Curso: "Anlisis Causa Raiz" 28/06/2015J ess Bonilla Estrada 32Evento SignificanteEXPLOSIN / FUEGO EN COMPRESOR DE GASEXPLOSIN / FUEGO EN COMPRESOR DE GAS PASO 2: Liste las observaciones (Hechos: qu fue visto u odo). Observaciones son aquellos hechos descubiertos durante la investigacin que tienen una probabilidad razonable de conducirnos a descubrir las causas races. Informacin adicional de hechos que se haya recogido puede ser usada para verificar las Hiptesis.Curso: "Anlisis Causa Raiz" 28/06/2015J ess Bonilla Estrada 33EXPLOSIN / FUEGO EN COMPRESOR DE GASSensores detectan / alarman alta explosividadOperador en campos escucha ruido en estacin de compresinCompresora CIB est en reparacin5 5 1OBSERVACIONES PASO 3: Seleccione una observacin para darle seguimiento primero, basado en su probabilidad de ser la causa de la observacin (utilizar mtodos conocidos, ms comunes segn experiencia). Desarrollar todas las observaciones hasta llegar a la causa.EXPLOSIN / FUEGO EN COMPRESOR DE GASCurso: "Anlisis Causa Raiz" 28/06/2015J ess Bonilla Estrada 34EXPLOSION / FUEGO EN COMPRESOR DE GASSensores detectan / alarman alta explosividadOperador en campos escucha ruido en estacin de compresinCompresora CIB est en reparacin5 5 1 PESO CMO DETERMINAR CUAL BLOQUE SEGUIR PRIMERO?Dele PESO a los bloques basado en el concepto de criticabilidad quese maneja en el AMFE. Para el caso de Incidentes de acuerdo a laprobabilidad y para el caso de fallas combine la probabilidad con lafrecuencia.5 Probabilidad o Frecuencia Alta.3 Probabilidad o Frecuencia Mediana.1 Probabilidad o Frecuencia Baja.0 Ninguna.Curso: "Anlisis Causa Raiz" 28/06/2015J ess Bonilla Estrada 35PASO 4: Elabore Hiptesis de las causas de la observacin preguntandoPorqu? Cmo pudieron ? los hechos haber sucedido. Establezca la relacin causa efecto para cada una de lashiptesis. Cuando elija entre la pregunta Porqu? y Cmo pudo?, utilicela que mejor lo gue hacia una causa del evento que se estanalizando.EXPLOSIN / FUEGO EN COMPRESOR DE GASEXPLOSION / FUEGO EN COMPRESOR DE GASSensores detectan / alarman alta explosividadOperador en campos escucha ruido en estacin de compresinCompresora CIB est en reparacin551Causas HipotticasAbri una vlvula de relevoFuga de Gas en CompresorFuga de gas en TuberaCurso: "Anlisis Causa Raiz" 28/06/2015J ess Bonilla Estrada 36 PASO 5: Verifique la Hiptesis como verdadera o no, a travs de: pruebas, mediciones, observaciones, y/o experimentos en campo. Incluya evidencias adicionales si stas se presentan.EXPLOSIN / FUEGO EN COMPRESOR DE GASY segn los resultados experimentales, convertimos las hiptesisen causas intermedias verificadas, que son la base para continuarcon el proceso, o negamos la hiptesis.Causa ProbableCmo verificarQuin lo verificarCundo ResultadosAbri una vlvula de relevoVer si est abierta la vlvulaING. RMG 13-05-05 Nohay evidenciaFuga de gas en compresorFsicamente en el lugarING.HAC 13-05-05 Evidencia de fugaFuga de gas en TuberaFsicamente en el lugarING-HAC 13-05-05 Nohay evidenciaCurso: "Anlisis Causa Raiz" 28/06/2015J ess Bonilla Estrada 37EXPLOSION / FUEGO EN COMPRESOR DE GASSensores detectan / alarman alta explosividadOperador en campos escucha ruido en estacin de compresinCompresora CIB est en reparacin5 51Abri una vlvula de relevoFuga de Gas en CompresorFuga de gas en tubera PASO 6: Contine este proceso de generacin, verificacin y priorizacin de hiptesis, verificando la relacin:causa efecto.EXPLOSIN / FUEGO EN COMPRESOR DE GASCurso: "Anlisis Causa Raiz" 28/06/2015J ess Bonilla Estrada 38Abri una vlvula de relevoFuga de Gas en CompresorFuga de gas en tuberaPiezas daadas tapa 1er. Paso FracturadoAlgunas tuercas flojasFalla en sello empaque Empaque roto en descarga tapa 2o. pisoEXPLOSIN / FUEGO EN COMPRESOR DE GASPASO 7: Pare cuando encuentre las causas raz tanto fsicas,como humanas y del sistema o cuando ya no tengacontrol o influencia en la solucin.Curso: "Anlisis Causa Raiz" 28/06/2015J ess Bonilla Estrada 39Piezas daadas tapa 1er. Paso FracturadoAlgunas tuercas flojas Falla en sello de brida. Empaque roto en descarga tapa 2o. pisoMal colocadoExceso presinMaterial inadecuadoColoc doble empaqueCausa FsicaErrorHumanoEvento SignificantePorqu? Cmo pudo?Porqu? Cmo pudo?Porqu? Cmo pudo?Causas FsicasCausas HumanasCausas del SistemaCAUSAS RAIZCurso: "Anlisis Causa Raiz" 28/06/2015J ess Bonilla Estrada 40Coloco dobleempaqueNo hay procedimientoEl procedimiento no es claroEl procedimiento no fuecomunicadoEl procedimiento no secumpliFalla de disciplinaoperativaCausa Raz del SistemaError humanoCONSTRUCCIN COMPLETA DEL RBOLNTESE QUE EL PROCESO DEBER CONTINUAR HASTA HABER EXPLICADO TODAS LAS OBSERVACIONES Causa Raz del SistemaEXPLOSION / FUEGO EN COMPRESOR DE GASSensores detectan / alarman alta explosividadOperador en campos escucha ruido en estacin de compresinCompresora CIB est en reparacin551Abri una vlvula de relevo Fuga de Gas en Compresor Fuga de gas en tuberaPiezas daadas tapa 1er. Paso FracturadoAlgunas tuercas flojas Falla en sello empaque por Empaque roto en descarga tapa 2o. pisoFatiga del EquipoMal colocadoExceso presinMaterial inadecuadoColoc doble empaqueError HumanoCausa FsicaEl procedimiento nosecumpleEl procedimiento nofuecomunicadoEl procedimientono esclaroNo hayprocedimientoCausa FsicaCurso: "Anlisis Causa Raiz" 28/06/2015J ess Bonilla Estrada 41REAS DE INFLUENCIAExisten ciertas cosas en las que tienen control directo.Existen otras cosas en las que tienen influencia pero no control directo.Esfera de INFLUENCIAEsfera de CONTROLArea externa a tus esferas de Influencia o ControlPor lo tanto existen cosas en las cules no tienes ni control ni influencia. Olvdalas!Ejercicio Explique los siete pasos para construir un rbol de fallas