Acta Gastroenterológica Latinoamericana

ISSN: 0300-9033

actasage@gmail.com

Sociedad Argentina de Gastroenterología

Argentina

Romo González, Ramiro Javier; Chaves, Emiliano; Mullen, Eduardo; Copello, Hercilia

Hiperplasia nodular regenerativa en HIV

Acta Gastroenterológica Latinoamericana, vol. 41, núm. 4, diciembre, 2011, pp. 320-323

Sociedad Argentina de Gastroenterología

Buenos Aires, Argentina

Disponible en: http://www.redalyc.org/articulo.oa?id=199322432014

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Resumen

La hiperplasia nodular regenerativa del hígado es unacondición poco frecuente. Aquí se describe el caso deuna paciente con HIV que debutó con un síndromeclínico de hipertensión portal. Tras múltiples evalua-ciones se reconoció el diagnóstico mediante la histolo-gía. Los hallazgos se atribuyeron al uso prolongado dedidanosina.

Palabras claves. Hipertensión portal, didanosina,hiperplasia nodular regenerativa.

Regenerative nodular hyperplasia in HIV

Summary

Nodular regenerative hyperplasia of the liver is a rarecondition. We describe here the case of a patient withHIV who presented with a clinical syndrome of portalhypertension. After multiple evaluations the diagnosiswas recognized by the histology. The findings were at-tributed to the prolonged use of didanosine.

Key words. Portal hypertension, didanosine, regenera-tive nodular hyperplasia.

La hiperplasia nodular regenerativa (HNR) delhígado es una condición poco frecuente que se carac-teriza por la transformación difusa del parénquimahepático normal en pequeños nódulos de regenera-ción en ausencia de fibrosis significativa.1 La patogé-nesis de esta enfermedad no está completamente acla-rada, si bien el desarrollo de una venopatía portal

obliterativa de sus ramas terminales es una de las hi-pótesis más aceptadas.1,2 La prevalencia de esta enti-dad está estimada entre 0,6% y 2,6% en series de au-topsias y afecta a hombres y mujeres por igual.3,4

Entre las condiciones asociadas al desarrollo de laHNR se encuentran enfermedades reumáticas (artitisreumatoidea, lupus eritematoso sistémico, síndromeantifosfolipídico), enfermedades hematológicas (lin-foma tipo Hodgkin y no Hodgkin, policitemia vera,leucemia mieloide crónica, leucemia linfocítica cróni-ca) y el uso de fármacos inmunosupresores (azatiopri-na, doxorrubicina, ciclofosfamida). También se lo haasociado a estadios tempranos de la cirrosis biliar pri-maria 5,6 y anormalidades congénitas de la vena portacomo su agenesia.7 Más raramente se la ha asociado alHIV y a ciertos fármacos empleados en el tratamien-to de esta enfermedad.3,4,8,9 Por su parte, en este últi-mo grupo de pacientes las principales causas de hepa-topatía crónica son las infecciones por virus de la he-patitis B y C, el consumo de alcohol, la insulino-re-sistencia y la toxicidad por drogas antirretrovirales.10

Finalmente, se ha descrito una enfermedad hepáticacriptogénica en estos pacientes que es muy poco fre-cuente y se ha vinculado directamente a una acciónhepatotropa del HIV o a la toxicidad por el trata-miento antirretroviral, en particular con el uso de di-danosina (DDI).11,12 En este contexto la HNR ha si-do recientemente reconocida como una frecuentecausa de enfermedad hepática en pacientes HIV bajotratamiento con este fármaco.13

Se presenta el caso de una paciente que consultópor signos clínicos de hipertensión portal secundariosa HNR producto del tratamiento prolongado conDDI.

Caso clínico

Se trata de una paciente de sexo femenino de 38años de edad que consultó en el Servicio de Gas-

Correspondencia: Ramiro Javier Romo GonzálezRemedios de Escalada de San Martín 2754 (Oeste). CP: 5400.Provincia de San Juan. Argentina.E-mail: romoramiro@yahoo.com.ar

� CASO CLÍNICO

Hiperplasia nodular regenerativa en HIVRamiro Javier Romo González,1 Emiliano Chaves,1 Eduardo Mullen,2 HerciliaCopello1

1 Servicio de Gastroenterología, Hospital Churruca. 2 Anatomía Patológica, Hospital Italiano. Ciudad Autónoma de Buenos Aires, Argentina.

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troenterología del Hospital Churruca-Visca en sep-tiembre de 2009, derivada por su infectólogo de ca-becera para el estudio de un probable síndrome clí-nico de hipertensión portal sospechado por la pre-sencia de ascitis y esplenomegalia en una ecografíade control. Como antecedente de relevancia presen-taba una serología positiva para HIV desde el año2000, habiendo iniciado tratamiento antirretroviralen 2001 con lamividina, nevirapina y estavudina, ydebiendo cambiar esta última por DDI en 2003porque le provocó una lipodistrofia severa. Con di-cho esquema se mantuvo hasta el momento de laconsulta en nuestro servicio.

Al interrogatorio refería no presentar otros ante-cedentes patológicos de relevancia y negaba abusode alcohol u otras drogas. En el examen físico seconstató una discreta esplenomegalia sin encontrarotros hallazgos relevantes. Los estudios analíticosiniciales no presentaron alteraciones significativasen el hemograma, la función hepática, la función re-nal y el resto de las determinaciones rutinarias. En laecografía abdominal con doppler espleno-portal so-lo se pudo objetivar la presencia de ascitis leve y undiscreto aumento del tamaño del bazo (134 mm).En ese contexto se decidió realizar una videoendos-copía digestiva alta con el objetivo de buscar otrasmanifestaciones clínicas de hipertensión portal, evi-denciándose várices esofágicas grandes (Figura 1) sinpuntos rojos y una gastropatía portal hipertensivaleve. Ante estos hallazgos se realizaron estudios conel fin de determinar la etiología de la hepatopatía debase descartándose hepatitis virales, autoinmunes,tóxicas y metabólicas.

Tras continuar sin un diagnóstico presuntivo ydisponiendo únicamente del conocimiento de laexistencia de un síndrome clínico de hipertensiónportal, se decidió profundizar los estudios del mis-mo. Por este motivo se realizó una hemodinamia he-pática (Figura 2) con biopsia transyugular, consta-tándose una hipertensión portal clínicamente signi-ficativa (gradiente de presión de la vena hepática 10mmHg). Posteriormente la histología evidenció lapresencia de una HNR en ausencia de fibrosis (Me-tavir A0, F0) (Figura 3).

Con los resultados obtenidos se decidió comen-zar el tratamiento médico de las complicaciones dela hipertensión portal. En este sentido, debido a quela paciente presentaba ascitis leve se le indicó sola-mente dieta hiposódica para lograr un balance nega-tivo en la regulación del sodio y un tratamiento far-macológico con beta-bloqueantes para la profilaxis

primaria del sangrado variceal. La paciente continuócon dieta hiposódica, evolucionando favorablemen-te y con buena tolerancia al aumento progresivo dela dosis de beta-bloqueantes, llegando a los 200 mgdiarios. Posteriormente se constató la ausencia de as-citis en la ecografía de control. Actualmente se con-trola periódicamente por consultorios externos degastroenterología e infectología. Este servicio rotó elesquema antirretroviral a raltegravir, tenofovir y em-tricitabina por considerar que la DDI era el agenteetiológico responsable de los cambios regenerativosa nivel hepatocelular que motivaron el síndrome clí-nico de hipertensión portal.

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Figura 1. Várices esofágicas en la endoscopía digesti-va alta.

Figura 2. Hemodinamia hepática.

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Discusión

La etiología de la HNR no está completamentedilucidada. Actualmente, la transformación nodularse considera que es una consecuencia de alteracionesdel flujo venoso portal. Esta hipótesis supone que laslesiones histológicas que llevan a la HNR son conse-cuencia de una obliteración y/o trombosis de los seg-mentos distales del sistema venoso portal (venopatíaobliterativa portal). Este proceso conlleva una atrofiapor isquemia que es compensada por la proliferaciónde los hepatocitos formando nódulos de regenera-ción. La mayor parte de la regeneración de los hepa-tocitos se lleva a cabo sobre la región periportal. Otrateoría es que la HNR es un desorden proliferativogeneralizado y primario del hígado. Algunos investi-gadores han sugerido que la HNR es una lesión pre-maligna que puede incrementar la incidencia de dis-plasia hepatocitaria y carcinoma hepatocelular.15 Lapatogénesis de la hipertensión portal en esta condi-ción puede resultar de la compresión de las ramasportales intrahepáticas por parte de los nódulos deregeneración.16 De esta forma es esperable que estospacientes tengan un componente sinusoidal capaz dejustificar el aumento de la presión portal, pero tam-bién existiría un componente presinusoidal dado porla vasculopatía obliterativa que haría que estos pa-cientes no tengan cifras tan elevadas en los estudioshemodinámicos de presiones portales pese a presen-tar várices esofágicas grandes.17,18

Las manifestaciones clínicas asociadas a la HNRson inespecíficas y los pacientes pueden presentarsecon fatiga, molestias abdominales, fundamental-mente en hipocondrio derecho, y disconfort abdomi-nal. Las secuelas tardías incluyen las manifestacionestípicas de la hipertensión portal, siendo más fre-

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cuentes las relacionadas con el origen presinusoidalcomo las várices esofágicas. Los hallazgos clínicos yde laboratorio son variables y deben ser interpreta-dos según el contexto de la enfermedad de base. Ge-neralmente la función hepatocelular está conserva-da. La HNR del hígado no presenta característicasradiológicas distintivas, siendo la principal herra-mienta diagnóstica la tomografía y la resonancia nu-clear magnética con contraste. Se han asociado a laHNR numerosas enfermedades sistémicas y fárma-cos, como síndromes mieloproliferativos, síndromeslinfoproliferativos, artritis reumatoidea, síndromede Felty, poliarteritis nodosa, esclerodermia, síndro-me antifosfolipídico, lupus eritematoso sistémico yel uso de medicación antineoplásica.

Considerando que los signos clínicos, analíticosy radiológicos son inespecíficos, la confirmaciónhistológica mediante la biopsia hepática se imponecomo medida imprescindible para establecer el diag-nóstico.16 En los pacientes infectados con el HIV laHNR puede deberse a diferentes causas. La terapiaantirretroviral es un factor que puede desencadenar-la. En el primer análisis de casos y controles de Mai-da y col en el que se describe una acción hepatotó-xica por parte de la DDI en pacientes con HIV, seevidenció que el único factor predictivo del desarro-llo de esta hepatopatía fue el tratamiento prolonga-do con este antirretroviral.11 De la misma manera,en la serie de casos de Mallet y col la DDI fue la úni-ca droga que recibieron todos los pacientes con dis-tintos esquemas antirretrovirales en los que se reco-noció la presencia de HNR.19 Algunos fármacos tie-nen una conocida acción deletérea sobre el territoriovascular (por ejemplo, los estrógenos y la azatiopri-na), pero ni los inhibidores nucleósidos de la trans-criptasa reversa ni los inhibidores de la proteasa es-tán relacionados con la inducción de daño vascularni con una condición protrombótica.11

El HIV per se podría explicar también la presen-cia de HNR. Se conoce que esta enfermedad puedegatillar cuadros de hipertensión pulmonar por ac-ción tóxica endotelial directa y de la misma manerapodría producir un efecto similar en el hígado.20

Otra posible causa es un estado protrombótico aso-ciado al HIV ya que también este síndrome está vin-culado a un riesgo de trombosis incrementado.21 Sitomamos en cuenta todos estos probables mecanis-mos no exclusivos, se podría considerar la posibili-dad de que un estado protrombótico desencadena-do tanto por la infección crónica por HIV como porel tratamiento prolongado con DDI pueda resultar

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Figura 3. Biopsia hepática.

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en una trombosis intrahepática que lleve a la génesisde una HNR. La falta de una clara etiología para laHNR asociada al HIV hace que su tratamiento ac-tual se base en medidas sintomáticas dirigidas fun-damentalmente al manejo de las complicaciones dela hipertensión portal.1

Nuestra paciente presentó un síndrome clínicode hipertensión portal en el contexto de una infec-ción crónica por HIV bajo tratamiento antirretrovi-ral en el que recibió DDI durante más de 6 años. Lapresentación clínica intercurrente que motivó suevaluación por el Servicio de Gastroenterología fuela de una hepatopatía avanzada. El plan de estudioinicial de la misma no permitió reconocer ningunade las etiologías más prevalentes en este grupo depacientes. La evaluación hemodinámica de las pre-siones portales permitió reconocer una significativaelevación de la presión portal que justificó la presen-cia de las várices esofágicas grandes y de la ascitis.Los hallazgos histológicos fueron los que finalmen-te permitieron arribar al diagnóstico de HNR, justi-ficándose el componente sinusoidal de la hiperten-sión portal y el resto del cuadro clínico, en el con-texto de una hepatopatía criptogénica inicial y en elescenario de una infección crónica por HIV tratadacon DDI en forma prolongada. No obstante, es pre-ciso mencionar que se sugiere realizar una biopsia encuña en este tipo de hepatopatías porque otorga unmayor rédito diagnóstico.

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