‘ACOGdiyorki!’EYLEMVEDOĞUMESNASINDAPROFİLAKTİKANTİBİYOTİKKULLANIMIÖzetiYapan:Dr.EsraEsimBüyükbayrak

Antepartum,intrapartum,vepostpartumdönemlerindeenfeksiyonlarınönlenmesiamacıylaantibiyotikkullanımıileyerleşikenfeksiyonlarıntedavisiiçinantibiyotikkullanımıbirbirindenfarklıdır.Uzunyıllarboyunca,profilaktikantibiyotikkullanımınbazıolumsuzsonuçlarıolacağıdüşünülmüştür.Artmışvirülanslısuşlarınortayaçıkmasınaekolarakyaygınbakterilerindirençlisuşlarınınortayaçıkmasıileilgilikaygılarözellikledehastaneortamındaantibiyotikkullanımınındahafazlaincelenmesinenedenolmuştur.Eylemvedoğumanındadirençlibakteriyelenfeksiyonlarınyenidoğanlarüzerindekipotansiyelyanetkilerikonusundakifarkındalıkgiderekartmaktadır.Profilaktikajanlarınkullanımıveseçimindedikkatealınmasıgerekenbirdiğerunsurdamaliyettir.BuUygulamaBültenininamacıprofilaktikantibiyotiklerinsıklıklareçeteedildiğiklinikdurumlarınincelenmesivebusenaryolardaantibiyotikkullanımınıdestekleyenbulgularındeğerlendirilmesidir.GenelBilgilerEtkinprofilaktikantibiyotikajanlartümpatojenlerekarşıolmasadagenellikleendojenfloraolançoğupotansiyelpatojenekarşıaktiftir.Profilaktikantibiyotikkullanımınınamacı,hastalığıtedavietmekyadaortadankaldırmaktançokinfeksiyonunönlenmesidir.Antibiyotiklerintedaviamaçlıkullanımlarınınaksine,profilaksininolasımaruziyettenöncevegenelliklekısabirsüreiçin(enaz24saat)hastayauygulanmasıgerekir.Profilaktikantibiyotikkullanımınınamacımikrobiyalkontaminasyonunoluşabileceğidurumdaterapötikdokuseviyelerininsağlamasıdır.Uygulamanınbirkaçsaatdeolsageciktirilmesiprofilaksininyararınıazaltırveyatamamenortadankaldırır.İdealolarakseçilecekajan,uzunetkiliolmalı,olasıbakteriyeodaklanmalı,düşükmaliyetliolmalıveyanetkisıklığıdüşükolmalıdır.

ProfilaktikAntibiyotiklerdeDirençRiski

Uygunolmayanantibiyotikkullanımınabağlırisklerinbireyselolarakhastalardafarkedilmesizorolmasınarağmen,artmışantibiyotikkullanımınındahagenişetkilerihastaneortamındaanlaşılabilir.Antimikrobiyalprofilaksininbireyinciltflorasındapostoperativedönemdegörülendirençliflorayayolaçarakbelirgindeğişikliklerenedenolduğugösterilmiştir.Bununnedeniprofilaktikantibiyotikleredirençliendojenfloranınseçilmişolmasınınyanısıradirençlimikroorganizmalarınhastanelerdeortayaçıkmasıdır.Doğumeylemindevedoğumesnasında,dirençlibakteriyelenfeksiyonlarınyenidoğanlarüzerindekipotansiyelyanetkilerikonusundakifarkındalıkgiderekartmaktadır.1998ve2000yıllarıile1991ile1993yıllarıarasındaçokdüşükdoğumağırlığıyla(˂1.500g)

doğanbebeklerikarşılaştıranbirçalışmadagrupBstreptokok(GBS)’abağlıerkenbaşlayanneonatalsepsisteönemlibirazalmaolduğugözlenirken,Escherichiacoli‘yebağlısepsisteiseartışolduğubildirilmiştir.ÖzelliklehamileliksırasındakiantibiyotikuygulamasındansonrayenidoğanlardanizoleedilmişE.colisuşlarınındirençmodellerindedeğişiklikolduğubildirilmiştir.E.Coli’yebağlısepsisartışıveampisilinekarşıdirencingiderekartışıtemelolarakprematürevedüşükdoğumağırlıklıdoğanbebeklerilesınırlıtutulmaklabirlikletermbebeklerdedeetkileriolduğubildirilmiştir.Düşükdoğumağırlıklıyenidoğanlardaampisilin’edirençliE.Coliileoluşansepsisin,duyarlısuşlarilemeydanagelensepsisleregöredahaölümcülolmasımuhtemeldir.DirençliE.Coli’yeekolarak,bazıçalışmalardaizoleedilenGBS’ların%30kadarınıneritromisinveklindamisin’edirençliolduğugösterilmektedir.BusonuçlarinvazivyenidoğanGBShastalığınınönlenmesiiçintasarlananintrapartumprotokollerdeönemlideğişiklikleryapılmasınayolaçmıştır.Geçmişte,yenisınıfilaçlarıngeliştirilmesiveyadahaeskiilaçlarınmodifikasyonuiledirencinortayaçıkmasıönlenmiştir.Ancak,ilaçendüstrisinindirençliorganizmalarınhızlaortayaçıkışınaayakuydurmasızamanlazorlaşacakgibigörünmektedir.Örneğin,sonyirmiyıldabirdenfazlailacadirençlitüberküloztedavisininyanısıragiderekdirençlihalegelenstafilokokkusaureus,enterokokvestreptokokkuspnömoniasuşlarınıntedavisindedeartanorandazorluklarlakarşılaşılmıştır.Dirençliorganizmalarıngelişmepotansiyelideprofilaktikantibiyotikstratejilerininplanlanmasısırasındagözönündebulundurulacakmalibirhusustur.ObstetrikhastalardaMetisilin’eDirençliS.aureus(MRSA)enfeksiyonutedavisininmaliyetininyalnızcaAmerikaBirleşikDevletleri’ndeyıllık8.000.000$‘danyüksekolduğutahminedilmektedir.

AntibiyotikAlerjisiveAnafilaksiRiskleri

Antibiyotikuygulamasınındiğerriskleriallerjikreaksiyonlaryadaanafilaksidir,ancakburisklereaitgerçekinsidanslarbelirsizdir.Hastanedeantimikrobiyaltedavigerektirentümhastalarınyaklaşık%25’ienazbirantibiyotiğe-genelliklepenisilin’e-alerjisiolduğunubildirmiştir,ancakbuhastalardanyalnızca%4’ündealerjikreaksiyonlarınspesifiktipikaydedilmiştir.Penisilinanafilaksisinin2,500-25,000hastadan1’indeortayaçıktığıtahminedilmektedirkihastaların%10’undadahahafifreaksiyonlargözlenmektedir.Hastanedeantibiyotikverilenhastalarınyaklaşık%5’indeciddiyanetkilerinoluşmasımuhtemeldir.Hastaların%1ila%3’üsefalosporinlerekarşıciltreaksiyonları(ürtiker,döküntü,kaşıntı)göstermektedir,ancakanafilaksiriskininçokdahadüşük(%0.001-0.1)olduğudüşünülmektedir.GBSprofilaksisiiçinpenisilinuygulananbirolgudaanafilaksioluştuğubildirilmiştir.Bunaekolarak,sefalosporintedavisiileilişkiliolarakeksfoliyatifdermatitveşiddetli

immünhemolitikanemiortayaçıktığınıbildirenraporlarmevcuttur.Buörneklernadirolmaklabirliktebelirtildiğigibiantibiyotikkullanımıbelirliendikasyonlarilesınırlıolmalıdır.AntibiyotiklerinFarmakokinetiği

Antibiyotikfarmakokinetiğiningebevegebeolmayanhastalararasındafarklılıkgösterdiğikabuledilmektedir.Glomerülerfiltrasyonhızıartışının-kibugebeliğinilküçaylıkdönemindebaşlar-birsonucuolarak,böbreklerdensüzülerekatılanbuilaçlarındahakısayarıömresahipolduklarıvehamilekadınlardaulaşabilecekleripikserumdüzeylerinindahadüşükolmasıbeklenebilir.Plazmahacminingebelikteartmasınedeniyle,dağılımhacmibüyüktürveplazmaproteinkonsantrasyonugebeolunmayandurumagöredahadüşüktür;budamuhtemelenantibiyotiklerdedahadüşükplazmaveserumseviyeleriniberaberindegetirmektedir.Bağlayıcıproteinlerininhormonaracılıartışlarıdailaçlarındağıtımındadeğişikliklereyolaçabilir,halbukimideasidininboşalmasıvemideasidindemeydanagelendeğişikliklerilaçlarınağızdanemiliminideğiştirebilir.Genelolarakbuhususlar,kadıniçinkullanılabilecekilaçmiktarındaazalmayavemuhtemelengebeliksırasındadahayüksekdozdaantibiyotikkullanılmasıgerekliliğininortayaçıkmasınanedenolacaktır.Amniyotikboşluğuniçerisindekiantibiyotiklerinterapötikseviyeyeulaşmasıamaçlandığında,etkintransplasentaltransferiolduğubilinenajanlarınkullanılmasıgerekir.LatensdönemininuzatılmasıamacıylapretermerkenmembranrüptürüiçinproflaksiuygulanmasıveyaGBSiçinmaternalintrapartumprofilaksiuygulanmasıböyleklinikdurumlaraörnekolarakverilebilir.İkinciüçayvesonrasındafetalkonsantrasyonları,maternalserumdakinin%30-90’ınınaulaştığıbilinenantibiyotiklerampisilin,sefalotin,klindamisinveaminoglikozitlerdir.Eritromisinveazitromisiniseplasentadangeçemeyenantibiyotiklerdir.Obezolgularda(vücutkitleindeksi[VKİ]˃30)yüksekdozlardaprofilaktikantibiyotikkullanımıgerekebilir.Hernekadarbukonugebehastalardagenişbirbiçimdeincelenmemişolsadaobeziteameliyatıgeçirenhastalarda,mesela,2g’lıktekdozpreoperativesefazolinverilmesiile,1g’lıkdozverilenobezolmayanhastalarlakıyaslanabilirintraoperatifserumvedokudüzeylerineulaşılmasısağlanmıştır.Benzerolarak,obezhastalardasefalosporininhemdağılımhacmindehemdeatılımındaartışolduğugösterilmiştir.Bunedenle,mevcutfarmakokinetikverileredayanarakanneninobezolmasıdurumundatekdozpreoperatifantibiyotikprofilaksisindedüzeltmeyapılmasınınmakulolacağıdüşünülmektedir.

KlinikHususlarveÖneriler

� Antibiyotikprofilaksisisezaryenledoğumyapacakhastalariçinuygunmudur?

Postpartumdönemdeenfeksiyoniçintekveenönemliriskfaktörüsezaryendir;diğercerrahigirişimlerdekioranlarilekarşılaştırıldığındapostoperatifenfeksiyonoranlarısezaryendeanlamlıderecedeyüksekolduğuöngörülmüştür.Diğerelektifenfekteolmayancerrahivakalardaolduğugibi,antimikrobiyalprofilaksihastayahalihazırdauygunkapsamlıbirantibiyotikrejimi(meselakoryoamnionitiçin)uygulanmadığısürece,tümsezaryenprosedürleriiçintavsiyeedilirvebutürprofilaksininsezaryenbaşlamadanönceki60dakikaiçindeuygulanmasıgerekir.Bumümkündeğilise(acildoğumvakalarındaolduğugibi)profilaksininkesininardındanmümkünolanenkısasüreiçerisindeuygulanmasıgerekir.

YakıntarihlibirCochranederlemesindehemacilhemdeacilolmayansezaryenvakalarındaantibiyotiklerinprofilaktiketkisinideğerlendiren86çalışma-toplamdarandomizeklinikçalışmalaradahiledilmişolan13.000'denfazlaolgu-incelenmiştir.Buderlemede,profilaktikantibiyotikkullanımıilegenelfebrilmorbidite,yarakomplikasyonlarıveendometritdeönemliazalmalarmeydanageldiğigösterilmiştir.Buanalizde,örneğinelektifsezaryendoğumsonrasındaendometritisriski%76(RölatifRisk0.24;%95güvenaralığı:0,25-0,35)azalmıştır.Sezaryentürünebakılmaksızın(acilveyaelektif)tümrisklerdekiazalmalaranlamlıbulunmuştur.Bunaekolarak,termdeeylemöncesisezaryengeçiren9000'denfazlaABD’likadındaantibiyotikprofilaksisiuygulandığındahempostpartumendometrithemdeyarakomplikasyonlarınınanlamlıbiçimdeazaldığıgözlenmiştir.Maternal-FetalTıpÜniteleriAğısponsorluğundaEuniceKennedyShriverUlusalÇocukSağlığıEnstitüsütarafındanyürütülenbuçalışmada,travaydaolmayansezaryensonrasındabukomplikasyonlariçinçokdüşükbazaloranlarilekarşılaşılarakmorbiditedeönemliazalmalarolduğunugöstermiştir(endometritiçin%2.6;yaraenfeksiyonlarıiçin%1).Buanalizde,ameliyattanöncemembranrüptürüolanancakdoğumeylemibaşlamayanhastalardakisonuçlarkontroledildiğinderisklerdekiazalmalaranlamlılığınıkorumuştur.

AntibiyotikSeçimiveZamanlaması

Gram-pozitifbakteriler,gram-negatifbakterilervebazıanaerobikbakterilerekarşıetkiliolanantibiyotikler,özelliklesezaryendeprofilaksiiçinkullanılır.Sefazolin,sefotetan,sefuroksim,ampisilin,piperasilin,sefoksitin,ampisilinsulbaktamdadahilolmaküzereçeşitliantibiyotiklerinprofilaksiiçinetkiliolduğugösterilmiştir.2280elektifolmayansezaryendoğumununincelendiğibirretrospektifçalışmada,birincikuşaksefalosporinolansefazolinveikincikuşaksefalosporinolansefoksitininendometritiönlemedeeşitderecedeetkiliolduğu,sefazolininsefoksitinegöre%80dahaazmaliyetliolduğunubildirilmiştir.Benzerşekilde,51antibiyotikdeneyinikapsayanbirmeta-analizampisilinvebirincikuşaksefalosporinlerinikincikuşakveüçüncükuşaksefalosporinlerilekarşılaştırıldığındasezaryenledoğumprofilaksisi

içinbenzerdereceetkinolduğunudoğrulamıştır.Ancakçokdahakısayarıömrünedeniyleampisilincerrahiprofilaksiiçinsefazolinekıyasladahaazuygunbirseçimolacaktır.Buaynıderlemedegenelolarakcerrahiprofilaksiamacıylauygulandıklarındabirincikuşaksefalosporinleringenişspektrumluikincikuşaksefalosporinleryadaüçüncükuşaksefalosporinlerarasındaetkinlikaçısındanherhangibirfarklılıkolmadığıgösterilmiştir.

Birçokçalışmadatekdoztedavinin,çokdozlutedavikadaretkiliolduğugösterilmiştir.Tekdoztedaviaynızamandamaliyetleri,potansiyeltoksisitevedirençliorganizmalarlakolonizasyonriskinideazaltmaktadır.Bunedenleönemliilaçalerjileriolmadığısürece,birincikuşaksefalosporingibihedefbirantibiyotiğintekdozutercihedilenilksıradaseçilecekantibiyotiktir.Önemlibirpenisilinveyasefalosporinalerji(anafilaksi,anjiyoödem,solunumsıkıntısıveyaürtiker)öyküsüolankadınlariçin,tekdozklindamisinileaminoglikozidkombinasyonusezaryenprofilaksisiiçinmakulbiralternatiftir.

Azitromisingibigenişletilmişspektrumluantibiyotikler,bazıaraştırmacılartarafındansezaryenproflaksisiiçinbirincikuşaksefalosporinlerealternatifyadailaveolarakönerilmektedir,buajanlarıngöbekkordonununklemplenmesindenönceveyasonrauygulanmasıgerekir.Birderlemede,kesisonrasıuygulananazitromisininkesiöncesiuygulanansefazolineilekarşılaştırılabilirbirfaydasağladığıortayaçıkmıştır.Bustratejininavantajıhenüzkanıtlanmamıştırverutinolarakuygulanmayabaşlamadanöncebukonuhakkındadahasistematikbirçalışmayapılmasıgerekir.

1-g’lıktekdozsefazolininintravenözuygulanmasınınardından,yaklaşık3-4saatboyuncaterapötikbirseviyemuhafazaedilir.Hastaobezisedahayüksekbirdozgerekliolabilir.Obezgebehastalardahiçbirspesifikdozincelenmemişolmasınarağmen,dahaöncedebelirtildiğigibi,VKİ˃30veyamutlakağırlığı˃100kgolankadınlardacerrahiprofilaksiiçindahayüksekdozdapreoperatifantibiyotikkullanılmasıgerekir.AşırımorbidveyaDünyaSağlıkÖrgütüsınıfIII,obezitesi(VKİ˃40-45)olanveyabundandahailerivakalardaayrıcaarttırılmışdozlarınkullanılmasıgerekipgerekmediğinedairileriçalışmalaraihtiyaçvardır.

Profilaktikantibiyotikuygulamasıiçin‘enuygunzamanlamayı’inceleyençalışmasayısıgiderekartmaktadır.Toplam749kişilikbirörneklemgrubununeldeedildiğiüçrandomizeçalışmayıkapsayangüncelmeta-analizde,sezaryendeantibiyotikprofilaksisininkordonklemplenmesindensonradeğildekesioluşturulmasından60dakikaönceuygulanmasıgerektiğigörüşüdesteklenmiştir.Buçalışmadavedahasonrayürütülensistematikbirderlemedeciltkesisiöncesiuygulananantibiyotikprofilaksisininneonatalsonuçlarıetkilemeksizinpostpartumendometritvetoplambulaşıcıhastalıkinsidansınıazalttığıbulunmuştur.İkibüyükmerkezdeartardayapılanikiretrospektifkohortçalışmasındabukurumlardakipolitikadeğişikliğinin,yanitümhastalardagöbekkordonuklemplenmesininardındanantibiyotikuygularkenkesiöncesisezaryenprofilaksisiuygulamayageçişinetkileri

değerlendirilmiştir.Buikiçalışmanın–toplamda10.326kadındanoluşanörneklembüyüklüğü-sonuçları,cerrahiöncesiproflaksininhemcerrahialanenfeksiyonlarınıhemdegenelmaternalenfeksiyonmorbiditesiazalttığıyönündekibulgularıdesteklerniteliktedir.Tedavigruplarıarasındayenidoğanyoğunbakımünitesiyatış,neonatalsepsis,yadaşüphelenilensepsisoranlarıbakımındanhiçbirfarkbulunmamıştır.Ancakdiğerçalışmalardaolduğugibi,güçhesaplamalarıbuikincilneonatalsonuçlarındeğerlendirmesinedayanmamaktadır.

Bunaekolarak,sezaryenuygulanan1600hastanınretrospektifolgu-kontrolçalışmasındakesiyapılmasından1saattendahaönceantibiyotikprofilaksisiuygulanmasınınkesiyapıldıktansonrabirsaatiçerisindeprofilaksiuygulamasınagöreikikatdahafazlacerrahialanenfeksiyonuileilişkiliolduğugösterilmiştir(RR,2.1;%95CI,1.2–3.8).Genelolarakcerrahiprofilaksiyegelince,uzuncerrahiprosedürlerdeveyaaşırıkankaybınınyaşandığıvakalardakesiöncesiprofilaksiiçinuygulananantibiyotiktenintraoperatifolarakdaekbirdozuygulanmasıgerekir.

� MetisilindirençliS.aureuskolonizasyonusezaryendeantibiyotikprofilaksisinietkilermi?

MRSAenfeksiyonlarınınepidemiyolojisitemelolarakhastalıklıyadaimmünsistemibaskılanmışhastalardakihastane-kaynaklıenfeksiyonlarilegeçtiğimizson10yıldadahaöldürücüMRSAsuşlarınınortayaçıkmasınabağlıenfeksiyonlar(artıkyalnızcayoğunbakımünitelerindeveyasağlıkkuruluşlarınasınırlıolmayanönemlibirhalksağlığısorunuoluşturmaktadır)arasındadeğişmektedir.Yakınzamandayapılanbiraraştırmada,kültürledoğrulanmışcerrahialanenfeksiyonuolanhastalardaMRSAizolasyonu5yıllıkçalışmasüresiiçerisinde%16’dan%21’eyükselmiştir.MetisilinedirençliS.Aureusvegözetimçalışmalarındadaasemptomatikgebelerinrektovajinalsürüntüörneklerindeyaklaşık%10venazalsürüntüörneklerindeyaklaşık%2oranındaMRSAkolonizasyonutespitedilmiştir.Buartankaygılararağmen,özelliklekolonizehastalarınçoğundainvazivhastalıkgelişmeyeceğinden,MRSAkolonizasyondurumununtümkadınlardapreoperatiftaranmasınıntavsiyeedilebilmesiveyazorunlukılınabilmesiiçingebehastalarlailgilidahafazlaveriyeihtiyaçvardır.

MRSAtaşıyıcılarıarasındatekrarlayanderienfeksiyonlarıveyumuşakdokuenfeksiyonlarınınönlenmesiiçinintranazalveyatopikal(ciltyıkama)antimikrobiyaldekolonizasyonprotokolleriçalışılmasınarağmen,burejimleriçingeneletkinlik,optimumdozvesürebelirsizliğinikorumaktadır.Yalnızcaderiveyumuşakdokuenfeksiyonlarıbağlamında,nazalmupirosininnazalMRSAkolonizasyonprevalansınıazalttığıancakilkkezortayaçıkanderiveyumuşakdokuenfeksiyoninsidansınıazaltmadığıgösterilmiştir.Bunaekolarak,bazıtoplubulunulanortamlardaMRSAizolatlarınınanalizedilmesisonucuyüksekdüzeymupirosindirenciileilgilikaygılarortayaatılmıştır.

Povidoniyotilekıyaslandığındaameliyatöncesicilthazırlığıiçinklorheksidinalkolkullanımınıncerrahienfeksiyonlarınoranlarınıazalttığıgösterilmesinerağmen,tekbaşınakullanılanklorheksidinciltmendillerininMRSAtaşıyıcılarındaciltveyumuşakdokuenfeksiyonoranlarınıazaltmadahiçbiretkisiolmamıştır.Sonolarak,birCochranederlemesindeoralantibiyotiğinsağlıkkurumlarındakihastalararasındaMRSAkolonizasyonununortadankaldırılmasıkonusundahiçbiryararıbulunmadığıortayakonmuştur,veoralantibiyotiklerartıkrutinolarakMRSAdekolonizasyonuamacıylatavsiyeedilmemektedir.

Bunaekolarak,preoperatifdekolonizasyonprotokollerinMRSAtaşıyıcılarıiçinpotansiyelyararıobstetrikhastalariçerisindeplanlısezaryendoğumyapanlaravedoğumöncesindekolonizeMRSAolduğu(MRSAenfeksiyonuöyküsüolanlarveyageçmiştekültürsonuçlarıpozitifçıkanlarolaraktanımlanabilir)bilinenlerlesınırlıolabilir.ObstetrikhastalardarutinMRSAkolonizasyontaramasıönerilmemektedir.Ancak,MRSAkolonizeolduğubilinenobstetrikhastalarda,sezaryenuygulanacakkadınlariçintavsiyeedilenantibiyotikprofilaksirejiminin(sefazolinveyaβ-laktamalerjisiolanhastalariçinbiralternatif)tekdozvankomisineklenerekuygulanmasıgözönündebulundurulmalıdır.Vankomisin,tekbaşınagenelolarakcerrahiprofilaksiiçinyeterinceetkilideğildir.

� Antibiyotikproflaksisipretermerkenmembranrüptürüolanhastalariçinuygunmudur?

Gebeliğin37.haftasınagelmemişolanpretermerkenmembranrüptürlühastalardaantibiyotikprofilaksisimembranrüptürüvedoğumanıarasındageçensüreyiuzatır(Bkz.Tablo2).İntravenözveoralantibiyotiklerinlatensidönemininuzatılmasıvepretermerkenmembranrüptüründensonramaternalveneonatalsonuçlarıniyileştirilmesiiçinprofilaktikkullanımıdeğerlendirensayısızçalışmayapılmıştır.Kullanılanantibiyotikveyatedavisüresinebakılmaksızın,çoğuçalışmadalatensidönemininistatistikselolarakanlamlışekildeuzadığıancakgenellikleneonatalsonuçlardaherhangibiriyileşmeolmadığıbildirilmiştir.Ancak,MaternalFetalTıpBirimleriAğıçokmerkezlibirçalışmadaantibiyotikprofilaksisininsolunumsıkıntısısendromu,nekrotizanenterokolit,intraventrikülerkanamaveerkenbaşlangıçlısepsisdedahilolmaküzereneonatalmorbiditevemortaliteherhangibirazalmasağlanmadığıgösterilmiştir.Buçalışmada,GBS-pozitifkadınlarınyenidoğanlarındaeşitdüzeydefaydaeldeedilmemiştirvehiçbirhastayadoğumöncesisteroidtedavisiverilmemiştir.

Çeşitlimeta-analizler,antibiyotikprofilaksisininpretermerkenmembranrüptürüsonrasındagebeliğiuzatmada,maternalenfeksiyonkomplikasyonlarınıazaltmadaveneonatalenfeksiyonmorbiditesiniazaltmadaetkiliolduğusonucunavarmıştır.Ancak,BirleşikKrallık’tagerçekleştirilençokmerkezlikapsamlıbirçalışmagebeliğineritromisin,amoksisilin-klavulanikasityadaherikisininbirliktekullanılmasıylauzamışolduğu,fakatyalnızcaeritromisinkullanımınınneonatalmorbiditeyle

sonuçlandığınıbildirmiştir.Güncelbirliteratürincelemesindegenişspektrumluantibiyotiktedavisiileartmışriskiilişkilendirentutarlıbirmodelgörülmemiştir,ayrıcabaşkabirretrospektifliteratüranalizindeamoksisilin-klavulanikasitkullanımınınnekrotizanenterokolitileilişkiliolmadığıgörülmüştür.

Maternal–FetalTıpBirimleriAğıÇalışmasıveKanadaKadınDoğumcularCemiyetisponsorluğundaçalışmalarınıyürütenTheEuniceKennedyShriverUlusalÇocukSağlığıEnstitüsü,fetalakciğerolgunluğunungösterilemediğidurumlardaveyadoğumunyakıntarihliolmamasıhalindeerkenPROMiçinprofilaktikantibiyotikkullanımınıtavsiyeetmektedir;amoksisilinveyaeritromisinrejimleritoplam7günuygulanabilir.Birçokyeniçalışma7gündenkısasüreliantibiyotiktedavisininerkenprematüremembranrüptürüsonrasındayeterliolupolmayacağınıbelirlenmeyeçalışmıştır,ancakbuçalışmalarbebekmorbiditesiniazaltmadaeşdeğeretkinliğinisağlayıpsağlayamadığınıgösterecekkadarkapsamlıvegüçlüdeğildir.

YakınzamandarevizeedilenHastalıkKontrolveÖnlemeMerkezlerikılavuzlarıerkenprematüremembranrüptürüolanvedoğurmasürecindeolmayankadınlaraPROMprofilaksisininenazındanilk48saatboyunca-başvurudaalınanGBStestsonuçlarıbeklenirken-yeterliintravenözGBSkapsamasahiprejimleruygulanmasınıönermektedir.Bununlabirlikte,GBStestsonuçlarıantibiyotiktedavisiningenelsüresinietkilememelidir.Eğergebetam7günlükantibiyotikprofilaksisinitamamladığındaenfeksiyonveyadoğumbelirtisiyokise,intrapartumGBSprofilaksisierkenprematüremembranrüptürsırasındakitemelGBStestinegöreyönetilmelidir.Ancaktestinüzerinden5haftageçmemişolmasıgerekir(negatifGBStestisonucu5haftaiçingeçerlikabuledilir).

� Antibiyotikprofilaksisipretermdoğumiçinuygunmudur?

Pretermdoğumsürecibaşlayankadınlardagebeliğinuzatılmasıamacıylaantibiyotikkullanımınınkısavadedeherhangibirneonatalfaydasıolmadığıgibiuzunvadedesorunlaranedenolabileceğidüşünülmektedir.Bunedenle,antibiyotikprofilaksisipretermeylemliveintaktmembranlıkadınlardagebeliksüresininuzatılmasıiçinkullanılmamalıdır.BuönerierkenprematüremembranrüptürüveGBStaşıyıcıdurumundaantibiyotikkullanımınıuygungörenönerilerdenfarklıdır.Pretermeylemiolanmembranlarısağlamgebelerde,GBStestsonuçlarıhazıroluncayakadar-hastanınönceki5haftaiçerisindeGBSsonucunegatifçıkmamışise-intravenözGBSprofilaksisiuygulanmalıdır.HastakabulsırasındaalınanörneklerdeGBSsonucupozitifçıkmışancakgerçekdoğumeylemibaşlamamışise,GBSprofilaksisidurdurulmalıvegerçekeylembaşladığındayenidenbaşlatılmalıdır.

Yeniçokmerkezlirandomizebirklinikçalışma,membranlarısağlamolanvepretermdoğumiçinantibiyotik(plaseboveyaoraleritromisin,amoksisilin-klavulanat,yadaikisibirden)alanhastalardanoluşanbüyükbirgrup7yılboyuncatakipedilmiştir.Buaraştırmada,3196çocuğa(çalışmayadahiledilenlerin%71’i)aitsonuçlar

kaydedilebilmiştir.Akutmorbiditevemortalitebakımındankarşılaştırılabilirolmalarınarağmen,uzunsüreliizlemverileriaçısındanikiçalışmagrubuarasındaanlamlıfarklılıksaptanmıştır.Prenataleritromisinemaruzkalanbebeklerdeeritromisinalmamışolanlaragöredahafazlafonksiyonbozukluğu(%42,3vs%38,3)vehafiffonksiyonelbozuk(%23,9vs%21,3)ortayaçıkmıştır.Buveriler,erkenprematüremembranrüptürlühastalardakullanımınaksine,intaktmembranlıhastalardapretermdoğumiçinproflaktikantibiyotikkullanımınınyararsağlamadığıvemuhtemelzararlarıolabileceğiyönündekibulgularıgüçlendirmektedir.

� Doğumesnasındabakteriyelendokarditinönlenmesiiçinprofilaktikantibiyotikkullanılmasıuygunmudur?

Enfektifendokarditprofilaksisi,enfeksiyonyokluğundanevajinaldoğumnedesezaryeniçintavsiyeedilmemeklebirlikteyalnızcaistenmeyenkardiyaksonuçlaryönündenyüksekdereceriskliolanvevajinaldoğumyapacakküçükbirhastaaltkümesiiçinuygulanabilir.

AmerikanKalpBirliğiveAmerikanKardiyolojiKolejiüçtemelnedendendolayıbuyaklaşımıönermektedir:1)Endokarditvakalarınınçoğuinvazivprosedüre(dental,mideveyagenitoüriner)dayandırılmaz,bunlardahaziyaderutingünlükaktivitelersırasındarastgeleortayaçıkanbakteriyemininsonucudur;2)Profilaksigenitoürineroperasyongeçirenkadınlardaenfektifendokarditvakalarınınyalnızcaküçükbirkısmınıengelleyebilir;3)Ortayaçıkabilecekantibiyotik-ilişkiliadversolayriski,profilaktikantibiyotiktedavisininfaydalarındandahafazladır.

Mitralkapakprolapsusuenfektifendokarditprofilaksisigerekenbirlezyonolarakkabuledilmemektedir.Yalnızcaendokarditebağlıyüksekolumsuzsonuçriskiileilişkilikardiyakdurumlarenfektifendokarditprofilaksisiiçinuygundurveöncelikledişetidokusununveyadişperiapikalbölgesininmanipülasyonuyadaoralmukozanınperforasyonuiçerendentalişlemlergeçirecekolanhastalariçinkullanılır(Bkz.Tablo3).Anlamlımorbiditevemortalitepotansiyelidolayısıyla,uzmangörüşünevekonjenitalkalphastalığıolankadınlarüzerindeyapılmışsınırlıbirretrospektifçalışmayadayanarak,AmerikanKalpBirliğiveAmerikanKardiyolojiKolejiprofilaktikantibiyotiktedavisininendokarditebağlıolumsuzsonuçriskienyüksekolanhastalardavajinaldoğumiçinkullanımınıngözönündebulundurulmasınıönermiştir.Enyüksekriskaltındaolanlarsiyanotikkalphastalığıveyaprotezkalpkapağıyadaherikisibirdenolankadınlardır.Hâlihazırdabaşkabirendikasyoniçinendokarditekarşıkorumasağlayacakintrapartumantibiyotiktedavisialmayanlariçin,endokarditprofilaksisiamacıylauygulananantibiyotikrejimleritahminidoğumzamanınayaklaşık30-60dakikakalauygulanabilir.

Buyüksekrisklidurumlardanbiriningözlendiğivekoryoamniyonitveyapiyelonefritgibibakteriyemiilesonuçlanabilecekyerleşikbirenfeksiyonuolanhastalardaenfeksiyonveyasepsistenkorunmakiçinalttayatanenfeksiyonuntedaviedilmesigerekir,ancakbunundışındabelirlibirekendokarditprofilaksisiönerilmemektedir.Bugibidurumlarda,yerleşikenfeksiyonuntedavisiiçinkullanılanantibiyotikrejimidentalişlemleriçintekdozprofilaksisiönerilenbirajanı(ampisilinyadaamoksisilin,sefazolinyadaseftriakson,klindamisinveyaazitromisin)zatenihtivaedecektir(Bkz.Tablo1).Çokludozkombinasyonrejimleriinvazivdentalişlemlerbağlamındadahiartıkprofilaksiiçingerekligörülmezvetavsiyeedilmez.

� Üçüncüderecelaserasyonveyadördüncüderecedelaserasyononarımıyapılanhastalardaantibiyotikprofilaksisinebaşvurulmasıuygunmudur?

Ciddiperinealtravmaşartlarındaprofilaktikantibiyotikkullanımıdetaylıbiçimdearaştırılmamıştır.Tekbirrandomizeçalışmada,hastanınpenisilinalerjisiolmasıdurundaikincikuşaksefalosporin(sefotetanvesefoksitin)yadaklindamisintekdozolarakkullanımınınperinealyarakomplikasyonlarınakarşıkoruyucuolduğuilerisürülmektedir(perinealyarakomplikasyonlarıikihaftasonratedavigrubunda%8.2;kontrolgrubunda%24.1;P=0.04,RR0.34;95%CI,0.12–0.96).Ancakbahsedilençalışmadaizlemkayıporanı%27'ydi,vebuçalışmadaulaşılanbulgularhenüzbaşkaçalışmalarladesteklenmemiştir.Yakınzamandayayımlananbirmeta-analizde,budurumdaprofilaktikantibiyotikkullanımınailişkinönerilerdebulunulabilmesiiçinkonuyailişkinekverileregereksinimolduğubelirtilmiştir.

� Antibiyotikprofilaksisiservikalserklajuygulananhastalariçinuygunmudur?

Profilaktikveyaacilservikalserklajsırasındaperi-operatifantibiyotikprofilaksisininkullanılmasınınuygunolupolmadığınadairelimizdeyeterliveriyoktur.Profilaktikservikalserklajuygulamasındaprofilaktikantibiyotikkullanımınıayrıcadeğerlendirenbirkaççalışmavardır.Profilaktikserklajsonrası(servikaldilatasyonveyakısalmabelirtisiolmaksızınuygulandığında)komplikasyonoranı(enfeksiyözkomplikasyonlardahilolmaküzere)düşükolduğu(%1-5)içinyeterincegenişbirörneklembüyüklüğündeprofilaktikantibiyotiktedavisininyararlıolupolmayacağınındeğerlendirileceğibirçalışmanınuygulanmasısonderecezorolacaktır.

Gebeliğingeçdönemindeveservikaldilatasyonveefasmanmevcutolmasıhalindegerçekleştirilenserklajdakoryoamnionitvemembranrüptürügibikomplikasyonlarıngörülmeoranıyüksektir.Bunaekolarak,servikalyetmezliknedeniolaraköncedenvarolan,genelliklesubklinik,koryoamnionitriskianlamlıdırveortalama%33oranındamevcuttur.Servikalkısalmaproblemiolanhemyüksekrisklihemdedüşükrisklibireylerüzerindegerçekleştirilenrandomizeserklaj

çalışmalarındaantibiyotikprofilaksisidaimaprotokolünbirparçasıolarakkapsamadahiledilmemiştirvedolayısıylamevcutkanıtlarprofilaktikveyaacilserklajiçinantibiyotikprofilaksisinintavsiyeedilmesiiçinyeterlideğildir.Böylebirdurumdakullanılmasıhalindeprofilaksinindahaöncebelirtilengenelilkeler-özellikleodaklanmışkapsamaspektrumuvekısasüreliuygulama-kapsamındayönetilmesigerekir.Aynışekilde,abdominalserklajiçinantibiyotikprofilaksisikullanımınailişkintutarlıverilerdemevcutdeğildir.Vajinayıiçermeyendiğerjinekolojikcerrahigirişimleriçinyapılanönerilerebakılacakolursa,işlemlaparotomiyoluylayapıldığındarutinprofilaksiyegereksinimduyulmamaktadır.Benzerşekilde,diğerlaparoskopikişlemlerdeolduğugibibuişlemdelaparoskopikolarakgerçekleştirildiğindeantibiyotikprofilaksisigerekmez.

� Antibiyotikprofilaksisiplasentanınelleçıkarıldığıhastalariçinuygunmudur?

Çeşitliçalışmalardaantibiyotikproflaksisivarlığındadahisezaryenledoğumsırasındaplasentanınelleçıkarılmasındansonrapostpartumendometritriskininyüksekolduğubildirilmiştir.Vajinaldoğumyapanveplasentanınelleçıkartıldığıhastalaraprofilaktikantibiyotikverilmesiyaygınbiruygulamaolmaklabirlikte,buuygulamanınyararlılığınıdestekleyenhiçbirverimevcutdeğildir.

ÖnerilerinÖzetiveSonuçlar

SağlamvetutarlıbilimselkanıtlaradayananÖneriler(DüzeyA):

• Hastahalihazırdauygunbirantibiyotik(mesela,koryoamnionitiçin)almıyorise,antimikrobiyalprofilaksitümsezaryenoperasyonlarıiçintavsiyeedilirveprofilaksininsezaryenbaşlamadan60dakikaönceuygulanmasıgerekir.

• Ciddiilaçalerjilerimevcutolmadığısürecebirincikuşaksefalosporingibihedefantibiyotiklerintekdozuygulanmasıenbaştatercihedilecekyoldur.

• Antibiyotikprofilaksisierkenprematüremembranrüptürüolanhastalardamembranrüptürüiledoğumarasındakilatensidöneminiuzatmakiçinkullanılır.

• Antibiyotikprofilaksisierkeneylemiolanmembranlarısağlamkadınlardagebeliksüresininuzatılmasıiçinkullanılmamalıdır.Buöneri,erkenPROMveGBStaşıyıcıdurumuiçinantibiyotikkullanımıöngörenönerilerdenayrıdır.

SınırlıyadaÇelişkiliBilimselKanıtlaraDayananÖneriler(DüzeyB):

• Ciddipenisilinveyasefalosporinalerjisi(anafilaksi,anjiyoödem,solunumsıkıntısıveyaürtiker)öyküsüolankadınlariçin,tekdozaminoglikozid-klindamisinkombinasyonusezaryenprofilaksisiiçinmakulbiralternatifolabilir.

• Enfektifendokarditprofilaksisi,enfeksiyonyokluğundanevajinaldoğumnedesezaryeniçintavsiyeedilmemeklebirlikteyalnızcaistenmeyenkardiyaksonuçlaryönündenyüksekdereceriskliolanvajinaldoğumyapacakküçükbirhastaaltkümesiiçintavsiyeedilir.

TemelOlarakFikirBirliğineveUzmanGörüşüneDayananÖneriler(DüzeyC):

• Elimizdekikanıtlarprofilaktikveyaacilserklajiçinantibiyotikprofilaksisiönermekiçinyeterlideğildir.

• Sezaryeniledoğumyapacakobezhastalarda(VKI˃30)cerrahiproflaksisiçinpreoperatifolarakkullanılanantibiyotiğindahayüksekdozlarınınuygulanmasıdüşünülebilir.

Tablo1.EnfektifEndokarditeUygunAntibiyotikProfilaksisi

Tedavi Antibiyotik Rejimler(Tercihedilenantibiyotiktedavisiişlemebaşlamadan30-60dakikaönceuygulanır.

İntravenöztedavi

Ampisilin

yada

2gİntravenöz

SefazolinveyaSeftriakson*

1gİntravenöz

Penisilinveyaampisilinealerji

SefazolinveyaSeftriakson*

yada

1gİntravenöz

Klindamisin 600mgİntravenöz

Oral Amoksisilin 2g

Tablo 2: Preterm Eylem veya Preterm Prematüre Membran Rüptürü Olan Kadınlarda Antibiyotik Kullanımına İlişkin Öneriler Preterm eylemi olan membranları sağlam gebelerde; • Grup B streptokok (GBS) perinatal enfeksiyonu önlemek için intrapartum antibiyotik kullanın. • Gebeliği uzatmak için antibiyotik kullanmayın. Gebeliği sırasında antibiyotik tedavisi gerektiren akut enfeksiyonu olan hastalarda • İlgili maddelere karşı bilinen veya tahmin edilen bakteri hassasiyetine göre uygun olması halinde eritromisin veya amoksisilin-klavulanat, ya da her ikisinin birlikte kullanılması uygun olabilir. Preterm prematüre membran rüptürü olan hastalar için • Grup B streptokok (GBS)perinatal enfeksiyonu önlemek için antibiyotik kullanın. • Gebeliği uzatmak ve preterm erken membran rüptürü için kısa vadeli neonatal komplikasyonları azaltmak için konservatif tedavi sırasında geniş spektrumlu antibiyotik kullanın.

Tablo3:BakteriyemiVarlığındaYüksekEndokarditRiskiOlanKardiyakKoşullar:Endokarditebağlıolumsuzsonuçriskienyüksekolanvedişetidokusununveyadişperiapikalbölgesininmanipülasyonuyadaoralmukozanınperforasyonunuiçerendentalişlemler*geçirecekolanşuhastalariçinenfektifendokarditekarşıproflaksisuygulanmasımakulolabilir:

• Kalpkapakonarımıiçinprotezkalpkapakçığıveyabaşkabirprotezmalzemetaşıyanhastalar,,

• Enfektifendokarditöyküsüolanhastalar• Konjenitalkalphastalığıolanhastalar

-PalyatifşantlarvekanallardadahilolmaküzeretedavionarılmamışsiyanotikKKH,-Cerrahiveyakatetermüdahalesiileyerleştirilenprotezmalzemeveyacihaziletamamenonarılmışkonjenitalkalpdefekti,işlemsonrasıilk6ayda,-Protezyamaveyaprotezcihazının(herikisideendothelializationengelleyen)bulunduğuyerdeveyaburayasitesinebitişikolarakkusurlarbırakılarakonarılmışKKH

• Yapısalolarakanormalvalfnedeniyleoluşankapakyetersizliğiiçinkardiyaktransplantıgeçirenhastalar

*Aktifenfeksiyonyokluğundadentalişlemleriçinenfektifendokarditprofilaksisitavsiyeedilmez.

KAYNAK1.Useofprophylacticantibioticsinlaboranddelivery.PracticeBulletinNo.120.AmericanCollegeofObstetriciansandGynecologists.ObstetGynecol2011;117:1472–83.