actualidades en lupus eritematoso...
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ACTUALIDADES EN
LUPUS ERITEMATOSO SISTÉMICO
Dra. Samara Mendieta Zerón
Reumatóloga pediatra
LES
El ejemplo paradigmático de las enfermedades autoinmunes sigue siendo LES.
50´s: antes de la introducción de la cortisona, la mortalidad era cercana al 90%.
Con la cortisona cayó al 50%.
Actualmente las cifras se han invertido con una sobrevida de 95% a 10 años
Empezemos con el nombre
Ciclosporina A
Micofenolato de mofetil
Leflunomida
Tacrolimus
Ciclofosfamida
6-Mercaptopurina
Metotrexate
2000+ 1959 1976 1982
Corticoesteroides 50’s
Evolución tratamiento inmunosupresor
1961 1987 1991
Terapia
biológica Hidroxicloroquina
1955 1978
IGIV
Criterios 1982
No Células LE. Cassidy J.T., et al. Textbook of Pediatric Rheumatology 5a ed
Criterios 2012
Se requiere 4 criterios: al menos 1 clínico y 1 inmunológico o
biopsia compatible con nefritis lupica con ANA o Anti DNA positivos.
ARTHRITIS & RHEUMATISM Vol. 64, No. 8, August 2012, pp 2677–2686
© 2012, American College of Rheumatology
Criterios
1.- Lupus cutáneo agudo o subagudo:
Agudo: Erupción malar (no discoide), lupus ampolloso, necrólisis
epidérmica variante del LES, rash maculopapular, rash
fotosensible.
Subagudo: lesiones psoriasiformes no induradas y / o lesiones
anulares policíclicos que se resuelven sin cicatrización.
Criterios
2. Lupus cutáneo crónico
discoide: erupción
cutánea clásica
localizada o
generalizada,
hipertrófico (verrugoso),
paniculitis (profundo),
lupus de la mucosa, lupus
discoide/liquen plano.
Criterios..
3. Úlceras orales o nasales:
Oral: paladar, faringe, lengua.
Ulceras nasales
En ausencia de otras causas: vasculitis, enfermedad de Behcet, infecciones (herpesvirus), enfermedad inflamatoria intestinal, la artritis reactiva.
Consideraciones en la edad pediátrica
No son adultos pequeños
Enfermedad crónica
inflamatoria a lo largo de
toda la vida
Organismo en crecimiento y
desarrollo
Simulador de patologías frecuentes
Inespecíficos (fiebre, fatiga, anorexia, pérdida de peso, alopecia)
Asociados a una inflamación generalizada (linfadenopatía, hepatoesplenomegalia)
Síntomas de afectación orgánica específica
Síntomas constitucionales Es o no es LES?
Consideración en edad pediátrica
Alta frecuencia de daño renal y neurológico
Pérdida de habilidades neurológicas aún en desarrollo
1.6% - 3% de los trasplantes renales en niños son por LES, con una mortalidad a 5 años de 22% cuando tienen IRCT
Mayores esfuerzos en tratamiento renal
Manifestaciones neurológicas
No sólo
Crisis convulsivas
Psicosis
NLES: 1999 - ACR
SNC: 75 – 80%
1.Meningitis aséptica 2.Enf. Cerebrovascular 3.Sx desmielinizante 4.Cefalea 5.Migraña 6.Movimientos anormales 7.Mielopatía 8.Crisis convulsivas 9.Estado confusional agudo 10.Trastornos de ansiedad 11.Disfunción cognitiva 12.Trastornos del edo. de ánimo 13.Psicosis
SN Periférico:
14. Sx Guillain Barré
15.Trastornos autonómicos
16.Mononeuropatía
17.Neuropatía craneal
18.Sx Miastenia like
19.Plexopatía
Cefalea
Alteraciones del estado
de ánimo
Psicosis
Disfunción cognitiva
Convulsiones
Manifestaciones neuropsiquiátricas
más frecuentes
Compromiso endocrino
Crecimiento
Alteraciones tiroideas
Falla gonadal
Pubertad ( efecto estrogénico)
Es necesario frenar pubertad en algunas ocasiones
Consideraciones
NO hay cura
Exacerbaciones y recaídas a pesar de tratamiento
Efectos adversos del Tx incluso más severos
Consideraciones de tratamiento
Dosis ponderal
Comorbilidades
Efectos adversos
Efectos 2arios sobre
crecimiento y desarrollo
Terapia combinada
No monoterapia
Causas de muerte
• Infecciones
• IRCT
• Lupus grave Temprana
• Cardiovascular Tardía
Otros
Hematológico
Cutáneo
Neurolupus
Artritis
Serositis
LES
Manifestaciones heterogéneas
Nefritis
Terapia biológica
Rituximab
Micofenolato
Antimaláricos
Ciclofosfamida
Azatioprina
IVIg
LES
Tratamiento
Esteroide
Objetivos del tratamiento:
Suprimir síntomas lo antes posible
Reducir exacerbaciones agudas
Evitar daño a órganos
Mejorar calidad de vida
¿Qué tratamiento requiere?
Manejo conservador
Inmunosupresor agresivo Existe riesgo vital o
funcional
Tratamiento conservador
Musculoesquelético
Piel
AINES
Tópicos Considerar:
Cuidado renal
Protección gástrica
Hidroxicloroquina
No peligro para la vida Medicamentos
Tx inmunosupresor agresivo
Manifestación grave de riesgo a órgano o vital
Descartar infección concomitante
Iniciar corticoide sistémico a dosis alta como piedra angular
Terapia combinada lo antes posible
AHORRADORES DE ESTEROIDE
Esteroides
Antiinflamatorio e inmunosupresor
1ª línea en inicio de tratamiento y en crisis
Dosis altas vía oral vs bolos IV
Uso por indicación vs por tentación
Saklatvala J. Glucocorticoids: do we know how they work?. Arthritis Research 2002; 4:146-150
Esteroides
Prednisona el más usado
1-2 mgkgdía por 4 a 6
semanas (máx 60mg)
Metilprednisolona
10 – 30 mgkgdosis en crisis
(max 1gr)
Considerar:
Horario
Dieta
Protección gástrica
Suplemento Calcio y
Vitamina D
PPD e incluso Isoniazida
Vacunación
Esteroides
Más allá de la
apariciencia cushing
Daño vascular
Osteoporosis
Sarcopenia
Alteraciones en SNC
Alteraciones
metabólicas
Manifestaciones GRAVES:
Nefritis, Neurolupus, Citopenias
Crisis
METILPREDNISOLONA
10-30 mg/kg/do
Dosis máxima 1gr
3 – 5 días
Ciclofosfamida
Gammaglobulina IV
Mantenimiento
Prednisona VO 1 – 2 mg/kg/día
Dosis máxima: 60 mg/día
4 – 6 semanas
Descenso gradual
Inmunosupresor vía oral
Azatioprina
Micofenolato de mofetil
Hidroxicloroquina
OTROS: tratamiento multidisciplinario
.
¿Qué pasa si es refractario?
Rituximab / Belimumab
Anticuerpos monoclonales
Nueva forma de terapia
Más específica contra
citocinas o células
específicas:
Anti TNF
Anti IL6
Anti IL 1
Anti CD 20
Destinada a:
Manejar sintomatología.
Modificar evolución
natural de la
enfermedad.
Mejorando capacidad
funcional y calidad de
vida.
Pescovitz M. Rituximab, an anti-CD20 monoclonal antibody: History and mechanism of action. Am J Transplantation 2006; 6:859-66.
Anticuerpos monoclonales
• LES
• Enfermedad de Crohn, CUCI
• Espondilitis anquilosante
• Psoriasis
• DM-1
• Uveítis
• Vasculitis
• Enfermedades alérgicas: ADC
Neoplasias
Trasplantes
Tratamiento y profilaxis de enfermedades infecciosas:
VSR
Adenovirus
Parainfluenza A y B
La gran mayoría de estudios han sido desarrollados en AR,
pero tienen otras indicaciones clínicas:
Terapia biológica
IVIg
Terapia biológica: hemoderivado
Segunda línea
Daño miocárdico
Citopenias
Daño renal o neurológico refractario
Infecciones concomitantes que contraindiquen inmunosupresor
No olvidar…
Vacunación
Ideal: vacunar antes (2-3 semanas antes)
Uso de esteroides no contraindica vacunas vivas si
se aplica durante menos de dos semanas, a dosis
bajas o moderadas
(menos de 2 mg/kg/día de prednisona o el
equivalente de otros esteroides; o menos de 20
mg/día para niños de 10 ó más kilos de peso)
Vacunación
IVIg: vacunar 3 – 6 meses después de su aplicación
Terapia biológica: no hay estudios que comprueben
seguridad o daño
Siempre influenza
Puntos a considerar
Infecciones MUERTE
Reactivación
Arterioesclerosis
Fertilidad
Falla gonadal
Anticoncepción
Carcinogénesis
Paciente
Familia
Escuela
Personal de salud
Amigos
Integrar
Reto:
Escolares: aceptación de los padres
Adolescentes: aceptación personal y apego
Reintegrarse al ambiente social y familiar
Alimentación
Mitos y terapia alternativa..
Costos
US Healthcare Cost and Utilization Project KIDs Inpatient Database
Más alto en nefritis $ 43100 DLS (577,540 MN/ año)
vs
sin nefritis $ 28 500 DLS ( 381,900 MN) (p0.0001)
Rango de costos en daño renal: $29, 034 - $62,651 DLS
($ 389, 055 - $ 839 523 MN )
Gasto mínimo en enfermedad leve: $ 12 273 DLS ( $164 458 MN)
Gasto 300% más alto que la presentación del adulto
Mina and Brunner Arthritis Research & Therapy 2013, 15:218
Costos
Lo anterior sin contar:
Costos indirectos a corto y largo plazo
Transporte
Albergue
Familiar cuidador desempleado
Escolaridad
Desempleo y Discapacidad a largo plazo
Mina and Brunner Arthritis Research & Therapy 2013, 15:218
Conclusiones
El descubrimiento en las últimas décadas de nuevos
agentes inmunosupresores, cada vez más potentes
y específicos, ha permitido expansión y progreso
de la medicina del trasplante y autoinmunidad.
Conclusiones
Se ha logrado un mejor control y, con esto, una
mejor calidad de vida de los pacientes con LES
Conclusiones
En los próximos años continuarán apareciendo
nuevas drogas inmunosupresoras, más específicas y
ojalá al alcance de todos los pacientes.
Stephanie Smith 1965.