ACTUACIONES Y RESULTADOS DELCONTROL OFICIAL

A TENOR DE AISLMIENTO DELEGIONELLA PNEUMOPHILA EN

RED ACS Y AFCH ENHOSPITAL DE CASTILLA-LA MANCHA

Nepomuceno Sánchez, ÁngelGonzález Gascón y Marín, Almudena

Mota Martínez, MiguelDurán González, AlfonsoGarcía Bravo, Aranzazu

Parreño Escudero, Isabel

DESCRIPCIÓN HOSPITAL

• 4´5 años. Planta baja, 1ª y 2ª• 130 camas• Sobre 750 puntos de agua• No equipos de riesgo

ABASTECIMIENTO AFCH◙ Red pública municipal (origen subterráneo)

◙ Descalcificador previo: resinas

◙ Depósito de Agua bruta (160 m3)

◙ Depósito de Agua tratada: clorada (160 m3)

◙ Red contra incendios independiente. Válvularetención.

◙ 2 acumuladores de precalentamiento solar(2x5.000 L.). (50-55ºC). De aquí pasa a

◙ 2 acumuladores ACS, combustible gasoil (2x5.000 L.)

◙ Distribución hacia planta baja y de aquí en ramalesque suben a 1ª y 2ª planta.

◙ Circuito de retorno.

◙ Válvula termostática+retención al final de cada ramalde retorno: 129

ABASTECIMIENTO ACS

TODO EMPEZÓ…

11-5-2009: Muestras programadas (>15 días tras L+D):

◙ 10 muestras: 5 AFCH; 5 ACS

◙ No aislamiento en AFCH

◙ L. pneumophila NS1: 3/5 muestras ACS

(60% de muestras ACS; 30% de muestras totales).ü Rec. Máximo: 2.370 ufc/l

◙ Técnica laboratorial: ISO 11731-2: 2004

TODO PUDO HABER FINALIZADO…

n 8-6-2009: Limpieza y desinfección (Anexo 3.b; Guía Mºaconseja 3.c)

n 30-6-2009: Muestras de confirmación◙ 6 muestras ACS: 3 (+) anteriores y 3 nuevas◙ Todas (-)

Se da por cerrado el episodio

PERO…

n 2-9-2009: 1 muestra de Control Oficial en terminalACS con aislamiento inicial

◙ 20.000 ufc/ml aerobios mesófilos a 37ºC

◙ 3.000 ufc/l Legionella pneumophila ser. 2-14

◙ ISO 11731/98

Hoy hace un día estupendo.Seguro que viene alguien y…

DESDE ENTONCES…

MUESTRAS CONTROL OFICIALFECHA n (+) Rec. max. L. pneum. 2-14 TÉCNICA

8-3-10 5 ACS 2 (40%) 50 ufc/l IS0 11731/9831-8-10 3 ACS 2 (66%) 300 ufc/l IS0 11731/98

MUESTRAS POR PARTE DEL HOSPITALFECHA n ACS AFCH RESULTADO TÉCNICA

19-10-09 30 24 6 Todos (-) IS0 11731-2: 200419-1-10 5 4 1 Todos (-) IS0 11731-2: 20043-5-10 12 7 5 Todos (-) IS0 11731-2: 20044-8-10 7 6 1 Todos (-) IS0 11731-2: 2004

COMPARAR: 13, 14 octubre 2010

RESULTADOS DEL CONTROL OFICIAL (ISO 11731-98)L. pneumophila ser. 2-14

RESULTADOS POR PARTE DELHOSPITAL (ISO 11731-2:2004)

n Nº (+)%

<100 ufc/l 100-1000ufc/l

1000-10.000ufc/l

10.000-100.000ufc/l

6 AFCH 4(66´7%)

1 2 1 -- NO aislamiento

24 ACS 22(91´67%)

1 12 5 4 NO aislamiento

DIFERENCIAS

◙ Dejan correr el agua (ACS) hasta alcanzar 50ºC.

◙ No miden CLR◙ No neutralizan

◙ No quitan difusores

ü En contra del procedimiento (anexo 6) y Guía Ministerio.ü½ h. en envase sin neutralizar CLR: suficiente para matar Legionella presente en la

muestra. (Albrecht Wiedenmann et al. 2001. Int. J. Hyg. Environ. Health 204, 245 -249)

ü En contra del procedimiento (anexo 6)ü “Pérdida de Legionella adherida, por el desagüe, y falsos (-)” (Janet E., et al. 2010. Qmerican

Journal of Infection Control. Nº 38: 341-343)

üAnexo 6 no lo menciona: “Rascar el grifo/ducha con torunda…”.ü “Se debe quitar el difusor para conseguir máxima recuperación de Legionella del

biofilm interior, de lo contrario, se pueden dar falsos (-) ”. (Janet E. et al. 2010. American Journalof Infection Control.. Nº 38: 341-343)

1. PROCEDIMIENTO DE MUESTREO

DIFERENCIAS

◙ Control Oficial: ISO 11731 parte 1, 1998

◙ Laboratorio habitual para Hospital: ISO 11731-2:2004

ü Operaciones previa de concentración. Sólo para agua de uso humanoy si se esperan recuentos bajos.

2. MÉTODO ANALÍTICO

COMPARAR MÉTODO ANALÍTICOn 14-3-2011: muestras simultáneas Control Oficial/empresa

externa.ü Mismo procedimiento de muestreo ( Empresa externa no neutralizó

muestras)

CONTROL OFICIAL LAB. EXTERNO HABITUAL NUEVO LAB. EXTERNO

Muestra 11731/98 11731-2:2004 11731/98 11731-2:2004 11731/98 11731-2:2004

1 ACS 50 ufc/l ND --- ND ND 80 ufc/l

2 ACS ND ND --- ND < 400 ufc/l ---

3 ACS 300 ufc/l ND --- ND ND ---

4 ACS 100 ufc/l ND ND ND ND ---

5 ACS ND ND --- ND ND ---

6 ACS 50 ufc/l ND --- ND < 400 ufc/l ---

7 ACS --- --- --- ND ND ---

8 ACS --- --- --- ND ND ---

9 ACS --- --- --- ND ND ---

10 AFCH --- --- --- ND ND ---

CONSENSO

• ISO 11731-98 método de elección

• Se prescinde de laboratorio habitual de análisis

• Empresa externa neutralizará las muestra tomadas (anexo 6)

• Nº muestras: 10 (guia Pittsburgh: 10 muestras si < 500 camas

n R.D. 865/2003: análisis de Legionella en Torres y Condensadores

◙ Norma ISO 11731 parte 1, 1998 (Tabla 2)

◙ Norma ISO 11731, 1998 (tabla 3)

n R.D. no establece norma concreta para análisis de Legionella en AFCH yACS. (La versión ISO-2004 es posterior a la publicación del R.D. 865/2003)

n Guía Ministerio: determinación de Legionella en AFCH y ACS: Norma ISO11731 parte 1

APLICANDO EL CONSENSO

• 30-5-2011: 66%(+) L. pn. ser. 2-15 (max. 28.000 ufc/l)

• 22-6-2011: 10% (+) L. pn. ser. 2-15 (max. 48.000 ufc/l)

• 4-8-2011: 40% (+) L. pn. ser. 2-15 (maxmax. 140.000. 140.000 ufcufc/l/l): Hab. 244

• 7-9-2011: 33%(+) L. pn ser.2-15 (max. 2.500 ufc/l): Hab. 244

RECUENTOS / PORCENTAJE (+)• >30% de muestras (+): Eficaz en predecir aparición de casos.

• Cuantificación: NO relación con el riesgo. Fluctúa de unos a otros díasen el mismo punto de muestreo.

• R.D. 865/2003: toma de decisiones en función de cuantificación.

• Decreto 352/2004 de la Generalitat Catalana: tratamiento segúnanexo 3b si se aisla Legionella > 30% de los puntos muestreados

66´7%91´67%

33%66´7%40%66%10%40%66%100%

HOSPITAL (>30-5-11)CONTROL OFICIAL

% MUESTRAS (+)

HALLAZGOS/ACTUACIONESHALLAZGOS ACTUACIONES

Cambio de uso en locales respecto aproyecto. Conducciones sin uso:fondos de saco (11)

§Contrastar planos iniciales y actuales.§Localizar fondos de saco y eliminarlos.

Puntos terminales de escaso uso. Sobretodo ACS.

§ Listado inicial de terminales. Aperturasemanal hasta >50ºC. Dejar correragua 3-5 min.§ Ampliación del listado.§ Inclusión de todos los terminales

AFCH y ACS. Implicación de todo elpersonal de limpieza. Medir CLR(AFCH); CLR y Temp/tiempo (ACS)

Válvulas termostáticas+val. retención(diseño del circuito de retorno ACS)

§Al final de cada ramal de retorno ACS.§129 localizadas: 103 en 2ª planta; 26 en1ª planta§15 sustituidas en 2008-10§Nº indefinido reparadas§16/42 mal funcionamiento. Agosto-2011§Difícil acceso. Molestias

NEUMONÍA/LEGIONELOSISNOSOCOMIAL

El servicio de Medicina Preventiva no hacomunicado ningún caso/sospecha deneumonía nosocomial por Legionella.

¿POR QUÉ NO SE HA ELIMINADOLEGIONELLA TOTALMENTE?

3. Biofilm:“Protozoo-Legionella y Legionela-biofilm : más resistente adesinfección que la bacteria planctónica”.(Marian García Nuñez, et. al. 2007) FEMS Inmmunol. Med. Microbiol.52 (2008), 202-206

1. Estancamiento/enfriamiento de agua en zonas o ramalescon válvula de retención obstruida.

2. Escaso uso de numerosos terminales, sobre todo de ACS.

CONCLUSIONESn Aislar L. pneumophila en redes AFCH y ACS puede evidenciar

problemas estructurales/mantenimiento en la instalación.

n No aislar L. pneumophila no implica que no exista en la instalación.ü ¿Procedimiento de muestreo?ü ¿Método analítico?

n No se erradicó L. pneumophila de la instalación con las actuaciones ytratamientos seguidos.

n Legislación actual no define acciones a tomar si se aisla Legionella ensistemas de agua.

n Poco útil tomar medidas en función de cuantificación de Legionella yno por el % de muestras (+)

GRACIAS