Quadern i a cpwww.quaderniacp.it

l u g l i o - ago s t o 2009 vo l 16 n °4

bimestrale di informazione pol i t ico-cul turale e di ausi l i didatt ic i del laA s s o c i a z i o n e C u l t u r a l e P e d i a t r i

www.acp.it

La R i v i s t a è i nd i c i z za t a i n EMBASEPoste Italiane s.p.a. - sped. in abb. post. - D.L. 353/2003 (conv. in L. 27/02/2004 n. 46) art 1, comma 2, DCB di Forlì - Aut Tribunale di Oristano 308/89

I bambini e i fiori

145 EditorialSocialcrisis poverty and healt literacyGiancarlo Biasini151 Public healthA silent disease: our patients’ low health literacy levelsMaria Francesca Siracusano, Stefania Manetti156 Admission of adolescents in paediatric departments in ItalySilvano Bertelloni, Domenico Lombardi, Lodovico Perletti161 AppraisalsPostraumatic stress disorder after deliverySilvia Bonapace, Francesco Ciotti166 Info

168 Keep an eye on the skinWhat kind of exanthema?Pierangela Rana170 Update to practicePrenatal Hydronephrosis: when do we need the expert? Leopoldo Peratoner176 ProposalsPrevention by the attachment theory Maria Giuseppina Della Speranza181 TenstoriesExtreme weather events are part of a “new normal” trendStefania Manetti (a cura di)130 VaccinacipìA difficult route among interferences, hazards and denialsLuisella Grandori183 FarmacipìNews on psychotropic drugs in paediatricsAntonio Clavenna, Filomena Fortinguerra184 Informing parentsWhat do children wear?Giacomo Toffol, Adonella Comazzetto185 Movies

186 Books

188 Born to read

191 Meeting synopsis

192 Letters

Quaderni acpWebsite: www.quaderniacp.itJuly-August 2009; 16(4)

Q uade r n i a c pbimestrale di informazione politico-culturale e di ausili didattici a cura della

A s s o c i a z i o n e C u l t u r a l e P e d i a t r i

QUADERNI ACP. NORME EDITORIALI. Sulla rivista possono essere pubblicati articoli riguardanti argo-menti che siano di ausilio alla professione del pediatra: ricerche svolte nell’area delle cure primarie, casi clinicieducativi, scenari clinici affrontati con metodologia EBM o secondo le modalità della medicina narrativa, revisionisu problemi di importanza generale e di ricerca avanzata, schede informative per i genitori. Sono inoltre graditiarticoli riguardanti aspetti di politica sanitaria, considerazioni sull’attività e sull’impegno professionale del pediatra,riflessioni su esperienze professionali. I testi devono pervenire alla redazione (redazionequaderni@tiscali.it) via e-mail o via posta su floppy disk in via Marginesu 8, 07100 Sassari. Devono essere composti in Times New Romancorpo 12 e con pagine numerate. Le tabelle e le figure vanno inviate in fogli a parte, vanno numerate progressiva-mente, titolate e richiamate nel testo. Scenari, casi clinici, esperienze e revisioni non possono superare le 12.000 battute, riassunti compresi. Gli altri contributi non possono superare le 17.000 battute, salvo accordi con laredazione. Le lettere non devono superare le 2.500 battute; qualora siano di dimensioni superiori, possono essereridotte dalla redazione (chi non fosse disponibile alla riduzione deve specificarlo nel testo). Il titolo deve essere coe-rente rispetto al contenuto del testo, informativo, sintetico. La redazione si riserva il diritto di modificare titolo e sot-totitolo dell’articolo. Gli AA vanno indicati con nome e cognome. Va indicato: Istituto/Sede/Ente/Centro in cuilavorano gli AA e l’indirizzo e-mail dell’Autore (indicato per la corrispondenza). Gli articoli devono essere corre-dati da un riassunto in italiano e in inglese dell’ordine di 500-800 battute. Il riassunto deve essere possibilmentestrutturato. Nel caso delle ricerche va necessariamente redatto in forma strutturata distribuendo il contenuto in intro-duzione, materiali e metodi, risultati e discussione (struttura IMRAD). La versione in inglese del riassunto può esseremodificata a giudizio della redazione. Alla fine del riassunto vanno inserite 3-5 parole chiave in italiano e in inglese; si consigliano gli AA di usare parole chiave contenute nel MESH di Medline. La traduzione in inglese dititolo, riassunto e parole chiave può essere fatta dalla redazione. La bibliografia deve essere redatta in ordine dicitazione, tutta in caratteri tondi e conforme alle norme pubblicate nell’Index Medicus. Il numero d’ordine della citazione va inserito tra parentesi. Nel caso di un numero di Autori superiore a tre, dopo il terzo va inserita la dicitura et al.Esempio per le riviste e per i testi(1) Corchia C, Scarpelli G. La mortalità infantile nel 1997. Quaderni acp 2000;5:10-4.(2) Bonati M, Impicciatore P, Pandolfini C. La febbre e la tosse nel bambino. Roma: Il Pensiero Scientifico Ed, 1998.Le citazioni vanno contenute il più possibile (entro 10 voci) per non appesantire il testo. Della letteratura grigia (dicui va fatto un uso limitato) vanno citati gli Autori, il titolo, chi ha editato l’articolo, la sede e l’anno di edizione. Ilpercorso redazionale è così strutturato: a) assegnazione dell’articolo in forma anonima a un redattore e a un revi-sore esterno che lo rivedono secondo una griglia valutativa elaborata dalla rivista; b) primo re-invio agli Autori, intempo ragionevole, con accettazione o restituzione o richiesta di eventuali modifiche; c) elaborazione del mano-scritto dalla redazione per adeguarlo alle norme editoriali e per renderlo usufruibile al target dei lettori della rivista.Deve essere dichiarata la provenienza di ogni fornitura di strumenti, attrezzature, materiali, aiuti finanziari utilizzatinel lavoro. È obbligatorio dichiarare l’esistenza di un conflitto d’interesse. La sua eventuale esistenza non comportanecessariamente il rifiuto alla pubblicazione dell’articolo. La dichiarazione consente alla redazione (e, in caso dipubblicazione, al lettore) di esserne a conoscenza e di giudicare quindi con cognizione di causa quanto contenutonell’articolo.

DirettoreGiancarlo Biasini

Direttore responsabileFranco Dessì

Comitato editorialeMaurizio Bonati Antonella BrunelliSergio Conti NibaliNicola D’AndreaLuciano De SetaMichele GangemiStefania ManettiLaura Reali Paolo SianiFrancesca SiracusanoFederica Zanetto

CollaboratoriFrancesco CiottiGiuseppe CirilloAntonio ClavennaLuisella GrandoriManuela PasiniItalo SpadaAntonella Stazzoni

OrganizzazioneGiovanna Benzi

Progetto grafico

Ignazio Bellomo

Programmazione WebGianni Piras

InternetLa rivista aderisce agli obiet tivi di diffusionegratuita on-line della letteratura medica ed è pubblicata per intero al sitoweb: www.quaderniacp.ite-mail: redazione@quaderniacp.it

IndirizziAmministrazioneAssociazione Culturale Pediatrivia Montiferru 6, 09070 Narbolia (OR)Tel. / Fax 078 357401e-mail: francdessi@tiscali.it

DirettoreGiancarlo Biasinicorso U. Comandini 10, 47023 Cesenae-mail: giancarlo.biasini@fastwebnet.it

Ufficio soci via P. Marginesu 8, 07100 SassariCell. 392 3838502, Fax 079 3027041e-mail: ufficiosoci@acp.it

StampaStilgraf viale Angeloni 407, 47023 Cesena Tel. 0547 610201 e-mail: info@stilgrafcesena.191.it

QUADERNI ACP È PUBBLICAZIONEISCRITTA NEL REGISTRO NAZIONALEDELLA STAMPA N° 8949

© ASSOCIAZIONE CULTURALE PEDIATRIACP EDIZIONI NO PROFIT

LA COPERTINAL’immagine riproduce “Bambina con cactus”,Sorelle Coroneo (anni Trenta), collage di stoffa. Collezione privata.

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Quaderni acp 2009; 16(4): 145

Parole chiave Crisi sociale. Povertà.Health literacy

Quali possono essere le conseguenzedel la crisi economica in atto sulla salutedelle popolazioni, e in particolare suisog getti più deboli, tra i quali donne ebambini dei Paesi poveri, ma anchedonne e bambini poveri dei Paesi ricchi?Margaret Chan, direttore generale del -l’OMS, è dell’opinione che, mentre i go -verni si scambiano opinioni sugli incen-tivi e disincentivi fiscali, non hanno an -cora riflettuto abbastanza su queste pos-sibili conseguenze. Secondo un recente modello di studio(Lancet 2009;373:399) il riflesso sullasalute delle grandi crisi economiche èprincipalmente legato all’aumento delladisoccupazione. Anche se con non suffi-ciente documentazione, questo legamesembra essere stato documentato nellacrisi del ’29, specialmente in USA, e suc-cessivamente nella crisi che ha colpito iPaesi dell’Europa orientale dopo la cadu-ta dei regimi comunisti. In questi ultimiciò che più impressiona è che è forte-mente aumentata la mortalità in una po -po lazione che di solito non risente rapi-damente dei cambiamenti sociali. L’au -mento della mortalità in età lavorativa(19-55 anni) è stato del 12,8% dal 1989al 2002; era stato addirittura del 17,8%dal 1992 al 1994, cioè nel periodo piùacuto della crisi sociale. Certamente, suquesti dati, possono gravare cause dierrore come la scarsa attendibilità delleprecedenti statistiche e le modifichedelle classificazioni; ma rimane un datoche im pressiona.Negli USA Kate Strully, del Di par ti men -to di Sociologia della Università di NewYork (Ilsole24OreSanità 2009;26.5/1/6:12), ha esaminato separatamente, perca tegorie professionali, i dati del USPanel Study of Income Dynamics, ungrande studio che rappresenta la popola-

Crisi sociale, povertà ed health literacyGiancarlo BiasiniDirettore di Quaderni acp

Grecia e il Regno Unito (23%). “Il pro-blema della povertà dei minori nel nostroPaese è serissimo”, ha commentato LinaLaura Sabbadini, direttore centraledell’ISTAT. La stretta connessione bidi-rezionale tra salute ed economia e le evi-denze sulle conseguenze sia negative chepositive, per la salute e lo sviluppo deibambini di quanto avviene nei primi annidi vita, dovrebbero suggerire una preoc-cupazione più intensa rispetto al passatorivolta alla parte più fragile della popola-zione, a favore della quale persistonoscarsissimi investimenti, sia in cash chein servizi. Ci siamo tanto spesso occupa-ti di questo argomento che non ci torne-remo. Un rischio suppletivo per la saluteriguarda le persone con basso titolo distudio e in aree di profondo stress socia-le, in una parola in popolazioni vulnera-bili a maggior rischio di disoccupazionee con scarsi strumenti educativi e cul-turali per far fronte alle maggiori diffi-coltà: oggi si dice con una bassa healthliteracy. Negli ultimi tempi, infatti, l’attenzione siè focalizzata sulla capacità delle personedi ottenere e utilizzare informazioni suiservizi sanitari in modo da essere ingrado di assumere, poi, decisioni appro-priate al bisogno di salute. Questa capa-cità viene appunto definita health lite-racy e correla fortemente con le abilitàgenerali di literacy (Sanders et al. ArchPediatr Adolesc Med 2009;163:131-140)che noi traduciamo grossolanamente conalfabetizzazione; anche se va detto che larelazione non è assoluta, in quanto nonpochi adulti hanno livelli di istruzioneelevati ma una health literacy non corri-spondente. Affrontiamo questo specificoargomento a pagina 151. u

zione nazionale americanaseguita fin dal 1968 in uncampione di famiglie. Sonostate considerate più di 800persone (professionisti, ma -na ger, commercianti, artigiani, operatoridi macchine, lavoratori non specializza-ti): sono state intervistate tre volte primaancora che si manifestasse il clima diincertezza di oggi, negli anni 1999-2001-2003. Già allora la perdita del lavoro, pur rima-nendo un fatto “privato”, e non rinforza-to dalla paura di una crisi generale, com-prometteva la salute. Nel corso di unanno e mezzo il 10% di coloro che sonorimasti disoccupati per cause inerenti auna crisi della loro sede di lavoro ha svi-luppato diabete, ipertensione, cardiopa-tie; al contrario, fra coloro che continua-vano a lavorare, e con le stesse caratteri-stiche professionali, si ammalava solo il6%. Una delle spiegazioni possibili è ilcambiamento dello stile di vita legatoalla disoccupazione: il disoccupato simuove di meno, tende a bere e mangiaredi più, se fumatore fuma di più. Recentiimmagini televisive di manager disoccu-pati e ricoverati in tende ci danno l’ideadi questa condizione.La disoccupazione è un evento sicuronell’attuale crisi: nella UE i livelli sonogià al 10%. In Italia questo valore po -trebbe salire, nel corso del 2009, oltre il10%, secondo il governatore della Bancad’Italia (Relazione del 29.05.09), per la“mortalità”, per problemi di credito, del -le piccole aziende, che occupano circadue milioni di lavoratori.È intuitivo che una situazione di preesi-stente povertà non può che aggravare glieffetti della crisi attuale. Secondo i datiISTAT, di recente presentati al CNEL, inItalia l’incidenza di minori in povertà èdel 25%. È un valore uguale a quellodella Romania ed è il più alto in Europa.Seguono la Polonia e la Spagna (24%), la

Per corrispondenza:Giancarlo Biasinie-mail: giancarlo.biasini@fastwebnet.it

Harper’Weekly 25.2.1881. I capitalisti fanno affarimentre la morte ghermisce i bambini.

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Candidati alla Presidenza SERGIO CONTI NIBALI. Nato il 12.09.1958.Istruzione e Formazione: Laurea a Messina nel 1982; specia-lizzazione a Messina in Pediatria e in Malattie dell’apparatodigerente. Stage in Gastroenterologia pediatrica presso gliOspedali Trousseau di Parigi e Fabiola di Bruxelles e in FibrosiCistica a Verona. Formazione in Epidemiologia Pediatrica -ISS; in Me to dologia Epidemiologica per Pediatri - Bergamo; inPedagogia medica - Palermo; in Formazione alla Ricerca inPediatria di Base (Master Biennale) - IRFMN; in Evidencebased Pediatrics - GIMBE; formatore OMS-Unicef per la pro-mozione dell’allattamento.Attività lavorative: Reparto di Gastroenterologia e Fibrosi cisti-ca - Università di Messina fino al 1992; dal 1992 pediatra difamiglia a Messina. Attività di ricerca: 155 pubblicazioni scientifiche delle quali 51 su Riviste internazionali. Attività di advocacy: Membro della Commissione per la valu-tazione di progetti di utilità collettiva per il Comune di Messina(1994-’98). Componente del Comitato scientifico del CentroServizi per il Volontariato di Messina (2002). Intervento alla IIICommissione del Consiglio Comunale di Messina sull’impattodella costruzione del Ponte sullo Stretto sulla salute dei bambi-ni e delle bambine di Messina (2003). Audizione presso la XCommisione del Consiglio Comunale di Messina per la modi-fica dello statuto comunale: proposta di emendamento su“Messina città educativa” (2004).Attività svolte in ACP: Socio Fondatore dell’ACP dello Stretto(1991). Membro del Direttivo nazionale (1994-’97 e 2000-’03).Attuale Responsabile della Task Force per l’allattamento alseno. Membro del Gruppo di lavoro operativo sull’alimentazione deilattanti e dei bambini - Ministero della Salute (2004). Membrodel la Consulta nazionale tecnico-scientifica per l’iniziativaOMS-Unicef per la BFHI. Membro del Comitato Nazionalemul tisettoriale per l’allattamento materno (2008). Coordinatoredelle Ricerche Nazionali in Pediatria ambulatoriale sull’allatta-mento (1994) e sull’OMA (2000); membro del Comitato E -ditoriale di Quaderni acp. Altre attività: Referee di Medico e Bambino. Membro delComitato di Consulenza Scientifica de La Leche League Italia.

Revisore, in rappresentanza della Sicilia, del documento “Pro -tection, promotion and support of breastfeeding in Europe: aBlueprint for action” per la Commissione Europea (2004).Mem bro, in rappresentanza della Sicilia, del Gruppo “Al lat ta -mento al seno” del Coordinamento Commissione Salute dellaConferenza Stato-Regione.PAOLO SIANI. Vive e lavora a Napoli, è sposato e ha 2 figli.Attività professionaleDal gennaio 2005 ricopre l’incarico di direttore di strutturacomplessa della UOC di Pediatria dell’AORN “A. Cardarelli”di Napoli, che è dotata di 24 posti letto, 6 posti letto di dayhospital per 95 pazienti talassemici e 4 posti letto per i dayhospital specialistici. Inoltre dispone di un servizio di Prontosoccorso pediatrico h24. La UOS Talassemia è stata accredita-ta nel 2007 come centro AIEOP.Si occupa di disuguaglianze nella salute e ha realizzato pro-grammi di intervento per i bambini e le famiglie a rischio psi-cosociale. Campi di interesse scientifico sono l’allergologia e lagastroenterologia.Dal 2009 è entrato a far parte della Scuola di specializzazionein Pediatria presso l’Università Federico II di Napoli.Ha attivato un processo di umanizzazione del reparto di Pe dia -tria che dirige con i progetti Cioccolato in fiale, libro sui diritti del bambino in ospedale, e È arrivato il re dottore favo-la interattiva che viene raccontata lungo le pareti del reparto diPediatria. Ha redatto in collaborazione con i medici e gli infermieri pro-tocolli di reparto condivisi sulle più frequenti patologie pedia-triche. È stata realizzata la cartella infermieristica.L’attività clinico-assistenziale e scientifica della UOC di Pedia -tria può essere scaricata dal sito: www.ospedalecardarelli.itnelle pagine della pediatria.È coautore dei seguenti volumi editi a stampa:1. I bambini a rischio sociale: generazioni a perdere o investi-mento sociale (ESI editore, 1996).

2. Una politica sanitaria per l’infanzia (Massa editore, 1998). 3. L’abuso e l’incuria verso l’infanzia (Fondazione Banco di

Napoli per l’infanzia e l’adolescenza editore, 2007). 4. Disuguaglianze nell’infanzia e nell’adolescenza in Cam pa -nia (Phoebus editore, 2007).

Quaderni acp 2009; 16(4): 146-147

Curriculum dei candidati alla Presidenzae al Consiglio direttivo dell’ACP

Elezione alle cariche direttive: regolamento Diritto al votoI soci dell’Associazione iscritti da almeno un anno, e in regola con il pagamento delle quote, hanno diritto al voto.Modalità di espressione del votoOgni iscritto riceverà per posta una scheda. Con questa scheda può votare o in assemblea al Congresso Nazionale di Cesenatico (8-11 ottobre), oppure per posta. – Chi sceglie il voto postale dovrà compilare la scheda che riceverà entro il 31 luglio 2009 e dovrà rispedirla entro il 25 settembre

2009 all’indirizzo segnato nella busta. Perché il voto sia anonimo, la scheda dovrà essere inserita in una busta senza nome, messaall’interno di un’altra busta in cui sarà indicato il mittente (non saranno valide le schede pervenute senza l’indicazione del mittente).

– Chi vota in assemblea potrà usare la scheda di cui è in possesso o richiederne una nuova. Tutte le schede saranno scrutinate in sede di Congresso Nazionale.I voti da esprimerePer la Presidenza si esprime un solo voto. Per il Consiglio direttivo un massimo di tre voti.I candidati sono elencati qui sotto con un curriculum da loro stessi preparato.

news

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Attività in ACPDal 1996 al 1999 è stato consigliere nazionale dell’ACP, hafatto parte dal 1998 al 2001 del Consiglio direttivo del CSBsede di Napoli, dal 1995 fa parte del Consiglio direttivo del -l’ACP Campania.Dal 2001 al 2004 è stato segretario regionale del gruppo ACPdella Campania; dal 1998 al 2001 è stato consulente a titologra tuito dell’Assessorato alla Dignità del Comune di Napoliper le problematiche infantili.Dal 1994 fa parte del Comitato di redazione della rivista Qua -derni acp, dal 2002 della redazione scientifica e del Comitatointernet aziendale dell’AORN A. Cardarelli.È stato nominato componente della commissione scientifica delprogetto adozione sociale della Regione Campania e della com-missione regionale per la diagnosi e lo studio delle malattieinfiammatorie croniche intestinali.Altre attività: È presidente della fondazione Polis (che si occu-pa di beni confiscati e di sostegno ai familiari delle vittimeinnocenti della criminalità) della Regione Campania.Candidati al Consiglio direttivoCARLO CORCHIALaureato nel 1973, specializzato in Pediatria nel 1976, dal 1975ha sempre lavorato come neonatologo, prima nell’Uni versità diNapoli poi in quella di Sassari.È stato Primario dell’UO di Neonatologia e TIN e Direttore delDipartimento Materno-Infantile dell’Asl di Cosenza. At -tualmente è responsabile dell’UO TIN-Immaturi dell’O spe dalePediatrico Bambino Gesù di Roma. Principali interessi scientifici: epidemiologia perinatale, valuta-zione delle cure, e organizzazione e outcome dell’assistenza aineonati ad alto rischio, in particolare quelli di peso molto basso.È autore di numerose pubblicazioni, anche su riviste interna-zionali peer reviewed. È stato segretario del gruppo di studio diepidemiologia pediatrica della SIP e membro del Direttivonazionale della SIN. Da sempre è socio dell’ACP, e in passatoha curato la rubrica “Statistiche correnti” su Quaderni acp. Èsocio dell’European Society for Pediatric Research.CHIARA GUIDONI Laurea in Medicina e Chirurgia nel 1982. Specializzazione inPediatria nel 1987.Pediatra di famiglia convenzionata con ASL TO3, Collegno(TO) da gennaio 1988.Iscritta all’ACP dal 1993. Presidente dell’Associazione Cul -turale Pediatri dell’Ovest (Piemonte e Valle d’Aosta) dal 2003al 2007, attualmente vicepresidente. Referente Regionale per ilPiemonte nell’Associazione Culturale Pediatri dal 2005. I scrit -ta all’Albo degli Animatori di Formazione della Regione Pie -monte dal 1998. Realizzazione di numerosi pacchetti formativinell’ambito della formazione continua per la Pediatria di fa -miglia nella Regione Piemonte.TOMMASO MONTINI Nato a Napoli nel 1959. È pediatra di famiglia all’ASL Napoli 1.Iscritto all’ACP già da specializzando, è entrato nel Direttivoregionale della Campania dalla sua fondazione. Ha partecipatoalla sua costituzione giuridica e ha contribuito alla organizza-zione, alla segreteria scientifica e spesso anche alle presenta-zioni, di tutti gli eventi dell’ACP Campania.Ha pubblicato due libri divulgativi di sostegno alla genitoria-lità: Meno male che ci sono i bambini!, ed. L’Isola dei ragazzi

2004. Me lo dici in… bambinese?, ed. Paoline 2009 in stampa.Ha una particolare sensibilità per il mondo della disabilità edella esclusione sociale in pediatria.Ha collaborato alla stesura di un progetto per “nuovi percorsiassistenziali per la disabilità in età pediatrica”, oggetto di unConvegno ACP svoltosi a Meta di Sorrento nel 2005. Ha pro-posto uno studio sull’impatto della disabilità nello sviluppo deifratelli di bambini con malattia cronica invalidante. Alla luce delle nuove teorie sull’attaccamento e sull’importanzadelle cu re prossimali nel primo anno di vita, ha proposto untavolo di lavoro tra pediatri e associazioni giuridiche per pro-muovere, nei casi di bambini gravemente maltrattati, dellemodifiche alle norme che regolano gli affidamenti. Modificheche tengano conto della esigenza di dare rapidamente al bam-bino un riferimento stabile nel periodo in cui l’attaccamento èdeterminante per il corretto sviluppo del suo pattern di com-portamento futuro.LUCIANA NICOLINata nel 1957, lavora in uno dei Distretti della Azienda USL diBologna come Pediatra di Comunità. In questo settore ha cer-cato, nel lavoro di tutti i giorni, di dare spazio, ascolto e assi-stenza in particolare a coloro che si trovavano in situazioni dimarginalità e, nel contempo, a sviluppare un raccordo tra Pe -diatria di famiglia e Pediatria ospedaliera. È Presidente del l’As -sociazione Pediatria di Comunità (affiliata all’ACP). Dal 2002lavora, per alcune ore alla settimana, presso il Centro provin-ciale contro l’abuso e il maltrattamento “Il Faro”. Propone lacandidatura al Direttivo ACP pensando che anche la Pediatriadi Comunità, oltre a quella Ospedaliera e a quella di Famiglia,possa portare un contributo e un punto di vista utile ai temi chel’Associazione affronta.MARIA FRANCESCA SIRACUSANOÈ candidata dai gruppi ACP della Sicilia. Razza umana, generefemminile, nata in Sicilia, medico pediatra, pediatra di fami-glia. Iscritta all’ACP, membro del Comitato di Redazione diQuaderni acp, responsabile della ru brica “Scenari”, socio fon-datore del Centro per la Salute del Bambino. ENRICO VALLETTANato a Verona nel 1956, si è laureato in Medicina e Chirurgiapresso l’Università di Padova nel 1981. Ha conseguito il Di -ploma di Specializzazione in Pediatria (Università di Verona)nel 1985, in Allergologia (Università di Padova) nel 1990 e inGastroenterologia ed Endoscopia Digestiva (Università diVerona) nel 1998. Dal 1986 al 1993 è stato Assistente a tempo pieno presso ilCentro Regionale Veneto Fibrosi Cistica di Verona.Dal 1993 a tutt’oggi è stato Aiuto e quindi Dirigente di primolivello, a tempo pieno, presso la Clinica Pediatrica del l’U ni -versità di Verona. Dal 1999 è responsabile dell’attività di Gastroenterologia Pe -diatrica della Clinica Pediatrica di Verona. Dal 2005 gli è statoriconosciuto l’incarico di alta professionalità in Gastroen te -rologia Pediatrica. Dall’agosto 2008 è Responsabile dellaStruttura Semplice Funzionale “Gastroenterologia e NutrizioneClinica” afferente alla Clinica Pediatrica.È membro del Direttivo dell’Associazione Promozione CulturaPediatrica (APCP) di Verona. Contribuisce, con il gruppo di Ve -rona, all’iniziativa “Newsletter ACP”. Tra gli interessi (ol tre allabicicletta e alla lettura), la formazione in Pediatria, gli argomen-ti di bioetica e il miglioramento della qualità in medicina.

acp news Quaderni acp 2009; 16(4)

SERGIO CONTI NIBALIDalle alleanze al cambiamentoRivedere (o avviare) patti di alleanza attra-verso impegni comuni:– con i pediatri extra-ACP;– con gli altri operatori sanitari;– con chi si occupa di salute infantile in sensolato, ivi comprese Associazioni di altre nazio-ni per ampliare sempre più gli orizzonti (es.:nei riguardi del problema dell’immigrazione,degli interventi di sostegno alla genitorialità,della promozione dell’allattamento al seno,della disabilità).Tanto più si lavorerà in questa direzione tantopiù sarà naturale/irrinunciabile cambiare la “p”dell’ACP; intesa non più solo come un’as -sociazione di “categoria” e quindi di pediatri,ma come un’organizzazione che, approccian-dosi ai bisogni dei bambini e delle loro fami-glie, pensa, riflette e si adopera per la “pedia-tria”, ponendosi obiettivi e proponendo azionicomuni nell’ambito di un’area “pediatrica”.Innescare meccanismi di cambiamento inperiferia (obiettivo primario):– attraverso un coinvolgimento diretto deipediatri nel loro setting assistenziale (pren-dendo spunto da esperienze precedenti, quali:la vigile attesa nell’OMA consolidata dallaricerca multicentrica; il ruolo di sostegnoall’allattamento in seguito alla ricerca nazio-nale; l’utilizzo più attento dei farmaci dove èstato avviato un percorso di audit delle moda-lità prescrittive e di farmacovigilanza);– mediante l’integrazione con le realtà localiche incrociano le fasce di popolazione bersa-glio (modello virtuoso già sperimentato conNati per Leggere).Strategie di radicamento dei progetti neiterritoriI progetti dovranno avere caratteristichein comune, quali: – coinvolgere le risorse territoriali sanitarie enon; – prevedere un percorso di formazione/ri -cerca comune perché ogni iniziativa deveavere come presupposto la verifica del cam-biamento; i percorsi di formazione devonoessere il più possibile comuni mettendo insie-me le diverse realtà del territorio (università -ospedale - territorio - risorse non sanitarie); – prevedere per ciascuna iniziativa un respon-sabile di progetto che, ragionando in un’otticacomplessiva, definirà: gli obiettivi da raggiun-

gere; le figure professionali da coinvolgere; ipercorsi da seguire; i tempi e le modalità diverifica del raggiungimento degli obiettivi. L’Ospedale e l’UniversitàLa sensibilizzazione alle priorità dell’ACP diOspedale e Università è sempre stato un o -biettivo dell’Associazione, sebbene i risultati,sinora, siano stati inferiori alle attese. L’o -biettivo verrà ancora di più perseguito:– proponendo riflessioni e documenti pro-grammatici agli organismi di rappresentanzadell’Università e dell’Ospedale sui temi checaratterizzano i programmi dell’Associa -zione; – individuando le specificità che potrannoessere di una macroarea o di una regione o diuna singola provincia, privilegiando la realiz-zazione di “esempi-pilota” con almeno dueesperienze (una al nord, l’altra al centro-sud);– utilizzando strumenti e modelli formativicomuni che si sono dimostrati virtuosi inalcune realtà locali, come la collaborazionealla Newsletter del CSB; la sua lettura “col-lettiva”, insieme a quella di Fin da piccoli,può rappresentare uno strumento di diffusio-ne e condivisione di saperi.Si punterà con decisione a un coinvolgimentodegli specializzandi nei percorsi formativi e,di conseguenza, nella vita associativa; saràistituito un nuovo gruppo di lavoro dell’As -sociazione che si occuperà delle strategie dicoinvolgimento dell’Università. La “politica”La condotta politica dell’Associazione saràvolta a perseguire:– la giustizia sociale, denunciando i fattorisociali ed economici che mettono a rischio lasalute infantile; un sistema sanitario equo,che dia accesso ai servizi essenziali a prescin-dere da disponibilità economica, nazionalità,status; un dibattito per un documento condi-viso con gli organismi di rappresentanza del -l’U niversità e dell’Ospedale e del Territoriodi ri-organizzazione sanitaria dell’area pedia-trica; una continua riflessione collegiale sulconflitto di interesse in medicina.Quaderni acpLe attività dell’Associazione dovranno conti-nuare a trovare riscontro nella rivista, cosìcome la discussione culturale tra i soci e inseno ai Gruppi. Quaderni acp deve consoli-dare la sua attività di informazione e forma-zione adeguandosi anche alle risorse tecnolo-

giche oggi comunemente utilizzate per ri -spon dere in modo appropriato e soddisfacen-te alle esigenze dei lettori.Organizzazione internaCome si evince dall’organigramma (vedibox) su questo aspetto si punterà molto peruna “ri partenza veloce”. Una più strutturataorganizzazione interna viene ritenuta indi-spensabile per l’attuazione del programmasin qui esposto. In sintesi la ri-organizzazionesi basa su:– potenziamento dei flussi informativi interni:i singoli soci dovranno essere i destinataridiretti delle informazioni; i coordinatori deigruppi di lavoro e i referenti regionali prepare-ranno un rendiconto semestrale dell’attività;– potenziamento dei flussi informativi versol’esterno tramite il responsabile dell’Ufficiostampa che parteciperà a tutte le riunioni delConsiglio Direttivo, condividerà tutte le co -municazioni che arrivano al Presidente, con-dividerà tutte le comunicazioni centro-perife-ria e viceversa; parteciperà a tutte le riunionidi redazione di Quaderni acp (previo assensodel Direttore), e tramite il responsabile del -l’Organizzazione informatica che riorganiz-zerà la struttura del sito ACP per at trarre ipediatri dell’ACP (e non solo), gli operatorisanitari che condividono progetti, i genitori;avvierà un percorso, insieme al co mi tato diredazione, per adeguare Quaderni acp alleesigenze di una rivista on-line; e riorganiz-zerà i flussi informativi centro-periferia.Nuovi gruppi di lavoroPer dare gambe al programma precedente-mente esposto saranno istituiti gruppi di lavo-ro su: Codice etico di trasparenza, Or ga niz -zazione Sanitaria, Rap porti Istituzionali,Rapporti Internazionali, Specializzandi, In -fer mieri. Si unificheranno le Segreterie dellaRicerca e della For ma zione. Si modificherà ladenominazione del gruppo da “Allattamentoal seno” a “Nu tri zione”.RisorseIl piano di riorganizzazione e le strategie ope-rative dell’Associazione dovranno tenereconto delle risorse disponibili; verrà postaparticolare attenzione in tutti i settori a un uti-lizzo attento delle risorse (se necessario an -che con un consulente esterno all’Asso cia -zione per gestione e approvvigionamento), alfine di garantire la copertura economica delleattività dell’Associazione.

Programmi dei candidati

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Segreteria organizzativa: Segretario Gianni Piras (esterno), Tesoriere Franco Dessì, Responsabile dell’organizzazione informatica Laura Tonon (esterna),Informatico Gianni Piras (esterno), Ufficio Stampa Laura Tonon (esterna), Rapporti con i gruppi Federica Zanetto / Laura Reali, Rapporti istituzionaliMichele Gangemi, Rapporti internazionali Stefania Manetti. Gruppi di lavoro: Codice etico di trasparenza Annamaria Moschetti / Rosario Cavallo,Formazione e Ricerca Maria Francesca Siracusano / Antonio Clavenna, Nutrizione Maria Cristina Bessè / Lucio Piermarini, Vaccinazioni LuisellaGrandori, Università e Specializzandi Giuseppe Magazzù / Peppe Lotta, Ospedale Luciano De Seta / Paolo Siani, Neonatologia Carlo Corchia, InfermieriNicola D’Andrea, Organizzazione Sanitaria Paolo Tedeschi (esterno)*. Aree di priorità: Salute mentale Federica Zanetto / Angelo Spataro, Disuguaglianza- Disabilità Pino La Gamba / Tommaso Montini, Sostegno alla genitorialità Lina Di Maio / Stefania Manetti, Ambiente M. Edoarda Trillò / Giacomo Toffol.*Ricercatore in economia e management sanitario Scuola Superiore S. Anna, Pisa

BOX

Quaderni acp 2009; 16(4): 148-149 news

alla presidenza dell’ACPPAOLO SIANIll Consiglio direttivo (CD) dell’ACPCam pa nia propone per la presidenzaACP Pao lo Siani e ritiene che, per quan-to riguarda la politica dell’ACP nei pros-simi anni, il nuovo presidente e il CDdovrebbero accettare la sfida di realizza-re un programma ambizioso, i cui puntisalienti di seguito indichiamo.Il gruppo campano chiarisce anzitutto dinon ritenere utile che il candidato presi-dente presenti, prima della elezione, unasua squadra ma piuttosto pensa che siapiù utile che, una volta eletti pre si dente eCD, vengano identificate altre figure pro-fessionali che aiutino presidente e CD arealizzare programmi specifici. Il gruppocampano ritiene che l’ACP non debbaessere presidentocentrica e che la verasquadra è rappresentata dal CD, eletto datutti i soci, che dovrà avere maggiorevisibilità e autonomia. I punti del pro-gramma sono i seguenti:� Promuovere una maggiore presenza epartecipazione attiva dei colleghi ospe-dalieri all’interno dell’ACP. Per raggiun-gere questo obiettivo bisogna considerareche, rispetto ai pediatri di famiglia (PdF),gli ospedalieri hanno motivazioni diverseper aggiornarsi o seguire gruppi culturali.Su questo terreno specifico occorre cer-care temi e campi di studio comuni, chetengano conto delle diverse esigenze.Benché in questi anni la pediatria ospeda-liera sia entrata in una crisi profonda(grandi carichi di lavoro, organici semprepiù esigui con scarsa o nulla possibilità diintegrazione, scarsi rapporti con il territo-rio, poca gratificazione) lavorare insiemeper riorganizzare la rete ospedalierapediatrica e neonatale a livello regionalepotrebbe costituire un elemento di stimo-lo per rilanciare la professionalità di tutti.Priorità assoluta rappresentano le cureintensive e semintensive e il ruolo delPronto Soccorso pediatrico. Su questitemi sono necessari uno sforzo e un con-tributo di tutta l’Associazione e biso-gnerà trovare collaborazione e conver-genze anche con la SIP.� Preparare percorsi formativi condivi-si tra ospedalieri e PdF dovrà essere unadelle future priorità formative. Questametodologia di lavoro, che si richiamafor temente alla formazione tra pari,potrebbe rappresentare un modello alter-nativo di formazione libera e indipenden-te: non congressi ma riunioni a piccoligruppi su specifici argomenti con accre-ditamento ECM.

La Newsletter pediatrica, che si è dimo-strata uno strumento formidabile in que-sto ambito, andrebbe sempre più diffusatra i gruppi ACP. Sul piano dell’innova-zione formativa bisognerà continuare asviluppare i percorsi di formazione adistanza (WEBM) con il coinvolgimentodi tutta l’Associazione e diffondere inogni gruppo ACP la metodologia di lavo-ro degli scenari clinici.� Continuare e potenziare la collabora-zione con gli specializzandi coinvolgen-doli a livello locale nella realizzazione diincontri formativi, scenari clinici, realiz-zazione di linee guida.� Migliorare la comunicazione dell’ACPcon i PdF che devono trovare riferimenticulturali e possibilità di confronto che liaiuti a rompere la solitudine. Una parte delsito ACP potrebbe essere dedicata a quesi-ti clinici (creare un panel di esperti, persettore, che si impegna a dare risposte).� Continuare il lavoro che la presidenzaGangemi ha iniziato con i gruppi regio-nali e promuovere ancor di più la loropresenza attiva all’interno dell’Associa-zione; invitare i gruppi in sede regionalea individuare le priorità di salute, orga-nizzare convegni interregionali e cercarealtre modalità di condivisione.� Affrontare il problema della continuitàassistenziale.Dopo il fallimento del Dipartimento ma -ter no-infantile, sul quale l’ACP avevacon dotto un approfondimento culturale eorganizzativo di grande rilievo, sarà ne -cessario trovare uno strumento efficientedi comunicazione fra ospedale e territo-rio – ad esempio la semplice e poco co -sto sa comunicazione via mail fino alla piùcomplessa cartella clinica per gli ospedalisu formato elettronico – per consentire dicondividere esperienze, casistica clinica,problemi organizzativi tra i colleghi deivari reparti ospedalieri e tra loro e i medi-ci curanti, consentendo un accesso direttoalla documentazione a tutti.� Sviluppare nuove ricerche su una delle5 priorità ACP: la disabilità. Occorre in -teragire con associazioni e promuoverein terventi a livello locale e nazionale. Sa -rebbe utile che il nuovo presidente e ilCD promuovessero un gruppo dedicato aquesta problematica, integrato con leAssociazioni di volontariato.� Collegarsi con le Associazioni dei me -dici di medicina generale e con le Asso-ciazioni di pediatria europee ed extraeu-

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ropee dell’area delle cure primarie; ilfuturo della pediatria è anche questo: rap-portarsi con altri contesti europei sullevarie tematiche socio-sanitarie.� Continuare la strada iniziata da Mi che -le Gangemi nell’apertura verso le Asso-cia zioni non pediatriche in senso stretto(pro tocollo con UNICEF, ISDE, Caritas).� Dare nuova linfa ai programmi di uma-nizzazione dei reparti di pediatria. Suquesto tema bisogna sviluppare nuoveidee con il coinvolgimento delle Associa-zioni del volontariato, degli operatorisanitari, di artisti.� Incrementare e migliorare il rapportocon gli infermieri pediatrici, come Ni co -la D’An drea aveva già iniziato a fare nelcor so della sua presidenza anche con lapar tecipazione alla stesura delle lineeguida.� Promuovere l’Editoria acp e le rivistea noi vicine.Le riviste acp: Quaderni acp, M&B,UPPA, la Newsletter Pediatrica (NP) do -vrebbero promuoversi a vicenda. Fin daPic coli, recente iniziativa del CSB, do -vrebbe essere utilizzata con lo stessosche ma della NP. Indispensabili ci ap -paiono riunioni congiunte dei direttorialmeno due volte all’anno per discutere lelinee editoriali, conservando ognuno lapropria specificità. Sarebbe utile inviarele riviste a rotazione a tutti i reparti ospe-dalieri di pediatria e gli indici via mail.� Il sito dell’ACP dovrebbe essere il ful-cro della formazione per i pediatri. Nelsito dovrebbero essere presenti gli indicidelle riviste, la formazione a distanza, ladiscussione di casi clinici, le slide dellerelazioni presentate ai Congressi ACP, leattività dei vari gruppi.� Migliorare ulteriormente l’inte gra zio -ne socio-sanitaria e quindi il rapporto traASL, Comuni e Terzo settore. � Cercare finanziamenti al di fuori del-l’industria del farmaco per essere piùautonomi e portare avanti ricerche sulterritorio. � Il presidente e il CD dovrebbero esserein grado di dare all’ACP un ruolo politi-co e culturale che si manifesti in tutte leoccasioni in cui occorre esprimersi pub-blicamente in difesa dei bambini.La versione integrale di questo program-ma, per la futura presidenza ACP, puòessere scaricata dal sito www.acpcam -pania.it.

acp news Quaderni acp 2009; 16(4)

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GGiioovveeddìì 88 oottttoobbrreePPRREECCOONNGGRREESSSSOO ddeeddiiccaattoo aaii 1100 aannnnii ddii ““NNaattii ppeerr LLeeggggeerree””Ore 10,30-13Sessione dedicata ai 10 anni di “Nati per Leggere” (1999-2009)Modera: M. Guerrini (Presidente AIB)Nascita e sviluppo di NpLG. Tamburlini (ACP); G. Biasini (CSB)L’attitudine alla lettura in famiglia in ItaliaL. Ronfani (IRCCS Burlo Garofolo)I progetti locali di “Nati per Leggere”: rilevazione del 2008 G. Malgaroli (AIB)Aggiornamento sul progetto “Reach Out and Read” in USA e recenti evidenze scientifiche B. Zuckerman (Boston, USA)Presentazione dei libri in edizione speciale e della bibliografia“Guida per genitori e futuri lettori” N. Benati (AIB); A. Sila (CSB)Presentazione del video “Nati per Leggere”

GGiioovveeddìì 88 oottttoobbrreeCCOONNGGRREESSSSOO NNAAZZIIOONNAALLEE AACCPPOre 14-15 Aperitivo di benvenuto ai partecipantiOre 15 Apertura XXI Congresso ACP. Saluti di benvenuto Ore 15,30-18,30 NUOVE PROSPETTIVE IN TERAPIAModera: G. Tamburlini (Trieste)Stato dell’arte e nuove prospettive nel trattamento della celiachia(L. Greco, Napoli)Nuove strategie nel trattamento del diabete infantile(M. Pocecco, Cesena)Nuove prospettive sull’impiego delle cellule staminali in pediatria(A. Biondi, Monza)Ore 18,30 Presentazione della mostra “Le colonie di vacanze perbambini in Italia”(V. Balducci, Bologna)

VVeenneerrddìì 99 oottttoobbrreeOre 9-11 RICERCA E SALUTEModera: M. Bonati (Milano)Ricerca clinica e organizzativa in ambito perinatalecon l’utilizzo dei dati correnti(D. Baronciani, Modena)I pediatri sanno prescrivere gli antibiotici? Una ricerca in pediatria di famiglia(A. Nova, Monza)Serve il beclometasone nella profilassi del wheezing virale. Una proposta di ricerca(A. Clavenna, Milano)La gestione dell’asma persistente da parte del pediatra ambulatoriale: un confronto europeo (L. Reali, Roma)La gestione del testicolo ritenuto:confronto tra linee guida e pratica clinica(F. Marchetti, Trieste)Ore 11-13 TAVOLA ROTONDAL’“età invisibile”: fattori protettivi, fattori di rischio e sensori del disagio nell’età fra 11 e 14 anniIntroduce e modera: F. Carugati (Bologna)Partecipano: F. Mazzini (Adolescentologo, ASL Cesena) M. Gaggi (Servizi sociali, Comune di Cesena) L. Giornelli (Insegnante, Cesenatico)M. Campoli (Presidente Azione Cattolica)Ore 13 Colazione di lavoro

Ore 14,30 Il protocollo d’intesa UNICEF-ACP(L. Baldassarri, L. Speri, M. Gangemi)Ore 15,30 Coffee-breakOre 16-19 ASSEMBLEA DEI SOCI Relazione del presidente. Elezione del presidente e di quattrocomponenti il consiglio direttivoOre 21 Cena socialeProclamazione degli eletti. Musica, Varietà e Lettura delle poesie segnalate nel concorso dipoesia “I bambini e il dottore” (Bando a pagina 155)

SSaabbaattoo 1100 oottttoobbrreeOre 9-11 DIAGNOSTICA STRUMENTALE IN PEDIATRIA Modera: A. Biasini (Cesena)Gli esami di laboratorio dirimenti nella pratica clinica(R.M. Dorizzi, Area Vasta Romagna)Tecniche nuove in radiologia pediatrica(P.P. Guastalla, Trieste) Ore 11-13 GRUPPI DI LAVORO SUL SAPER FAREA ogni gruppo parteciperà uno specializzando come discussantIl self help dermatologico per il pediatra(F. Arcangeli, Cesena; C. Geraci, Cesena)Saper utilizzare il BMI e curve di crescita per la valutazione dell’eccesso ponderale(M. Iaia, Cesena; E. Gubellini, Cesena)Neurologia pratica per il pediatra(E. Del Giudice, Napoli; L. Iuliano, Napoli)La salute orale del bambino(M. Cagetti, Milano; A. Bezzi, Verona)La gestione del dolore nel bambino(L. De Seta, Napoli; M.T. Russo, Napoli)

Ore 13 Colazione di lavoro

Ore 14,30-18 COME SONO CAMBIATE LE CURE PER I BAMBININEGLI ULTIMI 10 ANNIModera: M. Gangemi (Verona)Come è cambiata la salute del bambino in una comunità negliultimi 10 anni (M. Farneti, Cesena)Come è cambiata la chirurgia pediatrica negli ultimi 10 anni (G. Ricci Petitoni, Milano)Come è cambiata la dermatologia pediatrica negli ultimi 10 anni(F. Arcangeli, Cesena)Come è cambiato l’utilizzo dei farmaci nei bambini negli ultimi 10 anni(M. Bonati, Milano)Come è cambiata la cultura ecologica dei pediatri negli ultimi 10anni: conoscenze e interventi(G. Toffol, Gruppo PUMP) Ore 17,30 COSA ABBIAMO IMPARATO (L. Piermarini, Terni)Ore 18 ARRIVEDERCIIIssccrriizziioonnee aall ccoonnggrreessssoo:: euro 250. Specializzandi: euro 50. Iscrizione e due notti in hotel *** stelle, con prima colazione: euro 320.Con supplemento singola: euro 340.PPrrooggrraammmmaa aaccccoommppaaggnnaattoorrii::Due notti in hotel *** stelle con prima colazione;Visite guidate: “Cesenatico, Antico Porto di Mare”;Museo della Marineria di Ce se na ti co; “Cesena, città malatestiana”;Euro 120,00.CCeennaa ssoocciiaallee:: euro 40.Info e Prenotazioni: CESENATICO TURISMO. Viale Roma, 112 – 47042 Cesenatico (FC)Tel. 0547 673287 – Fax 0547 673288dott.ssa Sara BrigantiNumero Verde 800.556.900. info@cesenaticoturismo.comPPeerr iissccrriizziioonnii ee pprreennoottaazziioonnii rriivvoollggeerrssii aaii nnuummeerrii ssoopprraa iinnddiiccaattiiRRiicchhiieessttoo aaccccrreeddiittaammeennttoo EECCMM

XXI CONGRESSO NAZIONALE ACPCCeesseennaattiiccoo ((FFCC)),, 88--99--1100 oottttoobbrree 22000099,, CCoolloonniiaa AAGGIIPP

II BBAAMMBBIINNII EE IILL DDOOTTTTOORREE

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Quaderni acp 2009; 16(4): 151-155

AbstractA silent disease: our patients’ low health literacy levelsHealth literacy is defined as the capacity to obtain, process and understand basichealth information and services needed to make appropriate health decisions. Healthliteracy levels may be important mediators of the relationship between socioeconom-ic inequalities and health disparities. Adults with low health literacy levels are moreoften hospitalized, use emergency services and are not able to manage chronic dis-eases. Little is known about the relationship between caregiver health literacy levelsand health outcomes in children. Different studies have shown a strong correlationbetween mothers low literacy levels and an increase rate in maternal depression anddecreased breastfeeding. Moreover, many health information for parents regardingchildren health are often not appropriate to the caregiver’s literacy levels. This couldinfluence the use and the access to health services, the management of chronic diseaseand may limit a family access to printed information regarding drug prescriptions.Tools for health literacy measures are often inadequate especially in pediatric popu-lation or in caregivers. Health literacy is in fact considered by some authors as a silentdisease that we need to understand more.Quaderni acp 2009; 16(4): 151-155Key words Health literacy. Literacy. Health. Health services. OCSE

Il presente articolo ha come obiettivo quello di fornire informazioni riguardo allahealth literacy del caregiver e i rapporti con gli outcomes di salute del bambino attra-verso un’analisi della letteratura recente. La health literacy è la capacità di una per-sona di ottenere, comprendere e utilizzare informazioni basilari sui servizi sanitari inmodo da poter poi prendere decisioni appropriate. I livelli di health literacy delle per-sone sono importanti mediatori nella relazione tra diseguaglianze di salute e dise-guaglianze socio-economiche. Gli adulti con bassi livelli di health literacy ricorronopiù frequentemente alla ospedalizzazione, ai servizi di emergenza, e non riescono agestire bene le malattie croniche. Poco si conosce sui rapporti tra health literacy deigenitori o dei bambini e lo stato di salute. Alcuni studi hanno dimostrato una forte cor-relazione tra bassi livelli di literacy materna e aumento di sintomi depressivi nellemadri e ridotto allattamento al seno. Molte informazioni sanitarie destinate ai genito-ri e riguardanti la salute dei loro bambini sono troppo complesse per il livello di com-prensione della popolazione media e questo può generare un inappropriato uso deiservizi e un dosaggio non appropriato dei farmaci, con rischi anche di sovradosaggio.Poche sono ancora le evidenze atte a stabilire una correlazione indipendente tra abi-lità di literacy e outcome di salute nei bambini. Gli stessi strumenti di misurazione deilivelli di health literacy rimangono oggetto di discussione. La scarsa health literacy èdefinita da alcuni una silente epidemia capace di influenzare lo stato di salute del-l’individuo e della popolazione.Parole chiave Health literacy. Literacy. Salute. Servizi sanitari. OCSE

Una silenziosa “malattia”: la scarsa health literacy dei nostri pazientiMaria Francesca Siracusano*, Stefania Manetti***Pediatra di famiglia, ACP dello Stretto; **Pediatra di famiglia, ACP Campania

La storia di AngelaLa mamma di Angela arriva in ambulato-rio senza appuntamento, cosa per lei inu-suale. In genere viene sempre accompa-gnata dalla suocera, non dal marito chelavora in un’altra regione. Si scusa con ilsuo dialetto misto tra calabrese e napole-tano, ma mi dice di essere preoccupata

perché Angela è molto irrequieta, ha lafebbre da due giorni, piange e si lamenta,è molto raffreddata. Dopo averla rassicu-rata e aver visitato la bimba ed effettuatoun esame otoscopico, le spiego che hauna infezione a un orecchio e che potreb-be essere necessario, visto che febbre emal d’orecchio durano da 48 ore, som-

ministrare una medicina per il dolore eun antibiotico. La signora si mostramolto favorevole alla proposta di inizia-re subito la terapia antibiotica e mi rac-conta che ritiene che le infezioni dell’o-recchio possano essere pericolose e chela sua cugina di Milano ha avuto tantiproblemi con il suo bambino che soffre ilmal d’o rec chio e ha spesso ricadute del-l’infezione. Visto il livello di preoccupa-zione della signora, prescrivo i farmaci ela invito a contattarmi il giorno dopo,rassicurandola prima di lasciarci. Primadelle 24 ore la signora mi richiama anco-ra più preoccupata perché la febbre ele-vata e il pianto insistente persistono e michiede una visita domiciliare. Trovo lamamma di Angela in ansia e la bimbalamentosa, mi chiede sommessamente disostituire l’antibiotico con uno più forte:anche la cugina di Milano le aveva con-sigliato di fare la stessa cosa. Visitando labimba, noto che effettivamente c’è qual-cosa di strano perché l’orecchio sede diinfezione si presenta completamenteostruito da materiale biancastro e duro el’esame otoscopico risulta impraticabile.La mam ma insiste per cambiare l’an ti -bio tico anche perché “tutto quel liquidonell’orecchio 3 volte al giorno è vera-mente complicato infilarcelo”. Questeparole sono state rivelatrici del problemache stavo affrontando: le scarse compe-tenze alfabetiche della madre le avevanoimpedito di comprendere le modalità disomministrazione della terapia, e questoaveva determinato l’impossibilità disomministrarla correttamente. La health literacyQuesta incapacità di ottenere, compren-dere, utilizzare le informazioni sanitariee di accedere ai servizi viene chiamata“health literacy”. L’errore in cui il medi-co incorre è nel non formulare consigli eprescrizioni in modo comprensibile apazienti con basso livello culturale.Anche io, nella presunzione di conoscerebene la mamma di Angela, non avevomai prestato attenzione alla sua scarsa

Per corrispondenza:Stefania Manettie-mail: stefaniamanetti@virgilio.it

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comprensione delle cose dette e scritte. Aquel punto la mia preoccupazione è stataquella di non scatenare in lei sentimentidi vergogna o incapacità causati dal suoproblema. Da quel giorno nelle mie pre-scrizioni di terapie scrivo sempre lemodalità di somministrazione di un far-maco utilizzando parole semplici come“per bocca” o ricorro a disegni e figure.Noi medici raramente prendiamo in con-siderazione una difficoltà di lettura ecomprensione delle prescrizioni comecausa della mancata compliance deipazienti [1].

Background e definizioneGli ultimi dati sulle competenze alfabeti-che della popolazione italiana riportatidalla ricerca IALS-SIALS hanno eviden-ziato settori a “rischio alfabetico” (figu-ra 1), una scarsa partecipazione a livellidi istruzione postsecondaria (solo il 10%della popolazione italiana consegue untitolo di studio successivo al diploma) ela povertà del contesto socio-culturale incui ancora oggi vivono quote consistentidi cittadini [1]. Circa un terzo dellapopolazione italiana tra i 17 e i 65 anninon supera il primo livello di competen-ze alfabetiche, e di questi il 5% vienedefinito analfabeta funzionale. La “read-ing literacy” viene definita come la com-prensione e l’utilizzazione di testi scrittie la riflessione su di essi al fine di rag-giungere i propri obiettivi, sviluppareconoscenze e svolgere un ruolo attivonella società. Gli ultimi dati dello studioOCSE PISA del 2003, relativi alle com-petenze di lettura in termini di “readingliteracy” degli studenti italiani di quindi-ci anni, non sono migliori dei dati IALS-SIALS. In Italia gli studenti che si collo-cano sotto il 1° livello della scala di let-tura, corrispondente al più basso, sono il9,1% contro la media del 7% ottenutadagli studenti di 15 anni degli altri PaesiOCSE; quelli che si collocano al livello 1sono il 14,8% contro il 12% degli stu-denti degli altri Paesi OCSE. Com ples -sivamente, in Italia, il 23,9% degli stu-denti ha competenze di lettura insuffi-cienti [2]. In alcuni Paesi la promozionedella literacy è stata considerata unadelle priorità da perseguire per la cresci-ta culturale, sociale ed economica dellapopolazione, e sono stati avviati anchestudi atti a valutare la correlazione tra laliteracy di un Paese e lo stato di salute e

di accesso ai servizi sanitari. Oggi sap-piamo che il settore sanitario non è ilsolo responsabile della promozione dellasalute ma che la pace, un tetto, l’i stru zio -ne, il cibo, il reddito, un ecosistema sta-bile ed equilibrato, la continuità dellerisorse, la giustizia e l’equità sociale so -no considerati variabili altrettanto rile-vanti.La Carta di Ottawa, presentata nel 1986per stimolare un nuovo movimento insanità pubblica a favore di un’azioneintersettoriale per la promozione dellasalute, evidenzia la necessità di ridurre ledifferenze esistenti nella stratificazionesociale della salute per poter offrire atutti opportunità e risorse uguali [3]. Idati al momento disponibili ci indicanoche negli USA un adulto su tre ha unahealth literacy limitata. Alcuni Autorihanno sottolineato come la health litera-cy, mettendo in relazione le capacità del-l’individuo a rapportarsi e a funzionareall’interno di un sistema di servizi e pre-stazioni come quello sanitario, diventiun’abilità dinamica di cui egli fa parteinsieme al medico fornitore del servizio eal servizio stesso [4]. Nel 2003 il “Na -tional Assessment of Adult literacy” hamisurato le abilità di un campione rap-presentativo di 18.000 adulti di età mag-giore di 16 anni, riscontrando che circa il36% possiede una health literacy limita-

ta. In termini pratici questo si traducenell’evidenza che questa parte dellapopolazione non ha la capacità di com-prendere una scheda relativa alle vacci-nazioni, a seguire le istruzioni relative auna ricetta medica; il 40% ha anche dif-ficoltà a capire come preparare la dilui-zione di un antibiotico, a seguire le istru-zioni presenti nel foglietto illustrativo diun farmaco OTC, o semplicemente a ese-guire la somministrazione di un farmacoa stomaco vuoto e con una precisa fre-quenza [5]. Esiste una forte correlazione tra le abilitàdi health literacy e le abilità generali diliteracy, anche se molti adulti, pur conlivelli di istruzione elevati (scuola supe-riore o università), hanno una limitatahealth literacy. A maggiore rischio sonotuttavia gli adulti con un livello di istru-zione inferiore (scuola media), con unbasso stato socio-economico o con formedi disabilità fisica o cognitiva.Queste condizioni di health literacy limi-tata provocano di conseguenza scarsaautostima, sensazioni di vergogna e unaminore richiesta di sostegni sociali. Gliadulti con una limitata health literacy,controllati per livello di istruzione e statosocio-economico, ricorrono più frequen-temente alla ospedalizzazione, usanospesso i servizi di emergenza e hannouna scarsa gestione della malattia specie

salute pubblica Quaderni acp 2009; 16(4)

FIGURA 1: COMPETENZE ALFABETICHE DELLE POPOLAZIONE ITALIANA. DATI IALS-SIALS2004 (LA LINEA DI “RISCHIO”, CHE COME SI È VISTO SI COLLOCA TRA IL SECONDOE IL TERZO LIVELLO, RAPPRESENTA CON GRANDE CHIAREZZA CHE LE CLASSI CHEDENUNCIANO GRAVI CARENZE NON SONO SOLO QUELLE PIÙ ANZIANE)

se cronica. Molti Autori definiscono lascarsa literacy in generale e la scarsahealth literacy in particolare come unasilenziosa epidemia che nonostante siadiffusa, rimane un problema scarsamentericonosciuto dai medici [6]. L’altroaspetto riguarda poi i servizi sanitari chenon sono attrezzati per far fronte aipazienti con scarsa health literacy e persupportare i medici che operano in con-testi con questi problemi.

Health literacy e salute del bambinoIl grado di istruzione materna è un fortedeterminante della salute del bambino.Lo sviluppo e la sopravvivenza dei bam-bini sono fortemente correlati sia conl’istruzione materna che con il ruolo chele madri hanno nella società. Negli USAnelle ultime sei decadi la mortalità infan-tile è passata da 47 per 1000 nati vivi nel1940 a 6,8 per 1000 nati vivi nel 2003.Tuttavia persistono enormi disparità dietnie, di razza e sociali. Nel 2003 la mor-talità tra neonati di colore o di madri conbassi livelli di istruzione era circa il dop-pio se confrontata con quella di neonatibianchi o di madri con livelli di istruzio-ne elevati [7-8].Le famiglie sono sommerse da informa-zioni in tema di salute, spesso non ade-guate al loro livello di comprensione.L’associazione dei medici generalistiamericani ha sottolineato che, per esserecomprensibili, le informazioni devonoessere scritte e comunicate per un livellodi scrittura e comprensione non al disopra della 1ª media. Usare un linguag-gio semplice con esempi figurati (disegnio esempi pratici) riduce gli errori legati auna impropria somministrazione e do -saggio dei farmaci e migliora la compli-ance delle mamme, riducendo anche ilrischio di sovradosaggi pericolosi. Glioutcome di salute di un bambino sonoinevitabilmente correlati alle capacità deisuoi genitori, in particolare della mam -ma, di capire e mettere in pratica le infor-mazioni ricevute riguardanti complessi-vamente la crescita, la nutrizione, le vac-cinazioni e le terapie mediche eventuali.Il sistema si complica ancora di più se cisono bimbi con bisogni speciali cherichiedono terapie complesse e percorsidi cura particolarmente difficoltosi. Lefamiglie di circa 1 bambino su 10 neces-sitano di abilità specifiche e maggiori di

health literacy per confrontarsi e gestire ibisogni speciali di malattie croniche ecomplesse, come per esempio seguireterapie mediche complicate, monitorareuna glicemia e gestire una malattia comeil diabete, un tubo gastrostomico, il dolo-re cronico, il percorso sanitario e i tantialtri problemi legati a queste condizioni.Poco si conosce inoltre sul rapporto tra lahealth literacy dell’adulto e quella delproprio bambino o sulla evoluzione nelleabilità di health literacy dall’infanziaall’età adulta [9]. Molti studi hannodimostrato una forte correlazione tra unascarsa literacy materna e maggiore inci-denza di sintomi depressivi e minoreincidenza di allattamento al seno. Fo -calizzando l’intervento sul miglioramen-to delle abilità di literacy materne si hauna riduzione dei sintomi depressivinelle madri [10]. Esiste inoltre una fortecorrelazione tra una scarsa health litera-cy e un ridotto allattamento esclusivo alseno a 2 mesi di vita [11].Un altro aspetto del problema è che ipediatri tendono a sovrastimare la healthliteracy delle famiglie che assistono [12]. L’evidenza di una correlazione tra healthliteracy ed esiti di salute nei bambinirimane tuttavia ancora da definire. NeiPaesi sviluppati esiste una forte correla-zione tra i livelli di health literacy negliadulti e l’utilizzo dei servizi sanitari. Ilrapporto invece tra una scarsa health li-teracy negli adulti e un non appropriatoutilizzo dei servizi sanitari pediatrici nonè così ben definito. Diverse potrebberoessere le spiegazioni, e potrebbero dipen-dere dai disegni stessi degli studi chehanno affrontato questo problema. Nellavalutazione infatti dell’uso dei servizialcuni bias di selezione potrebbero avereinterferito con i dati. In alcuni studi biso-gna considerare il contesto statunitensedove i dati sul reale uso dei servizi sani-tari potrebbero essere in qualche modomeno realistici per la scarsa rappresen-tanza di pazienti privi di assicurazionesanitaria. Inoltre la selezione delle madricon scarsa literacy potrebbe avere esclu-so coloro con abilità di literacy moltobasse per la loro stessa incapacità a capi-re il consenso informato o semplicemen-te quello che veniva loro richiesto.Una ulteriore ipotesi evidenzia come ilcontesto in cui si muove una madre conun bambino con necessità di cure siamolto diverso da quello di un adulto. Le

madri sono portate facilmente a confron-tarsi con le loro pari alla ricerca di infor-mazioni sanitarie, creando quindi una“health literacy collettiva” maggiorerispetto a ciò che è disponibile per unadulto alla ricerca di informazioni sanita-rie come risposta al suo problema disalute. Nei Paesi in via di sviluppo la literacymaterna è sicuramente un importante eindipendente fattore predittivo di morta-lità infantile. Da considerare inoltre che sono ancorapochi gli studi che correlano la healthlite racy materna e gli outcome di salutenei bambini con malattie croniche. I po -chi studi che hanno effettuato una corre-lazione tra scarsa health literacy maternae cura dell’asma nei bambini hanno evi-denziato come una bassa health literacysi associ a una peggiore gestione dellamalattia in termini di poche conoscenzedella stessa, maggiore ricorso ai servizi eai farmaci di emergenza [13-14].Ross ha esaminato la correlazione trahealth literacy del caregiver e gli outco-me di salute di bambini diabetici, riscon-trando una correlazione stretta tra caregi-ver con scarsa health literacy e un peg-giore controllo glicemico (Hb glicosila-ta) in bambini con diabete tipo 1 [15-16].

Valutazione della health literacyEsistono strumenti validati che permetto-no di misurare i livelli di health literacydegli adulti e degli adolescenti; non esi-stono strumenti validati per bambini al disotto dei 12 anni di età [17].Tuttavia diventa difficile effettuare misu-razioni se consideriamo le abilità dihealth literacy di una persona come capa-cità dinamiche e quindi dipendenti nonsolo da fattori individuali ma anche dalcontesto sanitario. Teoricamente è possi-bile misurare la comprensione di un testoscritto, il vocabolario e le conoscenze intermini di salute di una persona e in con-temporanea valutare la complessità dellacomunicazione del medico che la perso-na incontra nel suo contesto, o del mate-riale che gli viene fornito dai suoi servi-zi sanitari. La concordanza tra queste duemisurazioni potrebbe fornirci informa-zioni utili sul livello di health literacy diquella persona. Diventa però improponi-bile una misurazione di questo tipo alivello di popolazione. Possiamo tuttaviaconsiderare attendibili le misurazioni

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fatte a livello individuale e valutarlecome surrogati accettabili del livello diliteracy. Il REALM (Rapid Estimate of AdultLiteracy in Medicine) e il TOFHLA (TestOf Functional Health Literacy in Adult)sono i test più utilizzati negli adulti. IlREALM è composto da 66 item finaliz-zati a riconoscere le parole scritte e lapronuncia delle stesse: valuta quindiprincipalmente il vocabolario e la suacomprensione. Il TOFHLA misura lacapacità di lettura, comprende 50 itemper misurare la comprensione della prosae 17 item per valutare la capacità di leg-gere e capire documenti sanitari e pre-scrizioni [18-19].In un setting ambulatoriale diventa utilepoter misurare la health literacy con testpratici, affidabili e veloci. Sono state ela-borate versioni abbreviate del TOFHLA(s-TOFHLA) e del REALM costituite da8 item; da questo test è stata adattataanche una versione per gli adolescenti.Esiste anche un’altra modalità di valuta-zione della health literacy basata sulledifficoltà riportate dall’individuo nelcapire informazioni sanitarie scritte edate dai medici nei loro contesti sanitari.Questa modalità fornisce informazioniutili dal punto di vista del paziente. Al -cuni Autori hanno individuato tre do -man de con un valore predittivo abba -stan za e levato per identificare pazienticon heal th literacy inadeguata [20-21].Questi tre quesiti sono stati testati su 305adulti in un contesto universitario di cureprimarie; la domanda: “Quanto ti sentisicuro di te nel compilare documentimedici?”, mostra di avere il maggioreva lore predittivo di una scarsa health lit-eracy (tabella 1). Inoltre, Weiss ha elabo-rato il Newest Vital Sign (NVS), un testbilingue (inglese-spagnolo) che com-prende sei domande riguardanti le infor-mazioni nutrizionali contenute nella con-fezione di un gelato; il test richiede circa3 minuti per essere completato, con leprime quattro domande che presuppon-gono abilità quantitative come quella dicalcolare le percentuali [22]. Tuttavia questi strumenti di misurazionedevono tener conto di alcuni fattoriimportanti: lo sviluppo e l’età del bambi-no e la presenza di bisogni speciali disalute.Anche lo screening routinario è per moltiAutori controverso: c’è infatti la preoc-

cupazione reale di imbarazzare i pazientie quindi di ricevere risposte non valuta-bili, e quella da parte degli operatorisanitari di perdere troppo tempo.

Conclusioni Gli studi sulle abilità di health literacymaterna e gli outcome di salute dei bam-bini sono agli albori. Ci sono aree dovele nostre conoscenze sono molto scarse,in particolare quelle che riguardano laprogressione di queste abilità dall’infan-zia all’età adulta, la correlazione trahealth literacy ed esiti di salute in etàpediatrica e l’efficacia degli interventi insetting pediatrici. Molti Autori sottoli-neano la necessità di approfondimentiattraverso approcci multidisciplinari[23]. Alcuni Autori sottolineano poi l’im -portanza di valutare le abilità di healthliteracy del caregiver come determinantidi salute capaci di condizionare gli out-come di salute dei bambini [24].In sostanza questi potrebbero esserespunti utili per la pratica quotidiana.� Nella pratica clinica la conoscenza

del problema e la sua rilevanza nelcontesto in cui ci troviamo a lavorarequotidianamente sono importanti perun approccio adeguato a queste situa-zioni.

� Nei nostri ambulatori, nell’ambitodelle cure primarie, ma anche negliospedali e nei centri di riferimento permalattie complesse, mostrare sensibi-lità e attenzione nei confronti di que-ste problematiche è un buon punto dipartenza.

� Per facilitare la comunicazione è utileincoraggiare il paziente, nel nostrocaso i genitori, a guidare la discussio-ne così come a porre domande aperte.

� Parlare con un linguaggio semplice,non specialistico, usando parolecomuni, spiegando i numeri e suddivi-dendo le informazioni complesse in

piccole parti. Ascoltare, osservare eripetere le informazioni importanti,dando priorità all’informazione che inquel momento serve. Ricordarsi che leimmagini si ricordano meglio delleparole.

� L’utilizzo di strumenti semplici maefficaci, come le informazioni veico-late attraverso materiale scritto a livel-li adeguati al grado di istruzionematerno (non al di sopra della primamedia), può contribuire alla costruzio-ne di servizi adeguati e accessibili atutti.

� Acquisire competenze culturali perparlare con i propri pazienti sulla lorosalute e cultura, considerando che ipazienti sono i migliori insegnantidella loro cultura.

� Promuovere attraverso indicazioni unfacile flusso nelle strutture sanitarie.Creare un ambiente solidale, senzavergogna, rivedere i fogli informativie adattarli. Migliorare l’ambiente fisi-co per migliorare l’accoglienza eridurre il senso di vergogna che inostri pazienti con scarsa health litera -cy potrebbero avere.

� L’utilizzo di disegni e figure per spie-gare ai genitori il dosaggio e la som-ministrazione di un farmaco si èdimostrato efficace nel migliorare lacompliance dei genitori.

� Il riscontro della comprensione delgenitore è importante se fatto con sen-sibilità e discrezione. u

Bibliografia[1] Le competenze alfabetiche della popolazioneadulta italiana. Seconda Indagine Internazionale sul -le Competenze Alfabetiche degli Adulti, Mi ni sterodella Pubblica Istruzione e Centro Europeo dell’E -ducazione. Vittoria Gallina, responsabile della ricer-ca IALS-SIALS in Italia sull’E du cazione.[2] Programme for International Student As sess -ment. OCSE PISA 2003.

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TABELLA 1: QUESTIONARIO BREVE PER SCREENARE I PAZIENTI CON LIMITATA HEALTHLITERACY

– Quante volte hai bisogno di qualcuno per leggere le informazioni mediche?– Quanto ti senti sicuro di te nel compilare documenti medici?– Quante volte hai problemi nel sapere notizie sulla tua condizione di salute perché

non riesci a capire quello che il medico ha scritto?

Da: Weiss BD, et al. J Gen Intern Med 2006;21:823-8.

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[3] The Ottawa Charter for Health Promotion. 1ªConferenza Internazionale sulla promozione dellasalute. Ottawa, 17-21 novembre 1986.[4] Sanders LM, Steven F, Klass P et al. Literacyand Child Health. A Systematic Review. Arch Pe -diatr Adolesc Med 2009;163:131-40.[5] Yin HS, Dreyer BP, van Schaick L, et al.Randomized Controlled Trial of a Pictogram-BasedIntervention to Reduce Liquid Medication Do singErrors and Improve Adherence Among Ca regiversof Young Children. Arch Pediatr Adolesc Med2008;162:814-22.[6] Marcus EN. The silent epidemic. The Health ef -fects of Illiteracy. N Engl J Med 2006;355:339-41.[7] Singh GK, Kogan MD. Persistent Socio eco no -mic Disparities in Infant, Neonatal, and Post neo na -tal Mortality Rates in the United States, 1969-2001.Published on line Pediatrics 2007;119: e928-e939(doi:10.1542/peds.2005-2181).[8] Closing the gap in a generation: health equitythrough action on the social determinants of health.Final Report of the Commission on SocialDeterminants of Health. Geneva, World HealthOrganization.[9] Woolf SH. Social Policy as Health Policy.JAMA 2009;301:1166-9.[10] Poresky RH, Daniels AM. Two-year compari-son of income, education, and depression amongparents participating in regular Head Start or sup-plementary Family Service Center Services.Psychol Rep 2001;88:787-96.[11] Kaufman H, Skipper B, Small L, et al. Effectof literacy on breastfeeding outcomes. South Med J 2001;94:293-6.[12] White Paper Together for Health, proposed bythe Commission: A Strategic Approach for the EU2008-2013. Brussels, 23 October 2007.[13] Wittich AR, Mangan J, Grad R, et al. Pediatricasthma: caregiver health literacy and the clinician’sperception. J Asthma 2007;44:51-5.

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XXI CONGRESSO NAZIONALE ACP

Cesenatico 8, 9, 10 ottobre 2009

Concorso per una poesia in dialettosu “I bambini e il dottore”

I partecipanti al Congresso sono invitati apartecipare a un originale concorso peruna poesia in dialetto di qualsiasi regio-ne o subregione italiana dal titolo “I bam-bini e il dottore”.Qui sotto, come esempio, trovate unapoesia in dialetto romagnolo di AldoSpallicci, poeta e pe diatra, scritta nellaprima metà del secolo XX. Le poesievanno inviate entro il 15 settembre 2009alla se greteria dell’ACP Romagna pafabe@libero.itpfaberi@ausl-cesena.emr.itI migliori componimenti verranno letti inoccasione della cena sociale di ve ner dì 9 ottobre 2009.

EE’’ dduuttoorr ee ii bbaabbiinn“Benilda u j è e dutor!”e è passared l’è dvintè mot’d fatìcoma propi s’l l’avess vest comparìl’ombra dè cazador.

L’era è mostar dal fol;I babin j era armest coma inciudèE int è bur u s’ sinteva barbutlèsolamanet è paròl.

Sota è lun ad petroliè dutor u s’fa sora e maladin,oh, l’è è faichet ch’l’ingranfa un por uslinch’ l’ha ancora al bucaroli.

E’ guerda, è tasta, è scoltaL’urecia sora é cor. Lò da è gargòzzI tira so un suspir, e pu un singiòzz.I smola un a la volta.

Eco é barbon dla folae ved arlusar int la cambra buradi grend òcc spalanché par la pauracoma al bres int l’ urola

Aldo Spallicci

IIll ddoottttoorree ee ii bbaammbbiinnii“Benilde c’è il dottore!”E il passareto è diventato muto d’un trattocome se avesse visto comparirel’ombra del cacciatore.

Era il mostro delle favole;I bambini erano rimasti come inchiodatie nel buio di sentiva solamenteil borbottio del paiolo.

Sotto il lume a petrolioil dottor si fa sopra il malatino:oh, è il falchetto che ingraffia un povero uccellinoche ha ancora le boccarole. *

Guarda, tasta, ascoltacon l’orecchio sul cuore.Loro dalla golatraggono un sospiro e poi un singhiozzoemettono uno alla volta.

Ecco il barbone della favolavede rilucere nella camera buiadei grandi occhi spalancati per la pauracome la brace sul focolare.

* Membrane agli angoli della bocca degliuccelli da nido.

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AbstractAdmission of adolescents in paediatric departments in ItalyCultural and scientific issues as well as several Italian laws suggest the opportunity ofadolescents (age 10-18 years) admission in paediatric departments. Indications fromEuropean paediatric scientific societies and situation in large numbers of Europeancountries suggest efforts to reach such goal. However, epidemiological evidences showthat in Italy the majority of adolescents are taken cared in specialist of general adultwards. In addition, only a minority of paediatric wards admit patients up to 17 yearsold with great differences between North and the Southern Italy. In order to addressthe actual situation, Italian paediatric departments should perform a reorganizationof their activities and invest in continuous medical education programs in adolescentmedicine.Quaderni acp 2009; 16(4): 156-160Key words Adolescent. Hospital. Paediatric Wards. Admission

Motivazioni culturali e scientifiche, unitamente a diverse indicazioni legislative e aglistandard europei, suggeriscono la necessità del ricovero degli adolescenti (età 10-18anni) in Area pediatrica. Tuttavia i dati epidemiologici dimostrano che la maggioran-za degli adolescenti è assistita in reparti per adulti (> 85% per la fascia di età 15-17 anni). Inoltre, solo una minoranza di UU OO di Pediatria (< 40%) ha ottenutoil riconoscimento per il ricovero fino ai 17 anni compiuti con consistenti variazioni traNord e Sud del Paese. Per superare questo stato di fatto è necessaria una riqualifica-zione strutturale, organizzativa e formativa dei reparti di pediatria.Parole chiave Adolescente. Ospedale. UU OO di Pediatria. Ricovero ospedaliero

Il ricovero degli adolescenti in PediatriaSilvano Bertelloni*, Domenico Lombardi**, Lodovico Perletti****Presidente della Società Italiana di Medicina dell’Adolescenza, Dipartimento Materno-Infantile, Azienda Ospedaliero-UniversitariaPisana, Pisa; **Segretario della Società Italiana di Medicina dell’Adolescenza, Lucca; ***Commissione Nazionale per i Livelli Essenzialidi Assistenza, Ministero della Salute, Milano

IntroduzioneIn Italia le cure nelle UO pediatricheospedaliere sono assicurate da oltre 7500posti letto (6246 di degenza ordinaria,1307 di day hospital). Il 99% dei PL èlocalizzato in istituti di ricovero pubblicie ripartiti in circa 660 UU OO comples-se di Pediatria e Neonatologia [1-2].Sebbene ridotto rispetto al passato, ilnumero risulta ancora elevato rispetto aquello di altri Paesi europei e agli stan-dard raccomandati dal Progetto O biet -tivo Materno-Infantile (una UO di Pedia -tria/200.000 abitanti), con un ec cesso dipiccole UU OO di Pediatria e un conse-guente case-mix a bassa complessitàassistenziale [2-3].Nell’affrontare gli aspetti relativi all’as-sistenza pediatrica in ospedale, compresaquella agli adolescenti, si deve tenereconto di questa realtà e del fatto che, nelnostro Paese, si sono avuti negli ultimidecenni profondi cambiamenti economi-ci, culturali e sociali con netta riduzione

della fecondità, oggi tra i valori più bassidel mondo occidentale, e conseguenteriduzione della popolazione mi norilenella composizione della società [4-5].Nonostante quest’ultimo fenomeno fosseben evidente nel nostro Paese fin daglianni ’70, si è affidata l’as si stenza territo-riale all’infanzia a uno specialista – ilpediatra di famiglia – senza al contemporiorganizzare la rete pediatrica ospedalie-ra, caratterizzata, oltre che dall’eccessivacapillarizzazione, anche da un inadegua-to aggiornamento tecnologico e struttu-rale con posti letto dedicati prevalente-mente a neonati e bambini piccoli [2].Nel recente passato sono state sostanzial-mente sconfitte le patologie infettive e dadenutrizione che determinavano un altotasso di morbilità e mortalità infantile,delle quali il pediatra ha maggiore cono-scenza [6-7]. Si è quindi determinata lanecessità di una riqualificazione profes-sionale su nuovi bisogni di salute, richie-dendo un costante e qualificato pro cesso

di educazione medica continua [7]. Taleprocesso risulta difficile da effettuare instrutture di piccole dimensioni [2].Altri aspetti caratterizzanti l’attuale assi-stenza pediatrica sono rappresentati dalprogressivo ampliamento dell’età adole-scenziale. La figura 1 mostra l’evo lu zio -ne del concetto di adolescenza nel corsodei secoli in rapporto alle modificazionisomatiche (anticipo dello sviluppo pube-rale) e sociali (prolungamento del tempodedicato alla formazione, globalizzazio-ne dei comportamenti anche favorito dal-l’uso dei media elettronici con ritardataassunzione di un ruolo sociale adultoeconomicamente indipendente).L’attuale età adolescenziale presentacause di morbilità e mortalità con carat-teristiche proprie e differenti sia da quel-le dei bambini che da quelle dell’adulto[8]. Sta inoltre aumentando il numero diminori affetti da patologie croniche a ele-vata complessità assistenziale, anchecome conseguenza di una maggiore so -pravvivenza di bambini affetti da patolo-gie in passato precocemente fatali e chequindi percentualmente aumentano inadolescenza (tabella 1) [8-9].Questa nuova realtà sociale e sanitaria ri chiede nuove risposte assistenziali ingra do di tutelare la salute dell’intera etàevolutiva con particolare attenzione agli adolescenti, cioè i soggetti di etàcompresa tra 10 e 18 anni, che in praticarappresentano i minori a cui è stata dedi-cata meno attenzione [8]. La “care” perquesta fa scia di età rimane infatti unproblema am piamente non risolto, comedimostrato anche dal fatto che la morta-lità è rimasta quasi invariata negli ultimi20 anni, a differenza di quella dei bambi-ni prepuberi, ridottasi di circa il 70% [8-10-12].

L’ospedalizzazione dei minori: analisi della situazioneNel 2003 sono stati dimessi dalle struttu-re di ricovero (pubbliche e private) oltre1.350.000 pazienti di età inferiore ai 18anni, con un tasso complessivo di ospe-

Per corrispondenza:Silvano Bertellonie-mail: s.bertelloni@med.unipi.it

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dalizzazione di circa il 94‰ per i ricove-ri in degenza ordinaria e del 44‰ perquelli in day hospital. Nel 2005 il tassodi ospedalizzazione 0-14 anni è risultatopari a 95,6‰ e quello 15-17 anni pari a70‰. Il primo risulta superiore a quellorilevato in altri Paesi europei per la stes-sa fascia di età (50-60‰), sia che abbia-no (Spagna) o meno (Regno Unito) siste-mi territoriali specialistici di assistenzaall’infanzia [12].Inoltre i tassi italiani di ospedalizzazionepediatrica ordinaria (età 0-17) risultanomolto differenti nelle varie regioni, pas-sando da valori del 119,6‰ dell’Abruzzoal 52‰ (meno della metà) del FriuliVenezia Giulia, suggerendo che aspettiorganizzativi e formativi influisconosulle decisioni di ricovero [12]. È inoltrepresente un’ampia differenza nei tassi di ospedalizzazione nelle differenti fascedi età. La tabella 2 dimostra come nel primoanno di vita si abbiano valori superiori al500‰: più di un bambino su due. Talevalore risulta relativamente stabile dal2001 al 2005, ma in aumento rispetto aigià elevati valori del 1998 [12]. In dimi-nuzione rispetto agli anni precedentirisulta invece il tasso di ospedalizzazioneper le età successive al primo anno divita (tabella 2), suggerendo un orienta-mento del ricovero ordinario pediatricoverso il neonato e il lattante. Per gli ado-lescenti 15-17 anni, il tasso di ricoverodal 2001 al 2005 risulta intorno al 60-70‰, e quindi lievemente maggiorerispetto alla fascia di età 5-14 anni(tabella 2).In questo scenario generale un fenomenodi rilievo è rappresentato dall’alto nume-ro dei minori che in ospedale trovanoassistenza al di fuori dell’Area pediatri-ca1 (tabella 3).I dati disponibili dimostrano come quasiil 50% dei pazienti di età tra i 5 e i 14 anni – quindi anche molti bambiniprepuberi – e la grande maggioranza(circa l’85%) di quelli tra i 15 e i 17 annivengano ricoverati in reparti per adulti,cioè in ambienti non adeguati dal puntodi vista sanitario e strutturale alle loroesigenze [2-8-10-11]. I dati disponibilidimostrano inoltre che questa situazioneha presentato solo modeste variazioninegli ultimi anni (tabella 3), suggerendouno scarso impegno delle istituzioni – ma forse anche dei reparti di Pedia-

FIGURA 1: EVOLUZIONE E AMPLIAMENTO DEL CONCETTO DI ADOLESCENZA NEL CORSO DEI SECOLI

– La linea superiore (tratteggiata) si riferisce al sociale: innalzamento dell’età diraggiungimento dell’indipendenza economica in conseguenza dell’aumentodegli anni di formazione con ritardo dell’ingresso nel mondo del lavoro.

– La linea inferiore (continua) si riferisce al biologico: abbassamento dell’età diinizio dello sviluppo puberale.

TABELLA 1: MALATTIE CRONICHE IN ETÀ EVOLUTIVA (PER 100 PERSONE DELLA STESSACLASSE DI ETÀ): ANNO 2005 [9]

MMaasscchhii FFeemmmmiinnee TToottaallee

NNrr.. mmaallaattttiiee ccrroonniicchhee:: 11 oo ppiiùù 22 oo ppiiùù 11 oo ppiiùù 22 oo ppiiùù 11 oo ppiiùù 22 oo ppiiùù

Età 0-14 anni 09,0 1,6 07,7 1,4 08,4 1,5

Età 15-17 anni 12,0 2,1 11,9 2,6 12,0 2,3

Età 18-19 anni 10,7 1,7 13,2 1,6 11,9 1,7

TABELLA 2: TASSI DI OSPEDALIZZAZIONE (‰) IN MODALITÀ ORDINARIA PER FASCIADI ETÀ: COMPARAZIONE ANNO 2005 VS ANNI 2003, 2001 E 1998

FFaasscciiaa ddii eettàà 22000055 22000033 22000011 119999880-11 mesi 530 549 547 4521-4 anni 0

66*101 111 172

5-14 anni 058 068 07715-17 anni 073° 062 071 081*1-14 anni; °15-24 anni

TABELLA 3: RICOVERO DI PAZIENTI PEDIATRICI (ETÀ <18 ANNI) AL DI FUORI DELL’A-REA PEDIATRICA: ANNI 1997-2005

FFaasscciiaa ddii eettàà 22000055,, %% 22000011,, %% 11999977,, %%0-11 mesi – 03,6 10,31-4 anni – 19,2 28,3 5-14 anni – 49,0 55,5 15-17 anni 85,5 87,8 81,8

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tria – per cercare di ridurre il ricoveropediatrico in reparti per adulti.Il ricovero numericamente rilevante diadolescenti – e anche di bambini (tabel-la 3) – al di fuori dell’Area pediatrica,oltre a togliere volumi di attività allestrutture pediatriche, contribuendo a undepauperamento di risorse professionalied economiche, determina l’impos si bi -lità di maturare sufficiente esperienzaclinica per i casi a maggior impegno assi-stenziale o affetti da “nuove” patologie[2-7]. Inoltre, le fasce di età più elevatapresentano motivi di ricovero diversi daquelli dei bambini 0-14 anni (tabella 4)[11]; anche per questo è possibile che gliadolescenti trovino assistenza ospedalie-ra in reparti dell’adulto “orientati” in set-tori specialistici su cui i pediatri delleUU OO di piccole dimensioni non pos-sono aver acquisito adeguata conoscenzateorica e pratica [7].Al mancato ricovero dell’adolescente inArea pediatrica contribuisce probabil-mente anche l’estrema disomogeneità dellimite di ricovero in ambiente pediatricoin Italia. Nonostante chiare indicazionilegislative [3-11]2, una recente indaginedella Società Italiana di Pe dia tria (SIP)indica che, in totale, poco me no del 40%delle UU OO di Pedia tria ricovera i mino-ri fino ai 17 anni compiuti (tabella 5).Anche alcuni dei grandi o spedali pe dia -trici italiani presentano una limitazionedell’età di ricovero a 14 anni, parzializ-zando di fatto l’assistenza pe dia tricaall’intera età adolescenziale. An che inque sto campo si ripropone poi la fortediscrepanza tra Nord (ricovero fino ai 17 anni compiuti nel 50% dei repartipediatrici) e Sud (ricovero fino ai 17 annicom piuti nel 25% dei reparti pedia-trici) (ta bel la 5), che caratterizza molti aspetti del la sanità italiana in generale edell’assistenza pediatrica in particolare[2-11-13].Considerazioni conclusiveQuanto sopra esposto pone in chiara evi-denza come, a quasi 10 anni dalla suapromulgazione, uno degli obiettivi quali-ficanti del Progetto Obiettivo MaternoInfantile relativamente all’assistenza delbambino in ospedale – il “ricovero ditutti i minori in Area pediatrica” – ri -man ga sostanzialmente non raggiunto,nonostante sia stato ribadito anche neiPiani Sanitari Nazionali successivi2 [3].

salute pubblica Quaderni acp 2009; 16(4)

TABELLA 4: PRIME 12 CAUSE DI RICOVERO NEL BAMBINO (0-14 ANNI) E NELL’ADO-LESCENTE (15-17 ANNI): ANNO 2001 (CLASSIFICAZIONE ICD-9-CM) [10]

BBaammbbiinnoo 00--1144

Malattie apparato respiratorio

Alcune condizioni morbose di origineperinatale

Traumatismi e avvelenamenti

Malattie apparato digerente

Segni, sintomi e stati morbosi mal definiti

Fattori che influenzano lo stato di salute

Malattie infettive e parassitarie

Malformazioni congenite

Malattie sistema nervoso centrale e orga-ni di senso

Malattie sistema genito-urinario

Malattie endocrine, nutrizione, metaboli-smo e disturbi immunitari

Malattie sistema osteo-articolare e deltessuto connettivo

AAddoolleesscceennttee 1155--1177

Traumatismi e avvelenamenti

Malattie apparato digerente

Segni, sintomi e stati morbosi mal definiti

Malattie apparato respiratorio

Malattie sistema osteo-articolare e deltessuto connettivo

Malattie sistema genito-urinario

Malattie sistema nervoso centrale e orga-ni di senso

Complicazioni della gravidanza, parto epuerperi

Fattori che influenzano lo stato di salute

Malattie cute e tessuto sottocutaneo

Disturbi psichici

Tumori

TABELLA 5: ETÀ LIMITE DI RICOVERO IN AREA PEDIATRICA [2]

EEttàà lliimmiittee ddii rriiccoovveerroo,, aannnnii** NNoorrdd,, %% CCeennttrroo,, %% SSuudd,, %% TToottaallee,, %%(N. = 143)° (N. = 95)° (N. = 145)° (N. = 383)°

14 18 17 49 2615 9 8 6 816 20 22 26 2217 50 46 25 39*compiuti; °numero di UU OO di Pediatria che hanno risposto all’indagine

Questo stato di fatto determina la pena-lizzazione delle modalità di “care” ospe-daliera a una fascia di età che si sta pro-gressivamente ampliando [8]. La maggioranza degli adolescenti èinfatti assistita nel nostro Paese in condi-zioni di promiscuità con pazienti adul-ti/anziani e da personale medico e para-medico non adeguatamente formato incampo pediatrico [7-8]. Al contempo, il ricovero di bambini eadolescenti fuori dell’Area pediatricariduce le risorse professionali e struttura-li delle UU OO di Pediatria, contribuen-do alla crisi della Pediatria ospedaliera e riducendone attività e finanziamen-ti [2].

Esiste poi una forte disparità (tabella 5)nel Paese per quanto riguarda il limite dietà per il ricovero nei reparti pediatrici,determinando di fatto una disomogeneitànei servizi offerti ai minori e alle lorofamiglie in ospedale, e quindi una disu-guaglianza nelle risposte ai bisogni disalute, che in alcune aree del Paese – giàsocialmente ed economicamente svan-taggiate – possono contribuire a una mi -nore efficacia, reale o percepita, dei per-corsi di cura e al troppo elevato tasso dimigrazione sanitaria Sud-Nord soprattut-to per gli adolescenti affetti da patologiacronica [2-12-14]. Inoltre sta emergendoil gra ve problema della carenza di pro-fessionisti in alcune sub (o super) specia-

159

mento a prestazione, che prevede spe-cifici DRG per i soggetti di età infe-riore a 18 anni [3-11-12]. Tale richie-sta è in linea con quanto avviene nellamaggioranza dei Paesi del nostro con-tinente e con le indicazioni delleSocietà Scientifiche pediatriche avalenza europea (tabella 6) [21-22].

� Realizzare un adattamento di partedelle UU OO di Pediatria in sensoadolescentologico, riservando, oltre aservizi am bu latoriali e day hospitalcon orari e accessi dedicati, separatida quelli per i soggetti più piccoli, unapercentuale di posti letto per adole-scenti in aree di degenza specifichecon arredi, servizi e cartellonisticaadeguati. In linea generale, si puòindicare la realizzazione di uno spaziodedicato agli adolescenti all’internodelle UU OO di Pediatria degli ospe-dali di riferimento di area con un baci-no di utenza di circa 200.000/250.000abitanti.

� Sviluppare un percorso di aggiorna-mento e formazione che permetta:a. una filosofia di approccio omoge-

nea da parte di tutto il personale diassistenza (medico e non medico);

b. un miglioramento delle conoscen-ze sulle patologie adolescenziali(comprese le modalità di preven-zione e trattamento);

c. la certificazione di uno specificoper corso formativo in medicina del -l’adolescenza del personale me dicoe paramedico coinvolto in que stosettore specialistico [7-17-20].

� Prevedere nei reparti che ricoveranoadolescenti collaborazioni interdisci-plinari a rete con tutti i professionisticoinvolti nella gestione della salutedei giovani, sia a livello ospedalieroche territoriale, in modo da assicurareconcretamente “l’appropriatezza delpercorso assistenziale per l’adole -scente attraverso l’e ro ga zione delleprestazioni in forma coordinata e ade-guata alla complessità delle stesse”(Piano Sanitario Regione To sca na2005-2008).

� Strutturare una rete nazionale di servi-zi di ricovero di alta specialità (unitàsemplici/complesse) – oggi del tuttocarente – per patologie specifiche del-l’età adolescenziale a elevata com-plessità assistenziale sulla base di

lità pediatriche, per cui sempre più mino-ri vengono affidati a specialisti dell’adul-to [15].Vari fattori hanno probabilmente ostaco-lato un maggiore sviluppo della cultura edelle attività in adolescentologia, tra cuiuno scarso investimento in formazioneper aggiornare le conoscenze teoriche (ilsapere), le abilità tecniche e manuali (ilfare), le capacità comunicative e relazio-nali (l’essere) del pediatra in un campoche – almeno in passato – è stato menosviluppato nelle Scuole di Spe -cializzazione rispetto ad altri campi dellaPediatria [7-16-17]. Un tale aggiorna-mento formativo sarebbe necessarioanche per il personale paramedico. Vi èpoi stata una scarsa “convinzione” deglistessi pediatri sulla necessità di un inve-stimento in questo settore a cui sarebbedovuta seguire una riqualificazione strut-turale/alberghiera dei reparti di Pediatriain linea con le necessità degli adolescen-ti [8-17-18]. In effetti si deve constatarel’assenza quasi completa di spazi specifi-camente dedicati a questa fascia di età,che troppo spesso viene trattata comeinfantile, negandone nel momento deli-cato del ricovero la differente identità etrascurando, a volte anche dal punto divista comunicativo – verbale non verba-le – un maggiore coinvolgimento nei per-corsi di cura e nell’acquisizione del con-senso informato [8-17-19].I pediatri dovrebbero dunque svilupparesoluzioni concretamente realizzabili eapplicabili omogeneamente a tutto il ter-ritorio nazionale, anche per evitare che ilprocesso di “deregulation” in atto, parti-colarmente evidente in ambito sanitario,amplifichi ancor più le differenze esi-stenti tra le regioni del Centro-Nord equelle del Sud [2-12-13-14]. A questoproposito, il gruppo di lavoro su “Me di -cina dell’adolescenza” del Forum For -ma zione-Assistenza della SIP e la So -cietà Italiana di Medicina dell’Ado le -scen za hanno indicato – per l’ospedale –i seguenti come punti prioritari al fine diarrivare a garantire il soddisfacimentocon efficacia ed efficienza delle esigenzedi salute degli adolescenti in ospedale[17-20]:� Richiedere alle direzioni aziendali di

estendere il limite di ricovero fino ai17 anni compiuti in tutte le UU OO diPediatria in accordo con le indicazio-ni del POMI e del sistema di paga-

salute pubblica Quaderni acp 2009; 16(4)

TABELLA 6: ASSISTENZA OSPEDALIERAPER GLI ADOLESCENTI IN AREA PEDIATRI-CA IN EUROPA [21-22]

PPaaeessii EEUU LLiimmiittee** ((aannnnii))Svezia 19Romania 19Repub. Ceca 19Slovenia 18Portogallo 18Lituania 18Germania 18Francia 18Estonia 18Bulgaria 18Regno Unito 16Olanda 16Norvegia 16Finlandia 16Danimarca 16Ungheria 14Spagna 14Lussemburgo 14Grecia 14

PPaaeessii eexxttrraa--EEUU LLiimmiittee** ((aannnnii))Israele 18Macedonia 18Russia 18Serbia 18Turchia 18Ucraina 18Svizzera 16Albania 14Georgia 14*età massima di ricovero in area pediatrica uffi-cialmente riconosciuta

Definizione Area assistenziale pediatrica European Academy of Pediatrics/UNEPSA*Le cure pediatriche sono definibilicome l’assistenza medica degli indi-vidui durante la crescita e fino alcompletamento dello sviluppo, cioèdalla nascita a 18 anni.

CESP/EAP**Le cure pediatriche sono rappresen-tate dall’assistenza medica a bambi-ni e adolescenti fino al completamen-to della crescita e dello sviluppo.

*The Union of National European PediatricSocieties and Associations

**Confederation of European Spe cialists inPediatrics (specialist section of pediatrics of theEuropean Union of Medical Specialists(UEMS)/Eu ro pean Academy of Pediatrics)

indicatori epidemiologici regionali econ organici adeguati ai volumi diattività. Tali strutture dovrebberoessere dirette/coordinate da un pe -diatra con riconosciuta e documentatacompetenza in medicina dell’adole-scenza [17-20]. u

Gli Autori dichiarano di non aver alcunconflitto di interesse.Bibliografia[1] Ministero della Salute, Direzione generale delSistema informativo. Annuario statistico delServizio Sanitario Nazionale: anno 2006.www.ministerosalute.it.[2] Longhi R, Minasi D. Indagine della Società Ita -liana di Pediatria sullo stato della rete pediatricaospedaliera in Italia: dati preliminari. Min Pe diatr2008;60:823-35.[3] PSN 1998-2000: Progetto Obiettivo Materno-infantile. GU 7-6-2000, Supplemento ordinario n. 89.[4] Boldrini R, Di Cesare M, Tamburini C. Mi ni -stero della Salute: Analisi dell’evento nascita -An no 2005. 2008: www.ministerosalute.it.[5] ISTAT. L’Italia in cifre, 2005. www.istat.it[6] Alfrey JS, Tonniges TF, Green M, Richmond J.Addressing the Millennial Morbidity-The Contextof Community Pediatrics. Pediatrics 2005;115:1121-3.[7] Federico G, Tenore A, Bertelloni S. La forma-zione in medicina dell’adolescenza: riflessioni sul-l’attuale situazione italiana. Riv Ital Med Adol2009; in stampa.[8] Bertelloni S, Raiola G. Frontiere pediatrichedell’adolescentologia. In: Burgio GR, Bertelloni S.Una pediatria per la società che cambia. Milano:Tecniche nuove, 2007:167-82.[9] Burgio GR, Bertelloni S, Corsello G. Il bambi-no non è un adulto in miniatura. In: Burgio GR,Bertelloni S. Una pediatria per la società che cam-bia. Milano: Tecniche nuove, 2007:39-52.[10] Confalonieri V. Inchiesta: Adolescenza. Terradi nessuno. Il Pediatra 2009;XIII(1):20-4.[11] Perletti L, Lispi L. L’organizzazione dell’assi-stenza per l’adolescente: l’ospedale. Atti: X Con -gresso Nazionale, Società Italiana di Medicina del -l’A dolescenza, Scripta Manent edizioni, Cagliari,22-24 ottobre 2003:11-7.[12] Bertelloni S, Perletti L, Saggese G. Il pediatrae l’ospedale. In: Burgio GR, Bertelloni S. Unapediatria per la società che cambia. Milano: Tec -niche nuove, 2007:121-39.[13] Ministero della Salute. Le caratteristiche del-l’ospedalizzazione pediatrica in Italia (dal neonatoall’adolescente). www.ministerosalute.it

[14] Bonati M, Campi R. What can we do to im -prove child health in southern Italy? PLoS Med2005;2: e250. Epub 2005 Aug 23.[15] Martini A, Rubino A, Barberi I, et al. COPU-PE: Lettera indirizzata ai candidati alla Presidenzae alle cariche direttive della Società Italiana diPediatria.[16] Osservatorio Nazionale degli Specializzandiin Pediatria. Questionario 2003 sull’attività forma-tiva in Pediatria. www.onsp.it[17] De Sanctis V, Bertelloni S, Di Mauro G, et al.Forum Formazione-Assistenza. Quale Pediatra perquale modello di Pediatria: Medicina dell’adole-scenza. Quaderni di Pediatria 2006;5:48-51.[18] Bertelloni S, Chiavetta S, Volta C, et al. Novitàin medicina dell’adolescenza. Prospettive in Pe -diatria 2009; in stampa.[19] Burgio GR, Tucci M. La comunicazione congli adolescenti. In: Burgio GR, Bertelloni S. Unape diatria per la società che cambia. Milano: Tec -niche nuove, 2007:349-62.[20] Raiola G, De Sanctis V, Bertelloni S, et al. Pro -getto di assistenza all’adolescente attraverso unprogramma di regionalizzazione e di standardizza-zione delle strategie di intervento. Documento dellaSocietà Italiana di Medicina dell’Adolescenza(SIMA). Riv Ital Med Adol 2007;5:5-7.[21] Ercan O, Alikasifoglu M, Erginoz E, et al.Demography of adolescent health care delivery andtraining in Europe. Eur J Pediatr. 2009;168:417-26.[22] Bertelloni S, Castellano Barca G, Panza E, Ra -iola G. Adolescent medicine in Europe: integrationand cooperation are needed. Eur J Pediatr 2008 Oct21 [Epub ahead of print].

Note1 Il Piano Sanitario 2003-2005 recita: l’Area pedia-trica è “l’ambiente in cui il Servizio SanitarioNazionale si prende cura della salute dell’infanziacon caratteristiche peculiari per il neonato, il bam-bino e l’adolescente”; tale enunciato è in linea conquanto indicato dalla Società Italiana di Pediatria(Pediatria Notizie 1995). Tale Area deve essereorganizzata in spazi, strutture e servizi assistenzia-li idonei ai minori delle diverse fasce di età e delleloro famiglie.2Oltre al POMI [3] devono essere ricordati almenoil DPR n. 95 del 23 maggio 2003 (Approvazionedel Piano sanitario nazionale 2003-2005) e in parti-colare il DPR n. 149 del 7 aprile 2006 (Ap pro va -zione del Piano sanitario nazionale 2006-2008),paragrafo 5.1 – la salute nelle prime fasi di vita,infanzia e adolescenza: “Per quanto attiene l’as -sistenza ospedaliera occorre rispettare le peculia-rità dell’età pediatrica destinando spazi adeguati aquesti pazienti (area pediatrica) che tengano contoanche delle esigenze proprie dell’età adolescenzia-le e formare in tal senso gli operatori sanitari”.

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salute pubblica Quaderni acp 2009; 16(4)

Rinnovo cariche sociali per gli anni 2009-2012

Consiglieri uscentiCCaarrmmeellaa DDii MMaaiiooPediatra di comunità - Secondigliano(NA)GGiioovvaannnnaa PPaattrruuccccooPediatra neonatologa - TorinoLLaauurraa TTooddeessccooPediatra di Famiglia - Bassano delGrappa (VI)MMiicchheellee VVaalleenntteePediatra di Famiglia - Roma

Candidature al Consiglio DirettivoCCaarrlloo CCoorrcchhiiaaPediatra neonatologo - RomaCChhiiaarraa GGuuiiddoonniiPediatra di Famiglia - Collegno (TO)TToommmmaassoo MMoonnttiinniiPediatra di Famiglia - NapoliLLuucciiaannaa NNiiccoolliiPediatra di comunità - BolognaMMaarriiaa FFrraanncceessccaa SSiirraaccuussaannooPediatra di Famiglia - MessinaEEnnrriiccoo VVaalllleettttaaPediatra ospedaliero - Verona(Indicare fino a tre preferenze per i consiglieri esolo una per il presidente)

11..

22..

33..

Candidature alla PresidenzaSSeerrggiioo CCoonnttii NNiibbaalliiPediatra di Famiglia - MessinaPPaaoolloo SSiiaanniiPediatra ospedaliero - Napoli

11..

RegolamentoNon è possibile votare con schede nonoriginali. Le schede dovranno essere spe-dite singolarmente e non oltre il 30 set-tembre 2009. Perché il voto sia copertodall’anonimato, la scheda dovrà essereinserita in una busta senza nome messaall’interno di un’altra busta, in cui saràindicato il mittente (attenzione: non saran-no accettate le schede che perverrannosenza l’indicazione del mittente). IInnvviiaarreellaa sscchheeddaa aall sseegguueennttee iinnddiirriizzzzoo::

Associazione Culturale PediatriVia Montiferru, 609070 Narbolia (OR)

SCHEDA DI VOTAZIONE(facsimile)

161

IntroduzioneNel 2000 la 4ª edizione rivisitata delDSM IV definiva i quattro criteri fonda -mentali per la diagnosi di disturbo post raumatico da stress nell’adulto(tabella 1): A. L’esposizione all’evento traumatico.B. L’invasività persistente del ricordotraumatico.C. Le strategie di evitamento di ogni sti-molo che possa ricordare l’evento trau-matico.D. I sintomi di irritabilità generale oaumentato arousal [1]. Essi devono protrarsi per oltre un mesedopo l’evento traumatico, fino a tre mesinel disturbo acuto e oltre tre mesi neldisturbo cronico (E), e la loro intensitàdeve essere tale da interferire significati-vamente col funzionamento sociale quo-tidiano del soggetto (F).Il confronto di questi criteri diagnosticicon quelli previsti dalla 3ª edizione delDSM III del 1980 mostra alcune interes-santi differenze [2]. Rispetto al criterioA, relativo alla natura dell’evento trau-matico, per il DSM III l’evento traumati-co doveva avere una valenza stressanteuniversale (“uno stressor di natura ecce-zionale capace di provocare sintomi trau-matici in quasi tutti gli individui”); per ilDSM IV-TR l’evento è soggettivamenteminaccioso per l’integrità fisica o altrui

in relazione a quel soggetto. Rispetto alcriterio B, il DSM IV-TR ai sintomi 1.2.e 3, previsti anche nel DSM III, aggiun-ge segni più generali come il disagio psi-chico e la reattività fisiologica. Infine,nel DSM III il disturbo acuto aveva unadurata inferiore ai sei mesi e quello cro-nico oltre i sei mesi.In sostanza, i criteri del DSM IV-TRrisultano più ampi e rendono la diagnosiestendibile a eventi traumatici soggetti-vamente e non universalmente eccezio-nali, e a sintomi di disagio psichico piùdifferenziati e causa comunque di persi-stente disadattamento sociale.

Il disturbo postraumatico da stress successivo al partoSecondo il DSM IV-TR diventano dun-que elementi che permettono di svilup-pare il Disturbo Postraumatico da Stress(DPTS) non solo catastrofi naturali,aggressioni e violenze dirette, ma ancheeventi a cui si è assistito, con cui ci si èconfrontati, che hanno comportato, persé o per altri, morte, lesioni o anche solominaccia delle stesse. La positività ditale inclusione non sta nel poter attribui-re a un maggior numero di persone que-sto disturbo “psichiatrico”, ma nel rico-noscere a ogni individuo, che porta unapersonale sofferenza legata a un eventodella propria vita, la necessità del soste-

gno di cui ha bisogno per poter viverenormalmente.L’evento del parto, nonostante sia quoti-diano e atteso, rientra tra quelle situazio-ni che soddisfano il criterio A del DSMIV-TR: il parto è un momento in cui vitae morte si avvicinano, si sfiorano e avolte anche si toccano. È un momentodove il dolore è violento, trasforma, met -te alla prova, spoglia la donna e la rendeimpotente: vissuti che accomunano mol -te partorienti sono la perdita di controlloe il sentirsi morire nelle fasi di travaglioavanzato. È violento anche per chi assi-ste: ostetriche, padre e medici; inoltre, lecondizioni di assistenza al parto in ospe-dale non favoriscono un approccio rassi-curante, non rispettano la soggettività deiprotagonisti e trascurano spesso gliaspetti emotivi, occupandosi soprattuttodell’assistenza tecnica all’evento biolo-gico. Il risultato è che per le donne ilparto si trasforma in certi casi in un veroe proprio incubo, che a volte non riesce aessere superato e porta ad alcune strate-gie tipiche di evitamento, come la fermavolontà di non avere più figli o il ricorsoal cesareo programmato nelle gravidanzesuccessive.M. Bydlowsky e A. Raoul Duval furonoi primi a descrivere nel 1978 una “nevro-se traumatique postobstetricale” lavoran-do con donne che avevano avuto un partotraumatico e successivamente la men ta -vano ansia, intrusività del ricordo dellanascita, incubi e altre manifestazioni, cheverranno considerate, negli an ni succes-sivi, sintomatologia del DPTS [3]. J.Rey nolds, già nel 1986, asserisce che ilparto può provocare l’insorgere delDPTS e che la scelta di avere successivicesarei programmati è l’esempio di com-portamento di evitamento; egli chiamaquesto fenomeno “esperienza di nascitatraumatica” [4].Molti Autori dimostrano la possibilità disviluppare un disturbo o una sofferenzapsichica profonda in caso di gravidanze eparti che si concludono con un aborto ocon la morte del bambino, o che presen-

Quaderni acp 2009; 16(4): 161-165

Il disturbo postraumatico da stresssuccessivo al partoSilvia Bonapace, Francesco CiottiFacoltà di Psicologia, Scienze del Comportamento e delle Relazioni Sociali, Università di Bologna

Per corrispondenza:Francesco Ciottie-mail: fran.ciotti@alice.it

AbstractPost traumatic stress disorder after deliveryThe differences between clinical characteristics of post traumatic stress disorder afterdelivery and post partum depression are described. Risk factors before, during andafter delivery are analyzed. Possible changes in practice aimed at a better mother-child follow up during delivery are taken in consideration.Quaderni acp 2009; 16(4): 161-165Key words Post traumatic stress disorder. Post partum depression. Delivery

Si descrivono le caratteristiche cliniche del disturbo postraumatico da stress succes-sivo al parto e i criteri differenziali rispetto alla depressione post parto. Si esaminanoi fattori di rischio che ne possono determinare l’insorgenza, prima, durante e dopo ilparto. Si considerano le possibili conseguenze operative per una migliore assistenzamaterno-infantile all’evento parto.Parole chiave Disturbo postraumatico da stress. Depressione post-partum. Parto

162

tano gravi complicanze quali la nascitaprematura e la necessità di cure intensi-ve. Molti altri studi hanno dimostrato cheil rischio di sviluppare sintomi o disturbida stress postraumatico è alto anche congravidanze e nascite fisiologiche noncomplicate, in presenza di altri fattoripredisponenti, scatenanti e di manteni-mento [5-6-7-8-9]. Nel 2004 S. Ayers introduce una impor-tante distinzione fra tre reazioni postrau-matiche da stress alla nascita: la puerpe-ra valuta a posteriori il parto vissutocome un evento traumatico ma non ripor-ta sintomi soggettivi successivi di soffe-renza psichica; la puerpera valuta il partovissuto come traumatico e riporta alcunisintomi di sofferenza psichica o di pen-sieri intrusivi o di condotte di evitamen-to o di irritabilità generale, ma non tali dasoddisfare tutti i criteri previsti dalDPTS; la puerpera presenta le categoriesintomatiche proprie del DPTS [10].In genere i sintomi più caratteristici delDPTS sono le strategie di evitamento chesi sviluppano dopo il parto, quali il“rifiuto sessuale” e un’intensa “paura diaffrontare successivi parti”. C. Fones nel1996 cita un caso particolare in cui unadonna, in seguito a parto traumatico av -venuto 9 anni prima, presenta DPTS con forte ansia e paura nei momenti incui si ripresentano i ricordi dell’evento,sia in veglia che nel sonno: condotte di astensione dai rapporti sessuali pertutto il primo anno dopo la nascita delfiglio e sessualità vissuta in seguito congrande terrore per la paura di una nuovagravidanza, nonostante l’utilizzo di piùdi un sistema anticoncezionale [8]. Ladonna rifiuta il percorso psichiatrico eopta per la sterilizzazione; dopo tre mesidall’intervento la sintomatologia daDPTS è totalmente rimessa, con rapportisessuali non più ostacolati dalle ansie. Un altro esempio di condotta di evita-mento è il fermo tentativo di non passarepiù per l’esperienza del parto vaginale.Molte donne richiedono di partorire contaglio cesareo pianificato perché nonsanno come affrontare la “tocofobia”,termine che indica appunto “l’irra gi o ne -vole paura della nascita” [11]. E. Ryding,in studi differenti, riporta che una certapercentuale di donne che richiedonovolontariamente il cesareo, è passata peruna precedente esperienza di travaglioestremamente dolorosa, o non è riuscita a

il punto su Quaderni acp 2009; 16(4)

TABELLA 1: DSM IV-TR. CRITERI DIAGNOSTICI DEL DISTURBO POSTRAUMATICO DA STRESS

AA.. La persona è stata esposta a un evento traumatico nel quale erano presentientrambe le caratteristiche seguenti: 1. La persona ha vissuto, ha assistito o si è confrontata con un evento o con even-

ti che hanno implicato morte, o minaccia di morte, o gravi lesioni, o unaminaccia all’integrità fisica propria o di altri.

2. La risposta della persona comprendeva paura intensa, sentimenti di impoten-za o di orrore.NNoottaa.. Nei bambini questo può essere espresso con comportamento disorga-nizzato o agitato.

BB.. L’evento traumatico viene rivissuto persistentemente in uno (o più) dei seguenti modi: 1. Ricordi spiacevoli ricorrenti e intrusivi dell’evento, che comprendono immagi-

ni, pensieri o percezioni.NNoottaa.. Nei bambini piccoli si possono manifestare giochi ripetitivi in cui ven-gono espressi temi o aspetti riguardanti il trauma.

2. Sogni spiacevoli ricorrenti dell’evento. NNoottaa.. Nei bambini possono essere presenti sogni spaventosi senza un conte-nuto riconoscibile.

3. Agire o sentire come se l’evento traumatico si stesse ripresentando (ciò inclu-de sensazioni di rivivere l’esperienza, illusioni, allucinazioni ed episodi disso-ciativi di flashback, compresi quelli che si manifestano al risveglio o in statodi intossicazione).NNoottaa.. Nei bambini piccoli possono manifestarsi rappresentazioni ripetitivespecifiche del trauma.

4. Disagio psicologico intenso all’esposizione a fattori scatenanti interni o ester-ni che simbolizzano o assomigliano a qualche aspetto dell’evento traumatico.

5. Reattività fisiologica o esposizione a fattori scatenanti interni o esterni che sim-bolizzano o assomigliano a qualche aspetto dell’evento traumatico.

CC.. Evitamento persistente degli stimoli associati con il trauma e attenuazione dellareattività generale (non presenti prima del trauma), come indicato da tre (o più)dei seguenti elementi: 1. Sforzi per evitare pensieri, sensazioni o conversazioni associate con il trauma. 2. Sforzi per evitare attività, luoghi o persone che evocano ricordi del trauma. 3. Incapacità di ricordare qualche aspetto importante del trauma.4. Riduzione marcata dell’interesse o della partecipazione ad attività significative. 5. Sentimenti di distacco o di estraneità verso gli altri.6. Affettività ridotta (per es. incapacità di provare sentimenti di amore).7. Sentimenti di diminuzione delle prospettive future (per es. aspettarsi di non poter

avere una carriera, un matrimonio o dei figli o una normale durata della vita).

DD.. Sintomi persistenti di aumentato arousal (non presenti prima del trauma), comeindicato da almeno due dei seguenti elementi: 1. Difficoltà ad addormentarsi o a mantenere il sonno.2. Irritabilità o scoppi di collera.3. Difficoltà a concentrarsi.4. Ipervigilanza.5. Esagerate risposte di allarme.

EE.. La durata del disturbo (sintomi dei criteri B, C e D) è superiore a 1 mese.

FF.. Il disturbo causa disagio clinicamente significativo o menomazione nel funziona-mento sociale, lavorativo o di altre aree importanti.

Specificare se:–– AAccuuttoo:: se la durata dei sintomi è inferiore a 3 mesi –– CCrroonniiccoo:: se la durata dei sintomi è 3 mesi o più. –– AA eessoorrddiioo rriittaarrddaattoo:: iinnssoorrggeennzzaa ddeeii ssiinnttoommii ddooppoo aallmmeennoo 66 mmeessii ddaallll’’eevveennttoo ssttrreessssaannttee..

ottenere l’assistenza necessaria [12]. Unulteriore gruppo di donne ricorre a que-sto intervento per paura di perdere ilbambino, dopo che nelle precedenti gra-vidanze ha esperito nascite complicate oun cesareo d’ur genza, con loro grandespavento.B. Sjögren intervista donne che presenta-no tocofobia, primipare e non: l’ansietàlegata al parto appare in relazione con lamancanza di fiducia nello staff ostetrico,con la paura della propria incompetenza,del dolore e della perdita di controllo,con la paura che il bambino muoia e conquella di perdere la vita loro stesse [13].La relazione riscontrata come più signifi-cativa è quella tra le precedenti compli-cazioni ostetriche e la paura di morire. Infine S. Goldbeck-Wood riferisce chealcune donne possono ricorrere all’inter-ruzione volontaria di gravidanza perpaura del parto, dopo che han no vissutouna precedente nascita traumatica [14].Riguardo ai sintomi della categoria irri-tabilità generale e arousal, le donne chehanno subito il parto come trauma posso-no riferire di sentirsi distaccate dagli altrie di provare un senso di estraneità neiconfronti di altri significativi, quali peresempio il bambino o il partner; l’af -fettività può presentarsi ridotta e anchel’interesse per le attività significative;infine, l’iperattivazione del sistema divigilanza le rende più ansiose, in allarmee irritabili.Questa situazione interferisce con l’in -stau rarsi di un legame d’attaccamentopositivo tra la madre e il neonato, basatosull’empatia e sulla ricettività emotivamaterna, a garanzia di uno sviluppoarmonico e funzionale della diade e del-l’equilibrio psicofisico neonatale. C. Ballard e collaboratori, nel 1995, han -no studiato in modo dettagliato 4 casi didonne che a 48 ore dal parto presentava-no un profilo sintomatologico tipico delDPTS, con vissuti depressivi; due di que-ste ebbero significative difficoltà conl’at tac camento materno-infantile [7]. J.L. Reynolds riporta 6 casi da lui affron-tati, in cui le donne lamentano uno stressche sembra essere radicato nella propriaesperienza di travaglio e parto, tanto dainfluenzarne negativamente la capacitàdi allattare al seno, di creare un legamecol bambino, di riprendere i rapporti ses-suali, con pesanti ripercussioni sull’auto-stima [4]. Oltretutto esse ricordano la

nascita dei loro figli solo con paura,dolore, rabbia o tristezza; alcune invecenon ricordano nulla, facendo ipotizzareun’amnesia traumatica per quell’evento.

Incidenza del disturbo postraumatico da stress successivo al partoGli studi di tipo quantitativo mostranorisultati dall’andamento concordante: deltotale dei campioni esaminati circa unterzo delle donne valuta l’esperienza dimettere al mondo un figlio come trauma-tica, tra l’1 e il 10% riporta una sintoma-tologia parziale non configurabile comeDPTS, una percentuale più bassa com-presa tra 1 e 3% presenta 6 mesi dopo ilparto un DPTS vero e proprio [15-16].

Disturbo postraumatico da stress e depressione postnataleAlcuni Autori sottolineano l’importanzadi distinguere i sintomi della più nota de pressione postnatale da quelli delDPTS, e talora anche la possibile coesi-stenza di questi due disturbi mentali chepossono colpire la donna nel postpartum.D. Bai l ham e S. Joseph, che nel 2000han no pubblicato una revisione di studifino a quell’anno prodotti riguardantiquesto argomento, ci propongono alcunericerche che mettono a confronto le diagnosi di DPTS e depressione postna-tale [17].I sintomi comuni ai due disturbi sono ilmarcato disinteresse per le attività signi-ficative, il senso di estraniamento daglialtri, una ristretta gamma degli affetti edei sentimenti, difficoltà di concentrazio-ne e del sonno. Comunque la presenza diuno dei due disturbi non implica semprela presenza dell’altro e il fatto che cor-rentemente si monitori lo stato psicologi-co delle donne nel periodo postnatale construmenti sensibili ai sintomi depressivi(come l’Edinburgh Postnatal De pres sio -ne Scale) fa sì che alle donne che svilup-pano il DPTS dopo il parto e non ladepressione non venga riconosciuta lapresenza della loro sofferenza. J. Czarnocka e P. Slade hanno misurato ilivelli di stress postraumatico su un cam-pione di 264 donne che avevano appenaavuto un parto “normale”, trovando 8donne che soddisfacevano pienamente icriteri sintomatologici del DPTS: di essesolo 6 riportavano alla EPDS alti punteg-gi indicativi della depressione postnatale

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[18]. Gli Autori suggeriscono, sulla basedi questi dati, che circa il 25% di puerpe-re che soffrono di DPTS può essere nonidentificato poiché non presenta patolo-gia depressiva significativa. La racco-mandazione è quindi di investigare routi-nariamente non solo la depressione maanche lo stress postraumatico nella fasepostnatale.Poiché il disturbo interferisce sulla salu-te non solo della madre ma anche delbambino, per programmare interventi diprevenzione e trattamento è indispensa-bile chiarire quali siano i fattori che inte-ragiscono nello sviluppo del disturbo:essi si possono dividere in fattori prena-tali, fattori durante il travaglio e il parto,fattori nel postpartum. Gli studi a propo-sito mostrano punti di congiunzione edisaccordo.

Fattori prenataliComprendono i fattori demografici equelli psicosociali.L’analisi dei fattori demografici, peresempio un basso stato socio-economico,porta evidenze circa una loro associazio-ne significativa con le reazioni traumati-che da stress, ma non con il DPTS com-pleto. Ulteriori fattori come l’età, lo statocivile e il livello di educazione non risul-tano di rilevante influenza [19].In un altro studio i fattori demograficiquali età, livello d’istruzione, etnia, nonrisultano associati allo sviluppo del di -sturbo, ma al “drop out” da parte dei sog-getti formanti il campione del progetto diricerca [15].Tra i fattori psicosociali risultano esserepredittori del DPTS: precedente storia dipsicopatologia personale, presenza dipsicopatologia nell’anamnesi familiare,passati abusi fisici o sessuali, bassa intel-ligenza e nevroticismo [10]. Nelle donneche in precedenza avevano subito unaaggressione sessuale, J.L. Reynoldsriporta che le sensazioni indotte dal tra-vaglio relative a frasi degli operatori (es.“apra le gambe”) o al transito della testadel bimbo nel canale vaginale ricordanoloro l’abuso sessuale subito, facendo lororivivere il trauma iniziale [4].Studi contraddittori riguardano l’in fluen -za sul DPTS del numero dei figli partori-ti. Da due ampi studi eseguiti in Sveziarisulta che le donne al primo figlio eranopiù a rischio di DPTS, anche se gli Auto-ri trovano che l’effetto del numero di

figli avuti in precedenza si annulla consi-derando la tipologia del parto [19-20].Altri studi in Gran Bretagna e Australianon hanno trovato associazione fra nu me ro di figli partoriti e reazioni dastress postraumatico [18-21]. Sembraquindi probabile che l’effetto della mul-tiparità sia mediato da altri fattori come il tipo di parto, e che esso medi fattori di tipo psicologico come le reazioniansiose.

Fattori perinataliSecondo S. Ayers tre dimensioni del par -to sono particolarmente importanti: il ti -po di parto, il dolore durante le fasi deltravaglio, il supporto durante il travaglio.Il tipo di parto, se esso è avvenuto inseguito a interventi strumentali o a cesa-reo d’emergenza o a situazioni di minac-cia per la vita della madre del bambino, èassociato significativamente con le rea-zioni traumatiche da stress e con il DPTS[10]. I vari Autori sono concordi sul ta -glio cesareo d’urgenza quale forte predit-tore del DPTS e delle reazioni traumati-che da stress; il taglio cesareo pianificatonon appare correlato a una sintomatolo-gia traumatica da stress, non essendolegato a situazioni di rischio.La percezione di forte dolore nel primostadio del travaglio è stata associata conl’instaurarsi di reazioni da stress postrau-matiche dalla maggior parte degli Autori[22-23]. Di solito la prima fase del trava-glio è caratterizzata da contrazioni menointense e meno frequenti che consentonoalla donna di prepararsi alle contrazionipiù forti della fase successiva. Taloraquesto primo dolore esagerato, che violale aspettative della donna e non le con-sente di adattarsi gradualmente al dolore,si ritrova nel parto eccessivamente medi-calizzato che ricorre a priori a os sitocinao prostaglandine applicate in vena o nelcanale vaginale.Quanto al livello di supporto, D.K. Cree -dy e collaboratori. e K. Wijma e collabo-ratori, sostengono sulla base dei lorolavori che la percezione di cure inade-guate da parte dello staff ostetrico e dinegativo contatto con esso durante ilparto sono predittivi di DPTS [19-21].Per contro, secondo una revisione si ste -matica Co chrane Database of SystematicReviews la continuità del supporto in tra-vaglio da parte di un caregiver di sessofemminile, quale una ostetrica o una

doula, porta una serie di effetti beneficisia per la madre che per il neonato [24].

Fattori postnataliNel dopo parto il fattore di rischio piùimportante per lo sviluppo successivo diDPTS è il basso livello di supporto daparte del personale sanitario. Dopo lanascita le donne con stress postraumaticoriportano maggiori ricordi di dolore,memorie intrusive, ruminazioni, e utiliz-zano meno strategie efficaci nel focaliz-zarsi sulla propria salute e su quella delfiglio [23].I risultati di questo studio suggerisconoche i processi di valutazione postnatalepossono essere importanti nell’aiutare ledonne a risolvere una e sperienza delparto difficile o traumatica.J. Soet e collaboratori, nelle intervistepostpartum a un gruppo di donne rileva-no che dopo il parto molte di loro hannoavuto difficoltà a discutere circa gliaspetti negativi della nascita, tendendo arimuovere gli effetti negativi e rimarcan-do invece la propria felicità a esseremamme di un bambino sano [22]. Glioperatori intervistati riportano le fortissi-me pressioni sociali esercitate sulle neo-madri riguardo all’essere felici della loroesperienza di nascita e al mettere la salu-te e i bisogni del bambino al centro,prima di loro stesse. Questo, secondo gliAutori, impedisce alle donne di esprime-re sensi di colpa, rabbia, frustrazionerispetto al loro vissuto e le porta a foca-lizzarsi sulla salute del bambino noncome obiettivo in sé, ma come strumen-to per ottenere un maggior grado dibenessere materno.

Cosa ne consegue per l’assistenzamaterno-infantile?In base alle conoscenze accumulate sulDPTS e ai rischi derivati per la salutedella madre e del bambino, è possibilepensare a interventi di prevenzione pri-maria di individuazione dei soggetti arischio e di prevenzione secondaria diintervento precoce sui sintomi.Gli interventi di prevenzione primariadovrebbero interessare durante la gravi-danza gli operatori ostetrici alle visite dicontrollo e nei corsi preparto, con la rac-colta in anamnesi di informazioni circaDPTS precedenti, abusi fisici e sessuali econ messaggi puntuali alla gravida sulle

procedure del parto in ospedale: un gapesagerato tra aspettative e reali condizio-ni del parto è connesso con una percezio-ne molto negativa dell’evento da partedelle donne.Durante l’evento è importante che il per-sonale medico provveda ad assicurareuna buona comunicazione, aiutando ladonna a mantenere il senso di controllo,offrendole la possibilità di scegliere travarie procedure e posizioni, consideran-do sempre le conseguenze e fisiche e psi-chiche degli interventi che pensa di met-tere in atto.Dopo la nascita è importante incoraggia-re la discussione con gli operatori perchiarire come si è svolto il parto, darespiegazioni circa il perché sono state fat -te certe scelte, enfatizzare ciò che di po -sitivo c’è e minimizzare il rischio dipotenziali sintomi da stress postraumati-co. Nel postpartum le spiegazioni daparte di un’ostetrica sono fondamentaliper chiarire nella memoria della puerpe-ra l’evento: ciò facilita l’inte gra zionedell’esperienza nella transizione allamaternità.Rispetto all’importanza della diagnosiprecoce del DPTS dopo il parto, in modoche la donna sia inviata in trattamentopsicoterapeutico in tempo utile per con-sentirle di superare il trauma e accudireadeguatamente il bambino, è fondamen-tale la continuità dell’assistenza lungotutto il percorso dal pre al postnatale. Inparticolare, la disponibilità in questo per-corso di un punto di riferimento comel’ostetrica consultoriale fornisce alla don -na una possibilità permanente di co -municazione del proprio disagio de pres -sivo o postraumatico. L’ostetrica da par tesua non può essere sola in questo percor-so, ma dovrà essere affiancata dal medicoostetrico nella gravidanza e nel parto edal medico pediatra nel puerperio.Non ci sono studi invece sull’utilizzo diquestionari per l’individuazione in puer-perio del DPTS, quali esistono inveceper la depressione postpartum. Questo èindice di una conoscenza ancora pocodiffusa del DPTS successivo al parto,nonostante sia noto come un trau ma nonrisolto di qualunque natura della madreinterferisca gravemente sull’attaccamen-to madre-bambino, predisponendo a svi-luppare un attaccamento disorganizzatocon rischi psicopatologici del bambinostesso [25]. u

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CCOOMMEE IISSCCRRIIVVEERRSSIIOO RRIINNNNOOVVAARREE

LL’’IISSCCRRIIZZIIOONNEE AALLLL’’AACCPPLa quota d’iscrizione per l’anno 2009 è di 100 euro per i medici, 10 euro per gli specializzandi,30 euro per gli infermierie per i non sanitari.Il versamento deve essere effettuato tramite il c/c postale n. 12109096 intestato a: Associazione Culturale Pediatri via Montiferru, 6, Narbolia (OR), indicando nella causale l’anno a cui si riferisce la quota. Per iscriversi la prima volta,dopo aver versato la quota come sopra indicato,occorre inviare una richiesta (fax 079 3027041oppure e-mail: segreteria@acp.it) con cognome, nome, indirizzo e qualifica. Gli iscritti all’ACPhanno diritto di ricevere la rivista Quaderni acpe, con apposita richiestaall’indirizzo info@csbonlus.org,la Newsletter bimestrale La sorveglianza della letteraturaper il pediatra e la NewsletterFFIINN DDAA PPIICCCCOOLLII delCentro per la Salute del Bambino.Hanno anche dirittoa uno sconto sulla quota di abbonamento a Medico e Bambinoe sulla quota di iscrizione al Congresso Nazionale ACP. Possono usufruire di numerose iniziative di aggiornamento, ricevere pacchetti formativi su argomenti quali la promozione della lettura ad alta voce, l’allattamento al seno, la ricerca e la sperimentazione, e altre materie dell’area pediatrica. Potranno partecipare a gruppi di lavoro su ambiente, vaccinazioni, EBM e altri. Per una descrizione più completa si può visitare il sito www.acp.it.

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La ricerca in ItaliaL’Italia conferisce alla UE per la ricercail 14% del totale conferito dagli Stati,mentre riceve il 9%. Le risorse pro capi-te conquistate dai ricercatori italiani inEuropa sono dello stesso livello, se nonsuperiori alla media europea; infatti ilpersonale di ricerca rispetto alla forzalavoro è dello 0,7/1000 contro il 2,2 dellaFinlandia e l’1,6 della Svezia. I ricerca-tori in Italia sono 70.000, in Germania270.000, in USA 1.335.000. Il problemanon è quindi della qualità, ma del volumedella ricerca che il nostro sistema è ingrado di sviluppare e il problema è nellaconsistenza numerica dei ricercatori (LeScienze 2009;3:14).

Fallimento culturale delle ASLL’Agenzia nazionale per i servivi sanita-ri (AGENAS) analizza la situazione deimeccanismi di valutazione del personaledel SSN. La qualificazione del personalenon sembra un obiettivo prioritario delleaziende, sempre più orientate al budget eal controllo di gestione che alla qualitàdel personale. “Le Aziende Sanitarie – di ce l’AGENAS – non hanno lavoratomolto sulle persone, sulla cultura interna,sulla formazione di una nuova culturacoerente con le innovazioni che si stavacercando di introdurre”. Fondi a pioggia,risultati raggiunti dai dirigenti nel 90-100% dei casi (sic!), mentre la frequenzaattesa dovrebbe essere del 50% (Ilsole24ORESanità 14-20 aprile 2009).

I medici non ascoltano i loro pazientiUno studio europeo dimostra che i medi-ci interrompono in media il pazienteappena 18 secondi dopo che ha comin-ciato a parlare. Basterebbero sei secondiin più: infatti un’altra ricerca ha dimo-strato che al paziente basterebbe arrivarea 24 secondi per completare quello cheha da dire. A sostenere che i medici nonsanno ascoltare non sono solo i pazienti,ma anche un’équipe di medici di medici-na narrativa della Columbia Universitydi New York: “I professionisti non sannoseguire il filo di una storia raccontata –dice Rita Charon, tra i pionieri dellamedicina narrativa – non sanno adottarela prospettiva altrui, diventano narratori

L’area maggiormente interessata dalfenomeno delle liste d’attesa è la diagno-stica con il 51% delle segnalazioni, se -guita dalla specialistica con il 23% edagli interventi chirurgici. Crescono no -te volmente rispetto al 2007 (+11%) le se -gnalazioni riguardanti le attese per inter-venti chirurgici. I cittadini segnalano,oltre ai tempi incompatibili rispetto alleesigenze di cura, la difficoltà nel riceve-re informazioni rispetto alla posizioneche si occupa all’interno delle liste d’at -tesa (il che rileva, quindi, una scarsa tra-sparenza nella gestione delle pratiche)(www.cittadinanzattiva.it).

Un progetto di educazione sanitaria “Bambini, ambiente e salute”Il pediatra di famiglia si deve attivare perla realizzazione di interventi significativiin tema di “educazione ambientale”rivolti alle famiglie. In linea generale sitratta di migliorare gli stili di vita delbambino e dei suoi genitori, ripensarealle abitudini quotidiane, se possibile ri-orientarle al fine di attivare piccolemodifiche del comportamento, tese amigliorare le condizioni ambientali.Sono interventi oggetto di interesse peraltre categorie sociali che si occupano disalute: amministratori locali e politici.Con questo spirito la Sezione Fiorentinadell’ISDE (Asso cia zio ne medici perl’ambiente) insieme con la Sezione Fio -rentina della FIMP, attivando una part-nership con la Commissione Ambientedel Quartiere 4 di Firenze (particolar-mente sensibile al tema ambiente-salute),ha ideato e realizzato un progetto deno-minato “Bambini, ambiente e sa lu te”.Obiettivi sono sensibilizzare tutti quelliche si occupano di bambini (ge ni tori, in -segnanti ecc.) a prendere coscienza deirischi ambientali che ci circondano; for-nire una serie di consigli per ridurre, perquanto possibile, gli effetti nocivi del-l’inquinamento sulla salute e promuove-re contemporaneamente comportamentipiù rispettosi dell’ambiente (risparmioenergetico, uso razionale dell’acqua ecc.)(ARPATNEWS n. 19-2009).

Le riviste onlineCome abbiamo più volte fatto presente, leriviste online gratuite sono state una rivo-

poco credibili delle storie di altri, sordialle voci e alle immagini. Per consentireuna diagnosi accurata, il racconto delpaziente, il modo in cui vive la suamalattia e la riferisce al medico, è altret-tanto importante dell’evidenza scientifi-ca” (Salute di Repubblica del 12 marzo2009, pag. 38).

Pediatri maglia nera per l’umanizzazioneUna Sanità diversa di regione in regione,con una sempre minore attenzione allaumanizzazione delle cure e un aumentodei costi a carico dei cittadini. È questo ilquadro, poco confortante, che emergedall’annuale Pit Salute 2008, “I cittadinial primo posto. Per una Sanità più umanae accessibile”, del Tribunale per i dirittidel malato di “Cittadinanzattiva” che sibasa su oltre 25.000 segnalazioni. Aiprimi posti tra i diversi ambiti in cui sisegnala una “carenza di umanizzazione”ci sono i pediatri (31,87%), i medici dimedicina generale (25,4%) e la riabilita-zione ambulatoriale (21%).L’esigenza di maggior garbo e interessenei confronti dei pazienti è sentita in 10Regioni sulle 19 che hanno partecipatoalla stesura del Rap porto. La carenza diumanizzazione si colloca, in questeRegioni, tra il secondo e il quarto posto.Per Trentino, Emilia-Ro ma gna e Toscanarappresenta la se conda voce; la terzainvece per Friuli Venezia Giulia, Puglia eBasilicata; al quarto posto Lombardia,Veneto, Abruzzo e Marche. Per quanto riguarda la presunta malprac-tice tra le tipologie di sospetti errori figu-rano gli interventi (53%) e le diagnosierrate (26%); sette le aree specialistichemaggiormente interessate: ortopedia(17,5%), oncologia (13,9%), ginecologiae ostetricia (7,7%), chirurgia generale eoculistica (5,4%), odontoiatria (5,2%),emergenza e pronto soccorso (2,8%). 28 cittadini su 100 richiedono specificaconsulenza medico-legale in vista di unaeventuale azione legale, mentre la restan-te parte desidera principalmente segna -lare l’ac caduto e ottenere informazioni,orientamento e tutela. I cittadini chedenunciano problemi e ritardi nella pro-cedura di riconoscimento dell’invaliditàcivile sono in particolare malati oncolo-gici (40%); il 20% segnala problemi ine-renti alla procedura di rivedibilità.

Quaderni acp 2009; 16(4): 166-167

Rubrica a cura di Sergio Conti Nibali

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luzione degli ultimi anni. Ma sono statiletti più articoli scientifici delle rivisteopen access o delle riviste a pagamento?Confrontando, dopo un anno dalla pub-blicazione, alcuni milioni di articoli di -spo nibili online gratis o a pagamento, si èconstatato (con sorpresa) che l’uso diquelli in formato open access era aumen-tato dell’8% contro il 12% di quelli informato commerciale. Non è stata peròvalutata la provenienza dei lettori degliarticoli open: potrebbero provenire daiPaesi in via di sviluppo; in questo caso ildiscorso sull’utilità dell’open cambiereb-be radicalmente (Le Scienze 2009;4:40).

MORE e il conflitto di interessiMORE (Mc Master Online Rating of E -vi dence) è un sistema di valutazionepeer-review postpubblicazione ideato nel2003 dalla Health Information Re searchUnit della McMaster University (Ha mil -ton, Ontario, Canada), per selezionare tragli articoli regolarmente pubblicati quel-li che sono più rilevanti e che offronoinformazioni nuove e utili ai medici. Siavvale di schemi di valutazione online edi clinici reclutati attraverso e-mail, new-sletter ed editoriali su riviste specializza-te. Per essere scelti, i medici devonoessere esperti indipendenti in almeno unadelle discipline interessate, devono avereun libero accesso a internet e devonoessere pronti a rispondere in breve tempo(due giorni lavorativi) a una richiesta divalutazione, senza compensi. Per contri-buire a garantire che tali valutazionisiano eque e indipendenti da influenzeesterne, da aprile 2008, MORE haaggiunto una dichiarazione di assenza diconflitto di interessi. Prima di valutareun articolo, al clinico viene chiesto se haun conflitto di interessi “reale o percepi-to” per quell’articolo. Il link all’articoloè subito visibile, così che il valutatore,prima di iniziare, può rispondere: se larisposta è positiva, l’articolo verrà rimos-so dalla sua casella di posta e gli saràinviato un nuovo articolo, non appenadisponibile. Se la risposta è negativa ilvalutatore potrà procedere con il solitoschema di valutazione dell’articolo, perrilevanza e innovatività. Il valore aggiun-to sta nell’aver sottolineato nella richie-sta l’eventuale presenza di un conflitto diinteressi “reale o percepito”, rispetto a un

Quaderni acp 2009; 16(4)info

approccio ormai standard per qualsiasirevisione o parere da esprimere.

Il piano di ObamaIl 17 febbraio scorso Obama ha firmatouna leg ge che immette nel sistema econo-mico 787 mld di dollari. Di questi, 150andrà alla Sanità e di questi 87 a Medi -caid, il programma che assiste i più pove-ri; altri 25 aiuteranno chi non è “abba-stanza povero” per essere assistito da Me -di caid a sottoscrivere un’assicu ra zionepri vata; altri 19 mld sono destinati allaInfo ma tion Technology in Sanità: unvastissimo studio della J Hopkins Schoolof Me di cine in Texas ha infatti dimostra-to che l’adozione di sistemi informaticimigliora la qualità dei servizi, riduce del15% i decessi e del 20% i rischi di com-plicazioni; 10 mld andranno al NationalInstitute of Health aumentando la suadotazione di 1/3. In seguito, con altri 650milioni, sarà finanziato un programmaper tentare di modificare gli stili di vitariguardo a fumo e attività fisica. Un ulte-riore stanziamento andrà a coprire speseper la didattica e la formazione perma-nente di medici e operatori sanitari.Esiste anche un programma (1,1 mld) perstudi comparativi di costo-efficacia diinterventi diversi rivolti allo stesso pro-blema clinico: interventi farmacologici,tecnologici, riabilitativi “che l’industrianon finanzierebbe mai perché non è nelsuo interesse” spiega R. Steinbrook del N Engl J Med. Una commissione di 15membri guiderà il Progetto. Altri 19miliardi saranno spesi per la digitalizza-zione dei sistemi sanitari; ha stupito infat-ti una indagine che rileva che solo l’8%degli ospedali e il 17% degli 800.000medici utilizzano si ste mi di registrazioneelettronica (IlSole 24 ORE Sanità 2009;3-9marzo - Lancet 2009;373:882-2 - LeScienze 2009;3:40).

Dal CDC di AtlantaDal sito del CDC di Atlanta un widgetmolto “americano” http://www.cdc.gov/Widgets/#fluIQ: 10 domande per valutarela propria preparazione e per sapere cosac’è di vero sull’influenza. Si tratta didomande piuttosto generali, cui rispon-dere vero/falso. Alla risposta, giusta osbagliata che sia, segue un commento dispiegazione. Di fatto quasi ogni rispostaè buona, per ricordare che la prima cosa

da fare contro l’influenza è il vaccino. Èun messaggio un po’ lapidario e stupisceche il CDC sia arrivato a una promozio-ne del vaccino così “compulsiva”.

La situazione nei territoripalestinesi occupatiSebbene la salute, la literacy e l’i stru zio -ne nei territori palestinesi occupati sianopiù elevati che nei restanti Paesi arabi, il52% delle persone (74% a Gaza) vive aldi sotto del limite della povertà (15 dol-lari/die nel 2007). La mortalità infantile èal 25,3/1000 (Giordania 24; Libano 23;Siria 19; Egitto 33; Israele 3,9), il nume-ro dei figli per donna è 4,6 (Giordania3,5; Libano 2.3; Siria 3,5; Egitto 3,1;Israele 2,8). La literacy degli adulti è al94% (Giordania 91; Libano 88; Siria 81;Egitto 61; Israele 97). Il tasso di disoccu-pazione è al 21,5% (Giordania 15; Li ba -no 10; Siria 12; Egitto 10; Israele 8,5)(Lancet 2009;373:837-49).

Mancanza di cure pediatriche nei villaggi israelianiNel Sud di Israele ci sono 45 villaggi concirca 83.000 abitanti, di cui il 60% bam-bini. La gran parte dei villaggi non èriconosciuta e pertanto senza diritto aun’assistenza sanitaria; ci sono in totale12 ambulatori e solo 8 villaggi hannoqualcosa che assomiglia a un consultoriofamiliare. Non ci sono pediatri, ginecolo-gi e farmacie; in molti casi gli operatorinon parlano l’arabo e gli orari di accessosono molto limitati (Physician forHuman Rights – Israel).

L’ultima folliaUna delle innovazioni più incomprensi-bili dei nuovi DRG riguarda le tariffe perparto spontaneo e taglio cesareo. La vec-chia tariffazione prevedeva 1485 europer il parto vaginale e 2360 per il tagliocesareo. Le nuove tariffe prevedono unadiminuzione della tariffa per il partovaginale (1455) e un aumento per iltaglio cesareo (2404). La differenza frale due soluzioni passa da 875 a 949, ren-dendo ancora più conveniente, dal puntodi vista economico, la soluzione chirur-gica (Il sole24ORESanità 2009;9-15 giu-gno:3). u

salute

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Quaderni acp 2009; 16(4): 168-169

La telefonataUna bella mattina di maggio mi telefonala mamma di Mario per raccontarmi cheuna settimana prima il bambino (5 anni)aveva presentato febbre, mal di gola edolori articolari diffusi, ma che tutto erapassato in tre giorni. Però “... oggi la feb-bre si è ripresentata; in più sono compar-si dei puntini rossi piccoli piccoli e moltopruriginosi sulla pelle; gli ho dato ilTinset e la Tachipirina. Che può esse-re?”. Bella domanda. Penso: rash cuta-neo + febbre = malattia esantematica, maquale tra le classiche e quelle non com-prese nella vecchia classificazione?

La pelle e la febbreVado a vedere Mario a casa: la febbrenon è alta (max 38,5°). All’esame obiet-tivo niente di rilevabile all’auscultazio-ne, non milza, non fegato, non linfonodi.Il faringe è iperemico; ma quello non sinega a nessuno! Tonsille modicamenteipertrofiche senza essudato. Nulla, in -som ma, se non le manifestazioni allacute e la febbre. L’esantema, esorditoalla radice degli arti, è composto da ele-menti piccoli e ravvicinati, intensamenteeritematosi. Alla pressione della manosull’addome, l’esantema si attenua e sievidenzia una sfumatura itterica dellacute: la mano gialla (figura 1).Escludo mentalmente e velocementemorbillo e rosolia: Mario è vaccinato perle due malattie e poi mancano le mucosi-ti e la tipica progressione delle lesioniper il morbillo, la linfomegalia retronu-cale e la splenomegalia per la rosolia. Viala varicella per la morfologia inconfondi-bile delle lesioni. Escludo la sesta malat-tia: Mario è troppo “vecchio” (la sestacolpisce fra i 6 mesi e i 2 anni), la febbreè più importante, dura 3-4 giorni el’esantema coincide con lo sfebbramen-

Che esantema è?Pierangela RanaPediatra di famiglia, Risceglie (Ba), ACP Puglia-Basilicata

Per corrispondenza:Pierangela Ranae-mail: pierangela.rana@tin.it

AbstractWhat kind of exanthema?Small and confluent erythematosus lesions starting from the lower extremities, with-out lymphadenopathy. The rash blanches on hand pressure and has a jaundice likecolour: the yellow hand. What kind of rash is it? Quaderni acp 2009; 16(4): 168-169Key words Exanthema. Erythema infectiosum. Fifth disease

Un esantema, esordito alla radice degli arti, è composto da elementi piccoli e ravvi-cinati, intensamente eritematosi. Alla pressione della mano sull’addome l’esantema siattenua e si evidenzia una sfumatura itterica della cute: la mano gialla. Non linfo-ghiandole. Che esantema è?Parole chiave Esantema. Megaloeritema. Quinta malattia

pelle

Questa Rubrica pubblica casi di dermatologia pediatrica. Ha volutamente un tono dimesso, come quella di amici che si scambia-no informazioni bevendo un caffè o chiacchierando al telefono in una pausa di lavoro; ma le informazioni che dà sono importantiper la pratica. Quindi racconti brevi, poche voci bibliografiche piuttosto elementari, soprattutto qualche buona immagine. Mandatei vostri casi a Pierangela Rana (pierangela.rana@tin.it).

FIGURA 1: SEGNO DELLA MANO GIALLA: ESERCITANDO PRESSIONE CON LA MANOSULL’ADDOME L’ESANTEMA SCOMPARE E SI EVIDENZIA IL COLORE SUBITTERICO

Rubrica a cura di Pierangela Rana

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occhio alla pelle Quaderni acp 2009; 16(4)

to. Nel mio setaccio restano scarlattina equinta malattia. Penso alla scarlattina perl’età, il periodo, l’esordio e le caratteri-stiche dell’esantema, anche se il quadroclinico non convince: febbre non elevata,prurito in tenso, buone condizioni genera-li, nessuna stazione linfonodale interes-sata; però si sa, la scarlattina ha cambia-to faccia! Della quinta malattia non rico-nosco il caratteristico megaloeritema el’aspetto “schiaffeggiato” delle guanceche è un classico introiettato.Prescrivo un antipiretico e decido di ese-guire il tampone rapido per SBEA nelpomeriggio in ambulatorio.

L’eritema si estendeQuando Mario, nel pomeriggio, tornaalla mia osservazione, l’esantema haguadagnato le regioni laterocervicali eretroauricolari, il volto e le estremità,assumendo un aspetto vellutato e, inalcune regioni, purpurico (penso allestrie di Pastia che i testi descrivono nellascarlattina: figura 2). La mamma raccon-ta che si accentua dopo il bagnetto odopo che il bambino corre giocando conil fratellino. Il prurito è sempre moltofastidioso.Il mio tampone rapido faringeo è negativo.Ricerco altri foci (per es. anite, ascessi):nulla. Però il tampone rapido ha una sen-sibilità del 90% e prescrivo comunque a -moxicillina a dosaggio pieno ogni 8 ore.Dopo 48 ore nessuna risposta all’antibio-tico. Mi resta la quinta malattia, anche sel’esantema, come me lo hanno insegnato,non mi convince. E allora esagero: chie-do aiuto al laboratorio (tabella 1).Quindi si tratta di quinta malattia senza ilsegno tipico che la contraddistingue.

Sospendo la terapia antibiotica, mi accer-to che Mario non abbia contatti condonne gravide o ammalati cronici eattendo che la malattia si autorisolva,come è avvenuto dopo dieci giorni; ildecorso della quinta è infatti lento: da 1 a3 settimane.

Cosa ho reimparatoLa malattia, da parvovirus B19 (virus aDNA, della famiglia delle Parvoviridae,che deriva il suo nome dalle dimensionie dal codice del campione di siero umanoda cui è stato isolato), è bifasica: dopoun’incubazione di circa 7 giorni producela viremia che arresta l’emopoiesi, coin-cide con sintomi simil-influenzali e siesaurisce con la risposta IgM. Poi, dopoancora 7 gg. si ha la ripresa della febbree, l’esordio dell’esantema che, general-mente, compare al volto, di colore rossointenso, con aspetto a farfalla e palloreperiorale. Diffonde poi al tronco e agliarti in chiazze eritematose maculopapu-lari, spesso pruriginose, confluenti inchiazze più grandi (megaloeritema), pal-lide al centro, in modo da configurare unreticolo, simmetrico, a “merletto” o a

“ghirlanda”, con risparmio delle regionipalmo-plantari. Il rash è causato dallaprecipitazione degli immunocomplessicircolanti nei capillari epiteliali con dan -no dell’endotelio. Il segno della manogialla è spiegato dalla compromissionedel fegato da parte del virus, spiccata-mente epatotropo. La malattia persisteper 7-15 gg, ha un andamento oscillante,si accentua dopo stimoli fisici (esercizio,bagno, sole), causa epidemie scolasticheinverno-primavera.P.S. Non ho avuto né tempo né elementiclinici significativi per sospettare unaKawasaki, ma non si esclude che questovirus entri anche nel quadro di tale sin-drome. u

BibliografiaKliegmann R. Nelson textbook of Pediatrics 18th

Edition Saunders, 2007:1357-60.Lazzerini M. Febbre e rash con segno della manogialla: è scarlattina? Medico e Bambino 2004;1:pagine elettroniche.Panizon F. La quinta malattia. Medico e Bambino1999;1;50-2.

FIGURA 2: STRIE DI PASTIA: LESIONI PURPURICHE LINEARI, TIPICHE DELLE REGIONIFLESSORIE, DOVUTE A FRAGILITÀ DEI PICCOLI VASI

TABELLA 1: POSITIVITÀ PER IL PARVOVI-RUS B19

ES. EMOCROMOCITOMERICOneutropenia, eosinofilia

PCR:< 0,94 mg/l

ANTICORPI ANTI-PARVOVIRUS B19IgM: 67 (vn < 1,1)IgG: 35 (vn < 1,1)

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vista assistenziale come quella di Triestee sembra di dover concludere che questiultimi sono dati più vicini alla realtà [3].

Il periodo pre-nataleSi è a lungo cercato di definire un limite dinormalità, o per lo meno di non patologia,in base all’entità della dilatazione pie lica(diametro antero-posteriore) al l’e co grafiaintrauterina; sembra vi sia un suf ficienteaccordo per stabilire questo limite in 5 mm prima delle 24 settimane di gesta-zione, in 10 mm nei successivi controlli. È chiaro che non deve essere presa inconsiderazione la sola misurazione delladilatazione pielica, ma possibilmentetutti gli altri elementi ecografici (esclu-dendo l’ultimo), riportati nella tabella 2,che possono essere segni indiretti o diret-ti di una ipodisplasia e/o di una “soffe-renza” parenchimale legata all’aumentodella pressione intrapielica, conseguentio concomitanti all’idronefrosi stessa.Come si è già detto, tutte queste dilata-zioni sono passibili di evoluzione e quin-di sarà l’andamento nel tempo, nei suc-cessivi controlli, a definire il rischio perl’instaurarsi di un danno, di una perditadi funzionalità del rene stesso. Di queste cose è necessario tener contonel comunicare ai genitori questi rilievigià durante la gravidanza. Non tanto perle decisioni terapeutiche (come gli inter-venti in utero, tuttora con risultati abba-stanza deludenti, o l’anticipazione delparto, che non ha più alcuna indicazione)ma per le modalità in cui il problemaverrà vissuto dai genitori stessi.

Gli attori. A parte i genitori che sono, inogni caso, gli attori principali in quantoogni decisione diagnostica e terapeuticadeve passare attraverso una condivisio-ne e un adattamento al contesto familia-re, gli altri attori saranno in questasituazione due: il ginecologo ecografistache ha rilevato l’anomalia e lo speciali-sta nefrologo o urologo pediatra, che èauspicabile venga coinvolto nella comu-nicazione della diagnosi, anche, ma non

bili, se non dopo la nascita. Non sonocomprese alcune nefropatie cistiche chefanno parte di patologie ereditarie, di cuila più frequente è la malattia policistica(di tipo adulto o infantile), e che sonoquasi sempre facilmente differenziabiliper le loro caratteristiche ecografiche. Ècompresa invece la displasia multicisti-ca, anche perché qualche volta non èfacilmente distinguibile da una idrone-frosi importante.La prevalenza di queste anomalie èmolto diversa nei diversi studi di popola-zione effettuati, e questo non deve sor-prendere, se non altro per l’importantevariabilità di una metodica, come l’e co -grafia, fortemente operatore-dipendente.Si spiega così la differenza tra la preva-lenza rilevata anche recentemente da unostudio europeo molto esteso e un altro,limitato a una contea inglese [1-2]. Ilprimo rileva una uropatia dilatativa con-fermata dopo la nascita in 1,15 casi su1000 nati, ma con una variabilità estremada centro a centro. Il secondo confermala dilatazione in 7,6 su 1000, pur utiliz-zando criteri abbastanza paragonabili. Ilsecondo dato di prevalenza è molto simi-le a quanto rilevato in un vecchio studiofatto in un’area omogenea dal punto di

IntroduzioneQuando si parla di idronefrosi prenatale,definizione usata come sinonimo di dila-tazione della via urinaria, s’intende ognianomalia delle vie urinarie che si espri-me durante la vita intra-uterina e che ab -bia le caratteristiche di aumento di vo lu -me delle cavità urinarie, dal rene fino al -lo sbocco in vescica. Non sempre si trat-ta di situazioni “patologiche”; nella mag-gior parte dei casi si tratta di situazionievolutive, passibili di un miglioramento;più raramente si registra un peggiora-mento nel corso della vita extra-uterina.Vedremo quali siano gli specialisti, divolta in volta, da coinvolgere nella ge -stione di questi bambini. Non si trattasolo del nefrologo pediatra, ma anche dichi si occupa dell’imaging, attore moltoimportante in questi problemi e, in casimolto selezionati, del chirurgo pediatra.

Le cause di una dilatazione prenatale delle vie urinarieNella tabella 1 sono riportate, in ordinedi frequenza, le anomalie rilevabili all’e-cografia in utero. In alcuni casi si trattadi diagnosi facili, in altri di situazioni piùcomplesse e non facilmente differenzia-

AbstractPrenatal Hydronephrosis: when do we need the expert? The aim of the present paper is to define the competences of the different profession-als involved in the management and the follow up of prenatal hydronephrosis. Specificattention in the definition of the few cases needing a careful follow up and the appro-priate clinical criteria and tools for each problem individualized is needed. Importantcriteria and their correct interpretation, for non specialist paediatricians, are given.Quaderni acp 2009; 16(4): 170-175Key words Hydronephrosis. Prenatal diagnosis. Ultrasound. Renal radionuclide imaging

L’obiettivo dell’articolo è di stabilire quali siano le competenze dei diversi “attori”coinvolti nella gestione del bambino con idronefrosi, dalla fase intra-uterina al follow-up post-natale e durante gli anni successivi: il pediatra nefrologo e il pediatra di fami-glia, ma anche gli specialisti dell’imaging e il chirurgo. Particolare attenzione vienedata all’individuazione dei relativamente pochi casi da sottoporre a un attento follow-up, e ai criteri clinici e strumentali più adeguati a ogni problema. Di questi ultimi ven-gono forniti i criteri fondamentali per una loro corretta interpretazione anche da partedel pediatra non specialista.Parole chiave Idronefrosi. Diagnosi prenatale. Ultrasuoni. Scintigrafia renale

Le idronefrosi prenatali:quando serve lo specialista?*Leopoldo PeratonerPediatra nefrologo, Trieste

Per corrispondenza:Leopoldo Peratonere-mail: leopoldo.peratoner@tin.it

Quaderni acp 2009; 16(4): 170-175

Dilatazioni pieliche di diametro antero-posteriore inferiore agli 11 mm, senzaaltre alterazioni ecografiche, non neces-sitano di un ulteriore follow-up. Le dila-tazioni più importanti devono essereinvece seguite, come vedremo, almenocon controlli ecografici. Alcuni datirecenti tendono a spostare attorno ai 15mm questo cut-off, soprattutto nelmomento in cui il reflusso vescico-urete-rale, a cui appartiene gran parte di questedilatazioni di media entità, ha perso ilsuo significato: ormai sono numerose leprove che la sua dimostrazione nonmodifica sostanzialmente la storia natu-rale dei bambini che portano questa ano-malia, sia perché le sue manifestazionicliniche sono molto rare, ma soprattuttoperché nessuna modalità di trattamento,medica o chirurgica, è in grado di cam-biare una storia già scritta al momentodella nascita [5].

Gli attori. Il pediatra/neonatologo chevede il bambino alla nascita e sarà aconoscenza dei reperti ecografici rileva-ti in utero dovrà farsi carico di imposta-re il successivo follow-up affidandone lagestione a chi è in grado di seguire poi ilneonato: il pediatra di famiglia in primoluogo, il pediatra nefrologo quando èopportuno, il chirurgo nei rarissimi casi

in cui ci si possa porre in questa pro-spettiva precocemente, sostanzialmentequan do vi sia il sospetto di una presenzadi valvole dell’uretra posteriore (vediultimo paragrafo). Questa è anche l’u ni -ca vera indicazione a una valutazionestrumentale già in epoca neonatale.

Il successivo follow-upDopo aver “abbandonato”, salvo la com-parsa di successive manifestazioni clini-che (sostanzialmente le infezioni urina-rie), tutte le alterazioni dilatative di mo de -sta entità, ci restano da seguire quelle piùimportanti. È chiaro che ogni tipologiaecografica di dilatazione, corrispondentea un’anomalia della via urinaria, richiedeun approccio diversificato in buo na partedei casi: per questo poi si ac cennerà bre-vemente a ognuna di queste anomalie.Ma possiamo subito dire che almeno uncontrollo ecografico dovrà essere fattodopo 3-6 mesi, a seconda dell’entità del -la dilatazione iniziale, sempre cercandodi rilevare, e quindi registrare (anche conle immagini), i dati ecografici riportatinella tabella 2. Ci si porrà poi il proble-ma di quando intervenire con accerta-menti di immagine e/o funzionali piùinvasivi, e di quali metodiche servirsi. Gli strumenti a disposizione sono diver-si, ma possiamo dire ormai che con gli

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solo, per una continuità della presa incarico successiva.

Alla nascitaMolte linee guida proposte in passatohanno indicato l’esecuzione di accerta-menti di immagine già nel periodo neo-natale. Una revisione critica di questiprotocolli tuttavia fa ritenere che l’unicoesame da fare in questo periodo è un con-trollo ecografico, tenendo presenti tutticriteri esposti nella tabella 2.L’entità della dilatazione sarà un criterioabbastanza rilevante di per sé, comedimostrano numerosi studi che hannofatto porre il cut-off ottimale in questoperiodo a 10 mm di diametro antero-posteriore, e non di quello longitudinale.Nel tempo si è anche chiarito che questodato assume maggior rilievo quandovenga rilevato a 4-6 settimane di vita(figura 1): si portano al minimo le falsepositività e negatività, raggiungendo ilmassimo potere diagnostico [4]. In altreparole questo limite va ritenuto sufficien-temente buono se valutato dopo almenoun mese di vita.

Quaderni acp 2009; 16(4)saper fare

TABELLA 1: CAUSE DI DILATAZIONE PRE-NATALE DELLE VIE URINARIE

– Pielectasia (+/- calicectasia) non ostruttiva

– Stenosi del giunto pielo-ureterale– Displasia multicistica– Reflusso vescico-ureterale– Stenosi uretero-vescicale

o megauretere primitivo– Valvole dell’uretra posteriore

TABELLA 2: SEGNI DI “SOFFERENZA”DEL PARENCHIMA RENALE RILEVABILI AL -L’ECOGRAFIA, CON MISURA DEL DIA -METRO ANTERO-POSTERIORE

– Dilatazione caliciale

– Riduzione dello spessore del parenchima

– Alterazione dell’ecogenicità parenchimale

– Ipertrofia compensatoria controlaterale

– Alterazioni della circolazione intrarenale (Resistive Index)

FIGURA 1: CURVE ROC PER LA DEFINIZIONE DELLE OSTRUZIONI DELLE VIE URINARIENEL NEONATO: PUNTI DI CUT-OFF A 6 GIORNI (LINEA TRATTEGGIATA) E A 6 SETTIMANE(LINEA CONTINUA). LA SENSIBILITÀ DI QUESTO CUT-OFF A 6 SETTIMANE È DEL 100%,LA SPECIFICITÀ DEL 96% (CLAUTICE-ENGLE T ET AL.)

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ultrasuoni e i radioisotopi possiamo a -vere a disposizione tutti i dati necessari esufficienti per prendere decisioni tera-peutiche importanti, come l’approcciochirurgico. Non c’è più in pratica alcunospazio per la radiologia tradizionale(urografia, TAC, e anche cistouretrogra-fia); mentre ormai sono più che promet-tenti le segnalazioni dell’utilità del laRMN, in grado di fornire, assieme a otti-mi dati morfologici, anche informazionisulla funzionalità. Le indicazioni a fare precocemente, cioègià nel 2°-3° mese di vita, un primo ac -certamento scintigrafico riguardano ledi latazioni importanti, con diametro an -tero-posteriore dai 30 mm in su, soprat-tutto se è presente anche un’evidente di -sten sione dei calici e un’altera zi o ne/as -sottigliamento del parenchima renale.Negli altri casi ci si può permettere unfollow-up ecografico (a distanza di 3-6mesi), essendoci anche nelle dilatazioniimportanti qualche probabilità di osser-vare una spontanea riduzione della dila-tazione, senza correre rischi di una perdi-ta significativa di funzionalità di questo

rene. Perché questo è sostanzialmentel’obiettivo del follow-up: sorvegliare lasituazione per intervenire chirurgica-mente quando ci siano i segni di una“sofferenza” renale che incida sulla fun-zione del rene stesso.L’esame scintigrafico in grado di darci leinformazioni utili in questo senso è lascintigrafia cosiddetta “dinamica”; oggiquasi tutti utilizzano come tracciante ilMAG-3. Conviene in ogni caso sia ese-guito dopo le prime 4 settimane di vita,cioè quando i reni hanno acquisito unafunzionalità glomerulare e tubulare suffi-cientemente stabilizzata. Due fasi del tracciato sono separabili peril loro significato (figura 2): quella dellacaptazione iniziale, grossolanamentecorrispondente alla filtrazione glomeru-lare di quel rene, e quella dell’andamen-to successivo della curva, che esprime lacapacità di eliminazione dell’urina dalsistema urinario “alto”.Nei casi con tracciato dubbio per ostru-zione può essere utile valutare la curvadopo somministrazione di diuretico(nelle ostruzioni alte solitamente la curva

mostra un ulteriore accumulo di traccian-te), o ancora dopo minzione e/o in posi-zione ortostatica, se possibile. La più importante nel fornire l’in di ca zio -ne all’approccio chirurgico è la prima, lavalutazione cioè della captazione. Lapresenza di un’ostruzione, valutata nellaseconda parte della curva, con o senzasomministrazione di diuretico, può esse-re ancora una fase evolutiva, con buonapossibilità di regressione nel tempo,come vedremo nel paragrafo successivo,dedicato alle idronefrosi da ostruzionepielo-ureterale. Va da sé che la dimostra-zione di una ostruzione è necessaria, madi per sé non sufficiente, per procederealla sua correzione chirurgica. Una per-dita di funzione, iniziale o rilevata nelfollow-up, è in linea di massima un fat-tore di rischio per la prognosi di quelrene e quindi la maggior parte degli uro-logi pediatri ritiene trattarsi di un’ indica-zione alla correzione chirurgica. C’è unaccordo abbastanza unanime nel ritenereche questa riduzione della funzione in unrene idronefrotico debba essere messaattorno al 40% del totale, sia quandoviene rilevata alla prima scintigrafia chequando questo limite viene raggiunto nelfollow-up [6-7-8-9].È chiaro che questo vale quasi unica-mente per le ostruzioni “alte” (a livellodel giunto pielo-ureterale), che sono allafine le uniche anomalie dilatative nellequali ci sia uno spazio per la chirurgia inun certo numero di casi. Nella tabella 2 è inserito un parametroecografico, che richiede l’uso dell’eco-doppler: la misurazione dell’indice diresistività o resistenza vascolare, chetende ad aumentare quando ci sia unaforte pressione intrapielica legata all’o-struzione. È un dato promettente, anchese discusso; è poco invasivo, ma richiedeun tempo di osservazione di alcuni minu-ti a bambino fermo, cosa che a questa etàpuò talora richiedere una sedazione, oper lo meno una grande pazienza da partedell’ecografista [10]. Dove questa oppor-tunità c’è, può essere considerata unavalida alternativa alle ripetute scintigra-fie, o per lo meno un buon elemento utilea indicare il momento più opportuno perfare questo tipo di esame, che sappiamoinvece essere abbastanza invasivo, inparticolare per la dose di irradiazione cheil bambino subisce. Da ultimo si deve sottolineare che non cisono indicazioni di alcun tipo a una pro-

saper fare Quaderni acp 2009; 16(4)

FIGURA 2: TRACCIATO SCINTIGRAFICO (MAG-3)

La figura dimostra una differenza di funzionalità (valutata nella prima fase subito dopo la somministrazionedel tracciante) tra il rene sinistro (che capta il 54% del totale) e il destro, un po’ meno captante. Anche la fase successiva (eliminazione del tracciante) mostra un andamento diverso delle due curve: a destrasi osserva una franca caduta; a sinistra la curva è sostanzialmente piatta dimostrando un ostacolo alla eliminazione del tracciante. Questo quadro corrisponde a un rene destro ecograficamente normale, mentre ilsinistro presentava una dilatazione pielocaliciale significativa, con diametro della pelvi attorno ai 3 mm. Sitratta quindi di un rene sinistro almeno parzialmente ostruito, ma con una funzionalità del tutto conservata.

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filassi antibiotica allo scopo di prevenirele infezioni urinarie. Abbiamo già dettoche questa indicazione è caduta nei bambini con reflusso vescico-ureterale[11-12-13]; tanto più questo vale per ibambini con altre uropatie dilatative, incui il rischio rispetto alla popolazionegenerale è un po’ più elevato, ma decisa-mente minore rispetto a quelli con reflus-so [14].

Gli attori. È necessaria una buona siner-gia tra il pediatra di famiglia e gli altriattori:– il pediatra nefrologo, con il qualedeve essere presa la decisione se con-tinuare o meno il follow-up e, in unaminoranza di casi, il momento in cuideve essere coinvolto il chirurgo;anche la decisione sugli strumentidiagnostici (quali e quando) è beneche venga discussa e concordata, inmodo da non dare messaggi discor-danti alla famiglia;

– l’esperto di “immagini”, ecografistae medico nucleare, ai quali devonoessere fatte le richieste in modo esattoe circostanziato, e concordando, conl’ecografista in particolare, i parame-tri da rilevare durante l’esame.

Il ruolo del pediatra di famiglia è fonda-mentale perché è l’unico che può,seguendo da vicino il bambino, rilevare isegni e i sintomi delle possibili compli-cazioni. La sua attenzione deve esseremassima:1. ai sintomi di infezione urinaria (feb-bre in primo luogo), pronto a effettua-re quanto prima un esame delle urine(stix) quando vi sia questo sospetto, ea trattare il bambino con l’antibioticoadeguato;

2. agli altri sintomi suggestivi di unaostruzione acuta o riacutizzata; è lamodalità di espressione clinica dellestenosi intermittenti (legate quasisempre a un’ anomalia dei vasi polaridel rene): dolore, malessere acuto nonaltrimenti spiegabile, ematuria. Varicordato che questi sono i casi in cuiil rischio di un rapido peggioramentofunzionale del rene è maggiore;

3. agli indicatori di evoluzione, soprat-tutto quelli rilevati all’ecografia;

4. alle scadenze di un programma con-cordato e alle variazioni del program-ma, basate sull’andamento clinico.

Le diverse situazioni patologicheAlcune problematiche diagnostiche han -no una importanza rilevante nel deciderequali esami e quali trattamenti siano piùadeguati alla situazione.

Pielectasie non ostruttive o stenosi del giunto pielo-ureterale?È il quesito diagnostico che si deve af -frontare nella maggior parte dei casi.Qua si mai si tratta di ostruzioni anatomi-che, ma funzionali (incoordinamentodel la muscolatura della via urinaria),pas sibili di evoluzione sia in senso mi -gliorativo (è l’ipotesi quantitativamentepreponderante) che peggiorativo. Di con-seguenza sarà quasi sempre l’an damentonel tempo a darci una risposta meditata eragionevole sul che fare. Negli ultimidue decenni abbiamo imparato che solodi rado è necessario un approccio chirur-gico precoce, opportuno solo in situazio-ni di rischio, a cui poi accenneremo. È vero che il rischio di andare alla chi-rurgia è proporzionato all’entità delladilatazione. Ci sono dati sufficienti percalcolare che questo passa dal 25% circaper un diametro antero-posteriore dellapelvi di 30 mm, al 75% per dilatazioni di40 mm e più [5]. Ma abbiamo nello stes-so tempo imparato che anche grossolanedilatazioni intrauterine e in epoca neona-tale sono passibili di drammatici miglio-ramenti nel tempo [12-13].Potremmo concludere che dilatazioniinizialmente < 30 mm nel 2° mese di vitaci permettono un follow-up ecograficoabbastanza tranquillo (ogni 3-4 mesi nelprimo anno), se non ci sono altri segniecografici di “rischio” (tabella 2). Sequesto mostrerà un progressivo aumentodella dilatazione (figura 3), prima o poisarà opportuno uno studio scintigrafico.Per le dilatazioni più importanti questopotrebbe essere ragionevole anche inprima battuta. Ci sono situazioni più a rischio, per lequali queste indicazioni possono ragio-nevolmente essere allargate: si trattadelle idronefrosi bilaterali, ovviamentedi una certa importanza, e di quelle inrene unico o controlaterale a reni displa-sici e poco o nulla funzionanti (vediparagrafo seguente). Bisogna anche accennare a una situazio-ne particolare, più subdola se vogliamo:

l’idronefrosi intermittente legata quasisempre alla presenza di un vaso polareanomalo, di cui si è accennato sopra.Questa situazione è più pericolosa per lafunzionalità renale di quanto lo sia laiper-pressione caliciale continua, perchénon permette l’instaurarsi di una fase dicompenso. Può mostrare nelle fasi inter-critiche reperti ecografici tranquillizzan-ti, e invece chiaramente patologici du -ran te l’ostruzione acuta. Quasi semprequesti bambini sono sintomatici, per cuil’attenzione del pediatra è fondamentale.La presenza del vaso anomalo può esse-re rilevata dall’eco-doppler, ma nel bam-bino la cosa non è così facile.

Nei casi in cui si osserva un progressivomiglioramento della dilatazione nei pri mi2 anni possiamo “chiudere” il follow-up?Sembra ragionevole farlo, anche se dob-biamo sapere che, sia pure molto rara-mente, nel bambino più grande o nell’etàadulta il problema si può ripresentare[14]. Invariabilmente sarà espresso dasintomi (colica, ematuria in particolare),per cui ancora l’attenzione del pediatra èla miglior garanzia di non “perdere” que-sti bambini, senza bisogno di teneresospesa una spada di Damocle sulle lorofamiglie.

Displasia multicistica Se ne accenna, anche se non si tratta diuna vera dilatazione della via urinaria,ma della formazione di cavità cistichenell’ambito di una displasia avvenutanella nefrogenesi. In alcuni casi la dia-gnosi non è del tutto chiara e ci si puòporre il dubbio che si tratti invece di unamarcata idronefrosi da stenosi del giunto,mentre in altri casi la morfologia ecogra-

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FIGURA 3: IDRONEFROSI DA STENOSIDEL GIUNTO PIELO-URETERALE: MARCATADILATAZIONE DELLA PELVI E DEI CALICI

fica è chiara (figura 4). È quasi sempremonolaterale, può interessare tutto ilrene o parte dello stesso, e in quest’ulti-mo caso può presentare un residuo difunzionalità. Non è di regola familiare.La storia naturale è caratterizzata da unainvoluzione delle cisti, che tendono ascomparire, e di tutto il parenchima rena-le displasico, cosa che di solito avvienenel corso dei primi anni di vita. Un follow-up è giustificato per la possi-bile comparsa di complicazioni: l’i per -tensione arteriosa in primo luogo, e, purrarissima, la comparsa di tumori nell’am-bito del tessuto displasico nei primi 4-5anni di vita. Una sorveglianza ecograficasemestrale e la misurazione della PA 3-4volte all’anno nei primi anni sono quindiragionevoli. Non è invece necessaria inlinea di massima l’esecuzione di altriaccertamenti strumentali, se la diagnosi ècerta all’eco. Se non insorgono compli-cazioni, deve essere evitata l’aspor ta -zione chirurgica.

Megauretere primitivoe reflusso vescico-ureterale Queste due anomalie sono trattate insie-me, anche se si tratta nel primo caso di

una più o meno importante stenosi delgiunto uretero-vescicale e nel secondo diuna insufficienza del giunto stesso, per-ché non ci sono sostanziali differenzenella espressione ecografica, quasi maiin grado di differenziarle. Sono caratte-rizzate (nel megauretere per definizionee nel reflusso quando è di grado elevato)da una dilatazione uretrale, ben visibilenella sua porzione distale, paravescicale(figura 5), oltre che pielica e/o caliciale.Quest’ultima raramente è molto impor-tante, sia nel reflusso che nel megaurete-re primitivo, perché la dilatazione urete-rale impedisce dei regimi di alta pressio-ne a livello del sistema caliciale. Questo fatto è oltre tutto il fattore princi-pale di protezione del rene dal dannofunzionale, del tutto improbabile dopo lanascita in entrambe le situazioni. En -trambe tuttavia possono associarsi adalterazioni displasiche del parenchimarenale.Le analogie tra le due situazioni sonomolto strette dal punto di vista clinico: 1. il rischio di infezione urinaria: è abba-

stanza simile in entrambi i casi, e nonabbiamo alcun dato che ci dica che sidebba tenere un comportamento di -

verso (scarsa o nulla utilità della pro-filassi antibatterica);

2. la probabilità di regressione sponta-nea, o almeno di un miglioramentodella dilatazione, è in entrambi i casimolto elevata. Nel megauretere primitivo, non dareflusso, la curva di regressione (figu-ra 6) è molto simile a quella che cono-sciamo per il reflusso vescico-uretera-le: tendono a persistere maggiormentenel tempo quelli con dilatazione piùimportante e con un diametro dell’u-retere distale superiore a 10 mm all’e-sordio [15];

3. non ci sono indicazioni vere all’ap-proccio chirurgico, se non per il ri -schio di peggioramento legato alleinfezioni urinarie; anche la persisten-za della dilatazione nel tempo non dàdi per sé questa indicazione.

Dovremmo concludere che una diagnosidifferenziale tra le due situazioni (me -dian te la cistouretrografia) non aggiungealcun elemento utile in più a quanto possiamo dedurre dall’ecografia e, incasi selezionati, da una valutazione scin-tigrafica.

saper fare Quaderni acp 2009; 16(4)

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FIGURA 6: CURVE DI RISOLUZIONE DEL MEGAURETERE PRIMITIVO IN RELAZIONE ALGRADO DI IDRONEFROSI (MCLELLAN ET AL., MODIFICATA)

FIGURA 4: DISPLASIA MULTICISTICA RE -NA LE (ECOGRAFIA): PARENCHIMA QUASIASSENTE, RENE SOSTITUITO DA GROSSO-LANE CAVITÀ, CHE POTREBBERO MIMAREUN’IDRONEFROSI MOLTO MARCATA

FIGURA 5: MEGAURETERE PRIMITIVO (E -CO GRAFIA VESCICALE)

La probabilità di guarigione del megauretere di grado non elevato (1-3) è elevatissimaentro i primi 4 anni di vita, mentre una metà circa di quelli con maggiore dilatazionepielo-ureterale (grado 4) tende a persistere nel tempo.

Ostruzioni uretrali Le cause sono sostanzialmente due,entrambe molto rare: le valvole dell’ure-tra posteriore nel maschio e la vescicaneurologica conseguente a una mielodi-splasia, dove raramente il problema ve -scico-uretrale sarà l’unico segno dellasituazione patologica. In questi due casi è probabile, peraltro,che vi sia una ripercussione dell’ostru-zione in entrambi i distretti renali: ladilatazione pertanto è spesso bilaterale eim portante. Nel caso delle valvole ure-trali si rilevano già in utero alterazioniriferibili a una displasia renale. L’alterazione del mitto e l’infezione sonole espressioni cliniche precoci. Il sospet-to deve venire, come già detto, dalla bila-teralità della dilatazione e dalla morfolo-gia della vescica (pareti significativa-mente ispessite, svuotamento minzionaleincompleto). Un approccio diagnostico(la cistouretrografia rimane ancora, come unico caso, un’indicazione prima-ria e urgente) e terapeutico (chirurgiconel ca so delle valvole uretrali) già inepoca neonatale sono assolutamentenecessari.

ConclusioniDa quanto detto emerge abbastanza chia-ramente come la gestione di questi bam-bini preveda necessariamente un approc-cio multidisciplinare: l’arrivo a un buonfine del follow-up dipende dalla capacitàdi collaborare dei vari “attori” di cui si èdetto prima. Collaborazione vuol diresostanzialmente mettersi sullo stessopiano, né può prescindere dal conoscersie dal fidarsi reciprocamente. Una grandeattenzione deve essere posta nell’evitaremessaggi contrastanti e nel non appro-priarsi del caso/bambino, tentazionemolto facile e molto comune nel nostromestiere. Spesso la presunzione di supe-riorità è la causa di una cattiva gestione. E allora cosa fare in pratica? Nei rapporti tra il pediatra di famiglia elo specialista sarebbe una buona soluzio-ne se ci fosse un momento, o dei momen-ti, nel quale entrambi gli “attori” con-temporaneamente si confrontano con igenitori: ma se questa possibilità è diffi-

cilmente praticabile, almeno deve essereperseguita una buona comunicazioneprima e dopo, con le modalità più conso-ne alla famiglia del bambino, agli “atto-ri” stessi e alla gravità della situazionepatologica. u* Relazione a “Tabiano 2009”.Bibliografia[1] Garne E, Loane M, Wellesley D, Barisic I,EUROCAT Working Group. Congenital hy dro ne -phrosis: prenatal diagnosis and epidemiology inEurope. J Pediat Urol 2009;5:47.[2] Mallik M, Watson AH. Antenatally detected uri-nary tract anormalities: more detection but lessaction. Pediatr Nephrol 2008;23:897.[3] Paduano L, Giglio L, Bembi B, et al. Clinicaloutcome of fetal uropathy. 1. Predictive value ofprenatal echography positive for obstructive uropa-thy. J Urol 1991;146:1094.[4] Cautice-Engle T, Anderson NG, Allan RB, et al.Diagnosis of obstructive hydronephrosis in infants:comparison sonograms performed 6 days and 6weeks after birth. AJR 1995;164:963.[5] de Kort EHM, Oetomo SB, Zegers SHJ. Thelong-term outcome of antenatal hydronephrosis upto 15 millimetres justifies a noninvasive postnatalfollow-up. Acta Paediatr 2008;97:708.[6] Ransley PG, Dhillon HK, Gordon I, et al. Thepostnatal management of hydronephrosis diag-nosed by prenatal ultrasound. J Urol 1990;144:584. [7] Arnold AJ, Rickwood AM. Natural history ofpelviureteric obstruction detected by prenatalsonography. Br J Urol 1990;65:91.[8] Cartwright PC, Duckett JW, Keating MA, et al.Managing apparent ureteropelvic junction obstruc-tion in the newborn. J Urol 1992;148:1224.[9] Chiou Y, Chiu N, Wang S, et al. Factors associ-ated with the outcomes of children with unilateralureteropelvic junctyion obstruction. J Urol 2004;171:397. [10] Fung LCT, Steckler RE, Khoury AE, et al. In -trarenal resistive index correlates with renal pelvispressure. J Urol 1994;152:607.[11] Roth CC, Hubanks JM, Bright BC, et al. Oc -currence of urinary tract infection in children withsignificant upper urinary tract obstruction. Urology2009;73:74.[12] Koff SA. Neonatal management of unilateralhydronephrosis: role for delayed intervention. UrolClin N Am 1998; 25:181.[13] Onen A, Jayanthi VR, Koff SA. Longterm fol-lowup of prenatally detected severe bilateral new-born hydronephrosis initially managed nonopera-tively. J Urol 2003;168:1118.[14] Matsui F, Shimada K, Matsumoto F, et al. Laterecurrence of symptomatic hydronephrosis in pa -tients with prenatally detected hydronephrosis andspontaneous improvement. J Urol 2008;180:322.[15] McLellan DI, Retik AB, Bauer SB, et al. Ratesand predictors of spontaneous resolution of prena-tally diagnosed primary nonrefluxing megaureter. J Urol 2002,168:2177.

saper fare Quaderni acp 2009; 16(4)

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FFIINN DDAA PPIICCCCOOLLIIAggiornamenti sulla letteratura

in tema di interventi nei primi anni di vita

nnuummeerroo ddii ggeennnnaaiioo--aapprriillee 22000099

SSoommmmaarriioo– Una modifica nella

presentazione della NewsletterViolenza famigliare e psicopatologia infantile

– Controllo della depressione post-partum con operatori non professionali

– Meglio l’affidamento intrafamigliare quando possibile

– La scarsa compliance del bambino influenza ilcomportamento della madre

AAppppeennddiiccee– I fattori del successo scolastico– I maltrattamenti infantili

e le conseguenze nell’età adulta– Better evidence for a better world– Gap in information should

not be an excuse for inaction– Lettere a FIN DA PICCOLI

HHaannnnoo ccoollllaabboorraattoo aa qquueessttoo nnuummeerrooGiancarlo BiasiniFrancesco CiottiMarina MacchiaioloStefania Manetti

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indicando di voler ricevere “FIN DA PICCOLI”

CCeennttrroo ppeerr llaa SSaalluuttee ddeell BBaammbbiinnooOONNLLUUSS

Formazione e ricerca per le cure alla Maternità,

all’Infanzia e all’Adolescenza

176

logie o prematurità. È particolarmenteimportante allora individuare precoce-mente quelle situazioni di rischio cherendono più vulnerabile il neonato permotivi “intrinseci” o “estrinseci”, inmodo da avviarne i genitori a un percor-so di sostegno che incentivi i necessaricambiamenti nelle modalità di cura,intervenendo anche su vissuti e timoridella madre.

Motivazioni organizzativeAll’interno di una organizzazione dipar-timentale materno-infantile, un progettopreventivo da ciò motivato può rappre-sentare una valida opportunità per mette-re in rete i vari servizi e i diversi opera-tori e consentire una presa in carico delbambino e della sua famiglia con ricadu-te significative sulla qualità dell’assi-stenza.L’esperienza ha insegnato che, negliinterventi in favore della famiglia, la col-laborazione tra le varie figure professio-nali è utile perché ne rispetta la comples-sità; ha anche evidenziato la necessità diinterventi precoci che agevolino le rela-zioni nel loro stabilirsi e correttamenteevolversi, piuttosto che tentare di appor-tare correzioni su aspetti disfunzionaligià strutturati e consolidati nel tempo. Lamotivazione è poi un altro elemento dicui tener conto: essa è elevata nelle gra-vide e nei neogenitori, utenti che siapprossimano alla realizzazione di unprogetto importante per la vita; decrescevia via che l’età dei figli aumenta nono-stante spesso possano insorgere diffi-coltà. Risulta, in questo momento, piùfacile coinvolgere il partner e i nonni estabilire con la famiglia un rapporto difiducia che si protragga nel tempo.Può quindi essere importante prevederedi incrementare il percorso nascita conuna offerta attiva che sia efficace nellemetodologie utilizzate e che garantiscaun accesso facilitato alle donne e allefamiglie dell’intero territorio di unaAzienda Sanitaria. Questo è in linea conquanto emerso nel Workshop IRCCS

utilizzerà meglio il suo patrimoniocognitivo, avrà migliori competenzesociali e comunicative, più elevato sensodi au toefficacia. Le ripercussioni sullarappresentazione mentale di se stesso edegli altri (Internal Working Models)condizionano le aspettative in situazioninuove e incidono quindi, anche in etàadulta, sulle relazioni affettive in primoluogo, e poi anche su quelle sociali [8-9].L’au toef ficacia è un fattore di protezionenelle situazioni di stress, riconosciutoanche da altri studi, rispetto all’insorgen-za, per esempio, di sintomi depressivi ead alterazioni della funzionalità immuni-taria [10].La sensibilità (capacità di riconoscere isegnali del piccolo) e la responsività(prontezza nella risposta) sono le caratte-ristiche della madre significative perdefinire la qualità della sua relazione conil figlio [11]. Madri disturbate e sofferen-ti rappresentano esse stesse un fattore dirischio per il benessere del proprio figlio,poiché è condizionata la qualità dell’in-terazione.Va detto che non tutti i bambini sonougualmente facili da allevare, sia perchéognuno nasce con il suo temperamento,più o meno difficile, sia a causa di pato-

Introduzione Nel primo quarto del secolo scorso, dalleosservazioni di J. Bowlby su alcuniragazzi delinquenti, prende l’avvio una teoria, quella dell’attaccamento, chedarà un grande contributo alla compren-sione del mondo infantile e dei legamidel bambino con le figure di accudimen-to [1-2-3]. Un aspetto interessante della teoria è l’assunto che sono le esperienze reali cheil bambino vive con le figure di riferi-mento affettivo a rappresentare fattoriprotettivi, se positive, o di rischio, senegative.L’attaccamento è definito come “ognifor ma di comportamento che appare inuna persona che riesce a ottenere o aman tenere la vicinanza a qualche altroin dividuo differenziato e preferito” [4].Esso, attivato da una separazione reale ominacciata dalla figura di riferimento,rappresenterebbe un vero e proprio siste-ma motivazionale a base innata, cioè unsistema di controllo corretto secondo loscopo.L’esperienza di attaccamento e il suostile sono determinanti sullo sviluppo delbambino e per ciò che egli diventerà daadulto [5-6-7]. Un bambino sicuramente

AbstractPrevention by the attachment theory The complexity of social contexts, enriched by stress and poverty, especially for thedisadvantaged, makes mandatory the management of appropriate health interventionsthrough the alliance of different professionals. Health care services should accompa-ny families toward changes in life styles, appropriate competences and parenting. Quaderni acp 2009; 16(4): 176-180Key words Attachment. Sensibility. Temperament. Change. Affectability

L’accrescimento della complessità del contesto sociale, ricco di motivi di distress e di disagio, la sofferenza in esso sempre più diffusa e rilevabile soprattutto nei piùdeboli e nei piccoli ci inducono ad accogliere una sfida professionale: progettareinterventi sanitari che implichino apporti di saperi e professionalità differenziate;cimentarci in percorsi nuovi di cura e presa in carico in cui non necessitano prescri-zioni di farmaci ed esami clinici, ma è opportuno accompagnare la famiglia in un per-corso di cambiamento comportamentale che favorisca l’assunzione di diversi e piùfunzionali stili di vita e l’acquisizione di competenze adeguate al ruolo familiare esociale ricoperto.Parole chiave Attaccamento. Sensibilità. Temperamento. Cambiamento. Responsività

Fare prevenzione con la teoria dell’attaccamentoMaria Giuseppina Della SperanzaPsicologa psicoterapeuta, Responsabile UOS di Psicologia Clinica e di Comunità DMI, ASL 4, Matera

Per corrispondenza:Maria Giuseppina Della Speranzae-mail: maryjo_spei@yahoo.it

Quaderni acp 2009; 16(4): 176-180

Bambino Gesù (Roma) - IRCCS BurloGarofolo (Trieste), tenutosi a Roma il21/05/05, così sintetizzato [12]:1. Diffuso bisogno di sostegno allo svi-

luppo delle competenze genitoriali,anche in relazione a situazioni dirischio sociale attualmente in crescita(neogenitori con bassa scolarità,madri single con bassa scolarità,nuclei familiari di recente immigra-zione ecc.).

2. Esistono evidenze che lo sviluppo delbambino e la sua salute siano condi-zionati dalla minore applicazione dibuone pratiche di salute e da minoristimolazioni ambientali connesse acarenza di competenze e funzionigenitoriali.

3. Esistono evidenze che ambiente fami-liare, salute e sviluppo del bambino ebenessere dei genitori migliorino inrelazione a interventi precoci di sup-porto alle funzioni genitoriali.

4. Per interventi di sostegno può essereutilizzato, con pari efficacia, persona-le non professionale, contenendo cosìi costi.

5. Tali interventi dovrebbero avere iniziodurante la gravidanza, continuare peralmeno il primo anno di vita, contem-plare momenti di incontro tra genitori,e inserirsi nella rete dei servizi socio-sanitari per il percorso nascita.

Analisi effettuate sugli interventi preven-tivi basati sulla teoria dell’attaccamentosembrano dimostrare un’efficacia chenon sempre viene riconosciuta ad altretipologie di azioni, pur prevedendo unnumero limitato di sessioni. Evidenzianoinoltre che “gli interventi più circoscrittiche si focalizzano sul comportamentosensibile della madre appaiono piuttostoefficaci nel modificare l’insensibilità deigenitori e nel promuovere la sicurezzadell’attaccamento infantile” [13]. Apollonio e altri [12] ritengono che glieffetti del sostegno alla genitorialità pos-sano riguardare:per i bambini– migliore sviluppo cognitivo, emotivo

e fisico;– riduzione di problemi comportamen-

tali e di apprendiment;– riduzione di abuso e trascuratezza;– migliori esiti psico-sociali da adulti;– migliore parenting da adulti;

per i genitori– riduzione della prevalenza di depres-

sione e ansia materna grazie a unaprecoce individuazione dei segnaliche fanno presagire il passaggio dal“baby blues” a una vera e propriapatologia del tono dell’umore;

– migliore autostima, migliore capacitàproduttiva e sociale;

– migliore salute riproduttiva per lamadre;

per le famiglie– funzionamento e relazioni interne

migliori;– migliori relazioni sociali;– migliore utilizzo dei servizi sanitari.Da queste considerazioni nasce la propo-sta di Progetto che qui viene presentatadettagliando gli obiettivi, le azioni e glioperatori coinvolti, gli indicatori e glistrumenti.

Obiettivi del Progetto� Aiutare ciascun genitore a riscoprire le

proprie risorse umane, i propri carismi;� accompagnare ogni coppia nel proces-

so di assunzione del ruolo genitoriale;� incentivare l’utilizzo dei servizi azien-

dali favorendo la conoscenza dei rife-rimenti esistenti e dei percorsi per cia-scuna problematica;

� sostenere processi di aggregazione esolidarietà sociale;

� offrire spazi e competenze per l’e la -borazione di vissuti negativi e ansiesconsiderate e incontrollabili;

� individuare segnali di disagio maternoe/o di coppia che possano inciderenegativamente sul benessere del bam-bino;

� creare una rete in grado di sostenere lapiena assunzione dei compiti genito-riali;

� favorire una gestione consapevoledella sessualità per promuovere pater-nità/maternità responsabili e prevenireil ricorso alle IVG.

Azioni1. Pubblicizzazione dell’iniziativa ecoinvolgimento del personale sanitario esociale che può favorire la partecipazio-ne di donne più bisognose di soste-gno (MMG, PdF, operatori dei Serviziso ciali e del Servizio vaccinazioni, oste-triche e ginecologi dei Servizi aziendaliecc.).2. Corsi di accompagnamento alla nasci-ta (CAN con équipe multiprofessionale)a per ti alle donne nel secondo trimestre digravidanza che chiedono di parteciparvi.In occasione dell’adesione all’iniziativale donne verranno sottoposte a un collo-quio condotto secondo una griglia prede-finita per compilare la cartella. Le infor-mazioni raccolte permetteranno di discri-minare i casi più problematici e agevola-re l’accesso al percorso destinato alle si -tuazioni a rischio. Il colloquio accerteràinfatti che la donna si trovi in condizionidi rischio per il proprio benessere e/o perquello del nascituro. Per la selezione

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proposte Quaderni acp 2009; 16(4)

TABELLA 1: CAN SCANSIONE

AArrggoommeennttoo OOppeerraattoorree

La tutela della maternità Assistente sociale

Note su evoluzione della gravidanza e del parto Ginecologo

Alimentazione e igiene in gravidanza Ostetrica

Igiene del neonato, corredino, vaccinazioni Infermiera/vigilatrice

Prepararsi al ricovero: manuale di sopravvivenza Ostetrica

Relazione di coppia e familiare Psicologo

Ruolo educativo dei genitori Psicologo

Competenze del neonato, linguaggio e bisogni Psicologo/pediatra

Allattamento Infermiere/vigilatrice

Massaggio al neonato Infermiere/vigilatrice

Sessualità nella coppia e controllo della fertilità Ginecologo

saranno considerati i fattori di rischiosotto riportati.A tutte le gravide sarà somministrato ilSAT (Separation An xie ty Test di Klags -brun e Bowlby), tarato sulla popolazioneitaliana da G. Attili, curatrice della ver-sione che si intende utilizzare [14]. Inessa il test è utilizzabile anche per adole-scenti e adulti, sebbene fosse originaria-mente stato validato per bambini dai 4 ai9 anni. È di facile somministrazione erichiede anche tempi molto contenuti perla valutazione [15]. Esso rileva gli stili diattaccamento, ma anche le abilità dicoping, consentendo di verificare le situa-zioni di maggiore ri schio e di avere infor-mazioni sullo stile di attaccamento; i casiindividuati con attaccamento confuso odisorganizzato sono ammessi alla fase 2.Tutte le altre partecipanti al corso potran-no comunque iscriversi ai corsi per neo-genitori. I temi da trattare nel corso diaccompagnamento alla nascita (incontridi 3 ore che, con cadenza settimanale, siprotrarranno per circa 2 mesi) sono ripor-tati nella tabella 1. Il corso po trà preve-dere esercizi di stretching, visualizzazio-ne o rilassamento, a seconda delle com-petenze degli operatori coinvolti.3. Osservazione della diade madre-bambi-no, condotta da un infermiere o una vi gi -latrice in ambiente domestico e accompa-gnata dalla video registrazione di una atti-vità di circa 20’, concluderà la valutazio-ne-intervento dei casi selezionati [16]. Lavideoregistrazione avverrà previa ac cet ta -zione/autorizzazione della famiglia e saràletta utilizzando gli “indici osservativi del-l’attaccamento” che consentono di verifi-care la qualità dell’interazione tra madre efiglio. Seguirà la discussione dei filmatitra gli operatori che l’han no effettuata,sotto supervisione del lo psicologo di rife-rimento; essa fornirà quegli elementi utilia sostenere le abilità materne e a indivi-duarne le difficoltà; potrà parteciparvianche il pediatra di famiglia (PdF) [17].4. Per i neonati descritti dalle madricome difficili (intensità delle risposte,aritmicità, scarsa adattabilità, inconsola-bilità ecc.) e riconosciuti come tali anchedal medico curante, che assume funzionedi filtro, è prevista la valutazione deltemperamento a cura dello psicologo,tramite il questionario QUIT di G. Axia,tarato su popolazione italiana da 0 a 11anni [16]. La famiglia potrà quindi entra-

re nel Progetto anche nei casi in cui laneomamma non abbia partecipato alcorso di accompagnamento alla nascita,frequentando il corso per neogenitoriprevisto al punto 7 e usufruendo degliinterventi previsti al punto 3 (vedi sche-ma riassuntivo di tabella 1).5. Il sostegno alle famiglie più problema-tiche, affidato all’operatore ritenuto piùindicato per la profondità del disagio,prevederà colloqui periodici, visite do -miciliari, affiancamento di operatorivolontari o di personale convenzionatocon il servizio sociale comunale. 6. Rivalutazione delle funzioni di primaaccoglienza dei bisogni percepiti dall’u-tenza tramite uno spazio di ascolto e disostegno per le problematiche connessealla nascita.

7. Cicli di 6 incontri interdisciplinari conle neomamme di 3 ore ciascuno (neoge-nitori), dove verranno affrontati temirelativi alla cura del neonato e della puer-pera, ma anche argomenti che si propon-gono di esaminare e modificare la rela-zione genitoriale: esperienze di separa-zione vissute nel passato e nel presente,il modo in cui la madre si è sentita tratta-ta dai propri genitori, le modalità didistacco dalla propria famiglia e cambia-menti nella relazione con i genitori, lapercezione di continuità o discontinuitàtra l’essere figlia ed essere madre [12].8. Distribuzione di un opuscolo sullebuone pratiche di salute in cui vengonoanche sviluppati i seguenti temi: gestionedel pianto del bambino, necessità e stra-tegie per trasmettere sicurezza e fiducia

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proposte Quaderni acp 2009; 16(4)

TABELLA 2: IMPEGNO ORARIO DEGLI OPERATORI COINVOLTI NELL’INTERO PERCORSO,ESCLUSA LA PRESA IN CARICO

AAttttiivviittàà OOppeerraattoorree TTeemmppoo iinn oorree

Colloquio anamnestico Assistente sociale 1 per utenteSomministrazione e decodifica SAT Psicologo 1,30 per utenteVisita domiciliare Infermiere/Vigilatr./Ost. 1 Supervisione registrazione video Psicologo 1 per utenteValutazione temperamento neonato Psicologo 1,30 per utenteLezioni ai corsi pre e post partum Tutti 3 per incontroAttività di sportello Infermiere/Vigilatrici 1 per settimana

TABELLA 3: MODALITÀ DELLA PRESA IN CARICO

GGrraavviittàà ddiissaaggiioo OOppeerraattoorree cchhee aassssuummee ccuurraa MMooddaalliittàà TTeemmppii//nnuummeerroo

iinntteerrvveennttii

Lieve (disagio so cia le transitorio)

Medio (disagio so -cia le non transitorioma non complicatoda componenti psi-cologiche)

Grave (problemipsi cologici)

Volontario, attiva-zione rete familiaree/o sociale

Operatore socialee/o sanitario

Psicologo

Visite domiciliari

Visite domiciliari

Colloqui di terapiafocale

10/12 di 1 ora confrequenza inizial-mente bi-settimana-le e poi settimanaleper aiuto materialee sostegno

10/12 di 1 ora confrequenza inizial-mente bi-settimana-le e poi settimanaleper attività di mo -del ling e sostegnoalle modalità di cu -ra funzionali [19]

Un ciclo di 10 se -du te a cadenza set-timanale

al piccolo e importanza del gioco condi-viso. Sono considerate buone pratiche disalute (BPS-11): mamma e papà non fu -mano in presenza del bambino – il bam-bino viene messo a dormire in posizionesupina – regolari controlli medici – allat-tamento esclusivo al seno per almeno 4 mesi e allattamento anche dopo losvezzamento – occasioni di incontro coni coetanei dal 12° mese e lettura ad altavoce di libri adeguati alla sua età – igenitori partecipano ad attività di soste-gno alla genitorialità e hanno occasionidi socializzazione.

Operatori coinvoltiMolte delle azioni rientrano nella routinedei servizi, a differenza di altre, quali leprocedure di valutazione della interazio-ne della diade madre-bambino. Si trattacomunque di razionalizzare gli interven-ti e ottimizzarli, e di renderne omogeneistrumenti, procedure e valutazione. Laformazione potrà rientrare tra le iniziati-ve dell’Azienda Sanitaria. È previsto il coinvolgimento del perso-nale dei reparti ospedalieri di ostetricia eneonatologia, dei pediatri e dei medici difamiglia, di psicologi e assistenti socialidi servizi dedicati all’infanzia (DMI, ser-vizi di psicologia e consultori). L’im -pegno orario (tabella 2), per ciascun ope-ratore, è riferito ai singoli utenti, per gliinterventi già definiti; è calcolato perogni corso (corso di accompagnamentoalla nascita e neogenitori); è in relazionealla gravità del disagio diagnosticato.Sono previsti infatti tre livelli di inter-vento, come riportato nella tabella 3.

Indicatori di rischioPer il reclutamento delle gravide: – svantaggio socio-economico (fami-

glie note ai servizi sociali), presenzadi stressor di elevata intensità (luttirecenti o non elaborati, perdita lavoro,malattie gravi ecc.), genitori adole-scenti, immigrazione, conflitti coniu-gali/familiari, esperienze traumatichenell’infanzia dei coniugi (storie dimaltrattamento e di abusi), famigliemonoparentali, donne affette da di -sturbi psichici.

Per le neomamme: – nascita pretermine e/o presenza di

disabilità nel neonato,– neonati di temperamento difficile.

Indicatori di processoPer il corso di accompagnamento alla na -scita– N. di corsi attivati;– N. di operatori coinvolti;– N. di donne partecipanti / n. di parto-

rienti;– N. di donne che interrompono la fre-

quenza al corso;– N. di padri che partecipano almeno

agli incontri in cui è prevista la loropresenza.

Per fase postnascita e di sostegno allefamiglie problematiche– percentuale di donne che partecipano

al corso per neogenitori tra quelle chehanno partecipato al corso di accom-pagnamento alla nascita;

– percentuale di donne individuate arischio che accettano la osservazione/valutazione domiciliare;

– N. di prese in carico;– N. di visite domiciliari di sostegno

effettuate mediamente;– percentuale di donne affidate alla rete

sociale effettivamente seguite;– N. di neomamme seguite dallo psico-

logo;– N. di rifiuti e/o abbandoni.

Modalità di pubblicizzazione del ProgettoLocandine presso i presidi sanitari e gliambulatori di medici e pediatri di fami-glia, preventivamente contattati e messial corrente della iniziativa.Locandine presso luoghi frequentati dal -le donne, laddove è necessaria la sensibi-lizzazione della popolazione target (par-rucchieri, estetiste, supermercati ecc.).

FormazioneSono previsti la formazione degli opera-tori, l’addestramento alle tecniche di os -servazione, la supervisione sulle metodi-che utilizzate. Sarà avviata contestual-mente al Progetto, in modo da offrire atut ti gli operatori coinvolti uno spazio co -mune per l’elaborazione dell’esperienza.Sono da prevedersi almeno 7 incontri:uno introduttivo su Progetto e teorie diriferimento – uno per definire i contenu-ti su cui verterà il colloquio iniziale peraccesso al percorso – uno sulle basi bio-logiche dell’attaccamento – due su meto-

dologie di intervento e ruolo dei diversioperatori – due per supervisione SAT eIndici di osservazione

Indicatori di risultato– N. di donne che esprimono gradimen-

to per le iniziative cui hanno parteci-pato (rilevazione tramite appositoquestionario);

– N. di donne che riferiscono di aversperimentato il contatto pelle a pellecon il proprio figlio alla nascita e l’at -taccamento precoce al seno vs totaledelle donne che hanno seguito i corsidi accompagnamento alla nascita;

– N. di donne che, avendo partecipato alcorso di accompagnamento alla nasci-ta e/o al corso per neogenitori, a 3mesi e poi alle successive scadenzevaccinali (5 e 11/12 mesi) allattano alseno il loro bambino vs n. donne chelo fanno non avendo partecipato;

– N. di donne che ricordano le indica-zioni di buone pratiche di salute allaterza vaccinazione;

– N. di donne che attuano le indicazionidi buone pratiche di salute alla terzavaccinazione;

– N. di abbandoni vs donne che comple-tano il ciclo di trattamento previsto;

– N. di miglioramenti nella relazionemadre/bambino rilevati ai follow-updopo 6 mesi e dopo 1 anno dalla finedel trattamento.

StrumentiSono stati indicati in riferimento a cia-scuna fase del percorso. u

Si ringraziano le colleghe della UOS diPsicologia clinica e di comunità delDMI, ASL n. 4 di Matera, per il contri-buto offerto alla revisione del Progetto.

Gli Autori dichiarano di non aver alcunconflitto di interesse.

Bibliografia[1] Bowlby J. Attaccamento e perdita. Vol. 1: L’at -taccamento alla madre. Bollati Boringhieri, 1972.[2] Bowlby J. Attaccamento e perdita. Vol. 2: Laseparazione dalla madre. Bollati Boringhieri, 1975.[3] Bowlby J. Attaccamento e perdita. Vol. 3: Laperdita della madre. Bollati Boringhieri, 1983.[4] Holmes J. La teoria dell’attaccamento. CortinaEditore, 1993.

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proposte Quaderni acp 2009; 16(4)

[5] Bowlby J. Una base sicura. Applicazioni clini-che della teoria dell’attaccamento. Cortina Editore1989.[6] Di Pentima L. Sono sopravvissuto. Psi co logiacontemporanea 2007;204:26-33.[7] Attili G. L’altalena è una cosa seria. Psi cologiacontemporanea 2005;188:28-34.[8] Attili G. Attaccamento e amore. Il Mulino,2004.[9] Simonelli A, Calvo V. L’attaccamento: teoria emetodi di valutazione. Carocci: 2002.[10] Bandura A. Autoefficacia: teoria e applicazio-ni. Erickson Editrice, 2000.[11] Fonagy P, Steele M, Steele H, et al. At tac -camento, Sé riflessivo e disturbi borderline. In: Lacomunicazione affettiva tra il bambino e i suoi part-ner. A cura di C. Riva Crugnola. Cortina Editore,1999.[12] Apollonio MG, Barbiero C, Bascucci S, et al.Supporto precoce ai neogenitori. È necessario?Serve? Medico e Bambino 2005;24:589-98.[13] Cassibba R, van Ijzendoorn MH (a cura di).L’in tervento clinico basato sull’attaccamento. IlMulino Editore, 2005.[14] Attili G. Ansia da separazione e misura dell’at -taccamento normale e patologico. Unicopli, 2001.[15] Attili G. Attaccamento confuso: verso la sco-perta di un nuovo pattern. Psicoterapia 2005;30:143-52.[16] Attili G. Indice osservativo dell’attaccamento.Manoscritto non pubblicato. Roma, 1996 e 2000.[17] Axia G (a cura di). La valutazione dello svi-luppo. Carocci Editore, 2002.[18] Attili G. Attaccamento e costruzione evoluzio-nistica della mente. Cortina Editore, 2007.[19] Prezza M (a cura di). Aiutare i neo-genitori indifficoltà. L’intervento di sostegno domiciliare.F. Angeli Editore, 2006.

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proposte

WWOORRKKSSHHOOPP

IIll ppuunnttoo ssuu…… mmeeddiicciinnaa ee aassssiisstteennzzaa.. RRiifflleessssiioonnii ssuull pprriimmoo ddeecceennnniioo ddeell tteerrzzoo mmiilllleennnniioo

RRiimmiinnii,, HHootteell CCoonnttiinneennttaall ((2200--2222 nnoovveemmbbrree 22000099))

In un momento in cui sembrano prevalere l’individualismo e la parcellizzazione delleconoscenze, questo workshop (rivolto a tutti gli operatori attivi in ambito sia clinico-assistenziale che in quello della gestione e dell’organizzazione dei servizi sanitari) sipropone come obiettivo primario quello di sviluppare una serie di riflessioni sui prin-cipali problemi e sulle soluzioni, senza staccarsi dal mondo reale quotidiano, perritrovare fiducia nel rapporto tra clinica, assistenza, organizzazione; tra operatoriimpegnati nell’assistenza quotidiana e responsabili degli aspetti gestionali e organiz-zativi; tra ricercatori di base ed epidemiologi; ma anche tra addetti al lavoro epazienti. Obiettivo secondario è favorire la nascita di un gruppo permanente disposto a lavo-rare per un tempo determinato (1 anno - 2 anni) alla produzione di documenti scrittisu problemi di particolare rilevanza per lo svolgimento quotidiano della professione.

Si parlerà di:

IIll ttrriiaannggoolloo ccoonnoosscceennzzaa,, eessppeerriieennzzaa,, pprreeffeerreennzzaa ddeeii ppaazziieennttiiLetteratura ed esperti; EBM e narrative medicine. Comunicare con i pazienti, comu-nicare tra operatori, comunicare con la scienza. Ricerca e pratica.Si affrontano le tre dimensioni delle decisioni: la conoscenza (un tempo provenientein gran parte dagli studi universitari, in piccola parte dall’aggiornamento, in grandemisura dall’esperienza, in minima parte dai pazienti; oggi alimentata da EBM e simili); l’esperienza (ha sempre avuto la parte del leone, oggi messa spesso in discus-sione); la preferenza dei pazienti (prima trascurata, oggi spesso al centro di moltedecisioni).

PPrree--GGnnoossiiQuanto è utile conoscere in anticipo malattie e predisposizioni. Gli screening, la dia-gnosi precoce. Benedetta genetica. La diagnosi precoce è da sempre considerata unbene. Ma è sempre vero? Il mondo degli screening è un esempio di quanto possaessere fallace questo assunto. Dopo una prima ondata di entusiasmo sulla medicina“predittiva”, oggi ne scopriamo limiti e rischi.

TTrraadduurrrree,, ttrraassllaarree,, ttrraassppoorrrree:: llaa ““ttrraannssllaattiioonnaall rreesseeaarrcchh”” eessiissttee vveerraammeennttee?? DDaallllee cceelllluullee aallllaa ssoocciieettààNon a tutti risulta chiaro il concetto di “translational research”. Per qualcuno richia-ma il trasferimento di tecniche e metodi tipici di un tipo di ricerca a un altro tipo diricerca. Per altri dovrebbe essere un tentativo di ricondurre a unità i vari tipi di ricer-ca (di base, clinica, sociale e sui sistemi sanitari; quantitativa, qualitativa...). Tanti igap da colmare: dalle scienze pre-cliniche alla ricerca clinica; dai risultati dei trial aipazienti di ogni giorno; dalle evidenze alle raccomandazioni; dalle raccomandazio-ni alla loro implementazione.

LLee ccoonnoosscceennzzee ((iinn))ccrroollllaabbiillii.. BBuuoonnii ee ccaattttiivvii mmaaeessttrriiUn tempo i grandi clinici. Oggi nuovi maestri o presunti tali sono le linee guida. Maquanto sono affidabili gli uni e gli altri? Come riconoscere buoni e cattivi maestri?

MMeeddiicciinnaa sseennzzaa ffaarrmmaaccii:: ssii ppuuòò??In che misura è possibile insegnare ai medici e ai pazienti a governare alcune pato-logie importanti (ipertensione, diabete, depressione, osteoporosi, mal di schiena ecc.)senza ricorrere ai farmaci, o almeno limitandone o ritardandone l’utilizzo?

FFoollllooww--uuppVerranno lanciate delle proposte progettuali, per quelli tra i partecipanti che deside-rassero cimentarvisi nel tempo successivo. Progetti di ricerca, di revisione bibliogra-fica, stesura di articoli.

L’incontro ha la forma di un workshop. Non vi sono veri e propri docenti, a partealcune relazioni invitate. Tutti i partecipanti vengono invitati, all’atto dell’iscrizione, ainviare un breve curriculum (max 300 parole). Questo non per decidere l’ammissioneal workshop, che è aperto a tutti, ma per meglio tarare l’offerta formativa e la com-posizione dei gruppi sulle esigenze concrete e i contributi possibili dei partecipanti.

SSeeggrreetteerriiaa sscciieennttiiffiiccaa Roberto BuzzettiSSeeggrreetteerriiaa oorrggaanniizzzzaattiivvaa Medicare. Indirizzo e-mail: direzione@medicareformazione.it

Tel. 335 5441348. In corso i contatti con docenti e relatori.VVeerrrraannnnoo rriicchhiieessttii ii ccrreeddiittii EECCMM

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Ulteriori informazioni:http://www.un.org/events/tenstories/

La storiaTempeste di grande portata hanno attraversa-to l’Asia, i Caraibi e devastato il con tinenteafricano; incendi enormi han no spazzato viaparte del Sud-Ovest degli USA. Alluvionihanno colpito parti del l’Asia e dell’Africa. Il2007 appare nella lista delle tragedie naturaliil copione di un vecchio film hollywoodiano.Tut tavia, queste calamità sono state tutt’altroche fiction televisive per le decine di milionidi persone che ne hanno subito gli effetti.L’IPCC (il panel intergovernativo sui cambia-menti climatici) sottolinea come l’influenzaumana sui cambiamenti climatici avrebbe giàprovocato un aumento del rischio di eventiclimatici estremi. L’aumento di 2° C delletemperature al di sopra dei 1990-2000 maumenta il ri schio di alluvioni, siccità, ondatedi caldo e incendi. Per alcune regioni si pro-spettano pesanti precipitazioni, già di fattosegnalate nel 2008 nel Sud dell’Africa.L’impatto dei disastri naturali non è solo ilprezzo umano ed economico da pagare.Centinaia di milioni di persone richiederannonei prossimi anni assistenza umanitaria per le conseguenze devastanti dei cambia-menti climatici, non solo per le richieste dicibo, acqua e per la sanità pubblica, ma anche per i flussi migratori e la instabilità politica generati da queste battaglie perl’approvvigionamento di risorse. L’IPCC sot-tolinea poi come la migrazione e i movimen-ti di popolazioni siano fonti pericolose dipotenziali conflitti. La migrazione, spessotransitoria e da zone rurali verso aree urbane,è una risposta comune alle calamità comealluvioni e carestie. I cambiamenti climatici

potrebbero ulteriormente colpire la sicurezzaalimentare ed esacerbare la malnutrizione,mentre la produzione agricola, inclusol’accesso al cibo, in molte nazioni africaneverrebbe severamente compromessa. Le cata-strofi non possono essere evitate. Ci sonoinvece molte cose da fare per ridurre i rischi ela nostra vulnerabilità riducendo drastica-mente il rischio di disastri, e migliorando lanostra risposta a tali eventi in termini orga-nizzativi. Le nostre azioni o viceversa ilnostro cronico non fare sono decisivi neldeterminare l’entità del danno derivante dallapotenza capricciosa della natura. Il modo incui costruiamo le nostre scuole, le case, iponti, le città, il modo in cui (non) proteggia-mo le nostre coste provoca le conseguenzeche osserviamo in qualsiasi evento naturale.Abbiamo urgente necessità di migliorare lenostre risposte a eventi catastrofici. L’ONUdovrà trovare le modalità per sostenere lecomunità più vulnerabili a livello locale enazionale per aiutarle ad adattarsi all’impattodi eventi o cambiamenti climatici estremi.Il contestoNel 2006 ci sono stati 426 disastri che hannocolpito circa 143 milioni di persone e provo-cato un danno economico pari a 35 miliardi didollari. Il numero di alluvioni e disastri corre-lati è stato del 43% in più della media delperiodo 2000-2004. Nel Sud dell’Asia le allu-vioni che si sono succedute nell’estate del2007 hanno colpito più di 60 milioni di per-sone, distruggendo vite e allevamenti per glianni futuri. Circa 200 milioni di abitanti dellaterra vivono in zone costiere a rischio di allu-

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vioni e di tempeste estreme, solo nel Sud-EstAsiatico 60 milioni di persone sono a rischionelle regioni del mega-delta. In una solagenerazione il numero di disastri scatenati dapericoli naturali è triplicato e le perdite siadirette che indirette sono quintuplicate. Larapida urbanizzazione e l’in cre men to delladensità del le popolazioni, in particolare nellegrosse metropoli costiere, determinano unrischio notevolmente più elevato per le perso-ne rispetto al passato. Lo stato di salute dimilioni di persone ne subirà le conseguenzecon un aumento della malnutrizione, dellemorti, malattie e danni in termini di salutedovuti a eventi climatici estremi. In Africaentro il 2020 tra 75 e 250 milioni di personeavranno problemi di approvvigionamentoidrico per i cambiamenti climatici. L’adat ta -men to a tali cambiamenti rappresenta un in -vestimento essenziale per il nostro futuro co -mune, probabilmente il migliore che al mo -men to possiamo fare. uPer ulteriori informazioniOffice for the Coordination of HumanitarianAffairs (OCHA): http://www.un.org/events/ten -stories/07/contactus.asp?address=2Links utili sul webhttp://www.reliefweb.int/rw/lib.nsf/doc207?OpenForm&query=3&ca t=Envi ronmenta lDisaster; http://www.unep.org/Themes/climate -chan ge/; http://www.ipcc.ch/; http://www.uni -sdr.org/eng/risk-reduction/climate-chan-ge/climate-change.html; http://www.wmo.ch/ -pages/mediacentre/news/index_en.html; http://www.irinnews.org/Theme.aspx?theme=NAT;www.un.org/news.

I cambiamenti climatici estremi sono partedi un nuovo “trend normale”Rubrica a cura di Stefania ManettiLe Ten Stories vengono annualmente pubblicate dall’ONU. Sono argomenti che nel corso dell’anno (il 2007) sono stati postia conoscenza e all’attenzione dei media, ma che non hanno ricevuto un’adeguata attenzione. La pubblicazione avviene perfocalizzare l’attenzione in modo da dare ai problemi una ulteriore diffusione.Il 2007 è stato particolarmente terribile per i disastri naturali. Tuttavia, sfortunatamente e per milioni di persone tragicamente,questo anno è stato l’emblema della “nuova normalità”, il paradigma degli eventi climatici estremi. Queste chiare manifesta-zioni climatiche, spesso catastrofiche, impongono una rapida trasformazione delle modalità con le quali ci prepariamo a rispon-dere ai pericoli naturali.

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Parole chiave Antinfluenzale. Anti va ri cel -la. Rifiuto delle vaccinazioni. Tetra va -len te

Segnali di interferenzaUna revisione sistematica della Co chra neuscita in febbraio sul BMJ, mostra che lapubblicazione (e diffusione/citazione)degli studi sull’antinfluenzale sulle rivi-ste più prestigiose, a elevato impact fac-tor, è associata al finanziamento parzialeo totale da parte dell’industria farmaceu-tica e non alla qualità o alla dimensionedello studio [1]. Conferma, inoltre, quanto già visto inaltri ambiti, cioè che gli studi finanziatidall’industria hanno mag giore probabilitàdi riportare risultati positivi sull’efficaciadei loro prodotti. Nell’in ter vista riportatasul n. 1 del BIF (Bol let ti no di informazio-ne sui farmaci del l’AIFA) del 2009, TomJefferson illustra questi risultati e ricordache diverse revisioni Cochrane sull’an-tinfluenzale hanno sollevato da tempodubbi sulle prove scientifiche di efficaciadella vaccinazione. E si chiede come mai, mentre nellacomunità scientifica cresce la perplessità,governi, media e opinion leaders “conti-nuano tranquillamente a raccomandarel’uso di questi vaccini senza neanchechiedersi come è possibile farlo in assen-za di prove scientifiche”. Un’al tra revisione pubblicata di recentesu Pre ventive Medicine riguarda le racco-mandazioni delle società mediche didiversi Paesi sulla vaccinazione anti-HPV e le relative dichiarazioni di conflit-ti di interesse. Queste ultime risultanoassai rare. Erano presenti solo in 2 dei 18documenti identificati e la mancatadichiarazione era più frequente (quasi ildoppio) quando le raccomandazionierano in favore della vaccinazione [2]. I risultati di questi due studi confermanol’importanza di prestare attenzione alladichiarazione dei finanziamenti e deiconflitti di interesse degli Autori quandosi legge un articolo, anche se è pubblica-to su riviste autorevoli o riporta i pareri disocietà scientifiche.

Senza PNV antivaricella allo sbandoIl Piano Nazionale Vaccini (PNV) 2008-2010, che avrebbe dovuto aggiornare leindicazioni sui nuovi vaccini, è stato riti-rato per mancanza di copertura finan -ziaria. Nel frattempo è stata inserita l’an -ti pa pil lomavirus e le decisioni su anti-pneumococco, meningococco e varicellasono rimaste affidate all’arbitrio dellesingole Regioni. La preoccupazionemaggiore riguarda l’antivaricella ai pic-coli, per i possibili effetti paradossi adistanza di decenni: cioè spostamento inavanti dell’età di insorgenza della malat-tia e aumento dello Zoster. Non a caso in Europa solo la Germaniaha inserito la vaccinazione nel secondoanno di vita e il nuovo PNV la prevede-va soltanto per gli adolescenti suscettibi-li, cosa che non modificherebbe l’epi de -miologia della ma lattia.I risultati positivi, visti finora negli USA,non bastano a dissipare i dub bi; servonotempi molto più lunghi. Lo stesso valeper il calo dei ricoveri per va ricellasegnalato in Sicilia dopo 5 anni dall’in-troduzione della vaccinazione [3]. In questo caso si aggiunge il timore che i bassi livelli di copertura (nellacoorte 2005 media regionale sono al70%, range 54,2-87,5%, ancora piùbassa negli anni precedenti) e l’uso della schedula a una sola dose – risultatainefficace – possano determinare un peri-coloso accumulo di suscettibili neltempo. Abbiamo già visto con il morbil-lo, gli esiti negativi di una strategia vac-cinale mal condotta con epidemie chehanno coinvolto di recente an che adulti;non vorremmo vederli anche per la vari-cella, con effetti ben più gravi. Per orarisulta che solo Sicilia, Veneto e Pugliahanno introdotto la vaccinazione nei pic-coli, ma la pressione per diffonderla inaltre Regioni da parte di alcune aree dellapediatria è forte e la recente disponibilitàdi un vaccino tetravalente (morbillo,parotite, rosolia, varicella), in mancanzadi direttive, potrebbe facilitare decisionipoco meditate. Quando vedremo ilnuovo PNV? Il 2010 è ormai alle porte.

Aumenta il rifiuto negli USAIl rifiuto delle vaccinazioni è in aumentonegli USA. Lo dice un articolo comparso

Un cammino difficile tra interferenze,azzardi e rifiutiLuisella GrandoriReferente prevenzione vaccinale ACP

in maggio sul N Engl J Med, che analizzail fe no meno e descrive la normativa sta-tunitense: 48 Stati ammettono l’esen zio -ne per motivi religiosi e 21 per con vin -zioni fi losofiche o personali [4]. Dal1991 al 2004 i tassi di esenzione per mo -tivi religiosi sono rimasti invariati (intor-no all’1%) mentre quelli per convinzionifilosofiche o personali sono passati dallo0,99 al 2,54%. Se questa è la media, esi-stono però grandi differenze sia tra gliStati che al loro interno. Ad esempio nel -lo Stato di Washington, tra il 2006 e il2007, il valore medio delle esenzioni permotivi non medici era del 6% ma il rangetra le varie contee andava dall’1,2% al26,9%. Le differenze dipendono da fatto-ri culturali, sociali, economici e anchedal grado di fiducia nei medici, nella me -dicina e nelle decisioni politiche e delleautorità sanitarie. Il fenomeno è risultatopiù frequente tra le famiglie a redditoelevato e quindi più acculturate e infor-mate. Sicuramente la presenza di clustergeografici può costituire un rischio diepidemie, ma l’inasprimento delle leggiper l’iscrizione scolastica ha effetti di -scutibili e potrebbe addirittura far au -men tare il dissenso. Non disponiamo di dati italiani confron-tabili, servirebbero stu di ad hoc. Nel frat-tempo, ciò che possiamo fare noi pedia-tri è accettare il dialogo con le famigliedubbiose o francamente contrarie allevaccinazioni, per ca pire le loro ragioni edire la nostra. Forse resteranno della loroidea, ma l’onestà mentale e l’integrità delnostro operato spiazzeranno almeno lasfiducia nei medici e nella medicina. Enon è poco. u

Riferimenti[1] Jefferson T, Di Pietrantonj C, Debalini MG. Re -la tion of study quality, concordance, take home mes -sage, funding, and impact in studies of influenzavaccines: systematic review. BMJ 2009;338:b354.[2] Marquez-Calderon S, Lopez-Valcarcel BG, Se -gura A. Medical societies’ recommendations forim munization with Human Papillomavirus vaccineand disclosure of conflicts of interests. Prev Med2009;48:449-53.[3] Cuccia M, Pollina Addario S, Cernigliano A, etal. Ospedalizzazione per varicella in Sicilia dopol’introduzione della vaccinazione. BEN NotiziarioISS 2009; Vol. 22, n. 3.[4] Saad B, Omer SB, Salmon DA, et al. VaccineRefusal, Mandatory Immunization, and the Risksof Vaccine-Preventable Diseases. N Engl J Med2009; 360:1981-8.

Per corrispondenza:Luisella Grandorie-mail: luisegra@tin.it

vaccin

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Parole chiave Escitalopram. Metilfe ni da -to. Oseltamivir. Metoclopramide

La FDA approva nuovi psicofarmaci per uso pediatricoNel marzo scorso la Food and Drug Ad -ministration (FDA) ha autorizzato l’im -piego dell’escitalopram, un inibitore dellari captazione della serotonina, per il tratta-mento della depressione maggiore negliadolescenti in età tra i 12 e i 17 anni.Il 10 giugno 2009, invece, il Psy cho phar -macology Advisory Committee dellaFDA ha votato a larga maggioranza perchiedere all’A gen zia di autorizzare l’usonei bambini di tre antipsicotici atipici:quetiapina, olanzapina e ziprasidone. Iprimi due farmaci dovrebbero essereapprovati per il trattamento della schizo-frenia e del disturbo bipolare negli adole-scenti di età compresa tra 13 e 17 anni,mentre il zi prasidone per il trattamentodel disturbo bipolare nei bambini ≥ 10anni di età.Queste richieste hanno suscitato alcuneperplessità, a causa della limitatezza deidati, in particolare sulla sicurezza a lun -go termine. Le critiche maggiori riguar-dano l’escitalopram dopo i contrastantirisultati dei già pochi studi di efficacia.(http://www.fda.gov; http://pn.psychiatryonline.org/cgi/content/full/44/9/2)

Raccomandazioni per un usopiù sicuro del metilfenidatoIl 27 maggio 2009 la Comunità Europeaha approvato e reso operative le conclu-sioni della valutazione sul profilo benefi-cio-rischio del metilfenidato effettuata loscorso gennaio dal Committee for Me di -ci nal Products for Human Use (CHMP)dell’EMEA. Il CHMP ha effettuato unarevisione dei dati riguardanti il rischiocardiovascolare, il rischio cerebrovasco-lare, gli effetti psichiatrici, il ritardo dicrescita e della maturazione sessuale.Alla luce di questa revisione il CHMP haritenuto necessario inserire nuove racco-

mandazioni negli stampati dei medicina-li, in particolare indicazioni sulla neces-sità di uno screening cardiologico e psi-chiatrico pre-trattamento, e di un monito-raggio costante della pressione e delritmo cardiaco, della crescita (altezza,peso) e degli eventi psichiatrici (ideazio-ni suicidarie, psicosi, mania). In caso ditrattamento prolungato (> 1 anno) ilCHMP raccomanda di rivalutare periodi-camente la necessità del trattamento far-macologico, sospendendo il farmaco perun breve periodo. Infine, oltre alla revi-sione degli stampati, alle aziende produt-trici verrà richiesto di condurre deglistudi per fornire ulteriori informazioniriguardo agli effetti a lungo termine e airischi cardiovascolari e di suicidalità.(http://www.emea.europa.eu/pdfs/human/referral/methylphenidate/4461609en.pdf)

L’oseltamivir nei bambinidi meno di 1 anno di etàL’oseltamivir è un antivirale indicato perla prevenzione e il trattamento dei sinto-mi dell’influenza negli adulti e nei bam-bini a partire da un anno di età, che pre-sentino i sintomi tipici dell’influenza danon più di due giorni. Nei bambini di etàinferiore a un anno l’uso del farmaco nonè autorizzato, in quanto i dati a supportodi efficacia e sicurezza di impiego sonomolto limitati. Tuttavia, nel maggio 2009il CHMP dell’E MEA ha redatto dellenuove raccomandazioni sull’utilizzo diquesto farmaco nei bambini di età infe-riore a un anno e per l’uso durante la gra-vidanza e l’allat tamento. Già a gennaio2009, la Com mis sione Europea avevaapprovato l’ag giornamento della schedatecnica del farmaco, fornendo le istruzio-ni sulla preparazione estemporanea diformulazioni liquide del Tamiflu® utiliz-zando le capsule da 30 mg, 45 mg e 75mg, in modo che il farmaco potesse esse-re somministrato anche nei bambini dietà inferiore a un anno.Secondo queste nuove raccomandazionidel CHMP, in caso di assoluta emergen-za (per esempio influenza pandemica di -chiarata dalla Organizzazione Mondialedella Sanità) l’oseltamivir potrebbe esse-re somministrato anche a bambini di etàinferiore a 1 anno, in quanto i benefici

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Novità sugli psicofarmaci per uso pediatrico,ma con molte perplessitàAntonio Clavenna, Filomena FortinguerraCentro di Informazione sul Farmaco e la Salute, Istituto di Ricerche Farmacologiche “Mario Negri”, Milano

supererebbero i rischi. Il dosaggio appro-priato per il trattamento di bambini di etàinferiore a 1 anno è di 2-3 mg/kg di pesocorporeo due volte al giorno per 5 giorni. Per quanto riguarda l’uso nei lattanticome profilassi, le evidenze sono ancorpiù limitate. In caso di prescrizione dioseltamivir nella profilassi dell’influen-za, la dose appropriata dovrebbe esseredi 2-3 mg/kg una volta al giorno per 10giorni.Per il trattamento si può utilizzare sia lasospensione pediatrica che effettuare ladiluizione delle capsule. Il CHMP staattualmente lavorando con l’azienda pro-duttrice (Roche) alla stesura di una lineaguida su come dosare il Tamiflu® a par-tire da una soluzione estemporanea otte-nuta dalle capsule. In ogni caso i bambi-ni di età inferiore a 1 anno devono esse-re trattati sotto la supervisione di unmedico e, se di età inferiore ai 3 mesi, iltrattamento deve essere effettuato inambiente ospedaliero.(http://www.emea.europa.eu/humandocs/PDFs/EPAR/tamiflu/32609509en.pdf)

Uso prolungato di metoclopramide e rischio di discinesia tardivaL’uso prolungato della metoclopramide èrisultato associato a un aumento delrischio di discinesia tardiva. Recenti stu -di hanno, infatti, indicato che la metoclo-pramide è la più comune causa di distur-bi del movimento indotti da farmaci, inparticolare quando l’assunzione del far-maco è avvenuta per più di tre mesi. Pertale motivo, la FDA ha chiesto ai produt-tori di inserire negli stampati del medici-nale un Black Box Warning per avvertirei medici e i pazienti del rischio associatoa un uso prolungato o ad alte dosi dellametoclopramide. Sarà, inoltre, inseritanel fo glietto la raccomandazione a nonutilizzare tale farmaco per più di tremesi.In Italia l’impiego di metoclopramide ècontroindicato nei bambini di età inferio-re ai 16 anni per il rischio di effetti inde-siderati a carico del sistema nervoso cen-trale.(FDA. Requires Boxed Warning and Risk Mi ti ga -tion Strategy for Metoclopramide-ContainingDrugs. http://www.fda.gov/bbs/topics/NEWS/2009/NEW01963.html)

Per corrispondenza:Antonio Clavennae-mail: clavenna@marionegri.it

farm

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Quaderni acp 2009; 16(4): 184

Per corrispondenza:Giacomo Toffole-mail: giacomo@giacomotoffol.191.it

Parole chiave Abbigliamento. Ftalati. Co lorantiAnche nei vestiti che indossano i bambinipuò nascondersi qualche pericolo per la salu-te. Lo conferma un test effettuato recente-mente da un’associazione di consumatori cheha portato al ritiro dal mercato di alcuni pigia-mi a causa del contenuto di coloranti a rischioe di ftalati (Al troconsumo, Test Salute n. 73,2008). Cercheremo di analizzare il problema,mettendo in evidenza i possibili rischi e imodi con cui possiamo limitarli.I tessuti utilizzati per l’abbigliamento so nocomposti da fibre di diversa origine: – naturali, prodotte in natura da organismi ve -

getali o animali (cotone, seta, lana, canapa);– artificiali, ottenute partendo da prodotti

naturali quali la cellulosa, trasformati infilato attraverso procedimenti chimici(viscosa, acetato...);

– sintetiche, ottenute da composti chimicidi sintesi derivati dal petrolio (po liestere,nylon, acrilico e fibre po liammidiche ingenere).

La più comunemente usata soprattutto per ineonati è il cotone, certamente la più sicurada un punto di vista sanitario (box 1).Le fibre naturali in origine hanno un coloreneutro e una consistenza che necessita di par-ticolari trattamenti per adattarsi all’utilizzonell’abbigliamento. I tessuti o i filati vengonoquindi abitualmente tinti immergendoli nelcolorante che varia secondo il tipo di fibra el’ef fetto finale atteso. Seguono diverse opera-zioni di finissaggio che permettono al mate-riale di ottenere una consistenza mor bida, unamaggiore stabilità al lavaggio e un effettoantipiega. Spesso per de corare e rendere piùaccattivanti i capi vengono applicate stampecolorate e plastificate.Durante tutte queste fasi di lavorazione si uti-lizzano diverse sostanze chimiche, tra cuiricordiamo formaldeide, coloranti e ftalati.Queste sostanze possono essere nocive siaper l’assorbimento attraverso la pelle sia perl’ingestione attraverso il succhiamento deivestiti. Per tale motivo esistono norme euro-pee che ne regolamentano l’utilizzo, anche senon esiste un’unica legislazione di riferimen-to e ogni nazione applica normative diverse. Vediamo in sintesi quali possono essere glieffetti delle sostanze utilizzate.

– Formaldeide. È fortemente irritante per lemucose e spesso responsabile di dermatiteda contatto. Utilizzata nel processo finaledi lavorazione dei tessuti ha il vantaggio diessere idrosolubile e quindi di poter veni-re eliminata con lavaggi frequenti delcapo. È definita come sicuramente cance-rogena per l’uomo dall’Agenzia Inter na -zio na le per la Ricerca sul Cancro (IARC),in caso di esposizione prolungata.

– Coloranti. Alcuni sono vietati per la tintu -ra dei tessuti in quanto cancerogeni (box 2).

– Ftalati. Sono utilizzati come “leganti” eammorbidenti nelle materie plastiche.Nell’abbigliamento si trovano nei capidecorati con stampe plastificate. Possonoalterare la funzionalità del sistema endo-crino umano con effetti, per esempio, acarico dell’apparato riproduttivo. Per talemotivo non possono essere impiegati nellaproduzione di giocattoli per i bambini(Direttiva 2005/84/CE del 27-12-2005).Per lo stesso motivo non andrebbero uti-lizzati in tutti gli oggetti che i bambinipossono succhiare.

È necessario, quindi, porre particolare atten-zione nella scelta dell’abbigliamento per inostri bambini. Alcuni consigli.

– Privilegiamo le fibre naturali, evitando ico lori scuri e i capi con stampe plastificate.

– Laviamo accuratamente i vestiti prima difarli indossare.

L’acquisto di prodotti “Made in Italy” è, inlinea generale, garanzia di buo na qualità,anche se talvol-ta le materiepri me vengonoacquistate inPae si dove lenormative perl’utilizzo di so -stan ze nocive sono meno restrittive. Esiste un marchio internazionale, Oeko-tex,(http://www.oeko-tex.com) che rilascia una certificazione di garanzia alle case pro-duttrici. I capi con questo marchio sono sottoposti adaccurati controlli per garantire che, durante ilciclo produttivo, non vengano utilizzatesostanze nocive oltre i valori consentiti.Osserviamo con attenzione anche gli accesso-ri come i lacci che devono avere una lun-ghezza tale da non permetterne l’attor ci glia -men to attorno al collo e i bottoni che devonoessere ben fissati per evitare il rischio di inge-stione o inalazione. u

Cosa indossano i nostri bambini?Questione di fibre…Giacomo Toffol*, Adonella Comazzetto***Pediatra di famiglia, Asolo, Gruppo PUMP dell’ACP; **Consulente abbigliamento neonatale, Cornuda (TV)

BOX 1

Il 2009 è l’anno mondiale delle fibre naturali, promosso dalla FAO, l’organizzazionedelle Nazioni Unite per l’agricoltura e l’alimentazione. Questa iniziativa ha lo scopo dirichiamare l’attenzione mondiale sulla produzione e sull’uso delle fibre tessili di originevegetale e animale, che sono ancor oggi le più salubri, soprattutto per i bambini. Nel1960 la produzione di fibre naturali era di 12 milioni di tonnellate contro 3 milioni di ton-nellate di fibre sintetiche. Nel 2008 la produzione mondiale di fibre sintetiche è salita acirca 40 milioni di tonnellate, mentre quella delle fibre naturali è stata di 30 milioni di ton-nellate. Un auspicabile aumento della produzione delle fibre naturali, rinnovabili, oltre agarantire una maggiore salubrità dei tessuti, aiuterebbe molte attività agricole e zootec-niche e contribuirebbe allo sviluppo economico e sociale di molti Paesi poveri.

BOX 2

CCoolloorraannttii: alcuni sono vietati per la tintura dei tessuti in quanto cancerogeni. Molti altri tut-tavia possono causare sensibilizzazione e dermatiti da contatto. I principali responsabili diqueste reazioni sono i coloranti sintetici cosiddetti dispersi (il nome deriva dalla modalitàdi tintura della fibra, per dispersione) e in particolare quelli di tipo azoico e antrachinoni-co. Al contrario tutti i coloranti naturali finora esaminati, essendo dotati di caratteristichechimiche diverse, non causano mai problemi di tipo allergologico. I coloranti nocivi(soprattutto colori scuri) sono utilizzati principalmente per la tintura delle fibre sintetiche.

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Sono due i pericoli da evitare vedendo Ilbambino con il pigiama a righe, il filmche Mark Herman ha tratto dall’omoni-mo best-seller di John Boyne. Il primopericolo è quello di dire: “Basta!”. Bastafilm sull’Olocausto, sui campi di stermi-nio, sulle leggi razziali, sulle camere agas e sui forni crematori. Basta, perché?Per farla finita con i film di denuncia erestituire al cinema la sua funzione didivertimento puro? Perché ormai si èdetto tutto su questo argomento e il déjàvu si traduce inevitabilmente in insucces-so commerciale? Non ci sarà, piuttosto,dietro queste scuse la voglia di accanto-nare rimorsi e sensi di colpa, di mettereuna pietra sopra errori e orrori del nazi-fascismo? Non ha detto basta il registainglese già autore del delizioso Grazie,signora Thatcher (1996) e di Prenditi unsogno (2000) che in questo film ribalta ilpunto di osservazione de La vita è belladi Benigni e colloca la cinepresa fuoridal filo spinato e dalle baracche. Al cen-tro della vicenda c’è, infatti, la casa di unufficiale nazista, promosso direttore diun campo di sterminio e costretto alasciare Berlino con l’intera famiglia alseguito. Trincerandosi dietro il segretomilitare, l’uomo non rivela neppure aisuoi familiari tutto quello che avvienenel campo e così, quando la moglie sco-prirà la verità e insisterà per portare viada quel posto i figli, è già accadutol’irreparabile. Bruno, il figlio minore diotto anni, stanco di vivere in un bunker esenza amici, si è avventurato in segretonel bosco, spingendosi fino al reticolatodi filo spinato che, come gli hanno fattocredere, protegge una fattoria. Qui haincontrato Schmuel, un bambino ebreodella sua stessa età che indossa un pigia-ma a righe ed è diventato un numero. È iniziata così l’amicizia tra due mondi,quello del Bene e quello del Male,incomprensibile agli occhi degli adulti,ma del tutto naturale per i bambini. Ledomande di Bruno – “Cosa succede in

questo posto? Perché ci sono tante per-sone dall’altra parte del recinto?” –avranno una risposta drammatica nelleultime sequenze quando, per aiutareSchmuel a ritrovare suo padre “scompar-so” da tre giorni e per farsi perdonare unacattiveria, il piccolo tedesco si spoglieràdei suoi vestiti, indosserà un pigiama arighe e si introdurrà furtivamente nelcampo. L’amicizia tra i due ragazzi si tra-sforma, allora, nel viaggio dell’innocen-za verso la morte. Un film duro, coraggiosamente prodottodalla Disney, che qualcuno vorrebbeaddolcire suggerendo una diversa lettura.“È una favola – si dice – un adattamentode Il principe e il povero di MarkTwain”. E, a sostegno di questa tesi, si fanotare come la vigilanza nei campi disterminio non poteva essere così blandacome appare nel film. È questo il secon-do pericolo da evitare, perché anche lefavole, come ben sappiamo, hanno unaradice storica. E la radice de Il bambinocon il pigiama a righe è di quelle che nonsi possono e non si devono estirpare. La storia di Bruno è inserita in un conte-sto che nulla ha da spartire con la fanta-sia. Da anni, revisionisti e negazionistidell’Olocausto sono costretti a confron-tare le loro tesi con le testimonianze deisopravvissuti che, superata la fase trau-matica, hanno deciso di parlare e di rac-contare al mondo cos’era quel fumo neroche si stagliava nel cielo, da dove prove-niva la puzza che si sentiva a chilometridi distanza e come si moriva nelle barac-che. Mark Herman affronta questo argo-mento da cineasta e, prima che Bruno sirenda personalmente conto di quello cheaccade nel campo di sterminio, fa inmodo che egli possa furtivamente assi-stere alla proiezione di alcune sequenzedi un falso documentario, dove la vita deidetenuti appare sopportabile, se non idil-liaca: prigionieri ben nutriti, rispetto deidiritti umani, bambini che giocano. Ècome se mettesse sull’avviso gli spetta-tori. Attenzione, egli dice, a non cadere nellostesso errore del piccolo Bruno, lascian-dosi convincere dalla finzione della pro-paganda nazista finalizzata a mascherare

Quaderni acp 2009; 16(4): 185

Per corrispondenza:Italo Spadae-mail: italospada@alice.it

i crimini di guerra. La verità, invece epurtroppo, è quella sintetizzata nelle ulti-me scene del film. La mamma, ultimando i preparativi per iltrasloco, si accorge che Bruno è scom-parso e dà l’allarme. Inizia una disperatae inutile corsa di familiari e militari.Dalla casa al bosco, dal recinto al campo:troppo tardi per impedire la tragedia.Anche dopo l’accensione delle luci insala, ci si porta dentro, come punizioneper l’ottusità degli adulti, la colonnasonora del grido della donna, il primopiano disperato del fanatico militarenazista e l’inquadratura dei pigiami arighe lasciati fuori dalle docce, “in ordi-ne per ritrovarli facilmente”, come cini-camente veniva detto ai condannati. u

Il bambino con il pigiama a righeBasta film sull’Olocausto?Italo SpadaComitato cinematografico dei ragazzi, Roma

Il bambino con il pigiama a righe (TheBoy in the Striped Pyjamas) Regia: Mark HermanCon: Asa Butterfielde, Vera Farmiga,David Thewlis, Rupert Friend, CaraHorgan, Zsuzsa HollGran Bretagna, USA, 2008Durata: 93’

ragazzi

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Questa è la riedizione dell’originale pub-blicato nel 1984 a cura di Sarah B. Hrdy,antropologa, e Glenn Hausfater, biologo.Il libro raccoglie gli interventi di numero-si scienziati (biologi, antropologi, storici,demografi, psicologi) alla conferenza te -nutasi alla Cornell University nel 1982. La tesi di fondo, sostanziamente mai con -traddetta e sempre più confermata neltempo, è questa: l’infanticidio è una co -stante biologica presente in tutte le specieanimali. In accordo con la biologia evo-lutiva, l’infanticidio rimane quasi sempreun tratto adattativo per la nostra specie, esolo raramente (“accidentalmente” po -trem mo dire) acquisisce le caratteristichedi un tratto maladattativo. Le molteforme che può prendere questo atto spa-ziano dalla carenza di cure genitorialifino alla necessità di una stabilità socialeo di un rimodellamento della fa miglia.Un pianeta dove il bambino non è adora-to, come noi abitualmente reputiamo, maconsiderato per la sua utilità. Del resto laselezione naturale non va condannata inquanto non ha una morale da perseguire.Libro sorprendentemente amaro e purtuttavia sorprendentemente vero comedimostrano i numerosi contributi di spe-cialisti che arricchiscono l’o pe ra di benventicinque capitoli riguardanti l’in fan ti -ci dio descritto in numerose specie anima-li, uomo compreso. Gli ultimi cinque ca -pi toli dell’opera riguardano l’infanticidionella nostra specie, le sue motivazionibiologiche e le sue conseguenze in termi-ni storici ed evolutivi. Un libro che pur-troppo non ha avuto una traduzione ita-liana e che è ancora attualissimo. Una co -no scenza necessaria per un pediatra permeglio comprendere il fenomeno dell’a-buso infantile e per conquistarsi quel pri -mo posto professionale che compete allapediatria nel ruolo di advocacy all’infan-zia. Costantino Panza

Quaderni acp 2009; 16(4): 186-187

L’infanticidio: riguarda anche la specie umana

Glenn Hausfater Sarah Blaffer HrdyInfanticide. Comparative and Evolutionary Perspectives Aldine Transaction 2008pp. 598, $ 42

Tommaso MontiniMe lo dici in… bambinese?Ed. Paoline 2009pp. 176, euro 12

Un libro perché i genitori capiscanocon calma; potete fare da soli”. E comeantidoto alla paura c’è il meravigliosospettacolo della crescita “miracolo che sirealizza sotto i loro occhi” ma di fronte alquale i genitori si soffermano poco. Unlibro veramente perché i genitori capi-scano. E per aiutarli l’Autore dà loro unaiuto con un sorrisometro a punti.

Giancarlo Biasini

Tommaso Montini è un pediatra di fami-glia di Napoli che – dice la presentazionedel libro – si diletta anche di tenere corsiper genitori. Leggendo questo suo libro cisi conferma nella opinione che “si dilet-ti”. Il libro è scritto bene, con naturalez-za, con grande verve, piacevole da legge-re: devo anche dire che ho imparato pa-recchie cose che non sapevo o non avevobene focalizzato. Perché alla base deiconsigli per i genitori che dà Montini c’èuna forte conoscenza delle basi scientifi-che da cui i consigli emanano, ma an cheuna esperienza di padre e di componentedi una coppia con tre figli di cui spes sovengono citati episodi che l’Au to re con-sidera, forse non a torto, “educativi”.Il bambinese che Montini pone nel titoloin realtà forse più che un linguaggio,come sarebbe il motherese, è un atteggia-mento mentale: quello di fare partire gliatteggiamenti verso i bambini facendoliprecedere dalla comprensione di cosa limuove. A me pare che il bambinese siaquesto: una sorta di lettura interiore chediventa atteggiamento solo se ci sono lebasi conoscitive e la volontà di ascoltarequello che il nostro interlocutore dice. Lacomprensione, nella mente di Montini,dovrebbe trasformare in leggerezza leansie e le paure dei genitori. C’è di mez -zo l’attaccamento e quindi è sbagliatofare i dottori staccando il bambino. Ab -bracci e coccole producono ossitocina equindi consentiamole. Del resto unaricerca pubblicata a maggio su Child De -ve lopment sostiene che l’atteg gia men todei genitori indifferenti determinerebbel’aumento dei livelli di cortisolo neibam bini e sensazioni di stress da adole-scenti. E su questo la sua immagine di unbambino contenuto dalla mamma, macoperto “a cipolla” dal papà, dai nonni einfine dal pediatra è molto suggestiva.Il suggerimento principale di fronte allapaura è: “Non abbiate paura, osservatelo

Rubrica a cura di Maria Francesca Siracusano

Se un buon motivo per leggere un libro èrappresentato dal fatto che è scritto moltobene, allora basterebbe questo per leggereLe campane di Bicêtre, e non bisognaobbligatoriamente essere tra i moltissimiestimatori di Simenon per apprezzare labella prosa e il piacere con cui si legge. Inrealtà questo è uno di quei libri che aimedici fa bene leggere. Quando il roman-zo comincia, il protagonista è in fondo a“una voragine scura”, nella quale il tempoha momentaneamente smesso di assillarlo.Il solo segnale che viene dal di fuori èfatto di anelli, anelli sonori che si ingran-discono e vanno lontano. Il suono dellecampane, le campane della chiesa diBicêtre. René Maugras è in ospedale e viè stato accompagnato dal suo amico, lumi-nare della medicina della Parigi facoltosa,perché colto da malore nel corso di unadelle loro abituali cene del primo martedìdel mese. Maugras vivrà giorni in cuipotrà parlare solo con se stesso perché leparole pensate non possono essere dette,non riesce a emettere suoni. Trascorrerà ilnuovo tempo ripercorrendo la sua vita, siinterrogherà con spietatezza, quasi concinismo, sulle sue qualità, i suoi errori e isuoi difetti. Analizzerà gli amici con unaattenzione e una sensibilità nuove, esoprattutto si interrogherà sul senso dellavita. Non è ciò che ogni uomo fa, cercareun senso alla vita vissuta, soprattutto

Georges Simenon Le campane di BicêtreBiblioteca Adelphi 2009pp. 261, euro 19

Cercare di comprendere l’uomo ammalato

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libri Quaderni acp 2009; 16(4)

buona

Quelli che mi lasciano proprio senzafiato sono i libri che quando li haifiniti di leggere e tutto quel che seguevorresti che l’autore fosse un tuoamico per la pelle e poterlo chiama-re al telefono tutte le volte che ti gira.

J. D. Salinger, Il giovane Holden

quando sa di poterla perdere? E il prota-gonista lo fa, senza ipocrisie o pietismi ofinzioni. Tuttavia l’aspetto più interessan-te per noi medici è la malattia così comelui la racconta, confrontata a quella che gliraccontano i medici. La sua sofferenza nelvedersi trattato come se non fosse in gradodi capire, e poi con pietà, con puerili men-zogne, mentre il paziente Maugras, rin-chiuso nella sua obbligata solitudine,comprende ora ben al di là di ciò che gli sidice. E cerca di costruire il tempo, cheadesso viene ritmato dalle pratiche medi-che, dai gesti delle infermiere, dal silenziodel reparto prima che un giorno nuovo lorianimi, dal linguaggio non sempre gradi-to dai dottori. E dal pensare a come i suoiamici e lui abbiano raggiunto il successo,e il prezzo che hanno pagato e se ne siavalsa la pena. E man mano che guarisce, ecomincia ad accontentare i medici cheinconsciamente gli rivolgono una richiestadi apprezzamento e di collaborazione, difare insomma “il paziente”, René Maugrassembra ricordarci che noi conosciamomolto meglio la malattia che il malato. Ela dedica di Simenon è a tutti coloro – pro-fessori, medici, infermieri e infermiere –che, negli ospedali e non solo, cercano dicomprendere e di soccorrere l’essere piùsconcertante al mondo: l’uomo ammalato.

Maria Francesca Siracusano

José SaramagoIl viaggio dell’elefanteEinaudi 2009pp. 202, euro 19

Il racconto di un viaggio fantastico

Siamo a metà del XVI secolo, e nell’Eu -ropa tramortita dai venti della protesta lu -te rana fa la sua comparsa l’elefante Salo -mo ne, giunto dall’India a stupire le follema che adesso, a Lisbona, non fa che“man giare e dormire”. Sembra una pre-senza inutile, quand’ecco che Joào III, so -vrano del Portogallo e dell’Al gar ve, e suamoglie Caterina d’Austria decidono di in -viarlo in dono all’arciduca Massi mi liano,proprio ora che si trova a Valladolid in

saggio. Un giorno suo padre la portò apasseggiare nel meleto, e di punto in bian-co le fece una raccomandazione: “Noisiamo i custodi della terra, Ida B” – ledisse – “e lasceremo le cose in un modomigliore di come le abbiamo trovate”.Ecco perché Ida B parla con gli alberi, echiede loro consiglio, e si lascia convince-re dalle acque del ruscello a trattenersifinché i suoi non la chiamano per la cena.Poi il suo cuore sereno si indurisce. I geni-tori decidono di vendere parte della terra auna famiglia di sconosciuti. Una famigliadi “Intrusi” che raderanno al suolo glialberi (ognuno di loro ha un nome e quan-do li strappano da terra diranno “perchénon ci hai protetto, Ida B?”) per costruireuna casa. Perché accade? Perché lamamma di Ida B si è ammalata, deperisce,impallidisce, perde forze, e le cure costa-no e il papà, da solo, non ce la fa a man-dare avanti la fattoria e l’istruzione dellafiglia. Il meleto sarà venduto, gli alberimoriranno e non parleranno più e Ida Bdovrà andare a scuola. Anche se lamamma dicendoglielo piange e le lacrimeinondano il volto di Ida B. E il cuore dellapiccola diventa un cuore nuovo senzapietà. Un cuore duro. Un volto senza sor-risi. Le promesse sono state infrante, laterra non è più custodita e da quelmomento in poi niente sarà più comeprima: gli alberi tacciono, il cuore di Ida Bsi fa sempre più duro e i progetti felicidiventano diaboliche macchinazioni,veleni, serpenti, tarantole, mosche tsè tsè,per rovinare la vita a chi l’ha rovinata alei. Ma poi la scuola non è così male.Piano piano Ida B scopre che la maestra èin fondo accogliente e nemmeno gli intru-si sono poi tanto da odiare. Si ricomincia.L’indicazione dell’editore dice “a partireda 10 anni”. Quel range comprende anchei lettori di questa rivista; anzi proprio loroche vedranno “da dentro” una bambina losvolgersi di eventi così normali da po teresembrare insignificanti e che inveceinsignificanti non sono proprio. Questasor ta di interiorizzazione del lettore adul-to nella piccola Ida B farà bene a molticome ha fatto bene a chi scrive che a vreb -be voluto leggere il libro molto prima diora. E poi, nel libro, Ida B dice: “Quandosenti qualcuno che legge bene una storianon puoi fare a meno di pensare che in luic’è qualcosa di buono… perché sa viverequella storia per te”. Che potrebbe essereun motto di Nati per Leggere.

Giancarlo Biasini

Katherine Hannigan Ida B Fabbri 2005pp. 193, euro 14,50

I bambini e le promesse infrante

Qualche anno fa un’amica bibliotecariami regalò questo libro. Lo lessi e mi piac-que tanto che la settimana scorsa riveden-dolo sullo scaffale, mi venne voglia di ri -leggerlo. Ida B Applewood, nei suoi noveanni di vita, ha frequentato la scuola persole due settimane e tre giorni. Poi ha sco-perto che quello non era il posto adatto alei (c’erano troppe cose che non capiva,troppe cose che si potevano solo fare in“un secondo momento”) e i suoi genitorile hanno consentito di stare a casa, studia-re per conto proprio e trascorrere il restodel tempo tra i meli, ognuno dei qualiaveva un nome e che crescevano sulle col-line e in riva ai ruscelli. Ida B è innamo-rata della sua terra, parla con gli alberi,specie con un vecchio albero che è molto

quanto reggente di Spagna. Il regalo vieneaccettato, e così si procede a organizzarela carovana che dovrà accompagnare ilportentoso quadrupede e il suo cornacSub hro prima da Lisbona al confine conla Spagna, e poi da Valladolid fino a Vien -na, passando per Genova, Verona, Padovae Innsbruck. Il romanzo è quindi il rac-conto di questo viaggio, di questa vario-pinta comitiva di ufficiali, soldati, servito-ri, preti, cavalli e buoi che, in mezzo amolte difficoltà e tra ali di gente entusia-sta, ha il compito di scortare il preziosodono fino a Vienna, dove l’elefante saràartefice di un “miracolo” squisitamenteumano. Un libro corale, ironico e delica-to, che ti coinvolge in prima persona, get-tandoti, attraverso la forza visionaria dellascrittura, nei meandri della storia in cuitutti siamo immersi. Fai il viaggio in sie -me all’elefante Salomone/Solimano, staiseduto con Subhro/Fritz sulla testa del pa -chiderma. Hai freddo, hai caldo, fai ami-cizia con l’ufficiale, assisti al “miracolo”voluto dalla Chiesa… Non sei più tu!

Nicola D’Andrea

Quaderni acp 2009; 16(4): 188-189

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Riunione dei Presidenti delle Associazioni promotrici di NpLIl 25 maggio a Padova si è svolto un’in -contro tra i Presidenti dell’ACP (MicheleGangemi), AIB (Mauro Guerini) e CSB(Giancarlo Biasini uscente e GiorgioTamburlini neoeletto) insieme ad alcunicomponenti del Coordinamento na zio -nale NpL. L’obiettivo dell’incontro è stato quello difare il punto sul Progetto in Italia e didefinire i ruoli e le modalità di collabora-zione dei responsabili delle tre associa-zioni per il futuro del Progetto stesso. Indiscussione anche la possibile richiestadi contributi a livello ministeriale per so -stenere le molteplici attività della se -greteria. Sono stati sottolineati vari punti e formu-late varie proposte per diffondere e raf -forzare NpL; è stata riconosciuta e con-divisa la necessità di dare a NpL una con-notazione istituzionale attraverso l’indi -vi duazione di interlocutori e adottandoefficaci strategie organizzative. Indispensabile tuttavia, proprio per favo-rire un ulteriore sviluppo del Progetto, èil dovere pensare di ottenere maggioririsorse, indispensabili per garantire con-tinuità a percorsi già avviati e per pro-muoverne nuovi. È stata sottoposta a di -scussione la collaborazione avviata conle librerie Feltrinelli e attualmente in cor -so, inerente a iniziative che NpL sa orga-nizzare nelle sedi periferiche dell’edito-re. Si è ritenuto che questa iniziativa con-fermi il grosso salto di qualità fatto negliultimi anni.Ci si è soffermati sul Premio NazionaleNpL dedicato a Pasquale Causa, presen-

sentato una indagine condotta fra i suoiassistititi sulla frequenza (circa il 50%)della lettura in famiglia nel periodo pre-scolare, sul gradimento dei bambini e sultempo in cui la lettura viene proposta(spe cialmente alla sera). La dott.ssa Carla Ca faro, pediatra di famiglia a Co -mac chio, ha presentato le modalità con lequali il Progetto è stato attuato nell’areadel delta, con la collaborazione dellaAmministrazione comunale e l’impegnoda parte di questa di 6000 euro per anno.Nel corso della manifestazione è statoproiettato il video “Il progetto Nati perLeggere”, prodotto dal Centro per laSalute del Bambino grazie al contributodi Assicurazioni Generali, che ha riscos-so un generale gradimento. I pediatri diChiog gia tenteranno di ripetere lo sche-ma realizzato a Comacchio per la realiz-zazione del Progetto nel loro territorio.

Emilia-RomagnaSi è tenuto a Bologna il 15 giugno nellasede della presidenza della Regione E -milia-Romagna un incontro fra il Presi-dente della Regione, l’Assessore regio-nale alla cultura e una delegazione com-posta da rappresentanti dell’AIB, del -l’ACP del l’Emilia-Romagna e del CSB.L’og getto della riunione è stata la presen-tazione alla giunta regionale del Progetto“Nati per Leggere”. Sebbene in Emilia-Ro magna il Progetto sia attivo dal 2000,seb bene vi siano stati contributi alla ri -cer ca dell’attitudine alla lettura in duepro vince (Forlì-Cesena e Ferrara) e vi siastato un consistente finanziamento daparte degli enti locali (comuni e provin-ce: 1.131.614 euro nel periodo 2001-2007) come risulta dalla recente ricercanon vi è stato finora un coinvolgimentodiretto della Regione.Il Progetto è stato presentato con unacerta accuratezza dai rappresentanti delleAssociazioni che lo sostengono; ne sonostati messi in evidenza i benefici emersidalla ricerca, le modalità di attuazioneche, coinvolgendo servizi sanitari e cul-turali, creano contatti e sinergie finorasconosciuti. È stato, presentato il mate-riale prodotto in Regione. Il Presidentedella Regione ha espresso il suo compia-cimento per le attività finora svolte nella

Nati tato recentemente alla Fiera del Libro diTorino, e patrocinato anche dal Centroper il Libro al quale, per l’interesse mo -strato, si è pensato di chiedere un finan-ziamento mirato all’acquisto di libri per iprogetti locali.Condivisa dalle tre associazioni è stata lanecessità di coinvolgere attivamente tuttii Ministeri: Istruzione, Sanità e Politichegiovanili così come il Coordinamentodelle Regioni che ha la Basilicata capofi-la e l’ANCI (Associazione NazionaleCo muni Italiani). Si è convenuto che il lavoro intorno alProgetto debba comunque procederesempre su due livelli: istituzionale svoltodai presidenti e operativo svolto dallasegreteria che si riconosce nel Coor di na -mento nazionale del Progetto. Si è stabilito che sia necessaria l’ini -ziativa già avviata dal Coordinamentonazionale per una nuova modalità dicoin volgimento attivo degli editori, lacui collaborazione va avanti oramai dadiversi anni e ai quali ci si propone dichiedere di sostenere il Progetto con unamodesta percentuale sui libri venduti perNpL.Dalle riflessioni e proposte fatte è scatu-rita l’esigenza di ampliare la segreteriaattraverso la collaborazione di un profes-sionista a tempo pieno che appare indi-spensabile dato l’aumento di lavoro chegrava sulla segreteria stessa. L’incontro è terminato con la propostacondivisa da tutti di individuare a livellonazionale un periodo di promozionededicato a NpL, durante il quale cercaredi reperire fondi a sostegno del Progetto.Il 20 novembre, la giornata dei diritti deibambini, nel corso della settimana dedi-cata all’infanzia potrebbe essere il perio-do dell’anno adatto alla promozione diNpL.

VenetoIl 19 aprile a Chioggia, a cura della Li -breria Pegaso, si è tenuta una presenta-zione di Nati per Leggere. GiancarloBia sini ha presentato le motivazioni a so -stegno della lettura ad alta voce in fami-glia in età precoce, le strategie e la diffu-sione del Progetto. Il dottor F. Parolini,pediatra di famiglia di Chioggia, ha pre-

Rubrica a cura di Stefania Manetti

nati per leggere Quaderni acp 2009; 16(4)

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perRegione e ha assicurato l’interesse dellagiunta. È stata immediatamente fissatauna data per un successivo incontro voltoalla definizione di un progetto regionale.

Friuli-Venezia GiuliaIl 16 maggio si è tenuto a Trieste, con lapartecipazione di circa ottanta operatori,il convegno “Nati per Leggere in Friuli-Venezia Giulia, un progetto molto spe-ciale”, presenti un rappresentante delSer vizio Regionale Beni e Attività Cul -turali, l’Assessore alla Cultura del Co -mune di Trieste, il Direttore del ServizioBibliotecario Urbano e la Presidente del -l’Associazione Italiana Biblioteche - Se -zione FVG. Marzia Plaino, una delle coordinatriciinsieme ad Alessandra Sila, ha riassuntoi principali risultati ottenuti. Partecipanoal Progetto 104 biblioteche (49 a Udine,36 a Pordenone, 16 a Gorizia, 3 a Trie -ste), 108 pediatri sui 127 del FriuliVenezia Giulia. Sono stati prodotti oltre20.000 depliant in italiano e 10.000 indie ci lingue diverse (albanese, serbo,croato, romeno, inglese, arabo, russo,fran cese, cinese e spagnolo). Sono statiformati 400 lettori volontari che hannoseguito i 12 corsi organizzati nelle sedi diLatisana, Tolmezzo, Udine, Spilimbergo,Aviano, Monfalcone e Trieste. Il bilanciodegli ultimi nove mesi di attività di Natiper Leggere è dunque più che positivo.Lo si deve – oltre che alla passione dipediatri, bibliotecari, animatori, pedago-gisti, psicologi e referenti regionali –anche al consistente finanziamento (75mila euro) erogato dalla DirezioneCen trale Istruzione, Formazione e Cul -tura della Regione FVG, e al sostegnoufficiale della FIMP e dell’AIB SezioniFVG. Fabio Bazzoli, Bibliotecario del coordi-namento nazionale NpL, ha presentato idati della rilevazione 2008 (visibile sulsito), sottolineando che nel 2007 NpL haraggiunto circa 20 milioni di italiani(33% della popolazione) e, tramite i pro-getti locali, quasi 260mila bambini (parial 23,42 della popolazione target). Alessandra Sila, del Centro per la Salutedel Bambino, è intervenuta sul ruolo de -gli educatori e sulla lettura, pratica im -

portante nello sviluppo delle competenzenarrative che poi saranno alla base dellefuture capacità progettuali e relazionali. Simonetta Fain, pediatra FIMP FVG, haillustrato il contributo dell’85% deipediatri e si è concretizzato con la pro-mozione alle famiglie e il dono di 7600libri. I benefici scientificamente dimostratisulla salute emotiva e relazionale, deri-vanti dalla lettura ad alta voce, sono statipresentati da Giorgio Tamburlini, presi-dente del CSB.In chiusura di Convegno, AlessandraPuca dell’Associazione “Leggiamo unaSto ria” di Pescara, ha illustrato l’attivitàdei volontari in una serie di iniziative neireparti pediatrici degli ospedali e sul ter-ritorio, anche in quartieri disagiati. Sono previsti per il futuro interventi per-manenti come la settimana regionaleNati per Leggere (17-22 novembre2009), altri corsi per lettori volontari e lapubblicazione degli Irrinunciabili 2009,libri disponibili per le famiglie nellebiblioteche della Regione.

Alessandra Sila

Sicilia: corrispondenzeDomenica 26 aprile, in occasione dellasettimana internazionale della cultura,lettrici volontarie di Palermo hanno lettoad alta voce albi illustrati, libri di rac-conti di poesie e filastrocche nei due par-chi Villa Giulia e Giardino Inglese. Eccoalcune impressioni delle partecipanti.

Frequento la biblioteca dei bambini e deiragazzi “Le Balate”, dalla sua inaugu-razione e in questi anni ho vissuto dentroquesta chiesa sconsacrata tanti momentidi grande arricchimento. Quest’anno,dopo l’incontro sul progetto “Nati perLeggere”, promosso dall’Associazione“Cerchi di vita” e tenuto da DonatellaNatoli, responsabile della Biblioteca, eda Beppe Primavera, pediatra ACP, èiniziato un interessante percorso forma-tivo per lettori volontari, frequentato siada mamme che da educatori. Domenica 26 aprile, in occasione della settimanainternazionale della cultura, le lettricivolontarie hanno portato in due parchidella città di Palermo, Villa Giulia e

Giardino Inglese, albi illustrati, libri diracconti, poesie e filastrocche per leg-gerli ad alta voce ai piccoli. Sono staticreati più gruppi suddivisi per fasced’età dei bambini. L’esperienza della let-tura ad alta voce e all’aria aperta, nono-stante la diversità dalla lettura in biblio-teca o tra le mura di casa, ha riscossoentusiasmo tra le lettrici e notevole suc-cesso di pubblico. È stato molto bello.

Monica Garraffa

Noi adulti a volte ci sentiamo capaci diintendere e interpretare qualsiasi testo,ma l’esperienza della lettura ai bambiniall’aria aperta, sotto l’ombra del ficus ela brezza della fontana del GiardinoInglese, mi ha dato la consapevolezzache solo l’innocenza, la curiosità, la fan-tasia, la creatività, la capacità d’incantoe della meraviglia, tipiche dell’età infan-tile, possono trasmettere sensazionidimenticate! È stata una lettura fattasolo a fini educativi, ludici e soprattuttoliberatori!

Rosanna Vassallo mamma e lettrice volontaria

L’esperienza come lettrice volontaria adalta voce di fiabe e racconti è stata entu-siasmante e arricchente sia come mam -ma di due bambini di 3 e 4 anni con tantavoglia di fare e di conoscere, sia comepersona comunque sensibile alla dimen-sione umana e alla promozione sociale.Ho sperimentato che anche attraversoun piccolo gesto alla portata di tutti:prendere un libro e leggerlo per e con unbambino è possibile, accogliendo ledomande che il bambino ci pone e leinterazioni che ci propone, non soloconoscere meglio i suoi bisogni, i suoidesideri, le sue paure… facendolo senti-re un po’ più amato, ma anche alimenta-re in lui l’interesse per la lettura e per ilmondo che lo circonda con una consape-volezza più matura e feconda.Con un gesto d’amore si offre il lettore,con un sorriso risponde un bambino e daquesto incontro nasce un semino. Ger -mo glio più forte e più sano, in una terraun po’ brulla ma bella!”

Rosanna Favaloromamma e lettrice volontaria

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Il Rapporto dell’Osservatorio Italiano sulla Salute GlobaleÈ stato Presentato a Roma, in gennaio2009, il 3° Rapporto dell’OsservatorioItaliano sulla Salute Globale (ROISG). Èun’analisi delle politiche di cooperazionesanitaria internazionale, delle azioni edei programmi dei diversi attori coinvol-ti. Uno scenario complesso, con “con-traddizioni e buone intenzioni”, “carità,ideologie e inganni”. Gli aiuti allo svi-luppo in campo sanitario dovrebbero farfronte alle disuguaglianze globali nellasalute, già oggetto del precedente rappor-to. La prima parte riguarda le politichesanitarie globali, la cooperazione sanita-ria internazionale, il ruolo dell’Italia e diattori emergenti come la Cina.La seconda parte, dedicata ad attualità eaggiornamenti sulla salute globale, èsud divisa in tre sezioni: le politiche disalute globale (la guerra infinita tra salu-te e diritti di proprietà intellettuale – rifu-giati, richiedenti asilo e diritto alla salu-te), lo stato di salute nel mondo (focus sualcune specifiche condizioni, dall’Aidsalle malattie cardiovascolari), i sistemisanitari (aggiornamento sull’evoluzionedelle politiche sanitarie di USA, Cuba,Cina, Brasile). Il Rapporto (R) è dedicato agli studentiuniversitari di vari corsi di laurea (medi-cina e chirurgia, odontoiatria, scienze in -fermieristiche, scienze politiche, sociolo-gia), partecipanti ad attività didattichesulla salute globale, sempre più diffusenelle università italiane, spesso su inizia-tiva degli studenti stessi. Parla di salute globale, perché la salutenon ha e non può avere frontiere. Neltitolo si cita il termine “inganni”, perchéci stiamo e ci stanno ingannando. Le di -suguaglianze non si colmano con gli smsdi aiuto, né questo è il sistema per agiresulle cause. Così migranti irregolari ven-gono trattati come oggetti e non co mesoggetti, nell’ottica dell’etica del colo-nialismo. L’evoluzione delle politicheglobali della Sanità, trent’anni dopo Al -ma Ata, ha visto il passaggio della lea-dership della salute globale dall’OMSalla Banca Mondiale, con la realizzazio-ne di partenariati globali pubblici e pri-vati (The Global Fund to Fight AIDS,Tuberculosis and Malaria; GAVI -The Global Alliance for Vaccines and

Immunisation), ampiamente sponsoriz-zati da attori e personaggi più o menonoti, con buon ritorno di immagine,soprattutto per se stessi. Questo sistemaha prodotto una proliferazione di iniziati-ve verticali, mirate su singole malattie,evanescenti e poco efficaci, mentre gliobiettivi OMS del Millennio segnano ilpasso, per l’incapacità dei sistemi sanita-ri di veicolare gli interventi efficaci. È daauspicare il ritorno al ruolo-guidadell’OMS in materia di salute globale. I100 miliardi di dollari devoluti in aiutiallo sviluppo dai Paesi DAC (De ve -lopment Assistance Committee: i 22 piùricchi Paesi OCSE) nel periodo 1990-2006 sono un decimo dei soldi investitidagli stessi Paesi nello stesso periodo perspese militari. L’Italia dona 4 miliardi didollari/ anno, ma questa quota è pari allo0,19% del PIL, molto meno di quantoconcordato a suo tempo: 0,7% del PIL.Gli USA sono l’ultimo Paese donatorecon lo 0,15% e l’Italia il penultimo. Nel momento attuale, in cui si prevedeuna non-crescita almeno fino al 2010, iPaesi donatori taglieranno per primo lespese per la cooperazione. L’Italia ha giàdato una risposta chiara in tal senso,dimezzando il suo già scarso contributoagli aiuti allo sviluppo. Confindustriastima che in Italia 460.000 piccole azien-de chiuderanno a causa della crisi: i pri -mi che andranno a casa saranno gli extra-comunitari, con una importante riduzio-ne delle rimesse degli immigrati (inMarocco costituiscono il 50% del PIL ein Mozambico superano il 50%). Altroproblema è il ruolo delle grandi multina-zionali del farmaco nella fornitura di far-maci e vaccini ai Paesi arretrati. L’ab -bandono del multilateralismo e la proli-ferazione degli accordi bilaterali hannoconsentito alle multinazionali del farma-co di mantenere la proprietà intellettuale(i brevetti) dei propri prodotti e di impor-re agli Stati più arretrati consulenze acaro prezzo per definire le politiche sani-tarie interne, condizionando pesante-mente i sistemi sanitari di questi Paesi eperpetuandone l’inefficienza, la crisi cro-nica e la dipendenza dalle aziende stesse.Il partenariato pubblico-privato, concettoteoricamente positivo, nello scenariocontemporaneo di cooperazione sanitariaviene però attuato senza una definizionecondivisa e senza alcun monitoraggiodelle soluzioni che funzionano meglio.

Dall’etica collettiva si è passati allamorale individualistica di B. Gates e B.Clinton, senza un’analisi critica e ragio-nata di quali siano le priorità e le tipolo-gie di intervento più efficaci. I governinon hanno definito le regole e la logica,che resta sempre quella del libero merca-to. I nuovi meccanismi di finanziamento(Advance Market Commitment) per lacooperazione vedono l’Italia come lea-der: ma in Italia non si parla affatto diquesto, se non nel Dipartimento delleFinanze e nel G8. E infine c’è il proble-ma della salute dei migranti richiedentiasilo in Italia: invece di assicurare lorosalute e diritto all’assistenza si discutonoemendamenti e disegni di legge per ladenuncia di tutti gli irregolari. Restano ibuoni propositi della nuova amministra-zione USA per un’inversione di rottaanche in Italia: “We need quality, afford-able health care, we all can count on.Now is the time for a solution” (B. O ba -ma. Affordable health care for all. Wa -shington, 20/01/2009).

Laura Reali

Migrazione e salute mentale dall’età evolutiva all’età adulta.Un Progetto per MilanoIl Convegno, a Milano, il 10 marzo scor-so, ha segnato l’avvio ufficiale di un Pro-getto di presa in carico, ricerca e studiosui bisogni di salute mentale dei migran-ti in età evolutiva e nel passaggio all’etàadulta. Finanziato dall’Assessorato allaSalute della Regione Lombardia per iltriennio 2008-2011, rivolto a un ambitod’intervento complesso che tocca lacomunità in quanto dovere sociale cheesige risposte efficaci, il Progetto è statocostruito “dal basso” grazie al contributodei diversi soggetti coinvolti: le 6 UON-PIA milanesi (capofila quella dellaFondazione Policlinico) e quelle di SestoS. Giovanni e Cinisello, il DSM di Ni -guar d a, l’Azienda Sanitaria Locale, i set-tori del Comune di Milano già operantinel campo, la Provincia, l’UfficioScolastico Provinciale, l’Istituto PenaleMinorile Beccaria (in vista del prossimopassaggio della sanità penitenziale aquella pubblica), l’IRF “Mario Negri” e,con una partecipazione ricca e generosa,associazioni e fondazioni del terzo setto-re. Certamente foriero di sviluppi e indi-

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Rubrica a cura di Federica Zanetto

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cazioni che esulano dal contesto milane-se e lombardo, il protocollo di studio ericerca nasce dalla constatazione che lapopolazione migrante è in aumento (ma idati disponibili al riguardo sono moltoframmentati), e che l’accesso alle UON-PIA milanesi è molto elevato, con più del30% dell’utenza rappresentato da bimbimigranti (quando invece essi rappresen-tano circa il 15% rispetto alla popolazio-ne infantile in generale), accanto a unancora più elevato accesso ai codici diaccertamento handicap per l’insegnantedi sostegno. Molte sono le difficoltà dia-gnostico-terapeutiche (la presenza di lin-gue, culture e storie molto diverse rendedifficile poter usare gli strumenti usuali,servono adattamenti dei questionari e deitest in altre lingue, è necessaria la pre-senza di mediatori culturali formati chenon siano solo traduttori, ma sappianofare da ponte senza interferire), conpochissime risorse nei servizi, molti dropout e numerose iniziative già in atto,spesso non conosciute, molto frammen-tate e non coordinate. Per cercare di capi-re meglio cosa davvero succede, cosaviene chiesto e cosa si dà agli utenti, perattivare una formazione per interventipiù consoni dal punto di vista etnico-cul-turale, per strutturare percorsi diagnosti-co-terapeutici efficaci e garantire proce-dure continuative, coordinate e condivisetra le molte istituzioni, strutture, agenzieche in questo campo si muovono, perpotenziare per quanto possibile le risorseesistenti nei servizi e anticipare una seriedi interventi, per prevenire la cronicizza-zione e promuovere le reti naturali(soprattutto rispetto ai minori nonaccompagnati che spesso girano a trotto-la tra una comunità e l’altra), il Progettosi muove su tre sottogruppi di lavoro:analisi epidemiologica e attivazione diun sistema informativo condiviso tratutte le strutture neuropsichiatricheinfantili coinvolte, per dare omogeneitàsia agli interventi diagnostici che tera-peutici; minori inseriti a scuola; adole-scenti e non accompagnati e tavolo delterzo settore. I numeri: i minori migrantiin Italia sono stimati in circa 750.000, mai numeri possono variare molto a secon-da che si considerino solo i nati all’este-ro o anche le seconde generazioni, natein Italia da genitori migranti; più di unquarto sono in Lombardia e circa 60milaa Milano, con più di 160 nazionalità;

forse il gruppo più omogeneo e più pro-blematico è quello dei minori stranierinon accompagnati (almeno 6000 inItalia, prevalentemente di 17 anni, alme-no un terzo i minori di 14 anni – a Mi la -no sono 1588 i minori non accompagna-ti, il 60% di essi hanno età <14 anni, il 40% di questi fugge). Sono state ripro-poste con forza anche le domande chehanno guidato la riflessione e la stesuradel Progetto (Chi sono in realtà questimigranti? Di chi si sta parlando? Di chici si vuole prendere cura? Con quale finesi elaborano proposte e ci si fa carico?Quale situazione di accoglienza vieneofferta se poi il 40% scappa?) e le con-traddizioni enormi intorno a una defini-zione che è una definizione non di perso-ne, ma di problemi: bambini nati in Italiada genitori regolari, bambini nati all’e-stero ed emigrati con la famiglia, bambi-ni nati in Italia o immigrati ma con unaprolungata separazione dai genitori, figlidi genitori irregolari o clandestini, figlidi rifugiati, bambini nomadi, bambinigiunti in Italia tramite adozione interna-zionale, minori non accompagnati Eancora: sono migranti gli immigrati, iminori stranieri residenti, quelli non resi-denti, i non accompagnati, i giovanimigranti, i baby clandestini, i minori noncomunitari, i minori non in comunità. Epoi il problema fondamentale, che èanche il primo obiettivo del Progettomilanese, che è quello di fare emergere ilsommerso, l’esclusione, l’invisibile chec’è. E la necessità di pensare e fare qual-cos’altro, in termini di servizi e program-mazione, rispetto alla labilità generaledel sistema e delle strutture. L’analisidelle condizioni di vita e degli aspetti diintegrazione sociale tra i minori immi-grati nel territorio milanese ne ha messoin luce i molti elementi di complessità emultiproblematicità anche rispetto allerelazioni intrafamiliari, alla capacità diinstaurare rapporti soddisfacenti con ilgruppo dei pari e alla possibilità di dialo-gare con la molteplicità di universi sim-bolici diversi con cui entrano in contatto:aspetti anch’essi da considerare conmolta attenzione, per capire in che modoattrezzarsi e rispondere alle sfide che sol-lecitano un sistema che soffre di proprieinerzie e fatiche. In tutti i servizi, daquelli sanitari a quelli educativi, a quelligeneralisti pubblici si osserva un riflessocondizionato che preoccupa molto, pur

comprensibile per la fatica con cui sideve operare in questi contesti: identifi-care l’utente straniero, minore o adultoche sia, essenzialmente come problema,come fonte di difficoltà che non si sabene come risolvere. Flessibilità, tempe-stività, coordinamento, multiculturalità,non stigmatizzazione costringono servizie strutture a rivedere le proprie modalitàdi funzionamento e obbligano operatori esocietà civile a provare a decentrare losguardo, per comprendere dei fenomeniche altrimenti appaiono improvvisi e,come tali, come qualcosa che metteprofondamente in crisi. È stato detto che“l’integrazione in una società non va maida sé (così di fatto pensa invece moltodel nostro mondo politico, quando unapersona nasce e cresce in Italia), comedimostra tutta la storia delle migrazioni:ogni volta che si è ottenuto un successodal punto di vista dell’armonia socialeall’interno di una società multietnica, losi è avuto nella misura in cui, a livello disocietà, di politica, di servizi e di ammi-nistrazioni, si è deciso di investire a chia-re lettere su questa diversità crescente delcorpo sociale. Negarla, ridurla, renderlain qualche modo un dato di fatto di cuinon vale la pena preoccuparsi è semprefallimentare”. Anche per noi pediatri.

Federica Zanetto

congressi controluce Quaderni acp 2009; 16(4)

EERRRRAATTAA CCOORRRRIIGGEENell’articolo “Pratiche ospedaliere aconfronto” (2008; 15:246, terza colon-na), la frase:

È risultato invece significativo ilconfronto tra i livelli di consolabi-lità del pianto nei bambini nati neidue ospedali: risultano essere piùdifficilmente consolabili i bambininati in H1 (20%) rispetto ai nati inH2 (3%)

va letta:È risultato invece significativo ilconfronto tra i livelli di consolabi-lità del pianto nei bambini nati neidue ospedali: risultano essere piùdifficilmente consolabili i bambininati in H2 (20%) rispetto ai nati inH1 (3%)

Ci scusiamo con gli Autori e con i lettori.

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Quaderni acp 2009; 16(4): 192

L’arte dell’ascolto e “l’autoanalisi che alimenta il desiderio di conoscere chi ti passa accanto” Siamo un gruppo di pediatri che da alcu-ni anni si sono avvicinati alla scritturaautobiografica e condividiamo piena-mente le riflessioni finali della postfazio-ne al libro di Gawande, Con cura, cheMichele Gangemi propone all’attenzionedei pediatri nell’articolo dei Quaderniacp 2009;16:66.Volevamo soffermare la riflessione sulquarto consiglio: “scrivete qualcosa”, per-ché da alcune settimane abbiamo lanciatoon-line il sito: www.camiciazzurri.com,uno spazio di ricerca in cui, attraverso lanarrazione, i diversi modi di “essere pe -dia tri” possono venire accolti e raccoltiper diventare spunti di riflessione per tutti.L’idea è maturata ad Anghiari, dovecasualmente alcuni di noi si sono incon-trati per frequentare la Scuola Triennaledi Scrittura Autobiografica e Biograficaalla Libera Università dell’Auto bio -grafia, fondata nel 1998 da DuccioDemetrio e Saverio Tutino, “una comu-nità di ricerca, di formazione, di diffusio-ne della cultura autobiografica dellamemoria, unica nel suo genere” [1].Ad Anghiari abbiamo imparato l’artedell’ascolto e “l’autoanalisi che alimen-ta il desiderio di conoscere chi ti passaaccanto, chi abbiamo in cura”, abbiamoriscoperto l’importanza dell’umanitànelle relazioni e attraverso la narrazionenostra e degli altri, rivisitata attraverso lascrittura, abbiamo incontrato e ascoltatodiversi punti di vista [2].Ne abbiamo parlato con altri colleghi eabbiamo iniziato a comporre storie:“scritture di esperienza”, piccoli flash divita professionale quotidiana, che conte-nevano le nostre emozioni, le nostrepaure, le nostre speranze, il nostro mododi essere nella professione e di relazio-narci con gli altri.L’idea di mettere queste storie in unospazio on-line ce l’hanno suggerita deicolleghi anestesisti che ci avevano preceduti con il loro bellissimo sito:www.nottidiguardia.it, che vuole “rac-contare il percorso interiore che ognimedico compie per umanizzare il repartodi terapia intensiva e raggiungere unnuovo cambiamento nella medicina” [3].

“L’insieme delle cose si rinnova senzasosta e così vivono i mortali”, scrivevaLucrezio. “Ci sono popoli che si accre-scono, altri che si estinguono; in brevetempo si succedono le generazioni: comecorridori si passano di mano in mano lafiaccola della vita” [4].A noi piace pensare che la scrittura siavita. La Libera Università dell’Auto -biografia e gli amici di “nottidiguardia”hanno acceso in noi questa fiaccola, e oranoi, come i corridori, la passiamo a tuttii pediatri, infermieri, operatori sanitariche operano nell’ambito pediatrico.Il nostro sito è aperto alla collaborazionedi tutti. Non è un sito per medici scritto-ri, ma uno spazio di ricerca perché, comeafferma Gangemi: “Scrivere permette divedere quello che abbiamo fatto e diriflettere sul nostro operato… lo scriveredocumenta un percorso che può, perprima cosa, essere utile a noi stessi, mapoi a tutti quelli che svolgono il nostrolavoro” [5].Proprio per questo anche noi che l’ab -biamo pensato manteniamo l’anonimato.Ogni scrittura che arriverà al sito verràmessa in linea, deve essere accompagna-ta da uno pseudonimo e, se possibile, dauna fotografia. Abbiamo dedicato unospazio ai “pediatri dei poveri”. Vi abbia-mo segnalato Maria Bonino, morta inAngola, e Beat Richner, pediatra inCambogia, ma sappiamo che molti altripediatri in angoli sperduti del mondoandrebbero ricordati e sarebbe bello rac-cogliere la loro voce. Ringraziamo chicollaborerà con noi e ci suggerirà idee.Anche l’orizzonte di un ambulatoriopediatrico, la corsia di un ospedale, lacasa di un bambino, attraverso la scrittu-ra, possono diventare immensi e scuoladi vita perché “lo scrivere educa anche ilnostro senso morale, il senso di ‘stare almondo’ e non soltanto per sé, poiché ciinsegna a osservare, a riflettere, a rallen-tare i minuti. A capire gli altri, ad aspet-tarne e spiarne i mutamenti, prima diesprimere su di essi giudizi troppo fretto-losi. Ci insegna a chiedere a costoro difare lo stesso con noi. Diventa a lungoandare, oltre a un modo di essere, unacondotta filosofica, persino una sapientedisciplina intellettuale” [6].E questo potrebbe essere il sesto consi-glio per un buon medico che aspiri adiventare un “deviante positivo”.

I camici azzurri

Bibliografia[1] Brochure presentazioni corsi Libera UniversitàAutobiografia di Anghiari: home page www.lua.it.[2] Duccio Demetrio, Autoanalisi per non pazienti.Cortina 2003, p. 238.[3] Pubblicato su Va’ Pensiero n° 377; intervista alcuratore di www.nottidiguardia.it.[4] Lucrezio. De Rerum Natura (II, 75-79).[5] Gangeni M. I cinque consigli per un buon medi-co. Quaderni acp 2009;16:66.[6] Demetrio D. La scrittura clinica Cortina. 2008,p. 171.

Ringraziamo per la lettera ricevuta e perla condivisione del percorso narrativoche ha trovato spazio sulla nostra Rivistagià da tempo. Invitiamo tutti i nostri let-tori a visitare il sito segnalato e ha col-laborare col gruppo che desidera rima-nere anonimo. La nostra Rivista saràlieta di poter ospitare contributi in ambi-to pediatrico in chiave narrativa.Concludiamo, raccomandando la letturaattenta dell’ultimo libro di Gawande cherinuncia a pontificare e privilegia l’a -nalisi minuziosa del lavoro quotidianocome punto di partenza per il cambia-mento.

Quante sono le bibliotecheper ragazzi?Caro direttore,parlando di Nati per Leggere fra amici cisiamo chiesti se esista una documenta-zione accessibile sul numero e la localiz-zazione delle biblioteche per ragazzi inItalia. Sto parlando non delle sezioniragazzi, ma proprio delle biblioteche perragazzi. Certo sarebbe utile conoscereanche la presenza delle “sezioni ragaz-zi”, ma occorrerebbe conoscere le realidimensioni e la reale attività di queste;forse l’esistenza di una sezione ragazzisignifica più l’interesse della dirigenzaper il problema o la richiesta degli utentiche una reale funzionalità del servizio.Ci sono questi dati? Grazie.

Stefano Favetto

Le biblioteche per ragazzi sono poche,ma in generale in tutte le bibliotechepub bliche di qualche eccellenza ci do -vreb bero essere delle sezioni ragazzi.Ab biamo chiesto a Patrizia Lucchini del -la Com missione biblioteche per ra gazzidell’AIB di scrivere un articolo sull’at-tuale stato dei servizi bibliotecari perbambini e ragazzi in Italia. Lo pubbli-cheremo in un numero di Quaderni del-l’anno in corso.

a Qacp

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Come iscriversi o rinnovare l’iscrizione all’ACPLa quota d’iscrizione per l’anno 2009 è di 100 euro per i medici, 10 euro per gli specializzandi, 30 euro per gli infermieri e per i non sanitari. Il versamento deve essere effettuato tramite il c/c postale n. 12109096 intestato a: Associazione Culturale Pediatri, via Montiferru, 6, Narbolia (OR), indicando nella causale l’anno a cui si riferiscela quota. Per iscriversi la prima volta, dopo aver versato la quota come sopra indicato, occorre inviare una richiesta (fax 079 3027041 oppure e-mail: segreteria@acp.it)con cognome, nome, indirizzo e qualifica. Gli iscritti all’ACP hanno diritto di ricevere la rivista Quaderni acp e, con apposita richiesta all’indirizzo info@csbonlus.org, la Newsletter bimestrale La sorveglianza della letteratura per il pediatra e la Newsletter FFIINN DDAA PPIICCCCOOLLII del Centro per la Salute del Bambino. Hanno anche diritto a uno sconto sulla quota di abbonamento a Medico e Bambino e sulla quota di iscrizione al Congresso Nazionale ACP. Possono usufruire di numerose iniziative di aggior-namento, ricevere pacchetti formativi su argomenti quali la promozione della lettura ad alta voce, l’allattamento al seno, la ricerca e la sperimentazione, e altre materiedell’area pediatrica. Potranno partecipare a gruppi di lavoro su ambiente, vaccinazioni, EBM e altri. Per una descrizione più completa si può visitare il sito www.acp.it.

Q u a d e r n i a c p website: www.quaderniacp.it

luglio-agosto 2009 vol 16 n°4

Editoriale145 Crisi sociale, povertà ed health literacy

Giancarlo BiasiniAcp news146 Curriculum dei candidati alla Presidenza

e al consiglio direttivo dell’ACP148 Programmi dei candidati

alla Presidenza dell’ACPSalute pubblica151 Una silenziosa “malattia”:

la scarsa health literacy dei nostri pazientiMaria Francesca Siracusano, Stefania Manetti

156 Il ricovero degli adolescenti in PediatriaSilvano Bertelloni, Domenico Lombardi, Lodovico Perletti

Il punto su161 Il disturbo postraumatico da stress

successivo al partoSilvia Bonapace, Francesco Ciotti

Info166 La ricerca in Italia166 Fallimento culturale delle ASL166 I medici non ascoltano i loro pazienti166 Pediatri maglia nera per l’umanizzazione166 Un progetto di educazione sanitaria

“bambini, ambiente e salute”166 Le riviste online167 MORE e il conflitto di interessi167 Il piano di Obama167 Dal CDC di Atlanta167 La situazione nei territori palestinesi occupati167 Mancanza di cure pediatriche

nei villaggi israeliani167 L’ultima folliaOcchio alla pelle168 Che esantema è?

Pierangela RanaSaper fare170 Le idronefrosi prenatali:

quando serve lo specialista?Leopoldo Peratoner

Proposte176 Fare prevenzione con la teoria

dell’attaccamentoMaria Giuseppina Della Speranza

Tenstories181 I cambiamenti climatici estremi

sono parte di un nuovo “trend normale”Stefania Manetti (a cura di)

Vaccinacipì182 Un cammino difficile tra interferenze,

azzardi e rifiutiLuisella Grandori

Farmacipì183 Novità sugli psicofarmaci per uso pediatrico,

ma con molte perplessitàAntonio Clavenna, Filomena Fortinguerra

Informazioni per genitori184 Cosa indossano i nostri bambini?

Questione di fibre…Giacomo Toffol, Adonella Comazzetto

Film185 Il bambino con il pigiama a righe

Basta film sull’Olocausto?Italo Spada

Libri186 Infanticide.

Comparative and Evolutionary Perspectivesdi Glenn Hausfater, Sarah Blaffer Hrdy

186 Me lo dici in… bambinese?di Tommaso Montini

186 Le campane di Bicêtredi Georges Simenon

187 Il viaggio dell’elefantedi José Saramago

187 Ida Bdi Katherine Hannigan

Nati per Leggere188 Riunione dei Presidenti delle Associazioni

promotrici di NpL188 Veneto188 Emilia-Romagna189 Friuli-Venezia Giulia189 Sicilia: corrispondenze

Congressi controluce190 Il Rapporto dell’Osservatorio Italiano

sulla Salute Globale190 Migrazione e salute mentale dall’età evolutiva

all’età adulta. Un Progetto per Milano

Lettere192 L’arte dell’ascolto e “l’autoanalisi che alimenta

il desiderio di conoscere chi ti passa accanto”I camici azzurri

192 Quanto sono le biblioteche per ragazzi?Stefano Favetto