actualisatie van de minimale verpleegkundige ......nic als taal en kader voor de actualisatie van...
TRANSCRIPT
ACTUALISATIE VAN DE MINIMALE
VERPLEEGKUNDIGE GEGEVENS Onderzoek in opdracht
Ministerie van Sociale Zaken, Volksgezondheid en Leefmilieu
BESTUUR VOOR GEZONDHEIDSZORGEN
BESTUURSDIRECTIE GEZONDHEIDSZORGBELEID
Eindrapport
Prof. W. Sermeus Prof. L. Delesie Lic. D. Michiels Lic. K. Van den Heede Lic. P. Van Herck Ir. J. Van Landuyt Leuven, 2006
Katholieke Universiteit Leuven
FACULTEIT GENEESKUNDE SCHOOL VOOR MAATSCHAPPELIJKE GEZONDHEIDSZORG CENTRUM VOOR ZIEKENHUIS- EN VERPLEGINGSWETENSCHAP
2
3
Voorwoord
Als één van de onderzoekers die aan de wieg stond van de ontwikkeling van de minimale
verpleegkundige gegevens in 1985, vond ik het een hele eer om van 2002 tot 2005 de
actualisatie van de minimale verpleegkundige gegevens te kunnen begeleiden. Het laat me toe
te vergelijken en een balans op te maken. In 1985 was er enige ervaring in de universitaire
ziekenhuizen met medische registratie, later omgedoopt tot de minimale klinische registratie.
Voor de verpleegkundige zorg was er enige ervaring met patiëntenclassificatiesystemen. In
het buitenland was er geen ervaring. Er was in de USA in 1986 een seminarie, geleid door
prof. H. Werley, waarin door een groep van experten een nursing minimum dataset werd
gedefinieerd en afgebakend, zonder ook maar één daadwerkelijk gegeven verzameld te
hebben. In twintig jaar tijd heeft België zich opgewerkt als het referentieland bij uitstek voor
wat betreft minimale verpleegkundige gegevens. Dit geldt ook voor deze actualisatie. De
wereld kijkt mee over onze schouders.
Ik herinner me 1985 ook nog levendig als de pionierstijd van de (verpleegkundige)
informatica. Verschillende van de testziekenhuizen hadden, buiten mainframe-toepassingen
geen PCs ter beschikking en hadden speciaal voor deze studie een computer gehuurd. Ik
herinner me in één van de ziekenhuizen een astronomisch hoge huurprijs van 2250 euro voor
enkele maanden gebruik. Het inputprogramma was geschreven in GW-BASIC en was niet
echt gebruiksvriendelijk te noemen. Er werd trouwens nog gebruik gemaakt van 5 ¼ inch
zachte floppies. Een vaste harde schijf behoorde toen nog niet tot de vaste uitrusting van een
standaard PC. In totaal werden op 95 verpleegafdelingen van 13 Vlaamse ziekenhuizen en op
38 verpleegafdelingen van 15 Waalse ziekenhuizen een 12000-tal gegevens verzameld en
geanalyseerd. De analysemogelijkheden van 1985 waren niet deze van 2005. Ik herinner me
dat analyses gebeurden op het rekencentrum van de K.U.Leuven. Rekentijd kostte nog geld.
Overdag probeerden we de programma’s uit op een beperkt aantal testgegevens. Grote en
dure berekeningen liepen ’s nachts aan gereduceerd tarief. Elke analyse werd overdacht of ze
noodzakelijk was en hoe ze het meest efficiënt kon worden uitgevoerd.
In 2006 zijn PCs gemeengoed. Er is efficiënte software aanwezig voor het maken van
gebruiksvriendelijke inputprogramma’s. Verwerking van gegevens kost tijd noch geld. Het
4
heeft de volumes in de huidige studie in de hoogte gestuwd: meer ziekenhuizen, meer
afdelingen, meer gegevens,... Het is merkwaardig vast te stellen hoe in het geweld van de
volumes van 2005, de selectiviteit van 1985 nog steeds in grote mate valide blijft, zowel in de
dimensionering van de zorg (die trouwens ondertussen ook internationaal werd bevestigd) als
in het registratiedesign.
In 1985 was de sector zich nauwelijks bewust van het belang van deze minimale gegevens. Er
was in bepaalde kringen sprake van een nakende pathologiefinanciering geïnspireerd op
buitenlandse voorbeelden. De verpleegkundige beroepsgroep zag hierin een mogelijkheid om
de eigenheid van het beroep zichtbaar te maken: “if we (nursing) cannot name it, we cannot
practice it, research it, teach it, finance it or put it into public policy” (Norma Lang). De
introductie van MVG in 1985 heeft de structurering van het verpleegkundig dossier mogelijk
gemaakt. Verpleegkundige gegevens zijn sinds 1994 geleidelijk en voorzichtig in de
ziekenhuisfinanciering geïntroduceerd. In 2005 gaat het allang niet meer over de
zichtbaarheid. Het gaat over de toepassingen waarin de verpleegkundige zorg steeds een
belangrijkere rol krijgt toegewezen. Het gaat over de integratie van deze gegevens met de
medische gegevens en andere ziekenhuisgegevens. Het gaat over de integratie van deze
gegevens in de geïnformatiseerde patiëntendossiers. De impact en belangen zijn zoveel
ruimer en omvangrijker. Dit is merkbaar in de betrokkenheid van de sector via werkgroepen,
experten, coördinatorenoverleg. Dit is merkbaar aan de fora en commissies waarop deze
minimale verpleegkundige gegevens worden besproken. Dit is merkbaar aan de omvang van
de begeleidingscommissies.
Actualiseren vind ik moeilijker dan ontwikkelen. Het was gemakkelijker te starten van een
blanco blad. Er zijn grotere verwachtingen. Er is de constante druk om aan te tonen dat de
nieuwe MVG-set significant beter is dan de bestaande (waarom vernieuwen?). De opleiding
loopt moeilijker omdat je steeds de nieuwe wijze van definiëren, interpreteren, registratie
moet duiden in functie van de huidige benadering. Bovendien houdt niemand van
verandering. Dit brengt extra werk en onzekerheid.
Het project is afgerond. Het rapport beschrijft het concept van de nieuwe registratie, de keuze
van de standaardtaal, de validering van de dataset, de evaluatie van de betrouwbaarheid en de
haalbaarheid en de wijze van implementatie.
5
De nieuwe MVG oogt jong en fris en draagt in zich de potentie om te groeien en zich waar te
maken. De verschillende toepassingen die in 2006 in andere projecten vorm krijgen zullen
een belangrijke toetssteen vormen voor het nieuwe instrumentarium.
Uiteraard heeft de onderzoeksequipe gewaakt over de wetenschappelijke invulling van het
project. Maar even belangrijk was het draagvlak en de aanvaardbaarheid. Het is geen
instrument van universiteiten of overheden. De nieuwe MVG-II is vooral een instrument van
de verpleegkundigen en de ziekenhuizen. De nieuwe MVG-II moet een zo getrouw mogelijk
weergave zijn van de verpleegkundige zorg die dagelijks door zovele verpleegkundigen met
veel inzet en overgave aan patiënten wordt gegeven. MVG-II wil deze inzet zichtbaar en
communiceerbaar maken voor het beleid. Graag wil ik dan ook de werkgroepleden en de
MVG-coördinatoren bedanken voor hun volgehouden inzet om samen deze MVG mee te
ontwikkelen en vorm te geven.
Ik wil de de medewerkers van de FOD Volksgezondheid, Veiligheid van de Voedselketen en
Leefmilieu bedanken voor de intense samenwerking. Wetenschap en administratie blijken erg
complementaire competenties. Ik wil de onderzoeksequipe van de CHU-Liège bedanken voor
de goede verstandhouding en complementariteit. Het heeft geleid tot één set van minimale
verpleegkundige gegevens die voor de Franstalige verpleegkundige dezelfde betekenis heeft
als voor de Nederlandstalige verpleegkundige. Ik wil in het bijzonder collega prof. L. Delesie
bedanken die het onderzoek in 1985 heeft geleid en in 2005 het onderzoek, als een goede
grootvader (zoals we concreet in dit project de rol van co-promotor hebben vorm gegeven)
het onderzoek mee in goede banen heeft geleid.
Alle verdienste gaat echter uit naar de onderzoeksmedewerkers, dhr. D. Michiels, dhr. K. Van
den Heede, dhr. P. Van Herck en ir. J. Van Landuyt die inspanning noch slaap gespaard
hebben om dit onderzoek tot een goed einde te brengen.
We hopen dat de actualisatie van de minimale verpleegkundige gegevens een nieuwe impuls
kan geven tot een betere en veiligere patiëntenzorg.
Prof. W. Sermeus
28 februari 2006
6
7
INHOUDSTAFEL
Deel I. Inleiding tot Minimale Verpleegkundige Gegevens
Hoofdstuk I. Systematisch informatiebeleid. Situering en Probleemstelling 14
1.1. Inleiding 14
1.2. Het referentiekader 14
1.3. Systematisch informatiebeleid 19
1.4. Besluit 27
1.5. Overzicht van het onderzoeksrapport 28
Hoofdstuk II. De registratie van Minimale Verpleegkundige Gegevens. 29
MVG van 1988 tot 2006
2.1. Definitie Minimale Verpleegkundige Gegevensregistratie 29
2.2. Inhoud en Registratie van MVG 29
2.3. Informatie – output MVG 31
2.4. Toepassing: Financiering op basis van supplementaire punten 34
2.5. Besluit 41 Hoofdstuk III. Van MVG I naar MVG II. Raamwerk voor Actualisatie 44
3.1. Uitgangspunten voor actualisatie 44
3.2. Een vooruitblik op de nieuwe MVG 47
3.3. Relatief belang van verpleegkundige rollen 60
3.4. Aansluiting van de MVG actualisatie 61
3.5. Besluit 64
8
Deel II. Bouwstenen van het systematische informatiebeleid
Hoofdstuk IV. Taal als fundament. Nursing Intervention Classification 65
als Taalbasis voor MVG II
4.1. NIC als taal en kader voor de actualisatie van MVG 66
4.2. MVG & NIC 90
4.3. Besluit 92
Hoofdstuk V. Van Taal naar Data. Ontwikkeling van de alfaversie van MVG II 93
5.1. Algemeen onderzoeksdesign 93
5.2. Kwalitatief onderzoek. Raadpleging van expertenpanels 94
bij de ontwikkeling van de alfa versie (2002-2003)
5.3. Kwantitatief onderzoek. Gebruik van empirische gegevens 98
5.4. Resultaten 105
5.5. Patiëntenproblemen. Nanda versus ICD – 9 113
5.6. Afbakening van een MVG alfa versie 119
Hoofdstuk VIa. Van Taal naar Data. 120
Ontwikkeling van de bètaversie van de MVG II basisset
6.1. Onderzoeksdesign 121
6.2. Procedure 124
6.3. Beschrijving van de steekproef 127
6.4. Analyse en Resultaten 132
9
Hoofdstuk VIb. Van Taal naar Data. 160
Ontwikkeling van de bètaversie van de MVG II specifieke sets
6.5. Onderzoeksdesign 161
6.6. Ontwikkeling van de specifieke MVG set voor Geriatrie 162
6.7. Ontwikkeling van de specifieke MVG set voor Chronische Zorg 166
6.8. Ontwikkeling van de specifieke MVG set voor Pediatrie 172
6.9. Ontwikkeling van de specifieke MVG set voor Intensieve Zorgen 186
6.10. Ontwikkeling van de specifieke MVG set voor Dagziekenhuis 190
Hoofdstuk VII. Van Taal naar Data. 193
Verbreding en optimalisatie van de bètaversie van MVG II
7.1. Verbreding. Validatie van MVG II op algemene C en D 193
verpleegafdelingen
7.2. Verbreding. Het zorgprogramma Materniteit 198
7.3. Optimalisatie van de wondzorg – items 206
7.4. Optimalisatie in functie van Neonatale zorgverlening 212
7.5. Algemene feedbackronde 213
Hoofdstuk VIII. Van Taal naar Data. Registratie van personeelsgegevens 214
8.1. Inleiding 214
8.2. Het overheidsbeleid m.b.t. de inzet van verpleegkundigen 215
8.3. Het ziekenhuisbeleid m.b.t. de inzet van verpleegkundigen 217
8.4. Professionele organisaties en hun rol m.b.t. de inzet van 226
verpleegkundigen
8.5. Onderzoekscentra en hun rol m.b.t. de inzet van 227
verpleegkundigen
8.6. Doelstellingen van de personeelsmodule binnen de MVG II 227
registratie
10
8.7. Steekproef 227
8.8. Resultaten 230
8.9. Discussie 237
8.10. Voorstel van registratie van verpleegkundige personeelsgegevens 238
Hoofdstuk IX. Van Data naar Registratie. Het registratiedesign. 244
9.1. Inleiding 244
9.2. Design 245
9.3. Resultaten 250
9.4. Discussie 263
9.5. Concreet voorstel 263
Hoofdstuk X. Van Data naar Registratie. Registratiemodaliteiten. 265
10.1. Inleiding 265
10.2. Resultaten 266
Hoofdstuk XI. Van Registratie naar Informatie. 273
De Informatie – output van MVG II
11.1. Inleiding 273
11.2. Resultaten 274
11
Deel III. Voorwaarden van Registratie
Hoofdstuk XII. Betrouwbaarheid van MVG II 278
12.1. Validiteit en betrouwbaarheid 278
12.2. Betrouwbaarheid van MVG II 279
o 12.2.1. Onderzoeksdesign voor de meting van betrouwbaarheid 280
o 12.2.2. Analyse van betrouwbaarheid 284
o 12.2.3. Resultaten per casus 285
o 12.2.4. Interbeoordeelaarsbetrouwbaarheid 303
over de verschillende casussen heen
Hoofdstuk XIII. Haalbaarheid van de MVG II registratie 307
13.1. Beschrijving van de steekproef 308
13.2. Algemene beschrijvende analyse van de tijdsgegevens 311
13.3. Beschrijvende analyse van de tijdsgegevens per zorgprogramma 312
13.4. De multivariate analyse van tijdsbehoeften 321
Hoofdstuk XIV. Het verpleegkundige dossier en MVG II 322
14.1. Onderzoeksdesign 323
14.2. Kenmerken verpleegdossiers 327
14.3. Analyse 329
14.4. Resultaten 331
14.5. Besluit 348
12
Hoofdstuk XV. Van Informatie terug naar Registratie. 349
Auditprocedure en knipperlichten
15.1. Auditprocedure 349
15.2. Een stelsel van knipperlichten 378
15.3. Besluit 421
Hoofdstuk XVI. Van MVG I naar MVG II. Conclusies en aanbevelingen 422
Bibliografie 428
Bijlagen van het onderzoeksrapport 460
Bijlage 1: De alfaversie van MVG II: items 461
Bijlage 2: De betaversie van MVG II: items 466
Bijlage 3: De betaversie van MVG II: variabelen 472
Bijlage 4: Overzicht van de variabelenconstructie 478
Bijlage 5: De finale MVG II itemset 484
Bijlage 6: Overzicht van de items per zorgprogramma 490
Bijlage 7: Concatenatieregels van MVG II 493
13
DEEL I
INLEIDING TOT
MINIMALE VERPLEEGKUNDIGE
GEGEVENS
14
Hoofdstuk I
Systematisch informatiebeleid
Situering en Probleemstelling
1.1 Inleiding
Ondanks het feit dat "Minimale Verpleegkundige Gegevens" en "Minimale Klinische
Gegevens" sinds 1988 resp. 1990 in België verzameld worden, zijn deze voor de meeste
artsen, verpleegkundigen en directies nog vrij nieuw en weinig geïntegreerd in hun dagelijkse
praktijk.
Voor beleidsmensen zijn deze gegevens vreemdsoortig en veel minder vertrouwd dan de
boekhoudkundige en administratieve gegevens. De directie weet in eerste instantie niet goed
wat ermee aan te vangen. Deze gegevens zijn weinig of niet interpreteerbaar. Men heeft er
geen vat op.
Ook de geneesheren en de verpleegkundigen zijn wat onwennig bij de verzameling van deze
gegevens. Zijzelf zien de noodzaak niet in. Hard en goed werken moet voldoende voorwaarde
zijn voor een grenzeloos vertrouwen in de verpleegkundige zorg.
Het gebruik van deze gegevens in de financiering heeft een eerste verandering op gang
gebracht. De directie krijgt van de overheid een overzicht van de activiteiten van de
verpleegkundigen en de geneesheren in het ziekenhuis. De overheid toont hiermee vaak over
meer gegevens te beschikken dan de directie zelf. In deze overzichten worden de lokale
ziekenhuisgegevens vergeleken met de nationale gegevens. Dit betekent dat niet alleen aan de
ziekenhuizen wordt verteld wat hun geneesheren en verpleegkundigen verrichten, maar
bovendien wordt hieraan een beoordeling van performantie verbonden. Ten derde worden
hieraan nog financiële consequenties verbonden: aan een te lange verblijfsduur, aan een
onoordeelkundig gebruik van klassieke hospitalisatie i.p.v. het daghospitaal, aan een teveel
aan personeel in verhouding tot de verpleegkundige zorg, aan een teveel aan intensieve
zorgen bedden, aan een onoordeelkundig gebruik van het operatiekwartier, e.d.
15
Sommige directies vinden deze overgang erg bruusk. Zij klagen dat zij gefinancierd worden
op basis van gegevens waarop zij geen vat hebben: 'de gegevens van de overkant' (cfr.
Mintzberg, 1996). Zij worden op deze wijze immers geconfronteerd met het primaire product,
de 'core business' van hun bedrijf.
Ook de verpleegkundigen en de geneesheren zijn in eerste instantie niet erg gelukkig met
deze informatie. Al jaren zijn zij ervan overtuigd dat zij de beste zorg geven, dat zij het
hardste werken. Hun keuzen worden nu transparant en vergeleken met de praktijk van
anderen. Dit kan in eerste instantie erg confronterend zijn. Bovendien krijgen de geneesheren
en de verpleegkundigen inzicht in de financiële en kwalitatieve weerslag van hun keuzen in
de zorg: een dag korter verblijf, een patiënt meer in daghospitalisatie, ...
Daar waar minimale gegevens bedoeld zijn en ontwikkeld werden om de kloof te
overbruggen tussen artsen en directies, artsen en verpleegkundigen, ziekenhuizen en
overheden en de communicatie te starten over de klinische zorg, merken we dat deze
gegevens eerder de communicatie afremmen, omdat de taal (MKG-MVG-taal) waarin
gesproken wordt voor beiden nog zo vreemd en weinig tastbaar is. Er is niet alleen geduld en
volharding nodig om een Chinese krant te leren lezen… ook de MKG/MVG-taal is voor velen
nog Chinees.
De actualisatie heeft tot doel om de communicatie te bevorderen. Dit kan door bijvoorbeeld
de MKG- en de MVG gegevens te integreren waardoor het gezamenlijke referentiekader
wordt aangescherpt: het geheel is duidelijk meer dan de som van de delen. Dit kan ook via de
ontwikkeling van toepassingen waarin directies, artsen, verpleegkundigen, overheid leren hoe
deze gegevens in functie van het beleid kunnen worden aangewend.
1.2 Het referentiekader
Deze dagelijkse praktijk wordt gekenmerkt door een samenspel tussen de vraag en het aanbod
van zorg: de diversiteit van de patiëntenpopulatie en de variabiliteit van de zorg. De
diversiteit van de patiëntenpopulatie staat voor de verschillen in patiëntenkenmerken (de
leeftijd, demografische gegevens, pathologie, zorgbehoefte,...). De variabiliteit van zorg staat
voor de verschillen in de wijze waarop zorgverleners omgaan met deze patiënten (de
16
verpleegkundige zorg, de medische behandeling, het gamma van diagnostische en
therapeutische technieken, ...). Bovendien evolueert dit samenspel voortdurend tijdens het
verblijf van één patiënt, tussen de werkdagen en het weekend, van week tot week, seizoen tot
seizoen.
Alhoewel de klinische praktijk van geneesheren en verpleegkundigen in werkelijkheid
verschilt van patiënt tot patiënt, van dag tot dag, van moment tot moment, laat het ziekenhuis
en overheidsbeleid zich hoofdzakelijk leiden door gemiddelde gegevens over deze
behandeling en verzorging: de gemiddelde verpleegdagprijs, de gemiddelde bedbezetting, de
gemiddelde personeelsbezetting, personeelsnormen e.d..
Figuur 1.1.
Schematische voorstelling van het referentiekader m.b.t. sturing van patiëntenzorg
typische verzorging
typische patiënten
DIVERSITEIT VAN PATIENTEN
VAR
IABI
LITE
IT V
AN
V
ERZO
RG
ING
individuele verzorging
individuele patiënten
gemiddelde verzorging
gemiddelde patiënt
BESLISSINGS-PARAMETERS
DRGs, MVG, klinische paden,praktijkrichtlijnen, small areavariations, profielen,….
beleid
klinisch
Situatie "beleid" (Figuur 1.1.) geeft de meest eenvoudige situatie weer waarbij noch de
verschillen in verzorging, noch de verschillen in de patiëntenpopulatie in rekening worden
gebracht. Beslissingen worden hierbij afgestemd op de gemiddelde verzorging van de
gemiddelde patiënt. De gemiddelde verpleegdagprijs is hiervan een voorbeeld. De overheid
bepaalt deze verpleegdagprijs los van de diversiteit van de patiënten en de variabiliteit van
hun verzorging en overwegend op basis van enkele structurele normen en historische kosten
17
van het ziekenhuis. Deze verpleegdagprijs is dezelfde voor het verblijf op een intensieve
verzorgingsafdeling als voor het verblijf op een doorsnee hospitalisatieafdeling. De
verpleegdagprijs voor een patiënt die volledig hulpbehoevend is, is gelijk aan de dagprijs voor
een patiënt die voor zijn verpleegkundige verzorging totaal onafhankelijk is.
Het ander uiterste is het klinische perspectief waarbij men inzicht heeft in de individuele zorg
van de individuele patiënt. Het typevoorbeeld hiervan is de dagelijkse verzorging van de
individuele patiënt zoals deze blijkt uit het patiëntendossier. De beleidsmatige vertaling
hiervan is de betaling per acte van de artsenhonoraria via de nomenclatuur. Hierbij is er
(meestal) geen evaluatie of een bepaalde interventie voor een bepaald patiëntenprobleem al
dan niet geïndiceerd is.
Het middenterrein is het terrein waar beiden (managers en clinici) elkaar ontmoeten en tot
dialoog kunnen komen. Dit veronderstelt dat managers de (veilige) generaliserende positie
van de gemiddelde patiënt en de gemiddelde zorg verlaten en nuanceren in functie van de
patiënten en de zorg. Dit betekent eveneens dat de clinici de positie van de ‘unieke’
geïndividualiseerde patiënt-zorgverstrekker relatie verlaten en generaliseren in functie van de
typische patiëntsegmenten met hun typische zorgprofiel. Het terrein dat hier betreden wordt is
het terrein van de Diagnosis Related Groups (DRG’s) en andere
patiëntenclassificatiesystemen in de beschrijving van typische patiënten en het terrein van de
protocols, guidelines, klinische paden in de beschrijving van de typische zorg. Het meest
boeiende terrein ligt in de overgang tussen de typische zorg en de individuele zorg: waarom
wijkt voor een bepaalde patiëntengroep de individuele zorg af van de typische zorg? Of nog:
waarom wijkt een zorgverstrekker af van de gebruikelijke standaard in de diagnosestelling,
behandeling of verzorging voor een bepaalde patiëntensegment? Het vastleggen van een
middenveld (typische patiënten, typische zorg) laat dit soort vraagstelling toe en vormt de
basis van communicatie tussen managers en clinici. Veel van dergelijke vraagstellingen zijn
confronterend. Het voor de hand liggende antwoord is dat individuele patiënten afwijken van
de typische patiënten; dit geeft op zijn beurt dan aanleiding tot meer gedetailleerde
patiëntenclassificatiesystemen (bv. met inbegrip van criteria voor het meten van ernst,
intensiteit, complexiteit e.d.). Belangrijk is niet de voortdurende verfijningen van deze
18
registratie en classificatiesystemen, maar wel dat er een daadwerkelijke communicatie tussen
managers en clinici tot stand komt.
Het doel van deze communicatie speelt zich af binnen het kader van een drietal vragen.
1. Een eerste vraag betreft de vraag naar de effectiviteit van de gezondheidszorg. In welk
mate dragen de activiteiten van artsen, verpleegkundigen en andere
gezondheidszorgwerkers bij tot een betere volksgezondheid. Eén van de elementen die in
deze effectiviteitsvraag beleidsmatige consequenties heeft, is de 'appropriateness' (Fink et
al., 1987)) of de 'juistheid van de indicatiestelling' (Casparie, 1991) waarmee een bepaalde
behandeling of verzorging wordt aangewend. Is, gezien het probleem, deze behandeling
de beste keuze?
2. Een tweede vraag betreft de efficiëntie van de aanwending van de middelen in de
gezondheidszorg.
3. Een derde vraag overstijgt beide vorige vragen omwille van het feit dat de aanwending
van de middelen en de keuze voor deze of gene behandeling in zijn maatschappelijke
context wordt geplaatst (Dunning, 1991). Deze keuzevraag wordt aangeduid met het
begrip 'rationing' of 'noodzakelijkheid van de zorg' (Dunning, 1991). 'Rationing' betekent
'to distribute equitably'. Waaraan besteedt de gezondheidszorg zijn aandacht (Dunning,
1991) en hoe evenwichtig zijn de middelen verdeeld (Reinhardt, 1991)? Dit
keuzeprobleem stelt zich zowel binnen de praktijk van elke geneesheer, voor elke dienst,
elk ziekenhuis, de gemeenschap als voor de totale maatschappij.
Deze drie begrippen (efficiëntie, effectiviteit en noodzakelijkheid) zijn geen absolute
begrippen. Wat noodzakelijk is in de Verenigde Staten kan volkomen ongeschikt zijn in
België. Heel wat onderzoek is verricht naar deze variabiliteit van medische praktijkvoering.
Scherper inzicht in de variabiliteit van de zorg helpt om de therapeutische vrijheid van de
zorgverleners te sturen in functie van meer wetenschappelijkheid, doeltreffendheid,
doelmatigheid e.d.. De vraag stelt zich hoever men hierop ingrijpt. Genees- en verpleegkunde
blijft steeds een groot deel verpleeg- en geneeskunst wat ruimte voor individuele invulling
noodzakelijk maakt en altijd zal resulteren in een zekere variatie van praktijkvoering.
1.3 Systematisch informatiebeleid
19
Het beleid van de gezondheidszorg creëert een behoefte aan systematische beleidsinformatie.
Dit vergt in de eerste plaats gegevens en talen om datgene wat er rondom de patiënt gebeurt,
meetbaar en dus bespreekbaar te stellen. Dit vergt een organisatie om deze gegevens op een
systematische en uniforme wijze te verzamelen.
1.3.1 Talen
In eerste instantie belanden we dan bij de gegevens en de talen. Het doel is hier om de
klinische praktijk op een eenduidige wijze te beschrijven. Een voorbeeld van een
internationaal erkende taal om de diversiteit van patiënten op medisch vlak te beschrijven, is
de Internationale Classificatie van Ziekten (I.C.D.). Deze taal is momenteel aan zijn tiende
versie, alhoewel in de dagelijkse registratie de meeste landen nog gebruik maken van de
negende versie. Voor de verpleegkundige praktijk heeft zich nog geen eenduidige standaard
kunnen opdringen of waarmaken. Eén van de mogelijke kandidaten is de International
Classification of Nursing Practice (ICNP) die door de International Council of Nurses (ICN)
wordt ondersteund en uitgetest. Het nadeel van deze classificatie is dat het eerder een
semantische classificatie betreft dan een klinische of statistische classificatie. De ICNP is niet
opgenomen in het Uniform Medical Language System (ULMS) van de National Library of
Medicine (US) (http://www.nlm.nih.gov/research/umls/umlsmain.html). De ULMS heeft een
60-tal biomedische vocabularia geïnventariseerd met als doel gelijkaardige concepten tussen
verschillende talen te linken zodat communicatie tussen clinici, ongeacht de taal, wordt
mogelijk gemaakt. Toepassingsmogelijkheden liggen op vlak van een eenduidig taalgebruik
binnen het patiëntendossier, het opzoeken van literatuur, opslaan van gegevens in databanken
e.d. Een zestal classificatiesystemen voor de verpleegkundige zorg zijn opgenomen in de
ULMS:
- De Home Health Care Classification: 335 termen (Saba, 1996),
- de NANDA classificatie van verpleegkundige diagnoses: 169 termen (Carroll-Johnson &
Rose Mary, 1999),
- De Nursing Intervention Classification (NIC): 10187 termen (McCloskey & Bulechek,
1999),
- De Nursing Outcome Classification: 3056 termen (Johnson & Maas, 1997),
20
- De OMAHA classificatie voor Community Health Nursing: 539 termen (Martin &Scheet,
1992) en de
- Patient Care Data Set : 2229 termen (Ozbolt, 1998).
In totaal zijn in de ULMS 797.359 verschillende concepten opgenomen met een totaal van
1.877.000 verschillende brontermen.
1.3.2 Gegevens en gegevensbanken
In tweede instantie vergt de generatie van systematische beleidsinformatie de systematische
verzameling van gegevens. We belanden hierbij bij de Minimale Gegevens: de Minimale
Klinische Gegevens (MKG), de Minimale Verpleegkundige Gegevens (MVG), de Minimale
Psychiatrische Gegevens (MPG), de Minimale Financiële Gegevens (MFG) en een hele reeks
mogelijke en geplande varianten zoals sociale gegevens, geriatrische gegevens, intensieve
zorgen, neonatologie e.d.
Prototype is het initiatief van "U.S. National Committee on Vital and Health Statistics" dat in
de eerste helft van de jaren '70 een eenvormige dataset ontwerpt om enige orde op zaken te
stellen in deze veelheid van bestanden die in en rond de ziekenhuizen ontstaan. Het resultaat
is een "Uniform Hospital Discharge Data Set". Deze uniforme set van gegevens wordt
verzameld bij alle patiënten die uit het ziekenhuis ontslagen worden. Hierdoor geïnspireerd
zijn er wereldwijd en in een variëteit van toepassingsgebieden initiatieven voor het
verzamelen van minimale gegevens gestart. Deze registratie moet aan enkele voorwaarden
voldoen:
1. Betrouwbaarheid: de mate waarin de registratie van de klinische praktijk herhaalbaar is.
Herhaalbaar kan zowel betrekking hebben op de beoordelaar
(beoordelaarsbetrouwbaarheid), de veranderbaarheid van de klinische praktijk (de
stabiliteit), het gebruikte vocabularium (interne consistentie, duidelijk, ondubbelzinnig).
We spreken hier voornamelijk over toevallige fouten in de registratie.
2. De geldigheid of validiteit: de mate waarin de registratie waarheidsgetrouw de klinische
praktijk weergeeft. Hier ligt de nadruk eerder op systematische fouten in de registratie.
Een voorbeeld is de doelbewuste manipulatie van de registratie (hopelijk zonder al te zeer
de praktijk te beïnvloeden). Dergelijke manipulatie wordt aangeduid met het begrip 'creep'
21
(Simborg, 1981; Steinwald & Dummit, 1989). 'Creep' is dusdanig registreren dat men
extra voordeel behaalt.
3. De representativiteit: hierbij wordt dan voornamelijk verwezen naar het minimale karakter
van de registratie. Het begrip 'minimaal' kan gerealiseerd worden door een beperking van
het aantal gegevens, het niveau van detail en het aantal observaties. Het doel is om de
steekproef van gegevens dusdanig te trekken dat de steekproef representatief is voor de
ganse populatie.
4. Haalbaarheid/ aanvaardbaarheid: Elke registratie vraagt tijd, zowel om de gegevens te
verzamelen, in te voeren, te verzenden, te stockeren als om ze te bekijken, te analyseren
en hierover feedback te geven aan alle betrokkenen (de overheid, de managers, de clinici).
Het is duidelijk dat de evolutie naar een electronisch patiëntendossier een aantal van deze
problemen zal ondervangen. Het is dan wel noodzakelijk dat het patiëntendossier
geconcipieerd wordt in functie van de gewenste exploitatie. Opnieuw vraagt dit een uniforme
codering binnen een welbepaald design.
België is vooralsnog het enige land waar op systematische wijze verpleegkundige gegevens
voor het beleid verzameld worden. Ondanks het feit dat de Amerikaanse Nursing Minimum
Data Set zowat aanzien wordt als gouden standaard voor de beschrijving van een Minimale
Verpleegkundige gegevensset, is de daadwerkelijke verzameling van gegevens eerder
exemplarisch en onderzoeksmatig. De Belgische MVG-registratie geldt wereldwijd als de
unieke referentie voor de systematische verzameling van verpleegkundige gegevens. Sinds
1988 zijn ongeveer 16 miljoen records verzameld. Deze dataset is uitgetest in Finland
(Turtiaenen et al., 2000). Geïnspireerd op de Belgische ervaring is een gelijkaardige dataset
uitgetest in Nederland (Goossen, 1998) en Zwitserland (Junger, 2000).
In Nederland is op basis van 686 patiënten en 2090 verpleegdagen een minimale
verpleegkundige gegevensset van 145 items uitgetest. Deze items bevatten
ziekenhuisgegevens (4), patiënt-demografische gegevens (6), medische gegevens (7),
verpleegkundige procesgegevens (10), patiëntenproblemen (48), verpleegkundige interventies
(57), resultaten van zorg (4) en complexiteit van zorg (2). Om deze gegevens weer te geven is
gebruikgemaakt van ridits, vingerafdrukken en grafische weergave in de vorm van een
22
nationale kaart (Griens et al., 2001). Ondanks de kleine aantallen en het gebrek aan
representativiteit liggen de resultaten in de lijn van deze van de Belgische dataset.
In Zwitserland is een gelijkaardige dataset uitgewerkt in 1998-2000 (Berthou & Junger,
2000). De dataset is op een gelijkaardige wijze als de Belgische MVG opgebouwd. Opvallend
is de uitgebreide inventarisatie van verpleegkundig personeel. Inzake verpleegkundige
verzorging worden zowel gegevens met betrekking tot de verpleegkundige diagnoses (de 4
belangrijkste te kiezen uit een lijst van 25 met aanduiding van de aard en het bereikte
resultaat) en de verpleegkundige interventies (de 4 belangrijkste te kiezen uit een lijst van 120
verpleegkundige interventies, met aanduiding van de frequentie, de duur, de bijdrage van het
sociale netwerk). In de verwerking van de gegevens is eveneens gebruik gemaakt van
riditanalyse, vingerafdrukken en een grafische projectie op een nationale kaart.
In 2001 is door de International Medical Informatics Association, werkgroep
Verpleegkundige Informatica een initiatief gelanceerd om wereldwijd, bij wijze van proef, op
een systematische wijze een aantal verpleegkundige gegevens te verzamelen om de aanzet te
kunnen geven voor een International Nursing Minimum Dataset (I-NMDS).
1.3.3 Informatie
Ten derde vergen al die verzamelde gegevens, met hantering van een uniforme taal, een
bewerking om informatie te genereren. Gegevens hebben op zich immers weinig waarde. Elk
jaar worden in België ongeveer 15000 bladzijden minimale verpleegkundige gegevens
bijgeschreven. Informatie ontstaat door deze gegevens te relateren, te aggregeren, te
visualiseren zodat deze betekenis kan krijgen voor de gebruikers.
Een voorbeeld is Diagnosis Related Groups (DRG's). In de MKG-registratie gebeurt de
registratie op niveau van de ICD-9-CM codering. De verwerking tot informatie vindt
evenwel op niveau van DRG’s plaats. Dit classificatiesysteem groepeert de opgenomen
patiënten in een aantal groepen op basis van de hoofddiagnose, de belangrijkste operatie,
het bestaan van nevendiagnoses en andere elementen zoals de leeftijd of het al dan niet
overlijden van de patiënt (Closon, 1991b). DRG’s worden momenteel gebruikt voor een
beoordeling van de verblijfsduur en de evaluatie van de regionale spreiding van indicaties
voor opname in een ziekenhuis. In de MVG-registratie gebeurt dit op basis van
23
vingerafdrukken en een situering op basis van de twee voornaamste nieuwe, geaggregeerde
variabelen in verband met deze verpleegkundige zorg. Deze informatie wordt momenteel
gebruikt voor de inschatting van de zorgzwaarte van een verpleegafdeling en de
afbakening van intensieve zorgafdelingen.
1.3.4 Kennis
Ten vierde vergt dit het gebruik van deze informatie , waarbij kennis en inzicht tot stand
komt. Daar waar de generatie van informatie eerder een extern proces is, speelt de generatie
van kennis zich af binnen de individuele gebruiker (Davenport & Prusack, 1998):
Comparison (Vergelijking en Benchmarking): Wat betekent deze informatie in
verhouding tot andere situaties die we kennen? Dit vraagt enige notie van hoog, laag,
kort, lang, goed, slecht,…. Dit is te vergelijken met informatie voor de clinicus:
wanneer is de temperatuur hoog? Wanneer zijn bloedwaarden normaal?
Consequences (Gevolgen): Welke implicaties heeft deze informatie voor
besluitvorming en acties? Hoe vrijblijvend is dit? Dit betekent dat een systematische
evaluatie van effecten en outcome aangewezen is. Dit impliceert toepassingen.
Context (Omgeving): Hoe sluit dit stukje informatie aan bij andere informatie? Is de
informatie concordant of discordant: bv. MKG en MVG; bv. MKG en medische
activiteiten?
Conversation (Gesprek): in welke mate wordt deze informatie geïntegreerd in de
dagelijkse communicatie? In welke mate is deze informatie gemeengoed, behoort ze
tot de parate kennis?
Ondanks de grote inspanningen in de verzameling, de verwerking en toepassingen van MVG
en MKG is er tot dusver relatief weinig kennis ontstaan met betrekking tot het beleid en
beheer van patiëntenzorg. Zowel MVG- als MKG-gegevens worden gecontesteerd als niet-
betrouwbaar. De informatie wordt slechts recentelijk gebruikt door de ziekenhuisdirecties en
clinici in hun dagelijkse onderlinge communicatie. De overheid gebruikt deze gegevens met
het erg specifieke doel van de ziekenhuisfinanciering. Maar in (vergelijkbare) toepassingen
zoals bijvoorbeeld de definiëring van zorgprogramma’s en de vastlegging van personeels-
normen worden MKG en MVG-gegevens tot dusver zelden of niet gehanteerd.
24
Dit fenomeen is niet beperkt tot de Belgische besluitvorming. In 2000 verscheen de publicatie
van de American Nurses Association over Nurse Staffing and Patient outcomes in the
inpatient hospital settting (Lichtig et al., 2000). In de studie maakt men gebruik van de
beschikbare patiëntengegevens verzameld door de Health Care Financing Administration.
Aan elke DRG wordt een "Nursing Intensity Weight" (NIW) toegekend. Deze maat is
ontwikkeld via een delphi-onderzoek en rangschikt 6 invalshoeken van zorg (assessment,
planning, physical needs, medical needs, soci-emotional support en teaching) op een 5-
puntenschaal (Ballard et al., 1993). De gewichten worden regelmatig herzien en momenteel
gebruikt in de financiering van de acute ziekenhuizen in New York. Daarnaast worden
gedetailleerde staffing data opgevraagd. Naast de verblijfsduur, worden vier negatieve
hoofduitkomsten van patiëntenzorg (pneumonie, post-operatieve infectie, decubitus en
urineweginfectie) bevraagd. Twaalf andere complicaties, waarvan de relatie met de
verpleegkundige bestaffing minder evident is, worden opgevolgd. De studie is uiteindelijk
uitgevoerd in 2570 ziekenhuizen met gegevens van bijna 13 miljoen verblijven. De
voornaamste bevinding van de studie is dat een kortere verblijfsduur geassocieerd blijkt te
zijn met hogere staffingsniveaus (kwantitatief) en dat een betere outcome (minder
pneumonies, post-operatieve infecties, decubitus en urineweginfecties) geassocieerd is met
een meer kwalitatieve personeelsomkadering.
Opvallend is de conclusie van het rapport: " It is important to emphasize the difficulty of
obtaining data measuring the amounts and types of nursing care being provided in acute
hospitals (not to mention other settings). Obtaining the data for this study required combining
information from multiple national data sources, a time-consuming process fraught with
potential problems. It is recommended that options be explored to improve reporting of nurse
staffing data through legislation, regulation or other means".
In het rapport vinden we geen enkele verwijzing naar de Nursing Minimum Dataset die sinds
1985 in de USA werd vastgelegd. Men had kunnen pleiten voor de wenselijkheid van de
invoering van deze gegevensverzameling, of naar een aanpassing en verfijning van de
gehanteerde variabelen en criteria. Hier is echter geen sprake van. Dit duidt aan dat de
onderzoekers het bestaan van deze gegevensset en deze potentiële toepassing ervan niet met
elkaar in verband brengen.
25
Een tweede interessante studie is het Evidence-based rapport n°43 " Making Health safer: A
critical analysis of patient safety measures" (Shojania et al., 2001) dat in juli 2001 door het
Evidence-Based Practice Center van de University of California in San Francisco en Stanford
University is uitgewerkt. Dit rapport is gemaakt in opdracht van het Agency for Health
Research and Quality (USA) als gevolg van het "To Err is Human" rapport dat in 1999 door
het Instituut of Medicine is uitgebracht. In dit rapport werd geargumenteerd dat in de
Amerikaanse gezondheidszorg 44000 tot 98000 patiënten onnodig zouden sterven. In het
Evidence-based rapport n°43 worden 79 maatregelen beschreven om de veiligheid in de
ziekenhuizen te bevorderen.
Eén van deze maatregelen betreft de verpleegkundige bestaffing en organisatie. Zestien
studies over de relatie tussen bestaffing en de kwaliteit van zorg (patient outcomes) geven
geen uitsluitsel of een hogere of meer gekwalificeerde verpleegkundige bestaffing zou leiden
tot een betere patiëntenzorg.
Binnen de ziekenhuiszorg is er evidentie dat een hoger percentage van gekwalificeerde
verpleegkundigen geassocieerd is met een verminderde mortaliteit (risk-adjusted). Andere
studies wijzen op een associatie tussen meer verpleegkundige aanwezigheid (in uren per
patiënt per dag) en een daling van ziekenhuisinfecties, urineweginfecties, trombose,
luchtweginfecties, decubitus en post-operatieve infecties bij chirurgische patiënten.
De kost van de gegevensverzameling heeft het aantal studies tot op het niveau van de
verpleegafdeling beperkt. Er is enige evidentie dat een daling in de verpleegkundige-patiënt
ratio op ICU leidt tot een verhoging van het aantal septicaemieën ten gevolge van een diepe
veneuze catheter. Een andere studie wijst op een relatie tussen negatieve patiëntenuitkomsten
bij een stijging van het aantal uitzendverpleegkundigen. Blegen et.al. (1992) vonden een
relatie tussen het percentage gekwalificeerde verpleegkundigen en een daling in
medicatiefouten en patiëntenklachten tot op een niveau van 85-87% gekwalificeerde
verpleegkundigen. Er zijn studies waarbij er geen associatie tussen verpleegkundige
bestaffing en patiëntenuitkomsten kon worden aangetoond.
Een opvallende conclusie van het rapport is dat de relatie tussen verpleegkundige bestaffing
en patiëntenuitkomsten weinig systematisch onderzocht is. "The lack of empirical evidence
has been problematic for politicians, the public and the nursing community. Because
decisions about nurse staffing do not have a scientific basis and are instead based on
economics and anecdotes, nurse executives and managers are frequently at odds with staff
26
nurses; especially those represented by labor unions, over staffing. Nurse executives are
charged with providing safe patient care at a responsible cost. The need to constrain budgets
by reducing nursing hours is in conflict with the needs of the unions and, some allege, in
conflict with the needs of patients."
Ondanks de beperkte evidentie, zijn sommige staten (zoals New York en Massachusetts) er
toch in geslaagd om staffingsformules goed te keuren die een "veilige" patiëntenzorg moeten
garanderen. California heeft verpleegkundige-patient ratio's vanaf 1 januari 2002 vastgelegd.
Het laatste rapport toont opnieuw de lange weg tussen gegevens en toepassing.
Een meer Belgisch actueel voorbeeld is de problematiek omtrent functiedifferentiatie. In de
Belgische ziekenhuizen worden verpleegkundigen en verzorgenden tewerkgesteld met een
verscheidenheid aan kwalificaties (Deschamps et al., 1998). Op basis van deze
verscheidenheid kan men verwachten dat er een verschil is in functie-uitoefening. In de
praktijk blijkt echter dat personeel met verschillende beroepskwalificaties hetzelfde werk
uitvoert (De Man et al., 1998, Mendonck & Meulemans, 1999 en Van den Heede et al., 2000).
Een efficiënte inschakeling van de schaarse arbeidskrachten, kostenbesparing en de
professionalisering van het verpleegkundig beroep zijn dan ook de hoofdmotieven voor
functiedifferentiatie (Hall, 1997, Kerlfoot, 1997, Salmond, 1997, Tonges, 1989).
Functiedifferentiatie beoogt het uitvoeren van zorgverlening door de geschikte
zorgverstrekker op de meest aangewezen manier (Jansen et al., 1996).
In de internationale literatuur zijn er verschillende modellen van functiedifferentiatie
beschreven. Een eerste groep modellen differentieert binnen de verpleegkundige functie.
Een voorbeeld hiervan is een onderscheid tussen een ‘Associate Degree Nurse (ADN)’ en een
‘Baccalaureate Nurse (BSN)’. Het basisonderscheid tussen de twee functies richt zich op de
complexiteit van het besluitvormingsproces, de tijdsperiode van zorgverlening en de
voorspelbaarheid van de omgeving en de situatie van de patiënt (Primm, 1987, Koerner et al.,
1989). Complexiteit van zorgverlening wordt slechts zeer uitzonderlijk geoperationaliseerd op
basis van gegevens (Jansen et al., 1996). De toewijzing van patiënten gebeurt eerder op basis
van een inschatting van de hoofdverpleegkundige dan op basis van gedocumenteerde feiten,
verzamelde gegevens.
Een tweede groep modellen schakelt lager-gekwalificeerden in om bepaalde taken van
verpleegkundigen over te nemen. Lengacher & Mabe (1993) vonden 65 verschillende
27
benamingen voor deze groep. Ook de verschillende manieren waarop lager-gekwalificeerden
ingeschakeld worden zijn talrijk. De inschakeling van lager-gekwalificeerden gebeurt eerder
pragmatisch. De bepaling van de ratio ‘verpleegkundigen/lager-gekwalificeerden’ is zelden
gebaseerd op verpleegkundige gegevens. De meeste studies, met betrekking tot dit
onderwerp, zijn beschrijvend. In een aantal studies vindt na de inschakeling van lager-
gekwalificeerden een evaluatie plaats. Zo wordt door Chang et al. (1997, 1998) gekeken naar
welke activiteiten door lager-gekwalificeerden uitgevoerd worden en of er een verschuiving is
in de taakuitoefening van de verpleegkundigen. Er werden geen studies teruggevonden die op
basis van een werklast-meting de ratio verpleegkundigen en lager gekwalificeerden gaan
bepalen. Het zijn meestal percepties van het management of het personeel die het beleid
sturen.
1.4. Besluit
De actualisatie van Minimale Verpleegkundige Gegevens situeert zich in het hierboven
beschreven kader. MVG is één van de hulpmiddelen die de communicatie tussen clinici,
ziekenhuisdirectie en overheid ondersteunen. Algemeen vooropgestelde doelstellingen zoals
Effectiviteit van de zorg, Efficiëntie in het gebruik van middelen en een verantwoorde
Allocatie van deze middelen kunnen hierbij vertaald worden naar specifieke toepassingen
zoals Kwaliteitsbeleid, Staffingsbeleid, behoeftegerichte Financiering, etc. Het systematische
informatiebeleid m.b.t. MVG was echter toe aan een grondige heropfrissing en onderbouwing
van de aspecten van Taal, Registratie, Gegevensverzameling en Informatie – output om tot
kennis en inzicht te komen. Bij deze actualisatie werd specifiek rekening gehouden met de
vooropgestelde doelstellingen en toepassingen. Ook de voorwaarden van betrouwbaarheid,
validiteit, representativiteit en haalbaarheid werden bewaakt.
1.5. Overzicht van het onderzoeksrapport
De rapportage hieromtrent in de komende hoofdstukken is als volgt ingedeeld:
Deel I. Inleiding tot Minimale Verpleegkundige Gegevens
28
In Hoofdstuk I werd, zoals hierboven beschreven, het belang van een systematisch
informatiebeleid gericht op specifieke doelstellingen gesitueerd. Aansluitend hierop wordt in
Hoofdstuk II het uitgangspunt in de vorm van de huidige MVG beschreven. Hoofdstuk III
schetst het algemene raamwerk van de actualisatie, waarbij algemene methodologische
aandachtspunten, zoals de aflijning van zorgprogramma’s en de integratie met andere
registratiesystemen, worden toegelicht.
Deel II. Bouwstenen van het systematische informatiebeleid
In Hoofdstuk IV t.e.m. VIII komen de verschillende bouwstenen van het systematische
informatiebeleid m.b.t. MVG aan bod:
Hoofdstuk IV behandelt de keuze en hantering van de Nursing Intervention Classificatie als
systematische taalbasis voor MVG II. Hoofdstuk V en VI maken de overstap van taal naar
MVG data, respectievelijk in een alfa en bèta versie. Hoofdstuk VII heeft betrekking op de
gegevensverzameling van deze data en Hoofdstuk VIII tot slot verkent de destillatie van
concrete informatie vanuit de MVG II registratie. Op deze wijze wordt de transformatiecyclus
van input naar output afgerond.
Deel III. Voorwaarden van Registratie
In Hoofdstuk IX komt de betrouwbaarheid, validiteit, representativiteit en haalbaarheid van
de registratie van MVG II aan bod. Als bijkomende voorwaarde wordt in Hoofdstuk X het
verband met het verpleegkundige dossier onderzocht.
29
HOOFDSTUK II
De registratie van Minimale Verpleegkundige Gegevens
MVG van 1988 tot 2006
Dit Hoofdstuk beschrijft MVG I als uitgangspunt voor de actualisatie tot MVG II.
Achtereenvolgens komen de volgende aspecten aan bod:
2.1. Definitie Minimale Verpleegkundige Gegevensregistratie
2.2. Inhoud en Registratie van MVG
2.3. Informatie – output MVG
2.4. Toepassing: Financiering op basis van supplementaire punten
2.5. Besluit
2.1. Definitie Minimale Verpleegkundige Gegevensregistratie
Minimale verpleegkundige gegevensregistratie wordt gedefinieerd als “de systematische
registratie van een zo klein mogelijk aantal eenduidig gecodeerde gegevens, met betrekking
tot of ten behoeve van de uitoefening van de verpleegkunde, waarbij aan een zo groot
mogelijke groep van gebruikers informatie beschikbaar wordt gesteld, in functie van een
brede waaier aan informatiebehoeften” (Sermeus, 1992).
2.2. Inhoud en Registratie van MVG
De registratie wordt geregeld door het Koninklijk Besluit van 14 augustus 1987 houdende
bepaling van de regels volgens dewelke bepaalde statistische gegevens moeten worden
medegedeeld aan de Minister die bevoegd is voor de Volksgezondheid. Sinds 1999 is dit
besluit geïntegreerd in het K.B. dat de registratie van MKG regelt (K.B. 2/12/1999). Sinds
1988 zijn alle algemene ziekenhuizen verplicht om deze gegevens te registreren en over te
maken aan de overheid.
30
Tabel 2.1. Gegevens geregistreerd via de minimale verpleegkundige gegevensregistratie (K.B. 14/8/1987 geïntegreerd in het K.B. van 6/12/1994).
1. Algemene gegevens van de instelling.
2. Patiëntgegevens: – geboortejaar van de patiënt; – geslacht van de patiënt; – datum van opname; – datum van ontslag; – uur van opname en ontslag uit de verpleegeenheid.
3. De verpleegkundig toegediende zorgen: een lijst van 23 verpleegkundige activiteiten, of de minimale verpleegkundige gegevens in strikte zin.
1.Verzorging in verband met hygiëne (mate van hulp: 4 categorieën). 2.Verzorging in verband met mobiliteit (mate van hulp: 4 categorieën). 3. Verzorging in verband met uitscheiding (mate van hulp: 4 categorieën). 4. Verzorging in verband met voeding (mate van hulp: 4 categorieën). 5. Sondevoeding. 6. Bijzondere mondverzorging (frequentie/24u). 7. Decubituspreventie via wisselligging (frequentie/24u). 8. Hulp bij dagkleding. 9. Verzorging van patiënt met tracheacanule of endotracheale tube (tube, beademing). 10. Verpleegkundige anamnese. 11. Zelfstandigheidstraining (occasioneel, programma). 12. Opvang van emotionele problemen. 13. Verzorging van een gedesoriënteerde patiënt (beschermingsmaatregelen, ROT). 14. Afzonderingsmaatregelen ter preventie van contaminatie. 15. Registratie van vitale parameters (frequentie meest voorkomende parameter). 16. Registratie van fysische parameters (frequentie meest voorkomende parameter). 17. Toezicht op tractie, gips, externe fixator. 18. Afnemen van bloedstalen (aantal/24u). 19. Toediening van medicatie (I.M., S.C., I.D.) (aantal/24u). 20. Toediening van medicatie (I.V.) (aantal/24u). 21. Toezicht op permanent infuus (aantal infuuslijnen). 22. Verzorging van chirurgische wonde (aantal/24u). 23a. Grootte van traumatische wondoppervlak (4 categorieën). 23b. Verzorging van traumatische wonde (aantal/24u).
4. Gegevens per verpleegafdeling, onder leiding van de hoofdverpleegkundige: aantal personeelsleden, het aantal gepresteerde uren, ongeacht hun discipline met opgave van hun diploma en per personeelslid het aantal gepresteerde uren, aantal bedden.
5. Gegevens met betrekking tot de functies van het Algemeen Dagelijks Leven (ADL) (facultatief).
Deze registratie van minimale verpleegkundige gegevens (MVG) omvat vijf soorten gegevens
(tabel 2.1.). De eerste soort gegevens zijn algemene gegevens met betrekking tot de instelling.
Een tweede soort gegevens zijn de patiëntgegevens. Een derde soort gegevens zijn de
verpleegkundig toegediende zorgen of de MVG-registratie in strikte zin. De verpleegkundige
zorg wordt in beeld gebracht door 23 op wetenschappelijke gronden geselecteerde zorgitems.
Een vierde soort gegevens betreft gegevens over het personeel dat deze zorgen toedient. Van
dit personeel wordt per verpleegafdeling het aantal, de kwalificatiegraad en het aantal
gepresteerde uren geregistreerd.
Een vijfde en laatste soort gegevens betreft gegevens over de graad van afhankelijkheid van
patiënten, de activiteiten van het Algemeen Dagelijks Leven (ADL) genoemd. Deze gegevens
zijn optioneel te registreren. Ongeveer een vierde van de algemene ziekenhuizen registreert
31
deze ADL-gegevens.
De minimale verpleegkundige gegevens worden steekproefgewijs geregistreerd. Gedurende
vier maal 15 dagen per jaar (de eerste 15 dagen van maart, juni, september en december)
worden in alle Belgische algemene ziekenhuizen voor alle gehospitaliseerde patiënten deze
minimale verpleegkundige gegevens geregistreerd. Uit deze reeks van 15 dagen worden door
het Ministerie van Volksgezondheid en Leefmilieu 5 willekeurige dagen aangeduid waarvan
de gegevens naar de overheid moeten verstuurd worden. Dit leidt tot een toevallige steekproef
van patiëntengegevens van 20 dagen per jaar, die dezelfde kenmerken vertoont als de totale
populatie.
Elk jaar worden in de Belgische ziekenhuizen ongeveer 1,2 miljoen MVG-gegevens
geregistreerd. Na 17 jaar registratie geeft dit een databank van ongeveer 20 miljoen gegevens.
2.3. Informatie – output MVG
In de verwerking en presentatie van de gegevens werden twee methoden gebruikt: de
vingerafdruk en de nationale kaart. De vingerafdruk beschrijft de verpleegafdeling in functie
van de 23 verpleegkundige activiteiten: welke activiteiten komen er het meest voor of zijn het
meest typisch. De nationale kaart situeert elke verpleegafdeling ten aanzien van andere
verpleegafdelingen.
Ten eerste de vingerafdruk. De vingerafdruk bestaat uit een reeks van horizontale
staafdiagrammen per variabele. Per variabele wordt een score toegekend gaande van -0,5 tot
+0,5. De waarde 0 komt overeen met de gemiddelde verdeling over alle scores voor de
gemiddelde verpleegafdeling van België. Een voorbeeld kan dit verduidelijken. In België
krijgen 35% van de patiënten in algemene ziekenhuizen geen hulp bij de hygiënische
verzorging, 30% krijgt ondersteunende hulp, 20% krijgt gedeeltelijke hulp, 15% krijgt
volledige hulp. Deze verdeling wordt als referentiepunt genomen voor het item hygiëne en
wordt per definitie gelijkgesteld met waarde 0.
Elke verpleegafdeling wordt vergeleken met dit referentiepunt. Een procentueel hoger aantal
patiënten met veel hulp bij hygiënische verzorging zal leiden tot een positieve score op de
vingerafdruk. Een procentueel lager aantal patiënten met veel hulp op hygiënische verzorging
zal leiden tot een lagere score. Voor de berekening van de score wordt gebruikgemaakt van
32
riditanalyse (Sermeus & Delesie, 1996). In figuur 2.1. is een voorbeeld van een vingerafdruk
van een geriatrische verpleegafdeling opgenomen waarbij de verzorging getypeerd wordt
door een grote mate van basiszorg, veel dagkleding en decubituspreventie maar weinig
verpleegtechnische zorg. Veel en weinig wordt hierbij gebruikt in de zin van ‘meer dan op
een doorsnee verpleegafdeling’, ‘minder dan op een doorsnee verpleegafdeling’.
Figuur 2.1. Voorbeeld van een vingerafdruk
-0.2 -0.1 0 0.1 0.2
Hygiëne
Mobiliteit
Uitscheiding
Voeding
Sondevoeding
Bijz. mondzorg
Decubituspreventie
Dagkledij
Tracheacanule
Anamnese
Zelfstandigheidtraining
Opvang emot. crisis
Desoriëntatie
Isolatie
Vitale parameters
Fysieke parameters
Tractie/gips/ext..fix.
Bloedpuncties
Medicatie IM/SC/ID
Medicatie IV
IV infuus
Chirurgische wondverzorging
Oppervlak traum. wonde
Traumatische wondverzorging
De tweede presentatievorm is de nationale kaart. Via de nationale kaart kan een
33
verpleegafdeling zich situeren ten overstaan van andere verpleegafdelingen. Via de nationale
kaart wordt de informatie van alle verpleegafdelingen en dito vingerafdrukken op één A4-tje
weergegeven (figuur 2.2). Elk punt op deze kaart komt overeen met een verpleegafdeling.
Achter elk punt zit als het ware een vingerafdruk verscholen. Op deze kaart zijn de
verpleegafdelingen via hun kenletter weergegeven. De kenletter I (voor de verpleegafdelingen
rechts onderaan) staat voor ‘intensieve zorgen’. De kenletters G en S (voor de
verpleegafdelingen bovenaan) staan voor ‘geriatrische zorgen’ en ‘revalidatie’. De kenletters
C en D staan respectievelijk voor ‘chirurgie’ en ‘inwendige geneeskunde’. De kenletter M
staat voor ‘materniteit’, etc..
Figuur 2.2. Voorbeeld van een nationale kaart
A
A
AA
A
A
A
AA AAA
AA
A
AA
AA
A
A
A
A
A
AA
AAAA
AA
A
AA
A
AA
A
A
AAAAAA
A
A
A
AA
A
A
A
A
A
A A
A
A CC
CCC
C
CC
C
C
C
CC
C
C
C
CC C
C
CCC
C
C C
C
C
C
CC
C
CC
C
C
C
C
C
C CCC
C
C
C
C
CC
CCC
C
C
CC
C
CC
C
C
CC
C
CC
C
C
CC C
C
C
CC
C
CC
C
CC
C
CC
C
C
C
C
C
C
C
CCC
C
C
C C
C
C
CC
C
C
C
CC
C
C
CC
CCC
CCC
CC
CC
C
CC
C
C
CC
C
C
C
CC
CC
C
C
C
CC
C
C
CC
C
CC
C
C
C
CCCC
CC
CC
CCCC
C
CC
C
C
C
C
C
C
C
C
C
C
C
C
C C
CC
C
C
CC
CC
CC
C
C
CC
CC
CC
C
C
C
CC C
C
C
CC
C
C
CC
CC
CC
C
CC
C
C
C
CC
CC
CCC
C
C
C
C
CC
C
C
C
C
C
CC
C
C
C
C
CC
C
C
C
C
CC
CC CC
C C
C
CCC
CC
C
C
C
CCC
C
C
C
C
CC
CC
C
C
C
C
C
C
CC
C
CC
C
C
CC
CCC C
C
CC
CC
CC
C
CC
C CC
C
C
C
C
C CC
C
C C
C
C
C
C
CC
C
C
CC C
C
CC
C
CC
CCC C
CC
C
C
C
CC C
CC
C
C
CCC
C
C
CCC C
CC
CC
C C
C
C
C
CC
CC
CC
CC
C
C
C
C
CC
CCC
CC
CC CC
C
C
C
C
C
C
C
C
C
C
CC C
C
CC
C CC
CC
CC
CC
C
CC
CCC
CC
CC
C
C
CC
C
C
CC
CC
C
CCC
C
CCC
CC
C
C
CCC
C
C
CC
C
C
C
C
C
C
C
C
C
C
CC
C
C
C
CC
CC CC
C
C
C
C C
C
C CC
C
C
C
C
CC
C
CC
CC
C
C
CCC
C
CC
C
C CC
CCC
CC
CC
C
C
C
C C
C
C C C
C
C
CC
CC
C
C
CC
CCC
C
CCC
C
CC
CC
CC
C
CC
C
C
C
C
C
CC
C
C
C
C
CC
C
CC
C
C
C
CC
C
CC
CC C
C
C
C
CC
C
C
C
CC
C
C
C
CC
C
C
C
CC
C
C
C
CC
CC
CC
C
C
C
C
C
C
C
CCC
C
CCC C
C
C
C
C
C
C
C
CC
C
C
C
C CC
CCCC
CC
C
C
C
C
C
C
CC
C
C
C C
CCC
C
C
CC CCC
C
C
C
C
C
C
C
CC
C
CC
CDD
DD
D
D
D
DD D
D
D
D
D
D
D
D
D
D
D
D
D
D
DD
D
D
D
D
D
D
D
DD
D
D
DD
D
DD
DDD
D
D
DDD
D
D
DD
D
DD
DD
D
D
D
D
D
D
D
DD D
DD
D
DD
D
DD
D
DDD
D
D
D
D
D
D
D D
D
D
DD
D
DD
DDD D
DDD DD
D
D
DD
D
D
D
DDD
D
D
D
D
D
DD
D
D
D
DDD
D
D
D
DD
D
DD
D
D
D
D
DDDD
D
D
D
DD
DD D
D D
DD
DD
D
D D
DDD
DD
DD
D
D
D
D
D
D
DD
D
D
D
D
DD
D
D
D
DD
DD
D
D
DDD
DD
D
D
D
DD
D
D
D
D
D
D
D D
D
D
D
D
DDD
D
D
D
D
DD
D
D
D
DDDD
D
D
DD
DD
D
DDD
D
DD
D
D
D
DD
DDDD D
DDD
D
D
DD
D
D
D
D D
D
D
DD
D
DD
D
D D
D
DD
D
D
D
D
DDD
D
DD
DD
DD
D
D
DD
D
DD
DD
D
D
D
DD
D
D
DD
D DD
DD
DD
D
D
D
DD
D
D D
D
DD
D
D
DD
D
DD
D
DD
D
DD
D
DD
D
D
D
D
DD
D
DD
D
D
D
D
D
D
DD
D
D
DD
DD
DD
DD
DD
D
D
D
D
DD
DD
D
D
D
D
DDD
D
DD
D
DD
DD
DD
D
D
D
D
D
D
DD
D
D
DD
D
D
D
D
D
D
D
D
D D
D
D
D
D
D
D
D
DDD
D
D
D
D
D
D
DD
DD
D
DD D
D
D
DD
DD
DD
D
D
DD
D
D
DD
D
D
DD
DD D
D
D
D
D
D
DD DD
DDD
DDD
DD
DDD
D
D
D
DD
D
D
D DD
DD
D
DDD
D
D D
D
D
DDD
DD
D
D
DD
D
D
D
D
D
D
EE
EE
E
E
E
E
E
E
E
E
EE
E
EE
E
E
EE
E
E
E
E
E
E
E
E
E
EE
E
E
EEE
E
E
EE
E
E
E
E
E
E
E
EEE
E
E E
E
E
E
EE
E
E
E E
EE
E
E
EE
E
E
EE
EE
EE
E
E
E
E
E
EE
E
E
E
E
E
E
EE
E
E
EE
E
E
E
E
E
E
E
E
EE E
E
E
E
E
E
E
E E
E
E
EE
E
EE
E E
E
E
E
E
E
E
EE
E
E
E
E
E E
E
E
E
E
E
E
E
E
E E
E
E
E
E
E
E
E
G
G
G
G
G
G
G
G
G G
G
G
G
GG
G
G
GG
G
G
G
G
GG
G
GG
G
G G
GG GG
GG
G
G
G
G
G
GG
G
G
G
G
GGG
G
G
G
G
G
G
G
GG
G
G
G
G
G
GG
G
GGG
GGG
G
G
G
G
GG
G
G
G
G
G
G
G
G
G
GG
G
GG
G
GG
G
G
G
G
G
G
GG
G
G
G
G
G
GG
G
GG
G
G
GG
G GG
G
G
G
G
GGGG
GG
GG
GG
GG GG
G
G
G G
G
G
G
GG
G
G
G
G
G
GG G
G
G
G
GG
GG
G
G
G
G
G
G
G
GG
G
G
G
GG
G
G
G
GG GG
G
G
G
G
GG
G
G
G
G
G
G
G
G
G
G
G
G
GG
GG
GG
G
G
GG
GG
G
G
G
G GGG
G
GG
G
G
G
G
G
G
G
G
G
G
G
G
G
G
G G
G G
G
G
G
GG
G
G
G
G
G
G
G
G
GG
G
G GG
G
G
G
G
G
G
G
GG
G
G
G G
G
G
G
GG
G
G
G
GG G
GG
GG
G
G
G
G
GG
GG
G
G
G
G G
G
G
GGG
G
G
G
G
G
G
I
I
I
I
I
I
I
I
I I
I
I
I
II
I
I
I
I
I
I
I
I
II
II
I
I
I
I
II
I
I
I
I
I
II
II
I
I
I
II
I
I
I
II
I
I
I I
I
I
I
I
I
I
I
II
I
I
I
II
I
I
I
I
I
I
II
I
I I
I
I
II I
I
I I
I
I
I
I
I
II
I
I
I
I I
I
I
I
III
I
I
I
I
I
I
M
M
M
MMMMM M
M
MM
M
M
M
M
M
M MM
M
M
MM
MM
M
M
M
MM
MM
M
M
M
MMMMM
M
M
MMMMMM
MM
M
MM
M
M
M
M
M
M
MM
M
MMM
MMMM
M
M
M
M
M
M
MMM
MM
M
M M M
M
M
M
M
M
M
MM
M
M
M
M MM
M
M MMM
M
M
M M
M
M
M
MMMMM
MMMM
M
M
M
MM
M M
MM
MM
M MM
MM
M
MM
M
MM
M
M
MM
M
M
MMM
M
M
M
M
MM
MM
M
M
MM
-3,5
-2,5
-1,5
-0,5
0,5
1,5
2,5
3,5
4,5
-2 -1 0 1 2 3 4 5 6 7
Dimensie 2
Dimensie 1
CARE: verzorgingsgeoriënteerd
CURE: Behandelings/diagnostisch georiënteerd
Zelfzorg /voorlichtendeondersteunende zorg Volledige / compenserende zorg
Complete care
Selfcare
Om deze nationale kaart te kunnen begrijpen, is inzicht in de twee assen wenselijk.
De horizontale as brengt de wijze waarop verpleegkundigen hulp verlenen aan patiënten in
beeld. Een verschuiving naar rechts of positieve verschuiving op de MVG-kaart betekent dat
verpleegkundigen handelingen stellen in de plaats van de patiënt. Een verschuiving naar links
op de MVG-kaart betekent dat patiënten kunnen instaan voor hun eigen zelfzorg ofwel dat
verpleegkundigen patiënten instrueren hoe zij handelingen zelf kunnen stellen.
34
De interpretatie van deze verticale as is opnieuw een balans. Indien de verpleegkundige
activiteit zich overwegend richt op de verzorging dan zal de score op de tweede dimensie
positief zijn. Indien de verpleegkundige activiteit overwegend getypeerd wordt door
diagnosestelling en behandeling, zal de score op de tweede dimensie negatief zijn.Wat opvalt
in deze kaart is dat de verpleegafdelingen intensieve zorgen (kenletter I) sterk over deze kaart
verspreid zijn. Dit betekent dat ondanks het feit dat deze verpleegafdelingen als intensieve
zorgafdelingen functioneren, er toch grote verschillen zijn qua verpleegkundige verzorging.
2.4. Toepassing: Financiering op basis van supplementaire punten
De minimale verpleegkundige gegevens worden gebruikt in de bepaling van het aantal
supplementaire punten voor de diensten chirurgie, inwendige geneeskunde, pediatrie en
intensieve zorgen in het budget van de financiële middelen. Het totaalbedrag dat via deze
gegevens wordt verdeeld bedraagt momenteel ongeveer 110 miljoen euro. De minimale
verpleegkundige gegevens worden op verschillende manieren in de financiering gebruikt:
2.4.1. In een eerste financiële toepassing wordt MVG gebruikt om
verpleegdagen te groeperen in een aantal gelijkaardige zorgprofielen (zones
genoemd), waaraan op basis van de beschikbare personeelsgegevens een
gewicht wordt toegekend. Op basis van deze ‘gewogen’ verpleegdagen wordt
dan per ziekenhuis en betrokken dienst een MVG-score berekend op basis
waarvan de supplementaire punten worden toegekend.
2.4.2. In een tweede financiële toepassing worden op basis van MVG
intensieve zorgprofielen afgeleid, zones met een intensief profiel (ZIP)
genoemd. Deze worden dan vergeleken met de zones met een algemeen
zorgprofiel (ZAP). De methode wordt mede gebruikt voor de bepaling van het
verantwoord aantal intensieve bedden en is gekend onder de benaming ZIP-
ZAP.
2.4.3. Een derde financiële toepassing is de bepaling van een meerkostindex
(MKI) waarbij op basis van MVG aan elke DRG een gewicht voor
verpleegkundige verzorging wordt toegekend. Dit gewicht is een uitdrukking
van het verschil tussen de reële personeelsinzet en de minimale personeelsinzet
35
zoals deze in de personeelsnormen zijn vastgelegd (vandaar meerkost). Deze
toepassing is sinds 1 juli 2005 geschrapt. Het hierdoor vrijgekomen budget
wordt toegevoegd aan de bijkomende punten bepaald op basis van MVG.
2.4.1. Afbakening van zorgprofielen op basis van de minimale verpleegkundige gegevens
De zone-indeling (figuur 2.3.) wordt bepaald op basis van de nationale MVG-kaart van een
bepaald registratiejaar. Elke verpleegafdeling wordt hierop geprojecteerd op basis van zijn
MVG-vingerafdruk. Deze kaart wordt ingedeeld in 28 zones. De zones zijn schijfvormig en
concentrisch georganiseerd. Zone 1-4 zijn gelegen rondom het middelpunt van de MVG-
kaart. De zones waaieren dan uit naar buiten. Zone 6 is een zone die sterk gekenmerkt worden
door zelfzorg. Deze waaiert uit naar zone 8, 9 en 12 die telkens in sterkere mate gekenmerkt
worden door meer technische zorg. Zones 19, 20, 24, 25 en 28 zijn de zones met een intensief
zorgprofiel (ZIP). Zone 28 wordt het meest door intensieve zorgen gekenmerkt. Zone 22, 18,
21, 16 zijn zones met een eerder verzorgend/geriatrisch zorgprofiel.
Figuur 2.3. Zones van de Nationale Kaart
Alle verpleegafdelingen worden vervolgens in de diverse zones geprojecteerd. In totaal zijn er
in het jaar 2000 2.770 verpleegafdelingen geprojecteerd. Elke zone krijgt een weging
36
(landelijke puntenwaarde) op basis van het aantal FTE verpleegkundig personeel per
verpleegdag en de kwalificatiegraad. Het aantal FTE per verpleegdag komt overeen met een
internationaal gehanteerde maat “Nursing Hours Per Patient Day” (NHPPD). In de feedback
van de overheid wordt gebruikgemaakt van FTE per observatie. De benaming “per
observatie” wordt gebruikt omwille van het feit dat een “verpleegdag” in de facturatie een
zeer specifieke betekenis heeft. In de MVG-registratie is een observatie ruimer gedefinieerd
als elke patiënt die, hoe kort of hoe lang ook, gedurende de dag van registratie in het
ziekenhuis is verbleven. Een Full-time Equivalent (FTE) staat voor het equivalent voor een
voltijdse tewerkstelling. In dit geval betekent dit 7,6 uur werken per dag. Het aantal gewerkte
uren wordt gedeeld door 7,6 om het aantal voltijdse verpleegkundigen per patiënt per dag (24
uur) weer te geven. De kwalificatiegraad wordt uitgedrukt in een statistische maat variërend
tussen 0 en 1 met een gemiddelde kwalificatiegraad van 0,50. De kwalificatiegraad wordt
omgezet naar een kostenpuntenwaarde om het verschil in kostprijs van gekwalificeerd versus
niet-gekwalificeerd personeel te wegen. Een gemiddelde kwalificatiegraad van 0,5 krijgt een
kostenpuntenwaarde van 1. Indien de kwalificatiegraad lager is dan 0,5 zal de
kostenpuntenwaarde kleiner dan 1 zijn. Indien de kwalificatiegraad hoger is dan 0,5 dan zal
de kostenpuntenwaarde in evenredigheid groter dan 1 zijn. De formule is gelijk aan
“kostenpuntenwaarde = 1 + (kwalificatiegraad-0,5)*0,479154”.
Het aantal FTE/observatiedag en de kostenpuntenwaarde worden met elkaar vermenigvuldigd
tot één landelijke puntenwaarde per zone. Tabel 2.2. (volgende bladzijde) geeft deze
berekening en het eindresultaat weer.
Tabel 2.2.Enkele kengetallen per MVG-zone: kwalificatiegraad, kostenpuntenwaarde, FTE/ observatie en de landelijke puntenwaarde voor het jaar 2000 (financiering 2005).
37
Zone Kwalificatiegraad Kostenpuntenwaarde FTE/obs Landelijke
puntenwaarde 1 0,5204 1,0098 0,3828 0,3865 2 0,4452 0,9737 0,3334 0,3246 3 0,5370 1,0177 0,4572 0,4653 4 0,4538 0,9779 0,3391 0,3316 5 0,4752 0,9881 0,3360 0,3320 6 0,5940 1,0450 0,3880 0,4055 7 0,4825 0,9916 0,3288 0,3260 8 0,5847 1,0406 0,3393 0,3530 9 0,5342 1,0164 0,3684 0,3745 10 0,5176 1,0084 0,4527 0,4564 11 0,6293 1,0619 0,9954 1,0571 12 0,6588 1,0761 1,1300 1,2160 13 0,6402 1,0672 1,1975 1,2779 14 0,6410 1,0676 1,2368 1,3204 15 0,5943 1,0452 0,8768 0,9164 16 0,5338 1,0162 1,7151 0,7267 17 0,4356 0,9691 0,3479 0,3372 18 0,3958 0,9501 0,3593 0,3414 19 0,6429 1,0685 1,3350 1,4264 20 0,6469 1,0704 1,2130 1,2984 21 0,6312 1,0629 1,0903 1,1589 22 0,3724 0,9388 0,3568 0,3350 23 0,3957 0,9500 0,3591 0,3411 24 0,6683 1,0806 1,5205 1,6431 25 0,6679 1,0805 1,5219 1,6444 26 0,2335 0,8723 0,4508 0,3932 27 0,3733 0,9393 0,3579 0,3362 28 0,6739 1,0833 1,6628 1,8014
In een derde stap worden alle verpleegdagen op de nationale kaart geprojecteerd en in de
verschillende zones ondergebracht. Tabel 2.3. (volgende bladzijde) geeft de relatieve
verdeling van de verpleegdagen per zone in de algemene ziekenhuizen in 2000 weer. In zone
17 bevinden zich 8,91% van de verpleegdagen. In de ZIP-zones (19, 20, 24, 25 en 28)
bevinden zich 3,9% van de verpleegdagen.
Deze berekening gebeurt voor elke C- , D- en E - dienst van elk ziekenhuis.
Als voorbeeld zijn de gegevens van een willekeurig ziekenhuis verwerkt. In DIT ZIEKENHUIS
(tabel 2.4., p. 34) zijn er, tijdens de steekproef van 20 dagen per jaar, in 2000 op de
verpleegafdeling C004 488 verpleegdagen MVG geregistreerd. Het merendeel van de
verpleegdagen is gesitueerd in zone 8 (157 verpleegdagen). Op basis van deze verdeling,
gewogen met de landelijke puntenwaarde, wordt een gewogen gemiddelde berekend: de
MVG-punten per verpleegdag. Voor deze afdeling bedraagt dit 0,48564 MVG-punten per
verpleegdag. Het zijn deze punten die gebruikt worden in de financiering.
Tabel 2.3. Verdeling van verpleegdagen over de 28 zones van de MVG-kaart voor België
2000 (financiering 2005).
38
Zone Alle kenletters Kenletters C D H* I E Aantal dagen % dagen Aantal dagen % dagen
1 9.732 0,99 7.008 1,05 2 17.322 1,75 12.684 1,90 3 10.579 1,07 8.370 1,26 4 16.095 1,63 12.865 1,93 5 27.750 2,81 19.933 2,99 6 21.003 2,13 9.782 1,47 7 22.607 2,29 18.448 2,77 8 270.420 27,37 183.310 27,52 9 161.225 16,32 129.319 19,41 10 13.884 1,41 11.455 1,72 11 10.930 1,11 9.196 1,38 12 48.057 4,86 43.169 6,48 13 25.814 2,61 21.341 3,20 14 7.474 0,76 5.298 0,80 15 7.797 0,79 5.381 0,81 16 23.789 2,41 15.152 2,27 17 8.8017 8,91 49.100 7,37 18 73.024 7,39 31.067 4,66 19 16.195 1,64 14.140 2,12 20 3.628 0,37 2.840 0,43 21 10.778 1,09 6.733 1,01 22 33.785 3,42 15.815 2,37 23 5.429 0,55 1.066 0,16 24 9.987 1,01 8.872 1,33 25 1.947 0,20 1.836 0,28 26 24.602 2,49 10.601 1,59 27 19.348 1,96 4.873 0,73 28 6.757 0,68 6.450 0,97
Totaal 987.975 100.00 666.104 100
Tabel 2.4. Berekening van de gemiddelde MVG-punten voor de verpleegafdeling C004 in HET ZIEKENHUIS.
Dienst C – Verpleegeenheid 004 Zone Landelijke Aantal % Eigen Punten per
39
puntenwaarde verpleegdagen verpleegdagen punten verpleegdag 1 0,3865 6 1,23 2,32 2 0,3246 14 2,87 4,54 3 0,4653 7 1,43 3,26 4 0,3316 19 3,89 6,30 5 0,3320 20 4,10 6,64 6 0,4055 6 1,23 2,43 7 0,3260 29 5,94 9,46 8 0,3530 157 32,17 55,43 9 0,3745 60 12,30 22,47 10 0,4564 26 5,33 11,87 11 1,0571 16 3,28 16,91 12 1,2160 26 5,33 31,62 13 1,2779 19 3,89 24,28 14 1,3204 3 0,61 3,96 15 0,9164 2 0,41 1,83 16 0,7267 6 1,23 4,36 17 0,3372 31 6,35 10,45 18 0,3414 19 3,89 6,49 19 1,4264 2 0,41 2,85 20 1,2984 0 0,00 0,00 21 1,1589 3 0,61 3,48 22 0,3350 9 1,84 3,02 23 0,3411 0 0,00 0,00 24 1,6431 0 0,00 0,00 25 1,6444 0 0,00 0,00 26 0,3932 6 1,23 2,36 27 0,3362 2 0,41 0,67 28 1,8014 0 0,00 0,00 488 100,00 236,99 0,48564
2.4.2. De methode ZIP-ZAP op basis van de minimale verpleegkundige gegevens
Voor de berekening van het verantwoord aantal bedden voor intensieve zorgen, wordt
gedeeltelijk gebruikgemaakt van de methode ZIP-ZAP. De zones ZIP en ZAP zijn
rechtstreeks afleidbaar uit de voordien beschreven zoneberekening. Kenmerken van ZIP zijn:
zware basiszorg, veelvuldige observatiefunctie (registratie van vitale en fysieke parameters),
alsmede een groot aantal technisch-verpleegkundige verstrekkingen.
De berekening ZIP-ZAP is de procentuele verdeling van het aantal observaties in de ZIP
MVG zones, gewogen op basis van de landelijke puntenwaarde van de zone, ten overstaan
van het totaal aantal observaties. Het percentage ZIP wordt per ziekenhuis berekend en via
decielen ten overstaan van andere ziekenhuizen geordend. Uit tabel 2.5. (volgende bladzijde)
blijkt dat HET ZIEKENHUIS een ZIP-ZAP score van 4,0% heeft.
Tabel 2.5. Berekening van ZIP-ZAP voor HET ZIEKENHUIS in de financiering 2005 (MVG-gegevens 2000).
Zone Punten Dag Dag Dag Dag Dag Tot Punten Dage MVG ZIP-punten
40
waarde en C
en D
en H*
en I en E
aal dagen ZIP
voor ZIP-zones
n ZIP en ZAP
19 1,4264 15 18 0 22 0 55 78,4541 20 1,2984 1 4 0 0 0 5 6,4921 24 1,6431 0 5 0 29 0 34 55,8654 25 1,6444 0 0 0 0 0 0 0,0000 28 1,8014 0 0 0 28 0 28 50,4396 Totalen 122 191,2512 4.729 0,04044
De afbakening van de 28 zones is sinds 1992 onveranderd gebleven. Het aantal
verpleegdagen per zone en de weging van elke zone verschilt echter van jaar tot jaar. Het
MVG-profiel wordt meestal niet jaarlijks herberekend. Er zijn enkele MVG-referentiejaren
die meermaals in de financiering zijn gehanteerd. Frequent gehanteerde MVG-jaren zijn 1995
en 1998 (in de financiering van 2000 t.e.m. 2004). In de financiering van 2005 is gebruik
gemaakt van de MVG-gegevens van 2000. Het is opmerkelijk dat de weging van de MVG-
zones tussen 1992 en 2000 vrij constant is gebleven. De verschuiving in deze periode is
globaal minder dan 2%. Het is des meer opmerkelijk omwille van het feit dat er een
verschuiving is naar zones met een zwaarder zorgprofiel en intensievere zones (zones ZIP).
Dit betekent dat sommige zones lager worden gewogen. In 2000, is de weging van 18 van de
28 zones lager dan deze van 1998. Tien van de 28 zones worden zelfs lager gewogen dan in
1992.
De weging van de verschillende zones blijft een heikel punt. De weging gebeurt op basis van
de reële personeelsgegevens van verpleegafdelingen met een globaal profiel dat overeenkomt
met die van de zone. Alle verpleegafdelingen worden gebruikt om de weging van een zone te
bepalen. Laten we dit illustreren aan de hand van zone 6. Deze zone wordt gekenmerkt door
patiënten die volledig zelfstandig zijn en tijdens de dag van observatie, buiten de controle van
de vitale parameters, geen verpleegkundige zorgen kregen toegediend. Het aantal patiënten
met dit profiel is beperkt tot 1,4% in 2000. Het aantal patiënten met dit profiel is meer en
meer uitzonderlijk. Nog uitzonderlijker is een verpleegafdeling met uitsluitend patiënten met
dergelijk profiel. In 1995 werden nog 35 van dergelijke verpleegafdelingen gevonden die in
aanmerking kwamen voor de weging van zone 6. Hierbij waren er slechts 3 C of D-
afdelingen. De meerderheid waren afdelingen acute psychiatrie (A). 54,7% van de
verpleegdagen van deze zone waren echter wel binnen C of D gepresteerd, maar krijgen een
personeelsweging die voornamelijk op psychiatrische afdelingen is gebaseerd. In 2000 werd
41
er nog slechts 1 verpleegafdeling met dit profiel gevonden en gebeurde de weging van zone 6
op basis van de gegevens van deze ene verpleegafdeling, namelijk een dagziekenhuis. Dit
leidde praktisch voor 1,4% van de verpleegdagen tot een stijging van de wegingscoëfficiënt
met 52%. Het is duidelijk dat de reële personeelsbezetting geen goede maat is om deze zones
te ijken. In de actualisatie van MVG, die momenteel wordt voorbereid, zal deze ijking
gebeuren op basis van een inhoudelijke beoordeling van het verpleegkundig zorgprofiel,
eerder dan op basis van een toevallig gemiddelde.
2.4.3. Meerkostindex Tussen 1997 en 2004 werd er een meerkostindex (MKI) gebruikt die op basis van de
minimale verpleegkundige gegevens, de minimale klinische gegevens en de boekhoudkundige
gegevens werd berekend. De MKI is de Belgische operationalisering van de case-mix index
(CMI) zoals deze in de USA is ontwikkeld en gebruikt. Het komt overeen met het gemiddelde
DRG-gewicht (“nursing cost weights”) dat als financieringsmaat binnen het Prospectieve
Payment System wordt gehanteerd. De CMI is een maat voor de relatieve kost van de
patiëntenzorg binnen een ziekenhuis en wordt bepaald door elke DRG een gewicht toe te
kennen in functie van zijn relatieve kost. De CMI wordt berekend door de case-mix van een
ziekenhuis te identificeren (distributie van DRG’s) en het gewogen gemiddelde van hun
relatief kostengewicht te berekenen. Een index van 1,05 betekent dat de patiëntenzorg in de
instelling 5% meer kost (en dus financiering noodzaakt) dan gemiddeld. Het verschil tussen
MKI en CMI is dat MKI zich uitsluitend focust op de kost van de verpleegkundige
verzorging. Het begrip ‘meerkost’ verwijst bovendien naar de kost (of bestaffing) bovenop de
erkenningsnormen. Deze index is sinds 2005 niet langer opgenomen in de financiering.
2.5. Besluit
Vele verpleegkundigen geven aan dat de huidige registratie van MVG, dewelke hoofdzakelijk
bestaat uit 23 zorgitems, onvoldoende beantwoordt aan de actuele stand van zaken in de
verpleegkundige zorgverlening. In de loop van de laatste 18 jaren is de zorgpraktijk grondig
veranderd. Een update hiervan is noodzakelijk. Naar de toekomst toe is het wenselijk dat de
42
afstemming van MVG op de actuele stand van zaken meer dynamisch bewaakt wordt.
Continue updates zijn wenselijk voor de vernieuwde MVG benadering.
De vertaling van registratie naar informatie blijft in de huidige werkwijze beperkt tot de
feedback van de overheid naar de ziekenhuizen toe in de vorm van een vingerafdruk en
nationale kaart. Deze informatie wordt met vertraging ter beschikking gesteld van de
ziekenhuizen, waardoor het moeilijk is om rekening te houden met recente fluctuaties binnen
de eigen organisatie en haar omgeving. De MVG feedback is bovendien ontkoppeld van
MKG en andere registraties. Hierdoor worden vele opportuniteiten tot het verkrijgen van
integrale kennis en inzicht onbenut gelaten.
Een vingerafdruk gaat als feedbackmethode uit van een reducerende ‘gemiddelde’
benadering. Een verpleegafdeling kan zich m.b.t. het voorkomen van verpleegkundige
interventies vergelijken met het nationale gemiddelde. Hierbij kan men echter geen rekening
houden met de specifieke eigenschappen van de distributie per interventie over de
verpleegafdelingen heen. Men heeft geen zicht op het al dan niet normale distributiekarakter
van de verdeling. Ook het optimale vergelijkingspunt in de vorm van een afdeling of
ziekenhuis met gelijkaardige kenmerken is daardoor belemmerd. MVG II zal op deze laatste
kritiek een antwoord trachten te bieden in de vorm van zorgprogramma – specifieke itemsets.
Dit kadert binnen de overgang van een ‘gemiddelde’ benadering naar een ‘typische
patiëntengroep’ benadering (zie Hoofdstuk I).
Het gebruik van MVG door de overheid in de vorm van concrete toepassingen is, zoals
uitvoerig geïllustreerd in dit Hoofdstuk, hoofdzakelijk beperkt tot de supplementaire
financiering. De complexe verrekening, de onvoorspelbare puntenwaarde in functie van het
nationale budget, de onvoorspelbare schommelingen in wegingen en de fundering in
historische kosten zijn hierbij slechts enkele punten van kritiek.
Als positief punt kan hier tegenover gesteld worden dat de afbakening van zorgprofielen aan
de hand van gefundeerde dimensies in de zorgverlening reeds een veel verfijndere benadering
vormt dan de algemeen gemiddelde verpleegkundige kost per verpleegdag zoals in vele ons
omringende land gebruikelijk is . Variantie in de zorg en in de casemix worden hierdoor
43
gedeeltelijk gecapteerd en mede in rekening genomen. Variantie in de zorg krijgt echter
exclusief op basis van de feitelijke personeelsgegevens gestalte. Zoals reeds exemplarisch
geïllustreerd is dit geen goede benaderingswijze.
Tot slot dient er opgemerkt te worden dat ook het ziekenhuisbeleid relatief weinig MVG-I
heeft gebruikt voor de sturing van het eigen beleid. Dit is o.a. ook te wijten aan de hierboven
vermelde gebreken. Toepassingen i.v.m. kwaliteitsbeleid, personeelsomkadering, etc. komen
momenteel weinig tot niet aan bod. De actualisatie van de Minimale Verpleegkundige
Gegevens is erop gericht het kader te vormen, waarbinnen deze potentiële toepassingen in de
toekomst gestalte kunnen krijgen.
44
HOOFDSTUK III
VAN MVG I NAAR MVG II
RAAMWERK VOOR ACTUALISATIE
Minimale Verpleegkundige Gegevens of MVG worden reeds sinds 1988 verplicht
geregistreerd in alle Belgische algemene ziekenhuizen. De afgelopen 14 jaar is MVG een
vertrouwd begrip geworden voor verpleegkundigen, artsen en ziekenhuisdirecties. Nochtans
is de exploitatie van deze uitgebreide databank beperkt. Zo is slechts een klein deel van het
ziekenhuisbudget gebaseerd op MVG. Sommige ziekenhuisdirecties gebruiken MVG tevens
voor het lokale beleid, zoals bijvoorbeeld bij de sturing van de verpleegkundige
personeelsinzet. Ondanks de continue evolutie van de gezondheidszorg en van het
verpleegkundige beroep in het bijzonder, is MVG sinds zijn ontstaan in 1985 niet
fundamenteel gewijzigd. Een actualisatie van MVG is dan ook aangewezen. In dit Hoofdstuk
wordt een voorstel van draaiboek besproken om deze actualisatie te realiseren.
3.1. Uitgangspunten voor actualisatie
3.1.1. Basisprincipes
Deze actualisatie volgt vijf basisprincipes:
1) De MVG registratie wordt ingebed in het groter geheel van ziekenhuis- of
patiëntenregistratiesystemen (Minimale Klinische Gegevens of MKG, Minimale Financiële
Gegevens of MFG, e.d.).
2) Er wordt getracht om de bestaande data, in welk registratiesysteem ze zich ook bevinden,
maximaal te benutten alvorens een registratie van nieuwe data voor te stellen.
3) De bestaande kwantitatieve benadering van de zorg wordt aangevuld met een meer
kwalitatieve of evaluatieve benadering.
4) De actualisatie wordt gekaderd in het concept van zorgprogramma's.
5) De actualisatie wordt uitgewerkt in voortdurende dialoog met de sector van de
ziekenhuizen en de verpleegkundigen.
45
3.1.2. Voorstel van aanpak
De actualisatie verloopt volgens drie stappen.
In stap één worden voor elk zorgprogramma, aan de hand van MKG, vier verschillende
verblijfsmodaliteiten (dagziekenhuis, kortverblijf, klassiek verblijf, intensieve zorgen)
onderscheiden. Het dagziekenhuis voorziet een verblijf voor de patiënt van enkele uren tot
maximaal één dag, zonder overnachting. Kortverblijf is gedefinieerd als een gepland verblijf
van maximum vijf dagen. Een afdeling kortverblijf biedt een 24-uurscontinuïteit tijdens de
weekdagen, maar sluit tijdens het weekend. In een klassieke verpleegafdeling varieert het
verblijf van patiënten van enkele dagen tot enkele weken of zelfs maanden. De klassieke
verpleegafdeling voorziet in een continuïteit van 24 uur op 24 uur, gedurende zeven dagen op
zeven. In functie van onderzoek, therapie en verzorging is de verpleegkundige
personeelsinzet tijdens de dag meestal hoger dan ‘s avonds of ‘s nachts. Op een afdeling
intensieve zorgen tenslotte wordt, omwille van het levensbedreigende karakter, een hoge
verpleegkundige personeelsinzet voorzien waarbij de continuïteit in observatie, behandeling
en verzorging gedurende 24u/24u vrijwel constant is (Sermeus et al., 2001).
46
In stap twee wordt aandacht besteed aan de variabiliteit en intensiteit van verpleegkundige
zorg. In het dagziekenhuis is de variabiliteit en intensiteit van de verpleegkundige verzorging
beperkt. Op een klassieke verpleegafdeling of afdeling intensieve zorgen neemt deze
beduidend toe wat een nauwkeurige opvolging noodzakelijk maakt. De variabiliteit van de
verpleegkundige zorg wordt per pathologiegroep in kaart gebracht door de MVG aan de
MKG te koppelen. Bovendien wordt MVG inhoudelijk geactualiseerd. De verpleegkundige
zorg is de laatste 15 jaar immers sterk geëvolueerd: opkomst van nieuwe technieken, nieuwe
inzichten in wondzorg, informatisering, meer aandacht voor begeleide zelfzorg en
informatieoverdracht, e.d.
Bovendien volstaat het niet langer de verpleegkundige zorg te beschrijven. Meer en meer is er
vraag naar verantwoording van de zorg. Dit leidt tot een nieuwe reeks van indicatoren en
instrumenten waarbij de verantwoording van de verpleegkundige verzorging (Evidence Based
Nursing) aan bod komt. Dit gebeurt op basis van klinische performantie-indicatoren die op
basis van praktijkrichtlijnen worden uitgewerkt om de verleende zorg te toetsen aan de
wetenschappelijke evidentie.
In stap drie geven de personeelsgegevens, die binnen de MVG registratie worden bevraagd,
informatie over de inzet van verpleegkundig personeel.
Ook hier wordt de notie ‘verantwoord’ toegevoegd op basis van een aantal internationale
criteria die beschikbaar zijn om de "staffing adequacy" of "staffing effectiveness" te evalueren
(Needleman et al., 2001).
Figuur 3.1. Conceptuele invulling van het draaiboek voor de actualisatie van MVG
47
STRUCTUUR / SETTING
PROCES
OUTCOME
Erkennings-normen
OpnamesZorg
Enqueteinstellingen
MKG SARDRG-atlas
•Verblijfsduur, “heropname”•Chirurgische ingrepen•Verpleegkundige zorg•Geneesmiddelen•….
MVG
MFG
•Bestaffing / competentie•Middelen•Organisatie
FINHOSTA
AEP
EBCC
Guidelines
ISO 9000
Forfaits / plafond-bedragen
Klinische paden
•Kosten•Klinische outcome
One-day Kortverblijf
Klassiekverblijf
ICU
Om voeling te kunnen houden met de wensen en verwachtingen van de ziekenhuizen en de
verpleegkundigen, wordt voor elk van de zes zorgprogramma’s een werkgroep opgestart. De
werkgroepvergaderingen voeren stap voor stap het draaiboek uit: opname & verblijf,
verpleegkundige zorg en verpleegkundige personeelsinzet. Om dit proces te faciliteren
werken de onderzoekers aan de hand van de beschikbare gegevens een voorstel uit. Dit wordt
aan de werkgroepen voorgelegd. De werkgroep beoordeelt het voorstel op bruikbaarheid en
relevantie. Op basis hiervan wordt een prototype van geactualiseerde MVG voorbereid. Dit
kan dan in een aantal pilootziekenhuizen worden uitgetest. Rekening houdend met de
resultaten van deze testfase wordt dan een geactualiseerde MVG uitgewerkt.
3.2. Een vooruitblik op de nieuwe MVG
3.2.1. Indicatoren
De nieuwe MVG zal veel meer de nadruk leggen op de verantwoording van de
verpleegkundige zorg. Concreet betekent dit dat op basis van MVG een aantal indicatoren
worden ontwikkeld die verpleegkundigen, hoofdverpleegkundigen, verpleegkundige
middenkaders, directies, beleidsmakers het nodige inzicht moeten geven om de
48
verpleegkundige zorg in de juiste richting te sturen. Indicatoren zijn er van allerlei slag en
soort.
Een eerste reeks indicatoren hebben tot doel de opname en verblijf in een ziekenhuis te
verantwoorden. De RAND-methode (Sharpe et al., 1996), Appropriateness Evaluation
Protocols of AEP (Panis et al., 2001) en Intensity-Severity-Discharge-Appropriateness of
ISD-A (Paranjpe et al., 1989) zijn slechts enkele voorbeelden. Kenmerkend voor de meeste
van deze instrumenten is dat de verpleegkundige zorg hiervan een wezenlijk onderdeel
uitmaakt. De verpleegkundige zorg verklaart immers in belangrijke mate, meer nog dan de
medische zorg, de verblijfsduur (Welton & Halloran, 1999).
Een tweede reeks zijn indicatoren ter verantwoording van de aard en de intensiteit van de
verpleegkundige zorg. Uiteraard wordt dit luik van de actualisatie afgestemd op
ontwikkelingen in het buitenland. Hierbij kan men voornamelijk denken aan Nederland
(Goossen et al., 2001) en Zwitserland (Berthou & Junger, 2000) die een eerste vingeroefening
met minimale verpleegkundige gegevens achter de rug hebben.
De actualisatie van MVG wordt gespiegeld aan een theoretisch kader dat gebaseerd is op de
inzichten van Henderson (in Halloran, 1995) en Orem (1995). Benner (1984) heeft deze
vertaald in een zestal concrete verpleegkundige rollen.
Ten eerste hebben verpleegkundigen een unieke rol te vervullen in het bijstaan van de patiënt
bij zijn basisbehoeften. Verpleegkundigen geven hulp bij basisbehoeften wanneer er een
volledig, gedeeltelijk of dreigend zelfzorgtekort aanwezig is. Een zelfzorgtekort ontstaat ten
gevolge van een onvoldoende zelfzorgvermogen. Afhankelijk van een volledig, gedeeltelijk
of dreigend zelfzorgtekort wordt er volledig compenserende, gedeeltelijk compenserende of
ondersteunende hulp gegeven (Orem, 1995).
Ten tweede benadrukt Benner (1984) de educatieve rol van verpleegkundigen. Educatie kan
niet verengd worden tot het geven van informatie alleen. Verpleegkundigen helpen patiënten
ook om te gaan met hun beperkingen en bij het aanbieden van nieuwe perspectieven.
Een derde rol bestaat in de observatie en het diagnostisch monitoren van de patiënt.
Verpleegkundigen bieden een 24-uurs continuïteit aan. Een cruciale rol van het
verpleegkundig beroep bestaat uit het vroegtijdig detecteren en signaleren van veranderingen
in de toestand van de patiënt en complicaties bij behandelingen (Benner, 1984). Een vierde
rol is de interventie bij levensbedreigende situaties. Verpleegkundigen dienen te anticiperen
49
op crisissituaties. Vaak moet de verpleegkundige, in afwachting van de komst van een arts,
met levensbedreigende situaties weten om te gaan (Benner, 1984).
Een vijfde rol bestaat erin te participeren in de medische handeling door het uitvoeren van
medisch voorgeschreven handelingen. Verpleegkundigen dienen niet alleen de techniek te
kunnen uitvoeren, ze dienen ook op de hoogte te zijn over de bijhorende nevenwerkingen en
risico's (Benner, 1984).
Verpleegkundigen vervullen een kernfunctie in het multidisciplinaire team. Dit leidt tot een
zesde rol, namelijk het bewaken en verlenen van kwalitatieve zorg (Benner, 1984).
De derde reeks betreft de indicatoren voor de evaluatie van een meer verantwoorde
verpleegkundige personeelsinzet. De dwingende kostenbeheersing leidt tot een restrictieve
inschakeling van verpleegkundigen en een stijgende werkdruk. Dit resulteert in een lage
arbeidstevredenheid, een ongunstig imago en een gedaalde aantrekkingskracht van het
beroep, met een schaarste aan verpleegkundigen tot gevolg. Bovendien is er steeds meer
evidentie beschikbaar dat er een relatie is tussen inzet van verpleegkundigen en organisatie
enerzijds en verblijfsduur, mortaliteit en herstel anderzijds (Aiken et al., 2002a, 2002b). Het
'Institute of Medicine’ (IOM) wijst erop dat er nood is aan meer onderzoek om beslissingen in
verband met verpleegkundige personeelsinzet te sturen (Buerhaus & Staiger, 1999).
Bij de actualisatie van MVG wordt, in eerste instantie, uitgegaan van de huidige MVG
registratie. Aan de hand van de bestaande items worden nieuwe indicatoren gecreëerd. Indien
blijkt dat deze indicatoren meer gegevens vergen dan dewelke door de huidige MVG
registratie of andere registratiesystemen voorzien wordt, kunnen nieuwe data worden
voorgesteld. Dit betekent dat tijdens de werkgroepvergaderingen als het ware ‘in reverse’ zal
worden gewerkt: van indicatoren naar data. In plaats dat de werkgroepen opsommen welke
items bijkomend geregistreerd dienen te worden, zal het accent liggen op de afbakening van
betekenisvolle indicatoren. Vervolgens zal nagegaan worden in hoeverre deze indicatoren
kunnen worden opgebouwd aan de hand van de huidige registratiesystemen. Enkel indien
deze dit niet toelaten is een registratie van bijkomende data verantwoord. Indien deze
werkwijze niet gevolgd wordt loopt men het risico het minimale aspect van de registratie uit
het oog te verliezen. Elke bijkomende registratie brengt immers kosten met zich mee. Deze
kosten moeten worden afgewogen tegen de baten van de extra informatie.
50
3.2.2. Een voorbeeld: Ontwerp van actualisatie MVG gericht op het zorgprogramma geriatrie
Het actualisatieproces wordt wat meer concreet toegelicht op basis van het zorgprogramma
geriatrie. De uitwerking van het voorbeeld is beperkt. Er is alleen gebruik gemaakt van MVG
(1998). De koppeling van MVG en MKG zal ongetwijfeld meer mogelijkheden genereren.
Het zorgprogramma geriatrie werd afgebakend voor alle verblijven op een dienst met
'kenletter G' van patiënten met een leeftijd van 65 jaar of ouder. Dit resulteert in een
gegevensset van 100.948 verpleegdagen.
Voor de afbakening van een verantwoord verblijf is gebruik gemaakt van een
Appropriateness Evaluation Protocol of AEP (Panis et al., 2001). De benadering via AEP is
duidelijk verschillend van de benadering via de gemiddelde verblijfsduur per DRG. In deze
laatste benadering ligt de verantwoording in het gemiddelde. In de benadering via AEP wordt
gezocht naar patiëntenkenmerken of kenmerken van zorg die een verblijf in het ziekenhuis
kunnen verantwoorden. Uiteraard kunnen beide benaderingen worden gecombineerd.
Een groot aantal AEP items is terug te vinden in de MVG registratie. Andere AEP items zijn
terug te vinden in andere registratiesystemen zoals MKG. In dit onderzoek wordt de
Nederlandse AEP (Panis et al., 2001) als vertrekpunt genomen. Aan de hand van de
beschikbare gegevens wordt een scenario uitgewerkt voor het aflijnen van een verantwoord
verblijf binnen het zorgprogramma geriatrie. Uiteraard is dit slechts één van de vele
mogelijkheden.
Op basis van de tien weerhouden AEP items (tabel 3.1.) bekomt men voor het
zorgprogramma geriatrie 32,3% niet verantwoorde verpleegdagen. In de literatuur variëren
de cijfers van het aantal niet verantwoorde verpleegdagen op basis van een AEP analyse van
13% tot 67% (Apolone et al., 1997, Chopard et al., 1998, Hoghton et al., 1996, Kalant et al.,
2000, Panis et al., 2001 & Tsang et al., 1995). Niet verantwoorde verpleegdagen komen
frequenter voor bij oudere patiënten (tussen 80 – 95 jaar). Ondanks het feit dat het aantal
binnen internationale verwachte grenzen ligt, is dit percentage minder belangrijk.
Belangrijker is de interpretatie en het proces om hiertoe te komen.
51
Tabel 3.1. AEP items met bijhorende MVG items en hun bijkomende bijdrage tot het
verantwoorden van verpleegdagen (zorgprogramma geriatrie)
Een eerste probleem houdt een keuze van de juiste AEP items in. In dit onderzoek worden
tien AEP items, die kunnen afgeleid worden uit de MVG registratie, toegepast op het
zorgprogramma geriatrie. Men dient zich af te vragen of deze tien AEP items de juiste zijn of
volstaan. Het gelijktijdig voorkomen van volledige hulp bij hygiëne en mobiliteit is,
bijvoorbeeld, niet weerhouden als één van de 10 AEP items. Panis et al. (2001) oordeelden
dat het uitsluitend voldoen aan dit criterium onvoldoende is om een verblijf in een ziekenhuis
te verantwoorden. Het vastleggen en afwegen van de AEP items, die een verblijf in het
ziekenhuis verantwoorden, is een belangrijke opdracht van de verschillende werkgroepen.
Een tweede probleem is de keuze van de juiste drempelwaarde. Drempelwaarden hebben een
grote impact op het aantal verantwoorde verpleegdagen. Dit kan geïllustreerd worden aan de
hand van een voorbeeld. Het AEP item vocht- of voedingsbalans wordt naar MVG begrippen
vertaald als ‘fysieke parameters’. Indien wordt gekozen voor een drempelwaarde van ‘3 of
meer fysieke parameters per 24u.’, leidt dit tot een verantwoording van 31,7% van de
52
verpleegdagen. Wanneer men deze drempel verhoogt tot ‘7 of meer fysieke parameters per 24
u.’ verantwoordt dit slechts 6,2% van de verpleegdagen uit het zorgprogramma geriatrie.
Een derde probleem is de combinatie van AEP items. Er is immers overlapping tussen de
verschillende items. In de huidige oefening is het combinatieprobleem opgelost door de AEP
items te rangschikken in hun frequentie van voorkomen en dan sequentieel te toetsen. In
tabel 3.1. wordt de bijdrage van elk AEP item ten aanzien van de verantwoording van de
verpleegdagen weergegeven. Een AEP item dat louter verpleegdagen verantwoordt, welke
reeds verantwoord werden door een frequenter voorkomend AEP item, levert dus geen extra
informatie op. Het item met de grootste impact naar verantwoording van een
ziekenhuisverblijf is AEP item 'vocht- of voedingsbalans' (46,8%). Het AEP item 'instructie
van de patiënt' verantwoordt een bijkomend deel van 25,4%. Het AEP item 'intraveneuze
toediening' verantwoordt een bijkomend deel van 15,8%. De overblijvende 12% (range
0,1%-6,0%) wordt door zes overige AEP items verantwoord. Het AEP item 'continue
monitoring' levert geen bijkomende informatie op.
Op basis van de bestaande MVG worden een aantal verpleegkundige zorgindicatoren
onderscheiden die betekenisvol zijn voor het zorgprogramma geriatrie. Dit gebeurt in eerste
instantie op basis van hun inhoudelijke betekenis. Hiervoor wordt gebruik gemaakt van de zes
verpleegkundige rollen uit het theoretische raamwerk van Benner (1984). In tweede instantie
gebeurt dit op basis van statistische analyses. Hiervoor wordt gebruik gemaakt van Principale
Componenten Analyse (PCA) en Guttman-analyse. PCA wordt gebruikt om een groot aantal
oorspronkelijke variabelen te reduceren tot een kleiner aantal nieuwe variabelen (indicatoren).
Guttman analyse wordt gebruikt om de schaalkenmerken (aantal niveaus, hiërarchische
ordening) van de nieuwe zorgindicatoren te onderzoeken.
Er wordt gestart met een algemene analyse van de samenhang van alle 23 MVG items binnen
het geriatrisch zorgprogramma. Zeven MVG items blijken weinig specifiek voor het
zorgprogramma geriatrie. Dit zijn sondevoeding, tracheacanule, anamnese, opvang bij
emotionele crisis, isolatiemaatregelen, chirurgische wondverzorging en tractie /gips /externe
fixator. Van de 16 overige items worden er 12 items gebruikt om vijf nieuwe zorgindicatoren
(basiszorg, ontslagvoorbereiding, verpleegkundige observatie, intraveneuze toediening en
53
decubituspreventie) voor het geriatrisch zorgprogramma te ontwikkelen. Elk van deze vijf
nieuwe zorgindicatoren wordt opgebouwd aan de hand van één of meerdere MVG items.
Elke zorgindicator behoort tot één verpleegkundige rol. De ‘interventie bij levensbedreigende
situaties’ die door Benner (1984) is weerhouden, is momenteel in de huidige MVG niet terug
te vinden. Indien men oordeelt dat dit een belangrijke rol is voor het zorgprogramma geriatrie,
moet deze in een nieuwe registratie worden voorzien.
1. Indicator Basiszorg
De items hygiëne, mobiliteit, uitscheiding en voeding vertonen een duidelijke samenhang
(Kendall's tau_b correlatie tussen 0,48 en 0,51). Op basis van deze resultaten en de klinische
samenhang wordt de zorgindicator ‘basiszorg’ ontwikkeld. Aan de hand van Guttman-analyse
worden vijf niveaus van basiszorg afgebakend die elk een combinatie zijn van
oorspronkelijke MVG items (Figuur 3.2.). Dit model is van toepassing op 98,2% van de
verpleegdagen uit het zorgprogramma geriatrie. De Guttman reproducibility coëfficiënt
bedraagt 0,996.
De indicator basiszorg bestaat uit vijf niveaus (in functie van toenemende hulp):
Niveau 1 omvat alle verpleegdagen (21,1%) waarbij geen hulp geboden wordt bij
hygiëne, mobiliteit, uitscheiding en voeding. Kortom, de patiënt is volledig zelfstandig
wat betreft basiszorg.
Niveau 2 omvat de verpleegdagen (15,7%) waarbij ondersteunende hulp geboden wordt
bij hygiëne en ondersteunende hulp bij mobiliteit maar geen hulp bij uitscheiding of
voeding.
Niveau 3 bestaat uit de verpleegdagen (28,1%) waarbij geen hulp bij voeding geboden
wordt maar die tegelijkertijd wel voldoen aan minstens twee van de drie volgende
voorwaarden: ondersteunende hulp bij uitscheiding, gedeeltelijke hulp bij hygiëne of
gedeeltelijke hulp bij mobiliteit.
Niveau 4 bestaat uit de verpleegdagen (26,9%) die aan minstens twee van de drie
volgende voorwaarden voldoen: volledige hulp bij hygiëne, gedeeltelijke hulp bij
uitscheiding of ondersteunende hulp bij voeding.
Niveau 5 bestaat uit de verpleegdagen (6,4%) waarbij volledige hulp bij hygiëne wordt
gegeven en bijkomend aan minstens twee van de vier voorwaarden wordt voldaan:
54
volledige hulp bij mobiliteit, volledige hulp bij uitscheiding, gedeeltelijke hulp bij
voeding of volledige hulp bij voeding.
De basiszorg wordt bovendien verhoogd bij desoriëntatie en patiënten met een traumatische
wonde. Beide items fungeren als multiplicatoren van de zorgindicator basiszorg.
Geen hulp Ondersteu-nende hulp
Gedeeltelijkehulp
Volledigehulp
Hygiëne
Mobiliteit
Uitscheiding
Voeding
X X X
X X X
X X X
X X X
1
2
3
4
5
Figuur 3.2.: inschaling van vijf niveaus van basiszorg voor het zorgprogramma geriatrie
(N=100.948)
2. Indicator Ontslagvoorbereiding
Hughes et al. (2000) wijzen er op dat de nood aan ontslagvoorbereiding bij ouderen zeer groot
is. Men verwacht dat op afdelingen, waar veel zelfstandigheidtraining (informatie, instructies,
e.d.) gegeven wordt, de patiënten sneller en / of veiliger naar huis kunnen (Naughton et al.,
1999). Bovendien verwacht men dat zelfstandigheidtraining institutionalisering na ontslag
beperkt. Zo blijkt dat patiënten, die hiertoe geïnstrueerd worden, hun wonden zelfstandig
kunnen verzorgen. Dit in tegenstelling tot patiënten die geen instructies krijgen (Henderson et
al., 2001). Om deze redenen wordt er beslist aan de hand van het item zelfstandigheidtraining
een zorgindicator 'ontslagvoorbereiding' te ontwikkelen.
Het moment waarop ontslagvoorbereiding gegeven wordt is belangrijk. In deze studie wordt
een tijdsvenster afgebakend van tien dagen voor ontslag tot en met de dag van ontslag. Uit de
analyse blijkt dat ontslagvoorbereiding voornamelijk wordt gegeven van dag -7 tot en met dag
55
-4 voor ontslag (Figuur 3.3., volgende bladzijde). Op dagen -3, -2 en -1 wordt er minder
zelfstandigheidtraining gegeven. Opmerkelijk is de piek op de dag van ontslag. Men geeft de
patiënt nog snel wat instructies mee bij het vertrek naar huis. Men kan dit bezwaarlijk
adequate ontslagvoorbereiding noemen. De dag van ontslag is dan ook niet weerhouden voor
de zorgindicator 'ontslagvoorbereiding'. Dit leidt tot een indicator van zelfstandigheidtraining
in het tijdsvenster van dag -10 tot dag -1 voor ontslag. Het is wenselijk dat de indicaties, de
inhoud en de voorwaarden door de werkgroepen verder worden ingevuld.
Figuur 3.3. RIDIT-waarde van het item zelfstandigheidtraining van 10 dagen voor
ontslag tot en met de dag van ontslag (zorgprogramma geriatrie)
3. Indicator Verpleegkundige observatie
De correlatie tussen de items fysieke en vitale parameters is zwak (Kendall's tau_b correlatie=
0,14). Dit betekent dat beide items onafhankelijke informatie bieden over het monitoren van
patiënten. Beide items worden verwerkt tot één nieuwe zorgindicator 'verpleegkundige
observatie', bestaande uit zeven niveaus. Gradueel bouwt het model zich op van geen of
beperkte verpleegkundige observatie (niveau 1) tot intensieve verpleegkundige observatie
(niveau 7= een frequentie hoger dan 17 op het item vitale of op het item fysieke parameters).
56
Dit model vertoont een perfecte hiërarchie voor het zorgprogramma geriatrie. Het is echter
wenselijk dat het item fysieke parameters, dat ruim gedefinieerd wordt in de huidige MVG
set, in een volgende fase van de actualisatie verfijnd wordt.
4. Indicator Verpleegtechnische zorg: intraveneuze toediening
Naast een zorgindicator basiszorg verwacht men een zorgindicator technische zorg. De
samenhang tussen 'verpleegtechnische' items zoals bloedpuncties, medicatie IM /SC /ID,
intraveneuze medicatie en intraveneus infuus is beperkt. Er is een sterke samenhang tussen
de items intraveneuze medicatie en intraveneus infuus (Kendall's tau_b correlatie= 0,86).
Omwille van zijn relevantie is de zorgindicator ‘intraveneuze toediening’ weerhouden
bestaande uit zeven niveaus waarbij niveau 1 de verpleegdagen (79,6%) omvat waarbij geen
intraveneuze medicatie en geen intraveneus infuus voorkomt. Niveau 2 omvat de
verpleegdagen (5,6%) waarbij ofwel één of twee intraveneuze medicaties worden toegediend,
of waar de patiënten één permanente infuusleiding hebben. Dit model wordt gradueel
opgebouwd tot niveau 7. Dit laatste niveau bevat de verpleegdagen (0,03%) waarbij patiënten
zeven of meer permanente infuusleidingen hebben.
5. Indicator Decubituspreventie
Het item decubituspreventie is zowel op basis van klinische betekenis als op basis van
statistische analyses relevant voor het zorgprogramma geriatrie. Er zal niet enkel gekeken
worden naar het aantal wisselhoudingen dat op een bepaalde afdeling gegeven wordt. Er zal
eveneens een uitspraak gedaan worden of deze decubituspreventie gericht gegeven werd
(Delesie et al., 1998, Delesie et al., 1999, Sermeus et al., 2001 en Sermeus et al., 2002). Als
vertrekpunt gelden dan de vragen: ‘welk type patiënten heeft een verhoogd risico op
decubitus?’ en ‘welke zorg (frequentie van wisselhouding) hebben deze patiënten nodig om
hun risico op doorligwonden te verminderen?’. Het item decubituspreventie helpt een
antwoord te formuleren op de laatste vraag. Om een antwoord te krijgen op de eerste vraag
wordt een inschatting gemaakt op basis van de Nortonschaal, wat één van de vaakst
onderzochte en best gedocumenteerde schalen i.v.m. het risico op decubitus is (Van Marum et
al., 2000 en Lindgren et al., 2002). Deze score is af te leiden uit de bestaande MVG items. De
Nortonschaal omvat vijf kenmerken, in dit geval concrete risicofactoren: fysieke toestand,
mentale toestand, activiteit, mobiliteit, en continentie. Die vijf kenmerken worden gescoord
57
op een ordinale schaal van één tot vier: (1) zéér slecht, (2) slecht, (3) redelijk en (4) goed. Bij
de verwerking worden de punten per item opgeteld. De minimumscore bedraagt 5 en de
maximum score 20. De drempelwaarde die gehanteerd wordt om het risico op decubitus vast
te leggen varieert van 12 tot 14 (Lindgren et al., 2002). Een aantal specifieke MVG scores
werden door Delesie et al. (1999) reeds gekoppeld aan de 20 (5 items x 4 categorieën)
scoringsmogelijkheden volgens de Norton schaal. De koppeling van de Norton schaal aan
MVG is niet perfect maar biedt de mogelijkheid om op basis van de bestaande gegevens het
risico op decubitus in te schatten. Verdere verfijning en validatie zijn echter aangewezen.
In een eerste benadering wordt een klassieke dichotome benadering gevolgd. Een patiënt met
een Norton-score van 13 of minder wordt beschouwd als een risicopatiënt. Een wisselhouding
met een frequentie van 5 of meer per 24 uur wordt beschouwd als decubituspreventie. Op
deze manier kunnen de 100.948 verpleegdagen van het zorgprogramma geriatrie worden
onderverdeeld in 4 groepen:
De ‘True Negatives’: 48.448 of 48% van de verpleegdagen hebben geen risico op
decubitus en krijgen ook geen decubituspreventie.
De ‘True Positives’: dit zijn de patiënten met een duidelijk verhoogd risico op
decubitus dewelke ook decubituspreventie krijgen. Deze groep bestaat uit 26.639
verpleegdagen of 26,4%.
De ‘False Negatives’: er wordt geen wisselhouding gegeven terwijl er duidelijk een
verhoogd risico op decubitus bestaat. Deze onderzorg heeft betrekking op 16.271
verpleegdagen of 16,1%.
De ‘False Positives’: er bestaat geen risico op decubitus maar er wordt wel wissel-
houding gegeven. Deze overzorg komt voor bij 9.590 of 9,5% van de verpleegdagen
van het zorgprogramma geriatrie.
Hieruit worden een aantal evaluatie-maten afgeleid. Sensitiviteit is een maat die aangeeft in
welke mate patiënten die een risico op decubitus hebben ook decubituspreventie krijgen. De
sensitiviteit in het zorgprogramma geriatrie is 62,1%. Specificiteit daarentegen geeft aan in
welke mate alleen de patiënten die decubituspreventie nodig hebben deze gekregen hebben.
De specificiteit is 83,5%. Dit betekent dus dat 37,9% van de potentiële risicopatiënten geen
decubituspreventie hebben gekregen. Dit betekent dat 16,5% van de patiënten
decubituspreventie krijgen terwijl ze dit in feite niet nodig hebben.
58
Voor een doelgerichte en efficiënte sturing van de dagelijkse verpleegkundige zorg aan
individuele patiënten is deze eerste klassieke benadering nog te algemeen. Indien het
management van een verpleegeenheid haar verpleegkundige zorg wil sturen zijn er verdere
verfijningen in de indicator decubituspreventie nodig. Bij het management van de zorg komt
de individuele patiënt kijken: de patiënt is geïnteresseerd dat het ziekenhuis aan zijn
individuele nood tegemoet komt en rekening houdt met zijn toestand en eigen situatie. De
sturing van de zorg moet zo dicht mogelijk gebeuren bij de individuele patiënt in plaats van
"dé" patiënt. Dit wordt patiëntgerichtheid of zorg op maat genoemd.
In een tweede benadering wordt dan ook een werkwijze gehanteerd waarbij zowel de score op
‘het risico op decubitus’ als de score op ‘decubituspreventie’ d.m.v. een ordinale schaal kan
voorgesteld worden. De Norton score wordt weergegeven in een schaal met zes categorieën
gaande van categorie 1 (= goed tot relatief goed fysieke en mentale toestand, activiteit
ambulant, volledig mobiel en geen incontinentie) tot categorie 6 (zéér slechte fysieke
toestand, onbewust mentale toestand, bedlegerig, immobiel en incontinent voor stoelgang en
urine). De frequentie van decubituspreventie wordt eveneens in zes categorieën
weergegeven. Categorie 1 betekent dat er geen wisselhouding werd toegepast. Categorie 6
betekent dat wisselhoudingen om de 2u. worden toegediend. In figuur 3.4. (volgende
bladzijde) worden de verpleegdagen van het ‘zorgprogramma geriatrie’ in dit schema
geplaatst. Hieruit blijkt dat binnen de vier ‘klassieke’ groepen (true positives, false positives,
true negatives, false positives) 36 subgroepen onderscheiden kunnen worden die meer ruimte
voor nuancering en beleid laten.
MVG dient wat betreft decubituspreventie ook inhoudelijk te worden geactualiseerd. Er kan,
op basis van de huidige MVG, geen uitspraak gedaan worden over andere vormen van
decubituspreventie, zoals drukreducerende matrassen. Indien er geen andere drukreducerende
maatregelen gebruikt worden is enkel een wisselhouding met een frequentie van 11 keer of
meer effectief (Defloor et al., 2002). Dit zou betekenen dat de 'True Positive' interpretatie
enkel geldt voor de verpleegdagen met een frequentie van 11 of meer voor het item
wisselhouding. Onderzoek zal nodig zijn om het voorkomen van wisselhouding in combinatie
met andere preventieve maatregelen te bepalen.
59
16 <
Nor
ton
14 <
Nor
ton
<= 1
6
13 <
Nor
ton
<= 1
4
9 <
Nor
ton
<= 1
3
5 <
Nor
ton
<= 9
5 =
Nor
ton
Nood aan zorg / Norton score
1 2 3 4 5 6
Geen preventie
1-4 wissel/24h
5-6 wissel/24h
7-8 wissel/24h
9-10 wissel/24h
11<= wissel/24h
Zor
gact
ivite
it /
Gev
en v
an w
isse
lhou
ding
1
2
3
4
5
6
26820 8834
1351
1440
4359
6328
1503
4067 4
0
2
5
1
0
15047
82112230233
57
431
772
3358
531
1533
6671793
398 221 1314
4220
6798
18631538
3261
Geen nood Extreme nood
Geen actie
Veel actie
1154
TNTN“range”“range”
FNFN“range”“range”
FP “range”FP “range” TP “range”TP “range”
Figuur 3.4. Frequentie decubituspreventie per 24 uur versus Nortonscore
(zorgprogramma geriatrie)
In figuur 3.5. (volgende bladzijde) wordt 'de aard en intensiteit van de verpleegkundige zorg’
voor het zorgprogramma geriatrie samengevat. Op basis van de huidige MVG zijn vijf
zorgindicatoren ontwikkeld voor vijf van de zes verpleegkundige rollen. De indicatoren zijn
opgebouwd met behulp van 12 items. Het is wenselijk dat deze vijf zorgindicatoren nog
verder verfijnd worden d.m.v. een updating van de MVG items. Vertrekkend van de zes
verpleegkundige rollen zal men in de werkgroepen nagaan welke indicatoren gewenst zijn.
Vervolgens zal men nagaan welke (nieuwe) MVG items noodzakelijk zijn om deze
indicatoren op te bouwen.
60
Hygiëne
Mobiliteit
Uitscheiding
Voeding
Desoriëntatie
MVG-items Indicatoren
Zelfs.-training
Vitale parameters
Fysieke parameters
IV medicatie
IV infuus
Desoriëntatie
BasiszorgHulp bij
basisbehoeften
Instructie patiënt
Educatie &training
Verpleegkundigeobservatie
Observatie &diagnostischemonitoring
Intraveneuzetoediening
Medischvoorgeschreven
hand.
Verpleegkundigerol
Opp. traum. wonde
Freq. traum. wondeTraumatische
wondzorg
Intervetielevensbedreig. sit.
Figuur 3.5. Verpleegkundige rollen / zorgindicatoren / MVG items (zorgprogramma
geriatrie)
3.3. Relatief belang van verpleegkundige rollen
Een eerste, klassieke indicatie om het relatieve belang van de diverse verpleegkundige rollen
t.o.v. elkaar af te wegen is de tijdbesteding. Dit kan bijdragen tot het sturen van de
verpleegkundige personeelsinzet. Een voorbeeld van het tijdbestedingspatroon van
verpleegkundigen is terug te vinden in ”Tijd voor zorg” (Mendonck & Meulemans, 2000).
Aan de hand van deze studie werd door Sermeus et al. (2002) een schatting gemaakt van de
tijdbesteding per verpleegkundige rol. Dit resulteerde in een tijdbesteding van 53% voor de
verpleegkundige rol 'hulp bij basisbehoeften', 12,5% voor 'educatie & training', 8,6% voor
'observatie & diagnostisch monitoren van de patiënt' en 25,9% voor 'het uitvoeren van
medisch voorgeschreven handelingen'. In de studie van Mendonck & Meulemans (2000)
werden de rollen ‘interventie bij levensbedreigende situaties’ en 'bewaken en verlenen
61
kwaliteitszorg' niet beschreven. Het is duidelijk dat de gehanteerde verdeling een schatting
inhoudt op basis van de huidige tijdbesteding en verfijning vraagt tijdens het verdere verloop
van de actualisatie. Bovendien zijn deze gegevens bekomen op algemene
ziekenhuisafdelingen en dus weinig specifiek voor het zorgprogramma geriatrie. De
gehanteerde benadering heeft het voordeel van zijn eenvoud en transparantie. Het schiet
echter tekort wanneer men andere factoren wil meenemen zoals de complexiteit van zorg, de
hoogdringendheid en de intellectuele activiteit. Bovendien houdt deze benadering geen
rekening met de gewenste situatie (bv. hoeveel tijd voor educatie is gewenst), toekomstige
situaties, effectiviteit e.d.
3.4. Aansluiting van de MVG actualisatie
De eerste fase van het actualisatieproces heeft geleid tot de ontwikkeling van een aantal
indicatoren op basis van de huidige MVG registratie. De werkgroepen zullen, in een tweede
fase, deze indicatoren verfijnen en voorstellen doen tot de ontwikkeling van bijkomende
indicatoren. De bestaande MVG registratie en andere verwante registratiesystemen worden
hierbij maximaal aangewend alvorens nieuwe items tot de huidige MVG registratie toe te
voegen. Dit zal uiteindelijk leiden tot een nieuwe MVG registratie dewelke uitgetest wordt in
een derde fase.
De nieuwe MVG indicatoren, uit de eerste fase van de actualisatie, worden samengebracht in
een nieuwe vingerafdruk. Een voorbeeld kan hierbij helpen. Aan de hand van de MVG van
een G-dienst, die verder 'G-dienst 001' genoemd wordt, van een algemeen ziekenhuis wordt
een nieuwe vingerafdruk uitgewerkt. Deze afdeling bestaat uit 24 bedden. In 1998 zijn er
6.570 verpleegdagen. Dit stemt overeen met een bedbezetting van 75%. Er zijn 1643 opnames
of 4,5 nieuwe opnames per dag. De nieuwe vingerafdruk (figuur 3.6.) wordt opgebouwd in
drie delen met telkens het nationale zorgprogramma geriatrie (MVG 1998) als
referentiepopulatie.
62
Figuur 3.6. Voorbeeld vingerafdruk 'G-dienst 001'
In een eerste luik wordt de verhouding van het aantal verantwoorde ten overstaan van het
aantal niet verantwoordbare verpleegdagen vergeleken met de referentiepopulatie. Voor de
referentiepopulatie bedraagt het aantal verantwoorde verpleegdagen 67,7%. Voor 'G-dienst
001' bedraagt dit 39,2%. Op basis van deze twee percentages wordt een ratio berekend
(39,2/67,7). De ratio voor 'G-dienst 001' bedraagt 0,58. Op de vingerafdruk resulteert dit in
een uitwijking naar links. Dit betekent dat er op 'G-dienst 001' een kleiner aantal
verantwoordbare verpleegdagen is, in vergelijking met de nationale referentiepopulatie
'zorgprogramma geriatrie'.
In een tweede luik wordt, met behulp van de vijf zorgindicatoren en de twee multiplicatoren,
de activiteit op de 'G-dienst 001' vergeleken met de verpleegkundige activiteit in het nationale
zorgprogramma geriatrie. Elke zorgindicator (op basis van RIDIT-analyses berekend) van 'G-
dienst 001' wordt vergeleken met de nationale verdeling van het zorgprogramma geriatrie.
Ook de verpleegkundige activiteit wordt voorgesteld d.m.v. een ratio (zorgindicatordienst /
63
zorgindicatornationaal). Uit de vingerafdruk blijkt dat er relatief meer basiszorg (ratio 1,08)
gegeven wordt op 'G-dienst 001' in vergelijking met de nationale referentiepopulatie. Er zijn
minder gedesoriënteerde patiënten (ratio 0,82) en patiënten met een traumatische wonde (ratio
0,91) op 'G-dienst 001' dan in het nationale zorgprogramma geriatrie. De andere
verpleegkundige zorgindicatoren (ontslagvoorbereiding {0,76}, verpleegkundige observatie
{0,72}, intraveneuze toediening {0,91} en decubituspreventie {0,81}) komen op 'G-dienst
001' minder voor vergeleken met de nationale referentiepopulatie. De sensitiviteit en
specificiteit van de zorgindicator 'decubituspreventie' laten een beoordeling toe van het
gericht gebruik van decubituspreventie. De specificiteit van de 'G-dienst 001' is 91,7%. De
sensitiviteit van 'G-dienst 001' is 43,8%. Dit resulteert in een ratio van 1,10 voor specificiteit
en een ratio van 0,71 voor sensitiviteit. Dit wijst op een lagere sensitiviteit op 'G-dienst 001'
dan nationaal voor het zorgprogramma geriatrie. Meer dan 50% van de risicopatiënten
krijgen geen wisselhouding. Maar er is ook weinig overzorg.
In een derde luik van de vingerafdruk worden twee indicatoren i.v.m. verpleegkundige
personeelsinzet weergegeven. Een eerste indicator is het totaal aantal 'Nursing Hours Per
Patient Day' (NHPPD) of het aantal uren verpleegkundige zorg per dag, ongeacht het
kwalificatieniveau (gegradueerde verpleegkundigen / gebrevetteerde verpleegkundigen /
anders gekwalificeerde zorgverstrekkers). In de vingerafdruk wordt de verhouding van het
aantal NHPPD voor 'G-dienst 001' (2,03) tot het gemiddelde aantal NHPPD nationaal voor
het zorgprogramma geriatrie (1,81) voorgesteld aan de hand van de ratio van 1,12. Een
tweede indicator i.v.m. de verpleegkundige personeelsinzet is de kwalificatiemix (op basis
van RIDIT-analyses berekend). De vingerafdruk geeft de ratio kwalificatiegraaddienst /
kwalificatiegraadnationaal weer. Dit vertaalt zich voor 'G-dienst 001' in een ratio van 1,05. Er
dient opgemerkt te worden dat het aandeel van gegradueerde verpleegkundigen (0,46
NHPPD) lager is dan het nationale gemiddelde (0,57 NHPPD). De hogere kwalificatiemix
wordt voornamelijk verklaard door het, voor het zorgprogramma geriatrie, relatief hoge aantal
gebrevetteerde verpleegkundigen en het relatief lage aantal anders gekwalificeerde
zorgverleners. De verpleegkundige personeelsinzet op de 'G-dienst 001' is dus zowel in aantal
als kwalificatiemix hoger dan in het nationale zorgprogramma geriatrie.
De vingerafdruk wil niet louter beschrijven. Er is de ambitie om signalen te geven. De
evaluatie van de nieuwe MVG zal niet gebeuren in functie van de volledigheid, maar wel in
functie van de duidingkracht. In deze vingerafdruk (figuur 3.6.) zijn er signalen naar een
64
kleiner aantal verantwoorde verpleegdagen, een lagere intensiteit van zowel basiszorg,
verpleegkundige observatie als verpleegtechnische zorg. Dit is niet direct in overeenstemming
met de ruimere en hoger gekwalificeerde personeelssbezetting. Er zijn signalen naar een
minder uitgesproken zelfstandigheidtraining ondanks de hoge patiënten turn-over. De
sensistiviteit voor decubituspreventie is beperkt. Deze signalen zijn in eerste instantie gericht
aan het management van de verpleegafdeling en het ziekenhuis.
3.5. Besluit
Dit Hoofdstuk tekent de krijtlijnen uit voor een actualisatie van MVG. Het werd uitgevoerd
aan de hand van een secundaire data analyse. Dit houdt een aantal belangrijke beperkingen
in. De casus actualisatie MVG voor het zorgprogramma geriatrie is dan ook slechts een
flauwe afspiegeling van de reële toekomstige geactualiseerde MVG. Het is duidelijk dat een
actualisatie slechts zinvol is wanneer MVG gekaderd wordt in het geheel van
registratiesystemen. Hierdoor kan ook de registratielast beperkt worden. De koppeling van
MVG met MKG is een cruciaal element om inzicht te kunnen krijgen in de verpleegkundige
zorg van welbepaalde zorgprogramma's en zal helpen om de indicatoren verder te verfijnen.
Een belangrijke opdracht van de werkgroepen bestaat uit het bepalen van de gewenste
beleidsindicatoren. Slechts indien de huidige MVG registratie of andere beschikbare
registratiesystemen de opbouw van een indicator niet toelaten kan men bijkomende items
registreren. Anderzijds worden items die onvoldoende informatie leveren weggelaten.
De doelstelling van de huidige MVG om de verpleegkundige activiteit in kaart te brengen
volstaat niet langer. Zoals verpleegkundigen een wezenlijke bijdrage leveren aan een
kwalitatieve patiëntenzorg moet MVG in staat zijn om deze bijdrage zichtbaar te maken en te
valoriseren.
65
Deel II
Bouwstenen van het
Systematische Informatiebeleid
66
HOOFDSTUK IV
TAAL ALS FUNDAMENT
NURSING INTERVENTION CLASSIFICATION ALS TAALBASIS VOOR MVG II
4.1 NIC als taal en kader voor de actualisatie van MVG
4.1.1 Situering van NIC binnen andere verpleegkundige classificaties
Er is gekozen om MVG te integreren in een ruimer, internationaal kader. Het gebruik van een
gevalideerde verpleegkundige standaardtaal maakt dat deze integratie mogelijk. Daarenboven
is het gebruik van een taal, ingebed in een conceptueel kader, een middel om de
verpleegkundige professie als een geheel te overzien. De kans dat er belangrijke domeinen
binnen de verpleegkunde over het hoofd worden gezien, wordt op deze manier aanzienlijk
beperkt.
Op basis van een literatuurstudie werden volgende classificatiesystemen weerhouden:
International Classification for Nursing Practice (ICNP)
Home Health Care Classification system (HHCC)
Nursing Interventions Classification (NIC)
International Classification for Nursing Practice (ICNP)
In 1989 werd door de International Council of Nurses (ICN) een plan goedgekeurd waarbij de
leden werden aangemoedigd om mee te werken aan een internationaal classificatiesysteem
voor verpleegkundige zorg. Deze classificatie zou in alle landen kunnen gebruikt worden om
het domein van de verpleegkunde te beschrijven als ook om de bijdrage van de verpleegkunde
in het gezondheidssysteem zichtbaar maken (Coenen, 2003).
Sinds deze resolutie in 1989 werd er door de ICN gewerkt aan een eerste draft-versie. Het
doel hiervan was het verkrijgen van de medewerking van meerdere Nationale
67
verpleegkundige beroepsverenigingen. Deze draft (alfa versie) werd gepubliceerd in 1996
(http://www.icn.ch/). De bèta versie werd gepubliceerd in 1999 en is beschikbaar in 20
verschillende talen. Deze 2de publicatie had en heeft als doel de classificatie te evalueren en
testen. In 2005 is de eerste operationele versie van ICNP gepubliceerd.
De ICNP wordt als volgt gedefinieerd: “The ICNP is a classification of nursing phenomena,
nursing actions, and nursing outcomes that describes nursing practice (ICN, 2001a). The
ICNP is a combinatorial terminology and provides a unifying framework into which local
language and existing nursing vocabularies and classifications can be cross-mapped to enable
comparison of nursing data across organizations, across sectors within healthcare systems,
and among countries.”(Coenen & Goossen, 2003). Met deze classificatie wordt gepoogd om
verschillende, reeds bestaande talen en classificaties samen te brengen. Het betreft zowel
classificaties i.v.m. ‘phenomena’, ‘actions’ als ‘outcomes’.
Er wordt gebruik gemaakt van een multi-axiale structuur waarin locale talen kunnen worden
ondergebracht. Hieronder wordt verstaan dat de gebruikte, locale terminologie (taal) ontleed
en vertaald wordt in de ICNP structuur. Deze structuur is volledig gecodeerd. Met deze
gestructureerde taalcomponenten kunnen dan alle mogelijke combinaties gemaakt worden om
een (nieuw) concept te creëren. Zo kan bijvoorbeeld de activiteit “het iemand aanleren van
relaxatietechnieken, gebruik makend van didactisch materiaal” in volgende structurele
componenten terug gevonden worden in de ICNP:
De verschillende woorden van deze interventie worden ontleed, en vertaald in de ICNP
structuur. De assen zijn de grote structuurcomponenten van de ICNP. De assen waarin de
“woorden” van interventies worden ondergebracht, zijn de volgende: “action type”(de daad,
actie die een verpleegkundige stelt), “target” (entiteit die beïnvloed wordt door de
verpleegkundige actie), “means” (de entiteit die gebruikt wordt tijdens de verpleegkundige
actie), “time” (tijd: zowel tijdstip als duur worden onder deze axis geplaatst), “topology”
(plaats binnen een anatomische regio waar de verpleegkundige actie plaatsvindt vb. rechts,
Action Axis
Action type Target Means Time Topology Location Routes Beneficiary
Voorbeelden van termen
teaching
Relaxation techniques
Instruction materials
individu
68
links, totaal), “location” (anatomische regio waar de verpleegkundige actie plaatsgrijpt, vb.
knie), “routes”(toedieningsvormen waarlangs verpleegkundige acties gebeuren vb. subcutaan,
oraal) en “beneficiary” (de entiteit tot wiens voordeel de verpleegkundige actie gericht is).
(http://www.icn.ch/icnpupdate.htm). Elk van deze assen bevat een hele classificatie van
gestandaardiseerde taalcomponenten(woorden), voorzien van een code. Zo is, bijvoorbeeld,
het action type “teaching” (aanleren) uit het bovenstaand voorbeeld een subitem van de
categorie “informing” en kan het op zijn beurt nog eens opgesplitst worden in “instructing” en
“educating”.
Zo kan, door gebruik te maken van de ICNP-woordenschat, een lokaal verpleegkundig dialect
vertaald worden naar deze universele standaardtaal. Deze vertaling gebeurt door de
interventie, beschreven in de lokale taal, zo nauwkeurig mogelijk te beschrijven met de ICNP
woordenschat. Op die manier wordt er een zin gevormd met gecodeerde taalcomponenten die
binnen het ICNP concept gebruikt kan worden.
Deze methodologie wordt gehanteerd om zowel verpleegkundige diagnoses (via phenomena
assen) als verpleegkundige interventies (via de action assen, conform bovenstaand voorbeeld)
op te bouwen (http://www.icn.ch/icnpupdate.htm). De verpleegkundige outcome wordt in de
ICNP geconceptualiseerd als een evolutie van verpleegkundige diagnoses in de tijd. Een
wijziging van verpleegkundige diagnoses in de tijd (vb. het verdwijnen of verschijnen van een
diagnose) bevat informatie over de outcome van de verpleegkundige zorgen die verleend zijn
in die periode (http://www.icn.ch/icnpupdate.htm#Domain).
Home Health Care Classification Systeem (HHCC)
Om de thuisgezondheidszorg en de ambulante zorg te onderzoeken, documenteren en
classificeren is er een gestandaardiseerd raamwerk met een unieke coderingsstructuur
ontwikkeld: Home Health Care Classification (HHCC) systeem 2.0 (www.sabacare.com &
www.sabacare.com/bibliography.html). Het is ontworpen aan de universiteit van Georgetown
(USA), School of Nursing, onder de leiding van Dr. Virginia Saba. Het instrument werd
ontwikkeld om de behoefte aan middelen te kunnen inschatten in de thuisgezondheidszorg.
Het patiëntenclassificatiesysteem moest tevens de outcome van de zorg kunnen capteren.
Op basis van een empirisch onderzoeksproject in 646 thuisgezondheidszorginstellingen (een
gerandomiseerde steekproef, gestratificeerd volgens grootte van bestaffing, geografische
ligging en type van beheer), werd deze classificatie ontwikkeld en getest.
69
Het systeem bestaat uit 2 intergerelateerde taxonomieën: de “HHCC- verpleegkundige
diagnoses” en de “HHCC- verpleegkundige interventies”. Beiden taxonomieën zijn in 21
categorieën ingedeeld (zorgcomponenten genoemd) en beschrijven de verpleegkundige zorg
door middel van verpleegkundige diagnoses en verpleegkundige interventies met betrekking
tot de functionele toestand, het gezondheidsgedrag, de fysiologische en psychologische
toestand. De verschillende zorgcomponenten worden opgesomd: “activity”, “bowel/gastric”,
“cardiac”, “cognitive”, “coping”, “fluid volume”, “heath behavior”, “medication”,
“metabolic”, “nutritional”, “physical regulation”, “respiratory”, “role relationship”, “safety”,
“self care”, “self concept”, “sensory”, “skin integrity”, “tissue perfusion”, “urinary
elimination”, “life cycle”. Deze 21 componenten vormen het gestandaardiseerde kader om de
twee intergerelateerde taxonomieën (diagnoses en interventies) te mappen en te linken
(www.sabacare.com/introduction.html).
De taxonomie van de HHCC- verpleegkundige interventies bestaat uit 197 interventies
waarvan 72 majeur en 125 mineur (=subcategorieën). De component “bowel/gastric” binnen
de HHCC- verpleegkundige interventies taxonomie wordt, bij wijze van voorbeeld, meer in
detail beschreven. Deze component bestaat uit volgende majeure interventies: “bowel care”,
“ostomy care”en “gastric care”. De majeure interventie “bowelcare” is op zijn beurt ingedeeld
in volgende mineure interventies (subcategorieën binnen de majeure interventie): “bowel
training”, “disimpaction”, “enema” en “diarrhea care”.
Zowel de HHCC-diagnoses als de HHCC-interventies worden formeel erkend door o.a. de
American Nurses Association, zijn geregistreerd als HL7 talen, zijn geïntegreerd in LOINC,
SNOMED RT en de Metathesaurus of Unified Medical Language system(UMLS) van de
National Library of Medicine en geïndexeerd in de Cumulative Index for Nursing and Alied
Health Literature (CINAHL). (http://www.sabacare.com/introduction.html)
Nursing Interventions Classification (NIC)
De plannen voor de ontwikkeling van de Nursing Interventions Classification (NIC) dateren
van 1986. Op de NANDA conferentie in St. Louis (1986) werd de noodzaak aangekaart om
70
verpleegkundige interventies te classificeren. Indien er een verpleegkundige diagnose gesteld
wordt, volgen er immers meestal verpleegkundige acties.
Aan de universiteit van Iowa werd in 1987, door Mc Closkey en Bulechek (University of
Iowa, College of Nursing), het startschot gegeven voor het NIC-project. In paragraaf 4.1.3
wordt de ontwikkeling van deze taal gedetailleerd besproken. Deze taal is zorgvuldig
geconstrueerd en ruim getest. De classificatie heeft een voortdurend proces van feedback en
review waardoor deze continu wordt aangepast aan nieuwe ontwikkelingen in de
gezondheidszorg.
NIC is een uitgebreide, gestandaardiseerde classificatie van verpleegkundige interventies. Het
is bedoeld als hulpmiddel voor een éénduidige klinische documentatie en communicatie van
de verpleegkundige zorgen, integratie van gegevens tussen systemen en settings, effectiviteit
in het verpleegkundig onderzoek, productiviteitsmetingen, competentie-evaluaties,
financiering en het ontwerpen van onderwijscurricula. De classificatie bestaat uit interventies
die verpleegkundigen doen, ten behoeve van hun patiënten. Het betreft zowel interventies die
de verpleegkundige onafhankelijk uitvoert, als interventies in samenwerking met andere
disciplines (McCloskey & Bulechek, 2000).
In het basisboek van NIC wordt een interventie als volgt gedefinieerd: “any treatment, based
upon clinical judgement and knowledge, that a nurse performs to enhance patient/client
outcomes” (McCloskey & Bulechek, 2000). Ondanks het feit dat een verpleegkundige slechts
een expertise zal hebben in een gelimiteerd aantal interventies, conform zijn/haar specialisme,
bevat de hele classificatie de expertise van alle verpleegkundigen. Zo zal NIC kunnen
gebruikt worden op een intensieve zorgen afdeling, maar ook in de chronische thuiszorg.
NIC beschrijft zowel fysiologische en psychosociale aspecten, als behandeling en preventie
van ziekte en aspecten van gezondheidspromotie.
De meeste interventies zijn gericht naar de individuele patiënt. Er zijn ook interventies die de
individuele patiënt overstijgen en zich richten tot families en zelfs tot hele
gemeenschappen/populaties (bv. environmental management: community). Naast directe
zorgen zijn ook indirecte zorgaspecten, die niet rechtstreeks gericht zijn naar de individuele
patiënt of populatie, opgenomen in de classificatie (vb. supply management).
71
De taxonomie van NIC (2e editie) bestaat uit vier niveaus: 6 domeinen, 27 klassen, en 433
interventies.
Bij elke interventie wordt een set van activiteiten weergegeven (Oud, 1995). Elk domein, elke
klasse en elke interventie heeft een label en een definitie. Bij de interventies worden ook de
literatuurbronnen vermeld. Op deze wijze wordt aangeduid waar de lezer
achtergrondinformatie met betrekking tot de specifieke interventie kan terugvinden.
NIC is gelinkt met verpleegdiagnoses van de North American Nursing Diagnosis Association
(NANDA), de Omaha System Problems en de Nursing Outcome Classification (NOC). NIC is
erkend door de American Nurses Association, is opgenomen in de “National Library of
Medicine’s Metathesaurus for a Unified Medical Language”. Zowel Silverplatter (Medline)
als de Cummulatieve index to Nursing Literature (CINAHL) hebben NIC geïncorporeerd in
hun nursing index. NIC is eveneens opgenomen in de Systematized Nomenclature of
Medicine - Clinical Terms (SNOMED-CT). (Konicek, 2003)
4.1.2 NIC als taal voor de actualisatie van MVG
Zoals reeds in de inleiding aangegeven, werd voor de actualisatie de optie genomen om MVG
meer aan te passen aan een internationaal aanvaard verpleegkundig kader. Tevens wordt
getracht de inhoudelijke component van de verpleegkunde meer zichtbaar te maken.
Verpleegkundigen moeten hun activiteitenpatroon en vakgebied kunnen herkennen in de
classificatie, en deze als een logische structuur beschouwen.
Er zijn een vijftal redenen waarom NIC geschikt was voor de actualisatie van MVG.
Ruime internationale erkenning. Zoals reeds werd aangegeven is NIC erkend door enkele
belangrijke internationale verpleegkundige organisaties. Tevens werd NIC geïncorporeerd in
de National Library of Medicine Metathesaurus of Unified Medical Language, CINAHL en
SNOMED-CT. Dit betekent dat naast de verpleegkundigen ook andere professies, zoals
artsen, deze taal officieel erkennen.
72
Zorgvuldig ontwikkeld en gevalideerd in de klinische praktijk. NIC werd door middel van
uitgebreid, inductief georiënteerd wetenschappelijk onderzoek geconstrueerd. In de latere
fase werd het instrument ook ruim gevalideerd en klinisch getest. In meerdere Amerikaanse
ziekenhuizen, zoals bijvoorbeeld het Genesis Medical Center (Davenport, Iowa, USA), wordt
deze taal effectief gebruikt in de dagelijkse praktijk. Het feit dat NIC zo ruim gevalideerd
werd als ook in de klinische praktijk gebruikt wordt, maakt dat NIC een enorme voorsprong
heeft op de ICNP. ICNP heeft wel een breed draagvlak en wordt eveneens zorgvuldig
ontwikkeld, maar is nog niet zo uitgebreid getest en gevalideerd. De HHCC werd eveneens
zorgvuldig ontwikkeld en gevalideerd, maar heeft een minder brede focus.
Omvat het hele domein van de verpleegkunde. Zowel ICNP als NIC hebben een brede focus
en richten zich op het hele domein van de verpleegkunde. Deze classificaties beogen dus alle
interventies die verpleegkundigen uitvoeren, te vatten, ongeacht de setting of doelgroep. Bij
de HHCC is de focus enkel gericht op interventies (en diagnoses) die worden uitgevoerd in de
ambulante en thuisgezondheidszorg. Wat deze eigenschap betreft zijn NIC en ICNP in
principe gelijkwaardig. Toch dient hierbij vermeld te worden dat NIC ook gebruikt werd in
het KIT- of ‘Kerninterventies In de Thuisverpleegkunde’- onderzoek (De Vliegher et al.,
2002). In het kader van continuïteit van de zorg over gezondheidsinstellingen heen, waarbij
uniformiteit en standaardisatie van de gegevensoverdracht een must is, is het belangrijk dat de
verschillende instanties zich in een zelfde gegevenskader kunnen vinden.
Systematische review en update. In de universiteit van Iowa werd een permanent centrum
opgericht (The Center for Nursing Classification) met het oog op de continue actualisering
van NIC (om de 4 jaar) als ook met het oog op ondersteuning van ziekenhuizen of andere
settings die NIC implementeren (McCloskey & Bulechek, 2000). Op die manier wordt er
verzekerd dat de gehanteerde taal actueel blijft. Aanpassingen in MVG kunnen in de toekomst
dus gebaseerd worden op een taal, die continu geactualiseerd wordt. ICNP en HHCC zijn
classificatiesystemen die op projectbasis zijn ontstaan. Er is nog geen opvolging voorzien die
garandeert dat feedback op een systematische manier verwerkt zal worden.
Eenvoudig, eenduidig en een verpleegkundig logisch geheel. NIC is inductief ontwikkeld en
logische gehelen zijn aangebracht. Deze domeinen, klassen en interventies worden in de
73
dagdagelijkse praktijk van verpleegkundigen gebruikt en werden getest en gevalideerd. Bij de
HHCC is dit evenzeer gebeurd, maar enkel in settings voor ambulante zorgen en
thuisgezondheidszorg. Daarbij heeft de ingewikkelde structuur van ICNP tot gevolg dat dit
niet geschikt is voor het dagdagelijks gebruik.
Samenvattend kan gesteld worden dat NIC uitgekozen werd als taal voor de actualisatie van
MVG omwille van het zorgvuldige ontwikkelings- en valideringsproces dat eraan vooraf
gegaan is. Het omvat het hele domein van de verpleegkunde en het wordt op een
systematische manier actueel gehouden. Bovendien is NIC eenvoudig in gebruik omwille van
de logische structuur.
4.1.3 Ontstaan van NIC
In de volgende paragrafen wordt NIC meer gedetailleerd besproken. Vooreerst wordt
aangegeven waarom het NIC project gestart werd, vervolgens wordt de ontwikkeling van NIC
besproken. In de laatste paragraaf wordt NIC (2°versie) meer gedetailleerd besproken.
Redenen voor de ontwikkeling van NIC
Classificaties bestaan reeds heel lang. Ze brengen een orde in onze omgeving en helpen ons
om te communiceren met elkaar. Tevens helpen classificaties de basiskennis te bevorderen.
Ze maken duidelijk wat reeds gekend is, maar ook waar nog leemten aanwezig zijn.
Classificaties maken het begrijpen gemakkelijker. Wanneer verpleegkundigen, bijvoorbeeld,
een gemeenschappelijke taal gebruiken om hun zorgplannen te communiceren, verwacht men
dat de communicatie verbetert en de continuïteit van zorg verhoogt.
Specifiek voor de ontwikkeling van NIC werden door het wetenschappelijk team van de
universiteit van Iowa acht redenen aangegeven waarom men is overgegaan tot de
ontwikkeling van NIC (McCloskey & Bulechek, 2000). Deze redenen zijn ook binnen de
Belgische context relevant:
1. standaardisatie van de nomenclatuur van verpleegkundige handelingen
Verpleegkundige interventies beschrijven verpleegkundige gedragingen of activiteiten. Tot
voor kort was er nog maar weinig standaardisatie, waardoor men terugviel op uitvoerige
beschrijvingen. Er was ook verwarring tussen concepten en termen waarmee de
74
verpleegkundige activiteit beschreven werd. Er kon moeilijk een onderscheid gemaakt
worden tussen verschillende soorten van activiteiten. Zo was het onderscheid tussen,
bijvoorbeeld, assessment en evaluatie onduidelijk. Zorgplannen waren bijgevolg zeer
uitgebreid, variabel in taalgebruik en moeilijk hanteerbaar. Dit heeft ertoe geleid dat ze in de
dagelijkse praktijk ook weinig effectief gebruikt werden.
Anderzijds was er wel de ontwikkeling van indelingen van verpleegkundige zorg zoals,
bijvoorbeeld, “Henderson’s components of basic nursing”en “Benner’s eight domains of
nursing”. Dergelijke indelingen bestonden uit heel brede categorieën die vaag omschreven
werden waardoor ze te abstract werden voor de dagelijkse klinische praktijk.
Met de ontwikkeling van NIC werd getracht een tussenniveau te creëren tussen beide
extremen. Het doel van NIC is immers de beschrijving van de zorg in een concept te gieten,
waardoor de zorg aan een patiënt voldoende nauwkeurig beschreven kan worden op basis van
enkele labels.
2. expansie van verpleegkundige kennis over de relatie tussen diagnose,
behandeling en outcomes
Het gebruik van verpleegkundige diagnoses heeft ertoe geleid dat het bewustzijn, m.b.t. de
nood aan gestandaardiseerd taalgebruik, gegroeid is. Zo werd het gebruik van
praktijkrichtlijnen geïntroduceerd om de clinicus bij te staan bij het nemen van bepaalde
acties. Het betreft die acties, die voor een specifieke patiënt, in een specifieke situatie en
onder bepaalde omstandigheden, de hoogste kans op succes (goede outcome) hebben.
Wanneer zowel verpleegkundige diagnoses (situatie van de patiënt in een bepaalde
omgeving), interventies (acties die verpleegkundigen ondernemen) als de outcome (resultaat
van acties) van de verpleegkundige zorg worden geregistreerd, kunnen de relaties tussen
diagnoses interventies en outcome onderzocht worden. Dit versterkt de wetenschappelijk
onderbouw van de verpleegkundige praktijkvoering.
3. ontwikkeling van ICT
Verpleegkundige informatiesystemen kennen meer en meer opgang. Doordat er geen
standaardtaal aanwezig is worden er, per instelling, op basis van brainstorming en
dossieranalyse eigen talen ontwikkeld. Dit resulteert in een lange lijst van verschillende niet
75
gestandaardiseerde talen. Deze talen bestaan meestal uit lange lijsten orders en acties. Het
geheel is onoverzichtelijk waardoor de communicatie sterk bemoeilijkt wordt.
4. onderwijs: aanleren van besluitvorming aan studenten verpleegkunde
Voor het ontstaan van een verpleegkundige standaardtaal, zoals NIC, werd in de scholen
verpleegkunde weinig gedoceerd over het klinisch denken en de klinische besluitvorming. De
opleiding was voornamelijk toegespitst op het inoefenen van technische handelingen. Door
middel van het gebruik van NANDA-diagnoses (sinds 1980) werd de systematiek van het
verpleegkundig denkproces aangewakkerd. Wanneer er op een gesystematiseerde manier
interventies kunnen gekoppeld worden aan deze diagnoses als ook de beoogde outcomes,
wordt de complexe besluitvorming van de verpleegkunde zichtbaar. In scholen kunnen nu op
basis van NANDA, NIC en NOC deze klinische denkprocessen geoefend worden.
5. Kostprijsbepaling van de geleverde verpleegkundige zorg.
In de jaren ‘80 werden pogingen ondernomen om de kostprijs van verpleegkundige zorg in
beeld te brengen. In veel gevallen resulteerde deze pogingen in niet-gestandaardiseerde
patiëntenclassificaties waarbij de validiteit en de betrouwbaarheid nauwelijks getest werd.
Door de introductie van een standaardtaal van verpleegkundige interventies kan de
verpleegkundige zorg op een meer uniforme wijze in beeld gebracht worden.
6. planning van middelen die nodig zijn voor een verpleegkundige setting
Om te bepalen welke middelen er nodig zijn voor een afdeling of dienst meet men vaak de
gepresteerde verpleegkundige interventies. Met deze gegevens kunnen managers een betere
schatting maken van het materiaalverbruik en de behoefte aan verpleegkundig personeel.
7. taal om de unieke functie van de verpleegkunde te communiceren
In “Journal of the American Medical Association” werd in december 1990 door de redactie de
volgende vraag gesteld: “Hoe is het mogelijk dat zo een grote groep gezondheidswerkers zo
onzichtbaar is?” (AMA, 1990). Een andere vraag die hiermee geassocieerd werd is de
volgende: “Wat maakt dat datgene wat een verpleegkundige doet zo uniek is?”. Deze vragen
wijzen erop dat de verpleegkundige professie moet beschrijven wat ze doet zodat kan
aangetoond worden wat de specifieke bijdrage is binnen de gezondheidszorg. Een classificatie
76
van verpleegkundige interventies, die de verpleegkundige activiteiten beschrijft, kan
bijdragen tot het zichtbaar maken van de unieke rol van de verpleegkundige professie.
8. Relatie met classificatiesystemen van andere gezondheidszorgberoepen
Er bestaan reeds verschillende classificatie en registratiesystemen binnen de gezondheidszorg,
maar de verpleegkundige gegevens worden in de meeste gevallen niet systematisch
opgenomen.
Ontwikkeling NIC
Aan de universiteit van Iowa werd, in 1987, het NIC-project opgestart door McCloskey en
Bulechek (University of Iowa, College of Nursing). Initieel werd gestart met een werkgroep
bestaande uit 10 personen uit verschillende disciplines. Er waren zowel deelnemers met een
klinische achtergrond als met een administratief-bestuurlijke achtergrond vertegenwoordigd.
Bovendien waren er specialisten in zowel kwalitatief als kwantitatief onderzoek
vertegenwoordigd. Na enkele brainstormsessies en een jaar van conceptuele en
methodologische discussies werd besloten om een extensieve gegevensbron aan te maken met
betrekking tot zorgplanning en zorgdocumentatie. Dit leidde tot het onderzoeken van
mogelijke gegevensbronnen in informatiesystemen. Zo werd besloten om gebruik te maken
van een reeds bestaande databank van verpleegkundige orders uit de University Hospitals van
Iowa (USA). Sinds het begin van het NIC project tot het jaar 2000 werden er ongeveer 80
personen, afkomstig uit verschillende disciplines, betrokken in het team.
De ontwikkeling van NIC heeft zich grosso modo in 4, deels overlappende, fasen voorgedaan:
(1) construeren van de classificatie, (2) constructie van de taxonomie, (3) klinische testfase en
verfijningen en (4) gebruik en onderhouden van de classificatie. Deze fasen worden
achtereenvolgens toegelicht.
Fase 1: Ontwikkeling van de classificatie
Stap 1: Identificeren en oplossen van conceptuele en methodologische problemen.
Een eerste methodologisch probleem was de keuze tussen een inductieve of een deductieve
werkwijze. Na een uitgebreide literatuurstudie werd een inductieve benadering gekozen.
77
Hierbij worden beschrijvingen van activiteiten, die verpleegkundigen in het werkveld
gebruiken om hun zorg te plannen en te documenteren, als vertrekbasis genomen.
Een ander, meer fundamenteel en conceptueel probleem, was de keuze voor het soort
verpleegkundige activiteiten dat in deze classificatie opgenomen dient te worden. Alle
verpleegkundige gedragingen (zowel assessment, interventies als evaluatieactiviteiten)
werden hierom geïdentificeerd. De volgende typen gedragingen worden uitgevoerd door
verpleegkundigen:
1. Assessment met het oog op het stellen van een verpleegkundige diagnose
2. Assessment met het oog op het verzamelen van informatie voor de arts t.b.v. het stellen
van een medische diagnose
3. Een door de verpleegkundige geïnitieerde actie als antwoord op een verpleegkundige
diagnose
4. Een door de arts geïnitieerde actie als antwoord op een medische diagnose
5. Gedragingen met betrekking tot het evalueren van de effecten/resultaten van de
verpleegkundige en medische activiteiten. Dit is ook assessment, maar met het oog op
evaluatie, niet op het stellen van een diagnose
6. Indirecte zorg en administratieve activiteiten die de interventies ondersteunen.
Verpleegkundige activiteiten met betrekking tot assessment (1,2) behoren tot een pré-
diagnostische fase. Deze worden dan ook niet mee opgenomen in de NIC. Het concept is
immers ontwikkeld om de respons op een diagnose te classificeren. De activiteiten uitgevoerd
door verpleegkundigen als antwoord op een verpleegkundige diagnose (3), vormen de kern
van de verpleegkundige interventies binnen het NIC concept. Deze kern wordt aangevuld met
activiteiten die worden uitgevoerd door verpleegkundigen, maar geïnitieerd worden door een
arts (4). Deze bevatten ook assessment- activiteiten die gebeuren in functie van een
behandeling. Wanneer assessment-activiteiten uitsluitend gebeuren in functie van het
verzamelen van gegevens, behoren ze tot de activiteiten die betrekking hebben met het stellen
van een diagnose (1,2) of het evalueren van zorg (evaluatie-outcome) (5). Deze laatste twee
soorten van activiteiten worden niet opgenomen in het NIC concept. Deze activiteiten krijgen
hun plaats binnen de concepten “verpleegkundige diagnoses” (NANDA) en “nursing
outcomes classification” (NOC). NIC is zowel gerelateerd aan NANDA als aan NOC.
78
Initieel werden de indirecte zorgen en administratieve activiteiten (6) niet opgenomen in het
NIC concept. Vanaf de tweede editie werden ze echter wel geïncludeerd. Een eerste motivatie
is te vinden in het feit dat tijdens de validatie van NIC steeds de vraag werd gesteld, door de
deelnemende verpleegkundigen, om deze toch mee op te nemen in de classificatie. Een
tweede reden voor het includeren van indirecte zorgen is een wijziging van de
verpleegkundige taakinhoud bij de introductie van ondersteunende beroepen (zoals bv.
Logistieke assistenten). NIC bevat echter geen interventies die exclusief behoren tot het
activiteitenpakket van een verpleegkundige manager (nurse manager).
stap 2 : genereren van een initiële lijst van interventies
Verpleegkundige activiteiten zijn te vinden in verpleegkundige boeken, verpleegkundige
zorgplannen en informatiesystemen. Daarom werd besloten om een inductief proces aan te
vangen waarbij deze rijke bronnen aan informatie gebruikt worden. De onderzoekers
ontwierpen een gegevensbron- scoreformulier (McClosky & Bulechek, 1992) en screenden
hiermee 45 bronnen uit verschillende specialismen. De gehanteerde bronnen moesten
minstens aan volgende eigenschappen voldoen:
Er worden duidelijke, afzonderlijke en verschillende verpleegkundige acties
beschreven
Er is een uitgebreide lijst van acties aanwezig
Representatief voor de huidige praktijkvoering
De eerste veertien bronnen met de hoogste score (gerangschikt volgens score van de hoger
aangegeven schaal) werden vervolgens gebruikt in acht inhoudsanalyse-oefeningen
(McClosky & Bulechek, 1992) om tot een initiële lijst van interventielabels te komen. Deze
bronnen bestonden uit enkele meer algemene bronnen (= medisch-heelkundig), elektronische
lijsten en gespecialiseerde boeken waarvan de inhoud niet goed in de algemene boeken tot
uiting kwam. Voor elke voorbereiding van een nieuwe inhoudsoefening werden de reeds
bestaande labels en activiteiten up-to-date gemaakt en gereviewd door het hele team. Zo ook
werden die bronnen geselecteerd waarvan werd verwacht dat ze een grote kans maakten om
nieuwe interventies te creëren.
Eens de bronnen waren geselecteerd, werden deze gereviewd door de onderzoeksleiders en
werd de methodologie, waarmee de activiteiten zouden geselecteerd worden, vastgelegd.
79
Voor bijna alle bronnen werden de activiteiten geselecteerd op basis van een systematische
randomisatie (vb. elk 2e en 5e item ). Sommige boeken waren echter per diagnose geordend.
Bij deze bronnen werden specifieke verpleegkundige diagnoses uitgekozen om vervolgens de
activiteiten te selecteren.
Concreet werd elke oefening als volgt uitgevoerd:
ongeveer 250 concrete verpleegkundige activiteiten, van twee gerelateerde bronnen,
werden ‘at random’ geselecteerd en in een computerbestand gebracht
elke activiteit werd op een afzonderlijke papierstrook afgedrukt en verdeeld onder de
leden van het onderzoeksteam
elk lid van het onderzoeksteam bracht, onafhankelijk van elkaar, deze activiteiten
onder in categorieën en gaf een interventielabel aan deze categorieën.
Bij de eerste oefening moest elk label gecreëerd worden door éénieder van het
onderzoeksteam. Vanaf de derde oefening moesten de leden een activiteit plaatsen onder een
bestaand label of een nieuw label creëren waaronder de activiteit thuis hoort. Meer
informatie over deze fase van onderzoek is te vinden in Cohen et al. (1992) en in McCloskey
& Bulechek (1992).
Na de 7e en de 8e oefening werden er bij elke nieuwe oefening slechts een beperkt aantal
nieuwe labels gevonden. Het onderzoeksteam leidde hieruit af dat saturatie was bereikt en
nieuwe oefeningen overbodig werden. Er werd aangenomen dat een initiële lijst was gevormd
en dat deze methodiek niet meer gepast was om nieuwe labels te creëren of verfijningen aan
te brengen.
Stap 3: verfijnen van de lijst van interventies en activiteiten
De oefeningen uit stap 2 resulteerden in een lijst van interventielabels met onder elk label een
hele lange opsomming van activiteiten. Vele van deze activiteiten waren dubbel omdat ze in
andere verwoordingen uit verschillende bronnen werden geput. Deze stap bestond erin deze
activiteiten en labels uit te zuiveren. Er werd gebruik gemaakt van 2 methoden: expert-survey
en focusgroepen.
Voor de expert-survey’s werd een (two round) delphi-vragenlijstmethode gehanteerd. De
experts werden ad random gekozen uit een nationale databank van verpleegkundigen met een
80
opleiding op ‘Masters-niveau’.Deze verpleegkundigen waren werkzaam in verschillende
settings en specialismen. In de eerste ronde ontvingen de deelnemers een lijst met
interventielabels en activiteiten. Bijkomend werden door een lid van het onderzoeksteam, op
basis van een literatuurstudie in een bepaald domein, interventie-definities geformuleerd,
ontbrekende interventies en activiteiten toegevoegd als ook bestaande activiteiten en
interventies verfijnd. Deze werden eveneens in één of twee ronden van het delphi-proces
meegenomen.
Het volgende proces bestond erin gerelateerde interventielabels te selecteren, samen met de
bijhorende activiteiten. Dit gebeurde na een nieuwe verfijningsprocedure op basis van
literatuuronderzoek, door een lid van het onderzoeksteam. Op het einde van dit proces werd
een vragenlijst geconstrueerd waarbij aan elke participant werd gevraagd elke activiteit te
scoren in functie van de mate waarin deze activiteit kenmerkend is voor het interventielabel.
Fehring’s (1987) methodologie voor het valideren van verpleegkundige diagnoses werd
aangepast voor interventies:
Verpleegkundig specialisten scoren op een Likert-type schaal van 1 (helemaal niet
karakteristiek/typerend) tot 5 (heel karakteristiek/typerend) in welke mate een activiteit
karakteristiek is voor een bepaalde interventie.
D.m.v. Delphi-methode werd een consensus bereikt tussen deze experts. Er werden 2
ronden georganiseerd. De 2e ronde was de presentatie van een verfijning van
activiteiten en interventies na de verwerking van de eerste ronde.
Er werden gewogen ratio’s berekend voor elke activiteit binnen een interventie. De
gewogen scores werden als volgt bekomen: score 5=1 ; score 4=0.75 ; score 3=0.50 ;
score 2=0.25 ; score 1=0 . Om de ratio’s te bekomen, werd de som gemaakt van alle
gewogen scores. Vervolgens werd deze som gedeeld door het aantal participanten.
Activiteiten met een gewogen ratio hoger of gelijk aan 0.80 werden gelabeld als
kritische activiteiten. Activiteiten die een ratio hadden lager dan 0.50 werden
geëxcludeerd. Deze cut-offs werden door Fehring uitgezet, gebaseerd op conventies
i.v.m. betrouwbaarheidsstandaarden.
De ‘Intervention Content Validiteit’ of ICV-score werd bekomen voor elke interventie
door de scores van de individuele activiteiten te sommeren en hiervan een gemiddelde
te berekenen.
81
Over een periode van 2 jaar werden 14 surveys uitgevoerd en werden op deze wijze 138
interventies gevalideerd (Bulechek & McClosky, 1992).
De tweede methode bestond uit werken met focusgroepen. Deze methode werd gehanteerd
toen bleek dat bovenstaande survey-proces te duur en tijdrovend was en bovendien
onvoldoende geschikt voor alle labels. De focusgroep-sessies volgden een vast patroon. Eerst
werd een draft-versie van een interventielabel, bijbehorende definitie en activiteiten
uitgewerkt door een lid van het onderzoeksteam. Dit werd door een aantal mensen van de
focusgroep (kern-focusgroep) een eerste maal besproken.Vervolgens werden de gewenste
aanpassingen aangebracht en werd de nieuwe draft voorgesteld aan de volledige focusgroep.
Deze focusgroep valideerde vervolgens de interventie.Vaak werd er een hele set van
interventies in één focusgroep-sessie behandeld. Op deze wijze kon men goed de verschillen
tussen verwante interventies uitklaren. Via deze methode werden 198 interventies
gevalideerd. Het nadeel van deze methode is dat er geen ICV werd bekomen. Hierdoor kon er
dus geen opsplitsing gemaakt worden tussen kritische en geassocieerde interventies. Toch
resulteerde deze methode in een set van goed gedefinieerde interventies met volledige en
geoptimaliseerde activiteitenlijsten.
In deze Fase I werden in het totaal 336 interventies, met elk een label, bijhorende definitie en
een set van gerelateerde activiteiten (aangevuld met achtergrondliteratuur), gecreëerd die de
activiteit van de verpleegkundige beschrijven. Deze eerste Fase werd besloten met de
publicatie van het eerste NIC boek (McClosky & Bulechek 1992).
Fase II: Ontwikkeling van de taxonomie
In deze fase werd de constructie van de Taxonomie uitgewerkt. De interventies werden
geclusterd in verwante groepen en georganiseerd in drie niveaus van abstractie. In deze fase
werden twee ontwikkelingsstappen uitgewerkt: ordenen van interventies in een initiële
taxonomiestructuur (stap 4) en het valideren van interventielabels, bepalende activiteiten en
taxonomie (stap 5).
82
Stap 4: ordenen van interventies in een initiële taxonomiestructuur
Eens de interventies werden gedefinieerd, was er nood aan een klinisch relevante structuur die
eenvoudig is in gebruik. Om dergelijke structuur te bekomen werd er gebruik gemaakt van
‘similarity ratings’ en hiërarchische clusteringsmethoden.
Om ‘similarity ratings’ te bekomen werden de interventies op aparte kaartjes afgedrukt. Aan
de 17 leden van het onderzoeksteam werd gevraagd om op een inductieve manier deze
interventies in te delen in maximum 25 groepen van gerelateerde interventies. Er werd
eveneens gevraagd neer te schrijven welke strategie gebruikt werd om dergelijke indeling te
maken. Bovendien moest men een naam geven aan elke groep van interventies. Een score
werd berekend voor elk paar interventies om na te gaan hoe verwant de interventies zijn.
Deze score werd bepaald door de berekening van het aantal deelnemers die een bepaald paar
interventies in één en dezelfde groep plaatsten. Het werd uitgedrukt als een proportie t.o.v. het
maximum aantal punten die één paar interventies kan hebben (=x/17). Deze proporties
werden voor elk mogelijk paar interventies berekend. De score situeert zich tussen 0 (geen
enkele persoon heeft deze 2 interventies samen geplaatst) en 1 (iedereen heeft deze 2
interventies samen geplaatst). Deze scores werden voor 57.970 paren interventies berekend.
“Complete linkage analyse” werd gehanteerd om de clusters te vormen. Vijf verschillende
resultaten van de clusteringsanalyse werden gereviewd door het onderzoeksteam om een
controle uit te voeren op klinische relevantie en bruikbaarheid. Initieel werden 27 clusters
vastgelegd. Vervolgens werden deze gecontroleerd door het onderzoeksteam en werden
definities en goed te onderscheiden karakteristieken vastgelegd. Deze review bracht enkele
kleine modificaties met zich mee. Eén cluster werd opgeheven. Na deze wijzigingen werd er
een consensus bereikt over 26 klinische consistente en werkbare clusters. Deze werden
klassen genoemd. Bij het onderzoeksteam werd echter door iedereen ervaren dat dit niet de
top van de hiërarchische boom van interventies was. Daarom werd bovenstaande oefening
opnieuw herhaald, maar dan op klasse –niveau. Er werd een maximum van zeven clusters
opgelegd. Deze oefening resulteerde in zes superclusters met een label en definitie. Deze
superclusters werden domeinen genoemd. Resultaat: 6 domeinen, 26 klassen, en 357
interventies.
Stap 5: het valideren van de interventielabels, bepalende activiteiten, en taxonomie.
83
Er werden vier validatie-onderzoeken uitgevoerd om na te gaan of deze ontwikkelde
classificatie nuttig en werkbaar was in de klinische praktijk.
Eerste survey om de bruikbaarheid van de classificatie te evalueren. Een driedelige
vragenlijst werd opgestuurd naar de hoofden van 32 klinische organisaties die lid waren
van de American Nurses Association’s National Organisation Liaison Forum (NOLF). In
het eerste deel van de vragenlijst werd gevraagd, per interventie, een schatting te maken
van de frequentie waarmee de verpleegkundigen de interventie uitvoeren (5 punt schaal:
meermaal per dag ; +/-1/per dag ; +/- 1/week ; +/- 1/maand, zelden; nooit). Het tweede
deel vragen bevroeg enerzijds of er nog belangrijke interventies ontbraken in de lijst en
anderzijds welke de kerninterventies waren van hun specialisme. Het derde deel van de
vragenlijst bestond uit demografische vragen. Uit dit onderzoek (Barry-Walker et al.,
1994, Bulechek et al., 1994, Steelman et al., 1994, Titler et al. 1996) werd besloten dat
NIC interventies bevat, die geschikt zijn voor alle specialismen. De zes meest frequent
gebruikte interventies zijn: actief luisteren, emotionele ondersteuning, controle op
infecties, infectieprotectie, opvolgen van de vitale parameters, en medicatiemanagement.
Tweede survey ter validatie van de classificatie. De vragenlijst van de eerste survey werd
rondgestuurd naar 442 individuele verpleegkundigen, verspreid over heel USA, met een
ruime ervaring en hoge opleiding. De responseratio was 63%. Deze studie toonde aan dat
alle interventies worden gebruikt in de klinische praktijk. Tevens werd er een duidelijk
verschil vastgesteld in het gebruik van de interventies tussen de verschillende settings
waar verpleegkundigen werken. Zo verschilt het gebruik van interventies op een afdeling
intensieve zorgen van het gebruik van interventies in de thuiszorg. Er werd ook een groep
interventies afgezonderd die in alle settings evenveel gebruikt werd. Uit deze survey
(McCloskey & Bulechek, 1996) werd besloten dat NIC een goede beschrijving geeft van
de verpleegkundige praktijk in verschillende settings.
Derde survey ter validering van NIC. De eerste en tweede survey’s bevatten steeds een
formulier waarbij gevraagd werd of er nog interventies ontbraken. Op basis van deze
teruggestuurde formulieren konden nieuwe interventies ontwikkeld worden. De
voorgestelde nieuwe interventies hadden hoofdzakelijk betrekking op indirecte
verpleegkundige zorgen. Onderzoek toont immers aan dat tot 50% van de
84
verpleegkundige tijd besteed wordt aan indirecte zorgen. Bijkomende redenen om
indirecte zorgen in de NIC op te nemen waren de toename van casemanagement en de
aanwezigheid van assisterende beroepen voor verpleegkundigen. De definitie van een
verpleegkundige interventie werd aangepast, en er werden 26 nieuwe (indirecte)
interventies uitgewerkt. Vervolgens werden deze gevalideerd door leden van de Academy
of Medical Surgical Nursing(AMSN). De volgende procedure werd gevolgd. 500 leden
van de AMSN werden bevraagd met betrekking tot de NIC-lijst:
o In welke mate komen deze interventies voor in uw praktijk? (cf. 5 puntschaal,
zie hoger)
o Zijn er indirecte zorgen die nog niet in de voorgestelde interventies
opgenomen zijn?
o Wat is de gemiddelde tijd van dergelijke interventie? (in kader van
pilootstudie)
o Welk niveau van voorbereiding heeft een verpleegkundige nodig om deze
interventie te kunnen uitvoeren?
171 verpleegkundigen (respons-ratio 34%) beantwoordden deze vragenlijst. Er werd besloten
dat de validiteit van de interventies goed was daar ze ruim in de praktijk werden gebruikt.
(McCloskey et al, 1996).
Vierde survey ter validering van de taxonomie. Een vierde vorm van validatie werd
bekomen d.m.v. een vragenlijst die de zinvolheid van de classificatie bevroeg. Hiervoor
werd in 1993 een steekproef van de leden van de ‘Midwest Nursing Research
Association’ aangeschreven. Deze personen hadden minimum een ‘Masters-diploma’.
83% had zelfs een doctoraatsdiploma. De deelnemers ontvingen de volledige taxonomie
(domeinen, klassen, interventies) en daarbij een vragenlijst met volgende vragen:
o hoe typerend/karakteristiek is elk domein/klasse (Likertschaal 1: “helemaal
niet typerend/ karakteristiek” tot 5 “heel karakteristiek/typerend”) op volgende
aspecten:
klaarheid: klare en duidelijke definiëring
homogeniteit: alle interventies zijn variaties van
dezelfde klasse
85
inclusiviteit: de klasse includeert elke mogelijke
interventie
mutueel exclusiviteit: de klasse excludeert interventies
die er niet toe behoren
theoretisch neutraal: de klasse kan gebruikt worden door
elke instelling, of verpleegkundig specialisme, ongeacht
filosofische oriëntatie.
Van de 161 opgestuurde formulieren werden er 121 teruggestuurd (respons-ratio van 75%).
Zevenenzeventig procent van de deelnemers vond voor alle aspecten dat de domeinen redelijk
tot zeer typerend waren. Voor de klassen was dit zelfs voor 88% van de respondenten het
geval. De aspecten “theoretisch neutraal” en “mutueel exclusiviteit” scoorden het hoogst. Het
criterium “inclusiviteit” scoorde het laagst. Aan domein 2 (complexe fysiologische
interventies) werden de hoogste scores gegeven. Het domein “health system” scoorde het
laagst. Vooral de onvolledigheid van dit laatste domein werd duidelijk aangetoond. Na deze
validatie-studie werden enkele definities aangepast, de namen van drie klassen gewijzigd en
werd er één nieuwe klasse gecreëerd (information management). Ook werd op dat moment
een definitieve codering vastgelegd. Het resultaat van dit werk (6 domeinen, 27 klassen en
433 interventies) werd gepubliceerd in de 2e editie van het NIC –boek in 1996 (McClosky &
Bulechek, 1996).
Fase III: Klinisch testen en verfijnen (1993-1997)
De implementatie van NIC in de klinische praktijk werd getest in vijf instellingen: twee
universitaire ziekenhuizen, twee regionale ziekenhuizen en een rust- en verzorgingsinstelling.
In vier van deze instellingen werd NIC geïmplementeerd in het computersysteem. Eén
instelling trok zich na 6 maanden terug uit de testfase wegens financiële problemen. Tijdens
deze testfase werden er elke twee maand ontmoetingen georganiseerd tussen het
onderzoeksteam en het implementatieteam van de testziekenhuizen. Er werden door het
onderzoeksteam presentaties gegeven en workshops georganiseerd. Tijdens deze workshops
werden vele problemen en oplossingen verzameld en gebundeld. Tevens werd ook een
instrument ontwikkeld en getest om te onderzoeken in welke mate NIC geïmplementeerd was
in de organisatie. Na vier jaar implementatie, in een voor de ziekenhuizen economisch
86
turbulente periode, hebben de twee van de vier testziekenhuizen de volledige implementatie
bereikt.
Er werd tijdens de implementatiefase ook een kwalitatief onderzoek gestart. Ten eerste werd
er bevraagd welke strategieën worden gebruikt om NIC te implementeren. Een tweede vraag
ging na welke problemen zich stellen tijdens de implementatie en tijdens het produceren van
guidelines om een vlotte implementatie te bewerkstelligen (Carter, 1995). Data werd
verzameld door interviews met participanten, opnames van vergaderingen en analyses van
elektronische datatransacties over NIC. De belangrijkste succesfactoren waren de
aanwezigheid van communicatiekanalen om informatie over te brengen en sterk leiderschap.
Als belangrijkste voordelen van NIC werden verhoogde efficiëntie en effectiviteit van de
verpleegkundige verzorging aangegeven.
Tijdens de implementatie werd duidelijk dat verpleegkundigen het moeilijk hadden met het
groot aantal interventies dat aan hen werd aangeboden. Ook vanuit de onderwijswereld werd
de vraag gesteld aan te duiden welke interventies belangrijk zijn voor welke opleidingen.
Deze vragen gaven aanleiding tot het uitwerken van een kernset van interventies per
specialisme. Deze werden bekomen door een vragenlijst op te stellen en te sturen naar 49
organisaties van verschillende klinische specialismen. Er werd gevraagd om de
kerninterventies van hun specialisme aan te duiden. Kerninterventies werden gedefinieerd als
“A limited, central set of interventions that define the nature of the speciality. A person
reading the list of core interventions would be able to determine the area of speciality
practice. The core set of interventions does not include all the interventions used by nurses in
the speciality but rather includes those interventions used most often by nurses in the
speciality or used predominantely by nurses in the speciality”. Negenendertig organisaties
hebben de NIC-lijst met 433 interventies overlopen en hun kerninterventies geïdentificeerd.
Fase IV: gebruik en onderhoud van de NIC classificatie (1996-heden)
Classificatiesystemen zijn zinloos indien de huidige praktijk niet wordt weergegeven. Daarom
wordt NIC, sinds 1996, up-to-date gehouden op basis van feedback van de gebruikers.
87
Ontwikkeling en het gebruik van een feedback- en reviewproces
In de eerder gepubliceerde edities van de NIC werd er steeds een update-formulier
meegeleverd waarop feedback, met betrekking tot het ontwikkelen van nieuwe interventies of
het aanpassen van reeds bestaande interventies, kon worden doorgestuurd naar het
onderzoeksteam. Dit werd aanvankelijk, vrijwel uitsluitend, gedaan door verpleegkundigen
van de test-instellingen en door studenten van de onderzoeksmedewerkers. Naarmate NIC
ruimer werd verspreid, nam de feedback in belangrijke mate toe. Sommige suggesties
kwamen/komen vanuit de klinische praktijk. Andere suggesties werden/worden ondersteund
met wetenschappelijke studies. Er wordt op basis van deze opmerkingen een lijst van
“interventies onder voorbehoud” bijgehouden met daarin nieuwe ideeën of ideeën waarvan
men denkt dat ze niet in NIC zijn opgenomen. Van deze lijst zijn, in de 3e editie van NIC,
vooral interventies i.v.m. het opgroeiende kind opgenomen. Dit heeft geleid tot het creëren
van een nieuwe klasse: “Childbearing Care”.
Ondanks het opnemen van enkele interventies t.b.v. de gemeenschap (community) in de 2e
editie van NIC, waren deze interventies nog maar weinig zichtbaar en onvolledig. Om de
verpleegkundige zorgen in derde wereldlanden (meer gericht op bevolkingsgroepen dan
individuele, curatieve zorgen), maar ook om voor het steeds meer preventieve, extramuraal
georiënteerde gezondheidsbeleid in de USA een standaardtaal te ontwikkelen, werd besloten
de interventies van dit deelaspect van de verpleegkunde uit te breiden. De derde en tot op
heden de laatste versie van NIC bevat nu 7 domeinen en 30 klassen van interventies.
Linken met NANDA, OMAHA en NOC.
Het huidige werk van het NIC onderzoeksteam wordt vooral gekenmerkt door het
ontwikkelen van de relaties tussen NIC, verpleegkundige diagnoses (North American Nursing
Diagnosis Association, NANDA), Omaha probleemlijst (Iowa Intervention Project, 1996) en
Nursing Outcomes Classifications (NOC). Voor elke diagnose of elk probleem werd een set
van gerelateerde NIC-interventies afgebakend. Recentelijk werd een boek uitgegeven waarin
de volledige verpleegkundige zorgplanning beschreven wordt aan de hand van de relaties
tussen NANDA, NOC en NIC (Johnson et al., 2001). Er wordt aangegeven dat dit zeer nuttig
is voor de ontwikkeling van computerinformatiesystemen. Wel dient opgemerkt te worden dat
88
deze relaties zijn vastgelegd op basis van opinies van experts. Deze opinies dienen nog
empirisch gevalideerd te worden.
De promotoren van de onderzoeksequipes van NIC en NOC hebben het ‘Center for nursing
classification & clinical effectiveness’ (http://www.nursing.uiowa.edu/centers/cncce/)
opgericht met als doel de continuïteit en actualisatie van de systemen te waarborgen.
Volgende opdrachten werden aan dit centrum toegekend: (1) NIC en NOC aangepast houden
aan de klinische praktijk, (2) het uitvoeren van reviewprocessen en procedures voor
updating, (3) publiceren, verkopen en verspreiden van de classificatie en gerelateerde
documenten, (4) ondersteuning bieden aan leden van de faculteit m.b.t. het aanvragen van
beurzen en andere financieringsmodaliteiten en (5) de mogelijkheid bieden aan
onderzoeksassistenten en medewerkers om wetenschappelijke ervaring op te doen.
4.1.4 NIC, 2e editie
NIC werd vertaald in 9 verschillende talen (Dochterman, 2003), waaronder ook het
Nederlands en het Frans. Het onderzoeksteam van de universiteit van Iowa laat slechts één
officiële vertaling per taal toe. Anders bestaat het gevaar dat er een vertekening in de
vertaling zou optreden. Wanneer verschillende vertalingen, verschillende nuances
aanbrengen, is er geen sprake meer van een gestandaardiseerde taal (Dochterman, 2003).
Tijdens de beginfase van het MVG project was enkel de 2e versie van NIC officieel vertaald
in het Nederlands en het Frans. Het is dan ook deze versie die gebruikt werd tijdens de
actualisatie van MVG. In het kader van de actualisatie van MVG is het werken met deze 2e
editie geen expliciet nadeel. Uit de ontstaansgeschiedenis van NIC blijkt immers dat NIC op
dat moment volledig gevalideerd was. De focus van het onderzoeksteam werd vanaf dat
moment vooral gericht op de implementatie van NIC, het identificeren van kernactiviteiten
per specialisme, het uitwerken van interventies voor de thuiszorg en enkele pediatrische
aspecten alsook interventies op gemeenschapsniveau. Deze ontwikkelingen zijn voor de
actualisatie van MVG niet prioritair daar MVG in hoofdzaak gebruikt wordt om
verpleegkundige ziekenhuisactiviteit in beeld te brengen.
89
Figuur 4.1. Hiërarchische opbouw van NIC
NIC, versie 2, bestaat uit 4 hiërachische niveau’s (zie figuur 4.1.). Aan de top van de
hiërarchie staan zes domeinen. De domeinen zijn: “Elementaire fysiologische behoeften”
(gericht op de ondersteuning van de functionele gezondheidstoestand), “Complexe
fysiologische behoeften” (gericht op de ondersteuning van homeostatische en regulerende
processen), “gedrag” (gericht op de ondersteuning van het psychosociale functioneren en
veranderingen in levensstijl, “veiligheid” (gericht op de ondersteuning van de bescherming
tegen letsel en schade), “gezin en familie” (gericht op de ondersteuning van gezin en familie),
“gezondheidszorgbeleid” (gericht op de ondersteuning van een optimaal gebruik van
zorgvoorzieningen).
Het volgende hiërarchische niveau bestaat uit klassen. Deze klassen zijn groepen van
verpleegkundige interventies die een verpleegkundig logische samenhang vertonen. Ze zijn
specifiek per domein. Op onderstaand schema (Figuur 4.2.) wordt dit duidelijk weergegeven.
Elke klasse heeft eveneens een label, een definitie en een hele lijst van interventies.
Figuur 4.2. Domeinen en klassen NIC (2° versie)
90
De derde trap in de NIC hiërarchie is het niveau van de interventies. Een interventie bevat
eveneens een label en een definitie.
Op het 4e niveau bevindt zich een lijst van activiteiten die kunnen worden gedaan om een
verpleegkundige interventie uit te voeren.
Om deze structuur meer praktisch toe te lichten wordt een voorbeeld gegeven. Binnen het
domein 2 “complexe fysiologische behoeften” bevindt zich in de klasse L “huid- en
wondverzorging” de interventie 3584 “huidverzorging: lokale behandeling”. Binnen deze
interventie worden 34 activiteiten opgenomen zoals “vermijdt het gebruik van ruw
bedlinnen”, “zuiver met een antibacteriële zeep zo nodig”, “bestrooi de huid met een
poederig geneesmiddel zo nodig”, “verwijder kleefpleisterresten en debris”.
4.2. MVG & NIC
4.2.1 Het verschil tussen MVG en NIC
Zoals reeds aangegeven, is NIC een verpleegkundige taal die gebruikt wordt om
verpleegkundige activiteiten op een eenduidige en een gestandaardiseerde manier te
91
documenteren en beschrijven. Met MVG wordt de verpleegkundige zorg ook in beeld
gebracht. Toch is er een wezenlijk verschil tussen NIC en MVG.
Vooreerst is MVG geen taal, maar een registratie instrument. Een taal wordt ontwikkeld om
te communiceren en te beschrijven wat er gebeurt of moet gebeuren. Het bestaat uit labels en
definities die bepaalde concepten op zo’n manier beschrijven dat het voor iedereen, die de
taal begrijpt, duidelijk en eenduidig is wat ermee wordt bedoeld. In het geval van NIC wil
deze taal de verpleegkundige acties als antwoord op een verpleegkundige diagnose
beschrijven. Een registratie instrument wil daarentegen een fenomeen éénduidig meten. Dit
maakt dat zeer strikte inclusie- en exclusie-criteria moeten geformuleerd worden en dit op een
sterk geoperationaliseerd niveau. Ook zullen bepaalde ordinale of hiërarchische niveau’s van
een zelfde soort verpleegkundige zorg aangebracht moeten worden. Daar MVG een
registratie-instrument is dat voor verschillende doeleinden gebruikt wordt, zoals bijvoorbeeld
ziekenhuisfinanciering en kwaliteitscontrole van verpleegkundige activiteit, moet de
registratie ook controleerbaar zijn om misbruiken te vermijden. Er worden dus ook
registratievereisten toegevoegd.
Een tweede belangrijke verschil tussen MVG en NIC is te vinden in (beperkte)
conceptverschillen. Zo wordt in NIC indirecte zorg meegenomen in de classificatie. In MVG
wordt daarentegen enkel die zorg gemeten die rechtstreeks aan de patiënt gegeven wordt. Alle
indirecte activiteiten van verpleegkundigen, die vaak organisatiespecifiek zijn, worden niet
gemeten. Zo is bijvoorbeeld in de NIC taal de interventie “supply management” opgenomen.
In MVG wordt dit niet gemeten omdat deze zorg niet rechtstreeks toewijsbaar is aan een
patiënt. Het is vanzelfsprekend dat de indirecte activiteiten verschillen tussen de Belgische
ziekenhuizen. Het betreft echter een organisatorische keuze van het ziekenhuis en heeft
weinig te maken met bedside patiëntenzorg. Er moet daarentegen wel een goed onderscheid
worden gemaakt tussen indirecte zorgen (zoals supply management) en directe zorgen die
centraal, niet op een specifieke afdeling, worden georganiseerd. Zo kan het bijvoorbeeld zijn
dat in een bepaald ziekenhuis een bloedafname wordt uitgevoerd door een medewerker van
het labo. Dit is directe zorg aan een patiënt die niet uitgevoerd wordt door een lid van het
verzorgend team van de afdeling waar de patiënt verblijft. Of deze zorgen in aanmerking
komen voor een geactualiseerde MVG dient in de testfase onderzocht te worden. Het is
92
immers de bedoeling een reëel beeld te krijgen op de activiteiten die bij de patiënt gebeuren.
Recente evoluties in de ziekenhuisorganisatie maken dat meer en meer de traditionele,
statische verpleegafdelingen verlaten wordt. Er wordt meer en meer in termen van een
specialistisch, multidisciplinair projectteam rond een patiënt gedacht. Dit projectteam zal niet
steeds samengesteld zijn uit medewerkers van één eenheid, zoals een verpleegafdeling.
Een tweede conceptverschil tussen MVG en NIC is het feit dat NIC enkel verpleegkundige
activiteiten beschrijft die voortvloeien uit een verpleegkundige of medische diagnose.
Assessment, in functie van het vormen van een verpleegkundige diagnose of in functie van
het aanleveren van informatie voor het stellen van een medische diagnose wordt niet mee
opgenomen in de NIC classificatie. In MVG wordt dit wel meegenomen omdat dit een
significant deel uitmaakt van de verpleegkundige activiteit.
4.3. Besluit
Als besluit kan gesteld worden dat de NIC een gestandaardiseerde taal is die gebruikt kan
worden voor de ontwikkeling van het MVG-instrument. Wel moet bij het gebruik van NIC
rekening worden gehouden worden met twee conceptuele verschillen. Ten eerste worden in
MVG de indirecte zorgen niet meegenomen. Ten tweede wordt in MVG het assessment in
functie van het vormen van een verpleegkundige diagnose of het verzamelen informatie voor
een arts t.b.v. het stellen van een medische diagnose meegenomen.
93
HOOFDSTUK V
VAN TAAL NAAR DATA
ONTWIKKELING VAN DE MVG-ALPHA VERSIE VAN MVG II
In het voorgaande hoofdstuk werd NIC uitgebreid beschreven als taalkundig raamwerk voor
MVG II. Deze taal moet echter ingebouwd worden in de registratie van specifieke data binnen
een afgebakende set. Het huidige en het volgende hoofdstuk beschrijven deze overgang van
taal naar data. Eerst wordt het algemeen onderzoeksdesign weergegeven. Dit onderbouwt de
algemene methodologische keuzes.
5.1. Algemeen onderzoeksdesign
De ontwikkeling van de vernieuwde MVG dataset verloopt in haar geheel volgens twee assen:
(1) Kwalitatief: raadpleging van experten panels (hoofdverpleegkundigen en MVG-
coördinatoren) om een instrument te ontwikkelen dat door de ziekenhuissector aanvaard
wordt, en
(2) Kwantitatief: het gebruik van bestaande en nieuwe empirische (verpleegkundige)
gegevens om een instrument te kunnen ontwikkelen dat valide en betrouwbaar is.
De integratie van kwantitatieve en kwalitatieve data binnen een onderzoek wordt in de
literatuur steeds meer ondersteund. Beide soorten gegevens zijn complementair.
Kwantitatieve studies zijn sterk op het vlak van generaliseerbaarheid, precisie en controle
over externe variabelen. Het grote probleem hierbij is dat de validiteit soms in vraag kan
gesteld worden. Vanwege de doorgedreven controles geven kwantitatieve studies geen zicht
op de volledige context van een situatie. Door complexe ervaringen, gedrag en kenmerken te
reduceren tot getallen geven zulke studies soms slechts oppervlakkige resultaten.
Kwalitatief onderzoek legt de nadruk op het inzichtelijk maken van de aard van complexe
fenomenen. Dit vereist echter een kleine, niet representatieve steekproef en data-analyse
gebaseerd op subjectieve beoordelingen, wat leidt tot een gebrekkige betrouwbaarheid en
generaliseerbaarheid. Uit deze beschrijving wordt duidelijk dat een gecombineerde
94
benadering de afzonderlijke nadelen voor een groot deel opheft en de voordelen samenvoegt.
Ook omwille van hun alternatieve uitgangspunten en interpretaties kan een gecombineerd
gebruik, ook wel triangulatie genoemd, leiden tot meer genuanceerde theoretische inzichten.
(Polit & Hungler, 1999)
Bovendien is het genereren van betrokkenheid een essentieel onderdeel om de weerstand
tegen de implementatie van MVG II te overwinnen. Dit krijgt gestalte in de vorm van
focusgroepen. Ook het empirische luik, de onderbouwing op basis van feiten en cijfers,
reduceert de weerstand die mensen tegen verandering ervaren.
Deze multimethodische aanpak wordt in de literatuur ondersteund vanuit de ‘organizational
development stroming binnen de organisatiepsychologie (Das et al, 1990; Lawler et al, 1980;
Schein, 1999). Ook de literatuur over veranderingsprojecten binnen de gezondheidszorg
(Kustermans & Vermeire, 1995) benadrukt het belang van multipele bronnen van gegevens.
In de periode 2002-2003 is de alfa versie van MVG II ontwikkeld. Aansluitend hierop vond
een testfase plaats, die resulteerde in een beta versie. De hierboven beschreven integrale
benadering van kwalitatief en kwantitatief onderzoek werd in beide perioden als basis
gehanteerd. In dit hoofdstuk wordt de ontwikkeling van de alfa versie besproken. De tot stand
koming van de beta versie is het onderwerp van het volgende hoofdstuk.
5.2. Kwalitatief luik: Raadpleging van Experten – panels bij de ontwikkeling van de alfa versie (2002-2003)
Om voeling te kunnen houden met de wensen en verwachtingen van de ziekenhuizen en de
verpleegkundigen, werd voor de volgende zes zorgprogramma’s een werkgroep opgestart:
Geriatrie, Cardiologie, Pediatrie, Oncologie, Chronische zorg (Sp), Intensieve zorgen.
Bij de ontwikkeling van de alfa versie van MVG II stonden de volgende doelstellingen
centraal:
Een adequate omzetting van NIC interventies naar een minimale en toch volledige set van
MVG II items, waarbij MVG I initieel als een aanknopingspunt werd gehanteerd
De afbakening van prioritaire toepassingen, waarop MVG II zich in tweede instantie moet
richten
De ondersteuning van de reeds vooropgestelde toepassingen AEP en de relatie staffing en
outcome
95
5.2.1. Selectie & samenstelling van de werkgroepen
Op de infodag voor de MVG-coördinatoren, verpleegkundige en algemene directies van 17
september 2002 werd aan de ziekenhuizen gevraagd kandidaten voor te stellen voor één of
meerdere werkgroepen. Als voorwaarde werd gesteld dat de kandidaten vertrouwd zouden
zijn met het klinisch domein en dat ze een passieve kennis van de andere landstaal zouden
hebben. Dit resulteerde in een totaal van 129 kandidaten. Er werden door de
onderzoeksequipes en de FOD, Volksgezondheid een aantal criteria gehanteerd om de
werkgroepen zo evenwichtig mogelijk samen te stellen: Vertegenwoordiging Vlaamse,
Waalse en Brusselse ziekenhuizen (Zes franstaligen en zes nederlandstaligen per werkgroep);
Openbare en privé ziekenhuizen; Kleine, middelgrote en grote ziekenhuizen; Universitaire en
niet-universitaire ziekenhuizen; Klinische praktijkexperts (hoofdverpleegkundigen en
verpleegkundig specialisten), aangevuld met middenkaderfunctionarissen, MVG- en MKG-
coördinatoren.
Uit de kandidaten werden 79 personen uit 65 verschillende instellingen weerhouden:
Hoofd-verpleegkundigen en verpleegkundig specialisten:73%
Middenkaderfunctionarissen en MVG-coördinatoren: 14%
Anderen: 13%
De administratieve ondersteuning van de werkgroepen wordt voorzien door de FOD,
Volksgezondheid, Veiligheid van de Voedselketen en Leefmilieu. Elke werkgroep wordt
ondersteund door een onderzoeker van de onderzoeksequipe KULeuven (Geriatrie, Pediatrie,
Chronische zorg- Sp, Intensieve zorgen) of CHU de Liège (Cardiologie, Oncologie).
Tussen de onderzoeksequipes is er een intensief overleg zodat één globale aanpak wordt
gerealiseerd. Er wordt onder de leden een voorzitter aangesteld om de vergaderingen te
leiden. Er werd geopteerd om een voorzitter aan te stellen die de andere landstaal als
moedertaal heeft dan de onderzoeker. Een begeleidingscommissie (overheid, onderzoekers,
voorzitters werkgroepen aangevuld met leden van diverse raden en adviescommissies) zal
samenkomen op sleutelmomenten en bewaakt de samenhang tussen de werkgroepen.
96
5.2.2. Werking & Timing (Figuur 5.1.)
Figuur 5.1. Aanpak en Timing ‘Actualisatie MVG: Ontwikkeling Alfa versie’
In de week van 26 November 2002 werden de eerste drie werkgroepen opgestart (Geriatrie,
Cardiologie & Pediatrie). Deze vergaderden om de 14 dagen. De werking van de
werkgroepen werd afgesloten in de week van 10 maart 2003. De volgende drie werkgroepen
(Chronische zorg – Sp, Oncologie & Intensieve zorgen) werden opgestart in de week van 17
maart 2003 en afgesloten in de week van 2 juni 2003. De agenda verliep volgens het
conceptuele raamwerk: opname & verblijf, zorg en bestaffing, beschreven in Hoofdstuk III .
Het zwaartepunt lag op de zorg. Voor elke stap werd een zelfde werkwijze gehanteerd. De
onderzoekers werkten aan de hand van de beschikbare gegevens en literatuur een voorstel of
opdracht uit. Dit werd aan de werkgroep voorgelegd. De werkgroep beoordeelde het voorstel
op bruikbaarheid en relevantie of voerde een opdracht uit. Wijzigingen werden besproken en
door de onderzoekers verwerkt tegen een volgende vergadering. In elke fase wordt deze
cyclus nog een tweede maal doorlopen alvorens tot een definitief voorstel te komen. Dit
resulteerde in totaal tot een vijftigtal werkgroepvergaderingen.
Op basis van de voorstellen uit de zes werkgroepen werd aan alle werkgroepen en de
begeleidingscommissie een eerste versie van een geactualiseerde MVG voorgesteld op 6 juni
Nov 2002 Juni 2003Maart 2003 Sep 2003
Werkgroepen
geriatrie pediatriecardiologie
sp-diensten IZ oncologie
Analyse M
KG
-MV
G
Koppeling MKG-MVG• AEP , Staffing / outcome, koppeling MVG-MKG
PRIORITEITEN-HAALBAARHEID-RELEVANTIE
Draft versie MVG-II:•Nieuwe items
6*12 EXPERTS OORDELEN OVER:
Voorstelling
testfase
6 werkgroepen
studiedag 6 juni
studiedag
Alle Zhn
Pre-test
Aug 2003
97
2003. Deze versie werd herwerkt op basis van de opmerkingen uit de werkgroepen en op
basis van een pre-test. Deze herwerkte versie werd op 2 september 2003 voorgesteld aan de
werkgroepen ter validatie. Op basis van deze laatste werkgroepvergadering werd op 19
september 2003 aan vertegenwoordigers van alle Belgische ziekenhuizen een herwerkt MVG-
instrument voorgesteld.
5.2.3. Gerealiseerde opdrachten door de werkgroepen
Primair was de vertaling van NIC naar MVG II items. De eerste opdracht was de vraag om
voor elke NIC interventie (433) aan te duiden of dit een interventie is, die relevant is voor
‘intensieve verpleging’ enerzijds en voor een ‘minimale verpleegkundige registratie’
anderzijds. De oefeningen werden via e-mail aan de onderzoeksequipes bezorgd.
De ‘weerhouden NIC-interventies’ werden gegroepeerd en aan de huidige MVG gekoppeld.
Voor een aantal NIC interventies was er geen corresponderend MVG-item.
Als tweede opdracht werd aan de werkgroepleden gevraagd om aan te duiden welke
veranderingen aan de huidige MVG items dienen aangebracht te worden. Bovendien werden
er concrete voorbeelden gevraagd voor de NIC-interventies zonder corresponderend MVG
item.
Aan de verschillende werkgroepen werd tevens gevraagd 11 potentiële toepassingen te
ordenen in functie van belangrijkheid: epidemiologische toepassingen, informatisering,
opbouw curriculum verpleegkunde, wetenschappelijk onderzoek, benchmarking, AEP,
staffing, financiering, kwaliteitstoepassingen, functiedifferentiatie, interne
beleidstoepassingen (vb. Samenstelling zorgprogramma’s). De werkgroepen konden ook
bijkomende toepassingen formuleren.
Op deze werkgroepvergaderingen werden twee mogelijke toepassingen behandeld die reeds
waren vooropgesteld: AEP en de relatie tussen staffing en outcome. Vooreerst werd de
theorie over het AEP instrument gepresenteerd aan de werkgroepleden. Vervolgens werd de
theoretische vertaling van AEP op basis van de huidige MVG en MKG voorgelegd aan de
werkgroepleden.
Als vierde opdracht werd aan de werkgroepen gevraagd om te antwoorden op volgende
vragen :
98
Zijn elk van deze AEP-criteria op zich terecht als verantwoording van een verblijf in
het ziekenhuis?
Welke verpleegkundige activiteiten die, op zichzelf, een verblijf in het ziekenhuis
verantwoorden zijn niet aanwezig in de huidige AEP-criteria?
Is de vertaling van de AEP-criteria door middel van MVG-MKG adequaat?
Als vijfde opdracht werd gevraagd om te evalueren of de geselecteerde MVG-variabelen
relevant zijn voor de relatie tussen staffing en outcome.
De zesde opdracht omvatte de evaluatie van de verschillende tussentijdse draft-versies van de
nieuwe MVG en de respectievelijke handleidingen.
5.3. Kwantitatief luik: Gebruik van empirische gegevens
Om de mogelijkheden van de bestaande databanken optimaal te benutten en het conceptuele
raamwerk te concretiseren werden door de FOD, Volksgezondheid zowel MKG als MVG ter
beschikking van de onderzoeksequipes gesteld. Het betreft alle MVG-gegevens van het jaar
2000. De MKG-databank werd gedeeltelijk ter beschikking gesteld.
5.3.1 MVG-bestand
5.3.1.1 MVG-items
Het MVG-bestand met de 23 MVG-items bevat 987.975 observaties voor 448.253
verschillende verblijven. De gemiddelde leeftijd van de patiënten bedraagt 53.8 jaar. De
verdeling over de kenletters wordt weergegeven in tabel 5.1. (volgende bladzijde).
Het Koninklijk Besluit van 1999 voorziet het wettelijk kader voor de koppeling van MKG-
MVG. Beide databanken zijn koppelbaar op basis van een uniek verblijfsnummer.
Koppelbaar betekent echter niet dat beide bestanden op een zinvolle wijze gekoppeld zijn.
Om dit te kunnen doen dient men het moment in het verblijf te kennen van de MVG-
registratiedag. De opnamedatum is essentieel om ‘moment in het verblijf’ te kunnen
berekenen. De registratie van de opnamedatum is in MVG-2000 echter geen verplichte
variabele meer. Bij 53.854 verpleegdagen of 5.5% is deze variabele niet ingevuld. Om deze
reden worden de verpleegdagen in het MVG-bestand waarvoor een opnamedatum ontbreekt
99
niet meegenomen tijdens de verdere analyses. Dit betekent dat er bij een koppeling met MKG
in de verdere analyses gewerkt wordt met 934.121 verpleegdagen en 425.088 verblijven.
5.3.1.2 Personeelsgegevens MVG:
Sinds de MVG-registratie van 2000 is de meting van de personeelsgegevens uitgebreid van
vier categorieën naar zes personeelscategorieën:
Tabel 5.1. Verdeling van verblijven in MVG per kenletter
Kenletter Frequency Percent
C ‘dienst voor diagnose en heelkundige behandeling’ 257512 26.06
D ‘dienst voor diagnose en geneeskundige behandeling’ 260523 26.37
E ‘dienst voor kindergeneeskunde’ 48102 4.87
G ‘dienst voor geriatrie’ 114860 11.63
H* ‘dienst voor gemengde hospitalisatie C+D’ 63377 6.41
I ‘dienst voor intensieve zorg’ 36590 3.70
L ‘dienst voor besmettelijke aandoeningen’ 886 0.09
M ‘kraamdienst’ 51570 5.22
MIC ‘intensieve zorgen voor materniteit’ 625 0.06
N* ‘neonatala functie’ 7229 0.73
NIC ‘intensieve zorgen voor pediatrie’ 6959 0.70
OB ‘verloskwartier’ 807 0.08
OP ‘operatiekamer’ 47 0.00
S1 ‘gespecialiseerde dienst voor cardio-pulmonaire aandoeningen’ 7142 0.72
S2 ‘gespecialiseerde dienst voor locomotorische aandoeningen’ 24523 2.48
S3 ‘gespecialiseerde dienst voor neurologische aandoeningen’ 21448 2.17
S4 ‘gespecialiseerde dienst voor palliatieve zorg’ 4829 0.49
S5 ‘gespecialiseerde dienst voor chronische polypathologiëen’ 18792 1.90
S6 ‘gespecialiseerde dienst voor psycho-geriatrische aandoeningen’ 9109 0.92
U ‘spoedgevallen’ 3807 0.39
Z ‘dagziekenhuis’ 49238 4.98
100
Verpleegkundigen A1/vroedvrouwen
A2/ gebrevetteerde verpleegkundigen en ziekenhuisassistenten
Zorgkundigen
Logistieke assistenten
Personeelsleden overige disciplines
Studenten behorende tot de 5 disciplines.
Er wordt nog steeds zowel het aantal personen als het aantal gepresteerde uren geregistreerd.
De personeelsgegevens worden in dit rapport weergegeven als het aantal Hours per Patient
Day of HPPD. Dit wordt berekend per discipline door de som van het aantal gepresteerde
uren per personeelsdiscipline van een afdeling te delen door het aantal verpleegdagen van die
afdeling. Bij de berekening van het totaal aantal Nursing hours per Patient Day worden de
uren gepresteerd door ‘overige disciplines’ en ‘studenten’ niet meegeteld.
Het gemiddelde aantal NHPPDTOT bedraagt 3.26 (berekend als 1.72 NHPPDA1 + 1.00
NHPPDA2 + 0.42 NHPPDZORG + 0.13 NHPPDLOG). In Tabel 5.2. wordt het aantal NHPPD
per kenletter weergegeven (zie volgende bladzijde).
101
5.3.2 MKG en MKG-MVG per zorgprogramma
De MKG werden per ‘zorgprogramma of type dienst’ geanalyseerd. Voor elk zorgprogramma
werden een aantal selectiecriteria gehanteerd.
1. Zorgprogramma ‘cardiologie’
De cardiologische verblijven werden geselecteerd op basis van ‘Major Diagnostic Group 5’ of
MDC 5 (ziekten en aandoeningen van het hart- en vaatstelsel). Het betreft 244.279 verblijven.
Omwille van ontbrekende gegevens werden 242.292 verblijven en 172.078 patiënten voor
verdere analyses weerhouden. De gemiddelde leeftijd van de patiënten bedraagt 64.8 jaar. In
het bestand zijn er 39 verschillende APR-DRG’s opgenomen.
Wanneer het MKG-bestand gekoppeld wordt aan het MVG-bestand, krijgen we een
gekoppeld bestand, bestaande uit 79.177 verpleegdagen en 35.402 verblijven (14.6%). De
Tabel 5.2. Nursing Hours Per Patient Day per kenletter.
KENLETTER NHPPDA1 NHPPDA2 NHPPDzorg NHPPDlog NHPPDTOT
C ‘dienst voor diagnose en heelkundige behandeling’ 1.23 1.04 0.33 0.13 2.73
D ‘dienst voor diagnose en geneeskundige behandeling’ 1.20 1.03 0.34 0.13 2.70
E ‘dienst voor kindergeneeskunde’ 2.46 0.76 0.49 0.11 3.82
G ‘dienst voor geriatrie’ 0.84 1.28 0.53 0.15 2.80
H* ‘dienst voor gemengde hospitalisatie C+D’ 1.33 1.05 0.37 0.13 2.88
I ‘dienst voor intensieve zorg’ 9.16 1.37 0.36 0.18 11.07
L ‘dienst voor besmettelijke aandoeningen’ 3.73 0.93 0.48 0.05 5.19
M ‘kraamdienst’ 2.90 0.24 0.56 0.10 3.80
MIC ‘intensieve zorgen voor materniteit’ 5.94 0.16 0.00 0.00 6.10
N* ‘neonatala functie’ 5.68 0.52 0.37 0.02 6.59
NIC ‘intensieve zorgen voor pediatrie’ 7.21 0.67 0.44 0.10 8.41
OB ‘verloskwartier’ 17.73 0.15 0.35 0.56 18.79
OP ‘operatiekamer’ 29.43 13.77 0.00 0.00 43.20
S1 ‘gesp. dienst voor cardio-pulmonaire aandoeningen’ 0.81 0.94 0.94 0.14 2.83
S2 ‘gesp. dienst voor locomotorische aandoeningen’ 0.81 0.98 0.76 0.09 2.64
S3 ‘gesp. dienst voor neurologische aandoeningen’ 0.79 1.10 0.92 0.15 2.96
S4 ‘gesp. dienst voor palliatieve zorg’ 3.93 2.72 0.79 0.13 7.57
S5 ‘gesp. dienst voor chronische polypathologiëen’ 0.58 1.06 0.91 0.07 2.62
S6 ‘gesp. dienst voor psycho-geriatrische aandoeningen’ 0.71 0.83 1.01 0.13 2.68
U ‘spoedgevallen’ 8.56 1.31 0.55 0.33 10.75
Z ‘dagziekenhuis’ 1.22 0.53 0.08 0.10 1.93
TOTAAL 1.72 0.99 0.42 0.13 3.26
102
gemiddelde leeftijd bedraagt 67.5 jaar. In dit gekoppelde MKG-MVG bestand komen er 38
(97.4%) verschillende DRG’s voor.
2. Zorgprogramma ‘Geriatrie’
De ‘geriatrische verblijven’ werden geselecteerd op basis van leeftijd. Alle patiënten met een
geboortejaar voor 1931 (leeftijd ≥ 70 jaar) werden weerhouden. Het betreft een bestand met
666.688 verblijven en 354.518 patiënten. De gemiddelde leeftijd van de patiënten bedraagt
78.2 jaar. In het bestand zijn er 300 verschillende APR-DRG’s gevonden. De ‘Severity of
Illness’ of SOI wordt beschreven in tabel 6. Bij koppeling van het MKG-bestand met het
MVG-bestand krijgen we een gekoppeld bestand bestaande uit 298.243 verpleegdagen en
106.608 verblijven (16.0%). De gemiddelde leeftijd bedraagt 79 jaar. Er zijn 290
verschillende APR-DRG’s (96.7%) in het gekoppelde bestand. Uit de verdeling van de
verpleegdagen over de verschillende kenletters blijkt dat slechts 24% van de patiënten, ouder
dan 70 jaar, op een afdeling met kenletter G verblijven. Dit betekent dat er veel ouderen op
algemene afdelingen, zoals op C- (23%) en D-diensten (31%), verblijven. Het
leeftijdscriterium is echter onvoldoende om de geriatrische populatie af te bakenen.
Bijkomende criteria zoals multipharmacologie, multipathologie, functionele status, e.d. zijn
aangewezen om tot een zinvolle afbakening te komen.
3. Zorgprogramma ‘Pediatrie’
De pediatrische verblijven werden geselecteerd op basis van de variabele ‘geboortejaar’. Alle
patiënten met een geboortejaar recenter dan 1985 (leeftijd ≤ 16 jaar) worden weerhouden.
Het betreft een bestand met 409.722 verblijven en 268.933 patiënten. Indien de pasgeborenen
verwijderd worden bekomt men een bestand met 304.502 verblijven en 207.902 Patiënten. Dit
is het bestand dat gebruikt wordt voor de verdere analyses i.v.m. het zorgprogramma
‘pediatrie’. De gemiddelde leeftijd van de patiënten bedraagt 5.6 jaar. In het bestand zijn er
337 verschillende APR-DRG’s opgenomen.
Bij koppeling van het MKG-bestand met het MVG-bestand krijgen we een gekoppeld bestand
bestaande uit 47.159 verpleegdagen en 29.574 verblijven (9.7%). De gemiddelde leeftijd
bedraagt 4.9 jaar. Er zijn 307 verschillende APR-DRG’s (91.1%).
4. Zorgprogramma ‘Intensieve zorgen’
103
Elk verblijf waarbij de patiënt gedurende zijn verblijf op een eenheid ‘intensieve zorgen’
verbleven heeft werd uit de nationale MKG weerhouden. Het betreft een bestand met 189.541
verblijven en 155.453 patiënten. De gemiddelde leeftijd van de patiënten bedraagt 57.1 jaar.
In het bestand zijn er 353 verschillende APR-DRG’s opgenomen.
Bij koppeling van het MKG-bestand aan het MVG-bestand krijgen we een gekoppeld bestand
bestaande uit 105.278 verpleegdagen en 36.575 verblijven (9.3%). De gemiddelde leeftijd
bedraagt 60 jaar. Er zijn 349 verschillende APR-DRG’s (98.9%).
5. Zorgprogramma ‘oncologie’
De MKG met betrekking tot oncologie werden op basis van de ICD-9 codes ‘140 tot 239’
geselecteerd (hoofd- of nevendiagnose). Het betreft een bestand met 388.335 verblijven en
131.584 patiënten. De gemiddelde leeftijd van de patiënten bedraagt 60.5 jaar. In het bestand
zijn er 268 verschillende APR-DRG’s opgenomen. Het moet gezegd dat deze selectie zeer
breed is. Om dit zinvol af te bakenen tot een ‘zorgprogramma oncologie’ zijn er dus
preciezere selectiecriteria nodig. Bij koppeling van het MKG-bestand aan het MVG-bestand
krijgen we een gekoppeld bestand bestaande uit 71.248 verpleegdagen en 34.148 verblijven
(8.8%). De gemiddelde leeftijd bedraagt 62.6 jaar. Er zijn 173 verschillende APR-DRG’s
(64.6%). De activiteiten concentreren zich voornamelijk op C-, D-diensten en op het
dagziekenhuis.
6. Zorgprogramma ‘Chronische zorg – Sp’
De MKG met een verblijf op bedindex Sp, tijdens het verblijf, werden weerhouden voor het
zorgprogramma chronische zorg - Sp en aan de onderzoeksequipe overgemaakt. Het betreft
een bestand met 35.688 verblijven en 27.564 patiënten. De gemiddelde leeftijd van de
patiënten bedraagt 69.3 jaar. In het bestand zijn er 284 verschillende APR-DRG’s
opgenomen.
Bij koppeling van het MKG-bestand aan het MVG-bestand krijgen we een gekoppeld bestand
bestaande uit 54.876 verpleegdagen en 12.015 verblijven (33.7%). De gemiddelde leeftijd
bedraagt 72.3 jaar. Er zijn 258 verschillende APR-DRG’s (90.8%). Het grootste deel van de
verpleegdagen wordt gepresteerd op afdelingen met een kenletter S.
104
5.3.3. MKG en MKG-MVG zes zorgprogramma’s De bestanden werden per zorgprogramma aangemaakt. De bestanden zijn dan ook niet
mutueel exclusief. Zo bevat het bestand voor het zorgprogramma ‘intensieve zorgen’ ook
verblijven van patiënten ≤ 16 jaar, ≥70 jaar, uit MDC 5, patiënten met een ICD-9 code,
verwijzend naar een oncologisch probleem en patiënten die op een S-dienst verbleven hebben,
In deze paragraaf wordt het globale bestand besproken. Dit bestand bestaat uit de zes
deelbestanden. Identieke verblijven die twee of meer keer in het bestand voorkomen worden
eruit gefilterd (25% van de verblijven). Dit resulteert in een bestand met 1.447.237
verblijven. De gemiddelde leeftijd bedraagt 54.9 jaar. Er zijn 354 APR-DRG’s in het bestand
wat maakt dat 99.2% van alle APR-DRG’s aanwezig zijn.
Het gekoppelde bestand MVG-MKG bevat 469.264 verpleegdagen en 191.344 verschillende
verblijven. De gemiddelde leeftijd bedraagt 59.9 jaar. Er zijn 352 verschillende APR-DRG’s
(99.4%) in het bestand aanwezig. Het gekoppelde bestand heeft een zwaardere case-mix
(RIDIT1=0.603) heeft dan het MKG-bestand van de zes zorgprogramma’s samen. Een
mogelijke verklaring kan zijn dat de MVG-steekproef in verhouding meer DRG’s met een
langere verblijfsduur (en vaak ook hogere SOI) capteert dan DRG’s met een kortere
verblijfsduur. Er is een lichte oververtegenwoordiging in het gekoppelde bestand van G-
diensten (omwille van de 70+-ers), I-diensten (omwille van ‘specialisme intensieve zorgen’),
E-diensten (omwille van pediatrie) en Z-diensten of dagziekenhuis (omwille van de
oncologische populatie) ten overstaan van het globale MKG-bestand voor het jaar 2000.
1 Referentiepopulatie= globale MKG-bestand
105
5.4. Resultaten
5.4.1. Prioriteiten voor toepassingen van een geactualiseerde MVG
Aan de verschillende werkgroepen werd gevraagd 11 potentiële toepassingen te ordenen in
functie van belangrijkheid: epidemiologische toepassingen, informatisering, opbouw
curriculum verpleegkunde, wetenschappelijk onderzoek, benchmarking, AEP, staffing,
financiering, kwaliteitstoepassingen, functiedifferentiatie, interne beleidstoepassingen (vb.
Samenstelling zorgprogramma’s). Er werd bovendien de mogelijkheid gegeven om
bijkomende toepassingen te formuleren.
Uit figuur 5.2. blijkt dat er een grote samenhang is tussen financiering en staffing enerzijds,
en epidemiologisch onderzoek en curriculumplanning anderzijds. Dit zijn twee uitersten.
Informaticatoepassingen, benchmarking, wetenschappelijk onderzoek, interne
beleidstoepassingen zijn gesitueerd aan de ene zijde van het nulpunt op dimensie 1
(horizontaal).
Figuur 5.2. Visualisatie rangordes MVG-toepassingen zes werkgroepen.
3210-1-2-3
1,5
1,0
,5
0,0
-,5
-1,0
-1,5
v11_epidemio
v10_currv9_informat
v8_wetoz
v7_aep
v6_zps
v5_vgl v4_functiedif
v3-kwal
v2_finv1_staf
Minst belangrijk --- Meest belangrijk
MVG-toepassingen
106
Functiedifferentiatie, kwaliteit van zorg en AEP bevinden zich aan de andere zijde van het
nulpunt. De uitwijkingen op dimensie 2 (verticaal) wijzen op minder éénsgezindheid in de
antwoorden.
Tabel 5.3. Gemiddelde rangordes MVG-toepassingen zes werkgroepen
De gemiddelde rangordes tonen aan dat (cf. Tabel 5.3.) men staffingstoepassingen en
financieringstoepassingen prioritaire toepassingen van de geactualiseerde MVG vindt.
Toepassingen i.v.m. kwaliteit van zorg komt voor elk zorgprogramma op de derde plaats
(behalve op Sp waar dit de meest prioritaire toepassing geacht wordt). Epidemiologisch
onderzoek en curriculumplanning worden consistent tot de minst belangrijkste toepassingen
van een geactualiseerde MVG gerekend.
5.4.2. NIC als taal voor ontwikkeling MVGII
In de volgende paragraaf wordt de bespreking van de NIC-taal voor de zes werkgroepen
toegelicht. Aangezien NIC het hele domein van de verpleegkunde dekt, is dit een goede basis
om het verpleegkundig zorgaanbod van de verschillende zorgprogramma’s te bespreken. Aan
de werkgroepleden werd gevraagd om de hele NIC classificatie tot op het niveau van de
interventies na te kijken en per interventie te antwoorden op 2 vragen:
Komt deze interventie voor in uw dagelijkse praktijk?
Is deze interventie relevant voor een minimale verpleegkundige registratie?
Op deze wijze werd getracht om de werkgroepleden een dubbele reflectie te laten maken. Bij
de eerste vraag kon men de interventies aanduiden dewelke voorkomen in het
zorgprogramma. De tweede vraag focust zich op de relevantie van de interventies voor een
RANK Toepassing ALG SP ONCO ICU GER PED CARD1 Staffingsvraagstukken 3,1 4,2 2,5 3,1 2,5 3,0 2,72 Financiering door de overheid 3,2 2,9 3,8 3,6 2,3 2,9 3,63 Kwaliteit van zorg (adequate zorg) 3,9 2,7 4,8 4,1 3,0 4,6 4,64 Kwalificatiegraad / functiedifferentiatie 5,7 6,2 6,3 6,0 5,0 5,4 5,25 Verantwoording van een verblijf (AEP) 5,8 3,8 6,0 6,9 7,8 4,9 6,36 Diverse interne beleidstoepassingen 6,2 7,2 5,5 5,3 5,6 5,8 7,47 Vergelijken van verpleegkundige zorg 6,3 6,4 6,5 6,2 6,6 5,4 6,78 Wetenschappelijke onderbouwing 6,8 7,8 6,5 6,6 7,1 7,6 4,99 nformatisering / automatisering 6,8 6,4 6,1 7,7 8,2 7,1 5,7
10 Curriculumplanning 8,9 9,2 7,9 8,8 8,1 9,9 9,411 Epidemiologisch onderzoek 9,4 8,8 9,8 9,0 9,8 9,5 9,4
107
minimale verpleegkundige registratie. Indien men dit niet zou doen loopt men het risico dat
men alle interventies die men doet ook belangrijk acht voor een minimale verpleegkundige
registratie.
Er werd een bundel met definities van de verschillende NIC-interventies aan de
werkgroepleden bezorgd. Tevens werd er een excel-bestand doorgemaild waarop de
werkgroepleden de antwoorden op de twee vragen konden invullen. Op Figuur 5.3. wordt
het excel-blad verduidelijkt.
Figuur 5.3. Opdracht werkgroepen: NIC interventies aanduiden die voorkomen in de
praktijk en/of belangrijk zijn voor een minimale verpleegkundige registratie.
De excel-feedback van de werkgroepleden werd verwerkt per zorgprogramma. De NIC
interventies, waarvoor door de meerderheid van de werkgroepleden van een bepaalde
werkgroep, aangegeven werd dat ze relevant zijn voor een minimale verpleegkundige
registratie, werden meegenomen als basis voor de discussies van die bepaalde werkgroep. De
manier waarop de uitgekozen interventies werden gehanteerd in de werkgroepvergaderingen
was niet voor alle werkgroepen gelijk. In de eerste drie werkgroepen (geriatrie, cardiologie
en pediatrie) werden de uitgekozen NIC-interventies gemapt naar de oude MVG registratie. In
de 3 laatste werkgroepen (intensieve zorgen, oncologie en SP-diensten) was dit net andersom
en werd de oude MVG registratie gemapt in het NIC kader.
108
5.4.3. Gebruik van NIC in de werkgroepen geriatrie, pediatrie en cardiologie
Na de keuze van de NIC interventies werd deze selectie gebruikt om de huidige MVG items
te optimaliseren. Per MVG item werden de uitgekozen NIC interventies aangereikt die
mogelijks gerelateerd waren met dat bepaald MVG item. Tabel 5.4. is een voorbeeld vanuit
de werkgroep pediatrie waarbij de geselecteerde NIC interventies werden samengebracht bij
het MVG item “hulp bij mobiliteit”. In tabel 5.4. worden de NIC code, het NIC label, het
aantal personen dat aangaf dat de interventie in hun praktijk voorkomt, het aantal personen
dat aangaf dat de interventie relevant was voor een minimale verpleegkundige registratie en
het corresponderende MVG item weergegeven. De MVG items en de NIC interventies
werden gemapt door een lid van het onderzoeksteam. Deze informatie, samen met de huidige
definitie en registratievereisten van het betreffende MVG item (in dit voorbeeld: “zorg m.b.t.
mobiliteit”), werd aan de werkgroepleden voorgelegd. Er werd aan de deelnemers gevraagd
om opmerkingen te geven over deze mapping en over het betreffende MVG item
(tekortkomingen, dubbelzinnigheden). Deze procedure werd herhaald voor elk MVG item.
Uitgekozen NIC items, die volgens het onderzoeksteam niet konden gerelateerd worden met
een MVG item, werden apart aan de werkgroepleden voorgesteld opdat nieuwe MVG items
konden ontwikkeld worden.
Op deze manier werd in de eerste drie werkgroepen, per werkgroep, een nieuwe MVG-
registratie ontwikkeld.
Tabel 5.4. Voorbeeld van NIC-MVG oefening werkgroepen Geriatrie, Pediatrie &
Cardiologie.
Nic-code nic omschrijving praktijk MVG freq MVG-item
C- 740 Zorg bij bedrust 10 9 mobiliteit
C- 960 Vervoer 10 8 mobiliteit
C- 846 positionering rolstoel 10 7 mobiliteit
C- 840 Positionering 10 6 mobiliteit
I- 844 Positionering : neurologisch 7 5 mobiliteit
109
Na deze werkgroepsessies was het aan het onderzoeksteam om deze drie nieuwe MVG
registraties samen te brengen. Dit bleek een moeilijke opgave omdat de verschillende
werkgroepen eigen ordinale schalen hadden ontwikkeld en specifieke aanpassingen hadden
aangebracht die niet altijd toepasbaar waren voor de verschillende werkgroepen. Daarom
werden de geconstrueerde MVG instrumenten van deze drie werkgroepen teruggebracht tot
belangrijke aandachtspunten, suggesties voor operationalisatie en uitgekozen NIC
interventies. Deze elementen werden de bouwstenen van het nieuwe MVG instrument dat nu
volledig in het NIC –kader werd ondergebracht. Op basis van de informatie van de
werkgroepen, werd door het onderzoeksteam een volledig nieuwe registratie opgebouwd in
het NIC kader. Deze constructie verliep gelijktijdig met de werkgroepsessies van de
werkgroepen intensieve zorgen, oncologie en Sp waardoor de informatie van deze
werkgroepen systematisch mee werden verwerkt.
5.4.4. Gebruik van NIC in de werkgroepen intensieve zorgen, oncologie en Sp-diensten Zoals in de vorige paragraaf werd aangegeven, was een andere methodologie nodig om de
veelheid aan informatie van de verschillende werkgroepen te verenigen. Daarom werd beslist
om in deze werkgroepen veel sterker het NIC kader te benadrukken.
In deze werkgroepen werden evenzeer de NIC interventies geselecteerd. De methodologie
was analoog aan deze van de eerste drie werkgroepen. Deze benadering werd echter
uitgebreid. De geselecteerde NIC interventies werden niet alleen gemapt met de huidige
MVG items. De MVG items werden op hun beurt ook in de NIC structuur ondergebracht. Op
die manier ontstond er een NIC structuur met klassen waaronder MVG items werden
ondergebracht. Deze MVG items waren op hun beurt gerelateerd met NIC interventies uit die
bepaalde klasse. Indien er nog interventies werden geselecteerd uit dezelfde NIC klasse,
werden deze onder de vorm van een nieuw MVG item in dezelfde NIC klasse ondergebracht.
De oude MVG items werden uitgezuiverd zodat ze inhoudelijk en qua taalgebruik steeds meer
aangepast werden aan het NIC kader. Zo werden de vroegere definities en de
scoremogelijkheden van de MVG items dusdanig aangepast dat ze ofwel bestonden uit
verschillende NIC interventies, ofwel een onderdeel werden van een NIC interventie. Op die
manier werden MVG items gevormd die gebruik maakten van de NIC taal.
110
Als voorbeeld wordt op onderstaand schema (Figuur 5.4., volgende bladzijde) een overzicht
van de eerste twee domeinen van NIC weergegeven voor de werkgroep intensieve zorgen. Dit
schema was echter voorlopig, en werd nadien nog in belangrijke mate aangepast. Op dit
schema is te zien dat in de werkgroep intensieve zorgen geen enkele NIC interventie werd
geselecteerd uit klasse A. In de andere klassen werden meerdere MVG items ondergebracht.
Dit betreft zowel de oude MVG items als nieuw ontwikkelde MVG items.
De vertaling van de oude MVG items naar nieuwe MVG items werd uitgevoerd door de
onderzoekers. Ook de nieuwe items werden, op basis van de geselecteerde NIC interventies,
door het onderzoeksteam uitgewerkt. Bij deze uitwerking werden de opmerkingen van de
eerste drie werkgroepen mee opgenomen. Met deze voorstellen werden vervolgens de
discussies in de drie laatste werkgroepen gevoerd.
111
Figuur 5.4. Voorbeeld van NIC-MVG oefening werkgroepen Sp, Intensieve zorgen &
Oncologie.
5.4.4. Samenvoegen van zes afzonderlijke instrumenten tot één testinstrument In eerste instantie functioneerde elke werkgroep afzonderlijk. Dit resulteerde in zes producten
die in tweede instantie moesten worden samengevoegd tot één eindproduct. Dit gebeurde in
verschillende stappen.
Vooreerst werd door de onderzoeksequipe een eerste voorstel uitgewerkt. Op basis van de
oefeningen, de argumenten, klemtonen en prioriteiten die in de zes afzonderlijke werkgroepen
besproken werden, ontwikkelden de onderzoekers één gezamenlijke handleiding voor een
geactualiseerde MVG. Deze handleiding werd uitgebreid bediscussieerd binnen de
onderzoeksequipe. Er werd een consensus nagestreefd over de verschillende werkgroepen,
zonder de accenten, die in elke werkgroep werden gelegd, uit het oog te verliezen.
Op 6 juni 2003 werd een infodag georganiseerd voor de leden van de zes werkgroepen en de
begeleidingscommissie. Op deze infodag werd vooreerst teruggeblikt op het voorbije
werkjaar (september 2002-juni 2003). Dit om het traject, dat in elke werkgroep werd
afgelegd, te communiceren met de andere werkgroepen. Vervolgens werd de eerste draft van
de handleiding aan alle werkgroepen gezamenlijk voorgesteld. Na deze plenaire sessie kregen
de werkgroepen de kans om, per werkgroep, dit werkdocument te bespreken. De
werkgroepleden werd gevraagd te antwoorden op drie vragen:
Komen de opmerkingen, zoals gemaakt in de werkgroepsessies, voldoende aan bod?
Wordt de verpleegkundige praktijk voldoende genuanceerd in beeld gebracht?
Wat zijn de bedenkingen i.v.m. de praktische aspecten van de registratie: haalbaarheid,
draaiboek, design, open karakter van de registratie?
De voornaamste feedback en commentaren van deze werkgroepvergaderingen werden, door
een verslaggever uit elke werkgroep, verwerkt in een powerpoint-presentatie. Deze feedback
werd door de voorzitter van elke werkgroep plenair voorgesteld.
Vermits het korte tijdsbestek kon men het volledige werkdocument op 6 juni onmogelijk
volledig doornemen. Bovendien was een terugkoppeling van het werkdocument naar de
collega’s uit het eigen ziekenhuis aangewezen. Om deze redenen werd de mogelijkheid
112
geboden om tijdens de maanden juni-juli feedback te geven via e-mail. Deze feedback en
commentaren werden verwerkt in een tweede draft.
Deze tweede draft van de handleiding werd door de onderzoeksequipes gehanteerd tijdens de
pre-test. De pre-test werd door de onderzoekers van CHU in de Franstalige ziekenhuizen
(Gillet et al., 2003) en door de onderzoekers van de KUL in de Nederlandstalige
ziekenhuizen uitgevoerd. De werkgroepleden werden uitgenodigd tot deelname aan de pre-
test. Bij de selectie van de afdelingen voor de pre-test werden een aantal criteria gehanteerd:
Werkgroeplid is bij voorkeur een clinicus
Goedkeuring van de verpleegkundig directeur tot deelname wordt bekomen
Regionale spreiding
Haalbaarheid i.f.v. beschikbaarheid onderzoeksequipe en werkgroepleden.
Dit leidde tot de volgende selectie:
UZ Leuven (Geriatrie, Pediatrie, Oncologie, Sp): 17 juli 2003 en 30 juli 2003
UZ Antwerpen (oncologie en intensieve zorgen): 22 juli 2003
Nationaal MS centrum Melsbroek (2 Sp-diensten): 23 juli 2003
AZ—VUB, Brussel (Pediatrie): 23 juli 2003
Maria Middelares, Sint-Niklaas (Geriatrie): 31 juli 2003
AZ Sint-Blasius, Dendermonde (Intensieve zorgen) : 31 juli 2003
St. Jozefskliniek, Izegem (Pediatrie): 7 augustus 2003.
A.Z. Groeninge, Kortrijk (Intensieve zorgen): 7 augustus 2003.
Heropbeuring de Mick, Brasschaat (2 Sp-diensten): 11 augustus 2003
Het doel van deze pre-test was tweeledig.
Ten eerste was het de bedoeling om het werkdocument, dat tot stand kwam op basis van
werkgroepvergadering, te toetsen op zijn praktische bruikbaarheid. Om dit te doen werden er
op elke afdeling twee patiëntendossiers opgevraagd. Op basis van dit dossier en met behulp
van het werkgroeplid (of een verpleegkundige die verantwoordelijk was voor de verzorging)
werd één verpleegdag per patiënt gescoord, op basis van de tweede draft van de MVG-
handleiding. Dit bracht de onduidelijkheden, vage omschrijvingen, tekortkomingen, ed. aan
het licht. Het aantal items per patiënt varieerde van 11 tot 32.
113
Een tweede doelstelling was de inhoud van het werkdocument met het werkgroeplid
bediscussiëren en feedback te ontvangen. Op deze wijze werd de inhoudelijke volledigheid
getoetst.
De andere werkgroepleden werden op de hoogte gehouden van dit proces en konden via e-
mail bijkomende feedback verschaffen.
Dit alles leidde tot een ‘final draft’. Deze werd doorgestuurd naar alle werkgroepleden op 26
augustus 2003 en werd besproken per werkgroep op 2 September 2003. Dit was de laatste
werkgroepvergadering waar men feedback kon geven. Op basis van deze feedback werd het
testinstrument afgewerkt door de onderzoeksequipes. Dit testinstrument werd in een volgende
fase van het onderzoeksproject uitgetest in een aantal testziekenhuizen. Dit wordt besproken
in het volgende Hoofdstuk.
5.5. Patiëntenproblemen: NANDA versus ICD-9
Uit de internationale literatuur blijkt dat er een trend is om naast de registratie van
‘verpleegkundige activiteiten’ ook ‘verpleegkundige diagnoses’ en ‘outcomes’ mee op te
nemen in minimale verpleegkundige datasets (Werley, 1988, Goossen, 2000). In België werd
er in 1985 gekozen om ‘verpleegkundige activiteiten’ in kaart te brengen. Deze keuze werd
gemaakt omwille van twee redenen. Ten eerste zijn verpleegkundige activiteiten makkelijker
te meten dan verpleegkundige diagnoses. Verpleegkundige diagnoses zijn immers
intellectuele prestaties. Dit is moeilijker te meten en te controleren dan uitgevoerde zorgen.
Ten tweede stonden de internationale ontwikkelingen, met betrekking tot ‘verpleegkundige
diagnoses’, nog in hun kinderschoenen. De verpleegkundige professie in België was dan ook
nog niet vertrouwd met verpleegkundige diagnoses.
In deze paragraaf wordt vooreerst kort de stand van zaken toegelicht m.b.t. de internationale
ontwikkelingen op het gebied van ‘verpleegkundige diagnoses’. Vervolgens wordt besproken
hoe ‘verpleegkundige diagnoses’ geïntegreerd zullen worden in de geactualiseerde MVG. Ten
slotte worden de resultaten van eerste analyses op basis van de huidige gegevens voorgesteld.
5.5.1.Verpleegkundige diagnoses
114
Internationaal, kent het gebruik van verpleegkundige diagnoses, binnen de verpleegkundige
professie, een opmars. NANDA-diagnoses worden als standaard aanvaard en gebruikt in het
verpleegkundig onderwijs en de klinische setting. In België zijn NANDA-diagnoses (nog)
niet in gebruik geraakt. De NANDA-diagnoses taxonomie (North American Nursing
Diagnosis Association) is een gestandaardiseerde verpleegkundige taal om ‘verpleegkundige
diagnoses’ te communiceren. Een verpleegkundige diagnose wordt door NANDA
gedefinieerd als ‘a clinical judgment about individual, family or community responses to
actual or potential health problems/ life processes. Nursing diagnosis provide the basic for
selection of nursing interventions to achieve outcomes for which the nurse is accountable. De
‘verpleegkundige diagnoses’ uit de NANDA-Taxonomie verwijzen zowel naar een reëel als
naar een potentieel, dreigend probleem.
NANDA werd opgericht in 1973. Een eerste reeks van congressen werd georganiseerd waar
de deelnemers, tijdens workshops, verpleegkundige diagnoses ontwikkelden en groepeerden
op basis van hun deskundigheid en ervaring. Dit leidde in 1982 tot een alfabetische lijst
bestaande uit 50 verpleegkundige diagnoses. Er was een opeenvolging van congressen om
NANDA verder te ontwikkelen. Dit resulteerde tot de goedkeuring van NANDA-Taxonomie I
op het zevende NANDA-congres (Gordon, 1994). Deze taxonomie bestaat uit 9 patronen:
‘Uitwisseling, communiceren, aangaan van relaties, waarderen, kiezen, bewegen, waarnemen
en kennen.’ Momenteel is een tweede Taxonomie in voorbereiding. Om de twee jaar worden
de verpleegkundige diagnoses gepubliceerd. De ‘1999-2000 versie’ bevat 140 diagnoses. De
verpleegkundige diagnoses worden gevalideerd op de tweejaarlijkse congressen.
5.5.2. Verpleegkundige diagnoses, Medische diagnoses of patiëntenproblemen
Historisch gezien, hebben zowel de medisch als de verpleegkundige professie eigen
classificatiesystemen ontwikkeld. Zo is de ICD of ‘International Classification of Diseases’
de standaard om de medische diagnoses te classificeren. De verpleegkundige professie heeft
de NANDA ontwikkeld om de verpleegkundige diagnoses te classificeren. Fitzpatrick (1998)
heeft getracht de NANDA als een bijkomend hoofdstuk aan de ICD-10 toe te voegen. De
verpleegkundige diagnoses kregen een formaat analoog aan dat van de medische diagnoses in
ICD. Deze poging is niet gelukt. Eén van de redenen hiervoor is de grote overlap tussen
medische en verpleegkundige diagnoses.
115
Beide classificaties bevatten gedeeltelijk dezelfde patiëntenproblemen (zie figuur 5.5.,
volgende bladzijde). Geneeskunde en verpleegkunde hebben gemeenschappelijke
doelstellingen: het behoud en het herstel van gezondheid. Hun rol om dit doel te bereiken is
echter verschillend. In de geneeskunde ligt de nadruk op “cure”. Dit ‘cure’-proces is gericht
op het diagnosticeren en het behandelen van een ziekte. In verpleegkunde ligt de nadruk op
care. Dit ‘care’-proces bestaat uit het zorgen voor een zieke, het helpen omgaan met de
gevolgen van de ziekte op het dagelijks leven, het bieden van comfort, etc. Geen van beide
rollen is echter exclusief. Toch heeft elke beroepsgroep zijn eigen focus (Halloran, 1995).
In deze context wordt de term ‘patiëntenprobleem’ dan ook verkozen boven de termen
‘verpleegkundige en medische diagnose’. Een voorbeeld van een patiëntenprobleem is stress-
incontinentie. Een arts zal de oorzaak hiervan opsporen en eventueel farmaceutisch
behandelen. De verpleegkundige zal de patiënt voornamelijk inlichten over hoe met deze
stoornis in het dagelijkse leven kan omgegaan worden.
Figuur 5.5. Patiëntenprobleem versus medische- en verpleegkundige diagnose
Bij de actualisatie van MVG wordt, in eerste instantie, geopteerd om de verpleegkundige
diagnoses niet bijkomend te registreren. Dit om het minimale karakter van de registratie niet
in gevaar te brengen. De koppeling van MVG met MKG maakt het immers mogelijk de
NANDA-diagnoses, die ook in ICD-9 voorkomen, uit MKG af te leiden.
Patient-Problem
ICD-9
ADL
NANDA ?
MEDICAL NURSING
CURE CARECause
of a DiseaseImpactof having a disease
116
Voor alle verpleegkundige diagnoses opgenomen in de NANDA classificatie is de
corresponderende ICD-9 code in kaart gebracht. Sommige NANDA-diagnoses zijn identiek
aan de ICD-9 codes. Andere NANDA-diagnoses stemmen slechts gedeeltelijk overeen met de
ICD-9 codes. Globaal kunnen 45% van de NANDA-diagnoses afgeleid worden uit ICD-9.
Binnen patroon 1 ‘uitwisselen’ kunnen 63% van de diagnoses geoperationaliseerd worden
met behulp van ICD-9. Binnen de patronen kiezen (19%), bewegen (23%), waarnemen (33%)
en voelen (44%) is dit echter minder. Het is wenselijk dat de afleiding van NANDA-
diagnoses uit MKG nog aan een internationaal panel van experts wordt voorgelegd ter
validatie. Indien blijkt dat bepaalde diagnoses, die belangrijk zijn voor MVG, onvoldoende
afgeleid kunnen worden uit MKG is een bijkomende registratie gerechtvaardigd. Het doel is
de NANDA-diagnoses in relatie te brengen met de uitgevoerde activiteiten in MVG. Op deze
wijze kan men testen of patiënten met bepaalde patiëntenproblemen de gewenste
verpleegkundige interventies krijgen toegediend. Indien, bijvoorbeeld, een patiënt met
obstipatie geen verpleegkundige hulp met betrekking tot obstipatie krijgt kan dit wijzen op
onderzorg.
Een probleem bij het relateren van patiëntenproblemen met verpleegkundige activiteiten is het
ontbreken van het tijdstip van optreden van het probleem in MKG. Men weet dat het
probleem voorgekomen is. Men weet enkel niet op welk moment in het verblijf. Een tweede
probleem is dat in de huidige MKG patiëntenproblemen, waar de verpleegkundigen op
interveniëren, onder geregistreerd zijn. Het is immers een registratie die afgeleid wordt uit
het medisch dossier. Bepaalde patiëntenproblemen zullen voor de arts van ondergeschikt
belang zijn terwijl de verpleegkundige er veel aandacht aan besteedt. Het is dan ook
aangewezen dat de MKG-registratie niet enkel uit het medisch maar (voor bepaalde
patiëntenproblemen) ook uit het verpleegkundig dossier afgeleid wordt.
In een eerste oefening wordt het voorkomen van bepaalde NANDA-diagnoses in het MKG-
bestand geanalyseerd (Tabel 5.5., volgende bladzijde). Het globale MKG-bestand (1.447.237
verblijven) wordt gecontroleerd op het voorkomen van NANDA-diagnoses.
Hieruit blijkt dat een onderregistratie van bepaalde patiëntenproblemen waarschijnlijk is. Zo
komt ‘volledige incontinentie’ slechts bij 0.086% van de verblijven voor. Bij de actualisatie
van MVG zal het belangrijk zijn aan te duiden welke NANDA-diagnoses gerelateerd zullen
worden aan verpleegkundige activiteit. Deze diagnoses dienen op een adequate wijze
117
geregistreerd te worden. Dit kan door deze diagnoses gedeeltelijk af te leiden uit het
verpleegkundig dossier.
118
Tabel 5.5. Voorkomen van NANDA-diagnoses op basis van ICD-9 in het globale MKG-
bestand (Patroon 2-9).
aantal %
10887 0,752
3570 0,2471019 0,0701064 0,074
151 0,0104505 0,3118961 0,619
21094 1,458151 0,010
1064 0,074
5105 0,353207 0,014
5448 0,3763738 0,258
156 0,011
10462 0,72313465 0,930
6117 0,4236457 0,4461639 0,1136065 0,4199026 0,624
18 0,0012109 0,146
17 0,001
10251 0,7085123 0,3541253 0,087
37974 2,6249750 0,6741234 0,085
57 0,0048 0,001
6175 0,42711 0,001
NANDA-diagnosePatroon 2: Communiceren (50% geoperationaliseerd)
Vrees
Patroon 3: Het aangaan van relaties (64.3% geoperationaliseerd)
Patroon 4: Waarderen (66.7% geoperationaliseerd)
Patroon 5: Kiezen (18.8% geoperationaliseerd)
Patroon 6: Bewegen (22.6% geoperationaliseerd)
Angst
Patroon 7: Waarnemen (33.3% geoperationaliseerd)
Patroon 8: Kennen (50% geoperationaliseerd)
Patroon 9: Voelen (43.8% geoperationaliseerd)
VerkrachtingssyndroomPost-traumasyndroomdysfunctionele rouw
MisselijkheidPijn
GeheugnstoornisChronische verwardheid
Acute verwardheid
KennistekortGewijzigde zintuiglijke waarneming
identiteitsstoornis
Gevaar voor afwijkende groeiSlikstoornis
Verminderd huishoudvermogenVerstoord slaappatroon
VermoeidheidBeperkingen in het lopen
Mobiliteitstekort
TherapieontrouwVerminderd aanpassingsreactie
Individuele coping
Mogelijkheid tot geestelijk welbevindenGeestelijke nood
Ouderrol conflictWijziging van seksuele patronen
Gewijzigde gezinsprocessen: alcoholismeOverbelasting van de mantelzorgverlener
Gewijzigde gezinsprocessenSeksueel dysfunctioneren
Dreigende wijziging van ouder-kind hechtingSociaal solement
Inadequate sociale reactie
Verstoorde verbale communicatie
119
5.6. Afbakening van een MVG alpha-versie
Binnen het NIC raamwerk (zie Hoofdstuk IV) werden interventies geselecteerd door zes
expertenpanels (n = 77), één per zorgprogramma, van november 2002 tot september 2003. Ze
selecteerden NIC interventies die voorkwamen in hun huidige praktijk en beoordeelden de
relevantie van elke interventie voor opname in de toekomstige MVG.
Voor de zes zorgprogramma’s samen werden er in totaal 256 van de 433 NIC-interventies
geselecteerd binnen 23 NIC klassen. De onderzoeksequipe vertaalde deze NIC interventies en
de oorspronkelijke MVG-items in nieuwe MVG-items. Alle MVGII-items werden op basis
van het NIC-raamwerk toegewezen aan een klasse en domein. De omzetting van de NIC-taal
naar de MVG-registratie verliep via een interactief proces tussen de onderzoeksequipe en de
expertpanels. Voor elk item werden door de onderzoeksequipe een definitie,
scoremogelijkheden en registratievereisten geformuleerd op basis van de aanbevelingen van
de experts binnen elk zorgprogramma. De huidige klinische praktijkvoering en gewenste
praktijkvoering (evidence-based nursing) werden besproken. Elk expertpanel vergaderde
minstens vijf keer wat resulteert in minstens 50 bijeenkomsten van drie à vier uur. Definities
bestaan uit een ondubbelzinnige beschrijving van de verpleegkundige activiteit, terwijl de
antwoordcategorieën het niveau van verpleegkundige zorgverlening (e.g., type, intensiteit,
frequentie, etc.) inhouden. Registratievereisten (vb. documentatie van de interventie in het
patiëntendossier) werden beschreven om het audit-proces te faciliteren. Definities van
variabelen werden eenduidig geformuleerd en het meetniveau van de variabelen werd bepaald
door de experten.
De onderzoekers verifieerde de items op ondubbelzinnigheid, haalbaarheid en duidelijkheid
gedurende een pre-test in meer dan drie afdelingen per zorgprogramma en meer dan 15
verschillende ziekenhuizen. Op basis van deze pre – test werden de definities van variabelen
verfijnd.Deze onderzoeksfase resulteerde uiteindelijk in een alfa-versie van MVGII bestaande
uit 79 items of 93 variabelen (zie Bijlage 1).
120
Hoofdstuk VIa
Van Taal naar Data
Ontwikkeling van de bèta versie van de
MVG II - basisset
In een tweede fase is de MVG-alpha-versie gevalideerd in de periode 2003 - 2004. Deze
testfase had tot doel het test-registratieinstrument in 140 verpleegeenheden in ± 45 algemene
Belgische ziekenhuizen te finaliseren. Het MVGII-instrument dat in samenwerking tussen de
wetenschappelijke equipes, de FOD en de experten in de 6 werkgroepen werd ontwikkeld,
werd getest.
Volgende onderzoeksvragen werden geformuleerd:
1) Het gewenste aantal registratiedagen en de spreiding van de registratiedagen over het jaar
dat nodig is om een zinvolle koppeling te bewerkstelligen tussen de MVG & de MKG.
2) De informatie verkregen uit de huidige MVG werd vergeleken met informatie uit het
MVG-testinstrument. Doel is dat de geactualiseerde MVG de huidige verpleegkundige
praktijkvoering genuanceerder in beeld brengt dan de huidige MVG.
3) Het discriminerend vermogen van de verschillende items werd onderzocht. Hierbij werd
nagegaan welke items een discriminerend vermogen hebben tussen de zorgprogramma’s
en welke items een discriminerend vermogen hebben binnen een zelfde zorgprogramma.
4) Het verklarend vermogen van MKG en de daarin gehanteerde DRG’s ten aanzien van de
Minimale Verpleegkundige Gegevens.
5) Het opsporen van dubbele registraties tussen de MVG-registratie en de registraties MKG,
Facturatietapes (farmaceutische gegevens) en FINHOSTA
121
Naast deze algemene onderzoeksvragen werden nog enkele specifieke onderzoeksvragen
opgesteld die bijkomend worden onderzocht bij de deelnemende ziekenhuizen (op vrijwillige
basis).
6) Het verschil nagaan tussen het scoren op basis van dossiergegevens en het scoren op basis
van observatie/realiteit. MVG heeft tot doel de verpleegkundige en verzorgende
activiteiten, die bij een patiënt uitgevoerd worden, te registreren. Er wordt verwacht dat
de activiteiten, die in de realiteit uitgevoerd worden, geregistreerd worden. Bij de huidige
MVG dient elke activiteit die geregistreerd wordt, terug te vinden zijn in het dossier.
Voor het testinstrument zal nagegaan worden in hoeverre de registratie van de realiteit
overeenstemt met de registratie op basis van een patiëntendossier (gescoord door een
onafhankelijke codeur). Dit zal helpen om aan te duiden welke impact de nieuwe MVG
registratie zal hebben op het patiëntendossier. Ook zal dit leiden tot de formulering van
een aantal aanbevelingen i.v.m. de MVG-audit, uitgevoerd door de FOD,
Volksgezondheid.
7) Tijdsmeting verrichten van het registreren van de geactualiseerde MVG. Hierbij zal
gemeten worden hoe lang een registratie duurt per verpleegdag. Dit om de haalbaarheid
van het nieuwe instrument te onderzoeken.
8) De relatie nagaan tussen AEP geconstrueerd via de geactualiseerde MVG en AEP zoals
gemeten met het AEP-instrument.
6.1. Onderzoeksdesign
Ziekenhuizen werden uitgenodigd om deel te nemen aan de studie. Belangstellende ziekenhuizen
met minimum 2 en maximum 5 verpleegeenheden die zich situeren in de 6 verschillende
domeinen (of dagziekenhuis) konden deelnemen. Het doel was 140 verpleegeenheden. Dit houdt
in 20 verpleegeenheden per domein (10 FR+10NL).
122
Onderstaande tabel geeft de vooropgestelde aantallen (afdelingen en records) weer. Voor elk
zorgprogramma (ZP) worden achtereenvolgens het aantal verpleegafdelingen dat beoogd werd
weergegeven per onderzoeksequipe (Vlaanderen en Wallonië) met vervolgens de schatting van
het aantal records die deze afdelingen zullen aanleveren. De schatting is gebeurd op basis van een
afdeling van 30 bedden met een bezettingsgraad van 80% met 30 dagen registratie.
Tabel 6.1. Vooropgestelde aantallen (afdelingen en records) voor de testfase
In totaal werd geschat dat er ongeveer 100 000 records aangeleverd worden. Voor elk
zorgprogramma worden 10 afdelingen geselecteerd per wetenschappelijke equipe. In het totaal
zouden er 70 afdelingen begeleid worden door de Vlaamse equipe en 70 door de Franstalige
equipe.
Er stelden zich 85 ziekenhuizen (69% van alle Belgische ziekenhuizen) met 244
verpleegafdelingen kandidaat. Omwille van haalbaarheidsredenen, werd er een selectie gemaakt
op basis van duidelijk gedefinieerde criteria: evenwichtige regionale en nationale spreiding,
evenwichtige verdeling van kleine en grote ziekenhuizen, een gelijk aantal openbare en privé
ziekenhuizen, algemene en universitaire ziekenhuizen, en een gelijk aantal afdelingen per
zorgprogramma. Uiteindelijk werden er 66 ziekenhuizen met 158 verpleegafdelingen
weerhouden voor de test (zie Figuur 6.1.).
KUL (aantal VP eenheden)
CHU-liège(aantal VP eenheden)
totaal eenheden
totaal patiënten per
dag (bezetting
80%)
aantal registratie
dagen verpleeg-
dagen ZP geriatrie kenletter G 10 10 20 24 30 14400
ZP cardiologiekenletter C/D/H* met nadruk cardio 10 10 20 24 30 14400
ZP SP kenletter S1 6 10 10 20 24 30 14400 ZP pediatrie kenletter E 10 10 20 24 30 14400 ZP intensieve kenletter I 10 10 20 24 30 14400
ZP oncologie kenletter C/D/H* met nadruk onco 10 10 20 24 30 14400
Dagziekenhuis kenletter Z 10 10 20 24 30 14400 TOTAAL 70 70 140 100800
123
Equipe NL (KULeuven) Equipe FR (CHU de Liège)
Ziekenhuizen 49 → 34 Ziekenhuizen 36 → 32
Afdelingen 137 → 89 Afdelingen 107 → 69
Geriatrie (22 → 11)
Pediatrie (24 → 12)
Cardiologie (16 → 11)
Sp – diensten (22 → 20)
Intensieve zorgen (26 → 14)
Oncologie (10 → 10)
Dagziekenhuis (18 → 11)
Geriatrie (18 → 10)
Pediatrie (12 → 10)
Cardiologie (9 → 9)
Sp – diensten (19 → 10)
Intensieve zorgen (23 → 11)
Oncologie (17 → 10)
Dagziekenhuis (9 → 9)
Figuur 6.1. Weerhouden aantal verpleegafdelingen per zorgprogramma
Voor de bijkomende onderzoeksvragen werden respectievelijk door het C.Z.V. en het C.H.U. de
volgende afdelingen weerhouden (zie Tabel 6.2.):
G E Car Sp IZ Onc DZH Tot
AEP 1 5 1 4 1 1 3 16
Tijd 6 6 6 9 7 6 4 44
MKG 4 6 7 3 6 4 6 36
Dossier 4 6 3 3 3 3 6 28
G E Car Sp SI Onc HJ Tot
AEP 4 0 4 1 4 3 2 16
Temps 7 4 6 5 7 4 6 39
RCM 2 2 2 1 2 6 2 17
Dossier 7 7 5 2 7 5 3 36
Tabel 6.2. Weerhouden aantal verpleegafdelingen per bijkomende onderzoeksvraag en
bedindex
124
6.2. Procedure
Elk ziekenhuis stelde een project-coördinator aan. Deze persoon is verantwoordelijk voor de
organisatie van de opleiding, de gegevensverzameling en de gegevensinvoer in het eigen
ziekenhuis alsook voor de gegevensoverdracht aan de onderzoeksequipe. Deze coördinatoren
hadden reeds ervaring met de registratie en gegevensbehandeling van de oorspronkelijke MVG.
De volgende criteria warden door de ziekenhuizen gehanteerd:
Expert deel uit makend van één van de werkgroepen
Vertrouwd met MVG
vertrouwd met deelnemende afdelingen
Vertrouwd met PC-gebruik
De coördinator had twee opties voor de gegevensverzameling : ofwel registreerde hij/zij zelf de
MVGII gegevens ofwel stelde hij/zij één tot twee personen aan per verpleegafdeling die de
registratie uitvoerden tijdens de pilootfase. Alle registratoren werden rechtstreeks opgeleid door
de onderzoeksequipe. Tijdens de registratie was er een helpdesk en een forum op het internet ter
ondersteuning.
Als voorbereiding voor de testfase werd er opleiding gegeven aan de geselecteerde ziekenhuizen
door de onderzoeksequipes in de maanden oktober en november 2003:
Infodag geselecteerde ziekenhuizen: 23 oktober (voormiddag)
2 dagen opleiding
Pretest door de coördinatoren
Terugkomdag : discussie over voorgedane problemen tijdens pretest
Oprichting van een helpdesk door de 2 onderzoeksequipes
Informatica-ondersteuning : specifiek informatica-programma (Access, Windows 2000 of
hoger)
125
De volgende gegevens werden ter beschikking gesteld aan de onderzoeksequipes:
MVG (december 2003 – maart 2004)
MVGII (december 2003, februari en maart 2004)
MKG van de geregistreerde patiënten in MVGII
Farmaceutische gegevens van de geregistreerde patiënten in MVGII
FINHOSTA (pilootafdelingen 2003)
Financiële ondersteuning werd aangevraagd. Via de website www.health.fgov.be/vesalius
konden de deelnemers bijkomende informatie bekomen. Er werd ook een CD ter beschikking
gesteld met volgende gegevens : verslagen en presentaties van alle werkgroepvergaderingen, de
syllabus met gedetailleerd overzicht van de verschillende geselecteerde items voor de
testregistratie en het rapport van de werkzaamheden tot juni 2003 van de wetenschappelijke
equipes.
Onderstaande figuur geeft de spreiding over de verschillende perioden weer (zie Figuur 6.2.).
Figuur 6.2. Periodieke spreiding van de testfase
126
Gedurende 30 dagen en drie registratieperioden (1-15 december 2003, 1-5 februari 2004, 1-10
maart 2004) werden 95.000 verpleegdagen geregistreerd met de alfa versie van MVGII . De
oorspronkelijke MVG en MKG van de patiënten waarvoor een MVGII geregistreerd werd,
werden eveneens overgemaakt aan de onderzoeksequipe.
AEP werd bijkomend geregistreerd via een specifiek inputprogramma of op papier. Hierbij vond
er geen registratie plaats in het dagziekenhuis (5 op32 afdelingen). Alle AEP-criteria, aanwezig
op de registratiedag, werden aangeduid.
De haalbaarheid van MVGII (alfa versie) werd bestudeerd door de tijd per registratie te meten.
Deze tijdmeting gebeurde tijdens vier dagen gedurende de laatste twee registratieperiodes in 42
deelnemende ziekenhuizen (81 verpleegafdelingen). Dit resulteerde in een steekproef van 3.504
verpleegdagen.
De tijdmeting van de duur van registratie per patiënt werd als volgt gemeten:
De tijd van het scoren werd gechronometreerd
o Op papier (enkel het scoren op papier)
o Rechtstreeks via inputprogramma (per klasse)
o Rechtstreeks via inputprogramma (overzichtsblad)
Voor 10 patiënten (at random) per deelnemende afdeling werd er een bijkomende
formulier ingevuld op:
o Maandag 2 februari 2004
o Woensdag 4 februari 2004
o Maandag 8 maart 2004
o Woensdag 10 maart 2004
Voor een gedetailleerde bespreking van de haalbaarheid wordt er verwezen naar Hoofdstuk XIII.
127
6.3. Beschrijving steekproef Tijdens de testfase van MVGII werd er geregistreerd van 1-15 december 2003 (50.5% van de
records), van 1-5 februari 2004 (15.7% van de records) en van 1-10 maart 2004 (33.8% van de
records). In totaal werden er 95.000 records geregistreerd waarvan 41.673 in ziekenhuizen
begeleid door de Luikse equipe en 53.327 in ziekenhuizen begeleid door de Leuvense equipe (zie
Tabel 6.3. en 6.4.).
Tabel 6.3. Aantal records per registratieperiode
Tabel 6.4.. Aantal records per taalgebied
Periode Percent
December 2003 50.5
Februari 2004 15.7
Maart 2004 33.8
Frequency Percent
Franstalig 41673 43.87
Nederlandstalig 53327 56.13
128
Tabel 6.5.. Beschrijving van de grootte van de steekproef in functie van het aantal geplande
afdelingen (tussen haakjes weergegeven), het aantal afdelingen dat reëel heeft
geparticipeerd en het aantal reële verpleegdagen waarop MVG-gegevens zijn geregistreerd
(reëel en gepland)
Zorgprogramma Afdelingen
(NL)
Afdelingen
(FR)
Verpleegdagen (gepland)
Verpleegdagen
(reëel)
ZP geriatrie 11 (10) 10 (10) 14400 16238
ZP cardio 11 (10) 9 (10) 14400 15870
ZP chronische
zorg (SP)
20 (10) 10 (10) 14400 17093
ZP pediatrie 12 (10) 10 (10) 14400 14123
ZP intensieve
zorgen
14 (10) 11 (10) 14400 7716
ZP onco 10 (10) 10 (10) 14400 14227
Dagziekenhuis 11 (10) 9 (10) 14400 9733
Totaal 89 (70) 69 (70) 100800 95000
Uit tabel 6.5. blijkt dat de zorgprogramma’s SP (17.99%), Geriatrie (17.09%) en cardiologie
(16.71%) het meeste records bevatten. Het zorgprogramma ‘intensieve zorgen’ bevat het minste
records (8.12%). Dit kan verklaard worden doordat de afdelingen die deelnamen aan dit
zorgprogramma kleiner zijn. In tabel 6.6. (volgende bladzijde) wordt de spreiding van de records over de verschillende bed-
indexen weergegeven. Hieruit blijkt dat slechts 6.2% van de records geregistreerd werd op
diensten met kenletter C. Van deze 5.925 records wordt er 58.1% toegewezen aan het
zorgprogramma cardiologie, 9.6% aan het dagziekenhuis, 26% aan oncologie en 6.3% aan
pediatrie. Dit betekent dat algemene heelkundige diensten onder vertegenwoordigd zijn in de
steekproef. De koppeling met DRGs in de volgende onderzoeksfase zal echter meer duidelijkheid
129
brengen over de case-mix. Het is immers zo dat ziekenhuizen afdelingen dienden voor te stellen
met een ‘hoofdactiviteit cardiologie’ of een ‘hoofdactiviteit oncologie’. In de praktijk kunnen dit
echter gemengde algemene diensten zijn. Bij de SP-diensten is er een ondervertegenwoordiging
voor S1 ‘cardio-pulmonaire aandoeningen’ en S4 ‘diensten voor palliatieve zorg’ diensten.
Tabel 6.6. Aantal records per bed-index
Het aantal registraties per ziekenhuis varieert van 420 tot 4945 met een mediaan van 1359.
In het MVG-II bestand zijn er 25916 verschillende patiënten. Per patiënt varieert het aantal MVG
II-registraties van 1 tot 31 (één dag een dubbele registratie, wegens een transfer naar een andere
afdeling uit de steekproef). Het gemiddelde aantal registraties per patiënt is 3.7, de mediaan is 2.
INDEX Frequency PercentCumulative
Percent
C 5925 6.24 6.24
D 23907 25.17 31.40
E 13729 14.45 45.85
G 16238 17.09 62.95
H* 870 0.92 63.86
I 8074 8.50 72.36
S1 650 0.68 73.05
S2 6843 7.20 80.25
S3 3919 4.13 84.37
S4 450 0.47 84.85
S5 1940 2.04 86.89
S6 3291 3.46 90.35
Z 9164 9.65 100.00
130
Figuur 6.3. Aantal items per registratiedag
131
Figuur 6.4. Aantal items per registratiedag voor elk zorgprogramma
Het MVGII-instrument (alpha versie) bevat 79 items. Dit betekent dat er per registratiedag een
theoretisch maximum van 79 items is. Uit figuur 6.3. (vorige bladzijde) blijkt dat het aantal
items per registratiedag varieert van 1 tot 43 met een mediaan van 14. Het mediane aantal items
per zorgprogramma varieert van 10 (Dagziekenhuis) tot 25 (Intensieve zorgen).
Intensieve Zorgen
Niet-blanco items
736353433323131
Perc
ent
12
10
8
6
4
2
0
Pediatrie
Niet-blanco items
726252423221111
Perc
ent
12
10
8
6
4
2
0
SP
Niet-blanco items
726252423221111
Perc
ent
12
10
8
6
4
2
0
Geriatrie
Niet-blanco items
716151413121111
Perc
ent
12
10
8
6
4
2
0
Median 14 Median 14
Median 25 Median 15
Cardiologie
Niet-blanco items
716151413121111
Perc
ent
12
10
8
6
4
2
0
Dagziekenhuis
Niet-blanco items
716151413121111
Per
cent
12
10
8
6
4
2
0
Oncologie
Niet-blanco items
716151413121111
Perc
ent
12
10
8
6
4
2
0
Median 13
Median 15
Median 10
132
6.4. Analyse en Resultaten
6.4.1. Omzetting van de alfa naar de bèta versie van de MVG II basisset
In deze paragraaf wordt de variabelenselectie beschreven van de basisset van MVG II items. In
een eerste onderdeel wordt de methodologie beschreven. In het tweede onderdeel zullen de
resultaten weergegeven worden.
Specifieke Steekproef
De steekproef werd bekomen door middel van een cross-sectionele, selectieve
steekproeftrekking. Alle Belgische ziekenhuizen werden uitgenodigd om deel te nemen aan de
studie voor de zes beoogde zorgprogramma’s. Dit resulteerde in een totaal van 85 ziekenhuizen
(± 70% van alle Belgische ziekenhuizen) en 244 verpleegafdelingen (± 10% van alle
verpleegafdelingen in Belgische acute ziekenhuizen) die zich kandidaat stelden voor deelname.
Vanwege redenen van haalbaarheid werd er een selectie uitgevoerd op basis van specifiek
omschreven selectiecriteria: gelijke regionale en nationale spreiding, evenwicht tussen kleine en
grote ziekenhuizen, een gelijk aantal private en openbare ziekenhuizen, universitaire versus niet –
universitaire ziekenhuizen en een gelijk aandeel van verpleegafdelingen per zorgprogramma. Via
deze weg werden 66 Belgische ziekenhuizen met 158 verpleegafdelingen geselecteerd om deel
te nemen aan het onderzoek. In totaal werden gedurende de drie registratieperioden (1-15
december 2003, 1-5 februari 2004 en 1-10 maart 2004) 95000 verpleegdagen geregistreerd.
Voor de selectie van de variabelen werden kinderen kleiner dan 5 jaar niet mee opgenomen in de
analyses omdat bepaalde variabelen (bijvoorbeeld zorg m.b.t. uitscheiding) anders werden
gemeten in deze patiëntengroep. Voor deze groep wordt een specifieke set van variabelen
uitgewerkt. De analyses voor de basisset van MVG II werden uiteindelijk uitgevoerd op een
totale steekproef van 85134 verpleegdagen.
133
Statistische analyse
Overeenkomstig met de ontwikkeling van de huidige MVG in de jaren 80 (Sermeus et al, 1994)
en met de ontwikkeling van minimale verpleegkundige datasets in andere landen (Griens et al,
2001; Junger et al, 2004; Nonn, 2005; Turtiainen et al, 2000), werd er een multidimensionele data
analyse techniek gebruikt: Categorische Principale Componenten Analyse (CATPCA ©). Object
scores, eigenwaarden, cronbach’s alfa en component ladingen zijn belangrijke aspecten van
CATPCA © om de data analyse te begrijpen.
Deze statistische methode laat de optimale toekenning toe van kwantitatieve waarden aan elke
categorie van elke variabele onder verschillende analyse assumpties, inclusief een ordinaal of
nominaal meetniveau. Het optimale schalingsproces zet kwalitatieve variabelen om in
kwantitatieve variabelen door middel van object scores. De originele dataset kan vervangen
worden door een nieuwe, kleinere dataset met dimensies die het verlies aan informatie
minimaliseren. Eigenwaarden zijn maatstaven voor de mate van verklaarde variantie per
dimensie. De som van de eigenwaarden is gelijk aan de totale verklaarde variantie en geeft een
beeld van de gehele ‘goodness of fit’. Er bestaat een zeer belangrijke relatie tussen elke
eigenwaarde en Cronbach’s alfa, een frequent gebruikte maatstaf voor interne consistentie. De
relatie tussen Cronbach’s alfa en de totale verklaarde variantie zoals uitgedrukt door eigenwaarde
λ, wordt beschreven door:
α = M (λ – 1) (M – 1) λ
met M gelijk aan het aantal variabelen in de analyse. Aangezien CATPCA © de eigenwaarden
maximaliseert aan de hand van getransformeerde variabelen, kan men hieruit afleiden dat
Cronbach’s alfa tevens wordt gemaximaliseerd.
Component ladingen zijn correlaties tussen de (getransformeerde) variabelen en een principale
component in een bepaalde dimensie. CATPCA © maakt het mogelijk om de mogelijke niet
lineaire relaties tussen antwoord categorieën, tussen items, tussen respondenten en tussen al deze
factoren gecombineerd driedimensioneel grafisch in kaart te brengen (Gifi, 1990).
Discriminant analyse is een techniek om een set van observaties te classificeren binnen
voorafbepaalde klassen aan de hand van een speciale discriminant functie. Met deze techniek
134
wordt er beoogd om de klasse van een observatie vast te stellen gebaseerd op een set van
variabelen gekend als predictors of input variabelen. De numerieke waarde van de discriminant
functie is verschillend voor elk subject. De discriminant functie maakt gebruik van meerdere
kwantitatieve variabelen, waarvan elk een onafhankelijke bijdrage levert aan het gehele
discriminerende vermogen. Rekening houdend met het effect van alle kwantitatieve variabelen
indiceert de discriminant functie op statistische gronden tot welke subgroep van classificatie elk
subject behoort. De performantie van de discriminant analyse kan beoordeeld worden door de
bepaling van de error rate, de probabiliteit van misclassificatie. Naarmate er meer subjecten met
dezelfde geclassificeerde en feitelijke behandelingssubgroep voorkomen, verbetert het separatie –
effect (Stevens, 1986).
De Content Validity Index (C.V.I.) is een proportionele overeenstemmingsprocedure die toelaat
dat twee of meer raters onafhankelijk de relevantie van een set van items beoordelen voor het
inhoudelijke domein waar een meetinstrument op gericht is. De C.V.I. van een item komt
overeen met de proportie van experten die het item als relevant beschouwen. De C.V.I. van het
gehele instrument is de proportie van het totaal van items die als inhoudsvalide beschouwd
worden.
Specifieke toepassing van de statistische analyses
De doelstelling van de analyses is de afbakening van een set van kernvariabelen die het mogelijk
maken om verpleegkundige zorgverlening in de brede zin van het woord te visualiseren met
gebruikmaking van zes zorgprogramma’s met een minimaal verlies aan informatie. Voor het
variabelen constructie proces werden zowel beschrijvende als categorische principale
componenten analyses (CATPCA ©) gehanteerd. Descriptieve analyse werd in eerste instantie
gebruikt om variabelen te selecteren met een voldoende hoge frequentie van voorkomen in de
praktijk. Hiertoe werden enkel variabelen meegenomen met een frequentie van voorkomen
binnen de steekproef van geregistreerde verpleegdagen van groter of gelijk aan één procent.
CATPCA © werd gebruikt als een exploratieve, iteratieve methode ter visualisatie van de
structuur van de antwoord categorieën van de variabelen, die voldeden aan de minimale vereiste
135
van voorkomen. Dit maakte een gerichte opbouw van variabelen binnen verschillende dimensies
mogelijk. De data werden gehanteerd in de vorm van monotone transformaties (Meuleman et al,
2005), die de ordening van de originele data behouden. Vier consecutieve criteria werden
gehanteerd tijdens de analyses:
Het aantal dimensies werd bepaald op basis van eigenwaarden en de klinische betekenis
van de corresponderende variabelen. Als uitgangspunt werden er 7 dimensies afgebakend
in de dataset. De dimensies werden verder geoptimaliseerd in functie van hun bijdrage tot
de verklaarde variantie. Dimensies met een bijdrage tot verklaarde variantie van grote dan
drie procent werden weerhouden.
In tweede instantie werd erop toegekeken dat de variabelen niet eenzelfde latente
variabele op een bijna identieke wijze tweevoudig meetten. Er werd dus een set van
variabelen geconstrueerd waarvan elk een duidelijk onderscheiden, unieke bijdrage
leverde aan een gediversifieerde beschrijving en registratie van verpleegkundige
zorgverlening. Variabelen die enkel reeds gekende, redundante informatie boden werden
verfijnd. Deze ‘tweevoudige’ variabelen werden initieel wel gehanteerd in de alfa versie
van MVG II als hulpmiddel om de accuraatheid van codering te controleren en verder af
te stemmen.
De geconstrueerde variabelen moesten ook een voldoende grote bijdrage leveren aan de
component ladingen m.b.t. één of meerdere dimensies. Hierbij werd er een cut-off
gehanteerd van ≥ .300.
Ten vierde werden binnen eenzelfde NIC klasse die variabelen weerhouden die het
meeste bijdroegen tot eenzelfde dimensie.
Tot slot werd de gehele verklaarde variantie gemaximaliseerd zonder aan de betekenis
van de verschillende dimensies te raken.
Aan de hand van discriminant analyse werd de geconstrueerde set van kernvariabelen
beoordeeld. Ook de rating van de inhoudsvaliditeit door een expertenpanel droeg hiertoe bij:
Met behulp van discriminant analyse werd onderzocht in welke mate de oject scores van de
onderscheiden dimensies binnen verpleegkundige zorgverlening toelaten om het zorgprogramma
te voorspellen. Voor deze analyse werden de object scores berekend op het niveau van
136
verpleegdagen, verpleegafdelingen geaggregeerd per registratiedag en verpleegafdelingen
geaggregeerd over de gehele registratieperiode.
De inhoudsvaliditeit werd onderzocht in de periode oktober - november 2004 door zes
expertenpanels (n = 75). De resultaten van de statistische analyses werden aan hen overgedragen
met de bijhorende implicaties voor constructie van variabelen binnen MVG II. Elke expert werd
gevraagd om alle variabelen te beoordelen als nul of één naarmate ze het eens waren met de
constructieve bijdrage van de variabele tot de adequate captering van uitgevoerde
verpleegkundige zorgverlening. Indien de experten het niet eens waren met de statistische
besluiten, werd hen gevraagd hun standpunt te beargumenteren. Deze antwoorden werden
omgezet tot C.V.I.’s. Lynn (1986) formuleert als drempelwaarde bij 9 of meer experten een
proportie van 80% van raters die het eens zijn met de inhoudelijke validiteit als voldoende
onderbouwing om een statistisch significante inhoudsvaliditeit af te leiden. Bijgevolgd werd 80%
als cut-off gehanteerd. De C.V.I.’s werden tijdens de consensusvergaderingen als hulpmiddel
gebruikt om de discussies te leiden en uiteindelijk een consensus te bereiken. (Lynn, 1986) Alle
analyses werden uitgevoerd met behulp van SPSS software, versie 11.5.
Resultaten
Dit onderdeel beschrijft het variabelen constructieproces in de basisset van MVG II (Figuur 6.5.,
volgende bladzijde). In de eerste paragraaf worden de beslissingen toegelicht op basis van de
descriptieve analyse. In de tweede paragraaf worden de resultaten van CATPCA © beschreven.
In de derde en vierde paragraaf worden de geconstrueerde variabelen geëvalueerd respectievelijk
op basis van discriminant analyse en de C.V.I. vanuit het besluit van het expertenpanel. Deze vier
onderdelen komen samen in het finale resultaat.
137
Proces van variabelen constructie Stap 1: Beschrijvende statistiek
Criterium 1:
frequentie ≥1%
Stap 2: CATPCA-analyses
Criterium 2: Selectie van het aantal dimensies
Criterium 3: Component loadings ≥ 0.3 op de geselecteerde dimensies
Criterium 4: Geen redundantie binnen dezelfde NIC-klasse
Criterium 5: Voldoende bijdrage tot de algemene verklaarde variantie
Figuur 6.5.: Proces van variabelen constructie m.b.t. de MVG II basisset
1. Descriptieve analyse:
De initiële steekproef van 95000 verpleegdagen werd verminderd met 9866 verpleegdagen m.b.t.
patiënten met een leeftijd van ≤ 5 jaar. Bijgevolg omvatte de steekproef voor analyse 85134
verpleegdagen, binnen het verblijf van 22490 patiënten, waarvan 49% man en 51% vrouw. De
verdeling van verpleegdagen over de verschillende specialismen is:
18.6% cardiologie
11.2% dagziekenhuis
19.1% geriatrie
8.7% intensieve zorgen
16.7% oncologie
138
5.8% pediatrie
19.8% chronische zorg (sp – diensten)
Het voorstel van basisset variabelen in de alfa versie van MVG II, die als uitgangspunt werd
gehanteerd bij de verdere constructie en verfijning van variabelen, wordt voorgesteld in Tabel
6.7.:
Tabel 6.7.: Basisset variabelen in de alfa versie
Niveau 1: Domeinen Niveau 2: NIC-klassen
Niveau 3: kernvariabelen
A. Activiteiten en lichaamsbeweging
Lichamelijke oefeningen
Enuresisbeleid Hulp urinaire uitscheiding Hulp fecale uitscheiding Educatie bij uitscheiding Plaatsen van een blaassonde Educatie bij blaassondage Behandeling constipatie
B. Zorg voor de
uitscheiding
Educatie constipatie Zorg bedlegerige patiënt Installatie-transfer patiënt Verplaatsen patiënt Transport buiten afdeling
C. Zorg voor de mobiliteit
Aanwezigheid tractie Maaltijd in de eetzaal Hulp bij voeding Zorg voor fles- en borstvoeding Educatie fles- en borstvoeding Sondevoeding
D. Zorg voor voeding
TPN Symptoommanagement pijn Symptoommanagement nausea Symptoommanagement moeheid Symptoommanagement sedatie
E. Bevorderen van lichamelijk comfort
Symptoommanagement vage klachten Hygiënische verzorging Educatie ivm hygiënische zorgen
I. Zorg bij de elementair
fysiologische functies
F. ondersteunen van persoonlijke zorg Verzorging in bad of douche
139
Niveau 1: Domeinen Niveau 2: NIC-klassen
Niveau 3: kernvariabelen
Dagkledij Zorg mbt zelfbeeld
Bijzondere mondzorg Vocht- en elektrolytenbalans Verpleegkundig beleid ivm een evacuerende maagsonde Plaatsen van een maagsonde Bloedwaardenbeleid Glycemiebeleid Educatie glycemiebeleid
G. Zorg voor de elektrolytenbalans en
het zuur base evenwicht
Verpleegkundig beleid mbt dialyse Orale medicatie, soorten Orale medicatie, meest frequent IM SC ID medicatie, soorten IM SC ID medicatie, meest frequent IV medicatie, soorten IV medicatie, meest frequent
H. Zorg bij geneesmiddelen
gebruik
Toedieninsmomenten aërosol Bewaking neurologische functies via GCS I. Neurologische zorg Bewaking intracraniële druk
J. Perioperatieve zorg / Aspiratie luchtwegen Ademhalingsweg Zuurstoftoediening
K. Zorg voor de ademhaling
Kunstmatige ventilatie Verzorging van suturen en insteekpunten Open eenvoudige wondzorg Open complexe wondzorg Decubitus wondzorg Oppervlakte brandwonden Traumatische brandwondenzones Chirurgische brandwondenzones Hydrotherapie Dermatologische wondzorg
L. Huid- en wondverzorging
Stadiëring decubituswonde M
Temperatuurregeling /
II.Complexe fysiologische functies
II Complexe fysiologische functies
N. Zorg voor de
Toediening van bloedproducten
140
Niveau 1: Domeinen Niveau 2: NIC-klassen
Niveau 3: kernvariabelen
Artificiële toegangspoorten Veneuze bloedname Arteriële bloedname Capillaire bloedname Cardio-circulatoire ondersteuning: elektrisch hulpmiddel
weefseldoorbloeding
N. Zorg voor de weefseldoorbloeding
Cardio-circulatoire ondersteuning: mechanisch hulpmiddel Activiteitenbegeleiding Zorg mbt hyperactiviteit en aandachtstekort
O Gedragstherapie
Ondersteuning bij middelenontwenning
P. Cognitieve therapie Cognitieve therapie Q. Bevorderen van de communicatie
Hulp bij communicatie
R. Ondersteunen bij probleemhantering
Emotionele ondersteuning
Gerichte educatie en voorlichting Ouderschapsvoorlichting
S. Patiëntenvoorlichting
Voorlichting bij operatie en onderzoek
III Gedrag
T. Bevorderen van het psychisch welbevinden
/
U. omgaan met crisissituaties
/
Decubituspreventie:dynamisch materiaal Decubituspreventie: wisselhouding Continue monitoring van vitale parameters Discontinue meting van vitale parameters Staalname Isolatie
IV. Veiligheid
V. Risicobestrijding
Beschermingsmaatregelen bij desoriëntatie
W. Zorg rondom geboorte
/
V. Gezin en Familie
X. Zorg voor gezin en familie
Rooming-in
141
Niveau 1: Domeinen Niveau 2: NIC-klassen
Niveau 3: kernvariabelen
Y. Bemiddeling in de
zorg Cultuurbemiddeling
Anamnese Assessment Ondersteuning van de arts Contact met andere instellingen
VI. Gezondheidszorgbelei
d Z. Beheer van
zorgvoorzieningen & informatiebeheer
Multidisciplinaire vergadering
Resultaten gebaseerd op descriptieve analyses
Het eerste criterium dat werd toegepast voor een adequate constructie van de basisset was de
verzekering van een voldoende voorkomen. Dit resulteerde in een omvorming van de 91
variabelen naar 74 variabelen (Tabel 6.8.). 17 variabelen uit de alfa startset werden op basis van
hun te grote specificiteit niet opgenomen in een algemene basisset.
Tabel 6.8. Alfa variabelen van de basisset die voldoen aan het eerste criterium:
voldoende voorkomen.
Niveau 1: Domeinen Niveau 2: NIC-klassen
Niveau 3: kernvariabelen
A. Activiteiten en lichaamsbeweging
Lichamelijke oefeningen
Hulp urinaire uitscheiding Hulp fecale uitscheiding Educatie bij uitscheiding Plaatsen van een blaassonde
B. Zorg voor de uitscheiding
Behandeling constipatie Zorg bedlegerige patiënt Installatie-transfer patiënt Verplaatsen patiënt Transport buiten afdeling
C. Zorg voor de mobiliteit
Aanwezigheid tractie Maaltijd in de eetzaal Hulp bij voeding
I. Zorg bij de elementair
fysiologische functies
D. Zorg voor voeding
Sondevoeding
142
Niveau 1: Domeinen Niveau 2: NIC-klassen
Niveau 3: kernvariabelen
TPN Symptoommanagement pijn Symptoommanagement nausea Symptoommanagement moeheid Symptoommanagement sedatie
E. Bevorderen van lichamelijk comfort
Symptoommanagement vage klachten Hygiënische verzorging Educatie ivm hygiënische zorgen Verzorging in bad of douche Dagkledij Zorg mbt zelfbeeld
F. ondersteunen van persoonlijke zorg
Bijzondere mondzorg Vocht- en elektrolytenbalans Verpleegkundig beleid ivm een evacuerende maagsonde Bloedwaardenbeleid
G. Zorg voor de elektrolytenbalans en
het zuur base evenwicht
Glycemiebeleid Orale medicatie, soorten Orale medicatie, meest frequent IM SC ID medicatie, soorten IM SC ID medicatie, meest frequent IV medicatie, soorten IV medicatie, meest frequent
H. Zorg bij geneesmiddelen-
gebruik
Toedieninsmomenten aërosol
I. Neurologische zorg Bewaking neurologische functies via GCS
J. Perioperatieve zorg / Aspiratie luchtwegen Ademhalingsweg Zuurstoftoediening
K. Zorg voor de ademhaling
Kunstmatige ventilatie Verzorging van suturen en insteekpunten Open eenvoudige wondzorg Open complexe wondzorg Decubitus wondzorg Dermatologische wondzorg
L. Huid- en wondverzorging
Stadiëring decubituswonde
II.Complexe fysiologische functies
M /
143
Niveau 1: Domeinen Niveau 2: NIC-klassen
Niveau 3: kernvariabelen
Temperatuurregeling Toediening van bloed-producten Artificiële toegangspoorten Veneuze bloedname Arteriële bloedname
II. Complexe fysiologische functies
N. Zorg voor de weefseldoorbloeding
N. Zorg voor de
weefseldoorbloeding Capillaire bloedname
Activiteitenbegeleiding O Gedragstherapie Zorg mbt hyperactiviteit en
aandachtstekort P. Cognitieve therapie Cognitieve therapie Q. Bevorderen van de communicatie
Hulp bij communicatie
R. Ondersteunen bij probleemhantering
Emotionele ondersteuning
Gerichte educatie en voorlichting Ouderschapsvoorlichting
S. Patiënten-voorlichting S Patiënten-voorlichting Voorlichting bij operatie en
onderzoek
III Gedrag
T. Bevorderen van het
psychisch welbevinden /
U. omgaan met crisissituaties
/
Decubituspreventie:dynamisch materiaal Decubituspreventie: wisselhouding Continue monitoring van vitale parameters Discontinue meting van vitale parameters Staalname Isolatie
IV. Veiligheid
V. Risicobestrijding
Beschermingsmaatregelen bij desoriëntatie
W. Zorg rondom geboorte
/
V. Gezin en Familie X. Zorg voor gezin en
familie Rooming-in
Y. Bemiddeling in de zorg
/
Anamnese Assessment Ondersteuning van de arts
VI. Gezondheidszorgbelei
d Z. Beheer van zorgvoorzieningen &
informatiebeheer Contact met andere instellingen
144
Niveau 1: Domeinen Niveau 2: NIC-klassen
Niveau 3: kernvariabelen
Multidisciplinaire vergadering
Resultaten gebaseerd op exploratieve analyses
CATPCA werd gebruikt als een exploratieve techniek. Dit vond plaats in zeven analyseronden.
De eerste stap omvatte de 74 geconstrueerde variabelen in een CATPCA model, vertrekkende
vanuit zeven dimensies. Deze zeven dimensies resulteerden in een totale verklaarde variantie van
37.96%. De eigenwaarden van dimensies 1, 2, 3 en 4 gaven aanleiding tot een verklaarde
variantie van > 3% voor elk van deze dimensies. Dit gold niet voor dimensies 5, 6 en 7. Daarom
kwamen dimensies 1, 2, 3 en 4 verder aan bod in de hiernavolgende analyses.
Deze vier dimensies met een totaal verklaarde variantie (T.V.V.) van 30.7% en Cronbach’s alfa
gelijk aan 0.97 hebben een duidelijk onderscheiden klinische betekenis:
Dimensie 1: (TVV = 15.3%): intensiteit van verpleegkundige zorgverlening binnen het
continuum ‘zelfzorg/onafhankelijkheid’ – ‘intensieve zorg/afhankelijkheid’.
Dimensie 2: (TVV = 8.3%): type van verpleegkundige zorgverlening binnen het
continuum ‘basiszorg’ – ‘technische zorg’.
Dimensie 3: (TVV = 4.0%): patiëntenvoorlichting i.v.m. verpleegkundige zorgverlening
binnen het continuum ‘geen educatie’ – ‘educatie’.
Dimensie 4: (TVV = 3.1%): zorg voor patiëntencomfort als onderdeel van
verpleegkundige zorgverlening binnen het continuum ‘geen symptoommanagement’ –
‘symptoommanagement’.
Het tweede criterium voor een goed geconstrueerde basisset is het verzekeren van een
onderscheiden, unieke bijdrage van elke variabele en dus het vermijden van overlappingen. Deze
voorwaarde werd vervuld door de constructie van een set van 70 variabelen, weergegeven in
Tabel 6.9. (volgende bladzijde), met een totaal verklaarde variantie van 30.5%.
145
Tabel 6.9.. Alfa variabelen van de basisset die voldoen aan twee criteria
Niveau 1: Domeinen Niveau 2: NIC-klassen
Niveau 3: kernvariabelen
A. Activiteiten en lichaamsbeweging
Lichamelijke oefeningen
Hulp urinaire uitscheiding Hulp fecale uitscheiding Educatie bij uitscheiding Plaatsen van een blaassonde
B. Zorg voor de uitscheiding
Behandeling constipatie Zorg bedlegerige patiënt Installatie-transfer patiënt Verplaatsen patiënt Transport buiten afdeling
C. Zorg voor de mobiliteit
Aanwezigheid tractie Maaltijd in de eetzaal Hulp bij voeding Sondevoeding D. Zorg voor voeding TPN Symptoommanagement pijn Symptoommanagement nausea Symptoommanagement moeheid Symptoommanagement sedatie
E. Bevorderen van lichamelijk comfort
Symptoommanagement vage klachten Hygiënische verzorging Educatie ivm hygiënische zorgen Verzorging in bad of douche Dagkledij Zorg mbt zelfbeeld
I. Zorg bij de elementair
fysiologische functies
I Zorg bij de elementaire
fysiologische functies
F. ondersteunen van persoonlijke zorg
Bijzondere mondzorg Vocht- en elektrolytenbalans Verpleegkundig beleid ivm een evacuerende maagsonde Bloedwaardenbeleid
G. Zorg voor de elektrolytenbalans en
het zuur base evenwicht
Glycemiebeleid
II.Complexe H. Zorg bij Orale medicatie, soorten
146
Niveau 1: Domeinen Niveau 2: NIC-klassen
Niveau 3: kernvariabelen
IM SC ID medicatie, soorten IV medicatie, soorten
geneesmiddelen-gebruik
Toedieninsmomenten aërosol
I. Neurologische zorg Bewaking neurologische functies via GCS
J. Perioperatieve zorg / Aspiratie luchtwegen Ademhalingsweg Zuurstoftoediening
K. Zorg voor de ademhaling
Kunstmatige ventilatie Verzorging van suturen en insteekpunten Open eenvoudige wondzorg Open complexe wondzorg Dermatologische wondzorg
L. Huid- en wondverzorging
Stadiëring decubituswonde M
Temperatuurregeling /
Toediening van bloedproducten Artificiële toegangspoorten Veneuze bloedname Arteriële bloedname
fysiologische functies
II. Complexe fysiologische functies
N. Zorg voor de
weefseldoorbloeding Capillaire bloedname
Activiteitenbegeleiding O Gedragstherapie Zorg mbt hyperactiviteit en
aandachtstekort P. Cognitieve therapie Cognitieve therapie Q. Bevorderen van de communicatie
Hulp bij communicatie
R. Ondersteunen bij probleemhantering
Emotionele ondersteuning
Gerichte educatie en voorlichting Ouderschapsvoorlichting
S. Patiëntenvoorlichting
Voorlichting bij operatie en onderzoek
III Gedrag
T. Bevorderen van het psychisch welbevinden
/
U. omgaan met crisissituaties
/
Decubituspreventie:dynamisch materiaal Decubituspreventie: wisselhouding
IV. Veiligheid
V. Risicobestrijding
Continue monitoring van vitale parameters
147
Niveau 1: Domeinen Niveau 2: NIC-klassen
Niveau 3: kernvariabelen
Discontinue meting van vitale parameters Staalname Isolatie
Beschermingsmaatregelen bij desoriëntatie
W. Zorg rondom geboorte
/
V. Gezin en Familie X. Zorg voor gezin en
familie Rooming-in
Y. Bemiddeling in de zorg
/
Anamnese Assessment Ondersteuning van de arts Contact met andere instellingen
VI. Gezondheidszorgbelei
d Z. Beheer van
zorgvoorzieningen & informatiebeheer
Multidisciplinaire vergadering
Als volgende criterium werd er gekeken naar een voldoende hoge component lading van de
variabelen op de vier onderscheiden dimensies. 47 van de 70 variabelen zoals weergegeven in
Tabel 6.10. (volgende bladzijde) vertoonden allen een componentlading van > 0.3 op de vier
dimensies.
Tabel 6.10. Alfa variabelen van de basisset die voldoen aan drie criteria
Niveau 1: Domeinen Niveau 2: NIC-klassen
Niveau 3: kernvariabelen
A. Activiteiten en lichaamsbeweging
/
Hulp urinaire uitscheiding Hulp fecale uitscheiding B. Zorg voor de
uitscheiding Educatie bij uitscheiding Zorg bedlegerige patiënt Installatie-transfer patiënt Verplaatsen patiënt
C. Zorg voor de mobiliteit
Transport buiten afdeling Maaltijd in de eetzaal Hulp bij voeding
I. Zorg bij de elementair
fysiologische functies
D. Zorg voor voeding
Sondevoeding
148
Niveau 1: Domeinen Niveau 2: NIC-klassen
Niveau 3: kernvariabelen
TPN Symptoommanagement pijn Symptoommanagement nausea Symptoommanagement moeheid
E. Bevorderen van lichamelijk comfort
Symptoommanagement sedatie Hygiënische verzorging Dagkledij
F. ondersteunen van persoonlijke zorg Bijzondere mondzorg
Vocht- en elektrolytenbalans Verpleegkundig beleid ivm een evacuerende maagsonde Bloedwaardenbeleid
G. Zorg voor de elektrolytenbalans en
het zuur base evenwicht
Glycemiebeleid Orale medicatie, soorten IM SC ID medicatie, soorten IV medicatie, soorten
H. Zorg bij geneesmiddelen-
gebruik Toedieninsmomenten aërosol
I. Neurologische zorg / J. Perioperatieve zorg /
Aspiratie luchtwegen Ademhalingsweg Zuurstoftoediening
K. Zorg voor de ademhaling
Kunstmatige ventilatie Verzorging van suturen en insteekpunten L. Huid- en
wondverzorging Stadiëring decubituswonde
M Temperatuurregeling /
Toediening van bloedproducten Artificiële toegangspoorten
N. Zorg voor de
weefseldoorbloeding Arteriële bloedname P. Cognitieve therapie Cognitieve therapie Q. Bevorderen van de communicatie
/
R. Ondersteunen bij probleemhantering
Emotionele ondersteuning
Gerichte educatie en voorlichting
S. Patiëntenvoorlichting
Voorlichting bij operatie en onderzoek
II.Complexe fysiologische functies
T. Bevorderen van het psychisch welbevinden
/
149
Niveau 1: Domeinen Niveau 2: NIC-klassen
Niveau 3: kernvariabelen
U. omgaan met crisissituaties
/
Decubituspreventie:dynamisch materiaal Decubituspreventie: wisselhouding Continue monitoring van vitale parameters Discontinue meting van vitale parameters Staalname
IV. Veiligheid
IV. Veiligheid
V. Risicobestrijding
V. Risicobestrijding Beschermingsmaatregelen bij desoriëntatie
W. Zorg rondom geboorte
/
V. Gezin en Familie X. Zorg voor gezin en
familie /
Y. Bemiddeling in de zorg
/
Anamnese VI.
Gezondheidszorgbeleid
Z. Beheer van zorgvoorzieningen &
informatiebeheer Ondersteuning van de arts
Dit resulteerde in 47 variabelen met een totale verklaarde variantie van 42.68%. In de volgende
stap werd er verzekerd dat binnen een afgebakende NIC klasse de variabelen werden gehanteerd
die het meeste bijdroegen tot dimensies van verpleegkundige zorgverlening, waartoe ook andere
variabelen van dezelfde NIC klasse bijdroegen. Het betreft dus de complementariteit binnen een
NIC klasse. Zorg m.b.t. de Ademhalingdweg draagt bijvoorbeeld meer bij tot ‘intensiteit van
verpleegkundige zorgverlening’ dan Aspiratie van de luchtwegen of Zuurstoftoediening. Op
deze basis werden 38 variabelen geconstrueerd met een unieke complementaire bijdrage binnen
elke NIC klasse afzonderlijk (Tabel 6.11.) en een totaal verklaarde variantie van 45.31%.
Tabel 6.11. Alfa variabelen van de basisset die voldoen aan vier criteria
Niveau 1: Domeinen Niveau 2: NIC-klassen
Niveau 3: kernvariabelen
A. Activiteiten en lichaamsbeweging
/
Hulp urinaire uitscheiding
B. Zorg voor de uitscheiding Hulp fecale uitscheiding
150
Niveau 1: Domeinen Niveau 2: NIC-klassen
Niveau 3: kernvariabelen
Educatie bij uitscheiding Zorg bedlegerige patiënt Installatie-transfer patiënt C. Zorg voor de
mobiliteit Verplaatsen patiënt Maaltijd in de eetzaal Hulp bij voeding Sondevoeding
D. Zorg voor voeding
TPN Symptoommanagement pijn Symptoommanagement nausea Symptoommanagement moeheid
E. Bevorderen van lichamelijk comfort
Symptoommanagement sedatie Hygiënische verzorging Dagkledij
I. Zorg bij de
elementair fysiologische functies
I. Zorg bij de elementaire
fysiologische functies
F. ondersteunen van persoonlijke zorg Bijzondere mondzorg
G. Zorg voor de elektrolytenbalans en
het zuur base evenwicht
Vocht- en elektrolytenbalans
Orale medicatie, soorten IM SC ID medicatie, soorten IV medicatie, soorten
H. Zorg bij geneesmiddelen-
gebruik Toedieninsmomenten aërosol
I. Neurologische zorg / J. Perioperatieve zorg /
Ademhalingsweg K. Zorg voor de ademhaling Kunstmatige ventilatie
Verzorging van suturen en insteekpunten L. Huid- en
wondverzorging Stadiëring decubituswonde
M Temperatuurregeling /
Artificiële toegangspoorten N. Zorg voor de weefseldoorbloeding Arteriële bloedname
P. Cognitieve therapie Cognitieve therapie Q. Bevorderen van de communicatie
/
R. Ondersteunen bij probleemhantering
Emotionele ondersteuning
Gerichte educatie en voorlichting
S. Patiëntenvoorlichting
Voorlichting bij operatie en onderzoek
II.Complexe fysiologische functies
T. Bevorderen van het /
151
Niveau 1: Domeinen Niveau 2: NIC-klassen
Niveau 3: kernvariabelen
psychisch welbevinden U. omgaan met crisissituaties
/
Decubituspreventie:dynamisch materiaal Decubituspreventie: wisselhouding Continue monitoring van vitale parameters
IV. Veiligheid
V. Risicobestrijding
Discontinue meting van vitale parameters
W. Zorg rondom geboorte
/
V. Gezin en Familie X. Zorg voor gezin en
familie /
Y. Bemiddeling in de zorg
/
Anamnese VI.
Gezondheidszorgbeleid
Z. Beheer van zorgvoorzieningen &
informatiebeheer Ondersteuning van de arts
Ten slotte werd de bijdrage van de variabelen tot de gehele verklaarde variantie in de volgende
iteratieve stap opnieuw in rekening gebracht. Enkel de variabele symptoommanagement: sedatie
droeg in deze fase onvoldoende bij. De overige variabelen werden weerhouden. De totale
verklaarde variantie door deze set van 37 variabelen is 45.65%. De Cronbach’s alfa voor het
geheel van vier dimensies is 0.97. In onderstaande Tabel 6.12. (volgende bladzijde) worden de
component ladingen weergegeven als maatstaf voor de bijdrage van elk van de 37 variabelen tot
de vier dimensies van verpleegkundige zorgverlening. De CVI waarde komt aan bod in de
bespreking van het volgende criterium.
152
variabelen
Dimensie 1-4
(45.7% verklaarde variantie) CVI
1
(21%) 2
(13.4%) 3
(6%) 4
(5%) Tot.
75.7% B1-Hulp urinaire uitscheiding .533 .627 .030 .075 100 B2-Hulp fecale uitscheiding .322 .735 -.009 .140 100 B3-Educatie bij uitscheiding -.058 .353 .421 -.274 59.7 C1-Zorg bedlegerige patiënt .676 -.098 -.107 -.072 96.8 C2-Installatie-transfer patiënt -.020 .669 .167 .180 96.8 C3-Verplaatsen patiënt -.137 .446 .457 .034 86.9 D1-Hulp bij voeding -.080 .604 .146 .165 98.4 D2-Maaltijd in de eetzaal -.123 .449 .352 -.434 33.9 D3-Sondevoeding .465 .097 -.002 -.034 90.3 D4-Totale Parentale Nutritie (TPN) .414 -.043 -.009 .099 82.3 E1-Symptoommanagement pijn .185 -.308 .420 .458 88.7 E2-Symptoommanagement nausea .052 -.250 .382 .553 54.8 E3-Symptoommanagement moeheid .033 -.172 .310 .586 38.7 F1-Hygiënische verzorging .412 .702 -.103 .150 96.8 F4-Dagkledij -.133 .495 .320 -.353 41.9 F6-Bijzondere mondzorg .681 .079 .078 .058 88.7 G1-Vocht- en elektrolytenbalans .818 -.086 .044 -.069 95.2 H1-Orale medicatie, soorten -.146 .599 -.238 .106 56.5 H3-IM/SC/ID medicatie, soorten .208 .325 -.229 .253 91.9 H5-IV medicatie, soorten .741 -.272 .063 .075 96.8 H7-Toedieningsmomenten aërosol .327 .145 -.188 .177 85.5 K2-Ademhalingsweg .814 -.113 -.014 -.132 85.5 K3-Kunstmatige ventilatie .748 -.121 -.001 -.236 53.2 L2-Verzorging van suturen en insteekpunten .348 -.015 .054 .090 83.9 L5-Stadiëring decubituswonde .222 .309 -.084 .235 80.6 N2-Artificiële toegangspoorten .813 -.229 .032 -.087 96.8 N5-Arteriële bloedafname .861 -.164 .006 -.175 37.7 P1-Cognitieve therapie .033 .423 .351 -.298 59.7 R1-Emotionele ondersteuning
.298 -.005 .314 .217 98.4
S1-Gerichte educatie en voorlichting -.072 -.146 .616 -.050 91.8
S2- Voorlichting bij operatie en onderzoek .043 -.314 .416 -.033 90.3
V1-Decubituspreventie: dynamisch materiaal .341 .564 .091 .060 88.7 V2-Decubituspreventie: wisselhouding
.496 .281 -.119 .096 82.3
V5-Discontinue meting van vitale parameters .615 -.150 .071 -.056 95.2 V6-Continue monitoring van vitale parameters .838 -.168 .030 -.151 80.6 Z1-Anamnese -.166 -.457 .367 -.080 80.6 Z3-Ondersteuning van de arts .370 -.083 .126 -.108 62.9
Tabel 6.12. Component ladingen en CVI van de 37 constructieve alfa variabelen
153
Figuur 6.6. geeft de grafische representatie weer van de geselecteerde variabelen. Het illustreert
de relatie van de 37 geconstrueerde variabelen binnen MVG II. De eerste dimensie betreft het
spectrum van zelfzorg/onafhankelijkheid (vb. Gerichte voorlichting en educatie S1, Anamnese
Z1, Orale medicatie (soorten) H1) tot intensieve zorg/afhankelijkheid (vb. IV medicatie (soorten)
H5, Continue monitoring van vitale parameters V6, Kunstmatige ventilatie K3). De tweede
dimensie visualiseert verpleegkundige zorgverlening van een technische ‘cure’ benadering (bv.
IV medicatie (soorten) H5, Artificiële toegangspoorten N2) tot basis ‘care’ zorg (vb. Hulp fecale
uitscheiding B2, Hulp bij voeding D1, Installatie – transfer patiënt C2). De derde en vierde
dimensie laten toe om de zorg te visualiseren gekarakteriseerd door educatie (vb. Educatie bij
uitscheiding B3, Gerichte educatie en voorlichting S1) en comfortzorg (symptoommanagement
pijn E1, symptoommanagement nausea E2, symptoommanagement moeheid E3) respectievelijk.
Figuur 6.6. Grafische voorstelling van de componentlading van
de 37 geconstrueerde variabelen
Component Loadings
Dimension 1
1,0,8,6,4,20,0-,2-,4
Dim
ensi
on 2
1,0
,8
,6
,4
,2
-,0
-,2
-,4
-,6
Z3
Z1
V6V5
V2
V1
S2
S1
R1
P1
N4N2
L5
L2
K3K2
H7
H5
H3
H1
G1
F6
F4
F1
E3E2
E1
D4
D3
D1
D2C3
C2
C1
B3
B2
B1
Component Loadings
Dimension 3
1,0,8,6,4,20,0-,2-,4
Dim
ensi
on 4
1,0
,8
,6
,4
,2
-,0
-,2
-,4
-,6
Z3 Z1V6
V5
V2V1
S2 S1
R1
P1
N4
N2
L5
L2
K3
K2
H7
H5
H3
H1
G1
F6
F4
F1
E3E2
E1
D4
D3
D1
D2
C3
C2
C1
B3
B2B1
Legende Figuur 6.6.: Dimensie 1 = stijgend van Zelfzorg naar Intensieve zorg Dimensie 2 = stijgend van Technische zorg naar Basiszorg Dimensie 3 = Mate van educatie Dimensie 4 = Mate van comfortzorg
154
B1 = Hulp bij urinaire uitscheiding, B2 = Hulp bij fecale uitscheiding, B3 = Educatie i.v.m. uitscheiding, C1 = Zorg bedlegerige patiënt, C2 = Installatie – transfer patiënt, C3 = Verplaatsen patiënt, D1 = Hulp bij voeding, D2 = Maaltijd in de eetzaal, D3 = Sondevoeding, D4 = TPN, E1 = symptoommanagement pijn, E2 = symptoommanagement nausea, E3 = symptoommanagement moeheid, F1 = hygiënische verzorging, F4 = Dagkledij, F6 = Bijzondere mondzorg, G1 = Vocht- en elektrolytenbalans, H1 = Orale medicatie (soorten), H3 = IM/SC/ID medicatie (soorten), H5 = IV medicatie (soorten), H7 = Toedieningsmomenten aërosol, K2 = Ademhalingsweg, K3 = Kunstmatige ventilatie, L2 = Verzorging van suturen en insteekpunten, L5 = Decubitus wondzorg, N2 = Artificiële toegangspoorten, N4 = arteriële bloedafname, P1 = cognitieve therapie, R1 = Emotionele ondersteuning, S1 = Gerichte voorlichting en educatie, S2 = Voorlichting bij operatie en onderzoek, V1 = Decubituspreventie: wisselhouding, V2 = Decubituspreventie: dynamische materialen, V5 = Discontinue meting van vitale parameters, V6 = Continue monitoring van vitale parameters, Z1 = anamnese, Z3 = ondersteuning van de arts .
De gemiddelde objectscores worden in Figuur 6.7. (volgende bladzijde) per verpleegafdeling en
binnen de vier dimensies weergegeven. De eerste dimensie visualiseert de verpleegafdelingen
Intensieve Zorgen als een onderscheiden groep t.o.v. van andere verpleegafdelingen. De
geriatrische en chronische zorg verpleegafdelingen zijn gesitueerd bovenaan de tweede dimensie,
naar Basiszorg toe. Dagziekenhuizen en pediatrische afdelingen bevinden zich hierop in de
benedenhelft, in het technische zorg kwadrant. De derde en vierde dimensie laten toe om
verpleegafdelingen te onderscheiden op basis van de mate van educatie en
symptoommanagement. Hierbij kan er geen eenduidige indeling gemaakt worden tussen
verpleegafdelingen op basis van hun zorgprogramma.
155
Figuur 6.7. Gemiddelde geaggregeerde objectscores per verpleegafdeling
Nursing Units
Dimension 1
543210-1-2
Dim
ensi
on 2
4
3
2
1
0
-1
-2
-3
ID
D
ZZ
E
D
E
Z
S2
D I
Z
S4S2
Z
E
S2
S6
S2
Z
I
S3
D IC
ID
G
E
S4
G
I
G
D
ZC
IE
S2S6
Z
S1S3
S5S5
I
D I
G
E
G
DC
S2G
DI
D
S4
EZ
GG
ED E
IDD
C
S3
S3G
D
I
C
GS6
EZ
D
EI
G
DI
G
ID
C
S2S5
Z
DD
G
DDEC
S6
S2 D
IID
Z
E
Z
I
G
I
D
ZI
G
I
E I
DE
CD
S3
Z
S3
S2
E E
GS5
Z
G
D
Z
S2S2S3S2
S3
H*
G
CE I
G
GD D
G
Z
EZ
D
G
Z
I
Z
EE D I
E
Nursing Units
Dimension 3
543210-1-2
Dim
ensi
on 4
4
3
2
1
0
-1
-2
-3
ID
D
Z
Z
E
DE Z
S2
D
I
Z
S4
S2Z
E
S2
S6
S2
ZIS3
D
I
C
I
DG
ES4
G
IG
D
Z CI
ES2
S6
Z
S1
S3
S5
S5
I
D
I
G
EG
DC
S2
GDI
D
S4
EZ
GG
ED
E
I
DD
C
S3S3
GD
I
C
GS6EZ
DE
I GD
I
G
I
DC S2
S5Z
D
D
GDD
E
C
S6
S2
D
I
ID
ZE Z
I
G
I
D
Z
I
G
IE
I
DE
CD
S3
Z
S3
S2E
EGS5
Z
GD
Z
S2S2S3S2S3H*
G
CE I
G
GD
DG
Z
E
Z
DG
Z
IZ
EE
D
I
E
Resultaten van discriminant analyses
Tabel 6.13. (p. 153) beschrijft het onderscheidende vermogen van de dimensies in
verpleegkundige zorgverlening op diverse niveaus van aggregatie tussen zorgprogramma’s. Men
kan vaststellen dat het onderscheidende vermogen m.b.t. zorgprogramma’s toeneemt indien
gegevens worden geaggregeerd. De vier ontsloten dimensies laten een toewijzing toe van 53%
van de verpleegdagen, 74% van de verpleegafdelingen geaggregeerd per registratiedag en 76%
van de verpleegafdelingen geaggregeerd per zorgprogramma. Het onderscheidende vermogen
van de vier dimensies verschilt ook per zorgprogramma. Intensieve Zorgen en Dagziekenhuizen
kunnen het best onderscheiden worden door de MVG II basisset variabelen op de diverse
niveaus. De basisset biedt het minste onderscheidende vermogen voor oncologie. Oncologie –
afdelingen worden in 35% van de gevallen geclassificeerd als cardiologie. Van de geriatrische
verpleegafdelingen worden 27% aan chronische zorg toegewezen en omgekeerd worden 29% van
de chronische zorg afdelingen toegewezen aan geriatrie.
156
Legende Figuur 6.13 (volgende bladzijde): Eenheid = Percentage van toewijzing Rij = Verpleegdagen of verpleegafdelingen (afhankelijk van aggregatieniveau) van een zorgprogramma als toewijzingsinput Kolom = Verpleegdagen of verpleegafdelingen (afhankelijk van aggregatieniveau) van een zorgprogramma als toewijzingsoutput
157
Tabel 6.13. Onderscheidende vermogen van de MVG II basisset variabelen tussen
zorgprogramma’s.
Zorg-programma Aggregatieniveau: Verpleegafdeling (75.5%)
Oncologie Cardiologie Dag-
Ziekenhuis Intensieve
zorgen Pediatrie Chronische
zorg Geriatrie Totaal Oncologie 65 35 0 0 0 0 0 100Cardiologie 10 70 0 5,0 10,0 0 5,0 100Dagzieken-huis 0 0 95,5 0 4,5 0 0 100Intensieve zorgen 0 4,2 0 95,8 0 0 0 100Pediatrie 12,5 4,2 8,3 0 75 0 0 100Chronische zorg 0 9,7 0 0 0 61,3 29,0 100Geriatrie 0 0 0 0 4,5 27,3 68,2 100Zorg-programma Aggregatieniveau: Verpleegafdeling per registratiedag (73.5%)
Oncologie Cardiologie Dag-
ziekenhuis Intensieve
zorgen Pediatrie Chronische
zorg Geriatrie Oncologie 55,1 38,0 0,3 0 5,5 0 1,0 100Cardiologie 10 71,8 0,0 5,2 9,5 0 3,6 100Dagzieken-huis 0,2 0 90,5 0 9,0 0 0,2 100Intensieve Zorgen 0,1 5,7 0 94,2 0 0 0 100Pediatrie 4,6 9,9 11,3 0 71,9 2,2 0,2 100Chronische zorg 0,6 11,6 0 0 0 60,3 27,4 100Geriatrie 0 0,5 0 0 0,3 24,2 75,0 100Zorg-programma Aggregatieniveau: Verpleegdag (53.2%)
Oncologie Cardiologie Dag-
ziekenhuis Intensieve
zorgen Pediatrie Chronische
zorg Geriatrie Oncologie 34,1 28,8 10,8 0,3 13,5 0,5 12,0 100Cardiologie 11,9 46,6 3,8 2,2 15,3 0,8 19,4 100Dagzieken-huis 1,3 1,3 73,9 0 23,5 0 0 100Intensieve zorgen 3,8 6,3 0,8 83,3 2,8 0,4 2,6 100Pediatrie 6,6 18,4 18,9 0 47,3 5,6 3,2 100Chronische zorg 1,4 18,8 0,1 0,2 5,3 50,5 23,6 100Geriatrie 2,7 18,3 0,2 0 3,8 20,2 54,8 100
158
Resultaten van inhoudsvaliditeit analyses
De C.V.I. (Content Validity Index) van de geconstrueerde variabelen varieert van 33.9 tot 100%
met een totale instrument score van 75.5%. De CVI’s werden tijdens de consensusronden
gebruikt om consensus te bereiken over de MVG II basisset variabelen. Eerst en vooral
onderzocht het expertenpanel de algemene toepasbaarheid en de praktische haalbaarheid van
registratie m.b.t. de basisset variabelen. Er werd ook rekening gehouden met de afstemming op
MVG II toepassingen (zoals staffings- en kwaliteitbeleid) en met de representativiteit van de
brede inhoud van de verpleegkundige zorgverlening. Dit leidde tot een MVG II basisset van 37
variabelen (zie Tabel 6.14.) binnen 16 NIC klassen. De totale verklaarde variantie voor de vier
dimensies is 41.2%, de Cronbach’s alfa 0.96. De discriminant analyse op het niveau van
verpleegdag, op het niveau van verpleegafdeling per registratiedag en op het niveau van
verpleegafdeling per registratieperiode resulteert in 47.9%, 68.8% en 74.4% van correcte
toewijzingen aan een zorgprogramma respectievelijk.
Tabel 6.14. Bèta variabelen van de basisset MVG II die voldoen aan alle criteria
Niveau 1: Domeinen Niveau 2: NIC-klassen
Niveau 3: kernvariabelen
A. Activiteiten en lichaamsbeweging
/
Hulp urinaire uitscheiding Hulp fecale uitscheiding B. Zorg voor de
uitscheiding Educatie bij uitscheiding Zorg bedlegerige patiënt Installatie-transfer patiënt C. Zorg voor de
mobiliteit Verplaatsen patiënt Hulp bij voeding Sondevoeding D. Zorg voor voeding TPN Symptoommanagement pijn E. Bevorderen van
lichamelijk comfort Symptoommanagement nausea Hygiënische verzorging
I. Zorg bij de elementair
fysiologische functies
F. ondersteunen van persoonlijke zorg
Bijzondere mondzorg
G. Zorg voor de elektrolytenbalans en
het zuur base evenwicht
Vocht- en elektrolytenbalans
IM SC ID medicatie, soorten
II.Complexe
fysiologische functies
H. Zorg bij geneesmiddelen- IV medicatie, soorten
159
Niveau 1: Domeinen Niveau 2: NIC-klassen
Niveau 3: kernvariabelen
gebruik Toedieninsmomenten aërosol I. Neurologische zorg / J. Perioperatieve zorg /
Ademhalingsweg K. Zorg voor de ademhaling Kunstmatige ventilatie
Verzorging van suturen en insteekpunten Open complexe wondzorg
L. Huid- en wondverzorging
Stadiëring decubituswonde M
Temperatuurregeling /
Artificiële toegangspoorten Veneuze bloedafname Arteriële bloedname
N. Zorg voor de weefseldoorbloeding
Capillaire bloedafname P. Cognitieve therapie Cognitieve therapie Q. Bevorderen van de communicatie
/
R. Ondersteunen bij probleemhantering
Emotionele ondersteuning
Gerichte educatie en voorlichting
S. Patiëntenvoorlichting
Voorlichting bij operatie en onderzoek
II. Complexe fysiologische functies
T. Bevorderen van het psychisch welbevinden
/
U. omgaan met crisissituaties
/
Decubituspreventie:dynamisch materiaal Decubituspreventie: wisselhouding Continue monitoring van vitale parameters Discontinue meting van vitale parameters
IV. Veiligheid
V. Risicobestrijding
Isolatie W. Zorg rondom
geboorte /
V. Gezin en Familie X. Zorg voor gezin en
familie /
Y. Bemiddeling in de zorg
/
Anamnese VI.
Gezondheidszorgbeleid
Z. Beheer van zorgvoorzieningen &
informatiebeheer Multidisciplinaire vergadering
160
Hoofdstuk VIb
Van Taal naar Data
Ontwikkeling van de bèta versie van MVG II - specifieke sets
De MVG basisset heeft tot doel alle verpleegafdelingen met elkaar te vergelijken. De MVG
specifieke sets hebben tot doel verpleegafdelingen met een specifiek karakter onderling met
elkaar te vergelijken. De basis- en specifieke sets hebben weinig impact op de registratie. De
registratie volgt de praktijk. Dit betekent dat elke interventie die wordt uitgevoerd en in de MVG
is opgenomen, wordt gescoord (ongeacht of deze nu al dan niet in de specifieke set is
opgenomen. De basis- en specifieke sets hebben veel meer betrekking op de feedback en
informatie. Ze zijn vergelijkbaar met specifieke kleuringen of tests (zoals de lakmoestest) die
worden aangebracht om bepaalde aspecten in de zorg beter te kunnen belichten en in beeld
brengen.
Vijf verschillende specifieke MVG-sets worden uitgewerkt:
1. geriatrische zorg
2. chronische zorg – Sp
3. pediatrische zorg
4. intensieve zorgen
5. dagziekenhuis
In een latere fase van het onderzoek is hier nog een zesde specifieke set voor de maternele zorg
(moeder + baby) aan toegevoegd. Dit komt aan bod in Hoofdstuk VII.
161
6.5. Onderzoeksdesign
Voor de verwerking van de gegevens voor de specifieke sets is eenzelfde methodologie gevolgd
als voor de verwerking van de basisset. De verwerking is gebeurd op basis van de gegevens die
voor elk van de zorgprogramma’s zijn verzameld. De grootte van de steekproef varieert van 7716
observaties voor intensieve zorgen tot 17093 voor de chronische zorg – Sp.
Tabel 6.15. Beschrijving van de grootte van de steekproef voor de analyse van de specifieke
MVG-sets.
Zorgprogramma Afdelingen
(NL)
Afdelingen
(FR)
Verpleegdagen
(reëel)
ZP geriatrie 11 10 16238
ZP chronische
zorg (SP)
20 10 17093
ZP pediatrie 12 10 13924 + 892 *
ZP intensieve
zorgen
14 11 7432 + 284 **
Dagziekenhuis 11 9 9733
* 892 kinderen <5jaar die niet gehospitaliseerd waren binnen het zorgprogramma pediatrie, maar wel in rekening zijn gebracht
** voor de set intensieve zorgen werden patiënten ≥5j gebruikt in de analyse (n=7432). De kinderen <5jaar werden wel verwerkt
in specifieke set pediatrie (n=284) . Dit maakt een totaalsom van n= 7716
Voor de analyse van de gegevens zijn verschillende stappen gevolgd:
1. Selectie van interventies die op het niveau van het zorgprogramma minimaal bij 1% van
de patiënten voorkomen
2. Analyse van de gegevens op basis van de CATPCA-procedure (cfr. vorig hoofdstuk).
a. Meest belangrijke dimensies in zorg worden geïdentificeerd
b. Interventies met component ladingen >0.3 op deze dimensies worden geselecteerd
162
3. Controle op redundantie van een interventie binnen dezelfde NIC-klasse
4. Analyse of de interventie voldoende bijdraagt tot de algemeen verklaarde variantie
5. Voorlegging van deze set aan de zorgprogrammaspecifieke werkgroep
6. Berekening van content validity index (CVI )
6.6 Ontwikkeling specifieke MVG-set voor Geriatrie
De steekproef bestaat uit 16238 verpleegdagen van 2102 patiënten waarvan 32,30% mannen en
67,70% vrouwen.
In een eerste fase zijn 29 van de 92 variabelen, die in minder dan bij 1 % van de verpleegdagen
voorkomen, geëxcludeerd.
In een tweede stap werden de resterende 65 potentiële variabelen op basis van CATPCA in 6
dimensies geanalyseerd. De totaal verklarende variantie van het model was 29,9% met een
cronbach’s α van .96. De verklarende variantie van de 6 dimensies zijn respectievelijk 9%, 5,8%,
4,8%, 3,8%, 3,4% en 3%.
Dim 1 wijst op de intensiteit van de zorg en wordt voornamelijk gekenmerkt door
de variabelen urinaire en fecale uitscheiding, bedlegerig, hygiënische verzorging,
IV medicatie, ademhalingsweg, decubituswondzorg en zuurstoftherapie.
Dim 2 brengt enkele typische geriatrische en educatieve zorgaspecten naar voor en
wordt voornamelijk gekenmerkt door educatie uitscheiding, hulp bij verplaatsen,
maaltijd in de eetzaal, cognitieve therapie en gerichte eductie en voorlichting
Dim 3 brengt eerder basiszorgen naar voor en wordt in hoofdzaak gekenmerkt
door de variabelen : installatie-transfert, hygiënische verzorging, gastro-
intestinale medicatie en IV medicatie.
Dim 4 brengt eerder zorgen met betrekking tot glycemie in beeld en wordt
voornamelijk gekenmerkt door de variabelen : glycemiebeleid, IM-ID-SC
medicatietoediening.
163
Dim 5 is klinisch op het eerste zicht minder duidelijk maar wordt voornamelijk
gekenmerkt door de variabelen orale medicatie, ademhalingsweg en
zuurstoftoediening.
Dim 6 is klinisch minder duidelijk maar wordt voornamelijk gekenmerkt door de
variabelen verplaatsen en zorgen mbt zelfbeeld.
Op basis van deze analyse werden 49 variabelen geschikt bevonden om mee te nemen in een
volgende analyse. De selectie van deze variabelen is tot stand gekomen op een iteratieve
exploratieve manier. 16 variabelen werden na deze ronde niet geschikt bevonden voor de
specifieke set geriatrie. Vooreerst werden 4 variabelen ontdubbeld die eenzelfde kenmerk meten
: orale medicatie (frequentie meest toegediende geneesmiddel), IM-SC-ID medicatie (frequentie
meest toegediende geneesmiddel), IV medicatie (frequentie meest toegediende geneesmiddel), en
decubitus wondzorg.
Vervolgens werd te weinig discriminerend vermogen vastgesteld bij nog 12 andere variabelen.
Vooraleer een variabele werd geschrapt werd er steeds rekening gehouden met 4 elementen :
voldoende lading op minstens een van bovenstaande dimensies, minstens 1 variabele behouden
per klasse, items die een klinisch logisch registratiegeheel vormen behouden , bepaalde
toekomstgerichte variabelen behouden (advies van werkgroep tijdens de constructie van de
items).
In een nieuwe exploratieve CATPCA analyseronde op de 49 overblijvende variabelen in 6
dimensies, werden 41 variabelen geselecteerd. 7 variabelen werden geëxcludeerd omdat ze
inferieur waren aan andere variabelen uit eenzelfde NIC klasse. Dit wil zeggen dat deze
variabelen op dezelfde dimensies laden, maar minder sterk dan de andere variabele binnen
dezelfde NIC klasse. Orale medicatie werd in deze ronde ook verwijderd omdat in de werkgroep
aangegeven werd dat deze variabele niet meet wat het beoogt te meten.
164
Deze finale selectie (op basis van de analyses) van 41 variabelen werd opnieuw in CATPCA in 5
dimensies geanalyseerd. De totale verklarende variantie is 33,8% met een cronbach’s α van .95 .
de verklarende variantie van de 5 dimensies zijn respectievelijk 11,2%, 7,6%, 5,6%, 4,9%, 4,4%.
Dim 1 lijkt een zorg intensiteitsdimensie te zijn die hoofdzakelijk gekenmerkt
wordt door de variabelen zorg bij urinaire en fecale uitscheiding, hulp bij voeding,
hygiënische verzorging, IV medicatie, toegangspoorten en decubituspreventie.
Dim 2 lijkt meer de geriatrische en educatieaspecten te benadrukken met
hoofdzakelijk volgende kenmerkende variabelen : educatie bij uitscheiding,
verplaatsen, dagkledij, cognitieve therapie, gerichte educatie en voorlichting
Dim 3 is klinisch minder goed te interpreteren, maar wordt hoofdzakelijk
gekenmerkt door volgende variabelen : installatie-transfer, IV medicatie en
toegangspoorten.
Dim 4 lijkt een dimensie die zorg mbt glycemie sterk in beeld brengt met als
kenmerkende variabelen : glycemiebeleid, IM SC ID medicatie en capillaire
bloedafname.
Dim 5 is een klinisch niet zo eenduidig maar wordt gekenmerkt door volgende
variabelen : lichamelijke oefeningen, zorg bij verplaatsen, zorgen mbt zelfbeeld,
voorlichting bij operatie –onderzoek, discontinue monitoring
Deze selectie van de 41 variabelen werd voorgelegd aan de werkgroep geriatrie. De redenen voor
het al dan niet selecteren van de items werd voorgelegd. Vanuit de werkgroep werd aangegeven
dat 4 extra variabelen moesten toegevoegd worden aan de specifieke set voor geriatrie : plaatsen
van een blaassonde, behandeling van constipatie, maaltijd in de eetzaal en staalname.
Een nieuwe finale CATPCA op de selectie van 45 variabelen (41+4) ,wordt uitgevoerd in vijf
dimensies.
In Tabel 6.16. (volgende bladzijde) worden de variabelen, de componentloadings, de verklarende
variantie en de content validity index weergegeven.
165
Tabel 6.16. Analyse van variabelen m.b.t. het zorgprogramma Geriatrie
Dimensies (Totaal VAF 32%, cronbach’s α=.95 , CVI: 80%)
1 2 3 4 5 10,8% 7,6% 5,0% 4,5% 4,1%
CVI in %
lichamelijke oefeningen 0,029 0,132 -0,129 0,071 0,38 37 urinaire uitscheiding 0,674 0,343 -0,272 0,013 -0,118 100 educatie bij uitscheiding -0,272 0,689 0,132 -0,033 -0,303 87,5 fecale uitscheiding 0,665 0,334 -0,28 0,036 -0,105 100 uitvoeren blaassondage 0,092 0,071 0,13 -0,046 -0,029 75 zorg bij constipatie 0,179 0,059 0,081 -0,035 -0,013 50 bedlegerig 0,44 -0,051 0,282 -0,194 -0,199 100 Installatie-transfer 0,475 0,334 -0,39 0,094 0,106 100 verplaatsen -0,086 0,562 0,052 -0,091 0,457 100 maaltijd in eetzaal -0,325 0,612 0,045 0,077 -0,111 25 hulp bij voeding 0,51 0,276 -0,222 0,048 -0,047 100 sondevoeding 0,242 0,094 -0,066 0,094 -0,08 100 24u. nuchter 0,246 -0,014 0,301 -0,22 -0,009 100 TPN 0,307 0,013 0,221 -0,183 -0,121 62,5 management pijn 0,154 0,014 0,135 -0,238 0,265 87,5 hygiënische verzorging 0,638 0,143 -0,378 0,04 -0,012 100 educatie ivm hygiëne -0,358 0,275 0,257 -0,001 -0,099 100 dagkledij -0,368 0,409 -0,059 -0,042 -0,166 87,5 zorgen mbt zelfbeeld 0,059 0,163 0,068 -0,118 0,534 87,5 bijzondere mondzorg 0,401 0,151 0,006 -0,046 -0,03 100 vocht- en voedingsbalans
0,111 0,297 0,14 -0,259 0,155 87,5 glycemiebeleid 0,125 0,067 0,428 0,782 0,171 87,5 aantal verschillende medicaties via IM-weg (hoogste freq) 0,306 0,054 0,174 0,44 0,02 100 aantal verschillende medicaties via IV-weg 0,543 -0,006 0,494 -0,222 -0,138 100 toedieningsmomenten medicatie via aerosol, puff 0,361 -0,035 0,225 -0,038 -0,081 100 respiration 0,351 -0,051 0,323 -0,149 -0,03 100 graad decubituswonde 0,422 0,139 -0,058 0,019 -0,028 100 toegangspoorten 0,514 0,004 0,473 -0,191 -0,114 100 veneuze bloedname 0,168 0,002 0,284 -0,064 0,043 87,5 capillaire bloedname 0,138 0,026 0,412 0,789 0,176 100 activiteitenbegeleiding -0,172 0,292 -0,035 0,027 0,177 62,5 Cognitieve therapie -0,229 0,681 0,094 -0,062 -0,038 87,5 emotionele ondersteuning 0,182 0,107 0,102 -0,25 0,356 100
166
Dimensies (Totaal VAF 32%, cronbach’s α=.95 , CVI: 80%)
1 2 3 4 5 10,8% 7,6% 5,0% 4,5% 4,1%
CVI in %
gerichte educatie & voorlichting -0,326 0,633 0,249 -0,037 -0,235 87,5 voorlichting bij operatie/onderzoek -0,029 0,115 0,119 -0,18 0,43 62,5 decubituspreventie: wisselhouding 0,446 0,429 -0,176 0,114 0,124 100 decubituspreventie: dynamisch materiaal 0,448 -0,007 -0,05 0,1 -0,227 87,5 disontinue meting vitale parameters 0,363 -0,271 0,004 -0,058 0,371 100 Monitoring vitale parameters -0,024 0,06 0,113 -0,015 -0,042 75 staalnamen 0,08 0,071 0,247 0,001 0,053 50 isolatie 0,236 0,019 0,015 0,09 -0,212 100 anamnese -0,018 -0,1 0,222 -0,117 0,013 100 assessment -0,132 0,33 0,068 -0,023 0,005 100 contact andere instellngen -0,012 0,129 0,024 -0,087 0,285 87,5 multidisciplinaire vergadering -0,008 0,121 0,029 -0,012 0,146 100
6.7 Ontwikkeling specifieke MVG-set voor Chronische diensten (SP)
De steekproef bestaat uit 17093 verpleegdagen van 1581 patiënten waarvan 46,87% mannen en
53,13% vrouwen.
In een eerste fase zijn 26 variabelen geëxcludeerd omdat ze in minder dan 1 % van de
verpleegdagen voorkomen.
In een tweede stap werden de resterende 67 potentiële variabelen mbv van CATPCA in 10
dimensies geanalyseerd. De totaal verklarende variantie van het model was 41,9% met een
cronbach’s α van .98. De verklarende variantie van de 10 dimensies zijn respectievelijk 8,9%,
5,6%, 5,2%, 4,2%, 3,7%, 3,3%, 3,1%, 2,7%, 2,7% en 2,4%. In deze eerste verkennende ronde
werden geen inhoudelijke betekenissen aan de dimensies toegekend, maar gekeken naar het
167
discriminerend vermogen van de verschillende items op deze dimensies. 55 variabelen werden
geselecteerd. 12 variabelen werden geëxcludeerd om twee redenen. Ten eerste vielen 8
variabelen af omwille van het lage discriminerende vermogen (lage componentladingen), ten
tweede werden 4 variabelen ontdubbeld omdat ze hetzelfde meten. Zo is vb. orale medicatie
(frequentie van toedieningen van meest toegediende geneesmiddel) geëxcludeerd omdat het
hetzelfde meet als orale medicatie (verschillende soorten medicatie).
In een tweede CATPCA analyse ronde met 6 dimensies en de 55 variabelen, geselecteerd uit de
vorige ronde, worden 7 variabelen als onvoldoende discriminatief ingeschat om mee te nemen
naar de volgende analyse ronde. De redenen waren te vinden in een lage componentloading op
alle dimensies of ontdubbeling van variabelen die eenzelfde aspect meten. Hierbij werd steeds
overwogen om een klinisch logisch geheel te bewaren voor de registratie. Dit model had een
totaal verklarend vermogen van 34,3% met een cronbach’s α van .97. De verklarende variantie
van de 6 dimensies waren respectievelijk 10,6%, 6,4%, 5,2%, 4,6%, 3,9% en 3,6%.
Dim1 meet de intensiteit van de zorg met hoofdzakelijk als kenmerkende
variabelen: zorg bij urinaire en fecale uitscheiding, installatie-transfer, hulp bij
voeding en sondevoeding, hygiënische zorgen, bijzondere mondzorg en
decubituspreventie materiaal en wisselhouding.
Dim2 meet de eerder ademhalinggerelateerde zorgen met hoofdzakelijk als
kenmerkende variabelen: verplaatsen, aspiratie, kunstmatige ventilatie, zorgen aan
ademhalingsweg, zuurstoftherapie
Dim3 bevat zorgen aan de meer bedlegerige patiënt met medicatietherapie. Deze
dimensie heeft hoofdzakelijk volgende kenmerkende variabelen: bedlegerig,
maaltijd in de eetzaal, medicatietoediening IM SC ID, medicatie toediening IV en
toegangspoorten.
Dim4 is gekenmerkt door een aantal educatieaspecten van de zorg maar bevat ook
andere aspecten. De meest kenmerkende variabelen voor deze dimensie zijn :
168
educatie bij uitscheiding, educatie ivm hygiëne, opvolgen van vocht en
voedingsbalans, capillaire bloedafname, gerichte educatie en voorlichting
Dim5 wordt vooral door variabelen met betrekking tot zorg aan glycemie bepaald
en heeft hoofdzakelijk volgende kenmerkende variabelen : glycemiebeleid,
educatie mbt glycemie, capillaire bloedafname, assessment en fixatie.
Dim6 is onduidelijk in zijn betekenis. Vooral volgende variabelen kenmerken deze
dimensie : activiteitenbegeleiding, participatie in de zorg.
In de derde ronde wordt eenzelfde CATPCA in 6 dimensies uitgevoerd op de resterende 48
variabelen. Het model had een totaal verklarende variantie van 36,4%. De 6 dimensies hadden
een verklarende variantie van respectievelijk 11,5%, 6,1%, 5,7%, 4,8%, 4,4%, 4,2%. Op basis
van deze exploratieve ronde werden 41 variabelen geselecteerd. 7 variabelen werden niet
weerhouden omwille van weinig discriminerend vermogen, redundatie van variabelen binnen
dezelfde NIC klasse (de variabele van eenzelfde NIC klasse die op dezelfde dimensies laadt als
een andere variabelen van de klasse, maar met een lagere componentlading wordt geexcludeerd
uit de set).
De finale geslecteerde set op basis van de analyse bestaat uit 41 variabelen. In CATPCA (6
dimensies) heeft deze set een totaal verklarende variantie van 39,9% met een cronbach’s α van
.96. De verklarende variantie van de 6 dimensies zijn respectievelijk 12,8%, 6,5%, 6,2%, 5%,
4,8%, 4,3%.
Dim1 geeft de zorgintensiteit weer. De volgende variabelen kenmerken
voornamelijk deze dimensie : zorg urinaire en fecale uitscheiding, installatie-
transfer en verplaatsen, hygiënische verzorging, bijzondere mondzorg en
decubituspreventie (wisselhouding en materiaal).
Dim 2 wordt hoofdzakelijk gekenmerkt door educatieaspecten. Volgende
variabelen kenmerken hoofdzakelijk deze dimensie : educatie bij uitscheiding,
educatie hygiëne, glycemiebeleid en educatie, kunstmatige ventilatie, gerichte
educatie en voorlichting,
169
Dim3 kenmerkt een zorgprofiel van bedlegerige patiëten met IV medicatie. Deze
dimensie voornamelijk gekenmerkt door de variabelen bedlegerig, IV medicatie;
artificiële toegangspoorten, en dagkledij
Dim 4 is klinisch minder duidelijk maar wordt hoofdzakelijk gekenmerkt door
volgende variabelen : educatie hygiëne, kunstmatige ventilatie en gerichte
educatie en voorlichting.
Dim 5 geeft de zorg mbt controle glycemie weer. De variabelen glycemiebeleid,
educatie bij glycemiebeleid, capillaire bloedafname , IM SC-ID toedienen van
medicatie en IV medicatie kenmerken hoofdzakelijk deze dimensie.
Dim 6 is momenteel onduidelijk in betekenis. Het wordt voornamelijk
gekenmerkt door activiteitenbegeleiding, voorlichting bij operatie of onderzoek,
monitoring vitale parameters en participatie in de zorg.
De geselecteerde set van variabelen, met de reden van het al dan niet selecteren van de
variabelen, werden voorgelegd aan de werkgroep SP diensten. Op basis van hun klinische
expertise werden 13 variabelen aan deze set toegevoegd. De voornaamste reden voor deze
toevoegingen waren : het zijn toekomstgerichte items die momenteel nog niet voldoende in de
praktijk aanwezig zijn, het zijn variabelen die kwalitatieve zorg weerspiegelen, het zijn
variabelen met een belangrijk impakt op de werklast.
De finale specifieke set voor het zorgprogramma SP bestaat uit 54 variabelen. De resultaten van
de CATPCA in 6 dimensies van deze set variabelen worden weergegeven in Tabel 6.17
(volgende bladzijde). Het model heeft een totale verklarende variantie van 32,9% met een
cronbach’s α van .96. De content validity index voor de hele set was 70,4%. Ook de CVI van de
afzonderlijke variabelen wordt in de tabel weergegeven.
170
Tabel 6.17. Analyse van variabelen m.b.t. het zorgprogramma Chronische zorg
Dimensies TVAF = 32,9% ; CVI totaal = 70,4%
1 2 3 4 5 6 CVI %
lichamelijke oefeningen -0,03 0,029 -0,03 -0,19 0,249 0,164 53,8 urinaire uitscheiding 0,694 -0,06 0,198 -0,33 0,019 -0,06 100 fecale uitscheiding 0,709 0,023 0,182 -0,25 -0,05 -0,09 100
educatie bij uitscheiding 0,259 0,449 0,278 0,165 -0,06 -0,08 92,3 bedlegerig 0,111 -0,46 0,087 0,056 -0,17 -0,02 92,3
Installatie-transfer 0,744 0,015 0,078 -0,29 0,193 -0,03 100 verplaatsen 0,569 0,284 0,137 -0,25 0,249 0,126 100
hulp bij voeding 0,604 0,11 0,069 -0,04 -0,02 -0,1 100 sondevoeding 0,469 -0,18 -0,23 0,261 -0,02 0,19 100
TPN 0,062 -0,26 0,218 0,059 -0,12 0,142 69,2 hygiënische verzorging 0,685 -0,03 -0,05 -0,32 -0,03 0,023 100 educatie ivm hygiëne -0,07 0,305 0,219 0,36 0,116 0,029 92,3 bijzondere mondzorg 0,598 -0,19 -0,23 0,296 -0,07 0,208 100
vocht- en voedingsbalans 0,163 0,024 0,326 0,383 -0,16 0,032 84,6 glycemiebeleid 0,045 -0,03 0,415 0,189 0,519 -0,16 100
educatie ivm glycemie 0,115 0,109 0,346 0,224 0,392 -0,18 76,9 aantal verschillende
geneesmiddelen via IM-SC-ID weg (hoogste freq) 0,172 -0,21 0,387 -0,03 0,328 0,076 100 aantal verschillende
geneesmiddelen via IV-weg
0,149 -0,39 0,433 0,223 -0,21 0,176 100 ademhalingsweg 0,291 -0,35 -0,38 0,349 0,028 -0,36 76,9
kunstmatige ventilatie 0,303 -0,25 -0,46 0,36 0,046 -0,39 69,2 verzorging van suturen 0,217 -0,28 -0,24 0,229 -0,01 -0,16 92,3
stadiëring decubituswonde 0,202 -0,35 0,163 -0,23 -0,07 -0,04 100 artificiële
toegangspoorten 0,131 -0,35 0,424 0,198 -0,22 0,195 84,6 veneuze bloedname 0,043 -0,09 0,199 0,103 -0,11 -0,05 100 capillaire bloedname 0,03 -0,04 0,444 0,222 0,5 -0,13 92,3
activiteitenbegeleiding 0,205 0,275 -0,34 0,226 0,005 0,377 84,6 Cognitieve therapie 0,402 0,486 0,024 0,164 -0,36 0,077 84,6
hulp bij communicatie 0,245 0,07 -0,04 0,321 -0,07 -0,1 84,6 emotionele ondersteuning 0,243 -0,07 -0,22 -0,02 0,222 0,256 100
gerichte educatie & voorlichting 0,113 0,284 0,367 0,414 0,08 -0,12 92,3
voorlichting bij operatie/onderzoek 0,033 -0,1 -0,14 0,077 0,041 -0,4 84,6 decubituspreventie: dynamisch materiaal 0,479 -0,37 -0,11 -0,12 -0,07 -0,01 92,3
171
Dimensies TVAF = 32,9% ; CVI totaal = 70,4%
1 2 3 4 5 6 CVI %
decubituspreventie: wisselhouding 0,681 -0,16 0,019 -0,11 0,008 -0,1 100
discontinue meting vitale parameters 0,304 -0,21 0,109 0,413 -0,02 0,149 84,6
Monitoring vitale parameters 0,045 -0,09 -0,15 0,07 0,043 -0,4 38,3
isolatie 0,137 -0,12 0,189 -0,06 -0,29 -0,1 100 participatie in de zorg 0,268 0,083 -0,26 0,083 -0,01 0,436 76,9
anamnese -0,06 -0,1 -0,01 0,032 0,003 -0,22 100 assessment 0,077 0,251 0,161 -0,06 -0,55 -0,2 84,6
multidisciplinaire vergadering 0,03 0,071 -0,09 0,143 0,098 0,159 100
dagkledij 0,436 0,378 -0,1 -0,16 0,15 -0,13 100 uitvoeren blaassondage 0,045 -0,1 0,035 -0,17 0,013 -0,12 61,5
zorg bij constipatie 0,259 -0,08 -0,13 -0,12 0,089 -0,09 100 transport 0,153 0,131 -0,14 -0,14 0,181 -0,2 92,3
maaltijd in eetzaal 0,214 0,563 -0,07 0,155 0,018 -0,06 61,5 management pijn 0,008 -0,18 0,155 -0,14 0,141 0,295 53,8
management nausea 0,038 -0,11 0,072 -0,06 0,047 0,186 0 management moeheid 0,008 -0,11 0,066 -0,06 0,049 0,221 15,4
verzorging in bad of douche 0,19 0,113 -0,32 0,185 0,131 0,173 61,5 zorgen mbt zelfbeeld 0,324 0,156 -0,26 0,259 0,16 0,117 61,5 toedieningsmomenten
medicatie via aerosol, puff 0,187 -0,09 0,108 0,205 -0,04 0,223 84,6 staalname -0,03 -0,12 0,088 0,054 -0,09 -0,12 61,5
fixatie 0,31 0,353 0,229 -0,02 -0,51 -0,14 61,5 contact andere instellngen -0,02 -0,06 0,011 -0,01 -0 -0,02 84,6
Dim1 geeft de intensiteit van zorg weer. De volgende variabelen kenmerken
voornamelijk deze dimensie : zorg urinaire en fecale uitscheiding, installatie-
transfer en verplaatsen, hulp bij voeding, hygiënische verzorging, bijzondere
mondzorg en decubituspreventie (wisselhouding en materiaal).
Dim 2 is niet uitgesproken genoeg het te kunnen benoemen. Volgende variabelen
kenmerken hoofdzakelijk deze dimensie: educatie bij uitscheiding, zorg mbt IV
medicatie, cognitieve therapie, maaltijd in de eetzaal.
Dim3 lijkt zorgen ivm mbt controle glycemie te weerspiegelen. De variabelen
glycemiebeleid, educatie bij glycemiebeleid, capillaire bloedafname , IM SC-ID
172
toedienen van medicatie, IV medicatie en artificiële toegangspoorten kenmerken
hoofdzakelijk deze dimensie.
Dim 4 is momenteel nog niet duidelijk in betekenis. De variabelen educatie
hygiëne, vocht en voedingsbalans, ademhalingsweg en gerichte educatie en
voorlichting kenmerken hoofdzakelijk de dimensie.
Dim 5 beschrijft de zorg mbt glycemie. De dimensie wordt voornamelijk
gekenmerkt door de variabelen glycemiebeleid, educatie mbt glycemie, capillaire
bloedafname en fixatie.
Dim 6 is momenteel nog onduidelijk in betekenis. Het wordt voornamelijk
gekenmerkt door activiteitenbegeleiding, voorlichting bij operatie of onderzoek,
monitoring vitale parameters en participatie in de zorg.
6.8 Ontwikkeling specifieke MVG-set voor Pediatrie
De specifieke set pediatrie is tot stand gekomen door 2 afzonderlijke analyses uit te voeren op 2
verschillende datasets. Binnen de MVG-II items wordt de uitscheiding bij kinderen jonger dan 5
jaar op een andere manier gemeten dan bij patiënten ouder of gelijk aan 5 jaar. Hierdoor ontstaan
2 populaties: kinderen ouder of gelijk aan 5 jaar en kinderen jonger dan 5 jaar. Daarom werd
voor de analyses geopteerd om voor deze twee afzonderlijke populaties items te selecteren.
Eenzelfde procedure als in de andere zorgprogramma’s wordt uitgevoerd op deze twee
populaties.
6.8.1 Selectie van variabelen voor de populatie kinderen jonger dan 5 jaar.
De steekproef bestaat uit 9866 verpleegdagen van 3101 patiënten waarvan 45,1% jongens en
44,9% meisjes. Deze verpleegdagen werden hoofdzakelijk geregistreerd de pediatrische
afdelingen (kenletter E), maar ook op andere types van afdelingen. In Tabel 6.18. (volgende
bladzijde) wordt de verdeling over de kenletters weergegeven.
173
Tabel 6.18. De verdeling over de kenletters
Frequentie Percent C 212 2,1D 11 ,1E 8974 91,0I 284 2,9S1 207 2,1S2 18 ,2Z 160 1,6
Kenletter
Total 9866 100,0
Aangezien de uitscheiding voor deze populatie anders werd gemeten dan in de populatie van
personen ≥ 5 jaar vallen 3 variabelen weg uit de analyses omdat ze per definitie
(coderingshandleiding) uitgesloten worden : zorg bij urinaire uitscheiding, educatie bij urinaire
en fecale uitscheiding en zorg bij fecale uitscheiding.
In een eerste stap werden 27 variabelen op basis van het criterium voorkomen in <1% van de
verpleegdagen geëxcludeerd. De variabele dagkledij werd eveneens uit de variabelenlijst voor
verdere analyse geweerd. Tijdens de registratieperiode werd veelvuldig gemeld aan de helpdesk
dat het item dagkledij helemaal verkeerd geïnterpreteerd werd op pediatrische afdelingen.
3 variabelen worden geëxcludeerd omdat ze eenzelfde kenmerk meten als een andere variabele in
de lijst (ontdubbeling): intraveneuze medicatie (frequentie meest toegediend geneesmiddel),
gastrointestinale medicatie (frequentie meest toegediend geneesmiddel) en IM-SC-ID medicatie
(frequentie meest toegediend geneesmiddel).
De 58 weerhouden variabelen werden verder geanalyseerd m.b.v. CATPCA. Vier dimensies
werden weerhouden en samen hebben deze een verklarende variantie van 27,6 %.
174
Dim 1(11,7%) kan omschreven worden als een mate van zorgintensiviteit. Deze
wordt vooral gekenmerkt door volgende variabelen : bedlegerige patiënten,
sedatiemanagement, vocht- en electrolietenbalans, evacuerende maagsonde,
glycemiebeleid, bloedwaardenbeleid, IV medicatie, specifieke ademhalingsweg
met kunstmatige ventilatie, monitoring van vitale parameters
Dim 2 (6,8%) kan omschreven worden als ‘algemene pediatrische zorg’ en wordt
vooral gekenmerkt door o.a. volgende variabelen: maaltijd in eetzaal, hygiënische
verzorging, verzorging in bad of douche, zorgen mbt zelfbeeld, mondzorg en
discontinu gemeten parameters
Dim 3 (5%) is klinisch niet eenduidig en wordt voornamelijk gekenmerkt door
volgende variabelen : transport buiten de afdeling, maaltijd in de eetzaal,
flesvoeding, cognitieve therapie, wisselhouding, beschermingsmaatregelen patiënt.
Dim 4 (4,1%) is klinisch niet eenduidig en wordt voornamelijk gekenmerkt door
lichamelijke oefeningen, TPN, management nausea/braken, open eenvoudige
wondzorg, dermatologische wondzorg, emotionele ondersteuning en
ouderschapsvoorlichting
Enkel de 46 variabelen met een componentloading >|0,300| worden weerhouden. In deze fase
worden 12 variabelen geëxcludeerd.
Tot slot, in klasse E, is de variabele symptoommanagement sedatie superieur aan
symptoommanagment moeheid voor de eerste dimensie en, in klasse K, zijn de variabelen
ademhalingsweg en kunstmatige ventilatie superieur aan de variabele zuurstoftoediening.
Symptoommanagement moeheid en zuurstoftoediening worden daarom geëxcludeerd.
De uiteindelijk geselecteerde lijst van 44 variabelen wordt nog eens finaal geanalyseerd met
CATPCA in 4 dimensies. De verklarende variantie van het model is 34,4% met een cronbach’s α
van .95. De verklaarde variantie van de dimensies zijn respectievelijk 14,2%, 8,7%, 6,4% en
5,1%.
175
In Tabel 6.19. worden de componentloadings van de variabelen op de 4 dimensies weergegeven.
Tabel 6.19. Bijdrage van de individuele variabelen
Dimension 1 2 3 4 lichamelijke oefeningen ,037 ,131 -,098 ,574 uitscheiding kind <5j. ,002 ,375 -,352 -,075 bedlegrige patiënt ,535 -,163 -,055 -,172 Installatie-transfer -,201 ,404 -,222 ,172 verplaatsen -,111 ,333 ,070 ,176 transp_r ,074 ,008 ,552 ,147 maaltijd in eetzaal ,058 ,445 ,402 -,093 hulp bij voeding ,026 ,367 ,185 -,144 flesvoeding (cat) -,074 ,229 -,408 -,118 sondevoeding ,218 ,307 ,033 ,035 TPN ,201 ,098 -,173 ,637 management pijn ,216 -,309 ,188 ,163 management nausea ,082 ,084 -,162 ,355 management sedatie ,494 -,242 ,152 ,110 hygiënische verzorging ,122 ,560 -,331 -,111 verzorging in bad of douche
-,114 ,552 -,149 -,150
self_im_ ,090 ,579 ,195 ,086 mouth_c_ ,392 ,479 ,343 ,030 vocht- en voedingsbalans ,770 -,103 -,146 -,083 evacuerende maagsonde ,611 -,039 -,145 ,170 glycemiebeleid ,655 -,110 -,150 ,010 bloedwaardenbeleid ,775 -,131 -,151 -,090 iv_1_rc ,667 -,081 -,167 ,167 aspiratie luchtwegen ,454 ,213 ,162 -,122 ademhalingsweg ,809 -,062 -,080 -,126 kunstmatige ventilatie ,746 ,029 -,010 -,136 gesloten wondzorg (cat) ,207 ,252 ,114 ,148 ope_si_r ,064 ,139 -,119 ,647 derma_rc ,028 ,175 -,105 ,496 transfu_ ,395 -,046 -,064 -,010 access_r ,466 -,095 -,202 ,193 veneuze bloedname ,366 -,115 -,082 ,040
176
Dimension 1 2 3 4 activiteitenbegeleiding ,078 ,339 ,362 ,248 Cognitieve therapie ,366 ,427 ,435 -,062 emotionele ondersteuning
,160 -,267 ,195 -,095
gerichte educatie & voorlichting ,008 -,309 ,321 ,259
voorlichting bij operatie/onderzoek ,005 -,335 ,399 ,245
ouderschapsvoorlichting ,065 -,266 ,143 -,022 decturn_ ,278 ,491 ,477 -,132 discontinue monitoring (cat)
,082 ,332 -,315 ,088
continue monitoring (cat) ,722 -,101 -,121 -,132 isolatie -,057 ,007 -,290 -,055 fixatie ,372 ,257 ,297 -,086 anamnese -,053 -,469 ,396 ,167
. Deze selectie van variabelen zijn gemeenschappelijk met de selectie van de variabelen van de
specifieke set voor pediatrie voor kinderen ≥5jaar (zie volgende paragraaf) voorgelegd aan de
werkgroep pediatrie. In het totaal werden door deze werkgroep nog 5 variabelen toegevoegd aan
deze gemengde lijst. De voornaamste redenen zijn te vinden in het impact op de werklast van
verplaagkundigen, het willen meten van kwalitateit van zorg, Deze toegevoegde variabelen
kunnen beschouwd worden als extra mee te nemen variabelen voor de basisset kinderen <5jaar.
Meer specifiek betreffen het de variabelen educatie bij uitscheiding, plaatsen van een blaassonde,
toedieningsmomenten aerosol, bewaking neurologische functie dmv Glasgow coma schaal, en
staalname.
Een nieuwe CATPCA wordt uitgevoerd op de set van 48 variabelen. De analyse kan niet
uitgevoerd worden met de variabele “educatie bij uitscheiding” inclusief omdat hiervoor geen
gegevens beschikbaar waren (logische uitsluiting in de codeerhandleiding).
177
Tabel 6.20. Analyse van variabelen m.b.t. kinderen < 5jaar
Dimensies TVAF :32% ; CVI totaal 85,4%
1 VAF
13,3%
2 VAF 8,1%
3 VAF 6%
4 VAF
4,7% CVI %
lichamelijke oefeningen 0,035 0,132 -0,076 0,563 40
uitscheiding kind <5j. 0,003 0,379 -0,333 -0,025 100 bedlegerige patiënt 0,533 -0,15 -0,063 -0,184 100 Installatie-transfer -0,199 0,397 -0,205 0,216 100 verplaatsen -0,112 0,323 0,082 0,187 100 transport 0,075 -0,018 0,547 0,13 100 maaltijd in eetzaal 0,053 0,427 0,425 -0,097 90 hulp bij voeding 0,022 0,353 0,211 -0,145 100 flesvoeding -0,073 0,243 -0,404 -0,092 100 sondevoeding 0,223 0,311 0,03 0,042 100 TPN 0,204 0,095 -0,139 0,637 100 management pijn 0,218 -0,311 0,179 0,128 100 management nausea 0,086 0,08 -0,146 0,376 100 management sedatie 0,496 -0,238 0,136 0,091 70 hygiënische verzorging 0,113 0,579 -0,308 -0,112 100 verzorging in bad of douche -0,119 0,562 -0,139 -0,145 100 zorg mbt zelfbeeld 0,083 0,567 0,226 0,093 60 bijzondere mondzorg 0,388 0,468 0,362 0,025 100 vocht- en voedingsbalans 0,776 -0,089 -0,15 -0,082 100 evacuerende maagsonde 0,61 -0,027 -0,141 0,169 90 glycemiebeleid 0,655 -0,101 -0,144 0,017 90 bloedwaardenbeleid 0,776 -0,117 -0,156 -0,086 70 IV soorten 0,67 -0,073 -0,161 0,168 90 aspiratie luchtwegen 0,449 0,219 0,148 -0,127 100 ademhalingsweg 0,808 -0,047 -0,096 -0,127 90 kunstmatige ventilatie 0,741 0,04 -0,012 -0,132 80 gesloten wondzorg 0,201 0,245 0,14 0,15 100 eenvoudige open wondzorg 0,061 0,136 -0,088 0,642 100 wondzorg dermatologische wonden 0,025 0,173 -0,079 0,491 100 toediening bloedproducten 0,391 -0,041 -0,06 -0,005 100 toegangspoorten 0,465 -0,094 -0,186 0,207 100
178
Dimensies TVAF :32% ; CVI totaal 85,4%
1 VAF
13,3%
2 VAF 8,1%
3 VAF 6%
4 VAF
4,7% CVI %
veneuze bloedname 0,362 -0,126 -0,077 0,072 100 activiteitenbegeleiding 0,072 0,32 0,388 0,233 80 Cognitieve therapie 0,368 0,414 0,446 -0,071 70 emotionele ondersteuning 0,16 -0,263 0,176 -0,138 100 gerichte educatie & voorlichting 0,01 -0,322 0,304 0,233 100 voorlichting bij operatie/onderzoek 0,012 -0,354 0,377 0,225 100 ouderschaps voorlichting 0,066 -0,262 0,117 -0,071 100 wisselhouding decubitus 0,269 0,476 0,495 -0,136 60 discontinue monitoring 0,084 0,347 -0,317 0,094 100 continue monitoring 0,721 -0,087 -0,129 -0,128 100 isolatie -0,056 0,018 -0,302 -0,037 100 fixatie 0,369 0,248 0,307 -0,091 60 anamnese -0,042 -0,501 0,377 0,176 100 plaatsen van blaassonde 0,123 0,021 -0,042 -0,001 toedieningsmomenten medicatie via aerosol, puff -0,052 0,224 -0,28 -0,146 100 Glasgow coma scale 0,343 -0,025 -0,041 0,007 80 staalname 0,077 -0,149 -0,023 0,098 80
Dim 1 beschrijft de intensiteit van zorg. Volgende variabelen kenmerken hoofdzakelijk
deze dimensie : zorg bedlegerige patient, sedatiemanagement, vocht- en
electrolietenbalans, evacuerende maagsonde, bloedwaardenbeleid, IV medicatie,
ademhalingsweg, kunstmatige ventilatie en continue monitoring
Dim 2 is momenteel nog klinisch onduidelijk. De kenmerkende variabelen voor deze
dimensie zijn: maaltijd in de eetzaal, hygiënische verzorging, verzorging in bad of
douche, zorgen mbt zelfbeeld, bijzondere mondzorg, cognitieve therapie decubitus
wisselhouding en anamnese.
179
Dim 3 is eveneens nog klinisch onduidelijk. Het wordt voornamelijk gekenmerkt door
volgende variabelen : transport, maaltijd in de eetzaal, flesvoeding, cognitieve therapie
decubitus wisselhouding
Dim 4 is eveneens klinisch onduidelijk. De belangrijkste kenmerkende variabelen zijn de
volgende : lichamelijke oefeningen, TPN, open eenvoudige wondzorg en dermatologische
wondzorg.
6.8.2 Selectie van variabelen voor de populatie kinderen ≥ 5 jaar.
De steekproef bestaat uit 4950 verpleegdagen van 1586 patiënten waarvan 54% jongens en 46%
meisjes.
Omwille van een lage frequentie van voorkomen (<1%) worden 32 variabelen geschrapt voor
verdere analyse. 60 variabelen worden verder geanalyseerd met behulp van CATPCA in 5
dimensies. De totale verklarende variantie van het model is 31,2% (cronbachs α = .96) en voor de
5 dimensies zijn deze respectievelijk 9,4%, 7,3%, 5,6%, 5%, 3,9%. In eerste instantie werd niet
gekeken naar de inhoudelijke betekenis van de dimensies. Op basis van componentloadings van
|0,300| of meer worden 38 variabelen weerhouden. 22 variabelen voldoen echter niet aan dit
criterium en worden verwijderd.
Vervolgens worden 4 variabelen geëxcludeerd omdat ze eenzelfde kenmerk meten als een andere
variabele in de lijst (ontdubbeling): intraveneuze medicatie (frequentie meest toegediend
geneesmiddel), gastrointestinale medicatie (frequentie meest toegediend geneesmiddel), IM-SC-
ID medicatie (frequentie meest toegediend geneesmiddel) en zuurstoftherapie.
Ook in deze set van pediatrie wordt dagkledij verwijderd. Tijdens de registratieperiode werd
veelvuldig gemeld aan de helpdesk dat het item dagkledij helemaal verkeerd geïnterpreteerd
werd op pediatrische afdelingen.
180
De finaal 33 geselecteerde variabelen, op basis van de analyses, worden vervolgens verwerkt in
een nieuwe CATPCA. Het model heeft een totale verklarende variantie van 40,6% met een
cronbach’s α van .95. De verklaarde varianties per dimensie zijn respectievelijk 13,6%, 10,9%,
8,7%, 7,4%. Op onderstaande tabel worden de componentloadings van de geselecteerde
variabelen weergegeven.
Tabel 6.21. Bijdrage van de individuele variabelen
Dimension
1 2 3 4
Zorg urinaire uitscheiding ,722 ,119 -,342 -,277
Zorg fecale uitscheiding ,705 ,128 -,349 -,209
Installatie-transfer ,565 ,060 -,012 -,147
verplaatsen ,574 ,107 ,178 -,167
transport -,009 -,037 ,325 -,407
hulp bij voeding ,459 ,088 -,316 -,264
sondevoeding ,432 ,042 -,359 ,001
management pijn ,188 ,030 ,506 -,249
management nausea ,233 ,105 ,446 -,141
management sedatie ,077 ,059 ,348 -,332
hygiënische verzorging ,608 ,101 -,153 -,047
bijzondere mondzorg ,460 ,239 ,226 ,403
glycemiebeleid -,282 ,880 -,130 ,065
educatie ivm glycemie -,314 ,838 -,147 -,011
aantal verschillende
medicaties via GI-weg ,486 ,164 -,200 ,174
aantal verschillende
medicaties via IM-weg
(hoogste freq)
-,288 ,763 -,167 ,006
aantal verschillende
medicaties via IV-weg ,445 ,082 ,390 ,493
toedieningsmomenten
medicatie via aerosol, puff ,159 -,068 -,170 ,312
ademhalingsweg ,135 -,054 -,142 ,162
181
Dimension
1 2 3 4
toegangspoorten ,305 -,103 ,336 ,311
veneuze bloedname ,244 ,104 ,293 ,313
emotionele ondersteuning ,265 ,290 ,227 -,310
gerichte educatie &
voorlichting ,123 ,445 ,429 ,044
voorlichting bij
operatie/onderzoek ,175 ,131 ,515 -,319
ouderschapsvoorlichting ,209 ,440 ,385 ,070
decubituspreventie:
dynamisch materiaal ,339 ,071 -,199 -,048
Vitale parameters
discontinu gemeten ,373 -,058 ,006 ,470
isolatie ,260 ,149 ,241 ,490
participatie -,031 -,098 ,150 ,447
multidisciplinaire
vergadering ,053 ,028 ,285 -,238
capillaire bloedname -,284 ,881 -,132 ,061
fixatie ,545 ,107 -,317 -,165
anamnese -,072 -,020 ,389 -,358
Dim 1 beschrijft de zorgintensiteit. Volgende variabelen kenmerken hoofdzakelijk
de dimensie : zorg bij urinaire en fecale uitscheiding, hulp bij voeding ,
sondevoeding, hygiënische verzorging bijzondere mondzorg, IV en GI medicatie
en fixatie.
Dim 2 lijkt kenmerkend te zijn voor educatie en glycemiebeleid. Volgende
variabelen kenmerken het sterkst deze dimensie : gycemiebeleid, educatie
glycemie, IM SC-ID medicatie, gerichte educatie en voorlichting,
ouderschapsvoorlichting capillaire bloedname.
Dim 3 is klinisch onduidelijk. Voornamelijk zorgen mbt educatie en
symptoommanagement worden door deze dimensie belicht. De voornaamste
182
kenmerkende variabelen zijn: pijnmanagement, nausea en braken management,
gerichte educatie en voorlichting, voorlichting bij onderzoek en operatie,
ouderschapsvoorlichting en anamnese.
Dim 4 is klinisch niet echt duidelijk. Vaag kunnen eventueel oncologische zorgen
bij kinderen in deze dimensie naar voor gebracht worden. De belangrijkste
kenmerkende variabelen voor deze dimensie zijn : transport, bijzondere mondzorg,
IV medicatie, discontinue gemeten vitale parameters, isolatie en participatie.
Deze selectie van variabelen is gemeenschappelijk met de selectie van de variabelen van de
basisset voor kinderen <5jaar (zie vorige paragraaf) voorgelegd aan de werkgroep pediatrie. De
variabelen mbt gastro-intestinale medicatie kwamen ruimschoots aan bod in alle werkgroepen.
Voornamelijk in de werkgroep geriatrie en sp werd aangegeven dat deze variabelen niet meten
wat ze eigenlijk beogen te meten. De werkgroep pediatrie kon deze argumentatie volgen en
sloten zich aan bij de andere werkgroepen. Orale medicatie wordt verwijderd uit de itemlijst.
In het totaal werden door deze werkgroep nog 4 variabelen toegevoegd aan deze gemengde lijst.
De voornaamste redenen zijn te vinden in het impact op de werklast van verpleegkundigen, het
willen meten van kwaliteit van zorg, Deze toegevoegde variabelen kunnen beschouwd worden
als extra mee te nemen variabelen voor de specifieke set pediatrie kinderen ≥5jaar. Meer
specifiek betreffen het de variabelen educatie bij uitscheiding, plaatsen van een blaassonde,
bewaking neurologische functie dmv Glasgow coma schaal, en staalname.
Deze finale selectie van 36 variabelen worden met CATPCA geanalyseerd in 4 dimensies. In
onderstaande tabel worden de resultaten weergegeven. De totale CVI = 86,1%. De CVI per
variabele wordt eveneens in tabel 6.22. weergegeven.
183
Tabel 6.22. Analyses m.b.t. het zorgprogramma Pediatrie ≥ 5 jaar Dimensies
TVA: 36,7% ; α=.95
1 2 3 4 CVI %
VAF
12,1%
VAF
9,9%
VAF
8%
VAF
6,8%
zorg urinaire uitscheiding 0,709 0,161 -0,402 -0,22 100
zorg fecale uitscheiding 0,688 0,166 -0,402 -0,154 100
Installatie-transfer 0,577 0,11 -0,093 -0,106 100
verplaatsen 0,59 0,169 0,103 -0,14 100
transport 0,015 -0,018 0,307 -0,429 100
hulp bij voeding 0,447 0,113 -0,363 -0,22 100
sondevoeding 0,401 0,052 -0,378 0,039 100
management pijn 0,22 0,076 0,467 -0,278 100
management nausea 0,251 0,149 0,422 -0,167 100
management sedatie 0,098 0,088 0,314 -0,352 70
hygiënische verzorging 0,603 0,146 -0,208 -0,011 100
bijzondere mondzorg 0,43 0,273 0,224 0,403 100
glycemiebeleid -0,358 0,847 -0,153 0,079 90
educatie ivm glycemie -0,378 0,807 -0,177 0,011 70
aantal verschillende
medicaties via IM-weg
(hoogste freq) -0,351 0,731 -0,19 0,024 90
aantal verschillende
medicaties via IV-weg 0,446 0,131 0,391 0,489 90
toedieningsmomenten
medicatie via aerosol,
puff 0,144 -0,071 -0,153 0,32 100
ademhalingsweg 0,132 -0,05 -0,142 0,181 90
toegangspoorten 0,334 -0,06 0,329 0,305 100
veneuze bloedname 0,238 0,13 0,301 0,306 100
emotionele
ondersteuning 0,251 0,32 0,184 -0,317 100
gerichte educatie &
voorlichting 0,112 0,475 0,397 0,033 100
voorlichting bij 0,198 0,175 0,479 -0,339 100
184
Dimensies
TVA: 36,7% ; α=.95
1 2 3 4 CVI %
VAF
12,1%
VAF
9,9%
VAF
8%
VAF
6,8%
operatie/onderzoek
ouderschapsvoorlichting 0,185 0,47 0,358 0,045 100
decubituspreventie:
dynamisch materiaal 0,303 0,077 -0,203 -0,035 40
vitale parameters
discontinu gemeten 0,367 -0,034 0,016 0,477 100
isolatie 0,233 0,165 0,26 0,476 100
participatie -0,013 -0,093 0,172 0,443 100
multidisciplinaire
vergadering 0,072 0,052 0,267 -0,263 100
capillaire bloedname -0,358 0,848 -0,156 0,077 100
fixatie 0,516 0,132 -0,352 -0,117 60
anamnese -0,038 0,002 0,371 -0,375 100
educatie uitscheiding 0,086 0,032 0,081 -0,121 100
plaatsen blaassonde 0,087 0,01 -0,057 -0,041 60
Glasgow coma scale -0,011 0,001 0,075 -0,122 80
staalname 0,088 0,05 0,158 0,146 80
Dim1 meet een algemene zorgintensiteit. De belangrijkste kenmerkende variabelen voor
deze dimensie zijn : zorg mbt urinaire en fecale uitscheiding, hulp bij voeding en
sondevoeding, hygiënische verzorging, IV medicatie en fixatie.
Dim2 is een dimensie met educatie en zorg mbt glycemiebeleid. Deze wordt
voornamelijk gekenmerkt door de variabelen : glycemiebeleid, educatie glycemiebeleid,
gerichte educatie en voorlichting, ouderschapsvoorlichting en capillaire bloedafname.
Dim3 is klinisch onduidelijk. De dimensie wordt voornamelijk gekenmerkt door de
variabelen : zorg mbt urinaire en fecale uitscheiding, management van pijn en nausea,
gerichte educatie en voorlichting en voorlichting bij operatie of onderzoek.
185
Dim4 beschrijft de oncologisch zorgen. Toch is de dimensie klinisch beperkt duidelijk.
De voornaamste kenmerkende variabelen zijn transport, bijzondere mondzorg, aantal
verschillende medicaties IV, discontinu meten vitale parameters, isolatie en participatie
186
6.9. Ontwikkeling specifieke MVG-set voor intensieve zorgen
De steekproef bestaat uit 7432 verpleegdagen van 1881 patiënten waarvan 59,91% mannen en
40,09% vrouwen.
18 variabelen die minder dan bij 1% van de verpleegdagen voorkomen zijn in een eerste fase
geëxcludeerd.
In de tweede stap werden op basis van CATPCA drie dimensies weerhouden. De drie dimensies
samen hebben een verklarende variantie van 36,3%.
1. intensiteit van de verpleegkundige zorg (20%) (gekenmerkt door kunstmatige ventilatie,
ademhalingsweg, IV medicatie (soorten), hulp bij voeding en installatie / transport)
2. Invasiviteit van zorg (8,6%) (gekenmerkt door : installatie van de patiënt, hulp bij
voeding, zorg mbt hygiëne, toediening orale medicatie, wisselhouding, discontinue
monitoring)
3. high-care (7,7%) (gekenmerkt door hygiënische verzorging, vocht- en voedingsbalans,
intramusculaire medicatie, aerosol, decubituspreventie en negatief gekenmerkt door
emotionele ondersteuning en ouderschapsvoorlichting)
40 variabelen hebben een componentlading groter dan 0,3 en worden meegenomen in de
volgende analyseronde. 32 variabelen worden in deze fase geëxcludeerd.
Vijf variabelen worden bijkomend verwijderd omdat ze redundant zijn met gelijkaardige
variabelen binnen eenzelfde NIC klasse. Tot slot werd er nog één variabele geëxcludeerd.
Staalname had slechts een heel beperkte bijdrage t.a.v. de totale verklaarde variantie.
Dit resulteert in een specifieke MVG-set voor intensieve zorgen bestaande uit 34 variabelen.
187
Deze set is voorgelegd aan de werkgroep intensieve zorgen. De werkgroep vond drie variabelen
niet relevant voor deze specifieke set: ouderschapsvoorlichting, cognitieve therapie en orale
medicatietoediening.
Zij vroegen de toevoeging van 16 variabelen : transport, tractie, symptoommanagement nausea,
dialyse, glasgow coma schaal opvolging, intracraniële drukmeting, open eenvoudige wondzorg,
open complexe wondzorg, graad decubituswonde, veneuze bloedafname, isolatie, ondersteuning
van de arts, capillaire bloedafname, veneuze bloedafname, transfusie, communicatie.
Op deze set van 47 variabelen werd opnieuw een CATPCA uitgevoerd. De totale verklarende
variantie van het model is gedaald naar 36,3% naar 26.7 % en de eerste drie dimensies hebben
een verklarende variantie van respectievelijk 15.3 % , 6.4 % , en 5%.
De Cronbach’s α voor de geselecteerde variabelen was 0, 95 en de inhoudsvaliditeitsindex was
80,9 %.
Tabel 6.23. Analyse van variabelen m.b.t. het zorgprogramma Intensieve Zorgen
Dimensies TVAF = 26,7%
1 2 3
(15.3
) (6.4%
) -5%
CVI %
urinaire uitscheiding 0,558 -0,06 -,125 100 fecale uitscheiding
0,509 0,312 -0,18 100 bedlegerig 0,486 -0,41 -0,27 92 Installatie-transfer
-0,46 0,432 0,27 92 transport -0,32 -0,17 0,195 100 tractie, gips, EF, spalken 0,032 0,021 -0,07 31 hulp bij voeding -0,57 0,242 0,316 92 sondevoeding 0,429 0,39 -0,28 100
188
Dimensies TVAF = 26,7%
1 2 3
(15.3
) (6.4%
) -5%
CVI %
TPN 0,358 0,131 0,01 92 management pijn 0,215 0,044 0,429 100 management nausea 0,091 0,073 0,009 100 management sedatie 0,564 -0,13 0,195 100 hygiënische verzorging 0,356 0,522 -0,04 85 bijzondere mondzorg 0,585 0,394 0,055 100 vocht- en voedingsbalans 0,389 0,366 -0,08 100 evacuerende maagsonde 0,503 -0,29 0,072 100 bloedwaardenbeleid 0,569 -0,18 0,101 92 dialyse 0,244 -0,04 0,05 85 IM medicatie : soorten 0,18 0,365 -0,17 85 IV medicatie : soorten 0,723 -0,15 0 92 aerosol 0,261 0,365 -0,14 100 Glasgow coma schaal 0,12 0,053 -0,17 92 bewaking intracranële druk 0,162 0,008 -0,07 92 ademhalingsweg 0,752 -0,16 -0,26 92 kunstmatige ventilatie 0,677 -0,23 -0,28 100 gesloten wondzorg
0,376 0,15 0,389 100
189
Dimensies TVAF = 26,7%
1 2 3
(15.3
) (6.4%
) -5%
CVI %
open eenvoudige wondzorg
0,126 0,151 0,08 92 open complexe wondzorg 0,265 0,258 0,148 100 decubitus stadiëring
0,263 0,364 -0,02 77 transfusie 0,217 -0,36 0,114 92 toegangspoorten 0,54 -0,36 0,145 100 veneuze bloedname
-0,22 0,018 0,22 54 arteriële bloedname
0,71 -0,12 0,145 92 capillaire bloedname 0,155 0,169 0,001 69 Cardio-electrische ondersteuning
0,106 -0,33 0,183 33 Cardio-mechanische ondersteuning (pomp) 0,113 -0,25 0,126 50 hulp bij communicatie 0,075 0,137 -0,07 77 emotionele ondersteuning 0,229 -0,01 0,437 92 decubituspreventie: dynamisch materiaal 0,273 0,134 -0,46 85 wisselhouding 0,34 0,375 0,382 77 discontinue monitoring 0,301 0,384 0,196 100
190
Dimensies TVAF = 26,7%
1 2 3
(15.3
) (6.4%
) -5%
CVI %
continue monitoring 0,503 -0,22 0,417 100 staalname 0,361 0,122 0,293 100 isolatie 0,284 0,239 -0,01 100 participatie in de zorg -0,07 -0,04 0,218 38 ondersteuning arts
0,219 -0,14 0,266 100 multidisciplinaire vergadering 0,177 0,095 0,383 85
6.10. Ontwikkeling specifieke MVG-set voor het dagziekenhuis
De steekproef bestaat uit 9733 verpleegdagen van 9486 patiënten waarvan 47% mannen en 53%
vrouwen.
Op basis van een voorkomen van minder dan 1% van de verpleegdagen worden 50 variabelen uit
de analyse weggelaten.
Drie variabelen worden eveneens verwijderd op basis van ontdubbeling (meten van eenzelfde
kenmerk) : gastrointestinale medicatie (frequentie meest toegediende geneesmiddel), IM SC ID
medicatie (frequentie meest toegediende geneesmiddel), en IV medicatie (frequentie meest
toegediende geneesmiddel). Symptoommanagement vage klachten werd in elke werkgroep
verwijderd en als een onbetrouwbaar item beschouwd. Daarom werd het voor deze analyse van
191
de variabelenset niet meegenomen. Voor het dagziekenhuis was geen specifiek werkgroep
opgericht.
In de eerste CATPCA analyse worden 38 variabelen opgenomen. Het totale model had een
verklarende variantie van 42% met een cronbach’s α van .96. Er werden 5 dimensies
uitgewerkt, waarvan er 3 relevant werden bevonden (VAF eerste drie dimensies 31%).
Dim 1 (VAF 13,6%) is klinisch niet eenduidig en wordt in hoofdzaak gekenmerkt
door verplaatsen, hulp bijvoeding, pijnmanagement, ademhalingsweg en 02
therapie, educatie en voorlichting , educatie en voorlichting bij een operatie of
onderzoek,
Dim 2 (VAF 9,4%) is klinisch niet eenduidig en wordt in hoofzaak gekenmerkt
door installatie, verplaatsen, transport, IV medicatie, ademhalingsweg en O2
therapie en anamnese
Dim 3 (VAF 7,9%) lijkt een zorgprofiel van een oncologisch-IV therapie hebben.
Het wordt in hoofdzaak gekenmerkt door volgende variabelen : hulp bij urinaire
en fecale uitscheiding, symptoommanagement nausea/braken & moeheid,
hygiënische verzorging, emotionele ondersteuning, monitoring vitale parameters,
IV therapie,
Enkel de 25 variabelen met een componentloading groter dan |0.300| op de eerste drie dimensies
worden weerhouden voor de specifieke set dagziekenhuis. In deze fase worden 13 variabelen
geëxcludeerd.
Vervolgens worden nog twee extra variabelen uit de lijst verwijderd: zuurstoftherapie (meet
identiek hetzelfde als de variabele ademhalingsweg) en gastro-intestinale medicatie. In de 6
klinische werkgroepen werd aangegeven dat deze variabele niet de werklast meet dat het beoogt
te meten. Daarom wordt het ook uit de specifieke set dagziekenhuis verwijderd.
Dit brengt het finale aantal variabelen voor de specifieke set van het dagziekenhuis op 23
variabelen. Deze worden finaal in de CATPCA geanalyseerd. De verklarende variantie van het
192
model is 45,2% met een cronbach’s α van .95. Voor de eerste drie dimensies zijn de VAF
respectievelijk : 20,1%, 13,2% en 11,9%. De variabelen met hun componentloadings worden in
Tabel 6.24. weergegeven (volgende bladzijde). Aangezien er geen werkgroep dagziekenhuis
werd opgericht, werd de CVI niet berekend voor deze set.
Tabel 6.24. component ladingen van variabelen m.b.t. het zorgprogramma Dagziekenhuis
Dimension
1 2 3 urinaire uitscheiding ,328 -,020 ,422 fecale uitscheiding ,042 ,187 ,449 Installatie-transfer ,284 -,184 ,501 verplaatsen ,623 ,444 -,305 Transport -,271 ,370 -,320 hulp bij voeding ,454 ,073 ,044 management pijn ,471 ,312 ,130 management nausea -,143 ,365 ,346 management moeheid -,394 ,470 ,254 management sedatie ,621 ,371 -,129 hygiënische verzorging ,319 ,111 ,587 vocht- en voedingsbalans ,126 ,220 ,572 bloedwaardenbeleid -,578 ,125 -,043 aantal verschillende medicaties via IV-weg -,144 ,825 -,007
ademhalingsweg ,541 ,466 -,536 toegangspoorten ,019 ,720 -,012 Veneuze bloedname -,695 ,347 ,027 emotionele ondersteuning
-,079 ,275 ,456
gerichte educatie & voorlichting ,657 -,015 -,269
voorlichting bij operatie/onderzoek ,746 -,093 ,119
Monitoring vitale parameters ,236 ,202 ,596
disontinue meting vitale parameters ,320 ,416 -,282
anamnese ,763 -,358 ,066
193
Hoofdstuk VII
Van Taal naar data
Verbreding en optimalisatie van de bèta versie
Na de ontwikkeling van de bèta versie van MVG II werd deze verder verbreed en
geoptimaliseerd aan de hand van een tweede testfase. De verbreding nam de vorm aan van een
validatie van de bèta versie op de algemene C en D verpleegafdelingen in de ziekenhuizen
betrokken bij de MVG II ontwikkeling. Er werd tevens voor gekozen een specifieke MVG II set
voor het zorgprogramma Materniteit op te nemen. De optimalisatie van MVG II richtte zich
specifiek op de wondzorg – items. Ten slotte kwamen ook de items aan bod die voor Neonatale
zorgverlening van belang zijn en een algemene feedbackronde. Het bovenstaande proces en de
verfijning van MVG II die hiervan het gevolg is, wordt achtereenvolgens in dit hoofdstuk
beschreven.
7.1. Verbreding. Validatie van MVG II op algemene C en D verpleegafdelingen
De MVG-basisset is gebaseerd op een analyse van de MVG-gegevens voor een aantal specifieke
zorgprogramma’s. Uit de frequentie-analyse bleek dat de chirurgische verpleegafdelingen
duidelijk ondervertegenwoordigd zijn. Voor de afdelingen interne geneeskunde lag, omwille van
de keuze van de zorgprogramma’s, het accent sterk op afdeling cardiologie en oncologie.
Er werd gekozen voor een validering van de basisset in algemene diensten internee geneeskunde
en chirurgie. In totaal hebben in deze valideringsfase 42 ziekenhuizen en 74 verpleegafdelingen
geparticipeerd. Hierbij zijn er een aantal registraties gericht op de maternele zorg (22
verpleegafdelingen, 7434 observaties). In totaal hebben 27 chirurgische diensten en 25 diensten
interne geneeskunde aan de registratie geparticipeerd. In totaal geeft dit 14961 observaties.
194
Ter validatie van de basisdataset werden de gegevens van december 2003, februari en maart 2004
en maart 2005 samengevoegd. Dit geeft een dataset van 104529 observaties. Op basis van hun
voorkomen (<1%) worden 6 variabelen van de 72 variabelen verwijderd. De resterende 66
variabelen worden geanalyseerd via CATPCA. Deze wordt geanalyseerd in 5 dimensies. De
eerste 4 dimensies zijn klinisch goed duidbaar:
1. Intensiteit van de zorg
2. Care versus cure
3. Educatie
4. Comfortzorg
Op basis van de componentenladingen op deze 4 dimensies worden eerst 24 en dan nog 2
variabelen uit de analyse verwijderd. Dit geeft een finale dataset van 40 variabelen. De finale
analyse geeft een verklarende variantie van 42, 3% in 4 dimensies. De cronbachs alpha is 0,97.
Zie Tabel 7.1. en 7.2. (volgende bladzijde).
Tabel 7.1. Bijdrage van de weerhouden dimensies
Verklaarde variantie
Dimensie Cronbach's
Alpha Totaal
(Eigenwaarde) 1 ,912 9,1162 ,804 4,6513 ,565 2,2294 ,452 1,790Totaal ,967(a) 17,786
a Totale Cronbach's Alpha is gebaseerd op de totale eigenwaarde.
195
Tabel 7.2. Bijdrage van de individuele variabelen
Dimension 1 2 3 4 urinaire uitscheiding ,433 ,674 -,060 ,171 verplaatsen -,095 ,445 ,406 ,178 transport -,061 ,009 ,454 -,047 hulp bij voeding -,043 ,638 ,026 ,185 maaltijd in eetzaal -,085 ,467 ,392 -,362 24u. nuchter ,408 -,163 ,098 ,015 TPN ,390 -,024 -,051 ,140 management pijn ,155 -,274 ,291 ,553 management nausea ,051 -,201 ,244 ,575 management moeheid ,021 -,160 ,179 ,532 management sedatie ,530 -,153 ,269 ,009 hygiënische verzorging ,371 ,667 -,185 ,195 bijzondere mondzorg ,606 ,095 -,001 ,125 vocht- en voedingsbalans ,777 -,039 ,016 ,016 evacuerende maagsonde ,625 -,117 ,075 -,058 glycemiebeleid ,514 -,002 -,097 ,006 bloedwaardenbeleid ,720 -,131 ,023 -,130 aspiratie luchtwegen ,764 -,040 ,009 -,172 toegangspoorten ,792 -,160 ,021 -,003 arteriële bloedname ,799 -,112 ,032 -,104 Cognitieve therapie ,068 ,469 ,339 -,229 gerichte educatie & voorlichting -,050 -,142 ,590 ,114
voorlichting bij operatie/onderzoek ,064 -,256 ,487 ,110
decubituspreventie: wisselhouding ,312 ,590 ,009 ,115
decubituspreventie: dynamisch materiaal ,444 ,306 -,171 ,113
Monitoring vitale parameters ,827 -,122 ,040 -,080
disontinue meting vitale parameters ,596 -,109 ,061 ,031
staalnamen ,347 -,053 ,063 -,003
196
Dimension 1 2 3 4 anamnese -,114 -,358 ,440 ,052 ondersteuning arts ,368 -,067 ,169 -,029 dagkledij -,098 ,502 ,337 -,271 Hulp bij fecale uitscheiding ,298 ,735 -,103 ,162 Zorg bedlegerige patiënt ,628 -,046 -,105 -,024 IM SC ID medicatie ,172 ,281 -,284 ,244 IV MED medicatie ,732 -,194 ,016 ,116 Gedragstherapie -,009 ,294 ,204 -,192 Beschermingsmaatregelen ,173 ,373 ,102 -,017 Educatie uitscheiding -,038 ,376 ,393 -,218 Ademhalingsweg ,826 -,095 ,002 -,142 Kunstmatige ventilatie ,765 -,085 ,029 -,206 Installatie - transfer -,012 ,659 ,058 ,270 Sondevoeding ,419 ,133 -,035 -,030
Een vergelijking met de basisset op basis van de eerste analyse voor 2003 en 2004 geeft 76 %
gelijkaardige variabelen. Volgende variabelen zijn t.o.v. de vorige analyse verwijderd : orale
medicatie (soorten), toedieningsmomenten aerosol, verzorging van suturen en insteekpunten,
stadiëring decubituswonde en emotionele ondersteuning. Het feit dat orale medicatie niet meer
voorkomt is logisch omdat deze variabele in de 2e testfase niet meer aanwezig was in de
registratiebundel.
De nieuw opgenomen variabelen zijn de volgende: beschermingsmaatregelen, gedragstherapie,
staalname, aspiratie, bloedwaardenbeleid, glycemiebeleid, transport , 24u nuchter,
symptoommanagement sedatie en evacuerende maagsonde.
197
Figuur 7.1. Grafische voorstelling van de bijdrage van individuele variabelen
Component Loadings
Variable Principal Normalization.
Dimension 1
1,21,0,8,6,4,20,0-,2-,4
Dim
ensi
on 2
1,0
,8
,6
,4
,2
0,0
-,2
-,4
DRIP_FEE
MOBIL
AH_KVRESPIRAT
ELIM_EDPROTECTI
BEHAVIOU
IV_MED
IM_SC_ID
BEDBOUND
FEC_ELIM
dagkledij
ondersteuning arts
anamnese
staalnamendisontinue meting viMonitoring vitale pa
decubituspreventie:
decubituspreventie:
voorlichting bij ope
gerichte educatie &
Cognitieve therapie
arteriële bloednametoegangspoorten
aspiratie luchtwegen
bloedwaardenbeleid
glycemiebeleid
evacuerende maagsond
vocht- en voedingsba
bijzondere mondzorg
hygiënische verzorgi
management sedatiemanagement moeheidmanagement nausea
management pijn
TPN
24u. nuchter
maaltijd in eetzaal
hulp bij voeding
transport
verplaatsen
urinaire uitscheidin
Legende: Dimensie 1 = Intensiteit van zorg, Dimensie 2 = Cure versus Care
Figuur 7.2. Positionering van de zorgprogramma’s
OBSCO1_2
3,02,52,01,51,0,50,0-,5-1,0
OB
SC
O2_
2
2,5
2,0
1,5
1,0
,5
0,0
-,5
-1,0
-1,5
Z
S6
S5S4
S3
S2
S1
M+
IH*
G
EDC
198
Legende: obsco1_2 = aggregatie van bijdrage van alle objectscores van een zorgprogramma tot dimensie Intensiteit van zorg, obsco2_2 = aggregatie van bijdrage van alle objectscores van een zorgprogramma tot de dimensie Cure versus Care
7.2. Verbreding. Het zorgprogramma Materniteit
De werkgroep Materniteit werd op 11 januari 2005 opgestart. Hierbij vond dezelfde taaloefening
plaats als bij de andere zorgprogramma’s (zie Hoofdstuk IV en V). De leden van de werkgroep
werd een excel formulier bezorgd via e-mail met de bijhorende vragen:
Welke interventies zijn relevant in uw praktijk?
Welke interventies zijn relevant voor minimale registratie?
De antwoorden werden terugbezorgd tegen 18/01/2005.
In hoofdzaak hadden de aanpassingen van MVG II in functie van Materniteit betrekking op de
NIC klassen:
W: Zorg rondom de geboorte, 45 verpleegkundige interventies
X: Zorg voor gezin en familie, 18 verpleegkundige interventies
Bij de verdere uitwerking van taal naar data was het uitgangspunt het eenvoudig en eenduidig
maken van de toegediende vroedkundige zorgen, uitgaande van een minimale registratie, in
functie van de volgende toepassingen van MVG II: staffing, financiering, AEP en
kwaliteitsbeleid. De items relevant voor het zorgprogramma Materniteit werden, als synthese van
de weerhouden NIC interventies, opgesteld door de onderzoeksequipe. Deze werden vervolgens
besproken en aangepast op basis van de expertise van de werkgroepleden. Op 25/01/2005 werden
bijkomende wijzigingen, samenvoegingen en eliminaties van interventies geïmplementeerd. Op
03/02/2005 werd de afbakening en invulling van de interventies door de werkgroep Materniteit
afgerond.
De werkgroep voor het ontwikkelen en optimaliseren van items voor het zorgprogramma
maternele diensten is van start gegaan na testfase 1 van het actualisatieproces. De
199
variabelenreductie is bijgevolg niet gebaseerd op de gegevens uit testfase 1 met de alfa versie van
MVG-II, maar wel op de variabelen van de β versie en op de gegevens van testfase 2. De
variabelen waaruit geselecteerd wordt, zijn bijgevolg op bepaalde vlakken verschillend van deze
uit de voorgaande analyses. Het overzicht van de variabelen van de beta versie van MVG II is
weergegeven in Bijlage 3. De selectieprocedure van de variabelen voor de specifieke setten van
maternele diensten blijft evenwel dezelfde.
7.2.1. Bespreking van de steekproef
In de tweede fase van de steekproeftrekking werden de deelnemende Belgische ziekenhuizen uit
de eerste fase opnieuw uitgenodigd om deel te nemen aan de studie voor enerzijds een
bijkomende test op algemene diensten (C, D en H* diensten) en anderzijds een test in het
zorgprogramma maternele diensten. In deze testfase hebben 74 verpleegafdelingen uit 42
ziekenhuizen deelgenomen, waarvan 22 maternele, 25 algemeen inwendige en 27 chirurgische
afdelingen. In het totaal werden in deze registratieperiode (1 tot 10 maart 2005) 22 395
verpleegdagen geregistreerd. 7434 verpleegdagen werden op maternele diensten geregistreerd,
waarvan 4255 verpleegdagen van moeders en 3179 verpleegdagen van pasgeborenen. Het betreft
1116 moeders. De 847 pasgeborenen omvatten 49,2% jongens, 45,3% meisjes. Het geslacht is in
5,4% van de gevallen ongekend.
7.2.2. Selectie van de specifieke set maternele diensten : moeders
In een eerste fase worden de variabelen geselecteerd die voldoende voorkomen. 43 variabelen
voldoen aan het criterium van voorkomen in meer dan 1% van de verpleegdagen. 37 variabelen
voldoen niet en worden verwijderd uit de analyse.
In een volgende stap worden de 43 variabelen geanalyseerd met behulp van CATPCA in 5
dimensies. Het globale model heeft een verklarende variantie van 36,7% met een cronbach’s α
van .96. De 5 dimensies hebben, in volgorde, een verklarende variantie van 16,7%, 5,7%, 5,1%,
200
4,8% en 4,3%. De eerste drie dimensies worden weerhouden omwille van voldoende verklarende
variantie en inhoudelijke betekenis van de variabelen.
Dim 1 (VAF 16,7%) : doet een intensiteitsdimensie - een typische vrouw in arbeid
vermoeden die in hoofdzaak gekenmerkt wordt door hulp bij installeren,
hygiënische zorgen, IV medicatie, artificiële toegangspoorten, monitoring vitale
parameters en ante-partumzorgen.
Dim 2 (VAF 5,7%) : lijkt eerder op postpartumzorg dimensie die voornamelijk
gekenmerkt wordt door volgende variabelen : opvolgen van vocht- en
electrolietenbalans, post partumzorgen en kangoeroezorg.
Dim 3 (VAF 5,1%) is klinisch niet eenduidig en wordt in hoofdzaak gekenmerkt
door zorgen bij constipatie, hulp bij voeding, bloedwaardenbeleid
Op basis van deze CATPCA werden 30 variabelen geselecteerd voor een verdere analyse. 13
variabelen worden voor de verdere analyse geëxcludeerd omdat zij niet hoger laden dan |.300| op
één van de drie eerste dimensies.
Een nieuwe CATPCA ronde werd uitgevoerd met de 30 geselecteerde variabelen in drie
dimensies. 4 variabelen voldeden niet meer aan het criterium van minimum componentenlading
van |.300| : fles en borstvoeding, educatie bij hygiëne en veneuze bloedafname,
symptoommanagement moeheid.
De variabele ‘installatie van de patiënt’ laadt op dezelfde dimensies en is superieur aan de
variabelen verplaatsen en transport. Daarom worden deze laatste 2 variabelen geëxcludeerd.
De finale set van variabelen van de moeders bestaat uit 24 variabelen. Het model met 3
dimensies heeft een verklarende variantie van 42,4% en een cronbach’s α van .94.
Deze selectie werd voorgelegd aan de werkgroep maternele zorgen. De werkgroep konden zich
vinden in deze selectie, maar oordeelden bij 17 variabelen dat ze toch moesten bijgevoegd
worden aan de variabelenlijst van maternele diensten voor moeders : lichamelijke oefeningen,
201
verplaatsen van de patiënt, zorg bij fles en borstvoeding, educatie ivm hygiënische zorgen,
glycemiebeleid, intravaginale medicatie, verzorging van suturen en insteekpunten, eenvoudige
verzorging van open wonden en complexe verzorging van open wonden, veneuze bloedafname,
capillaire bloedname, emotionele ondersteuning, gerichte educatie en voorlichting, staalname,
bevalling uitgevoerd door de vroedkundige, rooming-in, cultuurbemiddeling.
Op deze nieuwe, aangevulde set van 41 variabelen wordt een nieuwe CATPCA uitgevoerd. De
totale verklarende variantie daalt naar 27,5% met een cronbach’s α van .93 .
Dim 1 (VAF 16,7%) lijkt de zorgen aan een vrouw in arbeid weer te geven. Het wordt
hoofdzakelijk gekenmerkt door de variabelen mbt uitscheiding, installatie en verplaatsen,
pijnmanagement, IV medicatie en artificiële toegangspoorten, zorgen mbt hygiëne,
antepartumzorg, ondersteuning van de arts en monitoring van vitale parameters.
Dim 2 (VAF 5,6%) lijkt postpartumzorg in beeld te brengen. Het wordt hoofdzakelijk
gekenmerkt door vocht- en electrolietenbalans, postpartumzorg, veneuze bloedafname,
hulp bij fles- en borstvoeding, kangoeroezorg
Dim 3 (VAF 5,2%) is klinisch niet eenduidig en wordt hoofdzakelijk gekenmerkt door de
variabelen hulp urinaire uitscheiding, IM SC ID medicatie, antepartumzorg. In de
werkgroep maternele diensten werd geen individuele evaluatie van de items uitgevoerd.
De items werden obv een gemeenschappelijk overleg met de werkgroepleden beoordeeld.
Een CVI wordt dus niet berekend voor deze set van variabelen.
Tabel 7.3. Bijdrage van de individuele variabelen
Dimension 1 2 3 oefen -,053 ,054 -,011 urine_elim ,535 ,109 ,429 urine_cath ,594 -,112 -,187 faec_elim -,358 -,070 ,112 constip ,171 ,288 -,204 bedbound ,319 ,264 ,263
202
Dimension 1 2 3 mobil ,607 -,084 ,034 move ,592 -,048 ,003 feed ,229 ,332 -,164 bottle_feed ,165 -,403 ,296 NBM ,296 -,027 ,216 pain ,594 ,263 ,084 nausea ,374 -,124 ,183 hyg ,643 ,125 ,262 hyg_educ ,049 -,165 ,262 in_out ,357 ,400 ,435 gluc_manag ,025 -,251 ,323 blood_manag ,128 ,173 -,177 IMmed_1 ,347 -,118 ,415 IVmed_1 ,782 -,004 ,127 IVAG_MED ,307 -,304 -,194 suture ,154 ,238 ,108 open_simple ,049 -,214 ,057 open_complex -,011 ,009 -,009 access ,644 -,044 ,247 venous ,298 -,381 -,111 capillar ,061 -,272 ,350 emot_supp ,246 -,422 ,092 education ,012 -,288 ,212 OBS_manual ,597 ,045 ,046 OBS_monitor ,611 -,098 -,380 sample ,145 -,324 -,178 relax_antpart ,575 -,096 -,303 ante_part ,721 -,017 -,419 birth_midw ,078 -,050 -,052 post_part ,450 ,457 ,069 rooming_in ,135 -,478 ,025 kangoeroe ,257 ,394 -,050 Cult_mediator -,013 ,006 -,011 intake ,491 -,111 -,319 physician_supp ,658 -,106 -,298
7.2.3. Selectie van de specifieke set maternele diensten : pasgeborenen
203
Op maternele diensten werden naast de MVG-II score van de moeders ook een MVG-II score
ingevuld voor de pasgeborenen. Deze selectieprocedure heeft enkel betrekking op deze populatie.
In een eerste fase worden de variabelen geselecteerd die voldoende voorkomen. Aangezien dit
allen kinderen <5jaar zijn, worden de zorgen m.b.t. uitscheiding op een andere manier gescoord.
Concreet betekent dit dat de 4 variabelen mbt urinaire en fecale uitscheiding per definitie niet
konden gescoord worden. Nog 38 andere variabelen hadden een voorkomen van minder dan 1%
van de verpleegdagen . Deze worden niet verder opgenomen in de verdere analyses.
Vervolgens wordt een CATPCA uitgevoerd op de 38 geselecteerde variabelen in 5 dimensies.
Het totale model heeft een verklarende variantie van 42% en een cronbach’s α van .96.
Dim 1 (VAF 13,2%) lijkt een intensiteitsdimensie te zijn en wordt vooral gekenmerkt door de
variabelen sondevoeding, bijzondere mondzorgen, glycemiebeleid, IV medicatie, artificiële
toegangspoorten en vitale parameters
Dim 2 (VAF9,7%) is klinisch niet eenduidig wordt vooral gekenmerkt door de variabelen
symptoommanagement pijn, dagkledij, IM SC ID medicatie, staalname, rooming-in en
anamnese.
Dim 3 (VAF 7,5%) is klinisch niet eenduidig. Het wordt vooral gekenmerkt door de
variabelen bedlegerig, symptoommanagement nausea, IM SC ID medicatie, open eenvoudige
verzoring open wonde, emotionele ondersteuning en educatie.
Dim 4(VAF 6,2%) wordt vooral gekenmerkt door de variabelen installatie, hygiënische
zorgen, bad of douche, opvolging van de vocht en electrolietenbalans.
Dim 5(VAF5,5%) is klinisch niet eenduidig. Het wordt voornamelijk gekenmerkt door de
variabelen bedlegering, installatie, symptoommanagement nausea, open eenvoudige
wondzorg en rooming-in.
Vier variabelen laadden op geen enkele dimensie hoger dan |.300|. Deze variabelen werden niet
geselecteerd voor de volgende ronde.
204
In een volgende CATPCA met 34 variabelen in 3 dimensies haalden 5 variabelen de
componentloadingsdrempel van |.300| niet. De 29 variabelen werden opnieuw in een CATPCA in
3 dimensies verwerkt. Dit model had een verklarende variantie van 38,7% met een cronbach’s α
van .94.
Dim 1 (VAF 17%) is voornamelijk een intensiteitsdimensie en wordt vooral
gekenmerkt door de variabelen sondevoeding, bijzonder mondzorg,
glycemiebeleid, IV medicatie, monitoring vitale parameters en discontinu
opvolgen van vitale parameters
Dim 2 (VAF 12,1%) is in hoofdzaak gekenmerkt door de variabelen : transport,
symptoommanagement pijn, dagkledij, IM ID SC medicatie, aspiratie luchtwegen,
staalname, anamnese en rooming-in.
Dim 3 (VAF 9,6%) wordt in hoofdzaak gekenmerkt door de variabelen :
bedlegerig, symptoommanagement pijn en nausea, IM SC ID medicatie,
eenvoudige wondzorg open wonde, emotionele ondersteuning
Tijdens de analyse is de variabele zorg mbt de uitscheiding bij kinderen <5jaar weggevallen
omwille van weinig discriminerend vermogen. Zorg mbt tot de uitscheiding zal ook relatief
weinig verschillen tussen pasgeborenen. Na de analyseronde is deze variabele terug toegevoegd
aan de variabelenset omdat dit item specifiek voor kinderen <5jaar ontworpen is en het enige
item is dat verwijst naar uitscheiding. Indien deze variabele niet wordt meegenomen wordt de
zorg met betrekking tot de uitscheiding niet belicht.
De resultaten van deze analyses werden voorgesteld aan de werkgroep maternele diensten. De
selectie werd gevalideerd op basis van een consensusmeeting. Toch werd in de werkgroep nog 1
variabele toegevoegd aan de selectie: veneuze bloedafname.
Op basis van de feedback die we ontvangen hebben tijdens de testfase en op basis van de
gesprekken in de werkgroep pediatrie werd aangegeven dat zorg met betrekking tot dagkledij
aanzet geeft tot verwarring en dat de invulling bij kinderen dubieus is. De zinvolheid van dit item
werd dan ook in vraag gesteld. Deze opmerking werd beaamd in de werkgroep maternele
205
diensten. Daarom werd besloten dit item niet mee op te nemen in de specifieke set pasgeborenen,
ondanks dat het initieel niet geëxcludeerd werd in de analyses.
De finale set van variabelen 30 variabelen wordt geanalyseerd met CATPCA in drie dimensies.
De verklarende variantie van het totale model is 37,7% met een cronbach’s α van .94. De
dimensies waren stabiel t.o.v. voorgaande analyse. De verklarende variantie van de 3 dimensies
zijn respectievelijk 16,7%, 11,7%, 9,3%. In tabel 7.4. (volgende bladzijde) worden de
componentloadings weergegeven. De CVI wordt op deze variabelen niet berekend omdat geen
individuele validatiescores werden verzameld in de werkgroep maternele diensten.
Tabel 7.4. Componentladingen m.b.t. het zorgprogramma Materniteit
Dimension 1 2 3 bedbound ,070 -,277 ,466 mobil ,039 ,364 -,381 transport ,107 ,476 ,237 bottle_feed ,082 ,341 -,007 drip_feed ,650 -,071 -,268 pain ,138 ,399 ,419 nausea ,358 -,072 ,584 hyg ,227 ,306 ,081 hyg_educ -,045 -,302 ,327 CIV_cloth -,052 ,662 -,395 mouth_care ,694 -,110 -,237 gluc_manag ,441 ,109 -,110 IMmed_1 ,126 ,534 ,482 IVmed_1 ,778 -,138 -,191 suction ,145 ,548 ,254 suture ,509 -,106 -,021 open_simple -,082 ,359 -,457
206
access ,742 -,138 -,166 capillar ,476 ,096 -,094 emot_supp ,408 -,145 ,428 education ,013 -,285 ,389 dec_turn ,579 -,143 ,099 OBS_monitor ,755 -,087 -,156 OBS_manual ,738 -,061 -,175 sample ,111 ,611 ,217 rooming_in -,098 ,528 -,376 kangoeroe ,445 ,114 ,365 intake ,161 ,604 ,318 physician_supp ,186 ,449 ,164 venous ,291 ,111 -,172
7.3. Optimalisatie van de wondzorg – items
Tijdens de ontwikkeling van de bèta versie van MVG II werd vastgesteld dat er heel wat
problemen bestonden i.v.m. de invulling en hantering van de bestaande wondzorg – items. De
indeling in wondzorg – items was zeer gediversifieerd. De items werden ingedeeld in
chirurgische wonden, decubituswonden, open wonden, gesloten wonden, etc. Wonden die in de
reële zorgverlening werden aangetroffen, waren echter vaak moeilijk in te delen. Vaak betrof het
wonden die aan combinaties van items voldeden en dus geen afgelijnde plaats kenden in MVG II.
Ook bv. de meting van de diameter van een wonde als maatstaf was problematisch. Dit leidde er
bijvoorbeeld toe dat wonden bij kinderen in vergelijking met volwassenen niet eenduidig
gescoord konden worden.
Het doel van MVG II is het meten van wondzorg en niet het maken van een wondclassificatie. De
toewijzing van kenmerken aan wonden, zoals het al dan niet voorkomen van een infectie,
vochtverlies, de frequentie van wondverzorging, etc. , bemoeilijkte een eenduidige en logische
indeling van wondzorg in items die betekenisvol zijn voor het meten van zorg.
De bestaande werkgroepen van de verschillende zorgprogramma’s gaven aan dat ze elk een te
nauw zicht hadden op wondverzorging zoals dit binnen hun zorgprogramma voorkwam, maar
geen breed zicht op wondverzorging over de zorgprogramma’s heen. Dit bemoeilijkte een
eenduidige en consistente registratie van wondzorg.
207
De analyse van de bijdrage van de wondzorg – items m.b.v. CATPCA ® onthulde enkel een
unieke bijdrage van het item ‘Verzorging van een open eenvoudige wonde’ op basis van het
criterium componentlading > .300 (zie Figuur 7.3., volgende bladzijde). De overige wondzorg –
items dienden dus vernieuwd of geëlimineerd te worden. Bovendien was het voorkomen van de
initiële wondzorg – items zeer beperkt (gegevens van testfase maart 2005) op basisdiensten type
algemene inwendige en chirurgie (Index C, D en H*):
Verzorging van suturen en insteekpunten: bij 87%* gelijk aan 0
Eenvoudige verzorging van een open wonde : bij 94% gelijk aan 0
Complexe verzorging van een open wonde : bij 98% gelijk aan 0
Verzorging van decubituswonden : bij 91% gelijk aan 0
Verzorging van brandwonden : bij 99,7% (L500, L600) en 99,99% (L700, L800) gelijk
aan 0
Verzorging van huidlaesies : bij 94,9% gelijk aan 0
*percentages van geregistreerde verpleegdagen
Figuur 7.3. Bijdrage van wondzorg – items
Component Loadings
Variable Principal Normalization.
Dimension 1
,8,6,4,20,0-,2-,4
Dim
ensi
on 2
,8
,6
,4
,2
0,0
-,2
-,4
INTAKE
OBS_MANU
ACCESS
DERMA_WOOPEN_COM
OPEN_SIM
SUTURETOEZICHT
IN_OUT
MOUTH_CA
HYG
NAUSEAPAIN
FEED
TRANSPOR
MOBIL
FAEC_ELI
208
Uit bovenstaande figuur blijkt enkel een belangrijke bijdrage van het item ‘eenvoudige
verzorging van een open wonde’.
Omwille van bovenstaande redenen werd er besloten beroep te doen op een panel van
wondzorgexperten die reeds een adviserende functie hadden over verschillende
verpleegafdelingen en zorgprogramma’s heen. Hierbij werd expliciet de opdracht gegeven geen
wondclassificatie op te stellen, maar een eenduidige set van wondzorg – items die de relevante
verpleegkundige interventies dekken. De werkgroep werd op 11/01/2005 opgestart. De
werkgroep bestond uit 10 leden (5 Nederlandstalige, 5 Franstalige). Volgende wondzorgexperten
maakten deel uit van de werkgroep:
Bernaerts Kris (U.Z. Leuven)
Blistain Mireille (CHU-Liège)
Cuyvers Anne (Virga Jesse Ziekenhuis)
Geenen Ludo (Emmaüs, Malle)
Lefort Marie-Madeleine (ULB-Bruxelles)
Mullie Thérèse-Marie (UCL – Bruxelles)
Schillemans Simone (Universitair Ziekenhuis Gent)
Van den Bulck Roselyne (ABIS)
Vanwijck Romain (UCL-Bruxelles)
Vlayen Sonja (Universitair Ziekenhuis Antwerpen)
Op basis van de gegevens en ervaringen tijdens de alpha-registratie werd in januari een nieuw
voorstel van wondzorgclassificatie uitgewerkt. Deze werd getest in de beta-registratie van maart
2005.
Specifieke opdracht
De optimalisering van de wondzorg – items betrof dus geen taalontwikkelingsoefening. Er werd
aangepast in functie van het discriminerend vermogen en eenduidigheid. Ook hier was de
leidraad het eenvoudig en eenduidig meten van de toegediende verpleegkundige zorg aan
209
wonden binnen een minimale registratie in functie van de toepassingen van MVG II. Zowel de
items van MVG I als de items van MVG II werden gehanteerd als een aanknopingspunt.
De onderstaande items van de MVG II alfa versie werden ter revisie voorgelegd aan de
werkgroep wondzorg:
Item L1 Verzorging van suturen en insteekpunten
MVG code L100 Verzorging van suturen en insteekpunten Item L2 en L3 : open wonden
MVG code L200 Wondzorg aan eenvoudige open wonden MVG code L300 Wondzorg complexe open wonden
Item L4** Verzorging van decubituswonden
MVG code L410 Wondzorg graad 1: niet wegdrukbare roodheid MVG code L420 Wondzorg graad 2: gedeeltelijke huidsbeschadiging MVG code L430 Wondzorg graad 3: volledige huidbeschadiging MVG code L440 Wondzorg graad 4: volledige huidbeschadiging met weefselnecrose
Item L5 , L6 en L7 Verzorging van brandwonden
MVG code L500 % van het totale lichaam dat verzorgd wordt MVG code L600 Aantal verzorgde traumatische brandwondenzones MVG code L700 Aantal verzorgde chirurgische brandwondenzones MVG code L800 Zorg aan brandwonden: hydrotherapie
Item L9 Verzorging van huidlaesia als gevolg van dermatologische aandoeningen
MVG code L900 Verzorging van huidlaesia als gevolg van dermatologische aandoeningen
Resultaten
Bovenstaande items werden volledig herwerkt. De bestaande items werden geoptimaliseerd, o.a.
met volgende aandachtspunten:
Het onderscheiden van wonden op basis van huiddefecten versus slijmvliesdefecten
Verbetering van het scoren van wondzorg aan de hand van een eenduidige methode van
telling van wondzones
210
Het onderscheiden van cumuleerbare versus niet-cumuleerbare wondzorg- items
De introductie van de notie ‘wondomgeving’
Verduidelijking van eenvoudige versus complexe wondzorg. Dit heeft betrekking op de
aard van de verzorging en niet op het klinische karakter van de wonde(n) zelf.
Opname van het begrip ‘huident’ in L400, Complexe verzorging van een open wonde
Exclusie van hypertrofie, littekenweefsel, vaatproblematiek uit L500, Verzorging van
huidlaesies als gevolg van dermatologische aandoeningen
De indeling van items werd gewijzigd. Ondanks de beperkte bijdrage tot discriminerend
vermogen van sommige items, werd er toch voor geopteerd deze verder mee te nemen. Volgens
de werkgroepleden betrof het immers belangrijke activiteiten die in rekening dienen gebracht te
worden om een totaalbeeld te verkrijgen van de verleende verpleegkundige zorgverlening. Op
basis van de adviezen van de werkgroep wondzorg werd de volgende MVG II bèta structuur
bekomen:
Item L1 Toezicht op een verband, verbandmateriaal en wondomgeving (zonder verzorging) MVG code L100 Toezicht van verband, verbandmateriaal en wondomgeving (zonder verzorging) Item L2 Verzorging van suturen en insteekpunten MVG code L200 Verzorging van suturen en insteekpunten Item L3 Verzorging van een eenvoudige open wonde MVG code L300 Verzorging van een eenvoudige open wonde Item L4 Verzorging van een complexe open wonde MVG code L400 Verzorging van een complexe open wonde Item L5 Verzorging huidlaesies a.g.v. dermatologische aandoeningen MVG code L500 Verzorging van huidlaesia a.g.v. dermatologische aandoeningen
Zoals blijkt uit Tabel 7.5. (volgende bladzijde), biedt dit zeker m.b.t. het scoren van één
wondzone een voldoende hoge frequentie van voorkomen op algemene verpleegafdelingen om
registratie te rechtvaardigen.
211
Tabel 7.5. Voorkomen van de herwerkte wondzorg - items L100 toezicht op een verband, verbandmateriaal en wondomgeving
Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent 0 11.655 77,9 77,9 77,9 1 2.761 18,5 18,5 96,4 2 368 2,5 2,5 98,8 3 110 0,7 0,7 99,6 4 57 0,4 0,4 99,9 5 6 0,0 0,0 100,0 8 1 0,0 0,0 100,0 9 1 0,0 0,0 100,0 11 1 0,0 0,0 100,0 14 1 0,0 0,0 100,0
Valid
Total 14.961 100,0 100,0 L200 verzorging van suturen en insteekpunten
Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent 0 11.578 77,4 77,4 77,4 1 2.629 17,6 17,6 95,0 2 538 3,6 3,6 98,6 3 149 1,0 1,0 99,6 4 53 0,4 0,4 99,9 5 6 0,0 0,0 99,9 6 4 0,0 0,0 100,0 7 2 0,0 0,0 100,0 8 1 0,0 0,0 100,0 21 1 0,0 0,0 100,0
Valid
Total 14.961 100,0 100,0 L300 Eenvoudige verzorging van een open wonde
Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent 0 13.294 88,9 88,9 88,9 1 1.166 7,8 7,8 96,7 2 308 2,1 2,1 98,7 3 130 0,9 0,9 99,6 4 39 0,3 0,3 99,8 5 4 0,0 0,0 99,9 6 11 0,1 0,1 99,9 8 8 0,1 0,1 100,0 9 1 0,0 0,0 100,0
Valid
Total 14.961 100,0 100,0
212
Tabel 7.5. Voorkomen van de herwerkte wondzorg – items (vervolg) L400 Complexe verzorging van een open wonde
Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent 0 14.510 97,0 97,0 97,0 1 294 2,0 2,0 99,0 2 114 0,8 0,8 99,7 3 21 0,1 0,1 99,9 4 22 0,1 0,1 100,0
Valid
Total 14.961 100,0 100,0 L500 Verzorging van huidlaesies
Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent 0 14.522 97,1 97,1 97,1 1 249 1,7 1,7 98,7 2 79 0,5 0,5 99,3 3 33 0,2 0,2 99,5 4 27 0,2 0,2 99,7 5 1 0,0 0,0 99,7 6 9 0,1 0,1 99,7 8 1 0,0 0,0 99,7 10 10 0,1 0,1 99,8 12 2 0,0 0,0 99,8 15 4 0,0 0,0 99,8 18 9 0,1 0,1 99,9 24 9 0,1 0,1 100,0 25 6 0,0 0,0 100,0
Valid
Total 14.961 100,0 100,0
Afgezonderd voor C – diensten loopt dit voorkomen van één verzorgde wondzone zelfs op tot
respectievelijk per item 28,5%, 28,5%, 6,4%, 2,3% en 1,2%.
7.4. Optimalisatie in functie van Neonatale zorgverlening
Op 09/11/2005 werd de werkgroep Intensieve Neonatologie opgestart om de items verder te
optimaliseren in functie van definities, inhoud en eenduidigheid. De tussentijdse MVG II
registratiehandleiding werd vooral gecontroleerd op duidelijkheid en op bruikbaarheid voor de
specifieke neonatale patiëntenpopulatie. Er vond gerichte feedback plaats over de omschrijving
van de items en de aflijning van de interpretatiemogelijkheden. Het aanbrengen van bijkomende
213
elementen of items werd beperkt. Dit kwam immers reeds voordien aan bod in de voorgaande
analyses en werkgroepen (zie voorgaande bespreking in Hoofdstuk V en VI). Er werden gerichte
wijzigingen aangebracht aan de reeds bestaande items.
Voorbeelden :
Aan het item F110, Hygiënische zorgen aan lavabo/bed (waskom) werd ook de
hygiënische verzorging in een couveuse toegevoegd. Het uitvoeren van een intiem toilet
kan ook binnen scoremogelijkheid drie van dit item gescoord worden. De notie ‘volledige
hulp’ heeft betrekking op de mate van (on)afhankelijkheid m.b.t. de zorg, niet op de mate
waarin de patiënt lichamelijk volledig wordt verzorgd.
Bij neonaten wordt het verwijderen van secreet uit de neus m.b.v. een zuigkatheter ook
gescoord binnen het item K100, Aspiratie van de luchtwegen.
Er werd één bijkomend item gecreërd door de werkgroep Intensieve Neonatologie. Binnen de
klasse M, Temperatuurregeling, werd het item M100 toegevoegd: Opvolgen van de
thermoregulatie in de couveuse. Op basis van deze aanpassingen werd de praktische
hanteerbaarheid van MVG II binnen deze specifieke klinische context verbeterd.
7.5. Algemene feedbackronde
In laatste instantie werd er aan de 66 MVG Coördinatoren van de betrokken ziekenhuizen de
mogelijkheid gegeven om per e-mail opmerkingen, suggesties en/of correcties te formuleren
i.v.m. de eenduidigheid van het geheel van MVG II items in de maanden oktober en november
2005. Op basis van een grote respons werden er verdere verfijningen aangebracht. Dit resulteerde
in de finale MVG II handleiding. De bijhorende MVG II finale itemset kan men raadplegen in
Bijlage 5. Bijlage 3 en 4 geven een overzicht van de variabelenconstructie en argumentatie door
de expertenpanels om specifieke items te weerhouden.
214
Hoofdstuk VIII
Van taal naar data
Registratie van personeelsgegevens
8.1 Inleiding
Eén van de belangrijkste beslissingen in ziekenhuizen betreft de inzet van verpleegkundigen. De
gezondheidszorg is een arbeidsintensieve sector en daarbinnen vormen de verpleegkundigen
veruit de grootste beroepsgroep. In de ziekenhuizen is de inzet van verpleegkundig personeel
goed voor 40 tot 50% van het verpleegdagbudget. Een efficiënt aanwenden van de beschikbare
middelen is dan ook aangewezen op zowel het overheids- als het ziekenhuisniveau. Een
efficiënte inzet van verpleegkundig personeel is niet enkel van financiëel-economisch belang
maar heeft ook een impact op het verpleegkundige werkveld en de kwaliteit van patiëntenzorg.
Internationale studies tonen immers aan dat er een relatie bestaat tussen de verpleegkundige
personeelsinzet en werktevredenheid, burnout, personeelsverloop. In tijden van schaarste op de
arbeidsmarkt is het aangewezen dat retentie en rekrutering van verpleegkundigen maximaal
structureel ondersteund wordt. Bovendien is er evidentie die aantoont dat er een relatie bestaat
tussen het aantal verpleegkundigen en hun kwalificatiegraad en de kwaliteit van zorgverlening.
Deze redenen worden in de internationale literatuur aangewend om de registratie van
verpleegkundige personeelsgegevens te motiveren.
In dit hoofdstuk worden vooreerst de personeelsgegevens gekaderd in het overheids- en
ziekenhuisbeleid. Er wordt tevens aangegeven wat het belang van een registratie van
personeelsgegevens is voor de wetenschappelijke wereld en professionele organisaties.
215
Vervolgens worden de doelstellingen opgesomd. Er wordt beschreven hoe de koppeling tussen de
personeelsgegevens van MVG en Finhosta onderzocht werd.
De inzet van verpleegkundig personeel maakt een groot deel uit van het ziekenhuisbudget en
heeft een impact op het verpleegkundig werkveld en de kwaliteit van zorg.
8.2 Het overheidsbeleid m.b.t. de inzet van verpleegkundigen
De schaarste aan verpleegkundigen, die (inter-)nationaal voelbaar is, heeft gezorgd voor een
malaise in het beroep. Een recente studie in 5 westerse landen (Aiken et al., 2002) rapporteert een
grote mate van arbeidsontevredenheid bij de verpleegkundige beroepsgroep. Bovendien geeft een
groot deel van de verpleegkundigen aan dat ze het beroep wil verlaten. Dit zijn signalen die erop
wijzen dat het tekort aan verpleegkundigen nog lange tijd actueel zal blijven. Verpleegkundige
personeelsallocatie wordt dan ook in snel tempo een hot item. Dit gegeven werd versterkt
omwille van de groeiende evidentie dat de verpleegkundige bestaffing een invloed heeft op de
mortaliteit en op een reeks van complicaties zoals pneumonie, urineweginfecties, hartstilstand of
gastro-intestinale bloedingen. Voor elke patiënt extra die aan één verpleegkundige wordt
toegewezen stijgt het risico van overlijden binnen de 30 dagen met 7% (Aiken et al., 2002).
Bijgevolg heeft de overheid nood aan zowel gegevens over de intensiteit van de verpleegkundige
verzorging als over de inzet van het verpleegkundig personeel om haar beleid op deze evoluties
af te stemmen.
De overheid kan personeelsgegevens aanwenden om:
- Beschikbare budget op een billijke wijze te verdelen over de ziekenhuizen. Dit kan zich
vertalen in financieringsmodellen waar men de reële personeelsgegevens vergelijkt met
behoefte aan personeel (ijking van verpleegkundige profielen uit MVG-II op basis van
bestaffingsbehoefte)
- Kwaliteitsbeleid: evidence based normering (bepalen van normen op basis van informatie uit
de koppeling van data i.v.m. personeel en i.v.m. verpleegkundige activiteit aan de kwaliteit
van de zorg). Een voorbeeld hiervan is te vinden in de staat Californië (Verenigde staten).
216
Daar heeft men, op basis van de studies die de relatie tussen verpleegkundige personeelsinzet
en kwaliteit van zorg aantonen, beslist om vanaf 2004 minimale staffingsratio’s van het aantal
patiënten per verpleegkundige te hanteren (nurse-to-patient ratios (n:p)). Deze ratio’s zijn
minimale bestaffingsniveaus die gelden per dagdeel. In concreto betekent dit dat geen enkele
individuele verpleegkundige voor meer patiënten mag zorgen dan in deze ratio’s wordt
aangegeven. Hoofdverpleegkundigen en managers zijn niet in deze ratio’s opgenomen.
Bijkomende bestaffing is mogelijk op basis van patiëntenclassificatiesystemen die rekening
houden met de volgende kenmerken: ‘severity of illness, the need for specialized equipment
and technology, the complexity of clinical judgment needed to design, implement and evaluate
the patient care plan, the ability for self care and the licensure of the personnel required for
care’ (www.calnurse.org).
- Kwaliteitsaudits: personeelsgegevens vergelijken met normering
- Epidemiologisch: evolutie van de verpleegkundige personeelsinzet (aantal en kwalificatiemix)
opvolgen in de tijd en vergelijken met evoluties in het buitenland. Het effect van de verkorting
van de verblijfsduur, met de bijhorende intensifiëring van verpleegkundige verzorging, op de
reële inzet van verpleegkundig personeel bestuderen.
- Planning en opleiding: deze gegevens kunnen aangewend worden om, bijvoorbeeld,
rekruteringscampagnes te organiseren wanneer blijkt dat de verpleegkundige beroepsgroep
veroudert of wanneer de instroom bij de hoger opgeleide verpleegkundigen daalt.
- Benchmarking: De overheid kan de personeelsgegevens van de verschillende ziekenhuizen
benchmarken (aantal, kwalificatiemix, in relatie met verpleegkundige activiteit). Dit geeft
informatie aan overheid en ziekenhuisdirecties over de onderlinge positionering.
Dit heeft implicaties naar de registratie. De personeelsgegevens dienen informatie op te leveren
over aantal en kwalificatiegraad van het verpleegkundig personeel
217
8.3 Het ziekenhuisbeleid m.b.t. de inzet van verpleegkundigen
De bepaling van de inzet van verpleegkundigen is een complex gegeven, dat zich afspeelt op
verschillende beslissingsniveaus met name: budgettering en planning, operationele beslissingen
op middellange termijn en dagelijkse opvolging. (figuur 8.1.)
Figure 8.1. Overzicht staffingsbeleid (op basis van Isken, 2003)
8.3.1. Budgettering en de planning
Het eerste niveau is het strategische niveau van de budgettering en de planning. De beslissingen
hebben betrekking op het verdelen van het globale verpleegkundige personeelsbudget over de
diverse verpleegafdelingen. Deze opdracht is uiterst complex. Men moet het zorgvolume van elk
van deze verpleegafdelingen inschatten en dit vertalen naar het benodigde aantal
personeelseffectieven. Dit moet gebeuren in een context van dalende instroom van
verpleegkundigen, stijgende intensiteit en complexiteit van de zorg, het ontstaan van nieuwe
gespecialiseerde functies en van nieuwe zorgmodellen waarin de zorgprocessen en de patiënt
centraal staan. Dit werk is een unieke mix tussen wetenschap en kunst. De ‘wetenschap’ bestaat
218
uit het objectief kunnen inschatten van de werklast en de zorgvolumes en de vertaling daarvan
naar de vereiste personeelseffectieven. De ‘kunst’ is dan het vinden van de juiste mensen en hen
doen samenwerken en smeden als teams.
Het inschatten van de werklast gebeurt door per afdeling de beste werklast-drivers te
identificeren. Voor hospitalisatieafdelingen is het aantal verpleegdagen, gewogen op basis van
verpleegkundige patiëntenclassificatiesystemen, de meest gehanteerde werklast-driver. Meer in
concreto kan men de verpleegdagen wegen i.f.v. verpleegkundige activiteit in MVG-II. Voor één
ziekenhuis, verder het ziekenhuis genoemd, werd een voorbeeld uitgewerkt op basis van de
huidige MVG (Tabel 8.1.). In registratiejaar 2000 worden er 22.617 uren aan verpleegkundige
verzorging ingezet voor 8.376 verpleegdagen. Op basis van MVG kunnen deze verpleegdagen
ingedeeld worden in vier San-Joaquin categorieën (Sermeus, 1992). Klasse I bevat de patiënten
die minimale verzorging krijgen, klasse IV bevat de patiënten die intensieve zorgen toegediend
krijgen. Uit Tabel 8.1. blijkt dat in het ziekenhuis 12% van de verpleegdagen een label ‘minimale
verzorging’ en 11% een label ‘intensieve zorgen’ meekrijgt. Via principale componentenanalyse
worden de 27 verpleegkundige activiteiten herleid tot twee dimensies. De eerste dimensie
visualiseert de intensiteit van de verpleegkundige verzorging. De tweede dimensie beschrijft het
type zorg (basiszorg versus technische zorg). De gemiddelde score op deze eerste dimensie voor
de verpleegdagen uit categorie I bedraagt -1.21 terwijl deze voor categorie IV 0.98 bedraagt.
Deze waarden worden omgezet in een relatieve afstand. Categorie wordt gelijk gesteld aan ‘1’.
Door bij elke categorie 2.21 bij te tellen krijgt men voor elke categorie de relatieve afstand. De
8.736 verpleegdagen worden gewogen tot 17.6732 dagen in functie van de relatieve afstanden en
het percentage verpleegdagen per categorie. Door de 22.617 beschikbare uren verpleegkundig
personeel te delen door de gewogen verpleegdagen krijgt men voor categorie I een normtijd van
1.3 uren per dag. Aan de hand hiervan en de relatieve afstanden worden de normtijden voor de
overige categorieën bepaald.
2 [8376 * (0,12*1x + 0,49*1,8x + 0,27*2,8x + 0,11*3,2x)]
219
Categorie Verdeling (%) MVG-score Relatieve afstand Normtijden I 12 - 1,21 1 1,3 u/dag II 49 - 0,39 1,8 2,3 u/dag III 27 + 0,54 2,8 3,5 u/dag IV 11 + 0,98 3,2 4,1 u/dag
Tabel 8.1. San Joaquin indeling
Het is belangrijk een onderscheid te maken tussen vaste, variabele en semi-variabele kosten. Vast
betekent dat het personeelsbudget niet in verhouding staat tot het activiteitsniveau. Ongeacht het
aantal patiënten is voor elke verpleegafdeling bijvoorbeeld vereist dat er tijdens de nachtdienst
minimaal één nachtverpleegkundige aanwezig is. Variabel betekent dat het personeelsbudget
rechtstreeks in verhouding staat tot het activiteitsniveau. Semi-variabel betekent dat er drempels
bestaan in het activiteitsniveau. Bij overschrijding van een drempelwaarde wordt het budget
verhoogd. De inzet van verpleegkundig personeel is in de meeste gevallen semi-variabel, wat
betekent dat kleine schommelingen in de zorg binnen eenzelfde personeelskader worden
opgevangen.
220
Behoefte
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
401 404 406 407 408 409 410 402 405 411 412 413 420 421 424 425 428 415
C C C C C C C D D D D D D D D D D G
Behoefte
Figuur 8.2. behoefte aan verpleegkundig personeel in één ziekenhuis uitgedrukt in
gemiddeld aantal uren per dag en per afdeling
Figuur 8.2 geeft voor het ziekenhuis op de horizontale as de verschillende verpleegafdelingen en
op de verticale as het aantal uren verpleegkundige zorg per dag (24 h) dat met behulp van een
patiëntenclassificatiesysteem (MVG) op basis van een volledig werkjaar is ingeschat. Het aantal
uren verpleegkundige zorg varieert van minder dan 30 tot meer dan 90 per dag. Het spreekt
vanzelf dat hiermee rekening wordt gehouden bij de verdeling van de verpleegkundige
personeelseffectieven over de verpleegafdelingen. Deze gegevens kunnen tevens geconfronteerd
worden met het aantal personeelsleden op de diverse afdelingen (figuur 8.3, volgende bladzijde).
221
Figuur 8.3. Behoefte aan verpleegkundig personeel en reële inzet van verpleegkundig
personeel uitgedrukt in uren per afdeling in één ziekenhuis
Uit figuur 8.3. blijkt dat de personeelsinzet per afdeling minder varieert dan de behoefte aan
verpleegkundige personeelsinzet. Bijgevolg zijn er afdelingen die lager bestaft werden (Bv. 409-
410-402) en afdelingen die hoger bestaft werden (Bv. 425-401-411-424-428) in verhouding tot
de berekende behoefte. Deze informatie kan aangewend worden bij het opstellen van budgetten
en het opstellen van de planning. De directie zal hierbij eveneens van andere gegevens dan
aantallen en werklast gebruik maken. Dit betreffen gegevens zoals, ervaring, opleidingsgraad,
tewerkstellingsgraad, overtime, kwalificatiegraad, e.d.
Voor de registratie vereist dit dat de personeelsgegevens dienen gelinkt te worden met de
verpleegkundige activiteit (MVG-II items) tot op het niveau van de verpleegafdeling. In functie
van een beoordeling van de kwaliteit van de zorg, is het belangrijk dat de personeelsgegevens
informatie te bevatten over het aantal verpleegkundigen, de kwalificatiegraad, demografische
variabelen van het personeel zoals leeftijd, ervaring,... en enkele aanvullende gegevens zoals:
overtime, tewerkstellingsgraad
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
401 404 406 407 408 409 410 402 405 411 412 413 420 421 424 425 428 415
C C C C C C C D D D D D D D D D D G
perstotBehoefte
222
8.3.2. Operationele beslissingsniveau op middenlange termijn Het tweede beslissingsniveau is het operationele beslissingsniveau op middenlange termijn.
Binnen één afdeling wordt nagekeken of er verschillen bestaan tussen week en weekend en
tussen de verschillende dagen van de week. Hoe is de werklast verdeeld over de dag ? Zijn er
trends in functie van een dalende of stijgende werklast ? Bestaan er seizoensverschillen ?
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20
Dagen
Verp
leeg
uren
WEEK-ENDWEEK
x= 72 u
x= 40 u
MED=75
Q3=83
Q1=58
Figuur 8.4. Aantal uren zorg per afdeling in één ziekenhuis
Figuur 8.4. geeft de benodigde verpleeguren weer voor een afdeling chirurgie. De dagen 1 tot en
met 16 zijn een selectie van weekdagen (enkele maandagen, dinsdagen, …). De dagen 17 tot en
met 20 zijn weekenddagen. De gemiddelde nood aan verpleeguren bedraagt tijdens de week 72
en tijdens het weekend 40. De nood aan verpleeguren hangt samen met het aantal patiënten
(gemiddeld 29 in de week en 17 in het weekend) en de intensiteit van de zorg (op basis van
MVG).
Het berekenen van deze gegevens is nuttig om een billijke bestaffing te voorzien voor week en
weekend. Toch volstaat dit niet. Als men gedurende de week systematisch 72 uren
verpleegkundigen zou bestaffen, dan zou die bestaffing slechts 6 dagen op 16 enigszins
223
overeenkomen met de nood. Gedurende 5 dagen op 16 zou er minstens 10 uur te veel
verpleegkundig personeel zijn en ook 5 dagen op 16 zou er minstens 10 uur te weinig
verpleegkundig personeel aanwezig zijn.
De opdracht bestaat erin de dagelijkse schommelingen in de zorg op te vangen. Als deze
schommelingen voor een bepaalde verpleegafdeling voorspelbaar zijn (b.v. in functie van
operatieprogramma), dan kan hiermee rekening worden gehouden bij de opmaak van de
dienstroosters of bij het opnamebeleid. Als de schommelingen groot en onvoorspelbaar zijn,
heeft men nog drie mogelijkheden.
Men kan zich baseren op het progressive patient care model (Abdellah en Levine, 1965). In dit
model worden de verpleegafdelingen georganiseerd volgens een homogene intensiteit van de
zorg. Dit maakt het mogelijk meer aangepaste, maar nog altijd gemiddelde infrastructuur en
personeelsbezetting op deze verpleegafdelingen te voorzien. Deze organisatievorm ligt aan de
basis van de ontwikkeling van afdelingen voor intensieve zorgen, medium care, low care en
dergelijke.
Er kan echter ook voor gekozen worden het aanbod actief te beheersen. Concreet betekent dit dat
men het opnamebeleid (geplande opnames, urgente opnames) niet enkel afstemt op het aantal
vrije bedden, maar ook op de werklast van de verpleegafdeling (Devries, 1984). Wanneer het
vraagpatroon wordt gestuurd in functie van het personeelsaanbod spreekt men van de ‘level
capacity’ strategie. Wanneer het personeelsaanbod wordt aangepast aan het vraagpatroon, wordt
dit ‘chase demand’ strategie genoemd. In de praktijk worden beide strategieën samen toegepast.
In de Belgische ziekenhuizen wordt voornamelijk het accent gelegd op het bijsturen van het
personeelsaanbod en gaat er weinig aandacht naar het sturen van het vraagpatroon (Verhaeghe,
2001). Het gevolg is dat fluctuaties in de vraag noodzakelijke bijsturingen in het
personeelsaanbod noodzakelijk maken. Dit heeft bijgevolg een invloed op de vraag naar
flexibiliteit van het personeel. Wanneer deze fluctuaties minder voorspelbaar zijn en op korte
termijn gebeuren, kan dit de jobsatisfactie negatief beïnvloeden.
Tot slot kan men een beroep doen op de zogeheten controlled variable staffing (Wolfe en Young,
1965) of chase demand benadering. Dit principe dateert al van de jaren zestig. Uitgangspunt is
dat de totale behoefte aan verpleegkundig personeel op een bepaalde dag binnen één ziekenhuis
224
varieert over de verschillende afdelingen. Het is onwaarschijnlijk dat alle afdelingen gelijktijdig
pieken vertonen inzake intensiteit van verpleegkundige verzorging. Dit laat toe een vaste
verpleegkundige personeelsinzet te voorzien per verpleegafdeling om te kunnen voldoen aan de
minimumvereisten qua personeel. Dat vaste gedeelte wordt dan op dagelijkse basis aangevuld
met verpleegkundigen uit een personeelspool of mobiele equipe (Wolfe en Young, 1965). Het
eerder aangehaalde voorbeeld kan dit verduidelijken. Als men daar 72 uur zou bestaffen, heeft
men in de helft van de gevallen te veel en in de andere helft van de gevallen te weinig personeel.
Het zou wenselijk zijn dat men op momenten dat men minder personeel nodig heeft zou kunnen
sparen voor die ogenblikken dat men meer personeel nodig heeft. Hiertoe moet men de afdeling
lager dan gemiddeld bestaffen en aanvullen met extra staf wanneer nodig. Voor het voorbeeld
betekent dit dat men deze afdeling zou kunnen bestaffen op 60 uur in plaats van 72 uur. Dat
volstaat voor 20% van de weekdagen (op basis van een normale verdeling, gemiddelde 72 uur,
standaarddeviatie 13,6 uur). De twaalf uren dagelijkse ‘besparing’ worden in een soort
gemeenschappelijk fonds ingebracht. Dit fonds volstaat om aan 80% van de noden van de
afdeling tegemoet te komen. De grootte van de mobiele equipe hangt af van de variabiliteit van
de zorg en de keuze voor een percentage vaste versus variabele staf.
Het is belangrijk de nood aan verpleegkundige personeelsinzet te toetsen aan de reële
personeelsbezetting. Onderstaande grafiek geeft de vergelijking tussen reële (blokjes) en
benodigde personeelsbezetting (ruitjes).
Uit figuur 8.5 (volgende bladzijde) blijkt dat er gedurende de week gemiddeld 5 uur te weinig
wordt bestaft, wat aanleiding geeft tot een hogere werklast. In het weekend daarentegen wordt
gemiddeld 8 uur te veel bestaft. Een andere verdeling tussen week en weekend is dus
waarschijnlijk aangewezen. De gemiddelde absolute afwijking tussen nood en reële bestaffing is
13 uur. Op dag 3 is er een maximaal verschil van 31 uur. De terugkoppeling van deze gegevens
kan helpen de discrepantie tussen benodigde en reële bestaffing te reduceren.
225
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20
Dagen
Verp
leeg
uren
WEEKENDWEEK
x= 72 u
x= 40 u
x= 67u
x=48u
Figuur 8.5. Vergelijking reële/benodigde personeelsbezetting
Voor de registratie impliceert dit een koppeling tussen verpleegkundige activiteit en
verpleegkundige personeelsinzet (aantal) op dagniveau. Dit vraagt dat alle personeel dat op de
afgdeling betrokken is bij de zorg, daadwerkelijk in de registratie wordt opgenomen (bv. ook
personeel dat tijdelijk toegewezen wordt aan de afdeling zoals bijvoorbeeld mobiele equipe). Dit
vraagt dat de verpleegkundige zorg voor een patiënt die zich uitstrekt over meerdere afdelingen,
opgesplitst wordt per afdeling. Dit vraagt een regisratie van alle personeel dat verpleegkundige
activiteiten uitvoert: hoofdverpleegkundigen, verpleegkundigen, verzorgenden en logistiek
assistenten, mobiele equipe. 8.3.3. Dagelijkse opvolging Een derde beslissingsniveau situeert zich op het vlak van de dagelijkse opvolging. Hier is het van
belang een onderscheid te maken tussen een retrospectieve en een prospectieve registratie. Bij
retrospectieve registratie legt men patiëntenclassificatie- en personeelsgegevens vast na
beëindiging van de dag of het dagdeel. Dit heeft het voordeel dat de realiteit perfect gekend is.
Deze optie is vooral wenselijk als men de nodige statistieken van het verloop van de zorg wil
maken. Nadeel is dat men het aantal personeelseffectieven in functie van de nood aan zorg niet
226
tijdig kan aanpassen. Daartoe is een prospectieve registratie noodzakelijk. Deze vindt meestal 24
uur op voorhand plaats. Het is belangrijk dat men alle gekende feiten in de registratie opneemt.
Dit betekent dat men rekening houdt met de geplande opnames en de verwachte ontslagen, de
geplande operaties, een normaal verwacht percentage van urgente opnames en dergelijke meer.
Als de nood aan zorg tijdig gekend is, kunnen in functie daarvan mobiele equipes of
uitzendkrachten worden ingeschakeld. Naast de schommelingen in de vraag naar zorg, zijn er ook
schommelingen in de personeelsbezetting omwille van onder meer ziekte en sociaal verlof. Het is
wenselijk de verwachte afwezigheden zo goed mogelijk in te schatten en te anticiperen. Vaak
wordt een prospectieve registratie nadien ‘gecorrigeerd’ aan de hand van de reële gegevens. Dit
laat toe het onvoorspelbare karakter van de zorg (b.v. aantal urgente opnames) beter kan worden
ingeschat.
8.4 Professionele organisaties en hun rol m.b.t. de inzet van verpleegkundigen
De professionele verpleegkundige organisaties zullen via de personeelsdatabank over informatie
beschikken die bijdraagt tot de verdere professionalisering van het beroep. De databank zal
helpen om:
- Aan te tonen wat de impact van verpleegkundige zorg op de kwaliteit van zorg is (door de
koppeling met MKG).
- Trends in verpleegkundige personeelsinzet (aantal, kwalificatiemix, ervaring, etc.) zichtbaar te
maken in relatie met de intensiteit van de verpleegkundige zorgen.
- De impact van evoluties zoals bijvoorbeeld het verkorten van verblijfsduur op het
verpleegkundig beroep bestuderen
- De Belgische verpleegkundige personeelsinzet internationaal kaderen.
Door deze informatie kan men evidence based onderhandelen over minimale bestaffingsratio’s.
Bovendien biedt het de mogelijkheid om het professioneel beeld van de verpleegkunde te
versterken en de aantrekkingskracht van het beroep te verhogen.
227
8.5 Onderzoekscentra en hun rol m.b.t. de inzet van verpleegkundigen
Deze databank laat onderzoekers (in combinatie met andere databanken) toe Health Services
Research uit te voeren. België is het enige land in de wereld waar gegevens met betrekking tot
verpleegkundige zorg en verpleegkundige personeelsinzet op een systematische manier en op
nationaal niveau verzameld worden. De koppeling van de MVG- met de MKG-databank biedt
aan onderzoekers dan ook een bron van gegevens om onderzoek op verschillende domeinen uit te
voeren en het beleid van overheid, ziekenhuizen wetenschappelijk te ondersteunen.
Implicaties registratie
Het ter beschikking stellen van deze gegevens voor ziekenhuisdirecties, professionele
organisaties en onderzoekscentra vereist verwerking van deze gegevens op verschillende
aggregatieniveaus, duidelijke en korte termijn van feedback, ter beschikking stelling van
benchmarks.
8.6 Doelstellingen van de personeelsmodule binnen de MVG-II registratie
Tijdens de actualisatie van MVG-II wordt er gestreefd naar de ontwikkeling van een registratie-
instrument dat toepassingen op verschillende beleidsniveaus toelaat. Ook de registratie van
personeelsgegevens dient deze evolutie te volgen.
Personeelsregistratie MVG-II dient volgende toepassingen te ondersteunen
Een billijke verdeling van middelen op overheidsniveau
Vergelijking verpleegkundige personeelsinzet met normering
Sturing verpleegkundige personeelsinzet en budgettering op ziekenhuis- en
verpleegafdelingsniveau
Benchmarking van personeelsgegevens op verschillende beleidsniveaus
Monitoren van de relatie tussen verpleegkundige personeelsinzet en kwaliteit van zorg
8.7 Steekproef
228
Tijdens de testfase van MVGII werd aan de deelnemende ziekenhuizen gevraagd de Finhosta van
2000 aan de onderzoeksequipe over te maken. Van de 66 deelnemende ziekenhuizen bezorgden
24 geen of niet volledige Finhosta. Dit resulteerde in een steekproef van 42 ziekenhuizen:
33 algemene ziekenhuizen
5 specifieke ziekenhuizen
4 Universitaire ziekenhuizen.
Voor analyse werd gebruik gemaakt van Finhosta-tabel 13. Het verpleegkundig en verzorgend
personeel maakt 54.5% van het totale personeelsbestand uit. Er dient hierbij wel opgemerkt te
worden dat het paramedisch personeel in sommige ziekenhuizen tewerkgesteld wordt als
zelfstandig personeel en in andere ziekenhuizen als bediende.
Om de personeelsgegevens uit MVG met deze uit Finhosta te kunnen vergelijken dienen zowel
de registratie-eenheden (verpleegeenheden versus kostenplaatsen, cfr. Tabel 8.2.) als de
personeelsvariabelen (Tabel 8.3.) geharmoniseerd te worden. De registratie-eenheden voor de
gekoppelde bestanden zijn: klassieke hospitalisatie, pediatrie, geriatrie, intensieve zorgen en Sp.
De personeelscategorieën voor het gekoppelde bestand zijn: gekwalificeerde verpleegkundigen,
gebrevetteerde verpleegkundigen, verzorgenden & logistiek asssitenten.
229
Tabel 8.2. Afstemming van kostenplaatsen uit Finhosta op verpleegeenheden MVG Klassieke hospitalisatie
Finhosta MVG Heelkunde: 210 dienst voor diagnose en heelkundige behandeling, 219 dienst voor hartchirurgie Geneeskunde: 220 dienst voor diagnose en geneeskundige behandeling Gemengd: 280 dienst voor gemengde hospitalisatie
Heelkunde: kenletter C Geneeskunde: kenletter D Gemengd: kenletter H*
Pediatrie Finhosta MVG 230 dienst voor kindergeneeskunde, 239 ziekenhuisdienst voor diagnose of preventieve behandeling van wiegendood
Kenletter E
Geriatrie Finhosta MVG 300 dienst voor geriatrie Kenletter G Intensieve Zorgen Finhosta MVG 290 eenheid voor de behandeling van zware brandwonden, 490 Intensieve zorgen
Kenletter I
SP Finhosta MVG 310 gespecialiseerde dienst voor behandeling en revalidatie bestemd voor patiënten met CP aandoeningen, 311 gespecialiseerde dienst voor behandeling en revalidatie bestemd voor patiënten met neurologische aandoeningen, 312 gespecialiseerde dienst voor behandeling en revalidatie bestemd voor patiënten met locomotorische aandoeningen, 314 dienst voor palliatieve zorgen, 313 gespecialiseerde dienst voor behandeling en revalidatie bestemd voor patiënten met chronische aanddoeningen, 315 dienst voor psychogeriatrie, 316 dienst voor andere specialiteiten.
Kenletter S1-S6
230
Tabel 8.3. Afstemming personeelscategorieën MVG en Finhosta Gekwalificeerden Finhosta MVG 24104 hoofdverpleger, 24105 adjunct-hoofdverpleger, 24116 gegradueerde ziekenhuisverpleger, 24126 gegradueerd psychiatrisch verpleger, 24136 gegradueerd kinderverpleger, 24146 gegradueerd sociaal verpleger, 24156 gegradueerd verpleger voor spoed en ICU, 24164 hoofdverloskundige, 24165 adjunct-hoofdverloskundige, 24166 verloskundige
A1-verpleegkundigen
Gebrevetteerden Finhosta MVG 24117 gebrevetteerd ziekenhuisverpleger, 24127 gebrevetteerd psychiatrisch verpleger, 24196 algemeen ziekenhuisassistent, 24197 psychiatrisch ziekenhuisassistent
A2-verpleegkundigen
Verzorgenden + Logistiek assistenten Finhosta MVG 25216 verzorgend personeel, 25226 kinderverzorger, 25256 ziekenhuissecretaris, 25296 diploma in het buitenland (niet-erkend), 25300 logistieke assistenten
Verzorgenden (A3)+ Logistiek assistenten (A4)
8.8 Resultaten
Beschrijving Finhosta-gegevens
De personeelsgroep van het verpleegkundig en verzorgend personeel (tabel 8.4., volgende
bladzijde) bestaat uit 1.86% leidinggevend personeel (hoofd van het verpleegkundig
departement, middenkader), 4.95% hoofdverpleegkundigen (hoofdverpleger,
hoofdverloskundige, adjunct-hoofdverpleger, adjunct-hoofdverloskundige), 45.68%
gegradueerden (gegradueerde verpleger voor spoed en ICU, gegradueerd kinderverpleger,
verloskundige, gegradueerd ziekenhuisverpleger, gegradueerd psychiatrisch verpleger,
gegradueerd sociaal verpleger) 27.94% gebrevetteerden (gebrevetteerd ziekenhuisverpleger,
gebrevetteerd psychiatrisch verpleger, algemeen ziekenhuisassistent, psychiatrisch
ziekenhuisassistent), 19.04% verzorgend en logistiek personeel (kinderverzorger,
ziekenhuissecretaris, buitenlands brevet zonder erkenning, logistiek assistent), 0.17% opvoedend
231
en onderwijzend personeel (opvoeder, onderwijzer) en 0.36% studenten (student verpleging,
student verzorging).
Tabel 8.4. Verdeling van de VTE verplegend en verzorgend personeel voor de 42 ziekenhuizen
GRAAD/FUNCTIE VTE (%)
Hoofd van het verpleegkundig department 0.40
Middenkader 1.46
Hoofdvepleger 4.07
Hoofdverloskundige 0.17
Adjunct-Hoofdverpleger 0.68
Adjunct hoofdverloskundige 0.03
Gegradueerd verpleger voor spoed en ICU 1.82
Gegradueerd kinderverpleger 2.25
Verloskundige 3.42
Gegradueerd ziekenhuisverpleger 37.45
Gegradueerd psychiatrisch verpleger 0.59
Gegradueerd Sociaal Verpleger 0.15
Gebrevetteerd ziekenhuisverpleger 24.40
Gebrevetteerd psychiatrisch verpleger 0.43
Algemeen ziekenhuisassistent 3.08
Psychiatrisch ziekenhuisassistent 0.03
Verzorgend personeel 12.33
Kinderverzorger 3.49
Ziekenhuissecretaris 0.64
Buitenlands brevet zonder erkenning 0.08
Logistiek assistent 2.50
Opvoeder 0.14
Onderwijzer 0.03
Student verpleging 0.20
Student verzorging 0.16
De verdeling van het verplegend en verzorgend personeel in de 42 ziekenhuizen over de
verschillende kostenplaatsen wordt weergegeven in tabel 8.5 (volgende bladzijde). Zoals
verwacht wordt de grootste groep (67.55%) tewerkgesteld op de verpleegdiensten.
232
Tabel 8.5. Verdeling van het verplegend en verzorgend personeel uit de steekproef van 42
ziekenhuizen over de verschillende kostenplaatsen
Kostenplaats VTE (%)
wachtend op bestemming 0.00
gemeensch. kostenplaats 0.51
hulp. kostenplaats 0.50
spoedgevallen 5.19
medische kosten 1.80
directie nursing + middenkader 1.38
ziekenhuishygiëne 0.15
intern ziekenhuisvervoer 0.53
sterilisatie-anesthesie-operatiekwartier
9.07
verplegingsdiensten 67.55
medisch technische diensten 8.51
apotheek 0.18
consultaties 3.20
niet-ziekenhuisactiviteiten 1.43 3
3(wachtend op bestemming= afschrijvingen, financiële lasten, interesten op kaskredieten, andere); (gemeenschappelijke kostenplaatsen=algemene onkosten, brandbeveiliging, omhaling en behandeling afvalstoffen, onderhoud, verwarming, administratie, informatieverwerking, wasserij-linnen, voeding, dieet, internaathulp); (Kostenplaats= klooster, eredienst, mortuarium, functionele readaptatie, ontspanningstherapie, medisch secretariaat, gecentraliseerde medische archieven, morbiditeitsdossiers-MKG, wachtdienst, MUG, gipskamer, bloedbank)
233
Vergelijking Finhosta en MVG personeelsgegevens
In figuur 8.6. worden de percentages per beroepscategorie (Gegradueerden, gebrevetteerden,
verzorgenden en logistiek assistenten) per dienst (klassieke hospitalisatie, pediatrie, geriatrie,
Intensieve zorgen, Sp-diensten) voor de 42 ziekenhuizen voorgesteld a.h.v. boxplots. De
Boxplots die gegenereerd worden uit Finhosta vertonen een vergelijkbaar profiel als de boxplots
die gegenereerd worden uit MVG. Figuur 8.6. Aandeel van elke beroepscategorie uitgedrukt in percentage in de Finhosta-databank (L) en de MVG-databank (R) Op basis van beide gegevensbanken wordt een netto/bruto verhouding kunnen berekend. Een
VTE is immers geen 365 dagen op 365 dagen inzetbaar. De inzetbaarheid wordt verminderd met:
weekenddagen, vakantiedagen, anciënniteitsdagen, ziektedagen, bijscholing, … In Finhosta heeft
men het aantal uitbetaalde VTE. Dit komt overeen met de bruto-inzet. In MVG worden de reëel
gepresteerde uren per registratiedag geregistreerd. Vermits de werkdag van één VTE 7.6 uren
bedraagt kan men de netto-inzet berekenen door het aantal geregistreerde uren in MVG te delen
door 7.6. Dit levert de netto/bruto verhouding op. Indien men wil berekenen hoeveel dagen per
jaar een VTE reëel inzetbaar is vermenigvuldigt men deze netto/bruttoverhouding met 365.
MVG-personeel
Kwalificatiemix
Sp-afdelingen
Intensieve Zorgen
Geriatrie
Pediatrie
Klassieke Hospitalis
100
90
80
70
60
50
40
30
20
100
Gegradueerden
Gebrevetteerden
Verz. + Log. Ass.
FINHOSTA
Kwalificatiemix
Sp-afdelingen
Intensieve Zorgen
Geriatrie
Pediatrie
Klassieke Hospitalis
100
90
80
70
60
50
40
30
20
100
Gegradueerden
Gebrevetteerden
Verz. + Log. Ass.
234
Tabel 8.6. Netto-bruto-verhouding op basis van de gekoppelde databank voor 42
ziekenhuizen.
Koppeling MVG en FINHOSTA voor één casusziekenhuis
De koppeling tussen Finhosta en MVG-personeelsdatabank werd voor drie ziekenhuizen
uitgewerkt en besproken met de verantwoordelijken. Deze werkwijze wordt, in deze paragraaf,
aan de hand van één casus-ziekenhuis geïllustreerd. Omwille van de vertrouwelijkheid worden de
gegevens niet op detail-niveau beschreven. De casus betreft een ziekenhuis met tussen de 500 en
600 bedden verspreid over meerdere campussen.Het verplegend en verzorgend personeel maakt
59.6% uit van de uitbetaalde VTE in Finhosta.
Uit tabel 8.7. blijkt dat slechts 41% van het verpleegkundig en verzorgend personeel dat op
verpleegdiensten werkt voltijds tewerkgesteld is. Bovendien blijkt uit de tabel dat in deze
ziekenhuiscasus minder dan 3% van de verpleegkundigen een tewerkstellingspercentage van
lager dan 50% heeft.
Tabel 8.7. Tewerkstellingsgraad van de verplegenden en verzorgenden in het casus-
ziekenhuis
Verplegenden en verzorgenden op verpleegdiensten Tewerkstellingsgraad Percentage voltijds 40,97% <50% 3,06% >=50% en <75% 41,57% >=75% en <100% 14,40%
Statistics
216,7488 220,1944 199,3969217,6548 215,7432 201,7349205,9941 231,9477 219,9170216,6831 190,9646 167,6707200,9954 226,5947 209,7943
MedianMedianMedianMedianMedian
SpecialismeKlassieke HospitalisatiePediatrieGeriatrieIntensieve ZorgenSp-afdelingen
DAGEN1 DAGEN2 DAGEN3
235
Uit tabel 8.8. blijkt dat 1.96% van de uitbetaalde VTE geboekt wordt bij medische kosten. Het is
ook opvallend dat er geen VTE geboekt werden bij de kostenplaats ‘intern ziekenhuisvervoer’ en
bij ‘ziekenhuishygiëne’. Deze cijfers werden besproken met de personeelsverantwoordelijken
van het ziekenhuis. Hieruit bleek dat:
- de kostplaats ‘medische kosten’ VTE bevat zoals mobiele equipe, verpleegkundig specialisten,
nachtverpleegkundigen, etc.
- de ziekenhuishygiënist langdurig ziek was, zonder vervanging
- er in 2000 reeds intern ziekenhuisvervoer operationeel was in het ziekenhuis, maar dat de
personeelskosten werden geboekt bij de ‘medisch-technische diensten’.
Indien men registratierichtlijnen opstelt i.v.m. mobiele equipe, verpleegkundig specialisten,
centraal patiëntenvervoer, e.d. kan men deze informatie in de toekomst uit Finhosta afleiden. De
huidige Finhosta-databank laat dit, wegens o.a. de onduidelijkheid over aan welke kostenplaats
de mobiele equipe toegewezen dient te worden, niet toe.
Tabel 8.8. Verdeling van het verplegend en verzorgend personeel uit het casus-ziekenhuis
over de verschillende kostenplaatsen
Kostenplaats VTE %
Gemeensch. kostenplaats 0,67%
Hulp. kostenplaats 0,20%
spoedgevallen 6,23%
medische kosten 1,96%
directie nursing + middenkader 1,29%
sterilisatie-anesthesie-operatiekwartier 8,83%
verplegingsdiensten 65,79%
medisch technische diensten 13,15%
apotheek 0,41%
consultaties 1,02%
niet-ziekenhuisactiviteiten 0,44%
100,00%
236
In tabel 8.9. wordt er gefocust op de verpleegdiensten. Hieruit blijkt dat A2-verpleegkundigen op
de verpleegdiensten de grootste groep vormen. Op de afdelingen intensieve zorgen, echter, heeft
meer dan 50% van de verpleegkundige een bijzondere beroepsbekwaamheid op intensieve
zorgen.
Tabel 8.9. Detail-overzicht van de inzet van het verplegend en verzorgend personeel op de
verpleegdiensten De gegevens uit tabel X kunnen vergeleken worden met de basisnormering. Zo bestaat de dienst geriatrie in dit ziekenhuis uit 72 bedden tegenover een bestaffing van 54.44 VTE. Omgerekend naar 24 bedden bedraagt dit 11.8. De basisnormering voor Geriatrie bedraagt 12 per 24 bedden. Dit betekent dat de bestaffing op de G-diensten in dit ziekenhuis lager is dan de basisnormering. Koppeling Finhosta en MVG: Noodzaak aan dynamische gegevens
Tabel 8.10. Netto/brutto verhouding uitgedrukt in dagen per jaar voor het casus-
ziekenhuis.
In tabel 8.10. wordt de netto/bruto-verhouding weergegeven. Deze bevat cijfers die theoretisch
onmogelijk zijn. Zo zou één VTE A2-verpleegkundige op intensieve zorgen 432 dagen per jaar
ingezet kunnen worden. Anderzijds bevat dit ook cijfers die ongewoon laag zijn. Zo zijn de A2-
verpleegkundigen op niet-intensieve neonatale zorgen slechts 103 dagen per jaar inzetbaar. Deze
Kostenplaats (VP-diensten)VTE
(aantal) Hoofd-VPSPOED &
ICU Kinder-VP A1 A2 Verloskundige Verzorg. Log. Ass. RestDienst voor diagnose en heelkundige behandeling 88,22 6 0 0 27,31 40,8 0 9,87 3,02 1,22
Dienst voor diagnose en geneeskundige behandeling 90,664,67 0 0 31,34 40,13 0 11,83 1,65 1,04
Dienst voor Kindergeneeskunde 14,9 1,03 0 3,8 2,05 3,7 0,51 3,49 0,32Kraamdienst 28,7 1,67 0 0,5 0,89 3,05 19,93 2,31 0,18 0,17
Dienst voor niet-intensieve neonatale zorgen 6,18 N/A N/A 1,02 N/A 1,02 4,14 0 0Dienst voor Geriatrie 35,44 2 0 0 5,07 21,81 0 5,59 0,48 0,49
Revalidatie neurologisch 11,42 0,08 0 0 2,31 7,3 0 1,23 0,5palliatieve zorgen 10,08 1 0 0 5,31 3,4 0 0,37 0Intensieve zorgen 32,54 1,02 16,24 0 8,81 5,57 0 0,82 0 0,08
318,14 17,47 16,24 5,32 83,09 126,78 24,58 35,51 6,15 3
AANTAL VTE
spec_kop A1 A2 VZ_LOG totaalKlassieke hospitalisatie 216,0 220,7 222,6 219,1Pediatrie 183,3 178,5 211,8 189,4Geriatrie 250,3 226,8 291,6 242,8Intensieve Zorgen 238,3 432,4 237,2 271,6Sp-diensten 201,2 232,7 201,3 216,9Niet-intensieve neonat. Zorg 256,9 103,6 #DIV/0! 231,6materniteit 228,2 249,6 233,4 231,0totaal 234,6 234,5 231,7 234,2
Inzetbaarheid in dagen
237
berekening toont de instabiliteit van de koppeling tussen Finhosta en MVG aan. De
verantwoordelijken van het ziekenhuis gaven hiervoor de volgende verklaringen:
- een verschil in de boekhoudkundige uitbetaalde VTE en de operationele VTE
- mobiele equipe geboekt bij ‘medische kosten’ maar in MVG geregistreerd op de
verpleegeenheden
- gewaarborgd inkomen 8.9 Discussie
Het aangewezen meetniveau van verpleegkundig personeel is de verpleegeenheid. Deze
aanbeveling wordt ondersteund door de toekomstige toepassingsdomeinen: koppeling personeel
aan kwaliteit van zorg, benchmarken van personeelsgegevens, vergelijken reële personeelsinzet
met behoefte aan verpleegkundig personeel. Om een accuraat beeld te verkrijgen van de
verpleegkundige personeelsinzet zijn er immers correcties noodzakelijk voor de verschillen in de
intensiteit van de verpleegkundige zorgen. Dit gebeurt het best op afdelingsniveau.
Het is van belang om naast het meten van het aantal verpleegkundigen, ook de kwalificatiemix te
kennen. Recent onderzoek toont immers aan dat zowel het aantal verpleegkundigen, als de
kwalificatiemix een impact heeft op kwaliteit van zorg. Zo toonde Aiken et al. (2002), enerzijds,
aan dat de kans op mortaliteit stijgt met 7% indien de caseload van een verpleegkundige met één
patiënt verhoogd wordt. Anderzijds werd aangetoond dat per 10% meer gekwalificeerde
verpleegkundigen (Bachelor-niveau), het risico op mortaliteit daalt met 5%. Dit toont de
noodzaak aan om zowel het aantal als de kwalificatiemix van het verpleegkundig personeel af te
stemmen op de behoeften. Patiëntenclassificatiesystemen, die gebruikt worden om de
personeelsinzet mee te sturen, beginnen dan ook ‘kwalificatiemix’ mee op te nemen in hun
modellen. Zo maakt TISS (Therapeutic Intervention Scoring System) een onderscheid tussen
verpleegkundigen en verpleeghulpen in de aanbeveling om de caseload te helpen bepalen.
Internationaal worden volgende maten van ‘verpleegkundige personeelsinzet’ gehanteerd:
238
(1) Proportie verpleegkundigen met een ‘bachelor-diploma’ (Dit is de verhouding van het aantal
verpleegkundigen met een ‘bachelor-diploma’ ten opzichte van het totaal aantal
verpleegkundigen.)
(2) Nursing Hours per Patient Day (Dit is het aantal uren verpleegkundige personeelsinzet in de
directe zorgverlening, per verpleegdag)
(3) Ratio van patiënten per verpleegkundigen (dit is het aantal patiënten dat per shift aan één
verpleegkundige wordt toegewezen)
(4) Aantal VTE’s of Voltijds-equivalenten.
(5) Tewerkstellingsgraad of het percentage voltijds versus deeltijds personeel
(6) Kwalificatiemix: verpleegkundigen, verzorgenden, logistiek assistenten.
(7) Ervaring
(8) Aanvullende parameters: bijscholingstijd, overtime en absenteïsme.
Het is wenselijk om de registratie van MVG-personeelsgegevens te koppelen met de Finhosta-
registratie. De koppeling van MVG en Finhosta biedt vele potentiële opportuniteiten voor nader
onderzoek. Het zou inefficiënt zijn om dezelfde gegevens m.b.t. personeel tweevoudig te
registreren in twee afzonderlijke databestanden. Een doorgedreven koppeling vraagt echter nog
een grondige afstemming:
- afstemming kwalificatiegraad en aantal VTE
- kostenplaats op het niveau van verpleegeenheden
Ook voor de registratie van de MVG-gegevens is een rationalisatie wenselijk. Het is wenselijk
om in functie van het gebruik een onderscheid te maken tussen een periodieke en dagelijkse
personeelsgegevensregistratie.
8.10 Voorstel van registratie van verpleegkundige personeelsgegevens
239
De coördinatoren werden bevraagd m.b.t. de behoeften vanuit de sector en de mogelijkheden en
beperkingen van registratie van verpleegkundige personeelsgegevens in het kader van MVG.
Concreet vonden de volgende overlegmomenten plaats m.b.t. personeelsgegevens:
coördinatorenoverleg op 09/06/2004
coördinatorenoverleg op 22/02/2005
coördinatorenoverleg op 15/09/2005
Enerzijds werkte een specifieke werkgroep aan het breder thema van modaliteiten m.b.t. MVG II.
De voornaamste discussiepunten zijn de frequentie waarmee bepaalde personeelsgegevens
worden verzameld (éénmalig of dagelijks), welke personeelscategorieën (bv; al dan niet
hoofdverpleegkundigen, verzorgenden, studenten), welke verpleegafdelingen (bv. algemene
waak, loopwaak, palliatief support team, MUG personeel op spoedgevallen).
In overleg met de Federale Overheidsdienst Volksgezondheid, Veiligheid van de voedselketen
en Leefmilieu en de feedback werden nog enkele aanpassingen doorgevoerd. De voorlopige
inhoud en modaliteiten m.b.t. de registratie van personeelsgegevens voorgesteld aan en
goedgekeurd door de Begeleidingscommissie van het onderzoeks-project op 20/09/2005. Tot slot
vond er een afsluitend overleg met de overheid plaats betreffende de registratie van
personeelsgegevens op 21/10/2005. In de registratie van MVG-personeelsgegevens wordt een onderscheid gemaakt tussen periodieke
gegevens en dagelijkse gegevens. Zowel voor de codering van de verpleegdiensten als van de
personeelscategorieën wordt er afgestemd met Finhosta.
1. periodieke personeelsgegevens
240
Periodieke personeelsgegevens worden eenmalig per MVG-registratieperiode geregistreerd. De
voorgestelde categorieën komen deels overeen met de categorieën uit Finhosta. Waar mogelijk
worden de personeelsgegevens uit Finhosta geëxtraheerd.
De registratie van de periodieke personeelsgegevens heeft als doelstelling een gedetailleerde
beschrijving van personeel toegewezen aan de afdeling te geven, uitgedrukt in kwalificatiegraad
en functie. De periodieke personeelsgegevens worden geregistreerd op:
Primaire verpleegdiensten (Spoedgevallenzorg, Dagziekenhuis (Z), Geriatrie (G), S-
verpleegafdeling (S1 tot S6), Pediatrie (E) , Heelkunde (C), Interne geneeskunde (D),
Intensieve zorgen (I), Gemengde verpleegafdeling (H*), Maternele verpleegafdeling (M),
Intensieve zorgen voor maternele verpleegafdelingen (MIC), Neonatale functie (N*),
Intensieve zorgen voor pediatrie (NI), Verkoeverruimte).
Ondersteunende verpleegdiensten (Centraal patiëntenvervoer, Mobiele equipe, Centrale
dienst met phlebotomisten, Algemene waak – loopwaak, Palliatief support team ~
verpleegkundig specialistisch team, niet toegewezen aan één verpleegafdeling)
Voor elk van deze diensten wordt een uniek nummer gecreëerd.
Volgende personeelsgegevens worden geregistreerd:
Het aantal toegewezen VTE aan de verpleegequipe van een verpleegafdeling
Kwalificatiegraad en functie
In de registratie worden alle personeelsleden die aan de afdeling zijn toegewezen opgenomen in
de registratie. Personeelsleden op verlof, recuperatie, zwangerschap, ziekteverlof, enz. worden
ook opgenomen. Ook het tijdelijk vervangend personeel wordt geregistreerd.
De Registratie van de periodieke personeelsgegevens zou kunnen plaatsvinden op de eerste
maandag van elk trimester.
Meer specifiek, wordt het aantal FTE geregistreerd per:
241
Kwalificatiegraad
o Universitaire Master in de Verpleegkunde/ Vroedkunde
o Bachelor in de Verpleegkunde (= de vroegere A1)
o Bachelor in de Vroedkunde
o Diploma Verpleegkunde (= de vroegere A2)
o Diploma Verzorgende
o 54 bis statuut
o Opleiding niet-specifiek voor de gezondheidszorg
Functie
o Hoofdverpleegkundige/Hoofdverloskundige
o Adjunct-hoofdverpleegkundige/Adjunct-hoofdverloskundige
o Verpleegkundig specialist = zorgverlener met universitair Masterdiploma in de
Verpleegkunde, die zich richt op één specifiek domein van patiëntenzorg,
hoofdzakelijk directe zorg
o Verpleegkundige/ Vroedvrouw
o Logistiek assistent
o Zorgkundige
o Paramedici specifiek toegewezen aan de afdeling, die verpleegkundige zorgen op
zich nemen (bijvoorbeeld een ergotherapeut permanent verbonden aan een
verpleegafdeling Geriatrie, die patiënten bijstaat bij de voeding en andere ADL).
2. dagelijkse personeelsgegevens
242
De registratie van de dagelijkse personeelsgegevens heeft als doelstelling het leggen van de
relatie tussen reële personeelsinzet en uitgevoerde verpleegkundige activiteit op dagbasis. De
dagelijkse personeelsgegevens worden geregistreerd op de verpleeg-afdelingen waar
verpleegkundige activiteiten geregistreerd worden:
De dagelijkse personeelsgegevens worden geregistreerd op het dagziekenhuis (Z), Geriatrie (G),
S-verpleegafdeling (S1 tot S6), Pediatrie (E), Heelkunde (C), Interne geneeskunde (D),
Intensieve zorgen (I), Gemengde verpleegafdeling (H*), Intensieve zorgen voor maternele
verpleegafdelingen (MIC), Neonatale functie (N*), Intensieve zorgen voor pediatrie (NI),
Maternele verpleegafdeling (M), Verloskamer (OB), Spoedgevallenzorg (C, D, H, exclusief
ambulanten)
Deze vindt plaats per dag, per afdeling. Het aantal uren per personeelscategorie wordt
geregisteerd:
a) Verpleegkundige categorie:
Verpleegkundigen en Vroedvrouwen deel uitmakend van de equipe van de
verpleegafdeling
Verpleegkundigen en Vroedvrouwen deel uitmakend van de equipe van een
andere verpleegafdeling, mobiele equipe of uitzendbureau
b) Zorgondersteunende categorie:
Zorgkundigen deel uitmakend van de equipe van de verpleegafdeling
Zorgkundigen deel uitmakend van de equipe van een andere verpleeg-afdeling,
mobiele equipe of uitzendbureau
c) Afdelingsondersteunende categorie:
Logistiek assistenten deel uitmakend van de equipe van de verpleegafdeling
Logistiek assistenten deel uitmakend van de equipe van een andere
verpleegafdeling, mobiele equipe of uitzendbureau
Verpleegkundigen, vroedvrouwen omvat:
o Hoofdverpleegkundige
o Hoofdvroedvrouw
243
o Adjunct-hoofdverpleegkundige
o Adjunct-hoofdvroedvrouw
o Master in de Verpleegkunde
o Master in de Vroedkunde
o Bachelor in de Verpleegkunde
o Bachelor in de Vroedkunde
o Diploma in de Verpleegkunde
Verzorgenden omvat:
o Verzorgend personeel
o Kinderverzorger
o Diploma, brevet of getuigschrift in het buitenland behaald, doch zonder
gelijkwaardige erkenning in België
Verschillen t.a.v. de huidige registratie van de MVG-personeelsgegevens:
1. Koppeling met Finhosta inzake codering van verpleegafdelingen en
personeelscategorieën
2. Onderscheid tussen periodieke en dagelijkse registratie (ander soort van detail en
gebruik)
3. Registratie van verpleegkundig en verzorgend personeel op ondersteunende
verpleegafdelingen
4. Registratie van verpleegkundig en verzorgend personeel niet eigen aan de
verpleegafdeling, maar wel met impact naar verpleegkundige activiteit.
244
Hoofdstuk IX
Van data naar registratie
Het registratiedesign
9.1 Inleiding
De huidige registratie van MVG verloopt via 4 steekperiodes van 15 dagen: 1-15 maart, 1-15
juni, 1-15 september en 1-15 december. Uit elk van deze 4 periodes worden willekeurig 5 dagen
geselecteerd (in totaal: 20 dagen). De toevallige selectie gebeuirt door om de 3 dagen 1 toevallige
dag te selecteren. 1 van de 5 dagen is een zaterdag of zondag. Op deze wijze is de
steekproeftrekking gelijk en vergelijkbaar.
De vraag stelde zich of bij MVG-II hetzelfde of een ander steekproefdesign zou moeten worden
gehanteerd omwille van koppeling van de MKG-gegevens. Eén van de mogelijkheden was (cfr;
de MKG) om bij ontslag van de patiënt uit het ziekenhuis voor alle verblijven een samenvatting
van de verpleegkundige zorg te maken. Deze optie is in functie van de toepassingen niet
weerhouden. Eén van de moeilijkheden met dit design is dat je niet precies weet wanneer welke
verpleegkundige activiteit is uitgevoerd, waardoor een koppeling met de verpleegkundige
personeelsomkadering onmogelijk wordt.
De toepassingen zoals AEP, financiering, verpleegkundige bestaffing vereisen een design waarin
de tijd als variabele wordt geregistreerd. Eén van de mogelijkheden is dan een registratie per dag.
Wellicht zal in de toekomst, omwille van de verdere automatisering van het patiëntendossier, een
dagelijkse registratie rechtstreeks uit het dossier kunnen afgeleid worden. Omwille van
haalbaarheid is vandaag een gepast registratiedesign nog vereist.
245
Volgende onderzoeksvragen komen in de uitwerking van het registratiedesign aan bod:
Volume: hoe vaak registreren
Representativiteit op niveau populatie (MKG): zowel opnames als verblijven
Volledigheid van een verblijf: voor de analyse van profiel per patiënt/DRG is het
belangrijk dat het percentage volledige verblijven zo hoog mogelijk is
Koppelingsgraad van gegevens: aangezien MKG bij ontslag worden verzameld en
semesters/ trimesters waarin MVG en MKG worden verzameld, kunnen verschillen isd het
belangrijk om hiermee bij de uitwerking van het design rekening te houden.
De volumevraag (het aantal registratiedagen) komt in dit hoofdstuk niet aan bod. Het aantal
registratiedagen is in functie van een meer subjectieve bovengrens vrij vroeg door de MVG-
coördinatoren, de werkgroepen bepaald op maximaal 60 dagen per jaar; Dit betekent dat het
aantal dagen dat er wordt geregistreerd hetzelfde blijft. Het aantal dagen dat evenwel naar de
overheid wordt doorgestuurd, is echter driemaal groter. Voor de sector betekent dit dat geen
registratiedagen verloren gaan.
9.2 Design
Voor dit onderzoek is gebruik gemaakt van de MKG-gegevens van 17 ziekenhuizen voor het
tweede semester van 2003 en het eerste semester van 2004 ( 227.580 verblijven) die de volledige
MKG-gegevens aan de onderzoeksequipe hadden ter beschikking gesteld.
Om de simulaties te kunnen uitvoeren dient er in MKG een opnamedatum en een ontslagdatum
gecreëerd te worden. De informatie die hiervoor in MKG beschikbaar is:
Jaar van opname in het ziekenhuis
Maand van opname in het ziekenhuis
Dag in de week van opname in het ziekenhuis
Jaar van ontslag uit het ziekenhuis
246
Maand van ontslag uit het ziekenhuis
Dag in de week van ontslag uit het ziekenhuis
Verblijfsduur Een exacte datum is niet beschikbaar. Opnamedatum en ontslagdatum worden probabilistisch
bepaald. In Tabel 9.1. wordt dit geïllustreerd voor vier verblijven. Hieruit kan, bijvoorbeeld,
afgeleid worden dat een patiënt is opgenomen op een dinsdag in juli 2003 maar je weet niet of dit
dinsdag 1, 8, 15, 22 of 29 juli is. Door de combinatie met de informatie over verblijfsduur en
ontslagmoment kunnen bij sommige verblijven een aantal mogelijkheden uitgesloten worden.
Voor het voorbeeld van het verblijf ‘nr. 1’ (Tabel 9.2., volgende bladzijde) zijn er vijf
mogelijkheden. Vermits we niet weten welke datum de reële opnamedatum en de reële
ontslagdatum was, wordt er een gewicht toegekend (DTGew of DagToekenning-gewicht). Dit
gewicht is gebaseerd op de kans dat de gecreëerde datum de reële datum is. In het voorbeeld van
verblijf ‘nr. 1’ is deze kans één op vijf of 0.20. In het voorbeeld van verblijf ‘nr. 2’ is deze kans
één op vier of 0.25. (Tabel 9.2.).
Op basis van deze procedure zijn er 797.023 theoretisch mogelijke gegenereerd toegekend. Dit
betekent dat er gemiddeld 3.5 theoretisch mogelijke data per verblijf gevonden worden. Tot slot
werd er nagekeken of de informatie over opname- en ontslagdatum overeenstemden met de
informatie over de verblijfsduur. Van de 227.580 verblijven blijkt dat deze informatie bij 1.936
verblijven (0,85%) niet overeenkomt of niet is bevestigd. In tabel 9.3. worden deze problemen
uitgedrukt in een percentage per ziekenhuis. Hieruit blijkt dat deze problemen voorkomen bij alle
ziekenhuizen, maar beperkt in aantal (< 1%).
Tabel 9.1. Beschikbare informatie over verblijfsduur, moment van opname en ontslag in
MKG voor vier voorbeeldverblijven
Registratie- Info opname Info ontslag Nr verblijf
jaar semester
jaar maand dag i/d week
maand dag i/d week
Lig-duur
1 2003 2 2003 7 3 7 4 12 2003 2 2003 7 2 7 3 13 2003 2 2003 7 3 7 4 14 2003 2 2003 7 5 7 6 1
(dag van de week is als volgt gecodeerd: 1=zondag, 2=maandag, 3=dinsdag…)
247
Tabel 9.2. Mogelijke opname- en ontslagdata
Registratie- Nr verblijf jaar semeste
r
Opname-datum
Ontslag-datum
DTGew
1 2003 2 1/07/2003 2/07/2003 0.20 1 2003 2 8/07/2003 9/07/2003 0.20 1 2003 2 15/07/200
316/07/200
3 0.20
1 2003 2 22/07/2003
23/07/2003
0.20
1 2003 2 29/07/2003
30/07/2003
0.20
2 2003 2 7/07/2003 8/07/2003 0.25 2 2003 2 14/07/200
315/07/200
3 0.25
2 2003 2 21/07/2003
22/07/2003
0.25
2 2003 2 28/07/2003
29/07/2003
0.25
3 2003 2 1/07/2003 2/07/2003 0.20 3 2003 2 8/07/2003 9/07/2003 0.20 3 2003 2 15/07/200
316/07/200
3 0.20
3 2003 2 22/07/2003
23/07/2003
0.20
3 2003 2 29/07/2003
30/07/2003
0.20
4 2003 2 3/07/2003 4/07/2003 0.25 4 2003 2 10/07/200
311/07/200
3 0.25
4 2003 2 17/07/2003
18/07/2003
0.25
4 2003 2 24/07/2003
25/07/2003
0.25
Tabel 9.3. Incongruentie tussen informatie over opname- en ontslagmoment en verblijfsduur
Binnen de instelling
Instelling FOUT OK
Aandeel van het ziekenhuis tov het totaal aantal verblijven, uitgedrukt in %
1 0,91 99,09 10,64 2 0,74 99,26 6,41 3 0,92 99,08 6,24 4 0,51 99,49 3,46 5 0,63 99,37 4,09 6 0,88 99,12 8,11 7 1,09 98,91 7,58 8 0,78 99,22 6,46
248
9 1,06 98,94 5,32 10 0,57 99,43 2,55 11 0,71 99,29 3,86 12 0,78 99,22 2,86 13 1,01 98,99 3,21 14 0,76 99,24 8,02 15 0,89 99,11 2,51 16 0,88 99,12 13,61 17 0,90 99,10 5,05
Grand Totaal 0,85 99,15 100,00 Op basis van deze gegevens zijn een aantal registratiescenario’s getest. Er werd getest volgens
een trimestersysteem.
Initieel zijn er drie scenario’s getest (Tabel 9.4.) met een registratieduur van 15 dagen:
registratie in begin van het trimester (scenario 1);
registratie in het midden van het trimester (scenario 2);
registratie op het einde van het trimester (scenario 3);
Tabel 9.4. Drie registratiescenario’s.
Scenario 1 Scenario 2 Scenario 3 Startdatum Einddatum Startdatum Einddatum Startdatum Einddatum 16/07/200
3 30/07/200
3 1/08/200315/08/200
3 1/09/2003 15/09/200
316/10/200
3 30/10/200
3 1/11/200315/11/200
3 1/12/2003 15/12/200
316/01/200
4 30/01/200
4 1/02/200415/02/200
4 1/03/2004 15/03/200
416/04/200
4 30/04/200
4 1/05/200415/04/200
4 1/06/2004 15/06/200
4 Er wordt gestreefd naar een design dat evenwichtig is wat betreft representativiteit (zoveel
mogelijk verschillende patiënten en pathologieën vertegenwoordigen) en volledigheid
(verpleegkundige verzorging voor zoveel mogelijk verblijven volledig scoren). Daarom worden
de verblijven op 3 wijzen bekeken in de analyses:
Onder elk van deze 3 scenario’s worden er 60 dagen geregistreerd over 4 registratieperiodes. Alle
dagen die geregistreerd worden, zijn meegenomen in de analyses.
249
enkel de complete verblijven worden weerhouden. Meeteenheid is dus verblijf. (zhvbcg
‘ziekenhuis verblijf compleet gemeten’). Dit betekent dat er voor elke verpleegdag uit het verblijf
een MVG-registratiedag is. Dit geeft informatie over de volledigheid van de steekproef
Per verblijf wordt het aantal ligdagen bepaald dat binnen het meetscenario valt. Het aantal
ligdagen in MVG (LIM) wordt meegenomen in de steekproef. De meeteenheid is hier ligdag. Stel
dat MVG gemeten wordt van 16/jan tot 30/jan. Een patiënt opgenomen op 4/jan en op 20/jan
ontslagen heeft een LIM van (20-16+1d) =5d. 5d van de 17d worden in de steekproef
opgenomen.
Een bijkomend probleem bij de integratie van MVG en MKG is het moment waarop de gegevens
dienen te worden verzonden aan de overheid. Bij de simulaties wordt verondersteld dat de MKG
niet meer per semester, maar per trimester verzonden zullen worden. In dit hoofdstuk wordt
onderzocht voor hoeveel procent van de verblijven waarvoor men een MVG-registratie heeft het
verblijf nog niet beëindigd is op het einde van het kwartaal. Voor deze verblijven wordt er
immers geen MKG verzonden. De hypothese luidt dat hoe vroeger de MVG-periode valt in het
trimester, hoe lager het aantal verblijven uit de MVG-periode dat nog niet beëindigd is aan het
einde van het trimester.
Bij de simulatieoefeningen wordt er telkens rekening gehouden met het DTGew.
Op vraag van de sector en de Federale overheidsdienst Volksgezondheid, Veiligheid van de
voedselketen en Leefmilieu werden er enkele bijkomende scenario’s toegevoegd waarin ook de
lengte en het aantal periodes wordt gewijzigd. Drie bijkomende scenario’s werden geanalyseerd
(Tabel 9.5.).
Tabel 9.5. Alternatieve scenario’s m.b.t. Registratiedesign
4 x 10 dagen 6 x 10 dagen 3 x 20 dagen Startdatum Einddatum Startdatum Einddatum Startdatum Startdatum21/07/2003 30/07/2003 01/08/2003 10/08/2003 1/10/2003 20/10/200321/10/2003 30/10/2003 01/10/2003 10/10/2003 15/01/2004 03/02/200421/01/2004 30/01/2004 01/12/2003 10/12/2003 01/04/2004 20/04/200421/04/2004 30/04/2004 01/02/2004 10/02/2004
01/04/2004 10/04/2004 01/06/2004 10/06/2004
250
9.3 Resultaten
Representativiteit en volledigheid
In de tabellen worden de drie berekeningswijzen met elkaar vergeleken. Er wordt aangegeven:
hoeveel procent van de verblijven uit MKG (totale ziekenhuis, gedurende een volledig
jaar) minstens één MVG-registratiedag heeft onder scenario 1, 2 en 3.
hoeveel procent van de verblijven uit MKG (totale ziekenhuis, gedurende een volledig
jaar) voor elke verpleegdag uit het verblijf een MVG-registratiedag heeft onder scenario
1, 2 en 3.
hoeveel procent van de ligdagen uit MKG (totale ziekenhuis, gedurende een volledig jaar)
geregistreerd worden via MVG onder scenario 1,2 en 3.
Uit de analyses blijkt dat 24 à 25 % (afhankelijk van het scenario) van alle in-patient verblijven
in de 17 ziekenhuizen één of meer MVG-registratiedagen heeft. (Tabel 9.6.)
Tabel 9.6. Aantal verblijven waargenomen via MVG
Scenario % verblijven 1 2 3
76,5 76,28 75,15 Populatie MVG-Steekproef 23,5 23,72 24,85
Uit de analyses blijkt dat 11 à 12 % (afhankelijk van het scenario) van alle in-patient verblijven
in de 17 ziekenhuizen voor elke dag in het verblijf een MVG-registratie heeft. (Tabel 9.7.)
251
Tabel 9.7. Aantal volledige verblijven waargenomen via MVG
Scenario % verblijven 1 2 3
89,34 88,15 87,9 Populatie MVG-Steekproef 10,66 11,85 12,1
Uit de analyses blijkt dat 16 à 17 % (afhankelijk van het scenario) van alle in-patient
verpleegdagen in de 17 ziekenhuizen een MVG-registratie heeft. (tabel 9.8., volgende bladzijde)
Dit is wat men verwacht. Er wordt immers gedurende 60 dagen per jaar gemeten, wat
overeenkomt met 16.4%.
Tabel 9.8. Aantal ligdagen waargenomen via MVG
Scenario 1 2 3
84,45 83,37 83,42 Populatie MVG-Steekproef 15,55 16,63 16,58
Uit Tabel 9.9. (zie volgende bladzijden) blijkt dat, zoals verondersteld werd, het aantal
verblijven uit de MVG-steekproef dat nog niet beëindigd is op het einde van het trimester, groter
is naarmate de MVG-steekproef later in het trimester wordt georganiseerd. Bij een registratie in
het begin van het trimester (scenario 1) gaat dit over 1% van de verblijven waarvoor nog geen
MKG beschikbaar is. Terwijl dit bij een registratie op het einde van het trimester (scenario 3)
varieert van 8 tot 11%.
Uit tabel 9.10. blijkt dat de verdeling van de verblijven, de complete verblijven en de ligdagen
over de verschillende leeftijdscategorieën op basis van de MVG-informatie (voor de drie
scenario’s) niet sterk afwijkt van de verdeling van alle verblijven, ligdagen in MKG. Uit de
analyses per leeftijdscategorie (tabel 9.10.) blijkt enerzijds wel dat er een overschatting is van het
aantal verblijven van tachtigplussers. Anderzijds blijkt uit tabel 9.10. dat bij deze leeftijdsgroep
het aantal verblijven dat volledig is wat betreft MVG onderschat wordt in de MVG-steekproef.
De inschatting van de ligdagen per leeftijdsgroep is wel accuraat onder elk scenario. Een reden
van deze over- en onderschatting kan gezocht worden in de verblijfsduur. Patiënten van 80 jaar
of ouder hebben een langere ligduur. De kans dat men deze langdurende verblijven opmerkt in de
252
MVG-steekproef is groter. De kans dat men voor deze langdurende verblijven een volledige
MVG-registratie heeft is uiteraard kleiner. Deze overschatting van langdurige verblijven en
onderschatting van het aantal complete verblijven via MVG wordt bevestigd door tabel 9.11. Dit
is ook te verwachten. Een registratieperiode van 15 dagen kan immers nooit een compleet verblijf
van >15 dagen vatten. De steekproef is wel zeer accuraat wat betreft het aantal ligdagen.
In tabel 9.12. en 9.13. wordt respectievelijk de verdeling gegeven per MDC’s en per dag in het
verblijf. Ook uit deze analyses blijkt dat de MVG-steekproef accurate informatie oplevert die
maar weinig afwijkt van informatie die bekomen wordt op basis van populatiegegevens.
253
Tabel 9.9. Invloed van meetscenario op onvolledige verblijven kwartaal MVG (meetscenario/steekproef) Scenario 1 Scenario 2 Scenario 3
AV ANV % AV ANV % AV ANV % AV ANV % KW3/2003 50226 3445 6,86 11182 144 1,29 11055 300 2,71 12273 1189 9,68 KW4/2003 55043 3950 7,18 12566 188 1,49 12072 398 3,30 13244 1544 11,66 KW1/2004 70010 4580 6,54 15834 177 1,12 16522 368 2,23 16638 1347 8,09 KW2/2004 62742 0 0,00 14049 0 0,00 14435 0 0,00 14468 0 0
AV=aantal verblijven ANV=aantal niet beëindigde verblijven, dus patiënten die niet ontslagen zijn voor het einde van het kwartaal.
Tabel 9.10. Distributievergelijkingen Leeftijdscategorieën Aantal verblijven Aantal volledige verblijven Aantal ligdagen
Scenario Scenario Scenario 1 2 3 1 2 3 1 2 3
Leeftijdscategorie Populatie
Populatie
Populatie
- van 0 tot 5 jaar 10,86 9,11 9,87 10,01 10,86 11,12 12,06 13,15 7,20 7,00 7,56 7,84 - van 6 tot 9 jaar 1,02 0,81 0,82 0,80 1,02 1,30 1,25 1,25 0,44 0,44 0,45 0,46 - van 10 tot 14 jaar 1,28 1,04 1,05 0,95 1,28 1,71 1,64 1,46 0,54 0,55 0,57 0,55 - van 15 tot 17 jaar 1,21 1,02 0,99 0,94 1,21 1,59 1,50 1,39 0,54 0,56 0,58 0,56 - van 18 tot 20 jaar 1,53 1,31 1,27 1,21 1,53 2,00 1,84 1,80 0,75 0,80 0,78 0,75 - van 21 tot 24 jaar 2,82 2,29 2,38 2,44 2,82 3,25 3,32 3,41 1,54 1,51 1,60 1,65 - van 25 tot 29 jaar 4,91 4,23 4,33 4,13 4,91 5,64 5,76 5,68 2,85 2,93 3,01 2,95 - van 30 tot 34 jaar 5,36 4,55 4,72 4,55 5,36 6,22 6,31 6,11 3,15 3,13 3,30 3,31 - van 35 tot 39 jaar 4,73 4,03 4,06 4,18 4,73 5,54 5,44 5,58 2,87 2,86 2,93 3,07 - van 40 tot 44 jaar 4,82 4,23 4,09 4,08 4,82 5,83 5,58 5,50 2,92 3,03 2,96 2,91 - van 45 tot 49 jaar 5,28 4,67 4,63 4,82 5,28 5,99 5,91 5,94 3,82 3,80 3,76 3,94 - van 50 tot 54 jaar 5,53 4,98 4,86 5,10 5,53 6,27 5,99 6,08 4,04 3,99 4,03 4,22 - van 55 tot 59 jaar 6,04 5,62 5,60 5,69 6,04 6,61 6,49 6,36 4,80 4,82 4,96 4,96 - van 60 tot 64 jaar 6,29 6,05 6,04 6,04 6,29 6,59 6,64 6,21 5,63 5,63 5,71 5,68 - van 65 tot 69 jaar 7,74 7,84 7,80 7,83 7,74 7,68 7,64 7,23 8,11 8,04 8,07 8,07 - van 70 tot 74 jaar 9,00 9,74 9,70 9,75 9,00 8,03 8,04 7,91 10,87 10,88 10,98 10,93 - van 75 tot 79 jaar 8,86 10,49 10,43 10,35 8,86 7,00 7,09 7,09 13,30 13,24 13,22 12,88 - van 80 jaar en meer 12,71 17,97 17,36 17,12 12,71 7,65 7,50 7,86 26,65 26,78 25,54 25,29 100,00 100,00 100,00 100,00 100,00 100,00 100,00 100,00 100,00 100,00 100,00 100,00
254
Tabel 9.11. Distributievergelijking Ligduur
Aantal verblijven Aantal volledige verblijven Aantal ligdagen Scenario Scenario Scenario 1 2 3 1 2 3 1 2 3
Ligduur Populatie
Populatie
Populatie
- van 0 tot 4 dagen 56,98 44,03 42,26 43,74 56,98 78,09 72,91 72,91 19,74 20,55 19,49 20,387 - van 5 tot 9 dagen 22,60 20,35 22,45 22,45 22,60 18,94 22,73 22,73 18,69 18,01 20,28 21,125 - van 10 tot 14 dagen 7,88 8,89 9,47 9,57 7,88 2,97 4,36 4,36 11,04 10,60 11,96 12,371 - van 15 tot 19 dagen 4,18 6,03 5,78 6,02 4,18 0,00 0,00 0,00 8,32 8,40 8,55 8,9697 - van 20 dagen 8,36 20,70 20,05 18,23 8,36 0,00 0,00 0,00 42,20 42,44 39,72 37,147 som 100,00 100,00 100,00 100,00 100,00 100,00 100,00 100,00 100,00 100,00 100,00 100
255
Aantal verblijven Aantal volledige verblijven Aantal ligdagen Scenario Scenario Scenario MDC
Populatie 1 2 3 Populatie 1 2 3
Populatie 1 2 3
0 1,07 1,74 1,75 1,71 1,07 0,56 0,60 0,59 3,25 3,15 3,04 3,0176 1 6,99 7,97 7,90 7,84 6,99 6,45 6,19 6,22 9,99 9,85 9,58 9,4917 2 1,23 1,01 0,91 0,97 1,23 1,72 1,48 1,50 0,50 0,52 0,49 0,5241 3 4,27 3,50 3,21 3,43 4,27 5,77 5,10 5,26 1,88 1,95 1,80 1,9476 4 7,28 7,91 7,70 8,69 7,28 5,29 5,20 6,40 9,70 9,52 9,19 10,174 5 12,92 12,42 12,18 12,26 12,92 13,89 13,10 13,20 11,00 11,09 11,19 11,154 6 10,93 10,42 10,48 10,26 10,93 11,47 11,46 11,29 8,99 9,16 9,30 9,2143 7 2,61 2,60 2,52 2,62 2,61 2,53 2,53 2,53 2,48 2,49 2,42 2,6203 8 15,19 15,73 15,57 15,60 15,19 15,05 15,12 14,96 15,89 16,24 16,24 16,05 9 3,08 2,99 2,95 2,89 3,08 3,29 3,31 3,21 2,66 2,73 2,67 2,6811 10 2,88 2,68 2,82 2,83 2,88 2,90 3,05 2,93 2,53 2,49 2,62 2,6111 11 4,08 3,86 3,88 3,77 4,08 4,49 4,39 4,09 3,37 3,34 3,47 3,3661 12 1,73 1,65 1,66 1,65 1,73 1,75 1,92 1,65 1,51 1,50 1,55 1,5267 13 2,67 2,38 2,41 2,32 2,67 2,98 3,14 2,90 1,76 1,78 1,90 1,7712 14 6,65 5,80 6,29 5,86 6,65 6,69 7,57 7,43 4,48 4,49 4,87 4,7062 15 5,85 5,39 5,82 5,38 5,85 5,51 6,35 6,44 4,68 4,72 5,06 4,7954 16 0,79 0,77 0,73 0,79 0,79 0,80 0,72 0,82 0,71 0,74 0,71 0,7241 17 2,42 2,23 2,15 2,11 2,42 2,92 2,78 2,43 1,73 1,83 1,76 1,6377 18 1,05 1,05 1,12 1,21 1,05 0,80 0,90 1,06 1,24 1,17 1,22 1,2824 19 1,89 2,49 2,56 2,46 1,89 1,24 1,30 1,20 3,68 3,55 3,58 3,5063 20 0,49 0,52 0,54 0,50 0,49 0,47 0,48 0,47 0,56 0,56 0,59 0,5739 21 1,22 1,09 1,15 1,18 1,22 1,31 1,34 1,32 1,00 0,98 1,00 1,0605 22 0,10 0,10 0,09 0,10 0,10 0,09 0,09 0,11 0,09 0,10 0,08 0,0937 23 2,25 2,94 2,83 2,85 2,25 1,96 1,80 1,90 4,67 4,34 4,04 3,9781 24 0,04 0,05 0,06 0,06 0,04 0,02 0,04 0,03 0,07 0,07 0,08 0,0854 25 0,10 0,19 0,20 0,16 0,10 0,03 0,04 0,04 0,34 0,35 0,36 0,2806 p1 0,00 0,00 0,01 0,01 0,00 0,00 0,00 0,00 0,01 0,01 0,01 0,0155 p2 0,04 0,08 0,07 0,08 0,04 0,01 0,00 0,00 0,13 0,13 0,13 0,1381 p3 0,16 0,46 0,47 0,42 0,16 0,00 0,01 0,02 1,11 1,12 1,04 0,9683 p4 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,0032 som 100,00 100,00 100,00 100,00 100,00 100,00 100,00 100,00 100,00 100,00 100,00 100
Tabel 9.12. Distributievergelijking MDC
256
Tabel 9.13. Distributievergelijking Aantal dagen verblijf
dag Populatie STEEKPR. STEEKPR. STEEKPR. 1 14,69 14,26 15,05 16,09 2 14,69 14,61 14,38 15,31 3 11,10 10,93 11,16 11,16 4 9,14 8,97 9,49 9,20 5 7,75 7,61 8,07 7,94 6 6,32 6,18 6,64 6,61 7 4,96 4,70 5,25 5,24 8 4,13 3,88 4,37 4,34 9 3,96 3,95 3,92 3,99 10 3,42 3,46 3,39 3,21 11 3,00 3,01 3,06 2,78 12 2,65 2,68 2,70 2,49 13 2,35 2,47 2,31 2,17 14 2,12 2,23 1,98 1,86 15 1,93 2,10 1,70 1,61 16 1,84 2,18 1,47 1,41 17 1,68 1,92 1,39 1,28 18 1,54 1,76 1,30 1,17 19 1,42 1,63 1,22 1,10 20 1,32 1,48 1,15 1,04 100,00 100,00 100,00 100,00
Resultaten scenario 4 tot 6 De representativiteit is lager bij een 4x10 design, overeenkomstig bij een 3x20 design en hoger
bij een 6x10 design, vergeleken met de initiële resultaten. (Tabel 9.14.)
Tabel 9.14. Representativiteit: Uit hoeveel verschillende verblijven wordt er minstens één
dag geregistreerd?
% verblijven Scenario
4x15 Begin
4x15 Midde
n 4x15 Einde
4x10
6x10
3x20
76,5 76,28 75,15 81,45 72,12 75,82Populatie MVG-Steekproef 23,5 23,72 24,85 18,55 27,88 24,18
257
Het 4x10 scenario geeft aanleiding tot een lager aantal volledig geregistreerde verblijven. De
overige alternatieven vertonen alle gelijkaardige resultaten. (Tabel 9.15.)
Tabel 9.15. Volledigheid: Hoeveel verschillende verblijven worden volledig geregistreerd?
Scenario % cpl. verblijven
4x15 Begin
4x15 Midde
n 4x15 Einde
4x10
6x10
3x20
Niet in MVG-Steekproef 89,34 88,15 87,9 93,74 89,87 87,57 In MVG-Steekproef 10,66 11,85 12,1 6,26 10,13 12,43
Dezelfde vaststelling geldt m.b.t. de registratie van het aantal waargenomen verpleegdagen per
registratiejaar. (Tabel 9.16.)
Tabel 9.16. Alle ligdagen waargenomen in MVG
Scenario % ligdagen/jaar
4x15 Begin
4x15 Midde
n 4x15 Einde
4x10
6x10
3x20
Niet in MVG-Steekproef 84,45 83,37 83,42 89,73 83,33 82,67 In MVG-Steekproef 15,55 16,63 16,58 10,27 16,67 17,33
Het aantal geregistreerde verblijven die nog niet beëindigd zijn op het einde van het kwartaal of
semester komt voor het 4x10 en het 3x20 scenario overeen met de vaststellingen bij het 4x15
scenario in het begin van het trimester. Het 6x10 scenario vertoont een hoger aantal niet
beëindigde verblijven op het moment van gegevensoverdracht bij MKG. (Tabel 9.17.)
Tabel 9.17. Koppelingspercentage zelfde trimester/semester MKG - MVG: Hoeveel
verblijven binnen de registratie zijn nog niet beëindigd op het einde van het
kwartaal/semester? (zie ook volgende bladzijde)
AV ANV % AV ANV %
KW3/2003 50226 3445 6,86 8867 144 1,63KW4/2003 55043 3950 7,18 9889 188 1,9KW1/2004 70010 4580 6,54 12492 177 1,42KW2/2004 62742 0 0 11138 0 0
kwartaal4X10 dagen
258
Legende:
AV=aantal verblijven ANV=aantal niet beëindigde verblijven, dus patiënten die niet ontslagen zijn voor het einde
van het kwartaal.
Alle meetscenario’s weerspiegelen in ongeveer dezelfde mate de leeftijdsverdeling vastgesteld
binnen het gehele databestand van de 17 geïncludeerde ziekenhuizen.(Tabel 9.18., volgende
bladzijde) Dit geldt voor de registratie van verblijven, volledige verblijven en aantal
geregistreerde ligdagen per jaar. Dezelfde vaststelling geldt voor de MDC verdeling (Tabel
9.19.).
AV ANV % AV ANV % AV ANV %SEM2/2003 101700 4065 6,86 28046 1329 4,74 15478 229 1,48SEM1/2004 128035 0 0 35288 0 0 13244 0 0
MVG (meetscenario/steekproef)6x10 dagen 3x20 dagen
kwartaal
259
Tabel 9.18. Distributievergelijking Leeftijdscategorieën
Alle verblijven Complete verblijven Ligdagen Scenario Scenario Scenario
1 2 3 4x10 6x10 3x20 1 2 3 4x10 6x10 3x20 1 2 3 4x10 6x10 3x20
Leeftijdscategorie
Pop.
Pop.
Pop.
- van 0 tot 5 jaar 10,86 9,11 9,87 10,01 8,58 9,68 9,25 10,86 11,12 12,06 13,15 10,98 12,56 11,36 7,20 7,00 7,56 7,84 7,00 7,82 6,93
- van 6 tot 9 jaar 1,02 0,81 0,82 0,80 0,75 0,79 0,81 1,02 1,30 1,25 1,25 1,42 1,43 1,19 0,44 0,44 0,45 0,46 0,45 0,48 0,44 - van 10 tot 14 jaar 1,28 1,04 1,05 0,95 0,98 0,95 1,06 1,28 1,71 1,64 1,46 1,87 1,72 1,59 0,54 0,55 0,57 0,55 0,57 0,55 0,54 - van 15 tot 17 jaar 1,21 1,02 0,99 0,94 0,96 0,94 0,96 1,21 1,59 1,50 1,39 1,75 1,67 1,38 0,54 0,56 0,58 0,56 0,60 0,58 0,51 - van 18 tot 20 jaar 1,53 1,31 1,27 1,21 1,24 1,19 1,29 1,53 2,00 1,84 1,80 2,14 2,01 1,82 0,75 0,80 0,78 0,75 0,83 0,81 0,80 - van 21 tot 24 jaar 2,82 2,29 2,38 2,44 2,13 2,31 2,31 2,82 3,25 3,32 3,41 3,38 3,57 3,15 1,54 1,51 1,60 1,65 1,53 1,65 1,49 - van 25 tot 29 jaar 4,91 4,23 4,33 4,13 3,97 4,04 4,22 4,91 5,64 5,76 5,68 5,69 5,77 5,53 2,85 2,93 3,01 2,95 2,95 3,02 2,86 - van 30 tot 34 jaar 5,36 4,55 4,72 4,55 4,29 4,46 4,70 5,36 6,22 6,31 6,11 6,32 6,46 6,23 3,15 3,13 3,30 3,31 3,14 3,33 3,14 - van 35 tot 39 jaar 4,73 4,03 4,06 4,18 3,87 3,83 4,15 4,73 5,54 5,44 5,58 5,72 5,56 5,34 2,87 2,86 2,93 3,07 2,90 2,92 2,88 - van 40 tot 44 jaar 4,82 4,23 4,09 4,08 4,03 3,97 4,40 4,82 5,83 5,58 5,50 6,10 5,79 5,69 2,92 3,03 2,96 2,91 3,05 2,97 3,04 - van 45 tot 49 jaar 5,28 4,67 4,63 4,82 4,57 4,59 4,89 5,28 5,99 5,91 5,94 6,22 6,11 5,82 3,82 3,80 3,76 3,94 3,82 3,90 3,90 - van 50 tot 54 jaar 5,53 4,98 4,86 5,10 4,85 4,78 5,13 5,53 6,27 5,99 6,08 6,47 6,18 6,10 4,04 3,99 4,03 4,22 4,04 4,02 3,98 - van 55 tot 59 jaar 6,04 5,62 5,60 5,69 5,55 5,51 5,83 6,04 6,61 6,49 6,36 6,79 6,48 6,60 4,80 4,82 4,96 4,96 4,85 4,92 4,92 - van 60 tot 64 jaar 6,29 6,05 6,04 6,04 6,01 5,97 6,20 6,29 6,59 6,64 6,21 6,52 6,37 6,54 5,63 5,63 5,71 5,68 5,64 5,68 5,77 - van 65 tot 69 jaar 7,74 7,84 7,80 7,83 7,95 7,89 8,04 7,74 7,68 7,64 7,23 7,47 7,46 7,73 8,11 8,04 8,07 8,07 8,07 8,04 8,10 - van 70 tot 74 jaar 9,00 9,74 9,70 9,75 9,95 9,89 9,60 9,00 8,03 8,04 7,91 7,69 7,59 8,07 10,87 10,88 10,98 10,93 10,87 10,85 10,84 - van 75 tot 79 jaar 8,86 10,49 10,43 10,35 10,97 10,76 10,15 8,86 7,00 7,09 7,09 6,69 6,50 7,26 13,30 13,24 13,22 12,88 13,21 13,07 13,20 - van 80 jaar en mee 12,71 17,97 17,36 17,12 19,34 18,43 17,00 12,71 7,65 7,50 7,86 6,78 6,77 8,58 26,65 26,78 25,54 25,29 26,49 25,41 26,64
260
Alle verblijven Complete verblijven Ligdagen Scenario Scenario Scenario
1 2 3 4x10 6x10 3x20 1 2 3 4x10 6x10 3x20 1 2 3 4x10 6x10 3x20
Mdc
Pop.
Pop.
Pop.
0 1,07 1,74 1,75 1,71 1,96 1,79 1,56 1,07 0,56 0,60 0,59 0,56 0,57 0,61 3,25 3,15 3,04 3,02 3,15 2,91 2,98
1 6,99 7,97 7,90 7,84 8,30 8,11 7,83 6,99 6,45 6,19 6,22 6,42 6,38 6,44 9,99 9,85 9,58 9,49 9,81 9,63 9,80
2 1,23 1,01 0,91 0,97 0,96 0,88 1,09 1,23 1,72 1,48 1,50 1,91 1,70 1,63 0,50 0,52 0,49 0,52 0,54 0,53 0,53
3 4,27 3,50 3,21 3,43 3,32 3,17 3,60 4,27 5,77 5,10 5,26 6,32 5,91 5,26 1,88 1,95 1,80 1,95 2,01 1,92 1,94
4 7,28 7,91 7,70 8,69 8,11 8,48 8,09 7,28 5,29 5,20 6,40 4,66 5,20 5,83 9,70 9,52 9,19 10,17 9,34 9,57 9,99
5 12,92 12,42 12,18 12,26 12,37 12,19 12,77 12,92 13,89 13,10 13,20 14,28 13,48 13,90 11,00 11,09 11,19 11,15 11,14 11,23 11,42
6 10,93 10,42 10,48 10,26 10,27 10,14 10,28 10,93 11,47 11,46 11,29 11,68 11,49 11,21 8,99 9,16 9,30 9,21 9,21 9,12 9,06
7 2,61 2,60 2,52 2,62 2,59 2,66 2,58 2,61 2,53 2,53 2,53 2,48 2,55 2,54 2,48 2,49 2,42 2,62 2,46 2,59 2,51
8 15,19 15,73 15,57 15,60 15,87 15,46 15,51 15,19 15,05 15,12 14,96 15,35 14,66 15,03 15,89 16,24 16,24 16,05 16,33 15,98 16,15
9 3,08 2,99 2,95 2,89 2,95 2,84 2,87 3,08 3,29 3,31 3,21 3,35 3,16 3,07 2,66 2,73 2,67 2,68 2,75 2,68 2,66
10 2,88 2,68 2,82 2,83 2,68 2,73 2,86 2,88 2,90 3,05 2,93 2,75 2,90 3,05 2,53 2,49 2,62 2,61 2,51 2,53 2,50
11 4,08 3,86 3,88 3,77 3,78 3,77 3,82 4,08 4,49 4,39 4,09 4,57 4,37 4,22 3,37 3,34 3,47 3,37 3,37 3,37 3,36
12 1,73 1,65 1,66 1,65 1,63 1,63 1,71 1,73 1,75 1,92 1,65 1,62 1,68 1,70 1,51 1,50 1,55 1,53 1,50 1,50 1,50
13 2,67 2,38 2,41 2,32 2,29 2,23 2,49 2,67 2,98 3,14 2,90 2,93 2,73 2,89 1,76 1,78 1,90 1,77 1,80 1,81 1,82
14 6,65 5,80 6,29 5,86 5,37 5,99 5,86 6,65 6,69 7,57 7,43 6,27 7,21 7,11 4,48 4,49 4,87 4,71 4,46 4,93 4,45
15 5,85 5,39 5,82 5,38 5,07 5,64 5,36 5,85 5,51 6,35 6,44 5,15 6,17 5,95 4,68 4,72 5,06 4,80 4,70 5,07 4,62
16 0,79 0,77 0,73 0,79 0,78 0,77 0,78 0,79 0,80 0,72 0,82 0,81 0,77 0,79 0,71 0,74 0,71 0,72 0,74 0,73 0,76
17 2,42 2,23 2,15 2,11 2,21 2,13 2,40 2,42 2,92 2,78 2,43 2,96 3,01 2,78 1,73 1,83 1,76 1,64 1,86 1,78 1,88
18 1,05 1,05 1,12 1,21 1,06 1,21 0,97 1,05 0,80 0,90 1,06 0,76 0,96 0,79 1,24 1,17 1,22 1,28 1,16 1,28 1,16
19 1,89 2,49 2,56 2,46 2,68 2,70 2,37 1,89 1,24 1,30 1,20 1,20 1,21 1,32 3,68 3,55 3,58 3,51 3,52 3,57 3,42
20 0,49 0,52 0,54 0,50 0,52 0,53 0,49 0,49 0,47 0,48 0,47 0,46 0,47 0,49 0,56 0,56 0,59 0,57 0,56 0,58 0,53
21 1,22 1,09 1,15 1,18 1,05 1,16 1,17 1,22 1,31 1,34 1,32 1,28 1,36 1,32 1,00 0,98 1,00 1,06 0,97 1,08 1,08
22 0,10 0,10 0,09 0,10 0,09 0,10 0,11 0,10 0,09 0,09 0,11 0,09 0,10 0,10 0,09 0,10 0,08 0,09 0,09 0,10 0,11
23 2,25 2,94 2,83 2,85 3,17 2,89 2,73 2,25 1,96 1,80 1,90 2,10 1,87 1,88 4,67 4,34 4,04 3,98 4,34 3,96 4,09
24 0,04 0,05 0,06 0,06 0,05 0,06 0,05 0,04 0,02 0,04 0,03 0,02 0,03 0,02 0,07 0,07 0,08 0,09 0,07 0,07 0,08
25 0,10 0,19 0,20 0,16 0,22 0,19 0,15 0,10 0,03 0,04 0,04 0,02 0,03 0,04 0,34 0,35 0,36 0,28 0,36 0,31 0,31
p1 0,00 0,00 0,01 0,01 0,00 0,01 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,01 0,01 0,01 0,02 0,01 0,01 0,00
p2 0,04 0,08 0,07 0,08 0,08 0,09 0,08 0,04 0,01 0,00 0,00 0,01 0,00 0,02 0,13 0,13 0,13 0,14 0,13 0,13 0,14
p3 0,16 0,46 0,47 0,42 0,55 0,46 0,40 0,16 0,00 0,01 0,02 0,00 0,02 0,01 1,11 1,12 1,04 0,97 1,12 1,02 1,12
p4 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00
Tabel 9.19. Distributievergelijking MDC
261
De verdeling over de ligduur (Tabel 9.20.) wijkt af voor scenario 4x10 en 6x10 m.b.t. het aantal volledig geregistreerde
verblijven binnen een ligduur van 10 tot 14 dagen. Dit is logisch, aangezien een registratie van 10 dagen nooit een volledig
verblijf kan registreren met een ligduur > 10 dagen. Gezien het belang van en de frequentie waarmee deze verblijven
voorkomen op populatieniveau, wordt een registratieperiode van slechts 10 dagen afgeraden.
Tabel 9.20. Distributievergelijking Ligduur
Alle verblijven Complete verblijven Ligdagen
Scenario Scenario Scenario
1 2 3 4x10 6x10 3x20 1 2 3 4x10 6x10 3x20 1 2 3 4x10 6x10 3x20 Ligduur
Pop.
Pop.
Pop.
- van 0 tot 4 dagen 56,98 44,03 42,26 43,74 41,22 39,01 45,94 56,98 78,09 72,91 72,91 84,79 80,19 71,21 19,74 20,55 19,49 20,39 21,48 19,91 19,9
- van 5 tot 9 dagen 22,60 20,35 22,45 22,45 19,50 22,88 21,32 22,60 18,94 22,73 22,73 15,21 19,81 22,18 18,69 18,01 20,28 21,12 17,82 21,56 18,94 - van 10 tot 14 dagen 7,88 8,89 9,47 9,57 8,87 10,21 9,34 7,88 2,97 4,36 4,36 0,00 0,00 5,55 11,04 10,60 11,96 12,37 10,42 11,83 11,57 - van 15 tot 19 dagen 4,18 6,03 5,78 6,02 6,22 6,68 5,72 4,18 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 1,06 8,32 8,40 8,55 8,97 7,87 8,45 8,85
- van 20 dagen 8,36 20,70 20,05 18,23 24,19 21,22 17,68 8,36 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 42,20 42,44 39,72 37,15 42,4 38,26 40,75
262
Binnen de distributievergelijking van het aantal dagen verblijf worden er slechts beperkte verschillen vastgesteld tussen de
scenario’s en in vergelijking met het populatieniveau (totale databestand van 17 ziekenhuizen). (Tabel 9.21.)
Tabel 9.21. Distributievergelijking Aantal dagen verblijf (≤ 20)
Scenario 1 2 3 4x10 6x10 3x20dag
Populatie
1 14,69 14,26 15,05 16,09 14,48 15,85 14,922 14,69 14,61 14,38 15,31 15,40 14,93 14,433 11,10 10,93 11,16 11,16 11,23 11,99 10,914 9,14 8,97 9,49 9,20 9,15 10,14 8,975 7,75 7,61 8,07 7,94 7,43 8,22 7,846 6,32 6,18 6,64 6,61 5,79 6,75 6,377 4,96 4,70 5,25 5,24 4,48 5,30 4,968 4,13 3,88 4,37 4,34 3,98 4,23 4,099 3,96 3,95 3,92 3,99 4,18 3,50 3,91
10 3,42 3,46 3,39 3,21 3,57 2,93 3,3911 3,00 3,01 3,06 2,78 3,10 2,40 3,0112 2,65 2,68 2,70 2,49 2,56 2,17 2,7813 2,35 2,47 2,31 2,17 2,15 1,90 2,4614 2,12 2,23 1,98 1,86 1,93 1,69 2,2015 1,93 2,10 1,70 1,61 1,91 1,58 1,9916 1,84 2,18 1,47 1,41 1,99 1,45 1,8617 1,68 1,92 1,39 1,28 1,84 1,38 1,6818 1,54 1,76 1,30 1,17 1,75 1,28 1,5219 1,42 1,63 1,22 1,10 1,60 1,21 1,4220 1,32 1,48 1,15 1,04 1,49 1,11 1,29
263
9.4 Discussie
De simulaties tonen aan dat een steekproef van 15 dagen per trimester een accuraat beeld
geeft van de populatie. Uit de drie scenario’s blijkt dat het, qua representativiteit en
continuïteit, niet veel uitmaakt wanneer in het trimester deze steekproef plaatsvindt. Omwille
van praktische organisatie van de gegevensoverdracht werd er echter geadviseerd deze
steekproef zo vroeg mogelijk in het trimester te organiseren. Dit leidt tot een lager aantal
verblijven waarvoor al wel MVG maar nog geen MKG geregistreerd werd. Hoe lager dit
aantal, hoe makkelijker de gegevensoverdracht georganiseerd kan worden.
Er dient opgemerkt te worden dat de analyses aantonen dat een MVG-steekproef van 4 keer
15 dagen leidt tot een steekproef die een zeer accuraat beeld geeft op het niveau van ligdagen.
Hierbij dienen wel twee kanttekeningen te worden gemaakt. Ten eerste is er een overschatting
van de kortdurende verblijven wat betreft de verblijven met een volledige MVG. Ten tweede
zijn er in de MVG-steekproef meer patiënten terug te vinden met een langdurig verblijf. Bij
de uitwerking van de toepassingen dient deze informatie mee in rekening genomen te worden.
9.5 Concreet voorstel
Het ideaal is wellicht een registratie per dag voor alle verblijven. Men moet echter ook
rekening houden met de praktische haalbaarheid en de kostprijs. Er bestaan hierbij enkele
specifieke vereisten voor de koppeling tussen MKG en MVG:
Volume: het aantal dagen in functie van de koppeling met MKG
Representativiteit van de verblijven: éénzelfde verdeling van verschillende typen van
verblijven in de MVGII registratie, waaronder leeftijd, geslacht, pathologiegroepen en
verblijfsduur
Volledigheid van de verblijven: voldoende verblijven waarbij voor elke dag MVGII
informatie aanwezig is
Het koppelingspercentage MVGII – MKG dient zo hoog mogelijk te zijn per trimester /
semester.
Vijftien dagen per trimester geeft een accuraat beeld van de ligdagen uit de populatie. Qua
representativiteit en volledigheid bestaat er weinig verschil tussen de scenario’s. Er wordt
best zo vroeg mogelijk in het trimester geregistreerd om het aantal niet beëindigde verblijven
te beperken (1 à 1,5%). Men dient wel rekening te houden met een overschatting van de
264
kortdurende verblijven in het aantal volledig geregistreerde verblijven en een overschatting
van langdurende verblijven in het aantal verblijven met minstens één MVG registratie. Naast de analyses is bij de selectie van het registratiedesign ook rekening gehouden met de
feedback vanuit de werkgroepen. Het registratiedesign kwam aan bod op:
het coördinatorenoverleg op 31 maart 2004
het coördinatorenoverleg op 15 septemer 2005
De MVG-coördinatoren geven aan dat het een grote tijdinvestering vraagt om een registratie
op te starten. De eerste 2 registratiedagen van een periode zijn zeer belastend. Er wordt dan
ook voorgesteld om de 60 dagen per jaar niet over 12 periodes van 5 dagen te spreiden.
Andere scenario’s zoals periodes van 7 dagen werden geponeerd. Tevens wordt er aanbevolen
om alle geregistreerde dagen ook daadwerkelijk te gebruiken.
Met betrekking tot de meetscenario’s i.v.m. het aantal registratiedagen en het aantal
registratieperioden is de keuze bij de coördinatoren min of meer gelijk verdeeld: Sommige
coördinatoren verkiezen het huidige scenario van vier maal vijftien dagen. Ze benadrukken
het voordeel van inspelen op de huidige routine, het reeds gewoon zijn aan dit scenario.
Teveel veranderingen tegelijkertijd zouden volgens hen kunnen leiden tot te grote
psychologische drempels. Een tweede groep coördinatoren acht een scenario van drie maal
twintig dagen wenselijk. Het voordeel hiervan is het wegvallen van één registratieperiode,
wat eventueel openingen biedt om vakantieperiodes te vermijden. Een meerderheid van
coördinatoren geeft aan dat registratie in het begin van elk trimester vermeden moet worden
omwille van diezelfde vakantieperiodes.
Rekening houdend met de sector wordt er toch voor geopteerd voor een registratieperiode van
4 x 15 dagen op het einde van het trimester (zoals momenteel hert geval is), zodat de
voornaamste vakantieperiodes vermeden worden. Alle geregistreerde gegevens worden
doorgestuurd. De registratieperiodiciteit en -design voorgesteld aan en goedgekeurd door de
Begeleidingscommissie van het onderzoeksproject op 20.09.2005.
265
Hoofdstuk X
Van data naar registratie
Registratiemodaliteiten
10.1 Inleiding
De modaliteiten van de registratie bevatten heelwat praktische vragen:
Wie registreert?
Waar wordt er geregistreerd?
Wanneer wordt er geregistreerd?
Bij welke patiënt wordt er geregistreerd?
Hoe wordt het zorgtraject dat de patiënt aflegt over verschillende verpleegafdelingen
heen in kaart gebracht?
Het formuleren van de registratiemodaliteiten hebben voornamelijk betrekking op de
uniformiteit en de haalbaarheid van de registratie. Zij vormen geen voorwerp van een strikte
wetenschappelijke benadering omdat zij voornamelijk zijn gebaseerd op afspraken tussen
zorgverstrekkers. In de ontwikkeling van MVG-II zijn de modaliteiten van registratie
besproken met de MVG-coördinatoren (32 in Wallonië, 34 in Vlaanderen) van de
testziekenhuizen en de Federale Overheidsdienst Volksgezondheid, Veiligheid van de
Voedselketen en Leefmilieu.
Deze sessies gingen door op 09-06-2004 en 08-12-2004. Vanuit gezamenlijke brainstorming
werd er een initieel voorstel geformuleerd dat wederom werd voorgelegd aan de overheid en
de coördinatoren, respectievelijk op 13-09-2005 en 15-09-2005. Tot slot volgde de
goedkeuring door de begeleidingscommissie op 20-09-2005.
266
10.2 Resultaten
MVG-II is een verpleegkundige registratie en geen registratie van alle zorgen die bij een
patiënt plaatsvinden. Dit betekent dat:
Het de verpleegkundige zorg (zoals gedefinieerd en afgebakend) registreert die wordt
verleend door het verpleegkundige en verzorgend personeel (hoofdverpleegkundige en
-vroedkundige, verpleegkundigen en vroedkundigen, logistieke medewerkers,
zorgkundigen, studenten vroed- of verpleegkunde).
Activiteiten die voorkomen in MVG-II maar uitgevoerd worden door niet-verpleegkundig
personeel zoals artsen, kinésitherapeuten, ergotherapeuten, diëtisten, patiënten,
mantelzorgers,… worden niet geregistreerd.
MVG-II wordt geregistreerd indien een activiteit plaatsvindt op een verpleegafdeling door
een verpleegkundig personeelslid, dat tijdelijk (mobiele equipe of een personeelslid van een
andere verpleegeenheid die tijdelijk toegewezen wordt aan de verpleegeenheid) of permanent
op deze afdeling is tewerkgesteld.
Activiteiten uitgevoerd door de mobiele equipe, verpleegkundigen verbonden aan het
labo, loopwaak, verpleegkundig specialist,… worden gescoord indien ze worden
uitgevoerd op een verpleegafdeling. Dit geldt niet voor de activiteiten van een
ondersteunende dienst die instaat voor het patiëntenvervoer. Transport wordt enkel
geregistreerd indien hierbij een zorgverlener aanwezig is.
Het architecturale indelingsprincipe en het verantwoordelijkheidsprincipe zijn bijkomende
aspecten waarmee men rekening moet houden ter afbakening van de verpleegafdeling waar de
verpleegkundige zorgen geregistreerd worden.
Architecturaal indelingsprincipe
Verpleegkundige zorgen die uitgevoerd worden terwijl de patiënt fysiek op de
afdeling aanwezig is, worden geregistreerd door de verpleegequipe van die specifieke
verpleegafdeling. Dit valt immers rechtstreeks onder hun verantwoordelijkheid en
geldt dus tevens indien een externe zorgverlener (mobiele equipe, labo –
verpleegkundige, loopwaak, verpleegkundig specialist,…) op de verpleegafdeling
267
verpleegkundige zorgen heeft verleend. Alle verpleegkundige zorgen die op een
verpleegafdeling worden verleend, worden dus geregistreerd door de verpleegequipe
permanent verbonden met die afdeling. Dit principe heeft voorrang op het
verantwoordelijkheids-principe.
Verantwoordelijkheidsprincipe
Verpleegkundige zorgen die uitgevoerd worden terwijl de patiënt fysiek buiten de
afdeling aanwezig is, worden niet uitgesloten van registratie. Hierbij geldt het
architecturale indelingsprincipe niet, aangezien het zorgen betreft die buiten enige
verpleegafdeling worden verstrekt. In dit geval wordt het
verantwoordelijkheidsprincipe gehanteerd voor de bepaling van de verpleegequipe die
de verleende zorgen registreert. Dit wil zeggen dat de afbakening van de professionele
verantwoordelijkheid de doorslag geeft. Indien een verpleegkundige bijvoorbeeld
vanwege de urgente noodzaak de patiënt een intraveneus geneesmiddel toedient in een
algemene bezoekers- of rookruimte, een cafetaria of verbindingsweg tussen
afdelingen, komt de professionele verantwoordelijkheid toe aan de uitvoerder van deze
zorg. De verpleegequipe van de verpleegafdeling waaraan deze zorgverlener tijdelijk
of permanent toegewezen is, registreert de uitgevoerde verpleegkundige zorg.
Binnen de registratie van een patiëntgerichte zorgverlening moet ermee rekening gehouden
worden dat elke patiënt een individueel traject doorloopt binnen een ziekenhuis, over
verschillende verpleegafdelingen heen. Het eenduidig in kaart brengen van de opeenvolging
en duur van de verschillende verblijven op verpleegafdelingen verheldert de mogelijke
conclusies naar kwaliteitsopvolging, AEP, de staffing – outcome relatie en financiering toe.
De vaststelling van intermediaire transfermomenten biedt ook verheldering naar de toepassing
van audit en knipperlichten bij de MVG registratie. Het opnemen van deze gegevens is een
toevoeging aan de vorige editie van MVG. Binnen MVG I werden slechts een beperkt aantal
tijdselementen geregistreerd, die in de actualisatie van MVG vernieuwd en vervolledigd
worden.
268
Tijdskader van de registratie:
1. De MVG - registratiedag loopt van 0 – 24u.
2. Er is een MVG - registratie per dag, per patiënt en per verpleegafdeling
Wanneer een patiënt gedurende een registratiedag op meerdere verpleeg-
afdelingen (bv. na operatie: een verblijf op ICU) verblijft, zijn er meerdere MVG -
registraties per patiënt.
In de registratie wordt de volgorde van de verpleegafdelingen waar de patiënt
verbleven heeft en de duur van zijn verblijf (in dagen indien langer dan 24u; in
uren indien minder dan 24u) geregistreerd.
Per registratie wordt de tijdsduur (uitgedrukt in uren) aangegeven waarop deze
registratie betrekking heeft. Als een patiënt de gehele registratiedag op een
eenheid verbleven heeft is dit 24u. Wanneer een patiënt gedurende een
registratiedag opgenomen, ontslagen of getransfereerd wordt naar een andere
verpleegafdeling is dit minder dan 24u. Bv. De patiënt verblijft op de afdeling ‘A’
maar wordt om 18u getransfereerd naar de afdeling ‘B’ Op afdeling ‘A’ was hij
18u en op afdeling ‘B’ was hij 6u.
Om de koppeling met MKG op een logische wijze te kunnen uitvoeren dient in
MVG-II aangeduid te worden op welke dag in het verblijf de patiënt zich bevindt.
De registratie van achtereenvolgende verblijven op verpleegafdelingen is
sequentieel (1-2-3) (geen beoordeling van terugkerende verblijven bv. 1-2-1).
Om de koppeling met het bestand ‘verblijf in de verpleegeenheid’ te kunnen
maken dient ook bij het bestand MVG-II items de code van de verpleegeenheid en
het volgnummer geregistreerd te worden. De bedoeling van het volgnummer is het
traject van de patiënt te kunnen reconstrueren.
De verpleegkundige activiteiten worden via MVGII geregistreerd op het dagziekenhuis en
alle verpleegafdelingen waar patiënten gehospitaliseerd worden met inbegrip van: Geriatrie
(G), S-diensten (S1 tot S6), Pediatrie (E), Heelkunde (C), Interne Geneeskunde (D),
Intensieve zorgen (I), Gemengde hospitalisatieafdelingen (H*), Materniteit (M), Afdeling
voor intensieve neonatologie (N), Intensieve zorgen voor materniteit (MIC), Afdeling voor
niet-intensieve neonatale zorg (n), Neonatale functie (N*), Intensieve zorgen voor pediatrie
(NIC), Spoedgevallenzorg (C, D, H, exclusief ambulanten.
269
Voor de verpleegafdelingen materniteit en bevallingskwartier wordt het de ziekenhuizen
vrijgelaten, afhankelijk van de organisatie van het specifieke ziekenhuis de toegediende
verpleegkundige zorgen afzonderlijk of gezamenlijk te registreren. Om een eenduidige
staffing – outcome relatie te onderzoeken als toepassing op MVG II wordt er voorgesteld een
aparte index te creëren voor een bevallingkwartier zonder en een bevallingskwartier met
integratie in materniteit. In plaats van OB wordt er een MOB Index geregistreerd, indien de
toegediende verpleegkundige zorgen op beide afdelingen geïntegreerd worden.
De verblijfsduur in uren per registratiedag wordt berekend als volgt:
Op de dag van opname wordt de duur berekend vanaf het uur van opname op de
verpleegafdeling tot 24h of tot het uur van ontslag uit de verpleegafdeling .Op de dag van
ontslag wordt de duur berekend vanaf 0h of van het uur van opname op de verpleegafdeling
tot het uur van ontslag uit de verpleegafdeling. Indien de patiënt 24 uur op de
verpleegafdeling verblijft wordt 24h gescoord.
Wanneer de patiënt verandert van de verpleegafdeling naar een andere zone waar de
verpleegkundige activiteiten via MVGII gescoord worden is er in MVGII sprake van ontslag
uit de verpleegafdeling. De uren waarop de patiënt op een andere afdeling verbleef waar
MVGII gescoord wordt, worden niet meegeteld.
Bijvoorbeeld:
Patiënt verblijft sinds gisteren op de verpleegafdeling heelkunde, verblijft van 14:00 tot 20:00
op de verkoeverruimte en wordt om 20:00 terug opgenomen op de verpleegafdeling
heelkunde.
Dit betekent dat er 2 registraties zijn voor MVGII op de registratiedag:
afdeling heelkunde: 14 uren plus 4 uren = 18 uren
verkoeverruimte: 6 uren
De registratie van de verpleegkundige activiteit gebeurt op basis van een vier-
charactercodering.
270
Karakter 1: Letter die verwijst naar NIC-klasse
Karakter 2: Cijfer dat verwijst naar item
Karakter 3: Cijfer dat verwijst naar sub-item
Karakter 4: Reservecijfer
Bv. Code MVGII-item B 3 1 0: Urinaire uitscheiding: normaal beleid
Voor de bespreking van de concrete inhoudelijke registratiemodaliteiten m.b.t. de MVG II
item code en score, wordt er verwezen naar de registratiehandleiding MVG II.
De minimale verpleegkundige gegevens worden geregistreerd, bij ieder ontslag, voor alle
verblijven:
1° waarvoor een verpleegdagprijs wordt vastgesteld overeenkomstig Titel III, Hoofdstuk V,
van de wet op de ziekenhuizen, gecoördineerd op 7 augustus 1987;
2° waarbij de patiënt uit het ziekenhuis ontslagen wordt op dezelfde dag als die waarop hij is
opgenomen, met name in diensten waar verstrekkingen worden verricht als bedoeld in artikel
4,§ 4, 5 en 5bis, van de nationale overeenkomst van 1 januari 1993 tussen de
verplegingsinrichtingen en de verzekeringsinstellingen, of, in voorkomend geval, als bedoeld
in de afzonderlijke overeenkomsten, gesloten met de verpleeginrichtingen.
3° van pasgeborenen waarvoor geen afzonderlijke verpleegdagprijs wordt vastgesteld
overeenkomstig Titel III, Hoofdstuk V, van de wet op de ziekenhuizen, gecoördineerd op 7
augustus 1987.
De minimale verpleegkundige gegevens worden geregistreerd:
a) Voor iedere patiënt die beantwoordt aan de hierboven vermelde voorwaarden.
b) Voor iedere patiënt die niet beantwoordt aan de voorwaarden, doch waaraan met of zonder
overnachting, zorgen worden toegediend op elke architectonische begrensde eenheid van
hospitalisatie, waar een duidelijk herkenbare equipe functioneert voor een groep patiënten die
homogeen zijn, inzonderheid wat betreft hun medisch of zorgprofiel.
De modaliteiten voorzien de registratie van alle pasgeborenen, ongeacht de dienst waar ze
opgenomen zijn en ongeacht de aanwezigheid van de moeder in het ziekenhuis.
Reservecijfer 0 Sub-item 1: normaal mictiebeleid
Item 3: urinaire uitscheiding
Klasse B: zorg voor de uitscheiding
271
Volgende situaties kunnen voorkomen:
- Verblijf van de baby in ‘de kamer van de moeder’: Het verblijf van de baby bij zijn moeder
in haar kamer is de meest voorkomende situatie. Een registratie van de verpleegkundige
activiteit moet tevens voor de baby gebeuren. Dit verschilt van de bepalingen in de vorige
MVG editie. Deze registratie start onmiddellijk bij opname ongeacht de aanwezigheid van de
moeder in het ziekenhuis. Ingeval van meerlingen wordt MVG geregistreerd voor elke baby
afzonderlijk.
- Verblijf van de baby in de N*- en NIC-eenheid: Vanaf het ogenblik dat de baby opgenomen
is in de N* of NIC-eenheid, wordt gestart met de registratie van de MVG. Deze registratie
start onmiddellijk bij opname ongeacht de aanwezigheid van de moeder in het ziekenhuis.
In voorgaande gevallen wordt voor moeder en baby afzonderlijk MVG geregistreerd voor de
verpleegkundige zorgen die bij elk afzonderlijk werden uitgevoerd.
MVG II wordt net zoals MVG I geregistreerd rekening houdend met de volgende bepalingen:
• Voor patiënten die minimaal één nacht verbleven in het ziekenhuis (=opname voor
middernacht en ontslag na 8 uur de volgende dag), wordt MVG geregistreerd;
• Tijdens de dag van opname wordt MVG geregistreerd ongeacht het uur van opname;
• De dag waarop een verblijfsonderbreking ingaat wordt als een registratiedag beschouwd;
• De dag waarop een verblijfsonderbreking eindigt, wordt als een registratiedag beschouwd;
• De dag van ontslag, wordt als een registratiedag beschouwd;
• Voor een patiënt die overlijdt tijdens de opnamedag, wordt MVG geregistreerd.
In het kader van de M.V.G. I worden uitsluitend effectief uitgevoerd activiteiten
geregistreerd, d.w.z. dat er geen rekening gehouden wordt met de geplande activiteiten, noch
met de wenselijke activiteiten op basis van de behoeften van de patiënt. Dit principe wordt
behouden voor MVG II.
In MVG-I werden uitsluitend activiteiten die uitgevoerd zijn door de verpleegequipe
geregistreerd. Onder verpleegequipe werd verstaan: alle medewerkers die deel uitmaken van
het team dat de zorgverlening op een verpleegeenheid verzekert, onder leiding van de
hoofdverpleegkundige. In MVG II is het begrip verpleegequipe verbreed. In MVG-II wordt
een verpleegequipe gedefinieerd als alle medewerkers die deel uitmaken van het team dat de
verpleegkundige zorgverlening van een individuele patiënt verzekert. Een verpleegequipe
272
wordt variabel samengesteld in functie van de benodigde verzorging van de individuele
patiënt.
273
Hoofdstuk XI
Van Registratie naar Informatie
De Informatie – output van MVG II
11.1. Inleiding
De feedback van MVG-II is besproken op het overleg met de MVG-coördinatoren op 22
februari 2005. Een zestal aanbevelingen zijn door de MVG-coördinatoren.
1. Snelheid van feedback: tijdig
2. Meer eigen werkingsmogelijkheden in feedback: meer tabellen, toegang tot ruwe
gegevens i.p.v. van louter grafieken.
3. Feedback voor de verpleegafdeling vraagt een niveau van detail tot op patiënten
4. Koppeling MKG-MVG: bv; hoe evolueert MVG in functie van evolutie van MKG en
severity?
5. Toepassingsgericht:
a. Inschatting toekomstige financiering
b. Evaluatie van kwaliteit (bv. decubitus)
6. interziekenhuisvergelijking
a. geen directe verwachting naar overheid
b. is eerder rol van studiecentra
In functie van deze aanbevelingen willen we een duidelijk onderscheid maken tussen de
beschrijvende MVG-feedback en de toepassingsgerichte feedback.
De beschrijvende MVG-feedback heeft tot doel een MVG-profiel te schetsen van de eigen
gegevens in vergelijking met nationale gegevens. Deze eigen gegevens kunnen op
verschillende mogelijke manieren worden geaggregeerd: per verpleegafdeling, per dienst, per
ziekenhuis, per pathologiegroep, per leeftijdsgroep of een combinatie van gegevens.
274
De vergelijking moet kunnen gebeuren met nationale gegevens, gegevens van een
gelijkaardig zorgprogramma, gelijkaardige gegevens nationaal (conform de selectie van de
eigen gegevens), gegevens in de tijd (vergelijking over verschillende jaren) e.d.
De vergelijking moet kunnen gebeuren op basis van de basisset (een meer globale
vergelijking) of op basis een specifieke set (een meer gerichte vergelijking).
De toepassingsgerichte feedback sluit aan bij de toepassingen waarin MVG wordt gehanteerd.
Voorbeelden zijn:
vergelijking van het aantal reële verpleegdagen in vergelijking met het aantal
verantwoorde verpleegdagen (op basis van AEP), op niveau verpleegafdeling,
dienst, pathologiegroep, ziekenhuis, e.d.
berekening van het aantal verantwoorde en gefinancierde verpleegkundige FTE
per verpleegafdeling, ziekenhuis, pathologiegroep,…
Berekening van de behoefte aan verpleegkundige bestaffing op basis van een
beoordeling van de werklast op basis van MVG
Beoordeling van de patiëntenoutcome die gevoelig zijn voor verpleegkundige
bestaffing (zowel in kwalificatie als in aantal)
Deze toepassingerichte feedback sluit uiteraard aan bij de voorziene toepassingen van MVG
die in 2006 verder worden uitgewerkt.
11.2. Resultaten
Voor de beschrijvende feedback stellen we twee types van feedback voor:
1. Via vingerafdrukken. Deze methodologie is in de sector goed gekend en wordt erg
gewaardeerd. De vingerafdruk beschrijft en situeert in één oogopslag het MVG-profiel
van een afdeling, ziekenhuis, pathologiegroep,…. Figuur 11.1 geeft een voorbeeld van
MVG-II feedback voor twee verpleegafdelingen (geriatrie en ICU). Op basis van de
basisset kunnen beide verpleegafdelingen met elkaar vergeleken worden. Op basis van
de specifieke sets vergelijkt de geriatrische verpleegafdeling zich met een typisch
geriatrisch profiel en de ICU-afdeling zich met een typisch ICU-profiel.
275
Figuur 11.1. MVG II beschrijvende feedback per verpleegafdeling
2. Een beschrijvend MVG-profiel per DRG. Voor dit type feedback .is de koppeling van
MKG-MFG inspirerend (zie figuur 11.2). De feedback bestaat uit een navigatiebalk
doorheen de verschillende DRGs. Bij keuze van een bepaalde DRG krijgt men een
eerste overzichtscherm waarop per DRG en severity-graad het aantal beschikbare
MKG- en MVG-observaties wordt weergeven. Indien het aantal MVG-observaties een
bepaalde minimumdrempel overschrijdt (bv. meer dan 50 observaties), zou men een
ziekenhuisspecifiek MVG-profiel per DRG kunnen weergeven. Zoniet wordt
uitsluitend het nationale profiel weergegeven. Het MVG-profiel zou kunnen bestaan
uit een profiel per dag. De benaming van de dagen moet klinisch relevant zijn (bv. dag
na opname, dag voor-/na ingreep, dag voor-/na bevalling,…). Op de vertikale as is er
een variëteit aan maten mogelijk: een scire voor intensiteit van de zorg, scores voor
verschillende aspecten van de zorg (intensiteit, aard, educatie, comfortzorg), het detail
van de verschillende MVG-items.
Geriatrie afd. ICU afd.
Specifieke set Specifieke set Basisset Basisset
276
Figuur 11.2: vergelijking van het verpleegdagprofiel van MKG en MVG
Figuur 11.3: MVG-profiel per DRG voor DRG 166, CORONAIRE OVERBRUGGING
ZONDER COMPLIC. CORON. OVERBRUGGING ZONDER HARTCATHETERISATIE
(Y2000 Belgische data, 5575 opnames, 74.925 verblijfsdagen, 2.670 gekoppelde MVG-
dagen)
115311111725192612202521222919N =
Day of Stay
2016
1513
1211
109
87
65
43
21
0
95%
CI R
IM1_
RC
6
5
4
3
2
1
0
MVG-profiel (N=322)
11355101124323030352835293933N =
2017
1413
1211
109
87
65
43
21
0
95%
CI R
IM1_
RC
6
5
4
3
2
1
0
-1
Nationaal : Mediane LOS=9 dagen
Ziekenhuis X: Mediane LOS=12 dagen
Dag in het verblijf (MKG)
9080706050403020100
APR-DRG '045' CVA (75 jaar of ouder)4000
3000
2000
1000
0
Dag in het verblijf (MVG)
9080706050403020100
APR-DRG '045' CVA (75 jaar of ouder)160
140
120
100
80
60
40
20
0
MKG MVGMMKKGG--pprrooffiieell MMVVGG--pprrooffiieell
AAPPRR--DDRRGG «« 004455 »» AAVVCC ((≥≥ 7755aa..)) AAPPRR--DDRRGG «« 004455 »» AAVVCC ((≥≥ 7755aa..))
KKooppppeelliinngg MMKKGG--MMVVGG MMVVGG--pprrooffiieell ppeerr DDRRGG
MVG-profiel (N=2670)
277
Deel III
Voorwaarden van registratie
278
Hoofdstuk XII
Betrouwbaarheid
van MVG-II Deel III van het MVG II rapport is onderverdeeld in drie luiken. In dit hoofdstuk komt de
betrouwbaarheid van MVG II aan bod. Voor een bespreking van de validiteit wordt er
verwezen naar Hoofdstuk VIa en VIb. De construct validiteit stond immers centraal bij de
ontwikkeling van de bèta versie van MVG II. Hoofdstuk XIII heeft betrekking op de
haalbaarheid van de MVG II registratie. Tot slot wordt er nader ingegaan op de mate van
overeenkomst met dossierbevindingen in Hoofdstuk XIV.
12.1. Validiteit en betrouwbaarheid
De vragen «Wat meet ik?» en «Hoe betrouwbaar is deze meting?» zijn kernvragen bij de
evaluatie van een instrument. Validiteit en betrouwbaarheid vormen de onderbouw van elke
verpleegkundige registratie (De Groot, 1989; Giovannetti, 1979; Hernandez en O’Brien-
Pallas, 1996). Als deze onderbouw degelijk is, zal de informatie die via het systeem wordt
gegenereerd moeilijk weerlegbaar zijn en heel wat gewicht in de schaal leggen. Is deze
onderbouw zwak, dan moeten de bekomen resultaten met de nodige voorzichtigheid worden
benaderd (Dierickx en Sermeus, 1985). Met de registratie van minimale verpleegkundige
gegevens wordt beoogd informatie te verzamelen voor tal van toepassingen. Het is dan ook
van belang dat deze gegevensverzameling een minstens even degelijke onderbouw heeft.
Figuur 12.1. Schematische voorstelling validiteit en betrouwbaarheid
279
Figuur 12.1. (vorige bladzijde) geeft een schematische voorstelling van validiteit en
betrouwbaarheid (Dierickx en Sermeus, 1985). Een betrouwbaar meetinstrument is een
instrument waarvan men de meetresultaten bij herhaling opnieuw kan bekomen. Een valide
meetinstrument meet bij een concrete waarneming ook het abstracte begrip dat het beoogt te
meten.
12.2. Betrouwbaarheid van MVG II
Het is belangrijk te beseffen dat naast validiteit ook een zekere mate van betrouwbaarheid
onontbeerlijk is. Men kan geen valide meting doen zonder een zekere mate van
betrouwbaarheid, maar betrouwbaarheid is absoluut geen garantie voor validiteit. Een meting
kan uiterst betrouwbaar zijn en toch volstrekt niet valide.
Betrouwbaarheid betekent dat men bij de herhaling van een experiment in dezelfde
omstandigheden ongeveer dezelfde resultaten mag verwachten (Sermeus, 1992). Er worden
drie vormen van betrouwbaarheidsmeting onderscheiden, namelijk stabiliteit, interne
consistentie en interbeoordelaarsbetrouwbaarheid (Giovanetti, 1979; Polit en Hungler, 1995).
Stabiliteit verwijst naar de consistentie van metingen bij herhaalde toepassingen. De meest
gebruikelijke vorm om dit te testen is de zogeheten test-retestbetrouwbaarheidsmeting. Met
de term interne consistentie doelt men op de mate van overeenstemming tussen de
antwoorden van één respondent op verschillende items van het instrument. De
interbeoordelaarsbetrouwbaarheid is dan weer de mate van overeenstemming tussen de
resultaten van metingen die worden uitgevoerd door verschillende onderzoekers bij hetzelfde
individu, op een bepaald ogenblik en gebruikmakend van hetzelfde instrument (Giovanetti,
1979).
De interbeoordelaarsbetrouwbaarheid wordt beïnvloed door een drietal factoren (Hernandez
en O’Brien-Pallas, 1996). Een eerste bepalende factor is het verpleegkundige
registratiesysteem zelf. Ongebruikelijke, ongekende terminologie en vage of complexe
omschrijvingen laten ruimte voor subjectieve interpretatie. Hierdoor zal de betrouwbaarheid
dalen.
Een tweede factor is de persoon die registreert. Hierbij denken we aan de kennis van de
verpleegkundige van het instrument, de vertrouwdheid met de patiënt, motivatie, tijdsgebrek.
280
Bij tijdsgebrek ontstaat als het ware een contradictio in terminis: verpleegafdelingen met een
hoge intensiteit van verpleegkundige verzorging zullen dan in verhouding minder registreren
(Sermeus, 1992). Inzicht in de doelstellingen van de registratie kan echter ook leiden tot
manipulatie van de gegevens. Dit verschijnsel wordt creep genoemd. (Steinwald en Dummit,
1989), wat betekent dat de betrokkene zodanig codeert dat hij er extra voordeel uit haalt
(Sermeus, 1992). Concreet zou men er zich dus in dit geval op toeleggen zo te coderen dat
meer personeel wordt toegewezen.
Een derde factor die de betrouwbaarheid van de meting beïnvloedt is het de patiënt zelf.
Sommige patiënten hebben complexere zorg of verandert hun toestand snel, waardoor deze
moeilijker te registreren zijn.
12.2.1. Onderzoeksdesign voor de meting van betrouwbaarheid
In het kader van de testfase van MVGII werd per deelnemend ziekenhuis één coördinator
aangeduid om de testfase intern in het ziekenhuis meer concreet te begeleiden. Deze persoon
fungeert als eindverantwoordelijke voor de dataverzameling en is de contactpersoon tussen de
wetenschappelijke equipe en het betreffende ziekenhuis. De coördinatoren kregen, naast een
opleiding over de doelstellingen van het nieuwe MVGII instrument, de onderzoeksvragen van
de testfase en meer praktische informatie, op 12 november 2003 ook een instrument–
inhoudelijke opleiding. De methodiek van scoren alsook elk item van het MVGII
testinstrument werd systematisch besproken en verduidelijkt gedurende een plenaire sessie
van 5 uur. Tijdens deze sessie was er ook de kans om vragen te stellen en onduidelijkheden
aan te kaarten. In een volgende sessie, op 13 november 2003, werd het instrument ingeoefend
met behulp van enkele uitgeschreven patiëntencasussen. Tijdens deze oefeningen werd
gebruik gemaakt met een β-versie van het inputprogramma dat zou gebruikt worden tijdens de
testregistratie. Deze oefensessie duurde ongeveer 3 uur. Vervolgens werd aan de
coördinatoren 14 dagen tijd gegeven om zich het instrument eigen te maken en de praktische
organisatie van de MVGII testfase in het eigen ziekenhuis uit te werken.
Een nieuwe coördinatorenvergadering werd gehouden op 24 november 2003. Op deze
vergadering werden suggesties m.b.t. de praktische organisatie van de testfase uitgewisseld
tussen de coördinatoren en wetenschappelijke equipe. Tevens werd nog de mogelijkheid
geboden om onduidelijkheden over de items aan te geven en uit te klaren. Vervolgens werd
281
aan de MVG-coördinatoren twee patiëntencasussen voor de evaluatie van de
interbeoordelaarsbetrouwbaarheid voorgelegd.
Op 14 januari 2004 werd een eerste feedback vergadering gehouden over het eerste deel van
de testregistratieperiode (1-15 december 2003). Na deze feedbackvergadering werden
opnieuw twee patiëntencasussen voor het meten van de interbeoordelaarsbetrouwbaarheid
voorgelegd.
Op 31 maart 2004 was er een derde coördinatorenvergadering. Tijdens deze vergadering
werden opnieuw twee patiëntencasussen voor het meten van de interbeoordelaars-
betrouwbaarheid voorgelegd.
Voor de Franstalige coördinatoren werd een gelijkaardige methodologie gevolgd. Hierbij
werden 3 casussen bevraagd.
In het totaal worden er 6 casussen (voor elk zorgprogramma één : Pediatrie, Geriatrie, Sp,
Intensieve Zorgen, Cardiologie en Oncologie), aan de Nederlandstalige respondenten van de
interbeoordelaarsbetrouwbaarheidstest voorgelegd. Deze werden opgesteld op basis van
enkele bestaande verpleegkundige en medische dossiers die (geanonimiseerd) verzameld
werden tijdens de pretest van het instrument. In elke casus wordt een dag op een bepaalde
afdeling voor een bepaalde patiënt beschreven in verhaalvorm. De patiëntenproblemen die
zich voordoen als ook de verpleegkundige interventies die hierop volgen worden
chronologisch beschreven zoals ze zich op de dag van registratie voordoen. Aan de MVGII
coördinatoren werd gevraagd om deze casussen te scoren met het MVGII instrument. Er werd
uitdrukkelijk gevraagd enkel die verpleegkundige aspecten in het MVGII testinstrument te
scoren die volledig aan bod komen in de casus.
Voorbeeld van casus intensieve zorgen
CIV-nr : 333
Verblijfsnummer: 0987654321
282
Geboortejaar: 1954
Reden van opname
Een 49 jarige man ligt sinds gisterenavond op de intensieve zorgenafdeling na het ondergaan van een bypass-
operatie. Er werden 3 kransslagaders overbrugd.
Situatieschets bij aanvang van de registratiedag
Infusie : volgende diepe katheters zijn aanwezig : een 3 lumen diepe veneuze katheter (slechts 2 lumen worden
gebruikt), een Schwan Ganz Katheter en een LAP katheter. De patiënt heeft ook een perifere katheter die
preoperatief werd geplaatst.
Respiratoir : Vandaag is de patiënt nog steeds geïntubeerd (ETT nr9) en kunstmatig beademd met de
beademingsmodus BIPAP (PEEP=10, ASS=PEEP+15). Hij heeft veel secreties in de ETT en mondholte. Het
verwijderen van bronchusaspiraat gebeurt dan ook meermaals.
Circulatoir : Peroperatief werden atriale en ventriculaire pacemakerdraden aangebracht. Een externe pace-
maker werd geconnecteerd, maar staat voorlopig niet aan omdat de patiënt stabiel is.
Neurologisch : De patiënt is gesedeerd en krijgt analgetica volgens protocol. Een sedatiescore wordt één keer
per shift (vroege – late – nacht) genoteerd. Ook de controle van de pupillen gebeurt op dit moment.
Gastro-intestinaal : De patiënt heeft een blaassonde. Het urinedebiet wordt elk uur opgevolgd en
geregistreerd.
Renaal : De patiënt heeft een blaassonde. Het urinedebiet wordt elk uur opgevolgd en geregistreerd.
Wonden : De patiënt heeft één grote thoracale wonde (nietjes) en één sutuur ter hoogte van het rechter been
(donorgreffe). Er zijn twee thoraxdrains die onder suctie staan. Om het uur wordt het debiet van de thoraxdrain
gecontroleerd.
De patiënt ligt gedurende de ganse registratiedag in het bed. Er ligt een alternating matras op het bed omdat de
nortonscore een hoog risico op ontwikkeling van decubituswonden aangaf. Er is geen specifiek wisselschema
voor deze patiënt aanwezig. De patiënt is vastgebonden voor het geval hij zou wakker worden.
Verpleegkundige zorgen op de registratiedag
Vitale parameters aan de monitor :
EKG (alle afleidingen)
Arteriële bloeddruk (ABP) en Pols
Centraal veneuze druk (CVD)
Pulmonaire arteriële druk (PAP)
Linker atrium druk (LAP)
Cardiac output (CO)
Temperatuur centraal en perifeer.
Deze parameters worden elk uur overgeschreven in het verpleegdossier. Elke shift ( ’s nachts 23u, ochtend 08u,
avond 16u) wordt de bloeddruk ook nog eens manueel gecontroleerd met een kwik-bloeddrukmeter. Tevens
worden dan de apparaten geijkt.
283
Medicatie
Infusen
Glucose 20% (1000ml) werd vandaag om 8u aangehangen en loopt tot morgen 8u (via diep veneuze katheter).
Rheomacrodex (500ml) is gisteren om 22u45 aangehangen en heeft gelopen tot ’s nachts 05u. (via diepe
veneuze katheter)
Kefzol 2000mg (verdund in 150ml fysiologische oplossing) (8u/12u/16u/20u)
Waakinfuus fysiologische oplossing (Nacl) werd aangehangen om 08u en loopt tot morgen 08u.
IV in drip
Inotropie
Levophed (8mg/40ml) aan 2ml/uur (spuit wordt 1x vervangen)
Dobutamine (250mg/50ml) aan 3ml/uur (spuit wordt 1x vervangen).
Sedatie
Propofol (2%) aan 7ml/uur (spuit wordt vervangen om 04u).
Analgetica
Dipidolor aan 2ml/uur (spuit wordt 1x vervangen)
Insuline
Actrapid (50E/50ml) werd aangepast op basis van de gucosespiegel die gecontroleerd wordt telkens er
bloedgassen genomen worden (spuit wordt 1x vervangen).
SC
Clexane 20mg (20u)
Allerlei andere vepleegkundige taken werden vandaag uitgevoerd:
het veranderen van infuusleidingen
De patiënt werd volledig gewassen in het bed. Aangezien de patiënt gesedeerd is, worden zijn handen
vastgebonden voor het geval hij zou wakker worden (hij is vandaag niet wakker geworden).
DAV van de beenwonde : geen bloedkorst, droge sutuur
DAV van de thoraxwonde werd twee keer uitgevoerd o.w.v. bebloed verband
14u : De patiënt had een temperatuursverhoging (+38,7°C) waarvoor 2 paar (Aërobe tube en anaërobe tube)
hemoculturen werden afgenomen. Zoals voorgeschreven werden deze afgenomen bij een temperatuur hoger dan
38,5°C en dit zowel via een perifere prik als via de diepe veneuze katheter.
20u : Ter controle van de stolling werden de APTT en PTT afgenomen.
De bloedgaswaarden worden 6 keer per dag bepaald. Om de vier uur wordt een arterieel bloedstaal genomen
waarop de volgende bepalingen vermeld staan : PO2 , PCO2 , Sat, HGB, Glycemie, PH, K en Ca. Er is een
kaliumprotocol voor deze patiënt aanwezig: wanneer kalium lager zakt dan een vooropgestelde waarde, dient
men een kaliuminfuus op te starten. Dit was echter op deze registratiedag niet het geval.
20u15 : Tijdens het bezoek werd de echtgenote voor het eerst geconfronteerd met de situatie van haar man op
intensieve zorgen. Ze was aangeslagen, werd wat bleek en stond te trillen op haar benen. De verpleegkundigen
hebben de vrouw tijdens en na het bezoek moeten bijstaan omdat mevrouw dreigde flauw te vallen. Na
mevrouw even te laten neerzitten in de keuken van de afdeling begon ze te praten en vragen te stellen. Al die
buizen, draden, toeters en signalen maar vooral die ‘buis’ in zijn mond vond ze vreselijk. Om dan nog niet te
284
spreken van de vastgebonden handen. Ook vroeg ze zich af hoe dat de verpleegkundigen wisten of haar man
geen pijn had. De verpleegkundigen legden haar uit hoe ze via de bloeddrukmeting en het hartritme kunnen
controleren of de patiënt zich opwindt door pijn. Na dit gesprekje van een 30 tal minuten in de keuken was
mevrouw in staat om naar huis te gaan. Deze situatie werd ruim doorgebriefd en becommentarieerd in het
dossier met als aandachtspunt dat de vrouw een goede begeleiding nodig heeft tijdens het bezoek van haar man.
Ze mag niet alleen in de kamer achtergelaten worden want anders verliest ze haar middelen.
12.2.2. Analyse van betrouwbaarheid
Volgens de klassieke meettheorie is een betrouwbare meting een meting zonder veel
toevalsfouten. Toevalsfouten zijn fluctuaties in meetresultaten ten gevolge van de inwerking
op het meetresultaat van allerlei andere toevallige variabelen (Carmines, Zeller, 1979,
Kerlinger 1973, Waltz, Strickland, Lenz 1991 in Evers et al 1998). Elk bekomen
meetresultaat bestaat uit een echte score en een foutenmarge. Dit wordt uitgedrukt met
O=T+E waarbij O=de geobserveerde score, T= de echte score (True score) en E= de
foutenmarge (error). De betrouwbaarheid is de proportie van de echte score op de
geobserveerde score r=T/O. (Evers en Sermeus, 1998). De algemeen aanvaarde standaard
van een betrouwbaarheidsmeting ligt tussen 80 en 100 % (Shamian, 1989).
Voor elk van de casussen is door de wetenschappelijke equipe een “juiste” score berekend.
Hiervoor werd door de wetenschappelijke equipe de casus onafhankelijk gescoord.
Afwijkende scores werden binnen de wetenschappelijke equipe besproken en consensus
bereikt.
In totaal hebben 66 MVG-coördinatoren de betrouwbaarheidstests uitgevoerd. Voor elke
casus zijn “slechts” een beperkt aantal items van toepassing. Er wordt een score berekend
voor elk van deze items. Een score is juist indien de waarde exact dezelfde is als deze van de
wetenschappelijke equipe. Dit is mogelijk moeilijker bij ratio variabelen waarbij een bepaalde
frequentie wordt gevraagd, dan bij nominale variabelen waarbij het al dan niet voorkomen
van een activiteit moet worden gescoord. Per item wordt dan een percentage berekend als de
verhouding van het aantal juiste scores op het totaal aantal respondenten.
Bij de analyses wordt er naast de bovenstaande ‘strikte’ benadering van het al dan niet
overeenkomen met de gouden standaard ook een alternatieve benadering gehanteerd. In deze
aanvullende ‘niet strikte’ optiek wordt een score die binnen de range van – 1 en + 1 ten
opzichte van de gouden standaard valt, ook als correct beschouwd. In de berekening werd een
variant toegepast waarbij bij sommige variabelen waarbij geteld moest worden (aantallen,
285
frequenties) een beperkte foutenmarge wordt toegelaten. Deze minimale foutengradatie wordt
geoperationaliseerd als “een telfout van één eenheid is toegestaan, indien de score
verschillend is van nul” Concreet wil dit vb. zeggen dat wanneer de score van een bepaalde
variabele volgens de gouden standaard gelijk is aan “3”, de score “4” en score “2” ook als
correct wordt aangerekend. Wanneer de score van de gouden standaard gelijk is aan “1”, dan
wordt enkel score 2 (en dus niet score “0” ) als correct aangerekend.
Omwille van verschillen tussen de casussen, wordt er zowel per casus als globaal
gerapporteerd. De betrouwbaarheidsanalyses vonden plaats op basis van drie casussen in
Wallonië en zes casussen in Vlaanderen.
12.2.3. Resultaten per casus
Casus 1 Intensieve Zorgen Voor deze casus worden 20 items > 0 gescoord.
21% van de MVG-coördinatoren hebben de casus volledig correct gescoord. 24% heeft 1
fout, 21% heeft 2 fouten, 18% heeft 3 fouten, 16% heeft meer dan 3 fouten. Tabel 12.2.1. Betrouwbaarheidsresultaten casus Intensieve Zorgen
MVG code Omschrijving
Gouden Standaard
Aantal correct strikt
Aantal correct
niet strikt
% correct strikt
% correct
niet strikt
totaal respondenten
A100 Lichamelijke oefeningen 0 33 33 100,0 100,0 33B100 Zorgen aan het kind mbt uitscheiding 0 33 33 100,0 100,0 33B* Enuresisbeleid 0 33 33 100,0 100,0 33B200 Urinaire uitscheiding 8 27 27 81,8 81,8 33B300 Uitvoeren van een blaassondage 0 33 33 100,0 100,0 33B* Blaassondage met training/educatie 0 33 33 100,0 100,0 33B400 Fecale uitscheiding 0 31 31 93,9 93,9 33B500 Preventie/behandeling obstipatie 0 33 33 100,0 100,0 33C100 Installeren van de patiënt 1 24 33 72,7 100,0 33C200 Hulp bij verplaatsen 0 33 33 100,0 100,0 33C300 Transport van de patiënt 0 33 33 100,0 100,0 33C400 Aanwezigheid van tractie 0 33 33 100,0 100,0 33D100 Algemene zorgen m.b.t. de voeding 0 33 33 100,0 100,0 33D120 Hulp bij voeding in de eetzaal 0 33 33 100,0 100,0 33D130 De patiënt is 24u nuchter 0 25 33 75,8 100,0 33D200 Zorg bij fles- en borstvoeding 0 33 33 100,0 100,0 33D300 Toediening van sondevoeding 0 33 33 100,0 100,0 33D* Educatie/training sondevoeding 0 33 33 100,0 100,0 33D400 Toedienen Totale Parenterale Nutritie 0 32 33 97,0 100,0 33
286
MVG code Omschrijving
Gouden Standaard
Aantal correct strikt
Aantal correct
niet strikt
% correct strikt
% correct
niet strikt
totaal respondenten
E100 Symptoommanagement pijn 0 26 33 78,8 100,0 33E200 Symptoommanagement nausea/braken 0 33 33 100,0 100,0 33E300 Symptoommanagement moeheid 0 33 33 100,0 100,0 33E400 Symptoommanagement sedatie 1 29 33 87,9 100,0 33E* Symptoommanagement vage klachten 0 32 33 97,0 100,0 33F100 Hygiënische verzorging 3 29 29 93,5 93,5 31F120 Hygiënische zorgen in bad/douche 0 32 33 97,0 100,0 33F200 Educatie/training hygiënische zorg 0 33 33 100,0 100,0 33F300 Hulp bij dagkledij 0 33 33 100,0 100,0 33F400 Zorgen m.b.t. het zelfbeeld 0 33 33 100,0 100,0 33F500 Bijzondere mondzorg 0 33 33 100,0 100,0 33G100 Beleid van de vocht/voedingsbalans 1 23 27 69,7 81,8 33G* Plaatsen van een maagsonde 0 33 33 100,0 100,0 33G200 Beleid bij een evacuerende maagsonde 1 31 33 93,9 100,0 33G300 Glycemiebeleid 0 19 33 57,6 100,0 33G400 Bloedwaardenbeleid 1 25 32 75,8 97,0 33G500 Beleid m.b.t. dialyse 0 33 33 100,0 100,0 33H* Aantal gastro – entero geneesmiddelen 0 33 33 100,0 100,0 33H* Hoogste frequentie gastro - entero 0 33 33 100,0 100,0 33H100 Toediening geneesmiddelen SC/ID/IM 1 32 32 97,0 97,0 33H* Meest frequente geneesmiddel
SC/ID/IM 1 30 30 90,9 90,9 33H200 Aantal geneesmiddelen IV 10 15 31 45,5 93,9 33H300 Meest frequente geneesmiddel IV 4 28 28 84,8 84,8 33H400 Toediening geneesmiddelen via
aërosol, puff of zuurstoftent 0 33 33 100,0 100,0 33I100 Bewaken neurologische functies
m.b.v. de Glasgow Coma Scale 0 27 27 81,8 81,8 33I200 Intracraniële drukmeting zonder of
met drainage 0 33 33 100,0 100,0 33K100 Aspiratie van de luchtwegen 1 32 33 97,0 100,0 33K200 Ondersteunende middelen voor de
ademhalingsfunctie 11 21 28 67,7 90,3 31L200 Vezorging van suturen en
insteekpunten 3 25 31 75,8 93,9 33L300 Eenvoudige verzorging van een open
wonde 0 33 33 100,0 100,0 33L400 Complexe verzorging van een open
wonde 0 31 31 93,9 93,9 33L* Vezorging van decubituswonden:
aantal 0 33 33 100,0 100,0 33L* Verzorging van decubituswonden:
graad 0 33 33 100,0 100,0 33L* Verzorging van brandwonden: grootte 0 32 33 97,0 100,0 33L* Verzorging van brandwonden: trauma 0 33 33 100,0 100,0 33L* Verzorging van brandwonden:
heelkunde 0 32 33 97,0 100,0 33L* Verzorging van brandwonden:
hydrotherapie 0 33 33 100,0 100,0 33L500 Verzorging van huidlaesies 0 33 33 100,0 100,0 33N100 Toediening van bloed en
bloedcomponenten 0 31 33 93,9 100,0 33
287
MVG code Omschrijving
Gouden Standaard
Aantal correct strikt
Aantal correct
niet strikt
% correct strikt
% correct
niet strikt
totaal respondenten
N200 Toezicht/verzorging artificiële toegangspoort 4 29 29 87,9 87,9 33
N300 Veneuze bloedafnamen 3 19 27 57,6 81,8 33N400 Arteriële bloedafnamen
6 27 28 81,8 84,8 33N500 Capillaire bloedafnamen 0 31 32 93,9 97,0 33N600 Cardio circulatoire ondersteuning:
elektrisch hulpmiddel 0 29 33 87,9 100,0 33N700 Cardio circulatoire ondersteuning:
mechanisch hulpmiddel 0 33 33 100,0 100,0 33O100 Activiteitenbegeleiding 0 33 33 100,0 100,0 33O* Ondersteuning bij
middelenontwenning 0 33 33 100,0 100,0 33O200 Zorg m.b.t. gedragsstoornissen 0 33 33 100,0 100,0 33P100 Zorgen aan de patiënt met een
cognitief verminderd functioneren 0 33 33 100,0 100,0 33R100 Emotionele ondersteuning 3 26 31 78,8 93,9 33S100 Gerichte educatie en voorlichting 0 30 33 90,9 100,0 33S200 Voorlichting bij operatie of onderzoek 0 33 33 100,0 100,0 33S* Ouderschapsvoorlichting 0 33 33 100,0 100,0 33V200 Decubituspreventie: wisselhouding 0 32 32 97,0 97,0 33V100 Decubituspreventie: gebruik
dynamischeantidecubitusmaterialen 0 33 33 100,0 100,0 33V300 Bewaken van de biologische vitale
parameters: continue monitoring 8 12 27 36,4 81,8 33V400 Bewaken van de biologische vitale
parameters: discontinue meting 3 22 23 66,7 69,7 33V500 Staalafname van weefsel of
lichamelijk excretiemateriaal 0 33 33 100,0 100,0 33V600 Isolatiemaatregelen 0 33 33 100,0 100,0 33V700 Beschermingsmaatregelen bij
desoriëntatie 0 26 33 78,8 100,0 33X* Actief betrekken van ouders of
significante naasten in de zorg 0 33 33 100,0 100,0 33Y100 Culturele bemiddeling 0 33 33 100,0 100,0 33Y200 Anamnese 0 33 33 100,0 100,0 33Z100 Assessment functioneel, mentaal,
psycho-sociaal 0 33 33 100,0 100,0 33Z200 Ondersteuning van de arts bij een niet
delegeerbare medische handeling 0 33 33 100,0 100,0 33Z300 Multidisciplinair overleg 0 33 33 100,0 100,0 33Z400 Contact met andere instellingen 0 33 33 100,0 100,0 33* = items die na de betrouwbaarheidstest nog werden geëlimineerd bij de eindselectie van
items (zie Hoofdstuk VI)
Het scoren van deze patiëntencasus binnen het zorgprogramma Intensieve Zorgen vond op
een goede tot zeer goede wijze plaats met betrekking tot interbeoordeelaarsbetrouwbaarheid.
De betrouwbaarheidsscores vanuit de strikte benadering zijn groter dan 80% (74 van de 86
items) behalve voor de volgende 12 items: Symptoommanagement pijn (78,8%), beleid van
288
vocht- en voedingsbalans (69,7%), glycemiebeleid (57,6%), bloedwaardenbeleid (75, 8%),
aantal geneesmiddelen IV (45,5%), ondersteunende middelen voor de ademhalingsfunctie
(67,7%), verzorging van suturen en insteekpunten (75,8%), veneuze bloedafnamen (57,6%),
emotionele ondersteuning (78,8%), bewaking van de biologische vitale parameters: continue
monitoring (56,4%), bewaking van de biologische vitale parameters: discontinue meting
(66,7%), beschermingsmaatregelen bij desoriëntatie (78,8%).
Vanuit de niet strikte benadering worden alle items zeer betrouwbaar gescoord, de meesten
zelfs 100% betrouwbaar (65 van de 86 items). Geen enkel item scoort in deze benadering <
80%.
Bovenstaande items werden in het verdere verloop van het MVG actualisatieproces
meegenomen als aandachtspunten. Via bijkomende verfijningen werden misinterpretaties
zoveel als mogelijk weggewerkt.
Casus Chronische zorg
Voor deze casus worden 20 items > 0 gescoord.
48% van de MVG-coördinatoren hebben de casus volledig correct gescoord. 19% heeft 1
fout, 16% heeft 2 fouten, 6% heeft 3 fouten, 11% heeft meer dan 3 fouten.
Tabel 12.2.2. Betrouwbaarheidsresultaten casus Chronische zorg
MVG
code Omschrijving
Gouden standaar
d
Aantal correct strikt
Aantal correct niet strikt
% correc
t strikt
% correct niet strikt
Totaal respondente
n A100 Lichamelijke oefeningen 2 21 21 67.7 67,7 31 B100 Zorgen aan het kind mbt uitscheiding 0 31 31 100.0 100,0 31 B* Enuresisbeleid 0 31 31 100.0 100,0 31 B200 Urinaire uitscheiding 5 26 30 83.9 96,8 31 B300 Uitvoeren van een blaassondage 0 31 31 100.0 100,0 31 B* Blaassondage met training/educatie 0 31 31 100.0 100,0 31 B400 Fecale uitscheiding 2 15 29 48.4 93,5 31 B500 Preventie/behandeling obstipatie 0 31 31 100.0 100,0 31 C100 Installeren van de patiënt 2 25 27 80.6 87,1 31 C200 Hulp bij verplaatsen 2 22 30 71.0 96,8 31 C300 Transport van de patiënt 2 24 27 77.4 87,1 31 C400 Aanwezigheid van tractie 0 31 31 100.0 100,0 31 D100 Algemene zorgen m.b.t. de voeding 1 28 31 90.3 100,0 31 D120 Hulp bij voeding in de eetzaal 1 18 31 58.1 100,0 31 D130 De patiënt is 24u nuchter 0 31 31 100.0 100,0 31 D200 Zorg bij fles- en borstvoeding 0 31 31 100.0 100,0 31 D300 Toediening van sondevoeding 0 31 31 100.0 100,0 31 D* Educatie/training sondevoeding 0 31 31 100.0 100,0 31
289
MVG
code Omschrijving
Gouden standaar
d
Aantal correct strikt
Aantal correct niet strikt
% correc
t strikt
% correct niet strikt
Totaal respondente
n D400 Toedienen Totale Parenterale Nutritie 0 31 31 100.0 100,0 31 E100 Symptoommanagement pijn 0 31 31 100.0 100,0 31 E200 Symptoommanagement nausea/braken 0 31 31 100.0 100,0 31 E300 Symptoommanagement moeheid 0 31 31 100.0 100,0 31 E400 Symptoommanagement sedatie 0 31 31 100.0 100,0 31 E* Symptoommanagement vage klachten 0 30 31 96.8 100,0 31 F100 Hygiënische verzorging 3 31 31 100.0 100,0 31 F120 Hygiënische zorgen in bad/douche 0 30 31 96.8 100,0 31 F200 Educatie/training hygiënische zorg 0 31 31 100.0 100,0 31 F300 Hulp bij dagkledij 1 30 31 96.8 100,0 31 F400 Zorgen m.b.t. het zelfbeeld 0 31 31 100.0 100,0 31 F500 Bijzondere mondzorg 0 31 31 100.0 100,0 31 G100 Beleid van de vocht/voedingsbalans 0 31 31 100.0 100,0 31 G* Plaatsen van een maagsonde 0 31 31 100.0 100,0 31 G200 Beleid bij een evacuerende maagsonde 0 31 31 100.0 100,0 31 G300 Glycemiebeleid 0 31 31 100.0 100,0 31 G400 Bloedwaardenbeleid 0 31 31 100.0 100,0 31 G500 Beleid m.b.t. dialyse 0 31 31 100.0 100,0 31 H* Aantal gastro – entero geneesmiddelen 5 31 31 100.0 100,0 31 H* Hoogste frequentie gastro - entero 1 30 30 96.8 96,8 31 H100 Toediening geneesmiddelen SC/ID/IM 0 31 31 100.0 100,0 31 H* Meest frequente geneesmiddel
SC/ID/IM 0 31 31 100.0 100,0 31 H200 Aantal geneesmiddelen IV 0 31 31 100.0 100,0 31 H300 Meest frequente geneesmiddel IV 0 31 31 100.0 100,0 31 H400 Toediening geneesmiddelen via aërosol,
puff of zuurstoftent 2 30 31 96.8 100,0 31 I100 Bewaken neurologische functies m.b.v.
de Glasgow Coma Scale 0 31 31 100.0 100,0 31 I200 Intracraniële drukmeting zonder of met
drainage 0 31 31 100.0 100,0 31 K100 Aspiratie van de luchtwegen 0 31 31 100.0 100,0 31 K200 Ondersteunende middelen voor de
ademhalingsfunctie 0 31 31 100.0 100,0 31 L200 Vezorging van suturen en insteekpunten 0 31 31 100.0 100,0 31 L300 Eenvoudige verzorging van een open
wonde 0 31 31 100.0 100,0 31 L400 Complexe verzorging van een open
wonde 0 31 31 100.0 100,0 31 L* Vezorging van decubituswonden: aantal 1 31 31 100.0 100,0 31 L* Verzorging van decubituswonden:
graad 1 31 31 100.0 100,0 31 L* Verzorging van brandwonden: grootte 0 31 31 100.0 100,0 31 L* Verzorging van brandwonden: trauma 0 31 31 100.0 100,0 31 L* Verzorging van brandwonden:
heelkunde 0 31 31 100.0 100,0 31 L* Verzorging van brandwonden:
hydrotherapie 0 31 31 100.0 100,0 31 L500 Verzorging van huidlaesies 0 31 31 100.0 100,0 31 N100 Toediening van bloed en
bloedcomponenten 0 31 31 100.0 100,0 31 N200 Toezicht/verzorging artificiële 0 31 31 100.0 100,0 31
290
MVG
code Omschrijving
Gouden standaar
d
Aantal correct strikt
Aantal correct niet strikt
% correc
t strikt
% correct niet strikt
Totaal respondente
n toegangspoort
N300 Veneuze bloedafnamen 0 31 31 100.0 100,0 31 N400 Arteriële bloedafnamen
0 31 31 100.0 100,0 31 N500 Capillaire bloedafnamen 0 31 31 100.0 100,0 31 N600 Cardio circulatoire ondersteuning:
elektrisch hulpmiddel 0 31 31 100.0 100,0 31 N700 Cardio circulatoire ondersteuning:
mechanisch hulpmiddel 0 31 31 100.0 100,0 31 O100 Activiteitenbegeleiding 0 31 31 100.0 100,0 31 O* Ondersteuning bij middelenontwenning 0 31 31 100.0 100,0 31 O200 Zorg m.b.t. gedragsstoornissen 0 31 31 100.0 100,0 31 P100 Zorgen aan de patiënt met een cognitief
verminderd functioneren 2 24 28 77.4 90,3 31 R100 Emotionele ondersteuning 1 22 31 71.0 100,0 31 S100 Gerichte educatie en voorlichting 0 25 27 80.6 87,1 31 S200 Voorlichting bij operatie of onderzoek 0 31 31 100.0 100,0 31 S* Ouderschapsvoorlichting 0 31 31 100.0 100,0 31 V200 Decubituspreventie: wisselhouding 7 24 26 77.4 83,9 31 V100 Decubituspreventie: gebruik
dynamischeantidecubitusmaterialen 0 24 31 77.4 100,0 31 V300 Bewaken van de biologische vitale
parameters: continue monitoring 0 30 30 96.8 96,8 31 V400 Bewaken van de biologische vitale
parameters: discontinue meting 1 29 29 93.5 93,5 31 V500 Staalafname van weefsel of lichamelijk
excretiemateriaal 0 31 31 100.0 100,0 31 V600 Isolatiemaatregelen 0 31 31 100.0 100,0 31 V700 Beschermingsmaatregelen bij
desoriëntatie 0 31 31 100.0 100,0 31 X* Actief betrekken van ouders of
significante naasten in de zorg 0 31 31 100.0 100,0 31 Y100 Culturele bemiddeling 0 31 31 100.0 100,0 31 Y200 Anamnese 0 30 31 96.8 100,0 31 Z100 Assessment functioneel, mentaal,
psycho-sociaal 0 27 31 87.1 100,0 31 Z200 Ondersteuning van de arts bij een niet
delegeerbare medische handeling 0 31 31 100.0 100,0 31 Z300 Multidisciplinair overleg 0 31 31 100.0 100,0 31 Z400 Contact met andere instellingen 1 30 31 96.8 100,0 31 * = items die na de betrouwbaarheidstest nog werden geëlimineerd bij de eindselectie van
items (zie Hoofdstuk VI)
Het scoren van deze patiëntencasus binnen het zorgprogramma Chronische zorg vond op een
goede tot zeer goede wijze plaats met betrekking tot interbeoordeelaarsbetrouwbaarheid.
De betrouwbaarheidsscores vanuit de strikte benadering zijn groter dan 80% (77 van de 86
items) behalve voor de volgende 9 items: Lichamelijke oefeningen (67,7%), Fecale
uitscheiding (48,4%), Hulp bij verplaatsen (71,0%), Transport van de patiënt (77,4%), Hulp
291
bij voeding in de eetzaal (58,1%), Zorgen aan de patiënt met een cognitief verminderd
functioneren (77,4%), Emotionele ondersteuning (71,0%), Decubituspreventie: wisselhouding
(77,4%), Decubituspreventie: gebruik dynamische antidecubitusmaterialen (77, 4%).
Vanuit de niet strikte benadering worden alle items zeer betrouwbaar gescoord, de meesten
zelfs 100% betrouwbaar (74 van de 86 items). Enkel het item Lichamelijke oefeningen
(67,7%) scoort in de niet strikte benadering < 80%.
Bovenstaande items werden in het verdere verloop van het MVG actualisatieproces
meegenomen als aandachtspunten. Via bijkomende verfijningen werden misinterpretaties
zoveel als mogelijk weggewerkt.
Casus Pediatrie
Voor deze casus worden 18 items > 0 gescoord.
43% van de MVG-coördinatoren hebben de casus volledig correct gescoord. 21% heeft 1
fout, 21% heeft 2 fouten, 4% heeft 3 fouten, 11% heeft meer dan 3 fouten.
Tabel 12.2.3. Betrouwbaarheidsresultaten casus Pediatrie
MVG
code Omschrijving Gouden
Standaard
Aantal correct strikt
Aantal correct niet strikt
% correct strikt
% correct niet strikt
Totaal respondenten
A100 Lichamelijke oefeningen 0 28 28 100.0 100.0 28B100 Zorgen aan het kind mbt uitscheiding 3 26 26 92.9 92.9 28B* Enuresisbeleid 0 28 28 100.0 100.0 28B200 Urinaire uitscheiding 0 28 28 100.0 100.0 28B300 Uitvoeren van een blaassondage 0 28 28 100.0 100.0 28B* Blaassondage met training/educatie 0 28 28 100.0 100.0 28B400 Fecale uitscheiding 0 26 27 92.9 96.4 28B500 Preventie/behandeling obstipatie 0 28 28 100.0 100.0 28C100 Installeren van de patiënt 4 23 23 82.1 82.1 28C200 Hulp bij verplaatsen 2 17 18 60.7 64.3 28C300 Transport van de patiënt 2 28 28 100.0 100.0 28C400 Aanwezigheid van tractie 0 27 28 96.4 100.0 28D100 Algemene zorgen m.b.t. de voeding 3 24 24 85.7 85.7 28D120 Hulp bij voeding in de eetzaal 0 28 28 100.0 100.0 28D130 De patiënt is 24u nuchter 0 28 28 100.0 100.0 28D200 Zorg bij fles- en borstvoeding 2 20 25 71.4 89.3 28D300 Toediening van sondevoeding 0 28 28 100.0 100.0 28D* Educatie/training sondevoeding 0 28 28 100.0 100.0 28D400 Toedienen Totale Parenterale Nutritie 0 27 28 96.4 100.0 28E100 Symptoommanagement pijn 0 28 28 100.0 100.0 28E200 Symptoommanagement nausea/braken 1 28 28 100.0 100.0 28
292
MVG
code Omschrijving Gouden
Standaard
Aantal correct strikt
Aantal correct niet strikt
% correct strikt
% correct niet strikt
Totaal respondenten
E300 Symptoommanagement moeheid 0 26 28 92.9 100.0 28E400 Symptoommanagement sedatie 0 26 28 92.9 100.0 28E* Symptoommanagement vage klachten 1 27 28 96.4 100.0 28F100 Hygiënische verzorging 2 18 28 64.3 100.0 28F120 Hygiënische zorgen in bad/douche 1 21 28 75.0 100.0 28F200 Educatie/training hygiënische zorg 1 24 28 85.7 100.0 28F300 Hulp bij dagkledij 0 23 28 82.1 100.0 28F400 Zorgen m.b.t. het zelfbeeld 0 28 28 100.0 100.0 28F500 Bijzondere mondzorg 0 28 28 100.0 100.0 28G100 Beleid van de vocht/voedingsbalans 1 22 28 78.6 100.0 28G* Plaatsen van een maagsonde 0 27 28 96.4 100.0 28G200 Beleid bij een evacuerende maagsonde 0 25 28 89.3 100.0 28G300 Glycemiebeleid 0 28 28 100.0 100.0 28G400 Bloedwaardenbeleid 0 27 27 96.4 96.4 28G500 Beleid m.b.t. dialyse 0 27 27 100.0 100.0 27H* Aantal gastro – entero geneesmiddelen 0 28 28 100.0 100.0 28H* Hoogste frequentie gastro - entero 0 28 28 100.0 100.0 28H100 Toediening geneesmiddelen SC/ID/IM 0 28 28 100.0 100.0 28H* Meest frequente geneesmiddel
SC/ID/IM 0 28 28 100.0 100.0 28H200 Aantal geneesmiddelen IV 2 16 27 57.1 96.4 28H300 Meest frequente geneesmiddel IV 2 25 25 89.3 89.3 28H400 Toediening geneesmiddelen via aërosol,
puff of zuurstoftent 0 28 28 100.0 100.0 28I100 Bewaken neurologische functies m.b.v.
de Glasgow Coma Scale 0 28 28 100.0 100.0 28I200 Intracraniële drukmeting zonder of met
drainage 0 28 28 100.0 100.0 28K100 Aspiratie van de luchtwegen 0 28 28 100.0 100.0 28K200 Ondersteunende middelen voor de
ademhalingsfunctie 0 28 28 100.0 100.0 28L200 Vezorging van suturen en insteekpunten 0 28 28 100.0 100.0 28L300 Eenvoudige verzorging van een open
wonde 0 27 28 96.4 100.0 28L400 Complexe verzorging van een open
wonde 0 28 28 100.0 100.0 28L* Vezorging van decubituswonden: aantal 0 28 28 100.0 100.0 28L* Verzorging van decubituswonden:
graad 0 28 28 100.0 100.0 28L* Verzorging van brandwonden: grootte 0 28 28 100.0 100.0 28L* Verzorging van brandwonden: trauma 0 28 28 100.0 100.0 28L* Verzorging van brandwonden:
heelkunde 0 28 28 100.0 100.0 28L* Verzorging van brandwonden:
hydrotherapie 0 28 28 100.0 100.0 28L500 Verzorging van huidlaesies 2 9 26 32.1 92.9 28N100 Toediening van bloed en
bloedcomponenten 0 28 28 100.0 100.0 28N200 Toezicht/verzorging artificiële
toegangspoort 1 23 23 82.1 82.1 28N300 Veneuze bloedafnamen 1 28 28 100.0 100.0 28N400 Arteriële bloedafnamen 0 28 28 100.0 100.0 28
293
MVG
code Omschrijving Gouden
Standaard
Aantal correct strikt
Aantal correct niet strikt
% correct strikt
% correct niet strikt
Totaal respondenten
N500 Capillaire bloedafnamen 0 28 28 100.0 100.0 28N600 Cardio circulatoire ondersteuning:
elektrisch hulpmiddel 0 28 28 100.0 100.0 28N700 Cardio circulatoire ondersteuning:
mechanisch hulpmiddel 0 28 28 100.0 100.0 28O100 Activiteitenbegeleiding 0 28 28 100.0 100.0 28O* Ondersteuning bij middelenontwenning 0 28 28 100.0 100.0 28O200 Zorg m.b.t. gedragsstoornissen 0 28 28 100.0 100.0 28P100 Zorgen aan de patiënt met een cognitief
verminderd functioneren 0 28 28 100.0 100.0 28R100 Emotionele ondersteuning 0 28 28 100.0 100.0 28S100 Gerichte educatie en voorlichting 2 9 27 33.3 100.0 27S200 Voorlichting bij operatie of onderzoek 0 27 28 96.4 100.0 28S* Ouderschapsvoorlichting 0 27 28 96.4 100.0 28V200 Decubituspreventie: wisselhouding 0 23 28 82.1 100.0 28V100 Decubituspreventie: gebruik
dynamischeantidecubitusmaterialen 0 28 28 100.0 100.0 28V300 Bewaken van de biologische vitale
parameters: continue monitoring 0 28 28 100.0 100.0 28V400 Bewaken van de biologische vitale
parameters: discontinue meting 0 28 28 100.0 100.0 28V500 Staalafname van weefsel of lichamelijk
excretiemateriaal 2 26 27 92.9 96.4 28V600 Isolatiemaatregelen 2 23 26 82.1 92.9 28V700 Beschermingsmaatregelen bij
desoriëntatie 0 28 28 100.0 100.0 28X* Actief betrekken van ouders of
significante naasten in de zorg 0 28 28 100.0 100.0 28Y100 Culturele bemiddeling 3 24 25 85.7 89.3 28Y200 Anamnese 0 28 28 100.0 100.0 28Z100 Assessment functioneel, mentaal,
psycho-sociaal 0 28 28 100.0 100.0 28Z200 Ondersteuning van de arts bij een niet
delegeerbare medische handeling 0 28 28 100.0 100.0 28Z300 Multidisciplinair overleg 1 26 27 92.9 96.4 28Z400 Contact met andere instellingen 0 27 27 96.4 96.4 28* = items die na de betrouwbaarheidstest nog werden geëlimineerd bij de eindselectie van
items (zie Hoofdstuk VI)
Het scoren van deze patiëntencasus binnen het zorgprogramma Pediatrie vond op een goede
tot zeer goede wijze plaats met betrekking tot interbeoordeelaarsbetrouwbaarheid.
De betrouwbaarheidsscores vanuit de strikte benadering zijn groter dan 80% (78 van de 86
items) behalve voor de volgende 8 items: Hulp bij verplaatsen (60,7%), Zorg bij fles- en
borstvoeding (71,4%), Hygiënische verzorging (64,3%), Hyniënische verzorging in
294
bad/douche (75,0%), Beleid van de vocht/voedingsbalans (78,6%), Aantal geneesmiddelen IV
(57,1%), Verzorging van huidlaesies (32,1%), Gerichte educatie en voorlichting (33,3%).
Vanuit de niet strikte benadering worden alle items zeer betrouwbaar gescoord, de meesten
zelfs 100% betrouwbaar (70 van de 86 items). Enkel het item Hulp bij verplaatsen (64,3%)
scoort bij deze benadering < 80%.
Bovenstaande items werden in het verdere verloop van het MVG actualisatieproces
meegenomen als aandachtspunten. Via bijkomende verfijningen werden misinterpretaties
zoveel als mogelijk weggewerkt.
Casus Geriatrie
Voor deze casus worden 23 items > 0 gescoord.
57% van de MVG-coördinatoren hebben de casus volledig correct gescoord. 39% heeft 1
fout, 4% heeft 2 fouten.
Tabel 12.2.4. Betrouwbaarheidsresultaten casus Geriatrie
MVG
code Omschrijving
Gouden Standaar
d
Aantal correct strikt
Aantal correct niet strikt
% correct strikt
% correct niet strikt
Totaal Respondente
n A100 Lichamelijke oefeningen 1 27 28 96.4 100.0 28B100 Zorgen aan het kind mbt uitscheiding 0 27 27 96.4 96.4 28B* Enuresisbeleid 0 28 28 100.0 100.0 28B200 Urinaire uitscheiding 4 22 23 78.6 82.1 28B300 Uitvoeren van een blaassondage 0 28 28 100.0 100.0 28B* Blaassondage met training/educatie 0 28 28 100.0 100.0 28B400 Fecale uitscheiding 1 23 27 82.1 96.4 28B500 Preventie/behandeling obstipatie 0 28 28 100.0 100.0 28C100 Installeren van de patiënt 3 26 28 92.9 100.0 28C200 Hulp bij verplaatsen 2 27 28 96.4 100.0 28C300 Transport van de patiënt 0 28 28 100.0 100.0 28C400 Aanwezigheid van tractie 0 27 28 96.4 100.0 28D100 Algemene zorgen m.b.t. de voeding 4 28 28 100.0 100.0 28D120 Hulp bij voeding in de eetzaal 0 28 28 100.0 100.0 28D130 De patiënt is 24u nuchter 0 28 28 100.0 100.0 28D200 Zorg bij fles- en borstvoeding 0 28 28 100.0 100.0 28D300 Toediening van sondevoeding 1 18 28 64.3 100.0 28D* Educatie/training sondevoeding 0 28 28 100.0 100.0 28D400 Toedienen Totale Parenterale Nutritie 0 28 28 100.0 100.0 28E100 Symptoommanagement pijn 0 28 28 100.0 100.0 28E200 Symptoommanagement nausea/braken 0 28 28 100.0 100.0 28
295
MVG
code Omschrijving
Gouden Standaar
d
Aantal correct strikt
Aantal correct niet strikt
% correct strikt
% correct niet strikt
Totaal Respondente
n E300 Symptoommanagement moeheid 0 28 28 100.0 100.0 28E400 Symptoommanagement sedatie 0 28 28 100.0 100.0 28E* Symptoommanagement vage klachten 0 28 28 100.0 100.0 28F100 Hygiënische verzorging 2 28 28 100.0 100.0 28F120 Hygiënische zorgen in bad/douche 0 28 28 100.0 100.0 28F200 Educatie/training hygiënische zorg 1 28 28 100.0 100.0 28F300 Hulp bij dagkledij 1 25 28 89.3 100.0 28F400 Zorgen m.b.t. het zelfbeeld 0 28 28 100.0 100.0 28F500 Bijzondere mondzorg 0 28 28 100.0 100.0 28G100 Beleid van de vocht/voedingsbalans 2 27 28 96.4 100.0 28G* Plaatsen van een maagsonde 1 26 26 92.9 92.9 28G200 Beleid bij een evacuerende maagsonde 0 28 28 100.0 100.0 28G300 Glycemiebeleid 0 28 28 100.0 100.0 28G400 Bloedwaardenbeleid 0 28 28 100.0 100.0 28G500 Beleid m.b.t. dialyse 0 28 28 100.0 100.0 28H* Aantal gastro – entero geneesmiddelen 3 28 28 100.0 100.0 28H* Hoogste frequentie gastro - entero 2 28 28 100.0 100.0 28H100 Toediening geneesmiddelen SC/ID/IM 1 28 28 100.0 100.0 28H* Meest frequente geneesmiddel
SC/ID/IM 2 28 28 100.0 100.0 28H200 Aantal geneesmiddelen IV 0 28 28 100.0 100.0 28H300 Meest frequente geneesmiddel IV 0 28 28 100.0 100.0 28H400 Toediening geneesmiddelen via aërosol,
puff of zuurstoftent 0 28 28 100.0 100.0 28I100 Bewaken neurologische functies m.b.v.
de Glasgow Coma Scale 0 27 28 96.4 100.0 28I200 Intracraniële drukmeting zonder of met
drainage 0 28 28 100.0 100.0 28K100 Aspiratie van de luchtwegen 0 28 28 100.0 100.0 28K200 Ondersteunende middelen voor de
ademhalingsfunctie 0 28 28 100.0 100.0 28L200 Vezorging van suturen en insteekpunten 0 28 28 100.0 100.0 28L300 Eenvoudige verzorging van een open
wonde 0 28 28 100.0 100.0 28L400 Complexe verzorging van een open
wonde 0 28 28 100.0 100.0 28L* Vezorging van decubituswonden: aantal 0 28 28 100.0 100.0 28L* Verzorging van decubituswonden:
graad 0 28 28 100.0 100.0 28L* Verzorging van brandwonden: grootte 0 28 28 100.0 100.0 28L* Verzorging van brandwonden: trauma 0 28 28 100.0 100.0 28L* Verzorging van brandwonden:
heelkunde 0 28 28 100.0 100.0 28L* Verzorging van brandwonden:
hydrotherapie 0 28 28 100.0 100.0 28L500 Verzorging van huidlaesies 0 28 28 100.0 100.0 28N100 Toediening van bloed en
bloedcomponenten 0 28 28 100.0 100.0 28N200 Toezicht/verzorging artificiële
toegangspoort 0 28 28 100.0 100.0 28N300 Veneuze bloedafnamen 1 27 27 96.4 96.4 28N400 Arteriële bloedafnamen 0 28 28 100.0 100.0 28
296
MVG
code Omschrijving
Gouden Standaar
d
Aantal correct strikt
Aantal correct niet strikt
% correct strikt
% correct niet strikt
Totaal Respondente
n
N500 Capillaire bloedafnamen 0 28 28 100.0 100.0 28N600 Cardio circulatoire ondersteuning:
elektrisch hulpmiddel 0 28 28 100.0 100.0 28N700 Cardio circulatoire ondersteuning:
mechanisch hulpmiddel 0 28 28 100.0 100.0 28O100 Activiteitenbegeleiding 0 28 28 100.0 100.0 28O* Ondersteuning bij middelenontwenning 0 28 28 100.0 100.0 28O200 Zorg m.b.t. gedragsstoornissen 0 28 28 100.0 100.0 28P100 Zorgen aan de patiënt met een cognitief
verminderd functioneren 0 28 28 100.0 100.0 28R100 Emotionele ondersteuning 1 27 28 96.4 100.0 28S100 Gerichte educatie en voorlichting 3 20 24 76.9 92.3 26S200 Voorlichting bij operatie of onderzoek 0 25 28 89.3 100.0 28S* Ouderschapsvoorlichting 0 27 28 96.4 100.0 28V200 Decubituspreventie: wisselhouding 0 28 28 100.0 100.0 28V100 Decubituspreventie: gebruik
dynamischeantidecubitusmaterialen 0 28 28 100.0 100.0 28V300 Bewaken van de biologische vitale
parameters: continue monitoring 1 27 28 96.4 100.0 28V400 Bewaken van de biologische vitale
parameters: discontinue meting 0 28 28 100.0 100.0 28V500 Staalafname van weefsel of lichamelijk
excretiemateriaal 2 27 27 96.4 96.4 28V600 Isolatiemaatregelen 1 28 28 100.0 100.0 28V700 Beschermingsmaatregelen bij
desoriëntatie 0 28 28 100.0 100.0 28X* Actief betrekken van ouders of
significante naasten in de zorg 0 28 28 100.0 100.0 28Y100 Culturele bemiddeling 0 28 28 100.0 100.0 28Y200 Anamnese 0 28 28 100.0 100.0 28Z100 Assessment functioneel, mentaal,
psycho-sociaal 0 28 28 100.0 100.0 28Z200 Ondersteuning van de arts bij een niet
delegeerbare medische handeling 1 24 28 85.7 100.0 28Z300 Multidisciplinair overleg 0 28 28 100.0 100.0 28Z400 Contact met andere instellingen 0 28 28 100.0 100.0 28* = items die na de betrouwbaarheidstest nog werden geëlimineerd bij de eindselectie van
items (zie Hoofdstuk VI)
Het scoren van deze patiëntencasus binnen het zorgprogramma Geriatrie vond op een goede
tot zeer goede wijze plaats met betrekking tot interbeoordeelaarsbetrouwbaarheid.
De betrouwbaarheidsscores vanuit de strikte benadering zijn groter dan 80% (83 van de 86
items) behalve voor de volgende 3 items: Urinaire uitscheiding (78,6%), Toediening van
sondevoeding (64,3%), Gerichte educatie en voorlichting (76,9%).
297
Vanuit de niet strikte benadering worden alle items zeer betrouwbaar gescoord, de meesten
zelfs 100% betrouwbaar (80 van de 86 items). Alle scores zijn > 80%.
Bovenstaande items werden in het verdere verloop van het MVG actualisatieproces
meegenomen als aandachtspunten. Via bijkomende verfijningen werden misinterpretaties
zoveel als mogelijk weggewerkt.
Casus Oncologie
In deze casus worden 26 items > 0 gescoord.
0% van de MVG-coördinatoren hebben de casus volledig correct gescoord. 23% heeft 1 fout,
46% heeft 2 fouten, 23% heeft 3 fouten, 8% heeft meer dan 3 fouten.
Tabel 12.2.5. Betrouwbaarheidsresultaten casus Oncologie
MVG
code Omschrijving
Gouden standaar
d
Aantal correct strikt
Aantal correct niet strikt
% correct strikt
% correct niet strikt
Totaal Respondente
n A100 Lichamelijke oefeningen 0 26 26 100.0 100.0 26 B100 Zorgen aan het kind mbt uitscheiding 0 26 26 100.0 100.0 26 B* Enuresisbeleid 0 26 26 100.0 100.0 26 B200 Urinaire uitscheiding 2 25 26 96.2 100.0 26 B300 Uitvoeren van een blaassondage 0 26 26 100.0 100.0 26 B* Blaassondage met training/educatie 0 26 26 100.0 100.0 26 B400 Fecale uitscheiding 1 17 26 65.4 100.0 26 B500 Preventie/behandeling obstipatie 1 25 26 96.2 100.0 26 C100 Installeren van de patiënt 0 14 14 53.8 53.8 26 C200 Hulp bij verplaatsen 1 17 26 65.4 100.0 26 C300 Transport van de patiënt 0 26 26 100.0 100.0 26 C400 Aanwezigheid van tractie 0 26 26 100.0 100.0 26 D100 Algemene zorgen m.b.t. de voeding 1 22 26 84.6 100.0 26 D120 Hulp bij voeding in de eetzaal 0 25 26 96.2 100.0 26 D130 De patiënt is 24u nuchter 0 26 26 100.0 100.0 26 D200 Zorg bij fles- en borstvoeding 0 26 26 100.0 100.0 26 D300 Toediening van sondevoeding 0 26 26 100.0 100.0 26 D* Educatie/training sondevoeding 0 26 26 100.0 100.0 26 D400 Toedienen Totale Parenterale Nutritie 0 11 26 42.3 100.0 26 E100 Symptoommanagement pijn 0 26 26 100.0 100.0 26 E200 Symptoommanagement nausea/braken 0 26 26 100.0 100.0 26 E300 Symptoommanagement moeheid 1 25 25 96.2 96.2 26 E400 Symptoommanagement sedatie 0 26 26 100.0 100.0 26 E* Symptoommanagement vage klachten 0 26 26 100.0 100.0 26 F100 Hygiënische verzorging 2 26 26 100.0 100.0 26 F120 Hygiënische zorgen in bad/douche 0 26 26 100.0 100.0 26 F200 Educatie/training hygiënische zorg 0 25 26 96.2 100.0 26
298
MVG
code Omschrijving
Gouden standaar
d
Aantal correct strikt
Aantal correct niet strikt
% correct strikt
% correct niet strikt
Totaal Respondente
n F300 Hulp bij dagkledij 0 25 26 96.2 100.0 26 F400 Zorgen m.b.t. het zelfbeeld 2 21 26 80.8 100.0 26 F500 Bijzondere mondzorg 0 26 26 100.0 100.0 26 G100 Beleid van de vocht/voedingsbalans 1 26 26 100.0 100.0 26 G* Plaatsen van een maagsonde 0 25 26 96.2 100.0 26 G200 Beleid bij een evacuerende maagsonde 0 26 26 100.0 100.0 26 G300 Glycemiebeleid 1 19 25 76.0 100.0 25 G400 Bloedwaardenbeleid 0 26 26 100.0 100.0 26 G500 Beleid m.b.t. dialyse 0 26 26 100.0 100.0 26 H* Aantal gastro – entero geneesmiddelen 6 22 23 84.6 88.5 26 H* Hoogste frequentie gastro - entero 3 26 26 100.0 100.0 26 H100 Toediening geneesmiddelen SC/ID/IM 2 25 25 96.2 96.2 26 H* Meest frequente geneesmiddel
SC/ID/IM 1 25 26 96.2 100.0 26 H200 Aantal geneesmiddelen IV 19 2 13 7.7 50.0 26 H300 Meest frequente geneesmiddel IV 3 26 26 100.0 100.0 26 H400 Toediening geneesmiddelen via aërosol,
puff of zuurstoftent 0 26 26 100.0 100.0 26 I100 Bewaken neurologische functies m.b.v.
de Glasgow Coma Scale 0 26 26 100.0 100.0 26 I200 Intracraniële drukmeting zonder of met
drainage 0 26 26 100.0 100.0 26 K100 Aspiratie van de luchtwegen 0 26 26 100.0 100.0 26 K200 Ondersteunende middelen voor de
ademhalingsfunctie 0 26 26 100.0 100.0 26 L200 Vezorging van suturen en insteekpunten 0 26 26 100.0 100.0 26 L300 Eenvoudige verzorging van een open
wonde 0 26 26 100.0 100.0 26 L400 Complexe verzorging van een open
wonde 0 26 26 100.0 100.0 26 L* Vezorging van decubituswonden: aantal 0 26 26 100.0 100.0 26 L* Verzorging van decubituswonden:
graad 0 26 26 100.0 100.0 26 L* Verzorging van brandwonden: grootte 0 26 26 100.0 100.0 26 L* Verzorging van brandwonden: trauma 0 26 26 100.0 100.0 26 L* Verzorging van brandwonden:
heelkunde 0 26 26 100.0 100.0 26 L* Verzorging van brandwonden:
hydrotherapie 0 26 26 100.0 100.0 26 L500 Verzorging van huidlaesies 0 26 26 100.0 100.0 26 N100 Toediening van bloed en
bloedcomponenten 2 22 22 84.6 84.6 26 N200 Toezicht/verzorging artificiële
toegangspoort 1 21 26 80.8 100.0 26 N300 Veneuze bloedafnamen 1 24 25 92.3 96.2 26 N400 Arteriële bloedafnamen
0 26 26 100.0 100.0 26 N500 Capillaire bloedafnamen 4 26 26 100.0 100.0 26 N600 Cardio circulatoire ondersteuning:
elektrisch hulpmiddel 0 26 26 100.0 100.0 26 N700 Cardio circulatoire ondersteuning:
mechanisch hulpmiddel 0 26 26 100.0 100.0 26 O100 Activiteitenbegeleiding 2 15 16 57.7 61.5 26
299
MVG
code Omschrijving
Gouden standaar
d
Aantal correct strikt
Aantal correct niet strikt
% correct strikt
% correct niet strikt
Totaal Respondente
n O* Ondersteuning bij middelenontwenning 0 26 26 100.0 100.0 26 O200 Zorg m.b.t. gedragsstoornissen 0 22 26 84.6 100.0 26 P100 Zorgen aan de patiënt met een cognitief
verminderd functioneren 0 26 26 100.0 100.0 26 R100 Emotionele ondersteuning 0 26 26 100.0 100.0 26 S100 Gerichte educatie en voorlichting 2 2 14 7.7 53.8 26 S200 Voorlichting bij operatie of onderzoek 0 26 26 100.0 100.0 26 S* Ouderschapsvoorlichting 0 26 26 100.0 100.0 26 V200 Decubituspreventie: wisselhouding 0 26 26 100.0 100.0 26 V100 Decubituspreventie: gebruik
dynamischeantidecubitusmaterialen 0 26 26 100.0 100.0 26 V300 Bewaken van de biologische vitale
parameters: continue monitoring 0 26 26 100.0 100.0 26 V400 Bewaken van de biologische vitale
parameters: discontinue meting 0 26 26 100.0 100.0 26 V500 Staalafname van weefsel of lichamelijk
excretiemateriaal 6 25 25 96.2 96.2 26 V600 Isolatiemaatregelen 1 25 26 96.2 100.0 26 V700 Beschermingsmaatregelen bij
desoriëntatie 2 23 26 88.5 100.0 26 X* Actief betrekken van ouders of
significante naasten in de zorg 0 26 26 100.0 100.0 26 Y100 Culturele bemiddeling 0 26 26 100.0 100.0 26 Y200 Anamnese 0 26 26 100.0 100.0 26 Z100 Assessment functioneel, mentaal,
psycho-sociaal 0 26 26 100.0 100.0 26 Z200 Ondersteuning van de arts bij een niet
delegeerbare medische handeling 0 26 26 100.0 100.0 26 Z300 Multidisciplinair overleg 0 26 26 100.0 100.0 26 Z400 Contact met andere instellingen 1 23 26 88.5 100.0 26 * = items die na de betrouwbaarheidstest nog werden geëlimineerd bij de eindselectie van
items (zie Hoofdstuk VI)
Het scoren van deze patiëntencasus binnen het zorgprogramma Oncologie vond op een goede
tot zeer goede wijze plaats met betrekking tot interbeoordeelaarsbetrouwbaarheid.
De betrouwbaarheidsscores vanuit de strikte benadering zijn groter dan 80% (78 van de 86
items) behalve voor de volgende 8 items: Fecale uitscheiding (65,4%), Installeren van de
patiënt (53,8%), Hulp bij verplaatsen (65,4%), Toedienen TPN (42,3%), Glycemiebeleid
(76,0%), Aantal geneesmiddelen IV (7,7%), Activiteitenbegeleiding (57,7%), Gerichte
educatie en voorlichting (7,7%).
Vanuit de niet strikte benadering worden alle items zeer betrouwbaar gescoord, de meesten
zelfs 100% betrouwbaar (75 van de 86 items). Enkel de 4 items Installeren van de patiënt
(53,8%), Aantal geneesmiddelen IV (50,0%), Activiteitenbegeleiding (61,5%) en Gerichte
educatie en voorlichting (53,8%) scoren in deze benadering < 80%.
300
Bovenstaande items werden in het verdere verloop van het MVG actualisatieproces
meegenomen als aandachtspunten. Via bijkomende verfijningen werden misinterpretaties
zoveel als mogelijk weggewerkt.
Casus Cardiologie
In deze casus worden 25 items > 0 gescoord.
0% van de MVG-coördinatoren hebben de casus volledig correct gescoord. 30% heeft 1 fout,
41% heeft 2 fouten, 15% heeft 3 fouten, 14% heeft meer dan 3 fouten.
Tabel 12.2.6. Betrouwbaarheidsresultaten casus Cardiologie
MVG
code Omschrijving
Gouden standaard
Aantal correct strikt
Aantal correct niet strikt
% correct strikt
% correct niet strikt
Totaal Respondente
n A100 Lichamelijke oefeningen 0 23 27 85.2 100.0 27 B100 Zorgen aan het kind mbt uitscheiding 0 27 27 100.0 100.0 27 B* Enuresisbeleid 0 27 27 100.0 100.0 27 B200 Urinaire uitscheiding 8 26 26 96.3 96.3 27 B300 Uitvoeren van een blaassondage 0 27 27 100.0 100.0 27 B* Blaassondage met training/educatie 0 27 27 100.0 100.0 27 B400 Fecale uitscheiding 1 22 27 81.5 100.0 27 B500 Preventie/behandeling obstipatie 0 26 27 96.3 100.0 27 C100 Installeren van de patiënt 3 26 26 96.3 96.3 27 C200 Hulp bij verplaatsen 0 24 25 88.9 92.6 27 C300 Transport van de patiënt 0 27 27 100.0 100.0 27 C400 Aanwezigheid van tractie 0 27 27 100.0 100.0 27 D100 Algemene zorgen m.b.t. de voeding 1 15 19 55.6 70.4 27 D120 Hulp bij voeding in de eetzaal 0 27 27 100.0 100.0 27 D130 De patiënt is 24u nuchter 0 27 27 100.0 100.0 27 D200 Zorg bij fles- en borstvoeding 0 27 27 100.0 100.0 27 D300 Toediening van sondevoeding 0 27 27 100.0 100.0 27 D* Educatie/training sondevoeding 0 27 27 100.0 100.0 27 D400 Toedienen Totale Parenterale Nutritie 0 26 27 96.3 100.0 27 E100 Symptoommanagement pijn 1 25 27 92.6 100.0 27 E200 Symptoommanagement nausea/braken 0 27 27 100.0 100.0 27 E300 Symptoommanagement moeheid 0 27 27 100.0 100.0 27 E400 Symptoommanagement sedatie 0 27 27 100.0 100.0 27 E* Symptoommanagement vage klachten 0 27 27 100.0 100.0 27 F100 Hygiënische verzorging 3 25 26 92.6 96.3 27 F120 Hygiënische zorgen in bad/douche 0 27 27 100.0 100.0 27 F200 Educatie/training hygiënische zorg 0 25 27 92.6 100.0 27 F300 Hulp bij dagkledij 0 26 27 96.3 100.0 27 F400 Zorgen m.b.t. het zelfbeeld 0 27 27 100.0 100.0 27 F500 Bijzondere mondzorg 2 25 25 92.6 92.6 27 G100 Beleid van de vocht/voedingsbalans 4 20 26 74.1 96.3 27
301
MVG
code Omschrijving
Gouden standaard
Aantal correct strikt
Aantal correct niet strikt
% correct strikt
% correct niet strikt
Totaal Respondente
n G* Plaatsen van een maagsonde 0 26 27 96.3 100.0 27 G200 Beleid bij een evacuerende maagsonde 0 27 27 100.0 100.0 27 G300 Glycemiebeleid 0 27 27 100.0 100.0 27 G400 Bloedwaardenbeleid 1 18 26 66.7 96.3 27 G500 Beleid m.b.t. dialyse 0 27 27 100.0 100.0 27 H* Aantal gastro – entero geneesmiddelen 2 25 27 92.6 100.0 27 H* Hoogste frequentie gastro - entero 1 26 27 96.3 100.0 27 H100 Toediening geneesmiddelen SC/ID/IM 1 27 27 100.0 100.0 27 H* Meest frequente geneesmiddel
SC/ID/IM 1 26 27 96.3 100.0 27 H200 Aantal geneesmiddelen IV 5 18 25 66.7 92.6 27 H300 Meest frequente geneesmiddel IV 4 26 26 96.3 96.3 27 H400 Toediening geneesmiddelen via aërosol,
puff of zuurstoftent 0 27 27 100.0 100.0 27 I100 Bewaken neurologische functies m.b.v.
de Glasgow Coma Scale 0 27 27 100.0 100.0 27 I200 Intracraniële drukmeting zonder of met
drainage 0 27 27 100.0 100.0 27 K100 Aspiratie van de luchtwegen 0 27 27 100.0 100.0 27 K200 Ondersteunende middelen voor de
ademhalingsfunctie 11 18 21 75.0 87.5 24 L200 Vezorging van suturen en insteekpunten 4 2 6 7.4 22.2 27 L300 Eenvoudige verzorging van een open
wonde 0 25 26 92.6 96.3 27 L400 Complexe verzorging van een open
wonde 0 25 26 92.6 96.3 27 L* Vezorging van decubituswonden: aantal 0 27 27 100.0 100.0 27 L* Verzorging van decubituswonden:
graad 0 27 27 100.0 100.0 27 L* Verzorging van brandwonden: grootte 0 27 27 100.0 100.0 27 L* Verzorging van brandwonden: trauma 0 27 27 100.0 100.0 27 L* Verzorging van brandwonden:
heelkunde 0 27 27 100.0 100.0 27 L* Verzorging van brandwonden:
hydrotherapie 0 27 27 100.0 100.0 27 L500 Verzorging van huidlaesies 0 26 27 96.3 100.0 27 N100 Toediening van bloed en
bloedcomponenten 1 24 25 88.9 92.6 27 N200 Toezicht/verzorging artificiële
toegangspoort 3 18 20 66.7 74.1 27 N300 Veneuze bloedafnamen 1 26 26 96.3 96.3 27 N400 Arteriële bloedafnamen
6 24 24 88.9 88.9 27 N500 Capillaire bloedafnamen 0 27 27 100.0 100.0 27 N600 Cardio circulatoire ondersteuning:
elektrisch hulpmiddel 1 25 27 92.6 100.0 27 N700 Cardio circulatoire ondersteuning:
mechanisch hulpmiddel 0 27 27 100.0 100.0 27 O100 Activiteitenbegeleiding 0 27 27 100.0 100.0 27 O* Ondersteuning bij middelenontwenning 0 27 27 100.0 100.0 27 O200 Zorg m.b.t. gedragsstoornissen 0 27 27 100.0 100.0 27 P100 Zorgen aan de patiënt met een cognitief
verminderd functioneren 0 27 27 100.0 100.0 27
302
MVG
code Omschrijving
Gouden standaard
Aantal correct strikt
Aantal correct niet strikt
% correct strikt
% correct niet strikt
Totaal Respondente
n R100 Emotionele ondersteuning 0 26 27 96.3 100.0 27 S100 Gerichte educatie en voorlichting 0 24 26 88.9 96.3 27 S200 Voorlichting bij operatie of onderzoek 1 16 23 59.3 85.2 27 S* Ouderschapsvoorlichting 0 27 27 100.0 100.0 27 V200 Decubituspreventie: wisselhouding 0 27 27 100.0 100.0 27 V100 Decubituspreventie: gebruik
dynamischeantidecubitusmaterialen 0 27 27 100.0 100.0 27 V300 Bewaken van de biologische vitale
parameters: continue monitoring 0 26 27 96.3 100.0 27 V400 Bewaken van de biologische vitale
parameters: discontinue meting 7 20 24 74.1 88.9 27 V500 Staalafname van weefsel of lichamelijk
excretiemateriaal 4 20 20 74.1 74.1 27 V600 Isolatiemaatregelen 0 26 27 96.3 100.0 27 V700 Beschermingsmaatregelen bij
desoriëntatie 0 27 27 100.0 100.0 27 X* Actief betrekken van ouders of
significante naasten in de zorg 0 27 27 100.0 100.0 27 Y100 Culturele bemiddeling 0 27 27 100.0 100.0 27 Y200 Anamnese 0 27 27 100.0 100.0 27 Z100 Assessment functioneel, mentaal,
psycho-sociaal 0 27 27 100.0 100.0 27 Z200 Ondersteuning van de arts bij een niet
delegeerbare medische handeling 0 26 27 96.3 100.0 27 Z300 Multidisciplinair overleg 1 25 25 92.6 92.6 27 Z400 Contact met andere instellingen 0 27 27 100.0 100.0 27 * = items die na de betrouwbaarheidstest nog werden geëlimineerd bij de eindselectie van
items (zie Hoofdstuk VI)
Het scoren van deze patiëntencasus binnen het zorgprogramma Cardiologie vond op een
goede tot zeer goede wijze plaats met betrekking tot interbeoordeelaarsbetrouwbaarheid.
De betrouwbaarheidsscores vanuit de strikte benadering zijn groter dan 80% (76 van de 86
items) behalve voor de volgende 10 items: Algemene zorgen m.b.t. de voeding (55,6%),
Beleid van de vocht/voedingsbalans (74,1%), Bloedwaardenbeleid (66,7%), Aantal
geneesmiddelen IV (66,7%), Ondersteunende middelen voor de ademhalingsfunctie (75,0%),
Verzorging van suturen en insteekpunten (7,4%), Toezicht/verzorging artificiële
toegangspoort (66,7%), Voorlichting bij operatie of onderzoek (59,3%), Bewaking van de
biologische vitale parameters: discontinue meting (74,1%), Staalname van weefsel of
lichamelijk excretiemateriaal (74,1%).
Vanuit de niet strikte benadering worden alle items zeer betrouwbaar gescoord, de meesten
zelfs 100% betrouwbaar (63 van de 86 items). Enkel de 4 items Algemene zorgen m.b.t. de
voeding (70,4%), Verzorging van suturen of insteekpunten (22,2%), Toezicht/verzorging
303
artificiële toegangspoort (74,1%), Staalafname van weefsel of lichamelijk excretiemateriaal
(74,1%) scoren < 80%.
Bovenstaande items werden in het verdere verloop van het MVG actualisatieproces
meegenomen als aandachtspunten. Via bijkomende verfijningen werden misinterpretaties
zoveel als mogelijk weggewerkt.
12.2.4. Interbeoordelaarsbetrouwbaarheid over de verschillende casussen heen.
Voor de berekening van de globale interbeoordelaarsbetrouwbaarheid wordt een gewogen
percentage berekend van het percentage per casus. Enkel casussen waarin het item volgens de
gouden standaard vervat is, wordt in dit gewogen percentage opgenomen. Dit wordt
verduidelijkt aan de hand van een praktisch voorbeeld :
MVG item A100 Lichamelijke oefeningen werd in 2 casussen > 0 gescoord overeenkomstig
de toegediende verpleegkundige zorg :
casus Chronische zorg: 21 personen van de 31 personen hadden een score die dezelfde
was als de gouden standaard.
casus Geriatrie: 27 personen van de 28 personen hadden een score die dezelfde was als de
gouden standaard.
In beide casussen tesamen werd er door 59 personen gescoord: 31 personen scoorden de
casus Chronische zorg en 28 personen scoorden de casus Geriatrie.
Het betrouwbaarheidscijfer wordt dan vervolgens berekend:
(21/31)*(31/59) + (27/28) * (28/59) = 81,4%
Indien het symbool “-“ in de kolom van de percentages staat, wil dit zeggen dat dit item nog
niet is aangesproken in de casussen. Op de volgende pagina wordt de globale
betrouwbaarheid in Tabel 12.1.7. weergegeven.
In de berekening werd dezelfde variant toegepast als bij de casussen afzonderlijk. Bij
sommige items waarbij geteld moest worden (aantallen, frequenties), wordt een beperkte
foutenmarge toegelaten. Deze minimale foutenmarge wordt geoperationaliseerd als “een
telfout van één eenheid is toegestaan, indien de score verschillend is van nul” Concreet wil
dit vb. zeggen dat wanneer de score van een bepaalde variabele volgens de gouden standaard
gelijk is aan “3”, de score “4” en score “2” ook als correct wordt aangerekend. Wanneer de
304
score van de gouden standaard gelijk is aan “1”, dan wordt enkel score 2 (en dus niet score
“0” ) als correct aangerekend. Deze resultaten worden in de laatste kolom weergegeven.
Tabel 12.2.7. Globale interbeoordelaarsbetrouwbaarheid over de verschillende
Nederlandstalige casussen heen
MVG
code Omschrijving
Aantal casussen
van voorkome
n
Percentage betrouw-baarheid strikte
benadering
Percentage betrouw-baarheid
niet strikte benadering*
A100 Lichamelijke oefeningen 2 81,4 81,4 B100 Zorgen aan het kind mbt uitscheiding 1 92,9 92,9 B* Enuresisbeleid 0 - - B200 Urinaire uitscheiding 5 86,9 86,9 B300 Uitvoeren van een blaassondage 0 - - B* Blaassondage met training/educatie 0 - - B400 Fecale uitscheiding 4 68,8 68,8 B500 Preventie/behandeling obstipatie 1 96,2 96,2 C100 Installeren van de patiënt 5 84,4 84,4 C200 Hulp bij verplaatsen 4 73,5 73,5 C300 Transport van de patiënt 2 88,1 93,2 C400 Aanwezigheid van tractie 0 - - D100 Algemene zorgen m.b.t. de voeding 5 83,6 83,6 D120 Hulp bij voeding in de eetzaal 1 58,1 58,1 D130 De patiënt is 24u nuchter 0 - - D200 Zorg bij fles- en borstvoeding 1 71,4 89,3 D300 Toediening van sondevoeding 1 64,3 64,3 D* Educatie/training sondevoeding 0 - - D400 Toedienen Totale Parenterale Nutritie 0 - - E100 Symptoommanagement pijn 1 92,6 92,6 E200 Symptoommanagement nausea/braken 1 100,0 100,0 E300 Symptoommanagement moeheid 1 96,2 96,2 E400 Symptoommanagement sedatie 1 87,9 87,9 E* Symptoommanagement vage klachten 1 96,4 96,4 F100 Hygiënische verzorging 6 91,8 91,8 F120 Hygiënische zorgen in bad/douche 1 75,0 75,0 F200 Educatie/training hygiënische zorg 2 92,9 92,9 F300 Hulp bij dagkledij 2 93,2 93,2 F400 Zorgen m.b.t. het zelfbeeld 1 80,8 80,8 F500 Bijzondere mondzorg 1 92,6 100,0 G100 Beleid van de vocht/voedingsbalans 5 83,1 99,1 G* Plaatsen van een maagsonde 1 92,9 92,9 G200 Beleid bij een evacuerende maagsonde 1 93,9 93,9 G300 Glycemiebeleid 1 76,0 76,0 G400 Bloedwaardenbeleid 2 71,7 71,7 G500 Beleid m.b.t. dialyse 0 - - H* Aantal gastro – entero geneesmiddelen 4 94,6 97,3 H* Hoogste frequentie gastro - entero 4 98,2 99,1 H100 Toediening geneesmiddelen SC/ID/IM 4 98,2 98,2 H* Meest frequente geneesmiddel SC/ID/IM 4 95,6 96,5 H200 Aantal geneesmiddelen IV 4 52,6 84,2
305
MVG
code Omschrijving
Aantal casussen
van voorkome
n
Percentage betrouw-baarheid strikte
benadering
Percentage betrouw-baarheid
niet strikte benadering*
H300 Meest frequente geneesmiddel IV 4 92,1 92,1 H400 Toediening geneesmiddelen via aërosol, puff of zuurstoftent 1 96,8 100,0 I100 Bewaken neurologische functies m.b.v. de Glasgow Coma
Scale 0 - -
I200 Intracraniële drukmeting zonder of met drainage 0 - - K100 Aspiratie van de luchtwegen 1 97,0 97,0 K200 Ondersteunende middelen voor de ademhalingsfunctie 2 70,9 70,9 L200 Vezorging van suturen en insteekpunten 2 45,0 61,7 L300 Eenvoudige verzorging van een open wonde 0 - - L400 Complexe verzorging van een open wonde 0 - - L* Vezorging van decubituswonden: aantal 1 100,0 100,0 L* Verzorging van decubituswonden: graad 1 100,0 100,0 L* Verzorging van brandwonden: grootte 0 - - L* Verzorging van brandwonden: trauma 0 - - L* Verzorging van brandwonden: heelkunde 0 - - L* Verzorging van brandwonden: hydrotherapie 0 - - L500 Verzorging van huidlaesies 1 32,1 92,9 N100 Toediening van bloed en bloedcomponenten 2 86,8 88,7 N200 Toezicht/verzorging artificiële toegangspoort 4 79,8 81,6 N300 Veneuze bloedafnamen 5 87,3 93,0 N400 Arteriële bloedafnamen 2 85,0 86,7 N500 Capillaire bloedafnamen 1 100,0 100,0 N600 Cardio circulatoire ondersteuning: elektrisch hulpmiddel 1 92,6 92,6 N700 Cardio circulatoire ondersteuning: mechanisch hulpmiddel 0 - - O100 Activiteitenbegeleiding 1 57,7 57,7 O* Ondersteuning bij middelenontwenning 0 - - O200 Zorg m.b.t. gedragsstoornissen 0 - - P100 Zorgen aan de patiënt met een cognitief verminderd
functioneren 1 77,4 77,4
Q100 Hulpmiddelen bij communicatie 1 96,4 96,4 R100 Emotionele ondersteuning 5 54,9 54,9 S100 Gerichte educatie en voorlichting 1 59,3 59,3 S200 Voorlichting bij operatie of onderzoek 0 - - S* Ouderschapsvoorlichting 0 - - V200 Decubituspreventie: wisselhouding 1 77,4 83,9 V100 Decubituspreventie: gebruik
dynamischeantidecubitusmaterialen 1 96,4 96,4
V300 Bewaken van de biologische vitale parameters: continue monitoring
2 78,3 85,0
V400 Bewaken van de biologische vitale parameters: discontinue meting
6 86,7 87,3
V500 Staalafname van weefsel of lichamelijk excretiemateriaal 3 92,7 97,6 V600 Isolatiemaatregelen 1 88,5 88,5 V700 Beschermingsmaatregelen bij desoriëntatie 0 - - X* Actief betrekken van ouders of significante naasten in de zorg 3 85,7 85,7 Y100 Culturele bemiddeling 0 - - Y200 Anamnese 0 - - Z100 Assessment functioneel, mentaal, psycho-sociaal 1 85,7 85,7 Z200 Ondersteuning van de arts bij een niet delegeerbare medische
handeling 2 92,7 92,7
306
MVG
code Omschrijving
Aantal casussen
van voorkome
n
Percentage betrouw-baarheid strikte
benadering
Percentage betrouw-baarheid
niet strikte benadering*
Z300 Multidisciplinair overleg 1 88,5 88,5 Z400 Contact met andere instellingen 1 96,8 96,8 *De betrouwbaarheidspercentages, waarbij er binnen de niet strikte benadering geen rekening
werd gehouden met minimale verschillen (-1, +1) in aantal, frequentie of gradatie als
scoremogelijkheid, worden in bovenstaande tabel in het vet weergegeven.
De interpretatie van deze percentages moet met de nodige voorzichtigheid gebeuren. Een
laag percentage kan te maken hebben met verschillende oorzaken: een probleem in de
definiëring of duidelijkheid van het corresponderende item van het MVGII instrument, een
probleem in de casus zelf, een probleem van opleiding, concentratie enz. Voor de details bij
de Franstalige casussen wordt verwezen naar het onderzoeksrapport van de Luikse
onderzoeksequipe.
In het totaal werden met deze betrouwbaarheidstest 66 van de 86 variabelen (75%) in één of
meerdere casussen getest. Voor 20 variabelen is nog geen informatie m.b.t.
interbeoordelaarsbetrouwbaarheid beschikbaar. Voor 52 van de 66 variabelen (79%) werd een
goede interbeoordelaarsbetrouwbaarheid vastgesteld (> 70%). Volgende items worden op
basis van deze test meegenomen naar de werkgroepen voor revisie:
B400: Fecale uitscheiding
C200: Hulp bij verplaatsen
D120: Hulp bij voeding in de eetzaal
D400: Toedienen Totale Parenterale Nutritie
E*: Symptoommanagement vage klachten
Klasse L: Alle wondzorg – items en L200 Verzorging van insteekpunten in het bijzonder
O100: Activiteitenbegeleiding
Klasse S: Alle educatie – items en S100 Gerichte educatie en voorlichting in het
bijzonder
X*: Actief betrekken van ouders of significante naasten in de zorg
307
Hoofdstuk XIII
Haalbaarheid van de MVG II registratie
In het kader van de testfase van MVG II (30 dagen en drie perioden van registratie : 1-15
december 2003, 1-5 februari 2004, 1-10 maart 2004), werd er een reeks van bijkomende
onderzoeksvragen voorgesteld aan de deelnemende ziekenhuizen. Hiertoe behoorde tevens
een meting van de tijd die nodig die voor de registratie van MVG II in de twee laatste
testperioden (februari en maart). De kennis van de tijdsbehoefte is zeer belangrijk in de
validatie van de haalbaarheid van het gebruik van het MVG II registratie – instrument.
42 ziekenhuizen, gespreid over Nederlandstalig versus Franstalig, hebben deelgenomen aan
de tijdsmeting (zie onderstaande lijst). Het betreft 81 verpleegafdelingen binnen de zes
geselecteerde MVG II zorgprogramma’s en het dagziekenhuis.
Praktisch gezien vond de tijdsmeting plaats tijdens minstens 2 dagen per testperiode en voor
minstens 10 patiënten per deelnemende verpleegafdeling. Voor de verzameling van deze
gegevens werd er voorzien in een gestandaardiseerd coderingsformulier, opdat de tijdsmeting
zo eenduidig als mogelijk kon plaatsvinden.
De relatie tussen de tijdsgegevens en de specifieke MVG II gegevens werd tevens onderzocht.
Op deze wijze werd de invloed van het aantal te registreren MVG II items per dag in kaart
gebracht.
Tabel 13.1. Beschrijving van de tijdsgegevens per ziekenhuis
Ziekenhuis CAR GER DAGH ONC PED IZ SP TOTAALAlgemeen Centrum Ziekenhuis - Antwerpen 78 Assoc. Hôp. St-Joseph, Ste-Thérèse, IMTR -Gilly 80 AZ Damiaan - Oostende 87 AZ Jan Palfijn - Gent 80 AZ Maria Middelares - St Niklaas 120 AZ St Augustinus -Wilrijk 80 AZ Vasalius - Tongeren 40 AZ VUB - Jette 80 CH Dinant - Dinant 68 CH Jolimont - Lobbes 80 CH Tubize-Nivelles -Tubize 66
308
Ziekenhuis CAR GER DAGH ONC PED IZ SP TOTAALCHC St-Joseph - Liège 78 CHR de Huy - Huy 80 CHR de la Haute Senne - Soignies 80 CHR St-Joseph-Warquignies - Mons 80 CHU A. Vésale - Montigny le Tilleul 120 CHU Brugmann - Bruxelles 62 CHU Sart-Tilman - Liège 50 CHU St-Pierre - Bruxelles 80 CHU Tivoli - La Louvière 80 Clinique Champ Ste-Anne - Wavre 80 Clinique St-Luc - Bouge 80 Cliniques de l'Europe - Bruxelles 80 Cliniques du Sud Luxembourg - Arlon 76 Cliniques IPAL - Liège 59 CU Mont-Godinne - Yvoir 40 CU St-Luc - Bruxelles 114 IFAC - Marche 75 Imelda ziekenhuis - Bonheiden 120 Koningin Elisabeth Instituut - Oostduinkerke 80 Monica VZW - Deurne 111 MS en revalidatiecentrum - Overpelt 80 Regionaal Ziekenhuis Jan Yperman - Ieper 80 St Elizabethziekenhuis - Turnhout 103 St Vincentiusziekenhuis - Antwerpen 80 St Vincentiusziekenhuis - Deinze 69 Universitair Ziekenhuis Antwerpen - Edegem 71 Universitair Ziekenhuis Leuven - Leuven 241 Virga Jesseziekenhuis - Hasselt 187 WZC Veilige Have - Aalter 10 Ziekenhuis Oost-Limburg - Genk 40 Ziekenhuis Scheutbos - Brussel 59
TOTAAL 509 573 474 484 435 416 613 3504 Zorgprogramma’s : CAR = cardiologie GER = geriatrie DAGH = dagziekenhuis IZ = intensieve zorgen ONC = oncologie PED = pediatrie SP = chronische zorg 13.1. Beschrijving van de steekproef De beschikbare gegevens omvatten 3504 tijdsmetingen verdeeld over beide taalgebieden, beide perioden en over de verschillende zorgprogramma’s.
Tabel 13.2. Verdeling over beide taalgebieden
Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent
FR 1608 45,9 45,9 45,9 Valid
NL 1896 54,1 54,1 100,0
309
Total 3504 100,0 100,0
Tabel 13.3. Verdeling over beide registratieperioden
Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent
02/04 1778 50,7 51,3 51,3 03/04 1686 48,1 48,7 100,0 Valid
Total 3464 98,9 100,0 Missing System 40 1,1
Total 3504 100,0
Tabel 13.4. Verdeling over zorgprogramma’s
Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent
Cardiologie 509 14,5 14,5 14,5 GER 573 16,4 16,4 30,9
DAGH 474 13,5 13,5 44,4 IZ 416 11,9 11,9 56,3
ONC 484 13,8 13,8 70,1 PED 435 12,4 12,4 82,5 SP 613 17,5 17,5 100,0
Valid
Total 3504 100,0 100,0 Zorgprogramma’s : CAR = cardiologie GER = geriatrie DAGH = dagziekenhuis IZ = Intensieve zorgen ONC = oncologie PED = pediatrie SP = chronische zorg Er werden tevens bijkomende parameters geregistreerd m.b.t. de methode van registratie
waarbij de tijdsmeting plaatsvond en de functie van de respondent:
Tabel 13.5. Methode van registratie
Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent
. 138 3,9 3,9 3,9 1 577 16,5 16,5 20,4 2 2267 64,7 64,7 85,1 3 320 9,1 9,1 94,2 4 62 1,8 1,8 96,0 5 140 4,0 4,0 100,0
Valid
Total 3504 100,0 100,0
310
Type : . = niet meegedeeld 1 = manuele registratie op een blanco formulier 2 = manuele registratie op een coderingsformulier 3 = electronische registratie via het inputprogramma van de MVG II testfase 4 = methode 1 en 3 5 = methode 2 en 3
Tabel 13.6. Functie van de respondent
Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent
1 1052 30,0 30,5 30,5 2 121 3,5 3,5 34,0 3 421 12,0 12,2 46,3 4 196 5,6 5,7 51,9 5 511 14,6 14,8 66,8 6 247 7,0 7,2 73,9 7 18 ,5 ,5 74,5 8 432 12,3 12,5 87,0 10 20 ,6 ,6 87,6 11 68 1,9 2,0 89,6 12 20 ,6 ,6 90,1 13 90 2,6 2,6 92,7 14 40 1,1 1,2 93,9 15 90 2,6 2,6 96,5 16 40 1,1 1,2 97,7 17 40 1,1 1,2 98,8 18 40 1,1 1,2 100,0
Valid
Total 3446 98,3 100,0 Missing System 58 1,7 Total 3504 100,0
Functies : . = niet meegedeeld 1 = verpleegkundige, werkzaam op de verpleegafdeling 2 = verpleegkundige, werkzaam ope en andere verpleegafdeling 3 = hoofdverpleegkundige van een andere verpleegafdeling 4 = hoofdverpleegkundige van de verpleegafdeling 5 = middenkader 6 = MVG of MKG verantwoordelijke 7 = verpleegkundige directie 8 = andere 10 = 1 en 1 11 = 1 en 4 12 = 1, 4 en 5 13 = 1 en 5 14 = 1 en 7 15 = 4 en 5 16 = 4 en 7 17 = 5 en 6 18 = 5 en 7
311
Tabel 13.7. MVG – coördinator als respondent
Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent
. 98 2,8 2,8 2,8 Non 1520 43,4 43,4 46,2 Oui 1886 53,8 53,8 100,0
Valid
Total 3504 100,0 100,0 13.2. Algemene beschrijvende analyse van de tijdsgegevens
De mediaan van de tijdsbehoefte ligt op 4 minuten, het gemiddelde op 5,39 minuten. De
modus is 3 minuten. Er is een range van 34 minuten met 1 als minimum en 35 als maximum.
75% van de tijdsbehoeften valt tussen 3 en 7 minuten.
Tabel 13.8. Beschrijvende analyse
Valid 3504 N
Missing 0 Mean 5,39 Median 4,00 Mode 3 Std. Deviation 3,964 Range 34 Minimum 1 Maximum 35
25 3,00 50 4,00 Percentiles
75 7,00
312
Figuur 13.1. Tijdsbehoefte per zorgprogramma*
*Legende: weergave van gemiddelde en 95% betrouwbaarheidsinterval 13.3. Beschrijvende analyse van de tijdsgegevens per zorgprogramma
Elk zorgprogramma weerspiegelt ongeveer 14% van de beschikbare gegevens. Na een
descriptieve beschrijving wordt ook de relatie met het aantal te scoren items onderzocht (n =
2718). Een voorstelling van de gegevens in 2 dimensies (puntenwolken en lineaire regressie)
laten toe om de relatie tussen het aantal items en de tijdsbehoefte te visualiseren per
zorgprogramma.
De correlatie- en determinantiecoëfficienten worden als bijkomende indicatoren berekend
m.b.t. de fit van het regressiemodel en de onderliggende puntenwolk. Alle correlaties zijn
positief en significant op het p <.05 niveau, behalve voor het zorgprogramma Chronische
zorg. Dit wijst erop dat een significante omgekeerde relatie tussen aantal items en de
tijdsbehoefte bijna altijd wordt teruggevonden. De determinantiecoëfficienten bevinden zich
altijd beneden 0.05. Het percentage verklaarde variantie in tijdsbehoefte verklaard door het
313
aantal items is dus zeer zwak, behalve misschien voor twee zorgprogramma’s: cardiologie en
intensieve zorgen met respectievelijk 6,2 en 16,9% verklaarde variantie door het aantal items. Zorgprogramma Cardiologie
Tabel 13.9. Zorgprogramma Cardiologie – 14 ziekenhuizen
Valid 509 N
Missing 0 Mean 4,61 Median 4,00 Mode 3 Std. Deviation 3,009 Range 14 Minimum 1 Maximum 15
25 2,00 50 4,00 Percentiles
75 6,00 Er zijn 509 tijdsregistraties beschikbaar voor Cardiologie. De mediaan is 4 minuten. 75% van
de tijdsmetingen vallen tussen 2 en 6 minuten.
Figuur 13.2. Cardiologie: tijdsbehoefte per aantal items
314
Er zijn 376 tijdsregistraties beschikbaar na koppeling. De mediaan m.b.t. het aantal items is
gelijk aan 13. De interkwartiel – range is 2 à 7 minuten voor de tijd en 11 à 18 voor het aantal
items. De correlatiecoëfficient is 0,25 (p < .05).
Zorgprogramma Geriatrie
Tabel 13.10. Zorgprogramma Geriatrie – 16 ziekenhuizen
Valid 573 N
Missing 2422 Mean 4,26 Median 3,00 Mode 3 Std. Deviation 3,035 Range 18 Minimum 1 Maximum 19
25 2,00 50 3,00 Percentiles
75 6,00
Er zijn 573 tijdsregistraties beschikbaar (16,3% van de steekproef) voor het zorgprogramma
Geriatrie. De mediaan is 3 minuten; 75% van de metingen valt tussen 2 en 6 minuten.
Figuur 13.3. Geriatrie: tijdsbehoefte per aantal items
315
Na koppeling zijn 416 gegevens beschikbaar. De mediaan voor het aantal items is 15; de
interkwartiel – range respectievelijk 2 à 3 minuten en 13 à 18 items. De correlatiecoëfficient
is 0,12 (p < 05).
Zorgprogramma Dagziekenhuis
Tabel 13.11. Zorgprogramma Dagziekenhuis – 12 ziekenhuizen
Valid 474 N
Missing 0 Mean 2,84 Median 2,00 Mode 2 Std. Deviation 1,806 Range 12 Minimum 1 Maximum 13
25 2,00 50 2,00 Percentiles
75 3,00
Er zijn 474 gegevens beschikbaar (13,5% van de steekproef) voor het zorgprogramma
Dagziekenhuis. De mediaan is 2 minuten. 75% van de tijdsregistraties valt tussen 2 en 3
minuten.
Figuur 13.4. Dagziekenhuis: tijdsbehoefte per aantal items
316
Er zijn 403 gegevens beschikbaar na koppeling. De mediaan voor het aantal items is 10; de
interkwartiel – range is 2 à 3 minuten en 8 à 13 items. De correlatiecoëfficient is 0,10 (p <
.05).
Zorgprogramma Oncologie
Tabel 13.12. Zorgprogramma Oncologie – 13 ziekenhuizen
Valid 484 N
Missing 1048 Mean 5,26 Median 4,00 Mode 3 Std. Deviation 3,618 Range 34 Minimum 1 Maximum 35
25 3,00 50 4,00 Percentiles
75 7,00
Er zijn 484 tijdsregistraties beschikbaar (13,8% van de steekproef) voor het zorgprogramma
Oncologie. De mediaan van de tijdsmeting is 4 minuten. 75% van de tijdsgegevens vallen
tussen 3 en 7 minuten.
317
Figuur 13.5. Oncologie: tijdsbehoefte per aantal items
Er zijn 344 gegevens beschikbaar na koppeling. De mediaan van het aantal items is 27, de
interkwartiel – range 6 à 11 minuten en 23 à 30 items. De correlatiecoëfficient is 0,16 (p <
.05). Zorgprogramma Pediatrie
Tabel 13.13. Zorgprogramma Pediatrie – 11 ziekenhuizen
Valid 435 N
Missing 0 Mean 4,51 Median 4,00 Mode 5 Std. Deviation 2,222 Range 15 Minimum 1 Maximum 16
25 3,00 50 4,00 Percentiles
75 6,00 Er zijn 435 tijdsregistraties beschikbaar (12,4% van de steekproef) voor het zorgprogramma
Pediatrie. De mediaan in tijdsbehoefte is 4 minuten. 75% van de tijdsmetingen vallen tussen 3
en 6 minuten.
318
Figuur 13.6. Pediatrie: tijdsbehoefte per aantal items
Na koppeling zijn er 373 gegevens beschikbaar. De mediaan in het aantal items is 16; de
interkwartiel – range 3 à 8 minuten en 13 à 19 items. De correlatiecoëfficient is 0,15 (p < .05).
Zorgprogramma Intensieve Zorgen
Tabel 13.14. Zorgprogramma Intensieve zorgen – 11 ziekenhuizen
Valid 416
N Missing 0
Mean 9,19 Median 8,00 Mode 7 Std. Deviation 3,870 Range 23 Minimum 2 Maximum 25
25 6,00 50 8,00 Percentiles
75 11,00
319
Er zijn 416 tijdsregistraties beschikbaar (11,9% van de steekproef) voor het zorgprogramma
Intensieve Zorgen. De mediaan in tijdsbehoefte is 8 minuten. 75% van de tijdsmetingen
vallen tussen 6 en 11 minuten.
Figuur 13.7. Intensieve Zorgen: tijdsbehoefte per aantal items
Er zijn 349 gegevens beschikbaar na koppeling. De mediaan in aantal items is 14, de
interkwartiel – range is 3 à 6 minuten en 11 à 17 items. De correlatiecoëfficient is 0,41 (p <
.05).
Zorgprogramma Chronische zorg
Tabel 13.15. Zorgprogramma Chronische zorg – 13 ziekenhuizen
Valid 613 N
Missing 0 Mean 7,24 Median 5,00 Mode 3 Std. Deviation 5,175 Range 22 Minimum 1 Maximum 23
25 3,00 50 5,00 Percentiles
75 10,00
320
Er zijn 613 gegevens beschikbaar (17,5% van de steekproef) voor het zorgprogramma
Chronische zorg. De mediaan in tijdsbehoefte is 5 minuten. 75% van de tijdsmetingen vallen
tussen 3 en 10 minuten.
Figuur 13.8. Chronische zorg: tijdsbehoefte per aantal items
Er zijn 457 gegevens beschikbaar na koppeling. De mediaan in aantal items is 15, de
interkwartiel – range is 4 à 11 minuten en 12 à 18 items. De correlatiecoëfficient is -0,08 (p <
.05).
321
Alle zorgprogramma’s samen
Figuur 13.9. Alle zorgprogramma’s: tijdsbehoefte per aantal items
Er zijn 2718 gegevens beschikbaar na koppeling. De mediaan in aantal items is 15, de
interkwartiel – range is 3 à 8 minuten en 11 à 19 items. De correlatiecoëfficient is 0,35 (p <
.05).
13.4. De multivariate analyses van tijdsbehoefte
Er werd tevens een multivariaat model opgesteld en getoetst om de bijdrage van de
verschillende variabelen tot de tijdsbehoefte te onderzoeken. Dit werd uitgevoerd binnen een
klassieke multiple regressie. De methode van MVG II registratie (blanco, voorgecodeerd
formulier of elektronisch), de functie van de codeur (verpleegkundige, hoofdverpleegkundige,
etc. zie hoger), het wel of niet MVG coördinator zijn en het aantal items werden meegenomen
als onafhankelijke variabelen. Voor de specifieke besluitvorming hieruit m.b.t. de
afzonderlijke zorgprogramma’s wordt er verwezen naar de MVG II onderzoeksrapportage
m.b.t. 2003 – 2004. Indien de verschillende zorgprogramma’s samen worden genomen,
verklaren de onafhankelijke variabelen slechts 28,8% van de totale variantie in tijdsbehoefte.
Dit wijst er dus op dat de tijdsbehoefte om MVG II te registeren zeer afhankelijk is van nog
vele andere, voorlopig niet verklaarde contextuele factoren.
322
Hoofdstuk XIV
Het verpleegkundig dossier en MVG II
Er wordt verwacht dat de activiteiten die verpleegkundigen in realiteit uitvoeren,
geregistreerd worden in het verpleegdossier. Deze ‘registratie op individueel niveau’ of
‘interne rapportage’ is van rechtstreeks belang voor de individuele patiënt en dient dus
klinische doeleinden.
MVG is een ‘externe rapportage’ die tot doel heeft de verpleegkundige activiteiten die bij de
patiënt uitgevoerd worden, te registreren. Deze vorm van registreren dient voornamelijk
management- en beleidsdoeleinden. Deze extern georiënteerde informatie onderscheidt zich
van interne klinische informatie omdat ze niet noodzakelijk is voor het klinisch proces maar
voor andere doelstellingen zoals financiering, bestaffing, onderzoek, kwaliteitscontrole etc.
Bij de huidige MVG dient elke activiteit die geregistreerd wordt, terug te vinden zijn in het
dossier.
Dit Hoofdstuk richt zich op de mate waarin de MVG-activiteiten die worden geregisteerd
daadwerkelijk in het verpleegdossier worden teruggevonden. De ‘reëel uitgevoerde
verpleegkundige zorgen’ worden gemeten met het MVGII testinstrument. Er wordt nagegaan
in hoeverre de registratie van de realiteit, zoals gemeten met het MVGII testinstrument,
overeenstemt met de registratie met hetzelfde testinstrument maar met louter informatie uit
het verpleegkundig dossier (gescoord door een onafhankelijke codeur) (zie Figuur 14.1.).
Op deze manier worden de gebreken/hiaten van het verpleegdossier zichtbaar gemaakt in
functie van het meten van MVG.
De onderzoeksvraag luidt als volgt: “In welke mate verschilt de score van MVGII wanneer
deze gemeten wordt op basis van de werkelijk uitgevoerde zorgen (realiteit) versus wanneer
deze gemeten worden louter op basis van het verpleegdossier?”.
323
Figuur 14.1. : schema onderzoeksopzet
14.1. Onderzoeksdesign
Van de ziekenhuizen die participeerden aan de MVG-II validatiestudie stelden 10
ziekenhuizen zich kandidaat voor de bijkomende onderzoeksvraag “verschil MVGII-
registratie ‘reële activiteiten’ versus activiteiten, die in het dossier terug te vinden zijn”. De
keuze van de verpleegafdelingen (oncologische, cardiologische, intensieve, chronische,
geriatrische, pediatrische diensten en dagziekenhuizen) gebeurde binnen deze
pilootziekenhuizen. De steekproef bestaat uit verpleegdossiers van patiënten uit
dagziekenhuizen en 6 zorgprogramma’s: oncologie, cardiologie, intensieve zorgen,
chronische zorgen, geriatrie en pediatrie.
Per ziekenhuis wordt één metingdag voorzien. De volgorde van de ziekenhuisbezoeken wordt
at random bepaald. Bij de randomisatie worden ziekenhuizen in West-Vlaanderen
samengenomen als groep in functie van haalbaarheid i.v.m. verplaatsing. Er wordt een
oefenweek gepland in één van de ziekenhuizen om het MVGII testinstrument correct en vlot
te leren gebruiken en om de haalbaarheid te testen i.v.m. het aantal te scoren
patiënten/afdelingen per dag. Omdat tijdens het weekend de ziekenhuizen een lagere activiteit
kennen, wordt er geopteerd om de metingen enkel op weekdagen uit te voeren.
Reële verpleegkundige zorgen
?
MVGII = MVGII
Verpleegkundig
Externe observator
Interne observator
324
Procedure meting
De interne observator (MVG-coördinator/verpleegkundige) voert een onafhankelijke MVGII
registratie uit waarbij de ‘werkelijk uitgevoerde zorgen’ gescoord worden.
De onderzoeker volgt telkens drie stappen. Vooreerst wordt de typologie van het
verpleegdossier per afdeling bepaald op basis van 1 willekeurig dossier. Vervolgens worden
de gebruikte ‘hulpmiddelen’ om de werkelijkheid te kunnen scoren, geïnventariseerd. Ten
derde worden de MVGII gegevens verzameld, louter op basis van het verpleegdossier (zonder
hoger vernoemde ‘hulpmiddelen’).
Steekproef
Achtentwintig afdelingen uit 10 verschillende ziekenhuizen nemen deel aan dit onderzoek: 6
dagziekenhuizen, 5 pediatrische, 4 geriatrische, 4 intensieve, 3 oncologische, 3 cardiologische
en 3 chronische SP-diensten. De maximale bedbezetting ligt binnen een range van 6 tot 38.
Het gemiddelde aantal bedden per afdeling bedraagt 23.
Tabel 14.1. (volgende bladzijde) geeft weer hoeveel verpleegdossiers per afdeling gescoord
worden (steekproef) en hoeveel patiënten op de registratiedag aanwezig zijn (populatie). In
totaal zijn er 611 patiënten aanwezig op alle deelnemende afdelingen samen op de dag van
registratie. Hiervan worden 540 verpleegdossiers onderzocht. Per afdeling wordt voldaan aan
vooropgestelde eisen. De oorzaak van het aantal ‘niet doorzochte dossiers’ (11%) is te vinden
in volgende:
tijdsgebrek bij het scoren van 3 afdelingen per dag in één ziekenhuis
dossier moeilijk of niet beschikbaar (b.v.: bij arts, mee naar onderzoek, operatie).
Wegens technische problemen bij de koppeling (met overeenstemming ‘common identifier’)
van de interne en externe observaties is er een uitval van 47 dossiers (8.7%). Eén pediatrische
afdeling valt volledig weg. In totaal worden 493 van de 540 (=91.3 %) doorzochte
verpleegdossiers meegenomen in dit onderzoek (Tabel 14.1.). De verdeling van de
verpleegdossiers per zorgprogramma wordt weergegeven in Figuur 14.2..
Figuur 14.2. Absolute frequentieverdeling van de dossiers per zorgprogramma
325
CardiologieDagziekenhuis
GeriatrieIntensieve Zorgen
OncologiePediatrie
SP
zorgprogramma
0
20
40
60
80
100
120
Freq
uenc
y
zorgprogramma
Tabel 14.1. Overzicht gescoorde verpleegdossiers (verdergezet op volgende bladzijde)
Ziekenhuis
Afdeling
Max.
bedbezetting
Populatie:
Aantal
aanwezige
patiënten op
registratiedag
Steekproef:
Gescoorde
verpleegdossi
ers
Respons:
Steekproef/
Populatie
x100
(%)
Gekoppelde
verpleegdossiers
A
Intensieve
Cardiologie
Dagziekenhui
s
16
18
20
16
22
18
10
11
18
62.5%
50%
100%
9
11
17
B
Chronische SP
Pediatrie
Dagziekenhui
s
23
19
16
19
15
13
12
15
12
63%
100%
92%
8
0
11
C Pediatrie
Cardiologie
30
24
30
27
30
27
100%
100%
30
26
D
Oncologie
Dagziekenhui
s
Dagziekenhui
s
28
23
24
27
11
23
25
11
23
92.5%
100%
100%
24
11
23
E Chronische SP
Geriatrie
29
28
25
28
20
28
80%
100%
17
27
326
Tabel 14.1. Overzicht gescoorde verpleegdossiers (vervolg)
Ziekenhuis
Afdeling
Max.
bedbezetting
Populatie:
Aantal
aanwezige
patiënten op
registratiedag
Steekproef:
Gescoorde
verpleegdossiers
Respons:
Steekproef/
Populatie
x100
(%)
Gekoppelde
verpleegdossiers
F
Intensieve
Oncologie
Geriatrie
Pediatrie
Dagziekenhui
s
16
28
28
38
27
16
22
27
37
37
16
22
27
34
37
100%
100%
100%
92%
100%
16
19
26
31
36
G
Intensieve
Chronische SP
Geriatrie
11
6
24
4
5
22
4
5
22
100%
100%
100%
3
5
19
H
Intensieve
Oncologie
Cardiologie
14
32
32
17
26
40
13
20
25
76.5%
77%
62.5%
13
19
25
I Pediatrie
Dagziekenhui
s
20
23
18
20
17
18
94.5%
90%
16
14
J Geriatrie
Pediatrie
24
21
23
24
22
18
95.5%
75%
21
18
Totaal Gemiddeld
10 28 642 611 540 89% 493
327
14.2. Kenmerken verpleegdossiers
De typologie van het verpleegdossier wordt bepaald per afdeling op basis van 1 willekeurig
dossier. Twee afdelingen hanteren 2 soorten dossiers. Op de 28 geïncludeerde afdelingen
worden dus 30 verschillende soorten verpleegdossiers onderscheiden en beoordeeld op
vooropgestelde kenmerken.
83.3% van de verpleegdossiers beschikt over een papieren vormgeving. Slechts 3.3% van de
verpleegdossiers is volledig geautomatiseerd terwijl 13.3% een combinatie van de twee is.
Als er wordt gekeken naar de mate van integratie van MVG in een verpleegdossier zijn 36.7%
van de dossiers volledig gebaseerd op MVG en 40% gedeeltelijk, terwijl 23.3% van de
doorzochte dossiers geen integratie van MVG bevat.
Aangezien 100% van de doorzochte verpleegdossiers ‘patientgericht’ wordt bevonden, wordt
geen enkel dossier als ‘taakgericht’ beoordeeld. Een overgrote meerderheid van 93.3% van de
dossiers hanteren ‘chronologie’ als leidraad. Slechts 6.7% van de dossiers zijn
‘probleemgericht’.
‘Monodisciplinaire dossiers’ vormen nog steeds een meerderheid van 83.3%. Tien percent
van deze monodisciplinaire verpleegdossiers bevatten wel een toegevoegde bladzijde voor
eventuele opmerkingen, verslagen enz. van andere gezondheidsprofessionelen zoals
bijvoorbeeld sociaal assistent, ergotherapeut en kinesitherapeut. 16.7% van de dossiers wordt
beschouwd als ‘multidisciplinair dossier’ daar het verpleegkundig en medisch dossier één
geheel vormt, eventueel met nog andere disciplines erbij.
Het merendeel van de dossiers (66.7%) hebben een ‘gestructureerde’ vorm, 30% een ‘semi-
gestructureerd’ en 3.3% heeft een ‘ongestructureerde’ vorm.
In 93.3% van de dossiers is er plaats voorzien om de patiënt te identificeren. Slechts in 36.7%
kan de verantwoordelijke verpleegkundige per shift geïdentificeerd worden.
In 43.3% van de dossiers kunnen de gegevens worden teruggevonden in 1 hanteerbaar geheel.
Een meerderheid van 90% van de verpleegdossiers, bevatten rubrieken of afzonderlijke
formulieren voor medische opdrachten en/of behandelingsplannen (b.v. voor
medicatievoorschriften, staalname voorschrift).
Ook enkele rubrieken/ruimten voor het Systematisch Verpleegkundig Handelen worden
gecontroleerd op hun aanwezigheid. Zo bevat 83.3% van de verpleegdossiers een
verpleegkundige anamnese, 80% bevat plaats voor een observatieverslag en 86% bevat de
rubriek zorgplan. De cijfers voor de voorziene ruimten voor de andere fasen van het
verpleegproces liggen beduidend lager. Ruimte voor het formuleren van zorgproblemen,
328
doelstellingen en evaluatiecriteria zijn voorzien in respectievelijk 23.3%, 6.7% en 23.3% van
de doorzochte dossiers. Ruimte voor het formuleren van interventies zijn te vinden in 83.3%
van de verpleegdossiers.
De interne observatoren, verbonden aan de ziekenhuizen, zijn samengesteld als volgt: zes
MVG-coördinatoren (verantwoordelijk voor veertien afdelingen), negen verpleegkundigen
(vertegenwoordigen elk een afdeling) en twee aangestelde verantwoordelijken
(vertegenwoordigen vijf afdelingen). Deze interne observatoren pogen via het MVGII
instrument de reële uitgevoerde verpleegkundige zorgen weer te geven. Volgende vraag
wordt hen gesteld: “Welke hulpmiddelen worden gehanteerd om de ‘werkelijkheid’ via MGII
weer te geven?”. Verscheidene ‘hulpmiddelen’ worden vernoemd. Deze worden
overzichtelijk weergegeven in tabel 14.2. (volgende bladzijde).
Het verpleegkundig dossier wordt overal gebruikt als basis voor de MVGII registratie. Op 25
afdelingen wordt de verpleegkundige en/of hoofdverpleegkundige bevraagd bij
onduidelijkheid of ontbrekende gegevens. Dertien interne observatoren vermelden ‘ervaring
met de organisatie van de afdeling en/of ziekenhuis’. Elf interne scoorders volgen regelmatig
een briefing. Een extra MVG registratieformulier (met veel voorkomende items voor die
bepaalde eenheid) wordt gebruikt op negen verschillende afdelingen. Terwijl op zes andere
afdelingen aan de verpleegkundigen gevraagd wordt extra aandacht te besteden aan het ‘goed
invullen van de verpleegdossiers’. Het gaat over één pediatrische afdeling, één chronische SP
dienst, twee geriatrische diensten en twee dagziekenhuizen.
In de eerste meetperiode (1- 15 december) vond ook de huidige MVG registratie plaats. Ook
dat scoreformulier wordt op vijf afdelingen gebruikt als hulpmiddel voor de MVGII
registratie. Sommige interne observatoren volgen het multidisciplinair teamoverleg (3) of
bevragen andere zorgverleners zoals bijvoorbeeld de ergotherapeut of spelbegeleider (2). Op
twee afdelingen wordt het medisch dossier ingekeken voor extra informatie. Eén afdeling
gebruikt een formulier van een ander onderzoek i.v.m. decubitus. (Tabel 14.2., volgende
bladzijde)
Tabel 14.2. ‘Hulpmiddelen’ om realiteit te scoren
329
Vermelde ‘hulpmiddelen’ Aantal afdelingen
→ verpleegkundig dossier (als basis)
→ bevraging VPK en/of hoofd VPK
→ ervaring met organisatie afdeling en/of ziekenhuis
→ volgen briefings
→ extra MVG registratieformulier
→ extra aandacht invullen verpleegdossier
→ huidig MVG registratieformulier
→ volgen multidisciplinair teamoverleg
→ bevragen andere zorgverleners
→ medisch dossier
→ formulier bijkomende onderzoeksvraag
28
25
13
11
9
6
5
3
2
2
2
1
14.3. Analyse
De verzamelde gegevens over de geregistreerde verpleegkundige activiteiten worden
ingevoerd via een speciaal ontworpen input-programma ‘RIMVGII’. De verzamelde MVGII
gegevens van de interne observatoren worden gekoppeld aan de verzamelde MVGII
registraties van de onderzoeker d.m.v. overeenkomstige CIV nummer (= nummer ziekenhuis),
registratiedatum, afdelingsnummer en verblijfsnummer patiënt. Beide gegevensbestanden
doorlopen eenzelfde cleaningsfase en hercodering programma voor variabelen. Voor de
gegevensverwerking wordt gebruik gemaakt van het statistische software pakket SPSS. Er
wordt een vergelijkende analyse uitgevoerd tussen de registraties van de ‘werkelijk
uitgevoerde verpleegkundige zorgen’ en de ‘geregistreerde zorgen in het verpleegkundig
dossier’.
Om de overeenstemming weer te geven tussen de score van de externe en de interne
beoordelaar, worden verschillende associatiematen gebruikt naargelang het meetniveau. Bij
dichotome variabelen wordt gebruik gemaakt van de Lambda-statistiek (Sermeus, 1992;
Sermeus & Delesie, 1992). Daarenboven worden alle niet-nominale variabelen (ordinale en
numerieke) gedichotomiseerd om per variabele na te gaan of deze voorkomt ‘in de realiteit’
en dus gescoord wordt (hercodering naar ‘0’ = niet aanwezig’ en ‘1’ = ‘aanwezig’.
330
Vervolgens wordt de Lambda-statistiek toegepast op elke variabele om de samenhang tussen
deze ‘reële gegevens’ en de ‘dossiergegevens’ te berekenen.
Voor ordinale gegevens wordt gebruikt gemaakt van Kendall Tau-b statistiek. Indien de
interne en de externe observator perfect zouden overeenkomen dan is Kendall tau gelijk aan
1. Indien beide observatoren onafhankelijk van elkaar beoordeeld hebben dan is Kendall tau
gelijk aan 0. Indien de ene observator steeds waarneming X hoger zou inschatten dan
waarneming Y en de tweede observator steeds het tegenovergestelde zou besluiten, dan zal
Kendall tau gelijk zijn aan -1. Kendall tau houdt (in tegenstelling tot Lambda) rekening met
de rangorde van de verschillende klassen (Sermeus, 1992; Sermeus & Delesie, 1992).
Voor interval en ratio-variabelen wordt gebruikt gemaakt van de Pearson
correlatiecoëfficiënt. Indien de interne en de externe observator perfect overeenkomen dan is
de Pearson correlatiecoëfficiënt gelijk aan 1. Indien beide observatoren onafhankelijk van
elkaar hebben beoordeeld, is deze coëfficiënt gelijk aan 0. Indien de observator steeds hoger
zou scoren dan de andere, zal deze coëfficiënt gelijk zijn aan -1 (Sermeus, 1992; Sermeus &
Delesie, 1992).
Tenslotte wordt nagegaan in welke mate de MVG-II items die overstemmen met de MVG -
items al dan niet beter worden terug gevonden in de verpleegdossiers via de Wilcoxon-Mann-
Whitney U test. Deze non-parametrische test vergelijkt maten van centrale tendentie tussen
twee onafhankelijke groepen. In tegenstelling tot de t-test, gebruikt deze test medianen voor
de vergelijking van twee groepen en geen gemiddelden (Pett, 1997).
331
14.4. Resultaten
De resultaten worden in onderstaande paragrafen telkens besproken per klasse voor alle
afdelingen samen (N = 493). Wanneer er verpleegkundige zorgen voorkomen in de dossiers
en in de realiteit, worden respectievelijk de woorden ‘dossierscores’ en ‘realiteitscores of
reële scores’ gebruikt omwille van de leesbaarheid.
Klasse A: Bevorderen van activiteiten en lichaamsbeweging
Tabel 14.3. Globale resultaten voor klasse A: Bevorderen van activiteiten en
lichaamsbeweging
MN = Meetniveau; Kt en P = Kendall tau bij ordinaal MN en Pearson bij numeriek MN bij
scores ‘realiteit + dossier’>0 ; ** p<.01; *p<.05; / = niet berekend; - = niet van toepassing
‘Lichamelijke oefeningen’ komen 9 keer in de realiteit voor in dit onderzoek; dit alleen op
chronische SP-diensten en pediatrische afdelingen (resp. 7 en 2 keer). Slechts in 3
verpleegdossiers, van chronische SP-diensten, kan deze variabele worden teruggevonden
(Lambda: .000). De Kendall tau correlatie kan niet worden berekend wegens één of twee
constante variabelen.
Variabele
Exacte overeen-
komst
%
Scores
realiteit
(N=493)
n
1ste MN
dicho-
toom :
Lamba
2de MN
Kt en P
n
dossiers +
realiteit >0
Lichamelijke oefeningen 97.6 9 .000 Ordi-
naal
/ 3
332
Klasse B: Zorg voor uitscheiding
Tabel 14.4. Globale resultaten voor klasse B: Zorg voor uitscheiding
Variabelen
Exacte
overeen
-komst
%
Scores
realiteit
N=493
n
1ste MN
dicho-
toom :
Lamba
2de MN
Kt / P
n
dossiers
+
realiteit
>0
Uitscheiding kind -5j.
Enuresiebeleid -16j.
Urinaire uitscheiding
Educatie urinaire
uitscheiding
Uitvoeren van een BS
Educatie bij uitvoeren BS
Fecale uitscheiding
Educatie fecale uitscheiding
Constipatie
96.1
100
53.1
92.9
99.2
100
58.2
96.6
99.4
85
0
344
24
5
0
304
17
3
.910**
/
.414**
.000
.250
/
.017
/
.500
Ordinaal
Dichotoom
Nominaal
Dichotoom
Numeriek
Dichotoom
Nominaal
Dichotoom
Ordinaal
.433**
-
-
-
/
-
-
-
/
78
0
175
6
3
0
170
0
3
MN = Meetniveau; Kt en P = Kendall tau bij ordinaal MN en Pearson bij numeriek MN bij
scores ‘realiteit + dossier’>0 ; ** p<.01; *p<.05; / = niet berekend; - = niet van toepassing
Over de variabelen ‘enuresiebeleid’ en ‘educatie bij het uitvoeren van een blaassondage’ kan
geen uitspraak worden gedaan daar deze in dit onderzoek niet voorkomen in de ‘realiteit’. In
volgende klassen worden de variabelen die niet voorkomen in de realiteit buiten beschouwing
gelaten. ‘Zorgen bij constipatie’ komt in deze steekproef slechts 3 keer voor maar worden
allen gedocumenteerd in het dossier (Lambda: .500, p>.05). ‘Blaassondages’ komen 5 keer
voor in de realiteit en 3 keer in het verpleegdossier (Lambda:.250, p>.05).
In realiteit komen zorgen m.b.t. ‘urinaire en fecale uitscheiding’ respectievelijk 344 en 304
keer voor. De Lambda correlaties hiervan tonen aan dat de kans dat deze variabelen in het
dossier worden genoteerd resp. zwak en onbestaande is (resp. .414, p<.05 en .017, p>.05).
‘Educatie bij urinaire en fecale uitscheiding’ worden resp. zelden (6 van de 24 keer; Lambda:
.000) en geen enkele keer (van de 17) in het dossier teruggevonden.
333
Klasse C: Zorg voor mobiliteit
Tabel 14.5. Globale resultaten van klasse C: Zorg voor mobiliteit
Variabelen
Exacte
overeen
-komst
%
Scores
realiteit
N=493
n
1ste MN
dicho-
toom :
Lamba
2de MN
Kt /
P
n
dossiers
+
realiteit
>0
Installatie/transfer
Verplaatsen
Transport
Tractie, gips, externe fixator,
spalken
41.6
56.4
85
99.4
343
219
74
3
.069
.000
.000
.250
Nominaal
Nominaal
Numeriek
Dichotoom
-
-
1**
-
185
33
2
2
MN = Meetniveau; Kt / P = Kendall tau bij ordinaal MN en Pearson bij numeriek MN bij
scores ‘realiteit + dossier’>0 ; ** p<.01; *p<.05; / = niet berekend; - = niet van toepassing
In dit onderzoek worden patiënten ‘in realiteit’ vaak ‘geïnstalleerd’ en/of ‘verplaatst’ binnen
de afdeling en ‘vervoerd’ naar en van andere afdelingen (resp. 343, 219 en 74 keer). Toch
worden deze activiteiten zeer zelden teruggevonden in verpleegdossiers (Lambda resp.: .069,
.000, .000). In 2 dossiers (van de 3 ‘reële scores’) wordt de variabele ‘tractie, gips, erxterne
fixator en spalken’ terug gevonden (Lambda: .250, p>.05).
334
Klasse D: Zorg voor voeding
Tabel 14.6. Globale resultaten klasse D: Zorg voor voeding
Variabelen
Exacte
overeen
-komst
%
Scores
realiteit
N=493
n
1ste MN
dicho-
toom :
Lamba
2de MN
Kt / P
n
dossiers
+
realiteit
>0
Hulp bij voeding
Maaltijd in eetzaal
24u. nuchter
Flesvoeding
Sondevoeding
Educatie bij sondevoeding
TPN
46.2
92.7
95.1
92.1
96.3
99.6
98.4
368
41
34
36
19
1
26
.000
.000
.000
.409**
.190*
.000
.667**
Ordinaal
Dichotoom
Dichotoom
Numeriek
Nominaal
Dichotoom
Dichotoom
.627**
-
-
.619**
-
-
-
153
6
15
27
14
0
21
MN = Meetniveau; Kt / P = Kendall tau bij ordinaal MN en Pearson bij numeriek MN bij
scores ‘realiteit + dossier’>0 ; ** p<.01; *p<.05; / = niet berekend; - = niet van toepassing
Er wordt maar aan één patiënt ‘educatie bij sondevoeding’ gegeven maar dit wordt niet terug
gevonden in het dossier. Wanneer patiënten ‘hulp bij voeding’ krijgen in een eetzaal’ (41
scores in realiteit) wordt dit zelden terug gevonden in het verpleegdossier (Lambda: .000).
Ook wanneer patiënten ‘sondevoeding’ krijgen of ‘24 uur nuchter’ moeten blijven staat dit
vaak niet opgeschreven in het dossier (Lambda resp. .190 en .000, niet significant). Het
toedienen van ‘TPN’ wordt beter gedocumenteerd in het dossier (Lambda: .667, p<.05).
Van de 368 ‘reële scores’ voor ‘hulp bij voeding’ worden slechts 153 ‘dossierscores’
teruggevonden (Lambda: .000). Tussen deze scores bestaat wel een goede en significante
associatie (Kendall tau: .627, p<.05).
335
Klasse E: Bevorderen van lichamelijk comfort
Tabel 14.7. Globale resultaten voor klasse E: Bevorderen van lichamelijk comfort
Variabelen
Exacte
overeen
-komst
%
Scores
realiteit
N=493
n
1ste MN
dicho-
toom :
Lamba
2de MN
Kt / P
n
dossiers
+
realiteit
>0
Management pijn
Management nausea
Management moeheid
Management sedatie
Management vage klachten
81.1
90.7
98.4
81.7
93.1
174
72
9
65
34
.131
.500**
.000
.000
/
Dichotoom
Dichotoom
Dichotoom
Dichotoom
Dichotoom
-
-
-
-
-
94
59
1
16
0
MN = Meetniveau; Kt / P = Kendall tau bij ordinaal MN en Pearson bij numeriek MN bij
scores ‘realiteit + dossier’>0 ; ** p<.01; *p<.05; / = niet berekend; - = niet van toepassing
Tussen de ‘reële scores’ en de ‘dossierscores’ i.v.m. ‘management bij pijn, moeheid en
sedatie’ bestaat er geen verband (Lambda resp.: .131, .000, .000). ‘Management bij vage
klachten’ wordt geen enkele keer (van de 34 ‘reële scores’) teruggevonden in het
verpleegdossier. ‘Management bij nausea’ wordt beter gedocumenteerd (Lambda: .500,
p<.05).
336
Klasse F: Ondersteunen van de persoonlijke zorg
Tabel 14.8. Globale resulaten voor klasse F: Ondersteunen van de persoonlijke zorg
Variabelen
Exacte
overeen-
komst
%
Scores
realiteit
N=493
n
1ste MN
dicho-
toom :
Lamba
2de MN
Kt / P
n
dossiers
+
realiteit
>0
Hygiënische verzorging
Verzorging in bad of douche
Educatie i.v.m. hygiëne
Dagkledij
Zorgen m.b.t. zelfbeeld
Bijzondere mondzorg
69.4
85.4
94.5
87.4
100
88.8
331
72
27
71
23
77
.578**
/
/
.386**
/
.255
Ordinaal
Dichotoom
Dichotoom
Dichotoom
Ordinaal
Numeriek
.648**
-
-
-
-
.797**
252
0
0
55
0
45
MN = Meetniveau; Kt / P = Kendall tau bij ordinaal MN en Pearson bij numeriek MN bij
scores ‘realiteit + dossier’>0 ; ** p<.01; *p<.05; / = niet berekend; - = niet van toepassing
Voor de variabele ‘hygiënische verzorging’ worden 331 ‘reële scores’ teruggevonden
waarvan 252 ‘dossierscores’ (Lambda: .578, p<.05). Tussen deze laatste scores bestaat een
goede en significante associatie (Kendall tau: .648, p<.05). Wanneer de hygiënische
verzorging ‘in bad of douche’ plaatsvindt (72 ‘reële scores’), wordt dit in geen enkel
verpleegdossier teruggevonden. Hetzelfde geldt voor de variabelen ‘educatie i.v.m. hygiëne
en ‘zorgen m.b.t. het zelfbeeld’. ‘Dagkledij’ en ‘bijzondere mondzorg’ worden matig
geregistreerd in het verpleegdossier (Lambda resp.: .386, p<.05 en 255, p>.05). De ‘reële
scores’ en ‘dossierscores’ van ‘bijzondere mondzorg’ hebben een sterke, significante
correlatie (Pearson: .797, p<.05).
337
Klasse G: Zorg voor de elektrolytenbalans en het zuur-base-evenwicht
Tabel 14.9. Globale resultaten voor klasse G: Zorg voor de elektrolytenbalans en het
zuur-base-evenwicht
Variabelen
Exacte
overeen
-komst
%
Scores
realiteit
N=493
n
1ste MN
dicho-
toom :
Lamba
2de MN
Kt / P
n
dossiers
+
realiteit
>0
Vocht- en voedingsbalans
Plaatsen van een maagsonde
Evacuerende maagsonde
Glycemiebeleid
Educatie ivm glycemie
Bloedwaardenbeleid
Dialyse
81.1
98.6
95.9
92.3
99
97.2
99.6
175
7
31
84
6
44
3
.170
.000
.492**
.296
.000
.563**
.500
Ordinaal
Numeriek
Dichotoom
Dichotoom
Dichotoom
Dichotoom
Ordinaal
.864**
1**
-
-
-
-
/
96
3
23
50
1
31
2
MN = Meetniveau; Kt / P = Kendall tau bij ordinaal MN en Pearson bij numeriek MN bij
scores ‘realiteit + dossier’>0 ; ** p<.01; *p<.05; / = niet berekend; - = niet van toepassing
Een ‘vocht- en voedingsbalans’ wordt maar in 96 dossiers (van de 175 ‘reële scores’)
gedocumenteerd (Lambda: .170, p>.05). Deze ‘96 dossierscores’ hebben een sterke en
significante associatie met de ‘reële scores’ (Kendall tau: .864, p<.05).
‘Het plaatsten van een maagsonde’ wordt slechts teruggevonden in 3 dossiers (bij 7 ‘reële
scores’). De 3 ‘dossierscores’ komen wel perfect overeen met de ‘realiteitsscores’(Pearson: 1,
p< .05). De Lambda van de variabelen ‘evacuerende maagsonde’, ‘bloedwaardenbeleid’ en
‘dialyse’ (resp. .492, p<.05; .563, p<.05 en .500, p>.05) toont aan dat de kans dat deze
variabelen worden geregistreerd in het dossier ongeveer 50% is wanneer ze voorkomen in de
realiteit. Dialyse komt wel slechts voor bij 3 patiënten.
Wanneer in realiteit een ‘glycemiebeleid’ wordt gevoerd bij 84 patiënten wordt dit in 50
dossiers teruggevonden (Lambda: .296, p>.05) terwijl educatie i.v.m. het glycemiebeleid
maar in 1 dossier (van de 6 ‘reële scores’) wordt teruggevonden (Lambda: .000).
338
Klasse H: Zorg bij geneesmiddelengebruik
Table 14.10. Globale resultaten voor klasse H: Zorg bij geneesmiddelengebruik
Variabelen
Exacte
overeen-
komst
%
Scores
realiteit
N=493
n
1ste MN
dicho-
toom :
Lamba
2de MN
Kt / P
n
dossiers
+
realiteit
>0
Aantal verschillende medicaties
via GI-weg
Toedieningsmomenten medicatie
via GI-weg
Aantal verschillende medicaties
via IM-weg
Toedieningsmomenten medicatie
via IM-weg
Aantal verschillende medicaties
via IV-weg
Toedieningsmomenten medicatie
via IV-weg
Toedieningsmomenten medicatie
via aerosol, puff
63.6
76.3
91.1
92.9
57.4
72.6
91.1
346
346
161
161
239
239
93
.646
.646
.824
.824
.649
.649
.779
Numeriek
Numeriek
Numeriek
Numeriek
Numeriek
Numeriek
Numeriek
.918**
.715**
.792**
.777**
.900**
.723**
.853**
322
322
146
146
186
186
87
MN = Meetniveau; Kt / P = Kendall tau bij ordinaal MN en Pearson bij numeriek MN bij
scores ‘realiteit + dossier’>0 ; ** p<.01; *p<.05; / = niet berekend; - = niet van toepassing
Over het algemeen worden het ‘aantal verschillende medicaties’ en de ‘verschillende
toedieningsmomenten’ per toedieningweg goed geregistreerd in verpleegdossiers. De
Lambda’s voor deze klasse liggen tussen de .646 en de .824 en zijn allen significant (p<.05).
Wanneer de ‘dossierscores’ worden vergeleken met de ‘realiteitscores’ via de Pearson
correlatiecoëfficiënt worden sterke tot zeer sterke associaties bekomen: de coëfficiënten
liggen tussen .723 en .918 en zijn statistisch significant (p<.05).
339
Klasse I: Neurologische zorg
Tabel 14.11. Globale resultaten voor klasse I: Neurologische zorg
MN = Meetniveau; Kt / P = Kendall tau bij ordinaal MN en Pearson bij numeriek MN bij
scores ‘realiteit + dossier’>0 ; ** p<.01; *p<.05; / = niet berekend; - = niet van toepassing
Het gebruik van de ‘Glasgow Coma Scale’ komt in dit onderzoek alleen voor op intensieve
diensten (7 ‘reële scores’) en chronische SP-diensten (5 reële scores). Slechts in 2 dossiers
van intensieve zorgen kan deze schaal worden teruggevonden (Lambda: .000). Deze 2
‘dossierscores’ hebben een perfecte correlatie met ‘realiteitsscores’ (Pearson: 1, p<.05).
Ook de ‘bewaking van de intracraniële druk (ICP)’ komt uitsluitend voor op intensieve
zorgenafdelingen (7 keer in de realiteit). Hiervan worden 3 ICP-metingen gedetecteerd in de
dossiers (Lambda: .333, p=.655) waarvan de scores perfect overeenkomen met de ‘reële
scores’ De Kendall tau kan niet berekend worden wegens constante variabelen .
Variabelen
Exacte
overeen-
komst
%
Scores
realiteit
N=493
n
1ste MN
dicho-
toom :
Lamba
2de MN
Kt / P
n
dossiers
+
realiteit
>0
Glasgow coma scale
Bewaking intracranële druk
97.8
90.5
12
5
.000
.333
Numeriek
Ordinaal
1**
/
2
3
340
Klasse K: Zorg voor de ademhaling
Tabel 14.12. Globale resultaten voor klasse K: Zorg voor de ademhaling
MN = Meetniveau; Kt / P = Kendall tau bij ordinaal MN en Pearson bij numeriek MN bij
scores ‘realiteit + dossier’>0 ; ** p<.01; *p<.05; / = niet berekend; - = niet van toepassing
Wanneer in de realiteit bij patiënten ‘luchtwegen worden geaspireerd’ (43 keer) is er volgens
de Lambda statistiek geen kans (.000) dat dit wordt teruggevonden in het verpleegdossier. De
variabele ‘ondersteuning van de ademhalingsfunctie’ wordt beter gedocumenteerd in het
dossier (Lambda: .540, p<.05).
Variabelen
Exacte
overeen-
komst
%
Scores
realiteit
N=493
n
1ste MN
dicho-
toom :
Lamba
2de MN
Kt / P
n
dossiers
+
realiteit
>0
Aspiratie luchtwegen
Ondersteuning AH-functie
93.5
90.5
43
78
.000
.540**
Dichotoom
Nominaal
-
-
12
78
341
Klasse L: Huid- en wondverzorging
Tabel 14.13. Globale resultaten voor klasse L: Huid- en wondverzorging
Variabelen
Exacte
overeen-
komst
%
Scores
realiteit
N=493
n
1ste MN
dicho-
toom :
Lamba
2de MN
Kt / P
n
dossiers
+
realiteit
>0
Verzorging van suturen
Verzorging open, eenvoudige
wonde
Verzorging open, complexe
wonde
Verzorging van decubitus-
wonden
Graad decubituswonde
Oppervlakte brandwonde
Traumatische brandwonde-zones
Heelkundige brandwonde-zones
Hydrotherapy
Dermatologische wondzorg
87.4
92.7
97.8
92.7
92.3
100
100
100
100
94.7
49
26
8
39
39
0
0
0
0
21
.000
.000
.000
.000
.000
/
/
/
/
.000
Numeriek
Numeriek
Numeriek
Numeriek
Ordinaal
Ordinaal
Numeriek
Numeriek
Dichotoom
Numeriek
.365
.287
/
.485
.644*
-
-
-
-
1**
21
7
1
13
13
0
0
0
0
2
MN = Meetniveau; Kt / P = Kendall tau bij ordinaal MN en Pearson bij numeriek MN bij
scores ‘realiteit + dossier’>0 ; ** p<.01; *p<.05; / = niet berekend; - = niet van toepassing
Over het algemeen wordt wondzorg in het verpleegkundig dossier zeer slecht
gedocumenteerd. Er wordt geen Lambda coëfficiënt voor de verzorging van: ‘suturen’,
‘eenvoudige’ en ‘complexe open wonden’, ‘decubituswonden’ en ‘dermatologische wonden’
weergegeven (.000). Ook de tweede, diepere analyse via de Pearson statistiek tonen eerder
zwakke, niet significante associaties aan (.365 voor ‘verzorging van suturen’, .287 voor de
zorg bij ‘open eenvoudige wonden’ en .485 bij verzorging van ‘decubituswonden’). De
Kendall tau correlatie voor de ‘graad van de decubituswonde’ bedraagt .644 en is statistisch
significant (p<.05).
342
Klasse N: Zorg voor de weefseldoorbloeding
Tabel 14.14. Globale resultaten voor klasse N: Zorg voor de weefseldoorbloeding
MN = Meetniveau; Kt / P = Kendall tau bij ordinaal MN en Pearson bij numeriek MN bij
scores ‘realiteit + dossier’>0 ; ** p<.01; *p<.05; / = niet berekend; - = niet van toepassing
Voor ‘toegangspoorten’ worden 214 ‘dossierscores’ teruggevonden van de 232
‘realiteitscores’ (Lambda: .747, p<.05). De correlatie tussen deze 214 dossierscores met de
realiteit is zwak maar statistisch significant (Pearson: .360, p<.05).
Waneer in de realiteit bij 18 patiënten bloedproducten worden toegediend, worden hiervan 14
gevallen gedetecteerd in het verpleegdossier (Lambda: .455, p<.05). Tussen de 14
‘dossierscores’ en de ‘realiteitscores’ bestaat een zeer sterk, significant verband (Pearson:
.980, p<.05). Ook voor veneuze en arteriële bloednamen wordt een matige Lambda bekomen
(resp. .413 en .586 met p<.05). De Pearson correlaties hiervan zijn respectievelijk zwak (.384)
en goed (.683) en beide significant (p<.05). Capillaire bloednamen worden maar in 16
dossiers (van de 53 ‘reële scores’) teruggevonden. Deze 16 capillaire bloednamen vertonen
wel een zeer sterke, significante associatie met de ‘realiteitscores’ (Pearson: .926, p<.05).
Variabelen
Exacte
overeen
-komst
%
Scores
realiteit
N=493
n
1ste MN
dicho-
toom :
Lamba
2de MN
Kt / P
n
dossiers
+
realiteit
>0
Toediening bloedproducten
Toegangspoorten
Veneuze bloedname
Arteriële bloedname
Capillaire bloedname
Cardio-circulatoire ondersteuning:
electrisch hulpmiddel
Cardio-circulatoire ondersteuning:
mechanisch hulpmiddel
97.4
77.5
85.8
94.1
90.9
99.6
100
18
232
107
37
53
2
0
.455*
.747**
.413**
.586**
.000
.000
/
Numeriek
Numeriek
Numeriek
Numeriek
Numeriek
Dichotoom
Ordinaal
.980**
.360**
.384**
.683**
.926**
-
-
14
214
75
29
16
1
0
343
Klasse O: Gedragstherapie
Tabel 14.15. Globale resultaten vorr klasse O: Gedragstherpie
MN = Meetniveau; Kt / P = Kendall tau bij ordinaal MN en Pearson bij numeriek MN bij
scores ‘realiteit + dossier’>0 ; ** p<.01; *p<.05; / = niet berekend; - = niet van toepassing
De variabele ‘ondersteuning’ bij middelenontwenning’ komt maar twee keer voor in de
realiteit (bij zorgprogramma cardiologie en intensieve zorgen) en wordt geen enkele keer
terug gevonden in een verpleegdossier.
Klasse P: Cognitieve therapie
Tabel 14.16. Globale resultaten voor klasse P: Cogniteive therapie
Variabelen
Exacte overeen-
komst
%
Scores
realiteit
N=493
n
1ste MN
dicho-
toom :
Lamba
2de MN
Kt / P
n
dossiers
+
realiteit
>0
Cognitieve therapie 86.6 80 .000 Ordinaal .597** 36
MN = Meetniveau; Kt / P = Kendall tau bij ordinaal MN en Pearson bij numeriek MN bij
scores ‘realiteit + dossier’>0 ; ** p<.01; *p<.05; / = niet berekend; - = niet van toepassing
Uit de verpleegdossiers worden 36 scores gehaald van de 80 ‘werkelijke’ uitgevoerde acties
i.v.m. cognitieve therapie (Lambda: .000). De 36 ‘dossierscores’ hebben een goede en
significante associatie met de ‘reële scores’ (Kendall tau: .597, p<.05).
Variabelen
Exacte
overeen-
komst
%
Scores
realiteit
N=493
n
1ste MN
dicho-
toom :
Lamba
2de MN
Kt / P
n
dossiers
+
realiteit
>0
Activiteitenbegeleiding
Ondersteuning
middelenontwenning
Zorg bij ADHD
100
99.6
100
0
2
0
/
/
/
Ordinaal
Dichotoom
Dichotoom
-
-
-
0
0
0
344
Klasse Q: Bevorderen van communicatie
Tabel 14.17. Globale resultaten voor klasse Q: Bevorderen van communicatie
Variabelen
Exacte
overeen-komst
%
Scores
realiteit
N=493
n
1ste MN
dicho-
toom :
Lamba
2de MN
Kt / P
n
dossiers
+
realiteit
>0
Hulp bij communicatie 99.2 4 / Dichotoom - 0
MN = Meetniveau; Kt / P = Kendall tau bij ordinaal MN en Pearson bij numeriek MN bij
scores ‘realiteit + dossier’>0 ; ** p<.01; *p<.05; / = niet berekend; - = niet van toepassing
In de realiteit worden slechts 4 patiënten ‘geholpen bij het bevorderen van de communicatie’.
In de doorzochte dossiers wordt hierover niets terug gevonden.
Klasse R: Ondersteunen bij probleemhantering
Tabel 14.18. Globale resultaten voor klasse R: Ondersteuning bij probleemhantering
Variabelen
Exacte
overeen-
komst
%
Scores
realiteit
N=493
n
1ste MN
dicho-
toom :
Lamba
2de MN
Kt / P
n
dossiers
+
realiteit
>0
Emotionele ondersteuning 47.3 271 .000 Ordinaal .398** 47
MN = Meetniveau; Kt / P = Kendall tau bij ordinaal MN en Pearson bij numeriek MN bij
scores ‘realiteit + dossier’>0 ; ** p<.01; *p<.05; / = niet berekend; - = niet van toepassing
De variabele ‘emotionele ondersteuning’ wordt slechts in 47 dossiers (van de 271
‘realiteitsscores’) geregistreerd (Lambda: .000). Ook de Kendall tau correlatiecoëfficiënt
toont een zwak , maar wel significant verband aan (.398, p<.05).
345
Klasse S: Patiëntenvoorlichting
Tabel 14.19. Globale resultaten voor klasse S: Patiëntenvoorlichting
Variabelen
Exacte
overeen-
komst
%
Scores
realiteit
N=493
n
1ste MN
dicho-
toom :
Lamba
2de MN
Kt / P
n
dossiers
+
realiteit
>0
Gerichte educatie & voorlichting
Voorlichting bij operatie of
onderzoek
Ouderschapsvoorlichting
69
77.1
98
166
17
8
.000
1**
.000
Ordinaal
Ordinaal
Ordinaal
.654**
.228
/
49
17
0
MN = Meetniveau; Kt / P = Kendall tau bij ordinaal MN en Pearson bij numeriek MN bij
scores ‘realiteit + dossier’>0 ; ** p<.01; *p<.05; / = niet berekend; - = niet van toepassing
‘Gerichte educatie en voorlichting’ wordt weinig terug gevonden in de doorzochte dossiers
(49 ‘dossierscores’ van 166 ‘realiteitscores’, Lambda .000). Beide scores zijn wel matig goed
en significant geassocieerd met de ‘realiteitscores’ (Kendall tau: .654, p<.05).
346
Klasse V: Risicobestrijding
Tabel 14.20. Globale resultaten voor klasse V: Risicobestrijding
MN = Meetniveau; Kt / P = Kendall tau bij ordinaal MN en Pearson bij numeriek MN bij
scores ‘realiteit + dossier’>0 ; ** p<.01; *p<.05; / = niet berekend; - = niet van toepassing
Van de 94 werkelijk uitgevoerde ‘wisselhoudingen ter preventie van decubitus’ worden er 58
geregistreerd in de verpleegdossiers (Lambda: .314, p<.05). De correlatie tussen deze
‘dossierscores’ en de ‘werkelijke scores’ is matig en significant (Pearson: .522, p<.05).
Er bestaat geen verband tussen de realiteit en het verpleegdossier als het gaat over de
variabele ‘dynamisch materiaal ter preventie van decubitus’ (Lambda: .000).
De vergelijking van de dossier- en realiteitscores van vitale parameters via een ‘monitor’ en
‘manueel’ gemeten, geeft respectievelijk volgende Lambda als resultaat: .549 en .372 (p<.05).
Een diepere analyse van deze scores toont een sterke statistisch significante correlatie aan
(Kendall tau: resp. .709 en .795, p<.05).
Over het algemeen worden ‘staalnamen’, ‘isolaties’ en ‘fixaties’ ondermaats terug gevonden
in verpleegdossiers (Lambda telkens: .000). Voor ‘dossierscores’ van ‘staalnamen’ wordt een
zwak, niet significant verband gevonden (Pearson: .270, p>.05).
Variabelen
Exacte
overeen-
komst
%
Scores
realiteit
N=493
n
1ste MN
dicho-
toom :
Lamba
2de MN
Kt / P
n
dossier
s +
realitei
t >0
Decubituspreventie:
wisselhouding
Decubituspreventie: dynamisch
materiaal
Monitoring vitale parameters
Discontinue meting vitale
parameters
Staalnamen
Isolatie
Fixatie
83.2
91.3
90.9
65.3
89
88.4
94.5
94
45
58
399
55
54
16
.314*
.000
.549**
.372**
.000
.000
.000
Numeriek
Nominaal
Ordinaal
Ordinaal
Numeriek
Ordinaal
Dichotoom
.522**
-
.709**
.795**
.270
/
-
58
5
43
354
23
12
0
347
Klasse X: Zorg voor gezin en familie
Tabel 14.21. Globale resultaten voor klasse X: Zorg voor gezin en familie
Variabelen
Exacte overeen-
komst
%
Scores
realiteit
N=493
n
1ste MN
dicho-
toom :
Lamba
2de MN
Kt / P
n
dossiers
+
realiteit
>0
Participatie in de zorg 86.6 70 .000 Nominaal - 6
MN = Meetniveau; Kt / P = Kendall tau bij ordinaal MN en Pearson bij numeriek MN bij
scores ‘realiteit + dossier’>0 ; ** p<.01; *p<.05; / = niet berekend; - = niet van toepassing
Wanneer in de realiteit 70 patiënten ‘participeren in de zorg’ wordt dit slechts in 6
verpleegdossiers teruggevonden (Lambda .000).
Klasse Z: Beheer van zorgvoorzieningen en informatiebeheer
Tabel 14.22. Globale resultaten voor klasse Z: Beheer van zorgvoorzieningen en
informatiebeheer
Variabelen
Exacte
overeen-
komst
%
Scores
realiteit
N=493
n
1ste MN
dicho-
toom :
Lamba
2de MN
Kt / P
n
dossiers
+
realiteit
>0
Anamnese
Assessment
Ondersteuning arts
Multidisciplinaire vergadering
Contact andere instellingen
92.7
100
97
98
98.6
142
0
18
25
7
.679**
/
.000
.412
.000
Dichotoom
Ordinaal
Numeriek
Dichotoom
Dichotoom
-
/
/
-
-
109
0
3
16
1
MN = Meetniveau; Kt / P = Kendall tau bij ordinaal MN en Pearson bij numeriek MN bij
scores ‘realiteit + dossier’>0 ; ** p<.01; *p<.05; / = niet berekend; - = niet van toepassing
‘Contact met andere instellingen’ en ‘ondersteuning van arts’ wordt zelden teruggevonden in
verpleegdossiers (Lambda voor beide variabelen: .000). Voor de variabelen
348
‘multidisciplinaire vergadering ‘ en ‘anamnese’ wordt resp. een matige en een goede Lambda
coëfficiënt aangetoond (resp.: .412, p=.161 en 679, p<.05).
14.5. Besluit
Het toedienen van medicatie wordt overal zeer goed teruggevonden in de dossiers. Maar deze
lijn kan niet doorgetrokken worden voor alle andere verpleegtechnische handelingen. Items
i.v.m. educatie worden zelden gedocumenteerd in het verpleegdossier. Enkele basiszorgen
worden matig genoteerd terwijl andere basiszorgen weer ‘ondermaats’ scoren. De gegeven
scores, afgeleid uit het dossier, komen globaal gezien wel in sterke mate overeen met de
‘realiteitsscores’. Items die niet voorkomen in de huidige MVG registratie worden minder
teruggevonden in verpleegdossiers dan items die wel overeenkomen met de huidige MVG.
Dit betekent dat, bij introductie van MVGII het wenselijk is dat eveneens het verpleegkundige
dossier wordt aangepast. De structuur van MVGII kan hiervoor een leidraad bieden.
Een geautomatiseerd dossier waarbij alle gegevens rechtstreeks kunnen onttrokken worden
voor de verzameling van minimale gegevens (zoals MVG en MKG) zou ideaal zijn. In enkele
ziekenhuizen worden reeds toepassingen gevonden van elektronische patiëntendossiers maar
deze zijn nog maar zelden volledig geïntegreerd in een klinische setting (Goorman & Berg,
2000). In de literatuur worden verschillende redenen gerapporteerd. Eén van die redenen is
dat er een tekort is aan een éénduidige terminologie; er is nood aan een standaardtaal
(Goossen, 2001; Goossen et al., 1997; Stromborg et al, 2001a; Williams, 1998). De
terminologie van MVGII zou voor de Belgische ziekenhuizen hiertoe eveneens kunnen
bijdragen.
349
Hoofdstuk XV
Van informatie terug naar registratie
Auditprocedure en Knipperlichten
De invoering van een nieuw registratiesysteem voor M.V.G. vereist tevens een vernieuwing
van het auditsysteem gericht op de opvolging van M.V.G. II. In dit hoofdstuk wordt een
geheel van auditprocedures voorgesteld die internationaal reeds hun deugdelijkheid hebben
bewezen, vooral in aanverwante registratiesystemen m.b.t. facturatie, D.R.G. codering, etc.
Met betrekking tot het analyse – aspect van audit moet de toepasbaarheid van internationale
voorbeelden specifiek voor M.V.G. II onderzocht worden. Elk registratiesysteem kent immers
eigen mogelijkheden en beperkingen. In een tweede luik van dit hoofdstuk worden deze
M.V.G. II analysemogelijkheden verder uitgediept in de vorm van knipperlichten.
Deel I: Auditprocedure
15.1.1. Algemeen aanvaarde auditstandaarden
De Office of the Inspector General (O.I.G.) hanteert in de V.S. een set van algemeen
aanvaarde auditstandaarden, de ‘Generally Accepted Governemental Auditing Standards of
G.A.G.A.S. genoemd, ook wel bekend als ‘the yellow book’. Enkele belangrijke aspecten
hiervan worden hieronder samengevat gebaseerd op Vanderbeek H. (2001).
15.1.1.1. Er bestaan enkele algemene auditvereisten:
- Kwalificaties: kennis, vaardigheden en permanente opleiding van de auditeurs. Gezien de
vernieuwing van zowel het registratiesysteem als het auditsysteem zal dit bijkomende
inspanningen vergen van het F.O.D. Volksgezondheid om beide systemen in hun onderlinge
samenhang adequaat te hanteren.
350
- Onafhankelijkheid en onpartijdigheid. Zeker tijdens de initiële implementatiefase dient
de overheid open te staan voor suggesties en kritiek vanuit de sector. Een waaier van fouten is
tijdens deze periode onvermijdelijk.
- Gezond professioneel beoordelingsvermogen
- Interne kwaliteitsopvolging van de uitgevoerde audits
- Communicatie met de ziekenhuizen vanaf de auditplanning: wie doet wat, waar en
wanneer. Men moet duidelijke verwachtingen creëren zodat niemand voor verrassingen komt
te staan.
- Kennis van de controle – omgeving. Deze moet in elk ziekenhuis doorgrond worden.
Vooral bij automatisch verwerkte gegevens betreft het vaak meer complexe systemen.
15.1.1.2. Audit bevindingen moeten vijf elementen bevatten:
- Vaststelling: beschrijving van de vastgestelde gebreken
- Criteria: een regel, standaard of maatstaf. Er mogen geen vaststellingen voorkomen of
mogelijk zijn, waarvoor geen criteria bestaan. Ofwel zijn er criteria geschonden, ofwel
moeten er criteria worden bepaald of bijgesteld ter preventie van het wedervoorkomen van
een gebrek.
- Oorzaak: het geheel van beïnvloedende factoren die aan de basis liggen van een
vaststelling.
- Gevolg: het in kaart brengen van de aard en grootte van de gevolgen. Dit audit – onderdeel
wordt vaak gebruikt om de nood aan correctieve actie te demonstreren.
- Aanbeveling: deze moet
- gericht zijn op oorzakelijke factoren
- actie georiënteerd
- gericht zijn tot de personen met de autoriteit om te handelen
- praktisch haalbaar en kosten – effectief zijn.
15.1.1.3. Voldoende en relevante bewijskracht
De bewijskracht is goed ontwikkeld en overtuigend als een redelijke basis voor de
bevindingen.
Bewijsstukken mogen fysiek of analytisch van aard zijn. Het betreft:
- Documentatie zoals patiëntendossiers, richtlijnen en procedures, nota’s, formulieren,
contracten
351
- Getuigenissen op basis van interviews of vragenlijsten
- Berekeningen, grafieken, vergelijkingen etc.
Tijdens het proces van bewijsverzameling wordt er intensief samengewerkt met de instelling.
Bewijsstukken mogen niet op het eerste gezicht aanvaard worden. Documentatie kan worden
aangepast of achteraf worden opgesteld. Ervaring speelt een grote rol in de beoordeling van
bewijsstukken.
15.1.1.4. De eigen documentatie van de auditeur (‘working papers’) omvat:
- objectieven, reikwijdte en methodologie
- bewijsvoering voor besluiten en beoordelingen
- beschrijving van de onderzochte elementen
- bewijs van de doorlichting van het door de auditeur uitgevoerde werk door een supervisor.
Deze zou tot dezelfde besluiten moeten kunnen komen zonder verdere consultatie.
Het rapport moet volledig, accuraat, objectief, overtuigend, duidelijk en beknopt zijn. Het is
tevens afgestemd op de gebruiker, bijvoorbeeld zeer gedetailleerd naar een M.V.G. –
coördinator toe versus één pagina gericht tot de directie van de instelling. Het tijdige karakter
is ook van groot belang: een rapport verliest zijn nut indien het laattijdig overgedragen wordt
aan een instelling. Belangrijke zaken moeten doorgebriefd worden van zodra ze ontdekt
worden. Dit maakt onmiddellijke correctieve actie mogelijk.
15.1.2. Het kader: een ziekenhuis compliance programma
De financiering door de overheid kan afgestemd worden op de interne compliance
inspanningen van een ziekenhuis. Interne en externe audit kan best geïntegreerd worden in
een ziekenhuis compliance programma. Dit wordt intern geïmplementeerd en onderhouden in
een gefaseerde projectvorm. Een compliance programma en al haar elementen biedt de
mogelijkheid om structuur- en procesindicatoren extern door te lichten. De O.I.G. in de V.S.
hanteert de volgende basisrichtlijnen:
1. Geschreven richtlijnen en procedures moeten aanwezig zijn samen met ethische
gedragsstandaarden i.v.m. specifieke fouten- en fraudegebieden, bijvoorbeeld i.v.m.
352
‘code gaming’. In bijlage 1 kan de lezer een voorbeeld van een ethische code m.b.t.
registratie, codering en aanverwanten doornemen. Een geschreven kennisneming,
waarin aangegeven wordt dat men de standaarden begrijpt en zal volgen, wordt
ondertekend door elk betrokken personeelslid. Richtlijnen en procedures moeten alle
relevante gebieden dekken en moeten beschikbaar zijn voor het personeel in hun
dagelijkse werk. Het is een goed idee om een gestandaardiseerd formaat te hanteren
dat de volgende elementen omvat:
- datum van goedkeuring
- datum van in werking stelling
- datum van update
- wettelijke en andere achtergrondreferenties
- op wie de richtlijn of procedure van toepassing is.
Richtlijnen en procedures worden minstens jaarlijks herzien en geüpdate om continue
veranderingen te weerspiegelen. De lokale beleidsverantwoordelijken moeten
procedures voorzien die men volgt indien adequate documentatie niet aanwezig of
ambigu is. Dossiers en notities moeten degelijk georganiseerd zijn in een eenduidige
vormgeving zodat ze geaudit en doorgelicht kunnen worden. Er wordt een addendum
in het patiëntendossier vereist om documentatie – deficiënties te corrigeren. De
richtlijnen en procedures bevatten effectieve controles die registratie- en
coderingsfouten opvangen vooraleer ze aanleiding geven tot serieuze problemen.
2. Aanstelling van een compliance hoofdverantwoordelijke die het programma
superviseert en een compliance werkgroep of comité voorzit. Het betreft hier best
een persoon met een grote mate van zichtbaarheid binnen de organisatie die de nodige
kennis bezit. Op departementsniveau worden er liaisons aangesteld. Specifiek m.b.t.
registratie en codering moet er vastgesteld worden wie de uiteindelijke autoriteit voor
compliance vertegenwoordigt. Deze persoon moet hierop afgerekend kunnen worden.
3. Regelmatige, effectieve educatie en training van al het betrokken personeel. De
kennis van het personeel wordt bijvoorbeeld elke zes maanden getest. Er kan een
minimum aantal uren training worden opgelegd.
353
4. Effectieve communicatielijnen zijn noodzakelijk. Intern is er in klare taal een brede
communicatie van het belang van compliance. Er is een actieve stellingname vanuit de
directie, beheer en door andere leidinggevende figuren. Naast educatie moet de
boodschap ook versterkt worden door het verspreiden van informatie via
nieuwsbrieven, intranet – sites, posters, etc. Personeelsleden moeten ook weten waar
ze terecht kunnen met vragen over registratie en codering en/of indien er zich
eventuele problemen voordoen.
5. Oplegging van gepaste disciplinaire acties tegen personeelsleden die de procedures
en regelgeving geschonden hebben. De gevolgen van schendingen moeten duidelijk
overgebracht worden. In een geschreven beleidsstatement worden de gradaties van
disciplinaire acties geïdentificeerd, met een meer stringente discipline voor ernstige
inbreuken.
6. Interne audit is van cruciaal belang. De periodieke audits worden uitgevoerd door de
interne betrokkenen, eventueel op teambasis om al de vereiste kennis te combineren.
In het volgende onderdeel wordt de inhoud van interne audit verder besproken. Ook
de intern/externe verwevenheid komt daar aan bod.
7. Er is intern een onmiddellijke respons op gedetecteerde overtredingen.
Aanvullend wordt er tevens een hotline ingesteld voor aangiften van fraude. Hierbij wordt
anonimiteit en bescherming tegen vergelding gegarandeerd. Er is tevens een duidelijke
verdeling van verantwoordelijkheden gebaseerd op specifieke kennisvereisten: wie, wat en
wanneer moeten specifiek aan bod gekomen zijn. Wie staat in voor de monitoring van
overtredingen? Wie bepaalt wanneer er een externe audit plaatsvindt? Wie bepaalt wanneer
gedrag inconsistent met het plan gerapporteerd wordt? Wie rapporteert er aan directie en
beheer betreffende welke onderwerpen? Er wordt dus een rapporteringstructuur gecreeërd
binnen de organisatie die als geheel verantwoordelijk is voor de compliance activiteiten.
Een compliance plan heeft best tevens ethische gronden i.p.v. enkel compliance gedreven te
zijn. Gedeelde waarden worden intern benadrukt aanvullend op de compliance vereisten.
Indien een compliance programma duidelijk op eigen initiatief van het ziekenhuis effectief in
stand gehouden wordt, geeft dit aanleiding tot positieve consequenties. Zo kunnen overheid
354
en gerechtelijke instanties het handhaven van een compliance programma als een
verzachtende omstandigheid beschouwen bij het vaststellen van gebreken of overtredingen.
15.1.3. Accrediteringsprocedure, interne en externe audit
Het compliance programma binnen een T.Q.M. of gelijkaardige filosofie wordt continu
geëvalueerd, zowel intern als extern. Enerzijds pro-actief, anderzijds in reactie op
vastgestelde overtredingen. Het betreft hier een continue procesverbetering gekoppeld aan
een continue feedback loop.
De pro – actieve evaluatie vindt plaats in drie aparte onderdelen:
a) Accrediteringsprocedure
b) Interne audit
c) Externe audit
Allen zijn van belang voor succes. Hun focus is verschillend: de accrediteringsprocedure richt
zich op al de vereiste elementen van een compliance programma; de interne audit volgt de
resultaten permanent op en biedt de mogelijkheid om hoogrisico – gebieden en –
ziekenhuizen af te bakenen. De externe audits richten zich specifiek op hoogrisico – gebieden
en – ziekenhuizen.
a) De accrediteringsprocedure maakt vooral gebruik van structuur- en proces-
indicatoren, gebaseerd op het werkboek uitgegeven door het O.I.G. en geüpdate in 2005.
Deze procedure vindt best gezamenlijk plaats in onderlinge samenwerking tussen ziekenhuis
en overheid.
b) Interne audit van foutenrates is een onderdeel van een permanent verbeteringsproces. Dit
vereist planning en omvat:
• Het vaststellen van de baseline performantie
• Het vaststellen van de oorzakelijke factoren
• Het uitvoeren van correctieve acties
• Het vaststellen van de performantie
• …
355
Deze elementen doorkruisen elkaar vaak i.p.v. zuiver sequentieel ingevuld te worden.
Ziekenhuis en overheid hebben m.b.t. interne audit een elkaar complementerende rol.
Outcome – indicatoren in de vorm van foutenrates staan hierbij centraal. Er worden
geschreven richtlijnen en procedures ontwikkeld m.b.t. de uitvoering van periodieke interne
auditing. Hierin komt aan bod wanneer en hoe de evaluaties worden uitgevoerd.
Correctieve acties dienen op de oorzaken te worden afgestemd. Registratie- en
coderingsfouten kunnen o.a. veroorzaakt worden door:
• Gebrek aan registratie- en/of coderingskennis
• Gebrek aan geschikte hulpmiddelen
• Onduidelijke richtlijnen en procedures
• Het niet volgen van richtlijnen en procedures
• Het niet volledig doornemen van het patiëntendossier
• Inadequate of onduidelijke documentatie in het patiëntendossier
• Verkeerde interpretatie van registratie- en coderingsregelgeving
Oorzaak – analyse wordt best op een systematische wijze uitgevoerd. Hambleton M. (2005)
beschrijft hiertoe verschillende kwaliteitstools zoals Root Cause analysis. Failure Mode and
Effect analyse is tevens een preventieve bottom-up analyse vanuit mogelijke fouten op
onderdeelniveau en hun effecten op systemen op een hoger niveau. Deze laatste techniek
vereist echter veel tijd en middelen, en wordt daarom hier niet verder besproken. Vooral root
cause analysis biedt interessante perspectieven naar interne audit toe. De theoretische stappen
worden hieronder samengevat.
Samengevat omvat root cause analysis de volgende logische stappen:
Stap 1:
• data verzamelen over de fout of overtreding
• experten en beslissingnemers samen brengen
Stap 2:
• het lijsten van causale factoren in een sequentiediagram
• het identificeren van de primaire bijdragende factoren tot de fout
• oorzaak – gevolg relaties identificeren, ook tussen ver verwijderde elementen binnen
het systeem
356
Stap 3:
• hoofdoorzaken (‘root causes’) identificeren met behulp van een beslissingsdiagram of
fishbone diagram
• nagaan waarom een bepaalde causale factor op haar beurt bestaat of zich voordoet.
Voor elke causale factor bestaan er meestal een aantal hoofdoorzaken.
Stap 4:
• aanbevelingen genereren voor correctieve actie
Deze stappen komen eenvoudig over, maar door ze expliciet in te vullen kan men tot meer
coherente bevindingen komen. Het is vooral van belang het systeem als geheel te analyseren.
Praktische tools vormen hierbij een hulpmiddel. Net zoals de foutenrates systematisch
worden opgevolgd, kunnen ook de oorzaken gelijst worden in een beperkt aantal categorieën.
Dit geeft zowel het ziekenhuis als de overheid meer inzicht i.v.m. welke factoren relatief meer
correctieve acties behoeven.
Indien wordt vastgesteld dat een deviatie plaatsvond omwille van legitieme redenen kan
correctieve actie overbodig zijn of beperkt blijven. Indien de deviatie veroorzaakt is door
ongepaste procedures, misinterpretatie van regels, fraude of systeemgebonden oorzaken, moet
het ziekenhuis onverwijld stappen zetten om het probleem te corrigeren.
Een verbeterings- of actieplan omvat:
Stappen/processen om vastgestelde problemen te corrigeren
Tijdsframe per actie – item
Tijdsframes voor controle – audits
Voorbeelden van correctieve acties zijn:
Bijkomende training voorzien voor personeel
Het herwerken van richtlijnen en procedures, vb. m.b.t. documentatie
Hulpmiddelen updaten
Personeel begeleiden bij registratie
Het opzetten van specifieke projecten om vaak voorkomende fouten te reduceren
357
De resultaten van de interne audit worden door teamleden van verschillende disciplines
doorgenomen om de volgende stappen in overleg te plannen. Registratie- en coderingsfouten
worden besproken met de personeelsleden die hiervoor verantwoordelijk waren.
Nadat verbetering is vastgesteld kan men zich richten op andere fouten, maar een periodieke
herevaluatie is noodzakelijk om het blijvend karakter van de verbetering te verzekeren.
De overheid kan per item de trend in het aantal gemaakte fouten opvolgen en onderling
vergelijken. Op deze wijze kunnen hoogrisico – gebieden afgebakend worden. ‘Gebied’ heeft
hierbij geen geografische betekenis, maar wijst eerder op specifieke registratie- of
coderingsaspecten die binnen de continue monitoring problematisch blijken te zijn. De
afbakening van hoogrisico – gebieden en – ziekenhuizen vindt tevens plaats op basis van
M.V.G. – profielanalyse en andere knipperlichten. Deze analyses komen aan bod in het
tweede luik van dit hoofdstuk.
Hoogrisico – gebieden worden benadrukt in ‘Speciale Fouten- en Fraude Vaststellingen’,
gepubliceerd op de website van het F.O.D. Volksgezondheid. Indien een ziekenhuis na
publicatie persistent blijft zondigen tegen een Speciale Vaststelling, wordt dit beschouwd als
een grond voor sanctionele maatregelen. Interventiesuccessen en geleerde lessen worden in
aanvulling op de Speciale Vaststellingen gedeeld met de sector.
c) Externe audits richten zich hoofdzakelijk op knipperlichten. Hierbij komt de compliance
met wetten en regelgeving m.b.t. registratie en codering gedetailleerd aan bod. Enkele
algemene aandachtspunten m.b.t. registratie en codering die worden opgespoord zijn:
Registreren/coderen op basis van assumpties zonder adequate documentatie in het
patiëntendossier
Aanpassingen en toevoegingen in de documentatie
‘Upcoding’, ‘creep’ en inaccurate M.V.G. toewijzing
De definitie van ‘upcoding’ is: ‘the practice of using a code that provides a higher payment
rate than the code that actually reflects the service furnished to the patient’.
‘Creep’ staat voor: ‘the practice of billing using a code that provides a higher payment rate
than the code that actually reflects the service furnished to the patient’.
Up coding trends kunnen voor een deel geprogrammeerd zijn aan de interne
softwaresystemen die M.V.G. verwerken voor gegevensoverdracht en zijn tevens vaak te
358
wijten aan consultants die ziekenhuispersoneel trainen in de ‘optimale’ toewijzing van codes.
De overheid vraagt niet alleen patiëntendossiers en aanverwante documentatie op, maar ook
analyses van de computerprogramma’s en consultancy rapporten.
15.1.4. Fraude- en foutendetectie bij elektronische codering
Het gebruik van supplementaire coderingstools verhoogt de consistentie van de toegewezen
codes. Deze producten omvatten de ganse waaier van zeer eenvoudig tot meer complex. Tools
omvatten software die correcte code toewijzing signaleert gebaseerd op officiële richtlijnen
en registratieregels. Deze software kan gekoppeld worden aan codering voor onderzoeken,
medicatie, e.a..
Automatische codering kan patiëntendata afkomstig uit meerdere bronnen analyseren. Het
kan dossierspecifieke informatie tevens evalueren. Beide aspecten helpen fouten en fraude
voorkomen. Sommige eenvoudige softwarepakketten hebben geen anti- fraude modules en
kunnen er zelfs toe bijdragen indien ze niet adequaat ontworpen zijn. De sofisticatie van anti-
fraude tools en software varieert. Het kan basistools omvatten zoals postcodering – auditing
of meer complexe data mining technieken en machine leren. Een voorbeeld van het laatste is
het gebruik van artificiële neurale netwerken (ANN).
ANNs kunnen mogelijke fraude voorspellen in een specifieke codering gebaseerd op de
registratiedata en het elektronische patiëntendossier. ANNs behoeven geen constante
updating, maar leren zelf voortdurend door bepaalde informatiedelen te analyseren. Training
van het systeem om fraude te detecteren wordt verbeterd door voorbeelden van frauduleuze
gevallen te gebruiken. Eens dit voltooid is, gebruikt het systeem haar voorgaande kennis om
te bepalen of een codering vervalst is. Deze systemen kunnen zowel voor als na de
gegevensoverdracht ingezet worden.
Drie mechanismen die ANN systemen helpen bij fraudedetectie zijn:
• Data profiling
• Geavanceerde analytische modellen
• Rang scoring
Data profiling werkt door alle relevante historische informatie te condenseren in een file die
het programma kan begrijpen. De inkomende codering wordt vergeleken met de historische
informatie en data analyse wordt uitgevoerd om te bepalen of de nieuwe codering
359
overeenkomt met de vroegere informatie of in enige wijze verschilt. De file wordt geüpdate
met nieuwe informatie vanuit de huidig verwerkte codering. Des te meer data profiling wordt
gebruikt, des te meer en beter leert het systeem.
Geavanceerde analytische modellen die patroonherkenning uitvoeren worden ook gebruikt
in ANN systemen. Data worden met meerdere informatiebronnen vergeleken om patronen op
te sporen die mogelijke fraude kunnen suggereren.
Rang scoring wordt gebruikt om te bepalen welke coderingen een hoog fraude risico
vertonen. De rang score wordt door managers of personeel nagegaan. Ze kunnen de data
gebruiken om patronen m.b.t. zorgverleners, afdelingen en M.V.G. – items te onderzoeken.
Aangezien anti- fraude software de combinatie van de drie systemen gebruikt, blijft het leren
over de karakteristieken en patronen die coderingsgedrag al dan niet legitimeren. Het systeem
wordt intelligenter en meer accuraat in detecties over de tijd heen.
Geautomatiseerde codering gecombineerd met ANNs binnen een elektronisch
patiëntendossier is een ideaal. Audit blijft echter van vitaal belang, o.a. om de patronen
achteraf te beoordelen.
Dit type technologie is beschikbaar en veelbelovend, maar behoeft grondige testen, aangezien
de combinatie zeer nieuw is en nog niet geïmplementeerd is binnen de sector.
Aanbevelingen:
• Coderingsoftware is best gebaseerd op een combinatie van statistische en regels
gefundeerde automatische codering en een nationale databank om de statistische
modules te trainen. Machine leren zoals ANNs zijn best voorhanden voor predictieve
modeling om trends en scores te genereren ter detectie van fraude vooraleer deze
plaatsvindt.
• Productcertificatie van coderingsprogramma’s wordt ingesteld. De certificatie is
gebaseerd op criteria die de accuraatheid waarmee patiëntendossier – documentatie
naar codes wordt omgezet in acht nemen.
• Bij de aankoop van software evalueert men de potentiële impact op de accuraatheid
van registratie en codering zodat er zich geen onbedoelde consequenties voordoen.
Coderingsexperten participeren in de selectie en de implementatieprocessen.
360
• Standaardisatie is een noodzakelijke vereiste om de data kwaliteit te bevorderen. Het
reduceert tevens de kosten om geautomatiseerde codering te ontwikkelen, maakt meer
betrouwbare vergelijking mogelijk en faciliteert adoptie van nieuwe coderingsupdates.
• Creëer casussen en testdatabanken om de accuraatheid van de coderingssoftware te
evalueren.
• Werk samen met coderingspersoneel om geweigerde of foutieve overdrachten te
evalueren ter bepaling van de oorzaak en de verbetering van de processen die
aanleiding gaven tot de foutieve codering.
15.1.5. Voorstel van auditprocedure voor MVG II
De M.V.G. II dataset wordt vier maal per jaar overgedragen aan de overheid. Vooraleer
verdere archivering plaatsvindt, moeten de gegevens voldoen aan vooraf bepaalde
controlevereisten. Zoniet, wordt de dataset niet aanvaard en moet deze na correctie door de
MVG – coördinator van het betrokken ziekenhuis opnieuw ingediend worden.
Na archivering van de gegevens worden deze getoetst aan de set van indicatoren die als
knipperlichten gehanteerd worden. Deze indicatorenset wordt regelmatig vernieuwd om
gerichte optimalisatie en manipulatie in functie van knipperlichten te voorkomen. Na analyse
van indicatoren worden er drie sporen gevolgd:
1) Accrediteringsprocedure per ziekenhuis onafhankelijk van de knipperlichten.
Definitie: Een driejaarlijkse erkenningsprocedure, uitgevoerd door de
visitatiecommissie van de overheid, waarbij een geheel van structuur- en
procesindicatoren wordt opgevolgd tijdens visitatie van een ziekenhuis.
2) Interne audit per verpleegafdeling/ziekenhuis onafhankelijk van de knipperlichten
Definitie: Het periodiek hanteren van een interne verbeteringscyclus, uitgevoerd door
het ziekenhuis, met performantiemeting, oorzaakanalyse en correctieve acties m.b.t.
registratie- en coderingsfouten.
3) Externe audit van verpleegafdelingen in functie van specifieke knipperlichten
Definitie: Opvolging van de mate waarin registratie en codering waarheidsgetrouw
overeenkomt met de reële patiëntenzorg en behandeling, uitgevoerd door een
onafhankelijke auditeur.
361
Deze drie sporen hebben betrekking op het geheel van registratie en codering van M.V.G. en
M.K.G. In de toekomst kan dit uitgebreid worden naar andere ziekenhuisdata.
Het driesporen – beleid is er vooral op gericht de huidige retro – actieve aanpak te hervormen
naar een pro – actieve strategie. De nadruk ligt op het nagaan in welke mate een ziekenhuis
en/of afdeling momenteel adequaat registreert en codeert en in welke mate dit naar de
toekomst toe verbeterd kan worden. In plaats van terug te kijken naar het verleden, worden de
ziekenhuizen en afdelingen geconfronteerd met een zwaarwegend incentief om hun
toekomstig gedrag aan te passen: Indien men in gebreke blijft m.b.t. accreditering als
erkenningsvereiste, wordt de financiering van de zorg voor de komende drie jaren opgeschort.
Het is dus in het eigen belang van het ziekenhuis om voldoende aandacht te besteden aan het
adequaat registreren en coderen van M.V.G. en M.K.G.
De invulling van de drie complementaire onderdelen wordt in een volgende paragraaf
voorgesteld. Er wordt voorgesteld om het geheel gefaseerd te implementeren:
Implementatie van interne audit in jaar 1
Implementatie van de accrediteringsprocedure in jaar 2
Implementatie van externe audit in jaar 3
Dit spreidt de implementatielast voor zowel overheid als ziekenhuis. Het eerste jaar, dat
samengaat met de implementatie van MVG II, wordt best benut voor zoveel mogelijk training
en educatie. Hierbij staat vooral interne opvolging centraal, met aanvullende coaching door de
overheidsauditeurs. Interne audit is hiervoor een zeer geschikte katalysator. Vanuit de
accrediteringsprocedure worden in het eerste jaar enkel de elementen meegenomen die
betrekking hebben op ‘Training programma’. Externe audits worden in het eerste en tweede
jaar nog niet uitgevoerd. Er wordt dus pas met knipperlichten gewerkt nadat MVG II
enigszins ingeburgerd is in de sector.
362
1) Accrediteringsprocedure
Definitie: Een driejaarlijkse erkenningsprocedure, uitgevoerd door de visitatiecommissie van
de overheid, waarbij een geheel van structuur- en procesindicatoren wordt opgevolgd tijdens
visitatie van een ziekenhuis.
Er wordt getracht de elementen van de internationaal geprezen compliance programma’s op te
nemen in deze procedure, zoals beschreven in onderdeel 15.1.2: ‘Het kader, een ziekenhuis
compliance programma’. De accrediteringsprocedure richt zich op een set van structuur- en
procesindicatoren die niet inbegrepen zijn in de knipperlichten m.b.t. de volgende
accrediteringsdomeinen:
a) Autorisatie
b) Gedragscode
c) Richtlijnen en procedures
d) Training programma
e) Rapporteringmechanismen
f) Interne audit
g) Respons en preventie
h) Handhaving en discipline
i) Elektronische codering
De accreditering wordt driejaarlijks in het betrokken ziekenhuis uitgevoerd in onderling
overleg met compliance hoofdverantwoordelijke en –comité. MVG – coördinatoren en
codeurs zetelen in principe in dit overlegorgaan. De noodzakelijke documentatie wordt 2
weken vooraf opgevraagd, zodat de visitatiecommissie zich kan voorbereiden. De procedure
richt zich per accrediteringsdomein op de volgende indicatoren:
a) Autorisatie
o Structuur – indicatoren:
Missie van het compliance comité: document + interview leden
Organisatie van het compliance comité: uitleg van werkwijze
Middelen van het compliance comité (personeel en budget):
cijfermatige gegevens
363
Duidelijke compliance functie naast counseling functie
Actief comité met vertegenwoordiging vanuit de afdelingen en vanuit
middenkader of directie: agenda + verslagen
Toegang van compliance hoofdverantwoordelijke tot middenkader
en/of directie: overlegmomenten + functie van compliance
hoofdverantwoordelijke
Onafhankelijke autoriteit van de compliance hoofdverantwoordelijke
om externe regelgeving toe te passen: verantwoording van eventuele
aanpassingen, interview, redenen van ontslag of mutatie
o Proces – indicatoren:
Beschikbaarheid en kennis van de missie op de verpleegafdelingen:
document + interview tijdens externe audit
Beschikbaarheid op intranet, website: observatie
Verspreiding bij nieuwkomers: interview tijdens externe audit
Interne opvolging van de verspreiding: verslag
Regelmatige rapportage naar bestuur en directie: verslagen, interview
Werkgroepen ter verbetering van registratie en codering: verslagen
Een goede samenwerking tussen MVG – coördinatoren, codeurs,
middenkader of directie en hulpverleners: verslagen + interview tijdens
externe audit
Actieve betrokkenheid van leidinggevende personen: verslagen +
interview tijdens externe audit
b) Gedragscode
o Structuur – indicatoren:
Beknopte, begrijpelijke gedragscode die de algemene principes
behandelt, toepasbaar op al het ziekenhuispersoneel: document
o Proces – indicatoren:
Beschikbaarheid en kennis van de gedragscode: document + interview
tijdens externe audit
Beschikbaarheid op intranet, website: observatie
Verspreiding bij nieuwkomers: interview tijdens externe audit
Interne opvolging van de verspreiding: verslag
364
c) Richtlijnen en procedures
o Structuur – indicatoren:
Duidelijke geschreven richtlijnen en procedures, relevant voor de
dagelijkse verantwoordelijkheden: documenten
o Proces – indicatoren:
Beschikbaarheid en kennis van richtlijnen en procedures voor
hulpverleners en codeurs: document + interview tijdens externe audit
Beschikbaarheid op intranet, website: observatie
Verspreiding bij nieuwkomers: interview tijdens externe audit
Interne opvolging van de verspreiding: verslag
Updating op een regelmatige basis: documenten
Interne opvolging van compliance m.b.t. richtlijnen en procedures:
verslag
d) Training programma
o Structuur – indicatoren:
Beschikbaarheid van gekwalificeerde educatoren voor de jaarlijkse
training van personeel: cijfermatige gegevens
Interne evaluatie van de inhoud van het educatieprogramma op
jaarlijkse basis: documenten + verslagen
Updating in functie van gewijzigde externe regelgeving: documenten +
verslagen
Aanpassingen in functie van interne en externe audit, feedback i.v.m.
voorgaande trainingsessies, Speciale Fouten- en Fraude Vaststellingen:
documenten + interview tijdens externe audit
o Proces – indicatoren:
Beschikbaarheid en kennis van registratie- en coderingsregelgeving:
document + interview tijdens externe audit
Beschikbaarheid op intranet, website: observatie
Verspreiding bij nieuwkomers: interview tijdens externe audit
Interne opvolging van de verspreiding: verslag
Interne evaluatie van duur, frequentie, werkwijze: verslagen +
documentatie
365
Voldoende training van middenkader, directie en coördinatoren:
agenda, verslagen, interview
Interne opvolging van het bijwonen van trainingsessies: overzicht
Feedback per sessie om tekortkomingen te identificeren: aanpassingen,
verslagen, interviews
Het testen van kennis en kunde na training om te waarborgen dat men
de materie begrijpt en onthoudt: document, verslagen, interview tijdens
externe audit
Administratie m.b.t. wie de training doorlopen heeft: document
Intern opgelegde sancties bij het niet volgen van training: verslagen,
voorbeelden, interview
e) Rapporteringmechanismen
o Structuur – indicatoren:
Interne gebruikmaking van alternatieve communicatiemethoden zoals
nieuwsbrieven of een intranet website: documenten, observatie
Interne anonieme hotline naar Compliance comité om potentiële
problemen te rapporteren: observatie, voorbeelden
o Proces – indicatoren:
Het onderzoeken van alle gerapporteerde potentiële problemen:
interview tijdens externe audit
Het delen van interne onderzoeksresultaten met directie en relevante
verpleegafdelingen: verslagen, interview tijdens externe audit
Actieve betrokkenheid van directie bij het oplossen van institutionele
of wederkerende problemen: interview, verslagen, voorbeelden
Een organisatiecultuur die open communicatie aanmoedigt, zonder
schrik voor vergelding: observatie, interview tijdens alle contacten
Publiciteit i.v.m. de hotline: observatie, interview, documenten
Interne opvolging van aantal en type rapporteringen
f) Interne audit
o Structuur – indicatoren:
Jaarlijks intern audit plan in functie van voorgaande bevindingen en
hoogrisico – gebieden: document
366
Opname van assessment van systemen en procedures binnen een ‘root
cause’ analyse: verslag
Duidelijke rol en kwalificaties van audit- en coderingspersoneel:
documenten, interview tijdens externe audit
o Proces – indicatoren:
De uitvoering van onvoorziene interne audits en bijkomende audits,
indien hiertoe aanleiding is: verslag
Interne doorlichting van patiëntendossiers en algemene registratie- en
coderingsdocumentatie: verslagen, documenten
Het evalueren van fouten rates
Het uitvoeren van bijkomend onderzoek, indien de fouten rates niet
dalen: verslagen
g) Respons en preventie
o Structuur – indicatoren:
Creatie van een responsteam, bestaande uit MVG – coördinator en
zorgverleners, die gedetecteerde deficiënties snel kan evalueren
o Proces – indicatoren:
Onmiddellijk, grondig onderzoek van alle potentiële gebreken:
reactietijd nagaan in verslagen, agenda
Ontwikkeling van correctieve actieplannen die rekening houden met de
hoofdoorzaken van de vastgestelde gebreken: verslagen
Interne periodische doorlichting van inhoudelijke probleemgebieden
om na te gaan of geïmplementeerde correctieve acties bestaande
deficiënties succesvol en blijvend hebben gecorrigeerd: verslagen,
interview, voorbeelden
De snelle rapportering van vastgestelde fraude aan de overheid:
uitvoering + reactietijd
h) Handhaving en discipline
o Structuur – indicatoren:
Gepubliceerde disciplinaire maatregelen: documenten
o Proces – indicatoren:
367
Beschikbaarheid en kennis van disciplinaire maatregelen: document +
interview tijdens externe audit
Beschikbaarheid op intranet, website: observatie
Verspreiding bij nieuwkomers: interview tijdens externe audit
Interne opvolging van de verspreiding: verslag
Grondige documentatie van elk voorval, waarbij disciplinaire
maatregelen worden opgelegd: verslagen, interview, voorbeelden
Consistente toepassing van de maatregelen doorheen de organisatie:
verslagen, interview, voorbeelden tijdens alle contacten
i) Elektronische codering
o Structuur – indicatoren:
Productcertificatie van coderingsprogramma’s: document
Standaardisatie van coderingsprogramma’s: observatie, interview
tijdens externe audit
Integratie van controlevereisten: observatie, interview tijdens externe
audit
o Proces – indicatoren:
Testfase waarbij de accuraatheid van de coderingssoftware wordt
geëvalueerd op basis van casussen en vergelijking met manuele
registratie: verslagen
Bovenstaande indicatoren worden in onderling overleg overlopen en beoordeeld door de
overheidsauditeur. Zoals men kan afleiden uit bovenstaande beschrijving zijn de
verificatiemethoden variabel invulbaar afhankelijk van de specifieke indicator en de
specifieke context. Hierbij bestaan de volgende mogelijkheden:
- Officiële documenten
- Verslagen van het compliance comité of de MVG – coördinator
- Publicaties
- Elektronische verificaties (e-mail, databanken, website,…)
- Interviews
- Observatie
- Etc.
368
Enkel een beperkt aantal documenten zoals de missie, de gedragscode, een overzicht van
disciplinaire maatregelen en richtlijnen en procedures moeten verplicht aanwezig zijn in het
ziekenhuis en de diverse verpleegafdelingen. De overige bewijsstukken zijn niet voor elk
geval afzonderlijk afdwingbaar. Er wordt echter aan de ziekenhuizen gecommuniceerd dat
bijkomende overtuigingskracht de accreditering ten gunste kan beïnvloeden.
Zoals in bovenstaand overzicht van indicatoren vermeld wordt, baseert de visitatiecommissie
zich niet enkel op gegevens die tijdens de accrediteringsprocedure zelf verzameld worden. Er
wordt tevens beroep gedaan op de besluitvorming van de onafhankelijke auditeurs binnen
externe audit. Het is immers van een belang een totaalbeeld te vormen dat niet enkel
gebaseerd is op één ogenblik. In de voorbeelden hiervan, vermeld in bovenstaand overzicht
van indicatoren, hangt de inhoud van de te onderzoeken indicator ook logisch samen met deze
alternatieve informatiebron. Ten derde reduceert deze aanpak onnodige overbelasting tijdens
het driejaarlijkse accrediteringsmoment.
De ziekenhuizen worden gescoord op basis van de voldoeninggraad van de verschillende
accrediterings-domeinen (a tot i). Hierbij wordt er een puntentelling gehanteerd op basis van
de mate waarin de vereisten per domein voldaan zijn. Deze puntentelling is niet strikt, maar
variabel van aard. Dit wil zeggen dat het totaal van bovenvermelde indicatoren niet als een
vaste norm wordt gehanteerd. De puntentelling richt zich niet op het aantal voldane
indicatoren op zich, maar eerder op de mate waarin elk domein voldoende ondersteund wordt
in het ziekenhuis. De visitatiecommissie beoordeelt elk domein op 20 punten naar eigen
inzicht en vermogen. De scores worden nadien samengebracht en als een percentage
uitgedrukt. Hierbij gelden volgende bijkomende richtlijnen:
- Indien er geen enkele indicator voldoet voor een accrediteringsdomein (a tot i),
worden deze punten dubbel afgetrokken.
- De evolutie van het percentage over de jaren heen wordt tevens in rekening gebracht.
Een stijgende voldoeninggraad geeft aanleiding tot 5 punten als bonus. Een dalende
voldoeninggraad leidt tot het aftrekken van 5 punten.
- Indien een domein niet voldoet gedurende twee of meer jaren op rij, worden er tevens
5 punten afgetrokken per wederkerend gebrek.
- Indien de vaak voorkomende schending van een bepaalde indicator publiek of
rechtstreeks aan de ziekenhuizen gecommuniceerd werd in een Speciale Fouten- en
369
Fraude Vaststelling en het ziekenhuis voor deze indicator toch in gebreke blijft,
worden er 5 punten bijkomend afgetrokken.
De score wordt als één van de knipperlichten gehanteerd om externe audits te sturen. Een
effectief compliance programma wordt als een verzachtende omstandigheid beschouwd
indien er gebreken of fouten worden vastgesteld.
Tijdens de accrediteringsprocedure worden tevens de rapporten en/of verslagen van de
externe auditeurs en externe consultants opgevraagd m.b.t. registratie en codering. Indien
hieruit manipulatie of fraude blijkt, moet dit aanleiding geven tot sancties of gerechtelijke
vervolging.
De accrediteringsprocedure kan toegespitst worden op het geheel van MVG, MKG en
eventueel andere data die moeten voldoen aan compliance normen. Dit verhoogt de
credibiliteit van de accreditering en de impact bij de hantering als knipperlicht. Het leidt ook
tot een verbeterde efficiëntie:
- De ziekenhuizen ontwikkelen één compliance programma gericht op een breder kader
van regelgeving.
- De overheid bundelt diverse controles tot één geheel, wat de investeringslast ten
goede komt zoals hieronder beschreven.
- De indicatoren zijn zowel toepasbaar op MKG als MVG.
De driejaarlijkse accrediteringsprocedure vraagt van de overheid de volgende
investeringslast:
- Geen aanwerving van bijkomend personeel of bijkomende financiële last. De
visitatiecommissie bestaat uit twee overheidsauditeurs met voldoende expertise m.b.t.
M.V.G. en M.K.G., die een gerichte opleiding hebben gevolgd i.v.m. de
accrediteringsprocedure. Het derde lid van de visitatiecommissie is een M.V.G. en/of
M.K.G. coördinator vanuit een ziekenhuis dat niet in de onmiddellijke omgeving ligt
van het te visiteren ziekenhuis of een andere onafhankelijke deskundige m.b.t. het
zorgprogramma van het te visiteren ziekenhuis. Het drievoudig lidmaatschap van de
commissie maakt een genuanceerde beoordeling mogelijk, garandeert in ruime mate
onafhankelijkheid en leidt tot een eenduidig besluit door stemming indien de leden het
onderling over iets niet eens zijn. De drie leden hebben hierbij een gelijkwaardige
370
stem. De praktijkinbreng van de externe M.V.G./M.K.G. – coördinator of deskundige
verruimt de ervaringskennis van de visitatie-commissie.
- Per ziekenhuis een tijdsinvestering van enkele dagen tot een week (voorbereiding +
uitvoering + rapport + puntentelling). Er zijn veel structuur- en proces – indicatoren
die op een snelle en flexibele wijze in kaart gebracht kunnen worden. Bovendien zal
de procedure veel efficiënter verlopen na enkele jaren.
Een compliance programma is een bijkomende belasting voor de ziekenhuizen, maar bevat in
feite enkel elementen die in de praktijk reeds voorzien zouden moeten zijn. Het Compliance
comité kan opgericht worden binnen het huidige personeelsbestand. De functionele inhoud
van het MKG en/of MVG coördinatorschap krijgt een bredere en meer verantwoordelijke
invulling.
Driejaarlijks wordt elk ziekenhuis gevisiteerd. Dit vraagt enkele weken intensieve interne
voorbereiding. Voor het lidmaatschap van een coördinator of deskundige van de
visitatiecommissie wordt er een rotatiesysteem gehanteerd, zodat deze belasting gespreid
wordt over alle 108 ziekenhuizen.
2) Interne audit
Definitie: Het periodiek hanteren van een interne verbeteringscyclus, uitgevoerd door het
ziekenhuis, met performantiemeting, oorzaakanalyse en correctieve acties m.b.t. registratie-
en coderingsfouten.
Interne audit valt binnen de verantwoordelijkheid van elk ziekenhuis afzonderlijk. Het is van
belang dat er in het ziekenhuis voldoende interne audit plaatsvindt, dat dit op een adequate en
geloofwaardige wijze wordt uitgevoerd en dat de interne audit aanleiding geeft tot
verbetering. Enkel deze drie zaken worden door de overheid opgevolgd in de loop van de
hierboven beschreven accrediteringsprocedure. De specifieke invulling van interne audit is
dus vrij te bepalen door het ziekenhuis. Als mogelijke leidraad voor interne audit wordt één
van de mogelijke invullingen van interne audit concreet voorgesteld:
371
‘De MVG – coördinator (vanaf jaar 2 in samenspraak met het Compliance comité), voert in
samenwerking met de hoofdverpleegkundigen en adjunct- hoofdverpleegkundigen op
regelmatige basis een cyclus uit van:
a. Performantiemeting
b. Oorzaakanalyse
c. Correctieve acties
a. Performantiemeting
b. …
Deze cyclus vindt telkens plaats in de periode tijdens en na de vijftiendaagse MVG –
registratie. De elementen volgen elkaar niet strikt op in de tijd. Van zodra er tijdens de
performantiemeting fouten worden geregistreerd, kan er voor deze specifieke fouten
overgegaan worden tot de volgende stappen. Tezelfdertijd wordt de performantiemeting,
gericht op andere fouten, verder gezet.
a) Performantiemeting
De performantiemeting bestaat uit het in kaart brengen van vastgestelde registratie- en
coderingsfouten op basis van vergelijking van patiëntendossiers met de MVG registratie. Het
betreft hier geen volledige reabstractie. Patiëntendossiers en MVG registraties worden enkel
simultaan doorlopen.
Van elke registratiedag binnen de vijftiendaagse periodes doorlopen de
hoofdverpleegkundigen en adjunct- hoofdverpleegkundigen 1 tot 2 dossiers per dag,
naargelang de praktische haalbaarheid. In totaal hebben er per registratieperiode 20
dossiervergelijkingen plaatsgevonden per afdeling. De MVG – coördinator doet een
steekproefsgewijze controle op de bevindingen van de hoofdverpleegkundigen en adjunct-
hoofdverpleegkundigen. Hij/zij onderzoekt hierbij bijvoorbeeld 30 van de voorgaande
dossiervergelijkingen (2 dossiers per registratiedag), gespreid over de verschillende
afdelingen. De meting is vijftien dagen na de registratieperiode afgehandeld. De hierboven
beschreven vergelijkingen worden dus gespreid over een maand.
Elke fout die men terugvindt, wordt weerhouden door de hoofdverpleegkundige of adjunct-
hoofdverpleegkundige met notering van afdeling, verantwoordelijke personeelslid en MVG –
372
item waarbij de fout wordt vastgesteld. Onmiddellijk wordt er in de vergelijking van dossier
en registratie nagegaan of er indicaties zijn van mogelijke oorzaken van de fout.
Fouten die worden vastgesteld buiten de onderlinge vergelijking van dossiers en MVG –
registraties worden op dezelfde wijze behandeld. Ze worden toegevoegd aan de gegevens.
b) Oorzaakanalyse
De hoofdverpleegkundige of adjunct- hoofdverpleegkundige overlegt met het personeelslid
verantwoordelijk voor een vastgestelde fout. Er wordt hierbij naar de oorzaak van de fout
gepeild. Vaak betreft het verstrooidheid of iets vergeten te noteren. Soms heeft het betrekking
op een verkeerde interpretatie van een item. Er kan echter ook een meer systeemgebonden
oorzaak aan de basis liggen van een fout, bijvoorbeeld een verkeerde uitleg tijdens een
trainingssessie. De hoofdverpleegkundige of adjunct- hoofdverpleegkundige geeft feedback
aan het personeelslid m.b.t. de juiste registratie van de items in kwestie.
Het geheel van vastgestelde oorzaken wordt door de hoofdverpleegkundige of adjunct
systematisch in kaart gebracht aan de hand van een template. Een voorbeeld dat aangepast
kan worden, vindt men in Hambleton M. (2005). Indien het een afdelingsgebonden probleem
betreft, kan de hoofdverpleegkundige onmiddellijk correctieve acties plannen en/of
ondernemen. Hiervan wordt melding gemaakt bij de MVG – coördinator.
De hoofdverpleegkundige of adjunct bezorgt de volgende gegevens aan de MVG –
coördinator: het aantal fouten per item en de oorzaaktemplates. De MVG – coördinator voert
de foutenregistraties in een excell sheet in. De MVG – items staan voor kolom- en de
afdelingen voor rijhoofdingen. De frequentie van fouten per item per afdeling wordt op deze
wijze in kaart gebracht.
De MVG – coördinator en het Compliance comité hebben nu drie richtpunten om verdere
correctieve acties en feedback op af te stemmen:
Het aantal fouten per afdeling
Het aantal fouten per MVG – item
Het aantal fouten per oorzaak
Dit biedt de mogelijkheid om zeer gerichte interventies te ontwikkelen.
373
c) Correctieve acties
In functie van de specifieke oorzaak worden correctieve acties afgestemd op MVG – items en
afdelingen. Indien het een oorzaak betreft die niet ongedaan kan gemaakt worden door een
eenmalige actie, wordt er een actieplan uitgewerkt in overleg tussen Compliance comité en
hoofdverpleegkundigen. Het actieplan omvat een geheel van tijdsgebonden stappen. De
noodzakelijke timing zal verschillen van probleem tot probleem. Elke actie wordt door de
MVG – coördinator overzichtelijk in kaart gebracht in een lijsting. Per actie vermeldt men op
hoeveel vastgestelde fouten deze betrekking heeft.
De resultaten van de correctieve acties worden in de volgende performantiemeting opgevolgd.
De MVG – coördinator rapporteert schriftelijk per periode aan het Compliance comité i.v.m.
het verloop en de resultaten van de interne audit.’
Hierboven werden de mogelijke elementen beschreven van een interne auditprocedure.
Nogmaals wordt benadrukt dat dit voorbeeld van aanpak niet rigide opgelegd wordt aan de
ziekenhuizen.
De overheid heeft hierbij een complementaire rol gericht op coaching. Er worden vier
coachingsessies georganiseerd door de overheid, één per registratieseizoen. Op deze sessies
verduidelijkt en ondersteunt de overheid potentiële methodieken m.b.t. interne audit. Tevens
bieden deze sessies de gelegenheid om gezamenlijk het verloop van de foutenregistraties
doorheen de tijd en in vergelijking met de andere ziekenhuizen in kaart te brengen.
Bovendien worden er op basis van de frequentie van fouten per item en de geregistreerde
oorzaken risicogebieden afgebakend (zie Deel II). De overheid krijgt zicht op deze gegevens
tijdens de uitvoering van accreditering. Systematische problemen geven aanleiding tot
publicatie van een Speciale Fouten- en Fraude Vaststelling.
De ziekenhuizen worden niet gesanctioneerd op basis van hun resultaten m.b.t. foutenrates.
Dit moet ook zo naar de ziekenhuizen toe benadrukt worden. Er wordt enkel een
vergelijkingspunt geboden ter motivering voor verdere inzet en verbetering. Een groot aantal
374
fouten wordt dus niet als knipperlicht gehanteerd voor externe audit. Wat wel naar de
ziekenhuizen toe wordt benadrukt is het verdacht karakter van ziekenhuizen met extreem
weinig fouten. Het is immers abnormaal dat een ziekenhuis in vergelijking met anderen bijna
geen fouten registreert. Elk ziekenhuis moet er goed van op de hoogte zijn dat dit laatste als
knipperlicht fungeert.
De invoering van de voorgestelde interne audit benadering vraagt van de overheid vier
coachingsessies per jaar.
Ondanks het uitvoerig karakter van bovenstaande beschrijving kan de interne audit in de
ziekenhuizen zeer vlot verlopen mits enige ervaring. Net zoals de invoering van een
compliance programma verruimt interne audit de rol en verantwoordelijkheid van een MVG
coördinator en het Compliance comité. Waarschijnlijk wordt dit best ingevuld door een
voltijdse betrekking. Interne audit leidt binnen verschillende methodieken ook tot de
bijkomende belasting van hoofdverpleegkundigen en adjunct- hoofdverpleegkundigen,
bijvoorbeeld in de vorm van dossier – registratievergelijkingen. Hierbij kan er echter voorzien
worden in voldoende tijd. Overleg m.b.t correctieve acties kan grotendeels geïntegreerd
worden in hun dagdagelijkse activiteiten.
3) Externe audit
Definitie: Opvolging van de mate waarin registratie en codering waarheidsgetrouw
overeenkomt met de reële patiëntenzorg en behandeling, uitgevoerd door een onafhankelijke
auditeur.
Naar analogie met een bedrijfsrevisor die waakt over het waarheidsgetrouw karakter van de
financiële resultaten van een bedrijf, gaat het ziekenhuis een samenwerkingsverband aan met
een externe, onafhankelijke data revisor. Deze persoon is voldoende bekwaamd in data –
management m.b.t. M.V.G., M.K.G., etc. Bij voorkeur heeft hij of zij een vooropleiding
binnen de gezondheidszorg genoten. Enige inhoudelijke klinische kennis is onontbeerlijk. Er
wordt ook voorzien in een stageperiode bij een reeds werkzame data revisor met enige
ervaring en een eind – examen. De data revisor is volledig onafhankelijk: Hij/zij is noch
verbonden aan enig ziekenhuis, noch verbonden aan de overheid. Op deze wijze wordt er een
375
scheiding aangebracht tussen de creërende, de gebruikende en de beoordelende instantie
m.b.t. de gegevens.
Jaarlijks onderzoekt de data revisor het getrouwe beeld van de M.V.G. en M.K.G. registratie
en codering. Hij/zij rapporteert zijn of haar bevindingen jaarlijks naar ziekenhuis en overheid
toe. De data revisor doet hierbij een verklaring onder ede. Er wordt voorzien in zware straffen
indien de revisor nalatig is of fraudeert.
Het data revisoraat bouwt in onderling overleg en op gefundeerde gronden een eigen
instrumentarium uit om haar taak adequaat uit te voeren. De overheid controleert de data
revisor dus via:
Vereisten m.b.t. opleiding, kennis en ervaring
Toezicht op onafhankelijkheid
Goedkeuring van het gehanteerde instrumentarium
Adequaat karakter van jaarlijkse officiële rapportage
Strafmaatregelen bij nalatigheid of fraude
Elke revisor kan een geëigende werkwijze hanteren mits goedkeuring door de overheid. Het
instrumentarium van de data revisor kan bijvoorbeeld uit de volgende elementen bestaan:
a) Dossieranalyses
b) Profielvergelijking
c) Knipperlicht gedreven interventies
a) Dossieranalyses
De data revisor heeft het recht om al dan niet aangekondigd een verpleegafdeling van het
ziekenhuis te bezoeken en een al dan niet random steekproef van patiëntendossiers op te
vragen. De klassieke reabstractie van dossiers is één instrument om zijn of haar bevindingen
te staven.
b) Profielvergelijking
Tijdens de afdelingsbezoeken zet de data revisor alle middelen in om een zo correct mogelijk
beeld te krijgen van de registratie- en coderingskwaliteit. De revisor observeert het
patiëntenbestand en interviewt de zorgverleners ter duiding van het aanwezige M.V.G. en
376
M.K.G. profiel. Er wordt een vergelijking uitgevoerd tussen het algemene profiel van de
afdeling en het profiel van de op de afdeling verblijvende patiënten op het moment van audit.
De revisor brengt de vier dimensies van het M.V.G. II profiel in kaart.
Indien de bevindingen elkaar manifest tegenspreken, wordt dit als een knipperlicht
beschouwd. Het is tevens een aanwijzing i.v.m. welke dimensies binnen de afdeling nader
onderzocht moeten worden. De data revisor moet voldoende inzicht hebben in de relatie
tussen M.V.G. – items en profieldimensies.
c) Knipperlicht gedreven interventies
Externe audit is grotendeels afgestemd op knipperlichten m.b.t. risicogebieden en risico –
ziekenhuizen. Met betrekking tot knipperlichten vindt er een wederzijdse voeding plaats
tussen de data revisoren en de overheid. De data revisoren voorzien in evaluatierapporten die
een bron zijn van gegevens voor de vorming van knipperlichten in aanvulling op de klassiek
overgedragen M.V.G. en M.K.G. bestanden. De overheid rapporteert echter tevens haar
bevindingen m.b.t. knipperlichten aan de data revisoren vanuit de macro- en micro- analyses
op de nationale databestanden.
De externe audit richt zich hoofdzakelijk op de knipperlichten die als abnormaal gelabeld
worden binnen de analyses. In overleg met de MVG – coördinator en de
hoofdverpleegkundige worden enkel de vreemde vaststellingen binnen de indicatorenset
overlopen. De overige indicatoren waarop de afdeling normaal scoort, worden niet
prijsgegeven. Het betreft meestal een vreemd patroon in de trendbepaling van een
indicatorscore doorheen de tijd of een vreemde positie van de indicatorscore binnen de
vergelijking met andere, gelijkaardige afdelingen op eenzelfde tijdstip (zie deel II voor de
verdere bespreking van de indicatorenset en analyses).
Bij een aantal indicatoren, bijvoorbeeld outliers binnen de frequentieverdeling van een
specifiek MVG – item, kan men bij vreemde vaststellingen de specifieke patiëntenrecords
waarop deze betrekking hebben binnen de afdeling nader bepalen. Deze records binnen de
afdeling worden geïsoleerd tijdens de analyse. Van deze vreemd gecodeerde patiëntenrecords
wordt een steekproef genomen van bijvoorbeeld 10 observaties.
Een week voor het tijdstip van externe audit wordt door de data revisor aan de MVG –
coördinator medegedeeld welke 10 patiëntendossiers en bijhorende registratieformulieren op
de dag van audit beschikbaar moeten zijn. Er wordt hierbij geen melding gemaakt van de aard
377
van de vreemde vaststellingen. Op het moment van overleg wordt er enerzijds gevraagd naar
een algemene feedback van MVG – coördinator en hoofdverpleegkundige m.b.t. de vreemde
indicatorscores. Anderzijds worden de 10 patiëntendossiers en bijhorende registratie nader
onderzocht.
Het feit dat men enkel dossiers met afwijkingen selecteert, voorkomt het verdoezelende effect
van manipulatie van dossier en registratie voorafgaand aan de audit. Indien de indicatorscore
niet teruggevonden wordt tijdens het dossieronderzoek, kan dit beschouwd worden als een
indicatie voor fraude. Dit moet ook zo gecommuniceerd worden aan de ziekenhuizen. Indien
de indicatorscore wel teruggevonden wordt, wordt de oorzaak binnen gezamenlijk overleg
opgespoord. Een afdeling krijgt dus steeds de kans om zich te verantwoorden voor afwijkende
indicatorscores.
Indien er een legitieme verklaring gegeven wordt met voldoende credibiliteit, aanvaardt de
overheid deze zonder verdere gevolgen. Wanneer er geen legitieme verklaring gegeven wordt,
geeft de vaststelling aanleiding tot financiële sancties en/of gerechtelijke vervolging,
afhankelijk van de ernst van de inbreuk. Er wordt dus voor de bepaling van de financiering
van de zorg voor de komende drie jaren niet enkel rekening gehouden met structuur- en
procesindicatoren opgevolgd door middel van de accrediterings-procedure, maar ook met data
– outcome indicatoren opgevolgd door middel van externe audit.
In sommige gevallen is het wellicht noodzakelijk dat een door het ziekenhuis verstrekte
verklaring achteraf door de overheid wordt voorgelegd aan een extern panel van
onafhankelijke experten binnen het desbetreffende klinische domein.
Tijdens de externe audit worden ten slotte enkele bijkomende verificaties uitgevoerd die de
accrediteringsprocedure ondersteunen (zie vroeger).
De data revisor rapporteert schriftelijk aan de overheid en het Compliance comité van het
ziekenhuis i.v.m. de aanleiding, het verloop en de resultaten van elke externe audit.
Het concrete aantal externe audits wordt bepaald door de data revisor rekening houdend met
de noodzaak en haalbaarheid. Jaarlijks moeten er wel minimumaantal worden uitgevoerd om
een preventief effect binnen de sector te onderhouden. Dit aantal wordt bepaald in onderling
378
overleg met ziekenhuis en overheid, rekening houdend met de voorziene financiële middelen,
bijvoorbeeld 25 000 euro per ziekenhuis per jaar.
De inhoud van een externe audit (bijvoorbeeld dossieranalyse, profielvergelijking,
knipperlicht gerichte interventies) vereist 1 dag ziekenhuisbezoek en 1 dag voor schriftelijke
rapportering, uitgevoerd door de data revisor.
Van de verpleegafdeling vereist een externe audit 1 dag voor overleg van de MVG –
coördinator en de hoofdverpleegkundige en eventueel het vooraf opsporen van dossiers en
bijhorende registraties.
Deel II: Een stelsel van knipperlichten
In deel I werden de interne en externe verantwoordelijkheden m.b.t. de
accrediteringsprocedure, interne en externe audit beschreven. Er werd reeds aangegeven dat
de overheid de score van de accrediteringsprocedure tot haar beschikking heeft om hoog –
risicoziekenhuizen af te bakenen. Extreem lage foutenrates dragen hier tevens toe bij. De
foutenrates vanuit interne audit wijzen ook op hoogrisico – gebieden.
De vernieuwde M.V.G. registratie met haar enorme databestanden en CATPCA fundamenten
biedt echter additionele mogelijkheden. De afbakening van hoogrisico – gebieden en –
ziekenhuizen vindt tevens plaats op basis van M.V.G. – profielanalyse en andere
knipperlichten. Vooreerst worden echter de mogelijkheden vanuit de M.K.G. en M.V.G. I –
verwerkingen besproken. Op deze wijze wordt er getracht een optimale aansluiting bij het
huidige knipperlichtenbeleid te realiseren.
15.2.1. Aspecten van M.K.G. als knipperlicht
In 2001 werd er m.b.t. de AP-DRG’s in de Belgische ziekenhuizen een systeem van
knipperlichten goedgekeurd. Het betreft gerichte controles op basis van de volgende
analysetypes:
Basisanalyse. De ziekenhuizen die hun gegevens met een te grote achterstand
binnensturen of waarvan de gegevens teveel anomalieën vertonen (b.v. meer dan X %
onvolledige registraties, meer dan X % onbekende gegevens voor bepaalde items)
worden financieel gesanctioneerd. De hierna volgende analyses worden uitgevoerd
379
zodra de gegevens alle controlefasen met het oog op hun archivering succesvol
hebben doorstaan. Hetzelfde uitgangspunt geldt voor de M.V.G. II – analyses.
Macro – analyse. Deze analyse bestaat zowel uit tijdreeksen als uit controles op
‘afwijkend’ codeergedrag. Bijvoorbeeld:
- Evolutie en vergelijking van verblijfsduur. De M.K.G. gerichte analyse is hierbij niet
relevant voor M.V.G. II. Beide stelsels van knipperlichten vullen elkaar wel aan.
- Evolutie van de variabiliteitsindex van de case-mix van een ziekenhuis. Dit is de som
van de absolute waarden van al de verschillen tussen:
- Het aandeel per DRG in het totale aantal verblijven in een ziekenhuis van een
bepaald jaar en
- Hetzelfde aandeel op een ander tijdstip, bijvoorbeeld 1 jaar later.
Hoe hoger de index, hoe meer het aantal DRG- gevallen schommelt tussen de beide in
aanmerking genomen jaren. Een maatstaf voor de variabiliteit van M.V.G. II is
eveneens nuttig.
- Complicatie- en comorbiditeitsindex. Deze maatstaf is van weinig relevantie voor
M.V.G. II. met uitzondering van de notie van ‘DRG – koppels’. Dit komt echter hierna
volgend aan bod bij de bespreking van de DRG auditmethoden in de V.S.
Micro – analyse. Bepaalde codes binnen DRG zoals pneumonie, bronchitis en
hartdecompensatie zijn relatief eenvoudig te optimaliseren in functie van een gunstige
financiering. De frequentie van deze DRG’s in een ziekenhuis in vergelijking met
andere ziekenhuizen kan in kaart worden gebracht als knipperlicht voor verdere audit.
Op dezelfde wijze kan er per M.V.G. II – item een frequentieverdeling worden
opgesteld. De vraag of positieve en/of negatieve outliers als knipperlicht fungeren
moet verder onderzocht worden per item. Zo kunnen positieve outliers m.b.t.
symptoommanagement van pijn of educatie de vooruitstrevende ziekenhuizen
representeren, indien de registratie in de realiteit ook zo wordt uitgevoerd. Negatieve
outliers verdienen in dit geval nadere aandacht. Omgekeerd biedt een positieve outlier
m.b.t. de hoogste scoremogelijkheid van hygiënische zorg een grond voor verdere
audit. Hierbij moet steeds nagegaan worden of er een redelijke verklaring is voor de
positie van het ziekenhuis. Micro – analyses worden best uitgevoerd binnen de context
van een specifiek zorgprogramma. Er moet opgelet worden met arbitrair grenzen te
stellen ter afbakening van verdere audit binnen frequentieverdelingen, bijvoorbeeld in
de vorm van ‘het uiterste deciel’. Enkel indien dit plaatsvindt aan de hand van
380
statistische significantietesten bakent men een ‘verschillende’ groep af. In de praktijk
kan men ook als eenvoudig selectiecriterium hanteren zich steeds te richten op het
meest uiterst gelegen ziekenhuis dat nog geen externe audit doorlopen heeft.
Codeerfouten. Het betreft thematische probleemgebieden binnen DRG. De groeiende
ervaring met M.V.G. II zal algemene probleemitems of –klassen aan het licht brengen.
De DRG auditmethoden in de VS zijn in grote lijnen analoog met de Belgische aanpak. Er
wordt gefocused op trends, onderlinge vergelijkingen en frequentieverdelingen. De nadruk
ligt er echter meer op een uitgebreid systeem van DRG – paren. Dit type indicator is een
proportie waarbij de teller een potentieel hoogrisico – gebied voorstelt zoals een vaak foutief
gecodeerde DRG (A). De noemer vertegenwoordigt de grotere groep van verblijven waaruit
de teller getrokken is (A + B indien het de keuze tussen DRG A of DRG B betreft) . De
proportie wordt vermenigvuldigd met honderd om een percentage te bekomen (A/A + B *
100).
De eerste DRG in een paar (A) is een DRG met een hoger financieel gewicht, kwetsbaar voor
upcoding. De tweede DRG in het paar (B) is de DRG die in het algemeen vaker geregistreerd
zou moeten worden i.p.v. de eerste DRG. De proportie wordt berekend van de eerste DRG op
de som van de eerste en tweede DRG. Andere voorbeelden zijn:
Proportie van korte verblijven op het totaal volume van verblijven
Proportie van heropnames op het totaal volume van verblijven
Proportie van één DRG op het totaal volume van verblijven
De mediaan en percentielen worden hierbij als onderlinge vergelijkingspunten tussen de
ziekenhuizen gehanteerd, naast trendopvolging doorheen de tijd. Proporties met kleine
noemers (< 30) vertonen minder stabiele resultaten, d.w.z. zijn meer onderhevig aan random
fluctuatie. Proporties met noemers > 30 zijn stabieler over de jaren heen en vertegen-
woordigen de zorg zoals ze in het algemeen door de instelling wordt verleend.
Door paren of groepen van M.V.G. te definiëren die beïnvloed kunnen worden door de
registratie- en coderingskwaliteit, kunnen relatieve veranderingen in deze registraties
geobserveerd worden. Enerzijds kan men de meeste M.V.G. II – items op zich beschouwen
als een groep van gradueel stijgende scoremogelijkheden. Een hogere score binnen een item
geeft vaak aanleiding tot een verzwaring van het zorgprofiel en dus eventueel tot een hogere
financiering. Daarom zou men per gradueel item de proportie kunnen opvolgen van de
381
scorefrequentie van de hoogste scoremogelijkheid op het totaal aantal scores van het item.
Anderzijds kunnen er ook gradaties over groepen van items heen onderscheiden worden.
Voorbeelden hiervan zijn de graduele indeling van hulp bij uitscheiding, van installatie van de
bedlegerige versus niet-bedlegerige patiënt, van discontinue versus continue monitoring van
parameters, enz. Wederom kunnen er hierbij proporties opgevolgd worden in de tijd en
vergeleken tussen ziekenhuizen.
15.2.2. Aspecten van M.V.G. I als knipperlicht
Hierbij wordt vooral dezelfde micro – analyse techniek gehanteerd als besproken in het vorige
onderdeel. Er worden ongeveer vijfentwintig patiëntendossiers doelgericht geaudit op basis
van de frequentieverdeling van M.V.G. – items. Dezelfde bedenkingen m.b.t. outliers, grens-
afbakeningen en potentiële knipperlichten gelden voor M.V.G. II. Bij M.V.G. I wordt er een
onderscheid gemaakt tussen afdelingen waar M.V.G. al dan niet voor financieringsdoeleinden
wordt gebruikt. Dit onderscheid valt weg bij M.V.G. II, aangezien financiering en andere
toepassingen vernieuwd worden in toekomstige onderzoeksprojecten en waarschijnlijk gericht
zullen zijn op het gehele zorgprofiel.
15.2.3. M.V.G. II zorgprofiel als knipperlicht
Patronen zoals:
Het steeds voorkomen of afwezig zijn van dezelfde klassen
Het steeds voorkomen of afwezig zijn van dezelfde items
Binnen één item altijd dezelfde scoremogelijkheid registreren
Binnen één item een scoremogelijkheid nooit registreren
…
beïnvloeden de positie van het zorgprofiel van een afdeling. Patronen in foutieve registraties
of codering geven vaak aanleiding tot een outlier – positionering binnen de M.V.G. II
dimensies. Deze outliers vormen een knipperlicht voor externe audit.
Naast de methode van crossectionele onderlinge vergelijking tussen afdelingen kunnen
veranderingen ook opgespoord worden in trendanalyses van het zorgprofiel. Een plotse
onverwachte wijziging rechtvaardigt externe audit. Het inadequaat scoren of selecteren van
382
klassen of items binnen een bepaald zorgprogramma zal meestal gevisualiseerd worden bij de
M.V.G. II zorgprofiel – analyse.
Alle items bepalen mede het zorgprofiel en dus de financiering op basis hiervan. Enkel aan de
hand van ‘component loadings’ binnen CATPCA kan er op nationaal niveau of per
zorgprogramma een differentiatie in invloed uitgetekend worden. Dit bemoeilijkt gerichte
optimalisatie en manipulatie van de gegevens door de ziekenhuizen.
15.2.4. Combinatie van M.V.G. en M.K.G. als knipperlicht
In de feedbackmechanismen van M.V.G. II naar de sector toe wordt er een luik voorzien van
M.V.G. II vingerafdruk per DRG. Onderlinge vergelijking van deze DRG specifieke M.V.G.
II rapportering en opvolging ervan doorheen de tijd geeft wederom aanleiding tot
knipperlichten in de vorm van outliers of trendfenomenen zoals plotse veranderingen,
continue toename, etc.
15.2.5. Zorginhoudelijke combinaties als knipperlicht
Binnen de zorgverlening bestaan er beperkingen m.b.t. welke zorgelementen al dan niet
samen kunnen voorkomen in de realiteit. De analysetechnieken beschreven in de vorige
onderdelen zijn er in feite vaak op gericht vreemde combinaties of patronen m.b.t. de inhoud
van zorg in beeld te brengen. Er is hierbij sprake van inductie: vanuit observaties in de
realiteit worden op wetenschappelijke basis theoretische mogelijkheden en beperkingen
afgeleid. Deze in de gegevens gecapteerde verbanden zijn een richtpunt voor verdere audit.
Men kan echter tevens de omgekeerde weg bewandelen. Vanuit zorginhoudelijke logica en
ervaring kunnen er via deductie theoretische verbanden geponeerd worden die op
wetenschappelijke basis getoetst worden aan de observaties in de realiteit. Indien theoretische
verbanden bevestigd worden, vormen ze een aanvullende bron van knipperlichten m.b.t.
externe audit.
Het betreft hier de relatie tussen demografische en zorgvariabelen en de onderlinge relaties
tussen zorgvariabelen.
383
Demografische en zorgvariabelen. Factoren zoals geslacht en leeftijd houden
verband met welke zorgelementen al dan niet verleend kunnen worden aan een
patiënt. Zo kan het item ‘Medicatie toediening via vaginale weg’ niet gescoord
worden bij een mannelijke patiënt. Hetzelfde geldt voor de partusgebonden zorgitems
m.b.t. de moeder. Wat betreft leeftijd als indicatieve variabele moet men opletten geen
te verregaande besluiten te trekken. Er is in het algemeen een positief verband tussen
scores m.b.t. hygiënische zorg, hulp bij voeding, mobiliteit, e.a. en de leeftijd van de
patiënt. Op geaggregeerd niveau moet dit verband ook teruggevonden kunnen worden
binnen een zorgprogramma. Dit wil echter niet zeggen dat de hogere scores niet van
toepassing zijn op een jongere patiënt of dat het verband altijd even rechtlijnig is. Zeer
veel variantie wordt immers verklaard door andere variabelen. De keuze staat vrij om
demografische variabelen als controle – items te beschouwen als pre-check op het
ogenblik van archivering van de gegevens of als knipperlichten in een latere analyse-
fase.
Onderlinge relaties tussen zorgvariabelen. Sommige M.V.G. II scores komen in de
praktijk zelden of nooit samen voor. Een patiënt die op een registratiedag 10 maal in
een andere wisselhouding wordt geplaatst ter preventie van decubitus, is niet volledig
zelfstandig m.b.t. zich verplaatsen binnen en buiten de afdeling. Omgekeerd bestaan er
ook M.V.G. II items die enkel binnen een specifieke combinatie kunnen voorkomen.
Zo kan zorg aan een intracraniële drainage enkel gescoord worden op een
registratiedag waarop ook enige vorm van hulp bij installatie voorkomt.
15.2.6. Algemene aandachtspunten
Men kan het ziekenhuis verzoeken om voor bepaalde knipperlichten schriftelijk een
verantwoorde uitleg te verstrekken.
In verband met ‘Data quality’ gelden de volgende aandachtspunten:
o De volledigheid van de data, bij MVG II gegarandeerd door de
controlevereisten bij gegevensoverdracht
o De mate van spreiding van fouten over ziekenhuizen en binnen de M.V.G.
structuur
o Het bestaan van een adequaat vergelijkingspunt. De nationale gegevens
kunnen verder gestratifieerd worden in kleinere groepen. Men vergelijkt
nationaal, per gewest, per provincie of per groep van gelijkaardige
384
afdelingen/zorgprogramma’s. De data worden gesorteerd in peer groep
categorieën voor vergelijking van individuele ziekenhuisresultaten. Telkens
worden de analyses apart uitgevoerd per regio, aantal bedden, teaching status,
volume, gemiddelde leeftijd, verblijfsduur, lokatie, enz. Een specifieke
combinatie van enkele van deze attributen is ook mogelijk.
o De mate waarin er rekening gehouden wordt met veranderingen over de tijd.
Enerzijds impliceert dit het rekening houden met algemene veranderingen op
het niveau van de ganse sector of op het niveau van een zorgprogramma.
Anderzijds impliceert dit dat er rekening gehouden moet worden met de mate
waarin bevindingen achterhaald zijn omwille van de duur van overdracht en
verwerking.
15.2.7. Voorstel van knipperlichten voor MVG II
In dit onderdeel worden de gehanteerde knipperlichten bij MVG II systematisch besproken
aan de hand van gesimuleerde voorbeelden. De simulatie is gebaseerd op een databestand van
67 387 verpleegdagen uit de testfase van M.V.G. II. Deze data omvatten 123
verpleegafdelingen in 60 ziekenhuizen.
Achtereenvolgens komen de volgende knipperlichten aan bod:
a) Accrediteringsscores, interne en externe audit
b) Wiskundige maatstaven
c) Frequentieverdelingen
d) M.V.G. – paren of groepen
e) M.V.G. II zorgprofielen
f) DRG specifieke vaststellingen
g) Relaties tussen demografische en zorgvariabelen, en tussen zorgvariabelen onderling
Bij de afstemming van externe audit op knipperlichten wordt er rekening gehouden met twee
aspecten:
Het aantal knipperlichten dat oplicht bij een specifieke afdeling, ziekenhuis of risico –
domein (M.V.G. – klasse, item , scoremogelijkheid, combinatie, etc.). Het is evident
385
dat bijvoorbeeld vier vastgestelde knipperlichten meer gewicht in de schaal leggen
dan één vastgesteld knipperlicht.
Het relatieve gewicht van elk knipperlicht afzonderlijk. Sommige knipperlichten
wijzen onomstotelijk op een registratie- of coderingsfout of fraude. Anderen bieden
een minder onderbouwde houvast. Het is van belang om van zo veel knipperlichten als
mogelijk gebruik te maken om fouten of fraude op te sporen. Ook indirecte
aanwijzigingen worden daarom in rekening gebracht. Bij het selecteren van te auditen
afdelingen moet dit onderscheid in bewijskracht voortdurend in het achterhoofd
gehouden worden. Afwegingen worden gemaakt in functie van de specifieke
combinatie van vastgestelde knipperlichten.
Bij het in kaart brengen van de knipperlichten hanteert de overheidsauditeur (of statisticus)
een Excell sheet met als rijhoofdingen alle verpleegafdelingen, gegroepeerd per ziekenhuis,
en als kolomhoofdingen de 4 analysetijdstippen per jaar, gevolgd door een jaartotaal. De
daaropvolgende kolommen bevatten telkens de volgende analysetijdstippen per jaar. Deze
registratie maakt vergelijking tussen afdelingen, ziekenhuizen, registratieperioden en jaren
mogelijk. Binnen dit schema wordt het aantal type A en type B knipperlichten bijgehouden.
Een type A knipperlicht biedt sterke bewijskracht; een type B knipperlicht biedt minder sterke
bewijskracht. Bij de hiernavolgende bespreking van de diverse knipperlichten wordt telkens
aangegeven of het een type A of een type B knipperlicht betreft.
a) Accrediteringsscores, interne en externe audit
Aangezien deze procedure - aspecten nog niet geïntegreerd zijn in de huidige databestanden
van M.V.G. II, zijn deze knipperlichten niet opgenomen in de simulatie. De toepassingen als
knipperlicht spreken echter voor zich. Accrediteringsscores kunnen jaarlijks gehanteerd
worden ter vergelijking van de ziekenhuizen onderling. De ziekenhuizen die significant
slechter scoren dan de overigen komen in aanmerking voor externe audit. Daarnaast wordt
ook de evolutie doorheen de tijd in rekening gebracht. Een plotse scherpe daling in score of
een continu verslechterende toestand wordt als knipperlicht gehanteerd. Accrediteringsscores
vormen een type B knipperlicht.
Indien tijdens de accrediteringsprocedure blijkt dat het vaak dezelfde structuur- of
procesindicatoren betreft waaraan niet voldaan wordt, vormt dit een indicatie van een risico –
gebied die verhoogde aandacht rechtvaardigt van de overheid en de sector.
386
Om vertekening van foutenrates te voorkomen, wordt een verhoogde frequentie niet als
knipperlicht gehanteerd bij interne audit. Extreem lage foutenrates worden wel meegenomen
als type B knipperlicht. De combinatie van foutenrates en oorzakenregistratie vormt een
aangrijpingspunt om risicogebieden af te bakenen. Externe auditverslagen geven bijkomende
informatie betreffende risico – afdelingen en risico – domeinen.
b) Wiskundige maatstaven
Om de variabiliteit van de M.V.G. registratie op te volgen wordt er gebruik gemaakt van een
variabiliteitsindex, analoog aan de maatstaf gehanteerd bij DRG’s. Bij DRG’s wordt het
aandeel van elke DRG binnen het totaal aantal verblijven in rekening gebracht. Bij MVG II
worden er twee variabiliteitsindices berekend:
1. Aandeel van elk M.V.G. item binnen het totaal aantal verpleegdagen
2. Aandeel van elke scoremogelijkheid binnen elk M.V.G. item
1. Item – variabiliteitsindex
Deze maatstaf volgt de variabiliteit op van het scoren van de verschillende MVG items van
jaar tot jaar, van periode tot periode. Per periode wordt de proportie berekend van de
frequentie van het scoren van elk item binnen het totaal aantal verpleegdagen. Het verschil
met de proportie in de voorgaande periode wordt voor elk item berekend. Deze verschillen
worden gesommeerd en vermenigvuldigd met 100. Een illustratief voorbeeld waarbij er
vanuit gegaan wordt dat er slechts twee MVG items geregistreerd worden: ‘Zorg aan een
urinaire verblijfssonde’ en ‘Bijzondere mondzorg’. In periode X worden beide items met de
volgende frequenties gescoord:
Zorg aan een urinaire verblijfssonde
Frequency Percent Valid
Percent Cumulative
Percent 0 66310 98,4 98,4 98,4 1 911 1,4 1,4 99,8 2 29 ,0 ,0 99,8 3 22 ,0 ,0 99,8 4 61 ,1 ,1 99,9 5 51 ,1 ,1 100,0 6 1 ,0 ,0 100,0 8 1 ,0 ,0 100,0 10 1 ,0 ,0 100,0
Valid
12 1 ,0 ,0 100,0
387
Total 67388 100,0 100,0
Bijzondere mondzorg
Frequency Percent Valid
PercentCumulative
Percent 0 57286 85,0 85,0 85,0 1 815 1,2 1,2 86,2 2 2905 4,3 4,3 90,5 3 2344 3,5 3,5 94,0 4 2016 3,0 3,0 97,0 5 219 ,3 ,3 97,3 6 1111 1,6 1,6 99,0 7 120 ,2 ,2 99,2 8 298 ,4 ,4 99,6 9 131 ,2 ,2 99,8 10 68 ,1 ,1 99,9 11 31 ,0 ,0 99,9 12 36 ,1 ,1 100,0 13 4 ,0 ,0 100,0 14 2 ,0 ,0 100,0 15 1 ,0 ,0 100,0 18 1 ,0 ,0 100,0
Valid
Total 67388 100,0 100,0 Zorg aan een urinaire verblijfssonde en bijzonder mondzorg worden dus respectievelijk in
1078 en 10102 van de 67388 geregistreerde verpleegdagen geregistreerd. Stel dat dit in
periode X + 1 respectievelijk 900 en 11000 en in periode X + 2 1100 en 10000 keren
bedraagt.
Item – variabiliteitsindex van periode X naar X + 1:
(│1078/67388 – 900/67388│+ │10102/67388 – 11000/67388│) * 100 = 1.5967235
Item – variabiliteitsindex van periode X + 1 naar X + 2:
(│900/67388 – 1100/67388│+ │11000/67388 – 10000/67388│) * 100 = 1.780732429
Door de evolutie van de indices op te volgen krijgt men een beter zicht op de variabiliteit in
het al dan niet scoren van de diverse MVG items. In het voorbeeld is de variabiliteit gestegen
van 1.59 naar 1.78%. In de MVG II opvolging worden alle items meegenomen in de
berekening van de item – variabiliteitsindex.
388
2. Scoremogelijkheid – variabiliteitsindex
Hierbij wordt hetzelfde principe gehanteerd als bij de item – variabiliteitsindex. Het betreft
echter veranderingen in de frequentie van de registratie van één bepaalde scoremogelijkheid
binnen 1 item. Deze index kan dus voor elk item afzonderlijk opgevolgd worden doorheen de
tijd. De berekening is volledig analoog aan bovenstaand voorbeeld. In plaats van het verschil
per item op te tellen, telt men bij deze maatstaf het verschil per scoremogelijkheid op. Deze
index geeft een beeld van de variabiliteit van het scoren binnen 1 item en de evolutie hierin
van periode tot periode.
Variabiliteitsindices zijn een maat te hanteren in de macro – analyse van de MVG II
registratie en codering. Ze geven enkel een beeld van de registratiepraktijk van de sector als
geheel. De scoremogelijkheid – variabiliteitsindex kan wel mede richting geven in de
afbakening van items als risico – gebieden.
Het is echter mogelijk om beide macro – analyses ook toe te passen op micro – niveau. Er kan
op net dezelfde wijze een item – variabiliteitsindex en een scoremogelijkheid –
variabiliteitsindex berekend worden per ziekenhuis of zelfs per afdeling. Het enige dat men
hiervoor moet doen is bij aanvang van de analyse een specifiek geheel van verpleegdagen
selecteren. Het vergelijken van een ziekenhuis- of afdelingsgebonden item –
variabiliteitsindex en de evolutie in beiden wordt als een type B knipperlicht gehanteerd. De
berekeningen en vergelijkingen van scoremogelijkheid – variabiliteitsindices op microniveau
zijn echter zeer uitgebreid en worden voorlopig niet meegenomen. Een gerichte SAS
programmering kan dit euvel in de toekomst echter verhelpen.
c) Frequentieverdelingen
Deze werkwijze sluit aan bij de huidige audit selectiemethodiek. Per MVG item worden de
outliers in kaart gebracht. Extreme outliers vormen een type B knipperlicht voor externe
audit. Een verschil met de huidige werkwijze is dat niet alle afdelingen binnen een bepaald
percentiel geselecteerd worden voor externe audit. Per item wordt de frequentie – distributie
grafisch en in tabelvorm bestudeerd. Bij de selectie van afdelingen ter aanbrenging van een
knipperlicht wordt er met drie aspecten rekening gehouden:
389
- Een plotse stijging (links) of een plotse daling (rechts) in de verdeling is een geschikt
afkappingspunt voor voorselectie.
- De praktische haalbaarheid van verdere analyse van het geselecteerde aantal. Indien
het bijvoorbeeld meer dan 200 verpleegdagen betreft die nader geanalyseerd moeten
worden, vergt dit te veel tijd.
- Bevindingen van de nadere analyse nadat men een voorselectie heeft uitgevoerd. Aan
de hand van het aantal geselecteerde verpleegdagen per ziekenhuis en afdeling, het
type zorgprogramma, MKG – gegevens (DRG, SOI, ROM, verblijfsduur) en de
combinatie met andere MVG scores, wordt er per afdeling uitgemaakt of er sprake is
van een type B knipperlicht.
De specifieke afbakening van een steekproef van patiëntenrecords is niet voor alle indicatoren
binnen de set mogelijk (bijvoorbeeld een wiskundige maatstaf binnen de macro – analyse op
ziekenhuisniveau). Deze indicatorenscores hangen echter meestal samen met parallelle
vaststellingen op micro – niveau, die wel via bovenstaande werkwijze onderzocht kunnen
worden. Vaststellingen worden dus zo veel mogelijk geverifieerd op een concreet detail-
niveau. Macro – bevindingen bieden enkel een eerste houvast om de focus van verdere micro
– analyses of audit prioriteiten te sturen.
Hieronder illustreert een grafisch voorbeeld enkele opvallende verschillen van afdeling I514
t.o.v. alle afdelingen binnen het zorgprogramma en t.o.v. alle 123 afdelingen binnen het
databestand m.b.t. frequentieverdeling en outliers. Deze MVG items kunnen dus onderzocht
worden bij de nadere analyse na voorselectie.
123 afdelingen Zorgprogramma I514
H200: Aantal verschillende geneesmiddelen IV
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 30 35
IVmed_11
0
10
20
30
40
50
60
Perc
ent
IVmed_11
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 30 35
IVmed_11
0
100
200
300
400
500
600
Freq
uenc
y
IVmed_11
3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 25 26
IVmed_11
0
10
20
30
40
Freq
uenc
y
IVmed_11
390
H300: Frequentie van het meest toegediende geneesmiddel IV
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 23 24 25 26 27 29 41
IVmed_21
0
10
20
30
40
50
60
Perc
ent
IVmed_21
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 23 24 25 26 27 29 41
IVmed_21
0
500
1.000
1.500
Freq
uenc
y
IVmed_21
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 13 41
IVmed_21
0
20
40
60
80
100
120
Freq
uenc
y
IVmed_21
N400: Arteriële bloedname
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 18 19 20 27 28
arterial1
0
20
40
60
80
100
Perc
ent
arterial1
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 18 19 20 27 28
arterial1
0
500
1.000
1.500
2.000
Freq
uenc
y
arterial1
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 16 19
arterial1
0
20
40
60
80
100
Freq
uenc
y
arterial1
V200: Decubituspreventie: wisselhouding
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 25 26
dec_turn1
0
20
40
60
80
Per
cent
dec_turn1
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 26
dec_turn1
0
1.000
2.000
3.000
4.000
Freq
uenc
y
dec_turn1
1 2 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 17
dec_turn1
0
20
40
60
80
Freq
uenc
y
dec_turn1
V300: Continue monitoring
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
OBS_monitor1
0
20
40
60
80
100
Perc
ent
OBS_monitor1
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
OBS_monitor1
0
500
1.000
1.500
2.000
Freq
uenc
y
OBS_monitor1
1 5 6 7 8 9 10 11 12 13
OBS_monitor1
0
20
40
60
80
100
120
140
Freq
uenc
y
OBS_monitor1
V400: Discontinue parameter - registratie
1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31 33 35 37 39 41 43 45 47 49 52
OBS_manual1
0
5
10
15
20
25
30
Perc
ent
OBS_manual1
1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31 33 35 37 39 41 43 45 47 49 52
OBS_manual1
0
200
400
600
800
1.000
Freq
uenc
y
OBS_manual1
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 27
OBS_manual1
0
10
20
30
40
Freq
uenc
y
OBS_manual1
391
In de uitwerking van onderdeel g, ‘Relaties tussen zorgvariabelen’, worden een aantal
voorbeelden verwerkt die bovenstaande werkwijze illustreren.
In tegenstelling met de huidige aanpak bepaalt een combinatie van knipperlichten de
afdelingselectie voor externe audit. Dit voorkomt dat men zich eenzijdig toespitst op één
indicatie en biedt een stevigere basis voor de feedbackbevraging. Het is voor een afdeling niet
moeilijk om één vaststelling te ontkrachtigen. Het is heel wat moeilijker om 2, 3 of meer
vaststellingen te ontkrachtigen.
Momenteel blijkt het bij audit vaak verpleegdagen te betreffen met een transfermoment tussen
twee afdelingen. Dit kan inderdaad aanleiding geven tot registraties die op het eerste zicht
vreemd overkomen. Een patiënt is bijvoorbeeld op het begin van de dag zelfstandig m.b.t.
hygiëne, voeding, etc. en krijgt op het einde van de registratiedag kunstmatige ventilatie op
Intensieve Zorgen. Dit probleem wordt bij MVG II echter opgevangen door de
opeenvolgende registratie van ‘Verblijf op de verpleegeenheid’ die het traject van de patiënt
weergeeft. Bij de nadere analyse van de voorselectie wordt er daarom telkens nagegaan of er
zich op de verpleegdag een transfer, opname of ontslag heeft voorgedaan als mogelijke
verklaring.
d) M.V.G. paren of – groepen
Net zoals bij de variabiliteitsindex kunnen proporties opgevolgd worden over de
verschillende MVG items heen of binnen 1 item m.b.t. de scoremogelijkheden. Onderstaande
frequentietabellen hebben betrekking op enkele items waarbij men een ordinale indeling kan
vaststellen over de items heen. Installatie – transfer van een patiënt
Frequency Percent Valid
Percent Cumulative
Percent 0 20813 30,9 30,9 30,9 1 7691 11,4 11,4 42,3 2 12894 19,1 19,1 61,4 3 13340 19,8 19,8 81,2 4 12649 18,8 18,8 100,0
Valid
Total 67387 100,0 100,0 Missing System 1 ,0 Total 67388 100,0
Men kan ervan uitgaan dat binnen een zorgprofiel het financiële gewicht van installatie –
items op volgende wijze gradueel zal toenemen:
392
‘geen installatie’ < ‘installatie met begeleiding’ < ‘installatie met gedeeltelijke hulp’ <
‘installatie met volledige hulp’ < ‘installatie van de 24u bedlegerige patiënt’.
Het opvolgen van de proporties, bijvoorbeeld 11.4% installatie bij 24u bedlegerigheid en
18.8% installatie met volledige hulp, is van belang om manipulatie te voorkomen. Ook deze
maatstaven kunnen opgevolgd worden doorheen de tijd en bijgehouden worden op nationaal,
zorgprogramma, ziekenhuis en afdelingsniveau ter onderlinge vergelijking. Opvallende
afwijkingen vormen een type B knipperlicht.
Dezelfde redenering en werkwijze kan men toepassen bij de fecale en urinaire ‘zorg voor
uitscheiding’ items:
Zorg voor fecale uitscheiding
Frequency Percent Valid
Percent Cumulative
Percent 0 17192 25,5 25,5 25,5 1 22333 33,1 33,1 58,7 2 14484 21,5 21,5 80,1 3 12810 19,0 19,0 99,2 4 569 ,8 ,8 100,0
Valid
Total 67388 100,0 100,0
Zorg voor urinaire uitscheiding
Frequency Percent Valid
Percent Cumulative
Percent 0 14094 20,9 20,9 20,9 1 16432 24,4 24,4 45,3 2 16706 24,8 24,8 70,1 3 10913 16,2 16,2 86,3 4 368 ,5 ,5 86,8 5 8875 13,2 13,2 100,0
Valid
Total 67388 100,0 100,0
Bij de volgende items ligt de nadruk vooral op het opvolgen van de proporties m.b.t. de
verschillende scoremogelijkheden:
Hygiënische verzorging
Frequency Percent Valid
Percent Cumulative
Percent 0 14948 22,2 22,2 22,2 Valid
1 11139 16,5 16,5 38,7
393
2 15122 22,4 22,4 61,2 3 26178 38,8 38,8 100,0
Total 67387 100,0 100,0 Missing System 1 ,0 Total 67388 100,0
Hulp bij voeding
Frequency Percent Valid
Percent Cumulative
Percent 0 15085 22,4 22,4 22,4 1 35630 52,9 52,9 75,3 2 9153 13,6 13,6 88,8 3 5560 8,3 8,3 97,1 4 1960 2,9 2,9 100,0
Valid
Total 67388 100,0 100,0
Onderstaand voorbeeld illustreert het verschil m.b.t. scoremogelijkheid – proporties van
afdeling I 40 t.o.v. het zorgprogramma Intensieve Zorgen. Het betreft item G100: Beleid van
vocht- en voedingsbalans.
Zorgprogramma Intensieve Zorgen:
Beleid van vocht- en voedingsbalans
Frequency Percent Valid
Percent Cumulative
Percent 1 377 6,0 6,0 6,0 2 650 10,3 10,3 16,2 3 2997 47,3 47,3 63,5 4 1058 16,7 16,7 80,2 5 1252 19,8 19,8 100,0
Valid
Total 6334 100,0 100,0 Afdeling I 40:
Beleid van vocht- en voedingsbalans
Frequency Percent Valid
Percent Cumulative
Percent 1 13 3,4 3,4 3,4 2 6 1,6 1,6 4,9 3 9 2,3 2,3 7,3 4 5 1,3 1,3 8,5 5 353 91,5 91,5 100,0
Valid Total 386 100,0 100,0
Ook hier wordt er een wiskundige maatstaf gebruikt om de proportionele verschillen in kaart
te brengen. Deze wordt als volgt berekend:
394
- Het verschil nemen tussen de zorgprogramma en afdelingsspecifieke frequentieratio
per scoremogelijkheid.
0.034 – 0.06 = -0.026
0.016 – 0.103 = -0.087
0.023 – 0.473 = -0.45
0.013 – 0.167 = -0.154
0.915 – 0.198 = 0.717
- Het optellen van de absolute waarden = 1.434.
- Vermenigvuldigen met 100.
-
Bij afdeling I 40 wordt er dus een gesommeerd verschil vastgesteld t.o.v. het zorgprogramma
van 143,4%. Deze procentuele afwijkingsvariabele kan berekend worden voor elk item
waarbij men veel optimalisatie of manipulatie vaststelt. Via een doorgedreven SAS
programmering wordt de verdeling van deze variabele over de verschillende afdelingen
onderzocht. De outliers worden weerhouden als een type B knipperlicht.
e) M.V.G. II zorgprofielen
Door per zorgprogramma outliers te selecteren op de verschillende dimensie – combinaties
van het M.V.G. II zorgprofiel, stuit men op type B knipperlichten.
f) DRG specifieke vaststellingen
Zorgprogrammas
Dimension 1
4,03,02,01,00,0-1,0-2,0
Dim
ensi
on 2
1,0
,5
0,0
-,5
-1,0
-1,5
SP
PediatrieOncologie
Intensieve Zorgen
Geriatrie
Dagziekenhuis
Cardiologie
Verpleegeenheden
Dimension 1
43210-1
Dim
ensi
on 2
2,5
2,0
1,5
1,0
,5
0,0
-,5
-1,0
-1,5I
D
D
ZZ
E
DE
Z
S2
D
I
Z
S4S2
Z
E
S2
S6
S2
Z
I
S3
DI
CI
D
G
E
S4
G
I
G
D
ZC
I
E
S2S6
Z
S1
S3
S5S5
I
DI
G
E
G
D
C
S2G
D
I
D
S4
E
Z
GG
EDE
I
DD
C
S3
S3G
D
I
C
GS6
E
Z
DE
I
G
D
I
G
I
D
C
S2S5
Z
D
D
G
D
D
EC
S6
S2D
I
I
D
Z
E
Z
I
G
I
D
Z
I
G
I
E
I
DE
CD
S3
Z
S3
S2
E
E
G
S5
Z
G
D
Z
S2S2S3S2S3
H*
G
CE
I
G
G
D D
G
Z
E
Z
D
G
Z
I
Z
E
E DI
E
395
Bij M.V.G. II wordt er feedback gegeven specifiek per DRG. Outliers in de M.V.G. gegevens
per DRG vormen een type B knipperlicht.
g) Verbanden tussen zorgvariabelen onderling
Hulp bij uitscheiding van een kind kan niet samen gescoord worden samen met hulp bij
urinaire of fecale uitscheiding score 1, 2 of 3, zoals blijkt uit de 2 onderstaande tabellen. Deze
scores staan voor ‘normaal beleid’, ‘continente patiënt’ en ‘incontinente patiënt’. Deze relatie
kan eventueel in de controlemogelijkheden worden ingebouwd. Fecale stomazorg (score 4)
blijkt ook zeer uitzonderlijk te zijn bij kinderen. B100 Zorgen aan het kind (< 5 jaar) m.b.t. uitscheiding * B200 Hulp urinaire uitscheiding
urine_elim1 Frequentie 0 1 2 3 4 5 Totaal
0 6560 16432 16706 10913 355 8803 597691 730 0 0 0 1 6 7372 700 0 0 0 3 1 704
elim_child1
3 6104 0 0 0 9 65 6178Totaal 14094 16432 16706 10913 368 8875 67388
B100 Zorgen aan het kind (< 5 jaar) m.b.t. uitscheiding * B400 Hulp fecale uitscheiding
faec_elim1 Frequentie 0 1 2 3 4 Totaal
0 9577 22333 14484 12810 565 597691 737 0 0 0 0 7372 704 0 0 0 0 704
elim_child1
3 6174 0 0 0 4 6178Totaal 17192 22333 14484 12810 569 67388
Uit analyse blijkt dat de 4 observaties 1 patiënt betreffen in zhciv 357, eenheid E 037. Dit
patiëntendossier wordt geselecteerd voor externe audit. Men gaat na of er daadwerkelijk
sprake is van een stoma en stomazorg.
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ De onderdelen van cognitieve therapie in MVG –II (cognitieve herstructurering, cognitieve
stimulering, geheugentraining, realiteitsoriëntatie, reminiscentietherapie) worden bij kinderen
niet toegepast volgens de respectievelijke specifieke definities. Toch wordt dit bij meer dan
100 kinderen gescoord (score 1). Wellicht moeten de definities in de handleiding scherper
gesteld worden. Hetzelfde geldt voor de tweede tabel die illustreert dat 25 patiënten fles-
396
en/of borstvoeding en cognitieve therapie krijgen. Zeven patiënten krijgen opvallend vaker
fles- en/of borstvoeding vergeleken met andere patiënten.
B100 Zorgen aan het kind (< 5 jaar) m.b.t. uitscheiding * P100 Zorgen aan de patiënt met een cognitief verminderd functioneren
Cogn_therapy1
Frequentie 0 1 2 Totaal 0 52121 5553 2094 59768 1 732 5 0 737 2 700 4 0 704
elim_child1
3 6079 99 0 6178 Totaal 59632 5661 2094 67387
Het betreft 18 patiënten in 4 ziekenhuizen: 10 op I 84, 6 op S1 500, 1 op E 233 en 1 op E230.
De 10 patiënten op I 84 zijn breed gespreid qua DRG. Op S1 500 gaat het om 6 patiënten met
DRG 860: Rehabilitatie.
D200 Zorg bij fles- en borstvoeding aan een kind * P100 Zorgen aan de patiënt met een cognitief verminderd functioneren
Cogn_therapy1
Frequentie 0 1 2 Totaal 0 56098 5637 2093 63828 1 813 2 0 815 2 952 16 1 969 3 543 1 0 544 4 364 2 0 366 5 329 1 0 330 6 294 1 0 295 7 124 0 0 124 8 107 1 0 108 9 4 0 0 4 10 1 0 0 1 11 1 0 0 1
bottle_feed1
13 1 0 0 1 Totaal 59631 5661 2094 67386
Outliers bij fles- en borstvoeding: 7 patiënten binnen 5 E afdelingen en 1 I afdeling (2
patiënten). E 230 wordt hier voor een tweede maal weerhouden.
Categorie 1 van Cognitieve therapie: 2 patiënten op I 84 (2e maal), 2 patiënten op S1 500 (2e
maal).
Observatie (2,2): 1 patiënt op 301 G.
397
I 84, S1 500, E 230, 301 G komen in aanmerking voor audit + Speciale Vaststelling over deze
MVG – items.
Beschermingsmaatregelen bij desoriëntatie (beperken van bewegingsvrijheid, fixeren) is iets
wat bij kinderen zeer weinig wordt toegepast volgens de gangbare definities. B100 Zorgen aan het kind (< 5 jaar) m.b.t. uitscheiding * V700 Beschermingsmaatregelen bij desoriëntatie
restraint1 Frequentie 0 1 Totaal
0 55073 4696 59769 1 737 0 737 2 688 16 704
elim_child1
3 6077 101 6178 Totaal 62575 4813 67388
Het betreft 32 patiënten gespreid over 10 ziekenhuizen. De afdelingen 84 I, 500 S1 en 230 E
komen hier voor een 3e maal terug, de afdelingen 233 E en 037 E voor een 2e maal.
In onderstaande tabel verschijnen er 65 observaties met 24u bedlegerig zijn en op dezelfde
registratiedag zich verplaatst hebben met begeleiding i.p.v. volledige hulp. C100 Installatie van 24u bedlegerige/niet bedlegerige patiënt * C200 Hulp bij verplaatsen van een patiënt
move1
Frequentie 0 1 2 Totaal 0 17395 1975 1443 20813 1 7012 65 614 7691 2 6523 5113 1258 12894 3 5556 4007 3777 13340
mobil1
4 5079 577 6993 12649 Totaal 41565 11737 14085 67387
De 65 MVG – registraties hebben betrekking op 40 patiënten gespreid over 24 ziekenhuizen
en over de verschillende zorgprogramma’s heen. Blijkbaar is er een breed verspreide foute
interpretatie van 24 uren bedlegerigheid ofwel wordt verplaatsing met bed soms verkeerdelijk
als ‘begeleiden’ beschouwd. Deze zorgcombinatie wordt voorlopig niet als knipperlicht
gehanteerd.
398
Er werden in de registratie 14 observaties weerhouden met kunstmatige ventilatie die zich met
begeleiding kunnen verplaatsen. Dit verdient nader onderzoek.
K300 Kunstmatige ventilatie * C200 Hulp bij verplaatsen van een patiënt
move1 Frequentie 0 1 2 Totaal
0 38653 11675 13793 64121 1 2460 10 69 2539
kventil
2 308 4 6 318 Totaal 41421 11689 13868 66978
Het betreft 13 patiënten in 9 ziekenhuizen op 2 oncologische, 1 Sp en 6 Intensieve
zorgenafdelingen.
620 I (2e maal), 500 S1 (4de maal) en de 2 oncologische afdelingen (285 D, 083 D) komen in
aanmerking voor audit. Er wordt nagekeken wat voor type kunstmatige ventilatie wordt
toegepast en op welke wijze deze patiënten zich kunnen verplaatsen.
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------
--
Zes observaties met mechanische cardio – circulatoire ondersteuning in de vorm van een
intern assist device vertonen verplaatsing met begeleiding. Dit verdient nader onderzoek.
N700 Cardio-circulatoire ondersteuning: mechanisch * C200 Hulp bij verplaatsen van een patiënt
move1 Frequentie 0 1 2 Totaal
0 41442 11731 14071 67244 1 114 6 10 130 2 6 0 4 10
cardio_pump1
3 4 0 0 4 Totaal 41566 11737 14085 67388
De 6 observaties weerspiegelen 4 patiënten binnen 1 ziekenhuis (zhciv 163) op de
oncologische verpleegafdeling 004 D.
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------
--
Enerzijds zijn de vier laatste rijen in onderstaande tabel verdacht, omdat het hier een zéér
hoge frequentie van wisselhoudingen betreft. Anderzijds wordt er bij 26 observaties 11 of
meer wissels toegepast terwijl ze zich op de registratiedag met begeleiding hebben verplaatst.
399
Wellicht illustreert deze tabel (volgende bladzijde) dat decubituspreventie door wisselhouding
in de praktijk vaak afwijkt van het theoretische schema zoals het in het dossier en hieronder
beschreven staat.
V200 Decubituspreventie: wisselhouding * C200 Hulp bij verplaatsen van een patiënt
move1 Frequentie 0 1 2 Totaal
0 34362 9838 9497 53697 1 157 51 32 240 2 345 63 111 519 3 757 146 194 1097 4 927 239 290 1456 5 389 50 127 566 6 2290 866 1450 4606 7 426 63 276 765 8 936 226 1118 2280 9 247 131 669 1047 10 200 38 197 435 11 136 4 24 164 12 266 20 94 380 13 43 2 2 47 14 16 0 2 18 15 20 0 0 20 16 17 0 0 17 17 13 0 2 15 18 7 0 0 7 19 6 0 0 6 20 3 0 0 3 24 1 0 0 1
dec_turn1
25 1 0 0 1 Totaal 41565 11737 14085 67387
De 10 geselecteerde outliers bij wisselhouding staan voor 8 patiënten in drie ziekenhuizen op
de afdelingen 493 I, 521 I en 104 C (cardiologisch zorgprogramma).
De overige 26 observaties bij scoremogelijkheid 1 van verplaatsing komen voor bij 9
patiënten in 4 ziekenhuizen, gespreid over de afdelingen 182 I, 314 S4, 11 G, 212 S4 en 044
S2.
400
Er werden 108 observaties weerhouden met fles- en/of borstvoeding, maar geen hulp bij
uitscheiding tijdens de registratiedag. D200 Zorg bij fles- en borstvoeding aan een kind * B100 Zorgen aan het kind (< 5 jaar) m.b.t. uitscheiding
elim_child1
Frequentie 0 1 2 3 Totaal 0 59661 675 643 2850 638291 38 10 22 745 8152 17 12 27 913 9693 11 18 6 509 5444 4 5 3 354 3665 6 8 1 315 3306 2 5 2 286 2957 3 2 0 119 1248 27 2 0 79 1089 0 0 0 4 410 0 0 0 1 111 0 0 0 1 1
bottle_feed1
13 0 0 0 1 1Totaal 59769 737 704 6177 67387
Het betreft 52 patiënten in 16 ziekenhuizen, grotendeels gespreid over intensieve en
pediatrische afdelingen. 620 I (3e maal) en VPO E springen er hier uit met respectievelijk 18
en 10 patiënten.
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
De volgende tabel (volgende bladzijde) illustreert de interpretatieproblemen die voortkomen
uit de uitvoering van verpleegkundige zorgen door de familie (moeder/vader) van de patiënt.
Van de observaties met fles- en/of borstvoeding tijdens de registratiedag was er bij 431 sprake
van wassen aan lavabo/bed enkel met logistiek en/of supervisie. 208 observaties vertonen
gedeeltelijke hulp. Het is moeilijk uit te maken in welke gevallen het hier al dan niet zorg
uitgevoerd door familie betreft.
401
D200 Zorg bij fles- en borstvoeding aan een kind * F110 Hygiënische zorgen aan lavabo/bed
hyg1 Frequentie 0 1 2 3 Totaal
0 14364 10708 14914 23842 63828 1 278 133 69 335 815 2 172 110 64 623 969 3 64 66 28 386 544 4 36 33 12 285 366 5 22 27 10 271 330 6 5 37 17 236 295 7 3 20 3 98 124 8 2 4 5 97 108 9 1 0 0 3 4 10 0 0 0 1 1 11 0 1 0 0 1
bottle_feed1
13 1 0 0 0 1 Totaal 14948 11139 15122 26177 67386
Uit de analyse blijkt het voor scoremogelijkheid 1 van hygiënische zorgen om 193 patiënten
in 17 ziekenhuizen te gaan, vooral op pediatrische afdelingen. Bij scoremogelijkheid 2 treft
men ongeveer 140 patiënten in 13 ziekenhuizen aan, tevens hoofdzakelijk pediatrie. Zoals te
verwachten gaat het hier om een brede verspreiding, die op zich weinig aanleiding kan geven
tot externe audit. Bij scoremogelijkheid 1 valt wel op dat ongeveer 70 van de 193 patiënten op
343 E (2e maal) verbleven.
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------
--
Bij nuchtere patiënten kunnen er bijkomende controlemogelijkheden worden ingevoerd.
D300 Toediening van sondevoeding * D130 Patiënt is 24u nuchter
NBM1 Frequentie 0 1 Totaal
0 59969 3510 63479 1 782 0 782
drip_feed1
2 3127 0 3127 Totaal 63878 3510 67388
402
D200 Zorg bij fles- en borstvoeding aan een kind * D130 Patiënt is 24u nuchter
NBM1 Frequentie 0 1 Totaal
0 60320 3509 63829 1 815 0 815 2 969 0 969 3 544 0 544 4 366 0 366 5 330 0 330 6 295 0 295 7 124 0 124 8 108 0 108 9 4 0 4 10 1 0 1 11 1 0 1
bottle_feed1
13 1 0 1 Totaal 63878 3509 67387
403
Vier observaties komen als outliers naar voren binnen het aantal verschillende
geneesmiddelen IV. Bij 89 observaties werd er wel TPN, maar geen verschillende soorten IV
medicatie geregistreerd.
H200 Aantal verschillende geneesmiddelen IV * D400 Toediening Totale Parenterale Voeding (TPN)
TPN1 Frequentie 0 1 Totaal
0 37679 89 37768 1 6322 69 6391 2 5531 131 5662 3 4178 194 4372 4 3128 173 3301 5 2051 160 2211 6 1594 136 1730 7 1177 183 1360 8 827 170 997 9 638 155 793 10 473 156 629 11 374 124 498 12 300 108 408 13 205 109 314 14 134 90 224 15 109 99 208 16 88 89 177 17 55 44 99 18 41 38 79 19 29 22 51 20 22 17 39 21 16 5 21 22 12 6 18 23 4 6 10 24 4 9 13 25 4 4 8 26 1 0 1 27 1 0 1 29 1 0 1
IVmed_11
34 1 0 1 Totaal 64999 2386 67385
Aangezien de 89 observaties in alle zorgprogramma’s binnen 20 ziekenhuizen voorkomen,
moeten de registratierichtlijnen m.b.t. deze zorgcombinatie wellicht beter gecommuniceerd
worden. De 4 geselecteerde outliers betreffen 3 patiënten in 3 ziekenhuizen:
404
- 1 patiënt op I 207 (2e maal), zorgprogramma cardiologie. Deze patiënt is er 20 dagen
verbleven met DRG 720 septicemie, SOI 4 en ROM 4.
- 1 patiënt op I 020 (2e maal) met dezelfde DRG, SOI en ROM
- 1 patiënt op D 021, zorgprogramma oncologie met DRG 693 chemo, SOI 3 en ROM
1.
Deze 3 patiënten dienen verder aan bod te komen in externe audit.
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------
--
Bij 86 observaties werd er wel TPN, maar geen frequentie van het meest toegediende
geneesmiddel IV geregistreerd. Dit betreft fouten die wellicht verduidelijking behoeven in de
registratiehandleiding. Ook hier kunnen er 6 outliers worden vastgesteld.
H300 Frequentie van het meest toegediende geneesmiddel IV * D400 Toediening Totale Parenterale Voeding (TPN)
TPN1
Frequentie 0 1 Totaal 0 37675 86 37761 1 12762 331 13093 2 4691 329 5020 3 5388 726 6114 4 3422 729 4151 5 225 48 273 6 418 81 499 7 80 18 98 8 46 12 58 9 28 6 34 10 37 12 49 11 16 0 16 12 82 1 83 13 24 0 24 14 15 1 16 15 6 0 6 16 11 1 12 17 2 0 2 18 3 0 3 19 1 0 1 22 2 0 2 23 3 0 3 24 57 5 62 25 2 0 2 26 1 0 1
IVmed_21
28 2 0 2
405
40 1 0 1 Totaal 65000 2386 67386
De 86 observaties bevestigen de noodzaak tot verduidelijking van de registratievereisten m.b.t
TPN als IV medicatie. De 6 outliers van ‘Frequentie van meest toegediende geneesmiddel IV’
betreffen 3 patiënten op afdeling I 805 (2e maal) en 1 patiënt op afdeling I 514.
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------
--
Eén observatie telt als outlier 24 toegangspoorten. 172 verblijfsdagen bevatten TPN zonder
toezicht en/of verzorging van een artificiële toegangspoort.
N200 Toezicht en/of verzorging van een artificiële toegangspoort * D400 Toediening Totale Parenterale Voeding (TPN)
TPN1
Frequentie 0 1 Totaal 0 37050 172 37222 1 23349 1039 24388 2 2708 778 3486 3 1180 283 1463 4 438 89 527 5 121 17 138 6 21 6 27 7 26 1 27 8 12 0 12 9 7 1 8 10 13 0 13 11 24 0 24 12 32 0 32 13 18 0 18 14 2 0 2
access1
24 1 0 1 Totaal 65002 2386 67388
De outlier is een patiënt op afdeling OE1 E met DRG 139 pneumonie, SOI 1 en ROM 1. Er is
hier waarschijnlijk sprake van een registratiefout.
De 172 observaties binnen (0,1) komen voor in alle zorgprogramma’s binnen 23
ziekenhuizen.
406
Twee observaties met een registratie van intracraniële drainage vertonen enkel logistiek en/of
supervisie bij hygienische zorgen aan lavabo/bed. Dit verdient nader onderzoek.
F110 Hygiënische zorgen aan lavabo/bed * I200 Intracraniële drainage met of zonder intracraniële drukmeting
ICP1
Frequentie 0 1 2 Totaal 0 14941 2 5 14948 1 11137 0 2 11139 2 15095 25 1 15121
hyg1
3 26000 42 133 26175 Totaal 67173 69 141 67383
Het betreft 2 patiënten die elk 2 dagen hebben verbleven op I 671:
- een patiënt met DRG 21 craniotomie, SOI 2 en ROM 4 van 53 jaar
- een patiënt met DRG 910 multitrauma met craniotomie, SOI 4 en ROM 4 van 94 jaar
Men kan voor verdere analyse ook de andere zorgaspecten in kaart brengen. Zo krijgt de
eerstgenoemde patiënt 12 soorten IV medicatie, terwijl de tweede slechts 3 soorten krijgt. Een
externe audit moet dit geheel van vaststellingen verder uitklaren.
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------
--
Dezelfde vaststelling geldt voor 51 observaties met kunstmatige ventilatie en 17 observaties
met elektrische cardio- circulatoire ondersteuning.
F110 Hygiënische zorgen aan lavabo/bed * K300 Kunstmatige ventilatie
kventil Frequentie 0 1 2 Totaal
0 14372 380 32 14784 1 11061 50 1 11112 2 15017 28 0 15045
hyg1
3 23671 2080 285 26036 Totaal 64121 2538 318 66977
Het gaat hier over 46 patiënten in 11 ziekenhuizen:
- 9 intensieve afdelingen, waaronder I 493 (2e maal), I 207 (3e maal), I 671 (2e maal), I
805 (3e maal), I 490 (2e maal), I 020 (2e maal). Vooral I 671 valt hierbij op, omdat 31
van de 46 patiënten op deze afdeling liggen.
- D 221 oncologie, D 083 oncologie (2e maal), D 722 cardiologie
407
F110 Hygiënische zorgen aan lavabo/bed * N600 Cardio-circulatoire ondersteuning: elektrisch
cardio_elec1 Frequentie 0 1 Totaal
0 14837 111 14948 1 11122 17 11139 2 15080 42 15122
hyg1
3 25870 308 26178 Totaal 66909 478 67387
De 17 observaties weerspiegelen 14 patiënten in 6 ziekenhuizen, waarvan 7 patiënten in I 671
(3e maal).
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------
--
Bij mechanische cardio – circulatoire ondersteuning verwacht men volledige hulp bij
hygiënische zorgen. Dit geldt blijkbaar niet voor 21 observaties.
F110 Hygiënische zorgen aan lavabo/bed * N700 Cardio-circulatoire ondersteuning: mechanisch
cardio_pump1 Frequentie 0 1 2 3 Totaal
0 14922 22 3 1 14948 1 11128 10 1 0 11139 2 15112 9 1 0 15122
hyg1
3 26081 89 5 3 26178 Totaal 67243 130 10 4 67387
Het gaat over 10 patiënten in 4 ziekenhuizen, waarvan 6 patiënten op afdeling D 004
oncologie (2e maal), 2 patiënten op I 671 (4e maal), 1 op I 207 (4e maal) en 1 op E 233 (3e
maal).
408
32 observaties vertonen 9 of meer wisselhoudingen per dag, in combinatie met enkel logistiek
en/of supervisie bij hygiënische verzorging.
V200 Decubituspreventie: wisselhouding * F110 Hygiënische zorgen aan lavabo/bed
hyg1
Frequentie 0 1 2 3 Totaal 0 14297 10807 13025 15567 53696 1 64 30 49 97 240 2 103 43 114 259 519 3 161 36 118 782 1097 4 119 26 224 1087 1456 5 23 3 76 464 566 6 102 98 847 3559 4606 7 11 3 49 702 765 8 25 61 407 1787 2280 9 22 8 130 887 1047 10 1 13 42 379 435 11 5 0 11 148 164 12 12 11 21 336 380 13 1 0 6 40 47 14 0 0 0 18 18 15 0 0 2 18 20 16 1 0 0 16 17 17 0 0 0 15 15 18 0 0 0 7 7 19 0 0 1 5 6 20 0 0 0 3 3 24 0 0 0 1 1
dec_turn1
25 0 0 0 1 1 Totaal 14947 11139 15122 26178 67386
De geselecteerde observaties omvatten 9 patiënten in 4 ziekenhuizen, waarvan er:
- 3 patiënten respectievelijk op S2 1, S2 4 en S6 1.
- 4 op G 11 (2e maal).
- 1 op G 4.
- 1 op I 514 (2e maal).
De 3 patiënten op Sp – verpleegafdelingen hebben allen DRG 860 rehabilitatie. Misschien
bevindt zich hierbinnen wel een groep van patiënten die vaak wisselhouding nodig hebben,
maar toch redelijk zelfstandig zijn m.b.t. hygiënische verzorging. Het is echter vreemd dat bij
409
1 van deze 3 patiënten (S2 4) geen hulp bij installatie werd gescoord. Bij de andere 2
patiënten werd volledige hulp bij installatie van een niet 24u bedlegerige patiënt gescoord,
wat men zou verwachten.
De 4 patiënten op G 11 vertonen een verschillende DRG: 21 craniotomie, 137
ademhalingsinfecties, 751 psychose, 162 ingreep hartklep en hartkatheterisatie. De
installatieverwachtingen zijn hierbij voldaan.
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------
--
Met intracraniële drainage kan men geen bad of douche nemen.
I200 Intracraniële drainage met of zonder intracraniële drukmeting * F120 Geven van een bad of douche aan de patiënt
bath1
Frequentie 0 1 Totaal 0 61171 6003 67174 1 69 0 69
ICP1
2 141 0 141 Totaal 61381 6003 67384
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 85 observaties vertonen een douche of bad op dezelfde dag dat ze kunstmatige ventilatie
hebben. Betreft het hier patiënten op hun laatste verzorgingsdag met kunstmatige ventilatie?
K300 Kunstmatige ventilatie * F120 Geven van een bad of douche aan de patiënt
bath1 Frequentie 0 1 Totaal
0 58234 5887 64121 1 2476 63 2539
kventil
2 296 22 318 Totaal 61006 5972 66978
Het gaat over 11 patiënten met diverse DRG’s op afdeling I 182 (2e maal) en 2 patiënten met
DRG 860 rehabilitatie op S1 500 (5e maal).
Hetzelfde geldt voor 4 observaties met elektrische cardio- circulatoire ondersteuning en 1
observatie met mechanische cardio- circulatoire ondersteuning.
N600 Cardio-circulatoire ondersteuning: elektrisch * F120 Geven van een bad of douche aan de patiënt
bath1 Frequentie 0 1 Totaal
0 60910 6000 66910 cardio_elec1 1 474 4 478 Totaal 61384 6004 67388
410
Het betreft 2 patiënten: 1 op I 182 (3e maal) en 1 op D 632 oncologie.
N700 Cardio-circulatoire ondersteuning: mechanisch * F120 Geven van een bad of douche aan de patiënt
bath1
Frequentie 0 1 Totaal 0 61241 6003 67244 1 130 0 130 2 9 1 10
cardio_pump1
3 4 0 4 Totaal 61384 6004 67388
Deze patiënt verbleef op E 233 (4e maal).
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------
--
In de volgende tabel (volgende bladzijde) treft men observaties aan met één of meer soorten
IV medicatie zonder toezicht en/of verzorging van een toegangspoort. Naarmate het meer
soorten medicatie betreft, wordt dit verdachter. Het zou kunnen gaan over een toediening van
IV medicatie rechtstreeks als bolus via een inspuiting i.p.v. via een katheter. Dit is wettelijk
echter geen verpleegkundige akte.
411
H200 Aantal verschillende geneesmiddelen IV * N200 Toezicht en/of verzorging van een artificiële toegangspoort
access1 Totaal Frequentie 0 1 2 3 4 5 6 7 … 24
IVmed_11 0 34045 3538 135 11 9 11 2 3 0 377681 1123 5048 142 14 14 4 3 5 0 63912 696 4664 235 37 13 4 0 2 1 56623 432 3543 284 57 27 6 3 2 0 43724 314 2552 297 93 25 8 0 2 0 33015 198 1569 302 94 25 7 2 3 0 22116 139 1126 296 115 44 5 1 2 0 17307 73 814 301 127 34 8 1 1 0 13608 51 498 275 120 43 8 1 1 0 9979 45 307 261 125 47 6 2 0 0 793
10 25 221 202 123 45 10 3 0 0 62911 28 148 174 98 45 5 0 0 0 49812 9 135 131 86 31 16 0 0 0 40813 13 77 111 74 27 8 2 1 0 31414 14 34 89 63 15 7 2 0 0 22415 5 48 68 65 14 4 1 1 0 20816 6 24 66 55 14 5 3 3 0 177… 24 0 1 5 5 2 0 0 0 0 1325 0 0 1 4 3 0 0 0 0 826 0 0 1 0 0 0 0 0 0 127 0 1 0 0 0 0 0 0 0 129 0 0 0 0 1 0 0 0 0 134 0 0 1 0 0 0 0 0 0 1
Totaal 37221 24387 3485 1463 527 138 27 27 1 67385
412
Voor verdere analyse worden enkel de (x,0) combinaties geselecteerd met x ≥ 10. Het betreft 105 observaties: 63 patiënten in 17 ziekenhuizen.
Hierbij vallen er 2 verpleegafdelingen op: 19 patiënten verbleven op 4 I en 10 patiënten op 982 I in combinatie met een gevarieerde DRG
invulling. Dezelfde vaststelling geldt voor frequentie van het meest toegediende geneesmiddel IV en voor toediening van bloed en
bloedcomponenten. Bij transfusies kunnen er tevens een hele reeks outliers worden afgebakend. H300 Frequentie van het meest toegediende geneesmiddel IV * N200 Toezicht en verzorging van een artificiële toegangspoort
access1 Totaal Frequentie 0 1 2 3 4 5 6 7 … 24 IVmed_21
0 34027 3539 140 15 9 11 3 3 0 37761
1 1753 10461 579 169 56 22 4 8 0 13093 2 454 3507 634 282 110 22 3 4 0 5020 3 540 4123 871 377 124 31 8 3 1 6114 4 361 2344 956 331 118 20 4 3 0 4151 5 27 78 69 57 26 12 2 2 0 273 6 32 262 106 64 28 3 2 2 0 499 7 16 20 24 20 10 6 1 1 0 98 8 6 16 11 18 5 2 0 0 0 58 … 11 0 2 2 10 2 0 0 0 0 16 12 1 9 29 37 6 1 0 0 0 83 13 1 5 2 9 5 2 0 0 0 24 14 0 3 4 8 0 1 0 0 0 16 15 0 1 1 2 2 0 0 0 0 6 16 0 1 3 3 4 1 0 0 0 12 17 0 0 0 2 0 0 0 0 0 2 18 0 0 1 2 0 0 0 0 0 3 19 0 0 0 1 0 0 0 0 0 1 22 0 0 0 2 0 0 0 0 0 2 23 0 0 3 0 0 0 0 0 0 3 24 0 3 45 9 4 1 0 0 0 62 25 0 0 0 2 0 0 0 0 0 2 26 0 0 0 1 0 0 0 0 0 1 28 0 0 1 0 1 0 0 0 0 2 40 0 0 1 0 0 0 0 0 0 1Totaal 37222 24386 3486 1463 527 138 27 27 13 67386
413
Hierbij worden de (x,0) combinaties geselecteerd met x ≥ 6. De 87 observaties betreffen 46 patiënten in 14 ziekenhuizen. 18 van deze patiënten
bevinden zich in het ziekenhuis met civ 457 op afdelingen D 632 oncologie (2e maal) en G 642. Ook hier is er sprake van een diverse DRG
invulling. N100 Toediening bloed en bloedcomponenten * N200 Toezicht en verzorging van een artificiële toegangspoort
access1 Totaal
Frequentie 0 1 2 3 4 5 6 7 … 24 transfusion1
0 36995 23336 3015 1073 339 94 17 21 1 64996
1 161 659 246 146 80 12 6 1 0 1311 2 34 290 118 90 35 12 1 2 0 584 3 14 57 43 60 28 11 1 1 0 217 4 10 18 22 29 20 4 0 0 0 103 5 3 6 10 24 10 1 0 1 0 55 6 1 5 15 12 8 2 1 1 0 45 7 0 1 4 9 3 0 0 0 0 17 8 0 1 2 8 1 2 0 0 0 14 9 1 0 1 2 0 0 0 0 0 4 10 1 2 4 2 3 0 0 0 0 12 11 0 0 1 2 0 0 0 0 0 3 12 2 3 1 2 0 0 0 0 0 8 13 0 0 0 2 0 0 0 0 0 2 14 0 1 0 0 0 0 0 0 0 1 15 0 1 0 0 0 0 1 0 0 2 16 0 1 1 1 0 0 0 0 0 3 17 0 2 0 0 0 0 0 0 0 2 18 0 3 2 0 0 0 0 0 0 5 19 0 1 0 0 0 0 0 0 0 1 20 0 0 1 0 0 0 0 0 0 1 21 0 1 0 0 0 0 0 0 0 1Totaal 37222 24388 3486 1462 527 138 27 27 1 67387
Alle (x,0) combinaties worden meegenomen in de verdere analyse. De 227 observaties staan voor 147 patiënten in 34 ziekenhuizen, gespreid
over ziekenhuizen, afdelingen en zorgprogramma’s. Dit geeft weinig indicatie voor externe audit.
414
De outliers bij transfusie (x ≥ 11) beslagen 29 observaties: 14 patiënten in 10 ziekenhuizen gespreid over 40 I (2e maal), OE1 E (2e maal), 207 I
(4e maal), 342 I (2e maal), 805 I (4e maal), 047 D onco, 014 D onco, 034 I (2e maal), 020 I (3e maal), 84 I (4e maal) en 051 Z. Deze afdelingen
komen in aanmerking voor audit.
Vooral de laatste afdeling is verdacht: een patiënt op een dagziekenhuis met 19 transfusies met DRG 346 aandoeningen van het bindweefsel.
415
In onderstaande tabel treft men 316 observaties aan met 24 uren bedlegerigheid en 157
observaties met niet 24 uren bedlegerigheid, maar wel volledige hulp bij installatie, terwijl bij
al deze observaties slechts één of twee maal gedraaid wordt ter preventie van decubitus.
Hierbij zou achterhaald moeten worden hoeveel uren deze patiënten op de verpleegafdeling
hebben verbleven tijdens de registratiedag. Voor alle patiënten die 24u op een afdeling
verblijven tijdens de registratiedag kan 1, 2 of 3 keren wisselen als ondermaats beschouwd
worden. Aan het andere uiterste zijn er twee reeksen van patiënten die vele wisselhoudingen
ondergaan, doch geen hulp bij installatie ontvangen of enkel begeleiding hierbij.
V200 Decubituspreventie: wisselhouding * C100 Installatie van 24u bedlegerige/niet bedlegerige patiënt
mobil1 TTotaal frequentie 0 1 2 3 4
dec_turn 0 20498 4097 11800 9072 8229 536961 23 114 30 41 32 2402 20 202 48 124 125 5193 35 529 85 232 216 10974 47 305 104 504 496 14565 7 181 38 168 172 5666 108 965 477 1611 1445 46067 3 254 26 227 255 7658 56 418 188 711 907 22809 2 138 73 407 427 1047
10 13 126 13 113 170 43511 0 93 3 33 35 16412 1 203 7 54 115 38013 0 22 2 10 13 4714 0 12 0 5 1 1815 0 12 0 6 2 2016 0 4 0 9 4 1717 0 5 0 6 4 1518 0 5 0 1 1 719 0 3 0 3 0 620 0 2 0 1 0 324 0 0 0 1 0 125 0 0 0 1 0 1
Totaal 20813 7690 12894 13340 12649 67386 Bij de observaties met zeer lage wisselfrequentie betreft het patiënten gespreid over alle
zorgprogramma’s, respectievelijk binnen 32 en 38 ziekenhuizen. Bij niet 24u bedlegerige
patiënten (score 4) zou men er van kunnen uitgaan dat het hier patiënten betreft die enkel
moeite hebben met stappen of evenwicht, zonder problemen met draaien in bed. Men kan zich
416
de vraag stellen waarom een zorgverlener dan nog enkele wissels per dag bij deze patiënten
moet toepassen. Bij 24u bedlegerige patiënten (score 1) gaat het over installatie in bed en
houdt de voorgaande verklaring dus geen steek. Wellicht is het onderscheid tussen beide
installatiedefinities nog onvoldoende duidelijk bij sommige zorgverleners.
De outlier in observatie (12,0) is een patiënt op afdeling 182 I (4e maal). Buiten de 12 wissels
onderging deze patiënt op deze registratiedag de volgende zorg: 5 transfusies, enkele
eenvoudige wondverzorgingen en beperkte IV medicatie. Het gaat hier om DRG 308 niet
majeur trauma met ingreep aan heup/femur, SOI 2 en ROM 2. De 25 observaties bij de
begeleide installatie * hoge wisselfrequentie combinatie betreffen 11 patiënten in 6
ziekenhuizen. Hierbij valt vooral op dat 5 van deze patiënten op afdeling 212 S4 (2e maal)
verbleven. De volgende 3 DRG’s kwamen hierbij voor:
- 136 nieuwvormingen ademhalingsstelsel
- 240 maligne aandoening van spijsverteringsstelsel
- 281 maligne aandoening van lever/pancreas
417
Bij 97 observaties met volledige hulp bij hygiënische verzorging, wordt er slechts één maal
per dag gedraaid ter preventie van decubitus. Omgekeerd behoeven 24 observaties enkel
logistiek en/of supervisie bij hygiënische verzorging terwijl er 10 of meer keren gedraaid
wordt.
V200 Decubituspreventie: wisselhouding * F110 Hygiënische zorgen aan lavabo/bed
hyg1 Totaal frequentie 0 1 2 3
dec_turn1 0 14297 10807 13025 15567 53696 1 64 30 49 97 240 2 103 43 114 259 519 3 161 36 118 782 1097 4 119 26 224 1087 1456 5 23 3 76 464 566 6 102 98 847 3559 4606 7 11 3 49 702 765 8 25 61 407 1787 2280 9 22 8 130 887 1047 10 1 13 42 379 435 11 5 0 11 148 164
12 12 11 21 336 38013 1 0 6 40 4714 0 0 0 18 1815 0 0 2 18 2016 1 0 0 16 1717 0 0 0 15 1518 0 0 0 7 719 0 0 1 5 620 0 0 0 3 324 0 0 0 1 125 0 0 0 1 1
Totaal 14947 11139 15122 26178 67386
De 97 observaties staan voor 84 patiënten in 25 ziekenhuizen. Hierbij valt op dat er 18
patiënten op afdeling I 40 (3e maal) en 12 patiënten op afdeling I 342 (3e maal) verbleven.
Naast volledige hulp bij hygiëne stelt men bij deze patiënten van beide afdelingen 24u
bedlegerigheid of volledige hulp bij installatie vast. Dit versterkt het vermoeden van de
noodzaak tot frequentere wisselhoudingen.
De geselecteerde reeks van 24 observaties met begeleide hygiënische verzorging en zeer
frequente wissels heeft slechts betrekking op 4 patiënten in 3 ziekenhuizen op de volgende
afdelingen: 4 S2, 1 S6, G 11 (3e maal) en 514 I (3e maal). Deze afdelingen komen in
aanmerking voor externe audit.
418
Zoals hieronder blijkt veronderstelt intracraniële drainage installatie bij 24 uren
bedlegerigheid of volledige hulp bij installatie. De ene fout die hierbij opvalt, moet
onderzocht worden.
C100 Installatie van 24u bedlegerige/niet bedlegerige patiënt * I200 Intracraniële drainage met of zonder intracraniële drukmeting
ICP1
Frequentie 0 1 2 Totaal 0 20782 25 3 20810 1 7534 38 119 7691 2 12892 0 1 12893 3 13340 0 0 13340
mobil1
4 12625 6 18 12649 Totaal 67173 69 141 67383
Deze 66 jarige patiënt verbleef tijdens de registratiedag op 403 I (2e maal) met DRG 4
tracheotomie, SOI 4 en ROM 4.
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------
-
Hetzelfde geldt voor observaties met kunstmatige ventilatie, elektrische of mechanische
cardio- circulatoire ondersteuning.
C100 Installatie van 24u bedlegerige/niet bedlegerige patiënt * K300 Kunstmatige ventilatie
kventil Frequentie 0 1 2 Totaal
0 20632 13 4 20649 1 5184 2161 273 7618 2 12789 13 10 12812 3 13231 37 10 13278
mobil1
4 12284 315 21 12620 Totaal 64120 2539 318 66977
Het gaat over 47 patiënten in 19 ziekenhuizen op de volgende eenheden: 285 D onco (2e
maal), 221 D onco (2e maal), 083 D onco (3e maal), 722 D cardio (2e maal), 154 D cardio, 590
Z, 500 S1 (6e maal), 982 I (2e maal), 207 I (5e maal), 521 I (2e maal), 342 I (4e maal), 004 I (2e
maal), 805 I (5e maal), 825 I, 020 I (4e maal), 011 I, 403 I (3e maal), 84 I (5e maal), 514 I (4e
maal), 620 I (3e maal). Deze afdelingen komen in aanmerking voor externe audit.
419
C100 Installatie van 24u bedlegerige/niet bedlegerige patiënt * N600 Cardio-circulatoire ondersteuning:
elektrisch
cardio_elec1 Frequentie 0 1 Totaal
0 20793 20 20813 1 7315 376 7691 2 12879 15 12894 3 13308 32 13340
mobil1
4 12614 35 12649 Totaal 66909 478 67387
Het betreft 23 patiënten in 13 ziekenhuizen op de afdelingen 285 D onco (3e maal), VP6 D
cardio, 009 C cardio, 061 C cardio, 104 C cardio (2e maal), 590 Z (2e maal), 182 I (5e maal),
207 I (6e maal), 521 I (3e maal), 004 I (3e maal), 805 I (6e maal), 490 I (3e maal), 020 I (5e
maal).
C100 Installatie van 24u bedlegerige/niet bedlegerige patiënt * N700 Cardio-circulatoire ondersteuning: mechanisch
cardio_pump1
Frequentie 0 1 2 3 Totaal0 20803 9 1 0 208131 7585 99 3 4 76912 12885 8 1 0 128943 13340 0 0 0 13340
mobil1
4 12630 14 5 0 12649Totaal 67243 130 10 4 67387
Deze 9 observaties hebben betrekking op 3 patiënten in 2 ziekenhuizen: 2 op de afdeling 004
D onco (3e maal) en 1 op 175 E (2e maal). Het gaat hier om:
- DRG 720 septicemie met SOI 3, ROM 4
- DRG 121 niet majeure ingreep ademhalingsstelsel met SOI 3, ROM 3
- DRG 139 gewone pneumonie met SOI 2, ROM 1
420
Enkel op basis van zorgcombinaties komen de volgende afdelingen in aanmerking voor
externe audit:
1 knipperlicht
2 knipperlichten
3knipperlichten
4knipperlichten
5 knipperlichten
6knipperlichten
825 I 493 I 620 I 342 I 84 I 805 I011 I 34 I 40 I 671 I 020 I 207 I
314 S4 982 I 490 I 514 I 182 I 500 S1044 S2 212 S4 403 I 233 E004 S2 175 E 521 I001 S6 037 E 004 I250 E 343 E 230 E081 E OE1 E 285 D104 E 104 C 083 D660 E 722 D 004 D
VPO E 632 D 11 G009 C 221 D 061 C 590 Z 021 D 047 D 014 D 154 D
VP6 D 4 G
642 G 051 Z
Naast het aantal knipperlichten houdt men ook rekening met de relatieve zekerheid van fout
of afwijking, die per knipperlicht verschilt (type A versus type B). Zo kan een afdeling met
één knipperlicht toch voorrang krijgen op een afdeling met twee knipperlichten, indien het
respectievelijk 1 vaststaand en 2 vagere potentiële fouten betreffen.
421
15.3. Besluit
Vanuit het huidige hoofdstuk worden hoofdzakelijk de volgende conclusies weerhouden
m.b.t. auditprocedures:
Audit vindt best plaats in het kader van een ziekenhuis compliance
programma om het ziekenhuis als geheel te activeren.
Audit vereist continue interactie tussen de overheid, data – revisoraat en de
ziekenhuizen.
Pro – actieve evaluatie omvat een accrediteringsprocedure, interne en externe
audits gericht op structuur-, proces- en data – outcome indicatoren.
Een ziekenhuis krijgt de mogelijkheid om feedback te geven en zich te
verantwoorden bij de vaststelling van knipperlichten of gebreken.
Elektronische registratie en codering heeft vele voordelen, maar vereist
grondige selectie op basis van productcertificatie en enige mate van
standaardisatie.
Het stelsel van knipperlichten ter afbakening van hoogrisico – gebieden en hoogrisico –
ziekenhuizen omvat:
Accrediteringsscores, foutenrates en oorzakenregistratie
Wiskundige maatstaven
Frequentieverdelingen
M.V.G. – paren of groepen
M.V.G. II zorgprofielen
DRG specifieke vaststellingen
Relaties tussen zorgvariabelen onderling
Deze knipperlichten worden in kaart gebracht via trendanalyse en onderlinge vergelijking/
benchmarking vanuit een micro- en/of macrostandpunt.
422
Hoofdstuk XIII
Hoofdstuk XVI
Van MVG I naar MVG II
Conclusies en aanbevelingen
De afgelopen 16 jaar is MVG een vertrouwd begrip geworden voor verpleegkundigen, artsen
en ziekenhuisdirecties. Nochtans is de exploitatie van deze uitgebreide databank beperkt. Zo
is slechts een klein deel van het ziekenhuisbudget gebaseerd op MVG. Sommige
ziekenhuisdirecties gebruiken MVG tevens voor het lokale beleid, zoals bij de sturing van de
verpleegkundige personeelsinzet. Ondanks de continue evolutie van de gezondheidszorg en
van het verpleegkundige beroep in het bijzonder, is MVG sinds zijn ontstaan in 1985 niet
fundamenteel gewijzigd. De actualisatie van MVG drong zich dan ook op en heeft de
volgende doelstellingen:
Aanpassing van de verpleegkundige taal aan de recente en toekomstige
ontwikkelingen in de gezondheidszorg en in de verpleegkunde in het
bijzonder.
De MVG-registratie dient ingepast te worden in de recente internationale
ontwikkelingen i.v.m. verpleegkundige taalontwikkeling (NANDA, NIC,
NOC).
De MVG-registratie dient de ontwikkeling van toepassingen mogelijk te
maken die bruikbaar zijn voor zowel overheid, ziekenhuisdirecties,
verpleegkundig managers als hoofdverpleegkundigen.
De MVG registratie dient ingebed te worden in het groter geheel van
ziekenhuis- of patiëntenregistratiesystemen (MVG, MKG, Finhosta).
De actualisatie wordt uitgewerkt in voortdurende dialoog met de sector van de
ziekenhuizen en de verpleegkundigen.
423
Om deze doelstellingen te bereiken is het project actualisatie MVG opgedeeld in vier
onderzoeksfases. Tijdens deze vier onderzoeksfases wordt er gesteund op twee pijlers.
Enerzijds wordt de expertise van zowel clinici, beleidsvoerders en MVG-coördinatoren
aangesproken om de aanvaardbaarheid van de geactualiseerde MVG voor de ziekenhuissector
te waarborgen. Anderzijds worden bestaande en nieuwe empirische gegevens aangewend om
een kwaliteitsvol, valide en betrouwbaar instrument te bekomen.
De eerste fase bestond uit de ontwikkeling van een conceptueel raamwerk op basis van
literatuuronderzoek en secundaire data-analyses. Er werd geopteerd voor de Nursing
Interventions Classification (NIC) als theoretisch raamwerk.
Fase twee werd gekenmerkt door taalontwikkeling en selectie van prioritaire
toepassingsgebieden. Expertenpanels voor de eerste zes zorgprogramma’s (Pediatrie,
Intensieve zorgen, Geriatrie, SP-diensten, Cardiologie en Oncologie) en later een zevende
zorgprogramma (maternele zorg) selecteerden in eerste instantie ziekenhuisfinanciering,
bijsturing verpleegkundige personeelsinzet, kwaliteitsbeleid en beoordeling van het al dan
niet verantwoord zijn van een ziekenhuisverblijf als prioritaire toepassingsgebieden voor de
toekomst. In tweede instantie hebben de experten panels MVG-items en definities aangepast
aan de huidige en toekomstige evoluties in de gezondheidszorg, en verpleegkunde in het
bijzonder. De onderzoekers stemden de informatie uit de zes werkgroepen op elkaar af en
ontwikkelden een gemeenschappelijke lijst van items binnen het NIC kader. Dit resulteerde in
MVGII (alfa versie), bestaande uit een open registratielijst van 79 items.
De derde fase (van taal naar data) bestond uit een piloottest met 3 testperiodes (1-15
december 2003, 1-5 februari 2004, 1-10 maart 2004). Er werden 95.000 verpleegdagen
geregistreerd in 158 verpleegafdelingen van 66 ziekenhuizen. Het meetinstrument MVGII
alfa werd getoetst op face-, criterium- en begripsvaliditeit. Tevens werd de interbeoordelaar-
betrouwbaarheid, de haalbaarheid en de praktische organisatie van de nieuwe registratie
onderzocht. De inhoudelijk logische linken met andere ziekenhuisregistraties werden
technisch uitgetest. Meer specifiek werd de link met MKG en FINHOSTA uitgewerkt. Deze
fase resulteert in een MVGII Bètaversie op basis waarvan toepassingen ontwikkeld kunnen
worden (Financiering, Staffing, Kwaliteit, AEP). MVGII is een open registratielijst. Dit
betekent dat bij de registratie enkel die items gescoord dienen te worden die van toepassing
zijn. Bij de verwerking en feedback van de gegevens zal er een onderscheid gemaakt worden
tussen een basisset en supplementaire sets. De basisset laat toe om de verpleegkundige zorg
op niveau van het totale ziekenhuis te beoordelen. De supplementaire sets laten toe om
424
bepaalde types van diensten of patiëntengroepen over de ziekenhuizen of binnen de
ziekenhuizen met elkaar te vergelijken.
Doordat de registratie te eenzijdig was gefocused op de zorgprogramma’s waren de
chirurgische verpleegafdelingen ondervertegenwoordigd. De afdelingen interne geneeskunde
waren wat eenzijdig vertegenwoordigd door cardiologie en oncologie. In maart 2005 werd de
MVG beta-versie bijkomend getest in 42 ziekenhuizen en 56 verpleegafdelingen voor verdere
validatie. Bijkomend werden 14961 observaties geregisteerd. Samen met de gegevens van
2003 en 2004 geeft dit een totale steekproef van 104529 observaties. Op basis van deze
dataset werd de totale basisset voor MVG nogmaals gevalideerd. De resultaten lagen in de
lijn van de vorige analyses.
Bijkomend is de MVG-registratie uitgebreid naar de maternele zorg (zowel moeder als kind).
Hiervoor zijn via de expertgroep een aantal bijkomende items voorgesteld. Deze zijn getoetst
op 22 verpleegafdelingen materniteit (7434 observaties). Er is een bijzondere bevraging
gebeurd voor de afdeling neonatalogie. De wondzorgitems zijn nog bijgestuurd na overleg
met een werkgroep van 10 wondzorgexperten.
Dit alles resulteerde in een nieuwe MVG-II registratie instrument bestaande uit 78 items.
De vierde fase focust op de overgang van data naar registratie. Ondanks het feit dat meer
items kunnen gescoord worden dan in MVG-I (78 versus 23) is het tijdsimpact hiervan
beperkt. De registratieduur werd gedurende de testfase bij meer dan 3000 registraties
gemeten. Gemiddeld worden er 14 items geregistreerd. De gemiddelde registratieduur
bedraagt 4 min. Dit varieert van zorgprogramma tot zorgprogramma en van patiënt tot patiënt,
gaande van gemiddeld 2 minuten op het dagziekenhuis tot gemiddeld 8 minuten op een
afdeling intensieve zorgen.
De betrouwbaarheid van de registratie is geëvalueerd op basis van een aantal standaard
testcasussen die tegelijkertijd door de verschillende MVG-coördinatoren (N=66) worden
gescoord. De interbeoordelaarsbetrouwbaarheid bedraagt meer dan 80% voor meer dan 80%
van de MVG-items. De minder betrouwbare items zijn op basis van deze gegevens nog
bijgestuurd.
Verschillende registratiedesigns zijn getest, gaande van een frequente registratie gedurende
een beperkt aantal dagen (bv. 12x5 dagen) tot een weinig frequente registratie gedurende een
langere periode (bv. 3x20 dagen). Zowel in functie van representativiteit, volledigheid,
koppelbaarheid geeft het huidige design van 4 x 15 dagen het beste resultaat. Omwille van
425
haalbaarheid wordt de totale steekproef uitgebreid tot 60 dagen per jaar. Dit laat toe om voor
top-20% van de DRGs (80% van de verpleegdagen) van een gemiddeld ziekenhuis van 300
bedden over voldoende gegevens te beschikken voor de koppeling MKG-MVG.
In het rapport is tevens de aanzet gegeven tot het formuleren van de registratiemodaliteiten,
feedbackmogelijkheden, audit- en controleprocedures. Veel aandacht verdient de vormgeving
van het patiëntendossier. Een toetsing van de registratie aan de inhoud van het
verpleegkundige dossier toont aan dat de MVG-II nieuwe accenten aanbrengt die minder
accuraat worden gedocumenteerd. Automatisering van het verpleegkundige dossier /
patiëntendossier kan hier mogelijk een oplossing bieden.
Uiteraard is de belangrijkste vraag of het überhaupt noodzakelijk is om MVGI te vervangen
door MVGII. We menen dat MVG-II een duidelijke meerwaarde ten overstaan van MVG-I
met zich meebrengt:
1. Actualisering van de verpleegkundige taal en terminologie in functie van
ontwikkelingen in de genees- en de verpleegkunde (bv. ontwikkelingen in
monitoring, in wondzorg, …). Er wordt breder (naast basis- en technische
zorgen een uitbreiding naar domeinen zoals educatie, assessment,
comfortzorg) en dieper (hoger niveau van detail) gemeten. Dit leidt tot een
accuratere, volledigere en meer betrouwbare registratie.
2. Bij de feedback wordt er een onderscheid gemaakt tussen een basisset en
supplementaire sets. Vooral het werken met supplementaire sets of
zorgprogramma-specifieke feedback zal aan belang toenemen. Hierbij
denken we, bijvoorbeeld, aan het gebruik binnen intensieve
zorgenafdelingen, Sp, pediatrie. In al deze domeinen werd MVG
geregistreerd, maar werd de feedback als onvoldoende specifiek en
gevoelig beschouwd voor het beleid. Mogelijk geeft dit een aanzet tot de
ontwikkeling van nog meer specifieke sets (bv. per pathologiegroep, e.d.)
die zorgverstrekkers kunnen helpen in een betere benchmarking van hun
praktijkvoering.
3. Het NIC-kader verzekert de internationale inbedding van MVG-II en biedt
op termijn mogelijkheden voor internationale benchmarks en de afleiding
van MVGII uit de bestaande klinische informatie die in het elektronische
patiëntendossier wordt vastgelegd.
426
4. De huidige MVG-I is momenteel een geïsoleerde toepassing. MVG-II zal
geïntegreerd worden met andere registratiesystemen, met name MKG en
wordt een onderdeel van de minimale ziekenhuisgegevens. Dit laat de
ziekenhuizen en de overheid toe om de inspanningen te bundelen
(éénmalig transfer van gegevens, eenmalige controles, …) en maakt tevens
de controle op interne consistentie mogelijk.
5. De koppeling tussen MKG en MVGII leidt tot zorgprofielen per (APR)-
DRG. In het voorstel zal optimaal worden gebruik gemaakt van MKG dat
op populatieniveau alle ziekenhuisverblijven in kaart brengt en MVG-II
dat steekproefsgewijs de zorg die hiermee samenhangt in kaart brengt. Dit
is zowel mogelijk op niveau van totaal België als per ziekenhuis. Deze
toepassing zal het mogelijk maken om het bestaande gebruik van MVG in
de financiering via MVG-scores en decielen, ZIP/ZAP te harmoniseren en
meer pathologiegestuurd te maken zonder de eigenheid van de
verpleegkundige zorg in gedrang te brengen.
6. MVG-II zal de nodige input kunnen geven aan andere toepassingen voor
het beleid en de evaluatie van de zorg bv. op vlak van Appropriate
Evaluation Protocols (AEP).
7. MVG-II zal een uniform systeem voor de bepaling van de nood aan
verpleegkundig personeel per verpleegafdeling inhouden. Momenteel is
dit in de ziekenhuizen gebaseerd op MVG-I, maar in de praktijk gebruikt
men een veelheid van systemen om de overstap te maken van
verpleegkundige zorg naar benodigd aantal verpleegkundige
personeelseffectieven (San Joaquin, PRN, lokale MVG-scores,…). Een
uniform systeem op basis van MVG-II zal ziekenhuizen de mogelijkheid
geven tot benchmarking en onderlinge vergelijking. Bovendien biedt de
supplementaire set de mogelijkheid om staffingsystemen voor specifieke
diensten uit te werken bv. intensieve zorgen (bv. TISS, NAS), Koppeling
met PATHOS voor de Sp en geriatrie, koppeling MVGII en NNN voor
neonatale zorg, ….
8. MVGII wordt voor het gedeelte personeel complementair gemaakt aan
Finhosta. Finhosta geeft inzicht in een (statische) aantal
personeelsindicatoren: aantal en FTE, personeelsverloop,
427
ziekteverzuim,… MVG-II geeft de mogelijkheid om te evalueren hoe dit
personeel (dynamisch) op de afdelingen wordt ingeschakeld (bruto – netto
inschakeling), de inzet t.o.v. de verpleegkundige zorg, de variabiliteit
inzake inschakeling van verpleegkundigen, de ondersteunende diensten,…
9. MVG-II biedt een kader voor verpleegkundige registratie. Dit geeft
mogelijkheden om uit te breiden naar verpleegkundige probleemgebieden
zoals decubitus, valaccidenten,… die momenteel via een aparte registratie
verlopen. Dergelijke registraties kunnen in het MVG-II kader
ondergebracht worden. Zo wordt de koppeling met bestaande MKG-
gegevens ook mogelijk. Dit biedt de mogelijkheid om de effectiviteit van
het verpleegkundig handelen in beeld te brengen/ te evalueren. Bovendien
kunnen er indicatoren ontwikkeld worden die bruikbaar zijn voor
verpleegkundig kwaliteitsbeleid.
10. MVG-II is stabiel t.a.v. MVG-I. Dit betekent dat we van MVG-II wel
terugkunnen naar MVG-I, maar vanuit MVG-I niet naar MVG-II kunnen.
Dit sluit aan bij alle revisies van andere classificatiesystemen (bv. ICD-9
naar ICD-8; ICD-10 naar ICD-9). Hierdoor gaat de beschikbare historiek
in de verpleegkundige zorg, die sinds 1988 is opgebouwd, niet verloren.
428
Bibliografie
Abdellah F. & Levine E. Better patient care through nursing research, Mc Millan co, New
York, 1965, pp. 736
Abersnagel E. & Van Vliet J. De invulling van kwalificatieniveau 5, TVZ 1998; 17: 506-
507.
Aiken LH, Clarke SP, Cheung RB, Sloane DM, Silber JH. Educational levels of hospital
nurses and surgical patient mortality. JAMA. 2003, 290, 12, pp. 1617-23.
Aiken, L.H. Effects of Hospital Nurse staffing and Work Environments on Patient Outcomes
and Nurse Retention. 2002, Leuven, Niet-gepubliceerde presentatie.
Aiken, L.H., Clarke, S.P. & Sloane, D.M. Hospital staffing, organization, and quality of care:
cross-national findings. International Journal for Quality in Health Care, 2002, vol. 14, nr. 1,
pp. 5-13.
Aiken, L.H., Clarke, S.P., Sloane, D.M., Sochalski, J. & Silber, J.H. Hospital Nurse Staffing
and patient Mortality, Nurse Burnout, and Job Dissatisfaction. JAMA. 2002, 288, 16, pp.
1987-1993.
Aiken, L.H., Clarke, S.P., Sloane, D.M., Sochalski, J.A., Busse, R., Clarke, H., Giovannetti,
P., Hunt, F., Rafferty, A.M. & Shamian, J. Nurses’ Reports on Hospital Care in Five
Countries. Health Affairs. 2001, 20, 3, pp. 43-53.
Amaravadi, R.K., Dimick, J.B., Pronovost, P.J., Lipsett, P.A. ICU nurse-to-patient ratio is
associated with complications and resource use after esophagectomy. Intensive Care Med.
2000, 26, 12, pp. 1857-62.
429
American Health Information Management Association. Standards of Ethical Coding 1999.
Retrieved November 28, 2005 from http://www.masspro.org/publications/pubs/misc /HPMPAppB.pdf
American Medical Association. Troubled past of “invisible” profession. JAMA. 1990, 264,
22, pp. 2851-2857.
Anderson B, Hannah KJ. A Canadian nursing minimum data set: a major priority. Can J Nurs
Adm 1993; 6(2):7-13.
Apolone, G., Fellin, G., Tampieri, A., Bonanoni, E., Crosti, E., Lanzi, P.F., Meregalli, G.,
Trocino, G. & Liberati, A. Appropriateness of hospital use. Report from an Italian study.
European Journal of Public Health, 1997, vol. 7, pp. 34-39.
Ballard D, Barach KB & Cullen JJ. The variable nursing charge system at the hospital of
Saint Raphael, in: Shaffer F.A. (Ed.) Costing out nursing: pricing our product, National
League for Nursing, New York, 1985, p. 113-122.
Barry-Walker J, Bulechek GM, Mc Closkey JC. A description of medical-surgical nursing.
Med Surg J. 1994, 3, 4, pp.261-268.
Benner, P. From Novice to Expert: Promoting Excellence and Power in Clinical Nursing
Practice. Addison-Wesley, Menlo Park, 1984, 307 p..
Berthou, A. & Junger, A. Nursing Data: Final Report (short version) 1998-2000 Period. ISE,
Prilly, 36 p.
Björvell, C., Wredling, R., & Thorell-Ekstrand, I. Long-term increase in quality of nursing
documentation: effects of a comprehensive intervention. Scandinavian Journal of Caring
Sciences, 2002, 16, 34-42.
430
Blegen, M.A., Goode, C.J. & Reed, L. Nurse Staffing and Patient Outcomes. Nursing
Research, 1996, 47, 1, pp. 43-50.
Blegen, M.A., Vaughn, T. A multisite study of nurse staffing and patient occurrences. Nurs
Econ. 1998.16, 4, pp. 196-203.
Blegen, M.A., Vaughn, T.E. & Goode, C.J. Nurse Experience and Education: Effect on
Quality of care. JONA. 2001, 31, 1, pp. 33-39.
Bouwen R. & Fry R. Organizational Innovation and Learning. International Studies of
Management & Organization 1991; 21(4): 37-51.
Bowles, K.H., & Naylor, M.D. Nursing Intervention Classification Systems. Journal of
Nursing Scolarship,1996, 28(4), 303-308.
Brennan T., Leape L., Laird N., Hebert L., Localio A., Lawthers A., Newhouse J., Weiler P.
& Hiatt H. Incidence of adverse events and negligence in hospitalized patients. Results of the
Harvard Medical Practice Study I.
N Engl J Med 1991 ; 324(6):370-6.
Buerhaus, P.I. & Staiger, D.O. Trouble in the nurse labor market? Recent trends and future
outlook. Health affairs, 1999, vol. 18, nr. 1, pp. 214-222.
Bulechek, GM et al: Report on the NIC project: interventions used in practice. Am J Nurs.
1994. 49, 10, pp. 59-66.
Bulechek, GM, Mc Closkey JC, editors : Symposium on nursing interventions: Nursing
Clinics of North America, Philadelphia, 1992, WB Saunders.
Carmines EG, Zeller RA. Reliability and Validity Assessment, London and New Delhi: Sage
Publications Inc. 1979
431
Carpenito, L.J. Zakboek Verpleegkundige diagnosen. Groningen, The Netherlands: Wolters-
Nordhoff bv, 1998, pp. 536.
Carter, J. Implementation of the nursing interventions Classification (NIC) in five clinical
sites, PHD dissertation, Iowa City, 1995, University of Iowa.
Carroll-Johnson, Rose Mary, editor. Classification of Nursing Diagnoses. Proceedings of the
10th conference, 1999.
Casparie, A.F. Guidelines to shape clinical practice. The role of medical societies: the Dutch
experience in comparasion with recent developments in the American approach. Health
Policy, 1991, 18 (3): 251-259
Ceuterick, C. Hoe lang het patiëntendossier bewaren? Verpleegkundigen en
Gemeenschapszorg, 1995, 51(5), 183-184.
Chang, M.A. & Lam, L.W. Evaluation of a health care assistant pilot programme. Journal of
nursing management,1997, 5, 229-236.
Chang, M.A. Nursing activities following the introduction of health care assistants, Journal of
nursing management, 1998, 6, 155-163.
Chilingerian J. & Clavin M. Temporary Firms in community hospitals: elements of a
managerial theory of clinical efficiency, Medical care review 1994; 51(3): 289-335.
Chopard, P., Perneger, T.V., Gaspoz, J.M., Lovis, C. Gousset, D., Rouillard, C., Sarasin, F.P.,
Unger, P.F., Waldvogel, F.A. & Junod, A.F. Predictors of inappropriate hospital days in a
department of internal medicine. International Journal of Epidemiology, 1998, vol. 27, nr. 3,
pp. 513-519.
432
Christelijke Mutualiteit. Totale Heupprothese, variatie in medische praktijkvoering en lange-
termijn-resultaten. CM Themadossier n°2, Oktober 2000.
Christensen C., Bohmer R. & Kenagy J. Will disruptive innovations cure health care? Harv
Bus Rev 2000; 78(5) : 102-112.
Closon M.C. Perspectives d’utilisation du resumé clinique minimum en Belgique, Ministère
de la Santé Publique et de l’Environment, Université Catholique de Louvain, november 1991,
42pp.
Coenen, A. : The international Classification for nursing practice (ICNP) programme:
advancing a unifying Framework for nursing. Online Journal of Issues in Nursing , 2003
(http://nursingworld.org/ojin/tpc7/tpc7_8.htm)
Coenen, A., Goossen WTF : The international Classification for Nursing Practice (ICNP)-
programme Plan 2003-2005. Paper gepresenteerd op het acendio congres, Paris 2003.
Cohen, M.Z. et al. A taxonomie of nursing interventions: inductive methodology with a
research team and a large dataset. Nurs Outlook. 1992, 3, 4, pp. 162-165.
Community Nursing Minimum Dataset Australia: A Dataset for Its Time.: 2003.
Corben, V. The Buckinghamshire nursing record audit tool: a unique approach to
documentation. Journal of Nursing Management, 1997, 5, 289-293.
Currell, R., & Urquhart C. Nursing record systems: effects on nursing practice and heath care
outcomes (Cochrane Review). The Cochrane Library, 3. Oxford: Update Software, 2003
D.F. Polit, B.P. Hungler, Nursing research, Principles and Methods – 5th edition, Lippincott
Company, Philadelphia, 2005.
Dang, D., Johantgen, M.E., Pronovost, P.J., Jenckes, M.W. & Bass, E.B. Postoperative
complications: Does intensive care unit staff nursing make a difference? Heart & ling. 2002,
1, 3, pp. 219-228.
433
Das, R. & De Witte, K. Het gebruik van gestandaardiseerde vragenlijsten bij organisatie-
onderzoek. Een literatuurstudie naar de mogelijkheden en problemen. Niet gepubliceerde
licentiaatverhandeling, Faculteit Psychologie en Pedagogische Wetenschappen. Katholieke
Universiteit Leuven, 1990.
Davenport T. & Prusack L. Working knowledge: how organizations manage what they
know, Harvard Business School Press, Boston, 1998.
Davis, D., Billings, J.R., & Ryland, R.K. Evaluation of nursing process documentation.
Journal of Advanced Nursing, 1993, 19, 960-968.
Defloor, T., Van den Bossche, K., Derre, B., Feyaerts, S. & Grypdonck, M. Belgische
richtlijnen voor decubituspreventie. Federaal Ministerie van Sociale Zaken, Volksgezondheid
en Leefmilieu, Brussel, 2001.
De Groot, H.A., «Patient Classification System Evaluation: Part 1, Essential system
elements», JONA 1989.
De Groot, H.A., «Patient Classification System Evaluation: Part two, System Selection and
implementation» JONA 1989.
Dehaene J. Omzendbrief aan de beheersorganen der verzorgingsinstellingen, 26/10/’87.
Kabinet van de Minister van Sociale Zaken en Institutionele Hervormingen, 1987
Delesie, L., Sermeus, W. & De Becker, I. Statistische Gegevens over Verpleegkundige
activiteiten: kwalitatieve en kwantitatieve informatie bieden met behulp van MVG. Ministerie
van Sociale Zaken Volksgezondheid & Leefmilieu, Leuven, 1999.
Delesie, L., Sermeus, W. & De Becker, I., Statistische Gegevens over Verpleegkundige
activiteiten: systematische beleidsinformatie beoordeling en gebruik van MVG. Ministerie
van Sociale Zaken Volksgezondheid & Leefmilieu, Leuven, 1998.
434
De Man, P., Deschamps, M., Pacolet, J. & Gros, E. Vraag en aanbod van zorgberoepen in de
Vlaamse Gemeenschap; prognoses tot 2000 en scenario’s tot 2010: deel 1 verpleegkundig en
verplegend werk. Hoger Instituut Voor de Arbeid, Leuven, 1998.
Depaepe L., Quaethoven P., Sermeus W., Vleugels A. Klinische Indicatoren voor het meten
van klinische performantie. Toepassing : Het Quality Indicator Project. Acta Hosp 2000;
40(1): 55-67.
Deschamps, M., Pacolet, J. & Gros, E. Vraag en aanbod van zorgberoepen in de Vlaamse
Gemeenschap; prognoses tot 2000 en scenario’s tot 2010: deel 1 verpleegkundig en
verplegend werk. Hoger Instituut Voor de Arbeid, Leuven, 1998
De Schepper, L., Jehoul, J., Penders, P., & Vandekerckhove, A. Het elektronisch
patiëntendossier (EPD): Utopie of realiteit? Psychiatrie en Verpleging, 71(4), 247-251.
Devine, E., & Werley, H. Test of the Nursing Minimum Data Set: Availability of Data and
Reliability. Research in Nursing,1988, 11, 97-104.
De Vliegher K, Legiest E, Paquay L, WL, Debaillie R, Geys L. Kerninterventies in de
thuisverpleging. 2003. Brussel, Wit-Gele Kruis.
De Vliegher K., Paquay L., Wouters R., Debaillie R., Geys L. (Vlaamse Federatie van
Diensten voor Thuisverpleging): KIT, een onderzoek naar ‘kerninterventies in de
thuisverpleegkunde’, Onderzoeksrapport 345.01.1, Brussel, oktober 2002.
De Vries P. & Beijers R. Management van het patiëntenproces, Medicus en Management 2,
Bohn Stafleu Van Loghum, Houten, 1999.
De Vries G. & Hiddema U. Sturen van Patiëntenstromen, Bohn Stafleu Van Loghum, 2001.
435
De Vries G. Evenwicht in zorgvraag en zorgaanbod: besturing van de afstemming op
verpleegafdelingen, Doctoraal proefschrift, Eindhoven, 1984, pp. 150
Dierickx de Casterlé, B., Milisen, K., Darras, E., Braes, T., Denhaerinck, K., Dierickx, K.,
Siebens, K., Dubois, Y. & Leonard, S. Het verpleegkundig beroep in crisis? Een onderzoek
naar het professioneel zelfbeeld van verpleegkundigen. Ministerie van Sociale Zaken.
Dierickx, H. en Sermeus, W., Patiëntenclassificatie: zorgenbehoefte als basis van staffing,
Leuven, ACCO, 1985b, 149.
Dimick JB, Swoboda SM, Pronovost PJ, Lipsett PA. Effect of nurse-to-patient ratio in the
intensive care unit on pulmonary complications and resource use after hepatectomy. Am J
Crit Care. 2001, 10, 6, pp. 376-82.
Dochterman, J.M., presentatie gegeven op Institute on Nursing Informatics & Classification,
Universiteit van Iowa, College of Nursing, 10 juni 2003
Dunning A., Kiezen of delen: rapport van de commissie: Keuzen in de zorg, ‘s Gravengage,
1991
Ehnfors, M., & Smedby, B. Nursing care as documented in patient records. Scandinavian
Journal of Caring Sciences, 1993, 7, 209-220.
Ehrenberg, A. Representation of Nursing Knowledge in Patient. University of Alberta,
January 28 2003
Ehrenberg, A., & Ehnfors, M. Patient Record in Nursing Homes: Effects of Training on
Content and Comprehensiveness. Scandinavian Journal of Caring Sciences, 1999, 13, 72-82.
Ehrenberg, A., & Ehnfors, M. The Accuracy of patient records in Swedish nursing homes:
congruence of record content and nurses’ and patients’ descriptions. Scandinavian Journal of
Caring Sciences, 2001, 15, 303-310.
436
Ehrenberg, A., Ehnfors, M. & Thorell-Ekstrand, I. Nursing documentation in patient records:
experience of the use of the VIPS model. Journal of Advanced Nursing, 1996, 24, 853-867.
Ehrenberg, A., Ehnfors, M., & Smedby, B. Auditing nursing content in patient records. Scandinavian Journal of Caring Sciences, 2001 15, 133-141.
Ellis, J., Mulligan I., Rowe J. & Sackett D. Inpatient general medicine is evidence based,
Lancet 1995; 346: 407-410.
Epping, P., Goossen, W. & Dassen, T. Naar een samenhang in de verpleekundige
informatievoorziening in Nederland. Verpleegkunde, 1996, 11(4); 215-227.
Evers G. Meten van Zelfzorg, verpleegkundige instrumenten voor onderzoek en klinische
praktijk, Universitaire Pers, Leuven, 1998.
Evers G.C.M. Verpleegkundige registratie. Alphen aan den Rijn: Samson H.D. Tjeenk
Willink, 1993.
Evers, G.C.M. The future role of nursing and nurses in the European union. European Nurse.
1997, 2, 3, pp. 171-181.
Fehring RJ: Methods to validate nursing diagnoses, Heart Lung. 1987, 16, 6, pp.625-629.
Fetter R. & Freeman J. Diagnosis Related Groups: Product Line Management within
hospitals, Acad Manage Rev 1986;11(1): 41-54.
Fick, D.M., Agostini, J.V., & Inouye, S.K. Delirium Superimposed on Dementia: a
Systematic Review. Journal of American Geriatrics Society, 2002, 50(10), 1723-1732.
437
Fink, A. Brook, R., Kosekoff, J. & Chassin, M.R. Sufficiency of clinical literature on the
Appropriate Uses of Six Medical and Surgical Procedures. Western Journal of Medicine.
1987, 147, 609-614.
Fitzpatrick, J.J. The translation of NANDA Taxonomy I into ICD code. Nursing Diagnosis.
1998, 9, 2, pp. 34-36.
Flood, S.D., Diers, D. Nurse staffing, patient outcome and cost. Nurs Manage. 1988, 19, 5,
pp. 34-5, 38-9, 42-3.
Folens B. Het Verpleegkundig dossier & MVG: vaststellingen uit de externe audits. Cel
MVG, Bestuursdirectie Gezonheidszorgbeleid.
Gemmel P. Beheersen en herdenken van processen in ziekenhuizen: op zoek naar de patiënt,
Kluwer, 2000.
Geraci, J.M. In-hospital complication occurrence as a screen for quality-of-care problems:
what's next? Med Care. 2000, 38, 8, pp. 777-80.
Geraci, J.M., Ashton, C.M., Kuykendall, D.H., Johnson, M.L., Wu, L. International
Classification of Diseases, 9th Revision, Clinical Modification codes in discharge abstracts
are poor measures of complication occurrence in medical inpatients. Med Care. 1997, 35, 6
Gifi A. Non-linear Multivariate Analysis. (First edition 1981, Department of Data Theoty,
University of Leiden) ed. Chichester: Wiley, 1990.
Giovannetti, P., «Understanding Patient classification Systems», JONA 1979, 2, 4-9.
Glouberman S. & Mintzberg H. Managing the care of health and the cure of disease, part I:
four worlds, niet-gepubliceerde tekst, 1992, 30pp.
438
Goodin, J.H. The nursing shortage in the United States of America: an integrative review of
the literature. J Adv Nurs. 2003, 43, 4, pp. 335-43.
Goorman, E., & Berg, M. Modelling nursing activities: electronic patient records and their
discontents. Nursing Inquiry 2000, 7, 3-9
Goossen W.T.F., Epping P.J.M.M., Van den Heuvel W.J.A., Feuth T., Fredericks C.M.A.
Hasman A. Development of the Nursing Minimum Data Set for the Nederlands (NMDSN):
identification of categories and items. Journal of Advanced Nursing. 2000, 31, pp. 536-547.
Goossen, W. Verpleegkundige informatie-systemen als onderdeel van een elektronisch
patiëntendossier: wat moeten ze kunnen? Cordiaal, 5,155-159, 2001.
Goossen, W., Epping, P., & Dassen, T. Nursing Information in Electronic Patiënt Records:
Critera established in a Delphi study. Computers in Nursing, 1997, 15(6), 307-315.
Goossen, W.T.F., Delaney, C., Coenen, A. Piloting the International Nursing Minimum Data
Set (i-NMDS). In Nico Oud. Acendio 2003: Making Nursing visible – 4th European
Conference of Acendio. (pp. 182-186). Bern: Verlag Hans Huber.
Goossen, W.T.F., Epping, P.J.M., Feuth, T., van den Heuveld, W.J.A., Hasman, A. & Dassen,
T.W.N. Using the nursing minimum data set for the Netherlands (NMDSN) to illustrate
differences in patient populations and variations in nursing activities. International Journal of
Nursing Studies. 2001, 38, 3, pp. 243-257.
Goossen W, 1998, Epping P., Feuth T., Concept Eindrapport project Verpleegkundige
Minimale Data Set voor de Nederlandse Algemene Intramurale Gezondheidszorg (VMDSN-
AIG), Onderzoeksrapport in opdracht van LCVV, Nederland, 1998
Gordon, M. Nursing Diagnosis: process and application, St. Loius, 1994, Mosby-Year Book.
Halloran E, editor. Virginia Henderson: Excellence in Nursing. New York: Springer
Publishing Company; 1995.
439
Gosfield A.G. The Performance Measures Ball: Too many tunes, too many dancers?
Retrieved November 1, 2005 from http://www.gosfield.com/PDF/Ch4Gosfield.pdf
Griens AM, Goossen WT, Van der Kloot WA. Exploring the nursing minimum data set for
The Netherlands using multidimensional scaling techniques. J Adv Nurs 2001; 36(1):89-101.
Grimshaw J. & Russell I. Effect of clinical guidelines on medical practice: a systematic
review of rigorous evaluations. Lancet 1993;342(8883):1317-22.
Hale, C.A., Thomas, L.H., Bond, S., & Todd, C. The nursing record as a research tool to
identify nursing interventions. Journal of Clinical Nursing, 1997, 6, 206-214.
Halloran, E. Virginia Henderson: Excellence in Nursing. Springer Publishing Company, New
York, 1995, 396 p.
Hambleton, M. Applying Root Cause Analysis and Failure Mode and Effect Analysis to our
Compliance Program. Journal of Health Care Compliance, 2005, 7 (2), 5.
Hansebo, G., Kihlgren, M., & Ljunggren, G. (1999). Review of nursing documentation in
nursing home wards – changes after intervention for individualized care. Journal of Advanced
Nursing, 1999, 29(6), 1462-1473.
Harkleroad A., Schirf D., Volpe J., Holm M.B. Critical Pathway Development : An
integrativer literature review. Am J Occup Ther 2000 ; 54(2):148-154.
Hartz, A.J., Krakauer, H., Kuhn, E.M., Young, M., Jacobsen, S.J., Gay, G., Muenz, L.,
Katzoff, M., Bailey, R.C., Rimm, A.A. Hospital characteristics and mortality rates. N Engl J
Med. 1989, 21, 25, pp. 1720-5.
440
Hemingway H, Crook AM, Feder G, Banerjee S, Dawson JR, Magee P, Philpott S, Sanders J,
Wood A, Timmis AD., Underuse of coronary revascularization procedures in patients
considered appropriate candidates for revascularization.
N Engl J Med 2001 Mar 1;344(9):645-54
Henderson, A. & Zernike, W. A study of the impact of discharge information for surgical
patients. Journal of Advanced Nursing, 2001, vol. 35, nr. 3, pp. 435-441.
Henderson, V. The nursing process – is the title right? Journal of Advanced Nursing, 1982, 7,
103-109.
Hernandez, C.A en O’brien-pallas, L., «Validity and Reliability of Nursing Workload
Measurement Systems: Review of Validity and Reliability Theory», CJONA 1996.
Herzlinger R. Market-Driven Healthcare : Who Wins, Who Loses in the Transformation of
America's Largest Service Industry, Perseus Books Group, 1999.
Heskett, J., Sasser, W., Schesinger, L. The Service Profit Chain: How Leading Companies
link profit and growth to loyalty, satisfaction and value, Free Press, New York, 1997.
Heyssel R., Gaintner J., Kues I., Jones A. & Lipstein S. Decentralised management in a
teaching hospital. N Engl J Med 1984 ; 310(22):1477-1480.
Hill M. & Zander K. DataMap: A Dashboard to Guide the Executive Team. New Definition
2001; 16: 1.
Hoghton, A., Bowling, A., Jones, I. & Clarke, K. Appropriateness of admission and the last
24 hours of hospital care in medical wards in an East London teaching group hospital.
International Journal of Quality Health Care, 1996, vol. 8, nr. 6, pp. 543-553.
441
Hughes, L.C., Hodgson, N.A., Muller, P., Robinson, L.A. & McClorkle, R. Information needs
of elderly post surgical cancer patients during the transition from hospital to home. Journal of
Nursing Scholarship, 2000, vol. 32, nr. 1, pp. 25-30.
ICN. “The international classification for nursing practice: a unifying Framework, the alpha
version,” 1996, Place Jean Marteau 3, CH-1201 Genève (Zwitserland). Website: http://www.icn.ch/
Institute of Medicine. Crossing the Quality Chasm: a new health system for the 21st Century.
National Academy Press, Washington DC, 2001.
Iowa intervention Project: NIC interventions linked to OMAHA system problems , Iowa City,
1996, The University of Iowa College of Nursing, Centre for Nursing Classification.
Isken M.W. & Hancock W.M. Tactical scheduling analysis for hospital ancillary units.
Journal of the society for health systems 1998, 5,4, 11-23
Jansen, P.G.M. Models of differentiated practice and specialization in community nursing: a
review of the literature, Journal of advanced nursing, 1996, 24, 968-980.
Johnson, M., Maas, M., editors. Nursing Outcomes Classification (NOC): Iowa Outcomes
Project. St. Louis (MO): Mosby-Year Book, 1997.
Johnson, M., Bulechek, G., McCloskey- Dochterman, J., Maas, M., Moorhead, S.: Nursing
Diagnoses, outcomes & interventions: NANDA, NOC, and NIC linkages. St.Louis, 2001,
Mosby
Junger A, Berthou A, Delaney C. Modeling, the Essential Step to Consolidate and Integrate a
National NMDS. Medinfo 2004; 2004:521-524.
442
Junger & Berthou, A. Nursing Data – A nursing information system facing a challenge: to
build a link between statistics and nursing practice, Third European, Conference of
ACENDIO, Berlin, 2001
Kalant, N., Berlinguet, M., Diodati, J.G., Dragatakis, L. & Marcotte, F. How valid are
utilisation review tools in assessing appropriate use of acute care beds? Canadian Medical
Association Journal, 2000, 162, 13, pp. 1809-1813.
Kaplan R. & Norton D. The Balanced Scorecard : Translating Strategy into Action. Harvard
Business School Press, 1996.
Karkkainen O., & Eriksson K. Evaluation of patient records as part of developping a nursing
care classification. Journal of Clinical Nursing, 2003, 12, 198-205.
Kelly K. & Maas M. Health care work redesign. Series on nursing administration; 7, SAGE
publ., Thousand Oaks, 1995.
Kerlfoot, J.M. Role redesign: What has it accomplished?, 1997, Journal of issues in nursing
(online journal).
Kerlinger, F.N. & Pedhazur, E.J. Multiple regression in behavioral research. New York: Holt,
Rinehart, and Winston, 1973
Koerner, J. Implementing differentiated practice: the sioux valley hospital experience, Journal
of Nursing Administration, 1989, 19, 2, 13-20
Kohn L., Corrigan J. & M. Donaldson M. To Error is Human: building a safer Health
System, Institute of Medicine, National Academy Press, Washington DC, 1999.
443
Konicek D. Integrating Nursing Languages via SNOMED®CT. Presentatie gegeven tijdens
“Institute on Nursing Informatics and Classification”, University of Iowa, 11 juni 2003.
Kovner, C., Gergen, P.J.. Nurse staffing levels and adverse events following surgery in U.S.
hospitals. Image J Nurs Sch. 1998, 30, 4,pp. 315-21.
Kovner, C., Jones, C., Zhan, C., Gergen, P.J. & Basu, J. Nurse Staffing and Postsurgical
Adverse Events: An Analysis of Administrative Data from a Sample of U.S. Hospitals, 1990-
1996.
Kovner, C.T. & Harrington, C. CMS Study: Correlation between Staffing & Quality.
American Journal of Nursing. 2002, 102, 9, pp. 65-66.
Kramer M & Schmalenberg C. Magnet hospitals: Part II. Institutions of excellence. J Nurs
Adm 1988; 18(2):11-19.
Kramer M. & Schmalenberg C. Magnet hospitals: Part I. Institutions of excellence. J Nurs
Adm 1988; 18(1):13-24.
Kustermans, I. & Vermeire, M. Verbeteren van arbeidskwaliteit door organisatie-
ontwikkeling. Garant, Leuven-Apeldoorn, 1995
Lair-Hillion, M.L. L’utilisation des données de soins au Grand Duché du Luxembourg. In
Nico Oud. Acendio 2003: Making Nursing visible – 4th European Conference of Acendio.
(pp. 25). Bern: Verlag Hans Huber.
Langemo, D.K., Anderson, J. & Volden, .M. Nursing Quality Outcome Indicators: The North
dakota Study. JONA. 2002, 32, 2, pp. 98-105.
444
Lathrop J. Restructuring thealth care: the patient focused paradigm, The healthcare forum.
Jossey-Bass Publishers, San Francisco, 1993.
Lattuada, L. Appropriateness of Hospital Use. Conference summary: the 2002 casemix
summer school, Lombardia, Italy, 2002.
Lawler III, E.E., Nadler ,D.A. & Cammann, C. Organizational Assessment. Perspectives on
the measurement of organizational behavior and the quality of work life. John Wiley & Sons,
New York, 1980
Leape L. Error in medicine. JAMA 1994; 272: 1851-1857.
Lengacher, C.A. and Mabe, P.R. Nurse extenders. Journal of Nursing Administration , 1993,
23(3), 16-19.
Leske, J., & Werley, H. Use of the Nursing Minimum Data Set. Computers in Nursing, 1992,
10(6), 259-263.
Lichtig L., Knauf, R., Rison-McCoy, R. & Wozniak, L. Nurse staffing and patient outcomes
in the inpatient hospital setting, 2000, American Nurses Association
Lindgren, M., Unosson, M., Krantz, A.M. & Ek, A.C. A risk assessment scale for the
prediction of pressure sore development. Journal of Advanced Nursing, 2002, vol. 38, nr. 2,
pp. 190-199.
Lombard I, Lahmek P, Diene E, Monnet E, Logerot H, Levy Soussan M, Huet B, Six P, Yeu
C, Lang T; pour le groupe AEP France. Cause of non-pertinent hospital stays: interobserver
concordance using the French version of the Appropriateness Evaluation Protocol. Rev
Epidemiol Sante Publique. 2001, 49, 4, pp. 367-75.
445
Lynn MR. Determination and quantification of content validity. Nurs Res 1986; 35(6):382-
385.
Making Health Care Safer. A Critical Analysis of Patient Safety Practices: Summary. July
2001. AHRQ Publication No. 01-E057. Agency for Healthcare Research and Quality,
Rockville, MD.
Martin, A., Hinds, C., & Felix, M. Documentation practices of nurses in long-term care.
Journal of Clinical Nursing, 1999, 8, 345-352.
Martin, K. S., Scheet, N. J. The Omaha System: Applications for Community Health Nursing.
Philadelphia (PA): W.B. Saunders, 1992 (with 1994 corrections).
McCloskey, J.C., Bulechek, G.M., editors: Nursing interventions Classification (NIC), ed3,
St. Louis, 2000, Mosby.
McCloskey, J.C., Bulechek, G.M., editors: Nursing interventions Classifications (NIC),
St.Louis, 1992, Mosby.
Mcclosky JC, Bulechek GM, Craft-Rosenberg MC, Daley J, Denehey J, Glick O. Nursing
Interventions Classification (NIC) - second edition. St. Louis: Mosby-Year Book, Inc., 1996.
McElroy, A., Corben, V., & McLeish, K. Developing care plan documentation: an action
research project. Journal of Nursing Management,1995, 3, 193-199.
McFarland, G.K. & McFarlene, E.A. Nursing Diagnosis & Intervention: Planning for Patien
Care(3th ed.). St.Louis London: Mosby, 1997.
Mendonck, K. & Meulemans, H. Tijd voor zorg: een analyse van de zorgverlening in de
gezondheids- en welzijnssector. VUB Press, Brussel, 2000, 125 p.
Meuleman JJ, Van der Kooij AJ, Heiser WJ. Principal Components Analysis With Nonlinear
Optimal Scaling Transformations for Ordinal and Nominal Data. In: Kaplan D, editor. The
446
SAGE Handbook of Quantitative Methodology for the Social Sciences. University of
Delaware: Sage Publications, Inc, 2005: 49-70.
Michiels, D. Betrouwbaarheid testregistratie MVGII. K.U. Leuven: Centrum voor Zienhuis-
en Verplegingswetenschap, 2004, ongepubliceerd.
Ministerie van Volksgezondheid en Leefmilieu, Bestuur der Verzorgingsinstellingen &
Centrum voor Ziekenhuiswetenschap K.U. Leuven. Algemene Ziekenhuizen – België:
Statistieken Medische Activiteiten 1988-1992. Leuven: Acco, 1994
Mintzberg H. Toward healthier hospitals, Health Care Manage Rev. 1997; 22(4): 9-18.
Moens, P.J., & Hooft, P.J. Inleiding tot de medische statistiek. Leuven: Acco, 2001.
Moloney, R., & Maggs, C. A systematic review of the relationships between written manual
nursing care planning, record keeping and patient outcomes. Journal of advanced Nursing,
1999, 30(1), 51-57.
Moorhead, S.A., McCloskey, J.C., & Bulehek G.M. Classificatie van verpleegkundige
interventies: het verpleegkundig handelen in kaart gebracht. Verpleegkundig Perspectief,
1994, 5, 3-13.
Morgan G. Images of organization / beelden van organisatie. Scriptum Management, Sage
Publications, London, 1986.
Morris A D, Morris R D, Wilson J F, White J, Steinberg S, Okunieff P, Arriagada R, Le M G,
Blichert-Toft M, van Dongen J A.. Breast-conserving therapy vs mastectomy in early-stage
breast cancer: a meta-analysis of 10-year survival Cancer Journal from Scientific American
1997; 3(1): 6-12.
447
Mosher C., Cronck P., Kidd A., McCormick P., Stockton S. & Sulla C. Upgrading practice
with critical pathways. Am J Nurs 1992; 92(1): 41-44.
Mosher, C., Rademacher, K., Day, G., & Fanelli, D. Documenting for Patient Focused Care.
Nursing Economics, 1996, 14(4), 218-223.
National Institute of Justice. Fraud Control in the health care industry. Retrieved November 1,
2005 from http://www.ncjrs.org/pdffiles1/172841.pdf
Naughton, C., Prowroznyk, A. & Feneck, R. Reasons for prolonged hospital stays following
heart surgery. British Journal of Nursing, 1999, vol. 8, nr. 16, pp. 1085-1087.
Needleman, J. & Buerhaus, P. Nurse staffing and patient safety: current knowledge and
implications for action. Iternational Journal for Quality in Health Care. 2003, 15, 4, pp. 275-
277.
Needleman, J., Buerhaus, P, Mattke, S., Stewart, M. & Zelevinsky, K. Nurse Staffing Levels
and the Quality of care in hospitals. N Engl J Med. 2002, 346, 22, pp. 1715-1722.
Needleman, J., Buerhaus, P., Mattke, S., Stewart, M. & Zelevenisky, K. Nurse staffing and
patient outcomes in hospitals, 2001, Harvard School of Public Health, Boston, 485 pp.
Nelson E.C. Improving health care, Part I: The Clinical Value Compass. Journal of
Community and Quality Improvement 1996; 22; 4; 155-166.
Nilsson, U.B., & Willman, A. Evaluation of Nursing Documentation: A Comparative Study
Using Instruments NoGa© and Cat-ch-ing© after an educational Intervention. Scandinavian
Journal of Caring Sciences, 2000, 14, 199-2006.
Nonn CR. Die Beschreibung der Pflegeleistung auf der Grundlage Minimaler Pflegedaten. In:
Bartholomeyczik S, Nonn CR, editors. Fokus: Epidemiologie und Pflege. Hannover:
Schlütersche Verlagsgescellschaft mbH & Co. KG, 2005: 206-241.
448
Nordström, G., & Gardulf, A.. Nursing Documentation in Patient Records. Scandinavian
Journal of Caring Sciences, 1996, 10, 27-33.
Orem, D.E. & Crem, D.E. Nursing: concepts of practice (5th ed.). Mosby, St.-Louis, 1995,
478 p.
Oud N, Kastermans M, red.: Handboek Verpleegkundige Diagnostiek, interventies en
resultaten. Houten/Diegem, 1995, Bohn Stafleu Van Loghum.139
Ozbolt, Judy Grace. Patient Care Data Set (PCDS). Version 4.0. Nashville (TN): Vanderbilt
University School of Nursing, 1998.
Pacolet, J. Van De Putte, I. Cattaert G. & Coudron V. “Plus est en vous herbekeken”,
Manpowerplanning in de zorgsector in de Vlaamse Gemeenschap 1995-2020. Acta
Hospitalia, 2003, 43, 2.
Panis, L.J.G.G., Verheggen, F.W.S.M. & Pop, P. To stay or not to stay. The assessment of
appropriate hospital stay, a Dutch report. International Journal for Quality in Health Care,
2001, 13, 4, pp. 1-13.
Paranjpe, N., Strumwasser, I., Ronis, DL, Bartzack, C & Zech, C. Efficiency gains in
utilization reviews. Quality Assurance Utilization Review, 1989, vol. 4, nr. 4, pp. 108-114.
Pascucci, M., Adams, M., Jacobson, S., Holtzen, V., & Knickerbocker, P. Nursing Service
Data for Research in Patient Care. Journal of Professional Nursing, 1993, 9(5), 284-289.
Pett, M.A. Nonparametric statistics for health care research: Statistics for small samples and
un usual distributions. Sage Publications: Thousand Oaks, 1997.
Pincé, H. MKG 1998 in beeld: geografische variatie van de pathologie in de belgische
ziekenhuizen, 1998, Ministerie van Sociale Zaken Volksgezondheid & Leefmilieu, Brussel-
Leuven, 2002.
449
Polit, D., Hungler, B., Nursing Research Principles and Methods, Lippincott Williams and
Wilkins, 1998, 816 p.
Prahalad C.K. & V. Ramaswamy, Co-opting customer competence, Harv Bus Review,
January-Frebruary, 2000, 79-87.
Primm,P.L., Differentiated practice for ADN and BSN prepared nurses, Journal of
professional nursing, 1990, 20, 11-15.
Pronovost, P.J., Jenckes, M.W., Dorman, T., Garrett, E., Breslow, M.J., Rosenfeld, B.A.,
Lipsett, P.A., Bass, E. Organizational characteristics of intensive care units related to
outcomes of abdominal aortic surgery. JAMA. 1999, 281, 14, pp. 1310-7.
Reinhardt U. The importance of quality in the debate on national health policy. In Couch J.
(Ed.), Health care quality management for the 21th century, Hillsboro Printing Company,
Tampa, 1991, p.1-22.
Rivera J.C. & Parris K.M.. Use of Nursing Diagnosis and Interventions in Public Health
Nursing Practice. Nursing Diagnosis, 2002, 13(1), 15-24.
Rodriguez-Vera, F.J., Marin Fernandez, Y., Sanchez, A., Borrachero, C., Puyol de la Llave,
E. Appopriateness of the admssions and stays in an internal medicine department of a
secondary hospital using the concurrent version of the AEP ( Appropriateness Evaluation
Protocol). An Med Interna. 2003, 20, (6), pp. 297-300.
Rosenberg W. & Donald A. Evidence based medicine: an approach to clinical problem-
solving. BMJ 1995; 310(6987): 1122-1126.
Ryan, P., & Delaney, C. Nursing Minimum Data Set. Annual Review of Nursing Research,
1995, 13, 169-194.
450
Sackett D., Rosenberg W., Gray J., Haynes R. & Richardson W. Evidence based medicine:
what it is and what it isn't. BMJ 1996; 312(7023): 71-72.
Sackett D., Straus S., Richardson W., Rosenberg W. & Haynes R. Evidence-based medicine,
Churchill Livingstone, London, 280pp., 1999.
Salmond, S.W. Delivery-of-care systems using clinical nursing assistants: making it work.
Nursing Administration Quarterly, 1997, 21, 2, 74-84
Savitz LA, Kaluzny AD.Assessing the implementation of clinical process innovations: a
cross-case comparison. J Healthc Manag 2000 Nov-Dec;45(6):366-79; discussion 379-80
Schein, E.H. Process Consultation Revisited- Building the Helping Relationship. Addison-
Wesley, Reading, Massachusetts, 1999
Scott A, Macneela P, Treacy P, Hyde A. Report on the Delphi Study of Irish Nurses to
Articulate Core Elements of Nursing Care in Ireland. 2005. 1-89.
Scott, A. Nursing Decision Making: An integrated programme of research to maximise the
effectiveness of clinical nursing resources, unpublished paper, 2002.
Senge P. The fifth discipline. Random House Business Books, 1993, 424pp.
Sermeus, W. Delesie L., Ridit analysis on ordinal data, West J. Nurs. Res. 18 (1996) 351-359.
Sermeus, W. & Delesie, L. (1994). The registration of a nursing minimum data set in
Belgium: six years of experience. In: Grobe SJ Pluyter-Wenting ESP (Eds.) Proceedings
Nursing Informatics '94. Nursing Informatics: An international overview for Nursing in a
Technological Era. Elsevier: Amsterdam, 144-149.
451
Sermeus, W., & Delesie, L. Betrouwbaarheid van de registratie van Minimale
Verpleegkundige Gegevens. Acta Hospitalia, 1992, 2, 39-53.
Sermeus, W., Delesie, L. & Van den Heede, K. Onderweg naar geactualiseerde Minimale
Verpleegkundige Gegevens: een draaiboek voor verandering. Acta Hospitalia, 2002a, 2, pp.
7-23.
Sermeus, W., Delesie, L., & Van den Heede, K. Actualisatie van de Minimale
Verpleegkundige Gegevens: Onderzoeksopdracht 2001. K.U. Leuven: Centrum voor
Ziekenhuis en Verplegingswetenschap, K.U. Leuven, 2002.
Sermeus, W., Delesie, L., & Van den Heede, K., Michiels, D. Actualisatie van de Minimale
Verpleegkundige Gegevens: Onderzoeksopdracht 2002-2003. K.U. Leuven: Centrum voor
Ziekenhuis en Verplegingswetenschap, 2003.
Sermeus, W., Delesie, L., Michiels, D., & Van den Heede, K. Bijlagen bij het
onderzoeksrapport actualisatie van de Minimale Verpleegkundige Gegevens: Handleiding
MVGII testinstrument. Onderzoeksopdracht 2002-2003. K.U. Leuven: Organisatie
Gezondheidsvoorzieningen, bestuursdirectie gezondheidszorgbeleid & Centrum voor
Ziekenhuis en Verplegingswetenschap, 2003, 110pp.
Sermeus, W., Delesie, L., Van den Heede, K. & Arnaert, A., Actualisatie van de Minimale
Verpleegkundige Gegevens. Ministerie van Sociale Zaken Volksgezondheid & Leefmilieu,
Leuven, 2001
Sermeus, W., Delesie, L., Van den Heede, K., & Arnaert, A. Actualisatie van de Minimale
Verpleegkundige Gegevens: Onderzoeksopdracht 2000. K.U. Leuven: Centrum voor
Ziekenhuis en Verplegingswetenschap, 2001.
Sermeus W, Delesie L, Van Den Heede K. Updating the Belgian Nursing Minimum Data Set:
framework and methodology. Stud Health Technol Inform 2002; 93:89-93.
452
Sermeus W, Delesie L, Van Landuyt J, Wuyts Y, Vanden Boer G. The Nursing Minimum
Data Set in Belgium: a basic tool for the tomorrow's health care management.
Brussel/Leuven: Ministerie van Volksgezondheid en Leefmilieu & Centrum voor
Ziekenhuiswetenschap, 1994.
Sermeus W, Goossen W. A nursing minimum data set. Stud Health Technol Inform 2002;
65:98-109.
Sermeus, W., & Goossen, W. A Nursing Minimum Data Set. Textbook in Health Informatics,
J.Mantas en A. Hasman IOS Press, 2000, 98-109.
Sermeus, W., Vanden Boer, G., Vanlanduyt, J. Wuyts, Y., Manna, M., Maicau, P., & Delesie,
L. Toepassingsmogelijkheden van de registratie van Minimale Verpleegkundige Gegevens in
België. K.U. Leuven: Ministerie van Volksgezondheid een Leefmilieu, Bestuur der
Verzorgingsinstellingen & Centrum voor Ziekenhuiswetenschap, 1994.
Sermeus W, Van den Heede K, Michiels D, Delesie L, Thonon O, Van Boven C et al.
Revising the Belgian Nursing Minimum Dataset: From concept to implementation. Int J Med
Inf, 2005.
Sermeus, W., Van den Heede, K., Patiëntenclassificatiesystemen als hulpmiddel bij
toewijzing verpleegkundig personeel, Mechelen, Kluwer, 2003, 41-53.
Sermeus W. Blauwdruk voor een verpleegkundige beleidsstrategie, Acta Hosp 1998; 98(4):
83-103.
Sermeus W. Integratie van klinische zorg en management. Acta Hosp 1996; 96(2): 5-17.
Sermeus, W. Variabiliteit van verpleegkundige verzorging in algemene ziekenhuizen.
Doctoraal Proefschrift. K.U. Leuven: School voor Maatschappelijke Gezondheidszorg, 1992.
453
Sermeus, W. Methoden van verpleegkundige registratie. In Evers, G.C.M. (Ed.).
Verpleegkundige registratie (p.59-90). Alphen aan den Rijn: Samson H.D. Tjeenk Willink,
1993.
Sermeus, W. Registratie van Minimale Verpleegkundige Gegevens in België.
Verpleegkundige Diagnostiek; dec. 1996: F1050/1-18.
Sermeus, W. Toepassingen van Minimale Verpleegkundige Gegevens in België.
Verpleegkundige Diagnostiek, mei 1997: F1100/1-17.
Sermeus, W. De Belgische ziekenhuisfinanciering ontcijferd. Leuven: Acco, 2003, 218pp.
Shamian, J., «Ask an expert», Applied Nursing Research 1989, 2(4), 194.
Sharpe, V.A. & Faden, A.I. Appropriateness in patient care: a new conceptual framework.
The Milbank Quarterly, 1996, 47, 1, pp. 115-138.
Sharpe, V.A. & Faden, A.I. Appropriateness in patient care: a new conceptual framework.
The Milbank Quarterly, 1996, vol. 47, nr. 1, pp. 115-138.
Shojania, K.G., Duncan, B.W., McDonald, K.M., Watcher, R.M. eds. Making Health Care
Safer: a critical analysis of patient safety practices, Agency of Health Care Research and
quality. San Francisco, 2001.
Shortell, S.M., Hughes, E.F. The effects of egulation, competition and ownership on mortality
rates among hospital inpatients. New England Journal of Medicine. 1988, 318, pp. 1100-
1117.
Shortell, S.M., Zimmerman, J.E., Rousseau, D.M., Gillies, R.R., Wagner, D.P., Draper, E.A.,
Knaus, W.A., Duffy, J. The performance of intensive care units: does good management make
a difference? Med Care. 1994, 32, 5, pp. 508-25.
454
Simborg D.W. Sounding board DRG creep, the new England journal of medicine, vol 6,
1981, p. 1602-1604.
Smith R. Where is the wisdom ? The poverty of medical evidence. BMJ. 1991; 303(6806):
798-799.
Steelman, V., Bulechek, G.M., McCloskey, J.C. Toward a standardized language to describe
perioperative nursing, AORN J. 1994, 60, 5, pp. 786-795.
Stevens J. Applied Multivariate Statistics for the Social Sciences (Illustrated). London:
Lawrence Erlbaum, 1986.
Steinwald B & Dummit LA, Hospital case-mix change: sicker patients or DRG creep?, Health
Affairs, vol.8, 1989, p. 35-47.
Stokke, T.A., & Kalfoss, M.H. Structure and Content in Norwegian Nursing Care
Documentation. Scandinavian Journal of Caring Sciences, 1999, 13, 18-25.
Stromborg, M.F., Christensen, A., & Elmhurst D. Nurse Documentation: Not Done or Worse,
Done the Wrong Way - Part I. Oncology Nursing Forum, 2001, 28(4), 697-702.
Stromborg, M.F., Christensen, A., & Elmhurst, D. Nurse Documentation: Not Done or Worse,
Done the Wrong Way - Part II. Oncology Nursing Forum,2001, 28(5), 841-846.
Taylor T. Understanding the choices that patients make, in Geyman (J.) et.al., Evidence-
based clinical practice : concepts and approaches, Butterworth Heinemann, London, p. 73-81,
2000.
Thomas E ., Studdert D., Burstin H., Orav E., Zeena T., Williams E., Howard K., Weiler P. &
Brennan T. Incidence and types of adverse events and negligent care in Utah and Colorado.
Med Care 2000; 38(3): 261-271.
455
Thoroddsen, A., & Thorsteinsson, H.S. Nursing diagnosis taxonomy across the Atlantic
Ocean: congruence between nurses’ charting and the NANDA taxonomy. Journal of
Advanced Nursing, 2002, 37(4), 372-381.
Titler, M., Bulechek, G.M., McCloskey, J.C. Use of the Nursing Interventions Classification
by critical care nurses, Crit Care Nurs . 1996, 16, 4, pp. 38-54.
Tonges, M.C. Redesigning hospital nursing practice: The Professionally Advanced Care
Team Model, Journal of Nursing Administration, 1989, 19 (7): 31-38
Tsang, P. & Severs, M.P. A study of appropriateness of acute geriatric admissions and an
assessment of the Appropriateness Evaluation Protocol. J R Coll Physicians London, vol. 29,
nr. 4, pp. 311-314.
Turtiainen AM, Kinunnen J, Sermeus W, Nyberg T. The cross-cultural adaptation of the
Belgium Nursing Minimum Data Set to Finnish nursing. Journal of Nursing Management
2000; 8:281-290.
Unruh, L. Licensed nurse staffing and adverse events in hospitals. Med Care. 2003, 41, 1, pp.
142-52.
Vanden Boer & Sermeus, W. Linkage of NMDS–information and Patient Classification
Systems. Nursing Informatics: An International Overview for Nursing in a Technological Era,
Elsevier Science, 1994, 158-162.
Van den Heede, K., Sermeus, W. & Delesie, L. Updating the Belgian Nursing Minimum Data
Set: Framework and Methodology. In Marin, H., Marques, E., Hovenga, E. & Goossen, W.
Proceedings 8th International Congress in Nursing Informatics, 2003. (pp. 481- 484). Rio de
Janeiro: E-papers.
Van Marum, R.J., Ooms, M.E. & Van Eijk, J.T. The Dutch pressure sore assessment scale for
identifying at-risk nursing home patients? Age and Ageing, 2000, vol. 29, nr. 1, pp. 63-68.
456
Verhaege, C. Studiedag MVG – Zorgtaal van verpleegkundigen; Belang van correcte
registratie. Studiecentrum Gezondheidszorg Stevens VZW & Federale Overheidsdienst,
Volksgezondheid, Veiligheid van de Voedselketen en Leefmilieu, 1 april 2003.
Verhaeghe C. Rapport personeelsallocatie, Vlerick Leuven-Gent Management School, 26
april 2001
Vincent C, Neale G. and Woloshynowych M. Adverse events in British Hospitals:
preliminary retrospective record review. BMJ. 2001; 322(7285): 517-519.
Volrathongchai K, Delaney CW, Phuphaibul R. Nursing Minimum Data Set development and
implementation in Thailand. J Adv Nurs 2003; 43(6):588-594.
Vrebos, M., Bauwens, P., Vleugels, A., Vanschoor, M., Van de Winckel, A., & Hubinon, M.
(2002). Federaal kwaliteitsproject: “Evaluatie van de kwaliteit van het verpleegkundig
dossier”. Eindrapport 2002: “Aanbevelingen inzake vorm en inhoud van het verpleegkundig
dossier inzake de informatie-overdracht”. Begeleidingscomité 27 juni 2002, Ongepubliceerd.
Wake, M.M., Murphy, M., Affara, F.A., Lang, N.M. Clark, J., & Mortenson, R. Toward an
International Classification for Nursing practice: A literature Review & Survey. International
Nursing Review, 1993, 40(3), 77-81.
Walsh, C. (1998). Patient records improve with unified case notes. Nursing Times, 17(94),
52-53.
Waltz, C.F., Strickland, O.L., & Lenz, E.R. Measurement in Nursing Research (Second
Edition)). Philadelphia: F.A. Davis Company, 1991
Webb, C., & Pontin, D. Evaluating the introduction of primary nursing: the use of a care plan
audit. Journal of Clinical Nursing, 1997, 6, 395-401.
457
Weingart, S.N., Iezzoni, L.I., Davis, R.B., Palmer, R.H., Cahalane, M, Hamel, M.B.,
Mukamal, K, Phillips, R.S., Davies, D.T., Banks, N.J.. Use of administrative data to find
substandard care: validation of the complications screening program. Med Care. 2000, 38, 8,
pp. 796-806.
Welton, J.M. & Halloran, E.J. A comparasion of nursing and medical diagnosis in predicting
hospital outcomes. Proc AMIA Symp, 1999, pp. 171-175. Werkgroep ‘Het kwaliteit verpleegkundig dossier’. Biomed-project: Het patiëntendossier.
Kwaliteitsproject ‘Het Verpleegkundig Dossier’: Ontwikkeling van een
kwaliteitstoetsinginstrument. Antwerpen: Ministerie van Sociale Zaken, Volksgezondheid en
Leefmilieu, Informatievergadering, 11 juni 1997
Werkgroep ‘kwaliteit verpleegkundig dossier’. Biomed-project: Het patiëntendossier.
Kwaliteitsproject ‘Het Verpleegkundig Dossier’: Ontwikkeling van een
kwaliteitstoetsinginstrument, Werksessie 5. Brussel: Ministerie van Sociale Zaken,
Volksgezondheid en Leefmilieu, 13 maart 1998
Werley HH, Devine EC, Zorn CR, Ryan P, Westra BL. The Nursing Minimum Data Set:
abstraction tool for standardized, comparable, essential data. Am J Public Health 1991;
81(4):421-426.
Werley, H.H., Devine, E.C., Zorn, C.R.. Nursing needs its own minimum data set. Am J Nurs.
1988, 88 12, pp. 1651-3.
Werley H, Lang N, Westlake S. Brief summary of the nursing minimum data set conference.
Nursing Management 1986; 17(7):42-45.
Werley HH, Lang NM. Identification of the Nursing Minimum Data Set. New York: Springer, 1988.
Williams, S. (1998). Computerized Documentation of Case Management: from diagnosis to
outcomes. Nursing Case Management, 3(6), 247-254.
Wilson R., Runciman W., Gibberd R., Harrison B. & Hamilton J. The quality in Australian
Health Care Study. Med J. Aus 1995; 163(9): 458-471.
458
Wolfe G.A. & Young J.P. Staffing the nursing unit. Nursing Research, vol 14 (3), 1965,
p.299-303
Wood, C. (2003). The importance of good record-keeping for nurses. Nursing Times, 99(2),
26-27.
World Health Organization. The world health report 2000. Health Systems: Improving
Performance. 215 pp., 2000.
Wroblewski M., Werrbach K., Gattuso M.C. Nurses gain more time with patients. Nurs
Manage 1999;30(9): 35-36.
Wulff R. Het ontwerpen van ziekenhuisorganisaties, een onderzoek naar de
organisatiestructuur van het algemene ziekenhuis. Doctoraal Proefschrift, Technische
Universiteit Eindhoven, 1996.
Wynd CA, Schmidt B, Schaefer MA. Two quantitative approaches for estimating content
validity. West J Nurs Res 2003; 25(5):508-518.
Zander K. & Bower K. Implementing systems for managing care. The Center for Case
Management, Boston 2000.
Zeithaml V., Parasuraman A.& Berry L. Delivering Quality Service, Balancing Customer
Perceptions and Expectations. The Free Press, New York, 1990.
459
460
Bijlagen van het onderzoeksrapport
Bijlage 1: De alfa versie van MVG II, items
Zie p. 462
Bijlage 2: De bèta versie van MVG II, items
Zie p. 467
Bijlage 3: De bèta versie van MVG II, variabelen
Zie p. 473
Bijlage 4: Overzicht van variabelen constructie
Zie p. 479
Bijlage 5: De finale versie van MVG II
Zie p. 485
Bijlage 6: Overzicht van de items per zorgprogramma
Zie p. 491
Bijlage 7: Concatenatieregels van MVG II
Zie p.494
461
Bijlage 1: De alfa versie van MVG II, items Klasse A: Bevorderen van activiteiten en lichaamsbeweging
Item A1** lichamelijke oefeningen MVG code A110 Niet gestructureerde lichamelijke oefeningen MVG code A120 Gestructureerde lichamelijke oefeningen. Klasse B: Zorg voor de uitscheiding
Item B1 Zorgen aan het kind (<5jaar) m.b.t. uitscheiding MVG code B100 Zorgen aan het kind (<5jaar) m.b.t. uitscheiding Item B2 Enuresisbeleid (nachtelijk bedwateren <16 jaar) MVG code B200 Enuresisbeleid (nachtelijk bedwateren <16 jaar) Item B3** Zorg bij urinaire uitscheiding MVG code B310 Urinaire uitscheiding: normaal mictiebeleid MVG code B320 Urinaire uitscheiding: ondersteuning continente patiënt MVG code B330 Urinaire uitscheiding: zorg bij de incontinente patiënt MVG code B340 Urinaire uitscheiding: zorg aan urostoma MVG code B350 Urinaire uitscheiding: zorg aan urinaire verblijfssonde Item B4** Uitvoeren van een Blaassondage MVG code B410 Uitvoeren van blaassondage zonder training, educatie MVG code B420 Uitvoeren van blaassondage met training, educatie ItemB5** Fecale uitscheiding MVG code B510 Fecale uitscheiding: normaal defecatiebeleid MVG code B520 Fecale uitscheiding: ondersteuning continente patiënt MVG code B530 Fecale uitscheiding: zorg bij de incontinente patiënt MVG code B540 Fecale uitscheiding: zorg m.b.t. een fecaal stoma Item B6 Toediening lavement, verwijderen fecalomen of plaatsen van een rectale canule ter behandeling van obstipatie MVG code B600 Lavement, verwijderen fecalomen, rectale canule Klasse C: Zorg voor de mobiliteit Item C1** Installeren of hulp bij transfer van de patiënt MVG code C110 Installatie van de 24u/24u bedlegerige patiënt MVG code C120 Hulp bij transfer van de patiënt Item C2 Hulp bij verplaatsen van de patiënt MVG code C200 Hulp bij verplaatsen van de patiënt Item C3 Transport van de patiënt buiten de afdeling MVG code C300 Transport van de patiënt buiten de afdeling Item C4 Aanwezigheid van tractie, gips (cast), externe fixator of spalken MVG code C400 Aanwezigheid tractie, gips, externe fixator, spalken Klasse D: Zorg voor de voeding Item D1** Algemene zorgen met betrekking tot de voeding MVG code D110 Hulp bij voeding (in de patiëntenkamer) MVG code D120 Hulp bij voeding (in de eetzaal)
462
MVG code D130 Patiënt is 24u nuchter Item D2 Zorg bij fles- en borstvoeding aan een kind MVG code D200 Zorg bij fles- en borstvoeding aan een kind Items D3 D4 Zorg bij kunstmatige voeding MVG code D310 Toediening van sondevoeding zonder training/ educatie MVG code D320 Toediening van sondevoeding met educatie / training MVG code D400 Toediening Totale Parenterale Voeding (TPN) Klasse E: Bevorderen van lichamelijk comfort Item E1, E2, E3, E4, E5 Symptoommanagement MVG code E100 Symptoommanagement: pijn MVG code E200 Symptoommanagement: nausea & braken MVG code E300 Symptoommanagement: moeheid MVG code E400 Symptoommanagement: sedatie MVG code E500 Symptoommanagement: systematische opvolging van vage, niet toewijsbare klachten Klasse F: Ondersteunen van de persoonlijke zorg Item F1** Hygiënische verzorging MVG code F110 Hygiënische zorgen lavabo/bed zonder educatie, train. MVG code F120 Hygiënische zorgen lavabo/bed met educatie, train. MVG code F130 Geven bad of douche zonder educatie, training MVG code F140 Geven bad of douche met educatie, training Item F2 Dagkledij MVG code F200 Hulp bij dagkledij Item F3 Zorgen met betrekking tot het zelfbeeld MVG code F300 Zorgen m.b.t. zelfbeeld Item F4 Bijzondere mondzorg MVG code F400 Bijzondere mondzorg Klasse G: Zorg voor de elektrolytenbalans en het zuur-base-evenwicht Item G1 Beleid van de vocht- en voedingsbalans MVG code G100 Beleid van de vocht- en voedingsbalans Item G2 plaatsen van een maagsonde MVG code G200 Plaatsen van een maagsonde Item G3 Verpleegkundig management evacuerende maagsonde MVG code G300 Verpleegkundig management evacuerende maagsonde Item G4** : Glycemiebeleid MVG code G410 Glycemiebeleid zonder educatie/training MVG code G420 Glycemiebeleid met educatie/training Item G5: Bloedwaardenbeleid: bloedgassen, stolling, hemoglobine, ionen MVG code G500 Bloedwaardenbeleid: bloedgassen, stolling, hemoglobine, ionen Item G6** Verpleegkundig beleid m.b.t. dialyse MVG code G610 Verpleegkundig beleid m.b.t. peritoneale dialyse MVG code G620 Verpleegkundig beleid m.b.t. hemodialyse
463
Klasse H: Zorg bij geneesmiddelengebruik Items H1 H2 Toediening geneesmiddelen via de gastro-intestinale tractus MVG code H100 Aantal verschillende geneesmiddelen via gastro-intestinale tractus MVG code H200 Toedieningsmomenten meest frequent toegediende geneesmiddel via gastro-intestinale tractus Items H3 H4 Toediening van geneesmiddelen SC/ID/IM MVG code H300 Aantal verschillende geneesmiddelen SC/ID/IM MVG code H400 Toedieningsmomenten meest frequent toegediende geneesmiddel SC/ID/IM Items H5 H6 Toediening van geneesmiddelen IV MVG code H500 Aantal verschillende geneesmiddelen IV MVG code H600 Toedieningsmomenten meest frequent toegediende geneesmiddel IV Item H7 Toediening van geneesmiddelen via aërosol of puff MVG code H 700 Toediening geneesmiddelen via aërosol / Puf Klasse I: Neurologische zorg Item I1 : Bewaking neurologische functie d.m.v. de Glasgow Coma Scale MVG code I100 Bewaking neurologische functie d.m.v. GCS Item I2 bewaking van de intracraniële druk met of zonder drainage MVG code I200 Bewaking intracraniële druk met of zonder drainage Klasse K: Zorg voor de ademhaling Item K1 Aspiratie van de luchtwegen MVG code K100 Aspiratie van de luchtwegen Item K2 Ondersteuning van de ademhalingsfunctie MVG code K200 Ondersteuning van de ademhalingsfunctie Klasse L: Huid- en wondverzorging Item L1 Verzorging van suturen en insteekpunten MVG code L100 Verzorging van suturen en insteekpunten Item L2 en L3 : open wonden MVG code L200 Wondzorg aan eenvoudige open wonden MVG code L300 Wondzorg complexe open wonden Item L4** Verzorging van decubituswonden MVG code L410 Wondzorg graad 1: niet wegdrukbare roodheid MVG code L420 Wondzorg graad 2: gedeeltelijke huidsbeschadiging MVG code L430 Wondzorg graad 3: volledige huidbeschadiging MVG code L440 Wondzorg graad 4: volledige huidbeschadiging met weefselnecrose Item L5 , L6 en L7 Verzorging van brandwonden MVG code L500 % van het totale lichaam dat verzorgd wordt MVG code L600 Aantal verzorgde traumatische brandwondenzones MVG code L700 Aantal verzorgde chirurgische brandwondenzones MVG code L800 Zorg aan brandwonden: hydrotherapie Item L9 Verzorging van huidlaesia als gevolg van dermatologische aandoeningen MVG code L900 Verzorging van huidlaesia als gevolg van dermatologische aandoeningen
464
Klasse N: Zorg voor de weefseldoorbloeding Item N1 Toediening bloedproducten MVG code N100 Toediening van Bloedproducten Item N2 Toezicht en verzorging van een artificiële toegangspoort: veneus, arterieel, subcutaan, intrapleuraal, intrathecaal, intraspinaal, intra-osseus MVG code N200 Toezicht en verzorging van een artificiële toegangspoort: veneus, arterieel, subcutaan, intrapleuraal, intrathecaal, intraspinaal, intra-osseus Item N3 Veneuze bloedafname MVG code N300 Veneuze bloedafname Item N4 : Arteriële bloedafname MVG code N400 Arteriële bloedafname Item N5 Capillaire bloedafname MVG code N500 Capillaire bloedafname Item N6 Cardio-circulatoire ondersteuning : elektrisch hulpmiddel MVG code N600 Cardio-circulatoire ondersteuning: elektrisch hulpmiddel Item N7 Cardio-circulatoire ondersteuning: mechanisch hulpmiddel MVG code N700 Cardio-circulatoire ondersteuning: mechanisch hulpmiddel Klasse O: Gedragstherapie Item O1 Activiteitenbegeleiding MVG code O100 Activiteitenbegeleiding Item O2 Ondersteuning bij middelenontwenning MVG code O200 Ondersteuning bij middelenontwenning Item O3 Zorg m.b.t. hyperactiviteit en aandachtstekort MVG code O300 Zorg m.b.t. hyperactiviteit en aandachtstekort Klasse P: Cognitieve therapie Item P1 Zorgen aan de patiënt met een cognitief deficit MVG code P100 zorgen aan de patiënt met een cognitief deficit Klasse Q: Bevorderen van de communicatie Item Q1 Hulp bij communicatiemoeilijkheden MVG code Q100 Hulp bij communicatiemoeilijkheden Klasse R: Ondersteunen bij probleemhantering Item R1** emotionele ondersteuning MVG code R110 Basis emotionele ondersteuning MVG code R120 Gerichte emotionele ondersteuning MVG code R130 Opvang van een emotionele crisis Klasse S: Patiëntenvoorlichting Item S1** Gerichte educatie en voorlichting MVG code S110 Gerichte educatie en voorlichting: occasioneel MVG code S120 Gerichte educatie en voorlichting: vast programma
465
Item S2 Voorlichting bij operatie/ onderzoek MVG code S200 Voorlichting bij operatie/ onderzoek Item S3 Ouderschapsvoorlichting MVG code S300 Ouderschapsvoorlichting Klasse V: Risicobestrijding Item V1** Decubituspreventie MVG code V110 Decubituspreventie: gebruik van dynamische antidecubitusmaterialen MVG code V120 Decubituspreventie: wisselhouding zonder antidecubitusmaterialen MVG code V130 Decubituspreventie: wisselhouding met gebruik van NIET dynamische antidecubitusmaterialen Item V2 Bewaken vitale parameters m.b.t. hart, longen en/of lichaamstemperatuur: continue monitoring MVG code V200 Bewaken vitale parameters: continue monitoring Item V3 Bewaken vitale parameters m.b.t. hart, longen en/of lichaamstemperatuur: discontinue meting MVG code V300 Bewaken vitale parameters: discontinue metingen Item V 4 Staalafname van weefsel of lichamelijk excretiemateriaal MVG code V400 Staalafname weefsel of lichamelijk excretiemateriaal Item V5 Isolatiemaatregelen MVG code V500 Isolatiemaatregelen Item V6 Beschermingsmaatregelen: fixatie MVG item V600 Beschermingsmaatregelen: fixatie Klasse X: Zorg voor gezin en familie Item X1 Actief betrekken van ouders of significante anderen in de zorg voor de patiënt MVG code X100 Actief betrekken van ouders of significante anderen in de zorg voor de patiënt Klasse Y: Bemiddeling in de zorg Item Y1 Culturele bemiddeling MVG code Y100 culturele bemiddeling Klasse Z: Beheer van zorgvoorzieningen & informatiebeheer Item Z1 Anamnese bij opname MVG code Z100 Anamnese bij opname Item Z2 Assessment functioneel, mentaal, psychosociaal MVG code Z200 Assessment functioneel, mentaal, psycho-sociaal Item Z3 Ondersteuning van de Arts MVG code Z300 Ondersteuning van de arts Item Z4 Multidisciplinair overleg MVG code Z400 Multidisciplinair overleg Item Z5 Contact met andere instellingen MVG code Z500 Contact met andere instellingen
466
Bijlage 2: De bèta versie van MVG II, items
Klasse A : Bevorderen van activiteiten en lichaamsbeweging Item A1 Lichamelijke oefeningen MVG code A100 Gestructureerde lichamelijke oefeningen Klasse B : Zorg voor de uitscheiding Item B1 Zorgen aan het kind (<5jaar) m.b.t. uitscheiding MVG code B100 Zorgen aan het kind (<5jaar) m.b.t. uitscheiding Item B2 Educatie m.b.t. urinaire en/of fecale uitscheiding MVG code B200 Educatie m.b.t. urinaire en/of fecale uitscheiding Item B3** Zorg bij urinaire uitscheiding MVG code B310 Normaal mictiebeleid MVG code B320 Ondersteuning van de urinair continente patiënt MVG code B330 Zorg bij de urinair incontinente patiënt MVG code B340 Zorg aan een urostoma MVG code B350 Zorg aan een urinaire verblijfssonde Item B4 Uitvoeren van een Blaassondage MVG code B400 Uitvoeren van blaassondage Item B5** Fecale uitscheiding MVG code B510 Normaal defecatiebeleid MVG code B520 Ondersteuning van de fecaal continente patiënt MVG code B530 Zorg bij fecaal incontinente patiënt MVG code B540 Zorg m.b.t. een fecaal stoma Item B6 Toediening lavement, verwijderen fecalomen of plaatsen van een rectale canule ter behandeling van obstipatie MVG code B600 Lavement, verwijderen faecalomen, rectale canule Klasse C : Zorg voor de mobiliteit Item C1** Installeren van de patiënt MVG code C110 Installatie van de 24u/24u bedlegerige patiënt MVG code C120 Installatie van de NIET 24u/24u bedlegerige patiënt Item C2 Hulp bij verplaatsen van de patiënt MVG code C200 Hulp bij verplaatsen van de patiënt Item C3 Transport van de patiënt buiten de afdeling MVG code C300 Transport van de patiënt buiten de afdeling Item C4 Aanwezigheid van tractie MVG code C400 Aanwezigheid van tractie
Klasse D : Zorg voor voeding Item D1** Algemene zorgen met betrekking tot de voeding
467
MVG code D110 Hulp bij voeding (in de patiëntenkamer) MVG code D120 Hulp bij voeding (in de eetzaal) MVG code D130 Patiënt is 24u nuchter Item D2 Zorg bij fles- en borstvoeding aan een kind MVG code D200 Zorg bij fles- en borstvoeding aan een kind Item D3 Zorg bij kunstmatige voeding : toedienen sondevoeding MVG code D300 Toediening van sondevoeding Item D4 Zorg bij kunstmatige voeding : toediening TPN MVG code D400 Toediening Totale Parenterale Voeding (TPN) Klasse E : Bevorderen van lichamelijk comfort Items E1, E2, E3, E4 Symptoommanagement MVG code E100 Symptoommanagement: pijn MVG code E200 Symptoommanagement: nausea & braken MVG code E300 Symptoommanagement: moeheid MVG code E400 Symptoommanagement: sedatie Klasse F : Ondersteunen van de persoonlijke zorg Item F1** Hygiënische verzorging MVG code F110 Hygiënische zorgen aan lavabo/bed MVG code F120 Geven van een bad of douche aan de patiënt Item F2 Educatie en training m.b.t. hygiënische verzorging MVG code F200 Educatie en training m.b.t. hygiënische verzorging Item F3 Dagkledij MVG code F300 Hulp bij dagkledij Item F4 Zorgen met betrekking tot het zelfbeeld MVG code F400 Zorgen m.b.t. zelfbeeld Item F5 Bijzondere mondzorg MVG code F500 Bijzondere mondzorg Klasse G : Zorg voor de elektrolytenbalans en zuur-base-evenwicht Item G1 Beleid van de vocht- en voedingsbalans MVG code G100 Beleid van de vocht- en voedingsbalans Item G2 Verpleegkundig management evacuerende maagsonde MVG code G200 Verpleegkundig management evacuerende maagsonde Item G3 Glycemiebeleid MVG code G300 Glycemiebeleid Item G4 Bloedwaardenbeleid: bloedgassen, stolling, hemoglobine, ionen MVG code G400 Bloedwaarden beleid: bloedgassen, stolling, hemoglobine of ionen Item G5 Verpleegkundig beleid m.b.t. dialyse MVG code G500 Verpleegkundig beleid m.b.t. dialyse Klasse H : Zorg bij geneesmiddelengebruik Item H1 Toediening van geneesmiddelen SC/ID/IM
468
MVG code H100 Toediening van geneesmiddelen SC/ID/IM Item H2 Toediening van geneesmiddelen IV MVG code H200 Toediening van geneesmiddelen IV Item H3 Toediening van geneesmiddelen via aërosol of puff MVG code H 300 Toediening geneesmiddelen via aërosol / Puff Items H4 Toediening van geneesmiddelen via vaginale weg MVG code H 400 Toediening geneesmiddelen via vaginale weg Klasse I : Neurologische zorg Item I1 Bewaking neurologische functie d.m.v. Glasgow Coma Scale MVG code I100 Bewaking van de neurologische functie d.m.v. Glasgow Coma Scale Item I2 Bewaking van de intracraniële druk met of zonder drainage MVG code I200 Bewaking intracraniële druk met of zonder drainage Klasse K : Zorg voor de ademhaling Item K1 Aspiratie van de luchtwegen MVG code K100 Aspiratie van de luchtwegen Item K2 Ondersteunende middelen voor de ademhalingsfunctie MVG code K200 ondersteunende middelen voor de ademhalingsfunctie Item K3 Kunstmatige ventilatie MVG code K300 Kunstmatige ventilatie Klasse L : Huid- en wondverzorging Item L1 Toezicht op een verband, verbandmateriaal en wondomgeving (zonder verzorging) MVG code L100 Toezicht van verband, verbandmateriaal en wondomgeving (zonder verzorging) Item L2 Verzorging van suturen en insteekpunten MVG code L200 Verzorging van suturen en insteekpunten Item L3 Verzorging van een eenvoudige open wonde MVG code L300 Verzorging van een eenvoudige open wonde Item L4 Verzorging van een complexe open wonde MVG code L400 Verzorging van een complexe open wonde Item L5 Verzorging huidlaesies a.g.v. dermatologische aandoeningen MVG code L500 Verzorging van huidlaesia a.g.v. dermatologische aandoeningen Klasse N : Zorg voor de weefseldoorbloeding Item N1 Toediening bloedproducten MVG code N100 Toediening van Bloedproducten Item N2 Toezicht en verzorging van een artificiële toegangspoort : IV, SC, arterieel, intrapleuraal, intrathecaal, intraspinaal, intra-osseus MVG code N200 Toezicht en verzorging van een artificiële toegangspoort: veneus, arterieel, subcutaan, intrapleuraal, intrathecaal, intraspinaal, intra-osseus. Item N3 Veneuze bloedafname
469
MVG code N300 Veneuze bloedafname Item N4 Arteriële bloedafname MVG code N400 Arteriële bloedafname Item N5 Capillaire bloedafname MVG code N500 Capillaire bloedafname Item N6 Cardio-circulatoire ondersteuning: elektrisch MVG code N600 Cardio-circulatoire ondersteuning: elektrisch Item N7 Cardio-circulatoire ondersteuning: mechanisch MVG code N700 Cardio-circulatoire ondersteuning: mechanisch Klasse O : Gedragstherapie Item O1 Activiteitenbegeleiding MVG code O100: Activiteitenbegeleiding Item O2 Zorg m.b.t. gedragsstoornissen MVG code O200 Zorg m.b.t. gedragsstoornissen Klasse P : Cognitieve therapie Item P1 Zorgen aan de patiënt met een cognitief deficit MVG code P100 Zorgen aan de patiënt met een cognitief deficit Klasse Q : Bevorderen van de communicatie Item Q1 Hulp bij communicatiemoeilijkheden MVG code Q100 Hulp bij communicatiemoeilijkheden Klasse R : Ondersteunen bij probleemhantering Item R1** Emotionele ondersteuning MVG code R110 Basis emotionele ondersteuning MVG code R120 Gerichte emotionele ondersteuning MVG code R130 Opvang van een emotionele crisis Klasse S : Patiëntenvoorlichting Item S1 Gerichte educatie en voorlichting MVG code S100 Gerichte educatie en voorlichting Item S2 Voorlichting bij operatie / onderzoek MVG code S200 Voorlichting bij operatie / onderzoek
470
Klasse V : Risicobestrijding Item V1 Decubituspreventie : gebruik dynamische antidecubitus-materialen MVG code V100 Decubituspreventie: gebruik van dynamische antidecubitus-materialen Item V2 Decubituspreventie: wisselhouding MVG code V200 Decubituspreventie: wisselhouding Item V3 Bewaken vitale parameters m.b.t. hart, longen en/of lichaamstemperatuur: continue monitoring MVG code V300 Bewaken vitale parameters: continue monitoring Item V4 Bewaken vitale parameters m.b.t. hart, longen en/of lichaamstemperatuur: discontinue meting MVG code V400 Bewaken vitale parameters: discontinue metingen Item V 5 Staalafname van weefsel of lichamelijk excretiemateriaal MVG code V500 staalafname weefsel of lichamelijk excretiemateriaal Item V 6 Isolatiemaatregelen MVG code V600 Isolatiemaatregelen Item V7 Beschermingsmaatregelen MVG code V700 Beschermingsmaatregelen Klasse W : Zorg rondom geboorte Item W1 Zorgen i.v.m. relaxatie, voorbereiding op bevalling MVG code W100 : Zorgen i.v.m. relaxatie, voorbereiding op bevalling Item W2 Zorgen Ante-partum : opvolging uterine activiteit MVG code W200 : Zorgen ante-partum : opvolging uterine activiteit Item W3 Bevalling uitgevoerd door een vroedkundige MVG code W300 : Bevalling uitgevoerd door vroedkundige Item W4 Post-partum zorg MVG code W400 : Post-partum zorg Klasse X : Zorg voor gezin en familie Item X1 Rooming-in van familie of significante naaste MVG code X100 Rooming-in van familie of significante naaste Item X2 Kangoeroezorg MVG code X200 : Kangoeroezorg Klasse Y : Bemiddeling in de zorg Item Y1 Culturele bemiddeling MVG code Y100 culturele bemiddeling Klasse Z : Beheer van zorgvoorzieningen & informatiebeheer Item Z1 Anamnese bij opname MVG code Z100 Anamnese bij opname Item Z2 Assessment functioneel, mentaal, psychosociaal MVG code Z200 Assessment functioneel, mentaal, psycho-sociaal
471
Item Z3 Ondersteuning van de Arts MVG code Z300 Ondersteuning van de arts Item Z4 Multidisciplinair overleg MVG code Z400 Multidisciplinair overleg Item Z5 Contact met andere instellingen MVG code Z500 Contact met andere instellingen
472
Bijlage 3: De beta versie van MVG II, variabelen
NEDERLANDS KORT scoremogelijkeheden kort variabelen : Nederlands
OEFEN Lichamelijke oefeningen0 afwezig1 gestructureerd
ELIM_CHILD Zorg voor uitscheiding kind <5 jaar0 afwezig1 ondersteuning zindelijke kind2 zorg niet-zindelijke kind (nacht)3 zorg niet-zindelijke kind (dag & nacht)
ELIM_ED Educatie bij uitscheiding (urinair + fecaal)0 afwezig1 educatie mbt urinaire uitscheiding2 educatie mbt fecale uitscheiding3 educatie mbt urinaire en fecale uitscheiding
URINE_ELIM Hulp urinaire uitscheiding0 afwezig1 normaal beleid2 ondersteuning continente patiënt3 ondersteuning incontinente patiënt4 zorg aan urostoma5 zorg aan verblijfssonde
URINE_CATH uitvoeren blaassondageaantal aantal blaassondages
FAEC_ELIM Hulp fecale uitscheiding0 afwezig1 normaal beleid2 ondersteuning continente patiënt3 ondersteuning incontinente patiënt4 zorg aan fecaal stoma
CONSTIP Behandeling constipatie0 afwezig1 aanwezig
BEDBOUND Installatie bedlegerige patiënt (24u)0 afwezig1 aanwezig
MOBIL Installatie NIET 24u bedlegerige patiënt0 afwezig1 begeleiding installatie2 gedeeltelijke hulp installatie3 volledige hulp installatie
MOVE Verplaatsen patiënt0 afwezig1 begeleiding bij verplaatsen2 volledige hulp bij verplaatsen
TRANSPORT Transportaantal aantal transporten
EXFIX Aanwezigheid tractie0 afwezig1 aanwezig
473
NEDERLANDS KORT scoremogelijkeheden kort variabelen : Nederlands
DINING_ROOM Maaltijd in de eetzaal0 afwezig1 aanwezig
FEED Hulp bij voeding0 afwezig1 normaal beleid2 gedeeltelijke hulp3 volledige hulp
4 volledige hulp, specifieke stoornis of training
NBM Nuchter 24u0 afwezig1 aanwezig
BOTTLE_FEED Zorg voor fles- en borstvoedingaantal aantal voedingsmomenten
DRIP_FEED Sondevoeding0 afwezig1 nasogastrische sonde2 jejuno- of gastrostomie
TPN TPN0 afwezig1 aanwezig
PAIN Symptoommanagement pijnaantal aantal symptoommetingen
NAUSEA Symptoommanagement nauseaaantal aantal symptoommetingen
FATIGUE Symptoommanagement moeheidaantal aantal symptoommetingen
SEDATION Symptoommanagement sedatieaantal aantal symptoommetingen
HYG Hygiënische verzorging0 afwezig1 normaal beleid2 gedeeltelijke hulp3 volledige hulp
BATH Verzorging in bad of douche0 afwezig1 aanwezig
HYG_EDUC Educatie ivm hygiënische zorgen0 afwezig1 aanwezig
CIV_CLOTH Dagkledij0 afwezig1 aanwezig
SELF_IMAGE Zorg mbt zelfbeeldaantal aantal verschillende types (0, 1 tot 3)
MOUTH_CARE Bijzondere mondzorgfrequentie frequentie bijzondere mondzorgen
474
NEDERLANDS KORT
scoremogelijkheden kort variabelen : Nederlands
IN_OUT Vocht- en elektrolytenbalans 0 afwezig 1 dagelijkse opvolging 2 1 volledige in-out berekening 3 2-6 volledige in-out berekeningen 4 7-12 volledige in-out berekeningen 5 > 12 volledige in-out berekeningen
GT_EVAC VPK management van een evacuerende maagsonde
0 afwezig 1 aanwezig
GLUC_MANAG Glycemiebeleid 0 afwezig 1 aanwezig 2 aanwezig met educatie
BLOOD_MANAG Bloedwaardenbeleid 0 afwezig 1 aanwezig
DIALYSIS VPK beleid mbt dialyse 0 afwezig 1 peritoneale dialyse 2 hemodialyse discontinu (<8/24) 3 hemodialyse continu (≥8/24)
IM_SC_ID IM medicatie, soorten
aantal aantal verschillende soorten medicatie toegediend
IV_MED IV medicatie, soorten
aantal aantal verschillende soorten medicatie toegediend
AERO Toedieningsmomenten aerosol frequentie frequentie toedieningsmomenten
VAG_MED Intravaginale medicatie, soorten
aantal aantal verschillende soorten medicatie toegediend
GCS Bewaking neurologische functies via GCS
frequentie frequentie metingen met de GCS
ICP Bewaking intracraniële druk 0 afwezig 1 ICP meting zonder drainage 2 ICP meting met drainage
SUCTION Aspiratie luchtwegen 0 afwezig 1 aanwezig
RESPIRATION Ademhalingsweg 0 afwezig-normaal
475
NEDERLANDS KORT
scoremogelijkheden kort variabelen : Nederlands
1 masker-bril-koepel-neussonde 2 endotracheale tube, larynxmasker 3 tracheacanule
AH_KV Kunstmatige ventilatie 0 afwezig 1 aanwezig 2 aanwezig:speciale positie/techniek
TOEZICHT_VB Toezicht op een verband, verbandmateriaal en wondomgeving
aantal aantal wondzones SUTURE Verzorging van suturen en insteekpunten
aantal aantal wondzones OPEN_SIMPLE Open eenvoudige wondzorg
aantal aantal wondzones OPEN_COMPLEX Open complexe wondzorg
aantal aantal wondzones DERMA_WOUND Dermatologische wondzorg
aantal aantal wondzones TRANSFUSION Toediening van bloedproducten
aantal aantal flacons-zakjes
ACCESS Artificiële toegangspoorten (IV, IA, SC, Ipl, Ith, Isp, Ioss)
aantal aantal toegangspoorten VENOUS Veneuze bloedname
aantal aantal bloedafname-momenten ARTERIAL Arteriële bloedname
aantal aantal bloedafname-momenten CAPILLAR Capillaire bloedname
aantal aantal bloedafname-momenten
CARDIO_ELEC Cardio-circulatoire ondersteuning: elektrisch hulpmiddel
0 afwezig 1 aanwezig
CARDIO_PUMP Cardio-circulatoire ondersteuning: mechanisch hulpmiddel
0 afwezig 1 intern assist devise 2 extern assist devise
476
NEDERLANDS KORT
scoremogelijkeheden kort variabelen : Nederlands
ACTIVITY Activiteitenbegeleiding 0 afwezig 1 aanwezig : groep 2 aanwezig : individueel
BEHAVIOUR Zorg mbt gedragsstoornissen 0 afwezig 1 aanwezig
COGN_THERAPY Cognitieve therapie 0 afwezig 1 occasioneel 2 vast programma
COMMUNICATION Hulp bij communicatie 0 afwezig 1 aanwezig
EMOT_SUPP Emotionele ondersteuning 0 afwezig 1 basis emotionele ondersteuning 2 gerichte emotionele ondersteuning 3 crisis emotionele ondersteuning
EDUCATION Gerichte educatie en voorlichting 0 afwezig 1 occasioneel 2 vast programma
EDUC_PREOP Voorlichting bij operatie en onderzoek 0 afwezig 1 occasioneel 2 vast programma
DEC_MATERIAL Decubituspreventie: dynamisch materiaal 0 afwezig 1 aanwezig
DEC_TURN Decubituspreventie: wisselhouding frequentie frequentie positiewissels (wisselschema)
OBS_MONITOR Continue monitoring aantal aantal parameters die gemonitord worden
OBS_MANUAL Discontinue monitoring
frequentie aantal metingen meest gecontroleerde parameter
SAMPLE Staalname aantal aantal staalnames
ISOLATION Isolatie 0 afwezig 1 barrièreverpleging 2 isolatie in aparte kamer
PROTECTION beschermingsmaatregelen 0 afwezig
477
NEDERLANDS KORT
scoremogelijkeheden kort variabelen : Nederlands
RELAX_ANTPART Relaxatie, gebonden aan voorbereiding op bevalling
0 afwezig 1 aanwezig
ANTE_PART Zorgen ante-partum : opvolging uteriene activiteit
frequentie aantal metingen meest gecontroleerde parameter
BIRTH_MIDW Bevalling uitgevoerd door vroedkundige 0 afwezig 1 aanwezig
POST_PART Post-partumzorg
frequentie aantal metingen meest gecontroleerde parameter
ROOMING_IN Rooming-in 0 afwezig 1 aanwezig
KANGOEROE Kangoeroezorg 0 afwezig 1 aanwezig
CULT_MEDIATOR Cultuurbemiddeling 0 afwezig 1 aanwezig
INTAKE Anamnese 0 afwezig 1 aanwezig
ASSESSMENT Assessment 0 afwezig 1 aanwezig
PHYSICIAN_SUPP Ondersteuning van de arts
aantal aantal medische ingrepen met verpleegkundige assistentie
MD_MEETING Multidisciplinaire vergadering 0 afwezig 1 aanwezig
CONTACT_EXTERN Contact met andere instellingen
0 afwezig 1 aanwezig
478
Bijlage 4:
Overzicht van variabelenconstructie
Inleiding De tabel geeft een overzicht van alle ontwikkelde en geteste variabelen tijdens het actualisatieproces. Voor elk zorgprogramma wordt door middel van een “X” aangegeven of de betreffende variabele werd weerhouden voor die bepaalde set. De doorstreepte variabelen zijn variabelen die zijn weggevallen. Reden hiervoor waren voornamelijk
- ze meten niet wat ze beogen te meten volgens klinische experten - ze komen te weinig voor, of hebben nergens een betekenisvol discriminerend
vermogen - ze zijn onbetrouwbaar bevonden op basis van de betrouwbaarheidstest of op basis van
probleeminventarisatie tijdens de testfase.
AEP Analyses Analyses Analyse Analyse analyse Analyse Analyse Analyse
Kwaliteit ander
A Lichamelijke oefeningen X X X X X X
Zorg voor uitscheiding kind <5 jaar O X X X
enuresisbeleid
Hulp urinaire uitscheiding X X X X X X XEducatie bij uitscheiding
(urinaire uitscheiding / fecale uitscheiding / constipatie)
X X X X X X X X
Plaatsen van een blaassonde X X X X Xeducatie bij blaassondage
Hulp fecale uitscheiding X X X X X X X
Behandeling constipatie X X X X
Zorg bedlegerige patiënt O X X X X X X X
Installatie-transfer patiënt X X X X X X X X X
Verplaatsen patiënt X X X X X X X
Transport buiten afdeling X X X X X X
Aanwezigheid tractie X
Maaltijd in de eetzaal X X X X X
Hulp bij voeding X X X X X X X X
Zorg voor fles- en borstvoeding X X X
Sondevoeding X X X X X X X
educatie sondevoeding
Nuchter / 24h X X
TPN X X X X X X
Symptoommanagement pijn O X X X X X X X X X X X X X
Symptoommanagement nausea X X X X X X X X X X X
Symptoommanagement moeheid X X
Symptoommanagement sedatie X X X X X X X
Symptoommanagement vage klachten
WG
Kwaliteit Ander
C
D
Variabelen O:analyseX:definitie
KLASSE
E
B
WG WG
Kwaliteit Ander Kwaliteit Ander Kwaliteit Ander Kwaliteit Ander
basisset <5JAAR
WG WGWG WG
Kwaliteit Ander
SP INTENSIEVE ZORGENmoeders pasgeborenen
PEDIATRIE MATERNELE D. (M) MATERNELE D. (B)
ZP pediatrie ≥5jaarDagziekenhuis
Analyse
BASISSET GERIATRIE
AEP Analyses Analyses Analyse Analyse analyse Analyse Analyse Analyse
Kwaliteit ander
Hygiënische verzorging X X X X X X X X X
Educatie ivm hygiënische zorgen X X X X X X
Verzorging in bad of douche X X X
Dagkledij X X X X
Zorg mbt zelfbeeld O X X X X
Bijzondere mondzorg X X X X X X X X
Vocht- en elektrolytenbalans X X X X X X X XVPK management van een evacuerende maagsonde X X
plaatsen van een maagsonde
Glycemiebeleid + educatie X XX X XX X X
Bloedwaardenbeleid X X X X
VPK beleid mbt dialyse X
GI medicatie, soorten
GI medicatie, aantal toedieningen meest toegediend geneesmiddel
IM SC ID medicatie, soorten O X X X X X X XIM SC ID medicatie, aantal toedieningen
meest toegediend geneesmiddel
IV medicatie, soorten O X X X X X X X X XIV medicatie, aantal toedieningen meest
toegediend geneesmiddel O X
Intravaginale medicatie, soorten X
Toedieningsmomenten aerosol O X X X X X X
Bewaking neurologische functies via GCS X X X X
Bewaking intracraniële druk X
Aspiratie luchtwegen X X
Ademhalingsweg X X X X X X X X
zuurstoftoediening
Kunstmatige ventilatie X X X X
O:analyseX:definitie
K
I
F
G
H
Kwaliteit AnderKwaliteit AnderKwaliteit AnderAnder Kwaliteit AnderKwaliteitKLASSE Variabelen
WG WG WG
Analyse
Kwaliteit Ander
WG WG WG WG
moedersDagziekenhuis
pasgeborenen
MATERNELE D. (B)
basisset <5JAAR ZP pediatrie ≥5jaarBASISSET GERIATRIE SP INTENSIEVE ZORGEN
PEDIATRIE MATERNELE D. (M)
AEP Analyses Analyses Analyse Analyse analyse Analyse Analyse Analyse
Kwaliteit ander
toezicht verband , materiaal, wondomgeving*
Verzorging van suturen en insteekpunten* X X X X X X X
Open eenvoudige wondzorg* X X X X X X
Open complexe wondzorg* X X X X
Decubitus wondzorg
oppervlakte brandwonden
traumatische brandwondenzones
chirurgische brandwondenzones
hydrotherapie
Dermatologische wondzorg O X X X
Stadiëring decubituswonde X X X X X X X
Toediening van bloedproducten X X X
Artificiële toegangspoorten X X X X X X X X X X
Veneuze bloedname X X X X X X X X X
Arteriële bloedname X X
Capillaire bloedname X X X X X X XCardio-circulatoire ondersteuning:
elektrisch hulpmiddel XCardio-circulatoire ondersteuning:
mechanisch hulpmiddel X
Activiteitenbegeleiding O X X X X X X
zorg mbt hyperactiviteit en aandachtstekort
ondersteuning bij middelenontwenning
P Cognitieve therapie O X X X X X X
Q Hulp bij communicatie X X X
R Emotionele ondersteuning X X X X X X X X X X X X X X
Kwaliteit AnderKwaliteit AnderKwaliteit AnderAnder
L
N
O
Kwaliteit AnderO:analyseX:definitie KwaliteitKLASSE Variabelen
WG WG WG
Analyse
Kwaliteit Ander
WG WG WG WG
Dagziekenhuisbasisset <5JAAR ZP pediatrie ≥5jaar moeders pasgeborenen
BASISSET GERIATRIE SP INTENSIEVE ZORGENPEDIATRIE MATERNELE D. (M) MATERNELE D. (B)
AEP Analyses Analyses Analyse Analyse analyse Analyse Analyse Analyse
Kwaliteit ander
Gerichte educatie en voorlichting O X X X X X X X X X X
ouderschapsvoorlichting X X
Voorlichting bij operatie en onderzoek O X X X X X X X X
Decubituspreventie: dynamisch materiaal O X X X X X X X X
Decubituspreventie: wisselhouding O X X X X X X X X X
Discontinue monitoring XO X X X X X X X X X
Continue monitoring XO X X X X X X X X
Staalname X X X X X X X
Isolatie XO X X X X X X
Beschermingsmaatregelen bij desoriëntatie X X XRelaxatie gebonden aan voorbereiding op
bevalling X
zorgen ante-partum:opvolging uterine activiteit X
bevalling uitgevoerd door vroedkundige X
post-partumzorg X
Rooming-in (participatie) X X X X X
Kangoeroe X X
Y Cultuurbemiddeling X
Anamnese X X X X X X X X X X
Assessment X X X X
Ondersteuning van de arts X X X
Contact met andere instellingen X X X
Multidisciplinaire vergadering X X X X X X X X
BASISSET GERIATRIE SP INTENSIEVE ZORGENPEDIATRIE
S
V
Z
W
X
Dagziekenhuisbasisset <5JAAR ZP pediatrie ≥5jaar moeders pasgeborenen
WG WG
MATERNELE D. (M) MATERNELE D. (B)
WG WG WG WG WG
Analyse
KLASSE Variabelen O:analyseX:definitie Kwaliteit KwaliteitAnder Kwaliteit Ander Ander Kwaliteit Ander Kwaliteit AnderKwaliteit Ander
484
Bijlage 5 : De finale MVG II itemset Klasse A : Bevorderen van activiteiten en lichaamsbeweging Item A1 Lichamelijke oefeningen MVG code A100 Gestructureerde lichamelijke oefeningen Klasse B: Zorg voor de uitscheiding Item B1 Zorgen aan het kind (< 5 jaar) m.b.t. uitscheiding MVG code B100 Zorgen aan het kind (< 5 jaar) m.b.t. uitscheiding Item B2** Zorg bij urinaire uitscheiding MVG code B210 Urinaire uitscheiding: het opvolgen van de mictie van de urinair continente patiënt MVG code B220 Urinaire uitscheiding: ondersteuning van de urinair continente patiënt MVG code B230 Urinaire uitscheiding: zorg bij de urinair incontinente patiënt MVG code B240 Urinaire uitscheiding: zorg aan een urinair stoma MVG code B250 Urinaire uitscheiding: zorg aan een urinaire verblijfssonde Item B3 Uitvoeren van een blaassondage MVG code B300 Uitvoeren van een blaassondage Item B4** Fecale uitscheiding MVG code B410 Fecale uitscheiding: het opvolgen van de defecatie van de fecaal continente patiënt MVG code B420 Fecale uitscheiding: ondersteuning van de fecaal continente patiënt MVG code B430 Fecale uitscheiding: zorgen bij de fecaal incontinente patiënt MVG code B440 Fecale uitscheiding: zorg m.b.t. een fecaal stoma/pouch Item B5 Toediening lavement, verwijderen fecalomen of plaatsen van een rectale canule ter preventie of ter behandeling van obstipatie MVG code B500 Toediening lavement, verwijderen faecalomen of het plaatsen van een rectale canule ter preventie of ter behandeling van obstipatie Item B6 Educatie m.b.t. urinaire of/en fecale uitscheiding MVG code B600 Educatie m.b.t. urinaire en/of fecale uitscheiding Klasse C: Zorg voor de mobiliteit Item C1** Installeren van de patiënt MVG code C110 Installatie van de 24u/24U bedlegerige patiënt MVG code C120 Installatie van de NIET 24u/24u bedlegerige patiënt Item C2 Hulp bij verplaatsen van de patiënt binnen de afdeling MVG code C200 Hulp bij verplaatsen van de patiënt binnen de afdeling Item C3 Transport van de patiënt buiten de afdeling MVG code C300 Transport van de patiënt buiten de afdeling Item C4 Aanwezigheid van tractie MVG code C400 Aanwezigheid van tractie
485
Klasse D: Zorg voor voeding Item D1** Algemene zorgen m.b.t. de voeding MVG code D110 Hulp bij voeding (in de patiëntenkamer) MVG code D120 Hulp bij voeding (in de eetzaal) MVG code D130 De patiënt is 24u nuchter Item D2 Zorg bij fles- en borstvoeding aan een kind MVG code D200 Zorg bij fles- en borstvoeding aan een kind Item D3 Toedienen van sondevoeding MVG code D300 Toediening van sondevoeding Item D4 Toedienen van Totale Parenterale Nutritie (TPN) MVG code D400 Toediening TPN Klasse E: Bevorderen van lichamelijk comfort Item E1 Symptoommanagement: pijn MVG code E100 Symptoommanagement: pijn Item E2 Symptoommanagement: nausea en braken MVG code E200 Symptoommanagement: nausea en braken Item E3 Symptoommanagement: moeheid MVG code E300 Symptoommanagement: moeheid Item E4 Symptoommanagement: sedatie MVG code E400 Symptoommanagement sedatie Klasse F: Ondersteunen van persoonlijke zorg Item F1** Hygiënische verzorging MVG code F110 Hygiënische zorgen aan lavabo, bed(waskom) of couveuse MVG code F120 Hygiënische zorgen in een bad of douche Item F2 Educatie en training m.b.t. hygiënische verzorging MVG code F200 Educatie en training m.b.t. hygiënische verzorging Item F3 Dagkledij MVG code F300 Hulp bij dagkledij Item F4 Zorgen m.b.t. het zelfbeeld MVG code F400 Zorgen m.b.t. het zelfbeeld Item F5 Bijzondere mondzorg MVG code F5 Bijzondere mondzorg Klasse G: Zorg voor de elektrolytenbalans en het zuur-base-evenwicht Item G1 Beleid van de vocht- en voedingsbalans MVG code G100 Beleid van de vocht- en voedingsbalans Item G2 Beleid bij een evacuerende maagsonde MVG code G200 Beleid bij een evacuerende maagsonde
486
Item G3 Glycemiebeleid MVG code G300 Glycemiebeleid Item G4 Bloedwaardenbeleid: bloedgassen, stolling, hemoglobine of ionen MVG code G400 Bloedwaardenbeleid: bloedgassen, stolling, hemoglobine of ionen Item G5 Beleid m.b.t. dialyse MVG code G500 Beleid m.b.t. dialyse Klasse H: Zorg bij geneesmiddelengebruik Item H1 Toediening van geneesmiddelen SC/ID/IM MVG code H100 Toediening geneesmiddelen SC/ID/IM Item H2 Toediening van geneesmiddelen IV MVG code H200 Toediening van het aantal verschillende geneesmiddelen IV Item H3 Toediening van geneesmiddelen IV MVG code H300 Het meest frequent toegediende geneesmiddel IV Item H4 Toediening van geneesmiddelen via aërosol, puff of zuurstoftent MVG code H400 Toediening geneesmiddelen via aërosol, puff of zuurstoftent Item H5 Toediening geneesmiddelen via vaginale weg MVG code H500 Toediening geneesmiddelen via vaginale weg Klasse I: Neurologische zorg Item I1 Bewaking van de neurologische functie d.m.v. de Glasgow Coma Scale (GCS) MVG code I100 Bewaking van de neurologische functie d.m.v. de Glasgow Coma Scale (GCS) Item I2 Intracraniële drukmeting zonder of met drainage MVG code I200 Intracraniële drukmeting zonder of met drainage Klasse K: Zorg voor de ademhaling Item K1 Aspiratie van de luchtwegen MVG code K100 Aspiratie van de luchtwegen Item K2 Ondersteunende middelen voor de ademhalingsfunctie MVG code K200 Ondersteunende middelen voor de ademhalingsfunctie Item K3 Kunstmatige ventilatie MVG code K300 Kunstmatige ventilatie Klasse L: Huid- en wondverzorging Item L1 Toezicht op een verband, verbandmateriaal en wondomgeving (zonder verzorging) MVG code L100 Toezicht op een verband, verbandmateriaal en wondomgeving (zonder verzorging) Item L2 Verzorging van suturen en insteekpunten MVG code L200 Verzorging van suturen en insteekpunten Item L3 Eenvoudige verzorging van een open wonde MVG code L300 Eenvoudige verzorging van een open wonde Item L4 Complexe verzorging van een open wonde
487
MVG code L400 Complexe verzorging van een open wonde Item L5 Verzorging van huidlaesies als gevolg van dermatologische aandoeningen MVG code L500 verzorging van huidlaesies als gevolg van dermatologische aandoeningen Klasse M: Temperatuurregeling Item M1 Opvolgen van de thermoregulatie in de couveuse MVG code M100 Opvolgen van de thermoregulatie in de couveuse Klasse N: Zorg voor de weefseldoorbloeding Item N1 Toediening van bloed- en bloedcomponenten MVG code N100 Toediening van bloed- en bloedcomponenten Item N2 Toezicht en/of verzorging van een artificiële toegangspoort: veneus, arterieel, subcutaan, intramusculair, intrapleuraal, intrathecaal, intraspinaal, epiduraal, intraperitoneaal, intra-osseus MVG code N200 Toezicht en/of verzorging van een artificiële toegangspoort: veneus, arterieel, subcutaan, intramusculair, intrapleuraal, intrathecaal, intraspinaal, epiduraal, intraperitoneaal, intra-osseus Item N3 Veneuze bloedafname MVG code N300 Veneuze bloedafname Item N4 Arteriële bloedafname MVG code N400 Arteriële bloedafname Item N5 Capillaire bloedafname MVG code N500 Capillaire bloedafname Item N6 Cardio-circulatoire ondersteuning : elektrische hulpmiddel MVG code N600 Cardio-circulatoire ondersteuning: elektrisch hulpmiddel Item N7 Cardio-circulatoire ondersteuning: mechanisch hulpmiddel MVG code N700 Cardio-circulatoire ondersteuning: mechanisch hulpmiddel Klasse O: Gedragstherapie Item O1 Activiteitenbegeleiding MVG code O100 Activiteitenbegeleiding Item O2 Zorg m.b.t. gedragsstoornissen MVG code O200 Zorg m.b.t gedragsstoornissen Klasse P: Cognitieve therapie Item P1 Zorgen aan de patiënt met een cognitief verminderd functioneren MVG code P100 Zorgen aan de patiënt met een cognitief verminderd functioneren Klasse Q: Bevorderen van de communicatie Item Q1 Hulp bij communicatiemoeilijkheden MVG code Q100 Hulp bij communicatiemoeilijkheden Klasse R: Ondersteunen bij probleemhantering Item R1**Emotionele ondersteuning
488
MVG code R110 Basis emotionele ondersteuning MVG code R120 Gerichte emotionele ondersteuning MVG code R130 Opvang van een emotionele crisis Klasse S: Patiëntenvoorlichting Item S1 Gerichte educatie en voorlichting MVG code S100 Gerichte educatie en voorlichting Item S2 Voorlichting bij operatie of onderzoek MVG code S200 Voorlichting bij operatie of onderzoek Klasse V: Risicobestrijding Item V1 Decubituspreventie: gebruik van dynamische antidecubitusmaterialen MVG code V100 Decubituspreventie: gebruik van dynamische antidecubitusmaterialen Item V2 Decubituspreventie: wisselhouding MVG code V200 Decubituspreventie: wisselhouding Item V3 Bewaken van de biologische vitale parameters m.b.t. hart, longen en/of lichaamstemeratuur: continue monitoring MVG code V300 Bewaken van de biologische vitale parameters m.b.t. hart, longen en/of lichaamstemeratuur: continue monitoring Item V4 Bewaken van de biologische vitale parameters m.b.t. hart, longen en/of lichaamstemeratuur: discontinue meting MVG code V400 Bewaken van de biologische vitale parameters m.b.t. hart, longen en/of lichaamstemeratuur: discontinue meting Item V5 Staalafname van weefsel of lichamelijk excretiemateriaal MVG code V500 Staalafname van weefsel of lichamelijk excretiemateriaal Item V6 Isolatiemaatregelen MVG code V600 Isolatiemaatregelen Item V7 Beschermingsmaatregelen bij desoriëntatie MVG code V700 Beschermingsmaatregelen bij desoriëntatie Klasse W: Zorg rondom geboorte Item W1 Zorgen i.v.m. relaxatie, gebonden aan de voorbereiding op de bevalling MVG code W100 Zorgen i.v.m. relaxatie, gebonden aan de voorbereiding op de bevalling Item W2 Zorgen ante-partum: opvolging uterine activiteit MVG code W200 Zorgen ante-partum: opvolging uterine activiteit Item W3 Bevalling uitgevoerd door een zorgverlener MVG code W300 Bevalling uitgevoerd door een zorgverlener Item W4 Post – partum opvolging MVG code W400 Post – partum opvolging Item W5 Kangoeroezorg MVG code W500 Kangoeroezorg
489
Klasse X: Zorg voor gezin en familie Item X1 Rooming-in van familie of significante naaste MVG code X100 Rooming-in van familie of significante naaste Klasse Y: Bemiddeling in de zorg Item Y1 Culturele bemiddeling MVG code Y100 Culturele bemiddeling Item Y2 Anamnese MVG codeY200 Anamnese Klasse Z: Beheer van zorgvoorzieningen & informatiebeheer Item Z1 Assessment functioneel, mentaal, psychosociaal MVG code Z100 Assessment functioneel, mentaal, psycho-sociaal Item Z2 Ondersteuning van de arts bij een niet delegeerbare medische handeling MVG code Z200 Ondersteuning van de arts bij een niet delegeerbare medische handeling Item Z3 Multidisciplinair overleg MVG code Z300 Multidisciplinair overleg Item Z4 Contact met andere instellingen MVG code Z400 Contact met andere instellingen
490
Bijlage 6 Overzicht van de items per zorgprogramma
Inleiding Deze tabel is een vertaling van de variabelen tabel (bijlage4) . In deze tabel worden geen variabelen weergegeven, maar MVG-II zoals deze in de nieuwe registratiebundel aanwezig zijn. M.a.w. is deze tabel een ovezicht van welke items er voor welke zorgprogramma’s werden geselecteerd. In deze tabel zijn verchillende symbolen gebruikt : - “X” : weerhouden voor het desbetreffend zorgprogramma
- donkere achtergrond : deze items worden best samen geregistreerd. Het kan zijn dat bepaalde items zijn geselecteerd voor een specifiek zorgprogramma die in een klinisch logische samenhang staan met andere items binnen MVG-II. Voor dergelijke variabelen wordt voorgesteld om de hele combinatie van items op te nemen, hoewel het strikt volgens de selectie niet noodzakelijk is. Een praktisch voorbeeld hiervan is wondzorg. De werkgroep wondzorg heeft er nadrukkelijk op aangedrongen dat alle wondzorgitems samen worden gebruikt. Het is klinisch onlogisch dat slechts één type van wondzorg wordt geselecteerd (vb. complexe wondzorgen aan een open wonde) en niet een ander type (vb. eenvoudige wondzorgen aan een open wonde).
- “*” verwijst naar een opmerking die in de titel van de kolom is te lezen.
Klasse code ItemBasisset
*enkel obv AEP Geriatrie SP ICU
Pediatrie <5j* =enkel op basis van wg neonato-
logie
Pediatrie≥5jaar
Maternele dienstenmoeders
Maternele dienstenpasgeborenen
* = enkel obv wg neonatologie
Dagziekenhuis
A A100 Lichamelijke oefeningen X X X XB100 Zorg voor uitscheiding kind <5 jaar X X XB2** Zorg bij urinaire uitscheiding X X X X X X XB300 Uitvoeren van een blaassondage X X X X XB4** Zorg bij fecale uitscheiding X X X X X X XB500 Toediening lavement, verwijderen faecalomen of plaatsen rectale canule X X XB600 Educatie m.b.t. urinaire en/of fecale uitscheiding X X X X XC1** Installeren van de patiënt X X X X X X X X XC200 Hulp bij verplaatsen van de patiënt binnen de afdeling X X X X X X XC300 Transport van de patiënt buiten de afdeling X X X X X XC400 Aanwezigheid van tractie XD1** Algemene zorgen m.b.t. de voeding X X X X X X X XD200 Zorg bij fles- en borstvoeding aan een kind X X XD300 Toedienen van sondevoeding X X X X X X XD400 Toedienen van Totale Parenterale Nutritie (TPN) X X X X XE100 Symptoommanagement pijn X X X X X X X X XE200 Symptoommanagement nausea en braken X X X X X X X XE300 Symptoommanagement moeheid X XE400 Symptoommanagement sedatie X X X XF1** Hygiënische verzorging X X X X X X X X XF200 Educatie en training m.b.t. hygiënische verzorging X X X XF300 Dagkledij X XF400 Zorgen m.b.t. zelfbeeld X* X X XF500 Bijzondere mondzorg X X X X X X XG100 Beleid van de vocht- en voedingsbalans X X X X X X X
G200 Beleid bij een evacuerende maagsonde X X
G300 Glycemiebeleid X X X X X XG400 Bloedwaardenbeleid: bloedgassen, stolling, hemoglobine of ionen X X X XG500 Beleid mbt dialyse XH100 Toediening van geneesmiddelen SC/ID/IM X X X X X X XH200 Toediening van geneesmiddelen IV: soorten X X X X X X X X XH300 Toediening van geneesmiddelen IV: meest frequente X* XH400 Toediening van geneesmiddelen via aërosol, puff of zuurstoftent X X X X XH500 Toediening geneesmiddelen via vaginale weg XI100 Bewaking van de neurologische functie d.m.v. de GCS X X XI200 Intracraniële drukmeting zonder of met drainage XK100 Aspiratie van de luchtwegen X XK200 Ondersteunende middelen voor de ademhalingsfunctie X X X X X X XK300 Kunstmatige ventilatie X X X X
I
K
B
C
D
E
F
G
H
Klasse code ItemBasisset
*enkel obv AEP Geriatrie SP ICU
Pediatrie <5j* =enkel op basis van wg neonato-logie
Pediatrie≥5jaar
Maternele dienstenmoeders
Maternele dienstenpasgeborenen* = enkel obv wg neonatologie
Dagziekenhuis
L100 Toezicht op een verband , materiaal, wondomgeving (zonder verzorging) XL200 Verzorging van suturen en insteekpunten X X X X X X XL300 Eenvoudige verzorging van een open wonde X X X X X XL400 Complexe verzorging van een open wonde X X X XL500 Verzorging van huidlaesies als gevolg van dermatologische aandoeningen X* X X X
M M100 Opvolgen van de thermoregulatie X* X*N100 Toediening van bloed- en bloedcomponenten X* X XN200 Toezicht en/of verzorging van een artificiële toegangspoort X X X X X X X X XN300 Veneuze bloedafname X X X X X X X X XN400 Arteriële bloedafname X XN500 Capillaire bloedafname X X X X X X X
N600 Cardio-circulatoire ondersteuning: elektrisch hulpmiddel X
N700 Cardio-circulatoire ondersteuning: mechanisch hulpmiddel X
O100 Activiteitenbegeleiding X* X X X XO200 Zorg m.b.t. gedragsstoornissen
P P100 Cognitieve therapie X X X XQ Q100 Hulp bij communicatiemoeilijkheden X XR R1** Emotionele ondersteuning X X X X X X X X X
S100 Gerichte educatie en voorlichting X X X X X X X XS200 Voorlichting bij operatie en onderzoek X X X X X XV100 Decubituspreventie: gebruik van dynamische antidecubitusmaterialen X X X X XV200 Decubituspreventie: wisselhouding X X X X X XV300 Bewaken van biologische vitale parameters: continue monitoring X X X X X X X XV400 Bewaken van biologische vitale parameters: discontinue meting X X X X X X X X XV500 Staalafname van weefsel of lichamelijk excretiemateriaal X X X X X X XV600 Isolatiemaatregelen X X X X X XV700 Beschermingsmaatregelen bij desoriëntatie X X X
W100 Zorgen i.v.m. relaxatie gebonden aan de voorbereiding op de bevalling X
W200 Zorgen ante-partum:opvolging uterine activiteit XW300 Bevalling uitgevoerd door een zorgverlener XW400 Post-partum opvolging XW500 Kangoeroezorg X X
X X100 Rooming-in van familie of significante naaste X X X X XY100 Culturele bemiddeling XY200 Anamnese X X X X X X X XZ100 Assessment functioneel, mentaal, psychosociaal X XZ200 Ondersteuning van de arts bij een niet delegeerbare medische handeling X X XZ300 Multidisciplinair overleg X X X X XZ400 Contact met andere instellingen X X
S
V
Z
L
N
O
W
Y
493
Bijlage 7: Concatenatieregels van MVG II De concatenatieregels worden toegepast om per patiënt per dag verschillende MVG
registraties te aggregeren tot één registratie van één dag van verblijf van de patiënt. Het
is immers mogelijk dat een patiënt tijdens een MVG registratiedag op verschillende
verpleegafdelingen verbleven heeft waar MVG geregistreerd wordt. Patiëntentransfers
tussen verpleegafdelingen komen frequent voor tijdens de MVG registratieperioden. De
opeenvolgende registraties die voor zulke patiënten worden ingevuld tijdens deze
transferdag en apart worden overgedragen dienen geïntegreerd te worden. Enkel op
deze wijze worden verblijfsdagen en gehele verblijven onderling vergelijkbaar, zowel
voor de overheid als voor het ziekenhuis in kwestie.
Bij de opstelling van concatenatieregels werd er een onderscheid gemaakt tussen
ordinale of nominale en numerieke variabelen.
1. Ordinale en nominale variabelen
Voor ordinale of nominale variabelen in MVG II geldt steeds de volgende
concatenatieregel:
De scoremogelijkheid met de hoogste waarde geldt als geconcatineerde MVG
registratie na samenvoeging van de verschillende scorewaarden vanuit de MVG
registraties per item per dag per patiënt.
De scoremogelijkheid met de hoogste waarde weerspiegelt immers per item de
toegediende verpleegkundige zorg bij de zwaarste vorm van zorgafhankelijkheid in de
loop van de registratiedag. Dit komt volledig overeen met de wijze van scoren bij
patiënten die geen transfer hebben ondergaan in de loop van een registratiedag. Deze
concatenatieregel garandeert een optimale graad van vergelijkbaarheid.
494
Bovenstaande concatenatieregel geldt voor de volgende variabelen met ordinaal of
nominaal karakter:
A100, B100, B210, B220, B230, B240, B250, B410, B420, B430, B440, B500, B600,
C110, C120, C200, C400, D110, D120, D130, D300, D400, F110, F120, F200, F300,
G100, G200, G300, G400, G500, I200, K100, K200, K300, M100, N600, N700, O100,
O200, P100, Q100, R110, R120, R130, S100, S200, V100, V600, V700, W100, W300,
W500, X100, Y100, Y200, Z100, Z300, Z400
In de MVG klassen B, C, D, F en R zijn er bij de MVG registratie items voorzien,
waarbij binnen een reeks van codes er slechts één kan gescoord worden per registratie:
de hoogste code. Bij samenvoeging van registraties zouden voor één patiënt
verschillende van deze codes met elkaar in conflict kunnen komen. Bij een patiënt die
bijvoorbeeld tijdens de middag een transfer heeft ondergaan van de ene naar de andere
verpleegafdeling kan in de voormiddag een andere code van ‘Zorg bij urinaire
uitscheiding’ geregistreerd worden vergeleken met de namiddag.
Volkomen analoog aan de werkwijze binnen één registratie wordt ook bij concatenatie
van registraties enkel de hoogste code weerhouden.
Dit garandeert een optimale graad van vergelijkbaarheid.
Deze regel geldt voor de codes in de volgende items:
B2: Zorg bij urinaire uitscheiding
B4: Zorg bij fecale uitscheiding
C1: Installeren van de patiënt
D1: Algemene zorgen met betrekking tot de voeding
F1: Hygiënische verzorging
R1: Emotionele ondersteuning
495
2. Numerieke variabelen
Numerieke variabelen vergen een andere aanpak bij concatenatie. Het betreft hier alle
variabelen waarbij aantallen worden geregistreerd. Het registreren van het grootste
aantal zou leiden tot een onderregistratie op verpleegafdelingen waar veel transfers
plaatsvinden. Dit grootste aantal zal immers altijd lager zijn dan het geregistreerde
aantal op een registratiedag zonder transfers. Het sommeren van deze aantallen als
concatenatieregel zou leiden tot een overregistratie op verpleegafdelingen waar veel
transfers plaatsvinden. In beide gevallen wordt de onderlinge vergelijkbaarheid van
verblijfsdagen en volledige verblijven vertekend.
Een centraliserende maat die verschillende aantallen tijdens een registratiedag in
rekening brengt zoals een gemiddelde is een betere optie. De tijdsduur waarop de
diverse registraties tijdens dezelfde registratiedag betrekking hebben kan echter tevens
sterk verschillen. Een patiënt verblijft bijvoorbeeld tijdens de registratiedag slechts één
uur op Intensieve zorgen en wordt nadien getransfereerd naar een verpleegafdeling waar
hij of zij de rest van de dag verblijft. Een gemiddelde of andere evenredig
centraliserende maat zou in deze situatie geen accurate weergave zijn van de
toegediende verpleegkundige zorg tijdens de gehele registratiedag. De onderlinge
vergelijkbaarheid wordt ook sterk vertekend. Om ook dit risico op te vangen wordt er
bij numerieke variabelen gebruik gemaakt van een gewogen gemiddelde bij
concatenatie. Hierbij geldt de volgende concatenatieregel:
Het gemiddelde van de verschillende geregistreerde aantallen per item tijdens eenzelfde
registratiedag en gewogen in functie van het aantal uren dat de patiënt op de
verschillende MVG verpleegafdelingen verbleven heeft, geldt als geconcatineerde
MVG registratie.
496
Bovenstaande concatenatieregel geldt voor de volgende variabelen met numeriek
karakter:
B300, C300, D200, E100, E200, E300, E400, F400, F500, H100, H200, H300, H400,
H500, I100, L100, L200, L300, L400, L500, N100, N200, N300, N400, N500, V200,
V300, V400, V500, W200, W400, Z200
De standaard afrondingsregels worden bij de concatenatie van deze numerieke
variabelen gehanteerd. Deze concatenatieregel garandeert een optimale graad van
vergelijkbaarheid.