Kesalahan Diagnosis Nyeri Dinding Abdomen Kronis yang sebagai Nyeri Abdomen Fungsional

Pendahuluan: dinding abdomen sering diabaikan sebagai penyebab nyeri abdomen kronis. Tujuan dari penelitian ini adalah untuk mengidentifikasi sindrom nyeri dinding abdomen kronis, seperti Anterior Cutaneous nerve entrapment syindrome (ACNES), pada populasi pasien yang didiagnosis dengan nyeri abdomen fungsional, termasuk Irritable bowel syndrome, dengan menggunakan kuesioner 18-item tervalidasi sebagai alat identifikasi.Metode: Dalam analisis cross-sectional ini, 4 praktek pelayanan primer Belanda yang mempekerjakan dokter yang tidak mengetahui tentang ACNES dipilih. Sebanyak 535 pasien berusia> 18 tahun yang terdaftar dengan diagnosis nyeri abdomen fungsional untuk mengerjakan kuisioner (maksimum 18 poin). Responden yang mencetak setidaknya nilai cutoff 10-point (sensitivitas, 0.94, spesifisitas, 0,92) menjalani evaluasi diagnostik untuk menegakkan diagnosis akhir mereka. Hasil utamanya adalah kejadian dan prevalensi ACNES di kelompok pasien bergejala yang didiagnosis dengan nyeri abdomen fungsional.Hasil: Dari 535 pasien, 304 (57%) menjawab; 167 subyek (31%) yang baru-baru ini melaporkan gejala menyelesaikan kuesioner. Dari 23 pasien yang mendapat nilai di atas cutoff 10-point, 18 yang tersedia untuk evaluasi diagnostik. Dalam setengah dari subyek ini (n = 9) nyeri abdomen fungsional (termasuk IBS) dikonfirmasi. Namun, 9 pasien lainnya menderita sindrom nyeri dinding abdomen, 6 di antaranya didiagnosis dengan ACNES (tingkat prevalensi 3,6% dari subyek bergejala; 95% interval kepercayaan, 1,7-7,6), sedangkan 3 sisanya mengalami lipoma yang nyeri, herniasi abdomen, dan bekas luka yang nyeri.Kesimpulan: Sebagian dari pasien yang secara klinis relevan yang sebelumnya didiagnosis dengan sindrom nyeri abdomen fungsional di lingkungan pelayanan primer menderita sindrom nyeri dinding abdomen seperti ACNES. (J Am Board Fam Med 2013; 26: 738-744.)

Organ yang sakit sering diidentifikasi sebagai sumber ketidaknyamanan dan nyeri abdomen kronis. Jika riwayat pasien, pemeriksaan fisik, dan evaluasi diagnostik tidak abnormal, diagnosis nyeri abdomen fungsional yang umum, seperti sindrom iritasi usus (IBS), yang memiliki prevalensi 10% sampai 15% di Eropa dan Amerika Utara, 1 dapat dipertimbangkan.2 Sebaliknya, dinding abdomen dan dasar panggul sering diabaikan sebagai penyebab ketidaknyamanan dan nyeri abdomen kronis. Terlepas dari keacuhan dan preokupasi dokter terhadap organ dalam, keluhan yang menyerupai masalah asal organ dalam (pseudo-visceral) seperti dilansir pasien juga menggagalkan diagnosis nyeri dinding abdomen kronis (CAWP).3-5

Nyeri miofasial dan radikulopati adalah contoh langka sindrom CAWP. Namun, CAWP umumnya disebabkan oleh terjebaknya cabang dari kutaneus anterior dari satu atau lebih nervus toraks interkostalis.6 Pasien dengan sindrom jeratan nervus kutaneus anterior (ACNES) telah sering menjalani evaluasi diagnostik berulang. Tes ini sayangnya hampir selalu tidak meyakinkan, yang berujung pada kekecewaan pasien dan, bahkan lebih, kekecewaan seorang doctor.3,6-14 Akibatnya, pasien dengan CAWP sering menerima diagnosis eksklusi seperti IBS.2,15

Tujuan utama dari penelitian ini adalah untuk mengidentifikasi pasien dengan sindrom CAWP (khususnya ACNES) dalam kohort IBS pada tempat pelayanan primer dengan menggunakan kuesioner 18-item diagnostik tervalidasi dari nyeri dinding abdomen. Kami berhipotesis bahwa sebagian dari populasi dengan IBS adalah salah diagnosis dan benar-benar menderita sindrom nyeri dinding abdomen. Sebagai konsekuensi dari studi ini, kesadaran dapat meningkat di antara dokter pelayanan primer.

MetodePenelitian ini merupakan analisis cross-sectional pasien pelayanan primer dengan IBS dan dikoordinasi oleh anggota Departemen Bedah dari Ma'xima Medical Center (MMC) di Veldhoven / Eindhoven, Belanda. Komite Etis Medis MMC menyetujui spesifik dari studi (no NL36256.015.11). Ukuran sampel diperkirakan oleh analisis kekuatan berdasarkan prediksi prevalensi perkiraan yang masuk akal sebesar 5% pasien dengan CAWP dalam kohort dugaan IBS, menghasilkan 292 subyek membutuhkan untuk deteksi.16 Sebuah tingkat respon diperkirakan 60% akan menyebabkan angka diperlukan untuk mendekati 487 subjek.

Sebuah populasi dengan risiko tinggi sindrom CAWP dalam populasi IBS dipilih dengan menggunakan 18-item kuesioner ACNES (18-PAQ) yang baru-baru ini dikembangkan dan divalidasi (Gambar 1).17 18-PAQ ditemukan dengan jelas membedakan antara sindrom nyeri dinding abdomen seperti ACNES dan IBS. Skor dari 18-PAQ dapat berkisar dari 0 sampai 18 poin. Nilai cutoff 10-point ditemukan memiliki optimal sensitivitas 94% dan spesifisitas 92%.

Karena departemen bedah kami sangat berkepentingan dalam sindrom nyeri dinding abdomen yang sering disampaikan kepada dokter pelayanan primer tetangga, diputuskan untuk melakukan penelitian dengan menggunakan pasien dari praktek yang lebih jauh. Oleh karena itu, 4 praktek pelayanan primer Belanda yang terletak lebih jauh dari 20 km dari MMC diminta untuk berpartisipasi. Dokter yang berpartisipasi dalam praktek-praktek tidak menyadari ACNES. Kriteria seleksi tersebut mencegah bias dan meningkatkan validitas eksternal sebelum memulai proyek deteksi ini.

Untuk pemilihan pasien yang tepat, praktek-praktek yang berpartisipasi diminta untuk menggunakan rekam medis elektronik dan mendaftar sesuai dengan kode International Classification of Primary Care (ICPC). Sistem ini diterima secara internasional sebagai standar untuk pengkodean dan mengklasifikasikan keluhan, gejala, dan penyakit dalam praktek pelayanan primer. Sistem ICPC terdiri dari bab nomor dan bagian. Bab D berfokus pada saluran pencernaan. Ini berisi 58 kode, mulai dari penyakit ganas hingga penyakit fungsional.18 8 kode yang terkait dengan keluhan fungsional menunjukkan spektrum berbagai keluhan, tapi hanya 3 kode ICPC fokus pada kompleks gejala: D01, nyeri / kram abdomen umum; D06, nyeri abdomen terlokalisasi lainnya; dan D93, IBS. Untuk tujuan penelitian ini dan asumsi IBS sebagai diagnosis eksklusi, 3 kode terakhir ini digunakan untuk seleksi pasien. Dengan tidak adanya kode ICPC tertentu untuk sindrom CAWP, kami sarankan dokter pelayanan primer untuk menggunakan kode D06 untuk entitas klinis ini.

Pasien berusia 18 tahun yang sebelumnya terdaftar dengan kode ICPC D01, D06, dan D93 pada 4 praktek-praktek terpilih ini memenuhi kriteria untuk dimasukkan dalam penelitian ini. Tidak ada batasan yang diterapkan mengenai saat pendaftaran oleh karena karakter kronis dari keluhan abdomen. Grafik pasien dengan komorbiditas yang menyebabkan imobilitas parah atau penyakit gastrointestinal tambahan diidentifikasi secara manual dan dieksklusikan, seperti pasien dengan hambatan bahasa. Subyek yang tersisa didekati oleh masing-masing dokter pelayanan primer mereka melalui surat pengantar. Subyek yang bersedia untuk berpartisipasi diminta untuk melengkapi 18-PAQ. Subyek nonsimptomatik dan subyek yang melaporkan alasan lain untuk tidak berpartisipasi diminta untuk mengembalikan formulir nonpartisipasi, yang berisi 2 pilihan yang bisa dipilih: "tidak ada keluhan lagi" dan "lain, yaitu. . . . ". Tanggapan terdaftar dan dikumpulkan setelah 1 bulan. Kuesioner yang dikembalikan dan selesai dengan lebih dari 1 item yang hilang dieksklusikan dari evaluasi.

Oleh karena sifat logistik dari studi dan kelayakan, subyek dengan skor 3 bulan). Pasien keempat dengan ACNES menerima terapi manual tambahan karena nyeri tersebut refrakter terhadap injeksi. Sebuah neurektomi akan dipertimbangkan jika dia tetap tidak responsif.14,20 Tingkat nyeri pasien 5 dan 6 ringan. 2 individu ini diyakinkan kembali setelah asal nyeri dijelaskan. Meskipun ukuran sampel agak lebih kecil dari yang dihitung dalam analisis kekuatan, prevalensi ACNES dalam populasi nyeri abdomen fungsional simtomatis di 4 praktek pelayanan primer yang dipilih ini terhitung menjadi 3,6% (95% confidence interval [CI], 1,7-7,6) .

DiskusiStudi ini menunjukkan bahwa ACNES dapat didiagnosis pada beberapa pasien yang saat ini sedang dirawat karena atau didiagnosis dengan keluhan abdomen fungsional seperti IBS. Enam subyek memiliki karakteristik yang biasanya dikaitkan dengan ACNES, sesuai dengan prevalensi 3,6% (95% CI, 1.7-7.6) pada populasi yang menanggapi dengan dugaan IBS (n=167). Persentase ini didasarkan pada responden simtomatis. Meskipun hal ini mungkin tampak relatif kecil, sebagian besar dari penduduk Belanda terdaftar sebagai memiliki keluhan abdomen fungsional. Estimasi prevalensi IBS di Belanda dapat bervariasi dari 10% sampai 20% (dari populasi 16,7 juta 21). Menimbang bahwa 1 dari 3 orang dengan keluhan yang terkait dengan IBS mencari bantuan medis, kami menghitung bahwa minimal setengah juta orang berkonsultasi dengan dokter untuk masalah ini di Belanda.22-25 Atas dasar asumsi tersebut, sekitar 20 ribu orang Belanda dengan ACNES saat ini salah diagnosis sebagai nyeri abdomen fungsional (95% CI, 9,500-42,000). Dengan menggunakan asumsi dan perhitungan yang sama, sekitar 400.000 orang AS dengan sindrom abdomen fungsional mungkin menderita dari CAWP tak terdiagnosis seperti ACNES.26,27

Selama periode analisis studi, pasien ketujuh dengan ACNES diidentifikasi oleh salah satu dokter dari pelayanan primer yang berpartisipasi, yang sekarang akrab dengan triad diagnostik khas ACNES. Hebatnya, pasien ini terdaftar dengan kode ICPC milik bab sistem saraf, mungkin karena perubahan somatosensori predominan dari kulit abdomen. Pasien ini dengan CAWP yang baru didiagnosis menggambarkan keragaman interpretasi oleh dokter pelayanan primer yang tidak menyadari ACNES. Namun, pengamatan penting dari studi ini adalah efek langsung dari meningkatnya kesadaran di antara dokter pelayanan primer tentang sindrom CAWP.

Sebuah survei dari ahli bedah dan warga Belanda mengkonfirmasi ketidaktahuan hipotesis ACNES di antara spesialis di rumah sakit. Lebih dari 85% responden mengaku mereka belum pernah mendengar tentang sindrom ini (tingkat respon, 35% [507 dari 1.450]). Selain itu, hanya 18% dari ahli bedah senior yang (> 10 tahun pengalaman) menyadari entitas klinis ini.28 Hal ini tidak mengherankan bahwa keterlambatan dokter dalam mendiagnosis sindrom CAWP substansial dan banyak pasien dengan ACNES tetap tidak terdiagnosis. Situasi ini tidak hanya masalah Belanda; CAWP adalah masalah medis global undervalued dan tantangan diagnostik. Oleh karena itu, dokter di seluruh dunia membutuhkan pendidikan pada masalah nyeri dinding abdomen sehingga entitas klinis tersebut akan diidentifikasi pada tahap awal dan diperlakukan sesuai. Faktor yang menyulitkan adalah bahwa pasien ACNES sering melaporkan keluhan pseudo-visceral yang tampaknya tidak terkait dengan masalah dinding abdomen (kembung, mual, atau nyeri akibat, misalnya, asupan makanan, pola buang air besar diubah, penurunan berat badan).4,5

Kuesioner diagnostik 18-PAQ ditemukan memberikan sifat diskriminatif baik selama studi validasi.17 Dalam populasi dengan prevalensi rendah, seperti yang sekarang, nilai prediksi 50% positif suboptimal tetapi dapat diterima. Sebagai perbandingan, program deteksi nasional untuk kanker payudara di Belanda memiliki nilai prediksi positif 41%.29 Namun, seseorang dapat mempertanyakan apakah alat ini berjalan dengan tepat di tangan dokter dengan sedikit pengetahuan tentang sindrom CAWP. Mengingat sensitivitas suboptimal dari kuesioner, ada kemungkinan bahwa beberapa pasien dengan CAWP dalam kelompok yang diselidiki tetap tidak teridentifikasi. Namun, subpopulasi dapat diidentifikasi (kira-kira 10% sampai 15% dari total penduduk) dengan kuesioner dan dapat dilakukan untuk pemeriksaan tertentu.

Penelitian ini memiliki kekurangan. Kekurangannya adalah tingkat respon yang relatif rendah dari subyek yang menyelesaikan 18-PAQ, sehingga menghasilkan prevalensi dengan CI lebar. Salah satu penjelasannya adalah bahwa sekitar sepertiga dari semua responden (31%) mengaku tidak memiliki keluhan saat ini dan karena itu tidak menyelesaikan kuesioner. Selain itu, kelompok terbesar nonpartisipan tidak merespon sama sekali (43%). Pasien yang mencari bantuan mungkin lebih cenderung untuk merespon. Selain itu, semua pasien yang pernah didiagnosis dengan IBS atau nyeri abdomen lokal / umum memenuhi syarat untuk penelitian. Kriteria inklusi ini dianggap penting karena intensitas gejala baik IBS dan ACNES dapat berfluktuasi dari waktu ke waktu. Tingkat respon yang rendah di antara pasien dengan sedikit gejala pada saat penerimaan kuesioner lebih dimungkinkan. Hal lain yang mungkin menjadi perhatian adalah kesalahan dalam proses pendaftaran kode ICPC. Registrasi dan perbaruan rekam pasien mungkin suboptimal dalam praktek yang menuntut.

Apa relevansi klinis dalam mengidentifikasi pasien dengan ACNES pada kelompok di mana sebagian besar pasien mengalami IBS? Di satu sisi, pasien yang didiagnosis dengan ACNES (sebaiknya pada tahap awal) cenderung menjalani prosedur medis yang lebih sedikit tidak perlu dan dapat mengambil manfaat dari rejimen pengobatan yang relatif sederhana. Sebuah siasat pelayanan, termasuk injeksi atau operasi mengakibatkan nyeri total atau substansial jangka panjang pada 80% pasien dengan ACNES.14 Di sisi lain, bahkan setelah pengobatan IBS berhasil, diagnosis alternatif tidak mudah dipertimbangkan. Hal ini terutama karena efektivitas rendah pengobatan untuk IBS (60% manfaat dari pengobatan dengan antispasmodik dan antidepresan30). Pasien yang didiagnosis secara salah dengan nyeri dinding abdomen kemungkinan besar tidak mengalami efek dari strategi pengobatan IBS ini. Selain itu, rejimen pengobatan yang tepat dan efektif tidak dilembagakan, yang mengarah pada penderitaan berkepanjangan.

KesimpulanSebagian pasien yang relevan secara klinis salah diagnosis dengan sindrom nyeri abdomen fungsional dalam tempat pelayanan primer menderita sindrom CAWP, termasuk ACNES. Setelah didiagnosis dengan benar, pengobatannya sederhana dan efektif. Peningkatan kesadaran sindrom CAWP mungkin memiliki pengaruh yang besar pada tingkat individu maupun pada tingkat sistem pelayanan kesehatan.