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Actualización en tratamiento médico de hiper9roidismo
Dr. Chih Hao Chen Ku, FACE Servicio de Endocrinología, Hospital San Juan de Dios Departamento de Farmacología y Toxicología Clínica,
Universidad de Costa Rica
Agenda
• Tratamiento según e9ología • Pros y contras de tratamiento con – Propil9ouracilo – Me9mazol – I131
• Qué indican las guías de tratamiento?
Caso clínico
• Femenina de 25 años de edad, con cuadro de 3 meses de pérdida de peso de 7 kg, palpitaciones, intolerancia al calor, sudoración, insomnio, hiperdefecación
• Al examen Ysico sin datos de oZalmopa[a, no se palpa bocio, hiperreflexia, leve tremor distal. Piel sudorosa. FC 106 por minuto.
• PFT: TSH 0.001 mUI/ml
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Abordaje
• Confirmación diagnós9ca • E9ología • Definición de tratamiento
E9ología
• Enfermedad de Graves • Bocio mul9nodular tóxico • Nódulo autónomo
BMN tóxico
• Más frecuente en personas mayores • A la palpación, BMN • Ausencia de signos extra9roideos de enfermedad de Graves
• Patrón ultrasonográfico con bocio mul9nodular • Producido por autonomía de los nódulos 9roideos
• No 9ene origen autoinmune
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BMN tóxico
BMN tóxico
• Manejo: – PTU sólo para compensar al paciente, pero no es cura9vo
– PTU a largo plazo sólo si 9ene contraindicación para otras terapias
– Cirugía vs I131 • Captación normal alto o levemente alto • Requiere dosis mayores de I131 • Tamaño del bocio es determinante para decisión de tratamiento
Hiper9roidismo
Sospecha clínica
Enfermedad de Graves
Adenoma tóxico BMN tóxico
I131 vs cirugía
TSH suprimido y T4 y/o T3 alto
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Nódulo autónomo
• Nódulos usualmente grandes, mayores de 3-‐4 cm de diámetro
• Usualmente se logran palpar • US muestra nódulo único o BMN • Ausencia de signos extra9roideos de enfermedad de Graves
• Producido por mutaciones de proteína Gs del receptor de TSH
Nódulo caliente
Nódulo autónomo
• Tratamiento: – PTU no cura9vo, sólo para compensación – I131 vs cirugía: • I131: irradiación del tejido sano y puede llevar a mayor riesgo de neoplasias secundarias – En gente joven por lo tanto se prefiere 9roidectomía
• Tiroidectomía: hemi9roidectomía y usualmente función 9roidea queda normal – En adultos mayores o con contraindicación para cirugía se puede dar I131 dependiendo de captación
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Hiper9roidismo
Sospecha clínica
Enfermedad de Graves
Adenoma tóxico
Cirugía vs I131
BMN tóxico
I131 vs cirugía
TSH suprimido y T4 y/o T3 alto
Enfermedad de Graves
• Causa más frecuente en gente joven • Más frecuente en mujeres que hombres • Origen autoinmune • En ausencia de signos extra9roideos, podemos recurrir a la medición de an9cuerpos an9 receptor de TSH (TSI)
• Es común la coexistencia con otras enfermedades autoinmunes: vi9ligo, DM-‐1, miastenia gravis, LES
Presentación variable
Enfermedad de Graves Hashimoto
Factores en común: -‐infiltrado linfocitario de intensidad variable
-‐ Producción de autoan9cuerpos 9roideos dirigidos a an[genos específicos
Tiroidi9s post parto
Tiroidi9s linfocí9ca
Tiroidi9s inducida por interferon
Hiper9roidismo Hipo9roidismo
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Hiper9roidismo
Sospecha clínica
Enfermedad de Graves
Tionamidas vs I131 vs cirugía
Adenoma tóxico
Cirugía vs I131
BMN tóxico
I131 vs cirugía
TSH suprimido y T4 y/o T3 alto
Enfermedad de Graves
• Opciones terapeú9cas: – Tionamidas: me9mazol, PTU – I131 – Cirugía
• Consideraciones: – Tasa de remisión a largo plazo – Efectos adversos – Deseo de embarazo – Contraindicación específica a alguna de las terapias (oZalmopa[a, cardiovascular, etc)
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Revisión Cochrane
Abraham P. Cochrane Datab Syst Rev. 2010, Issue 1.
Revision Cochrane
Abraham P. Cochrane Datab Syst Rev. 2010, Issue 1.
Revisión Cochrane
• Tasa de recaída a 12 meses entre 35 y 40% • Tasa de recaída a más de 12 meses alrededor de 45%
• Los esquemas de block and replace estaban asociados a eficacia similar con mayor riesgo de efectos adversos y mayores tasas de descon9nuación
Abraham P. Cochrane Datab Syst Rev. 2010, Issue 1.
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Remisión a largo plazo
Mohlin E. Eur J Endocrinol. 2014;170:419
Remisión a largo plazo
Mohlin E. Eur J Endocrinol. 2014;170:419
Remisión a largo plazo
Mohlin E. Eur J Endocrinol. 2014;170:419
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Remisión a largo plazo
Mohlin E. Eur J Endocrinol. 2014;170:419
Reacciones adversas
• 7.9% rash • 6.9% artralgias • 1.7% agranulocitosis
• 50% de la recurencias ocurrieron en los primeros 6 meses
Mohlin E. Eur J Endocrinol. 2014;170:419
Respuesta a 9onamidas
• Factores predictores de mala respuesta – Género masculino – Presencia de bocio – Casos más severos de hiper9roidismo – Títulos más altos de TSI durante el tratamiento
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Tionamidas
Propil'ouracilo • Menor potencia • Menor vida media • Reacciones son dosis
dependiente • Cruza poco placenta • Bloqueo periférico de T4 a
T3 • Propiedades
inmunomoduladores
Me'mazol • Mayor potencia • Mayor vida media • Reacciones son
idiosincrá9cas • Cruza placenta • No bloqueo periférico de T4
a T3 • Propiedades
inmunomoduladores
Tionamidas
• PTU vs me9mazol • Riesgo de hepatotoxicidad es mayor con PTU • Me9mazol contraindicado en primer trimestre de embarazo por malformaciones fetales
• Al parecer PTU confiere cierto grado de radioresistencia
Tionamidas
• Consejos prác9cos para su uso – Dosis inicial de PTU 100-‐200 mg cada 8 horas, máximo 1200 mg por día
– Titulación de dosis cada 2-‐3 meses según niveles de T4 • TSH puede persis9r suprimido por varios meses
– En caso de fiebre, odinofagia, síndrome 9po gripal, realizar hemograma
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PTU y hepatotoxicidad
• PTU fue la 3ra droga asociada con mayor frecuencia a necesidad de transplante hepá9co
• Entre 1990 y 2007, en EU se reportó 1-‐3 casos de falla hepá9ca por año asociado a PTU
Efectos adversos: PTU vs me9mazol
Sundaresh V. J Clin Endocrinol Metab. 2013;98:3671
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Yodo radioac9vo (I131)
• Isótopo del I127 • Se absorbe, entra a la célula folicular de 9roides y se incorpora a Tg
• Liberación de radiación (par[culas beta) y destrucción de células foliculares
Consideraciones con I131
• Tiroidi9s con dolor y 9rotoxicosis transitoria • Aislamiento rela9vo por radioprotección – No todos los pacientes pueden cumplir esta indicación
• Xialoadeni9s • Hipo9roidismo post I131 • Riesgo cardiovascular y neoplasias 2darias controversial, no asociado a las dosis para manejo de hiper9roidismo
Aspectos prác9cos en pacientes que van a recibir I131
• Suspender 9onamidas 5-‐7 días antes de recibir I131
• Beta bloqueo en caso de estar sintomá9co • En caso de requerirlo, se puede reiniciar 9onamidas 5-‐7 días después de recibir I131
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GC para I131
• Pacientes con alto riesgo para empeoramiento de oZalmopa[a: – OZalmopa[a ac9va leve – Tabaquismo – Altos [tulos de TRAb – Niveles altos de T3
• Prednisona 0.2 mg /kg, empezando 24 horas antes de I131 y luego ir reduciendo gradualmente en las siguientes 6 semanas
Network metanálisis: tasa de recaída
Sundaresh V. J Clin Endocrinol Metab. 2013;98:3671
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Network metanálisis: tasa de recaída
Sundaresh V. J Clin Endocrinol Metab. 2013;98:3671
Network metanálisis: tasa de recaída
Sundaresh V. J Clin Endocrinol Metab. 2013;98:3671
I131 PTU
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Tratamiento médico
Yodo radioac'vo • 90% requieren un sólo
tratamiento • La mayoría (>80%) quedan
con hipo9roidismo • Muy bien tolerados • Pocos efectos adversos
Tionamidas • 50% de remisión a
mediano-‐largo plazo • La mitad requiere otro
tratamiento (I131 ó Qx) pero el otro 50% queda eu9roideo
• Efectos adversos de terapia médica
QUÉ INDICAN LAS GUÍAS?
Guías actuales
• Consenso ATA/AACE del 2011 • Beta bloqueadores si FC mayor a 90 por minuto, coexistencia de enfermedad cardiovascular o en adultos mayores
• Si 9ene síntomas, valorar uso de beta bloqueadores de forma ru9naria
Bahn RS. Thyroid. 2011;21:593
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Circunstancias que favorecen escogencia de I131
• Mujeres que desean embarazo después de 6 meses
• Comorbilidades que aumentan riesgo quirúrgico
• Cirugía o radioterapia previa en cuello • Falta de acceso a un cirujano de cuello experimentado
• Contraindicación para el uso de 9onamidas
Bahn RS. Thyroid. 2011;21:593
Monitorización
• El obje9vo del tratamiento con I131 es llevar a hipo9roidismo
• En caso de dar I131, se debe hacer PFT a los 2 meses con T3, T4 y TSH.
• Si persiste hiper9roideo, monitorizar PFT cada 4-‐6 semanas
• Si persiste hiper9roideo luego de 6 meses, considerar nueva dosis de I131
Bahn RS. Thyroid. 2011;21:593
Favorecen escogencia de 9onamidas
• Alta probabilidad de remisión: – Mujeres – Enfermedad leve – Bocio pequeño – TRAb nega9vo o bajos [tulos
• Adultos mayores o circunstancias que aumentan riesgo quirúrgico
• Expecta9va de vida limitada o que no puedan seguir las recomendaciones de radioprotección
• OZalmopa[a moderado-‐severo • Falta de acceso a cirujano experimentado
Bahn RS. Thyroid. 2011;21:593
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Tionamidas • Me9mazol debe ser la primera elección excepto en el primer trimestre del embarazo o intolerancia a me9mazol o tormenta 9roidea
• Debe acudir al médico en caso de: – Rash – Ictericia – Acolia, coluria – Artralgias – Dolor abdominal – fiebre – faringi9s
Bahn RS. Thyroid. 2011;21:593
Tionamidas
• No se recomienda monitorización ru9naria con hemogramas, sólo en presencia de fiebre o faringi9s
• Duración del tratamiento por 12-‐18 meses • Medición de TRAb antes de suspender tratamiento
• Si hay recaída luego de suspender 9onamidas, valorar uso de I131 o cirugía
Favorece escogencia de cirugía
• Bocio grande o compresión sintomá9ca • Baja captación de I131 • Sospecha de malignidad • Nódulo grande no hiperfuncionante • Deseo de embarazo en menos de 4-‐6 meses • OZalmopa[a moderada-‐severa • Títulos altos de TRAb
Bahn RS. Thyroid. 2011;21:593
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TRATAMIENTO EN LA VIDA REAL
Burch HB. J Clin Endocrinol Metab. 2012;97:4549
Burch HB. J Clin Endocrinol Metab. 2012;97:4549
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Conclusiones
• Tratamiento defini9vo en BMN tóxico o nódulo autónomo debe ser I131 ó cirugía
• En pacientes con enfermedad de Graves, se debe personalizar tratamiento con base a: – Factores predictores de respuesta – Tamaño de bocio – Efectos adversos – Deseo de embarazo
Preguntas… [email protected] EndoDrChen.com