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ACONITUMNAPELLUS
Esantemieimmunitàdasuperan:geni
§110
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2
tossicologia di alcune sostanze
Letteratura su avvelenamenti Coincidenza con gli
effetti della sperimentazione pura
Forti dosi
Farmacologia sperimentale e accidentale
Unico sistema per conoscere l’azione dei farmaci da
utilizzare in terapia
Non dalle speculazioni cavillose su forma,
odore, sapore e altro
§111
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COINCIDENZA
Effetti sperimentali Sintomi accidentali veleno farmaco
quadro specifico
Peculiari per ogni sostanza considerata
§112
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AVVELENAMENTO
Effetto primario Effetto secondario
Dovuto alla sostanza
Dovuto alla reazione dell’organismo (forza
vitale)
Insorge quando si estingue l’effetto primario Si riduce progressivamente
con l’attenuazione della dose
Storia
• GlieffeDtossicidell’aconitosonobendescriDnellaleHeratura del XIX secolo, come tes:monianonumerosiautoridell’epoca.
• La pianta fu introdoHa nella terapia da Störck(1762‐1763) e impiegata principalmente perabbassare l’aumentata sensibilità dei nervi periferici(nevralgie,sp.trigemino,ischialgia,doloridagoHaedareuma:smo,odontalgienervose,etc.).
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Cantani(1880)
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prosopalgia
Pressione e peso alle mascelle
Dolori lancinanti
(come lampi) (trigemino)
cefalea
temporale
occipitale
Vertigini e tintinnio nelle
orecchie
Preceduto da pizzicore e freddo
sulla lingua
Irradiato alla punta delle dita
e al volto Tutto il corpo
Cantani(1880)
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Vertigini, perdita di memoria, indifferenza, incapacità a
elaborare i pensieri
Debolezza generale, con muscoli rilasciati e
prostrazione
Sonno inquieto e interrotto
midriasi
Rialzo iniziale della temperatura, con
successivo abbassamento
Tachicardia e successiva bradicardia
Senso di oppressione, pena indescrivibile, senso di strozzamento al collo e costrizione toracica, respirazione
difficile, debole e superficiale
Cantani
• alterate funzioni psichiche: ver:gini, perdita di memoria,indifferenza,incapacitàdipensare;
• prosopalgia,ossiaunaveraeproprianevralgiadeltrigemino,precedutas:ramentoopressioneedipesospecialmenteallemascelle, cui seguono dolori acu:, che percorrono i nervicomelampi;
• la cefalea, dapprincipio limitata alla regione temporale(branca superiore del trigemino), irradia successivamenteall’occipiteesiassociaaver:giniesussurro(o:n:nnio)nelleorecchie;
• midriasi
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Cantani
• alterata respirazione, che comincia con frequen: sbadigli epoi simanifesta per ansia, senso di oppressione, percezionedella mancanza d’aria, pena indescrivibile, senso distrozzamento al collo e stringimento al peHo. Diminuisce lafrequenza degli aD respiratori, che si rendonodeboli, brevi,superficialiesicompionoasbalzi;
• aumentodelladiuresi;• formicolio cutaneo, preceduto da pizzicore e freddo sulla
lingua e irradiato alla punta delle dita e al volto(successivamentenellealtrepar:delcorpo);
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Cantani
• disturbidellamo:lità:debolezzagenerale, con rilasciamentodituDimuscolieprostrazione.
• insonnia:sonnoinquietoeinterroHo;• abbassamentodella temperatura corporea, precedutoda un
transitoriorialzoiniziale,concutepallidaeasciuHa;
• diminuzione della frequenza del polso (iniziale tachicardia),peraltropiccoloedebole.
• l’aconitogodefamaanchepressogliomeopa:ci,checredonodicombaHereconesso lafebbre, laconges:onee laflogosi,secondoMeyerperlasuaazionesulsistemavasomotorio
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Bernartzik,Vogl(1886)
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Bruciore a bocca, esofago, stomaco
Intensa sete
Forti dolori addominali
vomito
Freddo algido, che sale dai piedi
Formicolio cutaneo
Ansia precordiale, vertigini, prostrazione
Midriasi frequente
Polso frequente
BernatzikeVogl
• ansiaprecordiale,ver:gini,straordinariadebolezza,tendenzaacadere, for:doloridi testa,disturbidellavistaedell’udito,lavorointelleHualedifficile;frequentemidriasi;
• bruciore alla bocca e all’esofago, fino allo stomaco, intensasete, for: dolori allo stomaco e all’intes:no, vomito (perazionelocaletossica);
• Iniziale polso frequente e irregolare, poi rallentato, semprepiù debole e piccolo, respirazione laboriosa e rallentata,ipotermia;
• sensazionedifreddoalgido,chesaledaipiedi,formicoliodellapelle.
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Tamburrini(1881)Husemann(1897)
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sonnolenza Formicolio
cutaneo che dà luogo a un senso
di scintille
Freddo agli arti
Successivamente diffuso
perfrigeramento Sudore freddo
Respirazione rantolosa
Tamburrini
• ansiaprecordiale,ver:gini, straordinariadebolezza, tendenzaacadere, for:doloridi testa,disturbidellavistaedell’udito,lavorointelleHualeresodifficile;
• frequentemidriasi;• senso di bruciore alla bocca e all’esofago, fino allo stomaco, intensa sete, for: dolori allo
stomacoeall’intes:no,vomito(sintomidovu:adazionelocaletossica);• dapprincipiopolsofrequentee irregolare,piùtardi rallentato,semprepiùdeboleepiccolo,
respirazionelaboriosaerallentata,abbassamentodellatemperaturadelcorpo;• sensazionedifreddoalgido,chesaledaipiedi,formicoliodellapelle;• lacoscienzasiconservafinoallamorte.
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Huseman
• neicasidiavvelenamentolieve:formicolioointormen:mentodellalingua,pizzicoreeformicoliodelleestremità,sensodifreddo,nausea,salivazionee vomito; nei casi più gravi capogiri, perfrigeramento, sudore freddo,respirazione difficile e rantolosa, nonché enorme evanescenza, alle qualicose si possono aggiungere anche convulsioni, cecità transitoria e forteoppressionealpeHo;
• nei casi gravissimi gl’infermi sono incapaci di mantenersi in posizioneereHaecadono, ilpolsodiventapiccoloeirregolare, lepupilleristreHeealterna:vamente dilatate, si determinano accessi convulsivi, con rossoredelviso,respirazionerussanteesensodisoffocamento,aiqualifaDseguerapidamentelamorte.
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Pubmed
• TachiaritmiaeBAVdiIIeIIIgrado• Tropismonervosodeglialcaloidi• Legame sito 2 α‐unità dei canali proteici coninaDvazione (inibizione del riassorbimento dinoradrenalina)
• ADvità modulatoria dei canali Na+ voltaggio‐dipenden:
• Morte per tachicardia ventricolare e paralisirespiratoria
• Gli alcaloidi sono: aconi:na, isoaconi:na,lycaconi:naenapellina
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Pubmed
• Dall’avvelenamento dell’aconitum napellus si possono ricavare molteinformazioni, circa gli effeD primari della sostanza. Molte di questeosservazionisonotraHedallaleHeraturamodernaaccreditata.
• Sono sopraHuHo le radici della pianta (i tuberi) a illustrare i casi piùfrequen:diinges:oneaccidentale,icuieffeDsimanifestanosulsistemanervosocentrale,sulcuoreesuitessu:muscolariingenere.
• TalieffeDsonodovu:allapresenza,nellapianta,dipar:colarialcaloidi,iqualiagisconosuicanalivoltaggio‐dipenden:delNa+,sulrilasciodialcunineurotrasmeDtorie sullaperossidazione lipidicadellecellule (muscolariedepa:che,essenzialmente),inducendoneapoptosi
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Tossicologia
• Uno studio condoHo in Svizzera (la piantacresce anche sulle Alpi), durato 29 anni, hapermesso di osservare diversi casi diavvelenamento.
• Isintomifondamentalisonosta::tachiaritmiaebloccoatrio‐ventricolarediII/IIIgrado
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Alcaloididiaconitum
• La maggior parte dei fenomeni descriD inleHeratura, conseguen: alla inges:one diaconitum, riguardano piante della stessafamiglia, cinesi e giapponesi, non sempregiustamente accosta: al napellus, per lapresenzadialcaloidisimili
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CanalidelNa+
• Tali componen: (aconi:naediterpenoidi)mostranounnotevoletropismoperilsistemanervosocentrale,alivellodelqualesileganonelsito2delleα‐unitàdeicanali proteici, inaDvandoli e inibendo i lriassorbimentodellanoradrenalina.
• La conseguenza di questo meccanismo sarebbe laeccessiva depolarizzazione dei canali del Na+, laqualesopprimerebbelatrasmissionedeldolore.
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Analgesiaomeopa:ca
• Famoso è rimasto l’avvelenamento dell’imperatoreClaudio, ad opera della sposa Agrippina, la cuiconseguenzaèdescriHacomeuninsultoapopleDco,accompagnatodadoloriveemen:.
• Un episodio analogo èmenzionato nel Septauginta,culminato con lamorte del gran Sacerdote Alkimosnel 159 a.c., a seguito di collasso e perdita dellaparola.
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Osservazionipure
• Ques: esempi sono indica:vi della azione omeopa:cadell’aconito nei confron: del dolore, in quanto è stataosservata una sindrome dolorifica, a seguito dellasomministrazioneintraperitonealedell’aconi:na.
• Considerazionianaloghesonostateriportatecon la iniezioneintramuscolaredi0,2mgdibulleyaconi:naA,insingoladose,su volontari sani, anche se in questo caso il dolore simanifestavanelpuntodiinoculazione,avevaunaduratabreve(2‐6ore)ederaabbastanzatollerabile
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Leaconi:ne
• le radici e i semi dell’aconito (napellus) contengonoalcaloidi con aDvità modulatoria dei canali di Na+voltaggio‐dipenden:.
• Mol: casi accidentali sono risulta: fatali, a causadella tachicardia ventricolare e della paralisirespiratoria.
• I più importan: alcaloidi conosciu: sono: aconi:na,isoaconi:na,lycaconi:naenapellina.
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Studisuanimali
• negli animali, si è visto che l’effeHoaritmicodecrescecon laripe:zionedelledosi(1mg/kgdiaconi:naalgiorno).
• si è anche visto che la temperatura reHale tende adaumentare, dopo una breve ipotermia, che dura 30 minu:dallasomministrazionedell’alcaloide.
• idisturbivisivi,riporta:danumeroseosservazioni,sonosta:dimostra: dalla somministrazione intraperitoneale della:nturamadrenelperitoneodeiconigli.
• Oltreallaalterazionedeipotenzialievoca:,sonosta:descriDdannidellamielinanellevieoDche,nelmidollospinaleeneinerviperiferici(neuropa:amielo‐oDca)
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Casoaccidentale
• Unacoppia di sposi ingerisce aconitumnapellus, confondendolo con la cicoria dimontagna.
• Entrambi svilupparono tachiaritmia e disturbir e s p i r a t o r i , c h e n e l l a d o n n a s iaccompagnarono a paralisi respiratoria, tantodadoverricorrereaven:lazionemeccanica
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Unaltrocaso
• unapersonaingerìtrecapsulediaconito,contenen:ciascuna19µgdiaconi:na;
• i primi sintomi comparvero dopo 5 ore, conparestesia, nausea, diarrea, ver:gine, doloretoracico,dispneaediscromatopsia.
• D o p o 7 o r e c o m p a r v e r o a l t e r a z i o n ieleHrocardiografiche, con bradicardia sinusale edextrasistoliaventricolarepolimorfaebigemina.
• Isintomiscomparverodopocirca13ore
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Aconitumedepilessia
• non va dimen:cata la prolungata azione epileHogenadell’aconi:na, per interessamento direHo della cortecciacerebrale.
• Tale azione è calcio‐dipendente,ma coinvolge anche i canaliionicidelsodioeicanaliNMDA(N‐methyl‐D‐aspartate).
• Anche in questo caso dobbiamo menzionare l’effeHoomeopa:co dell’aconito, come dimostrato dalla sua azionean:‐epileHogena,quandolecrisiconvulsivesianoindoHe,sutopi,dallabicucullina
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Hahnemann(1796)
• Dolorieformicolioagliar:,peHoemandibola;dolorinucali• Dolorifaccialieimpiantodeiden:;dolorilancinan:eparalisidellalingua• Rimedioprincipaleperidoloriar:colariedentaricronici• Infiammazioniocularidolorose,amaurosi• Doloripuntoriaireni• Pesantezzaefreddoallostomaco• Ver:gini, svenimen:, apoplessia e paralisi transitorie, generali e parziali;
convulsionigeneralizzateedeisingolimuscoli• Emiplegie,paralisidisingoliar:,dell’ano,dellavescica• Tin:nniodelleorecchie• Asma• Pruritoeformicoliocutaneo,eruzionerosacea,condesquamazione• Freddointenso,maniaallegra,alternataadisperazione
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Hahnemann(1830)
• Nellefebbriinfiammatoriepurelapiùpiccoladosediaconitoci permeHe di fare ameno di tuD i traHamen: tradizionalian:‐pa:ci,curandorapidamenteesenzaeffeDnocivi.
• Nel morbillo, nella porpora miliare e nelle febbri pleuricheacuteilsuopoterecura:voèmeraviglioso,quandoilpazientehapresofreddo,vienesomministratodasolo,alladosediunamillesimaparte di una goccia del decilionesimo sviluppo delpotere.
• E'rarocheunadoseulterioresianecessaria,dopo36‐48oredallaprima.
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Ancora,nel1830
• Talvoltaèrichiesto,neicasiacu:dimalaDaeperrimuovereisintomi rimas:, un rimedio omeopa:co intermedio, dopoun’azionedi12o16oredellaprimadosediaconitum;maèmoltorarochesianecessariaunasecondadosediaconitum,dopoquestofarmacointermedio.
• Per mezzo dell’aconito, accuratamente somministrato inquestomodoinunamalaDadel:posopramenzionato,ognipericolo viene rimosso anche in 4 ore e la circolazione,eccitata,riassumeilsuotranquillocorsovitalediorainora.
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Strictumdeila:ni
• L’aconito,acausadellabreveduratad’azione(cheindosi così piccole non eccede le 48 ore), dovrebbeessereconsideratou:lesolonellemalaDeacute.
• TuHavia, è un indispensabile rimedio accessorioanchenellepiùos:nateaffezionicroniche,quandoilsistema richiede una diminuzione della cosiddeHatensionedeivasisanguigni(lostrictumdeglian:chi).
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Sintomidell’ipertensioneiniziale
• Cefaleanucale,spessoalrisveglio• Astenia,cardiopalmo,anginapectorisedispnea
• Ver:gini• Manifestazionivisive: Fosfeniscin:llan:;amaurosipun:forme
• Acufeni• Impotenza
IPERTENSIONEMALIGNA
• AumentodeivaloridiPA(abitualmentePAdiastolica>130mmHg)associatoa:
‐ Papilledema,emorragieeessuda:re:nici
‐ Encefalopa:aipertensiva‐ Gravecefalea,vomito,
‐ disturbivisivi(cecitàtransitoria),‐ paralisitransitoria,convulsioni‐ Stupore,coma
‐ TaloraScompensocardiacoeOliguria
Condizionementale
• Aconitum è anche il primo e principale rimedio nelleinfiammazioni della trachea (croup e laringitemembranosa),in vari :pi di infiammazione della gola e delle fauci, comeanche nelle infiammazioni locali acute di tuHe le altre par:,sopraHuHoquando,inassociazioneallaseteealpolsorapido,sono presen: impazienza ansiosa, agitazione mentale econdizioneagonizzante.
• Produce, inoltre, tuD i sintomi morbosi simili a quelli vis:nelle persone che hanno avuto spavento associato avessazione.
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Soppressionedelleregole
• indispensabile dopo spavento e vessazione delle donne,durante il flussomestruale, il quale, senzaquestoeccellenterimedio calmante, è solo troppo facilmente, spessoistantaneamente,soppressodaidisturbiemozionali.
• Per questa ragione, una singola emomentanea olfazione diunafialacontenenteunglobulodellagrandezzadiunsemedimostarda, miscelato alla decilionesima potenza di aconito(che può essere tenuto anni, per questo uso, in fiale bentappate, senza perdere il suo potere cura:vo) è del tuHosufficiente.
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EffeDalternan:ean:do:
• Mol:deisintomiapparentementeoppos:diaconitonon sono altro che sta: alternan:e il farmacopuòessere cura:vo per mezzo di entrambi, masopraHuHoquellichehannouncaraHeretonico.
• Gli acidi vegetali e il vino an:dotano i suoi effeDecosì fanno altri farmaci, che corrispondonopallia:vamente od omeopa:camente ad alcuni deisuoi sintomi nocivi (prodoDper dosi troppo for: operunaselezionenonomeopa:ca)
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Hahnemann(1830)
• SeDcemie(febbriinfiammatoriepure)• Morbillo• Porporamiliare(:foesantema:co)• Ipertensionearteriosa(ostrictum)• Pleurite (300, 304, 285, 282, 292), faringite,tracheite,laringite(pseudocroup)(134,261)
• Conseguenzedispaventoevessazione• Sete (478), tachicardia (513), ansia da impazienza(514), agitazione mentale (523, 525, 527), senso diagonia(540,541)
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E’ un sintomo caratteristico della malattia delle vie respiratorie localizzata a livello della laringe.
Fattori eziologici:
• agenti virali;
• cause meccaniche;
• allergia (pseudocroup);
• batteri (rari);
Periodo di presentazione: maggiore incidenza nei mesi autunnali e invernali
CROUP
• tosse abbaiante, secca e molto insistente che peggiora nelle ore notturne;
• voce e pianto rochi;
• stridore laringeo durante l’inspirazione;
• difficoltà nell’introdurre aria con respiro affannoso.
Età di presentazione: 6 mesi – 3 anni (raro in adulti)
Manifestazioni cliniche
Gravità Tosse abbaiante
Stridore laringeo
Retrazione intercostale e sovrasternale
Distress respiratorio
Stato di coscienza
LIEVE Occasionale Non udibile Assente Assente Normale
MODERATO Frequente Facilmente udibile Lieve Assente o lieve Normale o lieve
agitazione
SEVERO Frequente
Sia in insipirazione
che in espirazione
Marcata Significante Molto agitato
IMMININENTE FALLIMENTO
RESPIRATORIO
Spesso non prominente Duro all’udito Può non
essere marcata
Spesso richiede la somministrazione
di ossigeno
Letargia e diminuzione del
livello di coscienza
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Riepilogo sintomi di avvelenamento
Stiramento, pressione o peso alle mascelle (trigemino) (108, 57) Cefalea, dapprima temporale, poi irradia all’occipite (61). Si associa a vertigini (2, 3, 5, 13) e tintinnio delle orecchie (99) Bruciore alla lingua (119) bocca (125, 126), esofago (134) e stomaco (176, 178); sete intensa (478); dolori all’intestino (177, 200) Odontalgia (114) Respirazione laboriosa e successivamente rallentata (281, 282, 483) Ansia precordiale (513, 514) Formicolio cutaneo (388, 392) Perdita di memoria (19, 20), difficoltà a elaborare pensieri (18, 15, 16) Debolezza muscolare (407, 398: molto importante per i sintomi generali), prostrazione (411, 420, 421) Sonno inquieto e interrotto (429, 430, 427, 442, 444) Dapprincipio polso frequente e irregolare (513, 514) Iniziale rialzo febbrile, con brividi intensi (469, 459, 460, 466) Sensazione di freddo algido (467) Sudorazione fredda (489, 490) Convulsioni (398), amaurosi (473), midriasi (79)
Morbillo
Copyright American Academy of
Pediatrics
Morbillo(macchie di Koplik)
Morbillo(faringite)
Copyright American Academy of
Pediatrics
Morbillo
MORBILLO(Niemeyer,1866)
• Brividi (469, 459, 460, 466), catarro delle vierespiratorie (281, 282), tachicardia (513, 514),cefalea(61,57,108),vomito(161),brividialterna:afebbre (467, 489) spossatezza (407, 398, 411, 420,421),fotofobia(84)
• Febbre elevata (470, 472, 473, 474, 477, 478, 481),sete(478),esantemaabocca,occhiepoialrestodelcorpo(395)
• Coinvolgimento neurologico (398, 513, 514, 540,541,429,430)
• Agitazione(523,525,527)
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47
Hahnemann,1808
• LascarlaDnamalignachehadominatoinGermaniaperoHoanniedèrisultatafataleamoltemigliaiadibambinieanziani,spessocosìinaspeHatamente,cosìrapidamenteeconsintomimai vis: prima di tali circostanze, questamalaDa assassina,denominata febbre scarla3a da quasi tuD, è, in realtà, unamalaDadiversadallascarlaDnaveraepropria;
• èunanuovamalaDamaivistainGermaniaprimadel1800,laquale, per l’eruzione rossa, che di solito l’accompagna, deveesseredenominataporporamiliare…
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48
PorporamiliarediHahnemann
• l’eruzioneconsistedimacchierosso‐porporaerossoscuro,lequali, premute con il dito, non lascianounamacchiabianca,bensì rimangono immodificate, con un colore rosso scuro econ macchie arrossate discrete e ben definite, sempredensamentetempestatedipapulemiliarirossoscuro,chenonsonotropporilevatealdisopradelpianocutaneo,macomeprontamente insinuate in esso, dis:ntamente percepibili aocchionudoealtaHo.
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Divergenzenosologiche
• laporporamiliarenondeveessereconfusaconquellaformadi sudamina, considerata dalla medicina accademica fino atuDglianni’50edenominatafebbremiliare.
• Tale forma non ha più trovato posto nella nosologia dellemalaDeinfeDve,inquantosiè,successivamente,dimostratalainfondatezzadelcaraHereepidemico.
• Permol:aspeDlafebbremiliareèstataconfusa,neltempo,proprioconlaporporadescriHadaHahnemann.Quest’ul:mamostraimportan:ssimeanalogieconil5foesantema5co.
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CeconieMicheli,1940(sul:foesantema:co)
• bruscainsorgenzadibrividiincessan:,ancheconilrialzofebbrile,chepuòessere elevata (38‐40°); cefalea costante, dolorabilità generale especialmente lombare, stato di profondo abbaDmento. Volto congesto,occhioarrossato,pellesecca.
• Polsofrequente,modicadispnea,contossesecca,oliguria.Trail4°eil7°giorno compare l’esantema: piccole macule rosee o rosso vivo, dellagrandezzadi una len:cchia, non confluen:, che gradatamente ricopronotuHoilcorpoin24‐48ore;menodiffuse,taloraassen:,sullafaccia.
• Lemaculedivengonorapidamentesollevate (papule), ilcoloritodaroseodiventa più intenso (rosso vivo, rosso ciano:co), non scompaiono con lapressioneedivengonoemorragiche.
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EvoluzionedellamalaDa
• Febbre con:nuo‐remiHente, sensorio oHuso; il malato borboHa paroleincomprensibili,rispondesempremenoprontamenteemenoaproposito;insonnia,anchecon:nua.
• Il delirio è calmo, qualche volta professionale, spesso incorporato diavvenimen: recen:, con sindromepersecutoria.Nonè raro che imala:nonsorveglia:sialzino,commeHanoaDsuicidi.
• Tali sintomi perdurano fino al 14‐15° giorno, con ques: sintomi: boccaarida,linguaseccaescrepolata,nariciegolafuligginosi,sussul:tendinei.
• Comparecatarroseccobronchialeelamilzaèdipocoingrandita.• Neicasigravi,versolafinedellasecondaseDmana,puòaversiildecesso
inipertermiaoinipotermia.
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Casifavorevoli
• Neicasiadecorsofavorevole,allaterzaseDmanasiverificaunbruscomiglioramento.
• L’esantema,che, insortocomemaculo‐papulare,siètrasformato,intuDoingranpartedeglielemen:,inpetecchiale, sbiadisce ma persiste e sorpassa ladurata della malaDa; è ancora rilevabile in pienaconvalescenza.
• Vipuòesseredesquamazionefurfuracea.
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ETIOLOGIA
RICKETTSIAE
coccobacilli pleiomorfi (0,3 – 0,6 µ)
Gram negativi - immobili
parassiti intracellulari obbligati
trasmessi tramite vettore
spiccato tropismo x cellule endoteliali
coltivabili solo su terreni cellulari
RICKETTSIOSI
Malattia Agente etiologico
Ospiti Vettori
Gruppo del tifo (TG) Tifo esantematico R. prowazeki Uomo Pidocchio /zecca? Tifo murino R. typhi Roditori /gatto? Pulce M. Brill-Zinsser R. prowazeki Uomo Gruppo delle febbri eruttive (SFG) F e b b r e p u r p u r i c a d e l l e montagne rocciose
R. rickettsii Roditori, cani Zecca
Febbre bottonosa R. conorii Roditori, cani Zecca Tifi da zecche R. conorii Roditori Zecca Rickettsialpox R. akari Topi Acari Gruppo orientale Tifo dei boschi o Febbre fluviale del Giappone
O r i e n t i a tsutsugamushi
Roditori Acari
RICKETTSIOSI
PATOGENESI
penetrazione per via cutanea puntura di zecche o acari feci di pidocchi o pulci
moltiplicazione nella sede di penetrazione
lesione locale (febbre bottonosa, rickettsialpox)
linfonodi satelliti
rickettsiemia tardiva e transitoria
invasione endotelio vascolare
endotelite proliferativa
trombosi e necrosi vasale
RICKETTSIOSI
Tecnichesierologiche
Tecnica Tempo Caratteristiche
IFA 2-3 sett. Sensibile IgG RIA 7-10 gg Sensibile IgM ELISA 7-10 gg Meno sensibile IgM Weil-Felix 2-3 sett Poco sensibile non specifico
RICKETTSIOSI
Tifoesantema:co(Ceconi,1940)
• Brividi intensi (469, 459, 460, 466), anche con lafebbre (467, 489), cefalea costante (61, 57, 108),profondo abbaDmento (15, 16, 18, 524), voltocongesto(69),polsofrequente(513)
• Esantema :pico, assente al volto, rosso vivo, nonscompaionoallapressioneediventanoemorragiche;perduraanchedopolalisidellafebbre(395)
• Insonnia(429,430),delirio(442)(anchepersecutorioesuicida)
materiale didattico riservato
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Sepsi
Sindrome clinica, cos:tuita da un insieme dispecifiche alterazioni emodinamiche,respiratorie, metaboliche e immunologiche,scatenatadaunprocesso infeDvomachehacome substrato patogene:co un’abnormerisposta infiammatoria sistemica da partedell’ospite.
SepsibaHerica
• SepsidaGram‐:EnterobaHeriacee:E.coli
Klebsiella
P.aeruginosa
SEDI:polmone,cavitàaddominale,torrenteema:co,traHourinario
SepsibaHerica
• SepsidaGram+:Stafilococchi:S.aureus
S.coagulasinega:vi
Streptococchi:S.pyogenes
S.viridans
S.pneumoniae
SEDI:cute,tessu:molli,CIV,sangue,app.respiratorio
ADvazionedelSIinnato
RuolodeiTLRs:
• Meccanismo primi:vo di riconoscimento dell’Ag:iden:ficano molecole comunemente associate adorganismipericolosiodannosi
• SonoespressidaDCs,macrofagi,neutrofili,celluleepitelialiedendoteliali
• PAMPs:LPSPep:doglicanoA.lipoteicoico
MeccanismibiomolecolaridellasepsimediatadaGram‐
MeccanismibiomolecolaridellasepsimediatadaGram‐
• Tossicita’ mediata dall’LPS
MeccanismibiomolecolaridellasepsimediatadaGram+
1. Produzionediesotossinecheagisconocomesuperan:geni
2. Componen:dellaparetebaHericaaDvanolecelluledelSI
Superan:gene
• Isuperan0genisonoproteinebaHericheadazionetoxin‐likecheaDvanolecelluleTCD4+senza
presenzadiAgspecifico,legandosialTcellreceptoreall’MHCdiclasseII.
• QuestomeccanismodiaDvazioneaspecificos:mola
unincontrollatorilasciodicitochinecondannicellulariirreversibiliedalterazioninellarisposta
immunitaria
• Legamedelsuperan:genealleregioniextracellularidelreceHoredellecelluleT(TCR)edelcomplessomaggiorediistocompa:bilità(MHC)diclasseII
MeccanismibiomolecolaridellasepsimediatadaGram+(2)
• Tossicita’mediatadalPep:doglicano
SeDcemiadastaphylococcus
materiale didattico riservato
72
Brividi violenti (469, 459, 460, 466), iperpiressia (470, 472, 473, 474, 477, 478, 481), vomito (161) Brividi alternanti a febbre (467, 489), con eccitazione e delirio, angoscia di morte imminente (513, 514, 523, 525, 527, 540, 541), insonnia (429, 430), lingua arida e sete intensa (478), midriasi (79), meteorismo (205, 194), polso piccolo e frequente (513, 514) Esantema pustoloso (395)
CITOTOSSINE
Alfa: altera il muscolo liscio dei vasi
sanguigni ed è tossica per molte cellule del sangue e dei tessuti
Mediatore del danno tissutale, può
provocare necrosi
CITOTOSSINE
Gamma: lisa gli eritrociti umani, di
pecora, di coniglio e anche linfoblasti umani
TOSSINE
Esfoliativa: nota anche come tossina
epidermolitica è responsabile della Sindrome stafilococcica della cute scottata (scalded skin
staphylococcical syndrome, SSSS)
Sono proteasi delle serine e causa la rottura
dei ponti cellulari (desmosomi) nello strato granuloso dell’epidermide. Causa anche shock
tossico
TOSSINE
Tossina-1 della sindrome da shock
tossico (TSS) (la tossina TSST-1): nota anche come esotossina pirogena o
enterotossina F è una esotossina che causa la Sindrome da shock tossico
caratterizzata da febbre, ipotensione ed eruzione cutanea e coinvolgimento di
diversi apparati
ENTEROTOSSINE
5 tossine (sierologicamente
distinte da A a E) sono resistenti agli enzimi gastrici, stabili al calore
fino a 100° per 30 minuti
Contaminano i prodotti alimentari
e causano enterocoliti. Favoriscono la peristalsi intestinale e hanno
effetto sul SNC (nausea e vomito)
INFEZIONI CUTANEE
IMPETIGINE: infezione piogena
superficiale sul viso e sugli arti
Inizialmente piccola macula (macchia
rossa piatta) poi vescicola piena di pus (pustola) su base eritematosa
Formazione di croste dopo rottura della
pustola
INFEZIONI CUTANEE
Follicolite: infezione piogena dei follicoli piliferi
e nei dotti delle ghiandole sudoripare di ascella, faccia, glutei
Sulla base delle palpebre: orzaiolo
I foruncoli, una derivazione della follicolite,
sono grossi noduli ascessuali in rilievo con raccolta sottostante di tessuto necrotico.
Solitario o multiplo
INFEZIONI CUTANEE
Favi: quando i foruncoli si uniscono
e si estendono al tessuto sottocutane più profondo
Spesso febbre e diffusione
sistemica e in altri tessuti
AVVELENAMENTI ALIMENTARI
E’ una intossicazione alimentare e non una
infezione alimentare (cibo contaminato da tossine)
Carne lavorata (prosciutto e maiale salato: il
batterio resiste a concentrazioni saline del 10-15%), pasticcieria (crema, gelato)
insalata
Contaminazione solo da portatore umano
AVVELENAMENTI ALIMENTARI
La cottura del cibo elimina il batterio, ma non
le tossine
Insorgenza dell’intossicazione rapida (4 ore) a
causa della presenza della tossina neoformata
Vomito, diarrea acquosa senza tracce di
sangue, dolori addominali, nausea. No febbre. La diffusione ematogena della tossina causa
shock tossico
Testa
• 16.Sensazioneditorporenellatesta;comeseavesse una tavola davan: alla fronte (dopo1/4ora)
• 17. La testa è come inchiodata in avan0, inunastanzacalda
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85
Testa
• 26. Dolore contusivo torpido alla testa, consensazionedicontusioneintuDgliar:(dopo14ore)
• 27. Sensazione di pienezza e pesantezza nellafronte, come se un peso premente in fuori vigiacesse, e come se tu;o dovesse essere spintofuoridallafronte(dopo1/4ora)
• 30.S0ramentoemilateralenellatesta
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Testa
• 34. Piegandosi sente la testa molto piena, come se tuHodovesseuscire(dopo25ore)
• 35. Cefalea, come se gli occhi dovessero cadere fuori dallatesta(dopo½ora)
• 37.Cefalea,comeseunapartedelcervellofosses:ratainaltoqua e là, ciò che aumenta a ogniminimomovimento, comeanchebevendoeparlando(dopo½ora)
• 42.Cefalea;unapulsazionenel latosxdella fronte,mentrefor0ba@0insorgonosullatodx,acrisi(dopo3ore)
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87
Elaborazionedelpensiero
• 15. Preoccupazione; è incapace di completare ladescrizionedeipensiericheavevaconcepitoemezzoscriHo, senza aver prima faHo uno sforzo perrichiamarli(3°giorno)
• 18. Instabilitàdelle idee;sevuoleseguireuntrenodiidee,unsecondoloinsegue,unterzoneprendeilposto, e così via, fino a che diventa del tu;oconfusa
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Memoria
• 19.Mancanzadimemoria;sentecomeseciòche ha appena fa;o sia un sogno, e amalapenariescearicordarechecosaera
• 20.Mancanzadimemoria(dopo5,9ore)
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Occhi
• 78. Dolore all'interno dell'occhio (come se fossepremuto in fuori), aprendo le palpebre conirradiazione alla regione del sopracciglio, all'internodelcervello(dopo21ore)
• 79.Pupilledilatate(immediatamente)
• 81.Desideriodellaluce,vogliadiguardarenellaluceintensa(dopo3ore)
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90
Occhi
• 84.Fotofobia(dopo6,12ore)• 86. Secchezza delle palpebre superiori, cheprovocaunaformadidolenziaagliocchi(dopo5ore)
• 90. Sensazione negli occhi, come se fosseromoltogonfi(dopo5ore)
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91
Varie
• 108.Dolorerampicantenelleguance• 110.Epistassi
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92
Boccaegola
• 112.Foruncolipruriginosisullabbrosuperiore(dopo24ore)• 114.Dolorelancinanteinmol:den:(dopo36ore)• 119.For0fi;epenetran0allapuntadellalingua• 125.Secchezzaall'internodellabocca(subito)• 126. Nel mezzo della lingua, sensazione di secchezza e di
ruvidezza,senzasete(dopo1ora)
• 134. Lieve sensazione lancinantenella parteposterioredellagola,comedipelipungen:(dopo1ora)
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93
Vomito
• 147.Eru;azionevuota• 152.Vomitalombrichi(Greding)
• 153. Vomito di bile verde (dopo 1 ora)(MaDoli)
• 154.Vomitodimucomistoasangue,per3o4giornidiseguito(Greding)
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94
Nausea
• 156. Malessere nello scrobiculus cordis, peggioresedendo, che quasi scompare camminando(immediatamentedopoaverpresoilfarmaco)
• 157.Disgustoe cedimento, sensazionedimalessere(dopo1/4ora)
• 161. Tendenza al vomito, proprio come se avessemangiato qualcosa di disgustosamente dolce ograsso(dopo1ora)
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Gastralgia
• 171. Dolenzia nello scrobiculus cordis, cheaumentavafinoaunacostrizionetoracica (dopo2,5ore)
• 176.Dolore pressivo nello stomaco, comeunpeso(dopo1,5ore)
• 177.Dolorepressivo,comeunpeso,negliipocondri(dopo1,5ore)
• 178.Doloretensivopressivo,comedapienezzaodaunpesochepremenellostomacoenegli ipocondri(dopo1,5ore)
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Addome
• 194. Addome gonfio, disteso, come nell'ascite(Richard;MaDoli)
• 200. AlmaDno, nel leHo, egli urla, e non sa comecalmarsi per l'intollerabile dolore (tagliente) nellapancia, per il quale deve uscire dal leHo (dopo 16ore)
• 205. Colica d'aria nell'ipogastrio, come se avessepresounpurgantecheproducefla0
• 206.Ariamoltocalda(dopo9ore)
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Ano‐reHo
• 207.InaspeHataevacuazionedifecisoDli,consensazionecomesedovessepassaresoloaria(dopo4ore)
• 212.Fecibianche• 217.Dolorenelre;o(dopo1ora)• 218.Dolenziaelancinazionenell'ano
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Urinario
• 232.L'urinapassacondifficoltà(disuria)(dopo12,18ore)
• 233. Ansiosa urgenza alla minzione (dopo 4ore)
• 238.Doloredellavescica, camminando (dopo4ore)
• 239. Tenesmo del collo della vescica (dopo 4ore)
materiale didattico riservato
99
Laringeetrachea
• 258.AHacchidicatarroecoriza(dopo8,finoa12ore)• 259.RaucedinealmaDno(dopo8ore)• 261. Tossicolazione da solle:chio nella parte superiore del
laringe(immediatamente)
• 266. (Unabituale fumatore)nonpuòfumare,senzaschiarirecon:nuamente la gola e tossire, sia perché l'epigloDdeimpediscealfumodipenetrareintrachea,siaperchéillaringeèdiventatotropposensibile(dopo6ore)
materiale didattico riservato
100
Torace
• 272.Respirofe0do• 292. Singole grandi fiHe, di lato, aHraverso il dorso(dopo24ore)
• 296.Sensazionecomese latrachea,soHo losterno,fosseaddormentataeintorpidita(dopo8ore)
• 300.Dolorecostri@voneltorace
• 304.Dolorerampicanteneltorace
materiale didattico riservato
101
Colonna
• 310.Doloreviolento, lancinante, scavante,nel lato sxdella colonna,giùverso il sacro, talmente aumentato dalla inspirazione, che le lacrimevenivanocon:nuamenteagliocchi,per4ore
• 311. Rigidità dolente dell'ar:colazione del sacro e delle anche, con ilmovimento;ècomeparalizzatoalsacro(dopo2ore)
• 312.Dolorecomedacontusionenell'ar0colazionedellevertebrelombaripiùbasse;sentecomeseilsacrosiatagliatoapezzi
• 314.Dolorecomedacontusione,dalsacro,aHraversoildorso,finsu,allanuca(dopo4ore)
• 320.Dolorereuma0coallanuca,osservatosolomuovendoilcollo(trala5°ela9°ora)
materiale didattico riservato
102
Mani
• 350. Una mano diventa fredda gelata einsensibile,comeintorpidita(dopo2ore)
• 351.Sudorefreddoaipalmidellemani
• 363.Dolorestrisciantenelleditadellemani
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103
Debolezza
• 407. Debolezza e lassità dei legamen0 di tu;e lear0colazioni(dopo46ore)
• 411. Si lamenta della debolezza di tuHo il corpo,grande prostrazione e dolore al cuore (dopo 3 ore)(MaDoli)
• 420.Devesdraiarsi(trala3°ela5°ora)• 421. Irresis:bile inclinazioneasdraiarsi (dalla2°alla5°ora)
materiale didattico riservato
104
Sonno
• 424.Sbadigli,spessosenzaessereassonnato• 426.Sonnolenza,sonno(dopo2ore)• 429.Sonnosuperficiale(dalla1°alla5°ora)• 430.Insonnia(nella4°ora)
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105
Delirio
• 442.Delirantequandoèsveglio,saltadalleHoecrededipilotareunanave(dopo14ore)
• 444.VersolamaDnahaunsognomoltovivo,che gli dà una correHa spiegazione di unacircostanza che comportava un inesplicabiledilemmaquandoerasveglio(dopo20ore)
materiale didattico riservato
106
Febbre
• 459.Brividoansioso(dopo3ore)• 460.Brividoalminimomovimento(dopo10ore)• 467. Dapprima freddo, rigor e pallore nella punta delle dita
delle mani, poi nelle dita stesse, poi sensazione di cramponellepiantedeipiedieneipolpacci, infinebrividoallafronte(dopo1/4ora)
• 469.Febbre:brividopertu;oilcorpo,confronteelobidelleorecchiebollen0,ecaloreseccointerno
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107
Sudorazione
• 489. Sudorazione con rigor febbrile (dopo 3ore)
• 490.Lievesudorazionepertu;oilcorpo
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108
Cardio‐vascolare
• 513. Palpitazioni e ansietà, e aumento delcaloredelcorpo,specialmentealvolto
• 514. Palpitazioni con grande ansietà;oppressione del respiro e grande debolezzaallegambe;sialzadaqueste
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109
Emozioni
• 516. Inconsolabile ansietà e ulula0 pietosi,con lamen0 e rimproveri per le ca@verie(spessosciocchezze)(dopo5ore)
• 519.Antropofobia(dopo3ore)
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110
Ipersensibilità
• 523. Il più piccolo rumore gli risultaintollerabile(dopo½ora)
• 524. La musica le risulta intollerabile; passaaHraverso tuD gli ar:; diventa del tuHomalinconica(dopo24ore)
• 525. Eccessiva tendenza a sobbalzare (dopo1/4ora)
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Vessazione
• 526.Prendeamaleognischerzo(dopo3ore)• 527. È eccessivamente incline ad esserecontrariata(dopo½ora)
• 534. Composto, posato, sebbene non diumore allegro (azione cura:va e secondaria)(dopo8ore)
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112
Paura/ansia
• 540. Paure lamentevoli di morte imminente(dopo2ore)
• 541.Paura che gli s0a per accadere qualchedisgrazia
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Nota
• al sintoma 120 (un bruciore nella lingua, di lunga durata): questo e ilsintomaseguente(121:momentaneediHeerran:sulla lingua,conflussodi saliva) furono sperimenta: da Stoerck stesso, dopo aver messo unapiccolaquan:tàdi radice sulla lingua. Il restodei suoi sintomi sono sta:osserva: su pazien: cui somministrò il farmaco (209: purgazione; 226:diuresicopiosa;251: leucorreacopiosa,viscidaegiallastra, inunadonnatraHata per un “considerevole gonfiore nella regione iliaca”, cosa checoincideva con la diminuzione e la scomparsa del gonfiore; 394: pustolerossastre,ripienedifluidoacre;395:foruncolieviden:,rossi,pruriginosi,pertuHoilcorpo;497:traspirazioneesudorepertuHoilcorpo)
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Nota
• alsintoma123(sensazionedisecchezza,primasullelabbra, poi all'interno della bocca, con calore cherisaledaltoraceallatesta,senzaarrossamentodelleguance): questa parentesi si riferisce a quellepersoneche, inbuonasalute,hanno,generalmente,un grande arrossamento delle guance, che eracomunque omeopa:camente rimosso, poichèl'aconitoproducequasisemprecalorealleguance
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Nota
• alsintoma173(cardialgia,daRodder):tuDisintomio s s e r v a : d a R o d d e r f u r o n o p r o v o c a :dall’applicazionedel succo suuna ferita (253: ansia,conpauradisoffocamento;334:dolorenelbraccioenelledita;387:gonfioredellaparteeinfiammazioneacuta, seguito da eccessiva suppurazione; 496:grandecaloreinterno,consete)
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Nota
• alsintoma521(visionelucida:eglidicecheisuoicari(lontani 70 miglia) devono avere cantato il difficilepassaggio che stanno giusto cantando): il passaggioda Beethoven: “Ah, perfido!” lei, che erapar:colarmente susceDbile al mesmerismo, purgravemente malata solo cinque ore prima, avevacantato notevolmente bene al concerto, lo stessogiorno
materiale didattico riservato
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