kullanacaksan

mutlaka atropin kullan ve esmololu ilave et

Oumlneriler Thiopental

Thiyopentali kafa travmalı hastada kullan

ancak hipovolemik şoka dikkat

Epileptik hastalarda ve ccedilocuklardaki ateşe

bağlı konvuumllsuumlyonlarda thiyopentali tercih et

Oumlneriler Etomidat

Kardiyovaskuumller yan etkisi minimal olduğu

iccedilin KAH olan hastalarda veya KKY li

hastalarda ilk seccedilenek olabilir

Epileptik hastalarda kontraendikedir

Tek dozunun bile suumlrrenal suumlpresyon

yapabildiğini unutma

Oumlneriler Propofol

Ccedilok kısa etki suumlreli (8-10 dk) ve ccedilok kısa etki

başlangıcı olması buumlyuumlk avantaj

Hertuumlrluuml hastada kullanılabilir ancak doza

bağımlı hipotansif etkileri nedeniyle dikkatli

kullanılması oumlnerilmekte

Antiemetik ve antiepileptik ekileri avantajları

arasındadır

Oumlneriler Midazolam

Oumlzel bir kontraendikasyonu yok

Hertuumlrluuml hastada kullanılabilir

Antagonize edilebilir

VAKA4

112 tarafından 8 aylık gebeliği olan 28 yaş

bayan hasta araccedil iccedili trafik kazası (araccedil takla

atmış) ile acil servise getiriliyor

Hastanın TA9060 mmHg Nb50 atımdk

SpO280 (6ltdk) oksijenle Solunum duumlzensiz

ve 10dk

Kuatriplejik hastanın bilinccedil accedilık

Hasta muayenin sonuna doğru siyanoze oluyor

ve bilinccedil bozuluyor

Entuumlbasyon Malzemeleri ve

medikasyonlar

Alternatif Hava Yolu Ekipmanları

Monitorizason guumlvenli damar yolları

PREPARATION

HAZIRLIK

PREOXYGENATION

OumlN OKSİJENLENDİRME Revervuarlı maske ile

3-5 Dakika 100

Oksijen

10

DK

PRETREATMENT

OumlN İLACcedilLAR

Vekuronyum 1 mg IV

Fentanil 1-2 microkg IV

Lidokain 1-2 mgkg IV

Esmolol 2 mgkg IV

Atropin 001mgkg IV

PARALYSIS WITH INDUCTION

SEDASYON VE PARALİZİ

5 DK

3 DK

POSITIONING AND PROTECTION

TUumlPUuml YERLEŞTİRME VE KORUMA

0 DK

Vokal kortları goumlrerek ve Tuumlpuumln

Ağız kenarı E23 cm K21 cm bırak

Tuumlpuuml sabitle

-30-45 sn

0 dk

2-3 dk

3-5 dk

3-4 dk

Suumlksuumlnil Kolin 15 mgkg IV

Rokuronyum 2 mgkg IV

Tiyopental Na 3-5 mgkg IV

Propofol 2-3 mgkg IV

Midozolam 005-01 mgkg IV

Ketamin 2-4 mgkg IV

Etomidat 03 mgkg

HIZLI ARDIŞIK ENTUumlBASYON HASTAYA

VE BİZE NELER KAZANDIRDI

Hastanın hava yolunu guumlvence altına aldık

Beklenen entuumlbasyonu erkene alarak kontroluumlmuumlz altında gerccedilekleştirdik (başarı oranımızı arttırdık)

Hastanın hipoksisine sekonder gelişen fizyolojik yanıtın zamanla hastada oluşturacağı komplikasyonları azalttık (kısır doumlnguumlyuuml kırdık)

Acilin tuumlm personelinin anksiyete duumlzeyini azalttık

Hastanın tedavisine katkı sağladık

Ekibin enerjisinin ve guumlcuumlnuumln planlamasını yaptık

Erken entuumlbasyon geccedil entuumlbasyondan her zaman daha iyidir

Literatuumlrdeki yenilikler

Etomidatın duumlşuumlk dozlarda tek doz kullanımı bile suumlrrenal yetmezliğe neden olabilir Oumlzellikle septik şoklu hastalarda kullanmamamız oumlneriliyor Mecbur kalınırsa 50 mg hidrokortizonu altı saat aralıklarla vermemiz oumlneriliyor

CJEMJCMU Septemberr 20068(5)

Acil sartlarda HAE yapılan hastalarda induksiyon ajanı olarak ketamin ve etomidat uygulanan ccedilalışmada benzer oumlzelliklere sahip olan hastalarda anlamlı olarak surrenal yetmezlik tespit edilmiştir ve sonuccedil olarak oumlnerileri şu olmuştur Sepsisli hastlarda ketamin iyi bir tercih olabilir

Lancet 2009 Jul 25374(9686)293-300

Literatuumlrdeki yenilikler

Obez hastalara pozitif basınccedillı ventilasyonla

preoksijenasyonunun sağlanmasının daha yararlı

olabileceği

Entuumlbasyonun apne fazında nazal kanuumll aracılığı ile

passif difuumlzyonla oksijenasyona faydası olabileceği

youmlnuumlnde bilgiler gelmektedir

Literatuumlrdeki yenilikler

Krikoit bası (sellik) pasif aspirasyondan korur

Sellik manevrasının (krikoit bası) aspirasyondan koruması sınırlıdır ve bu konudaki yayınlar deneysel ve guumlccedilsuumlzduumlr

Sellik manevrasının hava yolunda obstruksiyona neden olabileceği ve bunun sonucu entuumlbasyonda zorluğa neden olabildiğine dair yayınlar mevcut

Sellik manevrasının yararlılığı konusunda daha guumlccedilluuml kanıtlar elde edene kadar opsiyonel olarak kullanılması oumlneriliyor

Ugeskr Laeger 2007 Jun 11169(24)2305-8

Hızlı ardışık entuumlbasyon yapılacak hastalar

hipoksemik hipoksi riski altındadır

Oumlzellikle bu risk kimlerde daha fazladır

Hipoksemik hipoksi riski altındaki

hastalar

Primer Akc patolojisi olan hastalar

Yuumlksek metabolit ihtiyacı olan hastalar

Anemik hastalar

Solunum yetmezliği olan hastalar

Aspirasyon riski olan hastalar

Ancak ccedilogu zaman bu bilgilerin hiccedilbirini elde edemeden hasta

entuumlbe edilmek zorunda kalınır

Temel bilgiler

Hastaların entuumlbasyon sırasındaki

oksihemoglobin saturasyonu 70 in altına

indiği an risklerimiz artar

Hangi riskler bizi bekler

Hipoksik Risklerimiz

Disritmiler

Hemodinamik instabilite

Hipoksik beyin hasarlanması ve

Oumlluumlm

Acil hekimin zorlukları nelerdir

Kritik suumlrede hastanın entuumlbasyonunu

sağlarken aspirasyondan ve hipoksiden

koruma

Kimler risksiz yada duumlşuumlk risk

altındadır

Hemoglobin seviyesi normal olanlar

Pulmoner patolojisi olmayanlar

Duumlşuumlk metabolik ihtiyacı olanlar

Başlangıccedil pulse oksimetresi oda havasında 100rsquolere

yakın olanlar

Risk altındakiler

Yuumlksek akımlı 100 oksijen kaynağına

rağmen hastanın saturasyonun (SpO2)

90rsquonın altında seyretmesi

Morton HJ Wylie WD Anaesthetic

deaths due to regurgitation or

vomiting Anaesthesia 19516190-201

High fraction of inspired oxygen (FiO2) guumlvenli

olacağını belirttiler

100 oksijenle preosijenasyon entuumlbasyon

aşamasında desatuumlrasyonu azaltmıştır

Heller ML Watson TR Jr Polarographic study of arterial

oxygenation during apnea in man N Engl J Med 1961264326-30

Heller ML Watson TR Jr Imredy DS Apneic oxygenation in

manpolarographic arterial oxygen tension study Anesthesiology

19642525-30

Preoksijenizasyon rsquorsquoguumlvenli apnersquorsquo

suumlresini uzattığı iccedilin her

endotrakeal entuumlbasyonda tavsiye

edilmektedir

Preoksijenasyondaki Puumlf noktalar

Gerccedilek nonrebreating maskeler 15lt dk verildiğinde

FiO2rsquo yi 90 lara ccedilıkarırken bizim rezervuarlı maskeler

ancak 60-70 FiO2 sağlayabilir

Normal maskeler yeterli yada tam denitrijenasyon

sağlayamadığı iccedilin guumlvenli apne suumlresi maksimize

edilemez

Standart rebreating maskelerde aynı FiO2 oranı iccedilin 30-

60 ltdk oksjen vermek gerekir ki bu durumda ancak valvi

accedilık tutabilir

Preoksijenasyonun suumlresini nasıl

belirlemeliyiz

End tidal 02 saturasyonu 90 ın uumlzerine ccedilıkana kadar

yani reziduumlel kapasite tamamen denitrinojize olana kadar

Although the mass spectrometers in many EDs allow the

measurement of end-tidal oxygen levels in practice this

is rarely performed Instead expediency often demands

an empiric timing of preoxygenation

Yuumlksek FiO2rsquo oranları ile preoksijenasyonun 3

dk olarak kabul edilebilirliğinin kaynağını

sizlerle paylaşmaşıyorum

Hamilton WK Eastwood DW A study of denitrogenation with some

inhalation anesthetic systems Anesthesiology 195516861-867

Baraka AS Taha SK Aouad MT et al Preoxygenationcomparison of

maximal breathing and tidal volume breathing techniques

Anesthesiology 199991612-616

Oumlneriler

Respiratuar sorunu olmayan hastalara 3 dk veya 8 kez

derin inspiryum ve ekspiryum ile bu suumlre 60 sn

kısaltılabilir

Saturasyon 93-95 arasında entuumlbe etseniz bile bu

hastaların hipoksik kalacağı ve apneik doumlnemde

desatuumlre olacağına dair ciddi kanıtlar vardır

Desatuumlre olanların mortalite ve mortalite ile ilişkisine dair

vurgu yoktur

3 dk preoksijenasyon yerine 8 kez maksimal

vital kapatiyi kullanarak (maksimal

inhalasyonu takiben maksimal ekselasyon)

yapılarak bu suumlre 60 sn kadar duumlşuumlruumllebilir

Acil serviste boumlyle hasta bulmak zor değil

imkansızdır(derin inspiryum ve ekspiryum

yapacak )

Shunt fizyolojisi

Perfuumlzyonun sağlandığı yerde ventilasyonun

sağlanamamasıdır (pnoumlmoni ve pulmoner

oumldem gibi) pulmoner embolide tam tersi olur

bildiğiniz gibi

Recommendation

CPAP masks noninvasive positivepressure ventilation

or PEEP valves on a bag-valve-mask device should be

considered for preoxygenation and ventilation during the

onset phase of muscle relaxation in patients who cannot

achieve saturations greater than 93 to 95 with high

FiO2

Head up 20 derece iyidir ve atelektaziyi oumlnler ve

boumlylece guumlvenli apne suumlresini uzatmıştır

Lane S Saunders D Schofield A et al A prospective randomised

controlled trial comparing the efficacy of preoxygenation in the 20

degrees head-up vs supine position Anaesthesia 2005601064-

1067

Ramkumar V Umesh G Philip FA Preoxygenation with 20deg headup

tilt provides longer duration of non-hypoxic apnea than conventional

preoxygenation in non-obese healthy adults J Anesth

201125189-194

Hastanın pozisyonu nasıl olmalı

Recommendation Patients should receive

preoxygenation ina head-elevated position whenever

possible

For patients immobilized for possible spinal injury

reverse Trendelenburgposition can be used

Lumb AB Nunnrsquos Applied Respiratory Physiology 7th ed

OxfordChurchill Livingstone 2010568

Sağlıklı bir yetişkinde oda havasında guumlvenli apne suumlresi

1dk iken yuumlksek akımlı oksijen kullanımı ile yine sağlıklı

bireylerde bu suumlre 8 dk ccedilıkarılabilir

Sağlıklı bir yetişkinde oda havasında akc ve kanda

oksijen deposu 1-15 litre iken yuumlksek akımlı bir oksjen

sistemi ile bu miktar 3-4 litreye ccedilıkabilir

Apneik bir insanın dakikada kullandığı oksijen miktarı 3

mlkgdk dır yani yaklaşık 250 ml dir

Benumof JL Dagg R Benumof R Critical hemoglobin

desaturation will occur before return to an unparalyzed state

following 1 mgkg intravenous succinylcholine Anesthesiology

199787979-982

Bu ccedilalışmada suksuumlnil kolinin guumlvenli apne

suumlresi olarak (SpO290rsquonın altına duumlşene

kadar ki suumlre)

Sağlıklı bireylerde yuumlksek akımla 8 dk ise

Orta sağlıklı SpO2

Koumltuuml sağlıklı hastalarda SpO2

Benumof et al used physiologic modeling to

calculate the time to desaturation less than 90

after the administration of succinylcholine for

various patient groups after apnea

The times were 8 minutes 5 minutes and 27

minutes for healthy adults moderately ill adults

and obese adults respectively

SpO2 parmak ucundan oumllccediluumlmle 30-60

sn gecikebileceği belirtilmiştir

Ding ZN Shibata K Yamamoto K et al Decreased circulation time

in the upper limb reduces the lag time of the finger pulse oximeter

response Can J Anaesth 19923987-89

Guumlvenli Apne suumlresini azaltan nedenler

Akc de artan shunting

Artmış metabolik ihtiyaccedil

Azalmış kardiak autput

Volum eksikliği

Birarada sinerjik etki

Kardiak output u koumltuuml olan ve genel durumu koumltuuml

hastalarda hemoglobin oksijen disosiasyon eğrisi

kullanılamaz denmektedir

Farmery and Roe arkadaşlar SpO2 nin 85rsquoe duumlşene

kadar guumlvenli apne aralığı kabul ettiğinde

Sağlıklılarda bu suumlre 50sn iken ileri hastalarda ise 23 sn

duumlşmuumlştuumlr

(Farmery AD Roe PG A model to describe the rate of oxyhaemoglobin desaturation

during apnoea Br J Anaesth 199676284-291)

Guumlvenli apne suumlresinin herkese

standardize etmek muumlmkuumln değildir

Nedenleri

Ozaman hangi hastada hangi yolu izlemeliyiz

Apneik oksijenizasyon

This phenomenon called apneic oxygenation permits

maintenance of oxygenation without spontaneous or

administered ventilations

Under optimal circumstances a PaO2 can be

maintained at greater than 100 mm Hg for up to 100 sn

without a single breath although the lack of ventilation

will eventually cause marked hypercapnia and significant

acidosis

Apneik oksijenasyon sırasında

nasal kanulle 15ltdk oksijen

verilmesi guumlvenli apne suumlresini

uzatır

Rahat rahat en ccediloumlmeze entuumlbe ettirebiliriz

Recommendation

The riskbenefit of active ventilation during the onset

phase of muscle relaxants must be carefully assessed in

each patient

In patients at low risk for desaturation (95 saturation)

manual ventilation is not necessary

In patients at higher risk (91 to 95 saturation) a risk-

benefit assessment should include an estimation of

desaturation risk and the presence of pulmonary

pathology

In hypoxemic patients low pressure low-volume low-

rate ventilations will be required

Hastanın pozisyonu ve krikoit bası

Recommendation Patients should be positioned to

maximize upper airway patency before and during the

apneic period using ear-tondashsternal notch positioning

Nasal airways may be needed to create a patent upper

airway

Once the apneic period begins the posterior pharyngeal

structures should be kept from collapsing backwards by

using a jaw thrust

Cricoid pressure may negatively affect apneic

oxygenation

But studies examining this question in the setting of

modern emergency airway management do not exist to

our knowledge

Recommendation In patients at high risk of

desaturation rocuronium may provide a longer duration

of safe apnea than succinylcholine

When used at a dose of greater than or equal to 12

mgkg rocuronium provides intubating conditions

identical to those of succinylcholine

The choice of paralytic agent may influence the time to

desaturation during airway management

In a study of operative patients the time to desaturation

to 95 was 242 seconds in patients receiving

succinylcholine versus 378 seconds in a group given

rocuronium

Similarly in obese patients undergoing surgery the

succinylcholine group desaturated to 92 in 283

seconds versus 329 seconds in the rocuronium group

HIZLI ARDIŞIK ENTUumlBASYONUN

TANIMI

Zamana karşı guumlvenle geccedililmesi gereken kritik

ve zorlu basamakların olduğu

Her basamakta hastanın klinik oumlzelliğine goumlre

seccedililmiş tedavilerle başarılan kısa mesafeli

hayat koşusu gibidir

Vaka1 80 yaşında bayan hasta acil servise

nefes darlığı şikayeti ile başvuruyor

Bilinen KKY ve KOAH hastası

TA16090mmHg SS40 NB130dk AA36

Spo260 (oksijensiz)

Bilinccedil konfuuml ajiteTedavinin 30 dkda (bronkodilatatoumlr ve KKY tedavi) hasta daha da koumltuumlye gidiyor

Tedavi sonrası kan gazında PH71 PO245 mmHg PCO260mmhg HCO324

Hastanın EKG bulgusu olan 65 mmolL lsquorsquoKrsquorsquo değeri mevcut

Ne yaparsınız Nelere dikkat edersiniz

rsquorsquoPrsquorsquo LER KURALI

Preparation (Hazırlık)

Preoxygenation (Oumlnoksijenlendirme)

Pretreatment (Oumlntedaviler)

Paralysis with induction (İnduumlksiyon ajanları ile paralizinin gerccedilekleştirilmesi)

Protection and positioning (Tuumlpuuml yerleştirme ve sabitleme)

Placement with proof (Tuumlpuumln yerinin doğrulanması)

Postintubation management (Entuumlbasyon sonrası bakım)

HIZLI ARDIŞIK ENTUumlBASYONDA

TEMEL MANTIK NEDİR

Entuumlbasyon Malzemeleri ve

medikasyonlar

Alternatif Hava Yolu Ekipmanları

Monitorizason guumlvenli damar yolları

PREPARATION

HAZIRLIK

PREOXYGENATION

OumlN OKSİJENLENDİRME Revervuarlı maske ile

3-5 Dakika 100

Oksijen

10

DK

PRETREATMENT

OumlN İLACcedilLAR

Vekuronyum 1 mg IV

Fentanil 1-2 microkg IV

Lidokain 1-2 mgkg IV

Esmolol 2 mgkg IV

Atropin 001mgkg IV

PARALYSIS WITH INDUCTION

SEDASYON VE PARALİZİ

5 DK

3 DK

POSITIONING AND PROTECTION

TUumlPUuml YERLEŞTİRME VE KORUMA

0 DK

Vokal kortları goumlrerek ve Tuumlpuumln

Ağız kenarı E23 cm K21 cm bırak

Tuumlpuuml sabitle

-30-45 sn

0 dk

2-3 dk

3-5 dk

3-4 dk

Suumlksuumlnil Kolin 15 mgkg IV veya

Rokuronyum 2 mgkg IV

Tiyopental Na 3-5 mgkg IV

Propofol 2-3 mgkg IV

Midozolam 005-01 mgkg IV

Ketamin 2-4 mgkg IV

Etomidat 03 mgkg

PLACEMENT WĠTH PROOF

TUumlPUumlN YERĠNĠN DOĞRULANMASI

-30-45 sn

Akcrsquoleri 5 nokta kuralı dinle ve

klasik youmlntemlerle veveya

End tidal CO dedektoumlrleri ve

Oumlzefagial dedettoumlr aygıtları

Entuumlbasyonu doğrula

POSTĠNTUBATĠON MANAGEMENT

ENTUumlBASYON SONRASI TAKĠP

-30-45 sn Ġlk 30 dk hastanın sıkı takibi ve

Yoğun bakıma yatışı

0 DK

0 DK

HAVA YOLU YOumlNETİMİNDE AMACcedil

Hava yolu buumltuumlnluumlğuumlnuumln korunması

Ventilasyon ve Oksijenasyonun guumlvence

altına alınması

Hastanın aspirasyondan korunması

POSTİNTUBATİON MANAGEMENT

ENTUumlBASYON SONRASI TAKİP

HIZLI ARDIŞIK ENTUumlBASYON

ENTUumlBASYON

Oumlnmedikasyonlar

Sedatif hipnotikler Kas gevşeticiler

Sedatif hipnotikler

Thiyopental

500 mg10cc

flk

Etomidat 20

mg10cc amp

Propofol 200

mg20cc

Midazolam 5

mg5cc

Ketamin 500

mg10cc

1cc50mg

1cc2mg

1cc20mg

1cc1mg

1cc50mg

Doz15 mgkg IV

Etki başlangıcı 45-60 sn

Etki suumlresi 6-10 dk

Dozu 2 mgkgIV

Etki başlangıcı 106-124

sn

Etki suumlresi 30-45 dk

Suumlksuumlnilkolin Rokuronyum

Malign hipertermi hikayesi(kişisel yada ailesel)

EKG bulgusu olan Hiperkalemi

CPK enzim yuumlksekliği olan rsquorsquoNoumlromuskuler hastalıkrsquorsquo

Aşırı Denerve iskelet kas veya uumlst motor noron

hasarı

Major travmadan 3 guumln sonra

Major yanıktan 3 guumln sonra

Strokdan 3 guumln sonra

Ailesel psoumludokolinesteraz enzim eksikliği

Suumlksuumlnilkolin Kontraendikasyonları

VAKA-2

Ateş yuumlksekliği ve havale gecirme şikayeti ile acile

getirilen 3 yaş ccedilocuk hastanın

Anti konvulsan ilaccedillara rağmen noumlbeti kontrol altına

alınamıyor

100 Oksijen 10 ltdk verilmesine rağmen hastanın

SpO2 70rsquoe duumlşuumlyor nabzı 180 atımdk

Boumlyle bir hastada ne yaparsınız

Nelere dikkat edersiniz

Entuumlbasyon Malzemeleri ve

medikasyonlar

Alternatif Hava Yolu Ekipmanları

Monitorizason guumlvenli damar yolları

PREPARATION

HAZIRLIK

PREOXYGENATION

OumlN OKSİJENLENDİRME Revervuarlı maske ile

3-5 Dakika 100

Oksijen

10

DK

PRETREATMENT

OumlN İLACcedilLAR

Vekuronyum 1 mg IV

Fentanil 1-2 microkg IV

Lidokain 1-2 mgkg IV

Esmolol 2 mgkg IV

Atropin 001mgkg IV

PARALYSIS WITH INDUCTION

SEDASYON VE PARALİZİ

5 DK

3 DK

POSITIONING AND PROTECTION

TUumlPUuml YERLEŞTİRME VE KORUMA

0 DK

Vokal kortları goumlrerek tuumlpuuml yerleştir -30-45 sn

0 dk

2-3 dk

3-5 dk

3-4 dk

Suumlksuumlnil Kolin 15 mgkg IV

Rokuronyum 2 mgkg IV

Tiyopental Na 3-5 mgkg IV

Propofol 2-3 mgkg IV

Midozolam 005-01 mgkg IV

Ketamin 2-4 mgkg IV

Etomidat 03 mgkg

Vaka3

55 yaş erkek hasta araccedil dışı trafik kazası nedeniyle acil servise getiriliyor

Hastanın Glaskow Koma Skalası 8 (E2M4V2)

Bilateral periorbital ekimozu ve accedilık tibia fraktuumlruuml mevcut

Vital Fonksiyonları TA 8040 mmHg SS30dk AA 35 Nb 130dk SpO290 (oksijensiz)

Bilinen KAH mevcut Antiepleptik kullanıyor

Bu hastada hangi medikasyonları seccedilersiniz

Hangi medikasyonlardan kaccedilınırsınız

Entuumlbasyon Malzemeleri ve

medikasyonlar

Alternatif Hava Yolu Ekipmanları

Monitorizason guumlvenli damar yolları

PREPARATION

HAZIRLIK

PREOXYGENATION

OumlN OKSİJENLENDİRME Revervuarlı maske ile

3-5 Dakika 100

Oksijen

10

DK

PRETREATMENT

OumlN İLACcedilLAR

Vekuronyum 1 mg IV

Fentanil 1-2 microkg IV

Lidokain 1-2 mgkg IV

Esmolol 2 mgkg IV

Atropin 001mgkg IV

PARALYSIS WITH INDUCTION

SEDASYON VE PARALİZİ

5 DK

3 DK

POSITIONING AND PROTECTION

TUumlPUuml YERLEŞTİRME VE KORUMA

0 DK

Vokal kortları goumlrerek ve Tuumlpuumln

Ağız kenarı E23 cm K21 cm bırak

Tuumlpuuml sabitle

-30-45 sn

0 dk

2-3 dk

3-5 dk

3-4 dk

Suumlksuumlnil Kolin 15 mgkg IV

Rokuronyum 2 mgkg IV

Tiyopental Na 3-5 mgkg IV

Propofol 2-3 mgkg IV

Midozolam 005-01 mgkg IV

Ketamin 2-4 mgkg IV

Etomidat 03 mgkg

Oumlneriler Ketamin

Hemarajik şok gibi hipotansif hastalarda

Ketamin tercih et eğer KAH yoksa

Status astmatikusa bağlı solunum yetmezliğinde

ketamin tercih et

Septik şoklu hastada ketamin tercih et

Ccedilocuk hastalarda ketamin kullanacaksan

mutlaka atropin kullan ve esmololu ilave et

Oumlneriler Thiopental

Thiyopentali kafa travmalı hastada kullan

ancak hipovolemik şoka dikkat

Epileptik hastalarda ve ccedilocuklardaki ateşe

bağlı konvuumllsuumlyonlarda thiyopentali tercih et

Oumlneriler Etomidat

Kardiyovaskuumller yan etkisi minimal olduğu

iccedilin KAH olan hastalarda veya KKY li

hastalarda ilk seccedilenek olabilir

Epileptik hastalarda kontraendikedir

Tek dozunun bile suumlrrenal suumlpresyon

yapabildiğini unutma

Oumlneriler Propofol

Ccedilok kısa etki suumlreli (8-10 dk) ve ccedilok kısa etki

başlangıcı olması buumlyuumlk avantaj

Hertuumlrluuml hastada kullanılabilir ancak doza

bağımlı hipotansif etkileri nedeniyle dikkatli

kullanılması oumlnerilmekte

Antiemetik ve antiepileptik ekileri avantajları

arasındadır

Oumlneriler Midazolam

Oumlzel bir kontraendikasyonu yok

Hertuumlrluuml hastada kullanılabilir

Antagonize edilebilir

VAKA4

112 tarafından 8 aylık gebeliği olan 28 yaş

bayan hasta araccedil iccedili trafik kazası (araccedil takla

atmış) ile acil servise getiriliyor

Hastanın TA9060 mmHg Nb50 atımdk

SpO280 (6ltdk) oksijenle Solunum duumlzensiz

ve 10dk

Kuatriplejik hastanın bilinccedil accedilık

Hasta muayenin sonuna doğru siyanoze oluyor

ve bilinccedil bozuluyor

Entuumlbasyon Malzemeleri ve

medikasyonlar

Alternatif Hava Yolu Ekipmanları

Monitorizason guumlvenli damar yolları

PREPARATION

HAZIRLIK

PREOXYGENATION

OumlN OKSİJENLENDİRME Revervuarlı maske ile

3-5 Dakika 100

Oksijen

10

DK

PRETREATMENT

OumlN İLACcedilLAR

Vekuronyum 1 mg IV

Fentanil 1-2 microkg IV

Lidokain 1-2 mgkg IV

Esmolol 2 mgkg IV

Atropin 001mgkg IV

PARALYSIS WITH INDUCTION

SEDASYON VE PARALİZİ

5 DK

3 DK

POSITIONING AND PROTECTION

TUumlPUuml YERLEŞTİRME VE KORUMA

0 DK

Vokal kortları goumlrerek ve Tuumlpuumln

Ağız kenarı E23 cm K21 cm bırak

Tuumlpuuml sabitle

-30-45 sn

0 dk

2-3 dk

3-5 dk

3-4 dk

Suumlksuumlnil Kolin 15 mgkg IV

Rokuronyum 2 mgkg IV

Tiyopental Na 3-5 mgkg IV

Propofol 2-3 mgkg IV

Midozolam 005-01 mgkg IV

Ketamin 2-4 mgkg IV

Etomidat 03 mgkg

HIZLI ARDIŞIK ENTUumlBASYON HASTAYA

VE BİZE NELER KAZANDIRDI

Hastanın hava yolunu guumlvence altına aldık

Beklenen entuumlbasyonu erkene alarak kontroluumlmuumlz altında gerccedilekleştirdik (başarı oranımızı arttırdık)

Hastanın hipoksisine sekonder gelişen fizyolojik yanıtın zamanla hastada oluşturacağı komplikasyonları azalttık (kısır doumlnguumlyuuml kırdık)

Acilin tuumlm personelinin anksiyete duumlzeyini azalttık

Hastanın tedavisine katkı sağladık

Ekibin enerjisinin ve guumlcuumlnuumln planlamasını yaptık

Erken entuumlbasyon geccedil entuumlbasyondan her zaman daha iyidir

Literatuumlrdeki yenilikler

Etomidatın duumlşuumlk dozlarda tek doz kullanımı bile suumlrrenal yetmezliğe neden olabilir Oumlzellikle septik şoklu hastalarda kullanmamamız oumlneriliyor Mecbur kalınırsa 50 mg hidrokortizonu altı saat aralıklarla vermemiz oumlneriliyor

CJEMJCMU Septemberr 20068(5)

Acil sartlarda HAE yapılan hastalarda induksiyon ajanı olarak ketamin ve etomidat uygulanan ccedilalışmada benzer oumlzelliklere sahip olan hastalarda anlamlı olarak surrenal yetmezlik tespit edilmiştir ve sonuccedil olarak oumlnerileri şu olmuştur Sepsisli hastlarda ketamin iyi bir tercih olabilir

Lancet 2009 Jul 25374(9686)293-300

Literatuumlrdeki yenilikler

Obez hastalara pozitif basınccedillı ventilasyonla

preoksijenasyonunun sağlanmasının daha yararlı

olabileceği

Entuumlbasyonun apne fazında nazal kanuumll aracılığı ile

passif difuumlzyonla oksijenasyona faydası olabileceği

youmlnuumlnde bilgiler gelmektedir

Literatuumlrdeki yenilikler

Krikoit bası (sellik) pasif aspirasyondan korur

Sellik manevrasının (krikoit bası) aspirasyondan koruması sınırlıdır ve bu konudaki yayınlar deneysel ve guumlccedilsuumlzduumlr

Sellik manevrasının hava yolunda obstruksiyona neden olabileceği ve bunun sonucu entuumlbasyonda zorluğa neden olabildiğine dair yayınlar mevcut

Sellik manevrasının yararlılığı konusunda daha guumlccedilluuml kanıtlar elde edene kadar opsiyonel olarak kullanılması oumlneriliyor

Ugeskr Laeger 2007 Jun 11169(24)2305-8

Hipoksemik hipoksi riski altındaki

hastalar

Primer Akc patolojisi olan hastalar

Yuumlksek metabolit ihtiyacı olan hastalar

Anemik hastalar

Solunum yetmezliği olan hastalar

Aspirasyon riski olan hastalar

Ancak ccedilogu zaman bu bilgilerin hiccedilbirini elde edemeden hasta

entuumlbe edilmek zorunda kalınır

Temel bilgiler

Hastaların entuumlbasyon sırasındaki

oksihemoglobin saturasyonu 70 in altına

indiği an risklerimiz artar

Hangi riskler bizi bekler

Hipoksik Risklerimiz

Disritmiler

Hemodinamik instabilite

Hipoksik beyin hasarlanması ve

Oumlluumlm

Acil hekimin zorlukları nelerdir

Kritik suumlrede hastanın entuumlbasyonunu

sağlarken aspirasyondan ve hipoksiden

koruma

Kimler risksiz yada duumlşuumlk risk

altındadır

Hemoglobin seviyesi normal olanlar

Pulmoner patolojisi olmayanlar

Duumlşuumlk metabolik ihtiyacı olanlar

Başlangıccedil pulse oksimetresi oda havasında 100rsquolere

yakın olanlar

Risk altındakiler

Yuumlksek akımlı 100 oksijen kaynağına

rağmen hastanın saturasyonun (SpO2)

90rsquonın altında seyretmesi

Morton HJ Wylie WD Anaesthetic

deaths due to regurgitation or

vomiting Anaesthesia 19516190-201

High fraction of inspired oxygen (FiO2) guumlvenli

olacağını belirttiler

100 oksijenle preosijenasyon entuumlbasyon

aşamasında desatuumlrasyonu azaltmıştır

Heller ML Watson TR Jr Polarographic study of arterial

oxygenation during apnea in man N Engl J Med 1961264326-30

Heller ML Watson TR Jr Imredy DS Apneic oxygenation in

manpolarographic arterial oxygen tension study Anesthesiology

19642525-30

Preoksijenizasyon rsquorsquoguumlvenli apnersquorsquo

suumlresini uzattığı iccedilin her

endotrakeal entuumlbasyonda tavsiye

edilmektedir

Preoksijenasyondaki Puumlf noktalar

Gerccedilek nonrebreating maskeler 15lt dk verildiğinde

FiO2rsquo yi 90 lara ccedilıkarırken bizim rezervuarlı maskeler

ancak 60-70 FiO2 sağlayabilir

Normal maskeler yeterli yada tam denitrijenasyon

sağlayamadığı iccedilin guumlvenli apne suumlresi maksimize

edilemez

Standart rebreating maskelerde aynı FiO2 oranı iccedilin 30-

60 ltdk oksjen vermek gerekir ki bu durumda ancak valvi

accedilık tutabilir

Preoksijenasyonun suumlresini nasıl

belirlemeliyiz

End tidal 02 saturasyonu 90 ın uumlzerine ccedilıkana kadar

yani reziduumlel kapasite tamamen denitrinojize olana kadar

Although the mass spectrometers in many EDs allow the

measurement of end-tidal oxygen levels in practice this

is rarely performed Instead expediency often demands

an empiric timing of preoxygenation

Yuumlksek FiO2rsquo oranları ile preoksijenasyonun 3

dk olarak kabul edilebilirliğinin kaynağını

sizlerle paylaşmaşıyorum

Hamilton WK Eastwood DW A study of denitrogenation with some

inhalation anesthetic systems Anesthesiology 195516861-867

Baraka AS Taha SK Aouad MT et al Preoxygenationcomparison of

maximal breathing and tidal volume breathing techniques

Anesthesiology 199991612-616

Oumlneriler

Respiratuar sorunu olmayan hastalara 3 dk veya 8 kez

derin inspiryum ve ekspiryum ile bu suumlre 60 sn

kısaltılabilir

Saturasyon 93-95 arasında entuumlbe etseniz bile bu

hastaların hipoksik kalacağı ve apneik doumlnemde

desatuumlre olacağına dair ciddi kanıtlar vardır

Desatuumlre olanların mortalite ve mortalite ile ilişkisine dair

vurgu yoktur

3 dk preoksijenasyon yerine 8 kez maksimal

vital kapatiyi kullanarak (maksimal

inhalasyonu takiben maksimal ekselasyon)

yapılarak bu suumlre 60 sn kadar duumlşuumlruumllebilir

Acil serviste boumlyle hasta bulmak zor değil

imkansızdır(derin inspiryum ve ekspiryum

yapacak )

Shunt fizyolojisi

Perfuumlzyonun sağlandığı yerde ventilasyonun

sağlanamamasıdır (pnoumlmoni ve pulmoner

oumldem gibi) pulmoner embolide tam tersi olur

bildiğiniz gibi

Recommendation

CPAP masks noninvasive positivepressure ventilation

or PEEP valves on a bag-valve-mask device should be

considered for preoxygenation and ventilation during the

onset phase of muscle relaxation in patients who cannot

achieve saturations greater than 93 to 95 with high

FiO2

Head up 20 derece iyidir ve atelektaziyi oumlnler ve

boumlylece guumlvenli apne suumlresini uzatmıştır

Lane S Saunders D Schofield A et al A prospective randomised

controlled trial comparing the efficacy of preoxygenation in the 20

degrees head-up vs supine position Anaesthesia 2005601064-

1067

Ramkumar V Umesh G Philip FA Preoxygenation with 20deg headup

tilt provides longer duration of non-hypoxic apnea than conventional

preoxygenation in non-obese healthy adults J Anesth

201125189-194

Hastanın pozisyonu nasıl olmalı

Recommendation Patients should receive

preoxygenation ina head-elevated position whenever

possible

For patients immobilized for possible spinal injury

reverse Trendelenburgposition can be used

Lumb AB Nunnrsquos Applied Respiratory Physiology 7th ed

OxfordChurchill Livingstone 2010568

Sağlıklı bir yetişkinde oda havasında guumlvenli apne suumlresi

1dk iken yuumlksek akımlı oksijen kullanımı ile yine sağlıklı

bireylerde bu suumlre 8 dk ccedilıkarılabilir

Sağlıklı bir yetişkinde oda havasında akc ve kanda

oksijen deposu 1-15 litre iken yuumlksek akımlı bir oksjen

sistemi ile bu miktar 3-4 litreye ccedilıkabilir

Apneik bir insanın dakikada kullandığı oksijen miktarı 3

mlkgdk dır yani yaklaşık 250 ml dir

Benumof JL Dagg R Benumof R Critical hemoglobin

desaturation will occur before return to an unparalyzed state

following 1 mgkg intravenous succinylcholine Anesthesiology

199787979-982

Bu ccedilalışmada suksuumlnil kolinin guumlvenli apne

suumlresi olarak (SpO290rsquonın altına duumlşene

kadar ki suumlre)

Sağlıklı bireylerde yuumlksek akımla 8 dk ise

Orta sağlıklı SpO2

Koumltuuml sağlıklı hastalarda SpO2

Benumof et al used physiologic modeling to

calculate the time to desaturation less than 90

after the administration of succinylcholine for

various patient groups after apnea

The times were 8 minutes 5 minutes and 27

minutes for healthy adults moderately ill adults

and obese adults respectively

SpO2 parmak ucundan oumllccediluumlmle 30-60

sn gecikebileceği belirtilmiştir

Ding ZN Shibata K Yamamoto K et al Decreased circulation time

in the upper limb reduces the lag time of the finger pulse oximeter

response Can J Anaesth 19923987-89

Guumlvenli Apne suumlresini azaltan nedenler

Akc de artan shunting

Artmış metabolik ihtiyaccedil

Azalmış kardiak autput

Volum eksikliği

Birarada sinerjik etki

Kardiak output u koumltuuml olan ve genel durumu koumltuuml

hastalarda hemoglobin oksijen disosiasyon eğrisi

kullanılamaz denmektedir

Farmery and Roe arkadaşlar SpO2 nin 85rsquoe duumlşene

kadar guumlvenli apne aralığı kabul ettiğinde

Sağlıklılarda bu suumlre 50sn iken ileri hastalarda ise 23 sn

duumlşmuumlştuumlr

(Farmery AD Roe PG A model to describe the rate of oxyhaemoglobin desaturation

during apnoea Br J Anaesth 199676284-291)

Guumlvenli apne suumlresinin herkese

standardize etmek muumlmkuumln değildir

Nedenleri

Ozaman hangi hastada hangi yolu izlemeliyiz

Apneik oksijenizasyon

This phenomenon called apneic oxygenation permits

maintenance of oxygenation without spontaneous or

administered ventilations

Under optimal circumstances a PaO2 can be

maintained at greater than 100 mm Hg for up to 100 sn

without a single breath although the lack of ventilation

will eventually cause marked hypercapnia and significant

acidosis

Apneik oksijenasyon sırasında

nasal kanulle 15ltdk oksijen

verilmesi guumlvenli apne suumlresini

uzatır

Rahat rahat en ccediloumlmeze entuumlbe ettirebiliriz

Recommendation

The riskbenefit of active ventilation during the onset

phase of muscle relaxants must be carefully assessed in

each patient

In patients at low risk for desaturation (95 saturation)

manual ventilation is not necessary

In patients at higher risk (91 to 95 saturation) a risk-

benefit assessment should include an estimation of

desaturation risk and the presence of pulmonary

pathology

In hypoxemic patients low pressure low-volume low-

rate ventilations will be required

Hastanın pozisyonu ve krikoit bası

Recommendation Patients should be positioned to

maximize upper airway patency before and during the

apneic period using ear-tondashsternal notch positioning

Nasal airways may be needed to create a patent upper

airway

Once the apneic period begins the posterior pharyngeal

structures should be kept from collapsing backwards by

using a jaw thrust

Cricoid pressure may negatively affect apneic

oxygenation

But studies examining this question in the setting of

modern emergency airway management do not exist to

our knowledge

Recommendation In patients at high risk of

desaturation rocuronium may provide a longer duration

of safe apnea than succinylcholine

When used at a dose of greater than or equal to 12

mgkg rocuronium provides intubating conditions

identical to those of succinylcholine

The choice of paralytic agent may influence the time to

desaturation during airway management

In a study of operative patients the time to desaturation

to 95 was 242 seconds in patients receiving

succinylcholine versus 378 seconds in a group given

rocuronium

Similarly in obese patients undergoing surgery the

succinylcholine group desaturated to 92 in 283

seconds versus 329 seconds in the rocuronium group

HIZLI ARDIŞIK ENTUumlBASYONUN

TANIMI

Zamana karşı guumlvenle geccedililmesi gereken kritik

ve zorlu basamakların olduğu

Her basamakta hastanın klinik oumlzelliğine goumlre

seccedililmiş tedavilerle başarılan kısa mesafeli

hayat koşusu gibidir

Vaka1 80 yaşında bayan hasta acil servise

nefes darlığı şikayeti ile başvuruyor

Bilinen KKY ve KOAH hastası

TA16090mmHg SS40 NB130dk AA36

Spo260 (oksijensiz)

Bilinccedil konfuuml ajiteTedavinin 30 dkda (bronkodilatatoumlr ve KKY tedavi) hasta daha da koumltuumlye gidiyor

Tedavi sonrası kan gazında PH71 PO245 mmHg PCO260mmhg HCO324

Hastanın EKG bulgusu olan 65 mmolL lsquorsquoKrsquorsquo değeri mevcut

Ne yaparsınız Nelere dikkat edersiniz

rsquorsquoPrsquorsquo LER KURALI

Preparation (Hazırlık)

Preoxygenation (Oumlnoksijenlendirme)

Pretreatment (Oumlntedaviler)

Paralysis with induction (İnduumlksiyon ajanları ile paralizinin gerccedilekleştirilmesi)

Protection and positioning (Tuumlpuuml yerleştirme ve sabitleme)

Placement with proof (Tuumlpuumln yerinin doğrulanması)

Postintubation management (Entuumlbasyon sonrası bakım)

HIZLI ARDIŞIK ENTUumlBASYONDA

TEMEL MANTIK NEDİR

Entuumlbasyon Malzemeleri ve

medikasyonlar

Alternatif Hava Yolu Ekipmanları

Monitorizason guumlvenli damar yolları

PREPARATION

HAZIRLIK

PREOXYGENATION

OumlN OKSİJENLENDİRME Revervuarlı maske ile

3-5 Dakika 100

Oksijen

10

DK

PRETREATMENT

OumlN İLACcedilLAR

Vekuronyum 1 mg IV

Fentanil 1-2 microkg IV

Lidokain 1-2 mgkg IV

Esmolol 2 mgkg IV

Atropin 001mgkg IV

PARALYSIS WITH INDUCTION

SEDASYON VE PARALİZİ

5 DK

3 DK

POSITIONING AND PROTECTION

TUumlPUuml YERLEŞTİRME VE KORUMA

0 DK

Vokal kortları goumlrerek ve Tuumlpuumln

Ağız kenarı E23 cm K21 cm bırak

Tuumlpuuml sabitle

-30-45 sn

0 dk

2-3 dk

3-5 dk

3-4 dk

Suumlksuumlnil Kolin 15 mgkg IV veya

Rokuronyum 2 mgkg IV

Tiyopental Na 3-5 mgkg IV

Propofol 2-3 mgkg IV

Midozolam 005-01 mgkg IV

Ketamin 2-4 mgkg IV

Etomidat 03 mgkg

PLACEMENT WĠTH PROOF

TUumlPUumlN YERĠNĠN DOĞRULANMASI

-30-45 sn

Akcrsquoleri 5 nokta kuralı dinle ve

klasik youmlntemlerle veveya

End tidal CO dedektoumlrleri ve

Oumlzefagial dedettoumlr aygıtları

Entuumlbasyonu doğrula

POSTĠNTUBATĠON MANAGEMENT

ENTUumlBASYON SONRASI TAKĠP

-30-45 sn Ġlk 30 dk hastanın sıkı takibi ve

Yoğun bakıma yatışı

0 DK

0 DK

HAVA YOLU YOumlNETİMİNDE AMACcedil

Hava yolu buumltuumlnluumlğuumlnuumln korunması

Ventilasyon ve Oksijenasyonun guumlvence

altına alınması

Hastanın aspirasyondan korunması

POSTİNTUBATİON MANAGEMENT

ENTUumlBASYON SONRASI TAKİP

HIZLI ARDIŞIK ENTUumlBASYON

ENTUumlBASYON

Oumlnmedikasyonlar

Sedatif hipnotikler Kas gevşeticiler

Sedatif hipnotikler

Thiyopental

500 mg10cc

flk

Etomidat 20

mg10cc amp

Propofol 200

mg20cc

Midazolam 5

mg5cc

Ketamin 500

mg10cc

1cc50mg

1cc2mg

1cc20mg

1cc1mg

1cc50mg

Doz15 mgkg IV

Etki başlangıcı 45-60 sn

Etki suumlresi 6-10 dk

Dozu 2 mgkgIV

Etki başlangıcı 106-124

sn

Etki suumlresi 30-45 dk

Suumlksuumlnilkolin Rokuronyum

Malign hipertermi hikayesi(kişisel yada ailesel)

EKG bulgusu olan Hiperkalemi

CPK enzim yuumlksekliği olan rsquorsquoNoumlromuskuler hastalıkrsquorsquo

Aşırı Denerve iskelet kas veya uumlst motor noron

hasarı

Major travmadan 3 guumln sonra

Major yanıktan 3 guumln sonra

Strokdan 3 guumln sonra

Ailesel psoumludokolinesteraz enzim eksikliği

Suumlksuumlnilkolin Kontraendikasyonları

VAKA-2

Ateş yuumlksekliği ve havale gecirme şikayeti ile acile

getirilen 3 yaş ccedilocuk hastanın

Anti konvulsan ilaccedillara rağmen noumlbeti kontrol altına

alınamıyor

100 Oksijen 10 ltdk verilmesine rağmen hastanın

SpO2 70rsquoe duumlşuumlyor nabzı 180 atımdk

Boumlyle bir hastada ne yaparsınız

Nelere dikkat edersiniz

Entuumlbasyon Malzemeleri ve

medikasyonlar

Alternatif Hava Yolu Ekipmanları

Monitorizason guumlvenli damar yolları

PREPARATION

HAZIRLIK

PREOXYGENATION

OumlN OKSİJENLENDİRME Revervuarlı maske ile

3-5 Dakika 100

Oksijen

10

DK

PRETREATMENT

OumlN İLACcedilLAR

Vekuronyum 1 mg IV

Fentanil 1-2 microkg IV

Lidokain 1-2 mgkg IV

Esmolol 2 mgkg IV

Atropin 001mgkg IV

PARALYSIS WITH INDUCTION

SEDASYON VE PARALİZİ

5 DK

3 DK

POSITIONING AND PROTECTION

TUumlPUuml YERLEŞTİRME VE KORUMA

0 DK

Vokal kortları goumlrerek tuumlpuuml yerleştir -30-45 sn

0 dk

2-3 dk

3-5 dk

3-4 dk

Suumlksuumlnil Kolin 15 mgkg IV

Rokuronyum 2 mgkg IV

Tiyopental Na 3-5 mgkg IV

Propofol 2-3 mgkg IV

Midozolam 005-01 mgkg IV

Ketamin 2-4 mgkg IV

Etomidat 03 mgkg

Vaka3

55 yaş erkek hasta araccedil dışı trafik kazası nedeniyle acil servise getiriliyor

Hastanın Glaskow Koma Skalası 8 (E2M4V2)

Bilateral periorbital ekimozu ve accedilık tibia fraktuumlruuml mevcut

Vital Fonksiyonları TA 8040 mmHg SS30dk AA 35 Nb 130dk SpO290 (oksijensiz)

Bilinen KAH mevcut Antiepleptik kullanıyor

Bu hastada hangi medikasyonları seccedilersiniz

Hangi medikasyonlardan kaccedilınırsınız

Entuumlbasyon Malzemeleri ve

medikasyonlar

Alternatif Hava Yolu Ekipmanları

Monitorizason guumlvenli damar yolları

PREPARATION

HAZIRLIK

PREOXYGENATION

OumlN OKSİJENLENDİRME Revervuarlı maske ile

3-5 Dakika 100

Oksijen

10

DK

PRETREATMENT

OumlN İLACcedilLAR

Vekuronyum 1 mg IV

Fentanil 1-2 microkg IV

Lidokain 1-2 mgkg IV

Esmolol 2 mgkg IV

Atropin 001mgkg IV

PARALYSIS WITH INDUCTION

SEDASYON VE PARALİZİ

5 DK

3 DK

POSITIONING AND PROTECTION

TUumlPUuml YERLEŞTİRME VE KORUMA

0 DK

Vokal kortları goumlrerek ve Tuumlpuumln

Ağız kenarı E23 cm K21 cm bırak

Tuumlpuuml sabitle

-30-45 sn

0 dk

2-3 dk

3-5 dk

3-4 dk

Suumlksuumlnil Kolin 15 mgkg IV

Rokuronyum 2 mgkg IV

Tiyopental Na 3-5 mgkg IV

Propofol 2-3 mgkg IV

Midozolam 005-01 mgkg IV

Ketamin 2-4 mgkg IV

Etomidat 03 mgkg

Oumlneriler Ketamin

Hemarajik şok gibi hipotansif hastalarda

Ketamin tercih et eğer KAH yoksa

Status astmatikusa bağlı solunum yetmezliğinde

ketamin tercih et

Septik şoklu hastada ketamin tercih et

Ccedilocuk hastalarda ketamin kullanacaksan

mutlaka atropin kullan ve esmololu ilave et

Oumlneriler Thiopental

Thiyopentali kafa travmalı hastada kullan

ancak hipovolemik şoka dikkat

Epileptik hastalarda ve ccedilocuklardaki ateşe

bağlı konvuumllsuumlyonlarda thiyopentali tercih et

Oumlneriler Etomidat

Kardiyovaskuumller yan etkisi minimal olduğu

iccedilin KAH olan hastalarda veya KKY li

hastalarda ilk seccedilenek olabilir

Epileptik hastalarda kontraendikedir

Tek dozunun bile suumlrrenal suumlpresyon

yapabildiğini unutma

Oumlneriler Propofol

Ccedilok kısa etki suumlreli (8-10 dk) ve ccedilok kısa etki

başlangıcı olması buumlyuumlk avantaj

Hertuumlrluuml hastada kullanılabilir ancak doza

bağımlı hipotansif etkileri nedeniyle dikkatli

kullanılması oumlnerilmekte

Antiemetik ve antiepileptik ekileri avantajları

arasındadır

Oumlneriler Midazolam

Oumlzel bir kontraendikasyonu yok

Hertuumlrluuml hastada kullanılabilir

Antagonize edilebilir

VAKA4

112 tarafından 8 aylık gebeliği olan 28 yaş

bayan hasta araccedil iccedili trafik kazası (araccedil takla

atmış) ile acil servise getiriliyor

Hastanın TA9060 mmHg Nb50 atımdk

SpO280 (6ltdk) oksijenle Solunum duumlzensiz

ve 10dk

Kuatriplejik hastanın bilinccedil accedilık

Hasta muayenin sonuna doğru siyanoze oluyor

ve bilinccedil bozuluyor

Entuumlbasyon Malzemeleri ve

medikasyonlar

Alternatif Hava Yolu Ekipmanları

Monitorizason guumlvenli damar yolları

PREPARATION

HAZIRLIK

PREOXYGENATION

OumlN OKSİJENLENDİRME Revervuarlı maske ile

3-5 Dakika 100

Oksijen

10

DK

PRETREATMENT

OumlN İLACcedilLAR

Vekuronyum 1 mg IV

Fentanil 1-2 microkg IV

Lidokain 1-2 mgkg IV

Esmolol 2 mgkg IV

Atropin 001mgkg IV

PARALYSIS WITH INDUCTION

SEDASYON VE PARALİZİ

5 DK

3 DK

POSITIONING AND PROTECTION

TUumlPUuml YERLEŞTİRME VE KORUMA

0 DK

Vokal kortları goumlrerek ve Tuumlpuumln

Ağız kenarı E23 cm K21 cm bırak

Tuumlpuuml sabitle

-30-45 sn

0 dk

2-3 dk

3-5 dk

3-4 dk

Suumlksuumlnil Kolin 15 mgkg IV

Rokuronyum 2 mgkg IV

Tiyopental Na 3-5 mgkg IV

Propofol 2-3 mgkg IV

Midozolam 005-01 mgkg IV

Ketamin 2-4 mgkg IV

Etomidat 03 mgkg

HIZLI ARDIŞIK ENTUumlBASYON HASTAYA

VE BİZE NELER KAZANDIRDI

Hastanın hava yolunu guumlvence altına aldık

Beklenen entuumlbasyonu erkene alarak kontroluumlmuumlz altında gerccedilekleştirdik (başarı oranımızı arttırdık)

Hastanın hipoksisine sekonder gelişen fizyolojik yanıtın zamanla hastada oluşturacağı komplikasyonları azalttık (kısır doumlnguumlyuuml kırdık)

Acilin tuumlm personelinin anksiyete duumlzeyini azalttık

Hastanın tedavisine katkı sağladık

Ekibin enerjisinin ve guumlcuumlnuumln planlamasını yaptık

Erken entuumlbasyon geccedil entuumlbasyondan her zaman daha iyidir

Literatuumlrdeki yenilikler

Etomidatın duumlşuumlk dozlarda tek doz kullanımı bile suumlrrenal yetmezliğe neden olabilir Oumlzellikle septik şoklu hastalarda kullanmamamız oumlneriliyor Mecbur kalınırsa 50 mg hidrokortizonu altı saat aralıklarla vermemiz oumlneriliyor

CJEMJCMU Septemberr 20068(5)

Acil sartlarda HAE yapılan hastalarda induksiyon ajanı olarak ketamin ve etomidat uygulanan ccedilalışmada benzer oumlzelliklere sahip olan hastalarda anlamlı olarak surrenal yetmezlik tespit edilmiştir ve sonuccedil olarak oumlnerileri şu olmuştur Sepsisli hastlarda ketamin iyi bir tercih olabilir

Lancet 2009 Jul 25374(9686)293-300

Literatuumlrdeki yenilikler

Obez hastalara pozitif basınccedillı ventilasyonla

preoksijenasyonunun sağlanmasının daha yararlı

olabileceği

Entuumlbasyonun apne fazında nazal kanuumll aracılığı ile

passif difuumlzyonla oksijenasyona faydası olabileceği

youmlnuumlnde bilgiler gelmektedir

Literatuumlrdeki yenilikler

Krikoit bası (sellik) pasif aspirasyondan korur

Sellik manevrasının (krikoit bası) aspirasyondan koruması sınırlıdır ve bu konudaki yayınlar deneysel ve guumlccedilsuumlzduumlr

Sellik manevrasının hava yolunda obstruksiyona neden olabileceği ve bunun sonucu entuumlbasyonda zorluğa neden olabildiğine dair yayınlar mevcut

Sellik manevrasının yararlılığı konusunda daha guumlccedilluuml kanıtlar elde edene kadar opsiyonel olarak kullanılması oumlneriliyor

Ugeskr Laeger 2007 Jun 11169(24)2305-8

Temel bilgiler

Hastaların entuumlbasyon sırasındaki

oksihemoglobin saturasyonu 70 in altına

indiği an risklerimiz artar

Hangi riskler bizi bekler

Hipoksik Risklerimiz

Disritmiler

Hemodinamik instabilite

Hipoksik beyin hasarlanması ve

Oumlluumlm

Acil hekimin zorlukları nelerdir

Kritik suumlrede hastanın entuumlbasyonunu

sağlarken aspirasyondan ve hipoksiden

koruma

Kimler risksiz yada duumlşuumlk risk

altındadır

Hemoglobin seviyesi normal olanlar

Pulmoner patolojisi olmayanlar

Duumlşuumlk metabolik ihtiyacı olanlar

Başlangıccedil pulse oksimetresi oda havasında 100rsquolere

yakın olanlar

Risk altındakiler

Yuumlksek akımlı 100 oksijen kaynağına

rağmen hastanın saturasyonun (SpO2)

90rsquonın altında seyretmesi

Morton HJ Wylie WD Anaesthetic

deaths due to regurgitation or

vomiting Anaesthesia 19516190-201

High fraction of inspired oxygen (FiO2) guumlvenli

olacağını belirttiler

100 oksijenle preosijenasyon entuumlbasyon

aşamasında desatuumlrasyonu azaltmıştır

Heller ML Watson TR Jr Polarographic study of arterial

oxygenation during apnea in man N Engl J Med 1961264326-30

Heller ML Watson TR Jr Imredy DS Apneic oxygenation in

manpolarographic arterial oxygen tension study Anesthesiology

19642525-30

Preoksijenizasyon rsquorsquoguumlvenli apnersquorsquo

suumlresini uzattığı iccedilin her

endotrakeal entuumlbasyonda tavsiye

edilmektedir

Preoksijenasyondaki Puumlf noktalar

Gerccedilek nonrebreating maskeler 15lt dk verildiğinde

FiO2rsquo yi 90 lara ccedilıkarırken bizim rezervuarlı maskeler

ancak 60-70 FiO2 sağlayabilir

Normal maskeler yeterli yada tam denitrijenasyon

sağlayamadığı iccedilin guumlvenli apne suumlresi maksimize

edilemez

Standart rebreating maskelerde aynı FiO2 oranı iccedilin 30-

60 ltdk oksjen vermek gerekir ki bu durumda ancak valvi

accedilık tutabilir

Preoksijenasyonun suumlresini nasıl

belirlemeliyiz

End tidal 02 saturasyonu 90 ın uumlzerine ccedilıkana kadar

yani reziduumlel kapasite tamamen denitrinojize olana kadar

Although the mass spectrometers in many EDs allow the

measurement of end-tidal oxygen levels in practice this

is rarely performed Instead expediency often demands

an empiric timing of preoxygenation

Yuumlksek FiO2rsquo oranları ile preoksijenasyonun 3

dk olarak kabul edilebilirliğinin kaynağını

sizlerle paylaşmaşıyorum

Hamilton WK Eastwood DW A study of denitrogenation with some

inhalation anesthetic systems Anesthesiology 195516861-867

Baraka AS Taha SK Aouad MT et al Preoxygenationcomparison of

maximal breathing and tidal volume breathing techniques

Anesthesiology 199991612-616

Oumlneriler

Respiratuar sorunu olmayan hastalara 3 dk veya 8 kez

derin inspiryum ve ekspiryum ile bu suumlre 60 sn

kısaltılabilir

Saturasyon 93-95 arasında entuumlbe etseniz bile bu

hastaların hipoksik kalacağı ve apneik doumlnemde

desatuumlre olacağına dair ciddi kanıtlar vardır

Desatuumlre olanların mortalite ve mortalite ile ilişkisine dair

vurgu yoktur

3 dk preoksijenasyon yerine 8 kez maksimal

vital kapatiyi kullanarak (maksimal

inhalasyonu takiben maksimal ekselasyon)

yapılarak bu suumlre 60 sn kadar duumlşuumlruumllebilir

Acil serviste boumlyle hasta bulmak zor değil

imkansızdır(derin inspiryum ve ekspiryum

yapacak )

Shunt fizyolojisi

Perfuumlzyonun sağlandığı yerde ventilasyonun

sağlanamamasıdır (pnoumlmoni ve pulmoner

oumldem gibi) pulmoner embolide tam tersi olur

bildiğiniz gibi

Recommendation

CPAP masks noninvasive positivepressure ventilation

or PEEP valves on a bag-valve-mask device should be

considered for preoxygenation and ventilation during the

onset phase of muscle relaxation in patients who cannot

achieve saturations greater than 93 to 95 with high

FiO2

Head up 20 derece iyidir ve atelektaziyi oumlnler ve

boumlylece guumlvenli apne suumlresini uzatmıştır

Lane S Saunders D Schofield A et al A prospective randomised

controlled trial comparing the efficacy of preoxygenation in the 20

degrees head-up vs supine position Anaesthesia 2005601064-

1067

Ramkumar V Umesh G Philip FA Preoxygenation with 20deg headup

tilt provides longer duration of non-hypoxic apnea than conventional

preoxygenation in non-obese healthy adults J Anesth

201125189-194

Hastanın pozisyonu nasıl olmalı

Recommendation Patients should receive

preoxygenation ina head-elevated position whenever

possible

For patients immobilized for possible spinal injury

reverse Trendelenburgposition can be used

Lumb AB Nunnrsquos Applied Respiratory Physiology 7th ed

OxfordChurchill Livingstone 2010568

Sağlıklı bir yetişkinde oda havasında guumlvenli apne suumlresi

1dk iken yuumlksek akımlı oksijen kullanımı ile yine sağlıklı

bireylerde bu suumlre 8 dk ccedilıkarılabilir

Sağlıklı bir yetişkinde oda havasında akc ve kanda

oksijen deposu 1-15 litre iken yuumlksek akımlı bir oksjen

sistemi ile bu miktar 3-4 litreye ccedilıkabilir

Apneik bir insanın dakikada kullandığı oksijen miktarı 3

mlkgdk dır yani yaklaşık 250 ml dir

Benumof JL Dagg R Benumof R Critical hemoglobin

desaturation will occur before return to an unparalyzed state

following 1 mgkg intravenous succinylcholine Anesthesiology

199787979-982

Bu ccedilalışmada suksuumlnil kolinin guumlvenli apne

suumlresi olarak (SpO290rsquonın altına duumlşene

kadar ki suumlre)

Sağlıklı bireylerde yuumlksek akımla 8 dk ise

Orta sağlıklı SpO2

Koumltuuml sağlıklı hastalarda SpO2

Benumof et al used physiologic modeling to

calculate the time to desaturation less than 90

after the administration of succinylcholine for

various patient groups after apnea

The times were 8 minutes 5 minutes and 27

minutes for healthy adults moderately ill adults

and obese adults respectively

SpO2 parmak ucundan oumllccediluumlmle 30-60

sn gecikebileceği belirtilmiştir

Ding ZN Shibata K Yamamoto K et al Decreased circulation time

in the upper limb reduces the lag time of the finger pulse oximeter

response Can J Anaesth 19923987-89

Guumlvenli Apne suumlresini azaltan nedenler

Akc de artan shunting

Artmış metabolik ihtiyaccedil

Azalmış kardiak autput

Volum eksikliği

Birarada sinerjik etki

Kardiak output u koumltuuml olan ve genel durumu koumltuuml

hastalarda hemoglobin oksijen disosiasyon eğrisi

kullanılamaz denmektedir

Farmery and Roe arkadaşlar SpO2 nin 85rsquoe duumlşene

kadar guumlvenli apne aralığı kabul ettiğinde

Sağlıklılarda bu suumlre 50sn iken ileri hastalarda ise 23 sn

duumlşmuumlştuumlr

(Farmery AD Roe PG A model to describe the rate of oxyhaemoglobin desaturation

during apnoea Br J Anaesth 199676284-291)

Guumlvenli apne suumlresinin herkese

standardize etmek muumlmkuumln değildir

Nedenleri

Ozaman hangi hastada hangi yolu izlemeliyiz

Apneik oksijenizasyon

This phenomenon called apneic oxygenation permits

maintenance of oxygenation without spontaneous or

administered ventilations

Under optimal circumstances a PaO2 can be

maintained at greater than 100 mm Hg for up to 100 sn

without a single breath although the lack of ventilation

will eventually cause marked hypercapnia and significant

acidosis

Apneik oksijenasyon sırasında

nasal kanulle 15ltdk oksijen

verilmesi guumlvenli apne suumlresini

uzatır

Rahat rahat en ccediloumlmeze entuumlbe ettirebiliriz

Recommendation

The riskbenefit of active ventilation during the onset

phase of muscle relaxants must be carefully assessed in

each patient

In patients at low risk for desaturation (95 saturation)

manual ventilation is not necessary

In patients at higher risk (91 to 95 saturation) a risk-

benefit assessment should include an estimation of

desaturation risk and the presence of pulmonary

pathology

In hypoxemic patients low pressure low-volume low-

rate ventilations will be required

Hastanın pozisyonu ve krikoit bası

Recommendation Patients should be positioned to

maximize upper airway patency before and during the

apneic period using ear-tondashsternal notch positioning

Nasal airways may be needed to create a patent upper

airway

Once the apneic period begins the posterior pharyngeal

structures should be kept from collapsing backwards by

using a jaw thrust

Cricoid pressure may negatively affect apneic

oxygenation

But studies examining this question in the setting of

modern emergency airway management do not exist to

our knowledge

Recommendation In patients at high risk of

desaturation rocuronium may provide a longer duration

of safe apnea than succinylcholine

When used at a dose of greater than or equal to 12

mgkg rocuronium provides intubating conditions

identical to those of succinylcholine

The choice of paralytic agent may influence the time to

desaturation during airway management

In a study of operative patients the time to desaturation

to 95 was 242 seconds in patients receiving

succinylcholine versus 378 seconds in a group given

rocuronium

Similarly in obese patients undergoing surgery the

succinylcholine group desaturated to 92 in 283

seconds versus 329 seconds in the rocuronium group

HIZLI ARDIŞIK ENTUumlBASYONUN

TANIMI

Zamana karşı guumlvenle geccedililmesi gereken kritik

ve zorlu basamakların olduğu

Her basamakta hastanın klinik oumlzelliğine goumlre

seccedililmiş tedavilerle başarılan kısa mesafeli

hayat koşusu gibidir

Vaka1 80 yaşında bayan hasta acil servise

nefes darlığı şikayeti ile başvuruyor

Bilinen KKY ve KOAH hastası

TA16090mmHg SS40 NB130dk AA36

Spo260 (oksijensiz)

Bilinccedil konfuuml ajiteTedavinin 30 dkda (bronkodilatatoumlr ve KKY tedavi) hasta daha da koumltuumlye gidiyor

Tedavi sonrası kan gazında PH71 PO245 mmHg PCO260mmhg HCO324

Hastanın EKG bulgusu olan 65 mmolL lsquorsquoKrsquorsquo değeri mevcut

Ne yaparsınız Nelere dikkat edersiniz

rsquorsquoPrsquorsquo LER KURALI

Preparation (Hazırlık)

Preoxygenation (Oumlnoksijenlendirme)

Pretreatment (Oumlntedaviler)

Paralysis with induction (İnduumlksiyon ajanları ile paralizinin gerccedilekleştirilmesi)

Protection and positioning (Tuumlpuuml yerleştirme ve sabitleme)

Placement with proof (Tuumlpuumln yerinin doğrulanması)

Postintubation management (Entuumlbasyon sonrası bakım)

HIZLI ARDIŞIK ENTUumlBASYONDA

TEMEL MANTIK NEDİR

Entuumlbasyon Malzemeleri ve

medikasyonlar

Alternatif Hava Yolu Ekipmanları

Monitorizason guumlvenli damar yolları

PREPARATION

HAZIRLIK

PREOXYGENATION

OumlN OKSİJENLENDİRME Revervuarlı maske ile

3-5 Dakika 100

Oksijen

10

DK

PRETREATMENT

OumlN İLACcedilLAR

Vekuronyum 1 mg IV

Fentanil 1-2 microkg IV

Lidokain 1-2 mgkg IV

Esmolol 2 mgkg IV

Atropin 001mgkg IV

PARALYSIS WITH INDUCTION

SEDASYON VE PARALİZİ

5 DK

3 DK

POSITIONING AND PROTECTION

TUumlPUuml YERLEŞTİRME VE KORUMA

0 DK

Vokal kortları goumlrerek ve Tuumlpuumln

Ağız kenarı E23 cm K21 cm bırak

Tuumlpuuml sabitle

-30-45 sn

0 dk

2-3 dk

3-5 dk

3-4 dk

Suumlksuumlnil Kolin 15 mgkg IV veya

Rokuronyum 2 mgkg IV

Tiyopental Na 3-5 mgkg IV

Propofol 2-3 mgkg IV

Midozolam 005-01 mgkg IV

Ketamin 2-4 mgkg IV

Etomidat 03 mgkg

PLACEMENT WĠTH PROOF

TUumlPUumlN YERĠNĠN DOĞRULANMASI

-30-45 sn

Akcrsquoleri 5 nokta kuralı dinle ve

klasik youmlntemlerle veveya

End tidal CO dedektoumlrleri ve

Oumlzefagial dedettoumlr aygıtları

Entuumlbasyonu doğrula

POSTĠNTUBATĠON MANAGEMENT

ENTUumlBASYON SONRASI TAKĠP

-30-45 sn Ġlk 30 dk hastanın sıkı takibi ve

Yoğun bakıma yatışı

0 DK

0 DK

HAVA YOLU YOumlNETİMİNDE AMACcedil

Hava yolu buumltuumlnluumlğuumlnuumln korunması

Ventilasyon ve Oksijenasyonun guumlvence

altına alınması

Hastanın aspirasyondan korunması

POSTİNTUBATİON MANAGEMENT

ENTUumlBASYON SONRASI TAKİP

HIZLI ARDIŞIK ENTUumlBASYON

ENTUumlBASYON

Oumlnmedikasyonlar

Sedatif hipnotikler Kas gevşeticiler

Sedatif hipnotikler

Thiyopental

500 mg10cc

flk

Etomidat 20

mg10cc amp

Propofol 200

mg20cc

Midazolam 5

mg5cc

Ketamin 500

mg10cc

1cc50mg

1cc2mg

1cc20mg

1cc1mg

1cc50mg

Doz15 mgkg IV

Etki başlangıcı 45-60 sn

Etki suumlresi 6-10 dk

Dozu 2 mgkgIV

Etki başlangıcı 106-124

sn

Etki suumlresi 30-45 dk

Suumlksuumlnilkolin Rokuronyum

Malign hipertermi hikayesi(kişisel yada ailesel)

EKG bulgusu olan Hiperkalemi

CPK enzim yuumlksekliği olan rsquorsquoNoumlromuskuler hastalıkrsquorsquo

Aşırı Denerve iskelet kas veya uumlst motor noron

hasarı

Major travmadan 3 guumln sonra

Major yanıktan 3 guumln sonra

Strokdan 3 guumln sonra

Ailesel psoumludokolinesteraz enzim eksikliği

Suumlksuumlnilkolin Kontraendikasyonları

VAKA-2

Ateş yuumlksekliği ve havale gecirme şikayeti ile acile

getirilen 3 yaş ccedilocuk hastanın

Anti konvulsan ilaccedillara rağmen noumlbeti kontrol altına

alınamıyor

100 Oksijen 10 ltdk verilmesine rağmen hastanın

SpO2 70rsquoe duumlşuumlyor nabzı 180 atımdk

Boumlyle bir hastada ne yaparsınız

Nelere dikkat edersiniz

Entuumlbasyon Malzemeleri ve

medikasyonlar

Alternatif Hava Yolu Ekipmanları

Monitorizason guumlvenli damar yolları

PREPARATION

HAZIRLIK

PREOXYGENATION

OumlN OKSİJENLENDİRME Revervuarlı maske ile

3-5 Dakika 100

Oksijen

10

DK

PRETREATMENT

OumlN İLACcedilLAR

Vekuronyum 1 mg IV

Fentanil 1-2 microkg IV

Lidokain 1-2 mgkg IV

Esmolol 2 mgkg IV

Atropin 001mgkg IV

PARALYSIS WITH INDUCTION

SEDASYON VE PARALİZİ

5 DK

3 DK

POSITIONING AND PROTECTION

TUumlPUuml YERLEŞTİRME VE KORUMA

0 DK

Vokal kortları goumlrerek tuumlpuuml yerleştir -30-45 sn

0 dk

2-3 dk

3-5 dk

3-4 dk

Suumlksuumlnil Kolin 15 mgkg IV

Rokuronyum 2 mgkg IV

Tiyopental Na 3-5 mgkg IV

Propofol 2-3 mgkg IV

Midozolam 005-01 mgkg IV

Ketamin 2-4 mgkg IV

Etomidat 03 mgkg

Vaka3

55 yaş erkek hasta araccedil dışı trafik kazası nedeniyle acil servise getiriliyor

Hastanın Glaskow Koma Skalası 8 (E2M4V2)

Bilateral periorbital ekimozu ve accedilık tibia fraktuumlruuml mevcut

Vital Fonksiyonları TA 8040 mmHg SS30dk AA 35 Nb 130dk SpO290 (oksijensiz)

Bilinen KAH mevcut Antiepleptik kullanıyor

Bu hastada hangi medikasyonları seccedilersiniz

Hangi medikasyonlardan kaccedilınırsınız

Entuumlbasyon Malzemeleri ve

medikasyonlar

Alternatif Hava Yolu Ekipmanları

Monitorizason guumlvenli damar yolları

PREPARATION

HAZIRLIK

PREOXYGENATION

OumlN OKSİJENLENDİRME Revervuarlı maske ile

3-5 Dakika 100

Oksijen

10

DK

PRETREATMENT

OumlN İLACcedilLAR

Vekuronyum 1 mg IV

Fentanil 1-2 microkg IV

Lidokain 1-2 mgkg IV

Esmolol 2 mgkg IV

Atropin 001mgkg IV

PARALYSIS WITH INDUCTION

SEDASYON VE PARALİZİ

5 DK

3 DK

POSITIONING AND PROTECTION

TUumlPUuml YERLEŞTİRME VE KORUMA

0 DK

Vokal kortları goumlrerek ve Tuumlpuumln

Ağız kenarı E23 cm K21 cm bırak

Tuumlpuuml sabitle

-30-45 sn

0 dk

2-3 dk

3-5 dk

3-4 dk

Suumlksuumlnil Kolin 15 mgkg IV

Rokuronyum 2 mgkg IV

Tiyopental Na 3-5 mgkg IV

Propofol 2-3 mgkg IV

Midozolam 005-01 mgkg IV

Ketamin 2-4 mgkg IV

Etomidat 03 mgkg

Oumlneriler Ketamin

Hemarajik şok gibi hipotansif hastalarda

Ketamin tercih et eğer KAH yoksa

Status astmatikusa bağlı solunum yetmezliğinde

ketamin tercih et

Septik şoklu hastada ketamin tercih et

Ccedilocuk hastalarda ketamin kullanacaksan

mutlaka atropin kullan ve esmololu ilave et

Oumlneriler Thiopental

Thiyopentali kafa travmalı hastada kullan

ancak hipovolemik şoka dikkat

Epileptik hastalarda ve ccedilocuklardaki ateşe

bağlı konvuumllsuumlyonlarda thiyopentali tercih et

Oumlneriler Etomidat

Kardiyovaskuumller yan etkisi minimal olduğu

iccedilin KAH olan hastalarda veya KKY li

hastalarda ilk seccedilenek olabilir

Epileptik hastalarda kontraendikedir

Tek dozunun bile suumlrrenal suumlpresyon

yapabildiğini unutma

Oumlneriler Propofol

Ccedilok kısa etki suumlreli (8-10 dk) ve ccedilok kısa etki

başlangıcı olması buumlyuumlk avantaj

Hertuumlrluuml hastada kullanılabilir ancak doza

bağımlı hipotansif etkileri nedeniyle dikkatli

kullanılması oumlnerilmekte

Antiemetik ve antiepileptik ekileri avantajları

arasındadır

Oumlneriler Midazolam

Oumlzel bir kontraendikasyonu yok

Hertuumlrluuml hastada kullanılabilir

Antagonize edilebilir

VAKA4

112 tarafından 8 aylık gebeliği olan 28 yaş

bayan hasta araccedil iccedili trafik kazası (araccedil takla

atmış) ile acil servise getiriliyor

Hastanın TA9060 mmHg Nb50 atımdk

SpO280 (6ltdk) oksijenle Solunum duumlzensiz

ve 10dk

Kuatriplejik hastanın bilinccedil accedilık

Hasta muayenin sonuna doğru siyanoze oluyor

ve bilinccedil bozuluyor

Entuumlbasyon Malzemeleri ve

medikasyonlar

Alternatif Hava Yolu Ekipmanları

Monitorizason guumlvenli damar yolları

PREPARATION

HAZIRLIK

PREOXYGENATION

OumlN OKSİJENLENDİRME Revervuarlı maske ile

3-5 Dakika 100

Oksijen

10

DK

PRETREATMENT

OumlN İLACcedilLAR

Vekuronyum 1 mg IV

Fentanil 1-2 microkg IV

Lidokain 1-2 mgkg IV

Esmolol 2 mgkg IV

Atropin 001mgkg IV

PARALYSIS WITH INDUCTION

SEDASYON VE PARALİZİ

5 DK

3 DK

POSITIONING AND PROTECTION

TUumlPUuml YERLEŞTİRME VE KORUMA

0 DK

Vokal kortları goumlrerek ve Tuumlpuumln

Ağız kenarı E23 cm K21 cm bırak

Tuumlpuuml sabitle

-30-45 sn

0 dk

2-3 dk

3-5 dk

3-4 dk

Suumlksuumlnil Kolin 15 mgkg IV

Rokuronyum 2 mgkg IV

Tiyopental Na 3-5 mgkg IV

Propofol 2-3 mgkg IV

Midozolam 005-01 mgkg IV

Ketamin 2-4 mgkg IV

Etomidat 03 mgkg

HIZLI ARDIŞIK ENTUumlBASYON HASTAYA

VE BİZE NELER KAZANDIRDI

Hastanın hava yolunu guumlvence altına aldık

Beklenen entuumlbasyonu erkene alarak kontroluumlmuumlz altında gerccedilekleştirdik (başarı oranımızı arttırdık)

Hastanın hipoksisine sekonder gelişen fizyolojik yanıtın zamanla hastada oluşturacağı komplikasyonları azalttık (kısır doumlnguumlyuuml kırdık)

Acilin tuumlm personelinin anksiyete duumlzeyini azalttık

Hastanın tedavisine katkı sağladık

Ekibin enerjisinin ve guumlcuumlnuumln planlamasını yaptık

Erken entuumlbasyon geccedil entuumlbasyondan her zaman daha iyidir

Literatuumlrdeki yenilikler

Etomidatın duumlşuumlk dozlarda tek doz kullanımı bile suumlrrenal yetmezliğe neden olabilir Oumlzellikle septik şoklu hastalarda kullanmamamız oumlneriliyor Mecbur kalınırsa 50 mg hidrokortizonu altı saat aralıklarla vermemiz oumlneriliyor

CJEMJCMU Septemberr 20068(5)

Acil sartlarda HAE yapılan hastalarda induksiyon ajanı olarak ketamin ve etomidat uygulanan ccedilalışmada benzer oumlzelliklere sahip olan hastalarda anlamlı olarak surrenal yetmezlik tespit edilmiştir ve sonuccedil olarak oumlnerileri şu olmuştur Sepsisli hastlarda ketamin iyi bir tercih olabilir

Lancet 2009 Jul 25374(9686)293-300

Literatuumlrdeki yenilikler

Obez hastalara pozitif basınccedillı ventilasyonla

preoksijenasyonunun sağlanmasının daha yararlı

olabileceği

Entuumlbasyonun apne fazında nazal kanuumll aracılığı ile

passif difuumlzyonla oksijenasyona faydası olabileceği

youmlnuumlnde bilgiler gelmektedir

Literatuumlrdeki yenilikler

Krikoit bası (sellik) pasif aspirasyondan korur

Sellik manevrasının (krikoit bası) aspirasyondan koruması sınırlıdır ve bu konudaki yayınlar deneysel ve guumlccedilsuumlzduumlr

Sellik manevrasının hava yolunda obstruksiyona neden olabileceği ve bunun sonucu entuumlbasyonda zorluğa neden olabildiğine dair yayınlar mevcut

Sellik manevrasının yararlılığı konusunda daha guumlccedilluuml kanıtlar elde edene kadar opsiyonel olarak kullanılması oumlneriliyor

Ugeskr Laeger 2007 Jun 11169(24)2305-8

Hipoksik Risklerimiz

Disritmiler

Hemodinamik instabilite

Hipoksik beyin hasarlanması ve

Oumlluumlm

Acil hekimin zorlukları nelerdir

Kritik suumlrede hastanın entuumlbasyonunu

sağlarken aspirasyondan ve hipoksiden

koruma

Kimler risksiz yada duumlşuumlk risk

altındadır

Hemoglobin seviyesi normal olanlar

Pulmoner patolojisi olmayanlar

Duumlşuumlk metabolik ihtiyacı olanlar

Başlangıccedil pulse oksimetresi oda havasında 100rsquolere

yakın olanlar

Risk altındakiler

Yuumlksek akımlı 100 oksijen kaynağına

rağmen hastanın saturasyonun (SpO2)

90rsquonın altında seyretmesi

Morton HJ Wylie WD Anaesthetic

deaths due to regurgitation or

vomiting Anaesthesia 19516190-201

High fraction of inspired oxygen (FiO2) guumlvenli

olacağını belirttiler

100 oksijenle preosijenasyon entuumlbasyon

aşamasında desatuumlrasyonu azaltmıştır

Heller ML Watson TR Jr Polarographic study of arterial

oxygenation during apnea in man N Engl J Med 1961264326-30

Heller ML Watson TR Jr Imredy DS Apneic oxygenation in

manpolarographic arterial oxygen tension study Anesthesiology

19642525-30

Preoksijenizasyon rsquorsquoguumlvenli apnersquorsquo

suumlresini uzattığı iccedilin her

endotrakeal entuumlbasyonda tavsiye

edilmektedir

Preoksijenasyondaki Puumlf noktalar

Gerccedilek nonrebreating maskeler 15lt dk verildiğinde

FiO2rsquo yi 90 lara ccedilıkarırken bizim rezervuarlı maskeler

ancak 60-70 FiO2 sağlayabilir

Normal maskeler yeterli yada tam denitrijenasyon

sağlayamadığı iccedilin guumlvenli apne suumlresi maksimize

edilemez

Standart rebreating maskelerde aynı FiO2 oranı iccedilin 30-

60 ltdk oksjen vermek gerekir ki bu durumda ancak valvi

accedilık tutabilir

Preoksijenasyonun suumlresini nasıl

belirlemeliyiz

End tidal 02 saturasyonu 90 ın uumlzerine ccedilıkana kadar

yani reziduumlel kapasite tamamen denitrinojize olana kadar

Although the mass spectrometers in many EDs allow the

measurement of end-tidal oxygen levels in practice this

is rarely performed Instead expediency often demands

an empiric timing of preoxygenation

Yuumlksek FiO2rsquo oranları ile preoksijenasyonun 3

dk olarak kabul edilebilirliğinin kaynağını

sizlerle paylaşmaşıyorum

Hamilton WK Eastwood DW A study of denitrogenation with some

inhalation anesthetic systems Anesthesiology 195516861-867

Baraka AS Taha SK Aouad MT et al Preoxygenationcomparison of

maximal breathing and tidal volume breathing techniques

Anesthesiology 199991612-616

Oumlneriler

Respiratuar sorunu olmayan hastalara 3 dk veya 8 kez

derin inspiryum ve ekspiryum ile bu suumlre 60 sn

kısaltılabilir

Saturasyon 93-95 arasında entuumlbe etseniz bile bu

hastaların hipoksik kalacağı ve apneik doumlnemde

desatuumlre olacağına dair ciddi kanıtlar vardır

Desatuumlre olanların mortalite ve mortalite ile ilişkisine dair

vurgu yoktur

3 dk preoksijenasyon yerine 8 kez maksimal

vital kapatiyi kullanarak (maksimal

inhalasyonu takiben maksimal ekselasyon)

yapılarak bu suumlre 60 sn kadar duumlşuumlruumllebilir

Acil serviste boumlyle hasta bulmak zor değil

imkansızdır(derin inspiryum ve ekspiryum

yapacak )

Shunt fizyolojisi

Perfuumlzyonun sağlandığı yerde ventilasyonun

sağlanamamasıdır (pnoumlmoni ve pulmoner

oumldem gibi) pulmoner embolide tam tersi olur

bildiğiniz gibi

Recommendation

CPAP masks noninvasive positivepressure ventilation

or PEEP valves on a bag-valve-mask device should be

considered for preoxygenation and ventilation during the

onset phase of muscle relaxation in patients who cannot

achieve saturations greater than 93 to 95 with high

FiO2

Head up 20 derece iyidir ve atelektaziyi oumlnler ve

boumlylece guumlvenli apne suumlresini uzatmıştır

Lane S Saunders D Schofield A et al A prospective randomised

controlled trial comparing the efficacy of preoxygenation in the 20

degrees head-up vs supine position Anaesthesia 2005601064-

1067

Ramkumar V Umesh G Philip FA Preoxygenation with 20deg headup

tilt provides longer duration of non-hypoxic apnea than conventional

preoxygenation in non-obese healthy adults J Anesth

201125189-194

Hastanın pozisyonu nasıl olmalı

Recommendation Patients should receive

preoxygenation ina head-elevated position whenever

possible

For patients immobilized for possible spinal injury

reverse Trendelenburgposition can be used

Lumb AB Nunnrsquos Applied Respiratory Physiology 7th ed

OxfordChurchill Livingstone 2010568

Sağlıklı bir yetişkinde oda havasında guumlvenli apne suumlresi

1dk iken yuumlksek akımlı oksijen kullanımı ile yine sağlıklı

bireylerde bu suumlre 8 dk ccedilıkarılabilir

Sağlıklı bir yetişkinde oda havasında akc ve kanda

oksijen deposu 1-15 litre iken yuumlksek akımlı bir oksjen

sistemi ile bu miktar 3-4 litreye ccedilıkabilir

Apneik bir insanın dakikada kullandığı oksijen miktarı 3

mlkgdk dır yani yaklaşık 250 ml dir

Benumof JL Dagg R Benumof R Critical hemoglobin

desaturation will occur before return to an unparalyzed state

following 1 mgkg intravenous succinylcholine Anesthesiology

199787979-982

Bu ccedilalışmada suksuumlnil kolinin guumlvenli apne

suumlresi olarak (SpO290rsquonın altına duumlşene

kadar ki suumlre)

Sağlıklı bireylerde yuumlksek akımla 8 dk ise

Orta sağlıklı SpO2

Koumltuuml sağlıklı hastalarda SpO2

Benumof et al used physiologic modeling to

calculate the time to desaturation less than 90

after the administration of succinylcholine for

various patient groups after apnea

The times were 8 minutes 5 minutes and 27

minutes for healthy adults moderately ill adults

and obese adults respectively

SpO2 parmak ucundan oumllccediluumlmle 30-60

sn gecikebileceği belirtilmiştir

Ding ZN Shibata K Yamamoto K et al Decreased circulation time

in the upper limb reduces the lag time of the finger pulse oximeter

response Can J Anaesth 19923987-89

Guumlvenli Apne suumlresini azaltan nedenler

Akc de artan shunting

Artmış metabolik ihtiyaccedil

Azalmış kardiak autput

Volum eksikliği

Birarada sinerjik etki

Kardiak output u koumltuuml olan ve genel durumu koumltuuml

hastalarda hemoglobin oksijen disosiasyon eğrisi

kullanılamaz denmektedir

Farmery and Roe arkadaşlar SpO2 nin 85rsquoe duumlşene

kadar guumlvenli apne aralığı kabul ettiğinde

Sağlıklılarda bu suumlre 50sn iken ileri hastalarda ise 23 sn

duumlşmuumlştuumlr

(Farmery AD Roe PG A model to describe the rate of oxyhaemoglobin desaturation

during apnoea Br J Anaesth 199676284-291)

Guumlvenli apne suumlresinin herkese

standardize etmek muumlmkuumln değildir

Nedenleri

Ozaman hangi hastada hangi yolu izlemeliyiz

Apneik oksijenizasyon

This phenomenon called apneic oxygenation permits

maintenance of oxygenation without spontaneous or

administered ventilations

Under optimal circumstances a PaO2 can be

maintained at greater than 100 mm Hg for up to 100 sn

without a single breath although the lack of ventilation

will eventually cause marked hypercapnia and significant

acidosis

Apneik oksijenasyon sırasında

nasal kanulle 15ltdk oksijen

verilmesi guumlvenli apne suumlresini

uzatır

Rahat rahat en ccediloumlmeze entuumlbe ettirebiliriz

Recommendation

The riskbenefit of active ventilation during the onset

phase of muscle relaxants must be carefully assessed in

each patient

In patients at low risk for desaturation (95 saturation)

manual ventilation is not necessary

In patients at higher risk (91 to 95 saturation) a risk-

benefit assessment should include an estimation of

desaturation risk and the presence of pulmonary

pathology

In hypoxemic patients low pressure low-volume low-

rate ventilations will be required

Hastanın pozisyonu ve krikoit bası

Recommendation Patients should be positioned to

maximize upper airway patency before and during the

apneic period using ear-tondashsternal notch positioning

Nasal airways may be needed to create a patent upper

airway

Once the apneic period begins the posterior pharyngeal

structures should be kept from collapsing backwards by

using a jaw thrust

Cricoid pressure may negatively affect apneic

oxygenation

But studies examining this question in the setting of

modern emergency airway management do not exist to

our knowledge

Recommendation In patients at high risk of

desaturation rocuronium may provide a longer duration

of safe apnea than succinylcholine

When used at a dose of greater than or equal to 12

mgkg rocuronium provides intubating conditions

identical to those of succinylcholine

The choice of paralytic agent may influence the time to

desaturation during airway management

In a study of operative patients the time to desaturation

to 95 was 242 seconds in patients receiving

succinylcholine versus 378 seconds in a group given

rocuronium

Similarly in obese patients undergoing surgery the

succinylcholine group desaturated to 92 in 283

seconds versus 329 seconds in the rocuronium group

HIZLI ARDIŞIK ENTUumlBASYONUN

TANIMI

Zamana karşı guumlvenle geccedililmesi gereken kritik

ve zorlu basamakların olduğu

Her basamakta hastanın klinik oumlzelliğine goumlre

seccedililmiş tedavilerle başarılan kısa mesafeli

hayat koşusu gibidir

Vaka1 80 yaşında bayan hasta acil servise

nefes darlığı şikayeti ile başvuruyor

Bilinen KKY ve KOAH hastası

TA16090mmHg SS40 NB130dk AA36

Spo260 (oksijensiz)

Bilinccedil konfuuml ajiteTedavinin 30 dkda (bronkodilatatoumlr ve KKY tedavi) hasta daha da koumltuumlye gidiyor

Tedavi sonrası kan gazında PH71 PO245 mmHg PCO260mmhg HCO324

Hastanın EKG bulgusu olan 65 mmolL lsquorsquoKrsquorsquo değeri mevcut

Ne yaparsınız Nelere dikkat edersiniz

rsquorsquoPrsquorsquo LER KURALI

Preparation (Hazırlık)

Preoxygenation (Oumlnoksijenlendirme)

Pretreatment (Oumlntedaviler)

Paralysis with induction (İnduumlksiyon ajanları ile paralizinin gerccedilekleştirilmesi)

Protection and positioning (Tuumlpuuml yerleştirme ve sabitleme)

Placement with proof (Tuumlpuumln yerinin doğrulanması)

Postintubation management (Entuumlbasyon sonrası bakım)

HIZLI ARDIŞIK ENTUumlBASYONDA

TEMEL MANTIK NEDİR

Entuumlbasyon Malzemeleri ve

medikasyonlar

Alternatif Hava Yolu Ekipmanları

Monitorizason guumlvenli damar yolları

PREPARATION

HAZIRLIK

PREOXYGENATION

OumlN OKSİJENLENDİRME Revervuarlı maske ile

3-5 Dakika 100

Oksijen

10

DK

PRETREATMENT

OumlN İLACcedilLAR

Vekuronyum 1 mg IV

Fentanil 1-2 microkg IV

Lidokain 1-2 mgkg IV

Esmolol 2 mgkg IV

Atropin 001mgkg IV

PARALYSIS WITH INDUCTION

SEDASYON VE PARALİZİ

5 DK

3 DK

POSITIONING AND PROTECTION

TUumlPUuml YERLEŞTİRME VE KORUMA

0 DK

Vokal kortları goumlrerek ve Tuumlpuumln

Ağız kenarı E23 cm K21 cm bırak

Tuumlpuuml sabitle

-30-45 sn

0 dk

2-3 dk

3-5 dk

3-4 dk

Suumlksuumlnil Kolin 15 mgkg IV veya

Rokuronyum 2 mgkg IV

Tiyopental Na 3-5 mgkg IV

Propofol 2-3 mgkg IV

Midozolam 005-01 mgkg IV

Ketamin 2-4 mgkg IV

Etomidat 03 mgkg

PLACEMENT WĠTH PROOF

TUumlPUumlN YERĠNĠN DOĞRULANMASI

-30-45 sn

Akcrsquoleri 5 nokta kuralı dinle ve

klasik youmlntemlerle veveya

End tidal CO dedektoumlrleri ve

Oumlzefagial dedettoumlr aygıtları

Entuumlbasyonu doğrula

POSTĠNTUBATĠON MANAGEMENT

ENTUumlBASYON SONRASI TAKĠP

-30-45 sn Ġlk 30 dk hastanın sıkı takibi ve

Yoğun bakıma yatışı

0 DK

0 DK

HAVA YOLU YOumlNETİMİNDE AMACcedil

Hava yolu buumltuumlnluumlğuumlnuumln korunması

Ventilasyon ve Oksijenasyonun guumlvence

altına alınması

Hastanın aspirasyondan korunması

POSTİNTUBATİON MANAGEMENT

ENTUumlBASYON SONRASI TAKİP

HIZLI ARDIŞIK ENTUumlBASYON

ENTUumlBASYON

Oumlnmedikasyonlar

Sedatif hipnotikler Kas gevşeticiler

Sedatif hipnotikler

Thiyopental

500 mg10cc

flk

Etomidat 20

mg10cc amp

Propofol 200

mg20cc

Midazolam 5

mg5cc

Ketamin 500

mg10cc

1cc50mg

1cc2mg

1cc20mg

1cc1mg

1cc50mg

Doz15 mgkg IV

Etki başlangıcı 45-60 sn

Etki suumlresi 6-10 dk

Dozu 2 mgkgIV

Etki başlangıcı 106-124

sn

Etki suumlresi 30-45 dk

Suumlksuumlnilkolin Rokuronyum

Malign hipertermi hikayesi(kişisel yada ailesel)

EKG bulgusu olan Hiperkalemi

CPK enzim yuumlksekliği olan rsquorsquoNoumlromuskuler hastalıkrsquorsquo

Aşırı Denerve iskelet kas veya uumlst motor noron

hasarı

Major travmadan 3 guumln sonra

Major yanıktan 3 guumln sonra

Strokdan 3 guumln sonra

Ailesel psoumludokolinesteraz enzim eksikliği

Suumlksuumlnilkolin Kontraendikasyonları

VAKA-2

Ateş yuumlksekliği ve havale gecirme şikayeti ile acile

getirilen 3 yaş ccedilocuk hastanın

Anti konvulsan ilaccedillara rağmen noumlbeti kontrol altına

alınamıyor

100 Oksijen 10 ltdk verilmesine rağmen hastanın

SpO2 70rsquoe duumlşuumlyor nabzı 180 atımdk

Boumlyle bir hastada ne yaparsınız

Nelere dikkat edersiniz

Entuumlbasyon Malzemeleri ve

medikasyonlar

Alternatif Hava Yolu Ekipmanları

Monitorizason guumlvenli damar yolları

PREPARATION

HAZIRLIK

PREOXYGENATION

OumlN OKSİJENLENDİRME Revervuarlı maske ile

3-5 Dakika 100

Oksijen

10

DK

PRETREATMENT

OumlN İLACcedilLAR

Vekuronyum 1 mg IV

Fentanil 1-2 microkg IV

Lidokain 1-2 mgkg IV

Esmolol 2 mgkg IV

Atropin 001mgkg IV

PARALYSIS WITH INDUCTION

SEDASYON VE PARALİZİ

5 DK

3 DK

POSITIONING AND PROTECTION

TUumlPUuml YERLEŞTİRME VE KORUMA

0 DK

Vokal kortları goumlrerek tuumlpuuml yerleştir -30-45 sn

0 dk

2-3 dk

3-5 dk

3-4 dk

Suumlksuumlnil Kolin 15 mgkg IV

Rokuronyum 2 mgkg IV

Tiyopental Na 3-5 mgkg IV

Propofol 2-3 mgkg IV

Midozolam 005-01 mgkg IV

Ketamin 2-4 mgkg IV

Etomidat 03 mgkg

Vaka3

55 yaş erkek hasta araccedil dışı trafik kazası nedeniyle acil servise getiriliyor

Hastanın Glaskow Koma Skalası 8 (E2M4V2)

Bilateral periorbital ekimozu ve accedilık tibia fraktuumlruuml mevcut

Vital Fonksiyonları TA 8040 mmHg SS30dk AA 35 Nb 130dk SpO290 (oksijensiz)

Bilinen KAH mevcut Antiepleptik kullanıyor

Bu hastada hangi medikasyonları seccedilersiniz

Hangi medikasyonlardan kaccedilınırsınız

Entuumlbasyon Malzemeleri ve

medikasyonlar

Alternatif Hava Yolu Ekipmanları

Monitorizason guumlvenli damar yolları

PREPARATION

HAZIRLIK

PREOXYGENATION

OumlN OKSİJENLENDİRME Revervuarlı maske ile

3-5 Dakika 100

Oksijen

10

DK

PRETREATMENT

OumlN İLACcedilLAR

Vekuronyum 1 mg IV

Fentanil 1-2 microkg IV

Lidokain 1-2 mgkg IV

Esmolol 2 mgkg IV

Atropin 001mgkg IV

PARALYSIS WITH INDUCTION

SEDASYON VE PARALİZİ

5 DK

3 DK

POSITIONING AND PROTECTION

TUumlPUuml YERLEŞTİRME VE KORUMA

0 DK

Vokal kortları goumlrerek ve Tuumlpuumln

Ağız kenarı E23 cm K21 cm bırak

Tuumlpuuml sabitle

-30-45 sn

0 dk

2-3 dk

3-5 dk

3-4 dk

Suumlksuumlnil Kolin 15 mgkg IV

Rokuronyum 2 mgkg IV

Tiyopental Na 3-5 mgkg IV

Propofol 2-3 mgkg IV

Midozolam 005-01 mgkg IV

Ketamin 2-4 mgkg IV

Etomidat 03 mgkg

Oumlneriler Ketamin

Hemarajik şok gibi hipotansif hastalarda

Ketamin tercih et eğer KAH yoksa

Status astmatikusa bağlı solunum yetmezliğinde

ketamin tercih et

Septik şoklu hastada ketamin tercih et

Ccedilocuk hastalarda ketamin kullanacaksan

mutlaka atropin kullan ve esmololu ilave et

Oumlneriler Thiopental

Thiyopentali kafa travmalı hastada kullan

ancak hipovolemik şoka dikkat

Epileptik hastalarda ve ccedilocuklardaki ateşe

bağlı konvuumllsuumlyonlarda thiyopentali tercih et

Oumlneriler Etomidat

Kardiyovaskuumller yan etkisi minimal olduğu

iccedilin KAH olan hastalarda veya KKY li

hastalarda ilk seccedilenek olabilir

Epileptik hastalarda kontraendikedir

Tek dozunun bile suumlrrenal suumlpresyon

yapabildiğini unutma

Oumlneriler Propofol

Ccedilok kısa etki suumlreli (8-10 dk) ve ccedilok kısa etki

başlangıcı olması buumlyuumlk avantaj

Hertuumlrluuml hastada kullanılabilir ancak doza

bağımlı hipotansif etkileri nedeniyle dikkatli

kullanılması oumlnerilmekte

Antiemetik ve antiepileptik ekileri avantajları

arasındadır

Oumlneriler Midazolam

Oumlzel bir kontraendikasyonu yok

Hertuumlrluuml hastada kullanılabilir

Antagonize edilebilir

VAKA4

112 tarafından 8 aylık gebeliği olan 28 yaş

bayan hasta araccedil iccedili trafik kazası (araccedil takla

atmış) ile acil servise getiriliyor

Hastanın TA9060 mmHg Nb50 atımdk

SpO280 (6ltdk) oksijenle Solunum duumlzensiz

ve 10dk

Kuatriplejik hastanın bilinccedil accedilık

Hasta muayenin sonuna doğru siyanoze oluyor

ve bilinccedil bozuluyor

Entuumlbasyon Malzemeleri ve

medikasyonlar

Alternatif Hava Yolu Ekipmanları

Monitorizason guumlvenli damar yolları

PREPARATION

HAZIRLIK

PREOXYGENATION

OumlN OKSİJENLENDİRME Revervuarlı maske ile

3-5 Dakika 100

Oksijen

10

DK

PRETREATMENT

OumlN İLACcedilLAR

Vekuronyum 1 mg IV

Fentanil 1-2 microkg IV

Lidokain 1-2 mgkg IV

Esmolol 2 mgkg IV

Atropin 001mgkg IV

PARALYSIS WITH INDUCTION

SEDASYON VE PARALİZİ

5 DK

3 DK

POSITIONING AND PROTECTION

TUumlPUuml YERLEŞTİRME VE KORUMA

0 DK

Vokal kortları goumlrerek ve Tuumlpuumln

Ağız kenarı E23 cm K21 cm bırak

Tuumlpuuml sabitle

-30-45 sn

0 dk

2-3 dk

3-5 dk

3-4 dk

Suumlksuumlnil Kolin 15 mgkg IV

Rokuronyum 2 mgkg IV

Tiyopental Na 3-5 mgkg IV

Propofol 2-3 mgkg IV

Midozolam 005-01 mgkg IV

Ketamin 2-4 mgkg IV

Etomidat 03 mgkg

HIZLI ARDIŞIK ENTUumlBASYON HASTAYA

VE BİZE NELER KAZANDIRDI

Hastanın hava yolunu guumlvence altına aldık

Beklenen entuumlbasyonu erkene alarak kontroluumlmuumlz altında gerccedilekleştirdik (başarı oranımızı arttırdık)

Hastanın hipoksisine sekonder gelişen fizyolojik yanıtın zamanla hastada oluşturacağı komplikasyonları azalttık (kısır doumlnguumlyuuml kırdık)

Acilin tuumlm personelinin anksiyete duumlzeyini azalttık

Hastanın tedavisine katkı sağladık

Ekibin enerjisinin ve guumlcuumlnuumln planlamasını yaptık

Erken entuumlbasyon geccedil entuumlbasyondan her zaman daha iyidir

Literatuumlrdeki yenilikler

Etomidatın duumlşuumlk dozlarda tek doz kullanımı bile suumlrrenal yetmezliğe neden olabilir Oumlzellikle septik şoklu hastalarda kullanmamamız oumlneriliyor Mecbur kalınırsa 50 mg hidrokortizonu altı saat aralıklarla vermemiz oumlneriliyor

CJEMJCMU Septemberr 20068(5)

Acil sartlarda HAE yapılan hastalarda induksiyon ajanı olarak ketamin ve etomidat uygulanan ccedilalışmada benzer oumlzelliklere sahip olan hastalarda anlamlı olarak surrenal yetmezlik tespit edilmiştir ve sonuccedil olarak oumlnerileri şu olmuştur Sepsisli hastlarda ketamin iyi bir tercih olabilir

Lancet 2009 Jul 25374(9686)293-300

Literatuumlrdeki yenilikler

Obez hastalara pozitif basınccedillı ventilasyonla

preoksijenasyonunun sağlanmasının daha yararlı

olabileceği

Entuumlbasyonun apne fazında nazal kanuumll aracılığı ile

passif difuumlzyonla oksijenasyona faydası olabileceği

youmlnuumlnde bilgiler gelmektedir

Literatuumlrdeki yenilikler

Krikoit bası (sellik) pasif aspirasyondan korur

Sellik manevrasının (krikoit bası) aspirasyondan koruması sınırlıdır ve bu konudaki yayınlar deneysel ve guumlccedilsuumlzduumlr

Sellik manevrasının hava yolunda obstruksiyona neden olabileceği ve bunun sonucu entuumlbasyonda zorluğa neden olabildiğine dair yayınlar mevcut

Sellik manevrasının yararlılığı konusunda daha guumlccedilluuml kanıtlar elde edene kadar opsiyonel olarak kullanılması oumlneriliyor

Ugeskr Laeger 2007 Jun 11169(24)2305-8

Acil hekimin zorlukları nelerdir

Kritik suumlrede hastanın entuumlbasyonunu

sağlarken aspirasyondan ve hipoksiden

koruma

Kimler risksiz yada duumlşuumlk risk

altındadır

Hemoglobin seviyesi normal olanlar

Pulmoner patolojisi olmayanlar

Duumlşuumlk metabolik ihtiyacı olanlar

Başlangıccedil pulse oksimetresi oda havasında 100rsquolere

yakın olanlar

Risk altındakiler

Yuumlksek akımlı 100 oksijen kaynağına

rağmen hastanın saturasyonun (SpO2)

90rsquonın altında seyretmesi

Morton HJ Wylie WD Anaesthetic

deaths due to regurgitation or

vomiting Anaesthesia 19516190-201

High fraction of inspired oxygen (FiO2) guumlvenli

olacağını belirttiler

100 oksijenle preosijenasyon entuumlbasyon

aşamasında desatuumlrasyonu azaltmıştır

Heller ML Watson TR Jr Polarographic study of arterial

oxygenation during apnea in man N Engl J Med 1961264326-30

Heller ML Watson TR Jr Imredy DS Apneic oxygenation in

manpolarographic arterial oxygen tension study Anesthesiology

19642525-30

Preoksijenizasyon rsquorsquoguumlvenli apnersquorsquo

suumlresini uzattığı iccedilin her

endotrakeal entuumlbasyonda tavsiye

edilmektedir

Preoksijenasyondaki Puumlf noktalar

Gerccedilek nonrebreating maskeler 15lt dk verildiğinde

FiO2rsquo yi 90 lara ccedilıkarırken bizim rezervuarlı maskeler

ancak 60-70 FiO2 sağlayabilir

Normal maskeler yeterli yada tam denitrijenasyon

sağlayamadığı iccedilin guumlvenli apne suumlresi maksimize

edilemez

Standart rebreating maskelerde aynı FiO2 oranı iccedilin 30-

60 ltdk oksjen vermek gerekir ki bu durumda ancak valvi

accedilık tutabilir

Preoksijenasyonun suumlresini nasıl

belirlemeliyiz

End tidal 02 saturasyonu 90 ın uumlzerine ccedilıkana kadar

yani reziduumlel kapasite tamamen denitrinojize olana kadar

Although the mass spectrometers in many EDs allow the

measurement of end-tidal oxygen levels in practice this

is rarely performed Instead expediency often demands

an empiric timing of preoxygenation

Yuumlksek FiO2rsquo oranları ile preoksijenasyonun 3

dk olarak kabul edilebilirliğinin kaynağını

sizlerle paylaşmaşıyorum

Hamilton WK Eastwood DW A study of denitrogenation with some

inhalation anesthetic systems Anesthesiology 195516861-867

Baraka AS Taha SK Aouad MT et al Preoxygenationcomparison of

maximal breathing and tidal volume breathing techniques

Anesthesiology 199991612-616

Oumlneriler

Respiratuar sorunu olmayan hastalara 3 dk veya 8 kez

derin inspiryum ve ekspiryum ile bu suumlre 60 sn

kısaltılabilir

Saturasyon 93-95 arasında entuumlbe etseniz bile bu

hastaların hipoksik kalacağı ve apneik doumlnemde

desatuumlre olacağına dair ciddi kanıtlar vardır

Desatuumlre olanların mortalite ve mortalite ile ilişkisine dair

vurgu yoktur

3 dk preoksijenasyon yerine 8 kez maksimal

vital kapatiyi kullanarak (maksimal

inhalasyonu takiben maksimal ekselasyon)

yapılarak bu suumlre 60 sn kadar duumlşuumlruumllebilir

Acil serviste boumlyle hasta bulmak zor değil

imkansızdır(derin inspiryum ve ekspiryum

yapacak )

Shunt fizyolojisi

Perfuumlzyonun sağlandığı yerde ventilasyonun

sağlanamamasıdır (pnoumlmoni ve pulmoner

oumldem gibi) pulmoner embolide tam tersi olur

bildiğiniz gibi

Recommendation

CPAP masks noninvasive positivepressure ventilation

or PEEP valves on a bag-valve-mask device should be

considered for preoxygenation and ventilation during the

onset phase of muscle relaxation in patients who cannot

achieve saturations greater than 93 to 95 with high

FiO2

Head up 20 derece iyidir ve atelektaziyi oumlnler ve

boumlylece guumlvenli apne suumlresini uzatmıştır

Lane S Saunders D Schofield A et al A prospective randomised

controlled trial comparing the efficacy of preoxygenation in the 20

degrees head-up vs supine position Anaesthesia 2005601064-

1067

Ramkumar V Umesh G Philip FA Preoxygenation with 20deg headup

tilt provides longer duration of non-hypoxic apnea than conventional

preoxygenation in non-obese healthy adults J Anesth

201125189-194

Hastanın pozisyonu nasıl olmalı

Recommendation Patients should receive

preoxygenation ina head-elevated position whenever

possible

For patients immobilized for possible spinal injury

reverse Trendelenburgposition can be used

Lumb AB Nunnrsquos Applied Respiratory Physiology 7th ed

OxfordChurchill Livingstone 2010568

Sağlıklı bir yetişkinde oda havasında guumlvenli apne suumlresi

1dk iken yuumlksek akımlı oksijen kullanımı ile yine sağlıklı

bireylerde bu suumlre 8 dk ccedilıkarılabilir

Sağlıklı bir yetişkinde oda havasında akc ve kanda

oksijen deposu 1-15 litre iken yuumlksek akımlı bir oksjen

sistemi ile bu miktar 3-4 litreye ccedilıkabilir

Apneik bir insanın dakikada kullandığı oksijen miktarı 3

mlkgdk dır yani yaklaşık 250 ml dir

Benumof JL Dagg R Benumof R Critical hemoglobin

desaturation will occur before return to an unparalyzed state

following 1 mgkg intravenous succinylcholine Anesthesiology

199787979-982

Bu ccedilalışmada suksuumlnil kolinin guumlvenli apne

suumlresi olarak (SpO290rsquonın altına duumlşene

kadar ki suumlre)

Sağlıklı bireylerde yuumlksek akımla 8 dk ise

Orta sağlıklı SpO2

Koumltuuml sağlıklı hastalarda SpO2

Benumof et al used physiologic modeling to

calculate the time to desaturation less than 90

after the administration of succinylcholine for

various patient groups after apnea

The times were 8 minutes 5 minutes and 27

minutes for healthy adults moderately ill adults

and obese adults respectively

SpO2 parmak ucundan oumllccediluumlmle 30-60

sn gecikebileceği belirtilmiştir

Ding ZN Shibata K Yamamoto K et al Decreased circulation time

in the upper limb reduces the lag time of the finger pulse oximeter

response Can J Anaesth 19923987-89

Guumlvenli Apne suumlresini azaltan nedenler

Akc de artan shunting

Artmış metabolik ihtiyaccedil

Azalmış kardiak autput

Volum eksikliği

Birarada sinerjik etki

Kardiak output u koumltuuml olan ve genel durumu koumltuuml

hastalarda hemoglobin oksijen disosiasyon eğrisi

kullanılamaz denmektedir

Farmery and Roe arkadaşlar SpO2 nin 85rsquoe duumlşene

kadar guumlvenli apne aralığı kabul ettiğinde

Sağlıklılarda bu suumlre 50sn iken ileri hastalarda ise 23 sn

duumlşmuumlştuumlr

(Farmery AD Roe PG A model to describe the rate of oxyhaemoglobin desaturation

during apnoea Br J Anaesth 199676284-291)

Guumlvenli apne suumlresinin herkese

standardize etmek muumlmkuumln değildir

Nedenleri

Ozaman hangi hastada hangi yolu izlemeliyiz

Apneik oksijenizasyon

This phenomenon called apneic oxygenation permits

maintenance of oxygenation without spontaneous or

administered ventilations

Under optimal circumstances a PaO2 can be

maintained at greater than 100 mm Hg for up to 100 sn

without a single breath although the lack of ventilation

will eventually cause marked hypercapnia and significant

acidosis

Apneik oksijenasyon sırasında

nasal kanulle 15ltdk oksijen

verilmesi guumlvenli apne suumlresini

uzatır

Rahat rahat en ccediloumlmeze entuumlbe ettirebiliriz

Recommendation

The riskbenefit of active ventilation during the onset

phase of muscle relaxants must be carefully assessed in

each patient

In patients at low risk for desaturation (95 saturation)

manual ventilation is not necessary

In patients at higher risk (91 to 95 saturation) a risk-

benefit assessment should include an estimation of

desaturation risk and the presence of pulmonary

pathology

In hypoxemic patients low pressure low-volume low-

rate ventilations will be required

Hastanın pozisyonu ve krikoit bası

Recommendation Patients should be positioned to

maximize upper airway patency before and during the

apneic period using ear-tondashsternal notch positioning

Nasal airways may be needed to create a patent upper

airway

Once the apneic period begins the posterior pharyngeal

structures should be kept from collapsing backwards by

using a jaw thrust

Cricoid pressure may negatively affect apneic

oxygenation

But studies examining this question in the setting of

modern emergency airway management do not exist to

our knowledge

Recommendation In patients at high risk of

desaturation rocuronium may provide a longer duration

of safe apnea than succinylcholine

When used at a dose of greater than or equal to 12

mgkg rocuronium provides intubating conditions

identical to those of succinylcholine

The choice of paralytic agent may influence the time to

desaturation during airway management

In a study of operative patients the time to desaturation

to 95 was 242 seconds in patients receiving

succinylcholine versus 378 seconds in a group given

rocuronium

Similarly in obese patients undergoing surgery the

succinylcholine group desaturated to 92 in 283

seconds versus 329 seconds in the rocuronium group

HIZLI ARDIŞIK ENTUumlBASYONUN

TANIMI

Zamana karşı guumlvenle geccedililmesi gereken kritik

ve zorlu basamakların olduğu

Her basamakta hastanın klinik oumlzelliğine goumlre

seccedililmiş tedavilerle başarılan kısa mesafeli

hayat koşusu gibidir

Vaka1 80 yaşında bayan hasta acil servise

nefes darlığı şikayeti ile başvuruyor

Bilinen KKY ve KOAH hastası

TA16090mmHg SS40 NB130dk AA36

Spo260 (oksijensiz)

Bilinccedil konfuuml ajiteTedavinin 30 dkda (bronkodilatatoumlr ve KKY tedavi) hasta daha da koumltuumlye gidiyor

Tedavi sonrası kan gazında PH71 PO245 mmHg PCO260mmhg HCO324

Hastanın EKG bulgusu olan 65 mmolL lsquorsquoKrsquorsquo değeri mevcut

Ne yaparsınız Nelere dikkat edersiniz

rsquorsquoPrsquorsquo LER KURALI

Preparation (Hazırlık)

Preoxygenation (Oumlnoksijenlendirme)

Pretreatment (Oumlntedaviler)

Paralysis with induction (İnduumlksiyon ajanları ile paralizinin gerccedilekleştirilmesi)

Protection and positioning (Tuumlpuuml yerleştirme ve sabitleme)

Placement with proof (Tuumlpuumln yerinin doğrulanması)

Postintubation management (Entuumlbasyon sonrası bakım)

HIZLI ARDIŞIK ENTUumlBASYONDA

TEMEL MANTIK NEDİR

Entuumlbasyon Malzemeleri ve

medikasyonlar

Alternatif Hava Yolu Ekipmanları

Monitorizason guumlvenli damar yolları

PREPARATION

HAZIRLIK

PREOXYGENATION

OumlN OKSİJENLENDİRME Revervuarlı maske ile

3-5 Dakika 100

Oksijen

10

DK

PRETREATMENT

OumlN İLACcedilLAR

Vekuronyum 1 mg IV

Fentanil 1-2 microkg IV

Lidokain 1-2 mgkg IV

Esmolol 2 mgkg IV

Atropin 001mgkg IV

PARALYSIS WITH INDUCTION

SEDASYON VE PARALİZİ

5 DK

3 DK

POSITIONING AND PROTECTION

TUumlPUuml YERLEŞTİRME VE KORUMA

0 DK

Vokal kortları goumlrerek ve Tuumlpuumln

Ağız kenarı E23 cm K21 cm bırak

Tuumlpuuml sabitle

-30-45 sn

0 dk

2-3 dk

3-5 dk

3-4 dk

Suumlksuumlnil Kolin 15 mgkg IV veya

Rokuronyum 2 mgkg IV

Tiyopental Na 3-5 mgkg IV

Propofol 2-3 mgkg IV

Midozolam 005-01 mgkg IV

Ketamin 2-4 mgkg IV

Etomidat 03 mgkg

PLACEMENT WĠTH PROOF

TUumlPUumlN YERĠNĠN DOĞRULANMASI

-30-45 sn

Akcrsquoleri 5 nokta kuralı dinle ve

klasik youmlntemlerle veveya

End tidal CO dedektoumlrleri ve

Oumlzefagial dedettoumlr aygıtları

Entuumlbasyonu doğrula

POSTĠNTUBATĠON MANAGEMENT

ENTUumlBASYON SONRASI TAKĠP

-30-45 sn Ġlk 30 dk hastanın sıkı takibi ve

Yoğun bakıma yatışı

0 DK

0 DK

HAVA YOLU YOumlNETİMİNDE AMACcedil

Hava yolu buumltuumlnluumlğuumlnuumln korunması

Ventilasyon ve Oksijenasyonun guumlvence

altına alınması

Hastanın aspirasyondan korunması

POSTİNTUBATİON MANAGEMENT

ENTUumlBASYON SONRASI TAKİP

HIZLI ARDIŞIK ENTUumlBASYON

ENTUumlBASYON

Oumlnmedikasyonlar

Sedatif hipnotikler Kas gevşeticiler

Sedatif hipnotikler

Thiyopental

500 mg10cc

flk

Etomidat 20

mg10cc amp

Propofol 200

mg20cc

Midazolam 5

mg5cc

Ketamin 500

mg10cc

1cc50mg

1cc2mg

1cc20mg

1cc1mg

1cc50mg

Doz15 mgkg IV

Etki başlangıcı 45-60 sn

Etki suumlresi 6-10 dk

Dozu 2 mgkgIV

Etki başlangıcı 106-124

sn

Etki suumlresi 30-45 dk

Suumlksuumlnilkolin Rokuronyum

Malign hipertermi hikayesi(kişisel yada ailesel)

EKG bulgusu olan Hiperkalemi

CPK enzim yuumlksekliği olan rsquorsquoNoumlromuskuler hastalıkrsquorsquo

Aşırı Denerve iskelet kas veya uumlst motor noron

hasarı

Major travmadan 3 guumln sonra

Major yanıktan 3 guumln sonra

Strokdan 3 guumln sonra

Ailesel psoumludokolinesteraz enzim eksikliği

Suumlksuumlnilkolin Kontraendikasyonları

VAKA-2

Ateş yuumlksekliği ve havale gecirme şikayeti ile acile

getirilen 3 yaş ccedilocuk hastanın

Anti konvulsan ilaccedillara rağmen noumlbeti kontrol altına

alınamıyor

100 Oksijen 10 ltdk verilmesine rağmen hastanın

SpO2 70rsquoe duumlşuumlyor nabzı 180 atımdk

Boumlyle bir hastada ne yaparsınız

Nelere dikkat edersiniz

Entuumlbasyon Malzemeleri ve

medikasyonlar

Alternatif Hava Yolu Ekipmanları

Monitorizason guumlvenli damar yolları

PREPARATION

HAZIRLIK

PREOXYGENATION

OumlN OKSİJENLENDİRME Revervuarlı maske ile

3-5 Dakika 100

Oksijen

10

DK

PRETREATMENT

OumlN İLACcedilLAR

Vekuronyum 1 mg IV

Fentanil 1-2 microkg IV

Lidokain 1-2 mgkg IV

Esmolol 2 mgkg IV

Atropin 001mgkg IV

PARALYSIS WITH INDUCTION

SEDASYON VE PARALİZİ

5 DK

3 DK

POSITIONING AND PROTECTION

TUumlPUuml YERLEŞTİRME VE KORUMA

0 DK

Vokal kortları goumlrerek tuumlpuuml yerleştir -30-45 sn

0 dk

2-3 dk

3-5 dk

3-4 dk

Suumlksuumlnil Kolin 15 mgkg IV

Rokuronyum 2 mgkg IV

Tiyopental Na 3-5 mgkg IV

Propofol 2-3 mgkg IV

Midozolam 005-01 mgkg IV

Ketamin 2-4 mgkg IV

Etomidat 03 mgkg

Vaka3

55 yaş erkek hasta araccedil dışı trafik kazası nedeniyle acil servise getiriliyor

Hastanın Glaskow Koma Skalası 8 (E2M4V2)

Bilateral periorbital ekimozu ve accedilık tibia fraktuumlruuml mevcut

Vital Fonksiyonları TA 8040 mmHg SS30dk AA 35 Nb 130dk SpO290 (oksijensiz)

Bilinen KAH mevcut Antiepleptik kullanıyor

Bu hastada hangi medikasyonları seccedilersiniz

Hangi medikasyonlardan kaccedilınırsınız

Entuumlbasyon Malzemeleri ve

medikasyonlar

Alternatif Hava Yolu Ekipmanları

Monitorizason guumlvenli damar yolları

PREPARATION

HAZIRLIK

PREOXYGENATION

OumlN OKSİJENLENDİRME Revervuarlı maske ile

3-5 Dakika 100

Oksijen

10

DK

PRETREATMENT

OumlN İLACcedilLAR

Vekuronyum 1 mg IV

Fentanil 1-2 microkg IV

Lidokain 1-2 mgkg IV

Esmolol 2 mgkg IV

Atropin 001mgkg IV

PARALYSIS WITH INDUCTION

SEDASYON VE PARALİZİ

5 DK

3 DK

POSITIONING AND PROTECTION

TUumlPUuml YERLEŞTİRME VE KORUMA

0 DK

Vokal kortları goumlrerek ve Tuumlpuumln

Ağız kenarı E23 cm K21 cm bırak

Tuumlpuuml sabitle

-30-45 sn

0 dk

2-3 dk

3-5 dk

3-4 dk

Suumlksuumlnil Kolin 15 mgkg IV

Rokuronyum 2 mgkg IV

Tiyopental Na 3-5 mgkg IV

Propofol 2-3 mgkg IV

Midozolam 005-01 mgkg IV

Ketamin 2-4 mgkg IV

Etomidat 03 mgkg

Oumlneriler Ketamin

Hemarajik şok gibi hipotansif hastalarda

Ketamin tercih et eğer KAH yoksa

Status astmatikusa bağlı solunum yetmezliğinde

ketamin tercih et

Septik şoklu hastada ketamin tercih et

Ccedilocuk hastalarda ketamin kullanacaksan

mutlaka atropin kullan ve esmololu ilave et

Oumlneriler Thiopental

Thiyopentali kafa travmalı hastada kullan

ancak hipovolemik şoka dikkat

Epileptik hastalarda ve ccedilocuklardaki ateşe

bağlı konvuumllsuumlyonlarda thiyopentali tercih et

Oumlneriler Etomidat

Kardiyovaskuumller yan etkisi minimal olduğu

iccedilin KAH olan hastalarda veya KKY li

hastalarda ilk seccedilenek olabilir

Epileptik hastalarda kontraendikedir

Tek dozunun bile suumlrrenal suumlpresyon

yapabildiğini unutma

Oumlneriler Propofol

Ccedilok kısa etki suumlreli (8-10 dk) ve ccedilok kısa etki

başlangıcı olması buumlyuumlk avantaj

Hertuumlrluuml hastada kullanılabilir ancak doza

bağımlı hipotansif etkileri nedeniyle dikkatli

kullanılması oumlnerilmekte

Antiemetik ve antiepileptik ekileri avantajları

arasındadır

Oumlneriler Midazolam

Oumlzel bir kontraendikasyonu yok

Hertuumlrluuml hastada kullanılabilir

Antagonize edilebilir

VAKA4

112 tarafından 8 aylık gebeliği olan 28 yaş

bayan hasta araccedil iccedili trafik kazası (araccedil takla

atmış) ile acil servise getiriliyor

Hastanın TA9060 mmHg Nb50 atımdk

SpO280 (6ltdk) oksijenle Solunum duumlzensiz

ve 10dk

Kuatriplejik hastanın bilinccedil accedilık

Hasta muayenin sonuna doğru siyanoze oluyor

ve bilinccedil bozuluyor

Entuumlbasyon Malzemeleri ve

medikasyonlar

Alternatif Hava Yolu Ekipmanları

Monitorizason guumlvenli damar yolları

PREPARATION

HAZIRLIK

PREOXYGENATION

OumlN OKSİJENLENDİRME Revervuarlı maske ile

3-5 Dakika 100

Oksijen

10

DK

PRETREATMENT

OumlN İLACcedilLAR

Vekuronyum 1 mg IV

Fentanil 1-2 microkg IV

Lidokain 1-2 mgkg IV

Esmolol 2 mgkg IV

Atropin 001mgkg IV

PARALYSIS WITH INDUCTION

SEDASYON VE PARALİZİ

5 DK

3 DK

POSITIONING AND PROTECTION

TUumlPUuml YERLEŞTİRME VE KORUMA

0 DK

Vokal kortları goumlrerek ve Tuumlpuumln

Ağız kenarı E23 cm K21 cm bırak

Tuumlpuuml sabitle

-30-45 sn

0 dk

2-3 dk

3-5 dk

3-4 dk

Suumlksuumlnil Kolin 15 mgkg IV

Rokuronyum 2 mgkg IV

Tiyopental Na 3-5 mgkg IV

Propofol 2-3 mgkg IV

Midozolam 005-01 mgkg IV

Ketamin 2-4 mgkg IV

Etomidat 03 mgkg

HIZLI ARDIŞIK ENTUumlBASYON HASTAYA

VE BİZE NELER KAZANDIRDI

Hastanın hava yolunu guumlvence altına aldık

Beklenen entuumlbasyonu erkene alarak kontroluumlmuumlz altında gerccedilekleştirdik (başarı oranımızı arttırdık)

Hastanın hipoksisine sekonder gelişen fizyolojik yanıtın zamanla hastada oluşturacağı komplikasyonları azalttık (kısır doumlnguumlyuuml kırdık)

Acilin tuumlm personelinin anksiyete duumlzeyini azalttık

Hastanın tedavisine katkı sağladık

Ekibin enerjisinin ve guumlcuumlnuumln planlamasını yaptık

Erken entuumlbasyon geccedil entuumlbasyondan her zaman daha iyidir

Literatuumlrdeki yenilikler

Etomidatın duumlşuumlk dozlarda tek doz kullanımı bile suumlrrenal yetmezliğe neden olabilir Oumlzellikle septik şoklu hastalarda kullanmamamız oumlneriliyor Mecbur kalınırsa 50 mg hidrokortizonu altı saat aralıklarla vermemiz oumlneriliyor

CJEMJCMU Septemberr 20068(5)

Acil sartlarda HAE yapılan hastalarda induksiyon ajanı olarak ketamin ve etomidat uygulanan ccedilalışmada benzer oumlzelliklere sahip olan hastalarda anlamlı olarak surrenal yetmezlik tespit edilmiştir ve sonuccedil olarak oumlnerileri şu olmuştur Sepsisli hastlarda ketamin iyi bir tercih olabilir

Lancet 2009 Jul 25374(9686)293-300

Literatuumlrdeki yenilikler

Obez hastalara pozitif basınccedillı ventilasyonla

preoksijenasyonunun sağlanmasının daha yararlı

olabileceği

Entuumlbasyonun apne fazında nazal kanuumll aracılığı ile

passif difuumlzyonla oksijenasyona faydası olabileceği

youmlnuumlnde bilgiler gelmektedir

Literatuumlrdeki yenilikler

Krikoit bası (sellik) pasif aspirasyondan korur

Sellik manevrasının (krikoit bası) aspirasyondan koruması sınırlıdır ve bu konudaki yayınlar deneysel ve guumlccedilsuumlzduumlr

Sellik manevrasının hava yolunda obstruksiyona neden olabileceği ve bunun sonucu entuumlbasyonda zorluğa neden olabildiğine dair yayınlar mevcut

Sellik manevrasının yararlılığı konusunda daha guumlccedilluuml kanıtlar elde edene kadar opsiyonel olarak kullanılması oumlneriliyor

Ugeskr Laeger 2007 Jun 11169(24)2305-8

Kimler risksiz yada duumlşuumlk risk

altındadır

Hemoglobin seviyesi normal olanlar

Pulmoner patolojisi olmayanlar

Duumlşuumlk metabolik ihtiyacı olanlar

Başlangıccedil pulse oksimetresi oda havasında 100rsquolere

yakın olanlar

Risk altındakiler

Yuumlksek akımlı 100 oksijen kaynağına

rağmen hastanın saturasyonun (SpO2)

90rsquonın altında seyretmesi

Morton HJ Wylie WD Anaesthetic

deaths due to regurgitation or

vomiting Anaesthesia 19516190-201

High fraction of inspired oxygen (FiO2) guumlvenli

olacağını belirttiler

100 oksijenle preosijenasyon entuumlbasyon

aşamasında desatuumlrasyonu azaltmıştır

Heller ML Watson TR Jr Polarographic study of arterial

oxygenation during apnea in man N Engl J Med 1961264326-30

Heller ML Watson TR Jr Imredy DS Apneic oxygenation in

manpolarographic arterial oxygen tension study Anesthesiology

19642525-30

Preoksijenizasyon rsquorsquoguumlvenli apnersquorsquo

suumlresini uzattığı iccedilin her

endotrakeal entuumlbasyonda tavsiye

edilmektedir

Preoksijenasyondaki Puumlf noktalar

Gerccedilek nonrebreating maskeler 15lt dk verildiğinde

FiO2rsquo yi 90 lara ccedilıkarırken bizim rezervuarlı maskeler

ancak 60-70 FiO2 sağlayabilir

Normal maskeler yeterli yada tam denitrijenasyon

sağlayamadığı iccedilin guumlvenli apne suumlresi maksimize

edilemez

Standart rebreating maskelerde aynı FiO2 oranı iccedilin 30-

60 ltdk oksjen vermek gerekir ki bu durumda ancak valvi

accedilık tutabilir

Preoksijenasyonun suumlresini nasıl

belirlemeliyiz

End tidal 02 saturasyonu 90 ın uumlzerine ccedilıkana kadar

yani reziduumlel kapasite tamamen denitrinojize olana kadar

Although the mass spectrometers in many EDs allow the

measurement of end-tidal oxygen levels in practice this

is rarely performed Instead expediency often demands

an empiric timing of preoxygenation

Yuumlksek FiO2rsquo oranları ile preoksijenasyonun 3

dk olarak kabul edilebilirliğinin kaynağını

sizlerle paylaşmaşıyorum

Hamilton WK Eastwood DW A study of denitrogenation with some

inhalation anesthetic systems Anesthesiology 195516861-867

Baraka AS Taha SK Aouad MT et al Preoxygenationcomparison of

maximal breathing and tidal volume breathing techniques

Anesthesiology 199991612-616

Oumlneriler

Respiratuar sorunu olmayan hastalara 3 dk veya 8 kez

derin inspiryum ve ekspiryum ile bu suumlre 60 sn

kısaltılabilir

Saturasyon 93-95 arasında entuumlbe etseniz bile bu

hastaların hipoksik kalacağı ve apneik doumlnemde

desatuumlre olacağına dair ciddi kanıtlar vardır

Desatuumlre olanların mortalite ve mortalite ile ilişkisine dair

vurgu yoktur

3 dk preoksijenasyon yerine 8 kez maksimal

vital kapatiyi kullanarak (maksimal

inhalasyonu takiben maksimal ekselasyon)

yapılarak bu suumlre 60 sn kadar duumlşuumlruumllebilir

Acil serviste boumlyle hasta bulmak zor değil

imkansızdır(derin inspiryum ve ekspiryum

yapacak )

Shunt fizyolojisi

Perfuumlzyonun sağlandığı yerde ventilasyonun

sağlanamamasıdır (pnoumlmoni ve pulmoner

oumldem gibi) pulmoner embolide tam tersi olur

bildiğiniz gibi

Recommendation

CPAP masks noninvasive positivepressure ventilation

or PEEP valves on a bag-valve-mask device should be

considered for preoxygenation and ventilation during the

onset phase of muscle relaxation in patients who cannot

achieve saturations greater than 93 to 95 with high

FiO2

Head up 20 derece iyidir ve atelektaziyi oumlnler ve

boumlylece guumlvenli apne suumlresini uzatmıştır

Lane S Saunders D Schofield A et al A prospective randomised

controlled trial comparing the efficacy of preoxygenation in the 20

degrees head-up vs supine position Anaesthesia 2005601064-

1067

Ramkumar V Umesh G Philip FA Preoxygenation with 20deg headup

tilt provides longer duration of non-hypoxic apnea than conventional

preoxygenation in non-obese healthy adults J Anesth

201125189-194

Hastanın pozisyonu nasıl olmalı

Recommendation Patients should receive

preoxygenation ina head-elevated position whenever

possible

For patients immobilized for possible spinal injury

reverse Trendelenburgposition can be used

Lumb AB Nunnrsquos Applied Respiratory Physiology 7th ed

OxfordChurchill Livingstone 2010568

Sağlıklı bir yetişkinde oda havasında guumlvenli apne suumlresi

1dk iken yuumlksek akımlı oksijen kullanımı ile yine sağlıklı

bireylerde bu suumlre 8 dk ccedilıkarılabilir

Sağlıklı bir yetişkinde oda havasında akc ve kanda

oksijen deposu 1-15 litre iken yuumlksek akımlı bir oksjen

sistemi ile bu miktar 3-4 litreye ccedilıkabilir

Apneik bir insanın dakikada kullandığı oksijen miktarı 3

mlkgdk dır yani yaklaşık 250 ml dir

Benumof JL Dagg R Benumof R Critical hemoglobin

desaturation will occur before return to an unparalyzed state

following 1 mgkg intravenous succinylcholine Anesthesiology

199787979-982

Bu ccedilalışmada suksuumlnil kolinin guumlvenli apne

suumlresi olarak (SpO290rsquonın altına duumlşene

kadar ki suumlre)

Sağlıklı bireylerde yuumlksek akımla 8 dk ise

Orta sağlıklı SpO2

Koumltuuml sağlıklı hastalarda SpO2

Benumof et al used physiologic modeling to

calculate the time to desaturation less than 90

after the administration of succinylcholine for

various patient groups after apnea

The times were 8 minutes 5 minutes and 27

minutes for healthy adults moderately ill adults

and obese adults respectively

SpO2 parmak ucundan oumllccediluumlmle 30-60

sn gecikebileceği belirtilmiştir

Ding ZN Shibata K Yamamoto K et al Decreased circulation time

in the upper limb reduces the lag time of the finger pulse oximeter

response Can J Anaesth 19923987-89

Guumlvenli Apne suumlresini azaltan nedenler

Akc de artan shunting

Artmış metabolik ihtiyaccedil

Azalmış kardiak autput

Volum eksikliği

Birarada sinerjik etki

Kardiak output u koumltuuml olan ve genel durumu koumltuuml

hastalarda hemoglobin oksijen disosiasyon eğrisi

kullanılamaz denmektedir

Farmery and Roe arkadaşlar SpO2 nin 85rsquoe duumlşene

kadar guumlvenli apne aralığı kabul ettiğinde

Sağlıklılarda bu suumlre 50sn iken ileri hastalarda ise 23 sn

duumlşmuumlştuumlr

(Farmery AD Roe PG A model to describe the rate of oxyhaemoglobin desaturation

during apnoea Br J Anaesth 199676284-291)

Guumlvenli apne suumlresinin herkese

standardize etmek muumlmkuumln değildir

Nedenleri

Ozaman hangi hastada hangi yolu izlemeliyiz

Apneik oksijenizasyon

This phenomenon called apneic oxygenation permits

maintenance of oxygenation without spontaneous or

administered ventilations

Under optimal circumstances a PaO2 can be

maintained at greater than 100 mm Hg for up to 100 sn

without a single breath although the lack of ventilation

will eventually cause marked hypercapnia and significant

acidosis

Apneik oksijenasyon sırasında

nasal kanulle 15ltdk oksijen

verilmesi guumlvenli apne suumlresini

uzatır

Rahat rahat en ccediloumlmeze entuumlbe ettirebiliriz

Recommendation

The riskbenefit of active ventilation during the onset

phase of muscle relaxants must be carefully assessed in

each patient

In patients at low risk for desaturation (95 saturation)

manual ventilation is not necessary

In patients at higher risk (91 to 95 saturation) a risk-

benefit assessment should include an estimation of

desaturation risk and the presence of pulmonary

pathology

In hypoxemic patients low pressure low-volume low-

rate ventilations will be required

Hastanın pozisyonu ve krikoit bası

Recommendation Patients should be positioned to

maximize upper airway patency before and during the

apneic period using ear-tondashsternal notch positioning

Nasal airways may be needed to create a patent upper

airway

Once the apneic period begins the posterior pharyngeal

structures should be kept from collapsing backwards by

using a jaw thrust

Cricoid pressure may negatively affect apneic

oxygenation

But studies examining this question in the setting of

modern emergency airway management do not exist to

our knowledge

Recommendation In patients at high risk of

desaturation rocuronium may provide a longer duration

of safe apnea than succinylcholine

When used at a dose of greater than or equal to 12

mgkg rocuronium provides intubating conditions

identical to those of succinylcholine

The choice of paralytic agent may influence the time to

desaturation during airway management

In a study of operative patients the time to desaturation

to 95 was 242 seconds in patients receiving

succinylcholine versus 378 seconds in a group given

rocuronium

Similarly in obese patients undergoing surgery the

succinylcholine group desaturated to 92 in 283

seconds versus 329 seconds in the rocuronium group

HIZLI ARDIŞIK ENTUumlBASYONUN

TANIMI

Zamana karşı guumlvenle geccedililmesi gereken kritik

ve zorlu basamakların olduğu

Her basamakta hastanın klinik oumlzelliğine goumlre

seccedililmiş tedavilerle başarılan kısa mesafeli

hayat koşusu gibidir

Vaka1 80 yaşında bayan hasta acil servise

nefes darlığı şikayeti ile başvuruyor

Bilinen KKY ve KOAH hastası

TA16090mmHg SS40 NB130dk AA36

Spo260 (oksijensiz)

Bilinccedil konfuuml ajiteTedavinin 30 dkda (bronkodilatatoumlr ve KKY tedavi) hasta daha da koumltuumlye gidiyor

Tedavi sonrası kan gazında PH71 PO245 mmHg PCO260mmhg HCO324

Hastanın EKG bulgusu olan 65 mmolL lsquorsquoKrsquorsquo değeri mevcut

Ne yaparsınız Nelere dikkat edersiniz

rsquorsquoPrsquorsquo LER KURALI

Preparation (Hazırlık)

Preoxygenation (Oumlnoksijenlendirme)

Pretreatment (Oumlntedaviler)

Paralysis with induction (İnduumlksiyon ajanları ile paralizinin gerccedilekleştirilmesi)

Protection and positioning (Tuumlpuuml yerleştirme ve sabitleme)

Placement with proof (Tuumlpuumln yerinin doğrulanması)

Postintubation management (Entuumlbasyon sonrası bakım)

HIZLI ARDIŞIK ENTUumlBASYONDA

TEMEL MANTIK NEDİR

Entuumlbasyon Malzemeleri ve

medikasyonlar

Alternatif Hava Yolu Ekipmanları

Monitorizason guumlvenli damar yolları

PREPARATION

HAZIRLIK

PREOXYGENATION

OumlN OKSİJENLENDİRME Revervuarlı maske ile

3-5 Dakika 100

Oksijen

10

DK

PRETREATMENT

OumlN İLACcedilLAR

Vekuronyum 1 mg IV

Fentanil 1-2 microkg IV

Lidokain 1-2 mgkg IV

Esmolol 2 mgkg IV

Atropin 001mgkg IV

PARALYSIS WITH INDUCTION

SEDASYON VE PARALİZİ

5 DK

3 DK

POSITIONING AND PROTECTION

TUumlPUuml YERLEŞTİRME VE KORUMA

0 DK

Vokal kortları goumlrerek ve Tuumlpuumln

Ağız kenarı E23 cm K21 cm bırak

Tuumlpuuml sabitle

-30-45 sn

0 dk

2-3 dk

3-5 dk

3-4 dk

Suumlksuumlnil Kolin 15 mgkg IV veya

Rokuronyum 2 mgkg IV

Tiyopental Na 3-5 mgkg IV

Propofol 2-3 mgkg IV

Midozolam 005-01 mgkg IV

Ketamin 2-4 mgkg IV

Etomidat 03 mgkg

PLACEMENT WĠTH PROOF

TUumlPUumlN YERĠNĠN DOĞRULANMASI

-30-45 sn

Akcrsquoleri 5 nokta kuralı dinle ve

klasik youmlntemlerle veveya

End tidal CO dedektoumlrleri ve

Oumlzefagial dedettoumlr aygıtları

Entuumlbasyonu doğrula

POSTĠNTUBATĠON MANAGEMENT

ENTUumlBASYON SONRASI TAKĠP

-30-45 sn Ġlk 30 dk hastanın sıkı takibi ve

Yoğun bakıma yatışı

0 DK

0 DK

HAVA YOLU YOumlNETİMİNDE AMACcedil

Hava yolu buumltuumlnluumlğuumlnuumln korunması

Ventilasyon ve Oksijenasyonun guumlvence

altına alınması

Hastanın aspirasyondan korunması

POSTİNTUBATİON MANAGEMENT

ENTUumlBASYON SONRASI TAKİP

HIZLI ARDIŞIK ENTUumlBASYON

ENTUumlBASYON

Oumlnmedikasyonlar

Sedatif hipnotikler Kas gevşeticiler

Sedatif hipnotikler

Thiyopental

500 mg10cc

flk

Etomidat 20

mg10cc amp

Propofol 200

mg20cc

Midazolam 5

mg5cc

Ketamin 500

mg10cc

1cc50mg

1cc2mg

1cc20mg

1cc1mg

1cc50mg

Doz15 mgkg IV

Etki başlangıcı 45-60 sn

Etki suumlresi 6-10 dk

Dozu 2 mgkgIV

Etki başlangıcı 106-124

sn

Etki suumlresi 30-45 dk

Suumlksuumlnilkolin Rokuronyum

Malign hipertermi hikayesi(kişisel yada ailesel)

EKG bulgusu olan Hiperkalemi

CPK enzim yuumlksekliği olan rsquorsquoNoumlromuskuler hastalıkrsquorsquo

Aşırı Denerve iskelet kas veya uumlst motor noron

hasarı

Major travmadan 3 guumln sonra

Major yanıktan 3 guumln sonra

Strokdan 3 guumln sonra

Ailesel psoumludokolinesteraz enzim eksikliği

Suumlksuumlnilkolin Kontraendikasyonları

VAKA-2

Ateş yuumlksekliği ve havale gecirme şikayeti ile acile

getirilen 3 yaş ccedilocuk hastanın

Anti konvulsan ilaccedillara rağmen noumlbeti kontrol altına

alınamıyor

100 Oksijen 10 ltdk verilmesine rağmen hastanın

SpO2 70rsquoe duumlşuumlyor nabzı 180 atımdk

Boumlyle bir hastada ne yaparsınız

Nelere dikkat edersiniz

Entuumlbasyon Malzemeleri ve

medikasyonlar

Alternatif Hava Yolu Ekipmanları

Monitorizason guumlvenli damar yolları

PREPARATION

HAZIRLIK

PREOXYGENATION

OumlN OKSİJENLENDİRME Revervuarlı maske ile

3-5 Dakika 100

Oksijen

10

DK

PRETREATMENT

OumlN İLACcedilLAR

Vekuronyum 1 mg IV

Fentanil 1-2 microkg IV

Lidokain 1-2 mgkg IV

Esmolol 2 mgkg IV

Atropin 001mgkg IV

PARALYSIS WITH INDUCTION

SEDASYON VE PARALİZİ

5 DK

3 DK

POSITIONING AND PROTECTION

TUumlPUuml YERLEŞTİRME VE KORUMA

0 DK

Vokal kortları goumlrerek tuumlpuuml yerleştir -30-45 sn

0 dk

2-3 dk

3-5 dk

3-4 dk

Suumlksuumlnil Kolin 15 mgkg IV

Rokuronyum 2 mgkg IV

Tiyopental Na 3-5 mgkg IV

Propofol 2-3 mgkg IV

Midozolam 005-01 mgkg IV

Ketamin 2-4 mgkg IV

Etomidat 03 mgkg

Vaka3

55 yaş erkek hasta araccedil dışı trafik kazası nedeniyle acil servise getiriliyor

Hastanın Glaskow Koma Skalası 8 (E2M4V2)

Bilateral periorbital ekimozu ve accedilık tibia fraktuumlruuml mevcut

Vital Fonksiyonları TA 8040 mmHg SS30dk AA 35 Nb 130dk SpO290 (oksijensiz)

Bilinen KAH mevcut Antiepleptik kullanıyor

Bu hastada hangi medikasyonları seccedilersiniz

Hangi medikasyonlardan kaccedilınırsınız

Entuumlbasyon Malzemeleri ve

medikasyonlar

Alternatif Hava Yolu Ekipmanları

Monitorizason guumlvenli damar yolları

PREPARATION

HAZIRLIK

PREOXYGENATION

OumlN OKSİJENLENDİRME Revervuarlı maske ile

3-5 Dakika 100

Oksijen

10

DK

PRETREATMENT

OumlN İLACcedilLAR

Vekuronyum 1 mg IV

Fentanil 1-2 microkg IV

Lidokain 1-2 mgkg IV

Esmolol 2 mgkg IV

Atropin 001mgkg IV

PARALYSIS WITH INDUCTION

SEDASYON VE PARALİZİ

5 DK

3 DK

POSITIONING AND PROTECTION

TUumlPUuml YERLEŞTİRME VE KORUMA

0 DK

Vokal kortları goumlrerek ve Tuumlpuumln

Ağız kenarı E23 cm K21 cm bırak

Tuumlpuuml sabitle

-30-45 sn

0 dk

2-3 dk

3-5 dk

3-4 dk

Suumlksuumlnil Kolin 15 mgkg IV

Rokuronyum 2 mgkg IV

Tiyopental Na 3-5 mgkg IV

Propofol 2-3 mgkg IV

Midozolam 005-01 mgkg IV

Ketamin 2-4 mgkg IV

Etomidat 03 mgkg

Oumlneriler Ketamin

Hemarajik şok gibi hipotansif hastalarda

Ketamin tercih et eğer KAH yoksa

Status astmatikusa bağlı solunum yetmezliğinde

ketamin tercih et

Septik şoklu hastada ketamin tercih et

Ccedilocuk hastalarda ketamin kullanacaksan

mutlaka atropin kullan ve esmololu ilave et

Oumlneriler Thiopental

Thiyopentali kafa travmalı hastada kullan

ancak hipovolemik şoka dikkat

Epileptik hastalarda ve ccedilocuklardaki ateşe

bağlı konvuumllsuumlyonlarda thiyopentali tercih et

Oumlneriler Etomidat

Kardiyovaskuumller yan etkisi minimal olduğu

iccedilin KAH olan hastalarda veya KKY li

hastalarda ilk seccedilenek olabilir

Epileptik hastalarda kontraendikedir

Tek dozunun bile suumlrrenal suumlpresyon

yapabildiğini unutma

Oumlneriler Propofol

Ccedilok kısa etki suumlreli (8-10 dk) ve ccedilok kısa etki

başlangıcı olması buumlyuumlk avantaj

Hertuumlrluuml hastada kullanılabilir ancak doza

bağımlı hipotansif etkileri nedeniyle dikkatli

kullanılması oumlnerilmekte

Antiemetik ve antiepileptik ekileri avantajları

arasındadır

Oumlneriler Midazolam

Oumlzel bir kontraendikasyonu yok

Hertuumlrluuml hastada kullanılabilir

Antagonize edilebilir

VAKA4

112 tarafından 8 aylık gebeliği olan 28 yaş

bayan hasta araccedil iccedili trafik kazası (araccedil takla

atmış) ile acil servise getiriliyor

Hastanın TA9060 mmHg Nb50 atımdk

SpO280 (6ltdk) oksijenle Solunum duumlzensiz

ve 10dk

Kuatriplejik hastanın bilinccedil accedilık

Hasta muayenin sonuna doğru siyanoze oluyor

ve bilinccedil bozuluyor

Entuumlbasyon Malzemeleri ve

medikasyonlar

Alternatif Hava Yolu Ekipmanları

Monitorizason guumlvenli damar yolları

PREPARATION

HAZIRLIK

PREOXYGENATION

OumlN OKSİJENLENDİRME Revervuarlı maske ile

3-5 Dakika 100

Oksijen

10

DK

PRETREATMENT

OumlN İLACcedilLAR

Vekuronyum 1 mg IV

Fentanil 1-2 microkg IV

Lidokain 1-2 mgkg IV

Esmolol 2 mgkg IV

Atropin 001mgkg IV

PARALYSIS WITH INDUCTION

SEDASYON VE PARALİZİ

5 DK

3 DK

POSITIONING AND PROTECTION

TUumlPUuml YERLEŞTİRME VE KORUMA

0 DK

Vokal kortları goumlrerek ve Tuumlpuumln

Ağız kenarı E23 cm K21 cm bırak

Tuumlpuuml sabitle

-30-45 sn

0 dk

2-3 dk

3-5 dk

3-4 dk

Suumlksuumlnil Kolin 15 mgkg IV

Rokuronyum 2 mgkg IV

Tiyopental Na 3-5 mgkg IV

Propofol 2-3 mgkg IV

Midozolam 005-01 mgkg IV

Ketamin 2-4 mgkg IV

Etomidat 03 mgkg

HIZLI ARDIŞIK ENTUumlBASYON HASTAYA

VE BİZE NELER KAZANDIRDI

Hastanın hava yolunu guumlvence altına aldık

Beklenen entuumlbasyonu erkene alarak kontroluumlmuumlz altında gerccedilekleştirdik (başarı oranımızı arttırdık)

Hastanın hipoksisine sekonder gelişen fizyolojik yanıtın zamanla hastada oluşturacağı komplikasyonları azalttık (kısır doumlnguumlyuuml kırdık)

Acilin tuumlm personelinin anksiyete duumlzeyini azalttık

Hastanın tedavisine katkı sağladık

Ekibin enerjisinin ve guumlcuumlnuumln planlamasını yaptık

Erken entuumlbasyon geccedil entuumlbasyondan her zaman daha iyidir

Literatuumlrdeki yenilikler

Etomidatın duumlşuumlk dozlarda tek doz kullanımı bile suumlrrenal yetmezliğe neden olabilir Oumlzellikle septik şoklu hastalarda kullanmamamız oumlneriliyor Mecbur kalınırsa 50 mg hidrokortizonu altı saat aralıklarla vermemiz oumlneriliyor

CJEMJCMU Septemberr 20068(5)

Acil sartlarda HAE yapılan hastalarda induksiyon ajanı olarak ketamin ve etomidat uygulanan ccedilalışmada benzer oumlzelliklere sahip olan hastalarda anlamlı olarak surrenal yetmezlik tespit edilmiştir ve sonuccedil olarak oumlnerileri şu olmuştur Sepsisli hastlarda ketamin iyi bir tercih olabilir

Lancet 2009 Jul 25374(9686)293-300

Literatuumlrdeki yenilikler

Obez hastalara pozitif basınccedillı ventilasyonla

preoksijenasyonunun sağlanmasının daha yararlı

olabileceği

Entuumlbasyonun apne fazında nazal kanuumll aracılığı ile

passif difuumlzyonla oksijenasyona faydası olabileceği

youmlnuumlnde bilgiler gelmektedir

Literatuumlrdeki yenilikler

Krikoit bası (sellik) pasif aspirasyondan korur

Sellik manevrasının (krikoit bası) aspirasyondan koruması sınırlıdır ve bu konudaki yayınlar deneysel ve guumlccedilsuumlzduumlr

Sellik manevrasının hava yolunda obstruksiyona neden olabileceği ve bunun sonucu entuumlbasyonda zorluğa neden olabildiğine dair yayınlar mevcut

Sellik manevrasının yararlılığı konusunda daha guumlccedilluuml kanıtlar elde edene kadar opsiyonel olarak kullanılması oumlneriliyor

Ugeskr Laeger 2007 Jun 11169(24)2305-8

Risk altındakiler

Yuumlksek akımlı 100 oksijen kaynağına

rağmen hastanın saturasyonun (SpO2)

90rsquonın altında seyretmesi

Morton HJ Wylie WD Anaesthetic

deaths due to regurgitation or

vomiting Anaesthesia 19516190-201

High fraction of inspired oxygen (FiO2) guumlvenli

olacağını belirttiler

100 oksijenle preosijenasyon entuumlbasyon

aşamasında desatuumlrasyonu azaltmıştır

Heller ML Watson TR Jr Polarographic study of arterial

oxygenation during apnea in man N Engl J Med 1961264326-30

Heller ML Watson TR Jr Imredy DS Apneic oxygenation in

manpolarographic arterial oxygen tension study Anesthesiology

19642525-30

Preoksijenizasyon rsquorsquoguumlvenli apnersquorsquo

suumlresini uzattığı iccedilin her

endotrakeal entuumlbasyonda tavsiye

edilmektedir

Preoksijenasyondaki Puumlf noktalar

Gerccedilek nonrebreating maskeler 15lt dk verildiğinde

FiO2rsquo yi 90 lara ccedilıkarırken bizim rezervuarlı maskeler

ancak 60-70 FiO2 sağlayabilir

Normal maskeler yeterli yada tam denitrijenasyon

sağlayamadığı iccedilin guumlvenli apne suumlresi maksimize

edilemez

Standart rebreating maskelerde aynı FiO2 oranı iccedilin 30-

60 ltdk oksjen vermek gerekir ki bu durumda ancak valvi

accedilık tutabilir

Preoksijenasyonun suumlresini nasıl

belirlemeliyiz

End tidal 02 saturasyonu 90 ın uumlzerine ccedilıkana kadar

yani reziduumlel kapasite tamamen denitrinojize olana kadar

Although the mass spectrometers in many EDs allow the

measurement of end-tidal oxygen levels in practice this

is rarely performed Instead expediency often demands

an empiric timing of preoxygenation

Yuumlksek FiO2rsquo oranları ile preoksijenasyonun 3

dk olarak kabul edilebilirliğinin kaynağını

sizlerle paylaşmaşıyorum

Hamilton WK Eastwood DW A study of denitrogenation with some

inhalation anesthetic systems Anesthesiology 195516861-867

Baraka AS Taha SK Aouad MT et al Preoxygenationcomparison of

maximal breathing and tidal volume breathing techniques

Anesthesiology 199991612-616

Oumlneriler

Respiratuar sorunu olmayan hastalara 3 dk veya 8 kez

derin inspiryum ve ekspiryum ile bu suumlre 60 sn

kısaltılabilir

Saturasyon 93-95 arasında entuumlbe etseniz bile bu

hastaların hipoksik kalacağı ve apneik doumlnemde

desatuumlre olacağına dair ciddi kanıtlar vardır

Desatuumlre olanların mortalite ve mortalite ile ilişkisine dair

vurgu yoktur

3 dk preoksijenasyon yerine 8 kez maksimal

vital kapatiyi kullanarak (maksimal

inhalasyonu takiben maksimal ekselasyon)

yapılarak bu suumlre 60 sn kadar duumlşuumlruumllebilir

Acil serviste boumlyle hasta bulmak zor değil

imkansızdır(derin inspiryum ve ekspiryum

yapacak )

Shunt fizyolojisi

Perfuumlzyonun sağlandığı yerde ventilasyonun

sağlanamamasıdır (pnoumlmoni ve pulmoner

oumldem gibi) pulmoner embolide tam tersi olur

bildiğiniz gibi

Recommendation

CPAP masks noninvasive positivepressure ventilation

or PEEP valves on a bag-valve-mask device should be

considered for preoxygenation and ventilation during the

onset phase of muscle relaxation in patients who cannot

achieve saturations greater than 93 to 95 with high

FiO2

Head up 20 derece iyidir ve atelektaziyi oumlnler ve

boumlylece guumlvenli apne suumlresini uzatmıştır

Lane S Saunders D Schofield A et al A prospective randomised

controlled trial comparing the efficacy of preoxygenation in the 20

degrees head-up vs supine position Anaesthesia 2005601064-

1067

Ramkumar V Umesh G Philip FA Preoxygenation with 20deg headup

tilt provides longer duration of non-hypoxic apnea than conventional

preoxygenation in non-obese healthy adults J Anesth

201125189-194

Hastanın pozisyonu nasıl olmalı

Recommendation Patients should receive

preoxygenation ina head-elevated position whenever

possible

For patients immobilized for possible spinal injury

reverse Trendelenburgposition can be used

Lumb AB Nunnrsquos Applied Respiratory Physiology 7th ed

OxfordChurchill Livingstone 2010568

Sağlıklı bir yetişkinde oda havasında guumlvenli apne suumlresi

1dk iken yuumlksek akımlı oksijen kullanımı ile yine sağlıklı

bireylerde bu suumlre 8 dk ccedilıkarılabilir

Sağlıklı bir yetişkinde oda havasında akc ve kanda

oksijen deposu 1-15 litre iken yuumlksek akımlı bir oksjen

sistemi ile bu miktar 3-4 litreye ccedilıkabilir

Apneik bir insanın dakikada kullandığı oksijen miktarı 3

mlkgdk dır yani yaklaşık 250 ml dir

Benumof JL Dagg R Benumof R Critical hemoglobin

desaturation will occur before return to an unparalyzed state

following 1 mgkg intravenous succinylcholine Anesthesiology

199787979-982

Bu ccedilalışmada suksuumlnil kolinin guumlvenli apne

suumlresi olarak (SpO290rsquonın altına duumlşene

kadar ki suumlre)

Sağlıklı bireylerde yuumlksek akımla 8 dk ise

Orta sağlıklı SpO2

Koumltuuml sağlıklı hastalarda SpO2

Benumof et al used physiologic modeling to

calculate the time to desaturation less than 90

after the administration of succinylcholine for

various patient groups after apnea

The times were 8 minutes 5 minutes and 27

minutes for healthy adults moderately ill adults

and obese adults respectively

SpO2 parmak ucundan oumllccediluumlmle 30-60

sn gecikebileceği belirtilmiştir

Ding ZN Shibata K Yamamoto K et al Decreased circulation time

in the upper limb reduces the lag time of the finger pulse oximeter

response Can J Anaesth 19923987-89

Guumlvenli Apne suumlresini azaltan nedenler

Akc de artan shunting

Artmış metabolik ihtiyaccedil

Azalmış kardiak autput

Volum eksikliği

Birarada sinerjik etki

Kardiak output u koumltuuml olan ve genel durumu koumltuuml

hastalarda hemoglobin oksijen disosiasyon eğrisi

kullanılamaz denmektedir

Farmery and Roe arkadaşlar SpO2 nin 85rsquoe duumlşene

kadar guumlvenli apne aralığı kabul ettiğinde

Sağlıklılarda bu suumlre 50sn iken ileri hastalarda ise 23 sn

duumlşmuumlştuumlr

(Farmery AD Roe PG A model to describe the rate of oxyhaemoglobin desaturation

during apnoea Br J Anaesth 199676284-291)

Guumlvenli apne suumlresinin herkese

standardize etmek muumlmkuumln değildir

Nedenleri

Ozaman hangi hastada hangi yolu izlemeliyiz

Apneik oksijenizasyon

This phenomenon called apneic oxygenation permits

maintenance of oxygenation without spontaneous or

administered ventilations

Under optimal circumstances a PaO2 can be

maintained at greater than 100 mm Hg for up to 100 sn

without a single breath although the lack of ventilation

will eventually cause marked hypercapnia and significant

acidosis

Apneik oksijenasyon sırasında

nasal kanulle 15ltdk oksijen

verilmesi guumlvenli apne suumlresini

uzatır

Rahat rahat en ccediloumlmeze entuumlbe ettirebiliriz

Recommendation

The riskbenefit of active ventilation during the onset

phase of muscle relaxants must be carefully assessed in

each patient

In patients at low risk for desaturation (95 saturation)

manual ventilation is not necessary

In patients at higher risk (91 to 95 saturation) a risk-

benefit assessment should include an estimation of

desaturation risk and the presence of pulmonary

pathology

In hypoxemic patients low pressure low-volume low-

rate ventilations will be required

Hastanın pozisyonu ve krikoit bası

Recommendation Patients should be positioned to

maximize upper airway patency before and during the

apneic period using ear-tondashsternal notch positioning

Nasal airways may be needed to create a patent upper

airway

Once the apneic period begins the posterior pharyngeal

structures should be kept from collapsing backwards by

using a jaw thrust

Cricoid pressure may negatively affect apneic

oxygenation

But studies examining this question in the setting of

modern emergency airway management do not exist to

our knowledge

Recommendation In patients at high risk of

desaturation rocuronium may provide a longer duration

of safe apnea than succinylcholine

When used at a dose of greater than or equal to 12

mgkg rocuronium provides intubating conditions

identical to those of succinylcholine

The choice of paralytic agent may influence the time to

desaturation during airway management

In a study of operative patients the time to desaturation

to 95 was 242 seconds in patients receiving

succinylcholine versus 378 seconds in a group given

rocuronium

Similarly in obese patients undergoing surgery the

succinylcholine group desaturated to 92 in 283

seconds versus 329 seconds in the rocuronium group

HIZLI ARDIŞIK ENTUumlBASYONUN

TANIMI

Zamana karşı guumlvenle geccedililmesi gereken kritik

ve zorlu basamakların olduğu

Her basamakta hastanın klinik oumlzelliğine goumlre

seccedililmiş tedavilerle başarılan kısa mesafeli

hayat koşusu gibidir

Vaka1 80 yaşında bayan hasta acil servise

nefes darlığı şikayeti ile başvuruyor

Bilinen KKY ve KOAH hastası

TA16090mmHg SS40 NB130dk AA36

Spo260 (oksijensiz)

Bilinccedil konfuuml ajiteTedavinin 30 dkda (bronkodilatatoumlr ve KKY tedavi) hasta daha da koumltuumlye gidiyor

Tedavi sonrası kan gazında PH71 PO245 mmHg PCO260mmhg HCO324

Hastanın EKG bulgusu olan 65 mmolL lsquorsquoKrsquorsquo değeri mevcut

Ne yaparsınız Nelere dikkat edersiniz

rsquorsquoPrsquorsquo LER KURALI

Preparation (Hazırlık)

Preoxygenation (Oumlnoksijenlendirme)

Pretreatment (Oumlntedaviler)

Paralysis with induction (İnduumlksiyon ajanları ile paralizinin gerccedilekleştirilmesi)

Protection and positioning (Tuumlpuuml yerleştirme ve sabitleme)

Placement with proof (Tuumlpuumln yerinin doğrulanması)

Postintubation management (Entuumlbasyon sonrası bakım)

HIZLI ARDIŞIK ENTUumlBASYONDA

TEMEL MANTIK NEDİR

Entuumlbasyon Malzemeleri ve

medikasyonlar

Alternatif Hava Yolu Ekipmanları

Monitorizason guumlvenli damar yolları

PREPARATION

HAZIRLIK

PREOXYGENATION

OumlN OKSİJENLENDİRME Revervuarlı maske ile

3-5 Dakika 100

Oksijen

10

DK

PRETREATMENT

OumlN İLACcedilLAR

Vekuronyum 1 mg IV

Fentanil 1-2 microkg IV

Lidokain 1-2 mgkg IV

Esmolol 2 mgkg IV

Atropin 001mgkg IV

PARALYSIS WITH INDUCTION

SEDASYON VE PARALİZİ

5 DK

3 DK

POSITIONING AND PROTECTION

TUumlPUuml YERLEŞTİRME VE KORUMA

0 DK

Vokal kortları goumlrerek ve Tuumlpuumln

Ağız kenarı E23 cm K21 cm bırak

Tuumlpuuml sabitle

-30-45 sn

0 dk

2-3 dk

3-5 dk

3-4 dk

Suumlksuumlnil Kolin 15 mgkg IV veya

Rokuronyum 2 mgkg IV

Tiyopental Na 3-5 mgkg IV

Propofol 2-3 mgkg IV

Midozolam 005-01 mgkg IV

Ketamin 2-4 mgkg IV

Etomidat 03 mgkg

PLACEMENT WĠTH PROOF

TUumlPUumlN YERĠNĠN DOĞRULANMASI

-30-45 sn

Akcrsquoleri 5 nokta kuralı dinle ve

klasik youmlntemlerle veveya

End tidal CO dedektoumlrleri ve

Oumlzefagial dedettoumlr aygıtları

Entuumlbasyonu doğrula

POSTĠNTUBATĠON MANAGEMENT

ENTUumlBASYON SONRASI TAKĠP

-30-45 sn Ġlk 30 dk hastanın sıkı takibi ve

Yoğun bakıma yatışı

0 DK

0 DK

HAVA YOLU YOumlNETİMİNDE AMACcedil

Hava yolu buumltuumlnluumlğuumlnuumln korunması

Ventilasyon ve Oksijenasyonun guumlvence

altına alınması

Hastanın aspirasyondan korunması

POSTİNTUBATİON MANAGEMENT

ENTUumlBASYON SONRASI TAKİP

HIZLI ARDIŞIK ENTUumlBASYON

ENTUumlBASYON

Oumlnmedikasyonlar

Sedatif hipnotikler Kas gevşeticiler

Sedatif hipnotikler

Thiyopental

500 mg10cc

flk

Etomidat 20

mg10cc amp

Propofol 200

mg20cc

Midazolam 5

mg5cc

Ketamin 500

mg10cc

1cc50mg

1cc2mg

1cc20mg

1cc1mg

1cc50mg

Doz15 mgkg IV

Etki başlangıcı 45-60 sn

Etki suumlresi 6-10 dk

Dozu 2 mgkgIV

Etki başlangıcı 106-124

sn

Etki suumlresi 30-45 dk

Suumlksuumlnilkolin Rokuronyum

Malign hipertermi hikayesi(kişisel yada ailesel)

EKG bulgusu olan Hiperkalemi

CPK enzim yuumlksekliği olan rsquorsquoNoumlromuskuler hastalıkrsquorsquo

Aşırı Denerve iskelet kas veya uumlst motor noron

hasarı

Major travmadan 3 guumln sonra

Major yanıktan 3 guumln sonra

Strokdan 3 guumln sonra

Ailesel psoumludokolinesteraz enzim eksikliği

Suumlksuumlnilkolin Kontraendikasyonları

VAKA-2

Ateş yuumlksekliği ve havale gecirme şikayeti ile acile

getirilen 3 yaş ccedilocuk hastanın

Anti konvulsan ilaccedillara rağmen noumlbeti kontrol altına

alınamıyor

100 Oksijen 10 ltdk verilmesine rağmen hastanın

SpO2 70rsquoe duumlşuumlyor nabzı 180 atımdk

Boumlyle bir hastada ne yaparsınız

Nelere dikkat edersiniz

Entuumlbasyon Malzemeleri ve

medikasyonlar

Alternatif Hava Yolu Ekipmanları

Monitorizason guumlvenli damar yolları

PREPARATION

HAZIRLIK

PREOXYGENATION

OumlN OKSİJENLENDİRME Revervuarlı maske ile

3-5 Dakika 100

Oksijen

10

DK

PRETREATMENT

OumlN İLACcedilLAR

Vekuronyum 1 mg IV

Fentanil 1-2 microkg IV

Lidokain 1-2 mgkg IV

Esmolol 2 mgkg IV

Atropin 001mgkg IV

PARALYSIS WITH INDUCTION

SEDASYON VE PARALİZİ

5 DK

3 DK

POSITIONING AND PROTECTION

TUumlPUuml YERLEŞTİRME VE KORUMA

0 DK

Vokal kortları goumlrerek tuumlpuuml yerleştir -30-45 sn

0 dk

2-3 dk

3-5 dk

3-4 dk

Suumlksuumlnil Kolin 15 mgkg IV

Rokuronyum 2 mgkg IV

Tiyopental Na 3-5 mgkg IV

Propofol 2-3 mgkg IV

Midozolam 005-01 mgkg IV

Ketamin 2-4 mgkg IV

Etomidat 03 mgkg

Vaka3

55 yaş erkek hasta araccedil dışı trafik kazası nedeniyle acil servise getiriliyor

Hastanın Glaskow Koma Skalası 8 (E2M4V2)

Bilateral periorbital ekimozu ve accedilık tibia fraktuumlruuml mevcut

Vital Fonksiyonları TA 8040 mmHg SS30dk AA 35 Nb 130dk SpO290 (oksijensiz)

Bilinen KAH mevcut Antiepleptik kullanıyor

Bu hastada hangi medikasyonları seccedilersiniz

Hangi medikasyonlardan kaccedilınırsınız

Entuumlbasyon Malzemeleri ve

medikasyonlar

Alternatif Hava Yolu Ekipmanları

Monitorizason guumlvenli damar yolları

PREPARATION

HAZIRLIK

PREOXYGENATION

OumlN OKSİJENLENDİRME Revervuarlı maske ile

3-5 Dakika 100

Oksijen

10

DK

PRETREATMENT

OumlN İLACcedilLAR

Vekuronyum 1 mg IV

Fentanil 1-2 microkg IV

Lidokain 1-2 mgkg IV

Esmolol 2 mgkg IV

Atropin 001mgkg IV

PARALYSIS WITH INDUCTION

SEDASYON VE PARALİZİ

5 DK

3 DK

POSITIONING AND PROTECTION

TUumlPUuml YERLEŞTİRME VE KORUMA

0 DK

Vokal kortları goumlrerek ve Tuumlpuumln

Ağız kenarı E23 cm K21 cm bırak

Tuumlpuuml sabitle

-30-45 sn

0 dk

2-3 dk

3-5 dk

3-4 dk

Suumlksuumlnil Kolin 15 mgkg IV

Rokuronyum 2 mgkg IV

Tiyopental Na 3-5 mgkg IV

Propofol 2-3 mgkg IV

Midozolam 005-01 mgkg IV

Ketamin 2-4 mgkg IV

Etomidat 03 mgkg

Oumlneriler Ketamin

Hemarajik şok gibi hipotansif hastalarda

Ketamin tercih et eğer KAH yoksa

Status astmatikusa bağlı solunum yetmezliğinde

ketamin tercih et

Septik şoklu hastada ketamin tercih et

Ccedilocuk hastalarda ketamin kullanacaksan

mutlaka atropin kullan ve esmololu ilave et

Oumlneriler Thiopental

Thiyopentali kafa travmalı hastada kullan

ancak hipovolemik şoka dikkat

Epileptik hastalarda ve ccedilocuklardaki ateşe

bağlı konvuumllsuumlyonlarda thiyopentali tercih et

Oumlneriler Etomidat

Kardiyovaskuumller yan etkisi minimal olduğu

iccedilin KAH olan hastalarda veya KKY li

hastalarda ilk seccedilenek olabilir

Epileptik hastalarda kontraendikedir

Tek dozunun bile suumlrrenal suumlpresyon

yapabildiğini unutma

Oumlneriler Propofol

Ccedilok kısa etki suumlreli (8-10 dk) ve ccedilok kısa etki

başlangıcı olması buumlyuumlk avantaj

Hertuumlrluuml hastada kullanılabilir ancak doza

bağımlı hipotansif etkileri nedeniyle dikkatli

kullanılması oumlnerilmekte

Antiemetik ve antiepileptik ekileri avantajları

arasındadır

Oumlneriler Midazolam

Oumlzel bir kontraendikasyonu yok

Hertuumlrluuml hastada kullanılabilir

Antagonize edilebilir

VAKA4

112 tarafından 8 aylık gebeliği olan 28 yaş

bayan hasta araccedil iccedili trafik kazası (araccedil takla

atmış) ile acil servise getiriliyor

Hastanın TA9060 mmHg Nb50 atımdk

SpO280 (6ltdk) oksijenle Solunum duumlzensiz

ve 10dk

Kuatriplejik hastanın bilinccedil accedilık

Hasta muayenin sonuna doğru siyanoze oluyor

ve bilinccedil bozuluyor

Entuumlbasyon Malzemeleri ve

medikasyonlar

Alternatif Hava Yolu Ekipmanları

Monitorizason guumlvenli damar yolları

PREPARATION

HAZIRLIK

PREOXYGENATION

OumlN OKSİJENLENDİRME Revervuarlı maske ile

3-5 Dakika 100

Oksijen

10

DK

PRETREATMENT

OumlN İLACcedilLAR

Vekuronyum 1 mg IV

Fentanil 1-2 microkg IV

Lidokain 1-2 mgkg IV

Esmolol 2 mgkg IV

Atropin 001mgkg IV

PARALYSIS WITH INDUCTION

SEDASYON VE PARALİZİ

5 DK

3 DK

POSITIONING AND PROTECTION

TUumlPUuml YERLEŞTİRME VE KORUMA

0 DK

Vokal kortları goumlrerek ve Tuumlpuumln

Ağız kenarı E23 cm K21 cm bırak

Tuumlpuuml sabitle

-30-45 sn

0 dk

2-3 dk

3-5 dk

3-4 dk

Suumlksuumlnil Kolin 15 mgkg IV

Rokuronyum 2 mgkg IV

Tiyopental Na 3-5 mgkg IV

Propofol 2-3 mgkg IV

Midozolam 005-01 mgkg IV

Ketamin 2-4 mgkg IV

Etomidat 03 mgkg

HIZLI ARDIŞIK ENTUumlBASYON HASTAYA

VE BİZE NELER KAZANDIRDI

Hastanın hava yolunu guumlvence altına aldık

Beklenen entuumlbasyonu erkene alarak kontroluumlmuumlz altında gerccedilekleştirdik (başarı oranımızı arttırdık)

Hastanın hipoksisine sekonder gelişen fizyolojik yanıtın zamanla hastada oluşturacağı komplikasyonları azalttık (kısır doumlnguumlyuuml kırdık)

Acilin tuumlm personelinin anksiyete duumlzeyini azalttık

Hastanın tedavisine katkı sağladık

Ekibin enerjisinin ve guumlcuumlnuumln planlamasını yaptık

Erken entuumlbasyon geccedil entuumlbasyondan her zaman daha iyidir

Literatuumlrdeki yenilikler

Etomidatın duumlşuumlk dozlarda tek doz kullanımı bile suumlrrenal yetmezliğe neden olabilir Oumlzellikle septik şoklu hastalarda kullanmamamız oumlneriliyor Mecbur kalınırsa 50 mg hidrokortizonu altı saat aralıklarla vermemiz oumlneriliyor

CJEMJCMU Septemberr 20068(5)

Acil sartlarda HAE yapılan hastalarda induksiyon ajanı olarak ketamin ve etomidat uygulanan ccedilalışmada benzer oumlzelliklere sahip olan hastalarda anlamlı olarak surrenal yetmezlik tespit edilmiştir ve sonuccedil olarak oumlnerileri şu olmuştur Sepsisli hastlarda ketamin iyi bir tercih olabilir

Lancet 2009 Jul 25374(9686)293-300

Literatuumlrdeki yenilikler

Obez hastalara pozitif basınccedillı ventilasyonla

preoksijenasyonunun sağlanmasının daha yararlı

olabileceği

Entuumlbasyonun apne fazında nazal kanuumll aracılığı ile

passif difuumlzyonla oksijenasyona faydası olabileceği

youmlnuumlnde bilgiler gelmektedir

Literatuumlrdeki yenilikler

Krikoit bası (sellik) pasif aspirasyondan korur

Sellik manevrasının (krikoit bası) aspirasyondan koruması sınırlıdır ve bu konudaki yayınlar deneysel ve guumlccedilsuumlzduumlr

Sellik manevrasının hava yolunda obstruksiyona neden olabileceği ve bunun sonucu entuumlbasyonda zorluğa neden olabildiğine dair yayınlar mevcut

Sellik manevrasının yararlılığı konusunda daha guumlccedilluuml kanıtlar elde edene kadar opsiyonel olarak kullanılması oumlneriliyor

Ugeskr Laeger 2007 Jun 11169(24)2305-8

Morton HJ Wylie WD Anaesthetic

deaths due to regurgitation or

vomiting Anaesthesia 19516190-201

High fraction of inspired oxygen (FiO2) guumlvenli

olacağını belirttiler

100 oksijenle preosijenasyon entuumlbasyon

aşamasında desatuumlrasyonu azaltmıştır

Heller ML Watson TR Jr Polarographic study of arterial

oxygenation during apnea in man N Engl J Med 1961264326-30

Heller ML Watson TR Jr Imredy DS Apneic oxygenation in

manpolarographic arterial oxygen tension study Anesthesiology

19642525-30

Preoksijenizasyon rsquorsquoguumlvenli apnersquorsquo

suumlresini uzattığı iccedilin her

endotrakeal entuumlbasyonda tavsiye

edilmektedir

Preoksijenasyondaki Puumlf noktalar

Gerccedilek nonrebreating maskeler 15lt dk verildiğinde

FiO2rsquo yi 90 lara ccedilıkarırken bizim rezervuarlı maskeler

ancak 60-70 FiO2 sağlayabilir

Normal maskeler yeterli yada tam denitrijenasyon

sağlayamadığı iccedilin guumlvenli apne suumlresi maksimize

edilemez

Standart rebreating maskelerde aynı FiO2 oranı iccedilin 30-

60 ltdk oksjen vermek gerekir ki bu durumda ancak valvi

accedilık tutabilir

Preoksijenasyonun suumlresini nasıl

belirlemeliyiz

End tidal 02 saturasyonu 90 ın uumlzerine ccedilıkana kadar

yani reziduumlel kapasite tamamen denitrinojize olana kadar

Although the mass spectrometers in many EDs allow the

measurement of end-tidal oxygen levels in practice this

is rarely performed Instead expediency often demands

an empiric timing of preoxygenation

Yuumlksek FiO2rsquo oranları ile preoksijenasyonun 3

dk olarak kabul edilebilirliğinin kaynağını

sizlerle paylaşmaşıyorum

Hamilton WK Eastwood DW A study of denitrogenation with some

inhalation anesthetic systems Anesthesiology 195516861-867

Baraka AS Taha SK Aouad MT et al Preoxygenationcomparison of

maximal breathing and tidal volume breathing techniques

Anesthesiology 199991612-616

Oumlneriler

Respiratuar sorunu olmayan hastalara 3 dk veya 8 kez

derin inspiryum ve ekspiryum ile bu suumlre 60 sn

kısaltılabilir

Saturasyon 93-95 arasında entuumlbe etseniz bile bu

hastaların hipoksik kalacağı ve apneik doumlnemde

desatuumlre olacağına dair ciddi kanıtlar vardır

Desatuumlre olanların mortalite ve mortalite ile ilişkisine dair

vurgu yoktur

3 dk preoksijenasyon yerine 8 kez maksimal

vital kapatiyi kullanarak (maksimal

inhalasyonu takiben maksimal ekselasyon)

yapılarak bu suumlre 60 sn kadar duumlşuumlruumllebilir

Acil serviste boumlyle hasta bulmak zor değil

imkansızdır(derin inspiryum ve ekspiryum

yapacak )

Shunt fizyolojisi

Perfuumlzyonun sağlandığı yerde ventilasyonun

sağlanamamasıdır (pnoumlmoni ve pulmoner

oumldem gibi) pulmoner embolide tam tersi olur

bildiğiniz gibi

Recommendation

CPAP masks noninvasive positivepressure ventilation

or PEEP valves on a bag-valve-mask device should be

considered for preoxygenation and ventilation during the

onset phase of muscle relaxation in patients who cannot

achieve saturations greater than 93 to 95 with high

FiO2

Head up 20 derece iyidir ve atelektaziyi oumlnler ve

boumlylece guumlvenli apne suumlresini uzatmıştır

Lane S Saunders D Schofield A et al A prospective randomised

controlled trial comparing the efficacy of preoxygenation in the 20

degrees head-up vs supine position Anaesthesia 2005601064-

1067

Ramkumar V Umesh G Philip FA Preoxygenation with 20deg headup

tilt provides longer duration of non-hypoxic apnea than conventional

preoxygenation in non-obese healthy adults J Anesth

201125189-194

Hastanın pozisyonu nasıl olmalı

Recommendation Patients should receive

preoxygenation ina head-elevated position whenever

possible

For patients immobilized for possible spinal injury

reverse Trendelenburgposition can be used

Lumb AB Nunnrsquos Applied Respiratory Physiology 7th ed

OxfordChurchill Livingstone 2010568

Sağlıklı bir yetişkinde oda havasında guumlvenli apne suumlresi

1dk iken yuumlksek akımlı oksijen kullanımı ile yine sağlıklı

bireylerde bu suumlre 8 dk ccedilıkarılabilir

Sağlıklı bir yetişkinde oda havasında akc ve kanda

oksijen deposu 1-15 litre iken yuumlksek akımlı bir oksjen

sistemi ile bu miktar 3-4 litreye ccedilıkabilir

Apneik bir insanın dakikada kullandığı oksijen miktarı 3

mlkgdk dır yani yaklaşık 250 ml dir

Benumof JL Dagg R Benumof R Critical hemoglobin

desaturation will occur before return to an unparalyzed state

following 1 mgkg intravenous succinylcholine Anesthesiology

199787979-982

Bu ccedilalışmada suksuumlnil kolinin guumlvenli apne

suumlresi olarak (SpO290rsquonın altına duumlşene

kadar ki suumlre)

Sağlıklı bireylerde yuumlksek akımla 8 dk ise

Orta sağlıklı SpO2

Koumltuuml sağlıklı hastalarda SpO2

Benumof et al used physiologic modeling to

calculate the time to desaturation less than 90

after the administration of succinylcholine for

various patient groups after apnea

The times were 8 minutes 5 minutes and 27

minutes for healthy adults moderately ill adults

and obese adults respectively

SpO2 parmak ucundan oumllccediluumlmle 30-60

sn gecikebileceği belirtilmiştir

Ding ZN Shibata K Yamamoto K et al Decreased circulation time

in the upper limb reduces the lag time of the finger pulse oximeter

response Can J Anaesth 19923987-89

Guumlvenli Apne suumlresini azaltan nedenler

Akc de artan shunting

Artmış metabolik ihtiyaccedil

Azalmış kardiak autput

Volum eksikliği

Birarada sinerjik etki

Kardiak output u koumltuuml olan ve genel durumu koumltuuml

hastalarda hemoglobin oksijen disosiasyon eğrisi

kullanılamaz denmektedir

Farmery and Roe arkadaşlar SpO2 nin 85rsquoe duumlşene

kadar guumlvenli apne aralığı kabul ettiğinde

Sağlıklılarda bu suumlre 50sn iken ileri hastalarda ise 23 sn

duumlşmuumlştuumlr

(Farmery AD Roe PG A model to describe the rate of oxyhaemoglobin desaturation

during apnoea Br J Anaesth 199676284-291)

Guumlvenli apne suumlresinin herkese

standardize etmek muumlmkuumln değildir

Nedenleri

Ozaman hangi hastada hangi yolu izlemeliyiz

Apneik oksijenizasyon

This phenomenon called apneic oxygenation permits

maintenance of oxygenation without spontaneous or

administered ventilations

Under optimal circumstances a PaO2 can be

maintained at greater than 100 mm Hg for up to 100 sn

without a single breath although the lack of ventilation

will eventually cause marked hypercapnia and significant

acidosis

Apneik oksijenasyon sırasında

nasal kanulle 15ltdk oksijen

verilmesi guumlvenli apne suumlresini

uzatır

Rahat rahat en ccediloumlmeze entuumlbe ettirebiliriz

Recommendation

The riskbenefit of active ventilation during the onset

phase of muscle relaxants must be carefully assessed in

each patient

In patients at low risk for desaturation (95 saturation)

manual ventilation is not necessary

In patients at higher risk (91 to 95 saturation) a risk-

benefit assessment should include an estimation of

desaturation risk and the presence of pulmonary

pathology

In hypoxemic patients low pressure low-volume low-

rate ventilations will be required

Hastanın pozisyonu ve krikoit bası

Recommendation Patients should be positioned to

maximize upper airway patency before and during the

apneic period using ear-tondashsternal notch positioning

Nasal airways may be needed to create a patent upper

airway

Once the apneic period begins the posterior pharyngeal

structures should be kept from collapsing backwards by

using a jaw thrust

Cricoid pressure may negatively affect apneic

oxygenation

But studies examining this question in the setting of

modern emergency airway management do not exist to

our knowledge

Recommendation In patients at high risk of

desaturation rocuronium may provide a longer duration

of safe apnea than succinylcholine

When used at a dose of greater than or equal to 12

mgkg rocuronium provides intubating conditions

identical to those of succinylcholine

The choice of paralytic agent may influence the time to

desaturation during airway management

In a study of operative patients the time to desaturation

to 95 was 242 seconds in patients receiving

succinylcholine versus 378 seconds in a group given

rocuronium

Similarly in obese patients undergoing surgery the

succinylcholine group desaturated to 92 in 283

seconds versus 329 seconds in the rocuronium group

HIZLI ARDIŞIK ENTUumlBASYONUN

TANIMI

Zamana karşı guumlvenle geccedililmesi gereken kritik

ve zorlu basamakların olduğu

Her basamakta hastanın klinik oumlzelliğine goumlre

seccedililmiş tedavilerle başarılan kısa mesafeli

hayat koşusu gibidir

Vaka1 80 yaşında bayan hasta acil servise

nefes darlığı şikayeti ile başvuruyor

Bilinen KKY ve KOAH hastası

TA16090mmHg SS40 NB130dk AA36

Spo260 (oksijensiz)

Bilinccedil konfuuml ajiteTedavinin 30 dkda (bronkodilatatoumlr ve KKY tedavi) hasta daha da koumltuumlye gidiyor

Tedavi sonrası kan gazında PH71 PO245 mmHg PCO260mmhg HCO324

Hastanın EKG bulgusu olan 65 mmolL lsquorsquoKrsquorsquo değeri mevcut

Ne yaparsınız Nelere dikkat edersiniz

rsquorsquoPrsquorsquo LER KURALI

Preparation (Hazırlık)

Preoxygenation (Oumlnoksijenlendirme)

Pretreatment (Oumlntedaviler)

Paralysis with induction (İnduumlksiyon ajanları ile paralizinin gerccedilekleştirilmesi)

Protection and positioning (Tuumlpuuml yerleştirme ve sabitleme)

Placement with proof (Tuumlpuumln yerinin doğrulanması)

Postintubation management (Entuumlbasyon sonrası bakım)

HIZLI ARDIŞIK ENTUumlBASYONDA

TEMEL MANTIK NEDİR

Entuumlbasyon Malzemeleri ve

medikasyonlar

Alternatif Hava Yolu Ekipmanları

Monitorizason guumlvenli damar yolları

PREPARATION

HAZIRLIK

PREOXYGENATION

OumlN OKSİJENLENDİRME Revervuarlı maske ile

3-5 Dakika 100

Oksijen

10

DK

PRETREATMENT

OumlN İLACcedilLAR

Vekuronyum 1 mg IV

Fentanil 1-2 microkg IV

Lidokain 1-2 mgkg IV

Esmolol 2 mgkg IV

Atropin 001mgkg IV

PARALYSIS WITH INDUCTION

SEDASYON VE PARALİZİ

5 DK

3 DK

POSITIONING AND PROTECTION

TUumlPUuml YERLEŞTİRME VE KORUMA

0 DK

Vokal kortları goumlrerek ve Tuumlpuumln

Ağız kenarı E23 cm K21 cm bırak

Tuumlpuuml sabitle

-30-45 sn

0 dk

2-3 dk

3-5 dk

3-4 dk

Suumlksuumlnil Kolin 15 mgkg IV veya

Rokuronyum 2 mgkg IV

Tiyopental Na 3-5 mgkg IV

Propofol 2-3 mgkg IV

Midozolam 005-01 mgkg IV

Ketamin 2-4 mgkg IV

Etomidat 03 mgkg

PLACEMENT WĠTH PROOF

TUumlPUumlN YERĠNĠN DOĞRULANMASI

-30-45 sn

Akcrsquoleri 5 nokta kuralı dinle ve

klasik youmlntemlerle veveya

End tidal CO dedektoumlrleri ve

Oumlzefagial dedettoumlr aygıtları

Entuumlbasyonu doğrula

POSTĠNTUBATĠON MANAGEMENT

ENTUumlBASYON SONRASI TAKĠP

-30-45 sn Ġlk 30 dk hastanın sıkı takibi ve

Yoğun bakıma yatışı

0 DK

0 DK

HAVA YOLU YOumlNETİMİNDE AMACcedil

Hava yolu buumltuumlnluumlğuumlnuumln korunması

Ventilasyon ve Oksijenasyonun guumlvence

altına alınması

Hastanın aspirasyondan korunması

POSTİNTUBATİON MANAGEMENT

ENTUumlBASYON SONRASI TAKİP

HIZLI ARDIŞIK ENTUumlBASYON

ENTUumlBASYON

Oumlnmedikasyonlar

Sedatif hipnotikler Kas gevşeticiler

Sedatif hipnotikler

Thiyopental

500 mg10cc

flk

Etomidat 20

mg10cc amp

Propofol 200

mg20cc

Midazolam 5

mg5cc

Ketamin 500

mg10cc

1cc50mg

1cc2mg

1cc20mg

1cc1mg

1cc50mg

Doz15 mgkg IV

Etki başlangıcı 45-60 sn

Etki suumlresi 6-10 dk

Dozu 2 mgkgIV

Etki başlangıcı 106-124

sn

Etki suumlresi 30-45 dk

Suumlksuumlnilkolin Rokuronyum

Malign hipertermi hikayesi(kişisel yada ailesel)

EKG bulgusu olan Hiperkalemi

CPK enzim yuumlksekliği olan rsquorsquoNoumlromuskuler hastalıkrsquorsquo

Aşırı Denerve iskelet kas veya uumlst motor noron

hasarı

Major travmadan 3 guumln sonra

Major yanıktan 3 guumln sonra

Strokdan 3 guumln sonra

Ailesel psoumludokolinesteraz enzim eksikliği

Suumlksuumlnilkolin Kontraendikasyonları

VAKA-2

Ateş yuumlksekliği ve havale gecirme şikayeti ile acile

getirilen 3 yaş ccedilocuk hastanın

Anti konvulsan ilaccedillara rağmen noumlbeti kontrol altına

alınamıyor

100 Oksijen 10 ltdk verilmesine rağmen hastanın

SpO2 70rsquoe duumlşuumlyor nabzı 180 atımdk

Boumlyle bir hastada ne yaparsınız

Nelere dikkat edersiniz

Entuumlbasyon Malzemeleri ve

medikasyonlar

Alternatif Hava Yolu Ekipmanları

Monitorizason guumlvenli damar yolları

PREPARATION

HAZIRLIK

PREOXYGENATION

OumlN OKSİJENLENDİRME Revervuarlı maske ile

3-5 Dakika 100

Oksijen

10

DK

PRETREATMENT

OumlN İLACcedilLAR

Vekuronyum 1 mg IV

Fentanil 1-2 microkg IV

Lidokain 1-2 mgkg IV

Esmolol 2 mgkg IV

Atropin 001mgkg IV

PARALYSIS WITH INDUCTION

SEDASYON VE PARALİZİ

5 DK

3 DK

POSITIONING AND PROTECTION

TUumlPUuml YERLEŞTİRME VE KORUMA

0 DK

Vokal kortları goumlrerek tuumlpuuml yerleştir -30-45 sn

0 dk

2-3 dk

3-5 dk

3-4 dk

Suumlksuumlnil Kolin 15 mgkg IV

Rokuronyum 2 mgkg IV

Tiyopental Na 3-5 mgkg IV

Propofol 2-3 mgkg IV

Midozolam 005-01 mgkg IV

Ketamin 2-4 mgkg IV

Etomidat 03 mgkg

Vaka3

55 yaş erkek hasta araccedil dışı trafik kazası nedeniyle acil servise getiriliyor

Hastanın Glaskow Koma Skalası 8 (E2M4V2)

Bilateral periorbital ekimozu ve accedilık tibia fraktuumlruuml mevcut

Vital Fonksiyonları TA 8040 mmHg SS30dk AA 35 Nb 130dk SpO290 (oksijensiz)

Bilinen KAH mevcut Antiepleptik kullanıyor

Bu hastada hangi medikasyonları seccedilersiniz

Hangi medikasyonlardan kaccedilınırsınız

Entuumlbasyon Malzemeleri ve

medikasyonlar

Alternatif Hava Yolu Ekipmanları

Monitorizason guumlvenli damar yolları

PREPARATION

HAZIRLIK

PREOXYGENATION

OumlN OKSİJENLENDİRME Revervuarlı maske ile

3-5 Dakika 100

Oksijen

10

DK

PRETREATMENT

OumlN İLACcedilLAR

Vekuronyum 1 mg IV

Fentanil 1-2 microkg IV

Lidokain 1-2 mgkg IV

Esmolol 2 mgkg IV

Atropin 001mgkg IV

PARALYSIS WITH INDUCTION

SEDASYON VE PARALİZİ

5 DK

3 DK

POSITIONING AND PROTECTION

TUumlPUuml YERLEŞTİRME VE KORUMA

0 DK

Vokal kortları goumlrerek ve Tuumlpuumln

Ağız kenarı E23 cm K21 cm bırak

Tuumlpuuml sabitle

-30-45 sn

0 dk

2-3 dk

3-5 dk

3-4 dk

Suumlksuumlnil Kolin 15 mgkg IV

Rokuronyum 2 mgkg IV

Tiyopental Na 3-5 mgkg IV

Propofol 2-3 mgkg IV

Midozolam 005-01 mgkg IV

Ketamin 2-4 mgkg IV

Etomidat 03 mgkg

Oumlneriler Ketamin

Hemarajik şok gibi hipotansif hastalarda

Ketamin tercih et eğer KAH yoksa

Status astmatikusa bağlı solunum yetmezliğinde

ketamin tercih et

Septik şoklu hastada ketamin tercih et

Ccedilocuk hastalarda ketamin kullanacaksan

mutlaka atropin kullan ve esmololu ilave et

Oumlneriler Thiopental

Thiyopentali kafa travmalı hastada kullan

ancak hipovolemik şoka dikkat

Epileptik hastalarda ve ccedilocuklardaki ateşe

bağlı konvuumllsuumlyonlarda thiyopentali tercih et

Oumlneriler Etomidat

Kardiyovaskuumller yan etkisi minimal olduğu

iccedilin KAH olan hastalarda veya KKY li

hastalarda ilk seccedilenek olabilir

Epileptik hastalarda kontraendikedir

Tek dozunun bile suumlrrenal suumlpresyon

yapabildiğini unutma

Oumlneriler Propofol

Ccedilok kısa etki suumlreli (8-10 dk) ve ccedilok kısa etki

başlangıcı olması buumlyuumlk avantaj

Hertuumlrluuml hastada kullanılabilir ancak doza

bağımlı hipotansif etkileri nedeniyle dikkatli

kullanılması oumlnerilmekte

Antiemetik ve antiepileptik ekileri avantajları

arasındadır

Oumlneriler Midazolam

Oumlzel bir kontraendikasyonu yok

Hertuumlrluuml hastada kullanılabilir

Antagonize edilebilir

VAKA4

112 tarafından 8 aylık gebeliği olan 28 yaş

bayan hasta araccedil iccedili trafik kazası (araccedil takla

atmış) ile acil servise getiriliyor

Hastanın TA9060 mmHg Nb50 atımdk

SpO280 (6ltdk) oksijenle Solunum duumlzensiz

ve 10dk

Kuatriplejik hastanın bilinccedil accedilık

Hasta muayenin sonuna doğru siyanoze oluyor

ve bilinccedil bozuluyor

Entuumlbasyon Malzemeleri ve

medikasyonlar

Alternatif Hava Yolu Ekipmanları

Monitorizason guumlvenli damar yolları

PREPARATION

HAZIRLIK

PREOXYGENATION

OumlN OKSİJENLENDİRME Revervuarlı maske ile

3-5 Dakika 100

Oksijen

10

DK

PRETREATMENT

OumlN İLACcedilLAR

Vekuronyum 1 mg IV

Fentanil 1-2 microkg IV

Lidokain 1-2 mgkg IV

Esmolol 2 mgkg IV

Atropin 001mgkg IV

PARALYSIS WITH INDUCTION

SEDASYON VE PARALİZİ

5 DK

3 DK

POSITIONING AND PROTECTION

TUumlPUuml YERLEŞTİRME VE KORUMA

0 DK

Vokal kortları goumlrerek ve Tuumlpuumln

Ağız kenarı E23 cm K21 cm bırak

Tuumlpuuml sabitle

-30-45 sn

0 dk

2-3 dk

3-5 dk

3-4 dk

Suumlksuumlnil Kolin 15 mgkg IV

Rokuronyum 2 mgkg IV

Tiyopental Na 3-5 mgkg IV

Propofol 2-3 mgkg IV

Midozolam 005-01 mgkg IV

Ketamin 2-4 mgkg IV

Etomidat 03 mgkg

HIZLI ARDIŞIK ENTUumlBASYON HASTAYA

VE BİZE NELER KAZANDIRDI

Hastanın hava yolunu guumlvence altına aldık

Beklenen entuumlbasyonu erkene alarak kontroluumlmuumlz altında gerccedilekleştirdik (başarı oranımızı arttırdık)

Hastanın hipoksisine sekonder gelişen fizyolojik yanıtın zamanla hastada oluşturacağı komplikasyonları azalttık (kısır doumlnguumlyuuml kırdık)

Acilin tuumlm personelinin anksiyete duumlzeyini azalttık

Hastanın tedavisine katkı sağladık

Ekibin enerjisinin ve guumlcuumlnuumln planlamasını yaptık

Erken entuumlbasyon geccedil entuumlbasyondan her zaman daha iyidir

Literatuumlrdeki yenilikler

Etomidatın duumlşuumlk dozlarda tek doz kullanımı bile suumlrrenal yetmezliğe neden olabilir Oumlzellikle septik şoklu hastalarda kullanmamamız oumlneriliyor Mecbur kalınırsa 50 mg hidrokortizonu altı saat aralıklarla vermemiz oumlneriliyor

CJEMJCMU Septemberr 20068(5)

Acil sartlarda HAE yapılan hastalarda induksiyon ajanı olarak ketamin ve etomidat uygulanan ccedilalışmada benzer oumlzelliklere sahip olan hastalarda anlamlı olarak surrenal yetmezlik tespit edilmiştir ve sonuccedil olarak oumlnerileri şu olmuştur Sepsisli hastlarda ketamin iyi bir tercih olabilir

Lancet 2009 Jul 25374(9686)293-300

Literatuumlrdeki yenilikler

Obez hastalara pozitif basınccedillı ventilasyonla

preoksijenasyonunun sağlanmasının daha yararlı

olabileceği

Entuumlbasyonun apne fazında nazal kanuumll aracılığı ile

passif difuumlzyonla oksijenasyona faydası olabileceği

youmlnuumlnde bilgiler gelmektedir

Literatuumlrdeki yenilikler

Krikoit bası (sellik) pasif aspirasyondan korur

Sellik manevrasının (krikoit bası) aspirasyondan koruması sınırlıdır ve bu konudaki yayınlar deneysel ve guumlccedilsuumlzduumlr

Sellik manevrasının hava yolunda obstruksiyona neden olabileceği ve bunun sonucu entuumlbasyonda zorluğa neden olabildiğine dair yayınlar mevcut

Sellik manevrasının yararlılığı konusunda daha guumlccedilluuml kanıtlar elde edene kadar opsiyonel olarak kullanılması oumlneriliyor

Ugeskr Laeger 2007 Jun 11169(24)2305-8

100 oksijenle preosijenasyon entuumlbasyon

aşamasında desatuumlrasyonu azaltmıştır

Heller ML Watson TR Jr Polarographic study of arterial

oxygenation during apnea in man N Engl J Med 1961264326-30

Heller ML Watson TR Jr Imredy DS Apneic oxygenation in

manpolarographic arterial oxygen tension study Anesthesiology

19642525-30

Preoksijenizasyon rsquorsquoguumlvenli apnersquorsquo

suumlresini uzattığı iccedilin her

endotrakeal entuumlbasyonda tavsiye

edilmektedir

Preoksijenasyondaki Puumlf noktalar

Gerccedilek nonrebreating maskeler 15lt dk verildiğinde

FiO2rsquo yi 90 lara ccedilıkarırken bizim rezervuarlı maskeler

ancak 60-70 FiO2 sağlayabilir

Normal maskeler yeterli yada tam denitrijenasyon

sağlayamadığı iccedilin guumlvenli apne suumlresi maksimize

edilemez

Standart rebreating maskelerde aynı FiO2 oranı iccedilin 30-

60 ltdk oksjen vermek gerekir ki bu durumda ancak valvi

accedilık tutabilir

Preoksijenasyonun suumlresini nasıl

belirlemeliyiz

End tidal 02 saturasyonu 90 ın uumlzerine ccedilıkana kadar

yani reziduumlel kapasite tamamen denitrinojize olana kadar

Although the mass spectrometers in many EDs allow the

measurement of end-tidal oxygen levels in practice this

is rarely performed Instead expediency often demands

an empiric timing of preoxygenation

Yuumlksek FiO2rsquo oranları ile preoksijenasyonun 3

dk olarak kabul edilebilirliğinin kaynağını

sizlerle paylaşmaşıyorum

Hamilton WK Eastwood DW A study of denitrogenation with some

inhalation anesthetic systems Anesthesiology 195516861-867

Baraka AS Taha SK Aouad MT et al Preoxygenationcomparison of

maximal breathing and tidal volume breathing techniques

Anesthesiology 199991612-616

Oumlneriler

Respiratuar sorunu olmayan hastalara 3 dk veya 8 kez

derin inspiryum ve ekspiryum ile bu suumlre 60 sn

kısaltılabilir

Saturasyon 93-95 arasında entuumlbe etseniz bile bu

hastaların hipoksik kalacağı ve apneik doumlnemde

desatuumlre olacağına dair ciddi kanıtlar vardır

Desatuumlre olanların mortalite ve mortalite ile ilişkisine dair

vurgu yoktur

3 dk preoksijenasyon yerine 8 kez maksimal

vital kapatiyi kullanarak (maksimal

inhalasyonu takiben maksimal ekselasyon)

yapılarak bu suumlre 60 sn kadar duumlşuumlruumllebilir

Acil serviste boumlyle hasta bulmak zor değil

imkansızdır(derin inspiryum ve ekspiryum

yapacak )

Shunt fizyolojisi

Perfuumlzyonun sağlandığı yerde ventilasyonun

sağlanamamasıdır (pnoumlmoni ve pulmoner

oumldem gibi) pulmoner embolide tam tersi olur

bildiğiniz gibi

Recommendation

CPAP masks noninvasive positivepressure ventilation

or PEEP valves on a bag-valve-mask device should be

considered for preoxygenation and ventilation during the

onset phase of muscle relaxation in patients who cannot

achieve saturations greater than 93 to 95 with high

FiO2

Head up 20 derece iyidir ve atelektaziyi oumlnler ve

boumlylece guumlvenli apne suumlresini uzatmıştır

Lane S Saunders D Schofield A et al A prospective randomised

controlled trial comparing the efficacy of preoxygenation in the 20

degrees head-up vs supine position Anaesthesia 2005601064-

1067

Ramkumar V Umesh G Philip FA Preoxygenation with 20deg headup

tilt provides longer duration of non-hypoxic apnea than conventional

preoxygenation in non-obese healthy adults J Anesth

201125189-194

Hastanın pozisyonu nasıl olmalı

Recommendation Patients should receive

preoxygenation ina head-elevated position whenever

possible

For patients immobilized for possible spinal injury

reverse Trendelenburgposition can be used

Lumb AB Nunnrsquos Applied Respiratory Physiology 7th ed

OxfordChurchill Livingstone 2010568

Sağlıklı bir yetişkinde oda havasında guumlvenli apne suumlresi

1dk iken yuumlksek akımlı oksijen kullanımı ile yine sağlıklı

bireylerde bu suumlre 8 dk ccedilıkarılabilir

Sağlıklı bir yetişkinde oda havasında akc ve kanda

oksijen deposu 1-15 litre iken yuumlksek akımlı bir oksjen

sistemi ile bu miktar 3-4 litreye ccedilıkabilir

Apneik bir insanın dakikada kullandığı oksijen miktarı 3

mlkgdk dır yani yaklaşık 250 ml dir

Benumof JL Dagg R Benumof R Critical hemoglobin

desaturation will occur before return to an unparalyzed state

following 1 mgkg intravenous succinylcholine Anesthesiology

199787979-982

Bu ccedilalışmada suksuumlnil kolinin guumlvenli apne

suumlresi olarak (SpO290rsquonın altına duumlşene

kadar ki suumlre)

Sağlıklı bireylerde yuumlksek akımla 8 dk ise

Orta sağlıklı SpO2

Koumltuuml sağlıklı hastalarda SpO2

Benumof et al used physiologic modeling to

calculate the time to desaturation less than 90

after the administration of succinylcholine for

various patient groups after apnea

The times were 8 minutes 5 minutes and 27

minutes for healthy adults moderately ill adults

and obese adults respectively

SpO2 parmak ucundan oumllccediluumlmle 30-60

sn gecikebileceği belirtilmiştir

Ding ZN Shibata K Yamamoto K et al Decreased circulation time

in the upper limb reduces the lag time of the finger pulse oximeter

response Can J Anaesth 19923987-89

Guumlvenli Apne suumlresini azaltan nedenler

Akc de artan shunting

Artmış metabolik ihtiyaccedil

Azalmış kardiak autput

Volum eksikliği

Birarada sinerjik etki

Kardiak output u koumltuuml olan ve genel durumu koumltuuml

hastalarda hemoglobin oksijen disosiasyon eğrisi

kullanılamaz denmektedir

Farmery and Roe arkadaşlar SpO2 nin 85rsquoe duumlşene

kadar guumlvenli apne aralığı kabul ettiğinde

Sağlıklılarda bu suumlre 50sn iken ileri hastalarda ise 23 sn

duumlşmuumlştuumlr

(Farmery AD Roe PG A model to describe the rate of oxyhaemoglobin desaturation

during apnoea Br J Anaesth 199676284-291)

Guumlvenli apne suumlresinin herkese

standardize etmek muumlmkuumln değildir

Nedenleri

Ozaman hangi hastada hangi yolu izlemeliyiz

Apneik oksijenizasyon

This phenomenon called apneic oxygenation permits

maintenance of oxygenation without spontaneous or

administered ventilations

Under optimal circumstances a PaO2 can be

maintained at greater than 100 mm Hg for up to 100 sn

without a single breath although the lack of ventilation

will eventually cause marked hypercapnia and significant

acidosis

Apneik oksijenasyon sırasında

nasal kanulle 15ltdk oksijen

verilmesi guumlvenli apne suumlresini

uzatır

Rahat rahat en ccediloumlmeze entuumlbe ettirebiliriz

Recommendation

The riskbenefit of active ventilation during the onset

phase of muscle relaxants must be carefully assessed in

each patient

In patients at low risk for desaturation (95 saturation)

manual ventilation is not necessary

In patients at higher risk (91 to 95 saturation) a risk-

benefit assessment should include an estimation of

desaturation risk and the presence of pulmonary

pathology

In hypoxemic patients low pressure low-volume low-

rate ventilations will be required

Hastanın pozisyonu ve krikoit bası

Recommendation Patients should be positioned to

maximize upper airway patency before and during the

apneic period using ear-tondashsternal notch positioning

Nasal airways may be needed to create a patent upper

airway

Once the apneic period begins the posterior pharyngeal

structures should be kept from collapsing backwards by

using a jaw thrust

Cricoid pressure may negatively affect apneic

oxygenation

But studies examining this question in the setting of

modern emergency airway management do not exist to

our knowledge

Recommendation In patients at high risk of

desaturation rocuronium may provide a longer duration

of safe apnea than succinylcholine

When used at a dose of greater than or equal to 12

mgkg rocuronium provides intubating conditions

identical to those of succinylcholine

The choice of paralytic agent may influence the time to

desaturation during airway management

In a study of operative patients the time to desaturation

to 95 was 242 seconds in patients receiving

succinylcholine versus 378 seconds in a group given

rocuronium

Similarly in obese patients undergoing surgery the

succinylcholine group desaturated to 92 in 283

seconds versus 329 seconds in the rocuronium group

HIZLI ARDIŞIK ENTUumlBASYONUN

TANIMI

Zamana karşı guumlvenle geccedililmesi gereken kritik

ve zorlu basamakların olduğu

Her basamakta hastanın klinik oumlzelliğine goumlre

seccedililmiş tedavilerle başarılan kısa mesafeli

hayat koşusu gibidir

Vaka1 80 yaşında bayan hasta acil servise

nefes darlığı şikayeti ile başvuruyor

Bilinen KKY ve KOAH hastası

TA16090mmHg SS40 NB130dk AA36

Spo260 (oksijensiz)

Bilinccedil konfuuml ajiteTedavinin 30 dkda (bronkodilatatoumlr ve KKY tedavi) hasta daha da koumltuumlye gidiyor

Tedavi sonrası kan gazında PH71 PO245 mmHg PCO260mmhg HCO324

Hastanın EKG bulgusu olan 65 mmolL lsquorsquoKrsquorsquo değeri mevcut

Ne yaparsınız Nelere dikkat edersiniz

rsquorsquoPrsquorsquo LER KURALI

Preparation (Hazırlık)

Preoxygenation (Oumlnoksijenlendirme)

Pretreatment (Oumlntedaviler)

Paralysis with induction (İnduumlksiyon ajanları ile paralizinin gerccedilekleştirilmesi)

Protection and positioning (Tuumlpuuml yerleştirme ve sabitleme)

Placement with proof (Tuumlpuumln yerinin doğrulanması)

Postintubation management (Entuumlbasyon sonrası bakım)

HIZLI ARDIŞIK ENTUumlBASYONDA

TEMEL MANTIK NEDİR

Entuumlbasyon Malzemeleri ve

medikasyonlar

Alternatif Hava Yolu Ekipmanları

Monitorizason guumlvenli damar yolları

PREPARATION

HAZIRLIK

PREOXYGENATION

OumlN OKSİJENLENDİRME Revervuarlı maske ile

3-5 Dakika 100

Oksijen

10

DK

PRETREATMENT

OumlN İLACcedilLAR

Vekuronyum 1 mg IV

Fentanil 1-2 microkg IV

Lidokain 1-2 mgkg IV

Esmolol 2 mgkg IV

Atropin 001mgkg IV

PARALYSIS WITH INDUCTION

SEDASYON VE PARALİZİ

5 DK

3 DK

POSITIONING AND PROTECTION

TUumlPUuml YERLEŞTİRME VE KORUMA

0 DK

Vokal kortları goumlrerek ve Tuumlpuumln

Ağız kenarı E23 cm K21 cm bırak

Tuumlpuuml sabitle

-30-45 sn

0 dk

2-3 dk

3-5 dk

3-4 dk

Suumlksuumlnil Kolin 15 mgkg IV veya

Rokuronyum 2 mgkg IV

Tiyopental Na 3-5 mgkg IV

Propofol 2-3 mgkg IV

Midozolam 005-01 mgkg IV

Ketamin 2-4 mgkg IV

Etomidat 03 mgkg

PLACEMENT WĠTH PROOF

TUumlPUumlN YERĠNĠN DOĞRULANMASI

-30-45 sn

Akcrsquoleri 5 nokta kuralı dinle ve

klasik youmlntemlerle veveya

End tidal CO dedektoumlrleri ve

Oumlzefagial dedettoumlr aygıtları

Entuumlbasyonu doğrula

POSTĠNTUBATĠON MANAGEMENT

ENTUumlBASYON SONRASI TAKĠP

-30-45 sn Ġlk 30 dk hastanın sıkı takibi ve

Yoğun bakıma yatışı

0 DK

0 DK

HAVA YOLU YOumlNETİMİNDE AMACcedil

Hava yolu buumltuumlnluumlğuumlnuumln korunması

Ventilasyon ve Oksijenasyonun guumlvence

altına alınması

Hastanın aspirasyondan korunması

POSTİNTUBATİON MANAGEMENT

ENTUumlBASYON SONRASI TAKİP

HIZLI ARDIŞIK ENTUumlBASYON

ENTUumlBASYON

Oumlnmedikasyonlar

Sedatif hipnotikler Kas gevşeticiler

Sedatif hipnotikler

Thiyopental

500 mg10cc

flk

Etomidat 20

mg10cc amp

Propofol 200

mg20cc

Midazolam 5

mg5cc

Ketamin 500

mg10cc

1cc50mg

1cc2mg

1cc20mg

1cc1mg

1cc50mg

Doz15 mgkg IV

Etki başlangıcı 45-60 sn

Etki suumlresi 6-10 dk

Dozu 2 mgkgIV

Etki başlangıcı 106-124

sn

Etki suumlresi 30-45 dk

Suumlksuumlnilkolin Rokuronyum

Malign hipertermi hikayesi(kişisel yada ailesel)

EKG bulgusu olan Hiperkalemi

CPK enzim yuumlksekliği olan rsquorsquoNoumlromuskuler hastalıkrsquorsquo

Aşırı Denerve iskelet kas veya uumlst motor noron

hasarı

Major travmadan 3 guumln sonra

Major yanıktan 3 guumln sonra

Strokdan 3 guumln sonra

Ailesel psoumludokolinesteraz enzim eksikliği

Suumlksuumlnilkolin Kontraendikasyonları

VAKA-2

Ateş yuumlksekliği ve havale gecirme şikayeti ile acile

getirilen 3 yaş ccedilocuk hastanın

Anti konvulsan ilaccedillara rağmen noumlbeti kontrol altına

alınamıyor

100 Oksijen 10 ltdk verilmesine rağmen hastanın

SpO2 70rsquoe duumlşuumlyor nabzı 180 atımdk

Boumlyle bir hastada ne yaparsınız

Nelere dikkat edersiniz

Entuumlbasyon Malzemeleri ve

medikasyonlar

Alternatif Hava Yolu Ekipmanları

Monitorizason guumlvenli damar yolları

PREPARATION

HAZIRLIK

PREOXYGENATION

OumlN OKSİJENLENDİRME Revervuarlı maske ile

3-5 Dakika 100

Oksijen

10

DK

PRETREATMENT

OumlN İLACcedilLAR

Vekuronyum 1 mg IV

Fentanil 1-2 microkg IV

Lidokain 1-2 mgkg IV

Esmolol 2 mgkg IV

Atropin 001mgkg IV

PARALYSIS WITH INDUCTION

SEDASYON VE PARALİZİ

5 DK

3 DK

POSITIONING AND PROTECTION

TUumlPUuml YERLEŞTİRME VE KORUMA

0 DK

Vokal kortları goumlrerek tuumlpuuml yerleştir -30-45 sn

0 dk

2-3 dk

3-5 dk

3-4 dk

Suumlksuumlnil Kolin 15 mgkg IV

Rokuronyum 2 mgkg IV

Tiyopental Na 3-5 mgkg IV

Propofol 2-3 mgkg IV

Midozolam 005-01 mgkg IV

Ketamin 2-4 mgkg IV

Etomidat 03 mgkg

Vaka3

55 yaş erkek hasta araccedil dışı trafik kazası nedeniyle acil servise getiriliyor

Hastanın Glaskow Koma Skalası 8 (E2M4V2)

Bilateral periorbital ekimozu ve accedilık tibia fraktuumlruuml mevcut

Vital Fonksiyonları TA 8040 mmHg SS30dk AA 35 Nb 130dk SpO290 (oksijensiz)

Bilinen KAH mevcut Antiepleptik kullanıyor

Bu hastada hangi medikasyonları seccedilersiniz

Hangi medikasyonlardan kaccedilınırsınız

Entuumlbasyon Malzemeleri ve

medikasyonlar

Alternatif Hava Yolu Ekipmanları

Monitorizason guumlvenli damar yolları

PREPARATION

HAZIRLIK

PREOXYGENATION

OumlN OKSİJENLENDİRME Revervuarlı maske ile

3-5 Dakika 100

Oksijen

10

DK

PRETREATMENT

OumlN İLACcedilLAR

Vekuronyum 1 mg IV

Fentanil 1-2 microkg IV

Lidokain 1-2 mgkg IV

Esmolol 2 mgkg IV

Atropin 001mgkg IV

PARALYSIS WITH INDUCTION

SEDASYON VE PARALİZİ

5 DK

3 DK

POSITIONING AND PROTECTION

TUumlPUuml YERLEŞTİRME VE KORUMA

0 DK

Vokal kortları goumlrerek ve Tuumlpuumln

Ağız kenarı E23 cm K21 cm bırak

Tuumlpuuml sabitle

-30-45 sn

0 dk

2-3 dk

3-5 dk

3-4 dk

Suumlksuumlnil Kolin 15 mgkg IV

Rokuronyum 2 mgkg IV

Tiyopental Na 3-5 mgkg IV

Propofol 2-3 mgkg IV

Midozolam 005-01 mgkg IV

Ketamin 2-4 mgkg IV

Etomidat 03 mgkg

Oumlneriler Ketamin

Hemarajik şok gibi hipotansif hastalarda

Ketamin tercih et eğer KAH yoksa

Status astmatikusa bağlı solunum yetmezliğinde

ketamin tercih et

Septik şoklu hastada ketamin tercih et

Ccedilocuk hastalarda ketamin kullanacaksan

mutlaka atropin kullan ve esmololu ilave et

Oumlneriler Thiopental

Thiyopentali kafa travmalı hastada kullan

ancak hipovolemik şoka dikkat

Epileptik hastalarda ve ccedilocuklardaki ateşe

bağlı konvuumllsuumlyonlarda thiyopentali tercih et

Oumlneriler Etomidat

Kardiyovaskuumller yan etkisi minimal olduğu

iccedilin KAH olan hastalarda veya KKY li

hastalarda ilk seccedilenek olabilir

Epileptik hastalarda kontraendikedir

Tek dozunun bile suumlrrenal suumlpresyon

yapabildiğini unutma

Oumlneriler Propofol

Ccedilok kısa etki suumlreli (8-10 dk) ve ccedilok kısa etki

başlangıcı olması buumlyuumlk avantaj

Hertuumlrluuml hastada kullanılabilir ancak doza

bağımlı hipotansif etkileri nedeniyle dikkatli

kullanılması oumlnerilmekte

Antiemetik ve antiepileptik ekileri avantajları

arasındadır

Oumlneriler Midazolam

Oumlzel bir kontraendikasyonu yok

Hertuumlrluuml hastada kullanılabilir

Antagonize edilebilir

VAKA4

112 tarafından 8 aylık gebeliği olan 28 yaş

bayan hasta araccedil iccedili trafik kazası (araccedil takla

atmış) ile acil servise getiriliyor

Hastanın TA9060 mmHg Nb50 atımdk

SpO280 (6ltdk) oksijenle Solunum duumlzensiz

ve 10dk

Kuatriplejik hastanın bilinccedil accedilık

Hasta muayenin sonuna doğru siyanoze oluyor

ve bilinccedil bozuluyor

Entuumlbasyon Malzemeleri ve

medikasyonlar

Alternatif Hava Yolu Ekipmanları

Monitorizason guumlvenli damar yolları

PREPARATION

HAZIRLIK

PREOXYGENATION

OumlN OKSİJENLENDİRME Revervuarlı maske ile

3-5 Dakika 100

Oksijen

10

DK

PRETREATMENT

OumlN İLACcedilLAR

Vekuronyum 1 mg IV

Fentanil 1-2 microkg IV

Lidokain 1-2 mgkg IV

Esmolol 2 mgkg IV

Atropin 001mgkg IV

PARALYSIS WITH INDUCTION

SEDASYON VE PARALİZİ

5 DK

3 DK

POSITIONING AND PROTECTION

TUumlPUuml YERLEŞTİRME VE KORUMA

0 DK

Vokal kortları goumlrerek ve Tuumlpuumln

Ağız kenarı E23 cm K21 cm bırak

Tuumlpuuml sabitle

-30-45 sn

0 dk

2-3 dk

3-5 dk

3-4 dk

Suumlksuumlnil Kolin 15 mgkg IV

Rokuronyum 2 mgkg IV

Tiyopental Na 3-5 mgkg IV

Propofol 2-3 mgkg IV

Midozolam 005-01 mgkg IV

Ketamin 2-4 mgkg IV

Etomidat 03 mgkg

HIZLI ARDIŞIK ENTUumlBASYON HASTAYA

VE BİZE NELER KAZANDIRDI

Hastanın hava yolunu guumlvence altına aldık

Beklenen entuumlbasyonu erkene alarak kontroluumlmuumlz altında gerccedilekleştirdik (başarı oranımızı arttırdık)

Hastanın hipoksisine sekonder gelişen fizyolojik yanıtın zamanla hastada oluşturacağı komplikasyonları azalttık (kısır doumlnguumlyuuml kırdık)

Acilin tuumlm personelinin anksiyete duumlzeyini azalttık

Hastanın tedavisine katkı sağladık

Ekibin enerjisinin ve guumlcuumlnuumln planlamasını yaptık

Erken entuumlbasyon geccedil entuumlbasyondan her zaman daha iyidir

Literatuumlrdeki yenilikler

Etomidatın duumlşuumlk dozlarda tek doz kullanımı bile suumlrrenal yetmezliğe neden olabilir Oumlzellikle septik şoklu hastalarda kullanmamamız oumlneriliyor Mecbur kalınırsa 50 mg hidrokortizonu altı saat aralıklarla vermemiz oumlneriliyor

CJEMJCMU Septemberr 20068(5)

Acil sartlarda HAE yapılan hastalarda induksiyon ajanı olarak ketamin ve etomidat uygulanan ccedilalışmada benzer oumlzelliklere sahip olan hastalarda anlamlı olarak surrenal yetmezlik tespit edilmiştir ve sonuccedil olarak oumlnerileri şu olmuştur Sepsisli hastlarda ketamin iyi bir tercih olabilir

Lancet 2009 Jul 25374(9686)293-300

Literatuumlrdeki yenilikler

Obez hastalara pozitif basınccedillı ventilasyonla

preoksijenasyonunun sağlanmasının daha yararlı

olabileceği

Entuumlbasyonun apne fazında nazal kanuumll aracılığı ile

passif difuumlzyonla oksijenasyona faydası olabileceği

youmlnuumlnde bilgiler gelmektedir

Literatuumlrdeki yenilikler

Krikoit bası (sellik) pasif aspirasyondan korur

Sellik manevrasının (krikoit bası) aspirasyondan koruması sınırlıdır ve bu konudaki yayınlar deneysel ve guumlccedilsuumlzduumlr

Sellik manevrasının hava yolunda obstruksiyona neden olabileceği ve bunun sonucu entuumlbasyonda zorluğa neden olabildiğine dair yayınlar mevcut

Sellik manevrasının yararlılığı konusunda daha guumlccedilluuml kanıtlar elde edene kadar opsiyonel olarak kullanılması oumlneriliyor

Ugeskr Laeger 2007 Jun 11169(24)2305-8

Preoksijenizasyon rsquorsquoguumlvenli apnersquorsquo

suumlresini uzattığı iccedilin her

endotrakeal entuumlbasyonda tavsiye

edilmektedir

Preoksijenasyondaki Puumlf noktalar

Gerccedilek nonrebreating maskeler 15lt dk verildiğinde

FiO2rsquo yi 90 lara ccedilıkarırken bizim rezervuarlı maskeler

ancak 60-70 FiO2 sağlayabilir

Normal maskeler yeterli yada tam denitrijenasyon

sağlayamadığı iccedilin guumlvenli apne suumlresi maksimize

edilemez

Standart rebreating maskelerde aynı FiO2 oranı iccedilin 30-

60 ltdk oksjen vermek gerekir ki bu durumda ancak valvi

accedilık tutabilir

Preoksijenasyonun suumlresini nasıl

belirlemeliyiz

End tidal 02 saturasyonu 90 ın uumlzerine ccedilıkana kadar

yani reziduumlel kapasite tamamen denitrinojize olana kadar

Although the mass spectrometers in many EDs allow the

measurement of end-tidal oxygen levels in practice this

is rarely performed Instead expediency often demands

an empiric timing of preoxygenation

Yuumlksek FiO2rsquo oranları ile preoksijenasyonun 3

dk olarak kabul edilebilirliğinin kaynağını

sizlerle paylaşmaşıyorum

Hamilton WK Eastwood DW A study of denitrogenation with some

inhalation anesthetic systems Anesthesiology 195516861-867

Baraka AS Taha SK Aouad MT et al Preoxygenationcomparison of

maximal breathing and tidal volume breathing techniques

Anesthesiology 199991612-616

Oumlneriler

Respiratuar sorunu olmayan hastalara 3 dk veya 8 kez

derin inspiryum ve ekspiryum ile bu suumlre 60 sn

kısaltılabilir

Saturasyon 93-95 arasında entuumlbe etseniz bile bu

hastaların hipoksik kalacağı ve apneik doumlnemde

desatuumlre olacağına dair ciddi kanıtlar vardır

Desatuumlre olanların mortalite ve mortalite ile ilişkisine dair

vurgu yoktur

3 dk preoksijenasyon yerine 8 kez maksimal

vital kapatiyi kullanarak (maksimal

inhalasyonu takiben maksimal ekselasyon)

yapılarak bu suumlre 60 sn kadar duumlşuumlruumllebilir

Acil serviste boumlyle hasta bulmak zor değil

imkansızdır(derin inspiryum ve ekspiryum

yapacak )

Shunt fizyolojisi

Perfuumlzyonun sağlandığı yerde ventilasyonun

sağlanamamasıdır (pnoumlmoni ve pulmoner

oumldem gibi) pulmoner embolide tam tersi olur

bildiğiniz gibi

Recommendation

CPAP masks noninvasive positivepressure ventilation

or PEEP valves on a bag-valve-mask device should be

considered for preoxygenation and ventilation during the

onset phase of muscle relaxation in patients who cannot

achieve saturations greater than 93 to 95 with high

FiO2

Head up 20 derece iyidir ve atelektaziyi oumlnler ve

boumlylece guumlvenli apne suumlresini uzatmıştır

Lane S Saunders D Schofield A et al A prospective randomised

controlled trial comparing the efficacy of preoxygenation in the 20

degrees head-up vs supine position Anaesthesia 2005601064-

1067

Ramkumar V Umesh G Philip FA Preoxygenation with 20deg headup

tilt provides longer duration of non-hypoxic apnea than conventional

preoxygenation in non-obese healthy adults J Anesth

201125189-194

Hastanın pozisyonu nasıl olmalı

Recommendation Patients should receive

preoxygenation ina head-elevated position whenever

possible

For patients immobilized for possible spinal injury

reverse Trendelenburgposition can be used

Lumb AB Nunnrsquos Applied Respiratory Physiology 7th ed

OxfordChurchill Livingstone 2010568

Sağlıklı bir yetişkinde oda havasında guumlvenli apne suumlresi

1dk iken yuumlksek akımlı oksijen kullanımı ile yine sağlıklı

bireylerde bu suumlre 8 dk ccedilıkarılabilir

Sağlıklı bir yetişkinde oda havasında akc ve kanda

oksijen deposu 1-15 litre iken yuumlksek akımlı bir oksjen

sistemi ile bu miktar 3-4 litreye ccedilıkabilir

Apneik bir insanın dakikada kullandığı oksijen miktarı 3

mlkgdk dır yani yaklaşık 250 ml dir

Benumof JL Dagg R Benumof R Critical hemoglobin

desaturation will occur before return to an unparalyzed state

following 1 mgkg intravenous succinylcholine Anesthesiology

199787979-982

Bu ccedilalışmada suksuumlnil kolinin guumlvenli apne

suumlresi olarak (SpO290rsquonın altına duumlşene

kadar ki suumlre)

Sağlıklı bireylerde yuumlksek akımla 8 dk ise

Orta sağlıklı SpO2

Koumltuuml sağlıklı hastalarda SpO2

Benumof et al used physiologic modeling to

calculate the time to desaturation less than 90

after the administration of succinylcholine for

various patient groups after apnea

The times were 8 minutes 5 minutes and 27

minutes for healthy adults moderately ill adults

and obese adults respectively

SpO2 parmak ucundan oumllccediluumlmle 30-60

sn gecikebileceği belirtilmiştir

Ding ZN Shibata K Yamamoto K et al Decreased circulation time

in the upper limb reduces the lag time of the finger pulse oximeter

response Can J Anaesth 19923987-89

Guumlvenli Apne suumlresini azaltan nedenler

Akc de artan shunting

Artmış metabolik ihtiyaccedil

Azalmış kardiak autput

Volum eksikliği

Birarada sinerjik etki

Kardiak output u koumltuuml olan ve genel durumu koumltuuml

hastalarda hemoglobin oksijen disosiasyon eğrisi

kullanılamaz denmektedir

Farmery and Roe arkadaşlar SpO2 nin 85rsquoe duumlşene

kadar guumlvenli apne aralığı kabul ettiğinde

Sağlıklılarda bu suumlre 50sn iken ileri hastalarda ise 23 sn

duumlşmuumlştuumlr

(Farmery AD Roe PG A model to describe the rate of oxyhaemoglobin desaturation

during apnoea Br J Anaesth 199676284-291)

Guumlvenli apne suumlresinin herkese

standardize etmek muumlmkuumln değildir

Nedenleri

Ozaman hangi hastada hangi yolu izlemeliyiz

Apneik oksijenizasyon

This phenomenon called apneic oxygenation permits

maintenance of oxygenation without spontaneous or

administered ventilations

Under optimal circumstances a PaO2 can be

maintained at greater than 100 mm Hg for up to 100 sn

without a single breath although the lack of ventilation

will eventually cause marked hypercapnia and significant

acidosis

Apneik oksijenasyon sırasında

nasal kanulle 15ltdk oksijen

verilmesi guumlvenli apne suumlresini

uzatır

Rahat rahat en ccediloumlmeze entuumlbe ettirebiliriz

Recommendation

The riskbenefit of active ventilation during the onset

phase of muscle relaxants must be carefully assessed in

each patient

In patients at low risk for desaturation (95 saturation)

manual ventilation is not necessary

In patients at higher risk (91 to 95 saturation) a risk-

benefit assessment should include an estimation of

desaturation risk and the presence of pulmonary

pathology

In hypoxemic patients low pressure low-volume low-

rate ventilations will be required

Hastanın pozisyonu ve krikoit bası

Recommendation Patients should be positioned to

maximize upper airway patency before and during the

apneic period using ear-tondashsternal notch positioning

Nasal airways may be needed to create a patent upper

airway

Once the apneic period begins the posterior pharyngeal

structures should be kept from collapsing backwards by

using a jaw thrust

Cricoid pressure may negatively affect apneic

oxygenation

But studies examining this question in the setting of

modern emergency airway management do not exist to

our knowledge

Recommendation In patients at high risk of

desaturation rocuronium may provide a longer duration

of safe apnea than succinylcholine

When used at a dose of greater than or equal to 12

mgkg rocuronium provides intubating conditions

identical to those of succinylcholine

The choice of paralytic agent may influence the time to

desaturation during airway management

In a study of operative patients the time to desaturation

to 95 was 242 seconds in patients receiving

succinylcholine versus 378 seconds in a group given

rocuronium

Similarly in obese patients undergoing surgery the

succinylcholine group desaturated to 92 in 283

seconds versus 329 seconds in the rocuronium group

HIZLI ARDIŞIK ENTUumlBASYONUN

TANIMI

Zamana karşı guumlvenle geccedililmesi gereken kritik

ve zorlu basamakların olduğu

Her basamakta hastanın klinik oumlzelliğine goumlre

seccedililmiş tedavilerle başarılan kısa mesafeli

hayat koşusu gibidir

Vaka1 80 yaşında bayan hasta acil servise

nefes darlığı şikayeti ile başvuruyor

Bilinen KKY ve KOAH hastası

TA16090mmHg SS40 NB130dk AA36

Spo260 (oksijensiz)

Bilinccedil konfuuml ajiteTedavinin 30 dkda (bronkodilatatoumlr ve KKY tedavi) hasta daha da koumltuumlye gidiyor

Tedavi sonrası kan gazında PH71 PO245 mmHg PCO260mmhg HCO324

Hastanın EKG bulgusu olan 65 mmolL lsquorsquoKrsquorsquo değeri mevcut

Ne yaparsınız Nelere dikkat edersiniz

rsquorsquoPrsquorsquo LER KURALI

Preparation (Hazırlık)

Preoxygenation (Oumlnoksijenlendirme)

Pretreatment (Oumlntedaviler)

Paralysis with induction (İnduumlksiyon ajanları ile paralizinin gerccedilekleştirilmesi)

Protection and positioning (Tuumlpuuml yerleştirme ve sabitleme)

Placement with proof (Tuumlpuumln yerinin doğrulanması)

Postintubation management (Entuumlbasyon sonrası bakım)

HIZLI ARDIŞIK ENTUumlBASYONDA

TEMEL MANTIK NEDİR

Entuumlbasyon Malzemeleri ve

medikasyonlar

Alternatif Hava Yolu Ekipmanları

Monitorizason guumlvenli damar yolları

PREPARATION

HAZIRLIK

PREOXYGENATION

OumlN OKSİJENLENDİRME Revervuarlı maske ile

3-5 Dakika 100

Oksijen

10

DK

PRETREATMENT

OumlN İLACcedilLAR

Vekuronyum 1 mg IV

Fentanil 1-2 microkg IV

Lidokain 1-2 mgkg IV

Esmolol 2 mgkg IV

Atropin 001mgkg IV

PARALYSIS WITH INDUCTION

SEDASYON VE PARALİZİ

5 DK

3 DK

POSITIONING AND PROTECTION

TUumlPUuml YERLEŞTİRME VE KORUMA

0 DK

Vokal kortları goumlrerek ve Tuumlpuumln

Ağız kenarı E23 cm K21 cm bırak

Tuumlpuuml sabitle

-30-45 sn

0 dk

2-3 dk

3-5 dk

3-4 dk

Suumlksuumlnil Kolin 15 mgkg IV veya

Rokuronyum 2 mgkg IV

Tiyopental Na 3-5 mgkg IV

Propofol 2-3 mgkg IV

Midozolam 005-01 mgkg IV

Ketamin 2-4 mgkg IV

Etomidat 03 mgkg

PLACEMENT WĠTH PROOF

TUumlPUumlN YERĠNĠN DOĞRULANMASI

-30-45 sn

Akcrsquoleri 5 nokta kuralı dinle ve

klasik youmlntemlerle veveya

End tidal CO dedektoumlrleri ve

Oumlzefagial dedettoumlr aygıtları

Entuumlbasyonu doğrula

POSTĠNTUBATĠON MANAGEMENT

ENTUumlBASYON SONRASI TAKĠP

-30-45 sn Ġlk 30 dk hastanın sıkı takibi ve

Yoğun bakıma yatışı

0 DK

0 DK

HAVA YOLU YOumlNETİMİNDE AMACcedil

Hava yolu buumltuumlnluumlğuumlnuumln korunması

Ventilasyon ve Oksijenasyonun guumlvence

altına alınması

Hastanın aspirasyondan korunması

POSTİNTUBATİON MANAGEMENT

ENTUumlBASYON SONRASI TAKİP

HIZLI ARDIŞIK ENTUumlBASYON

ENTUumlBASYON

Oumlnmedikasyonlar

Sedatif hipnotikler Kas gevşeticiler

Sedatif hipnotikler

Thiyopental

500 mg10cc

flk

Etomidat 20

mg10cc amp

Propofol 200

mg20cc

Midazolam 5

mg5cc

Ketamin 500

mg10cc

1cc50mg

1cc2mg

1cc20mg

1cc1mg

1cc50mg

Doz15 mgkg IV

Etki başlangıcı 45-60 sn

Etki suumlresi 6-10 dk

Dozu 2 mgkgIV

Etki başlangıcı 106-124

sn

Etki suumlresi 30-45 dk

Suumlksuumlnilkolin Rokuronyum

Malign hipertermi hikayesi(kişisel yada ailesel)

EKG bulgusu olan Hiperkalemi

CPK enzim yuumlksekliği olan rsquorsquoNoumlromuskuler hastalıkrsquorsquo

Aşırı Denerve iskelet kas veya uumlst motor noron

hasarı

Major travmadan 3 guumln sonra

Major yanıktan 3 guumln sonra

Strokdan 3 guumln sonra

Ailesel psoumludokolinesteraz enzim eksikliği

Suumlksuumlnilkolin Kontraendikasyonları

VAKA-2

Ateş yuumlksekliği ve havale gecirme şikayeti ile acile

getirilen 3 yaş ccedilocuk hastanın

Anti konvulsan ilaccedillara rağmen noumlbeti kontrol altına

alınamıyor

100 Oksijen 10 ltdk verilmesine rağmen hastanın

SpO2 70rsquoe duumlşuumlyor nabzı 180 atımdk

Boumlyle bir hastada ne yaparsınız

Nelere dikkat edersiniz

Entuumlbasyon Malzemeleri ve

medikasyonlar

Alternatif Hava Yolu Ekipmanları

Monitorizason guumlvenli damar yolları

PREPARATION

HAZIRLIK

PREOXYGENATION

OumlN OKSİJENLENDİRME Revervuarlı maske ile

3-5 Dakika 100

Oksijen

10

DK

PRETREATMENT

OumlN İLACcedilLAR

Vekuronyum 1 mg IV

Fentanil 1-2 microkg IV

Lidokain 1-2 mgkg IV

Esmolol 2 mgkg IV

Atropin 001mgkg IV

PARALYSIS WITH INDUCTION

SEDASYON VE PARALİZİ

5 DK

3 DK

POSITIONING AND PROTECTION

TUumlPUuml YERLEŞTİRME VE KORUMA

0 DK

Vokal kortları goumlrerek tuumlpuuml yerleştir -30-45 sn

0 dk

2-3 dk

3-5 dk

3-4 dk

Suumlksuumlnil Kolin 15 mgkg IV

Rokuronyum 2 mgkg IV

Tiyopental Na 3-5 mgkg IV

Propofol 2-3 mgkg IV

Midozolam 005-01 mgkg IV

Ketamin 2-4 mgkg IV

Etomidat 03 mgkg

Vaka3

55 yaş erkek hasta araccedil dışı trafik kazası nedeniyle acil servise getiriliyor

Hastanın Glaskow Koma Skalası 8 (E2M4V2)

Bilateral periorbital ekimozu ve accedilık tibia fraktuumlruuml mevcut

Vital Fonksiyonları TA 8040 mmHg SS30dk AA 35 Nb 130dk SpO290 (oksijensiz)

Bilinen KAH mevcut Antiepleptik kullanıyor

Bu hastada hangi medikasyonları seccedilersiniz

Hangi medikasyonlardan kaccedilınırsınız

Entuumlbasyon Malzemeleri ve

medikasyonlar

Alternatif Hava Yolu Ekipmanları

Monitorizason guumlvenli damar yolları

PREPARATION

HAZIRLIK

PREOXYGENATION

OumlN OKSİJENLENDİRME Revervuarlı maske ile

3-5 Dakika 100

Oksijen

10

DK

PRETREATMENT

OumlN İLACcedilLAR

Vekuronyum 1 mg IV

Fentanil 1-2 microkg IV

Lidokain 1-2 mgkg IV

Esmolol 2 mgkg IV

Atropin 001mgkg IV

PARALYSIS WITH INDUCTION

SEDASYON VE PARALİZİ

5 DK

3 DK

POSITIONING AND PROTECTION

TUumlPUuml YERLEŞTİRME VE KORUMA

0 DK

Vokal kortları goumlrerek ve Tuumlpuumln

Ağız kenarı E23 cm K21 cm bırak

Tuumlpuuml sabitle

-30-45 sn

0 dk

2-3 dk

3-5 dk

3-4 dk

Suumlksuumlnil Kolin 15 mgkg IV

Rokuronyum 2 mgkg IV

Tiyopental Na 3-5 mgkg IV

Propofol 2-3 mgkg IV

Midozolam 005-01 mgkg IV

Ketamin 2-4 mgkg IV

Etomidat 03 mgkg

Oumlneriler Ketamin

Hemarajik şok gibi hipotansif hastalarda

Ketamin tercih et eğer KAH yoksa

Status astmatikusa bağlı solunum yetmezliğinde

ketamin tercih et

Septik şoklu hastada ketamin tercih et

Ccedilocuk hastalarda ketamin kullanacaksan

mutlaka atropin kullan ve esmololu ilave et

Oumlneriler Thiopental

Thiyopentali kafa travmalı hastada kullan

ancak hipovolemik şoka dikkat

Epileptik hastalarda ve ccedilocuklardaki ateşe

bağlı konvuumllsuumlyonlarda thiyopentali tercih et

Oumlneriler Etomidat

Kardiyovaskuumller yan etkisi minimal olduğu

iccedilin KAH olan hastalarda veya KKY li

hastalarda ilk seccedilenek olabilir

Epileptik hastalarda kontraendikedir

Tek dozunun bile suumlrrenal suumlpresyon

yapabildiğini unutma

Oumlneriler Propofol

Ccedilok kısa etki suumlreli (8-10 dk) ve ccedilok kısa etki

başlangıcı olması buumlyuumlk avantaj

Hertuumlrluuml hastada kullanılabilir ancak doza

bağımlı hipotansif etkileri nedeniyle dikkatli

kullanılması oumlnerilmekte

Antiemetik ve antiepileptik ekileri avantajları

arasındadır

Oumlneriler Midazolam

Oumlzel bir kontraendikasyonu yok

Hertuumlrluuml hastada kullanılabilir

Antagonize edilebilir

VAKA4

112 tarafından 8 aylık gebeliği olan 28 yaş

bayan hasta araccedil iccedili trafik kazası (araccedil takla

atmış) ile acil servise getiriliyor

Hastanın TA9060 mmHg Nb50 atımdk

SpO280 (6ltdk) oksijenle Solunum duumlzensiz

ve 10dk

Kuatriplejik hastanın bilinccedil accedilık

Hasta muayenin sonuna doğru siyanoze oluyor

ve bilinccedil bozuluyor

Entuumlbasyon Malzemeleri ve

medikasyonlar

Alternatif Hava Yolu Ekipmanları

Monitorizason guumlvenli damar yolları

PREPARATION

HAZIRLIK

PREOXYGENATION

OumlN OKSİJENLENDİRME Revervuarlı maske ile

3-5 Dakika 100

Oksijen

10

DK

PRETREATMENT

OumlN İLACcedilLAR

Vekuronyum 1 mg IV

Fentanil 1-2 microkg IV

Lidokain 1-2 mgkg IV

Esmolol 2 mgkg IV

Atropin 001mgkg IV

PARALYSIS WITH INDUCTION

SEDASYON VE PARALİZİ

5 DK

3 DK

POSITIONING AND PROTECTION

TUumlPUuml YERLEŞTİRME VE KORUMA

0 DK

Vokal kortları goumlrerek ve Tuumlpuumln

Ağız kenarı E23 cm K21 cm bırak

Tuumlpuuml sabitle

-30-45 sn

0 dk

2-3 dk

3-5 dk

3-4 dk

Suumlksuumlnil Kolin 15 mgkg IV

Rokuronyum 2 mgkg IV

Tiyopental Na 3-5 mgkg IV

Propofol 2-3 mgkg IV

Midozolam 005-01 mgkg IV

Ketamin 2-4 mgkg IV

Etomidat 03 mgkg

HIZLI ARDIŞIK ENTUumlBASYON HASTAYA

VE BİZE NELER KAZANDIRDI

Hastanın hava yolunu guumlvence altına aldık

Beklenen entuumlbasyonu erkene alarak kontroluumlmuumlz altında gerccedilekleştirdik (başarı oranımızı arttırdık)

Hastanın hipoksisine sekonder gelişen fizyolojik yanıtın zamanla hastada oluşturacağı komplikasyonları azalttık (kısır doumlnguumlyuuml kırdık)

Acilin tuumlm personelinin anksiyete duumlzeyini azalttık

Hastanın tedavisine katkı sağladık

Ekibin enerjisinin ve guumlcuumlnuumln planlamasını yaptık

Erken entuumlbasyon geccedil entuumlbasyondan her zaman daha iyidir

Literatuumlrdeki yenilikler

Etomidatın duumlşuumlk dozlarda tek doz kullanımı bile suumlrrenal yetmezliğe neden olabilir Oumlzellikle septik şoklu hastalarda kullanmamamız oumlneriliyor Mecbur kalınırsa 50 mg hidrokortizonu altı saat aralıklarla vermemiz oumlneriliyor

CJEMJCMU Septemberr 20068(5)

Acil sartlarda HAE yapılan hastalarda induksiyon ajanı olarak ketamin ve etomidat uygulanan ccedilalışmada benzer oumlzelliklere sahip olan hastalarda anlamlı olarak surrenal yetmezlik tespit edilmiştir ve sonuccedil olarak oumlnerileri şu olmuştur Sepsisli hastlarda ketamin iyi bir tercih olabilir

Lancet 2009 Jul 25374(9686)293-300

Literatuumlrdeki yenilikler

Obez hastalara pozitif basınccedillı ventilasyonla

preoksijenasyonunun sağlanmasının daha yararlı

olabileceği

Entuumlbasyonun apne fazında nazal kanuumll aracılığı ile

passif difuumlzyonla oksijenasyona faydası olabileceği

youmlnuumlnde bilgiler gelmektedir

Literatuumlrdeki yenilikler

Krikoit bası (sellik) pasif aspirasyondan korur

Sellik manevrasının (krikoit bası) aspirasyondan koruması sınırlıdır ve bu konudaki yayınlar deneysel ve guumlccedilsuumlzduumlr

Sellik manevrasının hava yolunda obstruksiyona neden olabileceği ve bunun sonucu entuumlbasyonda zorluğa neden olabildiğine dair yayınlar mevcut

Sellik manevrasının yararlılığı konusunda daha guumlccedilluuml kanıtlar elde edene kadar opsiyonel olarak kullanılması oumlneriliyor

Ugeskr Laeger 2007 Jun 11169(24)2305-8

Preoksijenasyondaki Puumlf noktalar

Gerccedilek nonrebreating maskeler 15lt dk verildiğinde

FiO2rsquo yi 90 lara ccedilıkarırken bizim rezervuarlı maskeler

ancak 60-70 FiO2 sağlayabilir

Normal maskeler yeterli yada tam denitrijenasyon

sağlayamadığı iccedilin guumlvenli apne suumlresi maksimize

edilemez

Standart rebreating maskelerde aynı FiO2 oranı iccedilin 30-

60 ltdk oksjen vermek gerekir ki bu durumda ancak valvi

accedilık tutabilir

Preoksijenasyonun suumlresini nasıl

belirlemeliyiz

End tidal 02 saturasyonu 90 ın uumlzerine ccedilıkana kadar

yani reziduumlel kapasite tamamen denitrinojize olana kadar

Although the mass spectrometers in many EDs allow the

measurement of end-tidal oxygen levels in practice this

is rarely performed Instead expediency often demands

an empiric timing of preoxygenation

Yuumlksek FiO2rsquo oranları ile preoksijenasyonun 3

dk olarak kabul edilebilirliğinin kaynağını

sizlerle paylaşmaşıyorum

Hamilton WK Eastwood DW A study of denitrogenation with some

inhalation anesthetic systems Anesthesiology 195516861-867

Baraka AS Taha SK Aouad MT et al Preoxygenationcomparison of

maximal breathing and tidal volume breathing techniques

Anesthesiology 199991612-616

Oumlneriler

Respiratuar sorunu olmayan hastalara 3 dk veya 8 kez

derin inspiryum ve ekspiryum ile bu suumlre 60 sn

kısaltılabilir

Saturasyon 93-95 arasında entuumlbe etseniz bile bu

hastaların hipoksik kalacağı ve apneik doumlnemde

desatuumlre olacağına dair ciddi kanıtlar vardır

Desatuumlre olanların mortalite ve mortalite ile ilişkisine dair

vurgu yoktur

3 dk preoksijenasyon yerine 8 kez maksimal

vital kapatiyi kullanarak (maksimal

inhalasyonu takiben maksimal ekselasyon)

yapılarak bu suumlre 60 sn kadar duumlşuumlruumllebilir

Acil serviste boumlyle hasta bulmak zor değil

imkansızdır(derin inspiryum ve ekspiryum

yapacak )

Shunt fizyolojisi

Perfuumlzyonun sağlandığı yerde ventilasyonun

sağlanamamasıdır (pnoumlmoni ve pulmoner

oumldem gibi) pulmoner embolide tam tersi olur

bildiğiniz gibi

Recommendation

CPAP masks noninvasive positivepressure ventilation

or PEEP valves on a bag-valve-mask device should be

considered for preoxygenation and ventilation during the

onset phase of muscle relaxation in patients who cannot

achieve saturations greater than 93 to 95 with high

FiO2

Head up 20 derece iyidir ve atelektaziyi oumlnler ve

boumlylece guumlvenli apne suumlresini uzatmıştır

Lane S Saunders D Schofield A et al A prospective randomised

controlled trial comparing the efficacy of preoxygenation in the 20

degrees head-up vs supine position Anaesthesia 2005601064-

1067

Ramkumar V Umesh G Philip FA Preoxygenation with 20deg headup

tilt provides longer duration of non-hypoxic apnea than conventional

preoxygenation in non-obese healthy adults J Anesth

201125189-194

Hastanın pozisyonu nasıl olmalı

Recommendation Patients should receive

preoxygenation ina head-elevated position whenever

possible

For patients immobilized for possible spinal injury

reverse Trendelenburgposition can be used

Lumb AB Nunnrsquos Applied Respiratory Physiology 7th ed

OxfordChurchill Livingstone 2010568

Sağlıklı bir yetişkinde oda havasında guumlvenli apne suumlresi

1dk iken yuumlksek akımlı oksijen kullanımı ile yine sağlıklı

bireylerde bu suumlre 8 dk ccedilıkarılabilir

Sağlıklı bir yetişkinde oda havasında akc ve kanda

oksijen deposu 1-15 litre iken yuumlksek akımlı bir oksjen

sistemi ile bu miktar 3-4 litreye ccedilıkabilir

Apneik bir insanın dakikada kullandığı oksijen miktarı 3

mlkgdk dır yani yaklaşık 250 ml dir

Benumof JL Dagg R Benumof R Critical hemoglobin

desaturation will occur before return to an unparalyzed state

following 1 mgkg intravenous succinylcholine Anesthesiology

199787979-982

Bu ccedilalışmada suksuumlnil kolinin guumlvenli apne

suumlresi olarak (SpO290rsquonın altına duumlşene

kadar ki suumlre)

Sağlıklı bireylerde yuumlksek akımla 8 dk ise

Orta sağlıklı SpO2

Koumltuuml sağlıklı hastalarda SpO2

Benumof et al used physiologic modeling to

calculate the time to desaturation less than 90

after the administration of succinylcholine for

various patient groups after apnea

The times were 8 minutes 5 minutes and 27

minutes for healthy adults moderately ill adults

and obese adults respectively

SpO2 parmak ucundan oumllccediluumlmle 30-60

sn gecikebileceği belirtilmiştir

Ding ZN Shibata K Yamamoto K et al Decreased circulation time

in the upper limb reduces the lag time of the finger pulse oximeter

response Can J Anaesth 19923987-89

Guumlvenli Apne suumlresini azaltan nedenler

Akc de artan shunting

Artmış metabolik ihtiyaccedil

Azalmış kardiak autput

Volum eksikliği

Birarada sinerjik etki

Kardiak output u koumltuuml olan ve genel durumu koumltuuml

hastalarda hemoglobin oksijen disosiasyon eğrisi

kullanılamaz denmektedir

Farmery and Roe arkadaşlar SpO2 nin 85rsquoe duumlşene

kadar guumlvenli apne aralığı kabul ettiğinde

Sağlıklılarda bu suumlre 50sn iken ileri hastalarda ise 23 sn

duumlşmuumlştuumlr

(Farmery AD Roe PG A model to describe the rate of oxyhaemoglobin desaturation

during apnoea Br J Anaesth 199676284-291)

Guumlvenli apne suumlresinin herkese

standardize etmek muumlmkuumln değildir

Nedenleri

Ozaman hangi hastada hangi yolu izlemeliyiz

Apneik oksijenizasyon

This phenomenon called apneic oxygenation permits

maintenance of oxygenation without spontaneous or

administered ventilations

Under optimal circumstances a PaO2 can be

maintained at greater than 100 mm Hg for up to 100 sn

without a single breath although the lack of ventilation

will eventually cause marked hypercapnia and significant

acidosis

Apneik oksijenasyon sırasında

nasal kanulle 15ltdk oksijen

verilmesi guumlvenli apne suumlresini

uzatır

Rahat rahat en ccediloumlmeze entuumlbe ettirebiliriz

Recommendation

The riskbenefit of active ventilation during the onset

phase of muscle relaxants must be carefully assessed in

each patient

In patients at low risk for desaturation (95 saturation)

manual ventilation is not necessary

In patients at higher risk (91 to 95 saturation) a risk-

benefit assessment should include an estimation of

desaturation risk and the presence of pulmonary

pathology

In hypoxemic patients low pressure low-volume low-

rate ventilations will be required

Hastanın pozisyonu ve krikoit bası

Recommendation Patients should be positioned to

maximize upper airway patency before and during the

apneic period using ear-tondashsternal notch positioning

Nasal airways may be needed to create a patent upper

airway

Once the apneic period begins the posterior pharyngeal

structures should be kept from collapsing backwards by

using a jaw thrust

Cricoid pressure may negatively affect apneic

oxygenation

But studies examining this question in the setting of

modern emergency airway management do not exist to

our knowledge

Recommendation In patients at high risk of

desaturation rocuronium may provide a longer duration

of safe apnea than succinylcholine

When used at a dose of greater than or equal to 12

mgkg rocuronium provides intubating conditions

identical to those of succinylcholine

The choice of paralytic agent may influence the time to

desaturation during airway management

In a study of operative patients the time to desaturation

to 95 was 242 seconds in patients receiving

succinylcholine versus 378 seconds in a group given

rocuronium

Similarly in obese patients undergoing surgery the

succinylcholine group desaturated to 92 in 283

seconds versus 329 seconds in the rocuronium group

HIZLI ARDIŞIK ENTUumlBASYONUN

TANIMI

Zamana karşı guumlvenle geccedililmesi gereken kritik

ve zorlu basamakların olduğu

Her basamakta hastanın klinik oumlzelliğine goumlre

seccedililmiş tedavilerle başarılan kısa mesafeli

hayat koşusu gibidir

Vaka1 80 yaşında bayan hasta acil servise

nefes darlığı şikayeti ile başvuruyor

Bilinen KKY ve KOAH hastası

TA16090mmHg SS40 NB130dk AA36

Spo260 (oksijensiz)

Bilinccedil konfuuml ajiteTedavinin 30 dkda (bronkodilatatoumlr ve KKY tedavi) hasta daha da koumltuumlye gidiyor

Tedavi sonrası kan gazında PH71 PO245 mmHg PCO260mmhg HCO324

Hastanın EKG bulgusu olan 65 mmolL lsquorsquoKrsquorsquo değeri mevcut

Ne yaparsınız Nelere dikkat edersiniz

rsquorsquoPrsquorsquo LER KURALI

Preparation (Hazırlık)

Preoxygenation (Oumlnoksijenlendirme)

Pretreatment (Oumlntedaviler)

Paralysis with induction (İnduumlksiyon ajanları ile paralizinin gerccedilekleştirilmesi)

Protection and positioning (Tuumlpuuml yerleştirme ve sabitleme)

Placement with proof (Tuumlpuumln yerinin doğrulanması)

Postintubation management (Entuumlbasyon sonrası bakım)

HIZLI ARDIŞIK ENTUumlBASYONDA

TEMEL MANTIK NEDİR

Entuumlbasyon Malzemeleri ve

medikasyonlar

Alternatif Hava Yolu Ekipmanları

Monitorizason guumlvenli damar yolları

PREPARATION

HAZIRLIK

PREOXYGENATION

OumlN OKSİJENLENDİRME Revervuarlı maske ile

3-5 Dakika 100

Oksijen

10

DK

PRETREATMENT

OumlN İLACcedilLAR

Vekuronyum 1 mg IV

Fentanil 1-2 microkg IV

Lidokain 1-2 mgkg IV

Esmolol 2 mgkg IV

Atropin 001mgkg IV

PARALYSIS WITH INDUCTION

SEDASYON VE PARALİZİ

5 DK

3 DK

POSITIONING AND PROTECTION

TUumlPUuml YERLEŞTİRME VE KORUMA

0 DK

Vokal kortları goumlrerek ve Tuumlpuumln

Ağız kenarı E23 cm K21 cm bırak

Tuumlpuuml sabitle

-30-45 sn

0 dk

2-3 dk

3-5 dk

3-4 dk

Suumlksuumlnil Kolin 15 mgkg IV veya

Rokuronyum 2 mgkg IV

Tiyopental Na 3-5 mgkg IV

Propofol 2-3 mgkg IV

Midozolam 005-01 mgkg IV

Ketamin 2-4 mgkg IV

Etomidat 03 mgkg

PLACEMENT WĠTH PROOF

TUumlPUumlN YERĠNĠN DOĞRULANMASI

-30-45 sn

Akcrsquoleri 5 nokta kuralı dinle ve

klasik youmlntemlerle veveya

End tidal CO dedektoumlrleri ve

Oumlzefagial dedettoumlr aygıtları

Entuumlbasyonu doğrula

POSTĠNTUBATĠON MANAGEMENT

ENTUumlBASYON SONRASI TAKĠP

-30-45 sn Ġlk 30 dk hastanın sıkı takibi ve

Yoğun bakıma yatışı

0 DK

0 DK

HAVA YOLU YOumlNETİMİNDE AMACcedil

Hava yolu buumltuumlnluumlğuumlnuumln korunması

Ventilasyon ve Oksijenasyonun guumlvence

altına alınması

Hastanın aspirasyondan korunması

POSTİNTUBATİON MANAGEMENT

ENTUumlBASYON SONRASI TAKİP

HIZLI ARDIŞIK ENTUumlBASYON

ENTUumlBASYON

Oumlnmedikasyonlar

Sedatif hipnotikler Kas gevşeticiler

Sedatif hipnotikler

Thiyopental

500 mg10cc

flk

Etomidat 20

mg10cc amp

Propofol 200

mg20cc

Midazolam 5

mg5cc

Ketamin 500

mg10cc

1cc50mg

1cc2mg

1cc20mg

1cc1mg

1cc50mg

Doz15 mgkg IV

Etki başlangıcı 45-60 sn

Etki suumlresi 6-10 dk

Dozu 2 mgkgIV

Etki başlangıcı 106-124

sn

Etki suumlresi 30-45 dk

Suumlksuumlnilkolin Rokuronyum

Malign hipertermi hikayesi(kişisel yada ailesel)

EKG bulgusu olan Hiperkalemi

CPK enzim yuumlksekliği olan rsquorsquoNoumlromuskuler hastalıkrsquorsquo

Aşırı Denerve iskelet kas veya uumlst motor noron

hasarı

Major travmadan 3 guumln sonra

Major yanıktan 3 guumln sonra

Strokdan 3 guumln sonra

Ailesel psoumludokolinesteraz enzim eksikliği

Suumlksuumlnilkolin Kontraendikasyonları

VAKA-2

Ateş yuumlksekliği ve havale gecirme şikayeti ile acile

getirilen 3 yaş ccedilocuk hastanın

Anti konvulsan ilaccedillara rağmen noumlbeti kontrol altına

alınamıyor

100 Oksijen 10 ltdk verilmesine rağmen hastanın

SpO2 70rsquoe duumlşuumlyor nabzı 180 atımdk

Boumlyle bir hastada ne yaparsınız

Nelere dikkat edersiniz

Entuumlbasyon Malzemeleri ve

medikasyonlar

Alternatif Hava Yolu Ekipmanları

Monitorizason guumlvenli damar yolları

PREPARATION

HAZIRLIK

PREOXYGENATION

OumlN OKSİJENLENDİRME Revervuarlı maske ile

3-5 Dakika 100

Oksijen

10

DK

PRETREATMENT

OumlN İLACcedilLAR

Vekuronyum 1 mg IV

Fentanil 1-2 microkg IV

Lidokain 1-2 mgkg IV

Esmolol 2 mgkg IV

Atropin 001mgkg IV

PARALYSIS WITH INDUCTION

SEDASYON VE PARALİZİ

5 DK

3 DK

POSITIONING AND PROTECTION

TUumlPUuml YERLEŞTİRME VE KORUMA

0 DK

Vokal kortları goumlrerek tuumlpuuml yerleştir -30-45 sn

0 dk

2-3 dk

3-5 dk

3-4 dk

Suumlksuumlnil Kolin 15 mgkg IV

Rokuronyum 2 mgkg IV

Tiyopental Na 3-5 mgkg IV

Propofol 2-3 mgkg IV

Midozolam 005-01 mgkg IV

Ketamin 2-4 mgkg IV

Etomidat 03 mgkg

Vaka3

55 yaş erkek hasta araccedil dışı trafik kazası nedeniyle acil servise getiriliyor

Hastanın Glaskow Koma Skalası 8 (E2M4V2)

Bilateral periorbital ekimozu ve accedilık tibia fraktuumlruuml mevcut

Vital Fonksiyonları TA 8040 mmHg SS30dk AA 35 Nb 130dk SpO290 (oksijensiz)

Bilinen KAH mevcut Antiepleptik kullanıyor

Bu hastada hangi medikasyonları seccedilersiniz

Hangi medikasyonlardan kaccedilınırsınız

Entuumlbasyon Malzemeleri ve

medikasyonlar

Alternatif Hava Yolu Ekipmanları

Monitorizason guumlvenli damar yolları

PREPARATION

HAZIRLIK

PREOXYGENATION

OumlN OKSİJENLENDİRME Revervuarlı maske ile

3-5 Dakika 100

Oksijen

10

DK

PRETREATMENT

OumlN İLACcedilLAR

Vekuronyum 1 mg IV

Fentanil 1-2 microkg IV

Lidokain 1-2 mgkg IV

Esmolol 2 mgkg IV

Atropin 001mgkg IV

PARALYSIS WITH INDUCTION

SEDASYON VE PARALİZİ

5 DK

3 DK

POSITIONING AND PROTECTION

TUumlPUuml YERLEŞTİRME VE KORUMA

0 DK

Vokal kortları goumlrerek ve Tuumlpuumln

Ağız kenarı E23 cm K21 cm bırak

Tuumlpuuml sabitle

-30-45 sn

0 dk

2-3 dk

3-5 dk

3-4 dk

Suumlksuumlnil Kolin 15 mgkg IV

Rokuronyum 2 mgkg IV

Tiyopental Na 3-5 mgkg IV

Propofol 2-3 mgkg IV

Midozolam 005-01 mgkg IV

Ketamin 2-4 mgkg IV

Etomidat 03 mgkg

Oumlneriler Ketamin

Hemarajik şok gibi hipotansif hastalarda

Ketamin tercih et eğer KAH yoksa

Status astmatikusa bağlı solunum yetmezliğinde

ketamin tercih et

Septik şoklu hastada ketamin tercih et

Ccedilocuk hastalarda ketamin kullanacaksan

mutlaka atropin kullan ve esmololu ilave et

Oumlneriler Thiopental

Thiyopentali kafa travmalı hastada kullan

ancak hipovolemik şoka dikkat

Epileptik hastalarda ve ccedilocuklardaki ateşe

bağlı konvuumllsuumlyonlarda thiyopentali tercih et

Oumlneriler Etomidat

Kardiyovaskuumller yan etkisi minimal olduğu

iccedilin KAH olan hastalarda veya KKY li

hastalarda ilk seccedilenek olabilir

Epileptik hastalarda kontraendikedir

Tek dozunun bile suumlrrenal suumlpresyon

yapabildiğini unutma

Oumlneriler Propofol

Ccedilok kısa etki suumlreli (8-10 dk) ve ccedilok kısa etki

başlangıcı olması buumlyuumlk avantaj

Hertuumlrluuml hastada kullanılabilir ancak doza

bağımlı hipotansif etkileri nedeniyle dikkatli

kullanılması oumlnerilmekte

Antiemetik ve antiepileptik ekileri avantajları

arasındadır

Oumlneriler Midazolam

Oumlzel bir kontraendikasyonu yok

Hertuumlrluuml hastada kullanılabilir

Antagonize edilebilir

VAKA4

112 tarafından 8 aylık gebeliği olan 28 yaş

bayan hasta araccedil iccedili trafik kazası (araccedil takla

atmış) ile acil servise getiriliyor

Hastanın TA9060 mmHg Nb50 atımdk

SpO280 (6ltdk) oksijenle Solunum duumlzensiz

ve 10dk

Kuatriplejik hastanın bilinccedil accedilık

Hasta muayenin sonuna doğru siyanoze oluyor

ve bilinccedil bozuluyor

Entuumlbasyon Malzemeleri ve

medikasyonlar

Alternatif Hava Yolu Ekipmanları

Monitorizason guumlvenli damar yolları

PREPARATION

HAZIRLIK

PREOXYGENATION

OumlN OKSİJENLENDİRME Revervuarlı maske ile

3-5 Dakika 100

Oksijen

10

DK

PRETREATMENT

OumlN İLACcedilLAR

Vekuronyum 1 mg IV

Fentanil 1-2 microkg IV

Lidokain 1-2 mgkg IV

Esmolol 2 mgkg IV

Atropin 001mgkg IV

PARALYSIS WITH INDUCTION

SEDASYON VE PARALİZİ

5 DK

3 DK

POSITIONING AND PROTECTION

TUumlPUuml YERLEŞTİRME VE KORUMA

0 DK

Vokal kortları goumlrerek ve Tuumlpuumln

Ağız kenarı E23 cm K21 cm bırak

Tuumlpuuml sabitle

-30-45 sn

0 dk

2-3 dk

3-5 dk

3-4 dk

Suumlksuumlnil Kolin 15 mgkg IV

Rokuronyum 2 mgkg IV

Tiyopental Na 3-5 mgkg IV

Propofol 2-3 mgkg IV

Midozolam 005-01 mgkg IV

Ketamin 2-4 mgkg IV

Etomidat 03 mgkg

HIZLI ARDIŞIK ENTUumlBASYON HASTAYA

VE BİZE NELER KAZANDIRDI

Hastanın hava yolunu guumlvence altına aldık

Beklenen entuumlbasyonu erkene alarak kontroluumlmuumlz altında gerccedilekleştirdik (başarı oranımızı arttırdık)

Hastanın hipoksisine sekonder gelişen fizyolojik yanıtın zamanla hastada oluşturacağı komplikasyonları azalttık (kısır doumlnguumlyuuml kırdık)

Acilin tuumlm personelinin anksiyete duumlzeyini azalttık

Hastanın tedavisine katkı sağladık

Ekibin enerjisinin ve guumlcuumlnuumln planlamasını yaptık

Erken entuumlbasyon geccedil entuumlbasyondan her zaman daha iyidir

Literatuumlrdeki yenilikler

Etomidatın duumlşuumlk dozlarda tek doz kullanımı bile suumlrrenal yetmezliğe neden olabilir Oumlzellikle septik şoklu hastalarda kullanmamamız oumlneriliyor Mecbur kalınırsa 50 mg hidrokortizonu altı saat aralıklarla vermemiz oumlneriliyor

CJEMJCMU Septemberr 20068(5)

Acil sartlarda HAE yapılan hastalarda induksiyon ajanı olarak ketamin ve etomidat uygulanan ccedilalışmada benzer oumlzelliklere sahip olan hastalarda anlamlı olarak surrenal yetmezlik tespit edilmiştir ve sonuccedil olarak oumlnerileri şu olmuştur Sepsisli hastlarda ketamin iyi bir tercih olabilir

Lancet 2009 Jul 25374(9686)293-300

Literatuumlrdeki yenilikler

Obez hastalara pozitif basınccedillı ventilasyonla

preoksijenasyonunun sağlanmasının daha yararlı

olabileceği

Entuumlbasyonun apne fazında nazal kanuumll aracılığı ile

passif difuumlzyonla oksijenasyona faydası olabileceği

youmlnuumlnde bilgiler gelmektedir

Literatuumlrdeki yenilikler

Krikoit bası (sellik) pasif aspirasyondan korur

Sellik manevrasının (krikoit bası) aspirasyondan koruması sınırlıdır ve bu konudaki yayınlar deneysel ve guumlccedilsuumlzduumlr

Sellik manevrasının hava yolunda obstruksiyona neden olabileceği ve bunun sonucu entuumlbasyonda zorluğa neden olabildiğine dair yayınlar mevcut

Sellik manevrasının yararlılığı konusunda daha guumlccedilluuml kanıtlar elde edene kadar opsiyonel olarak kullanılması oumlneriliyor

Ugeskr Laeger 2007 Jun 11169(24)2305-8

Preoksijenasyonun suumlresini nasıl

belirlemeliyiz

End tidal 02 saturasyonu 90 ın uumlzerine ccedilıkana kadar

yani reziduumlel kapasite tamamen denitrinojize olana kadar

Although the mass spectrometers in many EDs allow the

measurement of end-tidal oxygen levels in practice this

is rarely performed Instead expediency often demands

an empiric timing of preoxygenation

Yuumlksek FiO2rsquo oranları ile preoksijenasyonun 3

dk olarak kabul edilebilirliğinin kaynağını

sizlerle paylaşmaşıyorum

Hamilton WK Eastwood DW A study of denitrogenation with some

inhalation anesthetic systems Anesthesiology 195516861-867

Baraka AS Taha SK Aouad MT et al Preoxygenationcomparison of

maximal breathing and tidal volume breathing techniques

Anesthesiology 199991612-616

Oumlneriler

Respiratuar sorunu olmayan hastalara 3 dk veya 8 kez

derin inspiryum ve ekspiryum ile bu suumlre 60 sn

kısaltılabilir

Saturasyon 93-95 arasında entuumlbe etseniz bile bu

hastaların hipoksik kalacağı ve apneik doumlnemde

desatuumlre olacağına dair ciddi kanıtlar vardır

Desatuumlre olanların mortalite ve mortalite ile ilişkisine dair

vurgu yoktur

3 dk preoksijenasyon yerine 8 kez maksimal

vital kapatiyi kullanarak (maksimal

inhalasyonu takiben maksimal ekselasyon)

yapılarak bu suumlre 60 sn kadar duumlşuumlruumllebilir

Acil serviste boumlyle hasta bulmak zor değil

imkansızdır(derin inspiryum ve ekspiryum

yapacak )

Shunt fizyolojisi

Perfuumlzyonun sağlandığı yerde ventilasyonun

sağlanamamasıdır (pnoumlmoni ve pulmoner

oumldem gibi) pulmoner embolide tam tersi olur

bildiğiniz gibi

Recommendation

CPAP masks noninvasive positivepressure ventilation

or PEEP valves on a bag-valve-mask device should be

considered for preoxygenation and ventilation during the

onset phase of muscle relaxation in patients who cannot

achieve saturations greater than 93 to 95 with high

FiO2

Head up 20 derece iyidir ve atelektaziyi oumlnler ve

boumlylece guumlvenli apne suumlresini uzatmıştır

Lane S Saunders D Schofield A et al A prospective randomised

controlled trial comparing the efficacy of preoxygenation in the 20

degrees head-up vs supine position Anaesthesia 2005601064-

1067

Ramkumar V Umesh G Philip FA Preoxygenation with 20deg headup

tilt provides longer duration of non-hypoxic apnea than conventional

preoxygenation in non-obese healthy adults J Anesth

201125189-194

Hastanın pozisyonu nasıl olmalı

Recommendation Patients should receive

preoxygenation ina head-elevated position whenever

possible

For patients immobilized for possible spinal injury

reverse Trendelenburgposition can be used

Lumb AB Nunnrsquos Applied Respiratory Physiology 7th ed

OxfordChurchill Livingstone 2010568

Sağlıklı bir yetişkinde oda havasında guumlvenli apne suumlresi

1dk iken yuumlksek akımlı oksijen kullanımı ile yine sağlıklı

bireylerde bu suumlre 8 dk ccedilıkarılabilir

Sağlıklı bir yetişkinde oda havasında akc ve kanda

oksijen deposu 1-15 litre iken yuumlksek akımlı bir oksjen

sistemi ile bu miktar 3-4 litreye ccedilıkabilir

Apneik bir insanın dakikada kullandığı oksijen miktarı 3

mlkgdk dır yani yaklaşık 250 ml dir

Benumof JL Dagg R Benumof R Critical hemoglobin

desaturation will occur before return to an unparalyzed state

following 1 mgkg intravenous succinylcholine Anesthesiology

199787979-982

Bu ccedilalışmada suksuumlnil kolinin guumlvenli apne

suumlresi olarak (SpO290rsquonın altına duumlşene

kadar ki suumlre)

Sağlıklı bireylerde yuumlksek akımla 8 dk ise

Orta sağlıklı SpO2

Koumltuuml sağlıklı hastalarda SpO2

Benumof et al used physiologic modeling to

calculate the time to desaturation less than 90

after the administration of succinylcholine for

various patient groups after apnea

The times were 8 minutes 5 minutes and 27

minutes for healthy adults moderately ill adults

and obese adults respectively

SpO2 parmak ucundan oumllccediluumlmle 30-60

sn gecikebileceği belirtilmiştir

Ding ZN Shibata K Yamamoto K et al Decreased circulation time

in the upper limb reduces the lag time of the finger pulse oximeter

response Can J Anaesth 19923987-89

Guumlvenli Apne suumlresini azaltan nedenler

Akc de artan shunting

Artmış metabolik ihtiyaccedil

Azalmış kardiak autput

Volum eksikliği

Birarada sinerjik etki

Kardiak output u koumltuuml olan ve genel durumu koumltuuml

hastalarda hemoglobin oksijen disosiasyon eğrisi

kullanılamaz denmektedir

Farmery and Roe arkadaşlar SpO2 nin 85rsquoe duumlşene

kadar guumlvenli apne aralığı kabul ettiğinde

Sağlıklılarda bu suumlre 50sn iken ileri hastalarda ise 23 sn

duumlşmuumlştuumlr

(Farmery AD Roe PG A model to describe the rate of oxyhaemoglobin desaturation

during apnoea Br J Anaesth 199676284-291)

Guumlvenli apne suumlresinin herkese

standardize etmek muumlmkuumln değildir

Nedenleri

Ozaman hangi hastada hangi yolu izlemeliyiz

Apneik oksijenizasyon

This phenomenon called apneic oxygenation permits

maintenance of oxygenation without spontaneous or

administered ventilations

Under optimal circumstances a PaO2 can be

maintained at greater than 100 mm Hg for up to 100 sn

without a single breath although the lack of ventilation

will eventually cause marked hypercapnia and significant

acidosis

Apneik oksijenasyon sırasında

nasal kanulle 15ltdk oksijen

verilmesi guumlvenli apne suumlresini

uzatır

Rahat rahat en ccediloumlmeze entuumlbe ettirebiliriz

Recommendation

The riskbenefit of active ventilation during the onset

phase of muscle relaxants must be carefully assessed in

each patient

In patients at low risk for desaturation (95 saturation)

manual ventilation is not necessary

In patients at higher risk (91 to 95 saturation) a risk-

benefit assessment should include an estimation of

desaturation risk and the presence of pulmonary

pathology

In hypoxemic patients low pressure low-volume low-

rate ventilations will be required

Hastanın pozisyonu ve krikoit bası

Recommendation Patients should be positioned to

maximize upper airway patency before and during the

apneic period using ear-tondashsternal notch positioning

Nasal airways may be needed to create a patent upper

airway

Once the apneic period begins the posterior pharyngeal

structures should be kept from collapsing backwards by

using a jaw thrust

Cricoid pressure may negatively affect apneic

oxygenation

But studies examining this question in the setting of

modern emergency airway management do not exist to

our knowledge

Recommendation In patients at high risk of

desaturation rocuronium may provide a longer duration

of safe apnea than succinylcholine

When used at a dose of greater than or equal to 12

mgkg rocuronium provides intubating conditions

identical to those of succinylcholine

The choice of paralytic agent may influence the time to

desaturation during airway management

In a study of operative patients the time to desaturation

to 95 was 242 seconds in patients receiving

succinylcholine versus 378 seconds in a group given

rocuronium

Similarly in obese patients undergoing surgery the

succinylcholine group desaturated to 92 in 283

seconds versus 329 seconds in the rocuronium group

HIZLI ARDIŞIK ENTUumlBASYONUN

TANIMI

Zamana karşı guumlvenle geccedililmesi gereken kritik

ve zorlu basamakların olduğu

Her basamakta hastanın klinik oumlzelliğine goumlre

seccedililmiş tedavilerle başarılan kısa mesafeli

hayat koşusu gibidir

Vaka1 80 yaşında bayan hasta acil servise

nefes darlığı şikayeti ile başvuruyor

Bilinen KKY ve KOAH hastası

TA16090mmHg SS40 NB130dk AA36

Spo260 (oksijensiz)

Bilinccedil konfuuml ajiteTedavinin 30 dkda (bronkodilatatoumlr ve KKY tedavi) hasta daha da koumltuumlye gidiyor

Tedavi sonrası kan gazında PH71 PO245 mmHg PCO260mmhg HCO324

Hastanın EKG bulgusu olan 65 mmolL lsquorsquoKrsquorsquo değeri mevcut

Ne yaparsınız Nelere dikkat edersiniz

rsquorsquoPrsquorsquo LER KURALI

Preparation (Hazırlık)

Preoxygenation (Oumlnoksijenlendirme)

Pretreatment (Oumlntedaviler)

Paralysis with induction (İnduumlksiyon ajanları ile paralizinin gerccedilekleştirilmesi)

Protection and positioning (Tuumlpuuml yerleştirme ve sabitleme)

Placement with proof (Tuumlpuumln yerinin doğrulanması)

Postintubation management (Entuumlbasyon sonrası bakım)

HIZLI ARDIŞIK ENTUumlBASYONDA

TEMEL MANTIK NEDİR

Entuumlbasyon Malzemeleri ve

medikasyonlar

Alternatif Hava Yolu Ekipmanları

Monitorizason guumlvenli damar yolları

PREPARATION

HAZIRLIK

PREOXYGENATION

OumlN OKSİJENLENDİRME Revervuarlı maske ile

3-5 Dakika 100

Oksijen

10

DK

PRETREATMENT

OumlN İLACcedilLAR

Vekuronyum 1 mg IV

Fentanil 1-2 microkg IV

Lidokain 1-2 mgkg IV

Esmolol 2 mgkg IV

Atropin 001mgkg IV

PARALYSIS WITH INDUCTION

SEDASYON VE PARALİZİ

5 DK

3 DK

POSITIONING AND PROTECTION

TUumlPUuml YERLEŞTİRME VE KORUMA

0 DK

Vokal kortları goumlrerek ve Tuumlpuumln

Ağız kenarı E23 cm K21 cm bırak

Tuumlpuuml sabitle

-30-45 sn

0 dk

2-3 dk

3-5 dk

3-4 dk

Suumlksuumlnil Kolin 15 mgkg IV veya

Rokuronyum 2 mgkg IV

Tiyopental Na 3-5 mgkg IV

Propofol 2-3 mgkg IV

Midozolam 005-01 mgkg IV

Ketamin 2-4 mgkg IV

Etomidat 03 mgkg

PLACEMENT WĠTH PROOF

TUumlPUumlN YERĠNĠN DOĞRULANMASI

-30-45 sn

Akcrsquoleri 5 nokta kuralı dinle ve

klasik youmlntemlerle veveya

End tidal CO dedektoumlrleri ve

Oumlzefagial dedettoumlr aygıtları

Entuumlbasyonu doğrula

POSTĠNTUBATĠON MANAGEMENT

ENTUumlBASYON SONRASI TAKĠP

-30-45 sn Ġlk 30 dk hastanın sıkı takibi ve

Yoğun bakıma yatışı

0 DK

0 DK

HAVA YOLU YOumlNETİMİNDE AMACcedil

Hava yolu buumltuumlnluumlğuumlnuumln korunması

Ventilasyon ve Oksijenasyonun guumlvence

altına alınması

Hastanın aspirasyondan korunması

POSTİNTUBATİON MANAGEMENT

ENTUumlBASYON SONRASI TAKİP

HIZLI ARDIŞIK ENTUumlBASYON

ENTUumlBASYON

Oumlnmedikasyonlar

Sedatif hipnotikler Kas gevşeticiler

Sedatif hipnotikler

Thiyopental

500 mg10cc

flk

Etomidat 20

mg10cc amp

Propofol 200

mg20cc

Midazolam 5

mg5cc

Ketamin 500

mg10cc

1cc50mg

1cc2mg

1cc20mg

1cc1mg

1cc50mg

Doz15 mgkg IV

Etki başlangıcı 45-60 sn

Etki suumlresi 6-10 dk

Dozu 2 mgkgIV

Etki başlangıcı 106-124

sn

Etki suumlresi 30-45 dk

Suumlksuumlnilkolin Rokuronyum

Malign hipertermi hikayesi(kişisel yada ailesel)

EKG bulgusu olan Hiperkalemi

CPK enzim yuumlksekliği olan rsquorsquoNoumlromuskuler hastalıkrsquorsquo

Aşırı Denerve iskelet kas veya uumlst motor noron

hasarı

Major travmadan 3 guumln sonra

Major yanıktan 3 guumln sonra

Strokdan 3 guumln sonra

Ailesel psoumludokolinesteraz enzim eksikliği

Suumlksuumlnilkolin Kontraendikasyonları

VAKA-2

Ateş yuumlksekliği ve havale gecirme şikayeti ile acile

getirilen 3 yaş ccedilocuk hastanın

Anti konvulsan ilaccedillara rağmen noumlbeti kontrol altına

alınamıyor

100 Oksijen 10 ltdk verilmesine rağmen hastanın

SpO2 70rsquoe duumlşuumlyor nabzı 180 atımdk

Boumlyle bir hastada ne yaparsınız

Nelere dikkat edersiniz

Entuumlbasyon Malzemeleri ve

medikasyonlar

Alternatif Hava Yolu Ekipmanları

Monitorizason guumlvenli damar yolları

PREPARATION

HAZIRLIK

PREOXYGENATION

OumlN OKSİJENLENDİRME Revervuarlı maske ile

3-5 Dakika 100

Oksijen

10

DK

PRETREATMENT

OumlN İLACcedilLAR

Vekuronyum 1 mg IV

Fentanil 1-2 microkg IV

Lidokain 1-2 mgkg IV

Esmolol 2 mgkg IV

Atropin 001mgkg IV

PARALYSIS WITH INDUCTION

SEDASYON VE PARALİZİ

5 DK

3 DK

POSITIONING AND PROTECTION

TUumlPUuml YERLEŞTİRME VE KORUMA

0 DK

Vokal kortları goumlrerek tuumlpuuml yerleştir -30-45 sn

0 dk

2-3 dk

3-5 dk

3-4 dk

Suumlksuumlnil Kolin 15 mgkg IV

Rokuronyum 2 mgkg IV

Tiyopental Na 3-5 mgkg IV

Propofol 2-3 mgkg IV

Midozolam 005-01 mgkg IV

Ketamin 2-4 mgkg IV

Etomidat 03 mgkg

Vaka3

55 yaş erkek hasta araccedil dışı trafik kazası nedeniyle acil servise getiriliyor

Hastanın Glaskow Koma Skalası 8 (E2M4V2)

Bilateral periorbital ekimozu ve accedilık tibia fraktuumlruuml mevcut

Vital Fonksiyonları TA 8040 mmHg SS30dk AA 35 Nb 130dk SpO290 (oksijensiz)

Bilinen KAH mevcut Antiepleptik kullanıyor

Bu hastada hangi medikasyonları seccedilersiniz

Hangi medikasyonlardan kaccedilınırsınız

Entuumlbasyon Malzemeleri ve

medikasyonlar

Alternatif Hava Yolu Ekipmanları

Monitorizason guumlvenli damar yolları

PREPARATION

HAZIRLIK

PREOXYGENATION

OumlN OKSİJENLENDİRME Revervuarlı maske ile

3-5 Dakika 100

Oksijen

10

DK

PRETREATMENT

OumlN İLACcedilLAR

Vekuronyum 1 mg IV

Fentanil 1-2 microkg IV

Lidokain 1-2 mgkg IV

Esmolol 2 mgkg IV

Atropin 001mgkg IV

PARALYSIS WITH INDUCTION

SEDASYON VE PARALİZİ

5 DK

3 DK

POSITIONING AND PROTECTION

TUumlPUuml YERLEŞTİRME VE KORUMA

0 DK

Vokal kortları goumlrerek ve Tuumlpuumln

Ağız kenarı E23 cm K21 cm bırak

Tuumlpuuml sabitle

-30-45 sn

0 dk

2-3 dk

3-5 dk

3-4 dk

Suumlksuumlnil Kolin 15 mgkg IV

Rokuronyum 2 mgkg IV

Tiyopental Na 3-5 mgkg IV

Propofol 2-3 mgkg IV

Midozolam 005-01 mgkg IV

Ketamin 2-4 mgkg IV

Etomidat 03 mgkg

Oumlneriler Ketamin

Hemarajik şok gibi hipotansif hastalarda

Ketamin tercih et eğer KAH yoksa

Status astmatikusa bağlı solunum yetmezliğinde

ketamin tercih et

Septik şoklu hastada ketamin tercih et

Ccedilocuk hastalarda ketamin kullanacaksan

mutlaka atropin kullan ve esmololu ilave et

Oumlneriler Thiopental

Thiyopentali kafa travmalı hastada kullan

ancak hipovolemik şoka dikkat

Epileptik hastalarda ve ccedilocuklardaki ateşe

bağlı konvuumllsuumlyonlarda thiyopentali tercih et

Oumlneriler Etomidat

Kardiyovaskuumller yan etkisi minimal olduğu

iccedilin KAH olan hastalarda veya KKY li

hastalarda ilk seccedilenek olabilir

Epileptik hastalarda kontraendikedir

Tek dozunun bile suumlrrenal suumlpresyon

yapabildiğini unutma

Oumlneriler Propofol

Ccedilok kısa etki suumlreli (8-10 dk) ve ccedilok kısa etki

başlangıcı olması buumlyuumlk avantaj

Hertuumlrluuml hastada kullanılabilir ancak doza

bağımlı hipotansif etkileri nedeniyle dikkatli

kullanılması oumlnerilmekte

Antiemetik ve antiepileptik ekileri avantajları

arasındadır

Oumlneriler Midazolam

Oumlzel bir kontraendikasyonu yok

Hertuumlrluuml hastada kullanılabilir

Antagonize edilebilir

VAKA4

112 tarafından 8 aylık gebeliği olan 28 yaş

bayan hasta araccedil iccedili trafik kazası (araccedil takla

atmış) ile acil servise getiriliyor

Hastanın TA9060 mmHg Nb50 atımdk

SpO280 (6ltdk) oksijenle Solunum duumlzensiz

ve 10dk

Kuatriplejik hastanın bilinccedil accedilık

Hasta muayenin sonuna doğru siyanoze oluyor

ve bilinccedil bozuluyor

Entuumlbasyon Malzemeleri ve

medikasyonlar

Alternatif Hava Yolu Ekipmanları

Monitorizason guumlvenli damar yolları

PREPARATION

HAZIRLIK

PREOXYGENATION

OumlN OKSİJENLENDİRME Revervuarlı maske ile

3-5 Dakika 100

Oksijen

10

DK

PRETREATMENT

OumlN İLACcedilLAR

Vekuronyum 1 mg IV

Fentanil 1-2 microkg IV

Lidokain 1-2 mgkg IV

Esmolol 2 mgkg IV

Atropin 001mgkg IV

PARALYSIS WITH INDUCTION

SEDASYON VE PARALİZİ

5 DK

3 DK

POSITIONING AND PROTECTION

TUumlPUuml YERLEŞTİRME VE KORUMA

0 DK

Vokal kortları goumlrerek ve Tuumlpuumln

Ağız kenarı E23 cm K21 cm bırak

Tuumlpuuml sabitle

-30-45 sn

0 dk

2-3 dk

3-5 dk

3-4 dk

Suumlksuumlnil Kolin 15 mgkg IV

Rokuronyum 2 mgkg IV

Tiyopental Na 3-5 mgkg IV

Propofol 2-3 mgkg IV

Midozolam 005-01 mgkg IV

Ketamin 2-4 mgkg IV

Etomidat 03 mgkg

HIZLI ARDIŞIK ENTUumlBASYON HASTAYA

VE BİZE NELER KAZANDIRDI

Hastanın hava yolunu guumlvence altına aldık

Beklenen entuumlbasyonu erkene alarak kontroluumlmuumlz altında gerccedilekleştirdik (başarı oranımızı arttırdık)

Hastanın hipoksisine sekonder gelişen fizyolojik yanıtın zamanla hastada oluşturacağı komplikasyonları azalttık (kısır doumlnguumlyuuml kırdık)

Acilin tuumlm personelinin anksiyete duumlzeyini azalttık

Hastanın tedavisine katkı sağladık

Ekibin enerjisinin ve guumlcuumlnuumln planlamasını yaptık

Erken entuumlbasyon geccedil entuumlbasyondan her zaman daha iyidir

Literatuumlrdeki yenilikler

Etomidatın duumlşuumlk dozlarda tek doz kullanımı bile suumlrrenal yetmezliğe neden olabilir Oumlzellikle septik şoklu hastalarda kullanmamamız oumlneriliyor Mecbur kalınırsa 50 mg hidrokortizonu altı saat aralıklarla vermemiz oumlneriliyor

CJEMJCMU Septemberr 20068(5)

Acil sartlarda HAE yapılan hastalarda induksiyon ajanı olarak ketamin ve etomidat uygulanan ccedilalışmada benzer oumlzelliklere sahip olan hastalarda anlamlı olarak surrenal yetmezlik tespit edilmiştir ve sonuccedil olarak oumlnerileri şu olmuştur Sepsisli hastlarda ketamin iyi bir tercih olabilir

Lancet 2009 Jul 25374(9686)293-300

Literatuumlrdeki yenilikler

Obez hastalara pozitif basınccedillı ventilasyonla

preoksijenasyonunun sağlanmasının daha yararlı

olabileceği

Entuumlbasyonun apne fazında nazal kanuumll aracılığı ile

passif difuumlzyonla oksijenasyona faydası olabileceği

youmlnuumlnde bilgiler gelmektedir

Literatuumlrdeki yenilikler

Krikoit bası (sellik) pasif aspirasyondan korur

Sellik manevrasının (krikoit bası) aspirasyondan koruması sınırlıdır ve bu konudaki yayınlar deneysel ve guumlccedilsuumlzduumlr

Sellik manevrasının hava yolunda obstruksiyona neden olabileceği ve bunun sonucu entuumlbasyonda zorluğa neden olabildiğine dair yayınlar mevcut

Sellik manevrasının yararlılığı konusunda daha guumlccedilluuml kanıtlar elde edene kadar opsiyonel olarak kullanılması oumlneriliyor

Ugeskr Laeger 2007 Jun 11169(24)2305-8

Yuumlksek FiO2rsquo oranları ile preoksijenasyonun 3

dk olarak kabul edilebilirliğinin kaynağını

sizlerle paylaşmaşıyorum

Hamilton WK Eastwood DW A study of denitrogenation with some

inhalation anesthetic systems Anesthesiology 195516861-867

Baraka AS Taha SK Aouad MT et al Preoxygenationcomparison of

maximal breathing and tidal volume breathing techniques

Anesthesiology 199991612-616

Oumlneriler

Respiratuar sorunu olmayan hastalara 3 dk veya 8 kez

derin inspiryum ve ekspiryum ile bu suumlre 60 sn

kısaltılabilir

Saturasyon 93-95 arasında entuumlbe etseniz bile bu

hastaların hipoksik kalacağı ve apneik doumlnemde

desatuumlre olacağına dair ciddi kanıtlar vardır

Desatuumlre olanların mortalite ve mortalite ile ilişkisine dair

vurgu yoktur

3 dk preoksijenasyon yerine 8 kez maksimal

vital kapatiyi kullanarak (maksimal

inhalasyonu takiben maksimal ekselasyon)

yapılarak bu suumlre 60 sn kadar duumlşuumlruumllebilir

Acil serviste boumlyle hasta bulmak zor değil

imkansızdır(derin inspiryum ve ekspiryum

yapacak )

Shunt fizyolojisi

Perfuumlzyonun sağlandığı yerde ventilasyonun

sağlanamamasıdır (pnoumlmoni ve pulmoner

oumldem gibi) pulmoner embolide tam tersi olur

bildiğiniz gibi

Recommendation

CPAP masks noninvasive positivepressure ventilation

or PEEP valves on a bag-valve-mask device should be

considered for preoxygenation and ventilation during the

onset phase of muscle relaxation in patients who cannot

achieve saturations greater than 93 to 95 with high

FiO2

Head up 20 derece iyidir ve atelektaziyi oumlnler ve

boumlylece guumlvenli apne suumlresini uzatmıştır

Lane S Saunders D Schofield A et al A prospective randomised

controlled trial comparing the efficacy of preoxygenation in the 20

degrees head-up vs supine position Anaesthesia 2005601064-

1067

Ramkumar V Umesh G Philip FA Preoxygenation with 20deg headup

tilt provides longer duration of non-hypoxic apnea than conventional

preoxygenation in non-obese healthy adults J Anesth

201125189-194

Hastanın pozisyonu nasıl olmalı

Recommendation Patients should receive

preoxygenation ina head-elevated position whenever

possible

For patients immobilized for possible spinal injury

reverse Trendelenburgposition can be used

Lumb AB Nunnrsquos Applied Respiratory Physiology 7th ed

OxfordChurchill Livingstone 2010568

Sağlıklı bir yetişkinde oda havasında guumlvenli apne suumlresi

1dk iken yuumlksek akımlı oksijen kullanımı ile yine sağlıklı

bireylerde bu suumlre 8 dk ccedilıkarılabilir

Sağlıklı bir yetişkinde oda havasında akc ve kanda

oksijen deposu 1-15 litre iken yuumlksek akımlı bir oksjen

sistemi ile bu miktar 3-4 litreye ccedilıkabilir

Apneik bir insanın dakikada kullandığı oksijen miktarı 3

mlkgdk dır yani yaklaşık 250 ml dir

Benumof JL Dagg R Benumof R Critical hemoglobin

desaturation will occur before return to an unparalyzed state

following 1 mgkg intravenous succinylcholine Anesthesiology

199787979-982

Bu ccedilalışmada suksuumlnil kolinin guumlvenli apne

suumlresi olarak (SpO290rsquonın altına duumlşene

kadar ki suumlre)

Sağlıklı bireylerde yuumlksek akımla 8 dk ise

Orta sağlıklı SpO2

Koumltuuml sağlıklı hastalarda SpO2

Benumof et al used physiologic modeling to

calculate the time to desaturation less than 90

after the administration of succinylcholine for

various patient groups after apnea

The times were 8 minutes 5 minutes and 27

minutes for healthy adults moderately ill adults

and obese adults respectively

SpO2 parmak ucundan oumllccediluumlmle 30-60

sn gecikebileceği belirtilmiştir

Ding ZN Shibata K Yamamoto K et al Decreased circulation time

in the upper limb reduces the lag time of the finger pulse oximeter

response Can J Anaesth 19923987-89

Guumlvenli Apne suumlresini azaltan nedenler

Akc de artan shunting

Artmış metabolik ihtiyaccedil

Azalmış kardiak autput

Volum eksikliği

Birarada sinerjik etki

Kardiak output u koumltuuml olan ve genel durumu koumltuuml

hastalarda hemoglobin oksijen disosiasyon eğrisi

kullanılamaz denmektedir

Farmery and Roe arkadaşlar SpO2 nin 85rsquoe duumlşene

kadar guumlvenli apne aralığı kabul ettiğinde

Sağlıklılarda bu suumlre 50sn iken ileri hastalarda ise 23 sn

duumlşmuumlştuumlr

(Farmery AD Roe PG A model to describe the rate of oxyhaemoglobin desaturation

during apnoea Br J Anaesth 199676284-291)

Guumlvenli apne suumlresinin herkese

standardize etmek muumlmkuumln değildir

Nedenleri

Ozaman hangi hastada hangi yolu izlemeliyiz

Apneik oksijenizasyon

This phenomenon called apneic oxygenation permits

maintenance of oxygenation without spontaneous or

administered ventilations

Under optimal circumstances a PaO2 can be

maintained at greater than 100 mm Hg for up to 100 sn

without a single breath although the lack of ventilation

will eventually cause marked hypercapnia and significant

acidosis

Apneik oksijenasyon sırasında

nasal kanulle 15ltdk oksijen

verilmesi guumlvenli apne suumlresini

uzatır

Rahat rahat en ccediloumlmeze entuumlbe ettirebiliriz

Recommendation

The riskbenefit of active ventilation during the onset

phase of muscle relaxants must be carefully assessed in

each patient

In patients at low risk for desaturation (95 saturation)

manual ventilation is not necessary

In patients at higher risk (91 to 95 saturation) a risk-

benefit assessment should include an estimation of

desaturation risk and the presence of pulmonary

pathology

In hypoxemic patients low pressure low-volume low-

rate ventilations will be required

Hastanın pozisyonu ve krikoit bası

Recommendation Patients should be positioned to

maximize upper airway patency before and during the

apneic period using ear-tondashsternal notch positioning

Nasal airways may be needed to create a patent upper

airway

Once the apneic period begins the posterior pharyngeal

structures should be kept from collapsing backwards by

using a jaw thrust

Cricoid pressure may negatively affect apneic

oxygenation

But studies examining this question in the setting of

modern emergency airway management do not exist to

our knowledge

Recommendation In patients at high risk of

desaturation rocuronium may provide a longer duration

of safe apnea than succinylcholine

When used at a dose of greater than or equal to 12

mgkg rocuronium provides intubating conditions

identical to those of succinylcholine

The choice of paralytic agent may influence the time to

desaturation during airway management

In a study of operative patients the time to desaturation

to 95 was 242 seconds in patients receiving

succinylcholine versus 378 seconds in a group given

rocuronium

Similarly in obese patients undergoing surgery the

succinylcholine group desaturated to 92 in 283

seconds versus 329 seconds in the rocuronium group

HIZLI ARDIŞIK ENTUumlBASYONUN

TANIMI

Zamana karşı guumlvenle geccedililmesi gereken kritik

ve zorlu basamakların olduğu

Her basamakta hastanın klinik oumlzelliğine goumlre

seccedililmiş tedavilerle başarılan kısa mesafeli

hayat koşusu gibidir

Vaka1 80 yaşında bayan hasta acil servise

nefes darlığı şikayeti ile başvuruyor

Bilinen KKY ve KOAH hastası

TA16090mmHg SS40 NB130dk AA36

Spo260 (oksijensiz)

Bilinccedil konfuuml ajiteTedavinin 30 dkda (bronkodilatatoumlr ve KKY tedavi) hasta daha da koumltuumlye gidiyor

Tedavi sonrası kan gazında PH71 PO245 mmHg PCO260mmhg HCO324

Hastanın EKG bulgusu olan 65 mmolL lsquorsquoKrsquorsquo değeri mevcut

Ne yaparsınız Nelere dikkat edersiniz

rsquorsquoPrsquorsquo LER KURALI

Preparation (Hazırlık)

Preoxygenation (Oumlnoksijenlendirme)

Pretreatment (Oumlntedaviler)

Paralysis with induction (İnduumlksiyon ajanları ile paralizinin gerccedilekleştirilmesi)

Protection and positioning (Tuumlpuuml yerleştirme ve sabitleme)

Placement with proof (Tuumlpuumln yerinin doğrulanması)

Postintubation management (Entuumlbasyon sonrası bakım)

HIZLI ARDIŞIK ENTUumlBASYONDA

TEMEL MANTIK NEDİR

Entuumlbasyon Malzemeleri ve

medikasyonlar

Alternatif Hava Yolu Ekipmanları

Monitorizason guumlvenli damar yolları

PREPARATION

HAZIRLIK

PREOXYGENATION

OumlN OKSİJENLENDİRME Revervuarlı maske ile

3-5 Dakika 100

Oksijen

10

DK

PRETREATMENT

OumlN İLACcedilLAR

Vekuronyum 1 mg IV

Fentanil 1-2 microkg IV

Lidokain 1-2 mgkg IV

Esmolol 2 mgkg IV

Atropin 001mgkg IV

PARALYSIS WITH INDUCTION

SEDASYON VE PARALİZİ

5 DK

3 DK

POSITIONING AND PROTECTION

TUumlPUuml YERLEŞTİRME VE KORUMA

0 DK

Vokal kortları goumlrerek ve Tuumlpuumln

Ağız kenarı E23 cm K21 cm bırak

Tuumlpuuml sabitle

-30-45 sn

0 dk

2-3 dk

3-5 dk

3-4 dk

Suumlksuumlnil Kolin 15 mgkg IV veya

Rokuronyum 2 mgkg IV

Tiyopental Na 3-5 mgkg IV

Propofol 2-3 mgkg IV

Midozolam 005-01 mgkg IV

Ketamin 2-4 mgkg IV

Etomidat 03 mgkg

PLACEMENT WĠTH PROOF

TUumlPUumlN YERĠNĠN DOĞRULANMASI

-30-45 sn

Akcrsquoleri 5 nokta kuralı dinle ve

klasik youmlntemlerle veveya

End tidal CO dedektoumlrleri ve

Oumlzefagial dedettoumlr aygıtları

Entuumlbasyonu doğrula

POSTĠNTUBATĠON MANAGEMENT

ENTUumlBASYON SONRASI TAKĠP

-30-45 sn Ġlk 30 dk hastanın sıkı takibi ve

Yoğun bakıma yatışı

0 DK

0 DK

HAVA YOLU YOumlNETİMİNDE AMACcedil

Hava yolu buumltuumlnluumlğuumlnuumln korunması

Ventilasyon ve Oksijenasyonun guumlvence

altına alınması

Hastanın aspirasyondan korunması

POSTİNTUBATİON MANAGEMENT

ENTUumlBASYON SONRASI TAKİP

HIZLI ARDIŞIK ENTUumlBASYON

ENTUumlBASYON

Oumlnmedikasyonlar

Sedatif hipnotikler Kas gevşeticiler

Sedatif hipnotikler

Thiyopental

500 mg10cc

flk

Etomidat 20

mg10cc amp

Propofol 200

mg20cc

Midazolam 5

mg5cc

Ketamin 500

mg10cc

1cc50mg

1cc2mg

1cc20mg

1cc1mg

1cc50mg

Doz15 mgkg IV

Etki başlangıcı 45-60 sn

Etki suumlresi 6-10 dk

Dozu 2 mgkgIV

Etki başlangıcı 106-124

sn

Etki suumlresi 30-45 dk

Suumlksuumlnilkolin Rokuronyum

Malign hipertermi hikayesi(kişisel yada ailesel)

EKG bulgusu olan Hiperkalemi

CPK enzim yuumlksekliği olan rsquorsquoNoumlromuskuler hastalıkrsquorsquo

Aşırı Denerve iskelet kas veya uumlst motor noron

hasarı

Major travmadan 3 guumln sonra

Major yanıktan 3 guumln sonra

Strokdan 3 guumln sonra

Ailesel psoumludokolinesteraz enzim eksikliği

Suumlksuumlnilkolin Kontraendikasyonları

VAKA-2

Ateş yuumlksekliği ve havale gecirme şikayeti ile acile

getirilen 3 yaş ccedilocuk hastanın

Anti konvulsan ilaccedillara rağmen noumlbeti kontrol altına

alınamıyor

100 Oksijen 10 ltdk verilmesine rağmen hastanın

SpO2 70rsquoe duumlşuumlyor nabzı 180 atımdk

Boumlyle bir hastada ne yaparsınız

Nelere dikkat edersiniz

Entuumlbasyon Malzemeleri ve

medikasyonlar

Alternatif Hava Yolu Ekipmanları

Monitorizason guumlvenli damar yolları

PREPARATION

HAZIRLIK

PREOXYGENATION

OumlN OKSİJENLENDİRME Revervuarlı maske ile

3-5 Dakika 100

Oksijen

10

DK

PRETREATMENT

OumlN İLACcedilLAR

Vekuronyum 1 mg IV

Fentanil 1-2 microkg IV

Lidokain 1-2 mgkg IV

Esmolol 2 mgkg IV

Atropin 001mgkg IV

PARALYSIS WITH INDUCTION

SEDASYON VE PARALİZİ

5 DK

3 DK

POSITIONING AND PROTECTION

TUumlPUuml YERLEŞTİRME VE KORUMA

0 DK

Vokal kortları goumlrerek tuumlpuuml yerleştir -30-45 sn

0 dk

2-3 dk

3-5 dk

3-4 dk

Suumlksuumlnil Kolin 15 mgkg IV

Rokuronyum 2 mgkg IV

Tiyopental Na 3-5 mgkg IV

Propofol 2-3 mgkg IV

Midozolam 005-01 mgkg IV

Ketamin 2-4 mgkg IV

Etomidat 03 mgkg

Vaka3

55 yaş erkek hasta araccedil dışı trafik kazası nedeniyle acil servise getiriliyor

Hastanın Glaskow Koma Skalası 8 (E2M4V2)

Bilateral periorbital ekimozu ve accedilık tibia fraktuumlruuml mevcut

Vital Fonksiyonları TA 8040 mmHg SS30dk AA 35 Nb 130dk SpO290 (oksijensiz)

Bilinen KAH mevcut Antiepleptik kullanıyor

Bu hastada hangi medikasyonları seccedilersiniz

Hangi medikasyonlardan kaccedilınırsınız

Entuumlbasyon Malzemeleri ve

medikasyonlar

Alternatif Hava Yolu Ekipmanları

Monitorizason guumlvenli damar yolları

PREPARATION

HAZIRLIK

PREOXYGENATION

OumlN OKSİJENLENDİRME Revervuarlı maske ile

3-5 Dakika 100

Oksijen

10

DK

PRETREATMENT

OumlN İLACcedilLAR

Vekuronyum 1 mg IV

Fentanil 1-2 microkg IV

Lidokain 1-2 mgkg IV

Esmolol 2 mgkg IV

Atropin 001mgkg IV

PARALYSIS WITH INDUCTION

SEDASYON VE PARALİZİ

5 DK

3 DK

POSITIONING AND PROTECTION

TUumlPUuml YERLEŞTİRME VE KORUMA

0 DK

Vokal kortları goumlrerek ve Tuumlpuumln

Ağız kenarı E23 cm K21 cm bırak

Tuumlpuuml sabitle

-30-45 sn

0 dk

2-3 dk

3-5 dk

3-4 dk

Suumlksuumlnil Kolin 15 mgkg IV

Rokuronyum 2 mgkg IV

Tiyopental Na 3-5 mgkg IV

Propofol 2-3 mgkg IV

Midozolam 005-01 mgkg IV

Ketamin 2-4 mgkg IV

Etomidat 03 mgkg

Oumlneriler Ketamin

Hemarajik şok gibi hipotansif hastalarda

Ketamin tercih et eğer KAH yoksa

Status astmatikusa bağlı solunum yetmezliğinde

ketamin tercih et

Septik şoklu hastada ketamin tercih et

Ccedilocuk hastalarda ketamin kullanacaksan

mutlaka atropin kullan ve esmololu ilave et

Oumlneriler Thiopental

Thiyopentali kafa travmalı hastada kullan

ancak hipovolemik şoka dikkat

Epileptik hastalarda ve ccedilocuklardaki ateşe

bağlı konvuumllsuumlyonlarda thiyopentali tercih et

Oumlneriler Etomidat

Kardiyovaskuumller yan etkisi minimal olduğu

iccedilin KAH olan hastalarda veya KKY li

hastalarda ilk seccedilenek olabilir

Epileptik hastalarda kontraendikedir

Tek dozunun bile suumlrrenal suumlpresyon

yapabildiğini unutma

Oumlneriler Propofol

Ccedilok kısa etki suumlreli (8-10 dk) ve ccedilok kısa etki

başlangıcı olması buumlyuumlk avantaj

Hertuumlrluuml hastada kullanılabilir ancak doza

bağımlı hipotansif etkileri nedeniyle dikkatli

kullanılması oumlnerilmekte

Antiemetik ve antiepileptik ekileri avantajları

arasındadır

Oumlneriler Midazolam

Oumlzel bir kontraendikasyonu yok

Hertuumlrluuml hastada kullanılabilir

Antagonize edilebilir

VAKA4

112 tarafından 8 aylık gebeliği olan 28 yaş

bayan hasta araccedil iccedili trafik kazası (araccedil takla

atmış) ile acil servise getiriliyor

Hastanın TA9060 mmHg Nb50 atımdk

SpO280 (6ltdk) oksijenle Solunum duumlzensiz

ve 10dk

Kuatriplejik hastanın bilinccedil accedilık

Hasta muayenin sonuna doğru siyanoze oluyor

ve bilinccedil bozuluyor

Entuumlbasyon Malzemeleri ve

medikasyonlar

Alternatif Hava Yolu Ekipmanları

Monitorizason guumlvenli damar yolları

PREPARATION

HAZIRLIK

PREOXYGENATION

OumlN OKSİJENLENDİRME Revervuarlı maske ile

3-5 Dakika 100

Oksijen

10

DK

PRETREATMENT

OumlN İLACcedilLAR

Vekuronyum 1 mg IV

Fentanil 1-2 microkg IV

Lidokain 1-2 mgkg IV

Esmolol 2 mgkg IV

Atropin 001mgkg IV

PARALYSIS WITH INDUCTION

SEDASYON VE PARALİZİ

5 DK

3 DK

POSITIONING AND PROTECTION

TUumlPUuml YERLEŞTİRME VE KORUMA

0 DK

Vokal kortları goumlrerek ve Tuumlpuumln

Ağız kenarı E23 cm K21 cm bırak

Tuumlpuuml sabitle

-30-45 sn

0 dk

2-3 dk

3-5 dk

3-4 dk

Suumlksuumlnil Kolin 15 mgkg IV

Rokuronyum 2 mgkg IV

Tiyopental Na 3-5 mgkg IV

Propofol 2-3 mgkg IV

Midozolam 005-01 mgkg IV

Ketamin 2-4 mgkg IV

Etomidat 03 mgkg

HIZLI ARDIŞIK ENTUumlBASYON HASTAYA

VE BİZE NELER KAZANDIRDI

Hastanın hava yolunu guumlvence altına aldık

Beklenen entuumlbasyonu erkene alarak kontroluumlmuumlz altında gerccedilekleştirdik (başarı oranımızı arttırdık)

Hastanın hipoksisine sekonder gelişen fizyolojik yanıtın zamanla hastada oluşturacağı komplikasyonları azalttık (kısır doumlnguumlyuuml kırdık)

Acilin tuumlm personelinin anksiyete duumlzeyini azalttık

Hastanın tedavisine katkı sağladık

Ekibin enerjisinin ve guumlcuumlnuumln planlamasını yaptık

Erken entuumlbasyon geccedil entuumlbasyondan her zaman daha iyidir

Literatuumlrdeki yenilikler

Etomidatın duumlşuumlk dozlarda tek doz kullanımı bile suumlrrenal yetmezliğe neden olabilir Oumlzellikle septik şoklu hastalarda kullanmamamız oumlneriliyor Mecbur kalınırsa 50 mg hidrokortizonu altı saat aralıklarla vermemiz oumlneriliyor

CJEMJCMU Septemberr 20068(5)

Acil sartlarda HAE yapılan hastalarda induksiyon ajanı olarak ketamin ve etomidat uygulanan ccedilalışmada benzer oumlzelliklere sahip olan hastalarda anlamlı olarak surrenal yetmezlik tespit edilmiştir ve sonuccedil olarak oumlnerileri şu olmuştur Sepsisli hastlarda ketamin iyi bir tercih olabilir

Lancet 2009 Jul 25374(9686)293-300

Literatuumlrdeki yenilikler

Obez hastalara pozitif basınccedillı ventilasyonla

preoksijenasyonunun sağlanmasının daha yararlı

olabileceği

Entuumlbasyonun apne fazında nazal kanuumll aracılığı ile

passif difuumlzyonla oksijenasyona faydası olabileceği

youmlnuumlnde bilgiler gelmektedir

Literatuumlrdeki yenilikler

Krikoit bası (sellik) pasif aspirasyondan korur

Sellik manevrasının (krikoit bası) aspirasyondan koruması sınırlıdır ve bu konudaki yayınlar deneysel ve guumlccedilsuumlzduumlr

Sellik manevrasının hava yolunda obstruksiyona neden olabileceği ve bunun sonucu entuumlbasyonda zorluğa neden olabildiğine dair yayınlar mevcut

Sellik manevrasının yararlılığı konusunda daha guumlccedilluuml kanıtlar elde edene kadar opsiyonel olarak kullanılması oumlneriliyor

Ugeskr Laeger 2007 Jun 11169(24)2305-8

Oumlneriler

Respiratuar sorunu olmayan hastalara 3 dk veya 8 kez

derin inspiryum ve ekspiryum ile bu suumlre 60 sn

kısaltılabilir

Saturasyon 93-95 arasında entuumlbe etseniz bile bu

hastaların hipoksik kalacağı ve apneik doumlnemde

desatuumlre olacağına dair ciddi kanıtlar vardır

Desatuumlre olanların mortalite ve mortalite ile ilişkisine dair

vurgu yoktur

3 dk preoksijenasyon yerine 8 kez maksimal

vital kapatiyi kullanarak (maksimal

inhalasyonu takiben maksimal ekselasyon)

yapılarak bu suumlre 60 sn kadar duumlşuumlruumllebilir

Acil serviste boumlyle hasta bulmak zor değil

imkansızdır(derin inspiryum ve ekspiryum

yapacak )

Shunt fizyolojisi

Perfuumlzyonun sağlandığı yerde ventilasyonun

sağlanamamasıdır (pnoumlmoni ve pulmoner

oumldem gibi) pulmoner embolide tam tersi olur

bildiğiniz gibi

Recommendation

CPAP masks noninvasive positivepressure ventilation

or PEEP valves on a bag-valve-mask device should be

considered for preoxygenation and ventilation during the

onset phase of muscle relaxation in patients who cannot

achieve saturations greater than 93 to 95 with high

FiO2

Head up 20 derece iyidir ve atelektaziyi oumlnler ve

boumlylece guumlvenli apne suumlresini uzatmıştır

Lane S Saunders D Schofield A et al A prospective randomised

controlled trial comparing the efficacy of preoxygenation in the 20

degrees head-up vs supine position Anaesthesia 2005601064-

1067

Ramkumar V Umesh G Philip FA Preoxygenation with 20deg headup

tilt provides longer duration of non-hypoxic apnea than conventional

preoxygenation in non-obese healthy adults J Anesth

201125189-194

Hastanın pozisyonu nasıl olmalı

Recommendation Patients should receive

preoxygenation ina head-elevated position whenever

possible

For patients immobilized for possible spinal injury

reverse Trendelenburgposition can be used

Lumb AB Nunnrsquos Applied Respiratory Physiology 7th ed

OxfordChurchill Livingstone 2010568

Sağlıklı bir yetişkinde oda havasında guumlvenli apne suumlresi

1dk iken yuumlksek akımlı oksijen kullanımı ile yine sağlıklı

bireylerde bu suumlre 8 dk ccedilıkarılabilir

Sağlıklı bir yetişkinde oda havasında akc ve kanda

oksijen deposu 1-15 litre iken yuumlksek akımlı bir oksjen

sistemi ile bu miktar 3-4 litreye ccedilıkabilir

Apneik bir insanın dakikada kullandığı oksijen miktarı 3

mlkgdk dır yani yaklaşık 250 ml dir

Benumof JL Dagg R Benumof R Critical hemoglobin

desaturation will occur before return to an unparalyzed state

following 1 mgkg intravenous succinylcholine Anesthesiology

199787979-982

Bu ccedilalışmada suksuumlnil kolinin guumlvenli apne

suumlresi olarak (SpO290rsquonın altına duumlşene

kadar ki suumlre)

Sağlıklı bireylerde yuumlksek akımla 8 dk ise

Orta sağlıklı SpO2

Koumltuuml sağlıklı hastalarda SpO2

Benumof et al used physiologic modeling to

calculate the time to desaturation less than 90

after the administration of succinylcholine for

various patient groups after apnea

The times were 8 minutes 5 minutes and 27

minutes for healthy adults moderately ill adults

and obese adults respectively

SpO2 parmak ucundan oumllccediluumlmle 30-60

sn gecikebileceği belirtilmiştir

Ding ZN Shibata K Yamamoto K et al Decreased circulation time

in the upper limb reduces the lag time of the finger pulse oximeter

response Can J Anaesth 19923987-89

Guumlvenli Apne suumlresini azaltan nedenler

Akc de artan shunting

Artmış metabolik ihtiyaccedil

Azalmış kardiak autput

Volum eksikliği

Birarada sinerjik etki

Kardiak output u koumltuuml olan ve genel durumu koumltuuml

hastalarda hemoglobin oksijen disosiasyon eğrisi

kullanılamaz denmektedir

Farmery and Roe arkadaşlar SpO2 nin 85rsquoe duumlşene

kadar guumlvenli apne aralığı kabul ettiğinde

Sağlıklılarda bu suumlre 50sn iken ileri hastalarda ise 23 sn

duumlşmuumlştuumlr

(Farmery AD Roe PG A model to describe the rate of oxyhaemoglobin desaturation

during apnoea Br J Anaesth 199676284-291)

Guumlvenli apne suumlresinin herkese

standardize etmek muumlmkuumln değildir

Nedenleri

Ozaman hangi hastada hangi yolu izlemeliyiz

Apneik oksijenizasyon

This phenomenon called apneic oxygenation permits

maintenance of oxygenation without spontaneous or

administered ventilations

Under optimal circumstances a PaO2 can be

maintained at greater than 100 mm Hg for up to 100 sn

without a single breath although the lack of ventilation

will eventually cause marked hypercapnia and significant

acidosis

Apneik oksijenasyon sırasında

nasal kanulle 15ltdk oksijen

verilmesi guumlvenli apne suumlresini

uzatır

Rahat rahat en ccediloumlmeze entuumlbe ettirebiliriz

Recommendation

The riskbenefit of active ventilation during the onset

phase of muscle relaxants must be carefully assessed in

each patient

In patients at low risk for desaturation (95 saturation)

manual ventilation is not necessary

In patients at higher risk (91 to 95 saturation) a risk-

benefit assessment should include an estimation of

desaturation risk and the presence of pulmonary

pathology

In hypoxemic patients low pressure low-volume low-

rate ventilations will be required

Hastanın pozisyonu ve krikoit bası

Recommendation Patients should be positioned to

maximize upper airway patency before and during the

apneic period using ear-tondashsternal notch positioning

Nasal airways may be needed to create a patent upper

airway

Once the apneic period begins the posterior pharyngeal

structures should be kept from collapsing backwards by

using a jaw thrust

Cricoid pressure may negatively affect apneic

oxygenation

But studies examining this question in the setting of

modern emergency airway management do not exist to

our knowledge

Recommendation In patients at high risk of

desaturation rocuronium may provide a longer duration

of safe apnea than succinylcholine

When used at a dose of greater than or equal to 12

mgkg rocuronium provides intubating conditions

identical to those of succinylcholine

The choice of paralytic agent may influence the time to

desaturation during airway management

In a study of operative patients the time to desaturation

to 95 was 242 seconds in patients receiving

succinylcholine versus 378 seconds in a group given

rocuronium

Similarly in obese patients undergoing surgery the

succinylcholine group desaturated to 92 in 283

seconds versus 329 seconds in the rocuronium group

HIZLI ARDIŞIK ENTUumlBASYONUN

TANIMI

Zamana karşı guumlvenle geccedililmesi gereken kritik

ve zorlu basamakların olduğu

Her basamakta hastanın klinik oumlzelliğine goumlre

seccedililmiş tedavilerle başarılan kısa mesafeli

hayat koşusu gibidir

Vaka1 80 yaşında bayan hasta acil servise

nefes darlığı şikayeti ile başvuruyor

Bilinen KKY ve KOAH hastası

TA16090mmHg SS40 NB130dk AA36

Spo260 (oksijensiz)

Bilinccedil konfuuml ajiteTedavinin 30 dkda (bronkodilatatoumlr ve KKY tedavi) hasta daha da koumltuumlye gidiyor

Tedavi sonrası kan gazında PH71 PO245 mmHg PCO260mmhg HCO324

Hastanın EKG bulgusu olan 65 mmolL lsquorsquoKrsquorsquo değeri mevcut

Ne yaparsınız Nelere dikkat edersiniz

rsquorsquoPrsquorsquo LER KURALI

Preparation (Hazırlık)

Preoxygenation (Oumlnoksijenlendirme)

Pretreatment (Oumlntedaviler)

Paralysis with induction (İnduumlksiyon ajanları ile paralizinin gerccedilekleştirilmesi)

Protection and positioning (Tuumlpuuml yerleştirme ve sabitleme)

Placement with proof (Tuumlpuumln yerinin doğrulanması)

Postintubation management (Entuumlbasyon sonrası bakım)

HIZLI ARDIŞIK ENTUumlBASYONDA

TEMEL MANTIK NEDİR

Entuumlbasyon Malzemeleri ve

medikasyonlar

Alternatif Hava Yolu Ekipmanları

Monitorizason guumlvenli damar yolları

PREPARATION

HAZIRLIK

PREOXYGENATION

OumlN OKSİJENLENDİRME Revervuarlı maske ile

3-5 Dakika 100

Oksijen

10

DK

PRETREATMENT

OumlN İLACcedilLAR

Vekuronyum 1 mg IV

Fentanil 1-2 microkg IV

Lidokain 1-2 mgkg IV

Esmolol 2 mgkg IV

Atropin 001mgkg IV

PARALYSIS WITH INDUCTION

SEDASYON VE PARALİZİ

5 DK

3 DK

POSITIONING AND PROTECTION

TUumlPUuml YERLEŞTİRME VE KORUMA

0 DK

Vokal kortları goumlrerek ve Tuumlpuumln

Ağız kenarı E23 cm K21 cm bırak

Tuumlpuuml sabitle

-30-45 sn

0 dk

2-3 dk

3-5 dk

3-4 dk

Suumlksuumlnil Kolin 15 mgkg IV veya

Rokuronyum 2 mgkg IV

Tiyopental Na 3-5 mgkg IV

Propofol 2-3 mgkg IV

Midozolam 005-01 mgkg IV

Ketamin 2-4 mgkg IV

Etomidat 03 mgkg

PLACEMENT WĠTH PROOF

TUumlPUumlN YERĠNĠN DOĞRULANMASI

-30-45 sn

Akcrsquoleri 5 nokta kuralı dinle ve

klasik youmlntemlerle veveya

End tidal CO dedektoumlrleri ve

Oumlzefagial dedettoumlr aygıtları

Entuumlbasyonu doğrula

POSTĠNTUBATĠON MANAGEMENT

ENTUumlBASYON SONRASI TAKĠP

-30-45 sn Ġlk 30 dk hastanın sıkı takibi ve

Yoğun bakıma yatışı

0 DK

0 DK

HAVA YOLU YOumlNETİMİNDE AMACcedil

Hava yolu buumltuumlnluumlğuumlnuumln korunması

Ventilasyon ve Oksijenasyonun guumlvence

altına alınması

Hastanın aspirasyondan korunması

POSTİNTUBATİON MANAGEMENT

ENTUumlBASYON SONRASI TAKİP

HIZLI ARDIŞIK ENTUumlBASYON

ENTUumlBASYON

Oumlnmedikasyonlar

Sedatif hipnotikler Kas gevşeticiler

Sedatif hipnotikler

Thiyopental

500 mg10cc

flk

Etomidat 20

mg10cc amp

Propofol 200

mg20cc

Midazolam 5

mg5cc

Ketamin 500

mg10cc

1cc50mg

1cc2mg

1cc20mg

1cc1mg

1cc50mg

Doz15 mgkg IV

Etki başlangıcı 45-60 sn

Etki suumlresi 6-10 dk

Dozu 2 mgkgIV

Etki başlangıcı 106-124

sn

Etki suumlresi 30-45 dk

Suumlksuumlnilkolin Rokuronyum

Malign hipertermi hikayesi(kişisel yada ailesel)

EKG bulgusu olan Hiperkalemi

CPK enzim yuumlksekliği olan rsquorsquoNoumlromuskuler hastalıkrsquorsquo

Aşırı Denerve iskelet kas veya uumlst motor noron

hasarı

Major travmadan 3 guumln sonra

Major yanıktan 3 guumln sonra

Strokdan 3 guumln sonra

Ailesel psoumludokolinesteraz enzim eksikliği

Suumlksuumlnilkolin Kontraendikasyonları

VAKA-2

Ateş yuumlksekliği ve havale gecirme şikayeti ile acile

getirilen 3 yaş ccedilocuk hastanın

Anti konvulsan ilaccedillara rağmen noumlbeti kontrol altına

alınamıyor

100 Oksijen 10 ltdk verilmesine rağmen hastanın

SpO2 70rsquoe duumlşuumlyor nabzı 180 atımdk

Boumlyle bir hastada ne yaparsınız

Nelere dikkat edersiniz

Entuumlbasyon Malzemeleri ve

medikasyonlar

Alternatif Hava Yolu Ekipmanları

Monitorizason guumlvenli damar yolları

PREPARATION

HAZIRLIK

PREOXYGENATION

OumlN OKSİJENLENDİRME Revervuarlı maske ile

3-5 Dakika 100

Oksijen

10

DK

PRETREATMENT

OumlN İLACcedilLAR

Vekuronyum 1 mg IV

Fentanil 1-2 microkg IV

Lidokain 1-2 mgkg IV

Esmolol 2 mgkg IV

Atropin 001mgkg IV

PARALYSIS WITH INDUCTION

SEDASYON VE PARALİZİ

5 DK

3 DK

POSITIONING AND PROTECTION

TUumlPUuml YERLEŞTİRME VE KORUMA

0 DK

Vokal kortları goumlrerek tuumlpuuml yerleştir -30-45 sn

0 dk

2-3 dk

3-5 dk

3-4 dk

Suumlksuumlnil Kolin 15 mgkg IV

Rokuronyum 2 mgkg IV

Tiyopental Na 3-5 mgkg IV

Propofol 2-3 mgkg IV

Midozolam 005-01 mgkg IV

Ketamin 2-4 mgkg IV

Etomidat 03 mgkg

Vaka3

55 yaş erkek hasta araccedil dışı trafik kazası nedeniyle acil servise getiriliyor

Hastanın Glaskow Koma Skalası 8 (E2M4V2)

Bilateral periorbital ekimozu ve accedilık tibia fraktuumlruuml mevcut

Vital Fonksiyonları TA 8040 mmHg SS30dk AA 35 Nb 130dk SpO290 (oksijensiz)

Bilinen KAH mevcut Antiepleptik kullanıyor

Bu hastada hangi medikasyonları seccedilersiniz

Hangi medikasyonlardan kaccedilınırsınız

Entuumlbasyon Malzemeleri ve

medikasyonlar

Alternatif Hava Yolu Ekipmanları

Monitorizason guumlvenli damar yolları

PREPARATION

HAZIRLIK

PREOXYGENATION

OumlN OKSİJENLENDİRME Revervuarlı maske ile

3-5 Dakika 100

Oksijen

10

DK

PRETREATMENT

OumlN İLACcedilLAR

Vekuronyum 1 mg IV

Fentanil 1-2 microkg IV

Lidokain 1-2 mgkg IV

Esmolol 2 mgkg IV

Atropin 001mgkg IV

PARALYSIS WITH INDUCTION

SEDASYON VE PARALİZİ

5 DK

3 DK

POSITIONING AND PROTECTION

TUumlPUuml YERLEŞTİRME VE KORUMA

0 DK

Vokal kortları goumlrerek ve Tuumlpuumln

Ağız kenarı E23 cm K21 cm bırak

Tuumlpuuml sabitle

-30-45 sn

0 dk

2-3 dk

3-5 dk

3-4 dk

Suumlksuumlnil Kolin 15 mgkg IV

Rokuronyum 2 mgkg IV

Tiyopental Na 3-5 mgkg IV

Propofol 2-3 mgkg IV

Midozolam 005-01 mgkg IV

Ketamin 2-4 mgkg IV

Etomidat 03 mgkg

Oumlneriler Ketamin

Hemarajik şok gibi hipotansif hastalarda

Ketamin tercih et eğer KAH yoksa

Status astmatikusa bağlı solunum yetmezliğinde

ketamin tercih et

Septik şoklu hastada ketamin tercih et

Ccedilocuk hastalarda ketamin kullanacaksan

mutlaka atropin kullan ve esmololu ilave et

Oumlneriler Thiopental

Thiyopentali kafa travmalı hastada kullan

ancak hipovolemik şoka dikkat

Epileptik hastalarda ve ccedilocuklardaki ateşe

bağlı konvuumllsuumlyonlarda thiyopentali tercih et

Oumlneriler Etomidat

Kardiyovaskuumller yan etkisi minimal olduğu

iccedilin KAH olan hastalarda veya KKY li

hastalarda ilk seccedilenek olabilir

Epileptik hastalarda kontraendikedir

Tek dozunun bile suumlrrenal suumlpresyon

yapabildiğini unutma

Oumlneriler Propofol

Ccedilok kısa etki suumlreli (8-10 dk) ve ccedilok kısa etki

başlangıcı olması buumlyuumlk avantaj

Hertuumlrluuml hastada kullanılabilir ancak doza

bağımlı hipotansif etkileri nedeniyle dikkatli

kullanılması oumlnerilmekte

Antiemetik ve antiepileptik ekileri avantajları

arasındadır

Oumlneriler Midazolam

Oumlzel bir kontraendikasyonu yok

Hertuumlrluuml hastada kullanılabilir

Antagonize edilebilir

VAKA4

112 tarafından 8 aylık gebeliği olan 28 yaş

bayan hasta araccedil iccedili trafik kazası (araccedil takla

atmış) ile acil servise getiriliyor

Hastanın TA9060 mmHg Nb50 atımdk

SpO280 (6ltdk) oksijenle Solunum duumlzensiz

ve 10dk

Kuatriplejik hastanın bilinccedil accedilık

Hasta muayenin sonuna doğru siyanoze oluyor

ve bilinccedil bozuluyor

Entuumlbasyon Malzemeleri ve

medikasyonlar

Alternatif Hava Yolu Ekipmanları

Monitorizason guumlvenli damar yolları

PREPARATION

HAZIRLIK

PREOXYGENATION

OumlN OKSİJENLENDİRME Revervuarlı maske ile

3-5 Dakika 100

Oksijen

10

DK

PRETREATMENT

OumlN İLACcedilLAR

Vekuronyum 1 mg IV

Fentanil 1-2 microkg IV

Lidokain 1-2 mgkg IV

Esmolol 2 mgkg IV

Atropin 001mgkg IV

PARALYSIS WITH INDUCTION

SEDASYON VE PARALİZİ

5 DK

3 DK

POSITIONING AND PROTECTION

TUumlPUuml YERLEŞTİRME VE KORUMA

0 DK

Vokal kortları goumlrerek ve Tuumlpuumln

Ağız kenarı E23 cm K21 cm bırak

Tuumlpuuml sabitle

-30-45 sn

0 dk

2-3 dk

3-5 dk

3-4 dk

Suumlksuumlnil Kolin 15 mgkg IV

Rokuronyum 2 mgkg IV

Tiyopental Na 3-5 mgkg IV

Propofol 2-3 mgkg IV

Midozolam 005-01 mgkg IV

Ketamin 2-4 mgkg IV

Etomidat 03 mgkg

HIZLI ARDIŞIK ENTUumlBASYON HASTAYA

VE BİZE NELER KAZANDIRDI

Hastanın hava yolunu guumlvence altına aldık

Beklenen entuumlbasyonu erkene alarak kontroluumlmuumlz altında gerccedilekleştirdik (başarı oranımızı arttırdık)

Hastanın hipoksisine sekonder gelişen fizyolojik yanıtın zamanla hastada oluşturacağı komplikasyonları azalttık (kısır doumlnguumlyuuml kırdık)

Acilin tuumlm personelinin anksiyete duumlzeyini azalttık

Hastanın tedavisine katkı sağladık

Ekibin enerjisinin ve guumlcuumlnuumln planlamasını yaptık

Erken entuumlbasyon geccedil entuumlbasyondan her zaman daha iyidir

Literatuumlrdeki yenilikler

Etomidatın duumlşuumlk dozlarda tek doz kullanımı bile suumlrrenal yetmezliğe neden olabilir Oumlzellikle septik şoklu hastalarda kullanmamamız oumlneriliyor Mecbur kalınırsa 50 mg hidrokortizonu altı saat aralıklarla vermemiz oumlneriliyor

CJEMJCMU Septemberr 20068(5)

Acil sartlarda HAE yapılan hastalarda induksiyon ajanı olarak ketamin ve etomidat uygulanan ccedilalışmada benzer oumlzelliklere sahip olan hastalarda anlamlı olarak surrenal yetmezlik tespit edilmiştir ve sonuccedil olarak oumlnerileri şu olmuştur Sepsisli hastlarda ketamin iyi bir tercih olabilir

Lancet 2009 Jul 25374(9686)293-300

Literatuumlrdeki yenilikler

Obez hastalara pozitif basınccedillı ventilasyonla

preoksijenasyonunun sağlanmasının daha yararlı

olabileceği

Entuumlbasyonun apne fazında nazal kanuumll aracılığı ile

passif difuumlzyonla oksijenasyona faydası olabileceği

youmlnuumlnde bilgiler gelmektedir

Literatuumlrdeki yenilikler

Krikoit bası (sellik) pasif aspirasyondan korur

Sellik manevrasının (krikoit bası) aspirasyondan koruması sınırlıdır ve bu konudaki yayınlar deneysel ve guumlccedilsuumlzduumlr

Sellik manevrasının hava yolunda obstruksiyona neden olabileceği ve bunun sonucu entuumlbasyonda zorluğa neden olabildiğine dair yayınlar mevcut

Sellik manevrasının yararlılığı konusunda daha guumlccedilluuml kanıtlar elde edene kadar opsiyonel olarak kullanılması oumlneriliyor

Ugeskr Laeger 2007 Jun 11169(24)2305-8

3 dk preoksijenasyon yerine 8 kez maksimal

vital kapatiyi kullanarak (maksimal

inhalasyonu takiben maksimal ekselasyon)

yapılarak bu suumlre 60 sn kadar duumlşuumlruumllebilir

Acil serviste boumlyle hasta bulmak zor değil

imkansızdır(derin inspiryum ve ekspiryum

yapacak )

Shunt fizyolojisi

Perfuumlzyonun sağlandığı yerde ventilasyonun

sağlanamamasıdır (pnoumlmoni ve pulmoner

oumldem gibi) pulmoner embolide tam tersi olur

bildiğiniz gibi

Recommendation

CPAP masks noninvasive positivepressure ventilation

or PEEP valves on a bag-valve-mask device should be

considered for preoxygenation and ventilation during the

onset phase of muscle relaxation in patients who cannot

achieve saturations greater than 93 to 95 with high

FiO2

Head up 20 derece iyidir ve atelektaziyi oumlnler ve

boumlylece guumlvenli apne suumlresini uzatmıştır

Lane S Saunders D Schofield A et al A prospective randomised

controlled trial comparing the efficacy of preoxygenation in the 20

degrees head-up vs supine position Anaesthesia 2005601064-

1067

Ramkumar V Umesh G Philip FA Preoxygenation with 20deg headup

tilt provides longer duration of non-hypoxic apnea than conventional

preoxygenation in non-obese healthy adults J Anesth

201125189-194

Hastanın pozisyonu nasıl olmalı

Recommendation Patients should receive

preoxygenation ina head-elevated position whenever

possible

For patients immobilized for possible spinal injury

reverse Trendelenburgposition can be used

Lumb AB Nunnrsquos Applied Respiratory Physiology 7th ed

OxfordChurchill Livingstone 2010568

Sağlıklı bir yetişkinde oda havasında guumlvenli apne suumlresi

1dk iken yuumlksek akımlı oksijen kullanımı ile yine sağlıklı

bireylerde bu suumlre 8 dk ccedilıkarılabilir

Sağlıklı bir yetişkinde oda havasında akc ve kanda

oksijen deposu 1-15 litre iken yuumlksek akımlı bir oksjen

sistemi ile bu miktar 3-4 litreye ccedilıkabilir

Apneik bir insanın dakikada kullandığı oksijen miktarı 3

mlkgdk dır yani yaklaşık 250 ml dir

Benumof JL Dagg R Benumof R Critical hemoglobin

desaturation will occur before return to an unparalyzed state

following 1 mgkg intravenous succinylcholine Anesthesiology

199787979-982

Bu ccedilalışmada suksuumlnil kolinin guumlvenli apne

suumlresi olarak (SpO290rsquonın altına duumlşene

kadar ki suumlre)

Sağlıklı bireylerde yuumlksek akımla 8 dk ise

Orta sağlıklı SpO2

Koumltuuml sağlıklı hastalarda SpO2

Benumof et al used physiologic modeling to

calculate the time to desaturation less than 90

after the administration of succinylcholine for

various patient groups after apnea

The times were 8 minutes 5 minutes and 27

minutes for healthy adults moderately ill adults

and obese adults respectively

SpO2 parmak ucundan oumllccediluumlmle 30-60

sn gecikebileceği belirtilmiştir

Ding ZN Shibata K Yamamoto K et al Decreased circulation time

in the upper limb reduces the lag time of the finger pulse oximeter

response Can J Anaesth 19923987-89

Guumlvenli Apne suumlresini azaltan nedenler

Akc de artan shunting

Artmış metabolik ihtiyaccedil

Azalmış kardiak autput

Volum eksikliği

Birarada sinerjik etki

Kardiak output u koumltuuml olan ve genel durumu koumltuuml

hastalarda hemoglobin oksijen disosiasyon eğrisi

kullanılamaz denmektedir

Farmery and Roe arkadaşlar SpO2 nin 85rsquoe duumlşene

kadar guumlvenli apne aralığı kabul ettiğinde

Sağlıklılarda bu suumlre 50sn iken ileri hastalarda ise 23 sn

duumlşmuumlştuumlr

(Farmery AD Roe PG A model to describe the rate of oxyhaemoglobin desaturation

during apnoea Br J Anaesth 199676284-291)

Guumlvenli apne suumlresinin herkese

standardize etmek muumlmkuumln değildir

Nedenleri

Ozaman hangi hastada hangi yolu izlemeliyiz

Apneik oksijenizasyon

This phenomenon called apneic oxygenation permits

maintenance of oxygenation without spontaneous or

administered ventilations

Under optimal circumstances a PaO2 can be

maintained at greater than 100 mm Hg for up to 100 sn

without a single breath although the lack of ventilation

will eventually cause marked hypercapnia and significant

acidosis

Apneik oksijenasyon sırasında

nasal kanulle 15ltdk oksijen

verilmesi guumlvenli apne suumlresini

uzatır

Rahat rahat en ccediloumlmeze entuumlbe ettirebiliriz

Recommendation

The riskbenefit of active ventilation during the onset

phase of muscle relaxants must be carefully assessed in

each patient

In patients at low risk for desaturation (95 saturation)

manual ventilation is not necessary

In patients at higher risk (91 to 95 saturation) a risk-

benefit assessment should include an estimation of

desaturation risk and the presence of pulmonary

pathology

In hypoxemic patients low pressure low-volume low-

rate ventilations will be required

Hastanın pozisyonu ve krikoit bası

Recommendation Patients should be positioned to

maximize upper airway patency before and during the

apneic period using ear-tondashsternal notch positioning

Nasal airways may be needed to create a patent upper

airway

Once the apneic period begins the posterior pharyngeal

structures should be kept from collapsing backwards by

using a jaw thrust

Cricoid pressure may negatively affect apneic

oxygenation

But studies examining this question in the setting of

modern emergency airway management do not exist to

our knowledge

Recommendation In patients at high risk of

desaturation rocuronium may provide a longer duration

of safe apnea than succinylcholine

When used at a dose of greater than or equal to 12

mgkg rocuronium provides intubating conditions

identical to those of succinylcholine

The choice of paralytic agent may influence the time to

desaturation during airway management

In a study of operative patients the time to desaturation

to 95 was 242 seconds in patients receiving

succinylcholine versus 378 seconds in a group given

rocuronium

Similarly in obese patients undergoing surgery the

succinylcholine group desaturated to 92 in 283

seconds versus 329 seconds in the rocuronium group

HIZLI ARDIŞIK ENTUumlBASYONUN

TANIMI

Zamana karşı guumlvenle geccedililmesi gereken kritik

ve zorlu basamakların olduğu

Her basamakta hastanın klinik oumlzelliğine goumlre

seccedililmiş tedavilerle başarılan kısa mesafeli

hayat koşusu gibidir

Vaka1 80 yaşında bayan hasta acil servise

nefes darlığı şikayeti ile başvuruyor

Bilinen KKY ve KOAH hastası

TA16090mmHg SS40 NB130dk AA36

Spo260 (oksijensiz)

Bilinccedil konfuuml ajiteTedavinin 30 dkda (bronkodilatatoumlr ve KKY tedavi) hasta daha da koumltuumlye gidiyor

Tedavi sonrası kan gazında PH71 PO245 mmHg PCO260mmhg HCO324

Hastanın EKG bulgusu olan 65 mmolL lsquorsquoKrsquorsquo değeri mevcut

Ne yaparsınız Nelere dikkat edersiniz

rsquorsquoPrsquorsquo LER KURALI

Preparation (Hazırlık)

Preoxygenation (Oumlnoksijenlendirme)

Pretreatment (Oumlntedaviler)

Paralysis with induction (İnduumlksiyon ajanları ile paralizinin gerccedilekleştirilmesi)

Protection and positioning (Tuumlpuuml yerleştirme ve sabitleme)

Placement with proof (Tuumlpuumln yerinin doğrulanması)

Postintubation management (Entuumlbasyon sonrası bakım)

HIZLI ARDIŞIK ENTUumlBASYONDA

TEMEL MANTIK NEDİR

Entuumlbasyon Malzemeleri ve

medikasyonlar

Alternatif Hava Yolu Ekipmanları

Monitorizason guumlvenli damar yolları

PREPARATION

HAZIRLIK

PREOXYGENATION

OumlN OKSİJENLENDİRME Revervuarlı maske ile

3-5 Dakika 100

Oksijen

10

DK

PRETREATMENT

OumlN İLACcedilLAR

Vekuronyum 1 mg IV

Fentanil 1-2 microkg IV

Lidokain 1-2 mgkg IV

Esmolol 2 mgkg IV

Atropin 001mgkg IV

PARALYSIS WITH INDUCTION

SEDASYON VE PARALİZİ

5 DK

3 DK

POSITIONING AND PROTECTION

TUumlPUuml YERLEŞTİRME VE KORUMA

0 DK

Vokal kortları goumlrerek ve Tuumlpuumln

Ağız kenarı E23 cm K21 cm bırak

Tuumlpuuml sabitle

-30-45 sn

0 dk

2-3 dk

3-5 dk

3-4 dk

Suumlksuumlnil Kolin 15 mgkg IV veya

Rokuronyum 2 mgkg IV

Tiyopental Na 3-5 mgkg IV

Propofol 2-3 mgkg IV

Midozolam 005-01 mgkg IV

Ketamin 2-4 mgkg IV

Etomidat 03 mgkg

PLACEMENT WĠTH PROOF

TUumlPUumlN YERĠNĠN DOĞRULANMASI

-30-45 sn

Akcrsquoleri 5 nokta kuralı dinle ve

klasik youmlntemlerle veveya

End tidal CO dedektoumlrleri ve

Oumlzefagial dedettoumlr aygıtları

Entuumlbasyonu doğrula

POSTĠNTUBATĠON MANAGEMENT

ENTUumlBASYON SONRASI TAKĠP

-30-45 sn Ġlk 30 dk hastanın sıkı takibi ve

Yoğun bakıma yatışı

0 DK

0 DK

HAVA YOLU YOumlNETİMİNDE AMACcedil

Hava yolu buumltuumlnluumlğuumlnuumln korunması

Ventilasyon ve Oksijenasyonun guumlvence

altına alınması

Hastanın aspirasyondan korunması

POSTİNTUBATİON MANAGEMENT

ENTUumlBASYON SONRASI TAKİP

HIZLI ARDIŞIK ENTUumlBASYON

ENTUumlBASYON

Oumlnmedikasyonlar

Sedatif hipnotikler Kas gevşeticiler

Sedatif hipnotikler

Thiyopental

500 mg10cc

flk

Etomidat 20

mg10cc amp

Propofol 200

mg20cc

Midazolam 5

mg5cc

Ketamin 500

mg10cc

1cc50mg

1cc2mg

1cc20mg

1cc1mg

1cc50mg

Doz15 mgkg IV

Etki başlangıcı 45-60 sn

Etki suumlresi 6-10 dk

Dozu 2 mgkgIV

Etki başlangıcı 106-124

sn

Etki suumlresi 30-45 dk

Suumlksuumlnilkolin Rokuronyum

Malign hipertermi hikayesi(kişisel yada ailesel)

EKG bulgusu olan Hiperkalemi

CPK enzim yuumlksekliği olan rsquorsquoNoumlromuskuler hastalıkrsquorsquo

Aşırı Denerve iskelet kas veya uumlst motor noron

hasarı

Major travmadan 3 guumln sonra

Major yanıktan 3 guumln sonra

Strokdan 3 guumln sonra

Ailesel psoumludokolinesteraz enzim eksikliği

Suumlksuumlnilkolin Kontraendikasyonları

VAKA-2

Ateş yuumlksekliği ve havale gecirme şikayeti ile acile

getirilen 3 yaş ccedilocuk hastanın

Anti konvulsan ilaccedillara rağmen noumlbeti kontrol altına

alınamıyor

100 Oksijen 10 ltdk verilmesine rağmen hastanın

SpO2 70rsquoe duumlşuumlyor nabzı 180 atımdk

Boumlyle bir hastada ne yaparsınız

Nelere dikkat edersiniz

Entuumlbasyon Malzemeleri ve

medikasyonlar

Alternatif Hava Yolu Ekipmanları

Monitorizason guumlvenli damar yolları

PREPARATION

HAZIRLIK

PREOXYGENATION

OumlN OKSİJENLENDİRME Revervuarlı maske ile

3-5 Dakika 100

Oksijen

10

DK

PRETREATMENT

OumlN İLACcedilLAR

Vekuronyum 1 mg IV

Fentanil 1-2 microkg IV

Lidokain 1-2 mgkg IV

Esmolol 2 mgkg IV

Atropin 001mgkg IV

PARALYSIS WITH INDUCTION

SEDASYON VE PARALİZİ

5 DK

3 DK

POSITIONING AND PROTECTION

TUumlPUuml YERLEŞTİRME VE KORUMA

0 DK

Vokal kortları goumlrerek tuumlpuuml yerleştir -30-45 sn

0 dk

2-3 dk

3-5 dk

3-4 dk

Suumlksuumlnil Kolin 15 mgkg IV

Rokuronyum 2 mgkg IV

Tiyopental Na 3-5 mgkg IV

Propofol 2-3 mgkg IV

Midozolam 005-01 mgkg IV

Ketamin 2-4 mgkg IV

Etomidat 03 mgkg

Vaka3

55 yaş erkek hasta araccedil dışı trafik kazası nedeniyle acil servise getiriliyor

Hastanın Glaskow Koma Skalası 8 (E2M4V2)

Bilateral periorbital ekimozu ve accedilık tibia fraktuumlruuml mevcut

Vital Fonksiyonları TA 8040 mmHg SS30dk AA 35 Nb 130dk SpO290 (oksijensiz)

Bilinen KAH mevcut Antiepleptik kullanıyor

Bu hastada hangi medikasyonları seccedilersiniz

Hangi medikasyonlardan kaccedilınırsınız

Entuumlbasyon Malzemeleri ve

medikasyonlar

Alternatif Hava Yolu Ekipmanları

Monitorizason guumlvenli damar yolları

PREPARATION

HAZIRLIK

PREOXYGENATION

OumlN OKSİJENLENDİRME Revervuarlı maske ile

3-5 Dakika 100

Oksijen

10

DK

PRETREATMENT

OumlN İLACcedilLAR

Vekuronyum 1 mg IV

Fentanil 1-2 microkg IV

Lidokain 1-2 mgkg IV

Esmolol 2 mgkg IV

Atropin 001mgkg IV

PARALYSIS WITH INDUCTION

SEDASYON VE PARALİZİ

5 DK

3 DK

POSITIONING AND PROTECTION

TUumlPUuml YERLEŞTİRME VE KORUMA

0 DK

Vokal kortları goumlrerek ve Tuumlpuumln

Ağız kenarı E23 cm K21 cm bırak

Tuumlpuuml sabitle

-30-45 sn

0 dk

2-3 dk

3-5 dk

3-4 dk

Suumlksuumlnil Kolin 15 mgkg IV

Rokuronyum 2 mgkg IV

Tiyopental Na 3-5 mgkg IV

Propofol 2-3 mgkg IV

Midozolam 005-01 mgkg IV

Ketamin 2-4 mgkg IV

Etomidat 03 mgkg

Oumlneriler Ketamin

Hemarajik şok gibi hipotansif hastalarda

Ketamin tercih et eğer KAH yoksa

Status astmatikusa bağlı solunum yetmezliğinde

ketamin tercih et

Septik şoklu hastada ketamin tercih et

Ccedilocuk hastalarda ketamin kullanacaksan

mutlaka atropin kullan ve esmololu ilave et

Oumlneriler Thiopental

Thiyopentali kafa travmalı hastada kullan

ancak hipovolemik şoka dikkat

Epileptik hastalarda ve ccedilocuklardaki ateşe

bağlı konvuumllsuumlyonlarda thiyopentali tercih et

Oumlneriler Etomidat

Kardiyovaskuumller yan etkisi minimal olduğu

iccedilin KAH olan hastalarda veya KKY li

hastalarda ilk seccedilenek olabilir

Epileptik hastalarda kontraendikedir

Tek dozunun bile suumlrrenal suumlpresyon

yapabildiğini unutma

Oumlneriler Propofol

Ccedilok kısa etki suumlreli (8-10 dk) ve ccedilok kısa etki

başlangıcı olması buumlyuumlk avantaj

Hertuumlrluuml hastada kullanılabilir ancak doza

bağımlı hipotansif etkileri nedeniyle dikkatli

kullanılması oumlnerilmekte

Antiemetik ve antiepileptik ekileri avantajları

arasındadır

Oumlneriler Midazolam

Oumlzel bir kontraendikasyonu yok

Hertuumlrluuml hastada kullanılabilir

Antagonize edilebilir

VAKA4

112 tarafından 8 aylık gebeliği olan 28 yaş

bayan hasta araccedil iccedili trafik kazası (araccedil takla

atmış) ile acil servise getiriliyor

Hastanın TA9060 mmHg Nb50 atımdk

SpO280 (6ltdk) oksijenle Solunum duumlzensiz

ve 10dk

Kuatriplejik hastanın bilinccedil accedilık

Hasta muayenin sonuna doğru siyanoze oluyor

ve bilinccedil bozuluyor

Entuumlbasyon Malzemeleri ve

medikasyonlar

Alternatif Hava Yolu Ekipmanları

Monitorizason guumlvenli damar yolları

PREPARATION

HAZIRLIK

PREOXYGENATION

OumlN OKSİJENLENDİRME Revervuarlı maske ile

3-5 Dakika 100

Oksijen

10

DK

PRETREATMENT

OumlN İLACcedilLAR

Vekuronyum 1 mg IV

Fentanil 1-2 microkg IV

Lidokain 1-2 mgkg IV

Esmolol 2 mgkg IV

Atropin 001mgkg IV

PARALYSIS WITH INDUCTION

SEDASYON VE PARALİZİ

5 DK

3 DK

POSITIONING AND PROTECTION

TUumlPUuml YERLEŞTİRME VE KORUMA

0 DK

Vokal kortları goumlrerek ve Tuumlpuumln

Ağız kenarı E23 cm K21 cm bırak

Tuumlpuuml sabitle

-30-45 sn

0 dk

2-3 dk

3-5 dk

3-4 dk

Suumlksuumlnil Kolin 15 mgkg IV

Rokuronyum 2 mgkg IV

Tiyopental Na 3-5 mgkg IV

Propofol 2-3 mgkg IV

Midozolam 005-01 mgkg IV

Ketamin 2-4 mgkg IV

Etomidat 03 mgkg

HIZLI ARDIŞIK ENTUumlBASYON HASTAYA

VE BİZE NELER KAZANDIRDI

Hastanın hava yolunu guumlvence altına aldık

Beklenen entuumlbasyonu erkene alarak kontroluumlmuumlz altında gerccedilekleştirdik (başarı oranımızı arttırdık)

Hastanın hipoksisine sekonder gelişen fizyolojik yanıtın zamanla hastada oluşturacağı komplikasyonları azalttık (kısır doumlnguumlyuuml kırdık)

Acilin tuumlm personelinin anksiyete duumlzeyini azalttık

Hastanın tedavisine katkı sağladık

Ekibin enerjisinin ve guumlcuumlnuumln planlamasını yaptık

Erken entuumlbasyon geccedil entuumlbasyondan her zaman daha iyidir

Literatuumlrdeki yenilikler

Etomidatın duumlşuumlk dozlarda tek doz kullanımı bile suumlrrenal yetmezliğe neden olabilir Oumlzellikle septik şoklu hastalarda kullanmamamız oumlneriliyor Mecbur kalınırsa 50 mg hidrokortizonu altı saat aralıklarla vermemiz oumlneriliyor

CJEMJCMU Septemberr 20068(5)

Acil sartlarda HAE yapılan hastalarda induksiyon ajanı olarak ketamin ve etomidat uygulanan ccedilalışmada benzer oumlzelliklere sahip olan hastalarda anlamlı olarak surrenal yetmezlik tespit edilmiştir ve sonuccedil olarak oumlnerileri şu olmuştur Sepsisli hastlarda ketamin iyi bir tercih olabilir

Lancet 2009 Jul 25374(9686)293-300

Literatuumlrdeki yenilikler

Obez hastalara pozitif basınccedillı ventilasyonla

preoksijenasyonunun sağlanmasının daha yararlı

olabileceği

Entuumlbasyonun apne fazında nazal kanuumll aracılığı ile

passif difuumlzyonla oksijenasyona faydası olabileceği

youmlnuumlnde bilgiler gelmektedir

Literatuumlrdeki yenilikler

Krikoit bası (sellik) pasif aspirasyondan korur

Sellik manevrasının (krikoit bası) aspirasyondan koruması sınırlıdır ve bu konudaki yayınlar deneysel ve guumlccedilsuumlzduumlr

Sellik manevrasının hava yolunda obstruksiyona neden olabileceği ve bunun sonucu entuumlbasyonda zorluğa neden olabildiğine dair yayınlar mevcut

Sellik manevrasının yararlılığı konusunda daha guumlccedilluuml kanıtlar elde edene kadar opsiyonel olarak kullanılması oumlneriliyor

Ugeskr Laeger 2007 Jun 11169(24)2305-8

Shunt fizyolojisi

Perfuumlzyonun sağlandığı yerde ventilasyonun

sağlanamamasıdır (pnoumlmoni ve pulmoner

oumldem gibi) pulmoner embolide tam tersi olur

bildiğiniz gibi

Recommendation

CPAP masks noninvasive positivepressure ventilation

or PEEP valves on a bag-valve-mask device should be

considered for preoxygenation and ventilation during the

onset phase of muscle relaxation in patients who cannot

achieve saturations greater than 93 to 95 with high

FiO2

Head up 20 derece iyidir ve atelektaziyi oumlnler ve

boumlylece guumlvenli apne suumlresini uzatmıştır

Lane S Saunders D Schofield A et al A prospective randomised

controlled trial comparing the efficacy of preoxygenation in the 20

degrees head-up vs supine position Anaesthesia 2005601064-

1067

Ramkumar V Umesh G Philip FA Preoxygenation with 20deg headup

tilt provides longer duration of non-hypoxic apnea than conventional

preoxygenation in non-obese healthy adults J Anesth

201125189-194

Hastanın pozisyonu nasıl olmalı

Recommendation Patients should receive

preoxygenation ina head-elevated position whenever

possible

For patients immobilized for possible spinal injury

reverse Trendelenburgposition can be used

Lumb AB Nunnrsquos Applied Respiratory Physiology 7th ed

OxfordChurchill Livingstone 2010568

Sağlıklı bir yetişkinde oda havasında guumlvenli apne suumlresi

1dk iken yuumlksek akımlı oksijen kullanımı ile yine sağlıklı

bireylerde bu suumlre 8 dk ccedilıkarılabilir

Sağlıklı bir yetişkinde oda havasında akc ve kanda

oksijen deposu 1-15 litre iken yuumlksek akımlı bir oksjen

sistemi ile bu miktar 3-4 litreye ccedilıkabilir

Apneik bir insanın dakikada kullandığı oksijen miktarı 3

mlkgdk dır yani yaklaşık 250 ml dir

Benumof JL Dagg R Benumof R Critical hemoglobin

desaturation will occur before return to an unparalyzed state

following 1 mgkg intravenous succinylcholine Anesthesiology

199787979-982

Bu ccedilalışmada suksuumlnil kolinin guumlvenli apne

suumlresi olarak (SpO290rsquonın altına duumlşene

kadar ki suumlre)

Sağlıklı bireylerde yuumlksek akımla 8 dk ise

Orta sağlıklı SpO2

Koumltuuml sağlıklı hastalarda SpO2

Benumof et al used physiologic modeling to

calculate the time to desaturation less than 90

after the administration of succinylcholine for

various patient groups after apnea

The times were 8 minutes 5 minutes and 27

minutes for healthy adults moderately ill adults

and obese adults respectively

SpO2 parmak ucundan oumllccediluumlmle 30-60

sn gecikebileceği belirtilmiştir

Ding ZN Shibata K Yamamoto K et al Decreased circulation time

in the upper limb reduces the lag time of the finger pulse oximeter

response Can J Anaesth 19923987-89

Guumlvenli Apne suumlresini azaltan nedenler

Akc de artan shunting

Artmış metabolik ihtiyaccedil

Azalmış kardiak autput

Volum eksikliği

Birarada sinerjik etki

Kardiak output u koumltuuml olan ve genel durumu koumltuuml

hastalarda hemoglobin oksijen disosiasyon eğrisi

kullanılamaz denmektedir

Farmery and Roe arkadaşlar SpO2 nin 85rsquoe duumlşene

kadar guumlvenli apne aralığı kabul ettiğinde

Sağlıklılarda bu suumlre 50sn iken ileri hastalarda ise 23 sn

duumlşmuumlştuumlr

(Farmery AD Roe PG A model to describe the rate of oxyhaemoglobin desaturation

during apnoea Br J Anaesth 199676284-291)

Guumlvenli apne suumlresinin herkese

standardize etmek muumlmkuumln değildir

Nedenleri

Ozaman hangi hastada hangi yolu izlemeliyiz

Apneik oksijenizasyon

This phenomenon called apneic oxygenation permits

maintenance of oxygenation without spontaneous or

administered ventilations

Under optimal circumstances a PaO2 can be

maintained at greater than 100 mm Hg for up to 100 sn

without a single breath although the lack of ventilation

will eventually cause marked hypercapnia and significant

acidosis

Apneik oksijenasyon sırasında

nasal kanulle 15ltdk oksijen

verilmesi guumlvenli apne suumlresini

uzatır

Rahat rahat en ccediloumlmeze entuumlbe ettirebiliriz

Recommendation

The riskbenefit of active ventilation during the onset

phase of muscle relaxants must be carefully assessed in

each patient

In patients at low risk for desaturation (95 saturation)

manual ventilation is not necessary

In patients at higher risk (91 to 95 saturation) a risk-

benefit assessment should include an estimation of

desaturation risk and the presence of pulmonary

pathology

In hypoxemic patients low pressure low-volume low-

rate ventilations will be required

Hastanın pozisyonu ve krikoit bası

Recommendation Patients should be positioned to

maximize upper airway patency before and during the

apneic period using ear-tondashsternal notch positioning

Nasal airways may be needed to create a patent upper

airway

Once the apneic period begins the posterior pharyngeal

structures should be kept from collapsing backwards by

using a jaw thrust

Cricoid pressure may negatively affect apneic

oxygenation

But studies examining this question in the setting of

modern emergency airway management do not exist to

our knowledge

Recommendation In patients at high risk of

desaturation rocuronium may provide a longer duration

of safe apnea than succinylcholine

When used at a dose of greater than or equal to 12

mgkg rocuronium provides intubating conditions

identical to those of succinylcholine

The choice of paralytic agent may influence the time to

desaturation during airway management

In a study of operative patients the time to desaturation

to 95 was 242 seconds in patients receiving

succinylcholine versus 378 seconds in a group given

rocuronium

Similarly in obese patients undergoing surgery the

succinylcholine group desaturated to 92 in 283

seconds versus 329 seconds in the rocuronium group

HIZLI ARDIŞIK ENTUumlBASYONUN

TANIMI

Zamana karşı guumlvenle geccedililmesi gereken kritik

ve zorlu basamakların olduğu

Her basamakta hastanın klinik oumlzelliğine goumlre

seccedililmiş tedavilerle başarılan kısa mesafeli

hayat koşusu gibidir

Vaka1 80 yaşında bayan hasta acil servise

nefes darlığı şikayeti ile başvuruyor

Bilinen KKY ve KOAH hastası

TA16090mmHg SS40 NB130dk AA36

Spo260 (oksijensiz)

Bilinccedil konfuuml ajiteTedavinin 30 dkda (bronkodilatatoumlr ve KKY tedavi) hasta daha da koumltuumlye gidiyor

Tedavi sonrası kan gazında PH71 PO245 mmHg PCO260mmhg HCO324

Hastanın EKG bulgusu olan 65 mmolL lsquorsquoKrsquorsquo değeri mevcut

Ne yaparsınız Nelere dikkat edersiniz

rsquorsquoPrsquorsquo LER KURALI

Preparation (Hazırlık)

Preoxygenation (Oumlnoksijenlendirme)

Pretreatment (Oumlntedaviler)

Paralysis with induction (İnduumlksiyon ajanları ile paralizinin gerccedilekleştirilmesi)

Protection and positioning (Tuumlpuuml yerleştirme ve sabitleme)

Placement with proof (Tuumlpuumln yerinin doğrulanması)

Postintubation management (Entuumlbasyon sonrası bakım)

HIZLI ARDIŞIK ENTUumlBASYONDA

TEMEL MANTIK NEDİR

Entuumlbasyon Malzemeleri ve

medikasyonlar

Alternatif Hava Yolu Ekipmanları

Monitorizason guumlvenli damar yolları

PREPARATION

HAZIRLIK

PREOXYGENATION

OumlN OKSİJENLENDİRME Revervuarlı maske ile

3-5 Dakika 100

Oksijen

10

DK

PRETREATMENT

OumlN İLACcedilLAR

Vekuronyum 1 mg IV

Fentanil 1-2 microkg IV

Lidokain 1-2 mgkg IV

Esmolol 2 mgkg IV

Atropin 001mgkg IV

PARALYSIS WITH INDUCTION

SEDASYON VE PARALİZİ

5 DK

3 DK

POSITIONING AND PROTECTION

TUumlPUuml YERLEŞTİRME VE KORUMA

0 DK

Vokal kortları goumlrerek ve Tuumlpuumln

Ağız kenarı E23 cm K21 cm bırak

Tuumlpuuml sabitle

-30-45 sn

0 dk

2-3 dk

3-5 dk

3-4 dk

Suumlksuumlnil Kolin 15 mgkg IV veya

Rokuronyum 2 mgkg IV

Tiyopental Na 3-5 mgkg IV

Propofol 2-3 mgkg IV

Midozolam 005-01 mgkg IV

Ketamin 2-4 mgkg IV

Etomidat 03 mgkg

PLACEMENT WĠTH PROOF

TUumlPUumlN YERĠNĠN DOĞRULANMASI

-30-45 sn

Akcrsquoleri 5 nokta kuralı dinle ve

klasik youmlntemlerle veveya

End tidal CO dedektoumlrleri ve

Oumlzefagial dedettoumlr aygıtları

Entuumlbasyonu doğrula

POSTĠNTUBATĠON MANAGEMENT

ENTUumlBASYON SONRASI TAKĠP

-30-45 sn Ġlk 30 dk hastanın sıkı takibi ve

Yoğun bakıma yatışı

0 DK

0 DK

HAVA YOLU YOumlNETİMİNDE AMACcedil

Hava yolu buumltuumlnluumlğuumlnuumln korunması

Ventilasyon ve Oksijenasyonun guumlvence

altına alınması

Hastanın aspirasyondan korunması

POSTİNTUBATİON MANAGEMENT

ENTUumlBASYON SONRASI TAKİP

HIZLI ARDIŞIK ENTUumlBASYON

ENTUumlBASYON

Oumlnmedikasyonlar

Sedatif hipnotikler Kas gevşeticiler

Sedatif hipnotikler

Thiyopental

500 mg10cc

flk

Etomidat 20

mg10cc amp

Propofol 200

mg20cc

Midazolam 5

mg5cc

Ketamin 500

mg10cc

1cc50mg

1cc2mg

1cc20mg

1cc1mg

1cc50mg

Doz15 mgkg IV

Etki başlangıcı 45-60 sn

Etki suumlresi 6-10 dk

Dozu 2 mgkgIV

Etki başlangıcı 106-124

sn

Etki suumlresi 30-45 dk

Suumlksuumlnilkolin Rokuronyum

Malign hipertermi hikayesi(kişisel yada ailesel)

EKG bulgusu olan Hiperkalemi

CPK enzim yuumlksekliği olan rsquorsquoNoumlromuskuler hastalıkrsquorsquo

Aşırı Denerve iskelet kas veya uumlst motor noron

hasarı

Major travmadan 3 guumln sonra

Major yanıktan 3 guumln sonra

Strokdan 3 guumln sonra

Ailesel psoumludokolinesteraz enzim eksikliği

Suumlksuumlnilkolin Kontraendikasyonları

VAKA-2

Ateş yuumlksekliği ve havale gecirme şikayeti ile acile

getirilen 3 yaş ccedilocuk hastanın

Anti konvulsan ilaccedillara rağmen noumlbeti kontrol altına

alınamıyor

100 Oksijen 10 ltdk verilmesine rağmen hastanın

SpO2 70rsquoe duumlşuumlyor nabzı 180 atımdk

Boumlyle bir hastada ne yaparsınız

Nelere dikkat edersiniz

Entuumlbasyon Malzemeleri ve

medikasyonlar

Alternatif Hava Yolu Ekipmanları

Monitorizason guumlvenli damar yolları

PREPARATION

HAZIRLIK

PREOXYGENATION

OumlN OKSİJENLENDİRME Revervuarlı maske ile

3-5 Dakika 100

Oksijen

10

DK

PRETREATMENT

OumlN İLACcedilLAR

Vekuronyum 1 mg IV

Fentanil 1-2 microkg IV

Lidokain 1-2 mgkg IV

Esmolol 2 mgkg IV

Atropin 001mgkg IV

PARALYSIS WITH INDUCTION

SEDASYON VE PARALİZİ

5 DK

3 DK

POSITIONING AND PROTECTION

TUumlPUuml YERLEŞTİRME VE KORUMA

0 DK

Vokal kortları goumlrerek tuumlpuuml yerleştir -30-45 sn

0 dk

2-3 dk

3-5 dk

3-4 dk

Suumlksuumlnil Kolin 15 mgkg IV

Rokuronyum 2 mgkg IV

Tiyopental Na 3-5 mgkg IV

Propofol 2-3 mgkg IV

Midozolam 005-01 mgkg IV

Ketamin 2-4 mgkg IV

Etomidat 03 mgkg

Vaka3

55 yaş erkek hasta araccedil dışı trafik kazası nedeniyle acil servise getiriliyor

Hastanın Glaskow Koma Skalası 8 (E2M4V2)

Bilateral periorbital ekimozu ve accedilık tibia fraktuumlruuml mevcut

Vital Fonksiyonları TA 8040 mmHg SS30dk AA 35 Nb 130dk SpO290 (oksijensiz)

Bilinen KAH mevcut Antiepleptik kullanıyor

Bu hastada hangi medikasyonları seccedilersiniz

Hangi medikasyonlardan kaccedilınırsınız

Entuumlbasyon Malzemeleri ve

medikasyonlar

Alternatif Hava Yolu Ekipmanları

Monitorizason guumlvenli damar yolları

PREPARATION

HAZIRLIK

PREOXYGENATION

OumlN OKSİJENLENDİRME Revervuarlı maske ile

3-5 Dakika 100

Oksijen

10

DK

PRETREATMENT

OumlN İLACcedilLAR

Vekuronyum 1 mg IV

Fentanil 1-2 microkg IV

Lidokain 1-2 mgkg IV

Esmolol 2 mgkg IV

Atropin 001mgkg IV

PARALYSIS WITH INDUCTION

SEDASYON VE PARALİZİ

5 DK

3 DK

POSITIONING AND PROTECTION

TUumlPUuml YERLEŞTİRME VE KORUMA

0 DK

Vokal kortları goumlrerek ve Tuumlpuumln

Ağız kenarı E23 cm K21 cm bırak

Tuumlpuuml sabitle

-30-45 sn

0 dk

2-3 dk

3-5 dk

3-4 dk

Suumlksuumlnil Kolin 15 mgkg IV

Rokuronyum 2 mgkg IV

Tiyopental Na 3-5 mgkg IV

Propofol 2-3 mgkg IV

Midozolam 005-01 mgkg IV

Ketamin 2-4 mgkg IV

Etomidat 03 mgkg

Oumlneriler Ketamin

Hemarajik şok gibi hipotansif hastalarda

Ketamin tercih et eğer KAH yoksa

Status astmatikusa bağlı solunum yetmezliğinde

ketamin tercih et

Septik şoklu hastada ketamin tercih et

Ccedilocuk hastalarda ketamin kullanacaksan

mutlaka atropin kullan ve esmololu ilave et

Oumlneriler Thiopental

Thiyopentali kafa travmalı hastada kullan

ancak hipovolemik şoka dikkat

Epileptik hastalarda ve ccedilocuklardaki ateşe

bağlı konvuumllsuumlyonlarda thiyopentali tercih et

Oumlneriler Etomidat

Kardiyovaskuumller yan etkisi minimal olduğu

iccedilin KAH olan hastalarda veya KKY li

hastalarda ilk seccedilenek olabilir

Epileptik hastalarda kontraendikedir

Tek dozunun bile suumlrrenal suumlpresyon

yapabildiğini unutma

Oumlneriler Propofol

Ccedilok kısa etki suumlreli (8-10 dk) ve ccedilok kısa etki

başlangıcı olması buumlyuumlk avantaj

Hertuumlrluuml hastada kullanılabilir ancak doza

bağımlı hipotansif etkileri nedeniyle dikkatli

kullanılması oumlnerilmekte

Antiemetik ve antiepileptik ekileri avantajları

arasındadır

Oumlneriler Midazolam

Oumlzel bir kontraendikasyonu yok

Hertuumlrluuml hastada kullanılabilir

Antagonize edilebilir

VAKA4

112 tarafından 8 aylık gebeliği olan 28 yaş

bayan hasta araccedil iccedili trafik kazası (araccedil takla

atmış) ile acil servise getiriliyor

Hastanın TA9060 mmHg Nb50 atımdk

SpO280 (6ltdk) oksijenle Solunum duumlzensiz

ve 10dk

Kuatriplejik hastanın bilinccedil accedilık

Hasta muayenin sonuna doğru siyanoze oluyor

ve bilinccedil bozuluyor

Entuumlbasyon Malzemeleri ve

medikasyonlar

Alternatif Hava Yolu Ekipmanları

Monitorizason guumlvenli damar yolları

PREPARATION

HAZIRLIK

PREOXYGENATION

OumlN OKSİJENLENDİRME Revervuarlı maske ile

3-5 Dakika 100

Oksijen

10

DK

PRETREATMENT

OumlN İLACcedilLAR

Vekuronyum 1 mg IV

Fentanil 1-2 microkg IV

Lidokain 1-2 mgkg IV

Esmolol 2 mgkg IV

Atropin 001mgkg IV

PARALYSIS WITH INDUCTION

SEDASYON VE PARALİZİ

5 DK

3 DK

POSITIONING AND PROTECTION

TUumlPUuml YERLEŞTİRME VE KORUMA

0 DK

Vokal kortları goumlrerek ve Tuumlpuumln

Ağız kenarı E23 cm K21 cm bırak

Tuumlpuuml sabitle

-30-45 sn

0 dk

2-3 dk

3-5 dk

3-4 dk

Suumlksuumlnil Kolin 15 mgkg IV

Rokuronyum 2 mgkg IV

Tiyopental Na 3-5 mgkg IV

Propofol 2-3 mgkg IV

Midozolam 005-01 mgkg IV

Ketamin 2-4 mgkg IV

Etomidat 03 mgkg

HIZLI ARDIŞIK ENTUumlBASYON HASTAYA

VE BİZE NELER KAZANDIRDI

Hastanın hava yolunu guumlvence altına aldık

Beklenen entuumlbasyonu erkene alarak kontroluumlmuumlz altında gerccedilekleştirdik (başarı oranımızı arttırdık)

Hastanın hipoksisine sekonder gelişen fizyolojik yanıtın zamanla hastada oluşturacağı komplikasyonları azalttık (kısır doumlnguumlyuuml kırdık)

Acilin tuumlm personelinin anksiyete duumlzeyini azalttık

Hastanın tedavisine katkı sağladık

Ekibin enerjisinin ve guumlcuumlnuumln planlamasını yaptık

Erken entuumlbasyon geccedil entuumlbasyondan her zaman daha iyidir

Literatuumlrdeki yenilikler

Etomidatın duumlşuumlk dozlarda tek doz kullanımı bile suumlrrenal yetmezliğe neden olabilir Oumlzellikle septik şoklu hastalarda kullanmamamız oumlneriliyor Mecbur kalınırsa 50 mg hidrokortizonu altı saat aralıklarla vermemiz oumlneriliyor

CJEMJCMU Septemberr 20068(5)

Acil sartlarda HAE yapılan hastalarda induksiyon ajanı olarak ketamin ve etomidat uygulanan ccedilalışmada benzer oumlzelliklere sahip olan hastalarda anlamlı olarak surrenal yetmezlik tespit edilmiştir ve sonuccedil olarak oumlnerileri şu olmuştur Sepsisli hastlarda ketamin iyi bir tercih olabilir

Lancet 2009 Jul 25374(9686)293-300

Literatuumlrdeki yenilikler

Obez hastalara pozitif basınccedillı ventilasyonla

preoksijenasyonunun sağlanmasının daha yararlı

olabileceği

Entuumlbasyonun apne fazında nazal kanuumll aracılığı ile

passif difuumlzyonla oksijenasyona faydası olabileceği

youmlnuumlnde bilgiler gelmektedir

Literatuumlrdeki yenilikler

Krikoit bası (sellik) pasif aspirasyondan korur

Sellik manevrasının (krikoit bası) aspirasyondan koruması sınırlıdır ve bu konudaki yayınlar deneysel ve guumlccedilsuumlzduumlr

Sellik manevrasının hava yolunda obstruksiyona neden olabileceği ve bunun sonucu entuumlbasyonda zorluğa neden olabildiğine dair yayınlar mevcut

Sellik manevrasının yararlılığı konusunda daha guumlccedilluuml kanıtlar elde edene kadar opsiyonel olarak kullanılması oumlneriliyor

Ugeskr Laeger 2007 Jun 11169(24)2305-8

Recommendation

CPAP masks noninvasive positivepressure ventilation

or PEEP valves on a bag-valve-mask device should be

considered for preoxygenation and ventilation during the

onset phase of muscle relaxation in patients who cannot

achieve saturations greater than 93 to 95 with high

FiO2

Head up 20 derece iyidir ve atelektaziyi oumlnler ve

boumlylece guumlvenli apne suumlresini uzatmıştır

Lane S Saunders D Schofield A et al A prospective randomised

controlled trial comparing the efficacy of preoxygenation in the 20

degrees head-up vs supine position Anaesthesia 2005601064-

1067

Ramkumar V Umesh G Philip FA Preoxygenation with 20deg headup

tilt provides longer duration of non-hypoxic apnea than conventional

preoxygenation in non-obese healthy adults J Anesth

201125189-194

Hastanın pozisyonu nasıl olmalı

Recommendation Patients should receive

preoxygenation ina head-elevated position whenever

possible

For patients immobilized for possible spinal injury

reverse Trendelenburgposition can be used

Lumb AB Nunnrsquos Applied Respiratory Physiology 7th ed

OxfordChurchill Livingstone 2010568

Sağlıklı bir yetişkinde oda havasında guumlvenli apne suumlresi

1dk iken yuumlksek akımlı oksijen kullanımı ile yine sağlıklı

bireylerde bu suumlre 8 dk ccedilıkarılabilir

Sağlıklı bir yetişkinde oda havasında akc ve kanda

oksijen deposu 1-15 litre iken yuumlksek akımlı bir oksjen

sistemi ile bu miktar 3-4 litreye ccedilıkabilir

Apneik bir insanın dakikada kullandığı oksijen miktarı 3

mlkgdk dır yani yaklaşık 250 ml dir

Benumof JL Dagg R Benumof R Critical hemoglobin

desaturation will occur before return to an unparalyzed state

following 1 mgkg intravenous succinylcholine Anesthesiology

199787979-982

Bu ccedilalışmada suksuumlnil kolinin guumlvenli apne

suumlresi olarak (SpO290rsquonın altına duumlşene

kadar ki suumlre)

Sağlıklı bireylerde yuumlksek akımla 8 dk ise

Orta sağlıklı SpO2

Koumltuuml sağlıklı hastalarda SpO2

Benumof et al used physiologic modeling to

calculate the time to desaturation less than 90

after the administration of succinylcholine for

various patient groups after apnea

The times were 8 minutes 5 minutes and 27

minutes for healthy adults moderately ill adults

and obese adults respectively

SpO2 parmak ucundan oumllccediluumlmle 30-60

sn gecikebileceği belirtilmiştir

Ding ZN Shibata K Yamamoto K et al Decreased circulation time

in the upper limb reduces the lag time of the finger pulse oximeter

response Can J Anaesth 19923987-89

Guumlvenli Apne suumlresini azaltan nedenler

Akc de artan shunting

Artmış metabolik ihtiyaccedil

Azalmış kardiak autput

Volum eksikliği

Birarada sinerjik etki

Kardiak output u koumltuuml olan ve genel durumu koumltuuml

hastalarda hemoglobin oksijen disosiasyon eğrisi

kullanılamaz denmektedir

Farmery and Roe arkadaşlar SpO2 nin 85rsquoe duumlşene

kadar guumlvenli apne aralığı kabul ettiğinde

Sağlıklılarda bu suumlre 50sn iken ileri hastalarda ise 23 sn

duumlşmuumlştuumlr

(Farmery AD Roe PG A model to describe the rate of oxyhaemoglobin desaturation

during apnoea Br J Anaesth 199676284-291)

Guumlvenli apne suumlresinin herkese

standardize etmek muumlmkuumln değildir

Nedenleri

Ozaman hangi hastada hangi yolu izlemeliyiz

Apneik oksijenizasyon

This phenomenon called apneic oxygenation permits

maintenance of oxygenation without spontaneous or

administered ventilations

Under optimal circumstances a PaO2 can be

maintained at greater than 100 mm Hg for up to 100 sn

without a single breath although the lack of ventilation

will eventually cause marked hypercapnia and significant

acidosis

Apneik oksijenasyon sırasında

nasal kanulle 15ltdk oksijen

verilmesi guumlvenli apne suumlresini

uzatır

Rahat rahat en ccediloumlmeze entuumlbe ettirebiliriz

Recommendation

The riskbenefit of active ventilation during the onset

phase of muscle relaxants must be carefully assessed in

each patient

In patients at low risk for desaturation (95 saturation)

manual ventilation is not necessary

In patients at higher risk (91 to 95 saturation) a risk-

benefit assessment should include an estimation of

desaturation risk and the presence of pulmonary

pathology

In hypoxemic patients low pressure low-volume low-

rate ventilations will be required

Hastanın pozisyonu ve krikoit bası

Recommendation Patients should be positioned to

maximize upper airway patency before and during the

apneic period using ear-tondashsternal notch positioning

Nasal airways may be needed to create a patent upper

airway

Once the apneic period begins the posterior pharyngeal

structures should be kept from collapsing backwards by

using a jaw thrust

Cricoid pressure may negatively affect apneic

oxygenation

But studies examining this question in the setting of

modern emergency airway management do not exist to

our knowledge

Recommendation In patients at high risk of

desaturation rocuronium may provide a longer duration

of safe apnea than succinylcholine

When used at a dose of greater than or equal to 12

mgkg rocuronium provides intubating conditions

identical to those of succinylcholine

The choice of paralytic agent may influence the time to

desaturation during airway management

In a study of operative patients the time to desaturation

to 95 was 242 seconds in patients receiving

succinylcholine versus 378 seconds in a group given

rocuronium

Similarly in obese patients undergoing surgery the

succinylcholine group desaturated to 92 in 283

seconds versus 329 seconds in the rocuronium group

HIZLI ARDIŞIK ENTUumlBASYONUN

TANIMI

Zamana karşı guumlvenle geccedililmesi gereken kritik

ve zorlu basamakların olduğu

Her basamakta hastanın klinik oumlzelliğine goumlre

seccedililmiş tedavilerle başarılan kısa mesafeli

hayat koşusu gibidir

Vaka1 80 yaşında bayan hasta acil servise

nefes darlığı şikayeti ile başvuruyor

Bilinen KKY ve KOAH hastası

TA16090mmHg SS40 NB130dk AA36

Spo260 (oksijensiz)

Bilinccedil konfuuml ajiteTedavinin 30 dkda (bronkodilatatoumlr ve KKY tedavi) hasta daha da koumltuumlye gidiyor

Tedavi sonrası kan gazında PH71 PO245 mmHg PCO260mmhg HCO324

Hastanın EKG bulgusu olan 65 mmolL lsquorsquoKrsquorsquo değeri mevcut

Ne yaparsınız Nelere dikkat edersiniz

rsquorsquoPrsquorsquo LER KURALI

Preparation (Hazırlık)

Preoxygenation (Oumlnoksijenlendirme)

Pretreatment (Oumlntedaviler)

Paralysis with induction (İnduumlksiyon ajanları ile paralizinin gerccedilekleştirilmesi)

Protection and positioning (Tuumlpuuml yerleştirme ve sabitleme)

Placement with proof (Tuumlpuumln yerinin doğrulanması)

Postintubation management (Entuumlbasyon sonrası bakım)

HIZLI ARDIŞIK ENTUumlBASYONDA

TEMEL MANTIK NEDİR

Entuumlbasyon Malzemeleri ve

medikasyonlar

Alternatif Hava Yolu Ekipmanları

Monitorizason guumlvenli damar yolları

PREPARATION

HAZIRLIK

PREOXYGENATION

OumlN OKSİJENLENDİRME Revervuarlı maske ile

3-5 Dakika 100

Oksijen

10

DK

PRETREATMENT

OumlN İLACcedilLAR

Vekuronyum 1 mg IV

Fentanil 1-2 microkg IV

Lidokain 1-2 mgkg IV

Esmolol 2 mgkg IV

Atropin 001mgkg IV

PARALYSIS WITH INDUCTION

SEDASYON VE PARALİZİ

5 DK

3 DK

POSITIONING AND PROTECTION

TUumlPUuml YERLEŞTİRME VE KORUMA

0 DK

Vokal kortları goumlrerek ve Tuumlpuumln

Ağız kenarı E23 cm K21 cm bırak

Tuumlpuuml sabitle

-30-45 sn

0 dk

2-3 dk

3-5 dk

3-4 dk

Suumlksuumlnil Kolin 15 mgkg IV veya

Rokuronyum 2 mgkg IV

Tiyopental Na 3-5 mgkg IV

Propofol 2-3 mgkg IV

Midozolam 005-01 mgkg IV

Ketamin 2-4 mgkg IV

Etomidat 03 mgkg

PLACEMENT WĠTH PROOF

TUumlPUumlN YERĠNĠN DOĞRULANMASI

-30-45 sn

Akcrsquoleri 5 nokta kuralı dinle ve

klasik youmlntemlerle veveya

End tidal CO dedektoumlrleri ve

Oumlzefagial dedettoumlr aygıtları

Entuumlbasyonu doğrula

POSTĠNTUBATĠON MANAGEMENT

ENTUumlBASYON SONRASI TAKĠP

-30-45 sn Ġlk 30 dk hastanın sıkı takibi ve

Yoğun bakıma yatışı

0 DK

0 DK

HAVA YOLU YOumlNETİMİNDE AMACcedil

Hava yolu buumltuumlnluumlğuumlnuumln korunması

Ventilasyon ve Oksijenasyonun guumlvence

altına alınması

Hastanın aspirasyondan korunması

POSTİNTUBATİON MANAGEMENT

ENTUumlBASYON SONRASI TAKİP

HIZLI ARDIŞIK ENTUumlBASYON

ENTUumlBASYON

Oumlnmedikasyonlar

Sedatif hipnotikler Kas gevşeticiler

Sedatif hipnotikler

Thiyopental

500 mg10cc

flk

Etomidat 20

mg10cc amp

Propofol 200

mg20cc

Midazolam 5

mg5cc

Ketamin 500

mg10cc

1cc50mg

1cc2mg

1cc20mg

1cc1mg

1cc50mg

Doz15 mgkg IV

Etki başlangıcı 45-60 sn

Etki suumlresi 6-10 dk

Dozu 2 mgkgIV

Etki başlangıcı 106-124

sn

Etki suumlresi 30-45 dk

Suumlksuumlnilkolin Rokuronyum

Malign hipertermi hikayesi(kişisel yada ailesel)

EKG bulgusu olan Hiperkalemi

CPK enzim yuumlksekliği olan rsquorsquoNoumlromuskuler hastalıkrsquorsquo

Aşırı Denerve iskelet kas veya uumlst motor noron

hasarı

Major travmadan 3 guumln sonra

Major yanıktan 3 guumln sonra

Strokdan 3 guumln sonra

Ailesel psoumludokolinesteraz enzim eksikliği

Suumlksuumlnilkolin Kontraendikasyonları

VAKA-2

Ateş yuumlksekliği ve havale gecirme şikayeti ile acile

getirilen 3 yaş ccedilocuk hastanın

Anti konvulsan ilaccedillara rağmen noumlbeti kontrol altına

alınamıyor

100 Oksijen 10 ltdk verilmesine rağmen hastanın

SpO2 70rsquoe duumlşuumlyor nabzı 180 atımdk

Boumlyle bir hastada ne yaparsınız

Nelere dikkat edersiniz

Entuumlbasyon Malzemeleri ve

medikasyonlar

Alternatif Hava Yolu Ekipmanları

Monitorizason guumlvenli damar yolları

PREPARATION

HAZIRLIK

PREOXYGENATION

OumlN OKSİJENLENDİRME Revervuarlı maske ile

3-5 Dakika 100

Oksijen

10

DK

PRETREATMENT

OumlN İLACcedilLAR

Vekuronyum 1 mg IV

Fentanil 1-2 microkg IV

Lidokain 1-2 mgkg IV

Esmolol 2 mgkg IV

Atropin 001mgkg IV

PARALYSIS WITH INDUCTION

SEDASYON VE PARALİZİ

5 DK

3 DK

POSITIONING AND PROTECTION

TUumlPUuml YERLEŞTİRME VE KORUMA

0 DK

Vokal kortları goumlrerek tuumlpuuml yerleştir -30-45 sn

0 dk

2-3 dk

3-5 dk

3-4 dk

Suumlksuumlnil Kolin 15 mgkg IV

Rokuronyum 2 mgkg IV

Tiyopental Na 3-5 mgkg IV

Propofol 2-3 mgkg IV

Midozolam 005-01 mgkg IV

Ketamin 2-4 mgkg IV

Etomidat 03 mgkg

Vaka3

55 yaş erkek hasta araccedil dışı trafik kazası nedeniyle acil servise getiriliyor

Hastanın Glaskow Koma Skalası 8 (E2M4V2)

Bilateral periorbital ekimozu ve accedilık tibia fraktuumlruuml mevcut

Vital Fonksiyonları TA 8040 mmHg SS30dk AA 35 Nb 130dk SpO290 (oksijensiz)

Bilinen KAH mevcut Antiepleptik kullanıyor

Bu hastada hangi medikasyonları seccedilersiniz

Hangi medikasyonlardan kaccedilınırsınız

Entuumlbasyon Malzemeleri ve

medikasyonlar

Alternatif Hava Yolu Ekipmanları

Monitorizason guumlvenli damar yolları

PREPARATION

HAZIRLIK

PREOXYGENATION

OumlN OKSİJENLENDİRME Revervuarlı maske ile

3-5 Dakika 100

Oksijen

10

DK

PRETREATMENT

OumlN İLACcedilLAR

Vekuronyum 1 mg IV

Fentanil 1-2 microkg IV

Lidokain 1-2 mgkg IV

Esmolol 2 mgkg IV

Atropin 001mgkg IV

PARALYSIS WITH INDUCTION

SEDASYON VE PARALİZİ

5 DK

3 DK

POSITIONING AND PROTECTION

TUumlPUuml YERLEŞTİRME VE KORUMA

0 DK

Vokal kortları goumlrerek ve Tuumlpuumln

Ağız kenarı E23 cm K21 cm bırak

Tuumlpuuml sabitle

-30-45 sn

0 dk

2-3 dk

3-5 dk

3-4 dk

Suumlksuumlnil Kolin 15 mgkg IV

Rokuronyum 2 mgkg IV

Tiyopental Na 3-5 mgkg IV

Propofol 2-3 mgkg IV

Midozolam 005-01 mgkg IV

Ketamin 2-4 mgkg IV

Etomidat 03 mgkg

Oumlneriler Ketamin

Hemarajik şok gibi hipotansif hastalarda

Ketamin tercih et eğer KAH yoksa

Status astmatikusa bağlı solunum yetmezliğinde

ketamin tercih et

Septik şoklu hastada ketamin tercih et

Ccedilocuk hastalarda ketamin kullanacaksan

mutlaka atropin kullan ve esmololu ilave et

Oumlneriler Thiopental

Thiyopentali kafa travmalı hastada kullan

ancak hipovolemik şoka dikkat

Epileptik hastalarda ve ccedilocuklardaki ateşe

bağlı konvuumllsuumlyonlarda thiyopentali tercih et

Oumlneriler Etomidat

Kardiyovaskuumller yan etkisi minimal olduğu

iccedilin KAH olan hastalarda veya KKY li

hastalarda ilk seccedilenek olabilir

Epileptik hastalarda kontraendikedir

Tek dozunun bile suumlrrenal suumlpresyon

yapabildiğini unutma

Oumlneriler Propofol

Ccedilok kısa etki suumlreli (8-10 dk) ve ccedilok kısa etki

başlangıcı olması buumlyuumlk avantaj

Hertuumlrluuml hastada kullanılabilir ancak doza

bağımlı hipotansif etkileri nedeniyle dikkatli

kullanılması oumlnerilmekte

Antiemetik ve antiepileptik ekileri avantajları

arasındadır

Oumlneriler Midazolam

Oumlzel bir kontraendikasyonu yok

Hertuumlrluuml hastada kullanılabilir

Antagonize edilebilir

VAKA4

112 tarafından 8 aylık gebeliği olan 28 yaş

bayan hasta araccedil iccedili trafik kazası (araccedil takla

atmış) ile acil servise getiriliyor

Hastanın TA9060 mmHg Nb50 atımdk

SpO280 (6ltdk) oksijenle Solunum duumlzensiz

ve 10dk

Kuatriplejik hastanın bilinccedil accedilık

Hasta muayenin sonuna doğru siyanoze oluyor

ve bilinccedil bozuluyor

Entuumlbasyon Malzemeleri ve

medikasyonlar

Alternatif Hava Yolu Ekipmanları

Monitorizason guumlvenli damar yolları

PREPARATION

HAZIRLIK

PREOXYGENATION

OumlN OKSİJENLENDİRME Revervuarlı maske ile

3-5 Dakika 100

Oksijen

10

DK

PRETREATMENT

OumlN İLACcedilLAR

Vekuronyum 1 mg IV

Fentanil 1-2 microkg IV

Lidokain 1-2 mgkg IV

Esmolol 2 mgkg IV

Atropin 001mgkg IV

PARALYSIS WITH INDUCTION

SEDASYON VE PARALİZİ

5 DK

3 DK

POSITIONING AND PROTECTION

TUumlPUuml YERLEŞTİRME VE KORUMA

0 DK

Vokal kortları goumlrerek ve Tuumlpuumln

Ağız kenarı E23 cm K21 cm bırak

Tuumlpuuml sabitle

-30-45 sn

0 dk

2-3 dk

3-5 dk

3-4 dk

Suumlksuumlnil Kolin 15 mgkg IV

Rokuronyum 2 mgkg IV

Tiyopental Na 3-5 mgkg IV

Propofol 2-3 mgkg IV

Midozolam 005-01 mgkg IV

Ketamin 2-4 mgkg IV

Etomidat 03 mgkg

HIZLI ARDIŞIK ENTUumlBASYON HASTAYA

VE BİZE NELER KAZANDIRDI

Hastanın hava yolunu guumlvence altına aldık

Beklenen entuumlbasyonu erkene alarak kontroluumlmuumlz altında gerccedilekleştirdik (başarı oranımızı arttırdık)

Hastanın hipoksisine sekonder gelişen fizyolojik yanıtın zamanla hastada oluşturacağı komplikasyonları azalttık (kısır doumlnguumlyuuml kırdık)

Acilin tuumlm personelinin anksiyete duumlzeyini azalttık

Hastanın tedavisine katkı sağladık

Ekibin enerjisinin ve guumlcuumlnuumln planlamasını yaptık

Erken entuumlbasyon geccedil entuumlbasyondan her zaman daha iyidir

Literatuumlrdeki yenilikler

Etomidatın duumlşuumlk dozlarda tek doz kullanımı bile suumlrrenal yetmezliğe neden olabilir Oumlzellikle septik şoklu hastalarda kullanmamamız oumlneriliyor Mecbur kalınırsa 50 mg hidrokortizonu altı saat aralıklarla vermemiz oumlneriliyor

CJEMJCMU Septemberr 20068(5)

Acil sartlarda HAE yapılan hastalarda induksiyon ajanı olarak ketamin ve etomidat uygulanan ccedilalışmada benzer oumlzelliklere sahip olan hastalarda anlamlı olarak surrenal yetmezlik tespit edilmiştir ve sonuccedil olarak oumlnerileri şu olmuştur Sepsisli hastlarda ketamin iyi bir tercih olabilir

Lancet 2009 Jul 25374(9686)293-300

Literatuumlrdeki yenilikler

Obez hastalara pozitif basınccedillı ventilasyonla

preoksijenasyonunun sağlanmasının daha yararlı

olabileceği

Entuumlbasyonun apne fazında nazal kanuumll aracılığı ile

passif difuumlzyonla oksijenasyona faydası olabileceği

youmlnuumlnde bilgiler gelmektedir

Literatuumlrdeki yenilikler

Krikoit bası (sellik) pasif aspirasyondan korur

Sellik manevrasının (krikoit bası) aspirasyondan koruması sınırlıdır ve bu konudaki yayınlar deneysel ve guumlccedilsuumlzduumlr

Sellik manevrasının hava yolunda obstruksiyona neden olabileceği ve bunun sonucu entuumlbasyonda zorluğa neden olabildiğine dair yayınlar mevcut

Sellik manevrasının yararlılığı konusunda daha guumlccedilluuml kanıtlar elde edene kadar opsiyonel olarak kullanılması oumlneriliyor

Ugeskr Laeger 2007 Jun 11169(24)2305-8

Head up 20 derece iyidir ve atelektaziyi oumlnler ve

boumlylece guumlvenli apne suumlresini uzatmıştır

Lane S Saunders D Schofield A et al A prospective randomised

controlled trial comparing the efficacy of preoxygenation in the 20

degrees head-up vs supine position Anaesthesia 2005601064-

1067

Ramkumar V Umesh G Philip FA Preoxygenation with 20deg headup

tilt provides longer duration of non-hypoxic apnea than conventional

preoxygenation in non-obese healthy adults J Anesth

201125189-194

Hastanın pozisyonu nasıl olmalı

Recommendation Patients should receive

preoxygenation ina head-elevated position whenever

possible

For patients immobilized for possible spinal injury

reverse Trendelenburgposition can be used

Lumb AB Nunnrsquos Applied Respiratory Physiology 7th ed

OxfordChurchill Livingstone 2010568

Sağlıklı bir yetişkinde oda havasında guumlvenli apne suumlresi

1dk iken yuumlksek akımlı oksijen kullanımı ile yine sağlıklı

bireylerde bu suumlre 8 dk ccedilıkarılabilir

Sağlıklı bir yetişkinde oda havasında akc ve kanda

oksijen deposu 1-15 litre iken yuumlksek akımlı bir oksjen

sistemi ile bu miktar 3-4 litreye ccedilıkabilir

Apneik bir insanın dakikada kullandığı oksijen miktarı 3

mlkgdk dır yani yaklaşık 250 ml dir

Benumof JL Dagg R Benumof R Critical hemoglobin

desaturation will occur before return to an unparalyzed state

following 1 mgkg intravenous succinylcholine Anesthesiology

199787979-982

Bu ccedilalışmada suksuumlnil kolinin guumlvenli apne

suumlresi olarak (SpO290rsquonın altına duumlşene

kadar ki suumlre)

Sağlıklı bireylerde yuumlksek akımla 8 dk ise

Orta sağlıklı SpO2

Koumltuuml sağlıklı hastalarda SpO2

Benumof et al used physiologic modeling to

calculate the time to desaturation less than 90

after the administration of succinylcholine for

various patient groups after apnea

The times were 8 minutes 5 minutes and 27

minutes for healthy adults moderately ill adults

and obese adults respectively

SpO2 parmak ucundan oumllccediluumlmle 30-60

sn gecikebileceği belirtilmiştir

Ding ZN Shibata K Yamamoto K et al Decreased circulation time

in the upper limb reduces the lag time of the finger pulse oximeter

response Can J Anaesth 19923987-89

Guumlvenli Apne suumlresini azaltan nedenler

Akc de artan shunting

Artmış metabolik ihtiyaccedil

Azalmış kardiak autput

Volum eksikliği

Birarada sinerjik etki

Kardiak output u koumltuuml olan ve genel durumu koumltuuml

hastalarda hemoglobin oksijen disosiasyon eğrisi

kullanılamaz denmektedir

Farmery and Roe arkadaşlar SpO2 nin 85rsquoe duumlşene

kadar guumlvenli apne aralığı kabul ettiğinde

Sağlıklılarda bu suumlre 50sn iken ileri hastalarda ise 23 sn

duumlşmuumlştuumlr

(Farmery AD Roe PG A model to describe the rate of oxyhaemoglobin desaturation

during apnoea Br J Anaesth 199676284-291)

Guumlvenli apne suumlresinin herkese

standardize etmek muumlmkuumln değildir

Nedenleri

Ozaman hangi hastada hangi yolu izlemeliyiz

Apneik oksijenizasyon

This phenomenon called apneic oxygenation permits

maintenance of oxygenation without spontaneous or

administered ventilations

Under optimal circumstances a PaO2 can be

maintained at greater than 100 mm Hg for up to 100 sn

without a single breath although the lack of ventilation

will eventually cause marked hypercapnia and significant

acidosis

Apneik oksijenasyon sırasında

nasal kanulle 15ltdk oksijen

verilmesi guumlvenli apne suumlresini

uzatır

Rahat rahat en ccediloumlmeze entuumlbe ettirebiliriz

Recommendation

The riskbenefit of active ventilation during the onset

phase of muscle relaxants must be carefully assessed in

each patient

In patients at low risk for desaturation (95 saturation)

manual ventilation is not necessary

In patients at higher risk (91 to 95 saturation) a risk-

benefit assessment should include an estimation of

desaturation risk and the presence of pulmonary

pathology

In hypoxemic patients low pressure low-volume low-

rate ventilations will be required

Hastanın pozisyonu ve krikoit bası

Recommendation Patients should be positioned to

maximize upper airway patency before and during the

apneic period using ear-tondashsternal notch positioning

Nasal airways may be needed to create a patent upper

airway

Once the apneic period begins the posterior pharyngeal

structures should be kept from collapsing backwards by

using a jaw thrust

Cricoid pressure may negatively affect apneic

oxygenation

But studies examining this question in the setting of

modern emergency airway management do not exist to

our knowledge

Recommendation In patients at high risk of

desaturation rocuronium may provide a longer duration

of safe apnea than succinylcholine

When used at a dose of greater than or equal to 12

mgkg rocuronium provides intubating conditions

identical to those of succinylcholine

The choice of paralytic agent may influence the time to

desaturation during airway management

In a study of operative patients the time to desaturation

to 95 was 242 seconds in patients receiving

succinylcholine versus 378 seconds in a group given

rocuronium

Similarly in obese patients undergoing surgery the

succinylcholine group desaturated to 92 in 283

seconds versus 329 seconds in the rocuronium group

HIZLI ARDIŞIK ENTUumlBASYONUN

TANIMI

Zamana karşı guumlvenle geccedililmesi gereken kritik

ve zorlu basamakların olduğu

Her basamakta hastanın klinik oumlzelliğine goumlre

seccedililmiş tedavilerle başarılan kısa mesafeli

hayat koşusu gibidir

Vaka1 80 yaşında bayan hasta acil servise

nefes darlığı şikayeti ile başvuruyor

Bilinen KKY ve KOAH hastası

TA16090mmHg SS40 NB130dk AA36

Spo260 (oksijensiz)

Bilinccedil konfuuml ajiteTedavinin 30 dkda (bronkodilatatoumlr ve KKY tedavi) hasta daha da koumltuumlye gidiyor

Tedavi sonrası kan gazında PH71 PO245 mmHg PCO260mmhg HCO324

Hastanın EKG bulgusu olan 65 mmolL lsquorsquoKrsquorsquo değeri mevcut

Ne yaparsınız Nelere dikkat edersiniz

rsquorsquoPrsquorsquo LER KURALI

Preparation (Hazırlık)

Preoxygenation (Oumlnoksijenlendirme)

Pretreatment (Oumlntedaviler)

Paralysis with induction (İnduumlksiyon ajanları ile paralizinin gerccedilekleştirilmesi)

Protection and positioning (Tuumlpuuml yerleştirme ve sabitleme)

Placement with proof (Tuumlpuumln yerinin doğrulanması)

Postintubation management (Entuumlbasyon sonrası bakım)

HIZLI ARDIŞIK ENTUumlBASYONDA

TEMEL MANTIK NEDİR

Entuumlbasyon Malzemeleri ve

medikasyonlar

Alternatif Hava Yolu Ekipmanları

Monitorizason guumlvenli damar yolları

PREPARATION

HAZIRLIK

PREOXYGENATION

OumlN OKSİJENLENDİRME Revervuarlı maske ile

3-5 Dakika 100

Oksijen

10

DK

PRETREATMENT

OumlN İLACcedilLAR

Vekuronyum 1 mg IV

Fentanil 1-2 microkg IV

Lidokain 1-2 mgkg IV

Esmolol 2 mgkg IV

Atropin 001mgkg IV

PARALYSIS WITH INDUCTION

SEDASYON VE PARALİZİ

5 DK

3 DK

POSITIONING AND PROTECTION

TUumlPUuml YERLEŞTİRME VE KORUMA

0 DK

Vokal kortları goumlrerek ve Tuumlpuumln

Ağız kenarı E23 cm K21 cm bırak

Tuumlpuuml sabitle

-30-45 sn

0 dk

2-3 dk

3-5 dk

3-4 dk

Suumlksuumlnil Kolin 15 mgkg IV veya

Rokuronyum 2 mgkg IV

Tiyopental Na 3-5 mgkg IV

Propofol 2-3 mgkg IV

Midozolam 005-01 mgkg IV

Ketamin 2-4 mgkg IV

Etomidat 03 mgkg

PLACEMENT WĠTH PROOF

TUumlPUumlN YERĠNĠN DOĞRULANMASI

-30-45 sn

Akcrsquoleri 5 nokta kuralı dinle ve

klasik youmlntemlerle veveya

End tidal CO dedektoumlrleri ve

Oumlzefagial dedettoumlr aygıtları

Entuumlbasyonu doğrula

POSTĠNTUBATĠON MANAGEMENT

ENTUumlBASYON SONRASI TAKĠP

-30-45 sn Ġlk 30 dk hastanın sıkı takibi ve

Yoğun bakıma yatışı

0 DK

0 DK

HAVA YOLU YOumlNETİMİNDE AMACcedil

Hava yolu buumltuumlnluumlğuumlnuumln korunması

Ventilasyon ve Oksijenasyonun guumlvence

altına alınması

Hastanın aspirasyondan korunması

POSTİNTUBATİON MANAGEMENT

ENTUumlBASYON SONRASI TAKİP

HIZLI ARDIŞIK ENTUumlBASYON

ENTUumlBASYON

Oumlnmedikasyonlar

Sedatif hipnotikler Kas gevşeticiler

Sedatif hipnotikler

Thiyopental

500 mg10cc

flk

Etomidat 20

mg10cc amp

Propofol 200

mg20cc

Midazolam 5

mg5cc

Ketamin 500

mg10cc

1cc50mg

1cc2mg

1cc20mg

1cc1mg

1cc50mg

Doz15 mgkg IV

Etki başlangıcı 45-60 sn

Etki suumlresi 6-10 dk

Dozu 2 mgkgIV

Etki başlangıcı 106-124

sn

Etki suumlresi 30-45 dk

Suumlksuumlnilkolin Rokuronyum

Malign hipertermi hikayesi(kişisel yada ailesel)

EKG bulgusu olan Hiperkalemi

CPK enzim yuumlksekliği olan rsquorsquoNoumlromuskuler hastalıkrsquorsquo

Aşırı Denerve iskelet kas veya uumlst motor noron

hasarı

Major travmadan 3 guumln sonra

Major yanıktan 3 guumln sonra

Strokdan 3 guumln sonra

Ailesel psoumludokolinesteraz enzim eksikliği

Suumlksuumlnilkolin Kontraendikasyonları

VAKA-2

Ateş yuumlksekliği ve havale gecirme şikayeti ile acile

getirilen 3 yaş ccedilocuk hastanın

Anti konvulsan ilaccedillara rağmen noumlbeti kontrol altına

alınamıyor

100 Oksijen 10 ltdk verilmesine rağmen hastanın

SpO2 70rsquoe duumlşuumlyor nabzı 180 atımdk

Boumlyle bir hastada ne yaparsınız

Nelere dikkat edersiniz

Entuumlbasyon Malzemeleri ve

medikasyonlar

Alternatif Hava Yolu Ekipmanları

Monitorizason guumlvenli damar yolları

PREPARATION

HAZIRLIK

PREOXYGENATION

OumlN OKSİJENLENDİRME Revervuarlı maske ile

3-5 Dakika 100

Oksijen

10

DK

PRETREATMENT

OumlN İLACcedilLAR

Vekuronyum 1 mg IV

Fentanil 1-2 microkg IV

Lidokain 1-2 mgkg IV

Esmolol 2 mgkg IV

Atropin 001mgkg IV

PARALYSIS WITH INDUCTION

SEDASYON VE PARALİZİ

5 DK

3 DK

POSITIONING AND PROTECTION

TUumlPUuml YERLEŞTİRME VE KORUMA

0 DK

Vokal kortları goumlrerek tuumlpuuml yerleştir -30-45 sn

0 dk

2-3 dk

3-5 dk

3-4 dk

Suumlksuumlnil Kolin 15 mgkg IV

Rokuronyum 2 mgkg IV

Tiyopental Na 3-5 mgkg IV

Propofol 2-3 mgkg IV

Midozolam 005-01 mgkg IV

Ketamin 2-4 mgkg IV

Etomidat 03 mgkg

Vaka3

55 yaş erkek hasta araccedil dışı trafik kazası nedeniyle acil servise getiriliyor

Hastanın Glaskow Koma Skalası 8 (E2M4V2)

Bilateral periorbital ekimozu ve accedilık tibia fraktuumlruuml mevcut

Vital Fonksiyonları TA 8040 mmHg SS30dk AA 35 Nb 130dk SpO290 (oksijensiz)

Bilinen KAH mevcut Antiepleptik kullanıyor

Bu hastada hangi medikasyonları seccedilersiniz

Hangi medikasyonlardan kaccedilınırsınız

Entuumlbasyon Malzemeleri ve

medikasyonlar

Alternatif Hava Yolu Ekipmanları

Monitorizason guumlvenli damar yolları

PREPARATION

HAZIRLIK

PREOXYGENATION

OumlN OKSİJENLENDİRME Revervuarlı maske ile

3-5 Dakika 100

Oksijen

10

DK

PRETREATMENT

OumlN İLACcedilLAR

Vekuronyum 1 mg IV

Fentanil 1-2 microkg IV

Lidokain 1-2 mgkg IV

Esmolol 2 mgkg IV

Atropin 001mgkg IV

PARALYSIS WITH INDUCTION

SEDASYON VE PARALİZİ

5 DK

3 DK

POSITIONING AND PROTECTION

TUumlPUuml YERLEŞTİRME VE KORUMA

0 DK

Vokal kortları goumlrerek ve Tuumlpuumln

Ağız kenarı E23 cm K21 cm bırak

Tuumlpuuml sabitle

-30-45 sn

0 dk

2-3 dk

3-5 dk

3-4 dk

Suumlksuumlnil Kolin 15 mgkg IV

Rokuronyum 2 mgkg IV

Tiyopental Na 3-5 mgkg IV

Propofol 2-3 mgkg IV

Midozolam 005-01 mgkg IV

Ketamin 2-4 mgkg IV

Etomidat 03 mgkg

Oumlneriler Ketamin

Hemarajik şok gibi hipotansif hastalarda

Ketamin tercih et eğer KAH yoksa

Status astmatikusa bağlı solunum yetmezliğinde

ketamin tercih et

Septik şoklu hastada ketamin tercih et

Ccedilocuk hastalarda ketamin kullanacaksan

mutlaka atropin kullan ve esmololu ilave et

Oumlneriler Thiopental

Thiyopentali kafa travmalı hastada kullan

ancak hipovolemik şoka dikkat

Epileptik hastalarda ve ccedilocuklardaki ateşe

bağlı konvuumllsuumlyonlarda thiyopentali tercih et

Oumlneriler Etomidat

Kardiyovaskuumller yan etkisi minimal olduğu

iccedilin KAH olan hastalarda veya KKY li

hastalarda ilk seccedilenek olabilir

Epileptik hastalarda kontraendikedir

Tek dozunun bile suumlrrenal suumlpresyon

yapabildiğini unutma

Oumlneriler Propofol

Ccedilok kısa etki suumlreli (8-10 dk) ve ccedilok kısa etki

başlangıcı olması buumlyuumlk avantaj

Hertuumlrluuml hastada kullanılabilir ancak doza

bağımlı hipotansif etkileri nedeniyle dikkatli

kullanılması oumlnerilmekte

Antiemetik ve antiepileptik ekileri avantajları

arasındadır

Oumlneriler Midazolam

Oumlzel bir kontraendikasyonu yok

Hertuumlrluuml hastada kullanılabilir

Antagonize edilebilir

VAKA4

112 tarafından 8 aylık gebeliği olan 28 yaş

bayan hasta araccedil iccedili trafik kazası (araccedil takla

atmış) ile acil servise getiriliyor

Hastanın TA9060 mmHg Nb50 atımdk

SpO280 (6ltdk) oksijenle Solunum duumlzensiz

ve 10dk

Kuatriplejik hastanın bilinccedil accedilık

Hasta muayenin sonuna doğru siyanoze oluyor

ve bilinccedil bozuluyor

Entuumlbasyon Malzemeleri ve

medikasyonlar

Alternatif Hava Yolu Ekipmanları

Monitorizason guumlvenli damar yolları

PREPARATION

HAZIRLIK

PREOXYGENATION

OumlN OKSİJENLENDİRME Revervuarlı maske ile

3-5 Dakika 100

Oksijen

10

DK

PRETREATMENT

OumlN İLACcedilLAR

Vekuronyum 1 mg IV

Fentanil 1-2 microkg IV

Lidokain 1-2 mgkg IV

Esmolol 2 mgkg IV

Atropin 001mgkg IV

PARALYSIS WITH INDUCTION

SEDASYON VE PARALİZİ

5 DK

3 DK

POSITIONING AND PROTECTION

TUumlPUuml YERLEŞTİRME VE KORUMA

0 DK

Vokal kortları goumlrerek ve Tuumlpuumln

Ağız kenarı E23 cm K21 cm bırak

Tuumlpuuml sabitle

-30-45 sn

0 dk

2-3 dk

3-5 dk

3-4 dk

Suumlksuumlnil Kolin 15 mgkg IV

Rokuronyum 2 mgkg IV

Tiyopental Na 3-5 mgkg IV

Propofol 2-3 mgkg IV

Midozolam 005-01 mgkg IV

Ketamin 2-4 mgkg IV

Etomidat 03 mgkg

HIZLI ARDIŞIK ENTUumlBASYON HASTAYA

VE BİZE NELER KAZANDIRDI

Hastanın hava yolunu guumlvence altına aldık

Beklenen entuumlbasyonu erkene alarak kontroluumlmuumlz altında gerccedilekleştirdik (başarı oranımızı arttırdık)

Hastanın hipoksisine sekonder gelişen fizyolojik yanıtın zamanla hastada oluşturacağı komplikasyonları azalttık (kısır doumlnguumlyuuml kırdık)

Acilin tuumlm personelinin anksiyete duumlzeyini azalttık

Hastanın tedavisine katkı sağladık

Ekibin enerjisinin ve guumlcuumlnuumln planlamasını yaptık

Erken entuumlbasyon geccedil entuumlbasyondan her zaman daha iyidir

Literatuumlrdeki yenilikler

Etomidatın duumlşuumlk dozlarda tek doz kullanımı bile suumlrrenal yetmezliğe neden olabilir Oumlzellikle septik şoklu hastalarda kullanmamamız oumlneriliyor Mecbur kalınırsa 50 mg hidrokortizonu altı saat aralıklarla vermemiz oumlneriliyor

CJEMJCMU Septemberr 20068(5)

Acil sartlarda HAE yapılan hastalarda induksiyon ajanı olarak ketamin ve etomidat uygulanan ccedilalışmada benzer oumlzelliklere sahip olan hastalarda anlamlı olarak surrenal yetmezlik tespit edilmiştir ve sonuccedil olarak oumlnerileri şu olmuştur Sepsisli hastlarda ketamin iyi bir tercih olabilir

Lancet 2009 Jul 25374(9686)293-300

Literatuumlrdeki yenilikler

Obez hastalara pozitif basınccedillı ventilasyonla

preoksijenasyonunun sağlanmasının daha yararlı

olabileceği

Entuumlbasyonun apne fazında nazal kanuumll aracılığı ile

passif difuumlzyonla oksijenasyona faydası olabileceği

youmlnuumlnde bilgiler gelmektedir

Literatuumlrdeki yenilikler

Krikoit bası (sellik) pasif aspirasyondan korur

Sellik manevrasının (krikoit bası) aspirasyondan koruması sınırlıdır ve bu konudaki yayınlar deneysel ve guumlccedilsuumlzduumlr

Sellik manevrasının hava yolunda obstruksiyona neden olabileceği ve bunun sonucu entuumlbasyonda zorluğa neden olabildiğine dair yayınlar mevcut

Sellik manevrasının yararlılığı konusunda daha guumlccedilluuml kanıtlar elde edene kadar opsiyonel olarak kullanılması oumlneriliyor

Ugeskr Laeger 2007 Jun 11169(24)2305-8

Hastanın pozisyonu nasıl olmalı

Recommendation Patients should receive

preoxygenation ina head-elevated position whenever

possible

For patients immobilized for possible spinal injury

reverse Trendelenburgposition can be used

Lumb AB Nunnrsquos Applied Respiratory Physiology 7th ed

OxfordChurchill Livingstone 2010568

Sağlıklı bir yetişkinde oda havasında guumlvenli apne suumlresi

1dk iken yuumlksek akımlı oksijen kullanımı ile yine sağlıklı

bireylerde bu suumlre 8 dk ccedilıkarılabilir

Sağlıklı bir yetişkinde oda havasında akc ve kanda

oksijen deposu 1-15 litre iken yuumlksek akımlı bir oksjen

sistemi ile bu miktar 3-4 litreye ccedilıkabilir

Apneik bir insanın dakikada kullandığı oksijen miktarı 3

mlkgdk dır yani yaklaşık 250 ml dir

Benumof JL Dagg R Benumof R Critical hemoglobin

desaturation will occur before return to an unparalyzed state

following 1 mgkg intravenous succinylcholine Anesthesiology

199787979-982

Bu ccedilalışmada suksuumlnil kolinin guumlvenli apne

suumlresi olarak (SpO290rsquonın altına duumlşene

kadar ki suumlre)

Sağlıklı bireylerde yuumlksek akımla 8 dk ise

Orta sağlıklı SpO2

Koumltuuml sağlıklı hastalarda SpO2

Benumof et al used physiologic modeling to

calculate the time to desaturation less than 90

after the administration of succinylcholine for

various patient groups after apnea

The times were 8 minutes 5 minutes and 27

minutes for healthy adults moderately ill adults

and obese adults respectively

SpO2 parmak ucundan oumllccediluumlmle 30-60

sn gecikebileceği belirtilmiştir

Ding ZN Shibata K Yamamoto K et al Decreased circulation time

in the upper limb reduces the lag time of the finger pulse oximeter

response Can J Anaesth 19923987-89

Guumlvenli Apne suumlresini azaltan nedenler

Akc de artan shunting

Artmış metabolik ihtiyaccedil

Azalmış kardiak autput

Volum eksikliği

Birarada sinerjik etki

Kardiak output u koumltuuml olan ve genel durumu koumltuuml

hastalarda hemoglobin oksijen disosiasyon eğrisi

kullanılamaz denmektedir

Farmery and Roe arkadaşlar SpO2 nin 85rsquoe duumlşene

kadar guumlvenli apne aralığı kabul ettiğinde

Sağlıklılarda bu suumlre 50sn iken ileri hastalarda ise 23 sn

duumlşmuumlştuumlr

(Farmery AD Roe PG A model to describe the rate of oxyhaemoglobin desaturation

during apnoea Br J Anaesth 199676284-291)

Guumlvenli apne suumlresinin herkese

standardize etmek muumlmkuumln değildir

Nedenleri

Ozaman hangi hastada hangi yolu izlemeliyiz

Apneik oksijenizasyon

This phenomenon called apneic oxygenation permits

maintenance of oxygenation without spontaneous or

administered ventilations

Under optimal circumstances a PaO2 can be

maintained at greater than 100 mm Hg for up to 100 sn

without a single breath although the lack of ventilation

will eventually cause marked hypercapnia and significant

acidosis

Apneik oksijenasyon sırasında

nasal kanulle 15ltdk oksijen

verilmesi guumlvenli apne suumlresini

uzatır

Rahat rahat en ccediloumlmeze entuumlbe ettirebiliriz

Recommendation

The riskbenefit of active ventilation during the onset

phase of muscle relaxants must be carefully assessed in

each patient

In patients at low risk for desaturation (95 saturation)

manual ventilation is not necessary

In patients at higher risk (91 to 95 saturation) a risk-

benefit assessment should include an estimation of

desaturation risk and the presence of pulmonary

pathology

In hypoxemic patients low pressure low-volume low-

rate ventilations will be required

Hastanın pozisyonu ve krikoit bası

Recommendation Patients should be positioned to

maximize upper airway patency before and during the

apneic period using ear-tondashsternal notch positioning

Nasal airways may be needed to create a patent upper

airway

Once the apneic period begins the posterior pharyngeal

structures should be kept from collapsing backwards by

using a jaw thrust

Cricoid pressure may negatively affect apneic

oxygenation

But studies examining this question in the setting of

modern emergency airway management do not exist to

our knowledge

Recommendation In patients at high risk of

desaturation rocuronium may provide a longer duration

of safe apnea than succinylcholine

When used at a dose of greater than or equal to 12

mgkg rocuronium provides intubating conditions

identical to those of succinylcholine

The choice of paralytic agent may influence the time to

desaturation during airway management

In a study of operative patients the time to desaturation

to 95 was 242 seconds in patients receiving

succinylcholine versus 378 seconds in a group given

rocuronium

Similarly in obese patients undergoing surgery the

succinylcholine group desaturated to 92 in 283

seconds versus 329 seconds in the rocuronium group

HIZLI ARDIŞIK ENTUumlBASYONUN

TANIMI

Zamana karşı guumlvenle geccedililmesi gereken kritik

ve zorlu basamakların olduğu

Her basamakta hastanın klinik oumlzelliğine goumlre

seccedililmiş tedavilerle başarılan kısa mesafeli

hayat koşusu gibidir

Vaka1 80 yaşında bayan hasta acil servise

nefes darlığı şikayeti ile başvuruyor

Bilinen KKY ve KOAH hastası

TA16090mmHg SS40 NB130dk AA36

Spo260 (oksijensiz)

Bilinccedil konfuuml ajiteTedavinin 30 dkda (bronkodilatatoumlr ve KKY tedavi) hasta daha da koumltuumlye gidiyor

Tedavi sonrası kan gazında PH71 PO245 mmHg PCO260mmhg HCO324

Hastanın EKG bulgusu olan 65 mmolL lsquorsquoKrsquorsquo değeri mevcut

Ne yaparsınız Nelere dikkat edersiniz

rsquorsquoPrsquorsquo LER KURALI

Preparation (Hazırlık)

Preoxygenation (Oumlnoksijenlendirme)

Pretreatment (Oumlntedaviler)

Paralysis with induction (İnduumlksiyon ajanları ile paralizinin gerccedilekleştirilmesi)

Protection and positioning (Tuumlpuuml yerleştirme ve sabitleme)

Placement with proof (Tuumlpuumln yerinin doğrulanması)

Postintubation management (Entuumlbasyon sonrası bakım)

HIZLI ARDIŞIK ENTUumlBASYONDA

TEMEL MANTIK NEDİR

Entuumlbasyon Malzemeleri ve

medikasyonlar

Alternatif Hava Yolu Ekipmanları

Monitorizason guumlvenli damar yolları

PREPARATION

HAZIRLIK

PREOXYGENATION

OumlN OKSİJENLENDİRME Revervuarlı maske ile

3-5 Dakika 100

Oksijen

10

DK

PRETREATMENT

OumlN İLACcedilLAR

Vekuronyum 1 mg IV

Fentanil 1-2 microkg IV

Lidokain 1-2 mgkg IV

Esmolol 2 mgkg IV

Atropin 001mgkg IV

PARALYSIS WITH INDUCTION

SEDASYON VE PARALİZİ

5 DK

3 DK

POSITIONING AND PROTECTION

TUumlPUuml YERLEŞTİRME VE KORUMA

0 DK

Vokal kortları goumlrerek ve Tuumlpuumln

Ağız kenarı E23 cm K21 cm bırak

Tuumlpuuml sabitle

-30-45 sn

0 dk

2-3 dk

3-5 dk

3-4 dk

Suumlksuumlnil Kolin 15 mgkg IV veya

Rokuronyum 2 mgkg IV

Tiyopental Na 3-5 mgkg IV

Propofol 2-3 mgkg IV

Midozolam 005-01 mgkg IV

Ketamin 2-4 mgkg IV

Etomidat 03 mgkg

PLACEMENT WĠTH PROOF

TUumlPUumlN YERĠNĠN DOĞRULANMASI

-30-45 sn

Akcrsquoleri 5 nokta kuralı dinle ve

klasik youmlntemlerle veveya

End tidal CO dedektoumlrleri ve

Oumlzefagial dedettoumlr aygıtları

Entuumlbasyonu doğrula

POSTĠNTUBATĠON MANAGEMENT

ENTUumlBASYON SONRASI TAKĠP

-30-45 sn Ġlk 30 dk hastanın sıkı takibi ve

Yoğun bakıma yatışı

0 DK

0 DK

HAVA YOLU YOumlNETİMİNDE AMACcedil

Hava yolu buumltuumlnluumlğuumlnuumln korunması

Ventilasyon ve Oksijenasyonun guumlvence

altına alınması

Hastanın aspirasyondan korunması

POSTİNTUBATİON MANAGEMENT

ENTUumlBASYON SONRASI TAKİP

HIZLI ARDIŞIK ENTUumlBASYON

ENTUumlBASYON

Oumlnmedikasyonlar

Sedatif hipnotikler Kas gevşeticiler

Sedatif hipnotikler

Thiyopental

500 mg10cc

flk

Etomidat 20

mg10cc amp

Propofol 200

mg20cc

Midazolam 5

mg5cc

Ketamin 500

mg10cc

1cc50mg

1cc2mg

1cc20mg

1cc1mg

1cc50mg

Doz15 mgkg IV

Etki başlangıcı 45-60 sn

Etki suumlresi 6-10 dk

Dozu 2 mgkgIV

Etki başlangıcı 106-124

sn

Etki suumlresi 30-45 dk

Suumlksuumlnilkolin Rokuronyum

Malign hipertermi hikayesi(kişisel yada ailesel)

EKG bulgusu olan Hiperkalemi

CPK enzim yuumlksekliği olan rsquorsquoNoumlromuskuler hastalıkrsquorsquo

Aşırı Denerve iskelet kas veya uumlst motor noron

hasarı

Major travmadan 3 guumln sonra

Major yanıktan 3 guumln sonra

Strokdan 3 guumln sonra

Ailesel psoumludokolinesteraz enzim eksikliği

Suumlksuumlnilkolin Kontraendikasyonları

VAKA-2

Ateş yuumlksekliği ve havale gecirme şikayeti ile acile

getirilen 3 yaş ccedilocuk hastanın

Anti konvulsan ilaccedillara rağmen noumlbeti kontrol altına

alınamıyor

100 Oksijen 10 ltdk verilmesine rağmen hastanın

SpO2 70rsquoe duumlşuumlyor nabzı 180 atımdk

Boumlyle bir hastada ne yaparsınız

Nelere dikkat edersiniz

Entuumlbasyon Malzemeleri ve

medikasyonlar

Alternatif Hava Yolu Ekipmanları

Monitorizason guumlvenli damar yolları

PREPARATION

HAZIRLIK

PREOXYGENATION

OumlN OKSİJENLENDİRME Revervuarlı maske ile

3-5 Dakika 100

Oksijen

10

DK

PRETREATMENT

OumlN İLACcedilLAR

Vekuronyum 1 mg IV

Fentanil 1-2 microkg IV

Lidokain 1-2 mgkg IV

Esmolol 2 mgkg IV

Atropin 001mgkg IV

PARALYSIS WITH INDUCTION

SEDASYON VE PARALİZİ

5 DK

3 DK

POSITIONING AND PROTECTION

TUumlPUuml YERLEŞTİRME VE KORUMA

0 DK

Vokal kortları goumlrerek tuumlpuuml yerleştir -30-45 sn

0 dk

2-3 dk

3-5 dk

3-4 dk

Suumlksuumlnil Kolin 15 mgkg IV

Rokuronyum 2 mgkg IV

Tiyopental Na 3-5 mgkg IV

Propofol 2-3 mgkg IV

Midozolam 005-01 mgkg IV

Ketamin 2-4 mgkg IV

Etomidat 03 mgkg

Vaka3

55 yaş erkek hasta araccedil dışı trafik kazası nedeniyle acil servise getiriliyor

Hastanın Glaskow Koma Skalası 8 (E2M4V2)

Bilateral periorbital ekimozu ve accedilık tibia fraktuumlruuml mevcut

Vital Fonksiyonları TA 8040 mmHg SS30dk AA 35 Nb 130dk SpO290 (oksijensiz)

Bilinen KAH mevcut Antiepleptik kullanıyor

Bu hastada hangi medikasyonları seccedilersiniz

Hangi medikasyonlardan kaccedilınırsınız

Entuumlbasyon Malzemeleri ve

medikasyonlar

Alternatif Hava Yolu Ekipmanları

Monitorizason guumlvenli damar yolları

PREPARATION

HAZIRLIK

PREOXYGENATION

OumlN OKSİJENLENDİRME Revervuarlı maske ile

3-5 Dakika 100

Oksijen

10

DK

PRETREATMENT

OumlN İLACcedilLAR

Vekuronyum 1 mg IV

Fentanil 1-2 microkg IV

Lidokain 1-2 mgkg IV

Esmolol 2 mgkg IV

Atropin 001mgkg IV

PARALYSIS WITH INDUCTION

SEDASYON VE PARALİZİ

5 DK

3 DK

POSITIONING AND PROTECTION

TUumlPUuml YERLEŞTİRME VE KORUMA

0 DK

Vokal kortları goumlrerek ve Tuumlpuumln

Ağız kenarı E23 cm K21 cm bırak

Tuumlpuuml sabitle

-30-45 sn

0 dk

2-3 dk

3-5 dk

3-4 dk

Suumlksuumlnil Kolin 15 mgkg IV

Rokuronyum 2 mgkg IV

Tiyopental Na 3-5 mgkg IV

Propofol 2-3 mgkg IV

Midozolam 005-01 mgkg IV

Ketamin 2-4 mgkg IV

Etomidat 03 mgkg

Oumlneriler Ketamin

Hemarajik şok gibi hipotansif hastalarda

Ketamin tercih et eğer KAH yoksa

Status astmatikusa bağlı solunum yetmezliğinde

ketamin tercih et

Septik şoklu hastada ketamin tercih et

Ccedilocuk hastalarda ketamin kullanacaksan

mutlaka atropin kullan ve esmololu ilave et

Oumlneriler Thiopental

Thiyopentali kafa travmalı hastada kullan

ancak hipovolemik şoka dikkat

Epileptik hastalarda ve ccedilocuklardaki ateşe

bağlı konvuumllsuumlyonlarda thiyopentali tercih et

Oumlneriler Etomidat

Kardiyovaskuumller yan etkisi minimal olduğu

iccedilin KAH olan hastalarda veya KKY li

hastalarda ilk seccedilenek olabilir

Epileptik hastalarda kontraendikedir

Tek dozunun bile suumlrrenal suumlpresyon

yapabildiğini unutma

Oumlneriler Propofol

Ccedilok kısa etki suumlreli (8-10 dk) ve ccedilok kısa etki

başlangıcı olması buumlyuumlk avantaj

Hertuumlrluuml hastada kullanılabilir ancak doza

bağımlı hipotansif etkileri nedeniyle dikkatli

kullanılması oumlnerilmekte

Antiemetik ve antiepileptik ekileri avantajları

arasındadır

Oumlneriler Midazolam

Oumlzel bir kontraendikasyonu yok

Hertuumlrluuml hastada kullanılabilir

Antagonize edilebilir

VAKA4

112 tarafından 8 aylık gebeliği olan 28 yaş

bayan hasta araccedil iccedili trafik kazası (araccedil takla

atmış) ile acil servise getiriliyor

Hastanın TA9060 mmHg Nb50 atımdk

SpO280 (6ltdk) oksijenle Solunum duumlzensiz

ve 10dk

Kuatriplejik hastanın bilinccedil accedilık

Hasta muayenin sonuna doğru siyanoze oluyor

ve bilinccedil bozuluyor

Entuumlbasyon Malzemeleri ve

medikasyonlar

Alternatif Hava Yolu Ekipmanları

Monitorizason guumlvenli damar yolları

PREPARATION

HAZIRLIK

PREOXYGENATION

OumlN OKSİJENLENDİRME Revervuarlı maske ile

3-5 Dakika 100

Oksijen

10

DK

PRETREATMENT

OumlN İLACcedilLAR

Vekuronyum 1 mg IV

Fentanil 1-2 microkg IV

Lidokain 1-2 mgkg IV

Esmolol 2 mgkg IV

Atropin 001mgkg IV

PARALYSIS WITH INDUCTION

SEDASYON VE PARALİZİ

5 DK

3 DK

POSITIONING AND PROTECTION

TUumlPUuml YERLEŞTİRME VE KORUMA

0 DK

Vokal kortları goumlrerek ve Tuumlpuumln

Ağız kenarı E23 cm K21 cm bırak

Tuumlpuuml sabitle

-30-45 sn

0 dk

2-3 dk

3-5 dk

3-4 dk

Suumlksuumlnil Kolin 15 mgkg IV

Rokuronyum 2 mgkg IV

Tiyopental Na 3-5 mgkg IV

Propofol 2-3 mgkg IV

Midozolam 005-01 mgkg IV

Ketamin 2-4 mgkg IV

Etomidat 03 mgkg

HIZLI ARDIŞIK ENTUumlBASYON HASTAYA

VE BİZE NELER KAZANDIRDI

Hastanın hava yolunu guumlvence altına aldık

Beklenen entuumlbasyonu erkene alarak kontroluumlmuumlz altında gerccedilekleştirdik (başarı oranımızı arttırdık)

Hastanın hipoksisine sekonder gelişen fizyolojik yanıtın zamanla hastada oluşturacağı komplikasyonları azalttık (kısır doumlnguumlyuuml kırdık)

Acilin tuumlm personelinin anksiyete duumlzeyini azalttık

Hastanın tedavisine katkı sağladık

Ekibin enerjisinin ve guumlcuumlnuumln planlamasını yaptık

Erken entuumlbasyon geccedil entuumlbasyondan her zaman daha iyidir

Literatuumlrdeki yenilikler

Etomidatın duumlşuumlk dozlarda tek doz kullanımı bile suumlrrenal yetmezliğe neden olabilir Oumlzellikle septik şoklu hastalarda kullanmamamız oumlneriliyor Mecbur kalınırsa 50 mg hidrokortizonu altı saat aralıklarla vermemiz oumlneriliyor

CJEMJCMU Septemberr 20068(5)

Acil sartlarda HAE yapılan hastalarda induksiyon ajanı olarak ketamin ve etomidat uygulanan ccedilalışmada benzer oumlzelliklere sahip olan hastalarda anlamlı olarak surrenal yetmezlik tespit edilmiştir ve sonuccedil olarak oumlnerileri şu olmuştur Sepsisli hastlarda ketamin iyi bir tercih olabilir

Lancet 2009 Jul 25374(9686)293-300

Literatuumlrdeki yenilikler

Obez hastalara pozitif basınccedillı ventilasyonla

preoksijenasyonunun sağlanmasının daha yararlı

olabileceği

Entuumlbasyonun apne fazında nazal kanuumll aracılığı ile

passif difuumlzyonla oksijenasyona faydası olabileceği

youmlnuumlnde bilgiler gelmektedir

Literatuumlrdeki yenilikler

Krikoit bası (sellik) pasif aspirasyondan korur

Sellik manevrasının (krikoit bası) aspirasyondan koruması sınırlıdır ve bu konudaki yayınlar deneysel ve guumlccedilsuumlzduumlr

Sellik manevrasının hava yolunda obstruksiyona neden olabileceği ve bunun sonucu entuumlbasyonda zorluğa neden olabildiğine dair yayınlar mevcut

Sellik manevrasının yararlılığı konusunda daha guumlccedilluuml kanıtlar elde edene kadar opsiyonel olarak kullanılması oumlneriliyor

Ugeskr Laeger 2007 Jun 11169(24)2305-8

Lumb AB Nunnrsquos Applied Respiratory Physiology 7th ed

OxfordChurchill Livingstone 2010568

Sağlıklı bir yetişkinde oda havasında guumlvenli apne suumlresi

1dk iken yuumlksek akımlı oksijen kullanımı ile yine sağlıklı

bireylerde bu suumlre 8 dk ccedilıkarılabilir

Sağlıklı bir yetişkinde oda havasında akc ve kanda

oksijen deposu 1-15 litre iken yuumlksek akımlı bir oksjen

sistemi ile bu miktar 3-4 litreye ccedilıkabilir

Apneik bir insanın dakikada kullandığı oksijen miktarı 3

mlkgdk dır yani yaklaşık 250 ml dir

Benumof JL Dagg R Benumof R Critical hemoglobin

desaturation will occur before return to an unparalyzed state

following 1 mgkg intravenous succinylcholine Anesthesiology

199787979-982

Bu ccedilalışmada suksuumlnil kolinin guumlvenli apne

suumlresi olarak (SpO290rsquonın altına duumlşene

kadar ki suumlre)

Sağlıklı bireylerde yuumlksek akımla 8 dk ise

Orta sağlıklı SpO2

Koumltuuml sağlıklı hastalarda SpO2

Benumof et al used physiologic modeling to

calculate the time to desaturation less than 90

after the administration of succinylcholine for

various patient groups after apnea

The times were 8 minutes 5 minutes and 27

minutes for healthy adults moderately ill adults

and obese adults respectively

SpO2 parmak ucundan oumllccediluumlmle 30-60

sn gecikebileceği belirtilmiştir

Ding ZN Shibata K Yamamoto K et al Decreased circulation time

in the upper limb reduces the lag time of the finger pulse oximeter

response Can J Anaesth 19923987-89

Guumlvenli Apne suumlresini azaltan nedenler

Akc de artan shunting

Artmış metabolik ihtiyaccedil

Azalmış kardiak autput

Volum eksikliği

Birarada sinerjik etki

Kardiak output u koumltuuml olan ve genel durumu koumltuuml

hastalarda hemoglobin oksijen disosiasyon eğrisi

kullanılamaz denmektedir

Farmery and Roe arkadaşlar SpO2 nin 85rsquoe duumlşene

kadar guumlvenli apne aralığı kabul ettiğinde

Sağlıklılarda bu suumlre 50sn iken ileri hastalarda ise 23 sn

duumlşmuumlştuumlr

(Farmery AD Roe PG A model to describe the rate of oxyhaemoglobin desaturation

during apnoea Br J Anaesth 199676284-291)

Guumlvenli apne suumlresinin herkese

standardize etmek muumlmkuumln değildir

Nedenleri

Ozaman hangi hastada hangi yolu izlemeliyiz

Apneik oksijenizasyon

This phenomenon called apneic oxygenation permits

maintenance of oxygenation without spontaneous or

administered ventilations

Under optimal circumstances a PaO2 can be

maintained at greater than 100 mm Hg for up to 100 sn

without a single breath although the lack of ventilation

will eventually cause marked hypercapnia and significant

acidosis

Apneik oksijenasyon sırasında

nasal kanulle 15ltdk oksijen

verilmesi guumlvenli apne suumlresini

uzatır

Rahat rahat en ccediloumlmeze entuumlbe ettirebiliriz

Recommendation

The riskbenefit of active ventilation during the onset

phase of muscle relaxants must be carefully assessed in

each patient

In patients at low risk for desaturation (95 saturation)

manual ventilation is not necessary

In patients at higher risk (91 to 95 saturation) a risk-

benefit assessment should include an estimation of

desaturation risk and the presence of pulmonary

pathology

In hypoxemic patients low pressure low-volume low-

rate ventilations will be required

Hastanın pozisyonu ve krikoit bası

Recommendation Patients should be positioned to

maximize upper airway patency before and during the

apneic period using ear-tondashsternal notch positioning

Nasal airways may be needed to create a patent upper

airway

Once the apneic period begins the posterior pharyngeal

structures should be kept from collapsing backwards by

using a jaw thrust

Cricoid pressure may negatively affect apneic

oxygenation

But studies examining this question in the setting of

modern emergency airway management do not exist to

our knowledge

Recommendation In patients at high risk of

desaturation rocuronium may provide a longer duration

of safe apnea than succinylcholine

When used at a dose of greater than or equal to 12

mgkg rocuronium provides intubating conditions

identical to those of succinylcholine

The choice of paralytic agent may influence the time to

desaturation during airway management

In a study of operative patients the time to desaturation

to 95 was 242 seconds in patients receiving

succinylcholine versus 378 seconds in a group given

rocuronium

Similarly in obese patients undergoing surgery the

succinylcholine group desaturated to 92 in 283

seconds versus 329 seconds in the rocuronium group

HIZLI ARDIŞIK ENTUumlBASYONUN

TANIMI

Zamana karşı guumlvenle geccedililmesi gereken kritik

ve zorlu basamakların olduğu

Her basamakta hastanın klinik oumlzelliğine goumlre

seccedililmiş tedavilerle başarılan kısa mesafeli

hayat koşusu gibidir

Vaka1 80 yaşında bayan hasta acil servise

nefes darlığı şikayeti ile başvuruyor

Bilinen KKY ve KOAH hastası

TA16090mmHg SS40 NB130dk AA36

Spo260 (oksijensiz)

Bilinccedil konfuuml ajiteTedavinin 30 dkda (bronkodilatatoumlr ve KKY tedavi) hasta daha da koumltuumlye gidiyor

Tedavi sonrası kan gazında PH71 PO245 mmHg PCO260mmhg HCO324

Hastanın EKG bulgusu olan 65 mmolL lsquorsquoKrsquorsquo değeri mevcut

Ne yaparsınız Nelere dikkat edersiniz

rsquorsquoPrsquorsquo LER KURALI

Preparation (Hazırlık)

Preoxygenation (Oumlnoksijenlendirme)

Pretreatment (Oumlntedaviler)

Paralysis with induction (İnduumlksiyon ajanları ile paralizinin gerccedilekleştirilmesi)

Protection and positioning (Tuumlpuuml yerleştirme ve sabitleme)

Placement with proof (Tuumlpuumln yerinin doğrulanması)

Postintubation management (Entuumlbasyon sonrası bakım)

HIZLI ARDIŞIK ENTUumlBASYONDA

TEMEL MANTIK NEDİR

Entuumlbasyon Malzemeleri ve

medikasyonlar

Alternatif Hava Yolu Ekipmanları

Monitorizason guumlvenli damar yolları

PREPARATION

HAZIRLIK

PREOXYGENATION

OumlN OKSİJENLENDİRME Revervuarlı maske ile

3-5 Dakika 100

Oksijen

10

DK

PRETREATMENT

OumlN İLACcedilLAR

Vekuronyum 1 mg IV

Fentanil 1-2 microkg IV

Lidokain 1-2 mgkg IV

Esmolol 2 mgkg IV

Atropin 001mgkg IV

PARALYSIS WITH INDUCTION

SEDASYON VE PARALİZİ

5 DK

3 DK

POSITIONING AND PROTECTION

TUumlPUuml YERLEŞTİRME VE KORUMA

0 DK

Vokal kortları goumlrerek ve Tuumlpuumln

Ağız kenarı E23 cm K21 cm bırak

Tuumlpuuml sabitle

-30-45 sn

0 dk

2-3 dk

3-5 dk

3-4 dk

Suumlksuumlnil Kolin 15 mgkg IV veya

Rokuronyum 2 mgkg IV

Tiyopental Na 3-5 mgkg IV

Propofol 2-3 mgkg IV

Midozolam 005-01 mgkg IV

Ketamin 2-4 mgkg IV

Etomidat 03 mgkg

PLACEMENT WĠTH PROOF

TUumlPUumlN YERĠNĠN DOĞRULANMASI

-30-45 sn

Akcrsquoleri 5 nokta kuralı dinle ve

klasik youmlntemlerle veveya

End tidal CO dedektoumlrleri ve

Oumlzefagial dedettoumlr aygıtları

Entuumlbasyonu doğrula

POSTĠNTUBATĠON MANAGEMENT

ENTUumlBASYON SONRASI TAKĠP

-30-45 sn Ġlk 30 dk hastanın sıkı takibi ve

Yoğun bakıma yatışı

0 DK

0 DK

HAVA YOLU YOumlNETİMİNDE AMACcedil

Hava yolu buumltuumlnluumlğuumlnuumln korunması

Ventilasyon ve Oksijenasyonun guumlvence

altına alınması

Hastanın aspirasyondan korunması

POSTİNTUBATİON MANAGEMENT

ENTUumlBASYON SONRASI TAKİP

HIZLI ARDIŞIK ENTUumlBASYON

ENTUumlBASYON

Oumlnmedikasyonlar

Sedatif hipnotikler Kas gevşeticiler

Sedatif hipnotikler

Thiyopental

500 mg10cc

flk

Etomidat 20

mg10cc amp

Propofol 200

mg20cc

Midazolam 5

mg5cc

Ketamin 500

mg10cc

1cc50mg

1cc2mg

1cc20mg

1cc1mg

1cc50mg

Doz15 mgkg IV

Etki başlangıcı 45-60 sn

Etki suumlresi 6-10 dk

Dozu 2 mgkgIV

Etki başlangıcı 106-124

sn

Etki suumlresi 30-45 dk

Suumlksuumlnilkolin Rokuronyum

Malign hipertermi hikayesi(kişisel yada ailesel)

EKG bulgusu olan Hiperkalemi

CPK enzim yuumlksekliği olan rsquorsquoNoumlromuskuler hastalıkrsquorsquo

Aşırı Denerve iskelet kas veya uumlst motor noron

hasarı

Major travmadan 3 guumln sonra

Major yanıktan 3 guumln sonra

Strokdan 3 guumln sonra

Ailesel psoumludokolinesteraz enzim eksikliği

Suumlksuumlnilkolin Kontraendikasyonları

VAKA-2

Ateş yuumlksekliği ve havale gecirme şikayeti ile acile

getirilen 3 yaş ccedilocuk hastanın

Anti konvulsan ilaccedillara rağmen noumlbeti kontrol altına

alınamıyor

100 Oksijen 10 ltdk verilmesine rağmen hastanın

SpO2 70rsquoe duumlşuumlyor nabzı 180 atımdk

Boumlyle bir hastada ne yaparsınız

Nelere dikkat edersiniz

Entuumlbasyon Malzemeleri ve

medikasyonlar

Alternatif Hava Yolu Ekipmanları

Monitorizason guumlvenli damar yolları

PREPARATION

HAZIRLIK

PREOXYGENATION

OumlN OKSİJENLENDİRME Revervuarlı maske ile

3-5 Dakika 100

Oksijen

10

DK

PRETREATMENT

OumlN İLACcedilLAR

Vekuronyum 1 mg IV

Fentanil 1-2 microkg IV

Lidokain 1-2 mgkg IV

Esmolol 2 mgkg IV

Atropin 001mgkg IV

PARALYSIS WITH INDUCTION

SEDASYON VE PARALİZİ

5 DK

3 DK

POSITIONING AND PROTECTION

TUumlPUuml YERLEŞTİRME VE KORUMA

0 DK

Vokal kortları goumlrerek tuumlpuuml yerleştir -30-45 sn

0 dk

2-3 dk

3-5 dk

3-4 dk

Suumlksuumlnil Kolin 15 mgkg IV

Rokuronyum 2 mgkg IV

Tiyopental Na 3-5 mgkg IV

Propofol 2-3 mgkg IV

Midozolam 005-01 mgkg IV

Ketamin 2-4 mgkg IV

Etomidat 03 mgkg

Vaka3

55 yaş erkek hasta araccedil dışı trafik kazası nedeniyle acil servise getiriliyor

Hastanın Glaskow Koma Skalası 8 (E2M4V2)

Bilateral periorbital ekimozu ve accedilık tibia fraktuumlruuml mevcut

Vital Fonksiyonları TA 8040 mmHg SS30dk AA 35 Nb 130dk SpO290 (oksijensiz)

Bilinen KAH mevcut Antiepleptik kullanıyor

Bu hastada hangi medikasyonları seccedilersiniz

Hangi medikasyonlardan kaccedilınırsınız

Entuumlbasyon Malzemeleri ve

medikasyonlar

Alternatif Hava Yolu Ekipmanları

Monitorizason guumlvenli damar yolları

PREPARATION

HAZIRLIK

PREOXYGENATION

OumlN OKSİJENLENDİRME Revervuarlı maske ile

3-5 Dakika 100

Oksijen

10

DK

PRETREATMENT

OumlN İLACcedilLAR

Vekuronyum 1 mg IV

Fentanil 1-2 microkg IV

Lidokain 1-2 mgkg IV

Esmolol 2 mgkg IV

Atropin 001mgkg IV

PARALYSIS WITH INDUCTION

SEDASYON VE PARALİZİ

5 DK

3 DK

POSITIONING AND PROTECTION

TUumlPUuml YERLEŞTİRME VE KORUMA

0 DK

Vokal kortları goumlrerek ve Tuumlpuumln

Ağız kenarı E23 cm K21 cm bırak

Tuumlpuuml sabitle

-30-45 sn

0 dk

2-3 dk

3-5 dk

3-4 dk

Suumlksuumlnil Kolin 15 mgkg IV

Rokuronyum 2 mgkg IV

Tiyopental Na 3-5 mgkg IV

Propofol 2-3 mgkg IV

Midozolam 005-01 mgkg IV

Ketamin 2-4 mgkg IV

Etomidat 03 mgkg

Oumlneriler Ketamin

Hemarajik şok gibi hipotansif hastalarda

Ketamin tercih et eğer KAH yoksa

Status astmatikusa bağlı solunum yetmezliğinde

ketamin tercih et

Septik şoklu hastada ketamin tercih et

Ccedilocuk hastalarda ketamin kullanacaksan

mutlaka atropin kullan ve esmololu ilave et

Oumlneriler Thiopental

Thiyopentali kafa travmalı hastada kullan

ancak hipovolemik şoka dikkat

Epileptik hastalarda ve ccedilocuklardaki ateşe

bağlı konvuumllsuumlyonlarda thiyopentali tercih et

Oumlneriler Etomidat

Kardiyovaskuumller yan etkisi minimal olduğu

iccedilin KAH olan hastalarda veya KKY li

hastalarda ilk seccedilenek olabilir

Epileptik hastalarda kontraendikedir

Tek dozunun bile suumlrrenal suumlpresyon

yapabildiğini unutma

Oumlneriler Propofol

Ccedilok kısa etki suumlreli (8-10 dk) ve ccedilok kısa etki

başlangıcı olması buumlyuumlk avantaj

Hertuumlrluuml hastada kullanılabilir ancak doza

bağımlı hipotansif etkileri nedeniyle dikkatli

kullanılması oumlnerilmekte

Antiemetik ve antiepileptik ekileri avantajları

arasındadır

Oumlneriler Midazolam

Oumlzel bir kontraendikasyonu yok

Hertuumlrluuml hastada kullanılabilir

Antagonize edilebilir

VAKA4

112 tarafından 8 aylık gebeliği olan 28 yaş

bayan hasta araccedil iccedili trafik kazası (araccedil takla

atmış) ile acil servise getiriliyor

Hastanın TA9060 mmHg Nb50 atımdk

SpO280 (6ltdk) oksijenle Solunum duumlzensiz

ve 10dk

Kuatriplejik hastanın bilinccedil accedilık

Hasta muayenin sonuna doğru siyanoze oluyor

ve bilinccedil bozuluyor

Entuumlbasyon Malzemeleri ve

medikasyonlar

Alternatif Hava Yolu Ekipmanları

Monitorizason guumlvenli damar yolları

PREPARATION

HAZIRLIK

PREOXYGENATION

OumlN OKSİJENLENDİRME Revervuarlı maske ile

3-5 Dakika 100

Oksijen

10

DK

PRETREATMENT

OumlN İLACcedilLAR

Vekuronyum 1 mg IV

Fentanil 1-2 microkg IV

Lidokain 1-2 mgkg IV

Esmolol 2 mgkg IV

Atropin 001mgkg IV

PARALYSIS WITH INDUCTION

SEDASYON VE PARALİZİ

5 DK

3 DK

POSITIONING AND PROTECTION

TUumlPUuml YERLEŞTİRME VE KORUMA

0 DK

Vokal kortları goumlrerek ve Tuumlpuumln

Ağız kenarı E23 cm K21 cm bırak

Tuumlpuuml sabitle

-30-45 sn

0 dk

2-3 dk

3-5 dk

3-4 dk

Suumlksuumlnil Kolin 15 mgkg IV

Rokuronyum 2 mgkg IV

Tiyopental Na 3-5 mgkg IV

Propofol 2-3 mgkg IV

Midozolam 005-01 mgkg IV

Ketamin 2-4 mgkg IV

Etomidat 03 mgkg

HIZLI ARDIŞIK ENTUumlBASYON HASTAYA

VE BİZE NELER KAZANDIRDI

Hastanın hava yolunu guumlvence altına aldık

Beklenen entuumlbasyonu erkene alarak kontroluumlmuumlz altında gerccedilekleştirdik (başarı oranımızı arttırdık)

Hastanın hipoksisine sekonder gelişen fizyolojik yanıtın zamanla hastada oluşturacağı komplikasyonları azalttık (kısır doumlnguumlyuuml kırdık)

Acilin tuumlm personelinin anksiyete duumlzeyini azalttık

Hastanın tedavisine katkı sağladık

Ekibin enerjisinin ve guumlcuumlnuumln planlamasını yaptık

Erken entuumlbasyon geccedil entuumlbasyondan her zaman daha iyidir

Literatuumlrdeki yenilikler

Etomidatın duumlşuumlk dozlarda tek doz kullanımı bile suumlrrenal yetmezliğe neden olabilir Oumlzellikle septik şoklu hastalarda kullanmamamız oumlneriliyor Mecbur kalınırsa 50 mg hidrokortizonu altı saat aralıklarla vermemiz oumlneriliyor

CJEMJCMU Septemberr 20068(5)

Acil sartlarda HAE yapılan hastalarda induksiyon ajanı olarak ketamin ve etomidat uygulanan ccedilalışmada benzer oumlzelliklere sahip olan hastalarda anlamlı olarak surrenal yetmezlik tespit edilmiştir ve sonuccedil olarak oumlnerileri şu olmuştur Sepsisli hastlarda ketamin iyi bir tercih olabilir

Lancet 2009 Jul 25374(9686)293-300

Literatuumlrdeki yenilikler

Obez hastalara pozitif basınccedillı ventilasyonla

preoksijenasyonunun sağlanmasının daha yararlı

olabileceği

Entuumlbasyonun apne fazında nazal kanuumll aracılığı ile

passif difuumlzyonla oksijenasyona faydası olabileceği

youmlnuumlnde bilgiler gelmektedir

Literatuumlrdeki yenilikler

Krikoit bası (sellik) pasif aspirasyondan korur

Sellik manevrasının (krikoit bası) aspirasyondan koruması sınırlıdır ve bu konudaki yayınlar deneysel ve guumlccedilsuumlzduumlr

Sellik manevrasının hava yolunda obstruksiyona neden olabileceği ve bunun sonucu entuumlbasyonda zorluğa neden olabildiğine dair yayınlar mevcut

Sellik manevrasının yararlılığı konusunda daha guumlccedilluuml kanıtlar elde edene kadar opsiyonel olarak kullanılması oumlneriliyor

Ugeskr Laeger 2007 Jun 11169(24)2305-8

Benumof JL Dagg R Benumof R Critical hemoglobin

desaturation will occur before return to an unparalyzed state

following 1 mgkg intravenous succinylcholine Anesthesiology

199787979-982

Bu ccedilalışmada suksuumlnil kolinin guumlvenli apne

suumlresi olarak (SpO290rsquonın altına duumlşene

kadar ki suumlre)

Sağlıklı bireylerde yuumlksek akımla 8 dk ise

Orta sağlıklı SpO2

Koumltuuml sağlıklı hastalarda SpO2

Benumof et al used physiologic modeling to

calculate the time to desaturation less than 90

after the administration of succinylcholine for

various patient groups after apnea

The times were 8 minutes 5 minutes and 27

minutes for healthy adults moderately ill adults

and obese adults respectively

SpO2 parmak ucundan oumllccediluumlmle 30-60

sn gecikebileceği belirtilmiştir

Ding ZN Shibata K Yamamoto K et al Decreased circulation time

in the upper limb reduces the lag time of the finger pulse oximeter

response Can J Anaesth 19923987-89

Guumlvenli Apne suumlresini azaltan nedenler

Akc de artan shunting

Artmış metabolik ihtiyaccedil

Azalmış kardiak autput

Volum eksikliği

Birarada sinerjik etki

Kardiak output u koumltuuml olan ve genel durumu koumltuuml

hastalarda hemoglobin oksijen disosiasyon eğrisi

kullanılamaz denmektedir

Farmery and Roe arkadaşlar SpO2 nin 85rsquoe duumlşene

kadar guumlvenli apne aralığı kabul ettiğinde

Sağlıklılarda bu suumlre 50sn iken ileri hastalarda ise 23 sn

duumlşmuumlştuumlr

(Farmery AD Roe PG A model to describe the rate of oxyhaemoglobin desaturation

during apnoea Br J Anaesth 199676284-291)

Guumlvenli apne suumlresinin herkese

standardize etmek muumlmkuumln değildir

Nedenleri

Ozaman hangi hastada hangi yolu izlemeliyiz

Apneik oksijenizasyon

This phenomenon called apneic oxygenation permits

maintenance of oxygenation without spontaneous or

administered ventilations

Under optimal circumstances a PaO2 can be

maintained at greater than 100 mm Hg for up to 100 sn

without a single breath although the lack of ventilation

will eventually cause marked hypercapnia and significant

acidosis

Apneik oksijenasyon sırasında

nasal kanulle 15ltdk oksijen

verilmesi guumlvenli apne suumlresini

uzatır

Rahat rahat en ccediloumlmeze entuumlbe ettirebiliriz

Recommendation

The riskbenefit of active ventilation during the onset

phase of muscle relaxants must be carefully assessed in

each patient

In patients at low risk for desaturation (95 saturation)

manual ventilation is not necessary

In patients at higher risk (91 to 95 saturation) a risk-

benefit assessment should include an estimation of

desaturation risk and the presence of pulmonary

pathology

In hypoxemic patients low pressure low-volume low-

rate ventilations will be required

Hastanın pozisyonu ve krikoit bası

Recommendation Patients should be positioned to

maximize upper airway patency before and during the

apneic period using ear-tondashsternal notch positioning

Nasal airways may be needed to create a patent upper

airway

Once the apneic period begins the posterior pharyngeal

structures should be kept from collapsing backwards by

using a jaw thrust

Cricoid pressure may negatively affect apneic

oxygenation

But studies examining this question in the setting of

modern emergency airway management do not exist to

our knowledge

Recommendation In patients at high risk of

desaturation rocuronium may provide a longer duration

of safe apnea than succinylcholine

When used at a dose of greater than or equal to 12

mgkg rocuronium provides intubating conditions

identical to those of succinylcholine

The choice of paralytic agent may influence the time to

desaturation during airway management

In a study of operative patients the time to desaturation

to 95 was 242 seconds in patients receiving

succinylcholine versus 378 seconds in a group given

rocuronium

Similarly in obese patients undergoing surgery the

succinylcholine group desaturated to 92 in 283

seconds versus 329 seconds in the rocuronium group

HIZLI ARDIŞIK ENTUumlBASYONUN

TANIMI

Zamana karşı guumlvenle geccedililmesi gereken kritik

ve zorlu basamakların olduğu

Her basamakta hastanın klinik oumlzelliğine goumlre

seccedililmiş tedavilerle başarılan kısa mesafeli

hayat koşusu gibidir

Vaka1 80 yaşında bayan hasta acil servise

nefes darlığı şikayeti ile başvuruyor

Bilinen KKY ve KOAH hastası

TA16090mmHg SS40 NB130dk AA36

Spo260 (oksijensiz)

Bilinccedil konfuuml ajiteTedavinin 30 dkda (bronkodilatatoumlr ve KKY tedavi) hasta daha da koumltuumlye gidiyor

Tedavi sonrası kan gazında PH71 PO245 mmHg PCO260mmhg HCO324

Hastanın EKG bulgusu olan 65 mmolL lsquorsquoKrsquorsquo değeri mevcut

Ne yaparsınız Nelere dikkat edersiniz

rsquorsquoPrsquorsquo LER KURALI

Preparation (Hazırlık)

Preoxygenation (Oumlnoksijenlendirme)

Pretreatment (Oumlntedaviler)

Paralysis with induction (İnduumlksiyon ajanları ile paralizinin gerccedilekleştirilmesi)

Protection and positioning (Tuumlpuuml yerleştirme ve sabitleme)

Placement with proof (Tuumlpuumln yerinin doğrulanması)

Postintubation management (Entuumlbasyon sonrası bakım)

HIZLI ARDIŞIK ENTUumlBASYONDA

TEMEL MANTIK NEDİR

Entuumlbasyon Malzemeleri ve

medikasyonlar

Alternatif Hava Yolu Ekipmanları

Monitorizason guumlvenli damar yolları

PREPARATION

HAZIRLIK

PREOXYGENATION

OumlN OKSİJENLENDİRME Revervuarlı maske ile

3-5 Dakika 100

Oksijen

10

DK

PRETREATMENT

OumlN İLACcedilLAR

Vekuronyum 1 mg IV

Fentanil 1-2 microkg IV

Lidokain 1-2 mgkg IV

Esmolol 2 mgkg IV

Atropin 001mgkg IV

PARALYSIS WITH INDUCTION

SEDASYON VE PARALİZİ

5 DK

3 DK

POSITIONING AND PROTECTION

TUumlPUuml YERLEŞTİRME VE KORUMA

0 DK

Vokal kortları goumlrerek ve Tuumlpuumln

Ağız kenarı E23 cm K21 cm bırak

Tuumlpuuml sabitle

-30-45 sn

0 dk

2-3 dk

3-5 dk

3-4 dk

Suumlksuumlnil Kolin 15 mgkg IV veya

Rokuronyum 2 mgkg IV

Tiyopental Na 3-5 mgkg IV

Propofol 2-3 mgkg IV

Midozolam 005-01 mgkg IV

Ketamin 2-4 mgkg IV

Etomidat 03 mgkg

PLACEMENT WĠTH PROOF

TUumlPUumlN YERĠNĠN DOĞRULANMASI

-30-45 sn

Akcrsquoleri 5 nokta kuralı dinle ve

klasik youmlntemlerle veveya

End tidal CO dedektoumlrleri ve

Oumlzefagial dedettoumlr aygıtları

Entuumlbasyonu doğrula

POSTĠNTUBATĠON MANAGEMENT

ENTUumlBASYON SONRASI TAKĠP

-30-45 sn Ġlk 30 dk hastanın sıkı takibi ve

Yoğun bakıma yatışı

0 DK

0 DK

HAVA YOLU YOumlNETİMİNDE AMACcedil

Hava yolu buumltuumlnluumlğuumlnuumln korunması

Ventilasyon ve Oksijenasyonun guumlvence

altına alınması

Hastanın aspirasyondan korunması

POSTİNTUBATİON MANAGEMENT

ENTUumlBASYON SONRASI TAKİP

HIZLI ARDIŞIK ENTUumlBASYON

ENTUumlBASYON

Oumlnmedikasyonlar

Sedatif hipnotikler Kas gevşeticiler

Sedatif hipnotikler

Thiyopental

500 mg10cc

flk

Etomidat 20

mg10cc amp

Propofol 200

mg20cc

Midazolam 5

mg5cc

Ketamin 500

mg10cc

1cc50mg

1cc2mg

1cc20mg

1cc1mg

1cc50mg

Doz15 mgkg IV

Etki başlangıcı 45-60 sn

Etki suumlresi 6-10 dk

Dozu 2 mgkgIV

Etki başlangıcı 106-124

sn

Etki suumlresi 30-45 dk

Suumlksuumlnilkolin Rokuronyum

Malign hipertermi hikayesi(kişisel yada ailesel)

EKG bulgusu olan Hiperkalemi

CPK enzim yuumlksekliği olan rsquorsquoNoumlromuskuler hastalıkrsquorsquo

Aşırı Denerve iskelet kas veya uumlst motor noron

hasarı

Major travmadan 3 guumln sonra

Major yanıktan 3 guumln sonra

Strokdan 3 guumln sonra

Ailesel psoumludokolinesteraz enzim eksikliği

Suumlksuumlnilkolin Kontraendikasyonları

VAKA-2

Ateş yuumlksekliği ve havale gecirme şikayeti ile acile

getirilen 3 yaş ccedilocuk hastanın

Anti konvulsan ilaccedillara rağmen noumlbeti kontrol altına

alınamıyor

100 Oksijen 10 ltdk verilmesine rağmen hastanın

SpO2 70rsquoe duumlşuumlyor nabzı 180 atımdk

Boumlyle bir hastada ne yaparsınız

Nelere dikkat edersiniz

Entuumlbasyon Malzemeleri ve

medikasyonlar

Alternatif Hava Yolu Ekipmanları

Monitorizason guumlvenli damar yolları

PREPARATION

HAZIRLIK

PREOXYGENATION

OumlN OKSİJENLENDİRME Revervuarlı maske ile

3-5 Dakika 100

Oksijen

10

DK

PRETREATMENT

OumlN İLACcedilLAR

Vekuronyum 1 mg IV

Fentanil 1-2 microkg IV

Lidokain 1-2 mgkg IV

Esmolol 2 mgkg IV

Atropin 001mgkg IV

PARALYSIS WITH INDUCTION

SEDASYON VE PARALİZİ

5 DK

3 DK

POSITIONING AND PROTECTION

TUumlPUuml YERLEŞTİRME VE KORUMA

0 DK

Vokal kortları goumlrerek tuumlpuuml yerleştir -30-45 sn

0 dk

2-3 dk

3-5 dk

3-4 dk

Suumlksuumlnil Kolin 15 mgkg IV

Rokuronyum 2 mgkg IV

Tiyopental Na 3-5 mgkg IV

Propofol 2-3 mgkg IV

Midozolam 005-01 mgkg IV

Ketamin 2-4 mgkg IV

Etomidat 03 mgkg

Vaka3

55 yaş erkek hasta araccedil dışı trafik kazası nedeniyle acil servise getiriliyor

Hastanın Glaskow Koma Skalası 8 (E2M4V2)

Bilateral periorbital ekimozu ve accedilık tibia fraktuumlruuml mevcut

Vital Fonksiyonları TA 8040 mmHg SS30dk AA 35 Nb 130dk SpO290 (oksijensiz)

Bilinen KAH mevcut Antiepleptik kullanıyor

Bu hastada hangi medikasyonları seccedilersiniz

Hangi medikasyonlardan kaccedilınırsınız

Entuumlbasyon Malzemeleri ve

medikasyonlar

Alternatif Hava Yolu Ekipmanları

Monitorizason guumlvenli damar yolları

PREPARATION

HAZIRLIK

PREOXYGENATION

OumlN OKSİJENLENDİRME Revervuarlı maske ile

3-5 Dakika 100

Oksijen

10

DK

PRETREATMENT

OumlN İLACcedilLAR

Vekuronyum 1 mg IV

Fentanil 1-2 microkg IV

Lidokain 1-2 mgkg IV

Esmolol 2 mgkg IV

Atropin 001mgkg IV

PARALYSIS WITH INDUCTION

SEDASYON VE PARALİZİ

5 DK

3 DK

POSITIONING AND PROTECTION

TUumlPUuml YERLEŞTİRME VE KORUMA

0 DK

Vokal kortları goumlrerek ve Tuumlpuumln

Ağız kenarı E23 cm K21 cm bırak

Tuumlpuuml sabitle

-30-45 sn

0 dk

2-3 dk

3-5 dk

3-4 dk

Suumlksuumlnil Kolin 15 mgkg IV

Rokuronyum 2 mgkg IV

Tiyopental Na 3-5 mgkg IV

Propofol 2-3 mgkg IV

Midozolam 005-01 mgkg IV

Ketamin 2-4 mgkg IV

Etomidat 03 mgkg

Oumlneriler Ketamin

Hemarajik şok gibi hipotansif hastalarda

Ketamin tercih et eğer KAH yoksa

Status astmatikusa bağlı solunum yetmezliğinde

ketamin tercih et

Septik şoklu hastada ketamin tercih et

Ccedilocuk hastalarda ketamin kullanacaksan

mutlaka atropin kullan ve esmololu ilave et

Oumlneriler Thiopental

Thiyopentali kafa travmalı hastada kullan

ancak hipovolemik şoka dikkat

Epileptik hastalarda ve ccedilocuklardaki ateşe

bağlı konvuumllsuumlyonlarda thiyopentali tercih et

Oumlneriler Etomidat

Kardiyovaskuumller yan etkisi minimal olduğu

iccedilin KAH olan hastalarda veya KKY li

hastalarda ilk seccedilenek olabilir

Epileptik hastalarda kontraendikedir

Tek dozunun bile suumlrrenal suumlpresyon

yapabildiğini unutma

Oumlneriler Propofol

Ccedilok kısa etki suumlreli (8-10 dk) ve ccedilok kısa etki

başlangıcı olması buumlyuumlk avantaj

Hertuumlrluuml hastada kullanılabilir ancak doza

bağımlı hipotansif etkileri nedeniyle dikkatli

kullanılması oumlnerilmekte

Antiemetik ve antiepileptik ekileri avantajları

arasındadır

Oumlneriler Midazolam

Oumlzel bir kontraendikasyonu yok

Hertuumlrluuml hastada kullanılabilir

Antagonize edilebilir

VAKA4

112 tarafından 8 aylık gebeliği olan 28 yaş

bayan hasta araccedil iccedili trafik kazası (araccedil takla

atmış) ile acil servise getiriliyor

Hastanın TA9060 mmHg Nb50 atımdk

SpO280 (6ltdk) oksijenle Solunum duumlzensiz

ve 10dk

Kuatriplejik hastanın bilinccedil accedilık

Hasta muayenin sonuna doğru siyanoze oluyor

ve bilinccedil bozuluyor

Entuumlbasyon Malzemeleri ve

medikasyonlar

Alternatif Hava Yolu Ekipmanları

Monitorizason guumlvenli damar yolları

PREPARATION

HAZIRLIK

PREOXYGENATION

OumlN OKSİJENLENDİRME Revervuarlı maske ile

3-5 Dakika 100

Oksijen

10

DK

PRETREATMENT

OumlN İLACcedilLAR

Vekuronyum 1 mg IV

Fentanil 1-2 microkg IV

Lidokain 1-2 mgkg IV

Esmolol 2 mgkg IV

Atropin 001mgkg IV

PARALYSIS WITH INDUCTION

SEDASYON VE PARALİZİ

5 DK

3 DK

POSITIONING AND PROTECTION

TUumlPUuml YERLEŞTİRME VE KORUMA

0 DK

Vokal kortları goumlrerek ve Tuumlpuumln

Ağız kenarı E23 cm K21 cm bırak

Tuumlpuuml sabitle

-30-45 sn

0 dk

2-3 dk

3-5 dk

3-4 dk

Suumlksuumlnil Kolin 15 mgkg IV

Rokuronyum 2 mgkg IV

Tiyopental Na 3-5 mgkg IV

Propofol 2-3 mgkg IV

Midozolam 005-01 mgkg IV

Ketamin 2-4 mgkg IV

Etomidat 03 mgkg

HIZLI ARDIŞIK ENTUumlBASYON HASTAYA

VE BİZE NELER KAZANDIRDI

Hastanın hava yolunu guumlvence altına aldık

Beklenen entuumlbasyonu erkene alarak kontroluumlmuumlz altında gerccedilekleştirdik (başarı oranımızı arttırdık)

Hastanın hipoksisine sekonder gelişen fizyolojik yanıtın zamanla hastada oluşturacağı komplikasyonları azalttık (kısır doumlnguumlyuuml kırdık)

Acilin tuumlm personelinin anksiyete duumlzeyini azalttık

Hastanın tedavisine katkı sağladık

Ekibin enerjisinin ve guumlcuumlnuumln planlamasını yaptık

Erken entuumlbasyon geccedil entuumlbasyondan her zaman daha iyidir

Literatuumlrdeki yenilikler

Etomidatın duumlşuumlk dozlarda tek doz kullanımı bile suumlrrenal yetmezliğe neden olabilir Oumlzellikle septik şoklu hastalarda kullanmamamız oumlneriliyor Mecbur kalınırsa 50 mg hidrokortizonu altı saat aralıklarla vermemiz oumlneriliyor

CJEMJCMU Septemberr 20068(5)

Acil sartlarda HAE yapılan hastalarda induksiyon ajanı olarak ketamin ve etomidat uygulanan ccedilalışmada benzer oumlzelliklere sahip olan hastalarda anlamlı olarak surrenal yetmezlik tespit edilmiştir ve sonuccedil olarak oumlnerileri şu olmuştur Sepsisli hastlarda ketamin iyi bir tercih olabilir

Lancet 2009 Jul 25374(9686)293-300

Literatuumlrdeki yenilikler

Obez hastalara pozitif basınccedillı ventilasyonla

preoksijenasyonunun sağlanmasının daha yararlı

olabileceği

Entuumlbasyonun apne fazında nazal kanuumll aracılığı ile

passif difuumlzyonla oksijenasyona faydası olabileceği

youmlnuumlnde bilgiler gelmektedir

Literatuumlrdeki yenilikler

Krikoit bası (sellik) pasif aspirasyondan korur

Sellik manevrasının (krikoit bası) aspirasyondan koruması sınırlıdır ve bu konudaki yayınlar deneysel ve guumlccedilsuumlzduumlr

Sellik manevrasının hava yolunda obstruksiyona neden olabileceği ve bunun sonucu entuumlbasyonda zorluğa neden olabildiğine dair yayınlar mevcut

Sellik manevrasının yararlılığı konusunda daha guumlccedilluuml kanıtlar elde edene kadar opsiyonel olarak kullanılması oumlneriliyor

Ugeskr Laeger 2007 Jun 11169(24)2305-8

Benumof et al used physiologic modeling to

calculate the time to desaturation less than 90

after the administration of succinylcholine for

various patient groups after apnea

The times were 8 minutes 5 minutes and 27

minutes for healthy adults moderately ill adults

and obese adults respectively

SpO2 parmak ucundan oumllccediluumlmle 30-60

sn gecikebileceği belirtilmiştir

Ding ZN Shibata K Yamamoto K et al Decreased circulation time

in the upper limb reduces the lag time of the finger pulse oximeter

response Can J Anaesth 19923987-89

Guumlvenli Apne suumlresini azaltan nedenler

Akc de artan shunting

Artmış metabolik ihtiyaccedil

Azalmış kardiak autput

Volum eksikliği

Birarada sinerjik etki

Kardiak output u koumltuuml olan ve genel durumu koumltuuml

hastalarda hemoglobin oksijen disosiasyon eğrisi

kullanılamaz denmektedir

Farmery and Roe arkadaşlar SpO2 nin 85rsquoe duumlşene

kadar guumlvenli apne aralığı kabul ettiğinde

Sağlıklılarda bu suumlre 50sn iken ileri hastalarda ise 23 sn

duumlşmuumlştuumlr

(Farmery AD Roe PG A model to describe the rate of oxyhaemoglobin desaturation

during apnoea Br J Anaesth 199676284-291)

Guumlvenli apne suumlresinin herkese

standardize etmek muumlmkuumln değildir

Nedenleri

Ozaman hangi hastada hangi yolu izlemeliyiz

Apneik oksijenizasyon

This phenomenon called apneic oxygenation permits

maintenance of oxygenation without spontaneous or

administered ventilations

Under optimal circumstances a PaO2 can be

maintained at greater than 100 mm Hg for up to 100 sn

without a single breath although the lack of ventilation

will eventually cause marked hypercapnia and significant

acidosis

Apneik oksijenasyon sırasında

nasal kanulle 15ltdk oksijen

verilmesi guumlvenli apne suumlresini

uzatır

Rahat rahat en ccediloumlmeze entuumlbe ettirebiliriz

Recommendation

The riskbenefit of active ventilation during the onset

phase of muscle relaxants must be carefully assessed in

each patient

In patients at low risk for desaturation (95 saturation)

manual ventilation is not necessary

In patients at higher risk (91 to 95 saturation) a risk-

benefit assessment should include an estimation of

desaturation risk and the presence of pulmonary

pathology

In hypoxemic patients low pressure low-volume low-

rate ventilations will be required

Hastanın pozisyonu ve krikoit bası

Recommendation Patients should be positioned to

maximize upper airway patency before and during the

apneic period using ear-tondashsternal notch positioning

Nasal airways may be needed to create a patent upper

airway

Once the apneic period begins the posterior pharyngeal

structures should be kept from collapsing backwards by

using a jaw thrust

Cricoid pressure may negatively affect apneic

oxygenation

But studies examining this question in the setting of

modern emergency airway management do not exist to

our knowledge

Recommendation In patients at high risk of

desaturation rocuronium may provide a longer duration

of safe apnea than succinylcholine

When used at a dose of greater than or equal to 12

mgkg rocuronium provides intubating conditions

identical to those of succinylcholine

The choice of paralytic agent may influence the time to

desaturation during airway management

In a study of operative patients the time to desaturation

to 95 was 242 seconds in patients receiving

succinylcholine versus 378 seconds in a group given

rocuronium

Similarly in obese patients undergoing surgery the

succinylcholine group desaturated to 92 in 283

seconds versus 329 seconds in the rocuronium group

HIZLI ARDIŞIK ENTUumlBASYONUN

TANIMI

Zamana karşı guumlvenle geccedililmesi gereken kritik

ve zorlu basamakların olduğu

Her basamakta hastanın klinik oumlzelliğine goumlre

seccedililmiş tedavilerle başarılan kısa mesafeli

hayat koşusu gibidir

Vaka1 80 yaşında bayan hasta acil servise

nefes darlığı şikayeti ile başvuruyor

Bilinen KKY ve KOAH hastası

TA16090mmHg SS40 NB130dk AA36

Spo260 (oksijensiz)

Bilinccedil konfuuml ajiteTedavinin 30 dkda (bronkodilatatoumlr ve KKY tedavi) hasta daha da koumltuumlye gidiyor

Tedavi sonrası kan gazında PH71 PO245 mmHg PCO260mmhg HCO324

Hastanın EKG bulgusu olan 65 mmolL lsquorsquoKrsquorsquo değeri mevcut

Ne yaparsınız Nelere dikkat edersiniz

rsquorsquoPrsquorsquo LER KURALI

Preparation (Hazırlık)

Preoxygenation (Oumlnoksijenlendirme)

Pretreatment (Oumlntedaviler)

Paralysis with induction (İnduumlksiyon ajanları ile paralizinin gerccedilekleştirilmesi)

Protection and positioning (Tuumlpuuml yerleştirme ve sabitleme)

Placement with proof (Tuumlpuumln yerinin doğrulanması)

Postintubation management (Entuumlbasyon sonrası bakım)

HIZLI ARDIŞIK ENTUumlBASYONDA

TEMEL MANTIK NEDİR

Entuumlbasyon Malzemeleri ve

medikasyonlar

Alternatif Hava Yolu Ekipmanları

Monitorizason guumlvenli damar yolları

PREPARATION

HAZIRLIK

PREOXYGENATION

OumlN OKSİJENLENDİRME Revervuarlı maske ile

3-5 Dakika 100

Oksijen

10

DK

PRETREATMENT

OumlN İLACcedilLAR

Vekuronyum 1 mg IV

Fentanil 1-2 microkg IV

Lidokain 1-2 mgkg IV

Esmolol 2 mgkg IV

Atropin 001mgkg IV

PARALYSIS WITH INDUCTION

SEDASYON VE PARALİZİ

5 DK

3 DK

POSITIONING AND PROTECTION

TUumlPUuml YERLEŞTİRME VE KORUMA

0 DK

Vokal kortları goumlrerek ve Tuumlpuumln

Ağız kenarı E23 cm K21 cm bırak

Tuumlpuuml sabitle

-30-45 sn

0 dk

2-3 dk

3-5 dk

3-4 dk

Suumlksuumlnil Kolin 15 mgkg IV veya

Rokuronyum 2 mgkg IV

Tiyopental Na 3-5 mgkg IV

Propofol 2-3 mgkg IV

Midozolam 005-01 mgkg IV

Ketamin 2-4 mgkg IV

Etomidat 03 mgkg

PLACEMENT WĠTH PROOF

TUumlPUumlN YERĠNĠN DOĞRULANMASI

-30-45 sn

Akcrsquoleri 5 nokta kuralı dinle ve

klasik youmlntemlerle veveya

End tidal CO dedektoumlrleri ve

Oumlzefagial dedettoumlr aygıtları

Entuumlbasyonu doğrula

POSTĠNTUBATĠON MANAGEMENT

ENTUumlBASYON SONRASI TAKĠP

-30-45 sn Ġlk 30 dk hastanın sıkı takibi ve

Yoğun bakıma yatışı

0 DK

0 DK

HAVA YOLU YOumlNETİMİNDE AMACcedil

Hava yolu buumltuumlnluumlğuumlnuumln korunması

Ventilasyon ve Oksijenasyonun guumlvence

altına alınması

Hastanın aspirasyondan korunması

POSTİNTUBATİON MANAGEMENT

ENTUumlBASYON SONRASI TAKİP

HIZLI ARDIŞIK ENTUumlBASYON

ENTUumlBASYON

Oumlnmedikasyonlar

Sedatif hipnotikler Kas gevşeticiler

Sedatif hipnotikler

Thiyopental

500 mg10cc

flk

Etomidat 20

mg10cc amp

Propofol 200

mg20cc

Midazolam 5

mg5cc

Ketamin 500

mg10cc

1cc50mg

1cc2mg

1cc20mg

1cc1mg

1cc50mg

Doz15 mgkg IV

Etki başlangıcı 45-60 sn

Etki suumlresi 6-10 dk

Dozu 2 mgkgIV

Etki başlangıcı 106-124

sn

Etki suumlresi 30-45 dk

Suumlksuumlnilkolin Rokuronyum

Malign hipertermi hikayesi(kişisel yada ailesel)

EKG bulgusu olan Hiperkalemi

CPK enzim yuumlksekliği olan rsquorsquoNoumlromuskuler hastalıkrsquorsquo

Aşırı Denerve iskelet kas veya uumlst motor noron

hasarı

Major travmadan 3 guumln sonra

Major yanıktan 3 guumln sonra

Strokdan 3 guumln sonra

Ailesel psoumludokolinesteraz enzim eksikliği

Suumlksuumlnilkolin Kontraendikasyonları

VAKA-2

Ateş yuumlksekliği ve havale gecirme şikayeti ile acile

getirilen 3 yaş ccedilocuk hastanın

Anti konvulsan ilaccedillara rağmen noumlbeti kontrol altına

alınamıyor

100 Oksijen 10 ltdk verilmesine rağmen hastanın

SpO2 70rsquoe duumlşuumlyor nabzı 180 atımdk

Boumlyle bir hastada ne yaparsınız

Nelere dikkat edersiniz

Entuumlbasyon Malzemeleri ve

medikasyonlar

Alternatif Hava Yolu Ekipmanları

Monitorizason guumlvenli damar yolları

PREPARATION

HAZIRLIK

PREOXYGENATION

OumlN OKSİJENLENDİRME Revervuarlı maske ile

3-5 Dakika 100

Oksijen

10

DK

PRETREATMENT

OumlN İLACcedilLAR

Vekuronyum 1 mg IV

Fentanil 1-2 microkg IV

Lidokain 1-2 mgkg IV

Esmolol 2 mgkg IV

Atropin 001mgkg IV

PARALYSIS WITH INDUCTION

SEDASYON VE PARALİZİ

5 DK

3 DK

POSITIONING AND PROTECTION

TUumlPUuml YERLEŞTİRME VE KORUMA

0 DK

Vokal kortları goumlrerek tuumlpuuml yerleştir -30-45 sn

0 dk

2-3 dk

3-5 dk

3-4 dk

Suumlksuumlnil Kolin 15 mgkg IV

Rokuronyum 2 mgkg IV

Tiyopental Na 3-5 mgkg IV

Propofol 2-3 mgkg IV

Midozolam 005-01 mgkg IV

Ketamin 2-4 mgkg IV

Etomidat 03 mgkg

Vaka3

55 yaş erkek hasta araccedil dışı trafik kazası nedeniyle acil servise getiriliyor

Hastanın Glaskow Koma Skalası 8 (E2M4V2)

Bilateral periorbital ekimozu ve accedilık tibia fraktuumlruuml mevcut

Vital Fonksiyonları TA 8040 mmHg SS30dk AA 35 Nb 130dk SpO290 (oksijensiz)

Bilinen KAH mevcut Antiepleptik kullanıyor

Bu hastada hangi medikasyonları seccedilersiniz

Hangi medikasyonlardan kaccedilınırsınız

Entuumlbasyon Malzemeleri ve

medikasyonlar

Alternatif Hava Yolu Ekipmanları

Monitorizason guumlvenli damar yolları

PREPARATION

HAZIRLIK

PREOXYGENATION

OumlN OKSİJENLENDİRME Revervuarlı maske ile

3-5 Dakika 100

Oksijen

10

DK

PRETREATMENT

OumlN İLACcedilLAR

Vekuronyum 1 mg IV

Fentanil 1-2 microkg IV

Lidokain 1-2 mgkg IV

Esmolol 2 mgkg IV

Atropin 001mgkg IV

PARALYSIS WITH INDUCTION

SEDASYON VE PARALİZİ

5 DK

3 DK

POSITIONING AND PROTECTION

TUumlPUuml YERLEŞTİRME VE KORUMA

0 DK

Vokal kortları goumlrerek ve Tuumlpuumln

Ağız kenarı E23 cm K21 cm bırak

Tuumlpuuml sabitle

-30-45 sn

0 dk

2-3 dk

3-5 dk

3-4 dk

Suumlksuumlnil Kolin 15 mgkg IV

Rokuronyum 2 mgkg IV

Tiyopental Na 3-5 mgkg IV

Propofol 2-3 mgkg IV

Midozolam 005-01 mgkg IV

Ketamin 2-4 mgkg IV

Etomidat 03 mgkg

Oumlneriler Ketamin

Hemarajik şok gibi hipotansif hastalarda

Ketamin tercih et eğer KAH yoksa

Status astmatikusa bağlı solunum yetmezliğinde

ketamin tercih et

Septik şoklu hastada ketamin tercih et

Ccedilocuk hastalarda ketamin kullanacaksan

mutlaka atropin kullan ve esmololu ilave et

Oumlneriler Thiopental

Thiyopentali kafa travmalı hastada kullan

ancak hipovolemik şoka dikkat

Epileptik hastalarda ve ccedilocuklardaki ateşe

bağlı konvuumllsuumlyonlarda thiyopentali tercih et

Oumlneriler Etomidat

Kardiyovaskuumller yan etkisi minimal olduğu

iccedilin KAH olan hastalarda veya KKY li

hastalarda ilk seccedilenek olabilir

Epileptik hastalarda kontraendikedir

Tek dozunun bile suumlrrenal suumlpresyon

yapabildiğini unutma

Oumlneriler Propofol

Ccedilok kısa etki suumlreli (8-10 dk) ve ccedilok kısa etki

başlangıcı olması buumlyuumlk avantaj

Hertuumlrluuml hastada kullanılabilir ancak doza

bağımlı hipotansif etkileri nedeniyle dikkatli

kullanılması oumlnerilmekte

Antiemetik ve antiepileptik ekileri avantajları

arasındadır

Oumlneriler Midazolam

Oumlzel bir kontraendikasyonu yok

Hertuumlrluuml hastada kullanılabilir

Antagonize edilebilir

VAKA4

112 tarafından 8 aylık gebeliği olan 28 yaş

bayan hasta araccedil iccedili trafik kazası (araccedil takla

atmış) ile acil servise getiriliyor

Hastanın TA9060 mmHg Nb50 atımdk

SpO280 (6ltdk) oksijenle Solunum duumlzensiz

ve 10dk

Kuatriplejik hastanın bilinccedil accedilık

Hasta muayenin sonuna doğru siyanoze oluyor

ve bilinccedil bozuluyor

Entuumlbasyon Malzemeleri ve

medikasyonlar

Alternatif Hava Yolu Ekipmanları

Monitorizason guumlvenli damar yolları

PREPARATION

HAZIRLIK

PREOXYGENATION

OumlN OKSİJENLENDİRME Revervuarlı maske ile

3-5 Dakika 100

Oksijen

10

DK

PRETREATMENT

OumlN İLACcedilLAR

Vekuronyum 1 mg IV

Fentanil 1-2 microkg IV

Lidokain 1-2 mgkg IV

Esmolol 2 mgkg IV

Atropin 001mgkg IV

PARALYSIS WITH INDUCTION

SEDASYON VE PARALİZİ

5 DK

3 DK

POSITIONING AND PROTECTION

TUumlPUuml YERLEŞTİRME VE KORUMA

0 DK

Vokal kortları goumlrerek ve Tuumlpuumln

Ağız kenarı E23 cm K21 cm bırak

Tuumlpuuml sabitle

-30-45 sn

0 dk

2-3 dk

3-5 dk

3-4 dk

Suumlksuumlnil Kolin 15 mgkg IV

Rokuronyum 2 mgkg IV

Tiyopental Na 3-5 mgkg IV

Propofol 2-3 mgkg IV

Midozolam 005-01 mgkg IV

Ketamin 2-4 mgkg IV

Etomidat 03 mgkg

HIZLI ARDIŞIK ENTUumlBASYON HASTAYA

VE BİZE NELER KAZANDIRDI

Hastanın hava yolunu guumlvence altına aldık

Beklenen entuumlbasyonu erkene alarak kontroluumlmuumlz altında gerccedilekleştirdik (başarı oranımızı arttırdık)

Hastanın hipoksisine sekonder gelişen fizyolojik yanıtın zamanla hastada oluşturacağı komplikasyonları azalttık (kısır doumlnguumlyuuml kırdık)

Acilin tuumlm personelinin anksiyete duumlzeyini azalttık

Hastanın tedavisine katkı sağladık

Ekibin enerjisinin ve guumlcuumlnuumln planlamasını yaptık

Erken entuumlbasyon geccedil entuumlbasyondan her zaman daha iyidir

Literatuumlrdeki yenilikler

Etomidatın duumlşuumlk dozlarda tek doz kullanımı bile suumlrrenal yetmezliğe neden olabilir Oumlzellikle septik şoklu hastalarda kullanmamamız oumlneriliyor Mecbur kalınırsa 50 mg hidrokortizonu altı saat aralıklarla vermemiz oumlneriliyor

CJEMJCMU Septemberr 20068(5)

Acil sartlarda HAE yapılan hastalarda induksiyon ajanı olarak ketamin ve etomidat uygulanan ccedilalışmada benzer oumlzelliklere sahip olan hastalarda anlamlı olarak surrenal yetmezlik tespit edilmiştir ve sonuccedil olarak oumlnerileri şu olmuştur Sepsisli hastlarda ketamin iyi bir tercih olabilir

Lancet 2009 Jul 25374(9686)293-300

Literatuumlrdeki yenilikler

Obez hastalara pozitif basınccedillı ventilasyonla

preoksijenasyonunun sağlanmasının daha yararlı

olabileceği

Entuumlbasyonun apne fazında nazal kanuumll aracılığı ile

passif difuumlzyonla oksijenasyona faydası olabileceği

youmlnuumlnde bilgiler gelmektedir

Literatuumlrdeki yenilikler

Krikoit bası (sellik) pasif aspirasyondan korur

Sellik manevrasının (krikoit bası) aspirasyondan koruması sınırlıdır ve bu konudaki yayınlar deneysel ve guumlccedilsuumlzduumlr

Sellik manevrasının hava yolunda obstruksiyona neden olabileceği ve bunun sonucu entuumlbasyonda zorluğa neden olabildiğine dair yayınlar mevcut

Sellik manevrasının yararlılığı konusunda daha guumlccedilluuml kanıtlar elde edene kadar opsiyonel olarak kullanılması oumlneriliyor

Ugeskr Laeger 2007 Jun 11169(24)2305-8

SpO2 parmak ucundan oumllccediluumlmle 30-60

sn gecikebileceği belirtilmiştir

Ding ZN Shibata K Yamamoto K et al Decreased circulation time

in the upper limb reduces the lag time of the finger pulse oximeter

response Can J Anaesth 19923987-89

Guumlvenli Apne suumlresini azaltan nedenler

Akc de artan shunting

Artmış metabolik ihtiyaccedil

Azalmış kardiak autput

Volum eksikliği

Birarada sinerjik etki

Kardiak output u koumltuuml olan ve genel durumu koumltuuml

hastalarda hemoglobin oksijen disosiasyon eğrisi

kullanılamaz denmektedir

Farmery and Roe arkadaşlar SpO2 nin 85rsquoe duumlşene

kadar guumlvenli apne aralığı kabul ettiğinde

Sağlıklılarda bu suumlre 50sn iken ileri hastalarda ise 23 sn

duumlşmuumlştuumlr

(Farmery AD Roe PG A model to describe the rate of oxyhaemoglobin desaturation

during apnoea Br J Anaesth 199676284-291)

Guumlvenli apne suumlresinin herkese

standardize etmek muumlmkuumln değildir

Nedenleri

Ozaman hangi hastada hangi yolu izlemeliyiz

Apneik oksijenizasyon

This phenomenon called apneic oxygenation permits

maintenance of oxygenation without spontaneous or

administered ventilations

Under optimal circumstances a PaO2 can be

maintained at greater than 100 mm Hg for up to 100 sn

without a single breath although the lack of ventilation

will eventually cause marked hypercapnia and significant

acidosis

Apneik oksijenasyon sırasında

nasal kanulle 15ltdk oksijen

verilmesi guumlvenli apne suumlresini

uzatır

Rahat rahat en ccediloumlmeze entuumlbe ettirebiliriz

Recommendation

The riskbenefit of active ventilation during the onset

phase of muscle relaxants must be carefully assessed in

each patient

In patients at low risk for desaturation (95 saturation)

manual ventilation is not necessary

In patients at higher risk (91 to 95 saturation) a risk-

benefit assessment should include an estimation of

desaturation risk and the presence of pulmonary

pathology

In hypoxemic patients low pressure low-volume low-

rate ventilations will be required

Hastanın pozisyonu ve krikoit bası

Recommendation Patients should be positioned to

maximize upper airway patency before and during the

apneic period using ear-tondashsternal notch positioning

Nasal airways may be needed to create a patent upper

airway

Once the apneic period begins the posterior pharyngeal

structures should be kept from collapsing backwards by

using a jaw thrust

Cricoid pressure may negatively affect apneic

oxygenation

But studies examining this question in the setting of

modern emergency airway management do not exist to

our knowledge

Recommendation In patients at high risk of

desaturation rocuronium may provide a longer duration

of safe apnea than succinylcholine

When used at a dose of greater than or equal to 12

mgkg rocuronium provides intubating conditions

identical to those of succinylcholine

The choice of paralytic agent may influence the time to

desaturation during airway management

In a study of operative patients the time to desaturation

to 95 was 242 seconds in patients receiving

succinylcholine versus 378 seconds in a group given

rocuronium

Similarly in obese patients undergoing surgery the

succinylcholine group desaturated to 92 in 283

seconds versus 329 seconds in the rocuronium group

HIZLI ARDIŞIK ENTUumlBASYONUN

TANIMI

Zamana karşı guumlvenle geccedililmesi gereken kritik

ve zorlu basamakların olduğu

Her basamakta hastanın klinik oumlzelliğine goumlre

seccedililmiş tedavilerle başarılan kısa mesafeli

hayat koşusu gibidir

Vaka1 80 yaşında bayan hasta acil servise

nefes darlığı şikayeti ile başvuruyor

Bilinen KKY ve KOAH hastası

TA16090mmHg SS40 NB130dk AA36

Spo260 (oksijensiz)

Bilinccedil konfuuml ajiteTedavinin 30 dkda (bronkodilatatoumlr ve KKY tedavi) hasta daha da koumltuumlye gidiyor

Tedavi sonrası kan gazında PH71 PO245 mmHg PCO260mmhg HCO324

Hastanın EKG bulgusu olan 65 mmolL lsquorsquoKrsquorsquo değeri mevcut

Ne yaparsınız Nelere dikkat edersiniz

rsquorsquoPrsquorsquo LER KURALI

Preparation (Hazırlık)

Preoxygenation (Oumlnoksijenlendirme)

Pretreatment (Oumlntedaviler)

Paralysis with induction (İnduumlksiyon ajanları ile paralizinin gerccedilekleştirilmesi)

Protection and positioning (Tuumlpuuml yerleştirme ve sabitleme)

Placement with proof (Tuumlpuumln yerinin doğrulanması)

Postintubation management (Entuumlbasyon sonrası bakım)

HIZLI ARDIŞIK ENTUumlBASYONDA

TEMEL MANTIK NEDİR

Entuumlbasyon Malzemeleri ve

medikasyonlar

Alternatif Hava Yolu Ekipmanları

Monitorizason guumlvenli damar yolları

PREPARATION

HAZIRLIK

PREOXYGENATION

OumlN OKSİJENLENDİRME Revervuarlı maske ile

3-5 Dakika 100

Oksijen

10

DK

PRETREATMENT

OumlN İLACcedilLAR

Vekuronyum 1 mg IV

Fentanil 1-2 microkg IV

Lidokain 1-2 mgkg IV

Esmolol 2 mgkg IV

Atropin 001mgkg IV

PARALYSIS WITH INDUCTION

SEDASYON VE PARALİZİ

5 DK

3 DK

POSITIONING AND PROTECTION

TUumlPUuml YERLEŞTİRME VE KORUMA

0 DK

Vokal kortları goumlrerek ve Tuumlpuumln

Ağız kenarı E23 cm K21 cm bırak

Tuumlpuuml sabitle

-30-45 sn

0 dk

2-3 dk

3-5 dk

3-4 dk

Suumlksuumlnil Kolin 15 mgkg IV veya

Rokuronyum 2 mgkg IV

Tiyopental Na 3-5 mgkg IV

Propofol 2-3 mgkg IV

Midozolam 005-01 mgkg IV

Ketamin 2-4 mgkg IV

Etomidat 03 mgkg

PLACEMENT WĠTH PROOF

TUumlPUumlN YERĠNĠN DOĞRULANMASI

-30-45 sn

Akcrsquoleri 5 nokta kuralı dinle ve

klasik youmlntemlerle veveya

End tidal CO dedektoumlrleri ve

Oumlzefagial dedettoumlr aygıtları

Entuumlbasyonu doğrula

POSTĠNTUBATĠON MANAGEMENT

ENTUumlBASYON SONRASI TAKĠP

-30-45 sn Ġlk 30 dk hastanın sıkı takibi ve

Yoğun bakıma yatışı

0 DK

0 DK

HAVA YOLU YOumlNETİMİNDE AMACcedil

Hava yolu buumltuumlnluumlğuumlnuumln korunması

Ventilasyon ve Oksijenasyonun guumlvence

altına alınması

Hastanın aspirasyondan korunması

POSTİNTUBATİON MANAGEMENT

ENTUumlBASYON SONRASI TAKİP

HIZLI ARDIŞIK ENTUumlBASYON

ENTUumlBASYON

Oumlnmedikasyonlar

Sedatif hipnotikler Kas gevşeticiler

Sedatif hipnotikler

Thiyopental

500 mg10cc

flk

Etomidat 20

mg10cc amp

Propofol 200

mg20cc

Midazolam 5

mg5cc

Ketamin 500

mg10cc

1cc50mg

1cc2mg

1cc20mg

1cc1mg

1cc50mg

Doz15 mgkg IV

Etki başlangıcı 45-60 sn

Etki suumlresi 6-10 dk

Dozu 2 mgkgIV

Etki başlangıcı 106-124

sn

Etki suumlresi 30-45 dk

Suumlksuumlnilkolin Rokuronyum

Malign hipertermi hikayesi(kişisel yada ailesel)

EKG bulgusu olan Hiperkalemi

CPK enzim yuumlksekliği olan rsquorsquoNoumlromuskuler hastalıkrsquorsquo

Aşırı Denerve iskelet kas veya uumlst motor noron

hasarı

Major travmadan 3 guumln sonra

Major yanıktan 3 guumln sonra

Strokdan 3 guumln sonra

Ailesel psoumludokolinesteraz enzim eksikliği

Suumlksuumlnilkolin Kontraendikasyonları

VAKA-2

Ateş yuumlksekliği ve havale gecirme şikayeti ile acile

getirilen 3 yaş ccedilocuk hastanın

Anti konvulsan ilaccedillara rağmen noumlbeti kontrol altına

alınamıyor

100 Oksijen 10 ltdk verilmesine rağmen hastanın

SpO2 70rsquoe duumlşuumlyor nabzı 180 atımdk

Boumlyle bir hastada ne yaparsınız

Nelere dikkat edersiniz

Entuumlbasyon Malzemeleri ve

medikasyonlar

Alternatif Hava Yolu Ekipmanları

Monitorizason guumlvenli damar yolları

PREPARATION

HAZIRLIK

PREOXYGENATION

OumlN OKSİJENLENDİRME Revervuarlı maske ile

3-5 Dakika 100

Oksijen

10

DK

PRETREATMENT

OumlN İLACcedilLAR

Vekuronyum 1 mg IV

Fentanil 1-2 microkg IV

Lidokain 1-2 mgkg IV

Esmolol 2 mgkg IV

Atropin 001mgkg IV

PARALYSIS WITH INDUCTION

SEDASYON VE PARALİZİ

5 DK

3 DK

POSITIONING AND PROTECTION

TUumlPUuml YERLEŞTİRME VE KORUMA

0 DK

Vokal kortları goumlrerek tuumlpuuml yerleştir -30-45 sn

0 dk

2-3 dk

3-5 dk

3-4 dk

Suumlksuumlnil Kolin 15 mgkg IV

Rokuronyum 2 mgkg IV

Tiyopental Na 3-5 mgkg IV

Propofol 2-3 mgkg IV

Midozolam 005-01 mgkg IV

Ketamin 2-4 mgkg IV

Etomidat 03 mgkg

Vaka3

55 yaş erkek hasta araccedil dışı trafik kazası nedeniyle acil servise getiriliyor

Hastanın Glaskow Koma Skalası 8 (E2M4V2)

Bilateral periorbital ekimozu ve accedilık tibia fraktuumlruuml mevcut

Vital Fonksiyonları TA 8040 mmHg SS30dk AA 35 Nb 130dk SpO290 (oksijensiz)

Bilinen KAH mevcut Antiepleptik kullanıyor

Bu hastada hangi medikasyonları seccedilersiniz

Hangi medikasyonlardan kaccedilınırsınız

Entuumlbasyon Malzemeleri ve

medikasyonlar

Alternatif Hava Yolu Ekipmanları

Monitorizason guumlvenli damar yolları

PREPARATION

HAZIRLIK

PREOXYGENATION

OumlN OKSİJENLENDİRME Revervuarlı maske ile

3-5 Dakika 100

Oksijen

10

DK

PRETREATMENT

OumlN İLACcedilLAR

Vekuronyum 1 mg IV

Fentanil 1-2 microkg IV

Lidokain 1-2 mgkg IV

Esmolol 2 mgkg IV

Atropin 001mgkg IV

PARALYSIS WITH INDUCTION

SEDASYON VE PARALİZİ

5 DK

3 DK

POSITIONING AND PROTECTION

TUumlPUuml YERLEŞTİRME VE KORUMA

0 DK

Vokal kortları goumlrerek ve Tuumlpuumln

Ağız kenarı E23 cm K21 cm bırak

Tuumlpuuml sabitle

-30-45 sn

0 dk

2-3 dk

3-5 dk

3-4 dk

Suumlksuumlnil Kolin 15 mgkg IV

Rokuronyum 2 mgkg IV

Tiyopental Na 3-5 mgkg IV

Propofol 2-3 mgkg IV

Midozolam 005-01 mgkg IV

Ketamin 2-4 mgkg IV

Etomidat 03 mgkg

Oumlneriler Ketamin

Hemarajik şok gibi hipotansif hastalarda

Ketamin tercih et eğer KAH yoksa

Status astmatikusa bağlı solunum yetmezliğinde

ketamin tercih et

Septik şoklu hastada ketamin tercih et

Ccedilocuk hastalarda ketamin kullanacaksan

mutlaka atropin kullan ve esmololu ilave et

Oumlneriler Thiopental

Thiyopentali kafa travmalı hastada kullan

ancak hipovolemik şoka dikkat

Epileptik hastalarda ve ccedilocuklardaki ateşe

bağlı konvuumllsuumlyonlarda thiyopentali tercih et

Oumlneriler Etomidat

Kardiyovaskuumller yan etkisi minimal olduğu

iccedilin KAH olan hastalarda veya KKY li

hastalarda ilk seccedilenek olabilir

Epileptik hastalarda kontraendikedir

Tek dozunun bile suumlrrenal suumlpresyon

yapabildiğini unutma

Oumlneriler Propofol

Ccedilok kısa etki suumlreli (8-10 dk) ve ccedilok kısa etki

başlangıcı olması buumlyuumlk avantaj

Hertuumlrluuml hastada kullanılabilir ancak doza

bağımlı hipotansif etkileri nedeniyle dikkatli

kullanılması oumlnerilmekte

Antiemetik ve antiepileptik ekileri avantajları

arasındadır

Oumlneriler Midazolam

Oumlzel bir kontraendikasyonu yok

Hertuumlrluuml hastada kullanılabilir

Antagonize edilebilir

VAKA4

112 tarafından 8 aylık gebeliği olan 28 yaş

bayan hasta araccedil iccedili trafik kazası (araccedil takla

atmış) ile acil servise getiriliyor

Hastanın TA9060 mmHg Nb50 atımdk

SpO280 (6ltdk) oksijenle Solunum duumlzensiz

ve 10dk

Kuatriplejik hastanın bilinccedil accedilık

Hasta muayenin sonuna doğru siyanoze oluyor

ve bilinccedil bozuluyor

Entuumlbasyon Malzemeleri ve

medikasyonlar

Alternatif Hava Yolu Ekipmanları

Monitorizason guumlvenli damar yolları

PREPARATION

HAZIRLIK

PREOXYGENATION

OumlN OKSİJENLENDİRME Revervuarlı maske ile

3-5 Dakika 100

Oksijen

10

DK

PRETREATMENT

OumlN İLACcedilLAR

Vekuronyum 1 mg IV

Fentanil 1-2 microkg IV

Lidokain 1-2 mgkg IV

Esmolol 2 mgkg IV

Atropin 001mgkg IV

PARALYSIS WITH INDUCTION

SEDASYON VE PARALİZİ

5 DK

3 DK

POSITIONING AND PROTECTION

TUumlPUuml YERLEŞTİRME VE KORUMA

0 DK

Vokal kortları goumlrerek ve Tuumlpuumln

Ağız kenarı E23 cm K21 cm bırak

Tuumlpuuml sabitle

-30-45 sn

0 dk

2-3 dk

3-5 dk

3-4 dk

Suumlksuumlnil Kolin 15 mgkg IV

Rokuronyum 2 mgkg IV

Tiyopental Na 3-5 mgkg IV

Propofol 2-3 mgkg IV

Midozolam 005-01 mgkg IV

Ketamin 2-4 mgkg IV

Etomidat 03 mgkg

HIZLI ARDIŞIK ENTUumlBASYON HASTAYA

VE BİZE NELER KAZANDIRDI

Hastanın hava yolunu guumlvence altına aldık

Beklenen entuumlbasyonu erkene alarak kontroluumlmuumlz altında gerccedilekleştirdik (başarı oranımızı arttırdık)

Hastanın hipoksisine sekonder gelişen fizyolojik yanıtın zamanla hastada oluşturacağı komplikasyonları azalttık (kısır doumlnguumlyuuml kırdık)

Acilin tuumlm personelinin anksiyete duumlzeyini azalttık

Hastanın tedavisine katkı sağladık

Ekibin enerjisinin ve guumlcuumlnuumln planlamasını yaptık

Erken entuumlbasyon geccedil entuumlbasyondan her zaman daha iyidir

Literatuumlrdeki yenilikler

Etomidatın duumlşuumlk dozlarda tek doz kullanımı bile suumlrrenal yetmezliğe neden olabilir Oumlzellikle septik şoklu hastalarda kullanmamamız oumlneriliyor Mecbur kalınırsa 50 mg hidrokortizonu altı saat aralıklarla vermemiz oumlneriliyor

CJEMJCMU Septemberr 20068(5)

Acil sartlarda HAE yapılan hastalarda induksiyon ajanı olarak ketamin ve etomidat uygulanan ccedilalışmada benzer oumlzelliklere sahip olan hastalarda anlamlı olarak surrenal yetmezlik tespit edilmiştir ve sonuccedil olarak oumlnerileri şu olmuştur Sepsisli hastlarda ketamin iyi bir tercih olabilir

Lancet 2009 Jul 25374(9686)293-300

Literatuumlrdeki yenilikler

Obez hastalara pozitif basınccedillı ventilasyonla

preoksijenasyonunun sağlanmasının daha yararlı

olabileceği

Entuumlbasyonun apne fazında nazal kanuumll aracılığı ile

passif difuumlzyonla oksijenasyona faydası olabileceği

youmlnuumlnde bilgiler gelmektedir

Literatuumlrdeki yenilikler

Krikoit bası (sellik) pasif aspirasyondan korur

Sellik manevrasının (krikoit bası) aspirasyondan koruması sınırlıdır ve bu konudaki yayınlar deneysel ve guumlccedilsuumlzduumlr

Sellik manevrasının hava yolunda obstruksiyona neden olabileceği ve bunun sonucu entuumlbasyonda zorluğa neden olabildiğine dair yayınlar mevcut

Sellik manevrasının yararlılığı konusunda daha guumlccedilluuml kanıtlar elde edene kadar opsiyonel olarak kullanılması oumlneriliyor

Ugeskr Laeger 2007 Jun 11169(24)2305-8

Guumlvenli Apne suumlresini azaltan nedenler

Akc de artan shunting

Artmış metabolik ihtiyaccedil

Azalmış kardiak autput

Volum eksikliği

Birarada sinerjik etki

Kardiak output u koumltuuml olan ve genel durumu koumltuuml

hastalarda hemoglobin oksijen disosiasyon eğrisi

kullanılamaz denmektedir

Farmery and Roe arkadaşlar SpO2 nin 85rsquoe duumlşene

kadar guumlvenli apne aralığı kabul ettiğinde

Sağlıklılarda bu suumlre 50sn iken ileri hastalarda ise 23 sn

duumlşmuumlştuumlr

(Farmery AD Roe PG A model to describe the rate of oxyhaemoglobin desaturation

during apnoea Br J Anaesth 199676284-291)

Guumlvenli apne suumlresinin herkese

standardize etmek muumlmkuumln değildir

Nedenleri

Ozaman hangi hastada hangi yolu izlemeliyiz

Apneik oksijenizasyon

This phenomenon called apneic oxygenation permits

maintenance of oxygenation without spontaneous or

administered ventilations

Under optimal circumstances a PaO2 can be

maintained at greater than 100 mm Hg for up to 100 sn

without a single breath although the lack of ventilation

will eventually cause marked hypercapnia and significant

acidosis

Apneik oksijenasyon sırasında

nasal kanulle 15ltdk oksijen

verilmesi guumlvenli apne suumlresini

uzatır

Rahat rahat en ccediloumlmeze entuumlbe ettirebiliriz

Recommendation

The riskbenefit of active ventilation during the onset

phase of muscle relaxants must be carefully assessed in

each patient

In patients at low risk for desaturation (95 saturation)

manual ventilation is not necessary

In patients at higher risk (91 to 95 saturation) a risk-

benefit assessment should include an estimation of

desaturation risk and the presence of pulmonary

pathology

In hypoxemic patients low pressure low-volume low-

rate ventilations will be required

Hastanın pozisyonu ve krikoit bası

Recommendation Patients should be positioned to

maximize upper airway patency before and during the

apneic period using ear-tondashsternal notch positioning

Nasal airways may be needed to create a patent upper

airway

Once the apneic period begins the posterior pharyngeal

structures should be kept from collapsing backwards by

using a jaw thrust

Cricoid pressure may negatively affect apneic

oxygenation

But studies examining this question in the setting of

modern emergency airway management do not exist to

our knowledge

Recommendation In patients at high risk of

desaturation rocuronium may provide a longer duration

of safe apnea than succinylcholine

When used at a dose of greater than or equal to 12

mgkg rocuronium provides intubating conditions

identical to those of succinylcholine

The choice of paralytic agent may influence the time to

desaturation during airway management

In a study of operative patients the time to desaturation

to 95 was 242 seconds in patients receiving

succinylcholine versus 378 seconds in a group given

rocuronium

Similarly in obese patients undergoing surgery the

succinylcholine group desaturated to 92 in 283

seconds versus 329 seconds in the rocuronium group

HIZLI ARDIŞIK ENTUumlBASYONUN

TANIMI

Zamana karşı guumlvenle geccedililmesi gereken kritik

ve zorlu basamakların olduğu

Her basamakta hastanın klinik oumlzelliğine goumlre

seccedililmiş tedavilerle başarılan kısa mesafeli

hayat koşusu gibidir

Vaka1 80 yaşında bayan hasta acil servise

nefes darlığı şikayeti ile başvuruyor

Bilinen KKY ve KOAH hastası

TA16090mmHg SS40 NB130dk AA36

Spo260 (oksijensiz)

Bilinccedil konfuuml ajiteTedavinin 30 dkda (bronkodilatatoumlr ve KKY tedavi) hasta daha da koumltuumlye gidiyor

Tedavi sonrası kan gazında PH71 PO245 mmHg PCO260mmhg HCO324

Hastanın EKG bulgusu olan 65 mmolL lsquorsquoKrsquorsquo değeri mevcut

Ne yaparsınız Nelere dikkat edersiniz

rsquorsquoPrsquorsquo LER KURALI

Preparation (Hazırlık)

Preoxygenation (Oumlnoksijenlendirme)

Pretreatment (Oumlntedaviler)

Paralysis with induction (İnduumlksiyon ajanları ile paralizinin gerccedilekleştirilmesi)

Protection and positioning (Tuumlpuuml yerleştirme ve sabitleme)

Placement with proof (Tuumlpuumln yerinin doğrulanması)

Postintubation management (Entuumlbasyon sonrası bakım)

HIZLI ARDIŞIK ENTUumlBASYONDA

TEMEL MANTIK NEDİR

Entuumlbasyon Malzemeleri ve

medikasyonlar

Alternatif Hava Yolu Ekipmanları

Monitorizason guumlvenli damar yolları

PREPARATION

HAZIRLIK

PREOXYGENATION

OumlN OKSİJENLENDİRME Revervuarlı maske ile

3-5 Dakika 100

Oksijen

10

DK

PRETREATMENT

OumlN İLACcedilLAR

Vekuronyum 1 mg IV

Fentanil 1-2 microkg IV

Lidokain 1-2 mgkg IV

Esmolol 2 mgkg IV

Atropin 001mgkg IV

PARALYSIS WITH INDUCTION

SEDASYON VE PARALİZİ

5 DK

3 DK

POSITIONING AND PROTECTION

TUumlPUuml YERLEŞTİRME VE KORUMA

0 DK

Vokal kortları goumlrerek ve Tuumlpuumln

Ağız kenarı E23 cm K21 cm bırak

Tuumlpuuml sabitle

-30-45 sn

0 dk

2-3 dk

3-5 dk

3-4 dk

Suumlksuumlnil Kolin 15 mgkg IV veya

Rokuronyum 2 mgkg IV

Tiyopental Na 3-5 mgkg IV

Propofol 2-3 mgkg IV

Midozolam 005-01 mgkg IV

Ketamin 2-4 mgkg IV

Etomidat 03 mgkg

PLACEMENT WĠTH PROOF

TUumlPUumlN YERĠNĠN DOĞRULANMASI

-30-45 sn

Akcrsquoleri 5 nokta kuralı dinle ve

klasik youmlntemlerle veveya

End tidal CO dedektoumlrleri ve

Oumlzefagial dedettoumlr aygıtları

Entuumlbasyonu doğrula

POSTĠNTUBATĠON MANAGEMENT

ENTUumlBASYON SONRASI TAKĠP

-30-45 sn Ġlk 30 dk hastanın sıkı takibi ve

Yoğun bakıma yatışı

0 DK

0 DK

HAVA YOLU YOumlNETİMİNDE AMACcedil

Hava yolu buumltuumlnluumlğuumlnuumln korunması

Ventilasyon ve Oksijenasyonun guumlvence

altına alınması

Hastanın aspirasyondan korunması

POSTİNTUBATİON MANAGEMENT

ENTUumlBASYON SONRASI TAKİP

HIZLI ARDIŞIK ENTUumlBASYON

ENTUumlBASYON

Oumlnmedikasyonlar

Sedatif hipnotikler Kas gevşeticiler

Sedatif hipnotikler

Thiyopental

500 mg10cc

flk

Etomidat 20

mg10cc amp

Propofol 200

mg20cc

Midazolam 5

mg5cc

Ketamin 500

mg10cc

1cc50mg

1cc2mg

1cc20mg

1cc1mg

1cc50mg

Doz15 mgkg IV

Etki başlangıcı 45-60 sn

Etki suumlresi 6-10 dk

Dozu 2 mgkgIV

Etki başlangıcı 106-124

sn

Etki suumlresi 30-45 dk

Suumlksuumlnilkolin Rokuronyum

Malign hipertermi hikayesi(kişisel yada ailesel)

EKG bulgusu olan Hiperkalemi

CPK enzim yuumlksekliği olan rsquorsquoNoumlromuskuler hastalıkrsquorsquo

Aşırı Denerve iskelet kas veya uumlst motor noron

hasarı

Major travmadan 3 guumln sonra

Major yanıktan 3 guumln sonra

Strokdan 3 guumln sonra

Ailesel psoumludokolinesteraz enzim eksikliği

Suumlksuumlnilkolin Kontraendikasyonları

VAKA-2

Ateş yuumlksekliği ve havale gecirme şikayeti ile acile

getirilen 3 yaş ccedilocuk hastanın

Anti konvulsan ilaccedillara rağmen noumlbeti kontrol altına

alınamıyor

100 Oksijen 10 ltdk verilmesine rağmen hastanın

SpO2 70rsquoe duumlşuumlyor nabzı 180 atımdk

Boumlyle bir hastada ne yaparsınız

Nelere dikkat edersiniz

Entuumlbasyon Malzemeleri ve

medikasyonlar

Alternatif Hava Yolu Ekipmanları

Monitorizason guumlvenli damar yolları

PREPARATION

HAZIRLIK

PREOXYGENATION

OumlN OKSİJENLENDİRME Revervuarlı maske ile

3-5 Dakika 100

Oksijen

10

DK

PRETREATMENT

OumlN İLACcedilLAR

Vekuronyum 1 mg IV

Fentanil 1-2 microkg IV

Lidokain 1-2 mgkg IV

Esmolol 2 mgkg IV

Atropin 001mgkg IV

PARALYSIS WITH INDUCTION

SEDASYON VE PARALİZİ

5 DK

3 DK

POSITIONING AND PROTECTION

TUumlPUuml YERLEŞTİRME VE KORUMA

0 DK

Vokal kortları goumlrerek tuumlpuuml yerleştir -30-45 sn

0 dk

2-3 dk

3-5 dk

3-4 dk

Suumlksuumlnil Kolin 15 mgkg IV

Rokuronyum 2 mgkg IV

Tiyopental Na 3-5 mgkg IV

Propofol 2-3 mgkg IV

Midozolam 005-01 mgkg IV

Ketamin 2-4 mgkg IV

Etomidat 03 mgkg

Vaka3

55 yaş erkek hasta araccedil dışı trafik kazası nedeniyle acil servise getiriliyor

Hastanın Glaskow Koma Skalası 8 (E2M4V2)

Bilateral periorbital ekimozu ve accedilık tibia fraktuumlruuml mevcut

Vital Fonksiyonları TA 8040 mmHg SS30dk AA 35 Nb 130dk SpO290 (oksijensiz)

Bilinen KAH mevcut Antiepleptik kullanıyor

Bu hastada hangi medikasyonları seccedilersiniz

Hangi medikasyonlardan kaccedilınırsınız

Entuumlbasyon Malzemeleri ve

medikasyonlar

Alternatif Hava Yolu Ekipmanları

Monitorizason guumlvenli damar yolları

PREPARATION

HAZIRLIK

PREOXYGENATION

OumlN OKSİJENLENDİRME Revervuarlı maske ile

3-5 Dakika 100

Oksijen

10

DK

PRETREATMENT

OumlN İLACcedilLAR

Vekuronyum 1 mg IV

Fentanil 1-2 microkg IV

Lidokain 1-2 mgkg IV

Esmolol 2 mgkg IV

Atropin 001mgkg IV

PARALYSIS WITH INDUCTION

SEDASYON VE PARALİZİ

5 DK

3 DK

POSITIONING AND PROTECTION

TUumlPUuml YERLEŞTİRME VE KORUMA

0 DK

Vokal kortları goumlrerek ve Tuumlpuumln

Ağız kenarı E23 cm K21 cm bırak

Tuumlpuuml sabitle

-30-45 sn

0 dk

2-3 dk

3-5 dk

3-4 dk

Suumlksuumlnil Kolin 15 mgkg IV

Rokuronyum 2 mgkg IV

Tiyopental Na 3-5 mgkg IV

Propofol 2-3 mgkg IV

Midozolam 005-01 mgkg IV

Ketamin 2-4 mgkg IV

Etomidat 03 mgkg

Oumlneriler Ketamin

Hemarajik şok gibi hipotansif hastalarda

Ketamin tercih et eğer KAH yoksa

Status astmatikusa bağlı solunum yetmezliğinde

ketamin tercih et

Septik şoklu hastada ketamin tercih et

Ccedilocuk hastalarda ketamin kullanacaksan

mutlaka atropin kullan ve esmololu ilave et

Oumlneriler Thiopental

Thiyopentali kafa travmalı hastada kullan

ancak hipovolemik şoka dikkat

Epileptik hastalarda ve ccedilocuklardaki ateşe

bağlı konvuumllsuumlyonlarda thiyopentali tercih et

Oumlneriler Etomidat

Kardiyovaskuumller yan etkisi minimal olduğu

iccedilin KAH olan hastalarda veya KKY li

hastalarda ilk seccedilenek olabilir

Epileptik hastalarda kontraendikedir

Tek dozunun bile suumlrrenal suumlpresyon

yapabildiğini unutma

Oumlneriler Propofol

Ccedilok kısa etki suumlreli (8-10 dk) ve ccedilok kısa etki

başlangıcı olması buumlyuumlk avantaj

Hertuumlrluuml hastada kullanılabilir ancak doza

bağımlı hipotansif etkileri nedeniyle dikkatli

kullanılması oumlnerilmekte

Antiemetik ve antiepileptik ekileri avantajları

arasındadır

Oumlneriler Midazolam

Oumlzel bir kontraendikasyonu yok

Hertuumlrluuml hastada kullanılabilir

Antagonize edilebilir

VAKA4

112 tarafından 8 aylık gebeliği olan 28 yaş

bayan hasta araccedil iccedili trafik kazası (araccedil takla

atmış) ile acil servise getiriliyor

Hastanın TA9060 mmHg Nb50 atımdk

SpO280 (6ltdk) oksijenle Solunum duumlzensiz

ve 10dk

Kuatriplejik hastanın bilinccedil accedilık

Hasta muayenin sonuna doğru siyanoze oluyor

ve bilinccedil bozuluyor

Entuumlbasyon Malzemeleri ve

medikasyonlar

Alternatif Hava Yolu Ekipmanları

Monitorizason guumlvenli damar yolları

PREPARATION

HAZIRLIK

PREOXYGENATION

OumlN OKSİJENLENDİRME Revervuarlı maske ile

3-5 Dakika 100

Oksijen

10

DK

PRETREATMENT

OumlN İLACcedilLAR

Vekuronyum 1 mg IV

Fentanil 1-2 microkg IV

Lidokain 1-2 mgkg IV

Esmolol 2 mgkg IV

Atropin 001mgkg IV

PARALYSIS WITH INDUCTION

SEDASYON VE PARALİZİ

5 DK

3 DK

POSITIONING AND PROTECTION

TUumlPUuml YERLEŞTİRME VE KORUMA

0 DK

Vokal kortları goumlrerek ve Tuumlpuumln

Ağız kenarı E23 cm K21 cm bırak

Tuumlpuuml sabitle

-30-45 sn

0 dk

2-3 dk

3-5 dk

3-4 dk

Suumlksuumlnil Kolin 15 mgkg IV

Rokuronyum 2 mgkg IV

Tiyopental Na 3-5 mgkg IV

Propofol 2-3 mgkg IV

Midozolam 005-01 mgkg IV

Ketamin 2-4 mgkg IV

Etomidat 03 mgkg

HIZLI ARDIŞIK ENTUumlBASYON HASTAYA

VE BİZE NELER KAZANDIRDI

Hastanın hava yolunu guumlvence altına aldık

Beklenen entuumlbasyonu erkene alarak kontroluumlmuumlz altında gerccedilekleştirdik (başarı oranımızı arttırdık)

Hastanın hipoksisine sekonder gelişen fizyolojik yanıtın zamanla hastada oluşturacağı komplikasyonları azalttık (kısır doumlnguumlyuuml kırdık)

Acilin tuumlm personelinin anksiyete duumlzeyini azalttık

Hastanın tedavisine katkı sağladık

Ekibin enerjisinin ve guumlcuumlnuumln planlamasını yaptık

Erken entuumlbasyon geccedil entuumlbasyondan her zaman daha iyidir

Literatuumlrdeki yenilikler

Etomidatın duumlşuumlk dozlarda tek doz kullanımı bile suumlrrenal yetmezliğe neden olabilir Oumlzellikle septik şoklu hastalarda kullanmamamız oumlneriliyor Mecbur kalınırsa 50 mg hidrokortizonu altı saat aralıklarla vermemiz oumlneriliyor

CJEMJCMU Septemberr 20068(5)

Acil sartlarda HAE yapılan hastalarda induksiyon ajanı olarak ketamin ve etomidat uygulanan ccedilalışmada benzer oumlzelliklere sahip olan hastalarda anlamlı olarak surrenal yetmezlik tespit edilmiştir ve sonuccedil olarak oumlnerileri şu olmuştur Sepsisli hastlarda ketamin iyi bir tercih olabilir

Lancet 2009 Jul 25374(9686)293-300

Literatuumlrdeki yenilikler

Obez hastalara pozitif basınccedillı ventilasyonla

preoksijenasyonunun sağlanmasının daha yararlı

olabileceği

Entuumlbasyonun apne fazında nazal kanuumll aracılığı ile

passif difuumlzyonla oksijenasyona faydası olabileceği

youmlnuumlnde bilgiler gelmektedir

Literatuumlrdeki yenilikler

Krikoit bası (sellik) pasif aspirasyondan korur

Sellik manevrasının (krikoit bası) aspirasyondan koruması sınırlıdır ve bu konudaki yayınlar deneysel ve guumlccedilsuumlzduumlr

Sellik manevrasının hava yolunda obstruksiyona neden olabileceği ve bunun sonucu entuumlbasyonda zorluğa neden olabildiğine dair yayınlar mevcut

Sellik manevrasının yararlılığı konusunda daha guumlccedilluuml kanıtlar elde edene kadar opsiyonel olarak kullanılması oumlneriliyor

Ugeskr Laeger 2007 Jun 11169(24)2305-8

Kardiak output u koumltuuml olan ve genel durumu koumltuuml

hastalarda hemoglobin oksijen disosiasyon eğrisi

kullanılamaz denmektedir

Farmery and Roe arkadaşlar SpO2 nin 85rsquoe duumlşene

kadar guumlvenli apne aralığı kabul ettiğinde

Sağlıklılarda bu suumlre 50sn iken ileri hastalarda ise 23 sn

duumlşmuumlştuumlr

(Farmery AD Roe PG A model to describe the rate of oxyhaemoglobin desaturation

during apnoea Br J Anaesth 199676284-291)

Guumlvenli apne suumlresinin herkese

standardize etmek muumlmkuumln değildir

Nedenleri

Ozaman hangi hastada hangi yolu izlemeliyiz

Apneik oksijenizasyon

This phenomenon called apneic oxygenation permits

maintenance of oxygenation without spontaneous or

administered ventilations

Under optimal circumstances a PaO2 can be

maintained at greater than 100 mm Hg for up to 100 sn

without a single breath although the lack of ventilation

will eventually cause marked hypercapnia and significant

acidosis

Apneik oksijenasyon sırasında

nasal kanulle 15ltdk oksijen

verilmesi guumlvenli apne suumlresini

uzatır

Rahat rahat en ccediloumlmeze entuumlbe ettirebiliriz

Recommendation

The riskbenefit of active ventilation during the onset

phase of muscle relaxants must be carefully assessed in

each patient

In patients at low risk for desaturation (95 saturation)

manual ventilation is not necessary

In patients at higher risk (91 to 95 saturation) a risk-

benefit assessment should include an estimation of

desaturation risk and the presence of pulmonary

pathology

In hypoxemic patients low pressure low-volume low-

rate ventilations will be required

Hastanın pozisyonu ve krikoit bası

Recommendation Patients should be positioned to

maximize upper airway patency before and during the

apneic period using ear-tondashsternal notch positioning

Nasal airways may be needed to create a patent upper

airway

Once the apneic period begins the posterior pharyngeal

structures should be kept from collapsing backwards by

using a jaw thrust

Cricoid pressure may negatively affect apneic

oxygenation

But studies examining this question in the setting of

modern emergency airway management do not exist to

our knowledge

Recommendation In patients at high risk of

desaturation rocuronium may provide a longer duration

of safe apnea than succinylcholine

When used at a dose of greater than or equal to 12

mgkg rocuronium provides intubating conditions

identical to those of succinylcholine

The choice of paralytic agent may influence the time to

desaturation during airway management

In a study of operative patients the time to desaturation

to 95 was 242 seconds in patients receiving

succinylcholine versus 378 seconds in a group given

rocuronium

Similarly in obese patients undergoing surgery the

succinylcholine group desaturated to 92 in 283

seconds versus 329 seconds in the rocuronium group

HIZLI ARDIŞIK ENTUumlBASYONUN

TANIMI

Zamana karşı guumlvenle geccedililmesi gereken kritik

ve zorlu basamakların olduğu

Her basamakta hastanın klinik oumlzelliğine goumlre

seccedililmiş tedavilerle başarılan kısa mesafeli

hayat koşusu gibidir

Vaka1 80 yaşında bayan hasta acil servise

nefes darlığı şikayeti ile başvuruyor

Bilinen KKY ve KOAH hastası

TA16090mmHg SS40 NB130dk AA36

Spo260 (oksijensiz)

Bilinccedil konfuuml ajiteTedavinin 30 dkda (bronkodilatatoumlr ve KKY tedavi) hasta daha da koumltuumlye gidiyor

Tedavi sonrası kan gazında PH71 PO245 mmHg PCO260mmhg HCO324

Hastanın EKG bulgusu olan 65 mmolL lsquorsquoKrsquorsquo değeri mevcut

Ne yaparsınız Nelere dikkat edersiniz

rsquorsquoPrsquorsquo LER KURALI

Preparation (Hazırlık)

Preoxygenation (Oumlnoksijenlendirme)

Pretreatment (Oumlntedaviler)

Paralysis with induction (İnduumlksiyon ajanları ile paralizinin gerccedilekleştirilmesi)

Protection and positioning (Tuumlpuuml yerleştirme ve sabitleme)

Placement with proof (Tuumlpuumln yerinin doğrulanması)

Postintubation management (Entuumlbasyon sonrası bakım)

HIZLI ARDIŞIK ENTUumlBASYONDA

TEMEL MANTIK NEDİR

Entuumlbasyon Malzemeleri ve

medikasyonlar

Alternatif Hava Yolu Ekipmanları

Monitorizason guumlvenli damar yolları

PREPARATION

HAZIRLIK

PREOXYGENATION

OumlN OKSİJENLENDİRME Revervuarlı maske ile

3-5 Dakika 100

Oksijen

10

DK

PRETREATMENT

OumlN İLACcedilLAR

Vekuronyum 1 mg IV

Fentanil 1-2 microkg IV

Lidokain 1-2 mgkg IV

Esmolol 2 mgkg IV

Atropin 001mgkg IV

PARALYSIS WITH INDUCTION

SEDASYON VE PARALİZİ

5 DK

3 DK

POSITIONING AND PROTECTION

TUumlPUuml YERLEŞTİRME VE KORUMA

0 DK

Vokal kortları goumlrerek ve Tuumlpuumln

Ağız kenarı E23 cm K21 cm bırak

Tuumlpuuml sabitle

-30-45 sn

0 dk

2-3 dk

3-5 dk

3-4 dk

Suumlksuumlnil Kolin 15 mgkg IV veya

Rokuronyum 2 mgkg IV

Tiyopental Na 3-5 mgkg IV

Propofol 2-3 mgkg IV

Midozolam 005-01 mgkg IV

Ketamin 2-4 mgkg IV

Etomidat 03 mgkg

PLACEMENT WĠTH PROOF

TUumlPUumlN YERĠNĠN DOĞRULANMASI

-30-45 sn

Akcrsquoleri 5 nokta kuralı dinle ve

klasik youmlntemlerle veveya

End tidal CO dedektoumlrleri ve

Oumlzefagial dedettoumlr aygıtları

Entuumlbasyonu doğrula

POSTĠNTUBATĠON MANAGEMENT

ENTUumlBASYON SONRASI TAKĠP

-30-45 sn Ġlk 30 dk hastanın sıkı takibi ve

Yoğun bakıma yatışı

0 DK

0 DK

HAVA YOLU YOumlNETİMİNDE AMACcedil

Hava yolu buumltuumlnluumlğuumlnuumln korunması

Ventilasyon ve Oksijenasyonun guumlvence

altına alınması

Hastanın aspirasyondan korunması

POSTİNTUBATİON MANAGEMENT

ENTUumlBASYON SONRASI TAKİP

HIZLI ARDIŞIK ENTUumlBASYON

ENTUumlBASYON

Oumlnmedikasyonlar

Sedatif hipnotikler Kas gevşeticiler

Sedatif hipnotikler

Thiyopental

500 mg10cc

flk

Etomidat 20

mg10cc amp

Propofol 200

mg20cc

Midazolam 5

mg5cc

Ketamin 500

mg10cc

1cc50mg

1cc2mg

1cc20mg

1cc1mg

1cc50mg

Doz15 mgkg IV

Etki başlangıcı 45-60 sn

Etki suumlresi 6-10 dk

Dozu 2 mgkgIV

Etki başlangıcı 106-124

sn

Etki suumlresi 30-45 dk

Suumlksuumlnilkolin Rokuronyum

Malign hipertermi hikayesi(kişisel yada ailesel)

EKG bulgusu olan Hiperkalemi

CPK enzim yuumlksekliği olan rsquorsquoNoumlromuskuler hastalıkrsquorsquo

Aşırı Denerve iskelet kas veya uumlst motor noron

hasarı

Major travmadan 3 guumln sonra

Major yanıktan 3 guumln sonra

Strokdan 3 guumln sonra

Ailesel psoumludokolinesteraz enzim eksikliği

Suumlksuumlnilkolin Kontraendikasyonları

VAKA-2

Ateş yuumlksekliği ve havale gecirme şikayeti ile acile

getirilen 3 yaş ccedilocuk hastanın

Anti konvulsan ilaccedillara rağmen noumlbeti kontrol altına

alınamıyor

100 Oksijen 10 ltdk verilmesine rağmen hastanın

SpO2 70rsquoe duumlşuumlyor nabzı 180 atımdk

Boumlyle bir hastada ne yaparsınız

Nelere dikkat edersiniz

Entuumlbasyon Malzemeleri ve

medikasyonlar

Alternatif Hava Yolu Ekipmanları

Monitorizason guumlvenli damar yolları

PREPARATION

HAZIRLIK

PREOXYGENATION

OumlN OKSİJENLENDİRME Revervuarlı maske ile

3-5 Dakika 100

Oksijen

10

DK

PRETREATMENT

OumlN İLACcedilLAR

Vekuronyum 1 mg IV

Fentanil 1-2 microkg IV

Lidokain 1-2 mgkg IV

Esmolol 2 mgkg IV

Atropin 001mgkg IV

PARALYSIS WITH INDUCTION

SEDASYON VE PARALİZİ

5 DK

3 DK

POSITIONING AND PROTECTION

TUumlPUuml YERLEŞTİRME VE KORUMA

0 DK

Vokal kortları goumlrerek tuumlpuuml yerleştir -30-45 sn

0 dk

2-3 dk

3-5 dk

3-4 dk

Suumlksuumlnil Kolin 15 mgkg IV

Rokuronyum 2 mgkg IV

Tiyopental Na 3-5 mgkg IV

Propofol 2-3 mgkg IV

Midozolam 005-01 mgkg IV

Ketamin 2-4 mgkg IV

Etomidat 03 mgkg

Vaka3

55 yaş erkek hasta araccedil dışı trafik kazası nedeniyle acil servise getiriliyor

Hastanın Glaskow Koma Skalası 8 (E2M4V2)

Bilateral periorbital ekimozu ve accedilık tibia fraktuumlruuml mevcut

Vital Fonksiyonları TA 8040 mmHg SS30dk AA 35 Nb 130dk SpO290 (oksijensiz)

Bilinen KAH mevcut Antiepleptik kullanıyor

Bu hastada hangi medikasyonları seccedilersiniz

Hangi medikasyonlardan kaccedilınırsınız

Entuumlbasyon Malzemeleri ve

medikasyonlar

Alternatif Hava Yolu Ekipmanları

Monitorizason guumlvenli damar yolları

PREPARATION

HAZIRLIK

PREOXYGENATION

OumlN OKSİJENLENDİRME Revervuarlı maske ile

3-5 Dakika 100

Oksijen

10

DK

PRETREATMENT

OumlN İLACcedilLAR

Vekuronyum 1 mg IV

Fentanil 1-2 microkg IV

Lidokain 1-2 mgkg IV

Esmolol 2 mgkg IV

Atropin 001mgkg IV

PARALYSIS WITH INDUCTION

SEDASYON VE PARALİZİ

5 DK

3 DK

POSITIONING AND PROTECTION

TUumlPUuml YERLEŞTİRME VE KORUMA

0 DK

Vokal kortları goumlrerek ve Tuumlpuumln

Ağız kenarı E23 cm K21 cm bırak

Tuumlpuuml sabitle

-30-45 sn

0 dk

2-3 dk

3-5 dk

3-4 dk

Suumlksuumlnil Kolin 15 mgkg IV

Rokuronyum 2 mgkg IV

Tiyopental Na 3-5 mgkg IV

Propofol 2-3 mgkg IV

Midozolam 005-01 mgkg IV

Ketamin 2-4 mgkg IV

Etomidat 03 mgkg

Oumlneriler Ketamin

Hemarajik şok gibi hipotansif hastalarda

Ketamin tercih et eğer KAH yoksa

Status astmatikusa bağlı solunum yetmezliğinde

ketamin tercih et

Septik şoklu hastada ketamin tercih et

Ccedilocuk hastalarda ketamin kullanacaksan

mutlaka atropin kullan ve esmololu ilave et

Oumlneriler Thiopental

Thiyopentali kafa travmalı hastada kullan

ancak hipovolemik şoka dikkat

Epileptik hastalarda ve ccedilocuklardaki ateşe

bağlı konvuumllsuumlyonlarda thiyopentali tercih et

Oumlneriler Etomidat

Kardiyovaskuumller yan etkisi minimal olduğu

iccedilin KAH olan hastalarda veya KKY li

hastalarda ilk seccedilenek olabilir

Epileptik hastalarda kontraendikedir

Tek dozunun bile suumlrrenal suumlpresyon

yapabildiğini unutma

Oumlneriler Propofol

Ccedilok kısa etki suumlreli (8-10 dk) ve ccedilok kısa etki

başlangıcı olması buumlyuumlk avantaj

Hertuumlrluuml hastada kullanılabilir ancak doza

bağımlı hipotansif etkileri nedeniyle dikkatli

kullanılması oumlnerilmekte

Antiemetik ve antiepileptik ekileri avantajları

arasındadır

Oumlneriler Midazolam

Oumlzel bir kontraendikasyonu yok

Hertuumlrluuml hastada kullanılabilir

Antagonize edilebilir

VAKA4

112 tarafından 8 aylık gebeliği olan 28 yaş

bayan hasta araccedil iccedili trafik kazası (araccedil takla

atmış) ile acil servise getiriliyor

Hastanın TA9060 mmHg Nb50 atımdk

SpO280 (6ltdk) oksijenle Solunum duumlzensiz

ve 10dk

Kuatriplejik hastanın bilinccedil accedilık

Hasta muayenin sonuna doğru siyanoze oluyor

ve bilinccedil bozuluyor

Entuumlbasyon Malzemeleri ve

medikasyonlar

Alternatif Hava Yolu Ekipmanları

Monitorizason guumlvenli damar yolları

PREPARATION

HAZIRLIK

PREOXYGENATION

OumlN OKSİJENLENDİRME Revervuarlı maske ile

3-5 Dakika 100

Oksijen

10

DK

PRETREATMENT

OumlN İLACcedilLAR

Vekuronyum 1 mg IV

Fentanil 1-2 microkg IV

Lidokain 1-2 mgkg IV

Esmolol 2 mgkg IV

Atropin 001mgkg IV

PARALYSIS WITH INDUCTION

SEDASYON VE PARALİZİ

5 DK

3 DK

POSITIONING AND PROTECTION

TUumlPUuml YERLEŞTİRME VE KORUMA

0 DK

Vokal kortları goumlrerek ve Tuumlpuumln

Ağız kenarı E23 cm K21 cm bırak

Tuumlpuuml sabitle

-30-45 sn

0 dk

2-3 dk

3-5 dk

3-4 dk

Suumlksuumlnil Kolin 15 mgkg IV

Rokuronyum 2 mgkg IV

Tiyopental Na 3-5 mgkg IV

Propofol 2-3 mgkg IV

Midozolam 005-01 mgkg IV

Ketamin 2-4 mgkg IV

Etomidat 03 mgkg

HIZLI ARDIŞIK ENTUumlBASYON HASTAYA

VE BİZE NELER KAZANDIRDI

Hastanın hava yolunu guumlvence altına aldık

Beklenen entuumlbasyonu erkene alarak kontroluumlmuumlz altında gerccedilekleştirdik (başarı oranımızı arttırdık)

Hastanın hipoksisine sekonder gelişen fizyolojik yanıtın zamanla hastada oluşturacağı komplikasyonları azalttık (kısır doumlnguumlyuuml kırdık)

Acilin tuumlm personelinin anksiyete duumlzeyini azalttık

Hastanın tedavisine katkı sağladık

Ekibin enerjisinin ve guumlcuumlnuumln planlamasını yaptık

Erken entuumlbasyon geccedil entuumlbasyondan her zaman daha iyidir

Literatuumlrdeki yenilikler

Etomidatın duumlşuumlk dozlarda tek doz kullanımı bile suumlrrenal yetmezliğe neden olabilir Oumlzellikle septik şoklu hastalarda kullanmamamız oumlneriliyor Mecbur kalınırsa 50 mg hidrokortizonu altı saat aralıklarla vermemiz oumlneriliyor

CJEMJCMU Septemberr 20068(5)

Acil sartlarda HAE yapılan hastalarda induksiyon ajanı olarak ketamin ve etomidat uygulanan ccedilalışmada benzer oumlzelliklere sahip olan hastalarda anlamlı olarak surrenal yetmezlik tespit edilmiştir ve sonuccedil olarak oumlnerileri şu olmuştur Sepsisli hastlarda ketamin iyi bir tercih olabilir

Lancet 2009 Jul 25374(9686)293-300

Literatuumlrdeki yenilikler

Obez hastalara pozitif basınccedillı ventilasyonla

preoksijenasyonunun sağlanmasının daha yararlı

olabileceği

Entuumlbasyonun apne fazında nazal kanuumll aracılığı ile

passif difuumlzyonla oksijenasyona faydası olabileceği

youmlnuumlnde bilgiler gelmektedir

Literatuumlrdeki yenilikler

Krikoit bası (sellik) pasif aspirasyondan korur

Sellik manevrasının (krikoit bası) aspirasyondan koruması sınırlıdır ve bu konudaki yayınlar deneysel ve guumlccedilsuumlzduumlr

Sellik manevrasının hava yolunda obstruksiyona neden olabileceği ve bunun sonucu entuumlbasyonda zorluğa neden olabildiğine dair yayınlar mevcut

Sellik manevrasının yararlılığı konusunda daha guumlccedilluuml kanıtlar elde edene kadar opsiyonel olarak kullanılması oumlneriliyor

Ugeskr Laeger 2007 Jun 11169(24)2305-8

Guumlvenli apne suumlresinin herkese

standardize etmek muumlmkuumln değildir

Nedenleri

Ozaman hangi hastada hangi yolu izlemeliyiz

Apneik oksijenizasyon

This phenomenon called apneic oxygenation permits

maintenance of oxygenation without spontaneous or

administered ventilations

Under optimal circumstances a PaO2 can be

maintained at greater than 100 mm Hg for up to 100 sn

without a single breath although the lack of ventilation

will eventually cause marked hypercapnia and significant

acidosis

Apneik oksijenasyon sırasında

nasal kanulle 15ltdk oksijen

verilmesi guumlvenli apne suumlresini

uzatır

Rahat rahat en ccediloumlmeze entuumlbe ettirebiliriz

Recommendation

The riskbenefit of active ventilation during the onset

phase of muscle relaxants must be carefully assessed in

each patient

In patients at low risk for desaturation (95 saturation)

manual ventilation is not necessary

In patients at higher risk (91 to 95 saturation) a risk-

benefit assessment should include an estimation of

desaturation risk and the presence of pulmonary

pathology

In hypoxemic patients low pressure low-volume low-

rate ventilations will be required

Hastanın pozisyonu ve krikoit bası

Recommendation Patients should be positioned to

maximize upper airway patency before and during the

apneic period using ear-tondashsternal notch positioning

Nasal airways may be needed to create a patent upper

airway

Once the apneic period begins the posterior pharyngeal

structures should be kept from collapsing backwards by

using a jaw thrust

Cricoid pressure may negatively affect apneic

oxygenation

But studies examining this question in the setting of

modern emergency airway management do not exist to

our knowledge

Recommendation In patients at high risk of

desaturation rocuronium may provide a longer duration

of safe apnea than succinylcholine

When used at a dose of greater than or equal to 12

mgkg rocuronium provides intubating conditions

identical to those of succinylcholine

The choice of paralytic agent may influence the time to

desaturation during airway management

In a study of operative patients the time to desaturation

to 95 was 242 seconds in patients receiving

succinylcholine versus 378 seconds in a group given

rocuronium

Similarly in obese patients undergoing surgery the

succinylcholine group desaturated to 92 in 283

seconds versus 329 seconds in the rocuronium group

HIZLI ARDIŞIK ENTUumlBASYONUN

TANIMI

Zamana karşı guumlvenle geccedililmesi gereken kritik

ve zorlu basamakların olduğu

Her basamakta hastanın klinik oumlzelliğine goumlre

seccedililmiş tedavilerle başarılan kısa mesafeli

hayat koşusu gibidir

Vaka1 80 yaşında bayan hasta acil servise

nefes darlığı şikayeti ile başvuruyor

Bilinen KKY ve KOAH hastası

TA16090mmHg SS40 NB130dk AA36

Spo260 (oksijensiz)

Bilinccedil konfuuml ajiteTedavinin 30 dkda (bronkodilatatoumlr ve KKY tedavi) hasta daha da koumltuumlye gidiyor

Tedavi sonrası kan gazında PH71 PO245 mmHg PCO260mmhg HCO324

Hastanın EKG bulgusu olan 65 mmolL lsquorsquoKrsquorsquo değeri mevcut

Ne yaparsınız Nelere dikkat edersiniz

rsquorsquoPrsquorsquo LER KURALI

Preparation (Hazırlık)

Preoxygenation (Oumlnoksijenlendirme)

Pretreatment (Oumlntedaviler)

Paralysis with induction (İnduumlksiyon ajanları ile paralizinin gerccedilekleştirilmesi)

Protection and positioning (Tuumlpuuml yerleştirme ve sabitleme)

Placement with proof (Tuumlpuumln yerinin doğrulanması)

Postintubation management (Entuumlbasyon sonrası bakım)

HIZLI ARDIŞIK ENTUumlBASYONDA

TEMEL MANTIK NEDİR

Entuumlbasyon Malzemeleri ve

medikasyonlar

Alternatif Hava Yolu Ekipmanları

Monitorizason guumlvenli damar yolları

PREPARATION

HAZIRLIK

PREOXYGENATION

OumlN OKSİJENLENDİRME Revervuarlı maske ile

3-5 Dakika 100

Oksijen

10

DK

PRETREATMENT

OumlN İLACcedilLAR

Vekuronyum 1 mg IV

Fentanil 1-2 microkg IV

Lidokain 1-2 mgkg IV

Esmolol 2 mgkg IV

Atropin 001mgkg IV

PARALYSIS WITH INDUCTION

SEDASYON VE PARALİZİ

5 DK

3 DK

POSITIONING AND PROTECTION

TUumlPUuml YERLEŞTİRME VE KORUMA

0 DK

Vokal kortları goumlrerek ve Tuumlpuumln

Ağız kenarı E23 cm K21 cm bırak

Tuumlpuuml sabitle

-30-45 sn

0 dk

2-3 dk

3-5 dk

3-4 dk

Suumlksuumlnil Kolin 15 mgkg IV veya

Rokuronyum 2 mgkg IV

Tiyopental Na 3-5 mgkg IV

Propofol 2-3 mgkg IV

Midozolam 005-01 mgkg IV

Ketamin 2-4 mgkg IV

Etomidat 03 mgkg

PLACEMENT WĠTH PROOF

TUumlPUumlN YERĠNĠN DOĞRULANMASI

-30-45 sn

Akcrsquoleri 5 nokta kuralı dinle ve

klasik youmlntemlerle veveya

End tidal CO dedektoumlrleri ve

Oumlzefagial dedettoumlr aygıtları

Entuumlbasyonu doğrula

POSTĠNTUBATĠON MANAGEMENT

ENTUumlBASYON SONRASI TAKĠP

-30-45 sn Ġlk 30 dk hastanın sıkı takibi ve

Yoğun bakıma yatışı

0 DK

0 DK

HAVA YOLU YOumlNETİMİNDE AMACcedil

Hava yolu buumltuumlnluumlğuumlnuumln korunması

Ventilasyon ve Oksijenasyonun guumlvence

altına alınması

Hastanın aspirasyondan korunması

POSTİNTUBATİON MANAGEMENT

ENTUumlBASYON SONRASI TAKİP

HIZLI ARDIŞIK ENTUumlBASYON

ENTUumlBASYON

Oumlnmedikasyonlar

Sedatif hipnotikler Kas gevşeticiler

Sedatif hipnotikler

Thiyopental

500 mg10cc

flk

Etomidat 20

mg10cc amp

Propofol 200

mg20cc

Midazolam 5

mg5cc

Ketamin 500

mg10cc

1cc50mg

1cc2mg

1cc20mg

1cc1mg

1cc50mg

Doz15 mgkg IV

Etki başlangıcı 45-60 sn

Etki suumlresi 6-10 dk

Dozu 2 mgkgIV

Etki başlangıcı 106-124

sn

Etki suumlresi 30-45 dk

Suumlksuumlnilkolin Rokuronyum

Malign hipertermi hikayesi(kişisel yada ailesel)

EKG bulgusu olan Hiperkalemi

CPK enzim yuumlksekliği olan rsquorsquoNoumlromuskuler hastalıkrsquorsquo

Aşırı Denerve iskelet kas veya uumlst motor noron

hasarı

Major travmadan 3 guumln sonra

Major yanıktan 3 guumln sonra

Strokdan 3 guumln sonra

Ailesel psoumludokolinesteraz enzim eksikliği

Suumlksuumlnilkolin Kontraendikasyonları

VAKA-2

Ateş yuumlksekliği ve havale gecirme şikayeti ile acile

getirilen 3 yaş ccedilocuk hastanın

Anti konvulsan ilaccedillara rağmen noumlbeti kontrol altına

alınamıyor

100 Oksijen 10 ltdk verilmesine rağmen hastanın

SpO2 70rsquoe duumlşuumlyor nabzı 180 atımdk

Boumlyle bir hastada ne yaparsınız

Nelere dikkat edersiniz

Entuumlbasyon Malzemeleri ve

medikasyonlar

Alternatif Hava Yolu Ekipmanları

Monitorizason guumlvenli damar yolları

PREPARATION

HAZIRLIK

PREOXYGENATION

OumlN OKSİJENLENDİRME Revervuarlı maske ile

3-5 Dakika 100

Oksijen

10

DK

PRETREATMENT

OumlN İLACcedilLAR

Vekuronyum 1 mg IV

Fentanil 1-2 microkg IV

Lidokain 1-2 mgkg IV

Esmolol 2 mgkg IV

Atropin 001mgkg IV

PARALYSIS WITH INDUCTION

SEDASYON VE PARALİZİ

5 DK

3 DK

POSITIONING AND PROTECTION

TUumlPUuml YERLEŞTİRME VE KORUMA

0 DK

Vokal kortları goumlrerek tuumlpuuml yerleştir -30-45 sn

0 dk

2-3 dk

3-5 dk

3-4 dk

Suumlksuumlnil Kolin 15 mgkg IV

Rokuronyum 2 mgkg IV

Tiyopental Na 3-5 mgkg IV

Propofol 2-3 mgkg IV

Midozolam 005-01 mgkg IV

Ketamin 2-4 mgkg IV

Etomidat 03 mgkg

Vaka3

55 yaş erkek hasta araccedil dışı trafik kazası nedeniyle acil servise getiriliyor

Hastanın Glaskow Koma Skalası 8 (E2M4V2)

Bilateral periorbital ekimozu ve accedilık tibia fraktuumlruuml mevcut

Vital Fonksiyonları TA 8040 mmHg SS30dk AA 35 Nb 130dk SpO290 (oksijensiz)

Bilinen KAH mevcut Antiepleptik kullanıyor

Bu hastada hangi medikasyonları seccedilersiniz

Hangi medikasyonlardan kaccedilınırsınız

Entuumlbasyon Malzemeleri ve

medikasyonlar

Alternatif Hava Yolu Ekipmanları

Monitorizason guumlvenli damar yolları

PREPARATION

HAZIRLIK

PREOXYGENATION

OumlN OKSİJENLENDİRME Revervuarlı maske ile

3-5 Dakika 100

Oksijen

10

DK

PRETREATMENT

OumlN İLACcedilLAR

Vekuronyum 1 mg IV

Fentanil 1-2 microkg IV

Lidokain 1-2 mgkg IV

Esmolol 2 mgkg IV

Atropin 001mgkg IV

PARALYSIS WITH INDUCTION

SEDASYON VE PARALİZİ

5 DK

3 DK

POSITIONING AND PROTECTION

TUumlPUuml YERLEŞTİRME VE KORUMA

0 DK

Vokal kortları goumlrerek ve Tuumlpuumln

Ağız kenarı E23 cm K21 cm bırak

Tuumlpuuml sabitle

-30-45 sn

0 dk

2-3 dk

3-5 dk

3-4 dk

Suumlksuumlnil Kolin 15 mgkg IV

Rokuronyum 2 mgkg IV

Tiyopental Na 3-5 mgkg IV

Propofol 2-3 mgkg IV

Midozolam 005-01 mgkg IV

Ketamin 2-4 mgkg IV

Etomidat 03 mgkg

Oumlneriler Ketamin

Hemarajik şok gibi hipotansif hastalarda

Ketamin tercih et eğer KAH yoksa

Status astmatikusa bağlı solunum yetmezliğinde

ketamin tercih et

Septik şoklu hastada ketamin tercih et

Ccedilocuk hastalarda ketamin kullanacaksan

mutlaka atropin kullan ve esmololu ilave et

Oumlneriler Thiopental

Thiyopentali kafa travmalı hastada kullan

ancak hipovolemik şoka dikkat

Epileptik hastalarda ve ccedilocuklardaki ateşe

bağlı konvuumllsuumlyonlarda thiyopentali tercih et

Oumlneriler Etomidat

Kardiyovaskuumller yan etkisi minimal olduğu

iccedilin KAH olan hastalarda veya KKY li

hastalarda ilk seccedilenek olabilir

Epileptik hastalarda kontraendikedir

Tek dozunun bile suumlrrenal suumlpresyon

yapabildiğini unutma

Oumlneriler Propofol

Ccedilok kısa etki suumlreli (8-10 dk) ve ccedilok kısa etki

başlangıcı olması buumlyuumlk avantaj

Hertuumlrluuml hastada kullanılabilir ancak doza

bağımlı hipotansif etkileri nedeniyle dikkatli

kullanılması oumlnerilmekte

Antiemetik ve antiepileptik ekileri avantajları

arasındadır

Oumlneriler Midazolam

Oumlzel bir kontraendikasyonu yok

Hertuumlrluuml hastada kullanılabilir

Antagonize edilebilir

VAKA4

112 tarafından 8 aylık gebeliği olan 28 yaş

bayan hasta araccedil iccedili trafik kazası (araccedil takla

atmış) ile acil servise getiriliyor

Hastanın TA9060 mmHg Nb50 atımdk

SpO280 (6ltdk) oksijenle Solunum duumlzensiz

ve 10dk

Kuatriplejik hastanın bilinccedil accedilık

Hasta muayenin sonuna doğru siyanoze oluyor

ve bilinccedil bozuluyor

Entuumlbasyon Malzemeleri ve

medikasyonlar

Alternatif Hava Yolu Ekipmanları

Monitorizason guumlvenli damar yolları

PREPARATION

HAZIRLIK

PREOXYGENATION

OumlN OKSİJENLENDİRME Revervuarlı maske ile

3-5 Dakika 100

Oksijen

10

DK

PRETREATMENT

OumlN İLACcedilLAR

Vekuronyum 1 mg IV

Fentanil 1-2 microkg IV

Lidokain 1-2 mgkg IV

Esmolol 2 mgkg IV

Atropin 001mgkg IV

PARALYSIS WITH INDUCTION

SEDASYON VE PARALİZİ

5 DK

3 DK

POSITIONING AND PROTECTION

TUumlPUuml YERLEŞTİRME VE KORUMA

0 DK

Vokal kortları goumlrerek ve Tuumlpuumln

Ağız kenarı E23 cm K21 cm bırak

Tuumlpuuml sabitle

-30-45 sn

0 dk

2-3 dk

3-5 dk

3-4 dk

Suumlksuumlnil Kolin 15 mgkg IV

Rokuronyum 2 mgkg IV

Tiyopental Na 3-5 mgkg IV

Propofol 2-3 mgkg IV

Midozolam 005-01 mgkg IV

Ketamin 2-4 mgkg IV

Etomidat 03 mgkg

HIZLI ARDIŞIK ENTUumlBASYON HASTAYA

VE BİZE NELER KAZANDIRDI

Hastanın hava yolunu guumlvence altına aldık

Beklenen entuumlbasyonu erkene alarak kontroluumlmuumlz altında gerccedilekleştirdik (başarı oranımızı arttırdık)

Hastanın hipoksisine sekonder gelişen fizyolojik yanıtın zamanla hastada oluşturacağı komplikasyonları azalttık (kısır doumlnguumlyuuml kırdık)

Acilin tuumlm personelinin anksiyete duumlzeyini azalttık

Hastanın tedavisine katkı sağladık

Ekibin enerjisinin ve guumlcuumlnuumln planlamasını yaptık

Erken entuumlbasyon geccedil entuumlbasyondan her zaman daha iyidir

Literatuumlrdeki yenilikler

Etomidatın duumlşuumlk dozlarda tek doz kullanımı bile suumlrrenal yetmezliğe neden olabilir Oumlzellikle septik şoklu hastalarda kullanmamamız oumlneriliyor Mecbur kalınırsa 50 mg hidrokortizonu altı saat aralıklarla vermemiz oumlneriliyor

CJEMJCMU Septemberr 20068(5)

Acil sartlarda HAE yapılan hastalarda induksiyon ajanı olarak ketamin ve etomidat uygulanan ccedilalışmada benzer oumlzelliklere sahip olan hastalarda anlamlı olarak surrenal yetmezlik tespit edilmiştir ve sonuccedil olarak oumlnerileri şu olmuştur Sepsisli hastlarda ketamin iyi bir tercih olabilir

Lancet 2009 Jul 25374(9686)293-300

Literatuumlrdeki yenilikler

Obez hastalara pozitif basınccedillı ventilasyonla

preoksijenasyonunun sağlanmasının daha yararlı

olabileceği

Entuumlbasyonun apne fazında nazal kanuumll aracılığı ile

passif difuumlzyonla oksijenasyona faydası olabileceği

youmlnuumlnde bilgiler gelmektedir

Literatuumlrdeki yenilikler

Krikoit bası (sellik) pasif aspirasyondan korur

Sellik manevrasının (krikoit bası) aspirasyondan koruması sınırlıdır ve bu konudaki yayınlar deneysel ve guumlccedilsuumlzduumlr

Sellik manevrasının hava yolunda obstruksiyona neden olabileceği ve bunun sonucu entuumlbasyonda zorluğa neden olabildiğine dair yayınlar mevcut

Sellik manevrasının yararlılığı konusunda daha guumlccedilluuml kanıtlar elde edene kadar opsiyonel olarak kullanılması oumlneriliyor

Ugeskr Laeger 2007 Jun 11169(24)2305-8

Apneik oksijenizasyon

This phenomenon called apneic oxygenation permits

maintenance of oxygenation without spontaneous or

administered ventilations

Under optimal circumstances a PaO2 can be

maintained at greater than 100 mm Hg for up to 100 sn

without a single breath although the lack of ventilation

will eventually cause marked hypercapnia and significant

acidosis

Apneik oksijenasyon sırasında

nasal kanulle 15ltdk oksijen

verilmesi guumlvenli apne suumlresini

uzatır

Rahat rahat en ccediloumlmeze entuumlbe ettirebiliriz

Recommendation

The riskbenefit of active ventilation during the onset

phase of muscle relaxants must be carefully assessed in

each patient

In patients at low risk for desaturation (95 saturation)

manual ventilation is not necessary

In patients at higher risk (91 to 95 saturation) a risk-

benefit assessment should include an estimation of

desaturation risk and the presence of pulmonary

pathology

In hypoxemic patients low pressure low-volume low-

rate ventilations will be required

Hastanın pozisyonu ve krikoit bası

Recommendation Patients should be positioned to

maximize upper airway patency before and during the

apneic period using ear-tondashsternal notch positioning

Nasal airways may be needed to create a patent upper

airway

Once the apneic period begins the posterior pharyngeal

structures should be kept from collapsing backwards by

using a jaw thrust

Cricoid pressure may negatively affect apneic

oxygenation

But studies examining this question in the setting of

modern emergency airway management do not exist to

our knowledge

Recommendation In patients at high risk of

desaturation rocuronium may provide a longer duration

of safe apnea than succinylcholine

When used at a dose of greater than or equal to 12

mgkg rocuronium provides intubating conditions

identical to those of succinylcholine

The choice of paralytic agent may influence the time to

desaturation during airway management

In a study of operative patients the time to desaturation

to 95 was 242 seconds in patients receiving

succinylcholine versus 378 seconds in a group given

rocuronium

Similarly in obese patients undergoing surgery the

succinylcholine group desaturated to 92 in 283

seconds versus 329 seconds in the rocuronium group

HIZLI ARDIŞIK ENTUumlBASYONUN

TANIMI

Zamana karşı guumlvenle geccedililmesi gereken kritik

ve zorlu basamakların olduğu

Her basamakta hastanın klinik oumlzelliğine goumlre

seccedililmiş tedavilerle başarılan kısa mesafeli

hayat koşusu gibidir

Vaka1 80 yaşında bayan hasta acil servise

nefes darlığı şikayeti ile başvuruyor

Bilinen KKY ve KOAH hastası

TA16090mmHg SS40 NB130dk AA36

Spo260 (oksijensiz)

Bilinccedil konfuuml ajiteTedavinin 30 dkda (bronkodilatatoumlr ve KKY tedavi) hasta daha da koumltuumlye gidiyor

Tedavi sonrası kan gazında PH71 PO245 mmHg PCO260mmhg HCO324

Hastanın EKG bulgusu olan 65 mmolL lsquorsquoKrsquorsquo değeri mevcut

Ne yaparsınız Nelere dikkat edersiniz

rsquorsquoPrsquorsquo LER KURALI

Preparation (Hazırlık)

Preoxygenation (Oumlnoksijenlendirme)

Pretreatment (Oumlntedaviler)

Paralysis with induction (İnduumlksiyon ajanları ile paralizinin gerccedilekleştirilmesi)

Protection and positioning (Tuumlpuuml yerleştirme ve sabitleme)

Placement with proof (Tuumlpuumln yerinin doğrulanması)

Postintubation management (Entuumlbasyon sonrası bakım)

HIZLI ARDIŞIK ENTUumlBASYONDA

TEMEL MANTIK NEDİR

Entuumlbasyon Malzemeleri ve

medikasyonlar

Alternatif Hava Yolu Ekipmanları

Monitorizason guumlvenli damar yolları

PREPARATION

HAZIRLIK

PREOXYGENATION

OumlN OKSİJENLENDİRME Revervuarlı maske ile

3-5 Dakika 100

Oksijen

10

DK

PRETREATMENT

OumlN İLACcedilLAR

Vekuronyum 1 mg IV

Fentanil 1-2 microkg IV

Lidokain 1-2 mgkg IV

Esmolol 2 mgkg IV

Atropin 001mgkg IV

PARALYSIS WITH INDUCTION

SEDASYON VE PARALİZİ

5 DK

3 DK

POSITIONING AND PROTECTION

TUumlPUuml YERLEŞTİRME VE KORUMA

0 DK

Vokal kortları goumlrerek ve Tuumlpuumln

Ağız kenarı E23 cm K21 cm bırak

Tuumlpuuml sabitle

-30-45 sn

0 dk

2-3 dk

3-5 dk

3-4 dk

Suumlksuumlnil Kolin 15 mgkg IV veya

Rokuronyum 2 mgkg IV

Tiyopental Na 3-5 mgkg IV

Propofol 2-3 mgkg IV

Midozolam 005-01 mgkg IV

Ketamin 2-4 mgkg IV

Etomidat 03 mgkg

PLACEMENT WĠTH PROOF

TUumlPUumlN YERĠNĠN DOĞRULANMASI

-30-45 sn

Akcrsquoleri 5 nokta kuralı dinle ve

klasik youmlntemlerle veveya

End tidal CO dedektoumlrleri ve

Oumlzefagial dedettoumlr aygıtları

Entuumlbasyonu doğrula

POSTĠNTUBATĠON MANAGEMENT

ENTUumlBASYON SONRASI TAKĠP

-30-45 sn Ġlk 30 dk hastanın sıkı takibi ve

Yoğun bakıma yatışı

0 DK

0 DK

HAVA YOLU YOumlNETİMİNDE AMACcedil

Hava yolu buumltuumlnluumlğuumlnuumln korunması

Ventilasyon ve Oksijenasyonun guumlvence

altına alınması

Hastanın aspirasyondan korunması

POSTİNTUBATİON MANAGEMENT

ENTUumlBASYON SONRASI TAKİP

HIZLI ARDIŞIK ENTUumlBASYON

ENTUumlBASYON

Oumlnmedikasyonlar

Sedatif hipnotikler Kas gevşeticiler

Sedatif hipnotikler

Thiyopental

500 mg10cc

flk

Etomidat 20

mg10cc amp

Propofol 200

mg20cc

Midazolam 5

mg5cc

Ketamin 500

mg10cc

1cc50mg

1cc2mg

1cc20mg

1cc1mg

1cc50mg

Doz15 mgkg IV

Etki başlangıcı 45-60 sn

Etki suumlresi 6-10 dk

Dozu 2 mgkgIV

Etki başlangıcı 106-124

sn

Etki suumlresi 30-45 dk

Suumlksuumlnilkolin Rokuronyum

Malign hipertermi hikayesi(kişisel yada ailesel)

EKG bulgusu olan Hiperkalemi

CPK enzim yuumlksekliği olan rsquorsquoNoumlromuskuler hastalıkrsquorsquo

Aşırı Denerve iskelet kas veya uumlst motor noron

hasarı

Major travmadan 3 guumln sonra

Major yanıktan 3 guumln sonra

Strokdan 3 guumln sonra

Ailesel psoumludokolinesteraz enzim eksikliği

Suumlksuumlnilkolin Kontraendikasyonları

VAKA-2

Ateş yuumlksekliği ve havale gecirme şikayeti ile acile

getirilen 3 yaş ccedilocuk hastanın

Anti konvulsan ilaccedillara rağmen noumlbeti kontrol altına

alınamıyor

100 Oksijen 10 ltdk verilmesine rağmen hastanın

SpO2 70rsquoe duumlşuumlyor nabzı 180 atımdk

Boumlyle bir hastada ne yaparsınız

Nelere dikkat edersiniz

Entuumlbasyon Malzemeleri ve

medikasyonlar

Alternatif Hava Yolu Ekipmanları

Monitorizason guumlvenli damar yolları

PREPARATION

HAZIRLIK

PREOXYGENATION

OumlN OKSİJENLENDİRME Revervuarlı maske ile

3-5 Dakika 100

Oksijen

10

DK

PRETREATMENT

OumlN İLACcedilLAR

Vekuronyum 1 mg IV

Fentanil 1-2 microkg IV

Lidokain 1-2 mgkg IV

Esmolol 2 mgkg IV

Atropin 001mgkg IV

PARALYSIS WITH INDUCTION

SEDASYON VE PARALİZİ

5 DK

3 DK

POSITIONING AND PROTECTION

TUumlPUuml YERLEŞTİRME VE KORUMA

0 DK

Vokal kortları goumlrerek tuumlpuuml yerleştir -30-45 sn

0 dk

2-3 dk

3-5 dk

3-4 dk

Suumlksuumlnil Kolin 15 mgkg IV

Rokuronyum 2 mgkg IV

Tiyopental Na 3-5 mgkg IV

Propofol 2-3 mgkg IV

Midozolam 005-01 mgkg IV

Ketamin 2-4 mgkg IV

Etomidat 03 mgkg

Vaka3

55 yaş erkek hasta araccedil dışı trafik kazası nedeniyle acil servise getiriliyor

Hastanın Glaskow Koma Skalası 8 (E2M4V2)

Bilateral periorbital ekimozu ve accedilık tibia fraktuumlruuml mevcut

Vital Fonksiyonları TA 8040 mmHg SS30dk AA 35 Nb 130dk SpO290 (oksijensiz)

Bilinen KAH mevcut Antiepleptik kullanıyor

Bu hastada hangi medikasyonları seccedilersiniz

Hangi medikasyonlardan kaccedilınırsınız

Entuumlbasyon Malzemeleri ve

medikasyonlar

Alternatif Hava Yolu Ekipmanları

Monitorizason guumlvenli damar yolları

PREPARATION

HAZIRLIK

PREOXYGENATION

OumlN OKSİJENLENDİRME Revervuarlı maske ile

3-5 Dakika 100

Oksijen

10

DK

PRETREATMENT

OumlN İLACcedilLAR

Vekuronyum 1 mg IV

Fentanil 1-2 microkg IV

Lidokain 1-2 mgkg IV

Esmolol 2 mgkg IV

Atropin 001mgkg IV

PARALYSIS WITH INDUCTION

SEDASYON VE PARALİZİ

5 DK

3 DK

POSITIONING AND PROTECTION

TUumlPUuml YERLEŞTİRME VE KORUMA

0 DK

Vokal kortları goumlrerek ve Tuumlpuumln

Ağız kenarı E23 cm K21 cm bırak

Tuumlpuuml sabitle

-30-45 sn

0 dk

2-3 dk

3-5 dk

3-4 dk

Suumlksuumlnil Kolin 15 mgkg IV

Rokuronyum 2 mgkg IV

Tiyopental Na 3-5 mgkg IV

Propofol 2-3 mgkg IV

Midozolam 005-01 mgkg IV

Ketamin 2-4 mgkg IV

Etomidat 03 mgkg

Oumlneriler Ketamin

Hemarajik şok gibi hipotansif hastalarda

Ketamin tercih et eğer KAH yoksa

Status astmatikusa bağlı solunum yetmezliğinde

ketamin tercih et

Septik şoklu hastada ketamin tercih et

Ccedilocuk hastalarda ketamin kullanacaksan

mutlaka atropin kullan ve esmololu ilave et

Oumlneriler Thiopental

Thiyopentali kafa travmalı hastada kullan

ancak hipovolemik şoka dikkat

Epileptik hastalarda ve ccedilocuklardaki ateşe

bağlı konvuumllsuumlyonlarda thiyopentali tercih et

Oumlneriler Etomidat

Kardiyovaskuumller yan etkisi minimal olduğu

iccedilin KAH olan hastalarda veya KKY li

hastalarda ilk seccedilenek olabilir

Epileptik hastalarda kontraendikedir

Tek dozunun bile suumlrrenal suumlpresyon

yapabildiğini unutma

Oumlneriler Propofol

Ccedilok kısa etki suumlreli (8-10 dk) ve ccedilok kısa etki

başlangıcı olması buumlyuumlk avantaj

Hertuumlrluuml hastada kullanılabilir ancak doza

bağımlı hipotansif etkileri nedeniyle dikkatli

kullanılması oumlnerilmekte

Antiemetik ve antiepileptik ekileri avantajları

arasındadır

Oumlneriler Midazolam

Oumlzel bir kontraendikasyonu yok

Hertuumlrluuml hastada kullanılabilir

Antagonize edilebilir

VAKA4

112 tarafından 8 aylık gebeliği olan 28 yaş

bayan hasta araccedil iccedili trafik kazası (araccedil takla

atmış) ile acil servise getiriliyor

Hastanın TA9060 mmHg Nb50 atımdk

SpO280 (6ltdk) oksijenle Solunum duumlzensiz

ve 10dk

Kuatriplejik hastanın bilinccedil accedilık

Hasta muayenin sonuna doğru siyanoze oluyor

ve bilinccedil bozuluyor

Entuumlbasyon Malzemeleri ve

medikasyonlar

Alternatif Hava Yolu Ekipmanları

Monitorizason guumlvenli damar yolları

PREPARATION

HAZIRLIK

PREOXYGENATION

OumlN OKSİJENLENDİRME Revervuarlı maske ile

3-5 Dakika 100

Oksijen

10

DK

PRETREATMENT

OumlN İLACcedilLAR

Vekuronyum 1 mg IV

Fentanil 1-2 microkg IV

Lidokain 1-2 mgkg IV

Esmolol 2 mgkg IV

Atropin 001mgkg IV

PARALYSIS WITH INDUCTION

SEDASYON VE PARALİZİ

5 DK

3 DK

POSITIONING AND PROTECTION

TUumlPUuml YERLEŞTİRME VE KORUMA

0 DK

Vokal kortları goumlrerek ve Tuumlpuumln

Ağız kenarı E23 cm K21 cm bırak

Tuumlpuuml sabitle

-30-45 sn

0 dk

2-3 dk

3-5 dk

3-4 dk

Suumlksuumlnil Kolin 15 mgkg IV

Rokuronyum 2 mgkg IV

Tiyopental Na 3-5 mgkg IV

Propofol 2-3 mgkg IV

Midozolam 005-01 mgkg IV

Ketamin 2-4 mgkg IV

Etomidat 03 mgkg

HIZLI ARDIŞIK ENTUumlBASYON HASTAYA

VE BİZE NELER KAZANDIRDI

Hastanın hava yolunu guumlvence altına aldık

Beklenen entuumlbasyonu erkene alarak kontroluumlmuumlz altında gerccedilekleştirdik (başarı oranımızı arttırdık)

Hastanın hipoksisine sekonder gelişen fizyolojik yanıtın zamanla hastada oluşturacağı komplikasyonları azalttık (kısır doumlnguumlyuuml kırdık)

Acilin tuumlm personelinin anksiyete duumlzeyini azalttık

Hastanın tedavisine katkı sağladık

Ekibin enerjisinin ve guumlcuumlnuumln planlamasını yaptık

Erken entuumlbasyon geccedil entuumlbasyondan her zaman daha iyidir

Literatuumlrdeki yenilikler

Etomidatın duumlşuumlk dozlarda tek doz kullanımı bile suumlrrenal yetmezliğe neden olabilir Oumlzellikle septik şoklu hastalarda kullanmamamız oumlneriliyor Mecbur kalınırsa 50 mg hidrokortizonu altı saat aralıklarla vermemiz oumlneriliyor

CJEMJCMU Septemberr 20068(5)

Acil sartlarda HAE yapılan hastalarda induksiyon ajanı olarak ketamin ve etomidat uygulanan ccedilalışmada benzer oumlzelliklere sahip olan hastalarda anlamlı olarak surrenal yetmezlik tespit edilmiştir ve sonuccedil olarak oumlnerileri şu olmuştur Sepsisli hastlarda ketamin iyi bir tercih olabilir

Lancet 2009 Jul 25374(9686)293-300

Literatuumlrdeki yenilikler

Obez hastalara pozitif basınccedillı ventilasyonla

preoksijenasyonunun sağlanmasının daha yararlı

olabileceği

Entuumlbasyonun apne fazında nazal kanuumll aracılığı ile

passif difuumlzyonla oksijenasyona faydası olabileceği

youmlnuumlnde bilgiler gelmektedir

Literatuumlrdeki yenilikler

Krikoit bası (sellik) pasif aspirasyondan korur

Sellik manevrasının (krikoit bası) aspirasyondan koruması sınırlıdır ve bu konudaki yayınlar deneysel ve guumlccedilsuumlzduumlr

Sellik manevrasının hava yolunda obstruksiyona neden olabileceği ve bunun sonucu entuumlbasyonda zorluğa neden olabildiğine dair yayınlar mevcut

Sellik manevrasının yararlılığı konusunda daha guumlccedilluuml kanıtlar elde edene kadar opsiyonel olarak kullanılması oumlneriliyor

Ugeskr Laeger 2007 Jun 11169(24)2305-8

Apneik oksijenasyon sırasında

nasal kanulle 15ltdk oksijen

verilmesi guumlvenli apne suumlresini

uzatır

Rahat rahat en ccediloumlmeze entuumlbe ettirebiliriz

Recommendation

The riskbenefit of active ventilation during the onset

phase of muscle relaxants must be carefully assessed in

each patient

In patients at low risk for desaturation (95 saturation)

manual ventilation is not necessary

In patients at higher risk (91 to 95 saturation) a risk-

benefit assessment should include an estimation of

desaturation risk and the presence of pulmonary

pathology

In hypoxemic patients low pressure low-volume low-

rate ventilations will be required

Hastanın pozisyonu ve krikoit bası

Recommendation Patients should be positioned to

maximize upper airway patency before and during the

apneic period using ear-tondashsternal notch positioning

Nasal airways may be needed to create a patent upper

airway

Once the apneic period begins the posterior pharyngeal

structures should be kept from collapsing backwards by

using a jaw thrust

Cricoid pressure may negatively affect apneic

oxygenation

But studies examining this question in the setting of

modern emergency airway management do not exist to

our knowledge

Recommendation In patients at high risk of

desaturation rocuronium may provide a longer duration

of safe apnea than succinylcholine

When used at a dose of greater than or equal to 12

mgkg rocuronium provides intubating conditions

identical to those of succinylcholine

The choice of paralytic agent may influence the time to

desaturation during airway management

In a study of operative patients the time to desaturation

to 95 was 242 seconds in patients receiving

succinylcholine versus 378 seconds in a group given

rocuronium

Similarly in obese patients undergoing surgery the

succinylcholine group desaturated to 92 in 283

seconds versus 329 seconds in the rocuronium group

HIZLI ARDIŞIK ENTUumlBASYONUN

TANIMI

Zamana karşı guumlvenle geccedililmesi gereken kritik

ve zorlu basamakların olduğu

Her basamakta hastanın klinik oumlzelliğine goumlre

seccedililmiş tedavilerle başarılan kısa mesafeli

hayat koşusu gibidir

Vaka1 80 yaşında bayan hasta acil servise

nefes darlığı şikayeti ile başvuruyor

Bilinen KKY ve KOAH hastası

TA16090mmHg SS40 NB130dk AA36

Spo260 (oksijensiz)

Bilinccedil konfuuml ajiteTedavinin 30 dkda (bronkodilatatoumlr ve KKY tedavi) hasta daha da koumltuumlye gidiyor

Tedavi sonrası kan gazında PH71 PO245 mmHg PCO260mmhg HCO324

Hastanın EKG bulgusu olan 65 mmolL lsquorsquoKrsquorsquo değeri mevcut

Ne yaparsınız Nelere dikkat edersiniz

rsquorsquoPrsquorsquo LER KURALI

Preparation (Hazırlık)

Preoxygenation (Oumlnoksijenlendirme)

Pretreatment (Oumlntedaviler)

Paralysis with induction (İnduumlksiyon ajanları ile paralizinin gerccedilekleştirilmesi)

Protection and positioning (Tuumlpuuml yerleştirme ve sabitleme)

Placement with proof (Tuumlpuumln yerinin doğrulanması)

Postintubation management (Entuumlbasyon sonrası bakım)

HIZLI ARDIŞIK ENTUumlBASYONDA

TEMEL MANTIK NEDİR

Entuumlbasyon Malzemeleri ve

medikasyonlar

Alternatif Hava Yolu Ekipmanları

Monitorizason guumlvenli damar yolları

PREPARATION

HAZIRLIK

PREOXYGENATION

OumlN OKSİJENLENDİRME Revervuarlı maske ile

3-5 Dakika 100

Oksijen

10

DK

PRETREATMENT

OumlN İLACcedilLAR

Vekuronyum 1 mg IV

Fentanil 1-2 microkg IV

Lidokain 1-2 mgkg IV

Esmolol 2 mgkg IV

Atropin 001mgkg IV

PARALYSIS WITH INDUCTION

SEDASYON VE PARALİZİ

5 DK

3 DK

POSITIONING AND PROTECTION

TUumlPUuml YERLEŞTİRME VE KORUMA

0 DK

Vokal kortları goumlrerek ve Tuumlpuumln

Ağız kenarı E23 cm K21 cm bırak

Tuumlpuuml sabitle

-30-45 sn

0 dk

2-3 dk

3-5 dk

3-4 dk

Suumlksuumlnil Kolin 15 mgkg IV veya

Rokuronyum 2 mgkg IV

Tiyopental Na 3-5 mgkg IV

Propofol 2-3 mgkg IV

Midozolam 005-01 mgkg IV

Ketamin 2-4 mgkg IV

Etomidat 03 mgkg

PLACEMENT WĠTH PROOF

TUumlPUumlN YERĠNĠN DOĞRULANMASI

-30-45 sn

Akcrsquoleri 5 nokta kuralı dinle ve

klasik youmlntemlerle veveya

End tidal CO dedektoumlrleri ve

Oumlzefagial dedettoumlr aygıtları

Entuumlbasyonu doğrula

POSTĠNTUBATĠON MANAGEMENT

ENTUumlBASYON SONRASI TAKĠP

-30-45 sn Ġlk 30 dk hastanın sıkı takibi ve

Yoğun bakıma yatışı

0 DK

0 DK

HAVA YOLU YOumlNETİMİNDE AMACcedil

Hava yolu buumltuumlnluumlğuumlnuumln korunması

Ventilasyon ve Oksijenasyonun guumlvence

altına alınması

Hastanın aspirasyondan korunması

POSTİNTUBATİON MANAGEMENT

ENTUumlBASYON SONRASI TAKİP

HIZLI ARDIŞIK ENTUumlBASYON

ENTUumlBASYON

Oumlnmedikasyonlar

Sedatif hipnotikler Kas gevşeticiler

Sedatif hipnotikler

Thiyopental

500 mg10cc

flk

Etomidat 20

mg10cc amp

Propofol 200

mg20cc

Midazolam 5

mg5cc

Ketamin 500

mg10cc

1cc50mg

1cc2mg

1cc20mg

1cc1mg

1cc50mg

Doz15 mgkg IV

Etki başlangıcı 45-60 sn

Etki suumlresi 6-10 dk

Dozu 2 mgkgIV

Etki başlangıcı 106-124

sn

Etki suumlresi 30-45 dk

Suumlksuumlnilkolin Rokuronyum

Malign hipertermi hikayesi(kişisel yada ailesel)

EKG bulgusu olan Hiperkalemi

CPK enzim yuumlksekliği olan rsquorsquoNoumlromuskuler hastalıkrsquorsquo

Aşırı Denerve iskelet kas veya uumlst motor noron

hasarı

Major travmadan 3 guumln sonra

Major yanıktan 3 guumln sonra

Strokdan 3 guumln sonra

Ailesel psoumludokolinesteraz enzim eksikliği

Suumlksuumlnilkolin Kontraendikasyonları

VAKA-2

Ateş yuumlksekliği ve havale gecirme şikayeti ile acile

getirilen 3 yaş ccedilocuk hastanın

Anti konvulsan ilaccedillara rağmen noumlbeti kontrol altına

alınamıyor

100 Oksijen 10 ltdk verilmesine rağmen hastanın

SpO2 70rsquoe duumlşuumlyor nabzı 180 atımdk

Boumlyle bir hastada ne yaparsınız

Nelere dikkat edersiniz

Entuumlbasyon Malzemeleri ve

medikasyonlar

Alternatif Hava Yolu Ekipmanları

Monitorizason guumlvenli damar yolları

PREPARATION

HAZIRLIK

PREOXYGENATION

OumlN OKSİJENLENDİRME Revervuarlı maske ile

3-5 Dakika 100

Oksijen

10

DK

PRETREATMENT

OumlN İLACcedilLAR

Vekuronyum 1 mg IV

Fentanil 1-2 microkg IV

Lidokain 1-2 mgkg IV

Esmolol 2 mgkg IV

Atropin 001mgkg IV

PARALYSIS WITH INDUCTION

SEDASYON VE PARALİZİ

5 DK

3 DK

POSITIONING AND PROTECTION

TUumlPUuml YERLEŞTİRME VE KORUMA

0 DK

Vokal kortları goumlrerek tuumlpuuml yerleştir -30-45 sn

0 dk

2-3 dk

3-5 dk

3-4 dk

Suumlksuumlnil Kolin 15 mgkg IV

Rokuronyum 2 mgkg IV

Tiyopental Na 3-5 mgkg IV

Propofol 2-3 mgkg IV

Midozolam 005-01 mgkg IV

Ketamin 2-4 mgkg IV

Etomidat 03 mgkg

Vaka3

55 yaş erkek hasta araccedil dışı trafik kazası nedeniyle acil servise getiriliyor

Hastanın Glaskow Koma Skalası 8 (E2M4V2)

Bilateral periorbital ekimozu ve accedilık tibia fraktuumlruuml mevcut

Vital Fonksiyonları TA 8040 mmHg SS30dk AA 35 Nb 130dk SpO290 (oksijensiz)

Bilinen KAH mevcut Antiepleptik kullanıyor

Bu hastada hangi medikasyonları seccedilersiniz

Hangi medikasyonlardan kaccedilınırsınız

Entuumlbasyon Malzemeleri ve

medikasyonlar

Alternatif Hava Yolu Ekipmanları

Monitorizason guumlvenli damar yolları

PREPARATION

HAZIRLIK

PREOXYGENATION

OumlN OKSİJENLENDİRME Revervuarlı maske ile

3-5 Dakika 100

Oksijen

10

DK

PRETREATMENT

OumlN İLACcedilLAR

Vekuronyum 1 mg IV

Fentanil 1-2 microkg IV

Lidokain 1-2 mgkg IV

Esmolol 2 mgkg IV

Atropin 001mgkg IV

PARALYSIS WITH INDUCTION

SEDASYON VE PARALİZİ

5 DK

3 DK

POSITIONING AND PROTECTION

TUumlPUuml YERLEŞTİRME VE KORUMA

0 DK

Vokal kortları goumlrerek ve Tuumlpuumln

Ağız kenarı E23 cm K21 cm bırak

Tuumlpuuml sabitle

-30-45 sn

0 dk

2-3 dk

3-5 dk

3-4 dk

Suumlksuumlnil Kolin 15 mgkg IV

Rokuronyum 2 mgkg IV

Tiyopental Na 3-5 mgkg IV

Propofol 2-3 mgkg IV

Midozolam 005-01 mgkg IV

Ketamin 2-4 mgkg IV

Etomidat 03 mgkg

Oumlneriler Ketamin

Hemarajik şok gibi hipotansif hastalarda

Ketamin tercih et eğer KAH yoksa

Status astmatikusa bağlı solunum yetmezliğinde

ketamin tercih et

Septik şoklu hastada ketamin tercih et

Ccedilocuk hastalarda ketamin kullanacaksan

mutlaka atropin kullan ve esmololu ilave et

Oumlneriler Thiopental

Thiyopentali kafa travmalı hastada kullan

ancak hipovolemik şoka dikkat

Epileptik hastalarda ve ccedilocuklardaki ateşe

bağlı konvuumllsuumlyonlarda thiyopentali tercih et

Oumlneriler Etomidat

Kardiyovaskuumller yan etkisi minimal olduğu

iccedilin KAH olan hastalarda veya KKY li

hastalarda ilk seccedilenek olabilir

Epileptik hastalarda kontraendikedir

Tek dozunun bile suumlrrenal suumlpresyon

yapabildiğini unutma

Oumlneriler Propofol

Ccedilok kısa etki suumlreli (8-10 dk) ve ccedilok kısa etki

başlangıcı olması buumlyuumlk avantaj

Hertuumlrluuml hastada kullanılabilir ancak doza

bağımlı hipotansif etkileri nedeniyle dikkatli

kullanılması oumlnerilmekte

Antiemetik ve antiepileptik ekileri avantajları

arasındadır

Oumlneriler Midazolam

Oumlzel bir kontraendikasyonu yok

Hertuumlrluuml hastada kullanılabilir

Antagonize edilebilir

VAKA4

112 tarafından 8 aylık gebeliği olan 28 yaş

bayan hasta araccedil iccedili trafik kazası (araccedil takla

atmış) ile acil servise getiriliyor

Hastanın TA9060 mmHg Nb50 atımdk

SpO280 (6ltdk) oksijenle Solunum duumlzensiz

ve 10dk

Kuatriplejik hastanın bilinccedil accedilık

Hasta muayenin sonuna doğru siyanoze oluyor

ve bilinccedil bozuluyor

Entuumlbasyon Malzemeleri ve

medikasyonlar

Alternatif Hava Yolu Ekipmanları

Monitorizason guumlvenli damar yolları

PREPARATION

HAZIRLIK

PREOXYGENATION

OumlN OKSİJENLENDİRME Revervuarlı maske ile

3-5 Dakika 100

Oksijen

10

DK

PRETREATMENT

OumlN İLACcedilLAR

Vekuronyum 1 mg IV

Fentanil 1-2 microkg IV

Lidokain 1-2 mgkg IV

Esmolol 2 mgkg IV

Atropin 001mgkg IV

PARALYSIS WITH INDUCTION

SEDASYON VE PARALİZİ

5 DK

3 DK

POSITIONING AND PROTECTION

TUumlPUuml YERLEŞTİRME VE KORUMA

0 DK

Vokal kortları goumlrerek ve Tuumlpuumln

Ağız kenarı E23 cm K21 cm bırak

Tuumlpuuml sabitle

-30-45 sn

0 dk

2-3 dk

3-5 dk

3-4 dk

Suumlksuumlnil Kolin 15 mgkg IV

Rokuronyum 2 mgkg IV

Tiyopental Na 3-5 mgkg IV

Propofol 2-3 mgkg IV

Midozolam 005-01 mgkg IV

Ketamin 2-4 mgkg IV

Etomidat 03 mgkg

HIZLI ARDIŞIK ENTUumlBASYON HASTAYA

VE BİZE NELER KAZANDIRDI

Hastanın hava yolunu guumlvence altına aldık

Beklenen entuumlbasyonu erkene alarak kontroluumlmuumlz altında gerccedilekleştirdik (başarı oranımızı arttırdık)

Hastanın hipoksisine sekonder gelişen fizyolojik yanıtın zamanla hastada oluşturacağı komplikasyonları azalttık (kısır doumlnguumlyuuml kırdık)

Acilin tuumlm personelinin anksiyete duumlzeyini azalttık

Hastanın tedavisine katkı sağladık

Ekibin enerjisinin ve guumlcuumlnuumln planlamasını yaptık

Erken entuumlbasyon geccedil entuumlbasyondan her zaman daha iyidir

Literatuumlrdeki yenilikler

Etomidatın duumlşuumlk dozlarda tek doz kullanımı bile suumlrrenal yetmezliğe neden olabilir Oumlzellikle septik şoklu hastalarda kullanmamamız oumlneriliyor Mecbur kalınırsa 50 mg hidrokortizonu altı saat aralıklarla vermemiz oumlneriliyor

CJEMJCMU Septemberr 20068(5)

Acil sartlarda HAE yapılan hastalarda induksiyon ajanı olarak ketamin ve etomidat uygulanan ccedilalışmada benzer oumlzelliklere sahip olan hastalarda anlamlı olarak surrenal yetmezlik tespit edilmiştir ve sonuccedil olarak oumlnerileri şu olmuştur Sepsisli hastlarda ketamin iyi bir tercih olabilir

Lancet 2009 Jul 25374(9686)293-300

Literatuumlrdeki yenilikler

Obez hastalara pozitif basınccedillı ventilasyonla

preoksijenasyonunun sağlanmasının daha yararlı

olabileceği

Entuumlbasyonun apne fazında nazal kanuumll aracılığı ile

passif difuumlzyonla oksijenasyona faydası olabileceği

youmlnuumlnde bilgiler gelmektedir

Literatuumlrdeki yenilikler

Krikoit bası (sellik) pasif aspirasyondan korur

Sellik manevrasının (krikoit bası) aspirasyondan koruması sınırlıdır ve bu konudaki yayınlar deneysel ve guumlccedilsuumlzduumlr

Sellik manevrasının hava yolunda obstruksiyona neden olabileceği ve bunun sonucu entuumlbasyonda zorluğa neden olabildiğine dair yayınlar mevcut

Sellik manevrasının yararlılığı konusunda daha guumlccedilluuml kanıtlar elde edene kadar opsiyonel olarak kullanılması oumlneriliyor

Ugeskr Laeger 2007 Jun 11169(24)2305-8

Recommendation

The riskbenefit of active ventilation during the onset

phase of muscle relaxants must be carefully assessed in

each patient

In patients at low risk for desaturation (95 saturation)

manual ventilation is not necessary

In patients at higher risk (91 to 95 saturation) a risk-

benefit assessment should include an estimation of

desaturation risk and the presence of pulmonary

pathology

In hypoxemic patients low pressure low-volume low-

rate ventilations will be required

Hastanın pozisyonu ve krikoit bası

Recommendation Patients should be positioned to

maximize upper airway patency before and during the

apneic period using ear-tondashsternal notch positioning

Nasal airways may be needed to create a patent upper

airway

Once the apneic period begins the posterior pharyngeal

structures should be kept from collapsing backwards by

using a jaw thrust

Cricoid pressure may negatively affect apneic

oxygenation

But studies examining this question in the setting of

modern emergency airway management do not exist to

our knowledge

Recommendation In patients at high risk of

desaturation rocuronium may provide a longer duration

of safe apnea than succinylcholine

When used at a dose of greater than or equal to 12

mgkg rocuronium provides intubating conditions

identical to those of succinylcholine

The choice of paralytic agent may influence the time to

desaturation during airway management

In a study of operative patients the time to desaturation

to 95 was 242 seconds in patients receiving

succinylcholine versus 378 seconds in a group given

rocuronium

Similarly in obese patients undergoing surgery the

succinylcholine group desaturated to 92 in 283

seconds versus 329 seconds in the rocuronium group

HIZLI ARDIŞIK ENTUumlBASYONUN

TANIMI

Zamana karşı guumlvenle geccedililmesi gereken kritik

ve zorlu basamakların olduğu

Her basamakta hastanın klinik oumlzelliğine goumlre

seccedililmiş tedavilerle başarılan kısa mesafeli

hayat koşusu gibidir

Vaka1 80 yaşında bayan hasta acil servise

nefes darlığı şikayeti ile başvuruyor

Bilinen KKY ve KOAH hastası

TA16090mmHg SS40 NB130dk AA36

Spo260 (oksijensiz)

Bilinccedil konfuuml ajiteTedavinin 30 dkda (bronkodilatatoumlr ve KKY tedavi) hasta daha da koumltuumlye gidiyor

Tedavi sonrası kan gazında PH71 PO245 mmHg PCO260mmhg HCO324

Hastanın EKG bulgusu olan 65 mmolL lsquorsquoKrsquorsquo değeri mevcut

Ne yaparsınız Nelere dikkat edersiniz

rsquorsquoPrsquorsquo LER KURALI

Preparation (Hazırlık)

Preoxygenation (Oumlnoksijenlendirme)

Pretreatment (Oumlntedaviler)

Paralysis with induction (İnduumlksiyon ajanları ile paralizinin gerccedilekleştirilmesi)

Protection and positioning (Tuumlpuuml yerleştirme ve sabitleme)

Placement with proof (Tuumlpuumln yerinin doğrulanması)

Postintubation management (Entuumlbasyon sonrası bakım)

HIZLI ARDIŞIK ENTUumlBASYONDA

TEMEL MANTIK NEDİR

Entuumlbasyon Malzemeleri ve

medikasyonlar

Alternatif Hava Yolu Ekipmanları

Monitorizason guumlvenli damar yolları

PREPARATION

HAZIRLIK

PREOXYGENATION

OumlN OKSİJENLENDİRME Revervuarlı maske ile

3-5 Dakika 100

Oksijen

10

DK

PRETREATMENT

OumlN İLACcedilLAR

Vekuronyum 1 mg IV

Fentanil 1-2 microkg IV

Lidokain 1-2 mgkg IV

Esmolol 2 mgkg IV

Atropin 001mgkg IV

PARALYSIS WITH INDUCTION

SEDASYON VE PARALİZİ

5 DK

3 DK

POSITIONING AND PROTECTION

TUumlPUuml YERLEŞTİRME VE KORUMA

0 DK

Vokal kortları goumlrerek ve Tuumlpuumln

Ağız kenarı E23 cm K21 cm bırak

Tuumlpuuml sabitle

-30-45 sn

0 dk

2-3 dk

3-5 dk

3-4 dk

Suumlksuumlnil Kolin 15 mgkg IV veya

Rokuronyum 2 mgkg IV

Tiyopental Na 3-5 mgkg IV

Propofol 2-3 mgkg IV

Midozolam 005-01 mgkg IV

Ketamin 2-4 mgkg IV

Etomidat 03 mgkg

PLACEMENT WĠTH PROOF

TUumlPUumlN YERĠNĠN DOĞRULANMASI

-30-45 sn

Akcrsquoleri 5 nokta kuralı dinle ve

klasik youmlntemlerle veveya

End tidal CO dedektoumlrleri ve

Oumlzefagial dedettoumlr aygıtları

Entuumlbasyonu doğrula

POSTĠNTUBATĠON MANAGEMENT

ENTUumlBASYON SONRASI TAKĠP

-30-45 sn Ġlk 30 dk hastanın sıkı takibi ve

Yoğun bakıma yatışı

0 DK

0 DK

HAVA YOLU YOumlNETİMİNDE AMACcedil

Hava yolu buumltuumlnluumlğuumlnuumln korunması

Ventilasyon ve Oksijenasyonun guumlvence

altına alınması

Hastanın aspirasyondan korunması

POSTİNTUBATİON MANAGEMENT

ENTUumlBASYON SONRASI TAKİP

HIZLI ARDIŞIK ENTUumlBASYON

ENTUumlBASYON

Oumlnmedikasyonlar

Sedatif hipnotikler Kas gevşeticiler

Sedatif hipnotikler

Thiyopental

500 mg10cc

flk

Etomidat 20

mg10cc amp

Propofol 200

mg20cc

Midazolam 5

mg5cc

Ketamin 500

mg10cc

1cc50mg

1cc2mg

1cc20mg

1cc1mg

1cc50mg

Doz15 mgkg IV

Etki başlangıcı 45-60 sn

Etki suumlresi 6-10 dk

Dozu 2 mgkgIV

Etki başlangıcı 106-124

sn

Etki suumlresi 30-45 dk

Suumlksuumlnilkolin Rokuronyum

Malign hipertermi hikayesi(kişisel yada ailesel)

EKG bulgusu olan Hiperkalemi

CPK enzim yuumlksekliği olan rsquorsquoNoumlromuskuler hastalıkrsquorsquo

Aşırı Denerve iskelet kas veya uumlst motor noron

hasarı

Major travmadan 3 guumln sonra

Major yanıktan 3 guumln sonra

Strokdan 3 guumln sonra

Ailesel psoumludokolinesteraz enzim eksikliği

Suumlksuumlnilkolin Kontraendikasyonları

VAKA-2

Ateş yuumlksekliği ve havale gecirme şikayeti ile acile

getirilen 3 yaş ccedilocuk hastanın

Anti konvulsan ilaccedillara rağmen noumlbeti kontrol altına

alınamıyor

100 Oksijen 10 ltdk verilmesine rağmen hastanın

SpO2 70rsquoe duumlşuumlyor nabzı 180 atımdk

Boumlyle bir hastada ne yaparsınız

Nelere dikkat edersiniz

Entuumlbasyon Malzemeleri ve

medikasyonlar

Alternatif Hava Yolu Ekipmanları

Monitorizason guumlvenli damar yolları

PREPARATION

HAZIRLIK

PREOXYGENATION

OumlN OKSİJENLENDİRME Revervuarlı maske ile

3-5 Dakika 100

Oksijen

10

DK

PRETREATMENT

OumlN İLACcedilLAR

Vekuronyum 1 mg IV

Fentanil 1-2 microkg IV

Lidokain 1-2 mgkg IV

Esmolol 2 mgkg IV

Atropin 001mgkg IV

PARALYSIS WITH INDUCTION

SEDASYON VE PARALİZİ

5 DK

3 DK

POSITIONING AND PROTECTION

TUumlPUuml YERLEŞTİRME VE KORUMA

0 DK

Vokal kortları goumlrerek tuumlpuuml yerleştir -30-45 sn

0 dk

2-3 dk

3-5 dk

3-4 dk

Suumlksuumlnil Kolin 15 mgkg IV

Rokuronyum 2 mgkg IV

Tiyopental Na 3-5 mgkg IV

Propofol 2-3 mgkg IV

Midozolam 005-01 mgkg IV

Ketamin 2-4 mgkg IV

Etomidat 03 mgkg

Vaka3

55 yaş erkek hasta araccedil dışı trafik kazası nedeniyle acil servise getiriliyor

Hastanın Glaskow Koma Skalası 8 (E2M4V2)

Bilateral periorbital ekimozu ve accedilık tibia fraktuumlruuml mevcut

Vital Fonksiyonları TA 8040 mmHg SS30dk AA 35 Nb 130dk SpO290 (oksijensiz)

Bilinen KAH mevcut Antiepleptik kullanıyor

Bu hastada hangi medikasyonları seccedilersiniz

Hangi medikasyonlardan kaccedilınırsınız

Entuumlbasyon Malzemeleri ve

medikasyonlar

Alternatif Hava Yolu Ekipmanları

Monitorizason guumlvenli damar yolları

PREPARATION

HAZIRLIK

PREOXYGENATION

OumlN OKSİJENLENDİRME Revervuarlı maske ile

3-5 Dakika 100

Oksijen

10

DK

PRETREATMENT

OumlN İLACcedilLAR

Vekuronyum 1 mg IV

Fentanil 1-2 microkg IV

Lidokain 1-2 mgkg IV

Esmolol 2 mgkg IV

Atropin 001mgkg IV

PARALYSIS WITH INDUCTION

SEDASYON VE PARALİZİ

5 DK

3 DK

POSITIONING AND PROTECTION

TUumlPUuml YERLEŞTİRME VE KORUMA

0 DK

Vokal kortları goumlrerek ve Tuumlpuumln

Ağız kenarı E23 cm K21 cm bırak

Tuumlpuuml sabitle

-30-45 sn

0 dk

2-3 dk

3-5 dk

3-4 dk

Suumlksuumlnil Kolin 15 mgkg IV

Rokuronyum 2 mgkg IV

Tiyopental Na 3-5 mgkg IV

Propofol 2-3 mgkg IV

Midozolam 005-01 mgkg IV

Ketamin 2-4 mgkg IV

Etomidat 03 mgkg

Oumlneriler Ketamin

Hemarajik şok gibi hipotansif hastalarda

Ketamin tercih et eğer KAH yoksa

Status astmatikusa bağlı solunum yetmezliğinde

ketamin tercih et

Septik şoklu hastada ketamin tercih et

Ccedilocuk hastalarda ketamin kullanacaksan

mutlaka atropin kullan ve esmololu ilave et

Oumlneriler Thiopental

Thiyopentali kafa travmalı hastada kullan

ancak hipovolemik şoka dikkat

Epileptik hastalarda ve ccedilocuklardaki ateşe

bağlı konvuumllsuumlyonlarda thiyopentali tercih et

Oumlneriler Etomidat

Kardiyovaskuumller yan etkisi minimal olduğu

iccedilin KAH olan hastalarda veya KKY li

hastalarda ilk seccedilenek olabilir

Epileptik hastalarda kontraendikedir

Tek dozunun bile suumlrrenal suumlpresyon

yapabildiğini unutma

Oumlneriler Propofol

Ccedilok kısa etki suumlreli (8-10 dk) ve ccedilok kısa etki

başlangıcı olması buumlyuumlk avantaj

Hertuumlrluuml hastada kullanılabilir ancak doza

bağımlı hipotansif etkileri nedeniyle dikkatli

kullanılması oumlnerilmekte

Antiemetik ve antiepileptik ekileri avantajları

arasındadır

Oumlneriler Midazolam

Oumlzel bir kontraendikasyonu yok

Hertuumlrluuml hastada kullanılabilir

Antagonize edilebilir

VAKA4

112 tarafından 8 aylık gebeliği olan 28 yaş

bayan hasta araccedil iccedili trafik kazası (araccedil takla

atmış) ile acil servise getiriliyor

Hastanın TA9060 mmHg Nb50 atımdk

SpO280 (6ltdk) oksijenle Solunum duumlzensiz

ve 10dk

Kuatriplejik hastanın bilinccedil accedilık

Hasta muayenin sonuna doğru siyanoze oluyor

ve bilinccedil bozuluyor

Entuumlbasyon Malzemeleri ve

medikasyonlar

Alternatif Hava Yolu Ekipmanları

Monitorizason guumlvenli damar yolları

PREPARATION

HAZIRLIK

PREOXYGENATION

OumlN OKSİJENLENDİRME Revervuarlı maske ile

3-5 Dakika 100

Oksijen

10

DK

PRETREATMENT

OumlN İLACcedilLAR

Vekuronyum 1 mg IV

Fentanil 1-2 microkg IV

Lidokain 1-2 mgkg IV

Esmolol 2 mgkg IV

Atropin 001mgkg IV

PARALYSIS WITH INDUCTION

SEDASYON VE PARALİZİ

5 DK

3 DK

POSITIONING AND PROTECTION

TUumlPUuml YERLEŞTİRME VE KORUMA

0 DK

Vokal kortları goumlrerek ve Tuumlpuumln

Ağız kenarı E23 cm K21 cm bırak

Tuumlpuuml sabitle

-30-45 sn

0 dk

2-3 dk

3-5 dk

3-4 dk

Suumlksuumlnil Kolin 15 mgkg IV

Rokuronyum 2 mgkg IV

Tiyopental Na 3-5 mgkg IV

Propofol 2-3 mgkg IV

Midozolam 005-01 mgkg IV

Ketamin 2-4 mgkg IV

Etomidat 03 mgkg

HIZLI ARDIŞIK ENTUumlBASYON HASTAYA

VE BİZE NELER KAZANDIRDI

Hastanın hava yolunu guumlvence altına aldık

Beklenen entuumlbasyonu erkene alarak kontroluumlmuumlz altında gerccedilekleştirdik (başarı oranımızı arttırdık)

Hastanın hipoksisine sekonder gelişen fizyolojik yanıtın zamanla hastada oluşturacağı komplikasyonları azalttık (kısır doumlnguumlyuuml kırdık)

Acilin tuumlm personelinin anksiyete duumlzeyini azalttık

Hastanın tedavisine katkı sağladık

Ekibin enerjisinin ve guumlcuumlnuumln planlamasını yaptık

Erken entuumlbasyon geccedil entuumlbasyondan her zaman daha iyidir

Literatuumlrdeki yenilikler

Etomidatın duumlşuumlk dozlarda tek doz kullanımı bile suumlrrenal yetmezliğe neden olabilir Oumlzellikle septik şoklu hastalarda kullanmamamız oumlneriliyor Mecbur kalınırsa 50 mg hidrokortizonu altı saat aralıklarla vermemiz oumlneriliyor

CJEMJCMU Septemberr 20068(5)

Acil sartlarda HAE yapılan hastalarda induksiyon ajanı olarak ketamin ve etomidat uygulanan ccedilalışmada benzer oumlzelliklere sahip olan hastalarda anlamlı olarak surrenal yetmezlik tespit edilmiştir ve sonuccedil olarak oumlnerileri şu olmuştur Sepsisli hastlarda ketamin iyi bir tercih olabilir

Lancet 2009 Jul 25374(9686)293-300

Literatuumlrdeki yenilikler

Obez hastalara pozitif basınccedillı ventilasyonla

preoksijenasyonunun sağlanmasının daha yararlı

olabileceği

Entuumlbasyonun apne fazında nazal kanuumll aracılığı ile

passif difuumlzyonla oksijenasyona faydası olabileceği

youmlnuumlnde bilgiler gelmektedir

Literatuumlrdeki yenilikler

Krikoit bası (sellik) pasif aspirasyondan korur

Sellik manevrasının (krikoit bası) aspirasyondan koruması sınırlıdır ve bu konudaki yayınlar deneysel ve guumlccedilsuumlzduumlr

Sellik manevrasının hava yolunda obstruksiyona neden olabileceği ve bunun sonucu entuumlbasyonda zorluğa neden olabildiğine dair yayınlar mevcut

Sellik manevrasının yararlılığı konusunda daha guumlccedilluuml kanıtlar elde edene kadar opsiyonel olarak kullanılması oumlneriliyor

Ugeskr Laeger 2007 Jun 11169(24)2305-8

Hastanın pozisyonu ve krikoit bası

Recommendation Patients should be positioned to

maximize upper airway patency before and during the

apneic period using ear-tondashsternal notch positioning

Nasal airways may be needed to create a patent upper

airway

Once the apneic period begins the posterior pharyngeal

structures should be kept from collapsing backwards by

using a jaw thrust

Cricoid pressure may negatively affect apneic

oxygenation

But studies examining this question in the setting of

modern emergency airway management do not exist to

our knowledge

Recommendation In patients at high risk of

desaturation rocuronium may provide a longer duration

of safe apnea than succinylcholine

When used at a dose of greater than or equal to 12

mgkg rocuronium provides intubating conditions

identical to those of succinylcholine

The choice of paralytic agent may influence the time to

desaturation during airway management

In a study of operative patients the time to desaturation

to 95 was 242 seconds in patients receiving

succinylcholine versus 378 seconds in a group given

rocuronium

Similarly in obese patients undergoing surgery the

succinylcholine group desaturated to 92 in 283

seconds versus 329 seconds in the rocuronium group

HIZLI ARDIŞIK ENTUumlBASYONUN

TANIMI

Zamana karşı guumlvenle geccedililmesi gereken kritik

ve zorlu basamakların olduğu

Her basamakta hastanın klinik oumlzelliğine goumlre

seccedililmiş tedavilerle başarılan kısa mesafeli

hayat koşusu gibidir

Vaka1 80 yaşında bayan hasta acil servise

nefes darlığı şikayeti ile başvuruyor

Bilinen KKY ve KOAH hastası

TA16090mmHg SS40 NB130dk AA36

Spo260 (oksijensiz)

Bilinccedil konfuuml ajiteTedavinin 30 dkda (bronkodilatatoumlr ve KKY tedavi) hasta daha da koumltuumlye gidiyor

Tedavi sonrası kan gazında PH71 PO245 mmHg PCO260mmhg HCO324

Hastanın EKG bulgusu olan 65 mmolL lsquorsquoKrsquorsquo değeri mevcut

Ne yaparsınız Nelere dikkat edersiniz

rsquorsquoPrsquorsquo LER KURALI

Preparation (Hazırlık)

Preoxygenation (Oumlnoksijenlendirme)

Pretreatment (Oumlntedaviler)

Paralysis with induction (İnduumlksiyon ajanları ile paralizinin gerccedilekleştirilmesi)

Protection and positioning (Tuumlpuuml yerleştirme ve sabitleme)

Placement with proof (Tuumlpuumln yerinin doğrulanması)

Postintubation management (Entuumlbasyon sonrası bakım)

HIZLI ARDIŞIK ENTUumlBASYONDA

TEMEL MANTIK NEDİR

Entuumlbasyon Malzemeleri ve

medikasyonlar

Alternatif Hava Yolu Ekipmanları

Monitorizason guumlvenli damar yolları

PREPARATION

HAZIRLIK

PREOXYGENATION

OumlN OKSİJENLENDİRME Revervuarlı maske ile

3-5 Dakika 100

Oksijen

10

DK

PRETREATMENT

OumlN İLACcedilLAR

Vekuronyum 1 mg IV

Fentanil 1-2 microkg IV

Lidokain 1-2 mgkg IV

Esmolol 2 mgkg IV

Atropin 001mgkg IV

PARALYSIS WITH INDUCTION

SEDASYON VE PARALİZİ

5 DK

3 DK

POSITIONING AND PROTECTION

TUumlPUuml YERLEŞTİRME VE KORUMA

0 DK

Vokal kortları goumlrerek ve Tuumlpuumln

Ağız kenarı E23 cm K21 cm bırak

Tuumlpuuml sabitle

-30-45 sn

0 dk

2-3 dk

3-5 dk

3-4 dk

Suumlksuumlnil Kolin 15 mgkg IV veya

Rokuronyum 2 mgkg IV

Tiyopental Na 3-5 mgkg IV

Propofol 2-3 mgkg IV

Midozolam 005-01 mgkg IV

Ketamin 2-4 mgkg IV

Etomidat 03 mgkg

PLACEMENT WĠTH PROOF

TUumlPUumlN YERĠNĠN DOĞRULANMASI

-30-45 sn

Akcrsquoleri 5 nokta kuralı dinle ve

klasik youmlntemlerle veveya

End tidal CO dedektoumlrleri ve

Oumlzefagial dedettoumlr aygıtları

Entuumlbasyonu doğrula

POSTĠNTUBATĠON MANAGEMENT

ENTUumlBASYON SONRASI TAKĠP

-30-45 sn Ġlk 30 dk hastanın sıkı takibi ve

Yoğun bakıma yatışı

0 DK

0 DK

HAVA YOLU YOumlNETİMİNDE AMACcedil

Hava yolu buumltuumlnluumlğuumlnuumln korunması

Ventilasyon ve Oksijenasyonun guumlvence

altına alınması

Hastanın aspirasyondan korunması

POSTİNTUBATİON MANAGEMENT

ENTUumlBASYON SONRASI TAKİP

HIZLI ARDIŞIK ENTUumlBASYON

ENTUumlBASYON

Oumlnmedikasyonlar

Sedatif hipnotikler Kas gevşeticiler

Sedatif hipnotikler

Thiyopental

500 mg10cc

flk

Etomidat 20

mg10cc amp

Propofol 200

mg20cc

Midazolam 5

mg5cc

Ketamin 500

mg10cc

1cc50mg

1cc2mg

1cc20mg

1cc1mg

1cc50mg

Doz15 mgkg IV

Etki başlangıcı 45-60 sn

Etki suumlresi 6-10 dk

Dozu 2 mgkgIV

Etki başlangıcı 106-124

sn

Etki suumlresi 30-45 dk

Suumlksuumlnilkolin Rokuronyum

Malign hipertermi hikayesi(kişisel yada ailesel)

EKG bulgusu olan Hiperkalemi

CPK enzim yuumlksekliği olan rsquorsquoNoumlromuskuler hastalıkrsquorsquo

Aşırı Denerve iskelet kas veya uumlst motor noron

hasarı

Major travmadan 3 guumln sonra

Major yanıktan 3 guumln sonra

Strokdan 3 guumln sonra

Ailesel psoumludokolinesteraz enzim eksikliği

Suumlksuumlnilkolin Kontraendikasyonları

VAKA-2

Ateş yuumlksekliği ve havale gecirme şikayeti ile acile

getirilen 3 yaş ccedilocuk hastanın

Anti konvulsan ilaccedillara rağmen noumlbeti kontrol altına

alınamıyor

100 Oksijen 10 ltdk verilmesine rağmen hastanın

SpO2 70rsquoe duumlşuumlyor nabzı 180 atımdk

Boumlyle bir hastada ne yaparsınız

Nelere dikkat edersiniz

Entuumlbasyon Malzemeleri ve

medikasyonlar

Alternatif Hava Yolu Ekipmanları

Monitorizason guumlvenli damar yolları

PREPARATION

HAZIRLIK

PREOXYGENATION

OumlN OKSİJENLENDİRME Revervuarlı maske ile

3-5 Dakika 100

Oksijen

10

DK

PRETREATMENT

OumlN İLACcedilLAR

Vekuronyum 1 mg IV

Fentanil 1-2 microkg IV

Lidokain 1-2 mgkg IV

Esmolol 2 mgkg IV

Atropin 001mgkg IV

PARALYSIS WITH INDUCTION

SEDASYON VE PARALİZİ

5 DK

3 DK

POSITIONING AND PROTECTION

TUumlPUuml YERLEŞTİRME VE KORUMA

0 DK

Vokal kortları goumlrerek tuumlpuuml yerleştir -30-45 sn

0 dk

2-3 dk

3-5 dk

3-4 dk

Suumlksuumlnil Kolin 15 mgkg IV

Rokuronyum 2 mgkg IV

Tiyopental Na 3-5 mgkg IV

Propofol 2-3 mgkg IV

Midozolam 005-01 mgkg IV

Ketamin 2-4 mgkg IV

Etomidat 03 mgkg

Vaka3

55 yaş erkek hasta araccedil dışı trafik kazası nedeniyle acil servise getiriliyor

Hastanın Glaskow Koma Skalası 8 (E2M4V2)

Bilateral periorbital ekimozu ve accedilık tibia fraktuumlruuml mevcut

Vital Fonksiyonları TA 8040 mmHg SS30dk AA 35 Nb 130dk SpO290 (oksijensiz)

Bilinen KAH mevcut Antiepleptik kullanıyor

Bu hastada hangi medikasyonları seccedilersiniz

Hangi medikasyonlardan kaccedilınırsınız

Entuumlbasyon Malzemeleri ve

medikasyonlar

Alternatif Hava Yolu Ekipmanları

Monitorizason guumlvenli damar yolları

PREPARATION

HAZIRLIK

PREOXYGENATION

OumlN OKSİJENLENDİRME Revervuarlı maske ile

3-5 Dakika 100

Oksijen

10

DK

PRETREATMENT

OumlN İLACcedilLAR

Vekuronyum 1 mg IV

Fentanil 1-2 microkg IV

Lidokain 1-2 mgkg IV

Esmolol 2 mgkg IV

Atropin 001mgkg IV

PARALYSIS WITH INDUCTION

SEDASYON VE PARALİZİ

5 DK

3 DK

POSITIONING AND PROTECTION

TUumlPUuml YERLEŞTİRME VE KORUMA

0 DK

Vokal kortları goumlrerek ve Tuumlpuumln

Ağız kenarı E23 cm K21 cm bırak

Tuumlpuuml sabitle

-30-45 sn

0 dk

2-3 dk

3-5 dk

3-4 dk

Suumlksuumlnil Kolin 15 mgkg IV

Rokuronyum 2 mgkg IV

Tiyopental Na 3-5 mgkg IV

Propofol 2-3 mgkg IV

Midozolam 005-01 mgkg IV

Ketamin 2-4 mgkg IV

Etomidat 03 mgkg

Oumlneriler Ketamin

Hemarajik şok gibi hipotansif hastalarda

Ketamin tercih et eğer KAH yoksa

Status astmatikusa bağlı solunum yetmezliğinde

ketamin tercih et

Septik şoklu hastada ketamin tercih et

Ccedilocuk hastalarda ketamin kullanacaksan

mutlaka atropin kullan ve esmololu ilave et

Oumlneriler Thiopental

Thiyopentali kafa travmalı hastada kullan

ancak hipovolemik şoka dikkat

Epileptik hastalarda ve ccedilocuklardaki ateşe

bağlı konvuumllsuumlyonlarda thiyopentali tercih et

Oumlneriler Etomidat

Kardiyovaskuumller yan etkisi minimal olduğu

iccedilin KAH olan hastalarda veya KKY li

hastalarda ilk seccedilenek olabilir

Epileptik hastalarda kontraendikedir

Tek dozunun bile suumlrrenal suumlpresyon

yapabildiğini unutma

Oumlneriler Propofol

Ccedilok kısa etki suumlreli (8-10 dk) ve ccedilok kısa etki

başlangıcı olması buumlyuumlk avantaj

Hertuumlrluuml hastada kullanılabilir ancak doza

bağımlı hipotansif etkileri nedeniyle dikkatli

kullanılması oumlnerilmekte

Antiemetik ve antiepileptik ekileri avantajları

arasındadır

Oumlneriler Midazolam

Oumlzel bir kontraendikasyonu yok

Hertuumlrluuml hastada kullanılabilir

Antagonize edilebilir

VAKA4

112 tarafından 8 aylık gebeliği olan 28 yaş

bayan hasta araccedil iccedili trafik kazası (araccedil takla

atmış) ile acil servise getiriliyor

Hastanın TA9060 mmHg Nb50 atımdk

SpO280 (6ltdk) oksijenle Solunum duumlzensiz

ve 10dk

Kuatriplejik hastanın bilinccedil accedilık

Hasta muayenin sonuna doğru siyanoze oluyor

ve bilinccedil bozuluyor

Entuumlbasyon Malzemeleri ve

medikasyonlar

Alternatif Hava Yolu Ekipmanları

Monitorizason guumlvenli damar yolları

PREPARATION

HAZIRLIK

PREOXYGENATION

OumlN OKSİJENLENDİRME Revervuarlı maske ile

3-5 Dakika 100

Oksijen

10

DK

PRETREATMENT

OumlN İLACcedilLAR

Vekuronyum 1 mg IV

Fentanil 1-2 microkg IV

Lidokain 1-2 mgkg IV

Esmolol 2 mgkg IV

Atropin 001mgkg IV

PARALYSIS WITH INDUCTION

SEDASYON VE PARALİZİ

5 DK

3 DK

POSITIONING AND PROTECTION

TUumlPUuml YERLEŞTİRME VE KORUMA

0 DK

Vokal kortları goumlrerek ve Tuumlpuumln

Ağız kenarı E23 cm K21 cm bırak

Tuumlpuuml sabitle

-30-45 sn

0 dk

2-3 dk

3-5 dk

3-4 dk

Suumlksuumlnil Kolin 15 mgkg IV

Rokuronyum 2 mgkg IV

Tiyopental Na 3-5 mgkg IV

Propofol 2-3 mgkg IV

Midozolam 005-01 mgkg IV

Ketamin 2-4 mgkg IV

Etomidat 03 mgkg

HIZLI ARDIŞIK ENTUumlBASYON HASTAYA

VE BİZE NELER KAZANDIRDI

Hastanın hava yolunu guumlvence altına aldık

Beklenen entuumlbasyonu erkene alarak kontroluumlmuumlz altında gerccedilekleştirdik (başarı oranımızı arttırdık)

Hastanın hipoksisine sekonder gelişen fizyolojik yanıtın zamanla hastada oluşturacağı komplikasyonları azalttık (kısır doumlnguumlyuuml kırdık)

Acilin tuumlm personelinin anksiyete duumlzeyini azalttık

Hastanın tedavisine katkı sağladık

Ekibin enerjisinin ve guumlcuumlnuumln planlamasını yaptık

Erken entuumlbasyon geccedil entuumlbasyondan her zaman daha iyidir

Literatuumlrdeki yenilikler

Etomidatın duumlşuumlk dozlarda tek doz kullanımı bile suumlrrenal yetmezliğe neden olabilir Oumlzellikle septik şoklu hastalarda kullanmamamız oumlneriliyor Mecbur kalınırsa 50 mg hidrokortizonu altı saat aralıklarla vermemiz oumlneriliyor

CJEMJCMU Septemberr 20068(5)

Acil sartlarda HAE yapılan hastalarda induksiyon ajanı olarak ketamin ve etomidat uygulanan ccedilalışmada benzer oumlzelliklere sahip olan hastalarda anlamlı olarak surrenal yetmezlik tespit edilmiştir ve sonuccedil olarak oumlnerileri şu olmuştur Sepsisli hastlarda ketamin iyi bir tercih olabilir

Lancet 2009 Jul 25374(9686)293-300

Literatuumlrdeki yenilikler

Obez hastalara pozitif basınccedillı ventilasyonla

preoksijenasyonunun sağlanmasının daha yararlı

olabileceği

Entuumlbasyonun apne fazında nazal kanuumll aracılığı ile

passif difuumlzyonla oksijenasyona faydası olabileceği

youmlnuumlnde bilgiler gelmektedir

Literatuumlrdeki yenilikler

Krikoit bası (sellik) pasif aspirasyondan korur

Sellik manevrasının (krikoit bası) aspirasyondan koruması sınırlıdır ve bu konudaki yayınlar deneysel ve guumlccedilsuumlzduumlr

Sellik manevrasının hava yolunda obstruksiyona neden olabileceği ve bunun sonucu entuumlbasyonda zorluğa neden olabildiğine dair yayınlar mevcut

Sellik manevrasının yararlılığı konusunda daha guumlccedilluuml kanıtlar elde edene kadar opsiyonel olarak kullanılması oumlneriliyor

Ugeskr Laeger 2007 Jun 11169(24)2305-8

Recommendation In patients at high risk of

desaturation rocuronium may provide a longer duration

of safe apnea than succinylcholine

When used at a dose of greater than or equal to 12

mgkg rocuronium provides intubating conditions

identical to those of succinylcholine

The choice of paralytic agent may influence the time to

desaturation during airway management

In a study of operative patients the time to desaturation

to 95 was 242 seconds in patients receiving

succinylcholine versus 378 seconds in a group given

rocuronium

Similarly in obese patients undergoing surgery the

succinylcholine group desaturated to 92 in 283

seconds versus 329 seconds in the rocuronium group

HIZLI ARDIŞIK ENTUumlBASYONUN

TANIMI

Zamana karşı guumlvenle geccedililmesi gereken kritik

ve zorlu basamakların olduğu

Her basamakta hastanın klinik oumlzelliğine goumlre

seccedililmiş tedavilerle başarılan kısa mesafeli

hayat koşusu gibidir

Vaka1 80 yaşında bayan hasta acil servise

nefes darlığı şikayeti ile başvuruyor

Bilinen KKY ve KOAH hastası

TA16090mmHg SS40 NB130dk AA36

Spo260 (oksijensiz)

Bilinccedil konfuuml ajiteTedavinin 30 dkda (bronkodilatatoumlr ve KKY tedavi) hasta daha da koumltuumlye gidiyor

Tedavi sonrası kan gazında PH71 PO245 mmHg PCO260mmhg HCO324

Hastanın EKG bulgusu olan 65 mmolL lsquorsquoKrsquorsquo değeri mevcut

Ne yaparsınız Nelere dikkat edersiniz

rsquorsquoPrsquorsquo LER KURALI

Preparation (Hazırlık)

Preoxygenation (Oumlnoksijenlendirme)

Pretreatment (Oumlntedaviler)

Paralysis with induction (İnduumlksiyon ajanları ile paralizinin gerccedilekleştirilmesi)

Protection and positioning (Tuumlpuuml yerleştirme ve sabitleme)

Placement with proof (Tuumlpuumln yerinin doğrulanması)

Postintubation management (Entuumlbasyon sonrası bakım)

HIZLI ARDIŞIK ENTUumlBASYONDA

TEMEL MANTIK NEDİR

Entuumlbasyon Malzemeleri ve

medikasyonlar

Alternatif Hava Yolu Ekipmanları

Monitorizason guumlvenli damar yolları

PREPARATION

HAZIRLIK

PREOXYGENATION

OumlN OKSİJENLENDİRME Revervuarlı maske ile

3-5 Dakika 100

Oksijen

10

DK

PRETREATMENT

OumlN İLACcedilLAR

Vekuronyum 1 mg IV

Fentanil 1-2 microkg IV

Lidokain 1-2 mgkg IV

Esmolol 2 mgkg IV

Atropin 001mgkg IV

PARALYSIS WITH INDUCTION

SEDASYON VE PARALİZİ

5 DK

3 DK

POSITIONING AND PROTECTION

TUumlPUuml YERLEŞTİRME VE KORUMA

0 DK

Vokal kortları goumlrerek ve Tuumlpuumln

Ağız kenarı E23 cm K21 cm bırak

Tuumlpuuml sabitle

-30-45 sn

0 dk

2-3 dk

3-5 dk

3-4 dk

Suumlksuumlnil Kolin 15 mgkg IV veya

Rokuronyum 2 mgkg IV

Tiyopental Na 3-5 mgkg IV

Propofol 2-3 mgkg IV

Midozolam 005-01 mgkg IV

Ketamin 2-4 mgkg IV

Etomidat 03 mgkg

PLACEMENT WĠTH PROOF

TUumlPUumlN YERĠNĠN DOĞRULANMASI

-30-45 sn

Akcrsquoleri 5 nokta kuralı dinle ve

klasik youmlntemlerle veveya

End tidal CO dedektoumlrleri ve

Oumlzefagial dedettoumlr aygıtları

Entuumlbasyonu doğrula

POSTĠNTUBATĠON MANAGEMENT

ENTUumlBASYON SONRASI TAKĠP

-30-45 sn Ġlk 30 dk hastanın sıkı takibi ve

Yoğun bakıma yatışı

0 DK

0 DK

HAVA YOLU YOumlNETİMİNDE AMACcedil

Hava yolu buumltuumlnluumlğuumlnuumln korunması

Ventilasyon ve Oksijenasyonun guumlvence

altına alınması

Hastanın aspirasyondan korunması

POSTİNTUBATİON MANAGEMENT

ENTUumlBASYON SONRASI TAKİP

HIZLI ARDIŞIK ENTUumlBASYON

ENTUumlBASYON

Oumlnmedikasyonlar

Sedatif hipnotikler Kas gevşeticiler

Sedatif hipnotikler

Thiyopental

500 mg10cc

flk

Etomidat 20

mg10cc amp

Propofol 200

mg20cc

Midazolam 5

mg5cc

Ketamin 500

mg10cc

1cc50mg

1cc2mg

1cc20mg

1cc1mg

1cc50mg

Doz15 mgkg IV

Etki başlangıcı 45-60 sn

Etki suumlresi 6-10 dk

Dozu 2 mgkgIV

Etki başlangıcı 106-124

sn

Etki suumlresi 30-45 dk

Suumlksuumlnilkolin Rokuronyum

Malign hipertermi hikayesi(kişisel yada ailesel)

EKG bulgusu olan Hiperkalemi

CPK enzim yuumlksekliği olan rsquorsquoNoumlromuskuler hastalıkrsquorsquo

Aşırı Denerve iskelet kas veya uumlst motor noron

hasarı

Major travmadan 3 guumln sonra

Major yanıktan 3 guumln sonra

Strokdan 3 guumln sonra

Ailesel psoumludokolinesteraz enzim eksikliği

Suumlksuumlnilkolin Kontraendikasyonları

VAKA-2

Ateş yuumlksekliği ve havale gecirme şikayeti ile acile

getirilen 3 yaş ccedilocuk hastanın

Anti konvulsan ilaccedillara rağmen noumlbeti kontrol altına

alınamıyor

100 Oksijen 10 ltdk verilmesine rağmen hastanın

SpO2 70rsquoe duumlşuumlyor nabzı 180 atımdk

Boumlyle bir hastada ne yaparsınız

Nelere dikkat edersiniz

Entuumlbasyon Malzemeleri ve

medikasyonlar

Alternatif Hava Yolu Ekipmanları

Monitorizason guumlvenli damar yolları

PREPARATION

HAZIRLIK

PREOXYGENATION

OumlN OKSİJENLENDİRME Revervuarlı maske ile

3-5 Dakika 100

Oksijen

10

DK

PRETREATMENT

OumlN İLACcedilLAR

Vekuronyum 1 mg IV

Fentanil 1-2 microkg IV

Lidokain 1-2 mgkg IV

Esmolol 2 mgkg IV

Atropin 001mgkg IV

PARALYSIS WITH INDUCTION

SEDASYON VE PARALİZİ

5 DK

3 DK

POSITIONING AND PROTECTION

TUumlPUuml YERLEŞTİRME VE KORUMA

0 DK

Vokal kortları goumlrerek tuumlpuuml yerleştir -30-45 sn

0 dk

2-3 dk

3-5 dk

3-4 dk

Suumlksuumlnil Kolin 15 mgkg IV

Rokuronyum 2 mgkg IV

Tiyopental Na 3-5 mgkg IV

Propofol 2-3 mgkg IV

Midozolam 005-01 mgkg IV

Ketamin 2-4 mgkg IV

Etomidat 03 mgkg

Vaka3

55 yaş erkek hasta araccedil dışı trafik kazası nedeniyle acil servise getiriliyor

Hastanın Glaskow Koma Skalası 8 (E2M4V2)

Bilateral periorbital ekimozu ve accedilık tibia fraktuumlruuml mevcut

Vital Fonksiyonları TA 8040 mmHg SS30dk AA 35 Nb 130dk SpO290 (oksijensiz)

Bilinen KAH mevcut Antiepleptik kullanıyor

Bu hastada hangi medikasyonları seccedilersiniz

Hangi medikasyonlardan kaccedilınırsınız

Entuumlbasyon Malzemeleri ve

medikasyonlar

Alternatif Hava Yolu Ekipmanları

Monitorizason guumlvenli damar yolları

PREPARATION

HAZIRLIK

PREOXYGENATION

OumlN OKSİJENLENDİRME Revervuarlı maske ile

3-5 Dakika 100

Oksijen

10

DK

PRETREATMENT

OumlN İLACcedilLAR

Vekuronyum 1 mg IV

Fentanil 1-2 microkg IV

Lidokain 1-2 mgkg IV

Esmolol 2 mgkg IV

Atropin 001mgkg IV

PARALYSIS WITH INDUCTION

SEDASYON VE PARALİZİ

5 DK

3 DK

POSITIONING AND PROTECTION

TUumlPUuml YERLEŞTİRME VE KORUMA

0 DK

Vokal kortları goumlrerek ve Tuumlpuumln

Ağız kenarı E23 cm K21 cm bırak

Tuumlpuuml sabitle

-30-45 sn

0 dk

2-3 dk

3-5 dk

3-4 dk

Suumlksuumlnil Kolin 15 mgkg IV

Rokuronyum 2 mgkg IV

Tiyopental Na 3-5 mgkg IV

Propofol 2-3 mgkg IV

Midozolam 005-01 mgkg IV

Ketamin 2-4 mgkg IV

Etomidat 03 mgkg

Oumlneriler Ketamin

Hemarajik şok gibi hipotansif hastalarda

Ketamin tercih et eğer KAH yoksa

Status astmatikusa bağlı solunum yetmezliğinde

ketamin tercih et

Septik şoklu hastada ketamin tercih et

Ccedilocuk hastalarda ketamin kullanacaksan

mutlaka atropin kullan ve esmololu ilave et

Oumlneriler Thiopental

Thiyopentali kafa travmalı hastada kullan

ancak hipovolemik şoka dikkat

Epileptik hastalarda ve ccedilocuklardaki ateşe

bağlı konvuumllsuumlyonlarda thiyopentali tercih et

Oumlneriler Etomidat

Kardiyovaskuumller yan etkisi minimal olduğu

iccedilin KAH olan hastalarda veya KKY li

hastalarda ilk seccedilenek olabilir

Epileptik hastalarda kontraendikedir

Tek dozunun bile suumlrrenal suumlpresyon

yapabildiğini unutma

Oumlneriler Propofol

Ccedilok kısa etki suumlreli (8-10 dk) ve ccedilok kısa etki

başlangıcı olması buumlyuumlk avantaj

Hertuumlrluuml hastada kullanılabilir ancak doza

bağımlı hipotansif etkileri nedeniyle dikkatli

kullanılması oumlnerilmekte

Antiemetik ve antiepileptik ekileri avantajları

arasındadır

Oumlneriler Midazolam

Oumlzel bir kontraendikasyonu yok

Hertuumlrluuml hastada kullanılabilir

Antagonize edilebilir

VAKA4

112 tarafından 8 aylık gebeliği olan 28 yaş

bayan hasta araccedil iccedili trafik kazası (araccedil takla

atmış) ile acil servise getiriliyor

Hastanın TA9060 mmHg Nb50 atımdk

SpO280 (6ltdk) oksijenle Solunum duumlzensiz

ve 10dk

Kuatriplejik hastanın bilinccedil accedilık

Hasta muayenin sonuna doğru siyanoze oluyor

ve bilinccedil bozuluyor

Entuumlbasyon Malzemeleri ve

medikasyonlar

Alternatif Hava Yolu Ekipmanları

Monitorizason guumlvenli damar yolları

PREPARATION

HAZIRLIK

PREOXYGENATION

OumlN OKSİJENLENDİRME Revervuarlı maske ile

3-5 Dakika 100

Oksijen

10

DK

PRETREATMENT

OumlN İLACcedilLAR

Vekuronyum 1 mg IV

Fentanil 1-2 microkg IV

Lidokain 1-2 mgkg IV

Esmolol 2 mgkg IV

Atropin 001mgkg IV

PARALYSIS WITH INDUCTION

SEDASYON VE PARALİZİ

5 DK

3 DK

POSITIONING AND PROTECTION

TUumlPUuml YERLEŞTİRME VE KORUMA

0 DK

Vokal kortları goumlrerek ve Tuumlpuumln

Ağız kenarı E23 cm K21 cm bırak

Tuumlpuuml sabitle

-30-45 sn

0 dk

2-3 dk

3-5 dk

3-4 dk

Suumlksuumlnil Kolin 15 mgkg IV

Rokuronyum 2 mgkg IV

Tiyopental Na 3-5 mgkg IV

Propofol 2-3 mgkg IV

Midozolam 005-01 mgkg IV

Ketamin 2-4 mgkg IV

Etomidat 03 mgkg

HIZLI ARDIŞIK ENTUumlBASYON HASTAYA

VE BİZE NELER KAZANDIRDI

Hastanın hava yolunu guumlvence altına aldık

Beklenen entuumlbasyonu erkene alarak kontroluumlmuumlz altında gerccedilekleştirdik (başarı oranımızı arttırdık)

Hastanın hipoksisine sekonder gelişen fizyolojik yanıtın zamanla hastada oluşturacağı komplikasyonları azalttık (kısır doumlnguumlyuuml kırdık)

Acilin tuumlm personelinin anksiyete duumlzeyini azalttık

Hastanın tedavisine katkı sağladık

Ekibin enerjisinin ve guumlcuumlnuumln planlamasını yaptık

Erken entuumlbasyon geccedil entuumlbasyondan her zaman daha iyidir

Literatuumlrdeki yenilikler

Etomidatın duumlşuumlk dozlarda tek doz kullanımı bile suumlrrenal yetmezliğe neden olabilir Oumlzellikle septik şoklu hastalarda kullanmamamız oumlneriliyor Mecbur kalınırsa 50 mg hidrokortizonu altı saat aralıklarla vermemiz oumlneriliyor

CJEMJCMU Septemberr 20068(5)

Acil sartlarda HAE yapılan hastalarda induksiyon ajanı olarak ketamin ve etomidat uygulanan ccedilalışmada benzer oumlzelliklere sahip olan hastalarda anlamlı olarak surrenal yetmezlik tespit edilmiştir ve sonuccedil olarak oumlnerileri şu olmuştur Sepsisli hastlarda ketamin iyi bir tercih olabilir

Lancet 2009 Jul 25374(9686)293-300

Literatuumlrdeki yenilikler

Obez hastalara pozitif basınccedillı ventilasyonla

preoksijenasyonunun sağlanmasının daha yararlı

olabileceği

Entuumlbasyonun apne fazında nazal kanuumll aracılığı ile

passif difuumlzyonla oksijenasyona faydası olabileceği

youmlnuumlnde bilgiler gelmektedir

Literatuumlrdeki yenilikler

Krikoit bası (sellik) pasif aspirasyondan korur

Sellik manevrasının (krikoit bası) aspirasyondan koruması sınırlıdır ve bu konudaki yayınlar deneysel ve guumlccedilsuumlzduumlr

Sellik manevrasının hava yolunda obstruksiyona neden olabileceği ve bunun sonucu entuumlbasyonda zorluğa neden olabildiğine dair yayınlar mevcut

Sellik manevrasının yararlılığı konusunda daha guumlccedilluuml kanıtlar elde edene kadar opsiyonel olarak kullanılması oumlneriliyor

Ugeskr Laeger 2007 Jun 11169(24)2305-8

The choice of paralytic agent may influence the time to

desaturation during airway management

In a study of operative patients the time to desaturation

to 95 was 242 seconds in patients receiving

succinylcholine versus 378 seconds in a group given

rocuronium

Similarly in obese patients undergoing surgery the

succinylcholine group desaturated to 92 in 283

seconds versus 329 seconds in the rocuronium group

HIZLI ARDIŞIK ENTUumlBASYONUN

TANIMI

Zamana karşı guumlvenle geccedililmesi gereken kritik

ve zorlu basamakların olduğu

Her basamakta hastanın klinik oumlzelliğine goumlre

seccedililmiş tedavilerle başarılan kısa mesafeli

hayat koşusu gibidir

Vaka1 80 yaşında bayan hasta acil servise

nefes darlığı şikayeti ile başvuruyor

Bilinen KKY ve KOAH hastası

TA16090mmHg SS40 NB130dk AA36

Spo260 (oksijensiz)

Bilinccedil konfuuml ajiteTedavinin 30 dkda (bronkodilatatoumlr ve KKY tedavi) hasta daha da koumltuumlye gidiyor

Tedavi sonrası kan gazında PH71 PO245 mmHg PCO260mmhg HCO324

Hastanın EKG bulgusu olan 65 mmolL lsquorsquoKrsquorsquo değeri mevcut

Ne yaparsınız Nelere dikkat edersiniz

rsquorsquoPrsquorsquo LER KURALI

Preparation (Hazırlık)

Preoxygenation (Oumlnoksijenlendirme)

Pretreatment (Oumlntedaviler)

Paralysis with induction (İnduumlksiyon ajanları ile paralizinin gerccedilekleştirilmesi)

Protection and positioning (Tuumlpuuml yerleştirme ve sabitleme)

Placement with proof (Tuumlpuumln yerinin doğrulanması)

Postintubation management (Entuumlbasyon sonrası bakım)

HIZLI ARDIŞIK ENTUumlBASYONDA

TEMEL MANTIK NEDİR

Entuumlbasyon Malzemeleri ve

medikasyonlar

Alternatif Hava Yolu Ekipmanları

Monitorizason guumlvenli damar yolları

PREPARATION

HAZIRLIK

PREOXYGENATION

OumlN OKSİJENLENDİRME Revervuarlı maske ile

3-5 Dakika 100

Oksijen

10

DK

PRETREATMENT

OumlN İLACcedilLAR

Vekuronyum 1 mg IV

Fentanil 1-2 microkg IV

Lidokain 1-2 mgkg IV

Esmolol 2 mgkg IV

Atropin 001mgkg IV

PARALYSIS WITH INDUCTION

SEDASYON VE PARALİZİ

5 DK

3 DK

POSITIONING AND PROTECTION

TUumlPUuml YERLEŞTİRME VE KORUMA

0 DK

Vokal kortları goumlrerek ve Tuumlpuumln

Ağız kenarı E23 cm K21 cm bırak

Tuumlpuuml sabitle

-30-45 sn

0 dk

2-3 dk

3-5 dk

3-4 dk

Suumlksuumlnil Kolin 15 mgkg IV veya

Rokuronyum 2 mgkg IV

Tiyopental Na 3-5 mgkg IV

Propofol 2-3 mgkg IV

Midozolam 005-01 mgkg IV

Ketamin 2-4 mgkg IV

Etomidat 03 mgkg

PLACEMENT WĠTH PROOF

TUumlPUumlN YERĠNĠN DOĞRULANMASI

-30-45 sn

Akcrsquoleri 5 nokta kuralı dinle ve

klasik youmlntemlerle veveya

End tidal CO dedektoumlrleri ve

Oumlzefagial dedettoumlr aygıtları

Entuumlbasyonu doğrula

POSTĠNTUBATĠON MANAGEMENT

ENTUumlBASYON SONRASI TAKĠP

-30-45 sn Ġlk 30 dk hastanın sıkı takibi ve

Yoğun bakıma yatışı

0 DK

0 DK

HAVA YOLU YOumlNETİMİNDE AMACcedil

Hava yolu buumltuumlnluumlğuumlnuumln korunması

Ventilasyon ve Oksijenasyonun guumlvence

altına alınması

Hastanın aspirasyondan korunması

POSTİNTUBATİON MANAGEMENT

ENTUumlBASYON SONRASI TAKİP

HIZLI ARDIŞIK ENTUumlBASYON

ENTUumlBASYON

Oumlnmedikasyonlar

Sedatif hipnotikler Kas gevşeticiler

Sedatif hipnotikler

Thiyopental

500 mg10cc

flk

Etomidat 20

mg10cc amp

Propofol 200

mg20cc

Midazolam 5

mg5cc

Ketamin 500

mg10cc

1cc50mg

1cc2mg

1cc20mg

1cc1mg

1cc50mg

Doz15 mgkg IV

Etki başlangıcı 45-60 sn

Etki suumlresi 6-10 dk

Dozu 2 mgkgIV

Etki başlangıcı 106-124

sn

Etki suumlresi 30-45 dk

Suumlksuumlnilkolin Rokuronyum

Malign hipertermi hikayesi(kişisel yada ailesel)

EKG bulgusu olan Hiperkalemi

CPK enzim yuumlksekliği olan rsquorsquoNoumlromuskuler hastalıkrsquorsquo

Aşırı Denerve iskelet kas veya uumlst motor noron

hasarı

Major travmadan 3 guumln sonra

Major yanıktan 3 guumln sonra

Strokdan 3 guumln sonra

Ailesel psoumludokolinesteraz enzim eksikliği

Suumlksuumlnilkolin Kontraendikasyonları

VAKA-2

Ateş yuumlksekliği ve havale gecirme şikayeti ile acile

getirilen 3 yaş ccedilocuk hastanın

Anti konvulsan ilaccedillara rağmen noumlbeti kontrol altına

alınamıyor

100 Oksijen 10 ltdk verilmesine rağmen hastanın

SpO2 70rsquoe duumlşuumlyor nabzı 180 atımdk

Boumlyle bir hastada ne yaparsınız

Nelere dikkat edersiniz

Entuumlbasyon Malzemeleri ve

medikasyonlar

Alternatif Hava Yolu Ekipmanları

Monitorizason guumlvenli damar yolları

PREPARATION

HAZIRLIK

PREOXYGENATION

OumlN OKSİJENLENDİRME Revervuarlı maske ile

3-5 Dakika 100

Oksijen

10

DK

PRETREATMENT

OumlN İLACcedilLAR

Vekuronyum 1 mg IV

Fentanil 1-2 microkg IV

Lidokain 1-2 mgkg IV

Esmolol 2 mgkg IV

Atropin 001mgkg IV

PARALYSIS WITH INDUCTION

SEDASYON VE PARALİZİ

5 DK

3 DK

POSITIONING AND PROTECTION

TUumlPUuml YERLEŞTİRME VE KORUMA

0 DK

Vokal kortları goumlrerek tuumlpuuml yerleştir -30-45 sn

0 dk

2-3 dk

3-5 dk

3-4 dk

Suumlksuumlnil Kolin 15 mgkg IV

Rokuronyum 2 mgkg IV

Tiyopental Na 3-5 mgkg IV

Propofol 2-3 mgkg IV

Midozolam 005-01 mgkg IV

Ketamin 2-4 mgkg IV

Etomidat 03 mgkg

Vaka3

55 yaş erkek hasta araccedil dışı trafik kazası nedeniyle acil servise getiriliyor

Hastanın Glaskow Koma Skalası 8 (E2M4V2)

Bilateral periorbital ekimozu ve accedilık tibia fraktuumlruuml mevcut

Vital Fonksiyonları TA 8040 mmHg SS30dk AA 35 Nb 130dk SpO290 (oksijensiz)

Bilinen KAH mevcut Antiepleptik kullanıyor

Bu hastada hangi medikasyonları seccedilersiniz

Hangi medikasyonlardan kaccedilınırsınız

Entuumlbasyon Malzemeleri ve

medikasyonlar

Alternatif Hava Yolu Ekipmanları

Monitorizason guumlvenli damar yolları

PREPARATION

HAZIRLIK

PREOXYGENATION

OumlN OKSİJENLENDİRME Revervuarlı maske ile

3-5 Dakika 100

Oksijen

10

DK

PRETREATMENT

OumlN İLACcedilLAR

Vekuronyum 1 mg IV

Fentanil 1-2 microkg IV

Lidokain 1-2 mgkg IV

Esmolol 2 mgkg IV

Atropin 001mgkg IV

PARALYSIS WITH INDUCTION

SEDASYON VE PARALİZİ

5 DK

3 DK

POSITIONING AND PROTECTION

TUumlPUuml YERLEŞTİRME VE KORUMA

0 DK

Vokal kortları goumlrerek ve Tuumlpuumln

Ağız kenarı E23 cm K21 cm bırak

Tuumlpuuml sabitle

-30-45 sn

0 dk

2-3 dk

3-5 dk

3-4 dk

Suumlksuumlnil Kolin 15 mgkg IV

Rokuronyum 2 mgkg IV

Tiyopental Na 3-5 mgkg IV

Propofol 2-3 mgkg IV

Midozolam 005-01 mgkg IV

Ketamin 2-4 mgkg IV

Etomidat 03 mgkg

Oumlneriler Ketamin

Hemarajik şok gibi hipotansif hastalarda

Ketamin tercih et eğer KAH yoksa

Status astmatikusa bağlı solunum yetmezliğinde

ketamin tercih et

Septik şoklu hastada ketamin tercih et

Ccedilocuk hastalarda ketamin kullanacaksan

mutlaka atropin kullan ve esmololu ilave et

Oumlneriler Thiopental

Thiyopentali kafa travmalı hastada kullan

ancak hipovolemik şoka dikkat

Epileptik hastalarda ve ccedilocuklardaki ateşe

bağlı konvuumllsuumlyonlarda thiyopentali tercih et

Oumlneriler Etomidat

Kardiyovaskuumller yan etkisi minimal olduğu

iccedilin KAH olan hastalarda veya KKY li

hastalarda ilk seccedilenek olabilir

Epileptik hastalarda kontraendikedir

Tek dozunun bile suumlrrenal suumlpresyon

yapabildiğini unutma

Oumlneriler Propofol

Ccedilok kısa etki suumlreli (8-10 dk) ve ccedilok kısa etki

başlangıcı olması buumlyuumlk avantaj

Hertuumlrluuml hastada kullanılabilir ancak doza

bağımlı hipotansif etkileri nedeniyle dikkatli

kullanılması oumlnerilmekte

Antiemetik ve antiepileptik ekileri avantajları

arasındadır

Oumlneriler Midazolam

Oumlzel bir kontraendikasyonu yok

Hertuumlrluuml hastada kullanılabilir

Antagonize edilebilir

VAKA4

112 tarafından 8 aylık gebeliği olan 28 yaş

bayan hasta araccedil iccedili trafik kazası (araccedil takla

atmış) ile acil servise getiriliyor

Hastanın TA9060 mmHg Nb50 atımdk

SpO280 (6ltdk) oksijenle Solunum duumlzensiz

ve 10dk

Kuatriplejik hastanın bilinccedil accedilık

Hasta muayenin sonuna doğru siyanoze oluyor

ve bilinccedil bozuluyor

Entuumlbasyon Malzemeleri ve

medikasyonlar

Alternatif Hava Yolu Ekipmanları

Monitorizason guumlvenli damar yolları

PREPARATION

HAZIRLIK

PREOXYGENATION

OumlN OKSİJENLENDİRME Revervuarlı maske ile

3-5 Dakika 100

Oksijen

10

DK

PRETREATMENT

OumlN İLACcedilLAR

Vekuronyum 1 mg IV

Fentanil 1-2 microkg IV

Lidokain 1-2 mgkg IV

Esmolol 2 mgkg IV

Atropin 001mgkg IV

PARALYSIS WITH INDUCTION

SEDASYON VE PARALİZİ

5 DK

3 DK

POSITIONING AND PROTECTION

TUumlPUuml YERLEŞTİRME VE KORUMA

0 DK

Vokal kortları goumlrerek ve Tuumlpuumln

Ağız kenarı E23 cm K21 cm bırak

Tuumlpuuml sabitle

-30-45 sn

0 dk

2-3 dk

3-5 dk

3-4 dk

Suumlksuumlnil Kolin 15 mgkg IV

Rokuronyum 2 mgkg IV

Tiyopental Na 3-5 mgkg IV

Propofol 2-3 mgkg IV

Midozolam 005-01 mgkg IV

Ketamin 2-4 mgkg IV

Etomidat 03 mgkg

HIZLI ARDIŞIK ENTUumlBASYON HASTAYA

VE BİZE NELER KAZANDIRDI

Hastanın hava yolunu guumlvence altına aldık

Beklenen entuumlbasyonu erkene alarak kontroluumlmuumlz altında gerccedilekleştirdik (başarı oranımızı arttırdık)

Hastanın hipoksisine sekonder gelişen fizyolojik yanıtın zamanla hastada oluşturacağı komplikasyonları azalttık (kısır doumlnguumlyuuml kırdık)

Acilin tuumlm personelinin anksiyete duumlzeyini azalttık

Hastanın tedavisine katkı sağladık

Ekibin enerjisinin ve guumlcuumlnuumln planlamasını yaptık

Erken entuumlbasyon geccedil entuumlbasyondan her zaman daha iyidir

Literatuumlrdeki yenilikler

Etomidatın duumlşuumlk dozlarda tek doz kullanımı bile suumlrrenal yetmezliğe neden olabilir Oumlzellikle septik şoklu hastalarda kullanmamamız oumlneriliyor Mecbur kalınırsa 50 mg hidrokortizonu altı saat aralıklarla vermemiz oumlneriliyor

CJEMJCMU Septemberr 20068(5)

Acil sartlarda HAE yapılan hastalarda induksiyon ajanı olarak ketamin ve etomidat uygulanan ccedilalışmada benzer oumlzelliklere sahip olan hastalarda anlamlı olarak surrenal yetmezlik tespit edilmiştir ve sonuccedil olarak oumlnerileri şu olmuştur Sepsisli hastlarda ketamin iyi bir tercih olabilir

Lancet 2009 Jul 25374(9686)293-300

Literatuumlrdeki yenilikler

Obez hastalara pozitif basınccedillı ventilasyonla

preoksijenasyonunun sağlanmasının daha yararlı

olabileceği

Entuumlbasyonun apne fazında nazal kanuumll aracılığı ile

passif difuumlzyonla oksijenasyona faydası olabileceği

youmlnuumlnde bilgiler gelmektedir

Literatuumlrdeki yenilikler

Krikoit bası (sellik) pasif aspirasyondan korur

Sellik manevrasının (krikoit bası) aspirasyondan koruması sınırlıdır ve bu konudaki yayınlar deneysel ve guumlccedilsuumlzduumlr

Sellik manevrasının hava yolunda obstruksiyona neden olabileceği ve bunun sonucu entuumlbasyonda zorluğa neden olabildiğine dair yayınlar mevcut

Sellik manevrasının yararlılığı konusunda daha guumlccedilluuml kanıtlar elde edene kadar opsiyonel olarak kullanılması oumlneriliyor

Ugeskr Laeger 2007 Jun 11169(24)2305-8

HIZLI ARDIŞIK ENTUumlBASYONUN

TANIMI

Zamana karşı guumlvenle geccedililmesi gereken kritik

ve zorlu basamakların olduğu

Her basamakta hastanın klinik oumlzelliğine goumlre

seccedililmiş tedavilerle başarılan kısa mesafeli

hayat koşusu gibidir

Vaka1 80 yaşında bayan hasta acil servise

nefes darlığı şikayeti ile başvuruyor

Bilinen KKY ve KOAH hastası

TA16090mmHg SS40 NB130dk AA36

Spo260 (oksijensiz)

Bilinccedil konfuuml ajiteTedavinin 30 dkda (bronkodilatatoumlr ve KKY tedavi) hasta daha da koumltuumlye gidiyor

Tedavi sonrası kan gazında PH71 PO245 mmHg PCO260mmhg HCO324

Hastanın EKG bulgusu olan 65 mmolL lsquorsquoKrsquorsquo değeri mevcut

Ne yaparsınız Nelere dikkat edersiniz

rsquorsquoPrsquorsquo LER KURALI

Preparation (Hazırlık)

Preoxygenation (Oumlnoksijenlendirme)

Pretreatment (Oumlntedaviler)

Paralysis with induction (İnduumlksiyon ajanları ile paralizinin gerccedilekleştirilmesi)

Protection and positioning (Tuumlpuuml yerleştirme ve sabitleme)

Placement with proof (Tuumlpuumln yerinin doğrulanması)

Postintubation management (Entuumlbasyon sonrası bakım)

HIZLI ARDIŞIK ENTUumlBASYONDA

TEMEL MANTIK NEDİR

Entuumlbasyon Malzemeleri ve

medikasyonlar

Alternatif Hava Yolu Ekipmanları

Monitorizason guumlvenli damar yolları

PREPARATION

HAZIRLIK

PREOXYGENATION

OumlN OKSİJENLENDİRME Revervuarlı maske ile

3-5 Dakika 100

Oksijen

10

DK

PRETREATMENT

OumlN İLACcedilLAR

Vekuronyum 1 mg IV

Fentanil 1-2 microkg IV

Lidokain 1-2 mgkg IV

Esmolol 2 mgkg IV

Atropin 001mgkg IV

PARALYSIS WITH INDUCTION

SEDASYON VE PARALİZİ

5 DK

3 DK

POSITIONING AND PROTECTION

TUumlPUuml YERLEŞTİRME VE KORUMA

0 DK

Vokal kortları goumlrerek ve Tuumlpuumln

Ağız kenarı E23 cm K21 cm bırak

Tuumlpuuml sabitle

-30-45 sn

0 dk

2-3 dk

3-5 dk

3-4 dk

Suumlksuumlnil Kolin 15 mgkg IV veya

Rokuronyum 2 mgkg IV

Tiyopental Na 3-5 mgkg IV

Propofol 2-3 mgkg IV

Midozolam 005-01 mgkg IV

Ketamin 2-4 mgkg IV

Etomidat 03 mgkg

PLACEMENT WĠTH PROOF

TUumlPUumlN YERĠNĠN DOĞRULANMASI

-30-45 sn

Akcrsquoleri 5 nokta kuralı dinle ve

klasik youmlntemlerle veveya

End tidal CO dedektoumlrleri ve

Oumlzefagial dedettoumlr aygıtları

Entuumlbasyonu doğrula

POSTĠNTUBATĠON MANAGEMENT

ENTUumlBASYON SONRASI TAKĠP

-30-45 sn Ġlk 30 dk hastanın sıkı takibi ve

Yoğun bakıma yatışı

0 DK

0 DK

HAVA YOLU YOumlNETİMİNDE AMACcedil

Hava yolu buumltuumlnluumlğuumlnuumln korunması

Ventilasyon ve Oksijenasyonun guumlvence

altına alınması

Hastanın aspirasyondan korunması

POSTİNTUBATİON MANAGEMENT

ENTUumlBASYON SONRASI TAKİP

HIZLI ARDIŞIK ENTUumlBASYON

ENTUumlBASYON

Oumlnmedikasyonlar

Sedatif hipnotikler Kas gevşeticiler

Sedatif hipnotikler

Thiyopental

500 mg10cc

flk

Etomidat 20

mg10cc amp

Propofol 200

mg20cc

Midazolam 5

mg5cc

Ketamin 500

mg10cc

1cc50mg

1cc2mg

1cc20mg

1cc1mg

1cc50mg

Doz15 mgkg IV

Etki başlangıcı 45-60 sn

Etki suumlresi 6-10 dk

Dozu 2 mgkgIV

Etki başlangıcı 106-124

sn

Etki suumlresi 30-45 dk

Suumlksuumlnilkolin Rokuronyum

Malign hipertermi hikayesi(kişisel yada ailesel)

EKG bulgusu olan Hiperkalemi

CPK enzim yuumlksekliği olan rsquorsquoNoumlromuskuler hastalıkrsquorsquo

Aşırı Denerve iskelet kas veya uumlst motor noron

hasarı

Major travmadan 3 guumln sonra

Major yanıktan 3 guumln sonra

Strokdan 3 guumln sonra

Ailesel psoumludokolinesteraz enzim eksikliği

Suumlksuumlnilkolin Kontraendikasyonları

VAKA-2

Ateş yuumlksekliği ve havale gecirme şikayeti ile acile

getirilen 3 yaş ccedilocuk hastanın

Anti konvulsan ilaccedillara rağmen noumlbeti kontrol altına

alınamıyor

100 Oksijen 10 ltdk verilmesine rağmen hastanın

SpO2 70rsquoe duumlşuumlyor nabzı 180 atımdk

Boumlyle bir hastada ne yaparsınız

Nelere dikkat edersiniz

Entuumlbasyon Malzemeleri ve

medikasyonlar

Alternatif Hava Yolu Ekipmanları

Monitorizason guumlvenli damar yolları

PREPARATION

HAZIRLIK

PREOXYGENATION

OumlN OKSİJENLENDİRME Revervuarlı maske ile

3-5 Dakika 100

Oksijen

10

DK

PRETREATMENT

OumlN İLACcedilLAR

Vekuronyum 1 mg IV

Fentanil 1-2 microkg IV

Lidokain 1-2 mgkg IV

Esmolol 2 mgkg IV

Atropin 001mgkg IV

PARALYSIS WITH INDUCTION

SEDASYON VE PARALİZİ

5 DK

3 DK

POSITIONING AND PROTECTION

TUumlPUuml YERLEŞTİRME VE KORUMA

0 DK

Vokal kortları goumlrerek tuumlpuuml yerleştir -30-45 sn

0 dk

2-3 dk

3-5 dk

3-4 dk

Suumlksuumlnil Kolin 15 mgkg IV

Rokuronyum 2 mgkg IV

Tiyopental Na 3-5 mgkg IV

Propofol 2-3 mgkg IV

Midozolam 005-01 mgkg IV

Ketamin 2-4 mgkg IV

Etomidat 03 mgkg

Vaka3

55 yaş erkek hasta araccedil dışı trafik kazası nedeniyle acil servise getiriliyor

Hastanın Glaskow Koma Skalası 8 (E2M4V2)

Bilateral periorbital ekimozu ve accedilık tibia fraktuumlruuml mevcut

Vital Fonksiyonları TA 8040 mmHg SS30dk AA 35 Nb 130dk SpO290 (oksijensiz)

Bilinen KAH mevcut Antiepleptik kullanıyor

Bu hastada hangi medikasyonları seccedilersiniz

Hangi medikasyonlardan kaccedilınırsınız

Entuumlbasyon Malzemeleri ve

medikasyonlar

Alternatif Hava Yolu Ekipmanları

Monitorizason guumlvenli damar yolları

PREPARATION

HAZIRLIK

PREOXYGENATION

OumlN OKSİJENLENDİRME Revervuarlı maske ile

3-5 Dakika 100

Oksijen

10

DK

PRETREATMENT

OumlN İLACcedilLAR

Vekuronyum 1 mg IV

Fentanil 1-2 microkg IV

Lidokain 1-2 mgkg IV

Esmolol 2 mgkg IV

Atropin 001mgkg IV

PARALYSIS WITH INDUCTION

SEDASYON VE PARALİZİ

5 DK

3 DK

POSITIONING AND PROTECTION

TUumlPUuml YERLEŞTİRME VE KORUMA

0 DK

Vokal kortları goumlrerek ve Tuumlpuumln

Ağız kenarı E23 cm K21 cm bırak

Tuumlpuuml sabitle

-30-45 sn

0 dk

2-3 dk

3-5 dk

3-4 dk

Suumlksuumlnil Kolin 15 mgkg IV

Rokuronyum 2 mgkg IV

Tiyopental Na 3-5 mgkg IV

Propofol 2-3 mgkg IV

Midozolam 005-01 mgkg IV

Ketamin 2-4 mgkg IV

Etomidat 03 mgkg

Oumlneriler Ketamin

Hemarajik şok gibi hipotansif hastalarda

Ketamin tercih et eğer KAH yoksa

Status astmatikusa bağlı solunum yetmezliğinde

ketamin tercih et

Septik şoklu hastada ketamin tercih et

Ccedilocuk hastalarda ketamin kullanacaksan

mutlaka atropin kullan ve esmololu ilave et

Oumlneriler Thiopental

Thiyopentali kafa travmalı hastada kullan

ancak hipovolemik şoka dikkat

Epileptik hastalarda ve ccedilocuklardaki ateşe

bağlı konvuumllsuumlyonlarda thiyopentali tercih et

Oumlneriler Etomidat

Kardiyovaskuumller yan etkisi minimal olduğu

iccedilin KAH olan hastalarda veya KKY li

hastalarda ilk seccedilenek olabilir

Epileptik hastalarda kontraendikedir

Tek dozunun bile suumlrrenal suumlpresyon

yapabildiğini unutma

Oumlneriler Propofol

Ccedilok kısa etki suumlreli (8-10 dk) ve ccedilok kısa etki

başlangıcı olması buumlyuumlk avantaj

Hertuumlrluuml hastada kullanılabilir ancak doza

bağımlı hipotansif etkileri nedeniyle dikkatli

kullanılması oumlnerilmekte

Antiemetik ve antiepileptik ekileri avantajları

arasındadır

Oumlneriler Midazolam

Oumlzel bir kontraendikasyonu yok

Hertuumlrluuml hastada kullanılabilir

Antagonize edilebilir

VAKA4

112 tarafından 8 aylık gebeliği olan 28 yaş

bayan hasta araccedil iccedili trafik kazası (araccedil takla

atmış) ile acil servise getiriliyor

Hastanın TA9060 mmHg Nb50 atımdk

SpO280 (6ltdk) oksijenle Solunum duumlzensiz

ve 10dk

Kuatriplejik hastanın bilinccedil accedilık

Hasta muayenin sonuna doğru siyanoze oluyor

ve bilinccedil bozuluyor

Entuumlbasyon Malzemeleri ve

medikasyonlar

Alternatif Hava Yolu Ekipmanları

Monitorizason guumlvenli damar yolları

PREPARATION

HAZIRLIK

PREOXYGENATION

OumlN OKSİJENLENDİRME Revervuarlı maske ile

3-5 Dakika 100

Oksijen

10

DK

PRETREATMENT

OumlN İLACcedilLAR

Vekuronyum 1 mg IV

Fentanil 1-2 microkg IV

Lidokain 1-2 mgkg IV

Esmolol 2 mgkg IV

Atropin 001mgkg IV

PARALYSIS WITH INDUCTION

SEDASYON VE PARALİZİ

5 DK

3 DK

POSITIONING AND PROTECTION

TUumlPUuml YERLEŞTİRME VE KORUMA

0 DK

Vokal kortları goumlrerek ve Tuumlpuumln

Ağız kenarı E23 cm K21 cm bırak

Tuumlpuuml sabitle

-30-45 sn

0 dk

2-3 dk

3-5 dk

3-4 dk

Suumlksuumlnil Kolin 15 mgkg IV

Rokuronyum 2 mgkg IV

Tiyopental Na 3-5 mgkg IV

Propofol 2-3 mgkg IV

Midozolam 005-01 mgkg IV

Ketamin 2-4 mgkg IV

Etomidat 03 mgkg

HIZLI ARDIŞIK ENTUumlBASYON HASTAYA

VE BİZE NELER KAZANDIRDI

Hastanın hava yolunu guumlvence altına aldık

Beklenen entuumlbasyonu erkene alarak kontroluumlmuumlz altında gerccedilekleştirdik (başarı oranımızı arttırdık)

Hastanın hipoksisine sekonder gelişen fizyolojik yanıtın zamanla hastada oluşturacağı komplikasyonları azalttık (kısır doumlnguumlyuuml kırdık)

Acilin tuumlm personelinin anksiyete duumlzeyini azalttık

Hastanın tedavisine katkı sağladık

Ekibin enerjisinin ve guumlcuumlnuumln planlamasını yaptık

Erken entuumlbasyon geccedil entuumlbasyondan her zaman daha iyidir

Literatuumlrdeki yenilikler

Etomidatın duumlşuumlk dozlarda tek doz kullanımı bile suumlrrenal yetmezliğe neden olabilir Oumlzellikle septik şoklu hastalarda kullanmamamız oumlneriliyor Mecbur kalınırsa 50 mg hidrokortizonu altı saat aralıklarla vermemiz oumlneriliyor

CJEMJCMU Septemberr 20068(5)

Acil sartlarda HAE yapılan hastalarda induksiyon ajanı olarak ketamin ve etomidat uygulanan ccedilalışmada benzer oumlzelliklere sahip olan hastalarda anlamlı olarak surrenal yetmezlik tespit edilmiştir ve sonuccedil olarak oumlnerileri şu olmuştur Sepsisli hastlarda ketamin iyi bir tercih olabilir

Lancet 2009 Jul 25374(9686)293-300

Literatuumlrdeki yenilikler

Obez hastalara pozitif basınccedillı ventilasyonla

preoksijenasyonunun sağlanmasının daha yararlı

olabileceği

Entuumlbasyonun apne fazında nazal kanuumll aracılığı ile

passif difuumlzyonla oksijenasyona faydası olabileceği

youmlnuumlnde bilgiler gelmektedir

Literatuumlrdeki yenilikler

Krikoit bası (sellik) pasif aspirasyondan korur

Sellik manevrasının (krikoit bası) aspirasyondan koruması sınırlıdır ve bu konudaki yayınlar deneysel ve guumlccedilsuumlzduumlr

Sellik manevrasının hava yolunda obstruksiyona neden olabileceği ve bunun sonucu entuumlbasyonda zorluğa neden olabildiğine dair yayınlar mevcut

Sellik manevrasının yararlılığı konusunda daha guumlccedilluuml kanıtlar elde edene kadar opsiyonel olarak kullanılması oumlneriliyor

Ugeskr Laeger 2007 Jun 11169(24)2305-8

Vaka1 80 yaşında bayan hasta acil servise

nefes darlığı şikayeti ile başvuruyor

Bilinen KKY ve KOAH hastası

TA16090mmHg SS40 NB130dk AA36

Spo260 (oksijensiz)

Bilinccedil konfuuml ajiteTedavinin 30 dkda (bronkodilatatoumlr ve KKY tedavi) hasta daha da koumltuumlye gidiyor

Tedavi sonrası kan gazında PH71 PO245 mmHg PCO260mmhg HCO324

Hastanın EKG bulgusu olan 65 mmolL lsquorsquoKrsquorsquo değeri mevcut

Ne yaparsınız Nelere dikkat edersiniz

rsquorsquoPrsquorsquo LER KURALI

Preparation (Hazırlık)

Preoxygenation (Oumlnoksijenlendirme)

Pretreatment (Oumlntedaviler)

Paralysis with induction (İnduumlksiyon ajanları ile paralizinin gerccedilekleştirilmesi)

Protection and positioning (Tuumlpuuml yerleştirme ve sabitleme)

Placement with proof (Tuumlpuumln yerinin doğrulanması)

Postintubation management (Entuumlbasyon sonrası bakım)

HIZLI ARDIŞIK ENTUumlBASYONDA

TEMEL MANTIK NEDİR

Entuumlbasyon Malzemeleri ve

medikasyonlar

Alternatif Hava Yolu Ekipmanları

Monitorizason guumlvenli damar yolları

PREPARATION

HAZIRLIK

PREOXYGENATION

OumlN OKSİJENLENDİRME Revervuarlı maske ile

3-5 Dakika 100

Oksijen

10

DK

PRETREATMENT

OumlN İLACcedilLAR

Vekuronyum 1 mg IV

Fentanil 1-2 microkg IV

Lidokain 1-2 mgkg IV

Esmolol 2 mgkg IV

Atropin 001mgkg IV

PARALYSIS WITH INDUCTION

SEDASYON VE PARALİZİ

5 DK

3 DK

POSITIONING AND PROTECTION

TUumlPUuml YERLEŞTİRME VE KORUMA

0 DK

Vokal kortları goumlrerek ve Tuumlpuumln

Ağız kenarı E23 cm K21 cm bırak

Tuumlpuuml sabitle

-30-45 sn

0 dk

2-3 dk

3-5 dk

3-4 dk

Suumlksuumlnil Kolin 15 mgkg IV veya

Rokuronyum 2 mgkg IV

Tiyopental Na 3-5 mgkg IV

Propofol 2-3 mgkg IV

Midozolam 005-01 mgkg IV

Ketamin 2-4 mgkg IV

Etomidat 03 mgkg

PLACEMENT WĠTH PROOF

TUumlPUumlN YERĠNĠN DOĞRULANMASI

-30-45 sn

Akcrsquoleri 5 nokta kuralı dinle ve

klasik youmlntemlerle veveya

End tidal CO dedektoumlrleri ve

Oumlzefagial dedettoumlr aygıtları

Entuumlbasyonu doğrula

POSTĠNTUBATĠON MANAGEMENT

ENTUumlBASYON SONRASI TAKĠP

-30-45 sn Ġlk 30 dk hastanın sıkı takibi ve

Yoğun bakıma yatışı

0 DK

0 DK

HAVA YOLU YOumlNETİMİNDE AMACcedil

Hava yolu buumltuumlnluumlğuumlnuumln korunması

Ventilasyon ve Oksijenasyonun guumlvence

altına alınması

Hastanın aspirasyondan korunması

POSTİNTUBATİON MANAGEMENT

ENTUumlBASYON SONRASI TAKİP

HIZLI ARDIŞIK ENTUumlBASYON

ENTUumlBASYON

Oumlnmedikasyonlar

Sedatif hipnotikler Kas gevşeticiler

Sedatif hipnotikler

Thiyopental

500 mg10cc

flk

Etomidat 20

mg10cc amp

Propofol 200

mg20cc

Midazolam 5

mg5cc

Ketamin 500

mg10cc

1cc50mg

1cc2mg

1cc20mg

1cc1mg

1cc50mg

Doz15 mgkg IV

Etki başlangıcı 45-60 sn

Etki suumlresi 6-10 dk

Dozu 2 mgkgIV

Etki başlangıcı 106-124

sn

Etki suumlresi 30-45 dk

Suumlksuumlnilkolin Rokuronyum

Malign hipertermi hikayesi(kişisel yada ailesel)

EKG bulgusu olan Hiperkalemi

CPK enzim yuumlksekliği olan rsquorsquoNoumlromuskuler hastalıkrsquorsquo

Aşırı Denerve iskelet kas veya uumlst motor noron

hasarı

Major travmadan 3 guumln sonra

Major yanıktan 3 guumln sonra

Strokdan 3 guumln sonra

Ailesel psoumludokolinesteraz enzim eksikliği

Suumlksuumlnilkolin Kontraendikasyonları

VAKA-2

Ateş yuumlksekliği ve havale gecirme şikayeti ile acile

getirilen 3 yaş ccedilocuk hastanın

Anti konvulsan ilaccedillara rağmen noumlbeti kontrol altına

alınamıyor

100 Oksijen 10 ltdk verilmesine rağmen hastanın

SpO2 70rsquoe duumlşuumlyor nabzı 180 atımdk

Boumlyle bir hastada ne yaparsınız

Nelere dikkat edersiniz

Entuumlbasyon Malzemeleri ve

medikasyonlar

Alternatif Hava Yolu Ekipmanları

Monitorizason guumlvenli damar yolları

PREPARATION

HAZIRLIK

PREOXYGENATION

OumlN OKSİJENLENDİRME Revervuarlı maske ile

3-5 Dakika 100

Oksijen

10

DK

PRETREATMENT

OumlN İLACcedilLAR

Vekuronyum 1 mg IV

Fentanil 1-2 microkg IV

Lidokain 1-2 mgkg IV

Esmolol 2 mgkg IV

Atropin 001mgkg IV

PARALYSIS WITH INDUCTION

SEDASYON VE PARALİZİ

5 DK

3 DK

POSITIONING AND PROTECTION

TUumlPUuml YERLEŞTİRME VE KORUMA

0 DK

Vokal kortları goumlrerek tuumlpuuml yerleştir -30-45 sn

0 dk

2-3 dk

3-5 dk

3-4 dk

Suumlksuumlnil Kolin 15 mgkg IV

Rokuronyum 2 mgkg IV

Tiyopental Na 3-5 mgkg IV

Propofol 2-3 mgkg IV

Midozolam 005-01 mgkg IV

Ketamin 2-4 mgkg IV

Etomidat 03 mgkg

Vaka3

55 yaş erkek hasta araccedil dışı trafik kazası nedeniyle acil servise getiriliyor

Hastanın Glaskow Koma Skalası 8 (E2M4V2)

Bilateral periorbital ekimozu ve accedilık tibia fraktuumlruuml mevcut

Vital Fonksiyonları TA 8040 mmHg SS30dk AA 35 Nb 130dk SpO290 (oksijensiz)

Bilinen KAH mevcut Antiepleptik kullanıyor

Bu hastada hangi medikasyonları seccedilersiniz

Hangi medikasyonlardan kaccedilınırsınız

Entuumlbasyon Malzemeleri ve

medikasyonlar

Alternatif Hava Yolu Ekipmanları

Monitorizason guumlvenli damar yolları

PREPARATION

HAZIRLIK

PREOXYGENATION

OumlN OKSİJENLENDİRME Revervuarlı maske ile

3-5 Dakika 100

Oksijen

10

DK

PRETREATMENT

OumlN İLACcedilLAR

Vekuronyum 1 mg IV

Fentanil 1-2 microkg IV

Lidokain 1-2 mgkg IV

Esmolol 2 mgkg IV

Atropin 001mgkg IV

PARALYSIS WITH INDUCTION

SEDASYON VE PARALİZİ

5 DK

3 DK

POSITIONING AND PROTECTION

TUumlPUuml YERLEŞTİRME VE KORUMA

0 DK

Vokal kortları goumlrerek ve Tuumlpuumln

Ağız kenarı E23 cm K21 cm bırak

Tuumlpuuml sabitle

-30-45 sn

0 dk

2-3 dk

3-5 dk

3-4 dk

Suumlksuumlnil Kolin 15 mgkg IV

Rokuronyum 2 mgkg IV

Tiyopental Na 3-5 mgkg IV

Propofol 2-3 mgkg IV

Midozolam 005-01 mgkg IV

Ketamin 2-4 mgkg IV

Etomidat 03 mgkg

Oumlneriler Ketamin

Hemarajik şok gibi hipotansif hastalarda

Ketamin tercih et eğer KAH yoksa

Status astmatikusa bağlı solunum yetmezliğinde

ketamin tercih et

Septik şoklu hastada ketamin tercih et

Ccedilocuk hastalarda ketamin kullanacaksan

mutlaka atropin kullan ve esmololu ilave et

Oumlneriler Thiopental

Thiyopentali kafa travmalı hastada kullan

ancak hipovolemik şoka dikkat

Epileptik hastalarda ve ccedilocuklardaki ateşe

bağlı konvuumllsuumlyonlarda thiyopentali tercih et

Oumlneriler Etomidat

Kardiyovaskuumller yan etkisi minimal olduğu

iccedilin KAH olan hastalarda veya KKY li

hastalarda ilk seccedilenek olabilir

Epileptik hastalarda kontraendikedir

Tek dozunun bile suumlrrenal suumlpresyon

yapabildiğini unutma

Oumlneriler Propofol

Ccedilok kısa etki suumlreli (8-10 dk) ve ccedilok kısa etki

başlangıcı olması buumlyuumlk avantaj

Hertuumlrluuml hastada kullanılabilir ancak doza

bağımlı hipotansif etkileri nedeniyle dikkatli

kullanılması oumlnerilmekte

Antiemetik ve antiepileptik ekileri avantajları

arasındadır

Oumlneriler Midazolam

Oumlzel bir kontraendikasyonu yok

Hertuumlrluuml hastada kullanılabilir

Antagonize edilebilir

VAKA4

112 tarafından 8 aylık gebeliği olan 28 yaş

bayan hasta araccedil iccedili trafik kazası (araccedil takla

atmış) ile acil servise getiriliyor

Hastanın TA9060 mmHg Nb50 atımdk

SpO280 (6ltdk) oksijenle Solunum duumlzensiz

ve 10dk

Kuatriplejik hastanın bilinccedil accedilık

Hasta muayenin sonuna doğru siyanoze oluyor

ve bilinccedil bozuluyor

Entuumlbasyon Malzemeleri ve

medikasyonlar

Alternatif Hava Yolu Ekipmanları

Monitorizason guumlvenli damar yolları

PREPARATION

HAZIRLIK

PREOXYGENATION

OumlN OKSİJENLENDİRME Revervuarlı maske ile

3-5 Dakika 100

Oksijen

10

DK

PRETREATMENT

OumlN İLACcedilLAR

Vekuronyum 1 mg IV

Fentanil 1-2 microkg IV

Lidokain 1-2 mgkg IV

Esmolol 2 mgkg IV

Atropin 001mgkg IV

PARALYSIS WITH INDUCTION

SEDASYON VE PARALİZİ

5 DK

3 DK

POSITIONING AND PROTECTION

TUumlPUuml YERLEŞTİRME VE KORUMA

0 DK

Vokal kortları goumlrerek ve Tuumlpuumln

Ağız kenarı E23 cm K21 cm bırak

Tuumlpuuml sabitle

-30-45 sn

0 dk

2-3 dk

3-5 dk

3-4 dk

Suumlksuumlnil Kolin 15 mgkg IV

Rokuronyum 2 mgkg IV

Tiyopental Na 3-5 mgkg IV

Propofol 2-3 mgkg IV

Midozolam 005-01 mgkg IV

Ketamin 2-4 mgkg IV

Etomidat 03 mgkg

HIZLI ARDIŞIK ENTUumlBASYON HASTAYA

VE BİZE NELER KAZANDIRDI

Hastanın hava yolunu guumlvence altına aldık

Beklenen entuumlbasyonu erkene alarak kontroluumlmuumlz altında gerccedilekleştirdik (başarı oranımızı arttırdık)

Hastanın hipoksisine sekonder gelişen fizyolojik yanıtın zamanla hastada oluşturacağı komplikasyonları azalttık (kısır doumlnguumlyuuml kırdık)

Acilin tuumlm personelinin anksiyete duumlzeyini azalttık

Hastanın tedavisine katkı sağladık

Ekibin enerjisinin ve guumlcuumlnuumln planlamasını yaptık

Erken entuumlbasyon geccedil entuumlbasyondan her zaman daha iyidir

Literatuumlrdeki yenilikler

Etomidatın duumlşuumlk dozlarda tek doz kullanımı bile suumlrrenal yetmezliğe neden olabilir Oumlzellikle septik şoklu hastalarda kullanmamamız oumlneriliyor Mecbur kalınırsa 50 mg hidrokortizonu altı saat aralıklarla vermemiz oumlneriliyor

CJEMJCMU Septemberr 20068(5)

Acil sartlarda HAE yapılan hastalarda induksiyon ajanı olarak ketamin ve etomidat uygulanan ccedilalışmada benzer oumlzelliklere sahip olan hastalarda anlamlı olarak surrenal yetmezlik tespit edilmiştir ve sonuccedil olarak oumlnerileri şu olmuştur Sepsisli hastlarda ketamin iyi bir tercih olabilir

Lancet 2009 Jul 25374(9686)293-300

Literatuumlrdeki yenilikler

Obez hastalara pozitif basınccedillı ventilasyonla

preoksijenasyonunun sağlanmasının daha yararlı

olabileceği

Entuumlbasyonun apne fazında nazal kanuumll aracılığı ile

passif difuumlzyonla oksijenasyona faydası olabileceği

youmlnuumlnde bilgiler gelmektedir

Literatuumlrdeki yenilikler

Krikoit bası (sellik) pasif aspirasyondan korur

Sellik manevrasının (krikoit bası) aspirasyondan koruması sınırlıdır ve bu konudaki yayınlar deneysel ve guumlccedilsuumlzduumlr

Sellik manevrasının hava yolunda obstruksiyona neden olabileceği ve bunun sonucu entuumlbasyonda zorluğa neden olabildiğine dair yayınlar mevcut

Sellik manevrasının yararlılığı konusunda daha guumlccedilluuml kanıtlar elde edene kadar opsiyonel olarak kullanılması oumlneriliyor

Ugeskr Laeger 2007 Jun 11169(24)2305-8

rsquorsquoPrsquorsquo LER KURALI

Preparation (Hazırlık)

Preoxygenation (Oumlnoksijenlendirme)

Pretreatment (Oumlntedaviler)

Paralysis with induction (İnduumlksiyon ajanları ile paralizinin gerccedilekleştirilmesi)

Protection and positioning (Tuumlpuuml yerleştirme ve sabitleme)

Placement with proof (Tuumlpuumln yerinin doğrulanması)

Postintubation management (Entuumlbasyon sonrası bakım)

HIZLI ARDIŞIK ENTUumlBASYONDA

TEMEL MANTIK NEDİR

Entuumlbasyon Malzemeleri ve

medikasyonlar

Alternatif Hava Yolu Ekipmanları

Monitorizason guumlvenli damar yolları

PREPARATION

HAZIRLIK

PREOXYGENATION

OumlN OKSİJENLENDİRME Revervuarlı maske ile

3-5 Dakika 100

Oksijen

10

DK

PRETREATMENT

OumlN İLACcedilLAR

Vekuronyum 1 mg IV

Fentanil 1-2 microkg IV

Lidokain 1-2 mgkg IV

Esmolol 2 mgkg IV

Atropin 001mgkg IV

PARALYSIS WITH INDUCTION

SEDASYON VE PARALİZİ

5 DK

3 DK

POSITIONING AND PROTECTION

TUumlPUuml YERLEŞTİRME VE KORUMA

0 DK

Vokal kortları goumlrerek ve Tuumlpuumln

Ağız kenarı E23 cm K21 cm bırak

Tuumlpuuml sabitle

-30-45 sn

0 dk

2-3 dk

3-5 dk

3-4 dk

Suumlksuumlnil Kolin 15 mgkg IV veya

Rokuronyum 2 mgkg IV

Tiyopental Na 3-5 mgkg IV

Propofol 2-3 mgkg IV

Midozolam 005-01 mgkg IV

Ketamin 2-4 mgkg IV

Etomidat 03 mgkg

PLACEMENT WĠTH PROOF

TUumlPUumlN YERĠNĠN DOĞRULANMASI

-30-45 sn

Akcrsquoleri 5 nokta kuralı dinle ve

klasik youmlntemlerle veveya

End tidal CO dedektoumlrleri ve

Oumlzefagial dedettoumlr aygıtları

Entuumlbasyonu doğrula

POSTĠNTUBATĠON MANAGEMENT

ENTUumlBASYON SONRASI TAKĠP

-30-45 sn Ġlk 30 dk hastanın sıkı takibi ve

Yoğun bakıma yatışı

0 DK

0 DK

HAVA YOLU YOumlNETİMİNDE AMACcedil

Hava yolu buumltuumlnluumlğuumlnuumln korunması

Ventilasyon ve Oksijenasyonun guumlvence

altına alınması

Hastanın aspirasyondan korunması

POSTİNTUBATİON MANAGEMENT

ENTUumlBASYON SONRASI TAKİP

HIZLI ARDIŞIK ENTUumlBASYON

ENTUumlBASYON

Oumlnmedikasyonlar

Sedatif hipnotikler Kas gevşeticiler

Sedatif hipnotikler

Thiyopental

500 mg10cc

flk

Etomidat 20

mg10cc amp

Propofol 200

mg20cc

Midazolam 5

mg5cc

Ketamin 500

mg10cc

1cc50mg

1cc2mg

1cc20mg

1cc1mg

1cc50mg

Doz15 mgkg IV

Etki başlangıcı 45-60 sn

Etki suumlresi 6-10 dk

Dozu 2 mgkgIV

Etki başlangıcı 106-124

sn

Etki suumlresi 30-45 dk

Suumlksuumlnilkolin Rokuronyum

Malign hipertermi hikayesi(kişisel yada ailesel)

EKG bulgusu olan Hiperkalemi

CPK enzim yuumlksekliği olan rsquorsquoNoumlromuskuler hastalıkrsquorsquo

Aşırı Denerve iskelet kas veya uumlst motor noron

hasarı

Major travmadan 3 guumln sonra

Major yanıktan 3 guumln sonra

Strokdan 3 guumln sonra

Ailesel psoumludokolinesteraz enzim eksikliği

Suumlksuumlnilkolin Kontraendikasyonları

VAKA-2

Ateş yuumlksekliği ve havale gecirme şikayeti ile acile

getirilen 3 yaş ccedilocuk hastanın

Anti konvulsan ilaccedillara rağmen noumlbeti kontrol altına

alınamıyor

100 Oksijen 10 ltdk verilmesine rağmen hastanın

SpO2 70rsquoe duumlşuumlyor nabzı 180 atımdk

Boumlyle bir hastada ne yaparsınız

Nelere dikkat edersiniz

Entuumlbasyon Malzemeleri ve

medikasyonlar

Alternatif Hava Yolu Ekipmanları

Monitorizason guumlvenli damar yolları

PREPARATION

HAZIRLIK

PREOXYGENATION

OumlN OKSİJENLENDİRME Revervuarlı maske ile

3-5 Dakika 100

Oksijen

10

DK

PRETREATMENT

OumlN İLACcedilLAR

Vekuronyum 1 mg IV

Fentanil 1-2 microkg IV

Lidokain 1-2 mgkg IV

Esmolol 2 mgkg IV

Atropin 001mgkg IV

PARALYSIS WITH INDUCTION

SEDASYON VE PARALİZİ

5 DK

3 DK

POSITIONING AND PROTECTION

TUumlPUuml YERLEŞTİRME VE KORUMA

0 DK

Vokal kortları goumlrerek tuumlpuuml yerleştir -30-45 sn

0 dk

2-3 dk

3-5 dk

3-4 dk

Suumlksuumlnil Kolin 15 mgkg IV

Rokuronyum 2 mgkg IV

Tiyopental Na 3-5 mgkg IV

Propofol 2-3 mgkg IV

Midozolam 005-01 mgkg IV

Ketamin 2-4 mgkg IV

Etomidat 03 mgkg

Vaka3

55 yaş erkek hasta araccedil dışı trafik kazası nedeniyle acil servise getiriliyor

Hastanın Glaskow Koma Skalası 8 (E2M4V2)

Bilateral periorbital ekimozu ve accedilık tibia fraktuumlruuml mevcut

Vital Fonksiyonları TA 8040 mmHg SS30dk AA 35 Nb 130dk SpO290 (oksijensiz)

Bilinen KAH mevcut Antiepleptik kullanıyor

Bu hastada hangi medikasyonları seccedilersiniz

Hangi medikasyonlardan kaccedilınırsınız

Entuumlbasyon Malzemeleri ve

medikasyonlar

Alternatif Hava Yolu Ekipmanları

Monitorizason guumlvenli damar yolları

PREPARATION

HAZIRLIK

PREOXYGENATION

OumlN OKSİJENLENDİRME Revervuarlı maske ile

3-5 Dakika 100

Oksijen

10

DK

PRETREATMENT

OumlN İLACcedilLAR

Vekuronyum 1 mg IV

Fentanil 1-2 microkg IV

Lidokain 1-2 mgkg IV

Esmolol 2 mgkg IV

Atropin 001mgkg IV

PARALYSIS WITH INDUCTION

SEDASYON VE PARALİZİ

5 DK

3 DK

POSITIONING AND PROTECTION

TUumlPUuml YERLEŞTİRME VE KORUMA

0 DK

Vokal kortları goumlrerek ve Tuumlpuumln

Ağız kenarı E23 cm K21 cm bırak

Tuumlpuuml sabitle

-30-45 sn

0 dk

2-3 dk

3-5 dk

3-4 dk

Suumlksuumlnil Kolin 15 mgkg IV

Rokuronyum 2 mgkg IV

Tiyopental Na 3-5 mgkg IV

Propofol 2-3 mgkg IV

Midozolam 005-01 mgkg IV

Ketamin 2-4 mgkg IV

Etomidat 03 mgkg

Oumlneriler Ketamin

Hemarajik şok gibi hipotansif hastalarda

Ketamin tercih et eğer KAH yoksa

Status astmatikusa bağlı solunum yetmezliğinde

ketamin tercih et

Septik şoklu hastada ketamin tercih et

Ccedilocuk hastalarda ketamin kullanacaksan

mutlaka atropin kullan ve esmololu ilave et

Oumlneriler Thiopental

Thiyopentali kafa travmalı hastada kullan

ancak hipovolemik şoka dikkat

Epileptik hastalarda ve ccedilocuklardaki ateşe

bağlı konvuumllsuumlyonlarda thiyopentali tercih et

Oumlneriler Etomidat

Kardiyovaskuumller yan etkisi minimal olduğu

iccedilin KAH olan hastalarda veya KKY li

hastalarda ilk seccedilenek olabilir

Epileptik hastalarda kontraendikedir

Tek dozunun bile suumlrrenal suumlpresyon

yapabildiğini unutma

Oumlneriler Propofol

Ccedilok kısa etki suumlreli (8-10 dk) ve ccedilok kısa etki

başlangıcı olması buumlyuumlk avantaj

Hertuumlrluuml hastada kullanılabilir ancak doza

bağımlı hipotansif etkileri nedeniyle dikkatli

kullanılması oumlnerilmekte

Antiemetik ve antiepileptik ekileri avantajları

arasındadır

Oumlneriler Midazolam

Oumlzel bir kontraendikasyonu yok

Hertuumlrluuml hastada kullanılabilir

Antagonize edilebilir

VAKA4

112 tarafından 8 aylık gebeliği olan 28 yaş

bayan hasta araccedil iccedili trafik kazası (araccedil takla

atmış) ile acil servise getiriliyor

Hastanın TA9060 mmHg Nb50 atımdk

SpO280 (6ltdk) oksijenle Solunum duumlzensiz

ve 10dk

Kuatriplejik hastanın bilinccedil accedilık

Hasta muayenin sonuna doğru siyanoze oluyor

ve bilinccedil bozuluyor

Entuumlbasyon Malzemeleri ve

medikasyonlar

Alternatif Hava Yolu Ekipmanları

Monitorizason guumlvenli damar yolları

PREPARATION

HAZIRLIK

PREOXYGENATION

OumlN OKSİJENLENDİRME Revervuarlı maske ile

3-5 Dakika 100

Oksijen

10

DK

PRETREATMENT

OumlN İLACcedilLAR

Vekuronyum 1 mg IV

Fentanil 1-2 microkg IV

Lidokain 1-2 mgkg IV

Esmolol 2 mgkg IV

Atropin 001mgkg IV

PARALYSIS WITH INDUCTION

SEDASYON VE PARALİZİ

5 DK

3 DK

POSITIONING AND PROTECTION

TUumlPUuml YERLEŞTİRME VE KORUMA

0 DK

Vokal kortları goumlrerek ve Tuumlpuumln

Ağız kenarı E23 cm K21 cm bırak

Tuumlpuuml sabitle

-30-45 sn

0 dk

2-3 dk

3-5 dk

3-4 dk

Suumlksuumlnil Kolin 15 mgkg IV

Rokuronyum 2 mgkg IV

Tiyopental Na 3-5 mgkg IV

Propofol 2-3 mgkg IV

Midozolam 005-01 mgkg IV

Ketamin 2-4 mgkg IV

Etomidat 03 mgkg

HIZLI ARDIŞIK ENTUumlBASYON HASTAYA

VE BİZE NELER KAZANDIRDI

Hastanın hava yolunu guumlvence altına aldık

Beklenen entuumlbasyonu erkene alarak kontroluumlmuumlz altında gerccedilekleştirdik (başarı oranımızı arttırdık)

Hastanın hipoksisine sekonder gelişen fizyolojik yanıtın zamanla hastada oluşturacağı komplikasyonları azalttık (kısır doumlnguumlyuuml kırdık)

Acilin tuumlm personelinin anksiyete duumlzeyini azalttık

Hastanın tedavisine katkı sağladık

Ekibin enerjisinin ve guumlcuumlnuumln planlamasını yaptık

Erken entuumlbasyon geccedil entuumlbasyondan her zaman daha iyidir

Literatuumlrdeki yenilikler

Etomidatın duumlşuumlk dozlarda tek doz kullanımı bile suumlrrenal yetmezliğe neden olabilir Oumlzellikle septik şoklu hastalarda kullanmamamız oumlneriliyor Mecbur kalınırsa 50 mg hidrokortizonu altı saat aralıklarla vermemiz oumlneriliyor

CJEMJCMU Septemberr 20068(5)

Acil sartlarda HAE yapılan hastalarda induksiyon ajanı olarak ketamin ve etomidat uygulanan ccedilalışmada benzer oumlzelliklere sahip olan hastalarda anlamlı olarak surrenal yetmezlik tespit edilmiştir ve sonuccedil olarak oumlnerileri şu olmuştur Sepsisli hastlarda ketamin iyi bir tercih olabilir

Lancet 2009 Jul 25374(9686)293-300

Literatuumlrdeki yenilikler

Obez hastalara pozitif basınccedillı ventilasyonla

preoksijenasyonunun sağlanmasının daha yararlı

olabileceği

Entuumlbasyonun apne fazında nazal kanuumll aracılığı ile

passif difuumlzyonla oksijenasyona faydası olabileceği

youmlnuumlnde bilgiler gelmektedir

Literatuumlrdeki yenilikler

Krikoit bası (sellik) pasif aspirasyondan korur

Sellik manevrasının (krikoit bası) aspirasyondan koruması sınırlıdır ve bu konudaki yayınlar deneysel ve guumlccedilsuumlzduumlr

Sellik manevrasının hava yolunda obstruksiyona neden olabileceği ve bunun sonucu entuumlbasyonda zorluğa neden olabildiğine dair yayınlar mevcut

Sellik manevrasının yararlılığı konusunda daha guumlccedilluuml kanıtlar elde edene kadar opsiyonel olarak kullanılması oumlneriliyor

Ugeskr Laeger 2007 Jun 11169(24)2305-8

HIZLI ARDIŞIK ENTUumlBASYONDA

TEMEL MANTIK NEDİR

Entuumlbasyon Malzemeleri ve

medikasyonlar

Alternatif Hava Yolu Ekipmanları

Monitorizason guumlvenli damar yolları

PREPARATION

HAZIRLIK

PREOXYGENATION

OumlN OKSİJENLENDİRME Revervuarlı maske ile

3-5 Dakika 100

Oksijen

10

DK

PRETREATMENT

OumlN İLACcedilLAR

Vekuronyum 1 mg IV

Fentanil 1-2 microkg IV

Lidokain 1-2 mgkg IV

Esmolol 2 mgkg IV

Atropin 001mgkg IV

PARALYSIS WITH INDUCTION

SEDASYON VE PARALİZİ

5 DK

3 DK

POSITIONING AND PROTECTION

TUumlPUuml YERLEŞTİRME VE KORUMA

0 DK

Vokal kortları goumlrerek ve Tuumlpuumln

Ağız kenarı E23 cm K21 cm bırak

Tuumlpuuml sabitle

-30-45 sn

0 dk

2-3 dk

3-5 dk

3-4 dk

Suumlksuumlnil Kolin 15 mgkg IV veya

Rokuronyum 2 mgkg IV

Tiyopental Na 3-5 mgkg IV

Propofol 2-3 mgkg IV

Midozolam 005-01 mgkg IV

Ketamin 2-4 mgkg IV

Etomidat 03 mgkg

PLACEMENT WĠTH PROOF

TUumlPUumlN YERĠNĠN DOĞRULANMASI

-30-45 sn

Akcrsquoleri 5 nokta kuralı dinle ve

klasik youmlntemlerle veveya

End tidal CO dedektoumlrleri ve

Oumlzefagial dedettoumlr aygıtları

Entuumlbasyonu doğrula

POSTĠNTUBATĠON MANAGEMENT

ENTUumlBASYON SONRASI TAKĠP

-30-45 sn Ġlk 30 dk hastanın sıkı takibi ve

Yoğun bakıma yatışı

0 DK

0 DK

HAVA YOLU YOumlNETİMİNDE AMACcedil

Hava yolu buumltuumlnluumlğuumlnuumln korunması

Ventilasyon ve Oksijenasyonun guumlvence

altına alınması

Hastanın aspirasyondan korunması

POSTİNTUBATİON MANAGEMENT

ENTUumlBASYON SONRASI TAKİP

HIZLI ARDIŞIK ENTUumlBASYON

ENTUumlBASYON

Oumlnmedikasyonlar

Sedatif hipnotikler Kas gevşeticiler

Sedatif hipnotikler

Thiyopental

500 mg10cc

flk

Etomidat 20

mg10cc amp

Propofol 200

mg20cc

Midazolam 5

mg5cc

Ketamin 500

mg10cc

1cc50mg

1cc2mg

1cc20mg

1cc1mg

1cc50mg

Doz15 mgkg IV

Etki başlangıcı 45-60 sn

Etki suumlresi 6-10 dk

Dozu 2 mgkgIV

Etki başlangıcı 106-124

sn

Etki suumlresi 30-45 dk

Suumlksuumlnilkolin Rokuronyum

Malign hipertermi hikayesi(kişisel yada ailesel)

EKG bulgusu olan Hiperkalemi

CPK enzim yuumlksekliği olan rsquorsquoNoumlromuskuler hastalıkrsquorsquo

Aşırı Denerve iskelet kas veya uumlst motor noron

hasarı

Major travmadan 3 guumln sonra

Major yanıktan 3 guumln sonra

Strokdan 3 guumln sonra

Ailesel psoumludokolinesteraz enzim eksikliği

Suumlksuumlnilkolin Kontraendikasyonları

VAKA-2

Ateş yuumlksekliği ve havale gecirme şikayeti ile acile

getirilen 3 yaş ccedilocuk hastanın

Anti konvulsan ilaccedillara rağmen noumlbeti kontrol altına

alınamıyor

100 Oksijen 10 ltdk verilmesine rağmen hastanın

SpO2 70rsquoe duumlşuumlyor nabzı 180 atımdk

Boumlyle bir hastada ne yaparsınız

Nelere dikkat edersiniz

Entuumlbasyon Malzemeleri ve

medikasyonlar

Alternatif Hava Yolu Ekipmanları

Monitorizason guumlvenli damar yolları

PREPARATION

HAZIRLIK

PREOXYGENATION

OumlN OKSİJENLENDİRME Revervuarlı maske ile

3-5 Dakika 100

Oksijen

10

DK

PRETREATMENT

OumlN İLACcedilLAR

Vekuronyum 1 mg IV

Fentanil 1-2 microkg IV

Lidokain 1-2 mgkg IV

Esmolol 2 mgkg IV

Atropin 001mgkg IV

PARALYSIS WITH INDUCTION

SEDASYON VE PARALİZİ

5 DK

3 DK

POSITIONING AND PROTECTION

TUumlPUuml YERLEŞTİRME VE KORUMA

0 DK

Vokal kortları goumlrerek tuumlpuuml yerleştir -30-45 sn

0 dk

2-3 dk

3-5 dk

3-4 dk

Suumlksuumlnil Kolin 15 mgkg IV

Rokuronyum 2 mgkg IV

Tiyopental Na 3-5 mgkg IV

Propofol 2-3 mgkg IV

Midozolam 005-01 mgkg IV

Ketamin 2-4 mgkg IV

Etomidat 03 mgkg

Vaka3

55 yaş erkek hasta araccedil dışı trafik kazası nedeniyle acil servise getiriliyor

Hastanın Glaskow Koma Skalası 8 (E2M4V2)

Bilateral periorbital ekimozu ve accedilık tibia fraktuumlruuml mevcut

Vital Fonksiyonları TA 8040 mmHg SS30dk AA 35 Nb 130dk SpO290 (oksijensiz)

Bilinen KAH mevcut Antiepleptik kullanıyor

Bu hastada hangi medikasyonları seccedilersiniz

Hangi medikasyonlardan kaccedilınırsınız

Entuumlbasyon Malzemeleri ve

medikasyonlar

Alternatif Hava Yolu Ekipmanları

Monitorizason guumlvenli damar yolları

PREPARATION

HAZIRLIK

PREOXYGENATION

OumlN OKSİJENLENDİRME Revervuarlı maske ile

3-5 Dakika 100

Oksijen

10

DK

PRETREATMENT

OumlN İLACcedilLAR

Vekuronyum 1 mg IV

Fentanil 1-2 microkg IV

Lidokain 1-2 mgkg IV

Esmolol 2 mgkg IV

Atropin 001mgkg IV

PARALYSIS WITH INDUCTION

SEDASYON VE PARALİZİ

5 DK

3 DK

POSITIONING AND PROTECTION

TUumlPUuml YERLEŞTİRME VE KORUMA

0 DK

Vokal kortları goumlrerek ve Tuumlpuumln

Ağız kenarı E23 cm K21 cm bırak

Tuumlpuuml sabitle

-30-45 sn

0 dk

2-3 dk

3-5 dk

3-4 dk

Suumlksuumlnil Kolin 15 mgkg IV

Rokuronyum 2 mgkg IV

Tiyopental Na 3-5 mgkg IV

Propofol 2-3 mgkg IV

Midozolam 005-01 mgkg IV

Ketamin 2-4 mgkg IV

Etomidat 03 mgkg

Oumlneriler Ketamin

Hemarajik şok gibi hipotansif hastalarda

Ketamin tercih et eğer KAH yoksa

Status astmatikusa bağlı solunum yetmezliğinde

ketamin tercih et

Septik şoklu hastada ketamin tercih et

Ccedilocuk hastalarda ketamin kullanacaksan

mutlaka atropin kullan ve esmololu ilave et

Oumlneriler Thiopental

Thiyopentali kafa travmalı hastada kullan

ancak hipovolemik şoka dikkat

Epileptik hastalarda ve ccedilocuklardaki ateşe

bağlı konvuumllsuumlyonlarda thiyopentali tercih et

Oumlneriler Etomidat

Kardiyovaskuumller yan etkisi minimal olduğu

iccedilin KAH olan hastalarda veya KKY li

hastalarda ilk seccedilenek olabilir

Epileptik hastalarda kontraendikedir

Tek dozunun bile suumlrrenal suumlpresyon

yapabildiğini unutma

Oumlneriler Propofol

Ccedilok kısa etki suumlreli (8-10 dk) ve ccedilok kısa etki

başlangıcı olması buumlyuumlk avantaj

Hertuumlrluuml hastada kullanılabilir ancak doza

bağımlı hipotansif etkileri nedeniyle dikkatli

kullanılması oumlnerilmekte

Antiemetik ve antiepileptik ekileri avantajları

arasındadır

Oumlneriler Midazolam

Oumlzel bir kontraendikasyonu yok

Hertuumlrluuml hastada kullanılabilir

Antagonize edilebilir

VAKA4

112 tarafından 8 aylık gebeliği olan 28 yaş

bayan hasta araccedil iccedili trafik kazası (araccedil takla

atmış) ile acil servise getiriliyor

Hastanın TA9060 mmHg Nb50 atımdk

SpO280 (6ltdk) oksijenle Solunum duumlzensiz

ve 10dk

Kuatriplejik hastanın bilinccedil accedilık

Hasta muayenin sonuna doğru siyanoze oluyor

ve bilinccedil bozuluyor

Entuumlbasyon Malzemeleri ve

medikasyonlar

Alternatif Hava Yolu Ekipmanları

Monitorizason guumlvenli damar yolları

PREPARATION

HAZIRLIK

PREOXYGENATION

OumlN OKSİJENLENDİRME Revervuarlı maske ile

3-5 Dakika 100

Oksijen

10

DK

PRETREATMENT

OumlN İLACcedilLAR

Vekuronyum 1 mg IV

Fentanil 1-2 microkg IV

Lidokain 1-2 mgkg IV

Esmolol 2 mgkg IV

Atropin 001mgkg IV

PARALYSIS WITH INDUCTION

SEDASYON VE PARALİZİ

5 DK

3 DK

POSITIONING AND PROTECTION

TUumlPUuml YERLEŞTİRME VE KORUMA

0 DK

Vokal kortları goumlrerek ve Tuumlpuumln

Ağız kenarı E23 cm K21 cm bırak

Tuumlpuuml sabitle

-30-45 sn

0 dk

2-3 dk

3-5 dk

3-4 dk

Suumlksuumlnil Kolin 15 mgkg IV

Rokuronyum 2 mgkg IV

Tiyopental Na 3-5 mgkg IV

Propofol 2-3 mgkg IV

Midozolam 005-01 mgkg IV

Ketamin 2-4 mgkg IV

Etomidat 03 mgkg

HIZLI ARDIŞIK ENTUumlBASYON HASTAYA

VE BİZE NELER KAZANDIRDI

Hastanın hava yolunu guumlvence altına aldık

Beklenen entuumlbasyonu erkene alarak kontroluumlmuumlz altında gerccedilekleştirdik (başarı oranımızı arttırdık)

Hastanın hipoksisine sekonder gelişen fizyolojik yanıtın zamanla hastada oluşturacağı komplikasyonları azalttık (kısır doumlnguumlyuuml kırdık)

Acilin tuumlm personelinin anksiyete duumlzeyini azalttık

Hastanın tedavisine katkı sağladık

Ekibin enerjisinin ve guumlcuumlnuumln planlamasını yaptık

Erken entuumlbasyon geccedil entuumlbasyondan her zaman daha iyidir

Literatuumlrdeki yenilikler

Etomidatın duumlşuumlk dozlarda tek doz kullanımı bile suumlrrenal yetmezliğe neden olabilir Oumlzellikle septik şoklu hastalarda kullanmamamız oumlneriliyor Mecbur kalınırsa 50 mg hidrokortizonu altı saat aralıklarla vermemiz oumlneriliyor

CJEMJCMU Septemberr 20068(5)

Acil sartlarda HAE yapılan hastalarda induksiyon ajanı olarak ketamin ve etomidat uygulanan ccedilalışmada benzer oumlzelliklere sahip olan hastalarda anlamlı olarak surrenal yetmezlik tespit edilmiştir ve sonuccedil olarak oumlnerileri şu olmuştur Sepsisli hastlarda ketamin iyi bir tercih olabilir

Lancet 2009 Jul 25374(9686)293-300

Literatuumlrdeki yenilikler

Obez hastalara pozitif basınccedillı ventilasyonla

preoksijenasyonunun sağlanmasının daha yararlı

olabileceği

Entuumlbasyonun apne fazında nazal kanuumll aracılığı ile

passif difuumlzyonla oksijenasyona faydası olabileceği

youmlnuumlnde bilgiler gelmektedir

Literatuumlrdeki yenilikler

Krikoit bası (sellik) pasif aspirasyondan korur

Sellik manevrasının (krikoit bası) aspirasyondan koruması sınırlıdır ve bu konudaki yayınlar deneysel ve guumlccedilsuumlzduumlr

Sellik manevrasının hava yolunda obstruksiyona neden olabileceği ve bunun sonucu entuumlbasyonda zorluğa neden olabildiğine dair yayınlar mevcut

Sellik manevrasının yararlılığı konusunda daha guumlccedilluuml kanıtlar elde edene kadar opsiyonel olarak kullanılması oumlneriliyor

Ugeskr Laeger 2007 Jun 11169(24)2305-8

Entuumlbasyon Malzemeleri ve

medikasyonlar

Alternatif Hava Yolu Ekipmanları

Monitorizason guumlvenli damar yolları

PREPARATION

HAZIRLIK

PREOXYGENATION

OumlN OKSİJENLENDİRME Revervuarlı maske ile

3-5 Dakika 100

Oksijen

10

DK

PRETREATMENT

OumlN İLACcedilLAR

Vekuronyum 1 mg IV

Fentanil 1-2 microkg IV

Lidokain 1-2 mgkg IV

Esmolol 2 mgkg IV

Atropin 001mgkg IV

PARALYSIS WITH INDUCTION

SEDASYON VE PARALİZİ

5 DK

3 DK

POSITIONING AND PROTECTION

TUumlPUuml YERLEŞTİRME VE KORUMA

0 DK

Vokal kortları goumlrerek ve Tuumlpuumln

Ağız kenarı E23 cm K21 cm bırak

Tuumlpuuml sabitle

-30-45 sn

0 dk

2-3 dk

3-5 dk

3-4 dk

Suumlksuumlnil Kolin 15 mgkg IV veya

Rokuronyum 2 mgkg IV

Tiyopental Na 3-5 mgkg IV

Propofol 2-3 mgkg IV

Midozolam 005-01 mgkg IV

Ketamin 2-4 mgkg IV

Etomidat 03 mgkg

PLACEMENT WĠTH PROOF

TUumlPUumlN YERĠNĠN DOĞRULANMASI

-30-45 sn

Akcrsquoleri 5 nokta kuralı dinle ve

klasik youmlntemlerle veveya

End tidal CO dedektoumlrleri ve

Oumlzefagial dedettoumlr aygıtları

Entuumlbasyonu doğrula

POSTĠNTUBATĠON MANAGEMENT

ENTUumlBASYON SONRASI TAKĠP

-30-45 sn Ġlk 30 dk hastanın sıkı takibi ve

Yoğun bakıma yatışı

0 DK

0 DK

HAVA YOLU YOumlNETİMİNDE AMACcedil

Hava yolu buumltuumlnluumlğuumlnuumln korunması

Ventilasyon ve Oksijenasyonun guumlvence

altına alınması

Hastanın aspirasyondan korunması

POSTİNTUBATİON MANAGEMENT

ENTUumlBASYON SONRASI TAKİP

HIZLI ARDIŞIK ENTUumlBASYON

ENTUumlBASYON

Oumlnmedikasyonlar

Sedatif hipnotikler Kas gevşeticiler

Sedatif hipnotikler

Thiyopental

500 mg10cc

flk

Etomidat 20

mg10cc amp

Propofol 200

mg20cc

Midazolam 5

mg5cc

Ketamin 500

mg10cc

1cc50mg

1cc2mg

1cc20mg

1cc1mg

1cc50mg

Doz15 mgkg IV

Etki başlangıcı 45-60 sn

Etki suumlresi 6-10 dk

Dozu 2 mgkgIV

Etki başlangıcı 106-124

sn

Etki suumlresi 30-45 dk

Suumlksuumlnilkolin Rokuronyum

Malign hipertermi hikayesi(kişisel yada ailesel)

EKG bulgusu olan Hiperkalemi

CPK enzim yuumlksekliği olan rsquorsquoNoumlromuskuler hastalıkrsquorsquo

Aşırı Denerve iskelet kas veya uumlst motor noron

hasarı

Major travmadan 3 guumln sonra

Major yanıktan 3 guumln sonra

Strokdan 3 guumln sonra

Ailesel psoumludokolinesteraz enzim eksikliği

Suumlksuumlnilkolin Kontraendikasyonları

VAKA-2

Ateş yuumlksekliği ve havale gecirme şikayeti ile acile

getirilen 3 yaş ccedilocuk hastanın

Anti konvulsan ilaccedillara rağmen noumlbeti kontrol altına

alınamıyor

100 Oksijen 10 ltdk verilmesine rağmen hastanın

SpO2 70rsquoe duumlşuumlyor nabzı 180 atımdk

Boumlyle bir hastada ne yaparsınız

Nelere dikkat edersiniz

Entuumlbasyon Malzemeleri ve

medikasyonlar

Alternatif Hava Yolu Ekipmanları

Monitorizason guumlvenli damar yolları

PREPARATION

HAZIRLIK

PREOXYGENATION

OumlN OKSİJENLENDİRME Revervuarlı maske ile

3-5 Dakika 100

Oksijen

10

DK

PRETREATMENT

OumlN İLACcedilLAR

Vekuronyum 1 mg IV

Fentanil 1-2 microkg IV

Lidokain 1-2 mgkg IV

Esmolol 2 mgkg IV

Atropin 001mgkg IV

PARALYSIS WITH INDUCTION

SEDASYON VE PARALİZİ

5 DK

3 DK

POSITIONING AND PROTECTION

TUumlPUuml YERLEŞTİRME VE KORUMA

0 DK

Vokal kortları goumlrerek tuumlpuuml yerleştir -30-45 sn

0 dk

2-3 dk

3-5 dk

3-4 dk

Suumlksuumlnil Kolin 15 mgkg IV

Rokuronyum 2 mgkg IV

Tiyopental Na 3-5 mgkg IV

Propofol 2-3 mgkg IV

Midozolam 005-01 mgkg IV

Ketamin 2-4 mgkg IV

Etomidat 03 mgkg

Vaka3

55 yaş erkek hasta araccedil dışı trafik kazası nedeniyle acil servise getiriliyor

Hastanın Glaskow Koma Skalası 8 (E2M4V2)

Bilateral periorbital ekimozu ve accedilık tibia fraktuumlruuml mevcut

Vital Fonksiyonları TA 8040 mmHg SS30dk AA 35 Nb 130dk SpO290 (oksijensiz)

Bilinen KAH mevcut Antiepleptik kullanıyor

Bu hastada hangi medikasyonları seccedilersiniz

Hangi medikasyonlardan kaccedilınırsınız

Entuumlbasyon Malzemeleri ve

medikasyonlar

Alternatif Hava Yolu Ekipmanları

Monitorizason guumlvenli damar yolları

PREPARATION

HAZIRLIK

PREOXYGENATION

OumlN OKSİJENLENDİRME Revervuarlı maske ile

3-5 Dakika 100

Oksijen

10

DK

PRETREATMENT

OumlN İLACcedilLAR

Vekuronyum 1 mg IV

Fentanil 1-2 microkg IV

Lidokain 1-2 mgkg IV

Esmolol 2 mgkg IV

Atropin 001mgkg IV

PARALYSIS WITH INDUCTION

SEDASYON VE PARALİZİ

5 DK

3 DK

POSITIONING AND PROTECTION

TUumlPUuml YERLEŞTİRME VE KORUMA

0 DK

Vokal kortları goumlrerek ve Tuumlpuumln

Ağız kenarı E23 cm K21 cm bırak

Tuumlpuuml sabitle

-30-45 sn

0 dk

2-3 dk

3-5 dk

3-4 dk

Suumlksuumlnil Kolin 15 mgkg IV

Rokuronyum 2 mgkg IV

Tiyopental Na 3-5 mgkg IV

Propofol 2-3 mgkg IV

Midozolam 005-01 mgkg IV

Ketamin 2-4 mgkg IV

Etomidat 03 mgkg

Oumlneriler Ketamin

Hemarajik şok gibi hipotansif hastalarda

Ketamin tercih et eğer KAH yoksa

Status astmatikusa bağlı solunum yetmezliğinde

ketamin tercih et

Septik şoklu hastada ketamin tercih et

Ccedilocuk hastalarda ketamin kullanacaksan

mutlaka atropin kullan ve esmololu ilave et

Oumlneriler Thiopental

Thiyopentali kafa travmalı hastada kullan

ancak hipovolemik şoka dikkat

Epileptik hastalarda ve ccedilocuklardaki ateşe

bağlı konvuumllsuumlyonlarda thiyopentali tercih et

Oumlneriler Etomidat

Kardiyovaskuumller yan etkisi minimal olduğu

iccedilin KAH olan hastalarda veya KKY li

hastalarda ilk seccedilenek olabilir

Epileptik hastalarda kontraendikedir

Tek dozunun bile suumlrrenal suumlpresyon

yapabildiğini unutma

Oumlneriler Propofol

Ccedilok kısa etki suumlreli (8-10 dk) ve ccedilok kısa etki

başlangıcı olması buumlyuumlk avantaj

Hertuumlrluuml hastada kullanılabilir ancak doza

bağımlı hipotansif etkileri nedeniyle dikkatli

kullanılması oumlnerilmekte

Antiemetik ve antiepileptik ekileri avantajları

arasındadır

Oumlneriler Midazolam

Oumlzel bir kontraendikasyonu yok

Hertuumlrluuml hastada kullanılabilir

Antagonize edilebilir

VAKA4

112 tarafından 8 aylık gebeliği olan 28 yaş

bayan hasta araccedil iccedili trafik kazası (araccedil takla

atmış) ile acil servise getiriliyor

Hastanın TA9060 mmHg Nb50 atımdk

SpO280 (6ltdk) oksijenle Solunum duumlzensiz

ve 10dk

Kuatriplejik hastanın bilinccedil accedilık

Hasta muayenin sonuna doğru siyanoze oluyor

ve bilinccedil bozuluyor

Entuumlbasyon Malzemeleri ve

medikasyonlar

Alternatif Hava Yolu Ekipmanları

Monitorizason guumlvenli damar yolları

PREPARATION

HAZIRLIK

PREOXYGENATION

OumlN OKSİJENLENDİRME Revervuarlı maske ile

3-5 Dakika 100

Oksijen

10

DK

PRETREATMENT

OumlN İLACcedilLAR

Vekuronyum 1 mg IV

Fentanil 1-2 microkg IV

Lidokain 1-2 mgkg IV

Esmolol 2 mgkg IV

Atropin 001mgkg IV

PARALYSIS WITH INDUCTION

SEDASYON VE PARALİZİ

5 DK

3 DK

POSITIONING AND PROTECTION

TUumlPUuml YERLEŞTİRME VE KORUMA

0 DK

Vokal kortları goumlrerek ve Tuumlpuumln

Ağız kenarı E23 cm K21 cm bırak

Tuumlpuuml sabitle

-30-45 sn

0 dk

2-3 dk

3-5 dk

3-4 dk

Suumlksuumlnil Kolin 15 mgkg IV

Rokuronyum 2 mgkg IV

Tiyopental Na 3-5 mgkg IV

Propofol 2-3 mgkg IV

Midozolam 005-01 mgkg IV

Ketamin 2-4 mgkg IV

Etomidat 03 mgkg

HIZLI ARDIŞIK ENTUumlBASYON HASTAYA

VE BİZE NELER KAZANDIRDI

Hastanın hava yolunu guumlvence altına aldık

Beklenen entuumlbasyonu erkene alarak kontroluumlmuumlz altında gerccedilekleştirdik (başarı oranımızı arttırdık)

Hastanın hipoksisine sekonder gelişen fizyolojik yanıtın zamanla hastada oluşturacağı komplikasyonları azalttık (kısır doumlnguumlyuuml kırdık)

Acilin tuumlm personelinin anksiyete duumlzeyini azalttık

Hastanın tedavisine katkı sağladık

Ekibin enerjisinin ve guumlcuumlnuumln planlamasını yaptık

Erken entuumlbasyon geccedil entuumlbasyondan her zaman daha iyidir

Literatuumlrdeki yenilikler

Etomidatın duumlşuumlk dozlarda tek doz kullanımı bile suumlrrenal yetmezliğe neden olabilir Oumlzellikle septik şoklu hastalarda kullanmamamız oumlneriliyor Mecbur kalınırsa 50 mg hidrokortizonu altı saat aralıklarla vermemiz oumlneriliyor

CJEMJCMU Septemberr 20068(5)

Acil sartlarda HAE yapılan hastalarda induksiyon ajanı olarak ketamin ve etomidat uygulanan ccedilalışmada benzer oumlzelliklere sahip olan hastalarda anlamlı olarak surrenal yetmezlik tespit edilmiştir ve sonuccedil olarak oumlnerileri şu olmuştur Sepsisli hastlarda ketamin iyi bir tercih olabilir

Lancet 2009 Jul 25374(9686)293-300

Literatuumlrdeki yenilikler

Obez hastalara pozitif basınccedillı ventilasyonla

preoksijenasyonunun sağlanmasının daha yararlı

olabileceği

Entuumlbasyonun apne fazında nazal kanuumll aracılığı ile

passif difuumlzyonla oksijenasyona faydası olabileceği

youmlnuumlnde bilgiler gelmektedir

Literatuumlrdeki yenilikler

Krikoit bası (sellik) pasif aspirasyondan korur

Sellik manevrasının (krikoit bası) aspirasyondan koruması sınırlıdır ve bu konudaki yayınlar deneysel ve guumlccedilsuumlzduumlr

Sellik manevrasının hava yolunda obstruksiyona neden olabileceği ve bunun sonucu entuumlbasyonda zorluğa neden olabildiğine dair yayınlar mevcut

Sellik manevrasının yararlılığı konusunda daha guumlccedilluuml kanıtlar elde edene kadar opsiyonel olarak kullanılması oumlneriliyor

Ugeskr Laeger 2007 Jun 11169(24)2305-8

PLACEMENT WĠTH PROOF

TUumlPUumlN YERĠNĠN DOĞRULANMASI

-30-45 sn

Akcrsquoleri 5 nokta kuralı dinle ve

klasik youmlntemlerle veveya

End tidal CO dedektoumlrleri ve

Oumlzefagial dedettoumlr aygıtları

Entuumlbasyonu doğrula

POSTĠNTUBATĠON MANAGEMENT

ENTUumlBASYON SONRASI TAKĠP

-30-45 sn Ġlk 30 dk hastanın sıkı takibi ve

Yoğun bakıma yatışı

0 DK

0 DK

HAVA YOLU YOumlNETİMİNDE AMACcedil

Hava yolu buumltuumlnluumlğuumlnuumln korunması

Ventilasyon ve Oksijenasyonun guumlvence

altına alınması

Hastanın aspirasyondan korunması

POSTİNTUBATİON MANAGEMENT

ENTUumlBASYON SONRASI TAKİP

HIZLI ARDIŞIK ENTUumlBASYON

ENTUumlBASYON

Oumlnmedikasyonlar

Sedatif hipnotikler Kas gevşeticiler

Sedatif hipnotikler

Thiyopental

500 mg10cc

flk

Etomidat 20

mg10cc amp

Propofol 200

mg20cc

Midazolam 5

mg5cc

Ketamin 500

mg10cc

1cc50mg

1cc2mg

1cc20mg

1cc1mg

1cc50mg

Doz15 mgkg IV

Etki başlangıcı 45-60 sn

Etki suumlresi 6-10 dk

Dozu 2 mgkgIV

Etki başlangıcı 106-124

sn

Etki suumlresi 30-45 dk

Suumlksuumlnilkolin Rokuronyum

Malign hipertermi hikayesi(kişisel yada ailesel)

EKG bulgusu olan Hiperkalemi

CPK enzim yuumlksekliği olan rsquorsquoNoumlromuskuler hastalıkrsquorsquo

Aşırı Denerve iskelet kas veya uumlst motor noron

hasarı

Major travmadan 3 guumln sonra

Major yanıktan 3 guumln sonra

Strokdan 3 guumln sonra

Ailesel psoumludokolinesteraz enzim eksikliği

Suumlksuumlnilkolin Kontraendikasyonları

VAKA-2

Ateş yuumlksekliği ve havale gecirme şikayeti ile acile

getirilen 3 yaş ccedilocuk hastanın

Anti konvulsan ilaccedillara rağmen noumlbeti kontrol altına

alınamıyor

100 Oksijen 10 ltdk verilmesine rağmen hastanın

SpO2 70rsquoe duumlşuumlyor nabzı 180 atımdk

Boumlyle bir hastada ne yaparsınız

Nelere dikkat edersiniz

Entuumlbasyon Malzemeleri ve

medikasyonlar

Alternatif Hava Yolu Ekipmanları

Monitorizason guumlvenli damar yolları

PREPARATION

HAZIRLIK

PREOXYGENATION

OumlN OKSİJENLENDİRME Revervuarlı maske ile

3-5 Dakika 100

Oksijen

10

DK

PRETREATMENT

OumlN İLACcedilLAR

Vekuronyum 1 mg IV

Fentanil 1-2 microkg IV

Lidokain 1-2 mgkg IV

Esmolol 2 mgkg IV

Atropin 001mgkg IV

PARALYSIS WITH INDUCTION

SEDASYON VE PARALİZİ

5 DK

3 DK

POSITIONING AND PROTECTION

TUumlPUuml YERLEŞTİRME VE KORUMA

0 DK

Vokal kortları goumlrerek tuumlpuuml yerleştir -30-45 sn

0 dk

2-3 dk

3-5 dk

3-4 dk

Suumlksuumlnil Kolin 15 mgkg IV

Rokuronyum 2 mgkg IV

Tiyopental Na 3-5 mgkg IV

Propofol 2-3 mgkg IV

Midozolam 005-01 mgkg IV

Ketamin 2-4 mgkg IV

Etomidat 03 mgkg

Vaka3

55 yaş erkek hasta araccedil dışı trafik kazası nedeniyle acil servise getiriliyor

Hastanın Glaskow Koma Skalası 8 (E2M4V2)

Bilateral periorbital ekimozu ve accedilık tibia fraktuumlruuml mevcut

Vital Fonksiyonları TA 8040 mmHg SS30dk AA 35 Nb 130dk SpO290 (oksijensiz)

Bilinen KAH mevcut Antiepleptik kullanıyor

Bu hastada hangi medikasyonları seccedilersiniz

Hangi medikasyonlardan kaccedilınırsınız

Entuumlbasyon Malzemeleri ve

medikasyonlar

Alternatif Hava Yolu Ekipmanları

Monitorizason guumlvenli damar yolları

PREPARATION

HAZIRLIK

PREOXYGENATION

OumlN OKSİJENLENDİRME Revervuarlı maske ile

3-5 Dakika 100

Oksijen

10

DK

PRETREATMENT

OumlN İLACcedilLAR

Vekuronyum 1 mg IV

Fentanil 1-2 microkg IV

Lidokain 1-2 mgkg IV

Esmolol 2 mgkg IV

Atropin 001mgkg IV

PARALYSIS WITH INDUCTION

SEDASYON VE PARALİZİ

5 DK

3 DK

POSITIONING AND PROTECTION

TUumlPUuml YERLEŞTİRME VE KORUMA

0 DK

Vokal kortları goumlrerek ve Tuumlpuumln

Ağız kenarı E23 cm K21 cm bırak

Tuumlpuuml sabitle

-30-45 sn

0 dk

2-3 dk

3-5 dk

3-4 dk

Suumlksuumlnil Kolin 15 mgkg IV

Rokuronyum 2 mgkg IV

Tiyopental Na 3-5 mgkg IV

Propofol 2-3 mgkg IV

Midozolam 005-01 mgkg IV

Ketamin 2-4 mgkg IV

Etomidat 03 mgkg

Oumlneriler Ketamin

Hemarajik şok gibi hipotansif hastalarda

Ketamin tercih et eğer KAH yoksa

Status astmatikusa bağlı solunum yetmezliğinde

ketamin tercih et

Septik şoklu hastada ketamin tercih et

Ccedilocuk hastalarda ketamin kullanacaksan

mutlaka atropin kullan ve esmololu ilave et

Oumlneriler Thiopental

Thiyopentali kafa travmalı hastada kullan

ancak hipovolemik şoka dikkat

Epileptik hastalarda ve ccedilocuklardaki ateşe

bağlı konvuumllsuumlyonlarda thiyopentali tercih et

Oumlneriler Etomidat

Kardiyovaskuumller yan etkisi minimal olduğu

iccedilin KAH olan hastalarda veya KKY li

hastalarda ilk seccedilenek olabilir

Epileptik hastalarda kontraendikedir

Tek dozunun bile suumlrrenal suumlpresyon

yapabildiğini unutma

Oumlneriler Propofol

Ccedilok kısa etki suumlreli (8-10 dk) ve ccedilok kısa etki

başlangıcı olması buumlyuumlk avantaj

Hertuumlrluuml hastada kullanılabilir ancak doza

bağımlı hipotansif etkileri nedeniyle dikkatli

kullanılması oumlnerilmekte

Antiemetik ve antiepileptik ekileri avantajları

arasındadır

Oumlneriler Midazolam

Oumlzel bir kontraendikasyonu yok

Hertuumlrluuml hastada kullanılabilir

Antagonize edilebilir

VAKA4

112 tarafından 8 aylık gebeliği olan 28 yaş

bayan hasta araccedil iccedili trafik kazası (araccedil takla

atmış) ile acil servise getiriliyor

Hastanın TA9060 mmHg Nb50 atımdk

SpO280 (6ltdk) oksijenle Solunum duumlzensiz

ve 10dk

Kuatriplejik hastanın bilinccedil accedilık

Hasta muayenin sonuna doğru siyanoze oluyor

ve bilinccedil bozuluyor

Entuumlbasyon Malzemeleri ve

medikasyonlar

Alternatif Hava Yolu Ekipmanları

Monitorizason guumlvenli damar yolları

PREPARATION

HAZIRLIK

PREOXYGENATION

OumlN OKSİJENLENDİRME Revervuarlı maske ile

3-5 Dakika 100

Oksijen

10

DK

PRETREATMENT

OumlN İLACcedilLAR

Vekuronyum 1 mg IV

Fentanil 1-2 microkg IV

Lidokain 1-2 mgkg IV

Esmolol 2 mgkg IV

Atropin 001mgkg IV

PARALYSIS WITH INDUCTION

SEDASYON VE PARALİZİ

5 DK

3 DK

POSITIONING AND PROTECTION

TUumlPUuml YERLEŞTİRME VE KORUMA

0 DK

Vokal kortları goumlrerek ve Tuumlpuumln

Ağız kenarı E23 cm K21 cm bırak

Tuumlpuuml sabitle

-30-45 sn

0 dk

2-3 dk

3-5 dk

3-4 dk

Suumlksuumlnil Kolin 15 mgkg IV

Rokuronyum 2 mgkg IV

Tiyopental Na 3-5 mgkg IV

Propofol 2-3 mgkg IV

Midozolam 005-01 mgkg IV

Ketamin 2-4 mgkg IV

Etomidat 03 mgkg

HIZLI ARDIŞIK ENTUumlBASYON HASTAYA

VE BİZE NELER KAZANDIRDI

Hastanın hava yolunu guumlvence altına aldık

Beklenen entuumlbasyonu erkene alarak kontroluumlmuumlz altında gerccedilekleştirdik (başarı oranımızı arttırdık)

Hastanın hipoksisine sekonder gelişen fizyolojik yanıtın zamanla hastada oluşturacağı komplikasyonları azalttık (kısır doumlnguumlyuuml kırdık)

Acilin tuumlm personelinin anksiyete duumlzeyini azalttık

Hastanın tedavisine katkı sağladık

Ekibin enerjisinin ve guumlcuumlnuumln planlamasını yaptık

Erken entuumlbasyon geccedil entuumlbasyondan her zaman daha iyidir

Literatuumlrdeki yenilikler

Etomidatın duumlşuumlk dozlarda tek doz kullanımı bile suumlrrenal yetmezliğe neden olabilir Oumlzellikle septik şoklu hastalarda kullanmamamız oumlneriliyor Mecbur kalınırsa 50 mg hidrokortizonu altı saat aralıklarla vermemiz oumlneriliyor

CJEMJCMU Septemberr 20068(5)

Acil sartlarda HAE yapılan hastalarda induksiyon ajanı olarak ketamin ve etomidat uygulanan ccedilalışmada benzer oumlzelliklere sahip olan hastalarda anlamlı olarak surrenal yetmezlik tespit edilmiştir ve sonuccedil olarak oumlnerileri şu olmuştur Sepsisli hastlarda ketamin iyi bir tercih olabilir

Lancet 2009 Jul 25374(9686)293-300

Literatuumlrdeki yenilikler

Obez hastalara pozitif basınccedillı ventilasyonla

preoksijenasyonunun sağlanmasının daha yararlı

olabileceği

Entuumlbasyonun apne fazında nazal kanuumll aracılığı ile

passif difuumlzyonla oksijenasyona faydası olabileceği

youmlnuumlnde bilgiler gelmektedir

Literatuumlrdeki yenilikler

Krikoit bası (sellik) pasif aspirasyondan korur

Sellik manevrasının (krikoit bası) aspirasyondan koruması sınırlıdır ve bu konudaki yayınlar deneysel ve guumlccedilsuumlzduumlr

Sellik manevrasının hava yolunda obstruksiyona neden olabileceği ve bunun sonucu entuumlbasyonda zorluğa neden olabildiğine dair yayınlar mevcut

Sellik manevrasının yararlılığı konusunda daha guumlccedilluuml kanıtlar elde edene kadar opsiyonel olarak kullanılması oumlneriliyor

Ugeskr Laeger 2007 Jun 11169(24)2305-8

HAVA YOLU YOumlNETİMİNDE AMACcedil

Hava yolu buumltuumlnluumlğuumlnuumln korunması

Ventilasyon ve Oksijenasyonun guumlvence

altına alınması

Hastanın aspirasyondan korunması

POSTİNTUBATİON MANAGEMENT

ENTUumlBASYON SONRASI TAKİP

HIZLI ARDIŞIK ENTUumlBASYON

ENTUumlBASYON

Oumlnmedikasyonlar

Sedatif hipnotikler Kas gevşeticiler

Sedatif hipnotikler

Thiyopental

500 mg10cc

flk

Etomidat 20

mg10cc amp

Propofol 200

mg20cc

Midazolam 5

mg5cc

Ketamin 500

mg10cc

1cc50mg

1cc2mg

1cc20mg

1cc1mg

1cc50mg

Doz15 mgkg IV

Etki başlangıcı 45-60 sn

Etki suumlresi 6-10 dk

Dozu 2 mgkgIV

Etki başlangıcı 106-124

sn

Etki suumlresi 30-45 dk

Suumlksuumlnilkolin Rokuronyum

Malign hipertermi hikayesi(kişisel yada ailesel)

EKG bulgusu olan Hiperkalemi

CPK enzim yuumlksekliği olan rsquorsquoNoumlromuskuler hastalıkrsquorsquo

Aşırı Denerve iskelet kas veya uumlst motor noron

hasarı

Major travmadan 3 guumln sonra

Major yanıktan 3 guumln sonra

Strokdan 3 guumln sonra

Ailesel psoumludokolinesteraz enzim eksikliği

Suumlksuumlnilkolin Kontraendikasyonları

VAKA-2

Ateş yuumlksekliği ve havale gecirme şikayeti ile acile

getirilen 3 yaş ccedilocuk hastanın

Anti konvulsan ilaccedillara rağmen noumlbeti kontrol altına

alınamıyor

100 Oksijen 10 ltdk verilmesine rağmen hastanın

SpO2 70rsquoe duumlşuumlyor nabzı 180 atımdk

Boumlyle bir hastada ne yaparsınız

Nelere dikkat edersiniz

Entuumlbasyon Malzemeleri ve

medikasyonlar

Alternatif Hava Yolu Ekipmanları

Monitorizason guumlvenli damar yolları

PREPARATION

HAZIRLIK

PREOXYGENATION

OumlN OKSİJENLENDİRME Revervuarlı maske ile

3-5 Dakika 100

Oksijen

10

DK

PRETREATMENT

OumlN İLACcedilLAR

Vekuronyum 1 mg IV

Fentanil 1-2 microkg IV

Lidokain 1-2 mgkg IV

Esmolol 2 mgkg IV

Atropin 001mgkg IV

PARALYSIS WITH INDUCTION

SEDASYON VE PARALİZİ

5 DK

3 DK

POSITIONING AND PROTECTION

TUumlPUuml YERLEŞTİRME VE KORUMA

0 DK

Vokal kortları goumlrerek tuumlpuuml yerleştir -30-45 sn

0 dk

2-3 dk

3-5 dk

3-4 dk

Suumlksuumlnil Kolin 15 mgkg IV

Rokuronyum 2 mgkg IV

Tiyopental Na 3-5 mgkg IV

Propofol 2-3 mgkg IV

Midozolam 005-01 mgkg IV

Ketamin 2-4 mgkg IV

Etomidat 03 mgkg

Vaka3

55 yaş erkek hasta araccedil dışı trafik kazası nedeniyle acil servise getiriliyor

Hastanın Glaskow Koma Skalası 8 (E2M4V2)

Bilateral periorbital ekimozu ve accedilık tibia fraktuumlruuml mevcut

Vital Fonksiyonları TA 8040 mmHg SS30dk AA 35 Nb 130dk SpO290 (oksijensiz)

Bilinen KAH mevcut Antiepleptik kullanıyor

Bu hastada hangi medikasyonları seccedilersiniz

Hangi medikasyonlardan kaccedilınırsınız

Entuumlbasyon Malzemeleri ve

medikasyonlar

Alternatif Hava Yolu Ekipmanları

Monitorizason guumlvenli damar yolları

PREPARATION

HAZIRLIK

PREOXYGENATION

OumlN OKSİJENLENDİRME Revervuarlı maske ile

3-5 Dakika 100

Oksijen

10

DK

PRETREATMENT

OumlN İLACcedilLAR

Vekuronyum 1 mg IV

Fentanil 1-2 microkg IV

Lidokain 1-2 mgkg IV

Esmolol 2 mgkg IV

Atropin 001mgkg IV

PARALYSIS WITH INDUCTION

SEDASYON VE PARALİZİ

5 DK

3 DK

POSITIONING AND PROTECTION

TUumlPUuml YERLEŞTİRME VE KORUMA

0 DK

Vokal kortları goumlrerek ve Tuumlpuumln

Ağız kenarı E23 cm K21 cm bırak

Tuumlpuuml sabitle

-30-45 sn

0 dk

2-3 dk

3-5 dk

3-4 dk

Suumlksuumlnil Kolin 15 mgkg IV

Rokuronyum 2 mgkg IV

Tiyopental Na 3-5 mgkg IV

Propofol 2-3 mgkg IV

Midozolam 005-01 mgkg IV

Ketamin 2-4 mgkg IV

Etomidat 03 mgkg

Oumlneriler Ketamin

Hemarajik şok gibi hipotansif hastalarda

Ketamin tercih et eğer KAH yoksa

Status astmatikusa bağlı solunum yetmezliğinde

ketamin tercih et

Septik şoklu hastada ketamin tercih et

Ccedilocuk hastalarda ketamin kullanacaksan

mutlaka atropin kullan ve esmololu ilave et

Oumlneriler Thiopental

Thiyopentali kafa travmalı hastada kullan

ancak hipovolemik şoka dikkat

Epileptik hastalarda ve ccedilocuklardaki ateşe

bağlı konvuumllsuumlyonlarda thiyopentali tercih et

Oumlneriler Etomidat

Kardiyovaskuumller yan etkisi minimal olduğu

iccedilin KAH olan hastalarda veya KKY li

hastalarda ilk seccedilenek olabilir

Epileptik hastalarda kontraendikedir

Tek dozunun bile suumlrrenal suumlpresyon

yapabildiğini unutma

Oumlneriler Propofol

Ccedilok kısa etki suumlreli (8-10 dk) ve ccedilok kısa etki

başlangıcı olması buumlyuumlk avantaj

Hertuumlrluuml hastada kullanılabilir ancak doza

bağımlı hipotansif etkileri nedeniyle dikkatli

kullanılması oumlnerilmekte

Antiemetik ve antiepileptik ekileri avantajları

arasındadır

Oumlneriler Midazolam

Oumlzel bir kontraendikasyonu yok

Hertuumlrluuml hastada kullanılabilir

Antagonize edilebilir

VAKA4

112 tarafından 8 aylık gebeliği olan 28 yaş

bayan hasta araccedil iccedili trafik kazası (araccedil takla

atmış) ile acil servise getiriliyor

Hastanın TA9060 mmHg Nb50 atımdk

SpO280 (6ltdk) oksijenle Solunum duumlzensiz

ve 10dk

Kuatriplejik hastanın bilinccedil accedilık

Hasta muayenin sonuna doğru siyanoze oluyor

ve bilinccedil bozuluyor

Entuumlbasyon Malzemeleri ve

medikasyonlar

Alternatif Hava Yolu Ekipmanları

Monitorizason guumlvenli damar yolları

PREPARATION

HAZIRLIK

PREOXYGENATION

OumlN OKSİJENLENDİRME Revervuarlı maske ile

3-5 Dakika 100

Oksijen

10

DK

PRETREATMENT

OumlN İLACcedilLAR

Vekuronyum 1 mg IV

Fentanil 1-2 microkg IV

Lidokain 1-2 mgkg IV

Esmolol 2 mgkg IV

Atropin 001mgkg IV

PARALYSIS WITH INDUCTION

SEDASYON VE PARALİZİ

5 DK

3 DK

POSITIONING AND PROTECTION

TUumlPUuml YERLEŞTİRME VE KORUMA

0 DK

Vokal kortları goumlrerek ve Tuumlpuumln

Ağız kenarı E23 cm K21 cm bırak

Tuumlpuuml sabitle

-30-45 sn

0 dk

2-3 dk

3-5 dk

3-4 dk

Suumlksuumlnil Kolin 15 mgkg IV

Rokuronyum 2 mgkg IV

Tiyopental Na 3-5 mgkg IV

Propofol 2-3 mgkg IV

Midozolam 005-01 mgkg IV

Ketamin 2-4 mgkg IV

Etomidat 03 mgkg

HIZLI ARDIŞIK ENTUumlBASYON HASTAYA

VE BİZE NELER KAZANDIRDI

Hastanın hava yolunu guumlvence altına aldık

Beklenen entuumlbasyonu erkene alarak kontroluumlmuumlz altında gerccedilekleştirdik (başarı oranımızı arttırdık)

Hastanın hipoksisine sekonder gelişen fizyolojik yanıtın zamanla hastada oluşturacağı komplikasyonları azalttık (kısır doumlnguumlyuuml kırdık)

Acilin tuumlm personelinin anksiyete duumlzeyini azalttık

Hastanın tedavisine katkı sağladık

Ekibin enerjisinin ve guumlcuumlnuumln planlamasını yaptık

Erken entuumlbasyon geccedil entuumlbasyondan her zaman daha iyidir

Literatuumlrdeki yenilikler

Etomidatın duumlşuumlk dozlarda tek doz kullanımı bile suumlrrenal yetmezliğe neden olabilir Oumlzellikle septik şoklu hastalarda kullanmamamız oumlneriliyor Mecbur kalınırsa 50 mg hidrokortizonu altı saat aralıklarla vermemiz oumlneriliyor

CJEMJCMU Septemberr 20068(5)

Acil sartlarda HAE yapılan hastalarda induksiyon ajanı olarak ketamin ve etomidat uygulanan ccedilalışmada benzer oumlzelliklere sahip olan hastalarda anlamlı olarak surrenal yetmezlik tespit edilmiştir ve sonuccedil olarak oumlnerileri şu olmuştur Sepsisli hastlarda ketamin iyi bir tercih olabilir

Lancet 2009 Jul 25374(9686)293-300

Literatuumlrdeki yenilikler

Obez hastalara pozitif basınccedillı ventilasyonla

preoksijenasyonunun sağlanmasının daha yararlı

olabileceği

Entuumlbasyonun apne fazında nazal kanuumll aracılığı ile

passif difuumlzyonla oksijenasyona faydası olabileceği

youmlnuumlnde bilgiler gelmektedir

Literatuumlrdeki yenilikler

Krikoit bası (sellik) pasif aspirasyondan korur

Sellik manevrasının (krikoit bası) aspirasyondan koruması sınırlıdır ve bu konudaki yayınlar deneysel ve guumlccedilsuumlzduumlr

Sellik manevrasının hava yolunda obstruksiyona neden olabileceği ve bunun sonucu entuumlbasyonda zorluğa neden olabildiğine dair yayınlar mevcut

Sellik manevrasının yararlılığı konusunda daha guumlccedilluuml kanıtlar elde edene kadar opsiyonel olarak kullanılması oumlneriliyor

Ugeskr Laeger 2007 Jun 11169(24)2305-8

POSTİNTUBATİON MANAGEMENT

ENTUumlBASYON SONRASI TAKİP

HIZLI ARDIŞIK ENTUumlBASYON

ENTUumlBASYON

Oumlnmedikasyonlar

Sedatif hipnotikler Kas gevşeticiler

Sedatif hipnotikler

Thiyopental

500 mg10cc

flk

Etomidat 20

mg10cc amp

Propofol 200

mg20cc

Midazolam 5

mg5cc

Ketamin 500

mg10cc

1cc50mg

1cc2mg

1cc20mg

1cc1mg

1cc50mg

Doz15 mgkg IV

Etki başlangıcı 45-60 sn

Etki suumlresi 6-10 dk

Dozu 2 mgkgIV

Etki başlangıcı 106-124

sn

Etki suumlresi 30-45 dk

Suumlksuumlnilkolin Rokuronyum

Malign hipertermi hikayesi(kişisel yada ailesel)

EKG bulgusu olan Hiperkalemi

CPK enzim yuumlksekliği olan rsquorsquoNoumlromuskuler hastalıkrsquorsquo

Aşırı Denerve iskelet kas veya uumlst motor noron

hasarı

Major travmadan 3 guumln sonra

Major yanıktan 3 guumln sonra

Strokdan 3 guumln sonra

Ailesel psoumludokolinesteraz enzim eksikliği

Suumlksuumlnilkolin Kontraendikasyonları

VAKA-2

Ateş yuumlksekliği ve havale gecirme şikayeti ile acile

getirilen 3 yaş ccedilocuk hastanın

Anti konvulsan ilaccedillara rağmen noumlbeti kontrol altına

alınamıyor

100 Oksijen 10 ltdk verilmesine rağmen hastanın

SpO2 70rsquoe duumlşuumlyor nabzı 180 atımdk

Boumlyle bir hastada ne yaparsınız

Nelere dikkat edersiniz

Entuumlbasyon Malzemeleri ve

medikasyonlar

Alternatif Hava Yolu Ekipmanları

Monitorizason guumlvenli damar yolları

PREPARATION

HAZIRLIK

PREOXYGENATION

OumlN OKSİJENLENDİRME Revervuarlı maske ile

3-5 Dakika 100

Oksijen

10

DK

PRETREATMENT

OumlN İLACcedilLAR

Vekuronyum 1 mg IV

Fentanil 1-2 microkg IV

Lidokain 1-2 mgkg IV

Esmolol 2 mgkg IV

Atropin 001mgkg IV

PARALYSIS WITH INDUCTION

SEDASYON VE PARALİZİ

5 DK

3 DK

POSITIONING AND PROTECTION

TUumlPUuml YERLEŞTİRME VE KORUMA

0 DK

Vokal kortları goumlrerek tuumlpuuml yerleştir -30-45 sn

0 dk

2-3 dk

3-5 dk

3-4 dk

Suumlksuumlnil Kolin 15 mgkg IV

Rokuronyum 2 mgkg IV

Tiyopental Na 3-5 mgkg IV

Propofol 2-3 mgkg IV

Midozolam 005-01 mgkg IV

Ketamin 2-4 mgkg IV

Etomidat 03 mgkg

Vaka3

55 yaş erkek hasta araccedil dışı trafik kazası nedeniyle acil servise getiriliyor

Hastanın Glaskow Koma Skalası 8 (E2M4V2)

Bilateral periorbital ekimozu ve accedilık tibia fraktuumlruuml mevcut

Vital Fonksiyonları TA 8040 mmHg SS30dk AA 35 Nb 130dk SpO290 (oksijensiz)

Bilinen KAH mevcut Antiepleptik kullanıyor

Bu hastada hangi medikasyonları seccedilersiniz

Hangi medikasyonlardan kaccedilınırsınız

Entuumlbasyon Malzemeleri ve

medikasyonlar

Alternatif Hava Yolu Ekipmanları

Monitorizason guumlvenli damar yolları

PREPARATION

HAZIRLIK

PREOXYGENATION

OumlN OKSİJENLENDİRME Revervuarlı maske ile

3-5 Dakika 100

Oksijen

10

DK

PRETREATMENT

OumlN İLACcedilLAR

Vekuronyum 1 mg IV

Fentanil 1-2 microkg IV

Lidokain 1-2 mgkg IV

Esmolol 2 mgkg IV

Atropin 001mgkg IV

PARALYSIS WITH INDUCTION

SEDASYON VE PARALİZİ

5 DK

3 DK

POSITIONING AND PROTECTION

TUumlPUuml YERLEŞTİRME VE KORUMA

0 DK

Vokal kortları goumlrerek ve Tuumlpuumln

Ağız kenarı E23 cm K21 cm bırak

Tuumlpuuml sabitle

-30-45 sn

0 dk

2-3 dk

3-5 dk

3-4 dk

Suumlksuumlnil Kolin 15 mgkg IV

Rokuronyum 2 mgkg IV

Tiyopental Na 3-5 mgkg IV

Propofol 2-3 mgkg IV

Midozolam 005-01 mgkg IV

Ketamin 2-4 mgkg IV

Etomidat 03 mgkg

Oumlneriler Ketamin

Hemarajik şok gibi hipotansif hastalarda

Ketamin tercih et eğer KAH yoksa

Status astmatikusa bağlı solunum yetmezliğinde

ketamin tercih et

Septik şoklu hastada ketamin tercih et

Ccedilocuk hastalarda ketamin kullanacaksan

mutlaka atropin kullan ve esmololu ilave et

Oumlneriler Thiopental

Thiyopentali kafa travmalı hastada kullan

ancak hipovolemik şoka dikkat

Epileptik hastalarda ve ccedilocuklardaki ateşe

bağlı konvuumllsuumlyonlarda thiyopentali tercih et

Oumlneriler Etomidat

Kardiyovaskuumller yan etkisi minimal olduğu

iccedilin KAH olan hastalarda veya KKY li

hastalarda ilk seccedilenek olabilir

Epileptik hastalarda kontraendikedir

Tek dozunun bile suumlrrenal suumlpresyon

yapabildiğini unutma

Oumlneriler Propofol

Ccedilok kısa etki suumlreli (8-10 dk) ve ccedilok kısa etki

başlangıcı olması buumlyuumlk avantaj

Hertuumlrluuml hastada kullanılabilir ancak doza

bağımlı hipotansif etkileri nedeniyle dikkatli

kullanılması oumlnerilmekte

Antiemetik ve antiepileptik ekileri avantajları

arasındadır

Oumlneriler Midazolam

Oumlzel bir kontraendikasyonu yok

Hertuumlrluuml hastada kullanılabilir

Antagonize edilebilir

VAKA4

112 tarafından 8 aylık gebeliği olan 28 yaş

bayan hasta araccedil iccedili trafik kazası (araccedil takla

atmış) ile acil servise getiriliyor

Hastanın TA9060 mmHg Nb50 atımdk

SpO280 (6ltdk) oksijenle Solunum duumlzensiz

ve 10dk

Kuatriplejik hastanın bilinccedil accedilık

Hasta muayenin sonuna doğru siyanoze oluyor

ve bilinccedil bozuluyor

Entuumlbasyon Malzemeleri ve

medikasyonlar

Alternatif Hava Yolu Ekipmanları

Monitorizason guumlvenli damar yolları

PREPARATION

HAZIRLIK

PREOXYGENATION

OumlN OKSİJENLENDİRME Revervuarlı maske ile

3-5 Dakika 100

Oksijen

10

DK

PRETREATMENT

OumlN İLACcedilLAR

Vekuronyum 1 mg IV

Fentanil 1-2 microkg IV

Lidokain 1-2 mgkg IV

Esmolol 2 mgkg IV

Atropin 001mgkg IV

PARALYSIS WITH INDUCTION

SEDASYON VE PARALİZİ

5 DK

3 DK

POSITIONING AND PROTECTION

TUumlPUuml YERLEŞTİRME VE KORUMA

0 DK

Vokal kortları goumlrerek ve Tuumlpuumln

Ağız kenarı E23 cm K21 cm bırak

Tuumlpuuml sabitle

-30-45 sn

0 dk

2-3 dk

3-5 dk

3-4 dk

Suumlksuumlnil Kolin 15 mgkg IV

Rokuronyum 2 mgkg IV

Tiyopental Na 3-5 mgkg IV

Propofol 2-3 mgkg IV

Midozolam 005-01 mgkg IV

Ketamin 2-4 mgkg IV

Etomidat 03 mgkg

HIZLI ARDIŞIK ENTUumlBASYON HASTAYA

VE BİZE NELER KAZANDIRDI

Hastanın hava yolunu guumlvence altına aldık

Beklenen entuumlbasyonu erkene alarak kontroluumlmuumlz altında gerccedilekleştirdik (başarı oranımızı arttırdık)

Hastanın hipoksisine sekonder gelişen fizyolojik yanıtın zamanla hastada oluşturacağı komplikasyonları azalttık (kısır doumlnguumlyuuml kırdık)

Acilin tuumlm personelinin anksiyete duumlzeyini azalttık

Hastanın tedavisine katkı sağladık

Ekibin enerjisinin ve guumlcuumlnuumln planlamasını yaptık

Erken entuumlbasyon geccedil entuumlbasyondan her zaman daha iyidir

Literatuumlrdeki yenilikler

Etomidatın duumlşuumlk dozlarda tek doz kullanımı bile suumlrrenal yetmezliğe neden olabilir Oumlzellikle septik şoklu hastalarda kullanmamamız oumlneriliyor Mecbur kalınırsa 50 mg hidrokortizonu altı saat aralıklarla vermemiz oumlneriliyor

CJEMJCMU Septemberr 20068(5)

Acil sartlarda HAE yapılan hastalarda induksiyon ajanı olarak ketamin ve etomidat uygulanan ccedilalışmada benzer oumlzelliklere sahip olan hastalarda anlamlı olarak surrenal yetmezlik tespit edilmiştir ve sonuccedil olarak oumlnerileri şu olmuştur Sepsisli hastlarda ketamin iyi bir tercih olabilir

Lancet 2009 Jul 25374(9686)293-300

Literatuumlrdeki yenilikler

Obez hastalara pozitif basınccedillı ventilasyonla

preoksijenasyonunun sağlanmasının daha yararlı

olabileceği

Entuumlbasyonun apne fazında nazal kanuumll aracılığı ile

passif difuumlzyonla oksijenasyona faydası olabileceği

youmlnuumlnde bilgiler gelmektedir

Literatuumlrdeki yenilikler

Krikoit bası (sellik) pasif aspirasyondan korur

Sellik manevrasının (krikoit bası) aspirasyondan koruması sınırlıdır ve bu konudaki yayınlar deneysel ve guumlccedilsuumlzduumlr

Sellik manevrasının hava yolunda obstruksiyona neden olabileceği ve bunun sonucu entuumlbasyonda zorluğa neden olabildiğine dair yayınlar mevcut

Sellik manevrasının yararlılığı konusunda daha guumlccedilluuml kanıtlar elde edene kadar opsiyonel olarak kullanılması oumlneriliyor

Ugeskr Laeger 2007 Jun 11169(24)2305-8

HIZLI ARDIŞIK ENTUumlBASYON

ENTUumlBASYON

Oumlnmedikasyonlar

Sedatif hipnotikler Kas gevşeticiler

Sedatif hipnotikler

Thiyopental

500 mg10cc

flk

Etomidat 20

mg10cc amp

Propofol 200

mg20cc

Midazolam 5

mg5cc

Ketamin 500

mg10cc

1cc50mg

1cc2mg

1cc20mg

1cc1mg

1cc50mg

Doz15 mgkg IV

Etki başlangıcı 45-60 sn

Etki suumlresi 6-10 dk

Dozu 2 mgkgIV

Etki başlangıcı 106-124

sn

Etki suumlresi 30-45 dk

Suumlksuumlnilkolin Rokuronyum

Malign hipertermi hikayesi(kişisel yada ailesel)

EKG bulgusu olan Hiperkalemi

CPK enzim yuumlksekliği olan rsquorsquoNoumlromuskuler hastalıkrsquorsquo

Aşırı Denerve iskelet kas veya uumlst motor noron

hasarı

Major travmadan 3 guumln sonra

Major yanıktan 3 guumln sonra

Strokdan 3 guumln sonra

Ailesel psoumludokolinesteraz enzim eksikliği

Suumlksuumlnilkolin Kontraendikasyonları

VAKA-2

Ateş yuumlksekliği ve havale gecirme şikayeti ile acile

getirilen 3 yaş ccedilocuk hastanın

Anti konvulsan ilaccedillara rağmen noumlbeti kontrol altına

alınamıyor

100 Oksijen 10 ltdk verilmesine rağmen hastanın

SpO2 70rsquoe duumlşuumlyor nabzı 180 atımdk

Boumlyle bir hastada ne yaparsınız

Nelere dikkat edersiniz

Entuumlbasyon Malzemeleri ve

medikasyonlar

Alternatif Hava Yolu Ekipmanları

Monitorizason guumlvenli damar yolları

PREPARATION

HAZIRLIK

PREOXYGENATION

OumlN OKSİJENLENDİRME Revervuarlı maske ile

3-5 Dakika 100

Oksijen

10

DK

PRETREATMENT

OumlN İLACcedilLAR

Vekuronyum 1 mg IV

Fentanil 1-2 microkg IV

Lidokain 1-2 mgkg IV

Esmolol 2 mgkg IV

Atropin 001mgkg IV

PARALYSIS WITH INDUCTION

SEDASYON VE PARALİZİ

5 DK

3 DK

POSITIONING AND PROTECTION

TUumlPUuml YERLEŞTİRME VE KORUMA

0 DK

Vokal kortları goumlrerek tuumlpuuml yerleştir -30-45 sn

0 dk

2-3 dk

3-5 dk

3-4 dk

Suumlksuumlnil Kolin 15 mgkg IV

Rokuronyum 2 mgkg IV

Tiyopental Na 3-5 mgkg IV

Propofol 2-3 mgkg IV

Midozolam 005-01 mgkg IV

Ketamin 2-4 mgkg IV

Etomidat 03 mgkg

Vaka3

55 yaş erkek hasta araccedil dışı trafik kazası nedeniyle acil servise getiriliyor

Hastanın Glaskow Koma Skalası 8 (E2M4V2)

Bilateral periorbital ekimozu ve accedilık tibia fraktuumlruuml mevcut

Vital Fonksiyonları TA 8040 mmHg SS30dk AA 35 Nb 130dk SpO290 (oksijensiz)

Bilinen KAH mevcut Antiepleptik kullanıyor

Bu hastada hangi medikasyonları seccedilersiniz

Hangi medikasyonlardan kaccedilınırsınız

Entuumlbasyon Malzemeleri ve

medikasyonlar

Alternatif Hava Yolu Ekipmanları

Monitorizason guumlvenli damar yolları

PREPARATION

HAZIRLIK

PREOXYGENATION

OumlN OKSİJENLENDİRME Revervuarlı maske ile

3-5 Dakika 100

Oksijen

10

DK

PRETREATMENT

OumlN İLACcedilLAR

Vekuronyum 1 mg IV

Fentanil 1-2 microkg IV

Lidokain 1-2 mgkg IV

Esmolol 2 mgkg IV

Atropin 001mgkg IV

PARALYSIS WITH INDUCTION

SEDASYON VE PARALİZİ

5 DK

3 DK

POSITIONING AND PROTECTION

TUumlPUuml YERLEŞTİRME VE KORUMA

0 DK

Vokal kortları goumlrerek ve Tuumlpuumln

Ağız kenarı E23 cm K21 cm bırak

Tuumlpuuml sabitle

-30-45 sn

0 dk

2-3 dk

3-5 dk

3-4 dk

Suumlksuumlnil Kolin 15 mgkg IV

Rokuronyum 2 mgkg IV

Tiyopental Na 3-5 mgkg IV

Propofol 2-3 mgkg IV

Midozolam 005-01 mgkg IV

Ketamin 2-4 mgkg IV

Etomidat 03 mgkg

Oumlneriler Ketamin

Hemarajik şok gibi hipotansif hastalarda

Ketamin tercih et eğer KAH yoksa

Status astmatikusa bağlı solunum yetmezliğinde

ketamin tercih et

Septik şoklu hastada ketamin tercih et

Ccedilocuk hastalarda ketamin kullanacaksan

mutlaka atropin kullan ve esmololu ilave et

Oumlneriler Thiopental

Thiyopentali kafa travmalı hastada kullan

ancak hipovolemik şoka dikkat

Epileptik hastalarda ve ccedilocuklardaki ateşe

bağlı konvuumllsuumlyonlarda thiyopentali tercih et

Oumlneriler Etomidat

Kardiyovaskuumller yan etkisi minimal olduğu

iccedilin KAH olan hastalarda veya KKY li

hastalarda ilk seccedilenek olabilir

Epileptik hastalarda kontraendikedir

Tek dozunun bile suumlrrenal suumlpresyon

yapabildiğini unutma

Oumlneriler Propofol

Ccedilok kısa etki suumlreli (8-10 dk) ve ccedilok kısa etki

başlangıcı olması buumlyuumlk avantaj

Hertuumlrluuml hastada kullanılabilir ancak doza

bağımlı hipotansif etkileri nedeniyle dikkatli

kullanılması oumlnerilmekte

Antiemetik ve antiepileptik ekileri avantajları

arasındadır

Oumlneriler Midazolam

Oumlzel bir kontraendikasyonu yok

Hertuumlrluuml hastada kullanılabilir

Antagonize edilebilir

VAKA4

112 tarafından 8 aylık gebeliği olan 28 yaş

bayan hasta araccedil iccedili trafik kazası (araccedil takla

atmış) ile acil servise getiriliyor

Hastanın TA9060 mmHg Nb50 atımdk

SpO280 (6ltdk) oksijenle Solunum duumlzensiz

ve 10dk

Kuatriplejik hastanın bilinccedil accedilık

Hasta muayenin sonuna doğru siyanoze oluyor

ve bilinccedil bozuluyor

Entuumlbasyon Malzemeleri ve

medikasyonlar

Alternatif Hava Yolu Ekipmanları

Monitorizason guumlvenli damar yolları

PREPARATION

HAZIRLIK

PREOXYGENATION

OumlN OKSİJENLENDİRME Revervuarlı maske ile

3-5 Dakika 100

Oksijen

10

DK

PRETREATMENT

OumlN İLACcedilLAR

Vekuronyum 1 mg IV

Fentanil 1-2 microkg IV

Lidokain 1-2 mgkg IV

Esmolol 2 mgkg IV

Atropin 001mgkg IV

PARALYSIS WITH INDUCTION

SEDASYON VE PARALİZİ

5 DK

3 DK

POSITIONING AND PROTECTION

TUumlPUuml YERLEŞTİRME VE KORUMA

0 DK

Vokal kortları goumlrerek ve Tuumlpuumln

Ağız kenarı E23 cm K21 cm bırak

Tuumlpuuml sabitle

-30-45 sn

0 dk

2-3 dk

3-5 dk

3-4 dk

Suumlksuumlnil Kolin 15 mgkg IV

Rokuronyum 2 mgkg IV

Tiyopental Na 3-5 mgkg IV

Propofol 2-3 mgkg IV

Midozolam 005-01 mgkg IV

Ketamin 2-4 mgkg IV

Etomidat 03 mgkg

HIZLI ARDIŞIK ENTUumlBASYON HASTAYA

VE BİZE NELER KAZANDIRDI

Hastanın hava yolunu guumlvence altına aldık

Beklenen entuumlbasyonu erkene alarak kontroluumlmuumlz altında gerccedilekleştirdik (başarı oranımızı arttırdık)

Hastanın hipoksisine sekonder gelişen fizyolojik yanıtın zamanla hastada oluşturacağı komplikasyonları azalttık (kısır doumlnguumlyuuml kırdık)

Acilin tuumlm personelinin anksiyete duumlzeyini azalttık

Hastanın tedavisine katkı sağladık

Ekibin enerjisinin ve guumlcuumlnuumln planlamasını yaptık

Erken entuumlbasyon geccedil entuumlbasyondan her zaman daha iyidir

Literatuumlrdeki yenilikler

Etomidatın duumlşuumlk dozlarda tek doz kullanımı bile suumlrrenal yetmezliğe neden olabilir Oumlzellikle septik şoklu hastalarda kullanmamamız oumlneriliyor Mecbur kalınırsa 50 mg hidrokortizonu altı saat aralıklarla vermemiz oumlneriliyor

CJEMJCMU Septemberr 20068(5)

Acil sartlarda HAE yapılan hastalarda induksiyon ajanı olarak ketamin ve etomidat uygulanan ccedilalışmada benzer oumlzelliklere sahip olan hastalarda anlamlı olarak surrenal yetmezlik tespit edilmiştir ve sonuccedil olarak oumlnerileri şu olmuştur Sepsisli hastlarda ketamin iyi bir tercih olabilir

Lancet 2009 Jul 25374(9686)293-300

Literatuumlrdeki yenilikler

Obez hastalara pozitif basınccedillı ventilasyonla

preoksijenasyonunun sağlanmasının daha yararlı

olabileceği

Entuumlbasyonun apne fazında nazal kanuumll aracılığı ile

passif difuumlzyonla oksijenasyona faydası olabileceği

youmlnuumlnde bilgiler gelmektedir

Literatuumlrdeki yenilikler

Krikoit bası (sellik) pasif aspirasyondan korur

Sellik manevrasının (krikoit bası) aspirasyondan koruması sınırlıdır ve bu konudaki yayınlar deneysel ve guumlccedilsuumlzduumlr

Sellik manevrasının hava yolunda obstruksiyona neden olabileceği ve bunun sonucu entuumlbasyonda zorluğa neden olabildiğine dair yayınlar mevcut

Sellik manevrasının yararlılığı konusunda daha guumlccedilluuml kanıtlar elde edene kadar opsiyonel olarak kullanılması oumlneriliyor

Ugeskr Laeger 2007 Jun 11169(24)2305-8

Sedatif hipnotikler

Thiyopental

500 mg10cc

flk

Etomidat 20

mg10cc amp

Propofol 200

mg20cc

Midazolam 5

mg5cc

Ketamin 500

mg10cc

1cc50mg

1cc2mg

1cc20mg

1cc1mg

1cc50mg

Doz15 mgkg IV

Etki başlangıcı 45-60 sn

Etki suumlresi 6-10 dk

Dozu 2 mgkgIV

Etki başlangıcı 106-124

sn

Etki suumlresi 30-45 dk

Suumlksuumlnilkolin Rokuronyum

Malign hipertermi hikayesi(kişisel yada ailesel)

EKG bulgusu olan Hiperkalemi

CPK enzim yuumlksekliği olan rsquorsquoNoumlromuskuler hastalıkrsquorsquo

Aşırı Denerve iskelet kas veya uumlst motor noron

hasarı

Major travmadan 3 guumln sonra

Major yanıktan 3 guumln sonra

Strokdan 3 guumln sonra

Ailesel psoumludokolinesteraz enzim eksikliği

Suumlksuumlnilkolin Kontraendikasyonları

VAKA-2

Ateş yuumlksekliği ve havale gecirme şikayeti ile acile

getirilen 3 yaş ccedilocuk hastanın

Anti konvulsan ilaccedillara rağmen noumlbeti kontrol altına

alınamıyor

100 Oksijen 10 ltdk verilmesine rağmen hastanın

SpO2 70rsquoe duumlşuumlyor nabzı 180 atımdk

Boumlyle bir hastada ne yaparsınız

Nelere dikkat edersiniz

Entuumlbasyon Malzemeleri ve

medikasyonlar

Alternatif Hava Yolu Ekipmanları

Monitorizason guumlvenli damar yolları

PREPARATION

HAZIRLIK

PREOXYGENATION

OumlN OKSİJENLENDİRME Revervuarlı maske ile

3-5 Dakika 100

Oksijen

10

DK

PRETREATMENT

OumlN İLACcedilLAR

Vekuronyum 1 mg IV

Fentanil 1-2 microkg IV

Lidokain 1-2 mgkg IV

Esmolol 2 mgkg IV

Atropin 001mgkg IV

PARALYSIS WITH INDUCTION

SEDASYON VE PARALİZİ

5 DK

3 DK

POSITIONING AND PROTECTION

TUumlPUuml YERLEŞTİRME VE KORUMA

0 DK

Vokal kortları goumlrerek tuumlpuuml yerleştir -30-45 sn

0 dk

2-3 dk

3-5 dk

3-4 dk

Suumlksuumlnil Kolin 15 mgkg IV

Rokuronyum 2 mgkg IV

Tiyopental Na 3-5 mgkg IV

Propofol 2-3 mgkg IV

Midozolam 005-01 mgkg IV

Ketamin 2-4 mgkg IV

Etomidat 03 mgkg

Vaka3

55 yaş erkek hasta araccedil dışı trafik kazası nedeniyle acil servise getiriliyor

Hastanın Glaskow Koma Skalası 8 (E2M4V2)

Bilateral periorbital ekimozu ve accedilık tibia fraktuumlruuml mevcut

Vital Fonksiyonları TA 8040 mmHg SS30dk AA 35 Nb 130dk SpO290 (oksijensiz)

Bilinen KAH mevcut Antiepleptik kullanıyor

Bu hastada hangi medikasyonları seccedilersiniz

Hangi medikasyonlardan kaccedilınırsınız

Entuumlbasyon Malzemeleri ve

medikasyonlar

Alternatif Hava Yolu Ekipmanları

Monitorizason guumlvenli damar yolları

PREPARATION

HAZIRLIK

PREOXYGENATION

OumlN OKSİJENLENDİRME Revervuarlı maske ile

3-5 Dakika 100

Oksijen

10

DK

PRETREATMENT

OumlN İLACcedilLAR

Vekuronyum 1 mg IV

Fentanil 1-2 microkg IV

Lidokain 1-2 mgkg IV

Esmolol 2 mgkg IV

Atropin 001mgkg IV

PARALYSIS WITH INDUCTION

SEDASYON VE PARALİZİ

5 DK

3 DK

POSITIONING AND PROTECTION

TUumlPUuml YERLEŞTİRME VE KORUMA

0 DK

Vokal kortları goumlrerek ve Tuumlpuumln

Ağız kenarı E23 cm K21 cm bırak

Tuumlpuuml sabitle

-30-45 sn

0 dk

2-3 dk

3-5 dk

3-4 dk

Suumlksuumlnil Kolin 15 mgkg IV

Rokuronyum 2 mgkg IV

Tiyopental Na 3-5 mgkg IV

Propofol 2-3 mgkg IV

Midozolam 005-01 mgkg IV

Ketamin 2-4 mgkg IV

Etomidat 03 mgkg

Oumlneriler Ketamin

Hemarajik şok gibi hipotansif hastalarda

Ketamin tercih et eğer KAH yoksa

Status astmatikusa bağlı solunum yetmezliğinde

ketamin tercih et

Septik şoklu hastada ketamin tercih et

Ccedilocuk hastalarda ketamin kullanacaksan

mutlaka atropin kullan ve esmololu ilave et

Oumlneriler Thiopental

Thiyopentali kafa travmalı hastada kullan

ancak hipovolemik şoka dikkat

Epileptik hastalarda ve ccedilocuklardaki ateşe

bağlı konvuumllsuumlyonlarda thiyopentali tercih et

Oumlneriler Etomidat

Kardiyovaskuumller yan etkisi minimal olduğu

iccedilin KAH olan hastalarda veya KKY li

hastalarda ilk seccedilenek olabilir

Epileptik hastalarda kontraendikedir

Tek dozunun bile suumlrrenal suumlpresyon

yapabildiğini unutma

Oumlneriler Propofol

Ccedilok kısa etki suumlreli (8-10 dk) ve ccedilok kısa etki

başlangıcı olması buumlyuumlk avantaj

Hertuumlrluuml hastada kullanılabilir ancak doza

bağımlı hipotansif etkileri nedeniyle dikkatli

kullanılması oumlnerilmekte

Antiemetik ve antiepileptik ekileri avantajları

arasındadır

Oumlneriler Midazolam

Oumlzel bir kontraendikasyonu yok

Hertuumlrluuml hastada kullanılabilir

Antagonize edilebilir

VAKA4

112 tarafından 8 aylık gebeliği olan 28 yaş

bayan hasta araccedil iccedili trafik kazası (araccedil takla

atmış) ile acil servise getiriliyor

Hastanın TA9060 mmHg Nb50 atımdk

SpO280 (6ltdk) oksijenle Solunum duumlzensiz

ve 10dk

Kuatriplejik hastanın bilinccedil accedilık

Hasta muayenin sonuna doğru siyanoze oluyor

ve bilinccedil bozuluyor

Entuumlbasyon Malzemeleri ve

medikasyonlar

Alternatif Hava Yolu Ekipmanları

Monitorizason guumlvenli damar yolları

PREPARATION

HAZIRLIK

PREOXYGENATION

OumlN OKSİJENLENDİRME Revervuarlı maske ile

3-5 Dakika 100

Oksijen

10

DK

PRETREATMENT

OumlN İLACcedilLAR

Vekuronyum 1 mg IV

Fentanil 1-2 microkg IV

Lidokain 1-2 mgkg IV

Esmolol 2 mgkg IV

Atropin 001mgkg IV

PARALYSIS WITH INDUCTION

SEDASYON VE PARALİZİ

5 DK

3 DK

POSITIONING AND PROTECTION

TUumlPUuml YERLEŞTİRME VE KORUMA

0 DK

Vokal kortları goumlrerek ve Tuumlpuumln

Ağız kenarı E23 cm K21 cm bırak

Tuumlpuuml sabitle

-30-45 sn

0 dk

2-3 dk

3-5 dk

3-4 dk

Suumlksuumlnil Kolin 15 mgkg IV

Rokuronyum 2 mgkg IV

Tiyopental Na 3-5 mgkg IV

Propofol 2-3 mgkg IV

Midozolam 005-01 mgkg IV

Ketamin 2-4 mgkg IV

Etomidat 03 mgkg

HIZLI ARDIŞIK ENTUumlBASYON HASTAYA

VE BİZE NELER KAZANDIRDI

Hastanın hava yolunu guumlvence altına aldık

Beklenen entuumlbasyonu erkene alarak kontroluumlmuumlz altında gerccedilekleştirdik (başarı oranımızı arttırdık)

Hastanın hipoksisine sekonder gelişen fizyolojik yanıtın zamanla hastada oluşturacağı komplikasyonları azalttık (kısır doumlnguumlyuuml kırdık)

Acilin tuumlm personelinin anksiyete duumlzeyini azalttık

Hastanın tedavisine katkı sağladık

Ekibin enerjisinin ve guumlcuumlnuumln planlamasını yaptık

Erken entuumlbasyon geccedil entuumlbasyondan her zaman daha iyidir

Literatuumlrdeki yenilikler

Etomidatın duumlşuumlk dozlarda tek doz kullanımı bile suumlrrenal yetmezliğe neden olabilir Oumlzellikle septik şoklu hastalarda kullanmamamız oumlneriliyor Mecbur kalınırsa 50 mg hidrokortizonu altı saat aralıklarla vermemiz oumlneriliyor

CJEMJCMU Septemberr 20068(5)

Acil sartlarda HAE yapılan hastalarda induksiyon ajanı olarak ketamin ve etomidat uygulanan ccedilalışmada benzer oumlzelliklere sahip olan hastalarda anlamlı olarak surrenal yetmezlik tespit edilmiştir ve sonuccedil olarak oumlnerileri şu olmuştur Sepsisli hastlarda ketamin iyi bir tercih olabilir

Lancet 2009 Jul 25374(9686)293-300

Literatuumlrdeki yenilikler

Obez hastalara pozitif basınccedillı ventilasyonla

preoksijenasyonunun sağlanmasının daha yararlı

olabileceği

Entuumlbasyonun apne fazında nazal kanuumll aracılığı ile

passif difuumlzyonla oksijenasyona faydası olabileceği

youmlnuumlnde bilgiler gelmektedir

Literatuumlrdeki yenilikler

Krikoit bası (sellik) pasif aspirasyondan korur

Sellik manevrasının (krikoit bası) aspirasyondan koruması sınırlıdır ve bu konudaki yayınlar deneysel ve guumlccedilsuumlzduumlr

Sellik manevrasının hava yolunda obstruksiyona neden olabileceği ve bunun sonucu entuumlbasyonda zorluğa neden olabildiğine dair yayınlar mevcut

Sellik manevrasının yararlılığı konusunda daha guumlccedilluuml kanıtlar elde edene kadar opsiyonel olarak kullanılması oumlneriliyor

Ugeskr Laeger 2007 Jun 11169(24)2305-8

Doz15 mgkg IV

Etki başlangıcı 45-60 sn

Etki suumlresi 6-10 dk

Dozu 2 mgkgIV

Etki başlangıcı 106-124

sn

Etki suumlresi 30-45 dk

Suumlksuumlnilkolin Rokuronyum

Malign hipertermi hikayesi(kişisel yada ailesel)

EKG bulgusu olan Hiperkalemi

CPK enzim yuumlksekliği olan rsquorsquoNoumlromuskuler hastalıkrsquorsquo

Aşırı Denerve iskelet kas veya uumlst motor noron

hasarı

Major travmadan 3 guumln sonra

Major yanıktan 3 guumln sonra

Strokdan 3 guumln sonra

Ailesel psoumludokolinesteraz enzim eksikliği

Suumlksuumlnilkolin Kontraendikasyonları

VAKA-2

Ateş yuumlksekliği ve havale gecirme şikayeti ile acile

getirilen 3 yaş ccedilocuk hastanın

Anti konvulsan ilaccedillara rağmen noumlbeti kontrol altına

alınamıyor

100 Oksijen 10 ltdk verilmesine rağmen hastanın

SpO2 70rsquoe duumlşuumlyor nabzı 180 atımdk

Boumlyle bir hastada ne yaparsınız

Nelere dikkat edersiniz

Entuumlbasyon Malzemeleri ve

medikasyonlar

Alternatif Hava Yolu Ekipmanları

Monitorizason guumlvenli damar yolları

PREPARATION

HAZIRLIK

PREOXYGENATION

OumlN OKSİJENLENDİRME Revervuarlı maske ile

3-5 Dakika 100

Oksijen

10

DK

PRETREATMENT

OumlN İLACcedilLAR

Vekuronyum 1 mg IV

Fentanil 1-2 microkg IV

Lidokain 1-2 mgkg IV

Esmolol 2 mgkg IV

Atropin 001mgkg IV

PARALYSIS WITH INDUCTION

SEDASYON VE PARALİZİ

5 DK

3 DK

POSITIONING AND PROTECTION

TUumlPUuml YERLEŞTİRME VE KORUMA

0 DK

Vokal kortları goumlrerek tuumlpuuml yerleştir -30-45 sn

0 dk

2-3 dk

3-5 dk

3-4 dk

Suumlksuumlnil Kolin 15 mgkg IV

Rokuronyum 2 mgkg IV

Tiyopental Na 3-5 mgkg IV

Propofol 2-3 mgkg IV

Midozolam 005-01 mgkg IV

Ketamin 2-4 mgkg IV

Etomidat 03 mgkg

Vaka3

55 yaş erkek hasta araccedil dışı trafik kazası nedeniyle acil servise getiriliyor

Hastanın Glaskow Koma Skalası 8 (E2M4V2)

Bilateral periorbital ekimozu ve accedilık tibia fraktuumlruuml mevcut

Vital Fonksiyonları TA 8040 mmHg SS30dk AA 35 Nb 130dk SpO290 (oksijensiz)

Bilinen KAH mevcut Antiepleptik kullanıyor

Bu hastada hangi medikasyonları seccedilersiniz

Hangi medikasyonlardan kaccedilınırsınız

Entuumlbasyon Malzemeleri ve

medikasyonlar

Alternatif Hava Yolu Ekipmanları

Monitorizason guumlvenli damar yolları

PREPARATION

HAZIRLIK

PREOXYGENATION

OumlN OKSİJENLENDİRME Revervuarlı maske ile

3-5 Dakika 100

Oksijen

10

DK

PRETREATMENT

OumlN İLACcedilLAR

Vekuronyum 1 mg IV

Fentanil 1-2 microkg IV

Lidokain 1-2 mgkg IV

Esmolol 2 mgkg IV

Atropin 001mgkg IV

PARALYSIS WITH INDUCTION

SEDASYON VE PARALİZİ

5 DK

3 DK

POSITIONING AND PROTECTION

TUumlPUuml YERLEŞTİRME VE KORUMA

0 DK

Vokal kortları goumlrerek ve Tuumlpuumln

Ağız kenarı E23 cm K21 cm bırak

Tuumlpuuml sabitle

-30-45 sn

0 dk

2-3 dk

3-5 dk

3-4 dk

Suumlksuumlnil Kolin 15 mgkg IV

Rokuronyum 2 mgkg IV

Tiyopental Na 3-5 mgkg IV

Propofol 2-3 mgkg IV

Midozolam 005-01 mgkg IV

Ketamin 2-4 mgkg IV

Etomidat 03 mgkg

Oumlneriler Ketamin

Hemarajik şok gibi hipotansif hastalarda

Ketamin tercih et eğer KAH yoksa

Status astmatikusa bağlı solunum yetmezliğinde

ketamin tercih et

Septik şoklu hastada ketamin tercih et

Ccedilocuk hastalarda ketamin kullanacaksan

mutlaka atropin kullan ve esmololu ilave et

Oumlneriler Thiopental

Thiyopentali kafa travmalı hastada kullan

ancak hipovolemik şoka dikkat

Epileptik hastalarda ve ccedilocuklardaki ateşe

bağlı konvuumllsuumlyonlarda thiyopentali tercih et

Oumlneriler Etomidat

Kardiyovaskuumller yan etkisi minimal olduğu

iccedilin KAH olan hastalarda veya KKY li

hastalarda ilk seccedilenek olabilir

Epileptik hastalarda kontraendikedir

Tek dozunun bile suumlrrenal suumlpresyon

yapabildiğini unutma

Oumlneriler Propofol

Ccedilok kısa etki suumlreli (8-10 dk) ve ccedilok kısa etki

başlangıcı olması buumlyuumlk avantaj

Hertuumlrluuml hastada kullanılabilir ancak doza

bağımlı hipotansif etkileri nedeniyle dikkatli

kullanılması oumlnerilmekte

Antiemetik ve antiepileptik ekileri avantajları

arasındadır

Oumlneriler Midazolam

Oumlzel bir kontraendikasyonu yok

Hertuumlrluuml hastada kullanılabilir

Antagonize edilebilir

VAKA4

112 tarafından 8 aylık gebeliği olan 28 yaş

bayan hasta araccedil iccedili trafik kazası (araccedil takla

atmış) ile acil servise getiriliyor

Hastanın TA9060 mmHg Nb50 atımdk

SpO280 (6ltdk) oksijenle Solunum duumlzensiz

ve 10dk

Kuatriplejik hastanın bilinccedil accedilık

Hasta muayenin sonuna doğru siyanoze oluyor

ve bilinccedil bozuluyor

Entuumlbasyon Malzemeleri ve

medikasyonlar

Alternatif Hava Yolu Ekipmanları

Monitorizason guumlvenli damar yolları

PREPARATION

HAZIRLIK

PREOXYGENATION

OumlN OKSİJENLENDİRME Revervuarlı maske ile

3-5 Dakika 100

Oksijen

10

DK

PRETREATMENT

OumlN İLACcedilLAR

Vekuronyum 1 mg IV

Fentanil 1-2 microkg IV

Lidokain 1-2 mgkg IV

Esmolol 2 mgkg IV

Atropin 001mgkg IV

PARALYSIS WITH INDUCTION

SEDASYON VE PARALİZİ

5 DK

3 DK

POSITIONING AND PROTECTION

TUumlPUuml YERLEŞTİRME VE KORUMA

0 DK

Vokal kortları goumlrerek ve Tuumlpuumln

Ağız kenarı E23 cm K21 cm bırak

Tuumlpuuml sabitle

-30-45 sn

0 dk

2-3 dk

3-5 dk

3-4 dk

Suumlksuumlnil Kolin 15 mgkg IV

Rokuronyum 2 mgkg IV

Tiyopental Na 3-5 mgkg IV

Propofol 2-3 mgkg IV

Midozolam 005-01 mgkg IV

Ketamin 2-4 mgkg IV

Etomidat 03 mgkg

HIZLI ARDIŞIK ENTUumlBASYON HASTAYA

VE BİZE NELER KAZANDIRDI

Hastanın hava yolunu guumlvence altına aldık

Beklenen entuumlbasyonu erkene alarak kontroluumlmuumlz altında gerccedilekleştirdik (başarı oranımızı arttırdık)

Hastanın hipoksisine sekonder gelişen fizyolojik yanıtın zamanla hastada oluşturacağı komplikasyonları azalttık (kısır doumlnguumlyuuml kırdık)

Acilin tuumlm personelinin anksiyete duumlzeyini azalttık

Hastanın tedavisine katkı sağladık

Ekibin enerjisinin ve guumlcuumlnuumln planlamasını yaptık

Erken entuumlbasyon geccedil entuumlbasyondan her zaman daha iyidir

Literatuumlrdeki yenilikler

Etomidatın duumlşuumlk dozlarda tek doz kullanımı bile suumlrrenal yetmezliğe neden olabilir Oumlzellikle septik şoklu hastalarda kullanmamamız oumlneriliyor Mecbur kalınırsa 50 mg hidrokortizonu altı saat aralıklarla vermemiz oumlneriliyor

CJEMJCMU Septemberr 20068(5)

Acil sartlarda HAE yapılan hastalarda induksiyon ajanı olarak ketamin ve etomidat uygulanan ccedilalışmada benzer oumlzelliklere sahip olan hastalarda anlamlı olarak surrenal yetmezlik tespit edilmiştir ve sonuccedil olarak oumlnerileri şu olmuştur Sepsisli hastlarda ketamin iyi bir tercih olabilir

Lancet 2009 Jul 25374(9686)293-300

Literatuumlrdeki yenilikler

Obez hastalara pozitif basınccedillı ventilasyonla

preoksijenasyonunun sağlanmasının daha yararlı

olabileceği

Entuumlbasyonun apne fazında nazal kanuumll aracılığı ile

passif difuumlzyonla oksijenasyona faydası olabileceği

youmlnuumlnde bilgiler gelmektedir

Literatuumlrdeki yenilikler

Krikoit bası (sellik) pasif aspirasyondan korur

Sellik manevrasının (krikoit bası) aspirasyondan koruması sınırlıdır ve bu konudaki yayınlar deneysel ve guumlccedilsuumlzduumlr

Sellik manevrasının hava yolunda obstruksiyona neden olabileceği ve bunun sonucu entuumlbasyonda zorluğa neden olabildiğine dair yayınlar mevcut

Sellik manevrasının yararlılığı konusunda daha guumlccedilluuml kanıtlar elde edene kadar opsiyonel olarak kullanılması oumlneriliyor

Ugeskr Laeger 2007 Jun 11169(24)2305-8

Malign hipertermi hikayesi(kişisel yada ailesel)

EKG bulgusu olan Hiperkalemi

CPK enzim yuumlksekliği olan rsquorsquoNoumlromuskuler hastalıkrsquorsquo

Aşırı Denerve iskelet kas veya uumlst motor noron

hasarı

Major travmadan 3 guumln sonra

Major yanıktan 3 guumln sonra

Strokdan 3 guumln sonra

Ailesel psoumludokolinesteraz enzim eksikliği

Suumlksuumlnilkolin Kontraendikasyonları

VAKA-2

Ateş yuumlksekliği ve havale gecirme şikayeti ile acile

getirilen 3 yaş ccedilocuk hastanın

Anti konvulsan ilaccedillara rağmen noumlbeti kontrol altına

alınamıyor

100 Oksijen 10 ltdk verilmesine rağmen hastanın

SpO2 70rsquoe duumlşuumlyor nabzı 180 atımdk

Boumlyle bir hastada ne yaparsınız

Nelere dikkat edersiniz

Entuumlbasyon Malzemeleri ve

medikasyonlar

Alternatif Hava Yolu Ekipmanları

Monitorizason guumlvenli damar yolları

PREPARATION

HAZIRLIK

PREOXYGENATION

OumlN OKSİJENLENDİRME Revervuarlı maske ile

3-5 Dakika 100

Oksijen

10

DK

PRETREATMENT

OumlN İLACcedilLAR

Vekuronyum 1 mg IV

Fentanil 1-2 microkg IV

Lidokain 1-2 mgkg IV

Esmolol 2 mgkg IV

Atropin 001mgkg IV

PARALYSIS WITH INDUCTION

SEDASYON VE PARALİZİ

5 DK

3 DK

POSITIONING AND PROTECTION

TUumlPUuml YERLEŞTİRME VE KORUMA

0 DK

Vokal kortları goumlrerek tuumlpuuml yerleştir -30-45 sn

0 dk

2-3 dk

3-5 dk

3-4 dk

Suumlksuumlnil Kolin 15 mgkg IV

Rokuronyum 2 mgkg IV

Tiyopental Na 3-5 mgkg IV

Propofol 2-3 mgkg IV

Midozolam 005-01 mgkg IV

Ketamin 2-4 mgkg IV

Etomidat 03 mgkg

Vaka3

55 yaş erkek hasta araccedil dışı trafik kazası nedeniyle acil servise getiriliyor

Hastanın Glaskow Koma Skalası 8 (E2M4V2)

Bilateral periorbital ekimozu ve accedilık tibia fraktuumlruuml mevcut

Vital Fonksiyonları TA 8040 mmHg SS30dk AA 35 Nb 130dk SpO290 (oksijensiz)

Bilinen KAH mevcut Antiepleptik kullanıyor

Bu hastada hangi medikasyonları seccedilersiniz

Hangi medikasyonlardan kaccedilınırsınız

Entuumlbasyon Malzemeleri ve

medikasyonlar

Alternatif Hava Yolu Ekipmanları

Monitorizason guumlvenli damar yolları

PREPARATION

HAZIRLIK

PREOXYGENATION

OumlN OKSİJENLENDİRME Revervuarlı maske ile

3-5 Dakika 100

Oksijen

10

DK

PRETREATMENT

OumlN İLACcedilLAR

Vekuronyum 1 mg IV

Fentanil 1-2 microkg IV

Lidokain 1-2 mgkg IV

Esmolol 2 mgkg IV

Atropin 001mgkg IV

PARALYSIS WITH INDUCTION

SEDASYON VE PARALİZİ

5 DK

3 DK

POSITIONING AND PROTECTION

TUumlPUuml YERLEŞTİRME VE KORUMA

0 DK

Vokal kortları goumlrerek ve Tuumlpuumln

Ağız kenarı E23 cm K21 cm bırak

Tuumlpuuml sabitle

-30-45 sn

0 dk

2-3 dk

3-5 dk

3-4 dk

Suumlksuumlnil Kolin 15 mgkg IV

Rokuronyum 2 mgkg IV

Tiyopental Na 3-5 mgkg IV

Propofol 2-3 mgkg IV

Midozolam 005-01 mgkg IV

Ketamin 2-4 mgkg IV

Etomidat 03 mgkg

Oumlneriler Ketamin

Hemarajik şok gibi hipotansif hastalarda

Ketamin tercih et eğer KAH yoksa

Status astmatikusa bağlı solunum yetmezliğinde

ketamin tercih et

Septik şoklu hastada ketamin tercih et

Ccedilocuk hastalarda ketamin kullanacaksan

mutlaka atropin kullan ve esmololu ilave et

Oumlneriler Thiopental

Thiyopentali kafa travmalı hastada kullan

ancak hipovolemik şoka dikkat

Epileptik hastalarda ve ccedilocuklardaki ateşe

bağlı konvuumllsuumlyonlarda thiyopentali tercih et

Oumlneriler Etomidat

Kardiyovaskuumller yan etkisi minimal olduğu

iccedilin KAH olan hastalarda veya KKY li

hastalarda ilk seccedilenek olabilir

Epileptik hastalarda kontraendikedir

Tek dozunun bile suumlrrenal suumlpresyon

yapabildiğini unutma

Oumlneriler Propofol

Ccedilok kısa etki suumlreli (8-10 dk) ve ccedilok kısa etki

başlangıcı olması buumlyuumlk avantaj

Hertuumlrluuml hastada kullanılabilir ancak doza

bağımlı hipotansif etkileri nedeniyle dikkatli

kullanılması oumlnerilmekte

Antiemetik ve antiepileptik ekileri avantajları

arasındadır

Oumlneriler Midazolam

Oumlzel bir kontraendikasyonu yok

Hertuumlrluuml hastada kullanılabilir

Antagonize edilebilir

VAKA4

112 tarafından 8 aylık gebeliği olan 28 yaş

bayan hasta araccedil iccedili trafik kazası (araccedil takla

atmış) ile acil servise getiriliyor

Hastanın TA9060 mmHg Nb50 atımdk

SpO280 (6ltdk) oksijenle Solunum duumlzensiz

ve 10dk

Kuatriplejik hastanın bilinccedil accedilık

Hasta muayenin sonuna doğru siyanoze oluyor

ve bilinccedil bozuluyor

Entuumlbasyon Malzemeleri ve

medikasyonlar

Alternatif Hava Yolu Ekipmanları

Monitorizason guumlvenli damar yolları

PREPARATION

HAZIRLIK

PREOXYGENATION

OumlN OKSİJENLENDİRME Revervuarlı maske ile

3-5 Dakika 100

Oksijen

10

DK

PRETREATMENT

OumlN İLACcedilLAR

Vekuronyum 1 mg IV

Fentanil 1-2 microkg IV

Lidokain 1-2 mgkg IV

Esmolol 2 mgkg IV

Atropin 001mgkg IV

PARALYSIS WITH INDUCTION

SEDASYON VE PARALİZİ

5 DK

3 DK

POSITIONING AND PROTECTION

TUumlPUuml YERLEŞTİRME VE KORUMA

0 DK

Vokal kortları goumlrerek ve Tuumlpuumln

Ağız kenarı E23 cm K21 cm bırak

Tuumlpuuml sabitle

-30-45 sn

0 dk

2-3 dk

3-5 dk

3-4 dk

Suumlksuumlnil Kolin 15 mgkg IV

Rokuronyum 2 mgkg IV

Tiyopental Na 3-5 mgkg IV

Propofol 2-3 mgkg IV

Midozolam 005-01 mgkg IV

Ketamin 2-4 mgkg IV

Etomidat 03 mgkg

HIZLI ARDIŞIK ENTUumlBASYON HASTAYA

VE BİZE NELER KAZANDIRDI

Hastanın hava yolunu guumlvence altına aldık

Beklenen entuumlbasyonu erkene alarak kontroluumlmuumlz altında gerccedilekleştirdik (başarı oranımızı arttırdık)

Hastanın hipoksisine sekonder gelişen fizyolojik yanıtın zamanla hastada oluşturacağı komplikasyonları azalttık (kısır doumlnguumlyuuml kırdık)

Acilin tuumlm personelinin anksiyete duumlzeyini azalttık

Hastanın tedavisine katkı sağladık

Ekibin enerjisinin ve guumlcuumlnuumln planlamasını yaptık

Erken entuumlbasyon geccedil entuumlbasyondan her zaman daha iyidir

Literatuumlrdeki yenilikler

Etomidatın duumlşuumlk dozlarda tek doz kullanımı bile suumlrrenal yetmezliğe neden olabilir Oumlzellikle septik şoklu hastalarda kullanmamamız oumlneriliyor Mecbur kalınırsa 50 mg hidrokortizonu altı saat aralıklarla vermemiz oumlneriliyor

CJEMJCMU Septemberr 20068(5)

Acil sartlarda HAE yapılan hastalarda induksiyon ajanı olarak ketamin ve etomidat uygulanan ccedilalışmada benzer oumlzelliklere sahip olan hastalarda anlamlı olarak surrenal yetmezlik tespit edilmiştir ve sonuccedil olarak oumlnerileri şu olmuştur Sepsisli hastlarda ketamin iyi bir tercih olabilir

Lancet 2009 Jul 25374(9686)293-300

Literatuumlrdeki yenilikler

Obez hastalara pozitif basınccedillı ventilasyonla

preoksijenasyonunun sağlanmasının daha yararlı

olabileceği

Entuumlbasyonun apne fazında nazal kanuumll aracılığı ile

passif difuumlzyonla oksijenasyona faydası olabileceği

youmlnuumlnde bilgiler gelmektedir

Literatuumlrdeki yenilikler

Krikoit bası (sellik) pasif aspirasyondan korur

Sellik manevrasının (krikoit bası) aspirasyondan koruması sınırlıdır ve bu konudaki yayınlar deneysel ve guumlccedilsuumlzduumlr

Sellik manevrasının hava yolunda obstruksiyona neden olabileceği ve bunun sonucu entuumlbasyonda zorluğa neden olabildiğine dair yayınlar mevcut

Sellik manevrasının yararlılığı konusunda daha guumlccedilluuml kanıtlar elde edene kadar opsiyonel olarak kullanılması oumlneriliyor

Ugeskr Laeger 2007 Jun 11169(24)2305-8

VAKA-2

Ateş yuumlksekliği ve havale gecirme şikayeti ile acile

getirilen 3 yaş ccedilocuk hastanın

Anti konvulsan ilaccedillara rağmen noumlbeti kontrol altına

alınamıyor

100 Oksijen 10 ltdk verilmesine rağmen hastanın

SpO2 70rsquoe duumlşuumlyor nabzı 180 atımdk

Boumlyle bir hastada ne yaparsınız

Nelere dikkat edersiniz

Entuumlbasyon Malzemeleri ve

medikasyonlar

Alternatif Hava Yolu Ekipmanları

Monitorizason guumlvenli damar yolları

PREPARATION

HAZIRLIK

PREOXYGENATION

OumlN OKSİJENLENDİRME Revervuarlı maske ile

3-5 Dakika 100

Oksijen

10

DK

PRETREATMENT

OumlN İLACcedilLAR

Vekuronyum 1 mg IV

Fentanil 1-2 microkg IV

Lidokain 1-2 mgkg IV

Esmolol 2 mgkg IV

Atropin 001mgkg IV

PARALYSIS WITH INDUCTION

SEDASYON VE PARALİZİ

5 DK

3 DK

POSITIONING AND PROTECTION

TUumlPUuml YERLEŞTİRME VE KORUMA

0 DK

Vokal kortları goumlrerek tuumlpuuml yerleştir -30-45 sn

0 dk

2-3 dk

3-5 dk

3-4 dk

Suumlksuumlnil Kolin 15 mgkg IV

Rokuronyum 2 mgkg IV

Tiyopental Na 3-5 mgkg IV

Propofol 2-3 mgkg IV

Midozolam 005-01 mgkg IV

Ketamin 2-4 mgkg IV

Etomidat 03 mgkg

Vaka3

55 yaş erkek hasta araccedil dışı trafik kazası nedeniyle acil servise getiriliyor

Hastanın Glaskow Koma Skalası 8 (E2M4V2)

Bilateral periorbital ekimozu ve accedilık tibia fraktuumlruuml mevcut

Vital Fonksiyonları TA 8040 mmHg SS30dk AA 35 Nb 130dk SpO290 (oksijensiz)

Bilinen KAH mevcut Antiepleptik kullanıyor

Bu hastada hangi medikasyonları seccedilersiniz

Hangi medikasyonlardan kaccedilınırsınız

Entuumlbasyon Malzemeleri ve

medikasyonlar

Alternatif Hava Yolu Ekipmanları

Monitorizason guumlvenli damar yolları

PREPARATION

HAZIRLIK

PREOXYGENATION

OumlN OKSİJENLENDİRME Revervuarlı maske ile

3-5 Dakika 100

Oksijen

10

DK

PRETREATMENT

OumlN İLACcedilLAR

Vekuronyum 1 mg IV

Fentanil 1-2 microkg IV

Lidokain 1-2 mgkg IV

Esmolol 2 mgkg IV

Atropin 001mgkg IV

PARALYSIS WITH INDUCTION

SEDASYON VE PARALİZİ

5 DK

3 DK

POSITIONING AND PROTECTION

TUumlPUuml YERLEŞTİRME VE KORUMA

0 DK

Vokal kortları goumlrerek ve Tuumlpuumln

Ağız kenarı E23 cm K21 cm bırak

Tuumlpuuml sabitle

-30-45 sn

0 dk

2-3 dk

3-5 dk

3-4 dk

Suumlksuumlnil Kolin 15 mgkg IV

Rokuronyum 2 mgkg IV

Tiyopental Na 3-5 mgkg IV

Propofol 2-3 mgkg IV

Midozolam 005-01 mgkg IV

Ketamin 2-4 mgkg IV

Etomidat 03 mgkg

Oumlneriler Ketamin

Hemarajik şok gibi hipotansif hastalarda

Ketamin tercih et eğer KAH yoksa

Status astmatikusa bağlı solunum yetmezliğinde

ketamin tercih et

Septik şoklu hastada ketamin tercih et

Ccedilocuk hastalarda ketamin kullanacaksan

mutlaka atropin kullan ve esmololu ilave et

Oumlneriler Thiopental

Thiyopentali kafa travmalı hastada kullan

ancak hipovolemik şoka dikkat

Epileptik hastalarda ve ccedilocuklardaki ateşe

bağlı konvuumllsuumlyonlarda thiyopentali tercih et

Oumlneriler Etomidat

Kardiyovaskuumller yan etkisi minimal olduğu

iccedilin KAH olan hastalarda veya KKY li

hastalarda ilk seccedilenek olabilir

Epileptik hastalarda kontraendikedir

Tek dozunun bile suumlrrenal suumlpresyon

yapabildiğini unutma

Oumlneriler Propofol

Ccedilok kısa etki suumlreli (8-10 dk) ve ccedilok kısa etki

başlangıcı olması buumlyuumlk avantaj

Hertuumlrluuml hastada kullanılabilir ancak doza

bağımlı hipotansif etkileri nedeniyle dikkatli

kullanılması oumlnerilmekte

Antiemetik ve antiepileptik ekileri avantajları

arasındadır

Oumlneriler Midazolam

Oumlzel bir kontraendikasyonu yok

Hertuumlrluuml hastada kullanılabilir

Antagonize edilebilir

VAKA4

112 tarafından 8 aylık gebeliği olan 28 yaş

bayan hasta araccedil iccedili trafik kazası (araccedil takla

atmış) ile acil servise getiriliyor

Hastanın TA9060 mmHg Nb50 atımdk

SpO280 (6ltdk) oksijenle Solunum duumlzensiz

ve 10dk

Kuatriplejik hastanın bilinccedil accedilık

Hasta muayenin sonuna doğru siyanoze oluyor

ve bilinccedil bozuluyor

Entuumlbasyon Malzemeleri ve

medikasyonlar

Alternatif Hava Yolu Ekipmanları

Monitorizason guumlvenli damar yolları

PREPARATION

HAZIRLIK

PREOXYGENATION

OumlN OKSİJENLENDİRME Revervuarlı maske ile

3-5 Dakika 100

Oksijen

10

DK

PRETREATMENT

OumlN İLACcedilLAR

Vekuronyum 1 mg IV

Fentanil 1-2 microkg IV

Lidokain 1-2 mgkg IV

Esmolol 2 mgkg IV

Atropin 001mgkg IV

PARALYSIS WITH INDUCTION

SEDASYON VE PARALİZİ

5 DK

3 DK

POSITIONING AND PROTECTION

TUumlPUuml YERLEŞTİRME VE KORUMA

0 DK

Vokal kortları goumlrerek ve Tuumlpuumln

Ağız kenarı E23 cm K21 cm bırak

Tuumlpuuml sabitle

-30-45 sn

0 dk

2-3 dk

3-5 dk

3-4 dk

Suumlksuumlnil Kolin 15 mgkg IV

Rokuronyum 2 mgkg IV

Tiyopental Na 3-5 mgkg IV

Propofol 2-3 mgkg IV

Midozolam 005-01 mgkg IV

Ketamin 2-4 mgkg IV

Etomidat 03 mgkg

HIZLI ARDIŞIK ENTUumlBASYON HASTAYA

VE BİZE NELER KAZANDIRDI

Hastanın hava yolunu guumlvence altına aldık

Beklenen entuumlbasyonu erkene alarak kontroluumlmuumlz altında gerccedilekleştirdik (başarı oranımızı arttırdık)

Hastanın hipoksisine sekonder gelişen fizyolojik yanıtın zamanla hastada oluşturacağı komplikasyonları azalttık (kısır doumlnguumlyuuml kırdık)

Acilin tuumlm personelinin anksiyete duumlzeyini azalttık

Hastanın tedavisine katkı sağladık

Ekibin enerjisinin ve guumlcuumlnuumln planlamasını yaptık

Erken entuumlbasyon geccedil entuumlbasyondan her zaman daha iyidir

Literatuumlrdeki yenilikler

Etomidatın duumlşuumlk dozlarda tek doz kullanımı bile suumlrrenal yetmezliğe neden olabilir Oumlzellikle septik şoklu hastalarda kullanmamamız oumlneriliyor Mecbur kalınırsa 50 mg hidrokortizonu altı saat aralıklarla vermemiz oumlneriliyor

CJEMJCMU Septemberr 20068(5)

Acil sartlarda HAE yapılan hastalarda induksiyon ajanı olarak ketamin ve etomidat uygulanan ccedilalışmada benzer oumlzelliklere sahip olan hastalarda anlamlı olarak surrenal yetmezlik tespit edilmiştir ve sonuccedil olarak oumlnerileri şu olmuştur Sepsisli hastlarda ketamin iyi bir tercih olabilir

Lancet 2009 Jul 25374(9686)293-300

Literatuumlrdeki yenilikler

Obez hastalara pozitif basınccedillı ventilasyonla

preoksijenasyonunun sağlanmasının daha yararlı

olabileceği

Entuumlbasyonun apne fazında nazal kanuumll aracılığı ile

passif difuumlzyonla oksijenasyona faydası olabileceği

youmlnuumlnde bilgiler gelmektedir

Literatuumlrdeki yenilikler

Krikoit bası (sellik) pasif aspirasyondan korur

Sellik manevrasının (krikoit bası) aspirasyondan koruması sınırlıdır ve bu konudaki yayınlar deneysel ve guumlccedilsuumlzduumlr

Sellik manevrasının hava yolunda obstruksiyona neden olabileceği ve bunun sonucu entuumlbasyonda zorluğa neden olabildiğine dair yayınlar mevcut

Sellik manevrasının yararlılığı konusunda daha guumlccedilluuml kanıtlar elde edene kadar opsiyonel olarak kullanılması oumlneriliyor

Ugeskr Laeger 2007 Jun 11169(24)2305-8

Entuumlbasyon Malzemeleri ve

medikasyonlar

Alternatif Hava Yolu Ekipmanları

Monitorizason guumlvenli damar yolları

PREPARATION

HAZIRLIK

PREOXYGENATION

OumlN OKSİJENLENDİRME Revervuarlı maske ile

3-5 Dakika 100

Oksijen

10

DK

PRETREATMENT

OumlN İLACcedilLAR

Vekuronyum 1 mg IV

Fentanil 1-2 microkg IV

Lidokain 1-2 mgkg IV

Esmolol 2 mgkg IV

Atropin 001mgkg IV

PARALYSIS WITH INDUCTION

SEDASYON VE PARALİZİ

5 DK

3 DK

POSITIONING AND PROTECTION

TUumlPUuml YERLEŞTİRME VE KORUMA

0 DK

Vokal kortları goumlrerek tuumlpuuml yerleştir -30-45 sn

0 dk

2-3 dk

3-5 dk

3-4 dk

Suumlksuumlnil Kolin 15 mgkg IV

Rokuronyum 2 mgkg IV

Tiyopental Na 3-5 mgkg IV

Propofol 2-3 mgkg IV

Midozolam 005-01 mgkg IV

Ketamin 2-4 mgkg IV

Etomidat 03 mgkg

Vaka3

55 yaş erkek hasta araccedil dışı trafik kazası nedeniyle acil servise getiriliyor

Hastanın Glaskow Koma Skalası 8 (E2M4V2)

Bilateral periorbital ekimozu ve accedilık tibia fraktuumlruuml mevcut

Vital Fonksiyonları TA 8040 mmHg SS30dk AA 35 Nb 130dk SpO290 (oksijensiz)

Bilinen KAH mevcut Antiepleptik kullanıyor

Bu hastada hangi medikasyonları seccedilersiniz

Hangi medikasyonlardan kaccedilınırsınız

Entuumlbasyon Malzemeleri ve

medikasyonlar

Alternatif Hava Yolu Ekipmanları

Monitorizason guumlvenli damar yolları

PREPARATION

HAZIRLIK

PREOXYGENATION

OumlN OKSİJENLENDİRME Revervuarlı maske ile

3-5 Dakika 100

Oksijen

10

DK

PRETREATMENT

OumlN İLACcedilLAR

Vekuronyum 1 mg IV

Fentanil 1-2 microkg IV

Lidokain 1-2 mgkg IV

Esmolol 2 mgkg IV

Atropin 001mgkg IV

PARALYSIS WITH INDUCTION

SEDASYON VE PARALİZİ

5 DK

3 DK

POSITIONING AND PROTECTION

TUumlPUuml YERLEŞTİRME VE KORUMA

0 DK

Vokal kortları goumlrerek ve Tuumlpuumln

Ağız kenarı E23 cm K21 cm bırak

Tuumlpuuml sabitle

-30-45 sn

0 dk

2-3 dk

3-5 dk

3-4 dk

Suumlksuumlnil Kolin 15 mgkg IV

Rokuronyum 2 mgkg IV

Tiyopental Na 3-5 mgkg IV

Propofol 2-3 mgkg IV

Midozolam 005-01 mgkg IV

Ketamin 2-4 mgkg IV

Etomidat 03 mgkg

Oumlneriler Ketamin

Hemarajik şok gibi hipotansif hastalarda

Ketamin tercih et eğer KAH yoksa

Status astmatikusa bağlı solunum yetmezliğinde

ketamin tercih et

Septik şoklu hastada ketamin tercih et

Ccedilocuk hastalarda ketamin kullanacaksan

mutlaka atropin kullan ve esmololu ilave et

Oumlneriler Thiopental

Thiyopentali kafa travmalı hastada kullan

ancak hipovolemik şoka dikkat

Epileptik hastalarda ve ccedilocuklardaki ateşe

bağlı konvuumllsuumlyonlarda thiyopentali tercih et

Oumlneriler Etomidat

Kardiyovaskuumller yan etkisi minimal olduğu

iccedilin KAH olan hastalarda veya KKY li

hastalarda ilk seccedilenek olabilir

Epileptik hastalarda kontraendikedir

Tek dozunun bile suumlrrenal suumlpresyon

yapabildiğini unutma

Oumlneriler Propofol

Ccedilok kısa etki suumlreli (8-10 dk) ve ccedilok kısa etki

başlangıcı olması buumlyuumlk avantaj

Hertuumlrluuml hastada kullanılabilir ancak doza

bağımlı hipotansif etkileri nedeniyle dikkatli

kullanılması oumlnerilmekte

Antiemetik ve antiepileptik ekileri avantajları

arasındadır

Oumlneriler Midazolam

Oumlzel bir kontraendikasyonu yok

Hertuumlrluuml hastada kullanılabilir

Antagonize edilebilir

VAKA4

112 tarafından 8 aylık gebeliği olan 28 yaş

bayan hasta araccedil iccedili trafik kazası (araccedil takla

atmış) ile acil servise getiriliyor

Hastanın TA9060 mmHg Nb50 atımdk

SpO280 (6ltdk) oksijenle Solunum duumlzensiz

ve 10dk

Kuatriplejik hastanın bilinccedil accedilık

Hasta muayenin sonuna doğru siyanoze oluyor

ve bilinccedil bozuluyor

Entuumlbasyon Malzemeleri ve

medikasyonlar

Alternatif Hava Yolu Ekipmanları

Monitorizason guumlvenli damar yolları

PREPARATION

HAZIRLIK

PREOXYGENATION

OumlN OKSİJENLENDİRME Revervuarlı maske ile

3-5 Dakika 100

Oksijen

10

DK

PRETREATMENT

OumlN İLACcedilLAR

Vekuronyum 1 mg IV

Fentanil 1-2 microkg IV

Lidokain 1-2 mgkg IV

Esmolol 2 mgkg IV

Atropin 001mgkg IV

PARALYSIS WITH INDUCTION

SEDASYON VE PARALİZİ

5 DK

3 DK

POSITIONING AND PROTECTION

TUumlPUuml YERLEŞTİRME VE KORUMA

0 DK

Vokal kortları goumlrerek ve Tuumlpuumln

Ağız kenarı E23 cm K21 cm bırak

Tuumlpuuml sabitle

-30-45 sn

0 dk

2-3 dk

3-5 dk

3-4 dk

Suumlksuumlnil Kolin 15 mgkg IV

Rokuronyum 2 mgkg IV

Tiyopental Na 3-5 mgkg IV

Propofol 2-3 mgkg IV

Midozolam 005-01 mgkg IV

Ketamin 2-4 mgkg IV

Etomidat 03 mgkg

HIZLI ARDIŞIK ENTUumlBASYON HASTAYA

VE BİZE NELER KAZANDIRDI

Hastanın hava yolunu guumlvence altına aldık

Beklenen entuumlbasyonu erkene alarak kontroluumlmuumlz altında gerccedilekleştirdik (başarı oranımızı arttırdık)

Hastanın hipoksisine sekonder gelişen fizyolojik yanıtın zamanla hastada oluşturacağı komplikasyonları azalttık (kısır doumlnguumlyuuml kırdık)

Acilin tuumlm personelinin anksiyete duumlzeyini azalttık

Hastanın tedavisine katkı sağladık

Ekibin enerjisinin ve guumlcuumlnuumln planlamasını yaptık

Erken entuumlbasyon geccedil entuumlbasyondan her zaman daha iyidir

Literatuumlrdeki yenilikler

Etomidatın duumlşuumlk dozlarda tek doz kullanımı bile suumlrrenal yetmezliğe neden olabilir Oumlzellikle septik şoklu hastalarda kullanmamamız oumlneriliyor Mecbur kalınırsa 50 mg hidrokortizonu altı saat aralıklarla vermemiz oumlneriliyor

CJEMJCMU Septemberr 20068(5)

Acil sartlarda HAE yapılan hastalarda induksiyon ajanı olarak ketamin ve etomidat uygulanan ccedilalışmada benzer oumlzelliklere sahip olan hastalarda anlamlı olarak surrenal yetmezlik tespit edilmiştir ve sonuccedil olarak oumlnerileri şu olmuştur Sepsisli hastlarda ketamin iyi bir tercih olabilir

Lancet 2009 Jul 25374(9686)293-300

Literatuumlrdeki yenilikler

Obez hastalara pozitif basınccedillı ventilasyonla

preoksijenasyonunun sağlanmasının daha yararlı

olabileceği

Entuumlbasyonun apne fazında nazal kanuumll aracılığı ile

passif difuumlzyonla oksijenasyona faydası olabileceği

youmlnuumlnde bilgiler gelmektedir

Literatuumlrdeki yenilikler

Krikoit bası (sellik) pasif aspirasyondan korur

Sellik manevrasının (krikoit bası) aspirasyondan koruması sınırlıdır ve bu konudaki yayınlar deneysel ve guumlccedilsuumlzduumlr

Sellik manevrasının hava yolunda obstruksiyona neden olabileceği ve bunun sonucu entuumlbasyonda zorluğa neden olabildiğine dair yayınlar mevcut

Sellik manevrasının yararlılığı konusunda daha guumlccedilluuml kanıtlar elde edene kadar opsiyonel olarak kullanılması oumlneriliyor

Ugeskr Laeger 2007 Jun 11169(24)2305-8

Vaka3

55 yaş erkek hasta araccedil dışı trafik kazası nedeniyle acil servise getiriliyor

Hastanın Glaskow Koma Skalası 8 (E2M4V2)

Bilateral periorbital ekimozu ve accedilık tibia fraktuumlruuml mevcut

Vital Fonksiyonları TA 8040 mmHg SS30dk AA 35 Nb 130dk SpO290 (oksijensiz)

Bilinen KAH mevcut Antiepleptik kullanıyor

Bu hastada hangi medikasyonları seccedilersiniz

Hangi medikasyonlardan kaccedilınırsınız

Entuumlbasyon Malzemeleri ve

medikasyonlar

Alternatif Hava Yolu Ekipmanları

Monitorizason guumlvenli damar yolları

PREPARATION

HAZIRLIK

PREOXYGENATION

OumlN OKSİJENLENDİRME Revervuarlı maske ile

3-5 Dakika 100

Oksijen

10

DK

PRETREATMENT

OumlN İLACcedilLAR

Vekuronyum 1 mg IV

Fentanil 1-2 microkg IV

Lidokain 1-2 mgkg IV

Esmolol 2 mgkg IV

Atropin 001mgkg IV

PARALYSIS WITH INDUCTION

SEDASYON VE PARALİZİ

5 DK

3 DK

POSITIONING AND PROTECTION

TUumlPUuml YERLEŞTİRME VE KORUMA

0 DK

Vokal kortları goumlrerek ve Tuumlpuumln

Ağız kenarı E23 cm K21 cm bırak

Tuumlpuuml sabitle

-30-45 sn

0 dk

2-3 dk

3-5 dk

3-4 dk

Suumlksuumlnil Kolin 15 mgkg IV

Rokuronyum 2 mgkg IV

Tiyopental Na 3-5 mgkg IV

Propofol 2-3 mgkg IV

Midozolam 005-01 mgkg IV

Ketamin 2-4 mgkg IV

Etomidat 03 mgkg

Oumlneriler Ketamin

Hemarajik şok gibi hipotansif hastalarda

Ketamin tercih et eğer KAH yoksa

Status astmatikusa bağlı solunum yetmezliğinde

ketamin tercih et

Septik şoklu hastada ketamin tercih et

Ccedilocuk hastalarda ketamin kullanacaksan

mutlaka atropin kullan ve esmololu ilave et

Oumlneriler Thiopental

Thiyopentali kafa travmalı hastada kullan

ancak hipovolemik şoka dikkat

Epileptik hastalarda ve ccedilocuklardaki ateşe

bağlı konvuumllsuumlyonlarda thiyopentali tercih et

Oumlneriler Etomidat

Kardiyovaskuumller yan etkisi minimal olduğu

iccedilin KAH olan hastalarda veya KKY li

hastalarda ilk seccedilenek olabilir

Epileptik hastalarda kontraendikedir

Tek dozunun bile suumlrrenal suumlpresyon

yapabildiğini unutma

Oumlneriler Propofol

Ccedilok kısa etki suumlreli (8-10 dk) ve ccedilok kısa etki

başlangıcı olması buumlyuumlk avantaj

Hertuumlrluuml hastada kullanılabilir ancak doza

bağımlı hipotansif etkileri nedeniyle dikkatli

kullanılması oumlnerilmekte

Antiemetik ve antiepileptik ekileri avantajları

arasındadır

Oumlneriler Midazolam

Oumlzel bir kontraendikasyonu yok

Hertuumlrluuml hastada kullanılabilir

Antagonize edilebilir

VAKA4

112 tarafından 8 aylık gebeliği olan 28 yaş

bayan hasta araccedil iccedili trafik kazası (araccedil takla

atmış) ile acil servise getiriliyor

Hastanın TA9060 mmHg Nb50 atımdk

SpO280 (6ltdk) oksijenle Solunum duumlzensiz

ve 10dk

Kuatriplejik hastanın bilinccedil accedilık

Hasta muayenin sonuna doğru siyanoze oluyor

ve bilinccedil bozuluyor

Entuumlbasyon Malzemeleri ve

medikasyonlar

Alternatif Hava Yolu Ekipmanları

Monitorizason guumlvenli damar yolları

PREPARATION

HAZIRLIK

PREOXYGENATION

OumlN OKSİJENLENDİRME Revervuarlı maske ile

3-5 Dakika 100

Oksijen

10

DK

PRETREATMENT

OumlN İLACcedilLAR

Vekuronyum 1 mg IV

Fentanil 1-2 microkg IV

Lidokain 1-2 mgkg IV

Esmolol 2 mgkg IV

Atropin 001mgkg IV

PARALYSIS WITH INDUCTION

SEDASYON VE PARALİZİ

5 DK

3 DK

POSITIONING AND PROTECTION

TUumlPUuml YERLEŞTİRME VE KORUMA

0 DK

Vokal kortları goumlrerek ve Tuumlpuumln

Ağız kenarı E23 cm K21 cm bırak

Tuumlpuuml sabitle

-30-45 sn

0 dk

2-3 dk

3-5 dk

3-4 dk

Suumlksuumlnil Kolin 15 mgkg IV

Rokuronyum 2 mgkg IV

Tiyopental Na 3-5 mgkg IV

Propofol 2-3 mgkg IV

Midozolam 005-01 mgkg IV

Ketamin 2-4 mgkg IV

Etomidat 03 mgkg

HIZLI ARDIŞIK ENTUumlBASYON HASTAYA

VE BİZE NELER KAZANDIRDI

Hastanın hava yolunu guumlvence altına aldık

Beklenen entuumlbasyonu erkene alarak kontroluumlmuumlz altında gerccedilekleştirdik (başarı oranımızı arttırdık)

Hastanın hipoksisine sekonder gelişen fizyolojik yanıtın zamanla hastada oluşturacağı komplikasyonları azalttık (kısır doumlnguumlyuuml kırdık)

Acilin tuumlm personelinin anksiyete duumlzeyini azalttık

Hastanın tedavisine katkı sağladık

Ekibin enerjisinin ve guumlcuumlnuumln planlamasını yaptık

Erken entuumlbasyon geccedil entuumlbasyondan her zaman daha iyidir

Literatuumlrdeki yenilikler

Etomidatın duumlşuumlk dozlarda tek doz kullanımı bile suumlrrenal yetmezliğe neden olabilir Oumlzellikle septik şoklu hastalarda kullanmamamız oumlneriliyor Mecbur kalınırsa 50 mg hidrokortizonu altı saat aralıklarla vermemiz oumlneriliyor

CJEMJCMU Septemberr 20068(5)

Acil sartlarda HAE yapılan hastalarda induksiyon ajanı olarak ketamin ve etomidat uygulanan ccedilalışmada benzer oumlzelliklere sahip olan hastalarda anlamlı olarak surrenal yetmezlik tespit edilmiştir ve sonuccedil olarak oumlnerileri şu olmuştur Sepsisli hastlarda ketamin iyi bir tercih olabilir

Lancet 2009 Jul 25374(9686)293-300

Literatuumlrdeki yenilikler

Obez hastalara pozitif basınccedillı ventilasyonla

preoksijenasyonunun sağlanmasının daha yararlı

olabileceği

Entuumlbasyonun apne fazında nazal kanuumll aracılığı ile

passif difuumlzyonla oksijenasyona faydası olabileceği

youmlnuumlnde bilgiler gelmektedir

Literatuumlrdeki yenilikler

Krikoit bası (sellik) pasif aspirasyondan korur

Sellik manevrasının (krikoit bası) aspirasyondan koruması sınırlıdır ve bu konudaki yayınlar deneysel ve guumlccedilsuumlzduumlr

Sellik manevrasının hava yolunda obstruksiyona neden olabileceği ve bunun sonucu entuumlbasyonda zorluğa neden olabildiğine dair yayınlar mevcut

Sellik manevrasının yararlılığı konusunda daha guumlccedilluuml kanıtlar elde edene kadar opsiyonel olarak kullanılması oumlneriliyor

Ugeskr Laeger 2007 Jun 11169(24)2305-8

Entuumlbasyon Malzemeleri ve

medikasyonlar

Alternatif Hava Yolu Ekipmanları

Monitorizason guumlvenli damar yolları

PREPARATION

HAZIRLIK

PREOXYGENATION

OumlN OKSİJENLENDİRME Revervuarlı maske ile

3-5 Dakika 100

Oksijen

10

DK

PRETREATMENT

OumlN İLACcedilLAR

Vekuronyum 1 mg IV

Fentanil 1-2 microkg IV

Lidokain 1-2 mgkg IV

Esmolol 2 mgkg IV

Atropin 001mgkg IV

PARALYSIS WITH INDUCTION

SEDASYON VE PARALİZİ

5 DK

3 DK

POSITIONING AND PROTECTION

TUumlPUuml YERLEŞTİRME VE KORUMA

0 DK

Vokal kortları goumlrerek ve Tuumlpuumln

Ağız kenarı E23 cm K21 cm bırak

Tuumlpuuml sabitle

-30-45 sn

0 dk

2-3 dk

3-5 dk

3-4 dk

Suumlksuumlnil Kolin 15 mgkg IV

Rokuronyum 2 mgkg IV

Tiyopental Na 3-5 mgkg IV

Propofol 2-3 mgkg IV

Midozolam 005-01 mgkg IV

Ketamin 2-4 mgkg IV

Etomidat 03 mgkg

Oumlneriler Ketamin

Hemarajik şok gibi hipotansif hastalarda

Ketamin tercih et eğer KAH yoksa

Status astmatikusa bağlı solunum yetmezliğinde

ketamin tercih et

Septik şoklu hastada ketamin tercih et

Ccedilocuk hastalarda ketamin kullanacaksan

mutlaka atropin kullan ve esmololu ilave et

Oumlneriler Thiopental

Thiyopentali kafa travmalı hastada kullan

ancak hipovolemik şoka dikkat

Epileptik hastalarda ve ccedilocuklardaki ateşe

bağlı konvuumllsuumlyonlarda thiyopentali tercih et

Oumlneriler Etomidat

Kardiyovaskuumller yan etkisi minimal olduğu

iccedilin KAH olan hastalarda veya KKY li

hastalarda ilk seccedilenek olabilir

Epileptik hastalarda kontraendikedir

Tek dozunun bile suumlrrenal suumlpresyon

yapabildiğini unutma

Oumlneriler Propofol

Ccedilok kısa etki suumlreli (8-10 dk) ve ccedilok kısa etki

başlangıcı olması buumlyuumlk avantaj

Hertuumlrluuml hastada kullanılabilir ancak doza

bağımlı hipotansif etkileri nedeniyle dikkatli

kullanılması oumlnerilmekte

Antiemetik ve antiepileptik ekileri avantajları

arasındadır

Oumlneriler Midazolam

Oumlzel bir kontraendikasyonu yok

Hertuumlrluuml hastada kullanılabilir

Antagonize edilebilir

VAKA4

112 tarafından 8 aylık gebeliği olan 28 yaş

bayan hasta araccedil iccedili trafik kazası (araccedil takla

atmış) ile acil servise getiriliyor

Hastanın TA9060 mmHg Nb50 atımdk

SpO280 (6ltdk) oksijenle Solunum duumlzensiz

ve 10dk

Kuatriplejik hastanın bilinccedil accedilık

Hasta muayenin sonuna doğru siyanoze oluyor

ve bilinccedil bozuluyor

Entuumlbasyon Malzemeleri ve

medikasyonlar

Alternatif Hava Yolu Ekipmanları

Monitorizason guumlvenli damar yolları

PREPARATION

HAZIRLIK

PREOXYGENATION

OumlN OKSİJENLENDİRME Revervuarlı maske ile

3-5 Dakika 100

Oksijen

10

DK

PRETREATMENT

OumlN İLACcedilLAR

Vekuronyum 1 mg IV

Fentanil 1-2 microkg IV

Lidokain 1-2 mgkg IV

Esmolol 2 mgkg IV

Atropin 001mgkg IV

PARALYSIS WITH INDUCTION

SEDASYON VE PARALİZİ

5 DK

3 DK

POSITIONING AND PROTECTION

TUumlPUuml YERLEŞTİRME VE KORUMA

0 DK

Vokal kortları goumlrerek ve Tuumlpuumln

Ağız kenarı E23 cm K21 cm bırak

Tuumlpuuml sabitle

-30-45 sn

0 dk

2-3 dk

3-5 dk

3-4 dk

Suumlksuumlnil Kolin 15 mgkg IV

Rokuronyum 2 mgkg IV

Tiyopental Na 3-5 mgkg IV

Propofol 2-3 mgkg IV

Midozolam 005-01 mgkg IV

Ketamin 2-4 mgkg IV

Etomidat 03 mgkg

HIZLI ARDIŞIK ENTUumlBASYON HASTAYA

VE BİZE NELER KAZANDIRDI

Hastanın hava yolunu guumlvence altına aldık

Beklenen entuumlbasyonu erkene alarak kontroluumlmuumlz altında gerccedilekleştirdik (başarı oranımızı arttırdık)

Hastanın hipoksisine sekonder gelişen fizyolojik yanıtın zamanla hastada oluşturacağı komplikasyonları azalttık (kısır doumlnguumlyuuml kırdık)

Acilin tuumlm personelinin anksiyete duumlzeyini azalttık

Hastanın tedavisine katkı sağladık

Ekibin enerjisinin ve guumlcuumlnuumln planlamasını yaptık

Erken entuumlbasyon geccedil entuumlbasyondan her zaman daha iyidir

Literatuumlrdeki yenilikler

Etomidatın duumlşuumlk dozlarda tek doz kullanımı bile suumlrrenal yetmezliğe neden olabilir Oumlzellikle septik şoklu hastalarda kullanmamamız oumlneriliyor Mecbur kalınırsa 50 mg hidrokortizonu altı saat aralıklarla vermemiz oumlneriliyor

CJEMJCMU Septemberr 20068(5)

Acil sartlarda HAE yapılan hastalarda induksiyon ajanı olarak ketamin ve etomidat uygulanan ccedilalışmada benzer oumlzelliklere sahip olan hastalarda anlamlı olarak surrenal yetmezlik tespit edilmiştir ve sonuccedil olarak oumlnerileri şu olmuştur Sepsisli hastlarda ketamin iyi bir tercih olabilir

Lancet 2009 Jul 25374(9686)293-300

Literatuumlrdeki yenilikler

Obez hastalara pozitif basınccedillı ventilasyonla

preoksijenasyonunun sağlanmasının daha yararlı

olabileceği

Entuumlbasyonun apne fazında nazal kanuumll aracılığı ile

passif difuumlzyonla oksijenasyona faydası olabileceği

youmlnuumlnde bilgiler gelmektedir

Literatuumlrdeki yenilikler

Krikoit bası (sellik) pasif aspirasyondan korur

Sellik manevrasının (krikoit bası) aspirasyondan koruması sınırlıdır ve bu konudaki yayınlar deneysel ve guumlccedilsuumlzduumlr

Sellik manevrasının hava yolunda obstruksiyona neden olabileceği ve bunun sonucu entuumlbasyonda zorluğa neden olabildiğine dair yayınlar mevcut

Sellik manevrasının yararlılığı konusunda daha guumlccedilluuml kanıtlar elde edene kadar opsiyonel olarak kullanılması oumlneriliyor

Ugeskr Laeger 2007 Jun 11169(24)2305-8

Oumlneriler Ketamin

Hemarajik şok gibi hipotansif hastalarda

Ketamin tercih et eğer KAH yoksa

Status astmatikusa bağlı solunum yetmezliğinde

ketamin tercih et

Septik şoklu hastada ketamin tercih et

Ccedilocuk hastalarda ketamin kullanacaksan

mutlaka atropin kullan ve esmololu ilave et

Oumlneriler Thiopental

Thiyopentali kafa travmalı hastada kullan

ancak hipovolemik şoka dikkat

Epileptik hastalarda ve ccedilocuklardaki ateşe

bağlı konvuumllsuumlyonlarda thiyopentali tercih et

Oumlneriler Etomidat

Kardiyovaskuumller yan etkisi minimal olduğu

iccedilin KAH olan hastalarda veya KKY li

hastalarda ilk seccedilenek olabilir

Epileptik hastalarda kontraendikedir

Tek dozunun bile suumlrrenal suumlpresyon

yapabildiğini unutma

Oumlneriler Propofol

Ccedilok kısa etki suumlreli (8-10 dk) ve ccedilok kısa etki

başlangıcı olması buumlyuumlk avantaj

Hertuumlrluuml hastada kullanılabilir ancak doza

bağımlı hipotansif etkileri nedeniyle dikkatli

kullanılması oumlnerilmekte

Antiemetik ve antiepileptik ekileri avantajları

arasındadır

Oumlneriler Midazolam

Oumlzel bir kontraendikasyonu yok

Hertuumlrluuml hastada kullanılabilir

Antagonize edilebilir

VAKA4

112 tarafından 8 aylık gebeliği olan 28 yaş

bayan hasta araccedil iccedili trafik kazası (araccedil takla

atmış) ile acil servise getiriliyor

Hastanın TA9060 mmHg Nb50 atımdk

SpO280 (6ltdk) oksijenle Solunum duumlzensiz

ve 10dk

Kuatriplejik hastanın bilinccedil accedilık

Hasta muayenin sonuna doğru siyanoze oluyor

ve bilinccedil bozuluyor

Entuumlbasyon Malzemeleri ve

medikasyonlar

Alternatif Hava Yolu Ekipmanları

Monitorizason guumlvenli damar yolları

PREPARATION

HAZIRLIK

PREOXYGENATION

OumlN OKSİJENLENDİRME Revervuarlı maske ile

3-5 Dakika 100

Oksijen

10

DK

PRETREATMENT

OumlN İLACcedilLAR

Vekuronyum 1 mg IV

Fentanil 1-2 microkg IV

Lidokain 1-2 mgkg IV

Esmolol 2 mgkg IV

Atropin 001mgkg IV

PARALYSIS WITH INDUCTION

SEDASYON VE PARALİZİ

5 DK

3 DK

POSITIONING AND PROTECTION

TUumlPUuml YERLEŞTİRME VE KORUMA

0 DK

Vokal kortları goumlrerek ve Tuumlpuumln

Ağız kenarı E23 cm K21 cm bırak

Tuumlpuuml sabitle

-30-45 sn

0 dk

2-3 dk

3-5 dk

3-4 dk

Suumlksuumlnil Kolin 15 mgkg IV

Rokuronyum 2 mgkg IV

Tiyopental Na 3-5 mgkg IV

Propofol 2-3 mgkg IV

Midozolam 005-01 mgkg IV

Ketamin 2-4 mgkg IV

Etomidat 03 mgkg

HIZLI ARDIŞIK ENTUumlBASYON HASTAYA

VE BİZE NELER KAZANDIRDI

Hastanın hava yolunu guumlvence altına aldık

Beklenen entuumlbasyonu erkene alarak kontroluumlmuumlz altında gerccedilekleştirdik (başarı oranımızı arttırdık)

Hastanın hipoksisine sekonder gelişen fizyolojik yanıtın zamanla hastada oluşturacağı komplikasyonları azalttık (kısır doumlnguumlyuuml kırdık)

Acilin tuumlm personelinin anksiyete duumlzeyini azalttık

Hastanın tedavisine katkı sağladık

Ekibin enerjisinin ve guumlcuumlnuumln planlamasını yaptık

Erken entuumlbasyon geccedil entuumlbasyondan her zaman daha iyidir

Literatuumlrdeki yenilikler

Etomidatın duumlşuumlk dozlarda tek doz kullanımı bile suumlrrenal yetmezliğe neden olabilir Oumlzellikle septik şoklu hastalarda kullanmamamız oumlneriliyor Mecbur kalınırsa 50 mg hidrokortizonu altı saat aralıklarla vermemiz oumlneriliyor

CJEMJCMU Septemberr 20068(5)

Acil sartlarda HAE yapılan hastalarda induksiyon ajanı olarak ketamin ve etomidat uygulanan ccedilalışmada benzer oumlzelliklere sahip olan hastalarda anlamlı olarak surrenal yetmezlik tespit edilmiştir ve sonuccedil olarak oumlnerileri şu olmuştur Sepsisli hastlarda ketamin iyi bir tercih olabilir

Lancet 2009 Jul 25374(9686)293-300

Literatuumlrdeki yenilikler

Obez hastalara pozitif basınccedillı ventilasyonla

preoksijenasyonunun sağlanmasının daha yararlı

olabileceği

Entuumlbasyonun apne fazında nazal kanuumll aracılığı ile

passif difuumlzyonla oksijenasyona faydası olabileceği

youmlnuumlnde bilgiler gelmektedir

Literatuumlrdeki yenilikler

Krikoit bası (sellik) pasif aspirasyondan korur

Sellik manevrasının (krikoit bası) aspirasyondan koruması sınırlıdır ve bu konudaki yayınlar deneysel ve guumlccedilsuumlzduumlr

Sellik manevrasının hava yolunda obstruksiyona neden olabileceği ve bunun sonucu entuumlbasyonda zorluğa neden olabildiğine dair yayınlar mevcut

Sellik manevrasının yararlılığı konusunda daha guumlccedilluuml kanıtlar elde edene kadar opsiyonel olarak kullanılması oumlneriliyor

Ugeskr Laeger 2007 Jun 11169(24)2305-8

Oumlneriler Thiopental

Thiyopentali kafa travmalı hastada kullan

ancak hipovolemik şoka dikkat

Epileptik hastalarda ve ccedilocuklardaki ateşe

bağlı konvuumllsuumlyonlarda thiyopentali tercih et

Oumlneriler Etomidat

Kardiyovaskuumller yan etkisi minimal olduğu

iccedilin KAH olan hastalarda veya KKY li

hastalarda ilk seccedilenek olabilir

Epileptik hastalarda kontraendikedir

Tek dozunun bile suumlrrenal suumlpresyon

yapabildiğini unutma

Oumlneriler Propofol

Ccedilok kısa etki suumlreli (8-10 dk) ve ccedilok kısa etki

başlangıcı olması buumlyuumlk avantaj

Hertuumlrluuml hastada kullanılabilir ancak doza

bağımlı hipotansif etkileri nedeniyle dikkatli

kullanılması oumlnerilmekte

Antiemetik ve antiepileptik ekileri avantajları

arasındadır

Oumlneriler Midazolam

Oumlzel bir kontraendikasyonu yok

Hertuumlrluuml hastada kullanılabilir

Antagonize edilebilir

VAKA4

112 tarafından 8 aylık gebeliği olan 28 yaş

bayan hasta araccedil iccedili trafik kazası (araccedil takla

atmış) ile acil servise getiriliyor

Hastanın TA9060 mmHg Nb50 atımdk

SpO280 (6ltdk) oksijenle Solunum duumlzensiz

ve 10dk

Kuatriplejik hastanın bilinccedil accedilık

Hasta muayenin sonuna doğru siyanoze oluyor

ve bilinccedil bozuluyor

Entuumlbasyon Malzemeleri ve

medikasyonlar

Alternatif Hava Yolu Ekipmanları

Monitorizason guumlvenli damar yolları

PREPARATION

HAZIRLIK

PREOXYGENATION

OumlN OKSİJENLENDİRME Revervuarlı maske ile

3-5 Dakika 100

Oksijen

10

DK

PRETREATMENT

OumlN İLACcedilLAR

Vekuronyum 1 mg IV

Fentanil 1-2 microkg IV

Lidokain 1-2 mgkg IV

Esmolol 2 mgkg IV

Atropin 001mgkg IV

PARALYSIS WITH INDUCTION

SEDASYON VE PARALİZİ

5 DK

3 DK

POSITIONING AND PROTECTION

TUumlPUuml YERLEŞTİRME VE KORUMA

0 DK

Vokal kortları goumlrerek ve Tuumlpuumln

Ağız kenarı E23 cm K21 cm bırak

Tuumlpuuml sabitle

-30-45 sn

0 dk

2-3 dk

3-5 dk

3-4 dk

Suumlksuumlnil Kolin 15 mgkg IV

Rokuronyum 2 mgkg IV

Tiyopental Na 3-5 mgkg IV

Propofol 2-3 mgkg IV

Midozolam 005-01 mgkg IV

Ketamin 2-4 mgkg IV

Etomidat 03 mgkg

HIZLI ARDIŞIK ENTUumlBASYON HASTAYA

VE BİZE NELER KAZANDIRDI

Hastanın hava yolunu guumlvence altına aldık

Beklenen entuumlbasyonu erkene alarak kontroluumlmuumlz altında gerccedilekleştirdik (başarı oranımızı arttırdık)

Hastanın hipoksisine sekonder gelişen fizyolojik yanıtın zamanla hastada oluşturacağı komplikasyonları azalttık (kısır doumlnguumlyuuml kırdık)

Acilin tuumlm personelinin anksiyete duumlzeyini azalttık

Hastanın tedavisine katkı sağladık

Ekibin enerjisinin ve guumlcuumlnuumln planlamasını yaptık

Erken entuumlbasyon geccedil entuumlbasyondan her zaman daha iyidir

Literatuumlrdeki yenilikler

Etomidatın duumlşuumlk dozlarda tek doz kullanımı bile suumlrrenal yetmezliğe neden olabilir Oumlzellikle septik şoklu hastalarda kullanmamamız oumlneriliyor Mecbur kalınırsa 50 mg hidrokortizonu altı saat aralıklarla vermemiz oumlneriliyor

CJEMJCMU Septemberr 20068(5)

Acil sartlarda HAE yapılan hastalarda induksiyon ajanı olarak ketamin ve etomidat uygulanan ccedilalışmada benzer oumlzelliklere sahip olan hastalarda anlamlı olarak surrenal yetmezlik tespit edilmiştir ve sonuccedil olarak oumlnerileri şu olmuştur Sepsisli hastlarda ketamin iyi bir tercih olabilir

Lancet 2009 Jul 25374(9686)293-300

Literatuumlrdeki yenilikler

Obez hastalara pozitif basınccedillı ventilasyonla

preoksijenasyonunun sağlanmasının daha yararlı

olabileceği

Entuumlbasyonun apne fazında nazal kanuumll aracılığı ile

passif difuumlzyonla oksijenasyona faydası olabileceği

youmlnuumlnde bilgiler gelmektedir

Literatuumlrdeki yenilikler

Krikoit bası (sellik) pasif aspirasyondan korur

Sellik manevrasının (krikoit bası) aspirasyondan koruması sınırlıdır ve bu konudaki yayınlar deneysel ve guumlccedilsuumlzduumlr

Sellik manevrasının hava yolunda obstruksiyona neden olabileceği ve bunun sonucu entuumlbasyonda zorluğa neden olabildiğine dair yayınlar mevcut

Sellik manevrasının yararlılığı konusunda daha guumlccedilluuml kanıtlar elde edene kadar opsiyonel olarak kullanılması oumlneriliyor

Ugeskr Laeger 2007 Jun 11169(24)2305-8

Oumlneriler Etomidat

Kardiyovaskuumller yan etkisi minimal olduğu

iccedilin KAH olan hastalarda veya KKY li

hastalarda ilk seccedilenek olabilir

Epileptik hastalarda kontraendikedir

Tek dozunun bile suumlrrenal suumlpresyon

yapabildiğini unutma

Oumlneriler Propofol

Ccedilok kısa etki suumlreli (8-10 dk) ve ccedilok kısa etki

başlangıcı olması buumlyuumlk avantaj

Hertuumlrluuml hastada kullanılabilir ancak doza

bağımlı hipotansif etkileri nedeniyle dikkatli

kullanılması oumlnerilmekte

Antiemetik ve antiepileptik ekileri avantajları

arasındadır

Oumlneriler Midazolam

Oumlzel bir kontraendikasyonu yok

Hertuumlrluuml hastada kullanılabilir

Antagonize edilebilir

VAKA4

112 tarafından 8 aylık gebeliği olan 28 yaş

bayan hasta araccedil iccedili trafik kazası (araccedil takla

atmış) ile acil servise getiriliyor

Hastanın TA9060 mmHg Nb50 atımdk

SpO280 (6ltdk) oksijenle Solunum duumlzensiz

ve 10dk

Kuatriplejik hastanın bilinccedil accedilık

Hasta muayenin sonuna doğru siyanoze oluyor

ve bilinccedil bozuluyor

Entuumlbasyon Malzemeleri ve

medikasyonlar

Alternatif Hava Yolu Ekipmanları

Monitorizason guumlvenli damar yolları

PREPARATION

HAZIRLIK

PREOXYGENATION

OumlN OKSİJENLENDİRME Revervuarlı maske ile

3-5 Dakika 100

Oksijen

10

DK

PRETREATMENT

OumlN İLACcedilLAR

Vekuronyum 1 mg IV

Fentanil 1-2 microkg IV

Lidokain 1-2 mgkg IV

Esmolol 2 mgkg IV

Atropin 001mgkg IV

PARALYSIS WITH INDUCTION

SEDASYON VE PARALİZİ

5 DK

3 DK

POSITIONING AND PROTECTION

TUumlPUuml YERLEŞTİRME VE KORUMA

0 DK

Vokal kortları goumlrerek ve Tuumlpuumln

Ağız kenarı E23 cm K21 cm bırak

Tuumlpuuml sabitle

-30-45 sn

0 dk

2-3 dk

3-5 dk

3-4 dk

Suumlksuumlnil Kolin 15 mgkg IV

Rokuronyum 2 mgkg IV

Tiyopental Na 3-5 mgkg IV

Propofol 2-3 mgkg IV

Midozolam 005-01 mgkg IV

Ketamin 2-4 mgkg IV

Etomidat 03 mgkg

HIZLI ARDIŞIK ENTUumlBASYON HASTAYA

VE BİZE NELER KAZANDIRDI

Hastanın hava yolunu guumlvence altına aldık

Beklenen entuumlbasyonu erkene alarak kontroluumlmuumlz altında gerccedilekleştirdik (başarı oranımızı arttırdık)

Hastanın hipoksisine sekonder gelişen fizyolojik yanıtın zamanla hastada oluşturacağı komplikasyonları azalttık (kısır doumlnguumlyuuml kırdık)

Acilin tuumlm personelinin anksiyete duumlzeyini azalttık

Hastanın tedavisine katkı sağladık

Ekibin enerjisinin ve guumlcuumlnuumln planlamasını yaptık

Erken entuumlbasyon geccedil entuumlbasyondan her zaman daha iyidir

Literatuumlrdeki yenilikler

Etomidatın duumlşuumlk dozlarda tek doz kullanımı bile suumlrrenal yetmezliğe neden olabilir Oumlzellikle septik şoklu hastalarda kullanmamamız oumlneriliyor Mecbur kalınırsa 50 mg hidrokortizonu altı saat aralıklarla vermemiz oumlneriliyor

CJEMJCMU Septemberr 20068(5)

Acil sartlarda HAE yapılan hastalarda induksiyon ajanı olarak ketamin ve etomidat uygulanan ccedilalışmada benzer oumlzelliklere sahip olan hastalarda anlamlı olarak surrenal yetmezlik tespit edilmiştir ve sonuccedil olarak oumlnerileri şu olmuştur Sepsisli hastlarda ketamin iyi bir tercih olabilir

Lancet 2009 Jul 25374(9686)293-300

Literatuumlrdeki yenilikler

Obez hastalara pozitif basınccedillı ventilasyonla

preoksijenasyonunun sağlanmasının daha yararlı

olabileceği

Entuumlbasyonun apne fazında nazal kanuumll aracılığı ile

passif difuumlzyonla oksijenasyona faydası olabileceği

youmlnuumlnde bilgiler gelmektedir

Literatuumlrdeki yenilikler

Krikoit bası (sellik) pasif aspirasyondan korur

Sellik manevrasının (krikoit bası) aspirasyondan koruması sınırlıdır ve bu konudaki yayınlar deneysel ve guumlccedilsuumlzduumlr

Sellik manevrasının hava yolunda obstruksiyona neden olabileceği ve bunun sonucu entuumlbasyonda zorluğa neden olabildiğine dair yayınlar mevcut

Sellik manevrasının yararlılığı konusunda daha guumlccedilluuml kanıtlar elde edene kadar opsiyonel olarak kullanılması oumlneriliyor

Ugeskr Laeger 2007 Jun 11169(24)2305-8

Oumlneriler Propofol

Ccedilok kısa etki suumlreli (8-10 dk) ve ccedilok kısa etki

başlangıcı olması buumlyuumlk avantaj

Hertuumlrluuml hastada kullanılabilir ancak doza

bağımlı hipotansif etkileri nedeniyle dikkatli

kullanılması oumlnerilmekte

Antiemetik ve antiepileptik ekileri avantajları

arasındadır

Oumlneriler Midazolam

Oumlzel bir kontraendikasyonu yok

Hertuumlrluuml hastada kullanılabilir

Antagonize edilebilir

VAKA4

112 tarafından 8 aylık gebeliği olan 28 yaş

bayan hasta araccedil iccedili trafik kazası (araccedil takla

atmış) ile acil servise getiriliyor

Hastanın TA9060 mmHg Nb50 atımdk

SpO280 (6ltdk) oksijenle Solunum duumlzensiz

ve 10dk

Kuatriplejik hastanın bilinccedil accedilık

Hasta muayenin sonuna doğru siyanoze oluyor

ve bilinccedil bozuluyor

Entuumlbasyon Malzemeleri ve

medikasyonlar

Alternatif Hava Yolu Ekipmanları

Monitorizason guumlvenli damar yolları

PREPARATION

HAZIRLIK

PREOXYGENATION

OumlN OKSİJENLENDİRME Revervuarlı maske ile

3-5 Dakika 100

Oksijen

10

DK

PRETREATMENT

OumlN İLACcedilLAR

Vekuronyum 1 mg IV

Fentanil 1-2 microkg IV

Lidokain 1-2 mgkg IV

Esmolol 2 mgkg IV

Atropin 001mgkg IV

PARALYSIS WITH INDUCTION

SEDASYON VE PARALİZİ

5 DK

3 DK

POSITIONING AND PROTECTION

TUumlPUuml YERLEŞTİRME VE KORUMA

0 DK

Vokal kortları goumlrerek ve Tuumlpuumln

Ağız kenarı E23 cm K21 cm bırak

Tuumlpuuml sabitle

-30-45 sn

0 dk

2-3 dk

3-5 dk

3-4 dk

Suumlksuumlnil Kolin 15 mgkg IV

Rokuronyum 2 mgkg IV

Tiyopental Na 3-5 mgkg IV

Propofol 2-3 mgkg IV

Midozolam 005-01 mgkg IV

Ketamin 2-4 mgkg IV

Etomidat 03 mgkg

HIZLI ARDIŞIK ENTUumlBASYON HASTAYA

VE BİZE NELER KAZANDIRDI

Hastanın hava yolunu guumlvence altına aldık

Beklenen entuumlbasyonu erkene alarak kontroluumlmuumlz altında gerccedilekleştirdik (başarı oranımızı arttırdık)

Hastanın hipoksisine sekonder gelişen fizyolojik yanıtın zamanla hastada oluşturacağı komplikasyonları azalttık (kısır doumlnguumlyuuml kırdık)

Acilin tuumlm personelinin anksiyete duumlzeyini azalttık

Hastanın tedavisine katkı sağladık

Ekibin enerjisinin ve guumlcuumlnuumln planlamasını yaptık

Erken entuumlbasyon geccedil entuumlbasyondan her zaman daha iyidir

Literatuumlrdeki yenilikler

Etomidatın duumlşuumlk dozlarda tek doz kullanımı bile suumlrrenal yetmezliğe neden olabilir Oumlzellikle septik şoklu hastalarda kullanmamamız oumlneriliyor Mecbur kalınırsa 50 mg hidrokortizonu altı saat aralıklarla vermemiz oumlneriliyor

CJEMJCMU Septemberr 20068(5)

Acil sartlarda HAE yapılan hastalarda induksiyon ajanı olarak ketamin ve etomidat uygulanan ccedilalışmada benzer oumlzelliklere sahip olan hastalarda anlamlı olarak surrenal yetmezlik tespit edilmiştir ve sonuccedil olarak oumlnerileri şu olmuştur Sepsisli hastlarda ketamin iyi bir tercih olabilir

Lancet 2009 Jul 25374(9686)293-300

Literatuumlrdeki yenilikler

Obez hastalara pozitif basınccedillı ventilasyonla

preoksijenasyonunun sağlanmasının daha yararlı

olabileceği

Entuumlbasyonun apne fazında nazal kanuumll aracılığı ile

passif difuumlzyonla oksijenasyona faydası olabileceği

youmlnuumlnde bilgiler gelmektedir

Literatuumlrdeki yenilikler

Krikoit bası (sellik) pasif aspirasyondan korur

Sellik manevrasının (krikoit bası) aspirasyondan koruması sınırlıdır ve bu konudaki yayınlar deneysel ve guumlccedilsuumlzduumlr

Sellik manevrasının hava yolunda obstruksiyona neden olabileceği ve bunun sonucu entuumlbasyonda zorluğa neden olabildiğine dair yayınlar mevcut

Sellik manevrasının yararlılığı konusunda daha guumlccedilluuml kanıtlar elde edene kadar opsiyonel olarak kullanılması oumlneriliyor

Ugeskr Laeger 2007 Jun 11169(24)2305-8

Oumlneriler Midazolam

Oumlzel bir kontraendikasyonu yok

Hertuumlrluuml hastada kullanılabilir

Antagonize edilebilir

VAKA4

112 tarafından 8 aylık gebeliği olan 28 yaş

bayan hasta araccedil iccedili trafik kazası (araccedil takla

atmış) ile acil servise getiriliyor

Hastanın TA9060 mmHg Nb50 atımdk

SpO280 (6ltdk) oksijenle Solunum duumlzensiz

ve 10dk

Kuatriplejik hastanın bilinccedil accedilık

Hasta muayenin sonuna doğru siyanoze oluyor

ve bilinccedil bozuluyor

Entuumlbasyon Malzemeleri ve

medikasyonlar

Alternatif Hava Yolu Ekipmanları

Monitorizason guumlvenli damar yolları

PREPARATION

HAZIRLIK

PREOXYGENATION

OumlN OKSİJENLENDİRME Revervuarlı maske ile

3-5 Dakika 100

Oksijen

10

DK

PRETREATMENT

OumlN İLACcedilLAR

Vekuronyum 1 mg IV

Fentanil 1-2 microkg IV

Lidokain 1-2 mgkg IV

Esmolol 2 mgkg IV

Atropin 001mgkg IV

PARALYSIS WITH INDUCTION

SEDASYON VE PARALİZİ

5 DK

3 DK

POSITIONING AND PROTECTION

TUumlPUuml YERLEŞTİRME VE KORUMA

0 DK

Vokal kortları goumlrerek ve Tuumlpuumln

Ağız kenarı E23 cm K21 cm bırak

Tuumlpuuml sabitle

-30-45 sn

0 dk

2-3 dk

3-5 dk

3-4 dk

Suumlksuumlnil Kolin 15 mgkg IV

Rokuronyum 2 mgkg IV

Tiyopental Na 3-5 mgkg IV

Propofol 2-3 mgkg IV

Midozolam 005-01 mgkg IV

Ketamin 2-4 mgkg IV

Etomidat 03 mgkg

HIZLI ARDIŞIK ENTUumlBASYON HASTAYA

VE BİZE NELER KAZANDIRDI

Hastanın hava yolunu guumlvence altına aldık

Beklenen entuumlbasyonu erkene alarak kontroluumlmuumlz altında gerccedilekleştirdik (başarı oranımızı arttırdık)

Hastanın hipoksisine sekonder gelişen fizyolojik yanıtın zamanla hastada oluşturacağı komplikasyonları azalttık (kısır doumlnguumlyuuml kırdık)

Acilin tuumlm personelinin anksiyete duumlzeyini azalttık

Hastanın tedavisine katkı sağladık

Ekibin enerjisinin ve guumlcuumlnuumln planlamasını yaptık

Erken entuumlbasyon geccedil entuumlbasyondan her zaman daha iyidir

Literatuumlrdeki yenilikler

Etomidatın duumlşuumlk dozlarda tek doz kullanımı bile suumlrrenal yetmezliğe neden olabilir Oumlzellikle septik şoklu hastalarda kullanmamamız oumlneriliyor Mecbur kalınırsa 50 mg hidrokortizonu altı saat aralıklarla vermemiz oumlneriliyor

CJEMJCMU Septemberr 20068(5)

Acil sartlarda HAE yapılan hastalarda induksiyon ajanı olarak ketamin ve etomidat uygulanan ccedilalışmada benzer oumlzelliklere sahip olan hastalarda anlamlı olarak surrenal yetmezlik tespit edilmiştir ve sonuccedil olarak oumlnerileri şu olmuştur Sepsisli hastlarda ketamin iyi bir tercih olabilir

Lancet 2009 Jul 25374(9686)293-300

Literatuumlrdeki yenilikler

Obez hastalara pozitif basınccedillı ventilasyonla

preoksijenasyonunun sağlanmasının daha yararlı

olabileceği

Entuumlbasyonun apne fazında nazal kanuumll aracılığı ile

passif difuumlzyonla oksijenasyona faydası olabileceği

youmlnuumlnde bilgiler gelmektedir

Literatuumlrdeki yenilikler

Krikoit bası (sellik) pasif aspirasyondan korur

Sellik manevrasının (krikoit bası) aspirasyondan koruması sınırlıdır ve bu konudaki yayınlar deneysel ve guumlccedilsuumlzduumlr

Sellik manevrasının hava yolunda obstruksiyona neden olabileceği ve bunun sonucu entuumlbasyonda zorluğa neden olabildiğine dair yayınlar mevcut

Sellik manevrasının yararlılığı konusunda daha guumlccedilluuml kanıtlar elde edene kadar opsiyonel olarak kullanılması oumlneriliyor

Ugeskr Laeger 2007 Jun 11169(24)2305-8

VAKA4

112 tarafından 8 aylık gebeliği olan 28 yaş

bayan hasta araccedil iccedili trafik kazası (araccedil takla

atmış) ile acil servise getiriliyor

Hastanın TA9060 mmHg Nb50 atımdk

SpO280 (6ltdk) oksijenle Solunum duumlzensiz

ve 10dk

Kuatriplejik hastanın bilinccedil accedilık

Hasta muayenin sonuna doğru siyanoze oluyor

ve bilinccedil bozuluyor

Entuumlbasyon Malzemeleri ve

medikasyonlar

Alternatif Hava Yolu Ekipmanları

Monitorizason guumlvenli damar yolları

PREPARATION

HAZIRLIK

PREOXYGENATION

OumlN OKSİJENLENDİRME Revervuarlı maske ile

3-5 Dakika 100

Oksijen

10

DK

PRETREATMENT

OumlN İLACcedilLAR

Vekuronyum 1 mg IV

Fentanil 1-2 microkg IV

Lidokain 1-2 mgkg IV

Esmolol 2 mgkg IV

Atropin 001mgkg IV

PARALYSIS WITH INDUCTION

SEDASYON VE PARALİZİ

5 DK

3 DK

POSITIONING AND PROTECTION

TUumlPUuml YERLEŞTİRME VE KORUMA

0 DK

Vokal kortları goumlrerek ve Tuumlpuumln

Ağız kenarı E23 cm K21 cm bırak

Tuumlpuuml sabitle

-30-45 sn

0 dk

2-3 dk

3-5 dk

3-4 dk

Suumlksuumlnil Kolin 15 mgkg IV

Rokuronyum 2 mgkg IV

Tiyopental Na 3-5 mgkg IV

Propofol 2-3 mgkg IV

Midozolam 005-01 mgkg IV

Ketamin 2-4 mgkg IV

Etomidat 03 mgkg

HIZLI ARDIŞIK ENTUumlBASYON HASTAYA

VE BİZE NELER KAZANDIRDI

Hastanın hava yolunu guumlvence altına aldık

Beklenen entuumlbasyonu erkene alarak kontroluumlmuumlz altında gerccedilekleştirdik (başarı oranımızı arttırdık)

Hastanın hipoksisine sekonder gelişen fizyolojik yanıtın zamanla hastada oluşturacağı komplikasyonları azalttık (kısır doumlnguumlyuuml kırdık)

Acilin tuumlm personelinin anksiyete duumlzeyini azalttık

Hastanın tedavisine katkı sağladık

Ekibin enerjisinin ve guumlcuumlnuumln planlamasını yaptık

Erken entuumlbasyon geccedil entuumlbasyondan her zaman daha iyidir

Literatuumlrdeki yenilikler

Etomidatın duumlşuumlk dozlarda tek doz kullanımı bile suumlrrenal yetmezliğe neden olabilir Oumlzellikle septik şoklu hastalarda kullanmamamız oumlneriliyor Mecbur kalınırsa 50 mg hidrokortizonu altı saat aralıklarla vermemiz oumlneriliyor

CJEMJCMU Septemberr 20068(5)

Acil sartlarda HAE yapılan hastalarda induksiyon ajanı olarak ketamin ve etomidat uygulanan ccedilalışmada benzer oumlzelliklere sahip olan hastalarda anlamlı olarak surrenal yetmezlik tespit edilmiştir ve sonuccedil olarak oumlnerileri şu olmuştur Sepsisli hastlarda ketamin iyi bir tercih olabilir

Lancet 2009 Jul 25374(9686)293-300

Literatuumlrdeki yenilikler

Obez hastalara pozitif basınccedillı ventilasyonla

preoksijenasyonunun sağlanmasının daha yararlı

olabileceği

Entuumlbasyonun apne fazında nazal kanuumll aracılığı ile

passif difuumlzyonla oksijenasyona faydası olabileceği

youmlnuumlnde bilgiler gelmektedir

Literatuumlrdeki yenilikler

Krikoit bası (sellik) pasif aspirasyondan korur

Sellik manevrasının (krikoit bası) aspirasyondan koruması sınırlıdır ve bu konudaki yayınlar deneysel ve guumlccedilsuumlzduumlr

Sellik manevrasının hava yolunda obstruksiyona neden olabileceği ve bunun sonucu entuumlbasyonda zorluğa neden olabildiğine dair yayınlar mevcut

Sellik manevrasının yararlılığı konusunda daha guumlccedilluuml kanıtlar elde edene kadar opsiyonel olarak kullanılması oumlneriliyor

Ugeskr Laeger 2007 Jun 11169(24)2305-8

Entuumlbasyon Malzemeleri ve

medikasyonlar

Alternatif Hava Yolu Ekipmanları

Monitorizason guumlvenli damar yolları

PREPARATION

HAZIRLIK

PREOXYGENATION

OumlN OKSİJENLENDİRME Revervuarlı maske ile

3-5 Dakika 100

Oksijen

10

DK

PRETREATMENT

OumlN İLACcedilLAR

Vekuronyum 1 mg IV

Fentanil 1-2 microkg IV

Lidokain 1-2 mgkg IV

Esmolol 2 mgkg IV

Atropin 001mgkg IV

PARALYSIS WITH INDUCTION

SEDASYON VE PARALİZİ

5 DK

3 DK

POSITIONING AND PROTECTION

TUumlPUuml YERLEŞTİRME VE KORUMA

0 DK

Vokal kortları goumlrerek ve Tuumlpuumln

Ağız kenarı E23 cm K21 cm bırak

Tuumlpuuml sabitle

-30-45 sn

0 dk

2-3 dk

3-5 dk

3-4 dk

Suumlksuumlnil Kolin 15 mgkg IV

Rokuronyum 2 mgkg IV

Tiyopental Na 3-5 mgkg IV

Propofol 2-3 mgkg IV

Midozolam 005-01 mgkg IV

Ketamin 2-4 mgkg IV

Etomidat 03 mgkg

HIZLI ARDIŞIK ENTUumlBASYON HASTAYA

VE BİZE NELER KAZANDIRDI

Hastanın hava yolunu guumlvence altına aldık

Beklenen entuumlbasyonu erkene alarak kontroluumlmuumlz altında gerccedilekleştirdik (başarı oranımızı arttırdık)

Hastanın hipoksisine sekonder gelişen fizyolojik yanıtın zamanla hastada oluşturacağı komplikasyonları azalttık (kısır doumlnguumlyuuml kırdık)

Acilin tuumlm personelinin anksiyete duumlzeyini azalttık

Hastanın tedavisine katkı sağladık

Ekibin enerjisinin ve guumlcuumlnuumln planlamasını yaptık

Erken entuumlbasyon geccedil entuumlbasyondan her zaman daha iyidir

Literatuumlrdeki yenilikler

Etomidatın duumlşuumlk dozlarda tek doz kullanımı bile suumlrrenal yetmezliğe neden olabilir Oumlzellikle septik şoklu hastalarda kullanmamamız oumlneriliyor Mecbur kalınırsa 50 mg hidrokortizonu altı saat aralıklarla vermemiz oumlneriliyor

CJEMJCMU Septemberr 20068(5)

Acil sartlarda HAE yapılan hastalarda induksiyon ajanı olarak ketamin ve etomidat uygulanan ccedilalışmada benzer oumlzelliklere sahip olan hastalarda anlamlı olarak surrenal yetmezlik tespit edilmiştir ve sonuccedil olarak oumlnerileri şu olmuştur Sepsisli hastlarda ketamin iyi bir tercih olabilir

Lancet 2009 Jul 25374(9686)293-300

Literatuumlrdeki yenilikler

Obez hastalara pozitif basınccedillı ventilasyonla

preoksijenasyonunun sağlanmasının daha yararlı

olabileceği

Entuumlbasyonun apne fazında nazal kanuumll aracılığı ile

passif difuumlzyonla oksijenasyona faydası olabileceği

youmlnuumlnde bilgiler gelmektedir

Literatuumlrdeki yenilikler

Krikoit bası (sellik) pasif aspirasyondan korur

Sellik manevrasının (krikoit bası) aspirasyondan koruması sınırlıdır ve bu konudaki yayınlar deneysel ve guumlccedilsuumlzduumlr

Sellik manevrasının hava yolunda obstruksiyona neden olabileceği ve bunun sonucu entuumlbasyonda zorluğa neden olabildiğine dair yayınlar mevcut

Sellik manevrasının yararlılığı konusunda daha guumlccedilluuml kanıtlar elde edene kadar opsiyonel olarak kullanılması oumlneriliyor

Ugeskr Laeger 2007 Jun 11169(24)2305-8

HIZLI ARDIŞIK ENTUumlBASYON HASTAYA

VE BİZE NELER KAZANDIRDI

Hastanın hava yolunu guumlvence altına aldık

Beklenen entuumlbasyonu erkene alarak kontroluumlmuumlz altında gerccedilekleştirdik (başarı oranımızı arttırdık)

Hastanın hipoksisine sekonder gelişen fizyolojik yanıtın zamanla hastada oluşturacağı komplikasyonları azalttık (kısır doumlnguumlyuuml kırdık)

Acilin tuumlm personelinin anksiyete duumlzeyini azalttık

Hastanın tedavisine katkı sağladık

Ekibin enerjisinin ve guumlcuumlnuumln planlamasını yaptık

Erken entuumlbasyon geccedil entuumlbasyondan her zaman daha iyidir

Literatuumlrdeki yenilikler

Etomidatın duumlşuumlk dozlarda tek doz kullanımı bile suumlrrenal yetmezliğe neden olabilir Oumlzellikle septik şoklu hastalarda kullanmamamız oumlneriliyor Mecbur kalınırsa 50 mg hidrokortizonu altı saat aralıklarla vermemiz oumlneriliyor

CJEMJCMU Septemberr 20068(5)

Acil sartlarda HAE yapılan hastalarda induksiyon ajanı olarak ketamin ve etomidat uygulanan ccedilalışmada benzer oumlzelliklere sahip olan hastalarda anlamlı olarak surrenal yetmezlik tespit edilmiştir ve sonuccedil olarak oumlnerileri şu olmuştur Sepsisli hastlarda ketamin iyi bir tercih olabilir

Lancet 2009 Jul 25374(9686)293-300

Literatuumlrdeki yenilikler

Obez hastalara pozitif basınccedillı ventilasyonla

preoksijenasyonunun sağlanmasının daha yararlı

olabileceği

Entuumlbasyonun apne fazında nazal kanuumll aracılığı ile

passif difuumlzyonla oksijenasyona faydası olabileceği

youmlnuumlnde bilgiler gelmektedir

Literatuumlrdeki yenilikler

Krikoit bası (sellik) pasif aspirasyondan korur

Sellik manevrasının (krikoit bası) aspirasyondan koruması sınırlıdır ve bu konudaki yayınlar deneysel ve guumlccedilsuumlzduumlr

Sellik manevrasının hava yolunda obstruksiyona neden olabileceği ve bunun sonucu entuumlbasyonda zorluğa neden olabildiğine dair yayınlar mevcut

Sellik manevrasının yararlılığı konusunda daha guumlccedilluuml kanıtlar elde edene kadar opsiyonel olarak kullanılması oumlneriliyor

Ugeskr Laeger 2007 Jun 11169(24)2305-8

Erken entuumlbasyon geccedil entuumlbasyondan her zaman daha iyidir

Literatuumlrdeki yenilikler

Etomidatın duumlşuumlk dozlarda tek doz kullanımı bile suumlrrenal yetmezliğe neden olabilir Oumlzellikle septik şoklu hastalarda kullanmamamız oumlneriliyor Mecbur kalınırsa 50 mg hidrokortizonu altı saat aralıklarla vermemiz oumlneriliyor

CJEMJCMU Septemberr 20068(5)

Acil sartlarda HAE yapılan hastalarda induksiyon ajanı olarak ketamin ve etomidat uygulanan ccedilalışmada benzer oumlzelliklere sahip olan hastalarda anlamlı olarak surrenal yetmezlik tespit edilmiştir ve sonuccedil olarak oumlnerileri şu olmuştur Sepsisli hastlarda ketamin iyi bir tercih olabilir

Lancet 2009 Jul 25374(9686)293-300

Literatuumlrdeki yenilikler

Obez hastalara pozitif basınccedillı ventilasyonla

preoksijenasyonunun sağlanmasının daha yararlı

olabileceği

Entuumlbasyonun apne fazında nazal kanuumll aracılığı ile

passif difuumlzyonla oksijenasyona faydası olabileceği

youmlnuumlnde bilgiler gelmektedir

Literatuumlrdeki yenilikler

Krikoit bası (sellik) pasif aspirasyondan korur

Sellik manevrasının (krikoit bası) aspirasyondan koruması sınırlıdır ve bu konudaki yayınlar deneysel ve guumlccedilsuumlzduumlr

Sellik manevrasının hava yolunda obstruksiyona neden olabileceği ve bunun sonucu entuumlbasyonda zorluğa neden olabildiğine dair yayınlar mevcut

Sellik manevrasının yararlılığı konusunda daha guumlccedilluuml kanıtlar elde edene kadar opsiyonel olarak kullanılması oumlneriliyor

Ugeskr Laeger 2007 Jun 11169(24)2305-8

Literatuumlrdeki yenilikler

Etomidatın duumlşuumlk dozlarda tek doz kullanımı bile suumlrrenal yetmezliğe neden olabilir Oumlzellikle septik şoklu hastalarda kullanmamamız oumlneriliyor Mecbur kalınırsa 50 mg hidrokortizonu altı saat aralıklarla vermemiz oumlneriliyor

CJEMJCMU Septemberr 20068(5)

Acil sartlarda HAE yapılan hastalarda induksiyon ajanı olarak ketamin ve etomidat uygulanan ccedilalışmada benzer oumlzelliklere sahip olan hastalarda anlamlı olarak surrenal yetmezlik tespit edilmiştir ve sonuccedil olarak oumlnerileri şu olmuştur Sepsisli hastlarda ketamin iyi bir tercih olabilir

Lancet 2009 Jul 25374(9686)293-300

Literatuumlrdeki yenilikler

Obez hastalara pozitif basınccedillı ventilasyonla

preoksijenasyonunun sağlanmasının daha yararlı

olabileceği

Entuumlbasyonun apne fazında nazal kanuumll aracılığı ile

passif difuumlzyonla oksijenasyona faydası olabileceği

youmlnuumlnde bilgiler gelmektedir

Literatuumlrdeki yenilikler

Krikoit bası (sellik) pasif aspirasyondan korur

Sellik manevrasının (krikoit bası) aspirasyondan koruması sınırlıdır ve bu konudaki yayınlar deneysel ve guumlccedilsuumlzduumlr

Sellik manevrasının hava yolunda obstruksiyona neden olabileceği ve bunun sonucu entuumlbasyonda zorluğa neden olabildiğine dair yayınlar mevcut

Sellik manevrasının yararlılığı konusunda daha guumlccedilluuml kanıtlar elde edene kadar opsiyonel olarak kullanılması oumlneriliyor

Ugeskr Laeger 2007 Jun 11169(24)2305-8

Literatuumlrdeki yenilikler

Obez hastalara pozitif basınccedillı ventilasyonla

preoksijenasyonunun sağlanmasının daha yararlı

olabileceği

Entuumlbasyonun apne fazında nazal kanuumll aracılığı ile

passif difuumlzyonla oksijenasyona faydası olabileceği

youmlnuumlnde bilgiler gelmektedir

Literatuumlrdeki yenilikler

Krikoit bası (sellik) pasif aspirasyondan korur

Sellik manevrasının (krikoit bası) aspirasyondan koruması sınırlıdır ve bu konudaki yayınlar deneysel ve guumlccedilsuumlzduumlr

Sellik manevrasının hava yolunda obstruksiyona neden olabileceği ve bunun sonucu entuumlbasyonda zorluğa neden olabildiğine dair yayınlar mevcut

Sellik manevrasının yararlılığı konusunda daha guumlccedilluuml kanıtlar elde edene kadar opsiyonel olarak kullanılması oumlneriliyor

Ugeskr Laeger 2007 Jun 11169(24)2305-8

Literatuumlrdeki yenilikler

Krikoit bası (sellik) pasif aspirasyondan korur

Sellik manevrasının (krikoit bası) aspirasyondan koruması sınırlıdır ve bu konudaki yayınlar deneysel ve guumlccedilsuumlzduumlr

Sellik manevrasının hava yolunda obstruksiyona neden olabileceği ve bunun sonucu entuumlbasyonda zorluğa neden olabildiğine dair yayınlar mevcut

Sellik manevrasının yararlılığı konusunda daha guumlccedilluuml kanıtlar elde edene kadar opsiyonel olarak kullanılması oumlneriliyor

Ugeskr Laeger 2007 Jun 11169(24)2305-8

Literatuumlrdeki yenilikler

Kafa travmasında pretreatment aşamasında lidokainin

yada lignokainin kafa iccedili basıncını azaltmasının

mortaliteye morbititeye etkisini goumlsteren

ccedilalışmalarınkanıt duumlzeyi yetersizdir

Emerg Med J 200118453-457

Literatuumlrdeki yenilikler

Oumlntedavide suumlksuumlnilkolinin kas fasikulasyonu ve

kardiovaskuler yan etkilerini azaltmada 40mgkg Mg

SO4rsquoın entuumlbasyondan 65 dk oumlnce verilmesinin

verilmeyen gruba oranla anlamlı faydası olduğu

goumlruumllmuumlştuumlr Acta Anaesthesiol Belg 200657(3)253-7

OumlZET

Unutulmamalıdır ki her hasta iccedilin ideal bir entuumlbasyon protokoluuml yoktur

İdeal bir entuumlbasyon protokoluuml de her zaman başarılı olmayabilir

Duumlzenli pratik uygulamalar ve geriye doumlnuumlk mortalite toplantıları başarınızı arttırır

HIZLI ARDIŞIK ENTUumlBASYON

Entuumlbasyon

Hastanın yeterince

Paralize olması

Noumlromuskuler blokerler

Sedatif hipnotikler

Oumln tedaviler

Oumln oksijenlendirme

Hazırlık

Literatuumlrdeki yenilikler

Oumlntedavide suumlksuumlnilkolinin kas fasikulasyonu ve

kardiovaskuler yan etkilerini azaltmada 40mgkg Mg

SO4rsquoın entuumlbasyondan 65 dk oumlnce verilmesinin

verilmeyen gruba oranla anlamlı faydası olduğu

goumlruumllmuumlştuumlr Acta Anaesthesiol Belg 200657(3)253-7

OumlZET

Unutulmamalıdır ki her hasta iccedilin ideal bir entuumlbasyon protokoluuml yoktur

İdeal bir entuumlbasyon protokoluuml de her zaman başarılı olmayabilir

Duumlzenli pratik uygulamalar ve geriye doumlnuumlk mortalite toplantıları başarınızı arttırır

HIZLI ARDIŞIK ENTUumlBASYON

Entuumlbasyon

Hastanın yeterince

Paralize olması

Noumlromuskuler blokerler

Sedatif hipnotikler

Oumln tedaviler

Oumln oksijenlendirme

Hazırlık

OumlZET

Unutulmamalıdır ki her hasta iccedilin ideal bir entuumlbasyon protokoluuml yoktur

İdeal bir entuumlbasyon protokoluuml de her zaman başarılı olmayabilir

Duumlzenli pratik uygulamalar ve geriye doumlnuumlk mortalite toplantıları başarınızı arttırır

HIZLI ARDIŞIK ENTUumlBASYON

Entuumlbasyon

Hastanın yeterince

Paralize olması

Noumlromuskuler blokerler

Sedatif hipnotikler

Oumln tedaviler

Oumln oksijenlendirme

Hazırlık

HIZLI ARDIŞIK ENTUumlBASYON

Entuumlbasyon

Hastanın yeterince

Paralize olması

Noumlromuskuler blokerler

Sedatif hipnotikler

Oumln tedaviler

Oumln oksijenlendirme

Hazırlık