actualización en el tratamiento de la esclerosis múltiple
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Fátima Artime Rodríguez-Hermida
Sesión clínica de la Unidad de Gestión Clínica de Farmacia de Granada.
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Enfermedad crónica inflamatoria del SNC, que
se caracteriza por una pérdida de mielina con
una relativa degeneración axonal.
Factores :
• Edad. 15-45 años
• Geográficos.
• Influencias ambientales.
• Genética
HLA DR2 y
DRB1
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Activación linfocitos T CD4 Atraviesan la BHE.
Infiltrado perivascular de linfocitos T y B,
macrófagos, anticuerpos y complemento.
citoquinas proinflamatorias e intermediarios de oxígeno
reactivo y el óxido nítrico.
Destrucción de la mielina y daño al axón.
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Alteración de la visión, neuritis óptica.
Parestesias.
Problemas en la marcha
Espasticidad
Ataxia, Temblor
Fatiga
Alteraciones emocionales
Deterioro cognitivo
Dificultad al hablar
Disfunción del intestino/vejiga
Disfunción sexual
Localización de las lesiones
desmilienizantes del SNC.
Síntomas primarios
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Infecciones urinarias recurrentes
Cálculos urinarios
Contracturas musculares
Infecciones respiratorias
Depresión
Problemas personales/ sociales
Problemas financieros
Problemas vocacionales
Problemas emocionales
Síntomas secundarios
Síntomas terciarios
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Exacerbación o recaída: Aparición de nuevos síntomas, de duración
superior a 24h, o el deterioro significativo de síntomas preexistentes que se
habían realizado o permanecido ausentes durante 30 días, seguidos de una
remisión.
EM
SCA
EMRR EMPP
EMPR
EMPS
80-90%
50% a los 10 años
10-15%
< 5%
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Examen Físico
Resonancia Magnética Nuclear(RMN) diagnóstico y
pronóstico.
Estudio del Potencial Evocado
Análisis del LCR Elevación IgG y bandas oligoclonales.
Lesiones separadas en el espacio y tiempo
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0.5 gr a 1gr de metilprednisolona i.v. durante
3-10 días
Disminuyen el edema en el área de desmielización.
Acorta la duración de la crisis
RAM: Alt. del sueño, sabor metálico y malestar GI.
Infecciones del acné y fúngicas, alt. Del estado de animo
y hemorragia GI.(tto de mayor duración).
Ataques severos: Plasmaféresis.
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1ª línea
• INFβ-1 A: Rebif 22 mcg o 44mcg y Avonex 30mcg/ml.
• INFβ-1 B: Extavia o Betaferon.
• Acetato de Glatirámero: Copaxone 20mg/ml.
2ª línea
• Natalizumab: Tysabri
• Fingolimod: Gilenya
• Mitoxantrona
Inmunomodulador
Inmunosupresor
la disminución en el número de
crisis por año y la disminución en
deterioro neurológico acumulado
en el tiempo
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Pacientes que no hayan recibido tto con
inmunomoduladores :
En pacientes con EMRR sin elevada actividad
ni acumulo de discapacidad asociado a
recaídas:
INFβ Aumentar dosis o iniciar tto
con Glatiramero.
Glatiramero INFβ.
INFβ . Acetato de
Glatiramero
1ª línea
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2ª línea
Cada 6 meses el primer año y posteriormente cada 12 meses.
80% del tratamiento.
Nº de brotes en el periodo.
Nº de brotes que precisaron tto con corticoides
EDSS de las revisiones previas, 6 meses y 12 meses
Analítica sin contraindicaciones para continuar con el tto.
Existe alguna razón para interrumpir el tto.
Pacientes ≥ a 18 años con elevada actividad de la
enfermedad que no han respondido a un curso
completo y adecuado con INFβ o Glatiramero.
Pacientes ≥ 18 años con EMRR grave de evolución
rápida definida por 2 o más recidivas incapacitantes en
un año y 1 o más lesiones resaltadas con gadolinio en la
RM craneal o un incremento significativo de la carga
lesional en T2 en comparación con la anterior.
Seguimiento
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Se une a sus receptores específicos en la
superficie celular. Propiedades Inmunomoduladoras
Aumentar la función de las células inmunosupresoras.
Disminuye la síntesis de Interferon γ.
Disminuye el efecto activador de macrófagos.
Inhibe la expresión de los genes productores de MHC clase II
en la superficie de las células gliales presentadoras de
antígenos.
Suprime la proliferación de linfocitos T.
Disminuyen la permeabilidad de la BHE.
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Interferon β 1a
Rebif
Interferon β 1a
Avonex
SCA
-EMRR
NO en EM progresiva
SCA
EMRR
NO en EM progresiva
22 o 44 mcg 3 días a la semana 30 mcg una vez a la semana
Subcutáneo Intramuscular
• Compuesto glicosilado idéntico en la secuencia de aminoácidos al
producido por los humanos.
• Obtenido de células de hámster Chino
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Compuesto no glicosilado, obtenido tecnología de DNA recombinate, se obtiene a partir de una cepa de E.coli.
Indicación:
SCA
EMRR y dos o más recaídas en los últimos dos años.
EMSP con recaídas.
NO en EMRR que hayan sufrido menos de dos recaídas en los dos años anteriores ni en EMSP que no hayan tenido enf. activa en los dos años anteriores.
Suspender progresión continua según EDSS de 6 meses, requiere ACTH o corticoides en 3 o más ocasiones al año.
Posología:250mcg a días alternos s.c
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Al iniciar el tto:
Recuento leucocitario completo,
determinación de plaquetas ,
hematocrito y pruebas de función
hepática
RAMs:
-Enrojecimiento en el lugar de inyección, hinchazón y raramente
necrosis.
-Síntomas pseudogripales( fiebre, cefaleas, escalofríos y mialgias).
-Otros: dificultad para respirar, taquicardia, disminución del recuento
sanguíneo, disfunción tiroidea y depresión.
-Síntomas neurológicos transitorios y episodios de hipertonía o
debilidad muscular intensa.
- Aparición de anticuerpos anti-INF
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Mezcla de polímeros sintéticos que consiste en L-
Alanina, Ac. L-glutámico, L-Lisina y L-tirosina
MA: Desconocido Induce la producción de
linfocitos T supresoras e interfiere con la activación
de las células T por competencia PBM
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Indicación:
- SCA
- EMRR en pacientes ambulatorios
Posología: 20 mg diarios s.c
RAMs:
-Lugar de inyección (eritema, tumefacción, edema,inflamación)
-Vasodilatación, dolor torácico, disnea, palpitaciones o taquicardia
- depresión, naúseas, artralgia, linfadenopatías, temblor, edema
perifrico, exantema y síncope.
No indicado en EMPP o EMSP
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Profármaco, derivado imidazólico de la 6-
mercaptopurina.
Inhibe la síntesis de purinas proliferación
de linfocitos T.
Indicación:EMRR.
Posología: 2,5 mg/kg/día Oral
RAMs:
-Infecciones víricas, fúngicas y bacterianas.
-Depresión de la función de la médula ósea; leucopenia.
-Naúseas
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Antagonista del receptor tipo 1 de la
esfingosina-1-fosfato. (S1P)
Se une a los R S1P de los
linfocitos.
Los linfocitos quedan
retenidos en los ganglios
linfáticos.
Redistribución de los
linfocitos
Disminuye la infiltración de
linfocitos autorreactivos en el
SNC.
Actúa en los R S1P de las células del
SNC y que ejerza un efecto
neuroprotector y remielinizador.
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Indicaciones:
-EMRR muy activa tras fallo del tratamiento
con un INF-β.
-EMRR grave de evolución rápida definida.
Monitorización
al inicio del tto
• Disminución del ritmo cardíaco
• Retraso de la conducción AV
• Bloque AV total o parcial
Atropina e Isoprenalina ECG y medir PA al inicio y a
las 6h de la administración
en 6h
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RAM.
- A nivel cardiovascular debido a la presencia
de R S1P en el corazón. Bradiarritmia,
prolongación del intevalo QT, bloqueo AV e hipertensión.
- Aumento de Transaminasas.
- Aumento del riesgo de infecciones Disminución
de linfocitos periféricos.
- Edema macular
2012: AEMPS se realizó una evaluación del balance beneficio-
riesgo debido a casos de muerte y RAM cardiovasculares
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Anticuerpo monoclonal anti-integrina, previene la migración de leucocitos mediante su unión a la subunidad alfa-4 de la integrinas de superficie
Mecanismo de acción: Bloquea la unión de la α4-integrina β1 con sus receptores
Suprimiendo la
actividad
inflamatoria y
evitando la
migración de los
leucocitos .
Indicado:
-EMRR que no ha respondido a INFβ.
-EMRR grave de evolución.
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Posología: 300mg cada 4 semanas i.v
RAMs:
- Leucoencefalopatia Multifocal Progresiva
Presencia de anticuerpos anti-VJC.
Duración del tratamiento, especialmente, a partir de 2 años.
Uso de inmunodepresores antes del tto
Virus
JC
AC anti-VJC positivo Mayor riesgo LMP
Fingolimod
Al inicio del Tto, se recomienda determinar los anticuerpos anti-VJD
-SIRI reconstitución de la resp. Inmunitaria en
pacientes con LMP
- Reac. A la perfusión (mareos, nauseas, urticaria y
temblores).
- Infecciones oportunistas
-Artralgias.
Complicaciones
neurológicas graves
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Derivado sintético de antraciclina que inhibe
la síntesis de DNA, ARN y la actividad de la
topoisomerasa II.
Indicación:
-EMRR con brotes frecuentes y progresión de
la discapacidad, junto con un aumento de la
carga lesional T2 o T1 con gadolinio.
-EMSP con brotes frecuentes y progresión de la
discapacidad, junto con un aumento de la
carga lesional T2 o T1 con gadolinio.
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Posología: 12mg/m2 cada 3 meses i.v.
RAMs:
- Toxicidad miocárdica Insuf. Cardíaca congestiva irreversible, Arritmias.
- Desarrollo de leucemias o sínd. Mielodisplásico.
- Infecciones.
- Mielosupresión, trombocitopenia, leucopenia.
- Elevación de transaminasas
- Nauseas, vómitos
No administrar de forma ordinaria en pacientes con EM que
hayan recibido dosis acumuladas de 100mg/m2 o FEVI< 50%
Evaluación de FEVI
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Teriflunomida
-Inhibición selectiva y reversible de la dehidroorotato-
deshidrogenasa. Inhibe la proliferación de linfocitos B y T.
- 14mg/ 24h oral
-EMRR.
-Procedimiento de eliminación muy lento.
RA: Enf.renales, recuentos sanguíneos bajos y elevación de
transaminasas.
BG-12(Dimetilfumarato)
Activación de la vía Nrf-2
120mg/12h. Tras 7 días, 240mg/12h oral
EMRR
RAMs: Rubefacción, transtornos GI, linfopenia, proteinuria
y alt. Transaminasas
Monitorizar
PA, ALT y
recuentos
sanguíneos
Colestiramina o carbon
activado
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Alentuzumab.
-Ac monoclonal humarizado Anti-CD52
- CI:12mg/día/ 5días y CS: 12mg/día/3días después de CI i.v.
-Pretto. con corticoides, antihistamínicos y antipiréticos +
Aciclobvir
- Presenta un efecto citotóxico, reduciendo a largo plazo los
niveles de linfocitos T, linfocitos B, NK y Monocitos.
-EMRR
RA: Enf.tiroidea de tipo autoinmune y trombocitopenia
autoinmune. IL-21
Monitorizar:
Recuento sanguíneo,
analítica de orina
con microscopia,
creatinina y función
tiroidea
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Fátima Artime Rodríguez-Hermida