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Acompanhamento e conduta das Hepatites Virais B e C

Dra. Paula GamaInfectologistaPrefeitura da Cidade do Rio De JaneiroSecretaria Municipal de Saúde e Defesa CivilGerência de Programas Hepatites ViraisTel (21) 3971-1665Mail: [email protected]

O que acontece com o usuário depois que é referenciado?

Confirmação diagnóstica Avaliação inicial e estadiamento Acompanhamento Tratamento

Hepatite B

Confirmação Diagnóstica

Fase Aguda Fase Crônica

HBsAg +Anti-HBC IgM +Elevação de transaminases

HBsAg + por mais de 6 meses

Confirmação Diagnóstica

Interpretação dos Marcadores de Hepatite B

Fase HBsAg Anti-HBs

HBeAg Anti-HBe

Anti-HBc

HBV DNA (cp/mL)

ALT

Imunotolerante(jovem, transmissão vertical)

+ - + - + > 107 Normal

Portador inativo + - +/- -/+ + Negativo-104

Normal

Hepatite B crônica ativa (HbeAg +)

+ - + - + > 105 Elevada

Hepatite B crônica ativa (HbeAg -), mutacão pré-core

+ - - + + 104 Elevada(Persistente

ou intermitent

e)

Hepatite B aguda + - + - IgM + Positiva Elevada

Infecção resolvida - + - + + Negativo Normal

Imunizado - + - - - Negativo Normal

Testagem dos parceiros

Após a confirmação diagnóstica: investigação de outros casos na família.

Avaliação inicial e estadiamento

A avaliação inicial do paciente portador de Hepatite B tem por objetivo estabelecer o diagnóstico e a fase da infecção pelo HBV, a gravidade da infecção e a indicação de monitoramento e tratamento.


Anamnese completa incluindo história de exposição a sangue ou elementos derivados, uso de drogas injetáveis, exposição sexual, exposição ocupacional, história familiar de Hepatite B, cirrose ou neoplasia hepática, uso de medicações e tratamento prévio de Hepatite B. Também é importante o conhecimento dos hábitos do paciente, tais como: uso de drogas recreativas, etilismo, tabagismo e atividade sexual. Em pacientes coinfectados com HIV é importante o relato da terapia antirretroviral, pois determinados medicamentos podem induzir a resistência do HBV e afetar o tratamento.


Exame Físico completo. Sinais de alguns distúrbios podem afetar a decisão do tratamento, tais como, insuficiência cardíaca ou renal, doença tireoidiana ou hepatopatia grave. Há também que se observar a presença de manifestações extra-hepáticas da Hepatite B, como por exemplo, rash, artrite e neuropatia.


Exames Laboratoriais/Imagem na Avaliação Inicial do Paciente com Hepatite B

Marcadores sorologicos: HbsAg, anti-HbsAg, HbeAg, anti-Hbe, anti-HBC total ou anti-HBc IgM se suspeita de Hepatite B aguda;

HBV DNA; Bioquímica: aminotransferases, fosfatase alcalina,

bilirrubina total e frações, albumina, ureia e creatinina; Hemograma completo; TAP; Alfafetoproteina; Anti-HCV; Anti-HIV; Ultrassonografia abdominal.


A determinação do HBV DNA e das aminotransferases é importante para a indicação do tratamento;

O hepatograma pode indicar hepatopatia grave; A ultrassonografia pode identificar sinais de doença avançada,

tais como, alterações na dimensão hepática, esplenomegalia, ascite, hipertensão portal e nódulos ou lesões hepáticas;

A determinação do genótipo do HBV pode ser útil ao trazer informações de caráter epidemiológico, história natural e resposta ao tratamento e risco de hepatocarcinoma. Porém, até o momento este exame não é necessário na prática clínica e está limitado a pacientes em pesquisa clínica;

O papel da biópsia na avaliação do paciente com Hepatite B é controverso. De acordo com a recomendação do Ministério da Saúde, este exame é opcional e deve ser indicado em pacientes acima de 40 anos com hepatite B crônica sem evidência de cirrose, independentemente das aminotransferases.

Tratamento e Acompanhamento

Orientações gerais: Todos os portadores de hepatite B crônica devem ser orientados quanto à restrição de bebidas alcoolicas e uso consistente de preservativos. Medicamentos com potencial hepatotóxico devem ser usados com cautela. A vacina para Hepatite A deve ser oferecida, assim como a vacina para Hepatite B aos familiares e parceiros sexuais.


Indicação de Tratamento1. Hepatite B Crônica Ativa com HbeAg negativo

(mutação pré-core) sem evidência de cirrose com HBV DNA ≥ 104 cp/mL (≥ 2.000 UI/mL);

2. Hepatite B Crônica Ativa com HBeAg positivo sem evidência de cirrose com elevação de transaminases (ALT ≥2x o LSN);

3. Cirrose.


Tratamento Farmacológico da Hepatite B

Análogos de Nucleosídeo/Nucleotídeo

Imunoterápico

LamivudinaAdefovirTenofovirEntecavir

Interferon convencional


Acompanhamento dos pacientes sem indicação terapêutica: enzimas hepáticas, HBV-DNA.

Acompanhamento dos pacientes em tratamento:1. Resposta Virológica2. Resposta Imunológica3. Controle de toxicidade

Todos os pacientes devem ser rastreados periodicamente para hepatocarcinoma com USG abdominal e dosagem de alfafetoproteína.

Hepatite C

Confirmação Diagnóstica: Hepatite C

Interpretação diagnóstica dos exames para Hepatite C

Anti - HCV HCV - RNA Interpretação

Positivo Positivo Infecção aguda ou crônica dependendo das manifestações clínicas e biópsia hepática

Positivo Negativo Provável resolução da infecção. Repetir o exame HCV RNA em 6 meses pois pode se tratar de um período de baixa viremia.

Negativo Positivo Infecção aguda na fase precoce ou infecção crônica em pacientes imunodeprimidos. Repetir exame em 4 a 6 meses.

Negativo Negativo Ausência de infecção. Se a suspeite se mantiver, repetir exame em 4 a 6 meses.


A avaliação inicial do paciente portador de Hepatite C tem por objetivo estabelecer o diagnóstico, diferenciar infecção aguda da crônica, avaliar o grau de acometimento hepático e a indicação de monitoramento e tratamento.


Anamnese completa incluindo história de exposição a sangue ou elementos derivados, uso de drogas injetáveis, exposição sexual, exposição ocupacional, história familiar de Hepatite C, cirrose ou neoplasia hepática, uso de medicações e tratamento prévio de Hepatite C. Também é importante o conhecimento dos hábitos do paciente, tais como: uso de drogas recreativas, etilismo, tabagismo e atividade sexual.

Exame Físico completo. Sinais de alguns distúrbios podem afetar a decisão do tratamento, tais como, insuficiência cardíaca ou renal, doença tireoidiana ou hepatopatia grave. Há também que se observar a presença de manifestações extra-hepáticas da Hepatite C, como por exemplo, púrpuras, artralgia, fadiga, ressecamento de mucosas, febre, etc.


Exames Laboratoriais/Imagem na Avaliação Inicial do Paciente com Hepatite C

Anti-HCV; HCV RNA; Determinação do genótipo; Bioquímica: aminotransferases, fosfatase alcalina, bilirrubina total

e frações, albumina, glicemia em jejum, ureia e creatinina; Hemograma completo; TAP; TSH; Alfafetoproteina; Anti-HIV; Marcadores de Hepatite B; Ultrassonografia abdominal; Biópsia hepática.


A determinação da bioquímica é importante para a investigação de hepatopatia avançada ou cirrose, nefropatia ou diabetes. A glicemia não controlada é reconhecidamente um fator independente de não resposta ao tratamento.

A identificação dos genótipos é clinicamente importante e os protocolos de tratamento preconizam a necessidade da informação do genótipo para delinear a duração e o tipo de medicação a ser utilizada. Para pacientes virgens de tratamento, as infecções pelos genótipos 1, 4 e 5 devem ser tratadas por 12 meses e as infecções pelos genótipos 2 e 3 por 6 meses.


A ultrassonografia pode identificar sinais de doença avançada, tais como, alterações na dimensão hepática, esplenomegalia, ascite, hipertensão portal e nódulos ou lesões hepáticas.

A biópsia hepática ainda é considerada o padrão ouro para estadiamento da fibrose do fígado nas hepatopatias crônicas, porém ela está contra-indicada em pacientes com evidências clínicas de cirrose hepática.

Tratamento e acompanhamento

Orientações gerais: Todos os portadores de hepatite C crônica devem ser orientados quanto à restrição de bebidas alcoólicas, prevenção da obesidade e prevenção da coinfecção com HIV ou Hepatite B. Medicamentos com potencial hepatotóxico devem ser usados com cautela. A vacina para Hepatite A e B deve ser oferecida.


Indicação de Tratamento:

1. Hepatite C Aguda;2. Hepatite C Crônica: A terapia para hepatite C é

recomendada para adultos com hepatite crônica C que possuem RNA-HCV no soro, elevações persistentes das aminotransferases, evidência histológica de doença hepática progressiva e nenhuma co-morbidade séria ou contra-indicações ao tratamento. Pacientes com cirrose compensada e hemofilia podem receber o tratamento sem a realização da biópsia.


Tratamento Farmacológico da Hepatite C

Genótipo 1 Genótipo 2 e 3

Ribavirina +Interferon peguilado48 semanas

Ribavirina +Interferon convencional24 semanas


Contra-indicação ao tratamento com interferon:

a) tratamento prévio com interferon peguilado (associado ou não à ribavirina);

b) consumo abusivo de álcool nos últimos 6 meses;c) hepatopatia descompensada (devem ser encaminhados ao

transplante);d) cardiopatia grave;e) doença da tireóide descompensada;f) neoplasias;g) diabete melito tipo 1 de difícil controle ou descompensada;h) convulsões não controladas;i) imunodeficiências primárias;j) homens e mulheres sem adequado controle contraceptivo;k) gravidez (beta-HCG positivo) e amamentação;l) história de transplante de órgão sólido.


Acompanhamento dos pacientes sem indicação terapêutica: enzimas hepáticas e biópsia hepática.

Acompanhamento dos pacientes em tratamento:1. Resposta Virológica2. Controle de toxicidade

Todos os pacientes devem ser rastreados periodicamente para hepatocarcinoma com USG abdominal e dosagem de alfafetoproteína.

acompanhamento e conduta das hepatites virais b e c dra. paula gama infectologista prefeitura da...

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