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Diagnóstico y tratamiento de enfermedades del intestino delgado

por Enteroscopía de Doble Balón – la última frontera –

Resumen: El intestino delgado es el sector de más difícil acceso del tubo digestivo, representando su patología un verdadero desafío diagnóstico y terapéutico.La enteroscopía de doble balón es el método endoscópico de elección para realizar diagnóstico y tratamiento de las patologías del intestino delgado. El presente artículo describe el método de exploración, indicaciones, complicaciones y la experiencia de los autores en esta técnica.

Abstract: The small intestine is the more difficult section to reach in the digestive tract. The diagnostic ant therapeutic of patology at this level, represents a real challenge .The double-balloon enteroscopy is the endoscopic method of choice for diagnosis and treatment of diseases of the small intestine.This article describes the method of examination, indica-tions, complications and the experience from the authors in this technique

Palabras Clave: intestino delgado, cápsula endoscópica, enteroscopía de doble balón.

Key Words: small intestine, endoscopic capsule, double-balloon enteroscopy.

Diagnóstico de enfermedades del intestino delgado

El intestino delgado (ID) ha sido sin duda el trayecto de más difícil acceso del tubo digestivo debido a su longitud, su ubicación intraperitoneal, su peristaltismo y la superpo-sición de las asas intestinales, representando su patología un verdadero desafío diagnóstico y terapéutico. La Enteroscopía de Doble Balón (EDB) es una técnica incorporada en nuestro medio desde hace pocos años (1).Con la llegada de la Cápsula Endoscópica (CE) en el año 2000, se logró la exploración total del ID permitiendo de forma rápida, mínimamente invasiva, sin generar moles-tias ni dolor y sin requerir sedación un diagnóstico preciso de múltiples patologías(2). La limitante de esta técnica la configura la imposibilidad de brindar intervención tera-péutica (cauterizar angiodisplasias, extraer pólipos), así como obtener biopsias para análisis anatomopatológico de lesiones encontradas. La EDB es el único procedimiento no quirúrgico en nuestro medio que permite explorar el intestino delgado

y brindar la intervención terapéutica que el paciente requiera, pudiendo complementar en forma eficaz a la cápsula endoscópica (3,4).Los estudios paraclínicos utilizados previamente a estas técnicas contaban con bajas tasas de rédito diagnóstico, generando hospitalizaciones frecuentes y prolongadas, impactando de gran manera en los costos del sistema de salud.

Método de exploración de la EBDLa Enteroscopía de Doble Balón fue diseñada e imple-mentada por Hironori Yamamoto en 1998 y se comenzó a utilizar en Japón y China en el año 2003, extendiéndose rápidamente al resto del mundo y siendo aceptada por la FDA (Food and Drug Administration) en 2004(5). El desarrollo de la EDB se fundamenta en la distensión de la pared del intestino delgado. lo que evita que el endoscopio siga avanzando, y en el empleo de un balón que ejerce un efecto de presión sobre la pared intestinal, evitando así la formación posterior de bucles. El enteroscopio más utilizado (EN-450, Fujinon, Japón) presenta una longitud de 2000 mm (2 m) y posee un so-E-mail: clinicaceven@hotmail.com

Dr. Federico de Simone*, Dr. Pablo Machado**Médico Especialista en Gastroenterología.

*Ex-Asistente, **Ex-Residente de la Clínica de Gastroenterología. Facultad de Medicina de Montevideo. Universidad de la República.

*Director del Centro de Referencia Regional Olympus en Endoscopia Digestiva. MUCAM.

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bretubo flexible de 1500 mm de longitud (1,5 m). Ambos instrumentos llevan acoplados balones en su extremo distal que se rellenan de aire, y están conectados mediante catéteres a un equipo de manometría que monitoriza la presión. El enteroscopio avanza mediante su sujeción al intestino mediante el inflado alternativo de los balones del endos-copio y del sobretubo (mecanismo de avance-pulsión y retirada-tracción), con lo cual se consigue que el ID vaya telescopándose y se explore en su totalidad con buena maniobrabilidad. Es una técnica aplicable tanto a adultos como a niños. El procedimiento se realiza bajo anestesia y requiere de apoyo fluoroscópico, lo que permite estimar correctamen-te la posición del endoscopio y minimizar la formación de bucles. Puede requerir abordaje por vía anterógrada (oral) o re-trógrada (anal), la elección debe basarse en la sospecha clínica de donde se encuentra la lesión al igual que de los resultados de laboratorio, radiológicos o CE previamente realizados. La presencia de cirugías abdominales previas puede ge-nerar adhesiones que hagan más dificultosa la EDB, por lo tanto es muy importante no avanzar el enteroscopio ni el sobretubo en forma forzada. Asimismo debe evitarse la insuflación excesiva. Los cambios de posición del pa-ciente y la presión externa del abdomen pueden resultar beneficiosos para el avance del enteroscopio. La preparación consiste en el consumo de dieta líquida el día anterior, ayuno de 8 horas y preparación de colon cuando se utiliza la vía de abordaje anal o retrógrada. La duración del procedimiento oscila entre 67 y 190 mi-nutos con un promedio de 90 minutos para el abordaje anterógrado y de 110 minutos para el retrógrado. La curva de aprendizaje en esta técnica muestra una reducción en el tiempo necesario del procedimiento (de 109 min a 92 min) y una mayor extensión explorada luego de 10 estudios realizados(6). La tasa de exploración completa del intestino delgado es variable y oscila entre 25 y 40% de los casos, aumentando a 75% cuando se realiza abordaje por ambas vías (5,6). La tasa de fracasos al insertar el íleon por vía retrógrada es del 30%.

Enteroscopio de doble balón. Control fluoroscópico del enteroscopio. Yeyuno de aspecto habitual

Uno de los problemas relacionados con este procedi-miento es la dificultad para valorar la profundidad de inserción y poder topografiar correctamente las lesiones. A través de experiencias en modelos, el grupo de May y cols publicaron un sistema de estimación. En cada ma-niobra de avance y retirada, el endoscopista decide si el avance ha sido nulo, de 10, de 20, de 30 o de 40 cm. Esta valoración es registrada lo que facilita la estimación de la inserción total (7). (Ver Figuras 1, 2 y 3)

Indicaciones de la EDBLa Enteroscopía de Doble Balón se encuentra indicada en aquellos pacientes con sospecha de patología del ID, y en aquellos que teniendo previamente diagnóstico requieren confirmación anatomopatológica y/o inter-vención terapéutica.

Hemorragia Digestiva OscuraLa hemorragia digestiva oscura es la indicación en la cual la EDB posee mayor impacto terapéutico. Se define como aquel sangrado de origen desconocido que persiste o recurre luego de una endoscopía alta y una colonoscopía negativos. Puede manifestarse con un sangrado evidente (melenas, enterorragia), u oculto (anemia ferropénica, test de sangre oculta en heces positivo). Se conoce que un 5% de los sangrados de origen oscuro se originan en el ID. Es recomendable antes de realizar la EDB, reiterar la endoscopía alta y la colonoscopía, ya que un porcentaje aproximado del 30% de los pacientes pueden diagnosti-carse con una lesión del tubo digestivo alto o del colon que no fue vista en la primera evaluación. Entre las principales causas de sangrado oscuro se des-tacan:

las angiodisplasias, • las erosiones y ulceraciones provocadas por el uso • de AINE, pólipos, • lesiones tumorales y • la enfermedad de Crohn• (8).

La cápsula endoscópica es de vital importancia para poder topografiar las lesiones y permitir un correcto abordaje por parte de la EDB (disminuye un 12% la necesidad de EDB con doble abordaje, oral y anal).

Figura 1 Figura 2 Figura 3

Lipoma en yeyuno.

Tratamiento de coagulación con argón plasma de angiodisplasia sangrantes en yeyuno proximal.

Figura 4

Figura 5

La terapéutica con argón plasma es un método efectivo para lograr la coagulación de las angiodisplasias, pero requiere en ocasiones de varias sesiones para lograr su control efectivo.

Tumores de intestino delgadoLa sospecha de tumores del ID es otra indicación frecuente de EDB. La incidencia de tumores del ID es aproximadamente del 5% de los tumores gastrointestinales primarios. Son más frecuentes en mayores de 50 años y la sintomatología es

muy variada. Pueden ser completamente asintomáticos, presentarse con anemia, dolor abdominal difuso, pérdida de peso o síntomas de obstrucción intestinal. Los tumores malignos más frecuentes son carcinoides, adenocarcinomas, linfomas y GIST. Los tumores benignos más frecuentes son los estromales, lipomas, hamartomas y hemangiomas (9,10) .

MalabsorciónLa diarrea crónica y/o el síndrome de malabsorción es otra causa de indicación de enteroscopía(11). Si bien la enfermedad celíaca puede diagnosticarse me-diante biopsias duodenales, las lesiones pueden comenzar en sectores más distales, hacia el yeyuno, o bien adquirir un patrón parcheado, por lo que en casos de elevada sos-pecha con biopsias de duodeno negativas la exploración mediante EDB permite la visualización directa de la mucosa de yeyuno, donde se podrá observar imágenes en festoneado, atrofia, permitiendo un correcto mapeo mediante toma de múltiples biopsias. La enfermedad celíaca que presenta una mala evolución también requiere de EDB ya que nos permitirá descartar la presencia de linfoma (fundamentalmente de tipo T) al igual que la presencia de yeyunitis ulcerativa.

Estudio de pólipos intestinalesLa EDB es un buen método para diagnóstico, seguimiento y tratamiento de distintas poliposis, fundamentalmente la poliposis adenomatosa familiar y el síndrome de Peutz-Jeghers, permitiendo tanto la toma de biopsias como la posibilidad de realizar polipectomías en caso de ser necesario(12).

Enfermedad de CrohnTanto la sospecha de enfermedad de Crohn como el estudio de un paciente ya diagnosticado representan otras posibles indicaciones de EDB. Permite establecer la participación o no del ID, lo que cambia la estrategia terapéutica en los pacientes con enfermedad de Crohn, así como también descartar diagnósticos diferenciales como tuberculosis intestinal, enteritis eosinofílica, enfermedad de Behchet, enteritis por AINE, etc.(13-15) . (Ver Tabla 1)

Experiencia de los autoresHasta la fecha los autores hemos realizado 25 Enteroscopías de Doble Balón a 24 pacientes, 16 de sexo masculino y 8 de sexo femenino. La edad promedio para los hombres fue de 52 años y para las mujeres de 60 años. Coincidiendo con la literatura internacional el hallazgo más frecuente fue el de angiodisplasias (10 pacientes), los cuales fueron tratados exitosamente mediante coagulación con gas argón, siendo necesario retratamiento en 1 paciente. Otros de los diagnósticos realizados fueron parasitosis intestinal, enfermedad de Crohn, compresión extrínseca yeyunal, linfangiectasias, adenocarcinoma de yeyuno.Se realizó tratamiento mediante polipectomía de cuatro grandes pólipos yeyunales en un paciente con diag-nóstico previo de síndrome de Peutz-Jeghers. No hemos registrado complicaciones en esta serie de casos ni procedentes del estudio ni debido a compli-caciones anestésicas.

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Hemorragia del ID. Hemostasis1. Coagulación con argón plasma2. Inyección de adrenalina diluida, escleroterapia (cianocrilato, Histoacryl)3. Colocación de clips

Enteropatía por AINE: Dilatación de estenosis con balónEnfermedad de Crohn: Retirar cápsula retenida en estenosis. Dilatación de estenosis con balónTumores de intestino delgado: (carcinoides, GIST, adenocarcinomas, linfomas)Poliposis de intestino delgado: (diagnóstico y seguimiento)Síndromes malabsortivosExtracción de cuerpos extrañosYeyunostomía endoscópica percutáneaparasitosis intestinal. Infiltración por adenocarcinoma en primer asa yeyunal,

la lesión no fue advertida por tomografía de abdomen.

Figura 6 Figura 7

enfermedades inflamatorias no específicas o relacionadas con AINE, etc.). La extracción de cuerpos extraños, por ejemplo de una CE retenida en una estenosis, es otra indicación de EDB al igual que la colocación de sonda yeyunal de alimentación enteral en pacientes con exclusión gástrica por cirugía de obesidad u otras circunstancias. El dolor abdominal crónico representa la indicación con el menor rendimiento diagnóstico, ya que la EDB solo

Tabla 1

Otras indicacionesDiferentes hallazgos en estudios radiológicos o en CE realizadas anteriormente pueden requerir de la EDB para determinar la naturaleza de la lesión. Son múltiples las indicaciones terapéuticas que nos ofrece esta técnica, como mencionamos anteriormente, la coa-gulación con argón plasma de angiodisplasias sin duda es la de mayor frecuencia y más alto impacto terapéutico. También puede realizarse dilatación de estenosis median-te balón hidrostático intraluminal (enfermedad de Crohn,

Indicaciones frecuentes y potenciales intervenciones terapeuticas de la EDB

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reporta hallazgos que expliquen el dolor en un 16% de los procedimientos (16-18). (Ver Figuras 4 a 7)

ComplicacionesLa morbilidad de la enteroscopía por doble balón es de entre un 1% y un 3%, siendo las principales complica-ciones: la perforación intestinal, dolor abdominal y pancreatitis (19).

ConclusionesLa introducción de la cápsula endoscópica y la enteros-copía por doble balón ha permitido a los endoscopistas acceder en forma completa y eficaz al intestino delgado,

siendo esto posible anteriormente solo con el uso de la enteroscopía intraoperatoria. La cápsula endoscópica es el método diagnóstico inicial en la gran mayoría de los pacientes donde se sospecha patología de intestino delgado, debido a su inocuidad y por tratarse de un método no invasivo. La enteroscopía de doble balón es el método comple-mentario ideal ya que agrega la posibilidad de confirmar diagnósticos mediante biopsias y/o realizar la terapéutica adecuada que genere un impacto real en el tratamiento y pronóstico de nuestros pacientes.

Recibido: 30/03/2016Aprobado: 28/04/2016