42 Germán Pablo Sandoval, Fabio Alejandro Motta, Juan Carlos Izquierdo Anatomía de la fosa media

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En este capítulo se hace la descripción anatómica de la fosa media, paso a paso después de haber disecado el hueso temporal y la fosa infra temporal, haciendo especial énfasis en el curso de la arteria carótida interna petrosa. Todas las fotografías están hechas en posición quirúrgica lateral derecha. Se han incluido fotos realizadas en cadáveres con infiltración arterial y venosa. Ninguna foto se ha retocado o sufrido un proceso de edición.

AbStR ACt

This chapter describes the anatomy of the middle fossae, step by step, after being dissected the temporal bone and infra temporal fossae with special emphasis on the course of the petrous carotid artery. All photographs were taken in surgical right lateral position. We have included photos taken on cadavers with arterial and venous dye. No photo has been suffered an editing process.

Investigación científica y artículos originales

Anatomía de la fosa mediaMiddle fossae anatomy

Germán Pablo Sandoval*, Fabio Alejandro Motta, Juan Carlos Izquierdo*** Otorrinolaringólogo, Universidad Militar Nueva Granada, Bogotá, Colombia. Otólogo, Fundación Universitaria de Ciencias de

la Salud (FUCS), Bogotá, Colombia. Especialista en Medicina Integrativa - Terapias Alternativas, Universidad Juan N. Corpas. Cargo actual: Profesor, Universidad Industrial de Santander (UIS). Jefe del Servicio de Otorrinolaringología, Clínica Carlos Ardila Lülle, Bucaramanga, Colombia.

** División de Otología y neurotologia. Fundación Universitaria ciencias de la salud. Hospital de San José. Departamento de Otorrinolaringología y cirugía de cabeza y cuello. Universidad Nacional de Colombia.

Acta de Otorrinolaringología& Cirugía de Cabeza y Cuello

www.revista.acorl.org.co

Historia del artículo:Recibido: Octubre 15/2013Revisado: Noviembre 10/2013Aceptado: Noviembre 28/2013

Palabras clave:Fosa media, seno cavernoso, nervio facial, nervio vidiano, nervio patetico, nervio motor ocular común y externo, nervio oftálmico, arteria carótida interna petrosa.

InFoRMACIón del ARtíCulo

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Acta de otorrinolaringología & Cirugía de Cabeza y Cuello. 2013; 41(3) Suplemento: 42-47

Correspondencia:Diagonal 237 Número 105-40. Bogotá, Colombia.E-mail: jucizquierdove@unal.edu.co, jcizquierdo7@yahoo.com

Key words:Posterior Fossae, lower cranial nerves, glossopharyngeal nerve, vagal nerve, spinal nerve, hypoglossal nerve, vertebral artery, basilar artery, aica, pica.

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Introducción

La primera reseña histórica en la cual se tiene conocimiento sobre el uso del abordaje de fosa media con fines terapéu-ticos data del año 1904, cuando el Dr. Parry describe, por medio del uso de martillo y cincel, el abordaje y sección del nervio vestibular en el manejo del vértigo. Sin embargo, su uso adquiere verdadero prestigio y popularidad a partir de 1961, por medio de las descripciones realizadas por el Dr. William House, quien implementa el uso del microsco-pio en el abordaje de fosa media para la descompresión del conducto auditivo interno en el manejo de la otoesclerosis avanzada. Aunque esta terapia posteriormente entraría en desuso, su utilidad en la resección de tumores del acústico se ha convertido en una de sus principales indicaciones. En este capítulo se describirán y se mostraran las es-tructuras anatómicas más importantes de la Fosa media, de lateral a medial, paso a paso. Todas las fotografías están hechas en posición lateral derecha, aunque enfatizamos que la posición quirúrgica usual es superior y no lateral, hacemos una excepción en este capítulo ya que desde el punto de vista anatómico es más fiable y demostrativa la presentación como la hacemos. Solo se han incluido fotos realizadas en cadáve-res embalsamados con infiltración arterial y venosa. Ninguna foto se ha retocado o sufrido proceso de edición.

Disección de la Fosa media

La fosa craneal media está formada por el cuerpo, las alas menores y mayores del esfenoides, la cara antero superior del peñasco y la escama del hueso temporal. Se encuentra alojada posterior e inferior a la fosa craneal anterior y se separa de la fosa craneal posterior por el borde petroso superior.

Primer Plano: Bóveda y reparos anatómicos de la fosa media.

El ala mayor del esfenoides (Foto 1. aye) se extiende des-de la pared lateral del cuerpo del esfenoides hacia afuera, adelante y arriba formando parte, tanto de la base, como de la bóveda del cráneo y de la pared lateral orbitaria. En ella se identifican tres caras, externa, anterior y posterior. La cara externa (Foto 1. ayece) es cóncava de adelante atrás y convexa de arriba abajo. Se encuentra entre la escama del temporal y el hueso malar. Justo en el momento en que esta pared cambia de vertical a horizontal encontramos la cres-ta esfenoidal (Foto 1. ce). Esta es una estructura orientada en sentido sagital que no supera el centímetro de extensión. Este reparo anatómico nos indica proximidad a 5mm poste-riores de la hendidura esfeno maxilar (Foto 1. hem) y a 5mm laterales a la fosa pterigo maxilar. Medialmente y posterior a la cresta esfenoidal encontramos la fosa esfenoidal (Foto 1. fe) sitio donde se inserta el vientre superior del musculo pte-rigoideo lateral. Medial a la fosa esfenoidal, el ala mayor del esfenoides se continúa sin interrupción alguna con la apófisis pterigoidea. La cara anterior del ala mayor del esfenoides (Foto 1. ayea) forma la pared orbitaria lateral con la apófisis

orbitaria del malar (Foto 1. hm). Estos dos huesos forman el canal retro malar (Foto 1. crm), sitio donde reposan las fibras anteriores del musculo temporal. Debajo de esta pared encontramos la HEM. Esta hendidura se encuentra entre el ala mayor de esfenoides y el hueso maxilar superior y co-munica libremente la órbita con la fosa pterigo maxilar. La HEM está recubierta por periostio (Foto 1. pr) atravesada por la vena oftálmica inferior y la arteria orbitaria, rama de la arteria temporal media. La cara posterior del ala mayor del esfenoides o cara endocraneana se encuentra en contacto con la duramadre y ramas de la arteria meníngea media.

Foto 1. Limites de la fosa media. ac: Apofisis coronoides. ram: Rama ascendente del maxilar inferior. et: Escama de temporal. etv: Porcion vertical de la escama del temporal. rtac : Raiz trazversa de la apofisis cigomatica. spe: Sutura parietoescamosa. set: Sutura esfeno temporal. cit: Cresta infratemporal. fe: Fosa esfenoidal. cr: Apofisis coronoides. sep: Sutura esfeno parietal. eyece: Ala mayor del esfenoides, cara externa. ce: Cresta esfenoidal. hem: Hendidura esfeno maxilar. aye: Ala mayor del esfenoides. eyea: Ala mayor del esfenoides, cara anterior. pr: Periostio de la HEM. hf: Hueso frontal. crm: Canal retromalar. hm: Hueso malar. sem: Sutura esfeno malar. tm: Tuberosidad del maxilar.

La escama del temporal (Foto 1. et) se localiza posterior al ala mayor del esfenoides. La apófisis cigomática (Foto 1. ac) la divide en tres porciones, vertical, horizontal y re-tro meatica. La porción vertical (Foto 1. etv) es convexa, lisa y delgada en la parte medial. Se encuentra cubierta por el musculo temporal. En su superficie encontramos el surco para la arteria temporal profunda posterior, rama de la arteria temporal superficial. Entre la porción horizontal y vertical encontramos la cresta infra temporal (Foto 1. cit). La por-ción horizontal de la escama, tiene forma de triángulo donde el vértice es interno, esta porción forma el tegmen timpani y mastoideo. La cara endo craneana está en contacto con la duramadre. En su superficie encuentra recorrida por un surco que empieza en el ángulo antero inferior y se dirige hacia arriba y atrás describiendo una curva de concavidad infe-rior. La escama del hueso temporal (Foto 1. et) representa la ventana de entrada al abordaje convencional de la fosa media. Típicamente la raíz longitudinal del arco cigomático, demarca el borde inferior de la craneotomía. La craneotomía se debe localizar dos tercios adelante y un tercio atraz del

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meato auditivo externo. Es fundamental que el sitio de la craneotomía se realice lo más cerca posible al piso de la fosa craneana para minimizar la retracción del lóbulo temporal. El colgajo óseo es más grueso en la medida que se acerca a la sutura escamo parietal, esto es importante para evitar laceraciones de la dura con la remoción de hueso.

Segundo plano: Borde medial del ala mayor del esfenoides.

El ala mayor del esfenoides se inserta medialmente en la cara lateral del cuerpo del esfenoides. Esta inserción o borde me-dial se encuentran horadados cuatro orificios que se disponen en una curva cuya concavidad mira adelante y afuera (Foto 2. 1, 2 y 3). La orientación de estos agujeros cambia a medi-da que se van presentando de posterior hacia anterior, siendo los primeros dos horizontales y los últimos dos verticales. El primer agujero es el redondo menor o espinoso (Foto 2. 1). Este orificio se encuentra medial a la espina esfenoidal y a 3 milímetros del agujero oval. Se encuentra atravesado por la arteria meníngea media (Foto 2. amm), la cual, una vez lo supera, se horizontaliza y se dirige hacia a fuera y arriba si-guiendo la superficie interna de la escama del temporal. Este punto de entrada de la arteria meníngea media en el foramen espinoso resulta de fundamental importancia en el abordaje quirúrgico, siendo la primera referencia a identificar durante la exposición del piso fosa media, pues establece el límite anterior de la elevación dural, con excepción de las lesio-nes que requieran abordajes extendidos. El segundo agujero del borde medial de las alas mayores del esfenoides es el agujero oval (Foto 2. 2). Se encuentra localizado anterior y medial al agujero redondo menor y a un centímetro posterior y lateral del agujero redondo mayor. Este agujero se encuen-tra atravesado por el nervio V3 (Foto 2. v3). Seguidamente

encontramos al agujero redondo mayor (Foto 2. 3). El agu-jero redondo mayor se encuentra anterior y medial al agujero oval y a 4 milímetros debajo de la hendidura esfenoidal. Por este agujero transcurre el nervio V2 (Foto 2. v2) dirigiéndo-se de la fosa media a la fosa pterigo maxilar (Foto 2. fpm) Finalmente encontramos el último agujero en borde medial de las alas mayores del esfenoides, la hendidura esfenoidal (Foto 4. he). Esta es atravesada por el nervio V1, la vena oftálmica, la rama oftálmica de la arteria meníngea media, y los nervios motor ocular común, motor ocular externo y el patético. El nervio petroso superficial mayor (NPSM) (Foto 2. npsm) inicia su recorrido en el ganglio geniculado (Foto 2. gg). Esta estructura es un engrosamiento bulboso del nervio facial. En un 60% de los casos se separa de la duramadre por una lámina delgada de hueso. Este ganglio contiene la porción terminal del nervio Intermedio, el cual emerge del ganglio como NPSM (Fotos 2 y 3. npsm). El NPSM recorre la fosa media, paralelo y superior a la porción horizontal de la carótida interna, localizándose en la porción anterior de la superficie superior de la arteria carótida interna. Una vez lle-ga a nivel del ganglio de Gaser se dirige abruptamente hacia la pared lateral del agujero rasgado anterior para unirse al nervio petroso profundo (Fotos 3. npp) para formar el ner-vio vidiano (Foto 3. nv).

Tercer plano: Arteria carótida interna petrosa horizontal.

La porción horizontal de la arteria carótida interna petrosa (Foto 3. acih) se dirige inmersa y paralela al ápex petroso, en dirección anterior y medial, posterior al musculo tensor del tímpano (Foto 2. mtt), la trompa de Eustaquio (Foto 3. te) y a los agujeros espinoso y oval. Tiene una longitud de 15 milímetros aproximadamente. Finaliza debajo de ganglio de Gasser (Foto 3. g), arriba del fibro cartílago que llena el foramen rasgado anterior (Foto 3. ara). Según Rhoton, la porción horizontal de la carótida interna se encuentra a 5 milímetros posterior del foramen redondo menor y a 6,4 mi-límetros del agujero oval. A medida que la carótida interna se medializa el hueso se va adelgazando hasta que en el ter-cio medial solo la duramadre la separa del ganglio de Gasser (Foto 3. g). Lateral al nervio trigémino y su ganglio se pue-den exponer hasta 1 cm de longitud de la carótida interna, aunque esta longitud pude variar de acuerdo a la neumati-zacion del ápex petroso. La trompa de Eustaquio (Foto 3. te) se encuentra separada de la arteria carótida interna por hueso, pero en el 6 por ciento de los casos esta división esta dehiscente. La rodilla anterior (Foto 3. ca) de la carótida interna intra petrosa se encuentra inferior y medial al nervio trigémino, arriba del foramen rasgado anterior y lateral a la pared lateral esfenoidal. Desde la perspectiva trans es-fenoidal el codo anterior se encuentra en la pared lateral e inferior del seno esfenoidal y debajo de la prominencia de la carótida interna cavernosa. El nervio vidiano (Foto 3. nv) se encuentra inferior al codo anterior (Foto 3. ca) y se diri-ge por su agujero hasta la fosa pterigo palatina a nivel del

Foto 2. Borde medial del ala mayor del esfenoides. amm: Arteria meningea media. dr: Duramadre. gg: Ganglio geniculado. nspm: Nervio petroso superficial mayor. aci: Arteria carotida interna. acivp: Arteria carotida interna petrosa, porcion vertical posterior. cp: Codo posterior de la carotida interna. mrt: Musculo tensor del martillo. te: Trompa de eustaquio. aap: Ala lateral de la apofisis cigomatica. bpt: Base de la apofisis pterigoides. fpm: Fosa pterigomaxilar. hem: Hendidura esfeno maxilar. 1: Agujero redondo menor. 2: Agujero oval. 3: Agujero redondo mayor. v2: Nervio infraorbitario. v3: Nervio Mandibular.

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piso del seno esfenoidal (Foto 3. esf). El foramen lacerum o rasgado anterior (Foto 3. ara) se encuentra formado por el ápex petroso, la porción lateral y posterior del cuerpo del esfenoides y la porción más cefálica del clivus. Mide 5.5 milímetros en su diámetro antero posterior y latero medial. El codo anterior se localiza en la mitad anterior del foramen. La porción anterior ascendente (Foto 3. aciva) la más corta de la porciones de la arteria carótida interna petrosa, finali-za en el momento el ligamento petro lingual (Foto 3. lpl). atraviesa la superficie lateral. El ligamento petro lingual se encuentra cefálico al agujero rasgado anterior, constituyen-do finalmente el límite lateral del agujero rasgado anterior en su extensión más cefálica. En el sitio de localización del ligamento, la duramadre se reflecta hacia la fosa media, la-teral a la carótida interna. El borde superior se encuentra al mismo nivel que el V2 (Foto 3. v2). Según Rhoton, la pared medial de la carótida interna vertical anterior se encuentra sin cubrimiento óseo quedando expuesta en la pared lateral del seno esfenoidal hasta en un 5.4 % de los casos. La longitud de la porción vertical anterior es de 5.6 milímetros en promedio y se encuentra a 15 milímetros pos-terior al agujero redondo mayor (Foto 3. 3). El 70 por ciento de las carótidas intra petrosas dan ramas colaterales (vidiana y periostal) durante su recorrido por el hueso temporal. Es más frecuente encontrar arterias periostales que vidianas. Estas dos ramas pueden emerger separadamente o por un tronco común. Cuando emergen independientemente, la ar-teria vidiana sale generalmente de la superficie anterior de la porción horizontal y la arteria periostal sale de la porción

vertical anterior aunque también puede emerger pero con menor frecuencia del codo anterior y muy raramente en la porción anterior e inferior de la porción horizontal. Cuan-do la emergencia es por un tronco común, es más frecuente en la porción horizontal, después en el codo anterior y fi-nalmente y raro en la porción ascendente anterior. De los troncos comunes originados en la porción horizontal, es más frecuente que se originen en la superficie anterior e infe-rior, y raramente en la suerficie postero superior de la arteria carótida interna horizontal. Los troncos comunes tienen un diámetro de 0.5 milímetros y las arterias vidianas y perios-tales de 0.4 milímetros.

Cuarto Plano: Pared lateral del seno cavernoso.

Los dos senos cavernosos se encuentran a lado y lado del cuerpo esfenoidal, en un desdoblamiento de la duramadre. Tiene una longitud de 2 cms y 1 cm de ancho. Se relaciona lateralmente con el borde interno del lóbulo témporo occipi-tal (Foto 4. lto), internamente con el cuerpo del esfenoides, superiormente con el espacio inter pedúncular de la base del cerebro e inferiormente con la base del ala mayor del esfenoides. El extremo anterior y superior corresponde a la hendidura esfenoidal (Foto 4. he), el extremo posterior corresponde al ápex petroso y al borde lateral de la lámina cuadrilátera del esfenoides. En su interior se encuentra va-rias bridas de surcan todos los sentidos el interior del seno cavernoso. Su luz se estrecha por la arteria carótida inter-na cavernosa y por el nervio motor ocular externo que se encuentra más en relación con la cara lateral del seno ca-vernoso que con la carótida interna. El seno cavernoso se forma por la confluencia en el de las venas oftálmicas su-periores e inferiores. El seno coronario se encuentra en la base del diafragma de la hipófisis, rodeando la base de la hipófisis. Desemboca en la cara medial y superior del seno,

Foto 3. Arteria carotida interna petrosa horizontal. aci: Arteria corotida interna. ac: Agujero carotideo. acivp: Arteria carotida interna petrosa, porcion vertical posterior. cp: Codo posterior de la arteria carotida interna petrosa. acih: Arteria carotida interna horizontal petrosa. ca: Codo anterior de la arteria carotida interna petrosa. aciva: Arteria carotida interna petrosa, porcion vertical anterior. npp: Nervio petroso profundo. npsm: Nervio petroso superficial mayor. lpl: Ligamento petro lingual. ara: Agujero rasgado anterior. te: Trompa de eustaquio. esf: Esfenoides. vd: Nervio vidiano. m: Mucosa del seno esfenoidal. sc: Seno coronario. aap: Ala lateral de la apofisis pterigoides. v2: Nervio infraorbitario. 3: Agujero redondo mayor. amm: Arteria meningea media. dr: Duramadre. g: Ganglio de Gasser.

Foto 4. Pared lateral del seno cavernoso. lto: Lobulo temporo occipital. vs: Valle silviano. rf: Rama frontal del Oftalmico. cl: Apofisis clinoideas anteriores. iv: Nervio patetico. vi: Nervio motor ocular externo. s: Rama superior del nervio motor ocular comun. rm: Rama nasal del oftalmico. i: Rama inferior del nervio motor ocular comun. v2: Nervio infraorbitario. he: Hendidura esfenidal. orb: Orbita.

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y comunica un seno cavernoso con el otro. También el seno recibe afluentes del seno esfeno parietal de venas durales, venas diploicas, venas cerebrales anteriores y de las venas meníngeas medias y de venas del seno esfenoidal. El seno cavernoso termina posteriormente en dos senos, el seno pe-troso superior (Foto 5. sps) e inferior (Foto 5. spi). El seno petroso superior se relaciona con en el extremo anterior y medial de la circunferencia mayor de la tienda del cerebelo. Termina en el seno lateral justo en el momento que se curva para continuar como seno sigmoideo. El seno petroso infe-rior se origina del extremo posterior del seno cavernoso y del seno trasverso occipital. Se dirige hacia inferior y abajo sobre la sutura petro occipital para desembocar en la pared anterior del agujero rasgado posterior anterior al nervio neu-mogástrico y el nervio espinal. El nervio oftálmico se desprende del borde interno del ganglio de Gasser, y se dirige anterior arriba y medial, para introducirse inmediatamente, en la pared lateral del seno cavernoso. Inicialmente se encuentra 4 milímetros lateral e inferior al nervio patético. A medida que trascurre su recorri-do en la pared lateral del seno cavernoso se va aproximando al nervio patético hasta que se juntan, y en compañía, los dos nervios cruzan en ángulo agudo el nervio motor ocular común para hacerse superiores a este. Antes de ingresar a la hendidura esfenoidal, se divide en sus ramas terminales, el nervio frontal (Foto 4. rf) localizado, el nervio lagrimal (Foto 4. rl) y el nervio nasal (Foto 4. rn). El nervio patético (Foto 4. iv), se introduce en la pared lateral del seno cavernoso, en la confluencia de los cordones de la circunferencia mayor y menor de la tienda del cerebelo, 3mm superior del ganglio de Gasser. Durante su recorrido por esta pared, inicialmente es inferior y lateral al motor ocu-lar común, lo cruza por su cara externa para hacerse superior a este. Ingresa por el extremo amplio, o superior de la hendi-dura esfenoidal, e ingresa a la órbita por fuera del anillo de Zinn. Inferior y lateral a él transita la vena oftálmica. El ner-vio frontal y el lagrimal acompañan al nervio patético por el extremo superior de la hendidura esfenoidal encontrandose laterales a este. El nervio motor ocular común llega al borde lateral de las apófisis clinoideas posteriores y se introduce en el seno cavernoso, en la confluencia de los cordones de las circunfe-rencias menor y mayor de la tienda del cerebelo. Se localiza inicialmente en la cara superior del seno cavernoso, se dirige hacia abajo y afuera. En la mitad de la distancia entre las apófisis clinoideas anteriores y posteriores, se introduce en la cara lateral, dirigiéndose hacia anterior y abajo. En su ex-tensión más anterior, el nervio patético se localiza superior al nervio motor ocular común. El V1 se encuentra inferior al motor ocular común. Se encuentra separado de este por el nervio patético. Cruza el motor ocular común para dividir-se en sus ramas terminales. Antes de atravesar la hendidura esfenoidal, se divide en dos ramas, la superior (Foto 4. s) y la inferior (Foto 4. i). Atraviesan el anillo de Zinn, acompa-ñadas del nervio nasal, rama del V1, que introduce entre las ramas del nervio el motor ocular común.

El Nervio motor ocular externo (Foto 4. vi). penetra la dura lateral a una línea vertical trazada de la apófisis clinoi-des posterior hasta un punto medial al surco petro clival. Cruza el borde superior del peñasco a 1 o 2 mm de la fi-nalización de este borde, pasa por debajo del seno petroso superior y el ligamento esfeno petroso de Grüber, el cual lo aplica al ápex. Inmediatamente después de superar el ápex penetra la dura y se introduce en la luz del seno cavernoso. Se encuentra cubierto por células endoteliales venosas, que lo mantienen alejado del flujo venoso. Se aplica siempre en-tre la carótida interna, que se ubica medial y la pared lateral del seno cavernoso. Algunas veces puede esta embebido en esta pared. Ingresa a la órbita por el anillo de Zinn.

Cuarto plano: Arteria carótida interna cavernosa.

La carótida interna cavernosa emerge a la fosa media por el agujero rasgado anterior (Foto 5. ara), localizado posterior e inferior al seno cavernoso. Durante su recorrido por el seno se encuentra fijada a las paredes del seno por el ligamento carotideo o bridas fibrosas. Se encuentra separada del flujo venoso por un cubrimiento endotelial. Inicialmente vertical (Foto 5. acicv), se acoda (Foto 5. cp) y su dirección cambia y se hace horizontal (Foto 5. acich). En ocasiones indenta un surco en la pared lateral del cuerpo esfenoidal, finalmente se acoda para hacerse vertical nuevamente (Foto 5. acisc). En este momento penetra la duramadre y se relaciona con el borde medial de la apófisis clinoideas anteriores (Foto 5. aca). Su cara externa se relaciona con el nervio motor ocular externo. Durante su recorrido, por el seno cavernoso emite una rama anastomotica para la arteria vidiana, para la arteria

Foto 5. Arteria carotida interna cavenosa. v: Nervio trigemino. s: Rama sensitiva del trigemino. m: Raiz motora del trigemino. g: Ganglio de Gasser. acm: Arteria cerebral media. acp: Arteria comunicante posterior. iii: Nervio motor ocular comun. ab: arteria basilar. sps: Seno petroso superior. acivp: Arteria carotida interna petrosa, porcion vertical posterior. cp: Codo posterior de la arteria carotida interna petrosa. acih: Arteria carotida interna petrosa horizontal. ca: Codo anterior de la arteria carotida interna petrosa. ao: Arteria oftalmica. cl: Apofisis clinoides anterior. acisc: Arteria carotida interna suraclinoidea. vd: Nervio vidiano. esf: Seno esfenoidal. m: Mucosa del seno esfenoidal. ara: Agujero rasgado anterior.

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meníngea media, para el ganglio de gasser, para el cuerpo pituitario y para la duramadre basilar del occipital. Estos ramos son minúsculos comparados con la arteria oftálmica (Foto 5. ao).

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