actualizacion restricción de crecimiento 2015
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Restricción del crecimiento fetal (RCIU) (FGR) se define comola falta de alcanzar el potencial de crecimiento esperado.
© 2014 S. Karger AG, Basel
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2015 Ergon
C/arboleda 1.28221Majadahonda, Madrid
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< Percentil 10
PEG(SGA)
RCIU(FGR)(CIR)
>Percentil 90
GEG
Macrosómico
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Primera fase del embarazo:Esta se
caracteriza por ser anabólica y por
depósitos de grasa y glicógeno
Segunda fase del embarazo: Esta se
caracteriza por ser catabólica.
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Medio ambiente externo, agentes etc.
Homeostasis fisiológica materna
La integridad placentaria
Metabolismo materno
Transferencia nutricional
Reacción fisiológica fetal
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A-Transferencia de nutrientes por la placenta
a-Difusión simple
b-Difusión facilitada
c-Pignocitosis
B- Macronutrientes de la placenta
a-Glucosa
b-Aminoácidos
c-Grasa
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Hiperplásica: incremento en el númerode celulas. El simétrico reduce el numero decélulas enlas primeras 16 semanas.
Hiperplasia e hipertrofia: de 16 a 32 sem.progresivo del crecimiento en número ytamaño celular.
Hipertrofia celular: 32 sem en adelante.incremento en el tamaño de las células.
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Salud de la madre
Peso de la madre
Sexo del recién nacido
Raza
Paridad
Factor étnico
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Infantes bajo el percentil 10 para la edad gestacional
Controversia P3 – P10 , PEG o RCIU
Entre mas se acerque al percentil 3 es mas certero el DX.
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Diferencia Clínica Cronológica (AU/EG)
Diferencia Clínica Sonográfica (US/UM)
Peso debajo del percentil 10(certero3)
Alteración hemodinámica
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Del 3 al 7 %
Mortalidad del 3 al 7 %.
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Tipo 1 simétrico( temprano)
Tipo 2 asimétrico ( tardio)
Clasificación ETG, Hemodinamica , Fase
celular, por percentilos …..etc
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Savchev S, et al: Evaluation of an optimal gestational age cut-off for the definition of early and
late-onset fetal growth restriction. FetalDiagn Ther 2013, Epub ahead of print.
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Tipo Simétrico (temprano ) Asimétrico (tardio)
Incidencia 25% 75%
Causas Intrínseco.Genetico,TORC
HS,Teratógeno,Droga,Alcohol,
Tabaco
Extrínsico. IUFP
Tiempo del daño < 28 sem. >28 sem.
Tamaño celular Normal Hipotrofia
Cabeza Microcefalia Normal
Higado,CA Decrecido Decrecido
Cerebro Normal Aumento 6 a 1
Malf. Congénitas Frecuentes Raro
Indice ponderal Normal Decrecido
Tamaño Placenta Normal Decrecido
DBP Pequeño Tempranamente Dism.
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Temprano Crecimiento y Pronóstico Pobre
Tardío Crecimiento y Pronóstico mejor
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Temprano 25%
Tardío 75%
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Para una población latinoamericana.
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o RNV: niño con peso > 500 grs
o RNBP: niño que nace con peso < 2500 grs.
o RN muy bajo peso < 1500
o RN extremado bajo peso < 1000
o PEG: bebe con peso menor al
percentil 10 ( 10Th)
RCIU : percentil < 3 %
o PPret: parto antes de la sem. 37 (24 a 37)
Ventana GRIS < 1000 grs < 28 sem
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Simétrico o Asimétrico ?
Precoz o Tardío ?
Con Flujos normales o anormales ?’
Tipo 1 Tipo 2 o Mixto?
LA MEJOR CLASIFICACIÓN
La hemodinámica.
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Fetales
Maternos
Placentarias
Extrínsicos
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FETALES
• Anomalías cromosómicas: tris 21 (30 %)
tris 18 (90 %)
tris 13 (50 %)
triploidía (100 %)
• Anomalías géneticas: displasias esqueléticas (acondroplasia,
OI), Silver-Russell, Meckel, disomía uniparental (pares 2, 6,
7, 14, 21), etc.
• Malformaciones: gastrosquisis, onfalocele, hernia
diafragmática, cardiopatías congénitas etc
Sd S. Russel,anomalías de la cara que tiene un aspecto triangular, con micrognatia anomalias
dentales frente amplia y boca ancha con mabas comisuras labailes dirigidas hacia
Sd Meckel quistes renales encefalocele , polidactilia
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PLACENTARIOS
• Placentación anormal:
– Anomalías uterinas
– Sinequias
– Grandes miomas submucosos
– Placenta previa
– Inserción velamentosa
– Tumores placentarios
– Trombohematomas placentarios
– Síndrome transfundido transfusor (gemelar)
- Mosaicismos confinados a la placenta (20 a 30 % RCIU)
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Maternos
• Hipertensión / Preeclampsia
• Trombofilias
• Nefropatías
• DM
• Cardiopatías
• Malnutrición
Colagenopatías
• Infecciones
Síndrome de Anticueprpos antifosfolípidos
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EXTRÍNSECOS
• Tabaco: Duplica el riesgo de RCIU
• Otros factores tóxicos:
alcohol, cocaína, desnutrición,etc
• Infecciones: Virales Rubeola, CMV, Herpes Simple, Varicela ,Polio. H. Zoster,
Bacterias Listeria , TB ,Espiroquetas (Lues)
Protozoarios Toxoplasma. Malaria Y Tripanosomiasis.
Ocupacional Plomo de imprentas, Minerías etc
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Temprano 20 a 30 %
Problema manejo Enfermedad placentaria severa
(doppler Anl de AU alta asociación a PE hasta 50 %)
Hipoxia ++. Adaptación CV sistémica
Feto inmaduro > tolerancia a la hipoxia
Elevada morbimortalidad
Deterioro en semanas
Tardío 70 a 80 %
Problema diagnósticoEnfermedad placentaria leve
Doppler normal de AU baja asociación con PE 10 %
Hipoxia +/- Adaptación CV central
Feto maduro < tolerancia a la hipoxia
Menor mortalidad (pero causa común e muerte fetal tardía)
Lo importante es la Rel ACM/AUM
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La evidencia sugiere que tanto el CIR
temprano como el tardío se asocian a enferme-
dad placentaria.
Evidencia histológica a demostrado que el
CIR (RCIU) temprano demuestra implantación
placentaria anormal y NO esta claro si el tardío
es una forma leve de mala implantación
placentaria
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Fisiopatología
El RCIU (CIR) (FGR, fetal grow restriction) se define por la
existencia de una insuficiencia placentaria . Y esta se
presentara bajo dos fenotipos diferentes :
Temprano o tardío
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AUM
ACM
((altera IP)
(Alteracion de la ICP)
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1
Alteración de la
placenta
Insuficiencia
placentaria
Fase compensatoriaCambios hemodinamicos
Descompensación
miocardica
Hipoxemnia
Acidemia
Doppler de AUM
Redistribución a
órganos
Doppler
venoso
NST (comp),
PBF
Ducto Venoso
Cerebro
Corazón
Adrenales
Pulmón
Intestino
riñones
Doppler
ACM
Intestinos
ecogenicos
oligomanios
2
3
4
Istmo Aortico
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Diagnóstico
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Predicción
8-oxo-7,8-dihidro-2-deoxiguanosina ↑
(biomarcador de estrés oxidativo, medido
en orina a las 10 a 14 y 26 a 30 semanas de
gestación)
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Diferencia de más de 15 dias UM/US 0
mas exacto US temp/US actual
Peso fetal calculado: HC(DBP), AC y FL.
Correlación con curvas de peso fetal y edad gestac. ( tabla percentiles)
Por abajo del percentil 10, certero 3
FL/AC, HC/AC (20 a 24)
para simétrico o asimétrico *
Grado placentario 1, 2 , 3 o senescente Volumen de líquido amniótico
Diametro transcerebelar ( es el mas exacto)
Doppler de AU, AUM, ACM y relación ICP
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Pruebas de bienestar fetal
NST, PBF (cambios progresivos)
Indices
IR índices de resistencia
IP índices de pulsatibilidad
ACM, AUM, AU, DV (cambios agudos)
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AU ( alteracion endotelial )
AUM ( compensa )
ACM ( hipoxia )
DV ( acidosis )
PVU ( fallo miocárdico )
Los índices de pulsatibilidad se ven afectados
primero que los índices de resistencia.
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IP I Trimestre < 1.8 cm/seg (nl)
IP II Trimestre < 1.6 “ “
IP III Trimestre < 1.4 “ “
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La arteria uterina es la única que es Pronóstica en RCIU y aumenta su valor junto a la CPR (relación ACM/AUM o ICP )
Patrones de ausencia diastólica o reversa de laAUM correlaciona bien con daño o aviso demuerte . La AUM es pronóstica y diagnóstica.
Ferrazzi E, et al: Temporal sequence of abnormalDoppler changes in the peripheral and
central circulatory systems of the severelygrowth-restricted fetus. Ultrasound Obstet
Gynecol 2002; 19: 140–146
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El flujo diastólico ausente o reverso de la AUM
ocurre una sem antes de que se del deterioro
agudo.
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![Page 48: Actualizacion Restricción de Crecimiento 2015](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022051405/58748fa31a28abc62f8b8d8b/html5/thumbnails/48.jpg)
Informa la existencia de vasodilatación
cerebral, un marcador subrogado de hipoxia.
Su alteración se considera manifestación
tardía.
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![Page 50: Actualizacion Restricción de Crecimiento 2015](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022051405/58748fa31a28abc62f8b8d8b/html5/thumbnails/50.jpg)
No se puede hablar de RCIU si no hay
alteración de la Arteria Uterina (temprano) o
Inversión de la relación Cerebro / placentaria
en el tardio.(ACM/AUM)
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Importancia anterior de la AUM como
diferencia entre RCIU(CIR) / PEG
Importancia actual de Ratio ICP
(no hay mejor predictor)
Detecta resistencias leves de la placenta
y detecta leve vasodilatación cerebral
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ACM/AUM
Indice diagnóstico
Mejora la sensibilidad de la AUM y ACM de
forma asilada.
![Page 53: Actualizacion Restricción de Crecimiento 2015](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022051405/58748fa31a28abc62f8b8d8b/html5/thumbnails/53.jpg)
El DX por lo tanto de RCIU(CIR) debe
incluir estos tres parámetros
IP A. Uterina alterada.
ICP alterada
Percentil < 3
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La ondas anormales del DV demuestranacidosis y se vuleven así en las etapasavanzadas del deterioro fetal,
Es un parámetro de interrupción
50 % precede a la perdida de variabilidad delNST
90% antecede 48 hrs e perderse el perfilbiofísico
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Se asocia su la alteración a daño neurológico
y mortalidad fetal en el CIR de inicio temprano
Un flujo reverso repre-
senta un alto riesgo de
Lesión Neonatal Neuro-
lógica tardía
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Tiene una taza de falsos del 50 para RCIU
Por lo tanto de no es mucha ayuda en pronóstico
Sin embargo un ritmo silente o con
desaceleraciones tardías puede anteceder a la
muerte fetal
NST computarizado o cCST , este si mejora la
estadistica, sensibilidad y la especificdad.
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MR – MC - TF - ILA - NST
Estudio observacionales encontraron
asociación entre perfil biofísico fetal anormal y mortalidad
perinatal y acidosis metabolica.
Estudio recientes (2014) hablan de falsos
positivo hasta del 23 % con respecto a los primeros
estudios
MR movimineot srespiatorios MC movimientos corporales TF tono fetal ILA indice de liquido amniotico NST monitoreo
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23 % falso positivo en PBF de > de 8
y 11 % > de 6
Un metanálisis no demostró ningún beneficio
del PBF EN EMBZ de ALTO RIEZGO
Mas aún como están disponibles el Doppler y el
cCGT la incorporación del PBF en protocolos
del manejo del CIR es cuestionable
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CIR temprano
AU anormal y deterioro en sem tendiendo a la
acidosis y se refleja en el Ducto
CIR tardio
25 % alteración de la ACM (vasodilatacion
cerebral avanzada) que refleja hipoxia crónica
y por eso alteración de la ICP pero casi nunca
alteraciones del ducto.
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Ambos CIR temprano y tardío se asocian
con peor pronóstico a largo plazo
Metabólico
Cardiovascular
Neurológico
Esto viene a apoyar de que independientemente de la gravedad la
exposición cronica a un ambiente intrauterino adverso es crítica para
determinar la programación fetal subsecuente.
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Deterioro rápido del CIR tardío
El CIR temprano esta ya deteriorado al Dx ylleva la secuencia natural del cambiohemodinámico
El CIR Tardío a pesar de su naturaleza masbenigna y de no cumplir con la secuencianatural si se asocia a Distress Fetal agudoantes del parto contribuyendo a una alta tazade muerte pre parto tardía
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Dado que ningún tx ha resultado ser
beneficiosos para le CIR la evaluación de
bienestar fetal y el parto oportuno siguen
siendo la principal estrategia de manejo
Lo objetivos es diferenciar PEG de CIR y
determinar si existe riesgo de lesiones
fetales para eso se deben clasificar
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Una Ves Dx el percentil< 10
IP AUM
IP ACM
ICP
para clasificarlo en PEG o CIR
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En caso de CIR
AUM
DV
IAo
cCST
Para ver etapas del deterioro
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Descartando alteración hemodinámica
Doppler cada 2 sem
NST cada dos sem.
Inducción del parto a las 39 sem
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ESTADIO CORREACION
FISILOGICA
CRITERIO VIGILANCIA EG/VIA DE
PARTO
I SEVERO
PEQUEÑO O
INSUF PLAC LEVE
PFE < 3rd
ICP < p5
IP AUM > p95
ACM < p5
Semanal 37 sm,
Induccion de
parto
II Insuf. Plac.
severa
AUM diastole
ausente
Flujo reverso
AoI
bisemanal 34 sem
cesarea
III Baja sospecha
de acidosis
AUM flujo
reverso
DV > p95
24 a 48 hrs 30 sem
cesarea
IV Alta sospecha
de acidosis fetal
DV flujo reverso
cCTG < 3m
Desceleracion
FCF
12 hrs 26 sem
cesarea
Las mediciones doppler deben repetirse cada 48 hrs.
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RCIU + SAAF
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. Con respecto a niños nls no RCIU
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![Page 77: Actualizacion Restricción de Crecimiento 2015](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022051405/58748fa31a28abc62f8b8d8b/html5/thumbnails/77.jpg)
El PEG ebe considerarse e alto riesgo por su futironeiurológico
Un RCIU es un feto pequeño con alto riesgo paradeterioro en utero , óbito o pobre resultado perinatal , Larelación alterada AUM / ACM se refiere a Nonutrido/Hipóxico. ( ICP o CPR)
No hay un parámetro que diferencie RCIU/PEG que no sea la rel Cerebro /Uterina o CPR (ACMvs AUM)
EFW ( peso), Rel CPR, Percentil 3, AU son las variables que juntas dan un verdadero DX del RCIU y su pronostico
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EL RCIU TEMPRANO se asocia PE en 50 %
El TARDIO solo el 10 %
El DX es con percentil menores de 3
La Arteria uterina es menos sensible en el RCIU tardío
No hay RCIU si alteración de la ICP. En el temprano no.
La AUM se altera en el temprano y la ACM en el tardio aunque la ICP sea nl.
![Page 79: Actualizacion Restricción de Crecimiento 2015](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022051405/58748fa31a28abc62f8b8d8b/html5/thumbnails/79.jpg)
Productos con percentiles menores a 3%
tiene efectos adversos independiente mente
de la AUM o la ICP
El futuro del DX del RCIU (CIR) es la
medicion sanguinea (factore angiogénicos)
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Y en el futuro Fctres Angiogénicos Maternos
Factores angiogénicos forma soluble de la Proteína fms like thyrosine kinasa ( sFlt-1 , soluble vascular endotelial growth factor receptor 1 / o sVEGFR-y PlGF, placental growth factor
y su relacion
![Page 81: Actualizacion Restricción de Crecimiento 2015](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022051405/58748fa31a28abc62f8b8d8b/html5/thumbnails/81.jpg)