actualizaciÓn en dermatitis atÓpica nekane arana aguirre pediatra. c.s. la peña. comarca bilbao....
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ACTUALIZACIÓN EN DERMATITIS ATÓPICA
Nekane Arana AguirrePediatra. C.S. La Peña. Comarca Bilbao.
Leire Dopazo Fernández Pediatra. Sección Inmunoalergología Infantil.
Hospital Universitario de Cruces.
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INTRODUCCIÓN
La dermatitis atópica es una enfermedad crónica de la piel que afecta a la calidad de vida de los niños y sus familias.
Se estima una prevalencia de entre 6 y el 15% en España.
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FUNCIÓN BARRERA DE LA PIEL
BARRERA FÍSICADepende de la integridad de los estratos corneo y tight-junctions (estrato granuloso).
BARRERA QUÍMICA Depende del manto hidrolipídico, del mantenimiento del pH y proteínas antimicrobianas.
BARRERA INMUNOLÓGICA
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ETIOPATOGENIA
PREDISPOSICIÓN GENÉTICA
DISFUNCIÓN
BARRERA CUTÁNEA
ALTERACIONES
INMUNOLÓGICAS
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PREDISPOSICIÓN GENÉTICA
Mutaciones en genes que codifican proteínas estructurales de la epidermis:Filagrina, loricrina,… Proteasas.
Mutaciones en genes que codifican citocinas TH2.
Mutaciones en genes implicados en la respuesta inmune innata.
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DISFUNCIÓN BARRERA CUTÁNEA
Hidratación disminuida. Microfisuras cutáneas. Alteraciones del pH de la piel.
Facilita la penetración de:Patógenos: S. aureus. Alergenos. Irritantes.
Inflamación permanente de la piel.
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ALTERACIONES INMUNOLÓGICAS
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DIAGNÓSTICO
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Diagnóstico clínico.
Criterios mayores de Hanifin y Rajka:Prurito.Morfología y distribución.Dermatitis crónica o recurrente.Historia familiar o personal de atopia.
Criterios menores: xerosis, queratosis pilar, pliegue de Dennie-Morgan, Ig E elevada, catarata subcapsular, queratocono, queilitis, pitiriasis alba,…
Diagnóstico de intensidad: SCORAD, EASI…
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TRATAMIENTO DERMATITIS ATOPICA EN A.P.
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TRATAMIENTO OBJETIVOS:
Disminuir signos y síntomas. Prevenir o disminuir severidad de los
brotes.
TRATAMIENTOEvitar desencadenantesCuidado exquisito de la pielTratamiento farmacológico
PLAN INDIVIDUALIZADO Y ESCALONADOEducación paciente y familia,
tratamiento precoz y adecuado
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CUIDADO DE LA PIEL
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EMOLIENTES/HIDRATANTES
Barrera que dificulta la pérdida de agua y crea una película protectora que mantiene la hidratación.
Son la base del tratamiento en el manejo diario de la DA (independientemente de si hay o no lesión).
Su infrautilización empeora la calidad de vida del paciente.
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EMOLIENTES/ HIDRATANTES
FRECUENCIA: Uso diario entre 2 y 4 veces al día. Semana 250-500 gr
ELECCIÓN: el que el paciente elija y tolere. Reevaluar regularmente.
Tipo de lesión
MODO: en sentido de crecimiento de pelo (evita foliculitis)
PRESENTACION: pumps
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EMOLIENTES/HIDRATANTES
EFECTOS SECUNDARIOS: Dermatitis de contacto:
Sodium lauryl sulphato (SLS) Propilenglicol (evitar menores 2 años)
Riesgo de sensibilización alérgica:AvenaAlmendrasAlérgenos proteicos y haptenos…
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EMOLIENTES/HIDRATANTES
REMOJO Y SELLAR ( SOAK AND SEAL)
1. Ducha/baño durante 5-10 minutos con agua templada y jabón emoliente.
2. Secar sin frotar.
3. Aplicar emoliente inmediatamente.
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CORTICOIDES TOPICOS
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CORTICOIDES TOPICOS
TRATAMIENTO DE ELECCIÓN EN LOS BROTES
- Disminuyen la inflamación- Disminuyen el prurito- Disminuyen la irritación cutánea
Potencia: capacidad vasoconstrictora tipo corticoide, concentración, excipiente
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CORTICOIDES TOPICOSCUARTA GENERACION
17 BUTIRATO DE HIDROCORTISONA (Isdinium®)
PREDNICARBAMATO (Peitel®, Batmen®)
ACEPONATO DE METILPREDNISOLONA (Lexxema®, Adventan®)
FUORATO DE MOMETASONA (Elocom®)
PROPIONATO DE FLUTICASONA (Flunutrac®, Cultivate®)
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CORTICOIDES TOPICOS ELECCIÓN: gravedad y localización de la lesión, edad del
paciente. CANTIDAD: necesaria para ocluir la zona inflamada.
- Finger tipe unit (FTU) 0,5 gr
FRECUENCIA: No evidencia mejor 2 aplicaciones vs 1 aplicación
Se recomienda 1 vez al día salvo respuesta inadecuada.
3-6 meses 1-2 años 3-5 años 6-10 años Adultos
Cara y cuello 1 1,5 1,5 2 2,5
Tórax y abdomen 1 2 3 3.5 7
Espalda 1,5 3 3,5 5 7
Brazo y mano 1 1,5 2 2,5 4
Mano y dedos** 1
Pierna y pie 1,5 2 3 4,5 8
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CORTICOIDES TOPICOS DURACIÓN DEL TRATAMIENTO
Cara y cuello: no más de 5 días Ingles y axila: no más de 1-2 semanasResto del cuerpo: 2 semanas
Síntoma clave de respuesta al tratamiento: prurito
Si tras 2 semanas no respuesta: SOSPECHAR INFECCIÓN!!!
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TRATAMIENTO PROACTIVO
LARGA DURACIÓN, BAJA DOSIS Y ZONAS DE RIESGO
EVIDENCIA: tratamiento de mantenimiento con 2 aplicaciones semanales en casos moderados-severos (3-4 episodios/mes) reduce las reagudizaciones.
Fluticasona: 2 días/ semanaDuración 16 semanasDisminución 54% de reagudizacionesNo efectos secundarios
Metilprednisolona aceponato: 2 días/ semanaDuración 16 semanasDisminuye riesgo 3-5 veces
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EFECTOS SECUNDARIOS LOCALES:
Atrofia cutánea: reversible, ¡Halogenados y oclusión! Telangiectasias Alteración de la flora: foliculitis, infección, acné Hiperpigmentación, hipertricosis…
Dermatitis de contacto: 0,2-0,5%
SISTÉMICOS: Excepcionales!!!! Estudio 4 semanas corticoide potencia media: cortisol normal. Estudio Fluocinolona 0,1% ,2 semanas, 20% SC: no afectación
eje suprarrenal. Estudio 20 niños hidrocortisona butirato, 4 semanas, 25% SC:
no alteración.
Riesgo: cura oclusiva ( hasta 100 veces la potencia) corticoide alta potencia durante 3 meses
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CORTICOFOBIA 200 Pacientes pediátricos:
70-80% padres conocen efectos secundarios.25% dosis inferiores a las recomendadas.
IMPORTANTE!!!Insistir en su seguridad si se usan
adecuadamente.Beneficios del tratamiento precoz:
evita la progresión de la enfermedad.disminuye el riesgo de infección y entrada alergenos.
mejora la calidad de vida.
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CORTICOIDES TOPICOS
Debemos insistir en los beneficios y escasos riesgos si se utilizan adecuadamente.
La mejor manera de ahorrar corticoides tópicos es no infrautilizarlos en la fase aguda.
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INHIBIDORES DE LA CALCINEURINA
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INHIBIDORES DE LA CALCINEURINA
TACROLIMUS: Inhibe la fosfatasa calcineurina.
Impide la activación de linfocitos T.Presentaciones 0,03% y 0,1%.Eficacia similar a corticoide mediana potencia Mínima absorción sistémica
PIMECROLIMUS: Mecanismo de acción similarPresentación única 1%.Menor absorción sistémica.
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INHIBIDORES DE LA CALCINEURINA
INDICACIONES: No son tratamiento de primera línea.D.A en mayores de 2 años no controlada con
TCS sobre todo zonas alto riesgo.Utilizar sólo en zonas de lesión, capa fina.
NO USAR: Si sospecha de infección.En curas oclusivas.No en inmunodeprimidos o alto riesgo de
neoplasia.Alergia a macrólidos.
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INHIBIDORES DE LA CALCINEURINA
EFECTOS SECUNDARIOS:Irritación y sensación de quemazón 60-
90´.Aumenta riesgo de infección
(pimecrolimus).A largo plazo seguridad no bien
conocida.
DESVENTAJA: 10 veces mas caro.
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INHIBIDORES DE LA CALCINEURINA
ESTUDIOS COMPARATIVOS TACROLIMUS VS PIMECROLIMUS1800 Adultos, eficacia y tolerancia durante 6
semanas tacrolimus 0,1% vs pimecrolimus 1%Niños con eczema moderado tacrolimus 0,03% vs
pimecrolimus 1%, similar eficacia pero menos efectos secundarios.
ESTUDIOS COMPARATIVOS INHIBIDORES CALCINEURINA vs CORTICOIDES TÓPICOSTacrolimus 0,03% similar a corticoides potencia
media, mas efectos secundarios.Pimecrolimus menos eficaz que corticoides
tópicos.
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TRATAMIENTO PROACTIVO
Tacrolimus 2 días /semana Indicado en niños >2 años y adultos con alta tasa de
reagudizaciones, 50% de pacientes no reagudización tras 12 meses de tratamiento.
Pacientes que responden al tratamiento fase aguda de 2 aplicaciones/día.
ESTUDIOS COMPARATIVOS TRATAMIENTO PROACTIVO ICN vs TCS
Pocos estudios. Más efectividad de fluticasona y menos efectos secundarios.
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TRATAMIENTO DEL PRURITO
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TRATAMIENTO DEL PRURITO Síntoma principal.
Impacto clínico y psicológico.
Mecanismo fisiopatológico desconocido:- Neuropéptidos (stress)- Neurotrofina, IL 31, histamina, proteasas…..- INFLAMACIÓN
(escasa respuesta a los antihistamínicos)
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TRATAMIENTO DEL PRURITO Evitar desencadenantes.
Corticoesteroides tópicos.
Inhibidores de la calcineurina.
Antihistamínicos:
Sedantes >6 meses, alteraciones sueño.
No sedantes.
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INFECCION
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INFECCIÓN 90% colonizados por S. aureus, piel sana y
con lesión Infección. Inflamación: superantígenos
Toxinas activan linfocitos T Inflamación IgE antitoxinas: degranulación de basófilos y
mastocitos
Los superantígenos pueden inducir insensibilidad a corticoides.
El nivel de colonización está relacionado con la severidad de la enfermedad.
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INFECCIÓN: PREVENCIÓN?
Ineficacia de antibioterapia preventiva.
Cuidado! Colonización de cremas (S. aureus y Pseudomona)
Portadores asintomáticos en la familia: mupirocina nasal 2v/día durante 10 días.
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INFECCION: PREVENCION?
BAÑOS DE LEJIA/ BLEACH BATHS
• Baño: 150 l agua templada + 120 ml lejia ( ½ taza) • Remojo 5-10 min con aclarado con agua templada• Secar + emoliente
• 2-3 veces por semana
• Asociar mupirocina nasal 2 aplic/día durante 5 días Pediatrics 2009 123; e808-14
Pulverizar sobre piel mezcla: agua 1,5L + 1 ml lejia.
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INFECCIÓN
TRATAMIENTO: Tópico: ac.fusídico, mupirocina,
gentamicina… Oral si infección generalizada.
Eccema grave + infecciones repetición: abscesos, neumonía… sospechar inmunodeficiencia (Sd. Job, Sd. Netherton, Wiskot Aldrich…).
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INFECCIÓN INFECCIONES VÍRICAS
Herpes virus : eccema variceliforme Kaposi
Papiloma virus: verruga Poxvirus : Molusco contagioso
INFECCIONES FÚNGICAS
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ENVOLTURAS HUMEDAS
( WET WRAPS)
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ENVOLTURAS HÚMEDAS (WET WRAPS)
Aumentan la hidratación cutánea. Actúan barrera para el rascado. Se mantiene durante 10-12 horas. Riesgo de maceración, foliculitis , infección…
Emolientes: liquenificación crónica Emolientes + corticoides tópicos ( 10%)
Reagudizaciones no controladas DA muy severa Máximo 7 días
No con inhibidores de calcineurina o si sospecha de infección.
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TRATAMIENTO DE DERMATITIS ATOPICA
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CRITERIOS DE DERIVACIÓN URGENTE:
Sospecha de eczema herpético variceliforme de Kaposi.
PREFERENTE: Brote severo sin respuesta tras 1 semana de tratamiento. Fracaso del tratamiento cuando sospechamos infección.
NORMAL: Dudas diagnósticas. Lesiones faciales que no responden al tratamiento. Sospecha de dermatitis de contacto. Infecciones severas recurrentes: valorar ID. Sospecha de alergia alimentaria. Sospecha de efectos secundarios por tratamiento.
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MANEJO EN ATENCIÓN ESPECIALIZADA
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SUSCEPTIBLES DE ESTUDIO ALERGOLÓGICO
Lactantes con dermatitis moderadas-graves de inicio en los 6 primeros meses de vida.
DA moderadas-graves con historia sugestiva de empeoramiento tras ingesta de un determinado alimento.
DA moderada-grave que no responden al tratamiento convencional.
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ESTUDIO ALERGOLÓGICO
¿Con qué objetivo?Identificar posibles desencadenantes.Predecir el posible desarrollo de asma.
¿Qué pruebas realizar?Prick.Ig E específica sérica.Parches.Pruebas de provocación.
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ALIMENTOS Prevalencia de alergia alimentaria entre 15-
30%.
Prick o Ig E específica sérica positivas no siempre = Alergia.
No consenso sobre qué alimentos estudiar ni a qué tipo de paciente.
La historia clínica va a ser clave para sospechar tanto alergia inmediata como empeoramiento del eczema.
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Situaciones Prick / RAST
Estrategia Reintroducción
Alergia inmediata Si Evitar alimento Provocación
Sospecha reacciónretardada
Si / No Retirar 2-3 sem: - Mejora → Provocación solo si + exclusión
- No mejora.
- Reintroducir con cuidado pasado un tiempo.
- Reintroducir.
Sensibilización “asintomática”
Rehistoriar y si sospecha retirar
Provocación si retirado durante periodo largo.
Sensibilización alimento nunca ingerido
Si Provocación o evitación según niveles
Provocación
DA severa y alimento nunca ingerido
Si Negativas → introducirPositivas → Provocación o evitación
Provocación
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ALIMENTOS
En general se recomienda:Estudio en los dermatitis atópicas
moderadas-severas en niños pequeños.Guiarse por la historia clínica.Confirmar las sospechas clínicas y/o
analíticas mediante prueba de provocación.
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AEROALERGENOS
La aplicación en parche epicutáneo de ácaros reproduce lesiones eczematosas.
La evitación de los ácaros mejora la DA. Los pacientes con predominio de síntomas
en verano presentan más síntomas en los días de mayor concentración de polen de gramíneas.
Resultados no concluyentes a favor o en contra.A tener en cuenta en DA moderada-grave.
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TRATAMIENTO
Corticoides orales: Efecto rebote, mejor junto con corticoide tópico.
Inmunomoduladores: Ciclosporina A, …
Inmunoterapia: ITSC o ITSL a aeroalergenos.
Fototerapia.
Omalizumab.
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PREVENCIÓN
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PREVENCIÓN Alimentación infantil y evitación de
alergenos alimentarios:Aumento prevalencia DA cuando se retrasa la
alimentación complementaria o cuando se introduce demasiado pronto.
Estudios que sugieren ↓ DA en niños de riesgo si fórmula hipoalergénica (GINIS).
Evidencia de que pequeñas exposiciones estimulan sistema inmune a desarrollar tolerancia.
Allergy 69 (2014) 56–61
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PREVENCIÓN Flora intestinal – Pre y probióticos:
Niños con DA tienen poca diversidad en microbiota intestinal.
Estudios con ↓ DA con uso de pre y probióticos pero muy heterogeneos.
WAO position paper: se necesita más evidencia antes de recomendar su uso de forma rutinaria.
Suplementación de la dieta: Vit D, PUFA, Zn, …
Evitación de ácaros: No justificado como medida de prevención.
Allergy 69 (2014) 56–61
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PREVENCIÓN
Prevenir daño de la barrera cutánea:Uso intensivo de emolientes.Evitación de jabones y detergentes. Nuevos medicamentos tópicos y sistémicos que
aumentan la expresión de Filagrina en la epidermis.
Allergy 69 (2014) 56–61
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