Acordarea ngrijirilor n hemoragii

Acordarea ngrijirilor n hemoragii

Toate arterele din corp au ca origine dou trunchiuri principale: artera aort i artera pulmonar.

Artera aort pornete din ventriculul stng, se curbeaz formnd arcul aortei (crja), se ndreapt n jos n faa coloanei vertebrale (aorta toracic), pentru ca strbtnd diafragma, aorta s devin abdominal. La nivelul vertebrei a IV-a lombar aorta se bifurc n arterele iliace comune (stng i dreapt) care la rndul lor se divid fiecare n dou ramuri - artera iliac intern i artera iliac extern, ultima ptrunznd n coaps sub numele de arter femural.

Din arcul aortic se desprind ramuri ce vor iriga gtul i capul. Aceste ramuri sunt: trunchiul brahiocefalic, ce se divide n artera carotid comun (dreapt i stng) i n artera subclavicular (dreapt i stng). Sistemul arterial este nsoit de sistemul venos.Sngele venos de la creier, fa, gt este colectat de vena jugular. Aceasta se unete cu vena subclavicular, aceasta colecteaz sngele de la membre, formnd vena cav superioar, ce se deschide n atriul drept.

Venele membrelor inferioare (vena femural), mpreun cu venele iliace comune, formeaz vena cav inferioar care, de asemenea, se deschide n atriul drept.

Deci: circulaia mare ncepe din ventriculul stng i se continu prin aort, distribuind sngele oxigenat n tot organismul. Sngele se ncarc cu bioxid de carbon i este colectat de cele doua vene cave (superioar i inferioar), care se deschid n atriul drept.

Circulaia mic sau pulmonar ncepe din ventriculul drept, se continu prin artera pulmonar, care dup ce se mparte n dou ramuri pentru cei doi plmni duc sngele neoxigenat la plmni. Dup oxigenare sngele este readus la inim prin cele 4 vene pulmonare, ce se deschid n atriul stng.

Orice leziune de vas determin hemoragie adic ieirea sngelui n afara patului vascular.

Cauzele care dau hemoragie sunt multiple, cele mai frecvente fiind traumatismele i rnile.

'I'raumatismelc simple provoac leziuni ale vaselur mici, care se traduce clinic prin hematoame sau echimoze superficiale.

Dac traumatismul este violent, se pot rupe vase sanguine mari, dnd hemoragii exteriorizate sau neexteriorizate importante, pentru care trebuie luate msuri terapeutice urgente.

Hemoragiile interne

Hemoragiile interne se nsoesc de tulburri din partea ntregului organism:

paloare - datorit vasoconstriciei,

ameeli, vjituri n urechi, lipotimii (datorit ischemiei scoarei cerebrale), extremiti reci,

sete intens, gur uscat,

puls accelerat (100-120 de bti pe minut), tensiunea arterial sczut, respiraie accelerat superficial,

apar semne n funcie de cavitatea n care a avut loc hemoragia ( traumatisme toracice-hemotorax i traumatisme abdominale = hemoperitoneu).Stabilirea indicelui de oc : Este foarte important ca nc de la locul accidentului s fie precizai unii indici de apreciere a strii accidentatului.

Astfel indicele de oc poate constitui uneori un indiciu preios n vederea aprecierii volumului de snge pierdut. Indicele de oc permite evaluarea strii rnitului, fcnd un simplu raport ntre frecvena pulsului i valoarea tensiunii arteriale maxime. Astfel:

Valoarea raportului Indice

Puls / T.A. max. de ocSnge pierdut

(deficit)Starea rnitului

70/140 mmHg = 0,5

100/100 mmHg = 1

120/80 mmHg = 1,5

140/70 mmHg = 2

140/60 mmHg = 2,5Normovolemie

Deficit 20-30%

Deficit 30-35%

Defit 50%

Deficit >50%oc potenial

oc manifest

oc grav

oc terminal

De reinut: nu totdeauna se pot face asemenea corelri, deoarece starea accidentatului nu evolueaz mereu paralel cu intensitatea hemoragiei. Orice rnit care a avut o sngerare este ameninat de oc hipovolemic, chiar dac imediat dup hemoragie nu s-a prbuit tensiunea arterial. De aceea, un rnit cu hemoragie intern care nu poate fi controlat va ti transportat urgent la spital.Prim ajutor : Se aeaz traumatizatul ntr-o poziie n care centrii nervoi cerebrali, rinichii i ficatul, organe foarte sensibile la lipsa de oxigen, s primeasc cantitatea suficient de snge. Pentru aceasta, dac traumatizatul este contient, se aeaz n poziie orizontal pe spate, cu membrele inferioare ridicate ct mai sus n unghi de 30-40 (dac nu sunt fracturate) i cu capul plasat sub nivelul corpului. Dac este incontient se aeaz n poziie lateral de securitate.

Dup culcarea traumatizatului la orizontal nc de la locul accidentului, cadrele medicale de la salvare sau de la alte ealoane medicale (dispensare medicale) vor executa puncionarea unei vene (ct acestea nu sunt colabate).

Rccoltarea sngelui pentru grup sanguin

Montarea unei perfuzii macromoleculare.

Controlul funciilor vitale, cu reanimare imediat n caz de stop cardiorespirator. Scoaterea sau slbirea oricrei pri a vestimentaiei care apas gtul, toracele sau mijiocul. nvelirea bolnavului i supravegherea acestuia cu atenie pe tot timpul transportului.De reinut:

- traumatizatul va fi micat ct mai puin;

- nu se administreaz ap srat sau alte lichide, vrsturile declanate periclitnd n plus viaa bolnavului;- nu se injecteaz vasoconstrictoare (noratrinal, efedrina .a.) la un traumatizat care sngereaz.

Hemoragiile externe Proveniena sngelui (arterial, venoas) n hemoragiile externe se stabilete n funcie de caracteristicile sngelui artate (culoare, jet).

Hemoragiile externe, fiind (ca i hemoragiile interne) nsoite de tulburri din partea ntregului organism, semnele generate de anemie sunt asemntoare. De reinut: cantitatea de snge existent n corpul omenesc reprezint aproximativ 1/13 parte din greutatea corpului, adic n medie 5-8 litri la un adult. Organismul poate s suporte fr tulburri importante o pierdere de maximum 1/10 din cantitatea sa total. Uneori, chiar i atunci cnd se pierde o cantitate mic de snge, organismul nu mai are capacitatea de a lupta pentru refacerea organelor lezate, accidentatul fiind expus n cazul politraumatismelor, prin epuizarea resurselor biologice, la oc traumatic. La pierderi mai mari (de 20-30% din volumul total de snge) apar tulburriacute,oculhemoragic (asemntor celui traumatic) prin hipovolemie.

Prim ajutor : - Se ntinde accidentatul la orizontal- Se face hemostaza provizorie, realizabil, pe mai multe ci: compresiune manual sau digital, pansament compresiv, flectarea puternic a extremitii, aplicarea garoului, pensarea vasului sngerndA. Compresiunea manual sau digital Artera rnit va fi comprimat numai dac apsarea se exercit n regiunile n care ea trecen apropierea unui plan osos. n funcie de calibrul vasului i de profunzimea la care se afl,apsarea va fi executat cu degetul mare, cu celelalte degete ale minii sau cu pumnul.

Compresiunea digital se folosete n prima urgen pn ce s-au procurat materiale necesare pentru obinerea hemostazei provizorii prin alte tehnici: cu ajutorul pansamentului compresiv, garoului sau aplicarea unei pense pe vasul care sngereaz.

Locurile de elecie (traiectul anatomic al arterelor) pentru realizarea compresiunii trebuie bine cunoscute de cel care aplic metoda. Astfel: - cnd rana se afl pe frunte, compresiunea se face pe artera temporal superficial care trece imediat inaintea urechii ;

- cnd rana se afl pe cretetul capului, compresiunea se face de o parte i de alta partea marginilor rnii ;Atenie! n cazul oaselor capului fracturate, hemostaza provizorie se va face prin pansament compresiv. n rnile din regiunea temporal (prile laterale ale craniului), compresiune imediat deasupra i n spatele pavilionului urechii ;

n rnile de la obraz, buze, pe suprafaa exterioar a nasului; comprimarea arterei faciale (la mijlocul mandibulei) ;

n hemoragiile din regiunea gtului i a feei: comprimarea arterei carotide, anterior de muchiul sternocleidomastoidian ;

pentru hemoragiile din regiunea umrului a articulaiei umrului sau a axilei se va comprima artera subclavicular deasupra claviculei, pe prima coast ; n rnile sngernde ale braului, antebraului: comprimarea arterei humerale pe faa inter a braului, ntre muchii biceps (anterior) i triceps (posterior). n funcie de nivelul la care se afl rana, apsarea se face : n axil,

pe faa intern la jumtatea braului ,

sau la plica cotului .

n rnile sngernde ale minii, palmei comprimarea arterei radiale se face cu un deget, pe partea extern a plicii pumnului, i cu un al doilea deget pe partea intern a aceleeai plici a pumnului, pe artera cubital .Cnd rana se afl la membrul inferior:

n sngerarea rnilor din regiunea inghinal comprimarea vasului se face pe pliul inghinal; cnd hemoragia se afl la coaps, comprimarea arterei femurale pe traiectul ei, proximal de plag, se face (n funcie de locul plgii) n treimea mijlocie a coapsei, pe faa intern a acesteia; Dac rana se afl la nivelul genunchiului sau gambei: comprimarea se face pe faa posterioar a coapsei n apropierea pliului genunchiului; sau comprimarea arterei poplitee n faa posterioar a genunchiului cnd sngerarea provine dintr-o ran situat n regiunea pelvisului, comprimarea aortei abdominale se face prin apsarea peretelui abdominal cu pumnul sub ombilic. Artera este (teoretic) turtit pe planul osos al coloanei vertebrale lombare Alte sisteme de comprimare a aortei: Se poate executa o hemostaz provizorie i prin comprimarea cu degetul nfurat ntr-o compres steril chiar n plag, astupnd orificiul arterial. Aciunea de prim ajutor nceput prin compresiunea digital sau manual are dezavantajul c nu poate fi prea mult prelungit, deoarece intervine oboseala celui care o aplic i dificulti de a manevra rnitul, iar n timpul transportului este greu de aplicat.

B. Pansamentul compresiv n hemoragiile care intereseaz vasele mici, hemostaza poate fi fcut cel mai simplu cu ajuturul pansamentelor compresive.

Dup executarea toaletei plgii, se acoper regiunea cu o mare cantitate de comprese sterile, paste care se nfoar strans o fa.- n funcie de locul plgii, al hemoragiei i n funcie de vasul lezat, dac este posibil (dup msura de prim ajutor nceput prin compresiune digital sau manual, sngerarea fiind astfel oprit), se va executa toaleta plgii i se va aplica pansamentul compresiv. Pentru c aplicarca garoului implic i riscuri (mai ales cnd garoul este aplicat incorect), se recomand ca hemostaza pentru perioada transportului se fie fcut cu ajutorul pansamentelor compresive. Acestea au avantajul c nu brutalizeaz vasul i n alt regiune detl n zona afectat de traumatism i permit irigarea membrului prin vasele care au rmas intacte.

Pansamentul compresiv este util n hcmoragiile venoase i capilare de la extremiti, plgile prilor moi buco-faciale, precum i n toate plgile peretelui toracic sau abdominal.

C. Flectarea puternic a extremitii

Se utilizeaz cnd plaga este localizat n regiunile axilare, inghinale, faa anterioar a cotului sau posterioar a genunchiului.a) n plgile arterei humerale, dup ce se introduce n axil o fa rulat (sau un alt corp dur nvelit n vat i tifon sau poriuni din rufria bolnavului), se flecteaz antebraul pe bra i se aplic braul pe torace. n aceast poziie membrul superior se fixeaz solid la torace cu o fa, centur, buci din rufria bolnavului etc.

b) Pentru hemostaza arterelor antebraului sau n plgi ale plicii cotului se aeaz un sul n plica cotului i se flecteaz antebraul pe bra fixndu-se n aceast poziie.

c) n cazul hemoragiei de la rdcina coapsei (n regiunea inghinal) se pot utiliza urmtoarele metode de hemostaz provizorie: - una, prin aplicarea unui sul la baza triunghiului Scarpa, care se fixeaz cu o fa, curea etc.(y)- sau prin aplicarea unui sul n regiunea inghinal, urmat de flectarea i fixarea coapsei pe abdomen i a gambei pe coaps.d) Hemostaza provizorie n leziunile arterei poplitee se obine prin aezarea sulului n regiunea poplitee i flectarea puternic a gambei pe coaps, cu fixarea ei n aceast poziie.

D.Aplicarea garoului Garoul este indicat n plgile arteriale sau venoase de calibru mare i mijlociu de la membre. Pentru hemostaza provizorie cu ajutorul garoului se vor folosi tuburile de cauciuc, banda Esmarch, maneta pneumatic a aparatului de tensiune arterial . La nevoie pot fi utilizate buci de pnz, batist, sfoar.Garoul se poate aplica peste mbrcminte sau peste pansament i se va strnge pn la dispariia sngerrii

Este bine ca ntre garou i tegument s se fixeze pe traiectul arterei, acolo unde sunt simite btile arterei, un rulou de fa sau din alt material, peste care se strnge garoul. n felul acesta se obine hemostaza fr comprimarea excesiv a esuturilor .

Tubul se aplic bine ntins, nconjurndu-se cu el membrul interesat cel puin de dou ori , apoi capetele se nnoad sau se prind cu o pens hemostatic. Peste pense se trece o tur de fa, ca s nu fie smulse.

Aplicarea garoului se face naintea toaletei i pansrii rnii. Dac rana continu s sngereze, nseamn c garoul nu a fost aplicat corect, fapt care oblig s fie desfcut i s se ncerce o nou aplicare

Garoul va fi plasat deasupra rnii cnd hemoragia provine dintr-o arter rupt i sub ran, cnd este secionat o ven.

n realitate, n practic, aceast difereniere ntre hemoragia arterial i hemoragia venoas nu este foarte important, pentru c n cazul n care garoul este aplicat corect la rdcina membrului, se oprete att hemoragia de origine arterial, ct i hemoragia de origine venoas.

n hemoragiile venoase sngerarea continu pn se scurge sngele aflat n membru n momentul aplicrii garoului. Pentru comprimarea arterei axilare se poate folosi un garou circular. Pentru comprimarea arterei femurale, la rdcina membrului inferior hemostaza se poate face ca n figur

Dezavantajul principal al aplicrii garoului const n faptul c nu poate fi meninut mai mult de o or sau cel mult o or i jumtate. Dac garoul este meninut peste acest interval de timp, exist riscul apariiei, n teritoriul tisular lipsit de aportul de oxigen, a unor leziuni ireversibile, fapt care se poate solda cu amputarea memhrului. Din cauza ischemiei sub ligatura circular, nervii ncep s sufere, fibrele musculare degenereaz, apar vicieri ale metabolismului, cu acumulare de catabolii, substane toxice, se instaleaz vasoplegie cu creterea permeabilitii capilare. Din aceste motive se consider c atitudinea cea mai corect este folosirea garoului numai pentru pcrioada de timp n care se face toaleta rnii, dup care este preferabil, pentru perioada transportului, ca garoul s fie nlocuit cu pansament compresiv. Aplicarca garoului rmne oricum unica posibilitate de a obine o hemostaz provizorie n cazul accidentelor soldale cu amputarea traumatic a membrelor superioare i inferioare. Garoul este aplicat corect, dac n poriunea aflat sub el membrul devine alb, palid.Este obligator s se noteze pe un bilet data i ora aplicrii garoului i biletul s se prind cu un ac de pansament sau de haina bolnavului, la vedere. n cazul n care bolnavii la care s-a aplicat hemostaza cu garou nu ajung la spital nainte de o or - o or i jumtate, va trebui s se desfac garoul la interval de 20-30 de minute, pentru 2-3 minute, comprimnd rana cu comprese sterile apsate cu for. La reaplicare, garoul se pune ceva mai sus. Manevra se execut sub strict supraveghere, pentru c n timpul decompresiunii vasculare poate s apar ocul (ocul de degarotare). Dac durata transportului depete a or i jumtate, garoul se desface cu intetmiten (la intervale mai scurte) pentru 20-30 de secunde. Tulburrile vasculare nu sunt evidente att timp ct este aplicat garoul. Dup ridicarca acestuia, capilarele dilatate, cu permeabilitate modificat explic plasmexodia important. n plus, n momentul ridicrii garoului, cataboliii (substane toxice) se vor vrsa n torentul circulator general. De aceea, n cazul ndeprtrii unui garou vor fi luale unele msuri, pentru c scoaterea garoului poate fi urmat do colaps circulator, care poate s duc la moartea bolnavului.Concomitent cu scoaterea garoului se vor lua msuri de deocare: supravegherea bolnavului trebuie s fie continu 24-48 ore dup ridicarea bolnavului, deoarece pot s apar ocuri tardive.

E. Pensarea vasului sngernd Pensarea provizorie a vaselor sau forcipresura se face cu pense Pean sau Kocher. Capetele vaselor secionate, sngernde se prind n vrful penselor. Pensa va fi lsat n plag pe vasul prins, aplicndu-se peste ea un pansament aseptic i se transport bolnavul la unitatea chirurgical cea mai apropiat, unde se va face hemostaza definitiv prin ligature sau suturarea vasului.

Atenie! Se verific s nu derapeze pensele (s nu se desfac). Prevenirea sau combaterea ocului posthemoragic

Dup refacerea hemostazei provizorii se va proceda astfel:

Se aeaz bolnavul pe targ n decubit dorsal, orizontal sau decliv. Declivitatea este contraindicat dac exist i un traumatism cerebral.

Se pregtete o trus de perfuzie i se racordeaz la un flacon sau pung cu soluie perfuzabil: dextran, reomacrodex, glucoz 5 sau 10%, ori soluie cloruro-sodic izoton. Dace este la dispoziie, va fi preferat pentru nceput o soluie macromolecular. Se puncioneaz orice ven mai aparent, se racordeaz tubul de perfuzie. Dac hemoragia este grav i accidentatul se afl n colaps, se va proceda la ridicarea membrelor la vertical i meninerea lor ca atare. Prin acest procedeu se obine un volum de circa 1000 ml de snge.

Se monteaz tensiometrul, se numr pulsul i se msoar T.A. la intervale apropiate. Valorile se consemneaz.

Dac puncia venoas nu reuete, cadre competente vor face perfuzarea n vena jugular sau n vena femural.

Se va evita manevrarea traumatizailor, se va impune conductoruluui autosalvrii ca deplasarea s se fac cu vitez constant, dar ct mai rapid.

Se va administra oxigen prin sond nazal (dac este posibil).

n spital

- perfuzie de snge i plasm foarte proaspete;

- n ultimii ani s-a impus pe plan mondial nlocuirea sngelui integral cu perfuzie intercalat de snge cu soluie polielectrolitic Ringer n proporie de 1/3. Atenie! Orice transfuzie de snge va fi izogrup, izo-Rh i cu determinarea compatibilitii directe (Jeanbreau) pe lam (serul primitorului cu hematiile donatorului).

- Flacoanele vor fi nclzite n ap cald

- Se impune ca tehnica pregtirii i montrii flaconului cu snge sau soluie perfuzabil s fie bine stpnit de cadrele medii.Hemoragii exteriorizate

n hemoragia exteriorizat semnele locale se afl la distan de focarul hemoragiei i, n general, orientarea asupra sursei de hemoragie se face n aceste cazuri n funcie de organul cavitar din care se exteriorizeaz. Astfel, cele mai frecvente forme dc hemoragii exteriorizate sunt:

epistaxis - hemoragie din nas,

hemoptizie - hemoragie din arborele respirator : rou, aerat, spumos, eliminat prin tuse, hematemez - eliminare prin cavitatea bucal (vrsturi) a sngelui provenit din stomac, melen - exteriorizarea sngelui prin defecaie,

metroragie - hemoragie care provine din uter n afara ciclului, hematurie - sngerare care provine din arborele urinar. n funcie de cantitatea de snge pierdut i viteza cu care acest snge se pierde, semnele generale sunt cele ale unei hemoragii interne.

Prim ajutor: - Se va pstra bolnavul nemicat n poziia lateral de securitate sau n poziie semieznd, n funcie de sediul hemoragiei. Se interzice orice efort fizic.

- n H.D.S. = poziia Trendelenburg pentru a asigura o circulaie cerebral corespunztoare ; cnd hemoragia este dat de ruptura varicelor esofagiene, se introduc n esofag, pentru 24-36 ore sonde speciale cu balona esofagian compresiv (Blackmore)

- n hemoptiziile abundente se face ligatura celor 4 membre (alternativ) pentru a diminua ntoarcerea venoas (20-30 minute); dezlegarea se va face progresiv, lent i alternativ pt. a nu mri brusc ntoarcerea venoas a sngelui la inim

- Se poate aplica pung cu ghea deasupra zonei presupus suferinde.

- Tratament general: vezi primul ajutor n hemoragiile interne.