acne behandeling een update - kgbn - habo · adapalene: differin crème/gel (1mg) combinatie +...
TRANSCRIPT
Nele Vandeghinste
ACNE
BEHANDELING
EEN UPDATE
DERMATOLOGIE
(collage foto’s)
ACNE
Comedonen
al of niet met papels, pustels
(littekens)
Acne vulgaris
Hidradenitis suppurativa (acne inversa of
acne conglobata)
Infantiele acne
ACNEIFORME DERMATOSEN
Geen comedonen
Papels, pustels,
papulovesikels, schilfering, ..
Rosacea,
Periorificiële dermatitis
Corticoid-acne
Acneïforme uitslag bij EGRF-remmers,…
…
CONSULTATIE ACNE VULGARIS
ANAMNESE
• Verloop : plots ontstaan ?
• Familiaal : ernstige acne bij ouders ?
• Medikatie en supplementen (bodybuilding..)
• Vrouw : hormonaal : cyclus regelmatig?, uitsluiten zwangerschap, zwangerschapswens ..
• Lokale producten en medicatie voorafgaand?
• Andere : atopie, contactallergie, psycho-sociale impact ..
KLINISCH ONDERZOEK
Zie eerder : acne of acneiform ? Comedonen of niet ?
Andere punten : hirsutisme, andere lokalisaties (acne inversa), bijkomende dermatosen
(atopisch eczeem, seborroisch eczeem, rosacea..)
Androgene stimulus
Sebocyt
Folliculaire
hyperkeratinisatie
Keratinocyt
Verhoogde
talgproductie
Inflammatie
Verandering micro-omgeving follikelkanaal
Vorming comedonen & proliferatie C. acnes
Vorming MICROCOMEDONEN
PATHOFYSIOLOGIE
BEHANDELING VAN ACNE VULGARIS
TALGPRODUCTIE afremmen : hormonen bij vrouw, systemische retinoiden
COMEDONEN openen : retinoiden lokaal en systemisch,, azelaïnezuur, fruitzuren,
salicylzuur, benzoylperoxide (zwak)..
Verstoorde HUIDFLORA :* benzoylperoxide, azelaïnezuur, antibiotica??
* probiotica ??
ONTSTEKING remmen : anti-inflammatoire antibiotica, retinoiden,
azelaïnezuur, (corticoiden), rood licht, zink, ..
LITTEKENBEHANDELING : gefractioneerde CO2 laser, hyaluronzuur inspuitingen, medische peelings TCA
LOKALE THERAPIE
Retinoiden : tretinoine (0.025%-0.05%) en adapalene
Benzoylperoxide (2,5-5-10%)
Antibiotica : erythromycine 2-4%, clindamycine 1%, metronidazole
Azelainezuur
Probiotica ?
Fruitzuren (glycolzuur), salicylzuur
Zink
Zichtbaar licht, blauw en rood licht (?)
Laser
LOKALE PRODUCTEN BESCHIKBAAR
Adapalene: Differin crème/gel (1mg)
combinatie + benzoylperoxide 2,5 % = Epiduo (1mg) en Epiduo forte (3mg)
Tretinoine : bereiding 0.05% in cetomacrogolcrème , Acid A Vit (0.05%) via Nederlandse apotheek
combinatie tretinoine 0.025% + clindamycine = Treclinax
Benzoylperoxide : Benzac 5 en 10 % (40g) en Pangel 5 en 10 % (60g) en Benzac wash
of bereiding 5-10% in carbomeergel of cetomacrogolcrème
combinaties : Acneplus (+miconazole), Epiduo(+adapalene), Benzadermine (+ erythromycine)
Azelaïnezuur : Skinoren
Lokale antibiotica : - erythromycine : Inderm 1%, of bereiding 2-4%
- clindamycine : Dalacin T, Zindaclin
of combinaties : Treclinax, Benzadermine, Acneplus
Probiotica : YUN
BEREIDINGEN VOOR ACNE
R/
erythromycine 4 %
zinkacetaat 0.5 g
azijnzuur 1 dr
propyleenglycol 10 g
ontstmettingsalkohol 30 g
aqua ad 50 g
D/ depperflacon
S/ enkel op de ontstekingen
R/
tretinoine 0,05%
cetomacrogolcrème ad 50 g
D/ 1 tube
S/ vitamine A zuur
's avonds gebruiken
start 3x per week
koel bewaren
R/
benzoylperoxide 5%
carbomeergel ad 50 G
D/ tube
S/ ‘s avonds op zones met
acne
Handen wassen na gebruik
Let op vlekken op textiel
ONDERSTEUNENDE MAATREGELEN = ACNE VERZORGING
Lokaal
Reiniging met mild detergent
Mechanische irritatie mijden
(wrijven, scrubs,,,)
Verzorgingsproducten : hydrateren,
‘seboregulerend’, lichte chemische peeling,
licht anti-inflammatoir, …
Geen antiseptica
Systemisch
Voeding :
Lage glycemische index
Matig met melk
Geen vitaminesupplementen met B12
SYSTEMISCHE BEHANDELING
• Antibiotica : antimicrobieel en vooral anti-inflammatoir
• Retinoiden (isotretinoine) : comedolytisch, anti-inflammatoir, sebosuppressief.
• Hormonen (oestrogenen en antiandrogenen) : sebosuppressief, remmen de vorming
van de microcomedo
SYSTEMISCHE ANTIBIOTICA
BESCHIKBAAR
• Lymecycline (Tetralysal) : 300-600 mg per dag : geen fotosensitiviteit
• Doxycycline 50-100 mg per dag
• Minocycline : 50-100 mg per dag
GEBRUIK
werken vooral ANTI-INFLAMMATOIR : dus niet als solo-behandeling !
steeds in combinatie met een keratolytisch product
3 maanden MAXIMUM
Antibiotica resistentie
ISOTRETINOINE BESCHIKBAAR
Isocural, Isotretinoine EG, Roaccutane
beschikbaar in 10 en 20 mg
in verpakkingen van 30 of 60
(Isocural ook in 5 mg x 30)
Isosupra (lidose) 8 en 16 mg
in verpakkingen van 30 en 60 mg
ISOTRETINOINE GEBRUIK
• Werking : comedolytisch, anti-inflammatoir, sebosuppressief.
• Dosis
0.2-0.5 mg per kg voor papulopustuleuze vormen
> 0.5 mg/kg bij nodulokystische vormen, maar traag opbouwen
max 0.3 mg/kg bij onderhoudsbehandeling
• Duur ? Klinisch bepalen : minimum 6 maanden (of tot 2 maanden na verdwijnen inflammatoire
letsels), de totale dosis is minder belangrijk
• Grote variatie biologische beschikbaarheid
• Bij vrouw : + contraceptie en bepaling HCG bij de start (of bij meisjes geen + informed consent)
• Voor de start, na 1 maand en om de 2 maanden bloedanalyse (PBO, lever, lipiden), (CK bij zware
sporters)
HORMONALE BEHANDELING BIJ VROUWEN
Alle combinatiepillen zijn bruikbaar, door oestrogenen
- door inhibitie LH en FSH ook inhibitie productie androgenen
- verhoging SHBG en zo daling circulerend vrij testosteron
• tweede generatie met levonorgestrel (voorkeur ivm risico op trombo-embolische
complicaties?) minder gunstig door kruisreaktie met de androgeenreceptor ? maar
individuele gevoeligheid
• derde generatie OC: progestagenen (desogestrel en gestodeen) meer selectief voor
progesteronreceptor : minder androgene bijwerkingen.
• progestagenen met anti-androgene werking (drospirenone en cyproteronacetaat) door
competitieve inhibitie door binding op de androgeenreceptor
• Andere progestagenen zoals diënogest, nomegestrol, chloormadinon : eveneens gunstig
(?)
VERSCHILLENDE KLINISCHE SITUATIES
• COMEDONEN
• COMEDONEN EN PAPULOPUSTELS
• COMEDONEN, PAPULOPUSTELS EN NODULO-KYSTISCHE LETSELS
• ACNE EXCORIEE
• ACNE BIJ ZWANGERSCHAP
• ACNE ROND DE NEUS
• ACNE INVERSA OF HIDRADENITIS SUPPURATIVA
DERMATOLOGIE
Man 17 jaar
Rug
Zwarte
comedonen
Beperkte
ontstekingen
Stoort er zich
niet zo aan
OVERWEGEND COMEDONEN
Lokaal KERATOLYTISCH
Lokaal retinoid : Differin gelof
Benzoylperoxide : Pangel 5Of
Combinatie van beide (Epiduo) maar prijs !
Hou rekening met oppervlakte
en haalbaarheid : rug : best 1 behandeling per dag
meisje,11 jaar
witte comedonen
milde papulopustels
vooral voorhoofd, neus en kin
vader heeft ernstige acne gehad
met verlittekening
MILDE ACNE VULGARIS
LOKAAL
KERATOLYTISCH en ANTI-INFLAMMATOIR
R/
Of Retinoid + BP (Epiduo)
Of Retinoid + AB (Treclinax), vooral eerste
maanden
Jonge, niet zo vette huid :
- Start voorzichtig 1x om de 2 dagen ‘s avonds en
bouw op
- + ondersteunende crème voor ochtend
informeren en opvolgen gezien familiale
gevoeligheid
• 5%
vrouw, 17 jaar,
60 kg
Reeds 3 jaar
benzoylperoxide 5%
gebruikt,
maar dit helpt niet meer
voldoende
Voor 4 maanden gestart met
een pil met levonorgestrel
COMEDONEN EN ERNSTIGE PAPULOPUSTELS MET LITTEKEN RISICO
systemisch
KERATOLYTISCH EN ANTI-INFLAMMATOIR EN HORMONAAL
- systemische retinoiden (G 60 kg) : 20 mg Isocural
en OC wijzigen : Deso20 (desogestrel)
- of adapalene (Differin) + /- benzoylperoxide (Epiduo)
EN systemische antibiotica (Tetralysal 2x300 mg) EN OC wijzigen
indien snelheid nodig : AB>retinoiden>hormonale therapie
Man, 21 jaar
75 kg
gelaat
Niet veel behandeld,
Gedurende korte tijd vrij
verkrijgbare producten
dacht dat acne wel zou overgaan na
20 jaar…
COMEDONEN EN ERNSTIGE PAPULOPUSTELS EN NODULES OF RECENTE LITTEKENS ERVAN
Systemisch KERATOLYTISCH en ANTI-INFLAMMATOIR
en lokaal LITTEKENBEHANDELING
systemische retinoiden ISOTRETINOINE
(75 kg) 40 mg Isocural
(soms + lokale of systemische corticoiden bij
nodulokystische letsels)
gesprek over (evt latere) littekenbehandeling
GIE
21 jaar, vrouw
Milde acne in de tienertijd
sinds hogere studies is de acne erger
geworden
Normale cyclus
Geen medicatie
GEEXCORIEERDE ACNE
Context : perfectionisten? motorische onrust ?
Behandeling EN verzorging
- niet-irriterende behandeling ! Azelainezuur (Skinoren), retinoid + AB (Treclinax),
- hydraterende verzorging ochtend, bij vrouw evt met kleurcorrectie
- soms OC (met desogestrel) bij vrouw
- soms bij moeilijke vormen + systemische antibiotica
Psychologische aanpak
Vrouw,
29 jaar
Pilstop sinds 1 jaar
zwangerschap 12 weken
Geen behandeling,
enkel verzorgingsproducten
ACNE EN ZWANGERSCHAP
LOKALE THERAPIE
mijden van alle retinoiden, lokaal en systemisch
na 3 maanden ook geen systemische antibiotica
R/ Pangel 5
+ erythromycine 2% lotio op acute ontstekingen
Jongen, 13 jaar
Milde acne op neus en kin
Maar vooral last van
roodheid en soms
schilfering rond de neus
Geen medische producten
gebruikt
PERINASAAL ACNEIFORM BEELD BIJ ACNE VULGARIS
Apart beeld en
Aparte behandeling
PERINASALE ACNEIFORME DERMATOSE
23 jaar, vrouw
Nooit last van acne
gehad
Tere huid
Dagelijks make-up
rijke dagcrème en
zachte reiniging
Ontkent gebruik van
corticoiden
PERINASALE ACNEIFORME DERMATOSE
Vrouw, 30 jaar,
Tijdelijk verstuiver met mometasone voor sinusitis
hydrocortisone crème, helpt wel maar uitslag komt terug.
PERINASALE DERMATOSEN
Perinasale acneïforme dermatitis
* In het kader van juveniele acne, soms heel jonge
tieners
Andere lokalisaties ? (soms milde) acne elders
* Als deel van periorificiële dermatitis
door topische corticoiden en/of vette topica
alle leeftijden
Andere lokalisaties ? Rond ogen of mond
Kenmerken : erytheem,
in aktieve faze speldekopgrote papeltjes of minipusteltjes,
in genezingsfaze fijne en droge schilfering!
Klacht : branderig
Seborroïsch eczeem
Andere lokalisaties? Haargrens, wenkbrauwen, plooi neus-mond, oren,
hoofdhuid…
Rol malassezia-gist
Kenmerken : erytheem, vette, grove schilfering
Klacht : geen of lichte jeuk
PERINASALE DERMATITIS BIJ ACNE VULGARIS
ANTI-INFLAMMATOIR
maar niet irriterend
erythromycine 2% crème
enkele weken
R/
Erythromycine 2 %
Beeler basis ad 50 g
D/ tube
Vrouw, 27 jaar
Roker
Sinds enkele maanden af en
toe een ontsteking in de oksel
Based on EDF guidelines* (Zouboulis 2015), suggested flow chart** (Gulliver, 2016) and Belgian HS expert board discussions***
ANTI-INFLAMMATOIRE BEHANDELING VAN HIDRADENITIS SUPPURATIVA
Improvement? Improvement?
Moderate - SevereMild
NO
Clindamycin
+Rifampicin**
Topical/Intralesional treatment
AND/OR
Tetracyclines PO**
YES
Acitretin or Tetracyclines
AND/OR Metformin
AND/OR Zinc gluconate***
YES
Zinc gluconate
AND/OR
Metformin***
YES
Maintain
Improvement?
Smoking
cessation
Weight
loss
Discuss oral
contraceptives
Pain management Local wound care /
Antiseptic wash
NO
Adalimumab**
GENERAL
MEASURES*
SYSTEMIC
TREATMENT*
MAINTE-
NANCE
NO
Alternative
therapy***
DEROOFING
LIMITED LOCAL EXCISION
STEEP *
WIDE EXCISION
SURGICAL HEE
Janse I et al; Dermatology Clinics 2016; 34; 97-109.
HURLEY STAGE
I-II
I-II
II-III
II-III
* skin-tissue-saving excision with electrosurgical peeling
HS HEELKUNDIGE TECHNIEKEN
ALTHOUGH IT IS RELATIVELY EASY TO DIAGNOSE HS, IT TAKES ON AVERAGE 7 YEARS BEFORE A PATIENT IS DIAGNOSED
EMBARRASSMENT OF PATIENT
DIAGNOSTIC CRITERIA
Main reasons for delay in diagnosis
Misdiagnosis Loss for follow up
ACNE INVERSA OF HIDRADENITIS SUPPURATIVA
R/
Lokaal clindamycine (Zindaclin)
of systemisch anti-inflammatoir AB (Tetralysal
2x300mg) + Isobetadine of resorcinol 15% in lanette
crème
(corticoidinjectie)
. ANTI-INFLAMMATOIR
. rookstop en
. hygienische maatregelen
. laserepilatie
. opvolging !
Altijd micro-comedonen behandelen (met retinoiden)
Antibiotica werken vooral anti-inflammatoir.
Lokale & systemische antibiotica niet combineren
Gebruik antibiotica kort, indien dit niet lukt dan therapie wijzigen.
Isotretinoine : middelmatige en lage dosis : goede tolerantie en veilig
Perinasale acneiforme beelden komen voor bij jonge tieners met acne (en zijn dus niet
altijd seborroisch eczeem)
Acne inversa (HS) : efficiënt anti-inflammatoir behandelen om heelkunde te mijden,
rookstop en goed opvolgen.
TAKE HOME MESSAGES BEHANDELING ACNE
DERMATOLOGIE
29 jaar, man, uitslag gelaat sinds enkele maanden, geen medische producten gebruikt
en vroeger geen acne
ROSACEA - SUBTYPES
Erythemato-
teleangiectatic
Papulopustular
Phymatous
Ocular
Wilkin J, Dahl M, Detmar M, et al. Standard grading system for rosacea: Report of the National Rosacea Society Expert Committee on the Classification and Staging of Rosacea. J Am Acad Dermatol. 2004; 50(6): 907-12.Wilkin J, Dahl M, Detmar M, et al. Standard classification of rosacea: Report of the National Rosacea Society Expert Committee on the Classification and Staging of Rosacea. J Am Acad Dermatol. 2002; 46(4): 584-7.
(Granulomateus)
ROSACEA - VASCULAIRE FAKTOR
ROSACEA –FAKTOR HUIDFLORA : DEMODEX
ROSACEA
ANTI-MIJT lokaal
en/of
Anti- INFLAMMATOIR lokaal of systemisch
- Ivermectine crème (Soolantra) 3-4 maanden
- Metronidazole crème of azelainezuur zolang
nodig
- Ivermectine + systemisch AB (lage dosis 1-2
maand)
BEHANDELING ROSACEA
Antimijt crème ivermectine (Soolantra)
Hygiënische maatregelen : reinigen !!
vaatlaser
Anti-inflammatoire
topica en medikatie
Vasodilatatie beperken
Stress beperken
Retinoiden lage dosis isotretinoine werkt op de porieën
inflammatie> <
PERINASALE (PERIORIFICIELE) DERMATITIS
> Trigger zoeken :
* corticoiden : topisch, inhalatie ? ook zoeken in familiaal
of professioneel kader
* te vette crèmes?
> ANTI-INFLAMMATOIR
Topisch erythromycine, clindamycine of
metronidazole 3-4 weken
In een niet-irriterende basis
(Want is een aandoening met branderigheid en schilfering)
➢ GEDULD
➢ Kan recidiveren, tot jaren later
PERINASALE EN PERIORIFICIELE DERMATITIS
➢Trigger zoeken
➢Anti-inflammatoir
- Topisch antibioticum 3-4 weken
- Systemisch antibioticum +
lokaal kalmerende crème 2-4
weken
➢GEDULD, langdurig erytheem
➢kans op recidief