acupuntura e moxa em oligoastezooesperma

EDSON GURFINKEL

EFEITOS DO TRATAMENTO POR ACUPUNTURA E

MOXABUSTÃO EM PACIENTES COM

OLIGOASTENOZOOSPERMIA

Tese apresentada à Universidade Federal de São

Paulo – Escola Paulista de Medicina, para

obtenção do Título de Doutor em Medicina

PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM UROLOGIA

COORDENADOR: Prof. Dr. Agnaldo Pereira Cedenho

ORIENTADOR: Prof.Dr. Agnaldo Pereira Cedenho

CO-ORIENTADOR: Prof. Dr. Ysao Yamamura

SÃO PAULO

2001

II

O que é necessário não é a vontade de acreditar, mas o

desejo de descobrir, que é justamente o oposto.

(Bertrand Russel)

III

DEDICATÓRIA

À VIVIANE, minha esposa e companheira, em cuja força, amor e espírito de

doação eu me inspiro para vencer os desafios da vida.

Ao meu filho YURI, que preenche minha vida, pela abdicação de nosso tempo

de convivência para eu crescer na minha carreira.

Aos meus pais, ISAAC e HELLA que, com amor e exemplo de integridade

moral, prepararam-me para a vida.

Aos meus sogros HENRIQUE e VERA, pelo constante estímulo e apoio

incondicional.

Ao senhor MOISE SAFRA que me possibilitou trilhar os caminhos do

crescimento profissional.

IV

AGRADECIMENTOS

Ao Prof. Dr. AGNALDO PEREIRA CEDENHO, meu orientador, exemplo de

médico e pesquisador, cujo espírito investigativo, despojado de preconceitos,

possibilita ampliar as fronteiras do conhecimento.

Ao Prof. Dr. MIGUEL SROUGI, exemplo de dinamismo e liderança, por ter

permitido a realização desta pesquisa na Disciplina de Urologia.

Ao Prof. Dr. YSAO YAMAMURA, pelos ensinamentos e incentivos

constantes, que contribuíram decisivamente para minha formação profissional

e realização deste trabalho.

Ao Prof. Dr. ANUAR MALULI que, ao longo dos anos de convivência, tem me

ensinado os segredos da excelência na medicina.

Ao meu irmão, Dr. VALTER GURFINKEL, pela amizade e constante apoio

na elaboração do material de exposição.

V

À DEBORAH MONTAGNINI SPAINE, pela amizade e apoio nas várias

etapas desta pesquisa.

À VALÉRIA BARRADAS, APARECIDO GARDÃO e a todos os funcionários

do Laboratório de Reprodução Humana, pelo auxílio no desenvolvimento

desta tese.

Aos meus amigos Dr. GILMAR DE OLIVEIRA GARRONE e Dr. SAMY

TARNOVSCHY, pela paciência e estímulos constantes.

Ao Prof. Dr. NEIL FERREIRA NOVO e à Profa. Dra. YARA JULIANO, pela

orientação nas análises estatísticas.

À HANIA SOUHEIL HOUSSAMI, pela ajuda incondicional na digitação

deste trabalho.

EDSON GURFINKEL




VI








SÃO PAULO

2001

VII



(Bertrand Russel)

VIII

DEDICATÓRIA








incondicional.



IX

AGRADECIMENTOS













X





desta tese.






deste trabalho.

EDSON GURFINKEL

XI











SÃO PAULO

2001

XII



(Bertrand Russel)

XIII

DEDICATÓRIA








incondicional.



XIV

AGRADECIMENTOS













XV





desta tese.






deste trabalho.

Gurfinkel, Edson Efeitos do tratamento por acupuntura e moxabustão em pacientes com oligoastenozoospermia / Edson Gurfinkel – São Paulo, 2001. Vii, 59f. Tese (Doutorado) – Universidade Federal de São Paulo. Escola Paulista de Medicina. Programa de Pós-Graduação em Urologia. Título em inglês – Acupuncture and moxabustion treatment effects on oligoasthenozoospermy patients 1 Acupuntura. 2. Moxabustão. 3. Sêmen. 4. Infertilidade. 5. Oligoastenozoospermia

XVI

ÍNDICE

1. INTRODUÇÃO........................................................................................................................................... XVII

2. OBJETIVO .......................................................................................................................................................XXIX

3. MÉTODO.............................................................................................................................................................XXX

3.1.CRITÉRIOS DE INCLUSÃO ...................................................................................................................................XXX 3.2.CRITÉRIOS DE EXCLUSÃO .................................................................................................................................XXXI 3.3.COLHEITA DE AMOSTRA DO SÊMEN ...........................................................................................................XXXI 3.4. ANÁLISE BÁSICA DO SÊMEN .......................................................................................................................... XXXII 3.5. FORMAÇÃO DOS GRUPOS ........................................................................................................................... XXXVIII 3.6. ANÁLISE ESTATÍSTICA .........................................................................................................................................XLII

4. RESULTADOS ........................................................................................................................................... XLIII

5. DISCUSSÃO ....................................................................................................................................................... LV

6. CONCLUSÕES ............................................................................................................................................LXII

7. PROPOSTA DE PESQUISA ................................................................................................. LXIII

8. REFERÊNCIAS ........................................................................................................................................LXIV

NORMAS ADOTADAS ........................................................................................................................LXIX

RESUMO ...................................................................................................................................................................... LXX

SUMMARY.............................................................................................................................................................LXXII

XVII

1. INTRODUÇÃO

Segundo KRETSER (1997), um casal entre dez busca auxílio médico por

problema de infertilidade. Estudo multicêntrico realizado pela Organização

Mundial de Saúde com casais inférteis, entre 1982 a 1985, aponta o fator masculino

como predominante em 20% e compartilhando problemas de fertilidade com a

parceira em outros 27% dos casos, estando, portanto, envolvido em pelo menos

47% das situações (OLDEREID, RUI & PURVIS, 1990; MARÍA, AGUILAR &

AYALA, 1997).

Muitas são as possíveis causas de infertilidade masculina: varicocele,

obstrução congênita ou adquirida da via seminífera, infecção, disfunção

ejaculatória, distúrbios hormonais (hipogonadismo hipogonadotrófico,

hiperprolactinemia), distúrbios imunológicos, disfunção sexual, gonadotoxinas

(drogas, radiação), alterações testiculares (criptorquidismo, falência testicular

primária, aplasia de células germinativas, anorquia bilateral), anormalidades

cromossômicas e síndrome dos cílios imóveis (WALSH, RETIK, STAMEY &

VAUGHAN Jr, 1992).

Apesar dos avanços científicos da medicina, 40% dos pacientes inférteis que

apresentam anormalidades na análise do sêmen permanecem sem diagnóstico

etiológico definido, tornando o tratamento clínico limitado e frustrante, uma vez

que não há medicamentos comprovadamente efetivos para estes casos (KRETSER,

1997; BIRENBAUM-CARMELI, CARMELI & CASPER, 1995).

XVIII

Apesar disso, é comum os pacientes masculinos com infertilidade sem causa

aparente receberem alguma forma de terapia empírica por um período limitado,de 3

a 6 meses, correspondente a um ciclo espermatogênico completo (WALSH,

RETIK, STAMEY & VAUGHAN Jr, 1992). Destas terapias, as mais comuns são:

1- Bloqueadores de Estrogênio - o hipotálamo possui receptores

estrogênicos que, quando estimulados, diminuem a secreção do

hormônio liberador de gonadotrofinas (GnRH). Bloqueadores

antiestrogênicos atuariam nestes receptores com inibição do bloqueio e

conseqüente aumento de liberação do GnRH. Neste grupo encontram-

se o citrato de clomifeno e o tamoxifen. Estudos com grupo placebo

não mostraram bons resultados (SOKOL, STEINER, BUSTILLO e

col., 1988).

2- Inibidor de Aromatase - o estrogênio possui um efeito adverso sobre a

espermatogênese. A maior parte dos estrogênios circulantes resultam

da conversão da testosterona na periferia. O inibidor de aromatase

diminuiria esta conversão. Estudos com grupo placebo também não

mostraram bons resultados (CLARK, 1989).

3- Gonadotrofinas - a gonadotrofina coriônica humana possui um efeito

semelhante à atividade do hormônio luteinizante (LH), estimulando a

produção intratesticular de testosterona, o que levaria a uma melhor

espermatogênese. Os trabalhos realizados com grupo placebo não

foram satisfatórios (PUSCH, PÜRSTNER & HAAS, 1986).

XIX

4- Hormônio Liberador de Gonadotrofina (GnRH): o GnRH estimula a

liberação de FSH e LH pela hipófise. Seu uso em pacientes masculinos

com infertilidade sem causa aparente foi insignificante (FAUSER,

ROLLAND, DONY e col., 1985).

Decepcionados com as respostas ao tratamento medicamentoso, alguns

autores propuseram o uso das técnicas da Medicina Tradicional Chinesa para

melhorar a qualidade do sêmen de pacientes com parâmetros seminais alterados,

obtendo resultados satisfatórios (FISCHL, RIEGLER, BIEGLMAYER e col.,

1984; GERHARD, JUNG & POSTNEEK, 1992; MINGHUA, 1993; SITERMAN,

1997; SITERMAN, ELTES, WOLFSON e col., 2000).

A Medicina Tradicional Chinesa, medicina milenar, com bases fisiológicas,

fisiopatológicas, diagnósticas e terapêuticas próprias, é fundamentada em dois

conceitos: o Yin e Yang, e os Cinco Movimentos. Segundo o Yin e Yang, tudo que

existe no universo, fenômeno natural, objeto inanimado ou ser vivo, possui duas

forças, Yin e Yang, opostas entre si, porém, complementares e inseparáveis que

devem estar sempre equilibradas. No ser vivo este equilíbrio manifesta-se como

saúde. Segundo o conceito dos Cinco Movimentos, o ser humano, para ter saúde,

precisa estar em harmonia com o meio no qual se encontra, ou seja, é um

microcosmo dentro de um macrocosmo. Para isso ocorrer, ele possui cinco

estruturas em seu interior cuja função é a manutenção da homeostase: Fígado

(Gan), Coração (Xin), Baço-Pâncreas (Pi), Pulmão (Fei), Rins (Shen),

denominados Órgãos, responsáveis por toda a fisiologia do organismo.

Através dos meridianos, as Energias, essenciais para as diversas atividades,

atingem todas as partes do corpo. Cada Órgão é responsável por funções

XX

específicas, como um determinado sentido, como olfação, ou, mesmo, a reprodução

sexual para a perpetuação da espécie.

Segundo a teoria dos Zang Fu (Órgãos e Vísceras) da Medicina Tradicional

Chinesa, o Shen (Rins) é o Zang (Órgão) responsável pelo desenvolvimento sexual

e pela reprodução. Cada Zang Fu possui o seu Jing (quintessência energética),

elaborado a partir da energia de nutrição (Yong Qi). Todos os Jing dos Órgãos e

Vísceras dirigem-se para o Shen (Rins) para formar o Jing Shen. Este se dirige para

a medula espinal e atinge o encéfalo. Desta forma, no dorso, ocorrem

manifestações dos pontos Jing dos Zang (Órgãos), fundamentais para a fisiologia

energética dos Órgãos internos e, no encéfalo, manifestação nas estruturas neurais,

inclusive na atividade da hipófise anterior, onde são produzidos hormônios como

LH, FSH e prolactina, relacionados com o desenvolvimento da libido, com a

espermatogênese e com a ovulação (TABOSA, YAMAMURA & FUKUYAMA,

1998).

Para os rapazes, à idade de 8 anos, a energia do Shen

(Rins) começa a se desenvolver, os dentes de leite

começam a mudar, os cabelos, em pleno desenvolvimento.

À idade de 16 anos, a energia dos Rins fortalece-se, o

rapaz está em pleno crescimento, o Jing sexual começa a

se produzir... O Jing sexual é um elemento de base da

fecundação... À idade de 64 anos, o Jing sexual esgota-se.

Este esgotamento vem do enfraquecimento do Shen (Rins)

(SO OUENN, In: NGUYEN & NGUYEN-RECOURS, 1984)

XXI

Esta explicação da Medicina Tradicional Chinesa para o desenvolvimento

sexual e reprodução destaca a importância do Jing Shen (quintessência energética),

que aqui tem dois significados: substâncias nutritivas e hormônios importantes para

o desenvolvimento sexual e corporal e energia e substâncias secretadas pelo

testículo (espermatozóides) e pelos ovários (ovulação) (TABOSA, YAMAMURA

& FUKUYAMA, 1998).

Quando a energia do Shen (Rins) está alterada ou quando existe Umidade por

insuficiência do Pi (Baço/Pâncreas), podem ocorrer alterações na qualidade do

sêmen (NGUYEN & NGUYEN-RECOURS, 1984). Segundo a Medicina

Tradicional Chinesa, podemos regularizar um Órgão comprometido por seus

meridianos ou pelos meridianos de Órgãos relacionados, graças aos pontos de

acupuntura, que são áreas restritas, localizadas ou não, sobre os meridianos que

podem ser manipulados por agulhas específicas ou pelo calor, utilizando-se, por

exemplo, um bastão de artemísia (moxabustão) a fim de obter certas reações em

outras regiões ou em algum Órgão (WENBU, 1993).

Nas últimas décadas, muitos estudos foram realizados para esclarecer os

mecanismos de ação e os fenômenos neuroquímicos que ocorrem durante a

analgesia e anestesia por acupuntura, o que levou à compreensão da importância

dos reflexos espinais como importante mecanismo de ação desta modalidade de

tratamento (WU, 1990). Os pontos de acupuntura são áreas onde histologicamente

existem maiores quantidades de receptores nervosos como terminações livres, fusos

musculares, órgão tendinoso de Golgi, mastócitos e capilares, quando comparadas

com áreas circunjacentes (DORNETE, 1975; ZONGLIAN, 1979). A inserção de

agulhas causa despolarização das membranas, capazes de gerar um potencial de

ação nos receptores dos nervos, originando um estímulo que é conduzido

principalmente pelas fibras A delta e C (DORNETE, 1975; GUOWEI,

XXII

JINGQIANG, YONGNING e col., 1981; ZONGLIAN, 1979). Os estímulos

provocados pela agulha em diferentes receptores nervosos levam a múltiplos

efeitos, uma vez que o sistema nervoso dá uma resposta específica conforme a via

de condução do estímulo. A técnica de manipulação da agulha quanto à

intensidade, no sentido de rotação (horário ou anti-horário), freqüência e

inclinação, torna-se muito importante, pois diferentes neurotransmissores são

liberados, excitando ou inibindo, resultando em interpretações cerebrais distintas e

diferentes respostas.

O estímulo da acupuntura, ao chegar à coluna posterior da medula espinal, é

conduzido por sinapses interneuronais. Dependendo da condução, através de fibras

A delta ou C, diferentes modalidades de interneurônios são excitados ou inibidos, e

diferentes sinapses com neurônios somáticos motores, neurônios autonômicos ou

neurônios de projeção são ativados, conduzindo o estímulo em direção ao encéfalo,

através do trato espino-talâmico (GUYTON, 1992), ou do trato espino-reticular

(AMMONS, 1987; HARBER, 1982). A participação das fibras nervosas como uma

via de ação da acupuntura fica evidente, quando demonstrado que bloqueio

anestésico nos pontos de acupuntura inibe sua ação (WU, 1990), devido a sua

atuação nos canais iônicos das plasmalemas das fibras nervosas que conduzem

sensação de dor, provável sítio de atuação também do estímulo da acupuntura.

Assim, fica clara a relação da fisiologia das fibras nervosas e arcos reflexos como

um dos mecanismos de ação da acupuntura. O reflexo somato-somático é o arco

reflexo que ocorre, quando um estímulo excita as fibras somáticas aferentes,

provocando contração dos músculos flexores e relaxamento dos extensores na

região do estímulo , explicando a sensação de Te Qi, ou seja, uma sensação de

inchaço ou adormecimento, que acompanha o estímulo da acupuntura e é associado

aos melhores efeitos do tratamento (NGUYEN & NGUYEN-RECOURS, 1984). O

XXIII

arco reflexo somato-visceral ocorre, quando um estímulo periférico, desencadeando

um potencial de ação nas fibras nervosas, principalmente as fibras C, é conduzido

até a medula espinal; neste nível, através de inter neurônios, as fibras nervosas

fazem sinapses com neurônios autonômicos pré-ganglionares, localizados na

coluna medular lateral, entre os segmentos T1 e L2 e, através de fibras pós-

ganglionares, alcançam as vísceras internas e vasos sangüíneos. Por este

mecanismo, os pontos de acupuntura localizados na região somática podem afetar

os órgãos internos. Em sentido inverso, por meio do reflexo víscero-somático,

alterações em órgãos internos podem se manifestar, por exemplo, no aparelho

locomotor como dor (YAMAMURA & TABOSA, 1995). Nos casos dos pontos de

acupuntura localizados nos nervos unissegmentares, o efeito sobre os órgãos

internos é direto. Os nervos plurissegmentares apresentam muitas inter-relações em

nível medular, explicando estímulos e ações em níveis diferentes, através do

sistema simpático, que se conecta com vários segmentos espinais através dos

gânglios do tronco simpático, ou através do trato de Lissauer ou do trato próprio-

espinal. Graças às sinapses da medula espinal, os estímulos podem agir via víscero-

visceral homolateral, víscero-somático cruzada ou atingir o encéfalo via trato

ascendente, no nível de formação reticular (HABER, MOORE & WILLIS, 1982;

AMMONS, 1987), tálamo, sistema límbico e córtex cerebral. O sistema

parassimpático sacral também pode ser estimulado por meio de agulhas de

acupuntura inseridas nos forâmens sacrais (TABOSA, YAMAMURA &

FUKUYAMA, 1998). Neste nível, os estímulos atingem os ramos dorsais das

raízes de S2, S3 e S4, cujo arco reflexo estimula os neurônios pré-ganglionares

parassimpáticos, cujas fibras formam o plexo ilíaco interno e são distribuídas para

os órgãos pélvicos (GUYTON, 1992).

XXIV

Outro mecanismo pelo qual a acupuntura causa vasodilatação são os

peptídeos vasodilatadores. As fibras nervosas sensitivas contêm neuropeptídeos

vasodilatadores, e já foi demonstrado relação entre tratamento por acupuntura e

vasodilatação por aumento dos níveis de peptídeo relacionado com gene da

calcitonina – CGRP - (KJARTANSSON, LUNDEBERG, SAMUELSON e col.,

1988) e do peptídeo vasodilatador intestinal – VIP - (KAADA, 1982).

A moxabustão, que consiste no aquecimento dos pontos de acupuntura, é

parte integrante do tratamento por Medicina Tradicional Chinesa-Acupuntura. Este

método terapêutico consiste em utilizar determinadas substâncias ou ervas para

queimar ou defumar os pontos ou áreas do corpo a serem tratadas. O calor

resultante deste processo produz estímulos que regularizam as funções fisiológicas

do corpo, por intermédio dos Canais de Energia (WENBU, 1993). Das várias

matérias-primas disponíveis para esta modalidade de tratamento, uma das mais

utilizadas é a folha da planta Artemísia vulgaris, que possui propriedade

antinflamatória. Segundo a Medicina Tradicional Chinesa, a ação da moxabustão é

aquecer os Canais de Energia, dispersar o Frio e a Umidade, regular a circulação de

Xue (Sangue) e Energia e aumentar a atividade da energia Yang (NGUYEN &

NGUYEN-RECOURS, 1984). Existem várias técnicas para utilizar a moxabustão,

desde a aplicação de cones de moxa acesos colocados diretamente sobre os pontos

ou áreas selecionadas na pele (moxa direta), até bastões de moxa de tamanhos

variados, que, posicionados sobre as áreas selecionadas e sem tocá-las (moxa

indireta), aquecem-nas.

Nos pontos de acupuntura encontramos uma concentração maior de fibras

nervosas, capilares, mastócitos, fusos musculares e Órgão de Golgi, tornando o

potencial elétrico destas áreas diferente, quando comparadas com o das áreas

vizinhas. Isso facilita o potencial de ação nas fibras nervosas locais, que conduzem

XXV

os estímulos para o sistema nervoso central, principalmente através das fibras A

delta e C (DORNETE, 1975). Os receptores para frio, ou de Krause, e os receptores

para calor, ou de Ruffini, são os responsáveis pelas sensações térmicas que ocorrem

durante as modificações de temperatura da pele (GUYTON, 1992).

Estes termo-receptores específicos possuem certas propriedades:

- Emissão de descargas contínuas durante temperaturas cutâneas

constantes; a freqüência das descargas é diretamente

proporcional à temperatura da pele.

- Durante as variações de temperatura, ocorre aumento ou

diminuição da freqüência das descargas.

- Insensíveis a qualquer outro estímulo que não seja térmico.

- As fibras aferentes inervam áreas pequenas.

Os estímulos térmicos também podem ser conduzidos através das fibras A

delta e/ou C (GUYTON, 1992). Analisando a Figura 1, observamos a resposta dos

receptores térmicos frente à temperatura cutânea constante, com a freqüência média

das reações estáticas dos receptores para o frio e para o calor.

XXVI

Figura 1 – Freqüência de descarga de uma fibra de frio-dor, uma fibra de frio, uma fibra de calor e uma fibra de

calor-dor. (GUYTON, 1992)

Frio-dor

Calor-dor

Receptores de frio

Receptores de calor

5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 TEMPERATURA (ºC)

10

8

6

4

2

Frio congelante

Frio Frescor Indiferente Morno Calor Calor extremo

XXVII

A atividade máxima dos receptores para o frio encontra-se a cerca de 30ºC,

enquanto o máximo de atividade dos receptores para o calor situa-se a cerca de

43ºC. Quando a temperatura da pele está em torno de 34ºC, ou seja, normal, os

termo-receptores disparam potencial de ação em ritmo tônico. Se houver mudança

brusca na temperatura da pele, haverá uma resposta dinâmica dos receptores

(GUYTON, 1992). Os receptores do calor respondem proporcionalmente ao

aumento de temperatura na pele acima do valor de repouso, ou seja, 34ºC. Se o

estímulo exceder 45ºC, por exemplo, estas fibras disparam intensamente vários

impulsos e cessam o estímulo, devido a um fenômeno de acomodação nos

receptores (adaptação sensorial). Temperaturas acima de 50ºC, ao invés de

estimular os termo-receptores, estimulam os nociceptores, provocando dor, uma

vez que temperaturas desta intensidade causam lesões celulares, sendo o estímulo

nóxico conduzido por vias nervosas distintas do estímulo térmico (GUYTON,

1992). Fisiologicamente, a aplicação de calor a uma temperatura média de 45ºC

estimula principalmente as fibras C, que, em nível medular, realiza um arco reflexo

somato-visceral, agindo no nível do órgão localizado no dermátomo

correspondente, melhorando seu metabolismo. Através de conexões indiretas

existentes nos centros nervosos, o estímulo calorífico leva a uma ação favorável na

atividade funcional dos órgãos, seja em nível de cavidade abdominal ou de tórax

(YAMAMURA & TABOSA, 1995).

A Medicina Tradicional Chinesa interpreta as doenças de maneira mais

filosófica que biologicamente, em termos de distúrbios de balanço de Energia, e

não em termos anatomo-morfológicos, como a medicina ocidental. Apesar das

diferentes linguagens, os resultados devem ser semelhantes, uma vez que a

medicina é uma só.

XXVIII

Em relação ao tratamento da esterilidade masculina pela acupuntura, a maior

parte dos estudos deixam algumas dúvidas, por não serem controlados ou por se

realizarem estudos com pacientes portadores de muitas variáveis associadas, como

alterações anatômicas (varicocele) ou infecciosas (prostatites). Raros trabalhos

avaliados associaram a técnica de moxabustão à acupuntura. Como esta técnica é

utilizada nos casos onde existe diminuição da atividade energética (diminuição do

Yang) no sistema ao qual os pontos aquecidos pertencem (NGUYEN & NGUYEN-

RECOURS, 1984), pareceu-nos apropriado associar esta técnica no tratamento

desses pacientes.

XXIX

2. OBJETIVO

Verificar se as técnicas de acupuntura e moxabustão são capazes de melhorar

os parâmetros seminais dos pacientes oligoastenozoospérmicos sem causa aparente.

XXX

3. MÉTODO

Trata-se de um estudo prospectivo, controlado e cego com pacientes do sexo

masculino que apresentam alterações no espermograma quanto a concentração e/ou

motilidade progressiva dos espermatozóides, inscritos no Setor Integrado de

Reprodução Humana do Departamento de Ginecologia e da disciplina de Urologia

da Universidade Federal de São Paulo por infertilidade conjugal.

Todos os pacientes incluídos no estudo foram informados quanto ao aspecto

técnico do tratamento por acupuntura e moxabustão, além da impossibilidade de se

prever os resultados. Os pacientes concordaram por escrito em participar do

protocolo, o qual foi submetido e aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da

Universidade Federal de São Paulo, com o número 092/99.

No período entre janeiro de 1999 e setembro de 2000, selecionaram-se 19

pacientes do sexo masculino, com idade entre 24 e 40 anos, que atendiam aos

critérios de inclusão e exclusão.

3.1.CRITÉRIOS DE INCLUSÃO

- Exame físico genital normal;

- Disponibilidade de tempo para submeter-se ao tratamento;

- Alterações seminais quanto a concentração e / ou motilidade progressiva

dos espermatozóides em dois espermogramas realizados no Laboratório

de Reprodução Humana da Universidade Federal de São Paulo.

XXXI

3.2.CRITÉRIOS DE EXCLUSÃO

- História prévia de manipulação cirúrgica nos componentes do aparelho

reprodutor;

- Concentração média dos espermatozóides menor de 5,0 x 106;

- Presença de leucocitospermia;

- Utilização de medicamentos com ação sobre o aparelho genito-urinário há

menos de um ano.

3.3.COLHEITA DE AMOSTRA DO SÊMEN

As amostras de sêmen foram obtidas por masturbação, após um período de

três a cinco dias de abstinência sexual, em área anexa ao Laboratório de

Reprodução Humana, em frascos de polipropileno estéril e descartável (Pleion,

Brasil), de um lote previamente testado quanto à toxicidade do plástico para a

motilidade espermática. Após a colheita registrou-se a presença ou ausência de

coagulação, seguindo-se a imediata colocação dos frascos em estufa de ar

(FANEM, Modelo 002, CB, São Paulo, Brasil), à temperatura de 37ºC, pelo

período máximo de uma hora, para que ocorresse a liquefação do sêmen.

XXXII

3.4. ANÁLISE BÁSICA DO SÊMEN

Após a liquefação das amostras, foram determinados os parâmetros

macroscópicos: tempo de liquefação, cor, volume, viscosidade e pH, e parâmetros

microscópicos: concentração, motilidade e vitalidade de espermatozóides e

concentração de células redondas e neutrófilos, de acordo com os critérios

estabelecidos pela Organização Mundial de Saúde (WHO, 1999). Para análise da

forma dos espermatozóides foram utilizados os critérios estabelecidos por

KRUGER, MENKVELD, STANDER e col. (1986).Todas as análises foram

realizadas por duas profissionais com experiência.

3.4.1.Análise dos parâmetros seminais, segundo critérios da Organização Mundial da Saúde (1999)

Avaliação macroscópica dos parâmetros seminais

- Coagulação

A amostra do sêmen, imediatamente após a colheita, formou um coágulo.

- Tempo de liquefação

Após a observação do coágulo, o frasco contendo a amostra de sêmen era colocado

na estufa de ar (Fanem, 002CB, São Paulo, Brasil), à temperatura de 37ºC para que

ocorresse a liquefação do sêmen. O tempo necessário para que a liquefação

ocorresse era anotado em minutos, sendo o tempo máximo considerado 60 minutos.

XXXIII

- Volume

Após a liquefação da amostra, o volume do sêmen era medido com auxílio de uma

pipeta graduada com capacidade de 5 ml (Falcon, EUA) acoplada a dispositivo de

borracha (pêra de borracha), aspirando-se todo o volume do frasco.

- Viscosidade

A viscosidade ou consistência era avaliada, utilizando-se pipeta graduada com

capacidade de 5ml. Após a aspiração do volume do sêmen, o dispositivo de

borracha foi desacoplado da pipeta e a viscosidade foi verificada observando-se a

extensão do filamento formado. A amostra era considerada normal quando o

sêmen, ao sair da pipeta, gotejava ou formava um filamento de extensão até 2cm.

Quando superior a 2cm, a viscosidade do sêmen era considerada anormal.

- Cor/Aspecto

A cor da amostra seminal era classificada em branco, amarelo ou vermelho,

subclassificadas quanto ao aspecto: opalescente ou transparente.

- pH

A determinação do pH seminal era realizada pelo pHmetro (Digimed, Brasil)

acoplado a eletrodo de contato especial para baixos volumes.

XXXIV

Avaliação microscópica dos parâmetros seminais

- Concentração de espermatozóides

A concentração espermática era determinada pela diluição volumétrica associada à

hematocitometria, isto é, diluição de uma alíquota de volume conhecido da amostra

de sêmen liquefeita e contagem do número de espermatozóides presentes nessa

amostra com auxílio de uma câmara de Neubauer modificada (contendo 25

quadrantes centrais) (Spencer, EUA). Após liquefação do sêmen, 100µl da amostra

seminal eram diluídos em 1,9ml da solução diluente (50g de bicarbonato de sódio e

10ml de formalina 35% dissolvidos em água destilada até completar 1000ml). A

câmara de Neubauer era preparada, fixando-se uma lamínula e preenchendo-se com

10µl da amostra diluída. Utilizando-se microscópio óptico comum (Nikon, Eclipse

200, Japão), com aumento de 400 vezes, contava-se o número de espermatozóides

nos 25 quadrantes da câmara e a concentração de espermatozóides foi calculada

pelo fator de diluição.

- Motilidade espermática

A concentração espermática era avaliada manualmente, utilizando-se uma câmara

de contagem de Horwell (ARH, Londres), que possui 10µm de profundidade e um

retículo central de 1mm2 dividido em 100 quadrados. Após a liquefação da amostra

seminal, 5 µl de sêmen eram colocados no centro da câmara, recoberto com uma

lamínula e utilizando-se microscopia de contraste de fase (Nikon, Eclipse 200,

Japão), com aumento de 400 vezes. Contaram-se 100 espermatozóides, em campos

aleatórios, classificando-os quanto a:

- motilidade progressiva rápida;

- motilidade progressiva lenta ou não-linear;

XXXV

- motilidade não progressiva e

- imóvel.

Após a contagem de mais 100 espermatozóides, as médias da motilidade de cada

categoria foram calculadas e o resultado final da progressão espermática foi

expresso em porcentagem.

- Vitalidade

Quando a percentagem de espermatozóides imóveis, na classificação da progressão

espermática, era superior a 50%, a proporção de espermatozóides vivos era

determinada pela coloração com eosina (eosina amarela 0,5g/100ml), que leva os

espermatozóides mortos a apresentarem alteração da membrana plasmática do

segmento cefálico. Após adição do corante a uma alíquota de sêmen,

espermatozóides mortos apresentam segmento cefálico corado de rosa e

espermatozóides vivos não coram (segmento cefálico branco).Utilizando-se

microscópio óptico comum Nikom, Eclipse 200,Japão), com aumento de 400

vezes, contaram-se 100 espermatozóides e determinou-se a porcentagem dos

espermatozóides vivos.

- Contagem do número de células redondas

As células redondas na amostra de sêmen podem representar células epiteliais,

espermatócitos, espermátides e leucócitos. Para determinação do número dessas

células, utilizou-se a mesma metodologia empregada para determinação manual da

concentração espermática descrita anteriormente (2.1), isto é, contagem de células

em câmara de Neubauer modificada, porém, utilizando-se solução fisiológica 0,9%

como diluente.

XXXVI

- Contagem de neutrófilos polimorfonucleares

Quando a contagem de células redondas era superior a 1,0x106/ml de sêmen, a

coloração da peroxidase era empregada para quantificação de neutrófilos presentes.

20 microlitros da solução de peroxidase (benzidina e cianosina) foram adicionados

a 20µl do sêmen liquefeito. Após 8 minutos de incubação à temperatura ambiente,

transferiram-se 20µl da mistura para uma lâmina de vidro, recobrindo-se com uma

lamínula. Utilizando-se microscópio óptico comum (Nikon, Eclipse 200, Japão),

com aumento de 400 vezes, foram contadas 100 células: as células peroxidase

positiva (marrom) eram neutrófilos e as células peroxidase negativa (rosa), outros

tipos celulares. O número de neutrófilos foi calculado pela seguinte fórmula:

número de neutrófilos/ml = nºcélulas redondas/ml x % células marrom

XXXVII

3.4.2. Valores de normalidade para as variáveis do sêmen de acordo com os critérios da Organização Mundial da Saúde (WHO, 1999)

Parâmetro Espermático Valor de Normalidade

Cor/Aspecto Branco-opalescente

Volume Maior ou igual a 2ml

Consistência Viscosidade normal e liquefação completa

PH Igual ou maior a 7,2

Concentração de espermatozóides Maior ou igual a 20x106

espermatozóides/ml de sêmen

Contagem total de espermatozóides Maior ou igual a 40x106

espermatozóides/ejaculado

Motilidade Maior ou igual a 50% de formas móveis

Progressão espermática

Classe a

Classe a + b

Maior ou igual a 25%

Maior ou igual a 50%

Vitalidade Maior ou igual a 50% de formas vivas

Neutrófilos Menor que 1,0x106/ ml de sêmen

XXXVIII

3.4.3.Classificação da forma dos espermatozóides segundo critério estabelecido por Kruger, Menkveld, Stander e col.(1986)

O esfregaço do sêmen foi preparado com 5 microlitros (µl) de sêmen

liquefeito e a lâmina era levada para secagem na estufa à 37 ºC, para que ocorresse

a fixação do material. A lâmina era corada pelo método de Diff Quick (KRUGER,

ACKERMAN, SIMMONS e col, 1987) e, após a secagem, a leitura foi realizada

sempre pelo mesmo examinador em microscópio óptico comum (Nikon, Microphot

FXA, Japão) com aumento de 1000 vezes, observando-se 200 células Foram

considerados normais os espermatozóides com cabeça de forma oval, lisa e regular,

dimensões entre 5 a 6 µm de comprimento e 2,5 a 3,5 µm de largura e o acrossomo

ocupando de 40 a 70% do segmento cefálico. Os espermatozóides com

deformidade da peça intermediária foram considerados anormais. A gota

citoplasmática remanescente que compreendesse mais da metade do tamanho da

cabeça do espermatozóide também era considerada anormal. A cauda era

considerada normal quando se apresentasse levemente mais fina que a porção

intermediária, não enrolada e medisse aproximadamente 45 µm de comprimento. É

considerada normal a presença de pelo menos 14% de formas ovais na amostra.

3.5. FORMAÇÃO DOS GRUPOS

Os pacientes foram divididos em dois subgrupos: Grupo-Estudo, constituído

por nove pacientes, e Grupo-Controle, por dez pacientes.

XXXIX

• Grupo-Estudo

Os pacientes foram submetidos ao tratamento clássico de acupuntura e

moxabustão nos pontos corretos dos meridianos, objetivando aumentar o Yang dos

Rins (Shem), do Baço-Pâncreas (Pi) e metabolizar a Umidade no Jiao Inferior.

Para o tratamento por acupuntura, foram utilizadas agulhas de aço inoxidável

descartáveis, de 0,25 x 30 mm (Companhia Lautz, São Carlos, SP, Brasil) e, para

aplicação de moxabustão, bastões de artemísia da China National Medicines and

Health Products Imp. e Exp. Corp Human Branch (Figura 2).

Determinou-se que o tratamento seria constituído de vinte sessões de

acupuntura e moxabustão, com duas sessões semanais de 45 minutos cada uma (25

minutos com as agulhas aplicadas e 20 minutos para aplicação de moxabustão), por

um período de 10 semanas.

QUADRO 1 - Pontos para aplicação de acupuntura

E30 (Qichong) IG4 (Hegu)

E36 (Zu Sanli) BP4 (Gongsun)

BP6 (Sanyintiao) CS6 (Neiguan)

F3 (Taichong)

R3 (Taixi)

XL

Figura 2 – Agulhas de acupuntura de aço inoxidável e bastão de artemísia para moxabustão

A profundidade e direcionamento das agulhas em cada ponto estavam de

acordo com os fundamentos do tratamento por acupuntura (YAMAMURA,

PUERTAS, WANG e col., 1995). A sensação de TEQI (formigamento, peso ou

inchaço) foi obtida em cada ponto.

QUADRO 2 - Pontos para aplicação de calor

B23 (Shen Shu) VC6 (Qi Hai) VC 5 (Shimen) PC46 (Qimen) B52 (Zhishi) VC4 (Guanyuan) P9 (Taiyuan) PC49 (Zigong) B22 (San Jiao Shu) VC3 (Zhongji) B13 (Feishu) VG4 (Mingmen) B20 (Pishu) B14 (Jue Yinshu) B32 (Ciliao) B21 (Weishu) B15 (Xinshu)

XLI

A técnica utilizada para o aquecimento dos pontos com o bastão de moxa é

descrita como Bicar da Garça (NGUYEN & NGUYEN-RECOURS, 1984),

obtendo-se em cada ponto um leve eritema (Figura 3).

Após a vigésima sessão de tratamento, os pacientes foram encaminhados

para a colheita do sêmen. A análise do material foi realizada por um profissional do

Laboratório de Reprodução Humana, o qual não sabia a que grupo os pacientes

pertenciam (estudo cego).

Figura 3 – Distribuição dos pontos para aplicação de agulha (em verde) e dos pontos para moxabustão (em

vermelho) no tronco de um paciente do Grupo-Estudo

XLII

• Grupo-Controle

Os pacientes foram submetidos ao tratamento por acupuntura e moxabustão

em pontos não corretos, ou seja, áreas nas quais não são descritas reações

biológicas específicas, quando estimuladas (ponto sham). Para o tratamento por

agulhas, foram selecionados quatro pontos ventrais, dois localizados sobre ambas

as regiões acrômio-claviculares e dois sobre as espinas ilíacas antero-superiores.

Para a moxabustão, foram utilizados quatro pontos dorsais, dois localizados sobre a

escápula e dois sobre a espina ilíaca póstero-inferior, bilateralmente.Os materiais

utilizados e o número de sessões para tratar os pacientes deste grupo foram

semelhantes aos descritos para o Grupo-Estudo.

Após a vigésima sessão de tratamento, os pacientes foram encaminhados

para a colheita do sêmen e análise do material, seguindo os mesmos critérios

descritos para os pacientes do Grupo-Estudo.

3.6. ANÁLISE ESTATÍSTICA

Foram aplicados os testes:

1. de Wilcoxon (SIEGEL & CASTELLAN JR , 1988) para comparar as

variáveis estudadas entre períodos pré e pós-tratamento.

2. de Mann-Whitney (SIEGEL & CASTELLAN JR , 1988) para comparar

os dois Grupos em relação ao delta percentual calculado

∆∆% = pós – pré x 100 pré

Fixou-se em 0.05 ou 5% (∝ ≤ 0,05) o nível de rejeição da hipótese de

nulidade, assinalando-se com um asterisco os valores significantes.

XLIII

4. RESULTADOS

Os pacientes do Grupo-Estudo apresentaram um aumento significante da

porcentagem de espermatozóides morfologicamente normais, quando comparados

com os pacientes do Grupo-Controle (Tabela 1, teste de Mann-Whitney: U

calculado = 16,0 com U crítico = 17,0).

Não foram evidenciadas diferenças estatisticamente significantes nos exames

dos pacientes do Grupo-Estudo no período pré e pós-tratamento quanto às

porcentagens de células redondas, com progressão linear lenta ou não linear,

imóveis e do número total de espermatozóides presentes no sêmen, nem para os

pacientes do Grupo-Controle. A comparação das diferenças percentuais entre os

dois Grupos (∆%) não foi estatisticamente significante (Tabelas 2, 3, 4, 5 e 6,

respectivamente).

Também não foram evidenciadas diferenças estatisticamente significantes

nos exames dos pacientes do Grupo-Estudo no período pré e pós-tratamento quanto

aos valores de concentração de espermatozóides no sêmen, volume do ejaculado,

percentagem de neutrófilos, tempo de liquefação e valores do pH, nem para os

pacientes do Grupo-Controle. Da mesma forma, a comparação das diferenças

percentuais dos dois Grupos (∆%) não acessou diferença significativa (Tabelas 7, 8,

9, 10 e 11, respectivamente).

XLIV

TABELA 1 - Pacientes portadores de alteração do sêmen, dos Grupos Controle e Estudo, segundo a porcentagem de espermatozóides com morfologia normal observada nos períodos de pré e pós-tratamento.

Estudo Controle Pré Pós ∆∆% Pré Pós ∆∆%

1,5 7,0 366,67 10 3 -70,00 7,5 8,0 6,70 1,5 1 -33,30 4,0 6,0 50,00 7 7 0,00 2,0 2,0 0,00 4 3 -25,00 6,5 8,0 23,08 4 5 25,00 6,0 8,0 33,33 4,5 7 55,60 4,0 4,0 0,00 5 3 -94,00 6,5 5,0 -23,08 1 1 0,00 7 7 -90,00 4 3 -25,00

Média 4,8 4,0 -25,67 4,7 6,0 57,08 Mediana 4,2 3,0 -25,00 5,0 6,5 14,87

TTeessttee ddee WWiillccooxxoonn ( Pré x Pós )

Estudo Controle T calculado = 2,5 T calculado = 9,0 T crítico = 1 T crítico = 3

TTeessttee ddee MMaannnn -- WWhhiittnneeyy ( ∆% Controle x ∆% Estudo )

U calculado = 16,0* U crítico = 17,0 ∆% Controle < ∆% Estudo

XLV

TABELA 2 -Pacientes portadores de alteração do sêmen, dos Grupos Estudo e Controle, segundo a porcentagem de células redondas observada nos períodos de pré e pós-tratamento.

Estudo Controle Pré Pós ∆∆% Pré Pós ∆∆% 1,7 1,7 1,00 1,4 2,3 1,58 1,8 1,8 1,00 1,4 0,6 0,42 1,0 1,2 1,14 1,2 2,1 1,68 3,2 3,5 1,07 1,5 3,7 2,38 2,3 6,7 2,85 3,7 3,7 0,98 4,7 6,0 1,26 4,9 0,3 0,06 2,9 2,9 1,00 1,4 1,1 0,78 3,0 4,5 1,47 1,9 2,2 1,12 2,8 0,6 0,21 0,7 0,7 1,00 0,7 2,2 3,14

Média 2,4 3,1 1,41 2,0 1,9 1,11 Mediana 2,6 2,5 1,10 1,4 2,1 1,00

TTeessttee ddee WWiillccooxxoonn

( Pré x Pós )

Estudo Controle T calculado = 6,0 T calculado = 16,0 T crítico = 3,0 T crítico = 5,0

TTeessttee ddee MMaannnn -- WWhhiittnneeyy

( ∆% Estudo x ∆% Controle )

U calculado = 34,5 U crítico = 20,0

XLVI

TABELA 3 - Pacientes portadores de alteração do sêmen, dos Grupos Estudo e Controle, segundo a porcentagem da progressão linear lenta ou não linear dos espermatozóides observada nos períodos de pré e pós- tratamento.


Média 43,2 46,7 1,11 55,3 56,9 1,02 Mediana 41,7 44,0 1,10 59,5 56,0 1,00


( Pré x Pós )





XLVII

TABELA 4 - Pacientes portadores de alteração do sêmen, dos Grupos Estudo e Controle, segundo a porcentagem de células não progressivas, observada nos períodos de pré e pós-tratamento

Estudo Controle Pré Pós ∆∆% Pré Pós ∆∆% 6 8 1,45 9 3 0,35 11 5 0,45 8 7 0,87 6 8 1,33 9 5 0,58 10 7 0,70 8 3 0,40 6 12 2,18 2 5 2,77 9 2 0,23 2 7 4,60 3 4 1,33 5 2 0,44 8 2 0,26 6 3 0,54 3 2 0,66 5 4 0,88 4 6 1,50

Média 6,4 5,6 1,00 5,6 4,3 1,30 Mediana 5,7 5,5 0,70 5,5 4,0 0,70


( Pré x Pós )





XLVIII

TABELA 5 - Pacientes portadores de alteração do sêmen, dos Grupos Estudo e Controle, segundo a porcentagem de células imóveis, observada nos períodos de pré e pós-tratamento.


Média 49,5 47,7 1,00 38,6 38,8 1,90 Mediana 53,5 51,0 0,90 37,0 41,0 0,90


( Pré x Pós )





XLIX

TABELA 6 - Pacientes portadores de alteração do sêmen, dos Grupos Estudo e Controle, segundo os valores obtidos da contagem total de espermatozóides, nos períodos de pré e pós-tratamento.


Média 87,0 142,6 1,80 69,8 53,1 1,40 Mediana 79,8 131,9 1,20 41,9 53,6 0,60


( Pré x Pós )


TTeessttee ddee MMaannnn –– WWhhiittnneeyy ( ∆% Estudo x ∆% Controle )


L

TABELA 7 - Pacientes portadores de alteração do sêmen, dos Grupos Estudo e Controle, segundo os valores de concentração de espermatozóides, nos períodos de pré e pós-tratamento.


Média 23,8 36,6 1,61 22,6 21,6 1,42 Mediana 18,3 28,3 1,40 14,3 12,0 0,80


( Pré x Pós )


TTeessttee ddee MMaannnn –– WWhhiittnneeyy



LI

TABELA 8 – Pacientes portadores de alteração do sêmen, dos Grupos Estudo e Controle, segundo os valores de volume ( ml3 ) do ejaculado, nos períodos de pré e pós-tratamento.

.


Média 4,1 4,2 1,00 3,0 3,3 0,90 Mediana 3,8 3,8 1,10 2,8 4,0 1,20


( Pré x Pós )





LII

TABELA 9 – Pacientes portadores de alteração do sêmen, dos Grupos Estudo e Controle, segundo a porcentagem de neutrófilos presentes, observados nos períodos de pré e pós-tratamento.


Média 0,3 0,3 1,00 0,3 0,6 2,60 Mediana 0,1 0,1 0,30 0,1 0,0 0,20


( Pré x Pós )





LIII

TABELA 10 – Pacientes portadores de alteração do sêmen, dos Grupos Estudo e Controle, segundo o tempo de liquefação ( minutos ) , observados nos períodos de pré e pós-tratamento.


Média 37,5 44,0 1,30 37,5 38,9 1,10 Mediana 36,2 47,5 1,40 32,5 40,0 1,10


( Pré x Pós )





LIV

TABELA 11 – Pacientes portadores de alteração do sêmen, dos Grupos Estudo e Controle, segundo os valores de pH do ejaculado, observados nos períodos de pré e pós-tratamento.


Média 7,9 7,8 1,00 7,9 8,0 1,00 Mediana 7,9 7,9 1,00 7,9 8,0 1,00


( Pré x Pós )





LV

5. DISCUSSÃO

Os dados deste estudo demonstraram que o tratamento de pacientes com

oligoastenozoospermia sem causa aparente por acupuntura e moxabustão é capaz

de influenciar na qualidade seminal, uma vez que causa aumento significante da

porcentagem de espermatozóides com forma normal. Este resultado está em

concordância com o obtido por GERHARD (1992). Por um método adequado,

comprovou-se que existe resposta biológica efetiva com esta modalidade de

tratamento, descartando a possibilidade de seus efeitos serem empíricos. Julgamos

que mais um passo foi dado para confirmar os resultados citados nos textos da

Medicina Tradicional Chinesa. Contudo, uma questão se coloca: mediante qual ou

quais mecanismos o tratamento por acupuntura e moxabustão melhorou a forma

dos espermatozóides? Apesar de não ser o objetivo deste trabalho, algumas

hipóteses podem ser formuladas. Para compreender melhor esse mecanismo,

precisamos rever o processo de capacitação do gameta masculino. Ao final da

espermiogênese, os espermatozóides sofrem transformações morfológicas,

desfazendo-se de grande parte de seu citoplasma e de inúmeras enzimas. Durante

sua passagem pelo epidídimo, o gameta produz espécies reativas de oxigênio

(ERO), que são moléculas com um ou mais elétrons livres, como o ânion

superóxido (-O2- ), o radical hidroxila (-OH-), o radical hipoclorito (-OHCl) e o

peróxido de oxigênio (H2O2). A produção de ERO possibilita atividade funcional

normal, principalmente regulando a capacidade de desencadear a reação

acrossômica ao contato com o oócito (LAMIRANDE & GAGNON, 1995). Dentro

LVI

da situação fisiológica, a quantidade de ERO produzida pelos espermatozóides

normais ou presente no plasma seminal não é detectável (IWASAKI & GAGNON,

1992), existindo equilíbrio entre sua produção e os agentes antioxidantes, tanto no

gameta masculino através das enzimas superóxido dismutase, catalase, glutationa

peroxidase e glutationa redutase (SHARMA & AGARWAL, 1996), quanto no

líquido seminal, por meio da albumina, piruvato, taurina, hipotaurina e vitaminas

como a vitamina E e C (LAMIRANDE, 1992; SHARMA & AGARWAL, 1996).

O desequilíbrio entre a produção de ERO e a atividade antioxidante leva a

uma situação de estresse oxidativo, que pode comprometer, entre outros danos, a

forma e motilidade dos espermatozóides (HINSHAW, SKLAR, BOHL e col.,

1986), associando-se com a infertilidade masculina (AITKEN, IRVINE & WU,

1991). O espermatozóide, com sua membrana plasmática rica em ácidos graxos

poli-insaturados e com as defesas enzimáticas citoplasmáticas fisiologicamente

reduzidas, torna-se mais vulnerável aos danos causados pelo estresse oxidativo,

ocorrendo o processo denominado peroxidação lipídica, que é a deterioração

oxidativa dos ácidos graxos poli-insaturados da membrana plasmática (ALVAREZ,

TOUCHSTONE, BLASCO e col., 1987). O estágio inicial deste processo ocorre

com a presença do ânion superóxido ou peróxido de hidrogênio, a partir de

espermatozóides anormais ou neutrófilos. Com a presença de substâncias

catalisadoras, como íons metálicos (ferro) ou agentes redutores, ocorrem reações

como a de Haber-Weiss ou de Fenton, com formação de radical hidroxila, que é um

potente iniciador da peroxidação lipídica.

O2- + H2O2 → OH + O2 (Reação de Haber-Weiss)

Fe 2+ + H2O2 → Fe3+ + OH + OH- (Reação de Fenton)

LVII

A extensão da reação em cascata na membrana plasmática espermática

(Figura 4) depende da capacidade do mecanismo antioxidante e pode ser impedido,

levando a um acúmulo de peróxidos lipídicos (ROOH) neste nível. O dano não

resulta do estágio inicial da cadeia peroxidativa lipídica. Com o efeito catalisador

de íons metálicos, formam-se radicais alkil (RO-) e peroxil (ROO-) a partir dos

peróxidos lipídicos, que culminam na formação de malondialdeído (MDA),

substância altamente tóxica. A concentração de MDA leva a alterações da

membrana e conseqüente impedimento de trocas iônicas, comprometendo a

motilidade espermática normal, a capacidade de sofrer reação acrossômica e

causando alterações na forma da célula (SHARMA & AGARWAL, 1996).

LVIII

Figura 4 - Representação esquemática das vias de peroxidação lipídica no espermatozóide humano (SHARMA & AGARWAL, 1996)

Fonte intracelular eg. NADPH oxidase

Fonte extracelular eg. Neutrófilos

H2O2

peróxido de hidrogênioO2-

superóxido

espermatozóides defeituosos, neutrófilos

superóxido dismutase

Reação de Fenton

Fe2+

Fe3+

HO-

radical hidroxila

Protonação

HO2-

radical hidroperoxila

Iniciação da Peroxidação Lipídica RH

Lipídio hidrogênio subtração

R radical lipídico

O

ROO-

radical peroxil lipídico

mecanismos antioxidantes

ROOH peróxidos de lipídios

Transição metal

Iniciação da Peroxidação Lipídica ROOH RO- radicais alcoxil

ROO- radicais peroxil

ácidos fortes íons metálicos

malondialdeídeos

Peróxidos lipídicos estabilizados na membrana plasmática do

Radicais lipídicos

R RH O

LIX

Relacionando o papel das espécies reativas de oxigênio com o nosso estudo

para explicar o mecanismo de ação da acupuntura e moxabustão sobre o sêmen,

levantamos a hipótese da existência de estresse oxidativo no ambiente seminal,

baseados em alguns dados estatísticos. Entre os pacientes atendidos nas clínicas de

infertilidade, 40% têm níveis detectáveis de ERO no sêmen e 25%, níveis muito

elevados (ALVAREZ, TOUCHSTONE, BLASCO e col., 1987). Demonstrou-se

que o plasma seminal de homens inférteis tem níveis de antioxidantes menores que

os dos homens férteis, principalmente nos homens com motilidade espermática

comprometida (LEWIS, STERLING, YOUNG e col., 1997). Uma vez que a

população de nosso estudo é constituída de pacientes com oligoastenozoospermia,

podemos supor a existência de estresse oxidativo em nível seminal. Os trabalhos

de SITERMAN (1997e 2000) e GERHARD (1992) apontaram melhora na

qualidade do sêmen de pacientes tratados com acupuntura, principalmente naqueles

que apresentavam processo inflamatório no trato genital, evidenciado por

leucospermia. Sabe-se que uma grande fonte geradora de ERO no ejaculado são

leucócitos presentes no plasma seminal, principalmente polimorfonucleares

(AITKEN, BUCKINGHAM, BRINDLE e col., 1995). GERHARD (1992)

comprovou que pacientes portadores de varicocele, quando tratados pela

acupuntura, apresentam melhora da motilidade espermática. Outros trabalhos

mostram a implicação das ERO e do estresse oxidativo na baixa fertilidade de

pacientes com varicocele (LENZI, PICARDO, GANDINI e col., 1994; SHARMA

& AGARWAL, 1996).

Os espermatozóides, sofrendo um processo de peroxidação lipídica na sua

membrana plasmática e conseqüentes alterações funcionais e morfológicas devido

ao estresse oxidativo (RAO, SOUFIR, MARTIN e col., 1989), pelo tratamento por

acupuntura e moxabustão e a conseqüente vasodilatação receberiam aporte maior

LX

de substâncias nutricionais e antioxidativas como o ácido ascórbico, a vitamina E,

uratos e glutationa. Isso causaria uma diminuição da peroxidação lipídica das

membranas plasmáticas e recuperação do gameta. Estudos demonstram que,

aumentando a quantidade de agentes antioxidantes no sêmen, ocorre melhora

significativa na forma dos espermatozóides (SHARMA & AGARWAL, 1996;

KESSOPOULOU, POWERS, SHARMA e col., 1995; LEWIS, STERLING,

YOUNG e col., 1997).

O volume, concentração e número de espermatozóides dependem

diretamente da emissão e da ejaculação, funções que sofrem influência de muitas

variáveis, principalmente do sistema nervoso autônomo simpático, que, por sua

vez, sofre influência direta do estado emocional do indivíduo.Em nosso estudo,

devido às condições não ideais de colheita do sêmen, pode ter ocorrido

comprometimento dos parâmetros de volume, concentração e número de

espermatozóides (BENSON, 1997), o que pode explicar a discordância de nossos

resultados com os de SITERMAN (1997).

Ao contrário de GERHARD (1992), não evidenciamos melhora na

motilidade espermática, o que talvez se explique porque o grupo com melhores

resultados quanto à motilidade apresentavam varicocele e, conseqüentemente,

níveis de estresse oxidativo mais intenso, possibilitando que os resultados obtidos

pelo tratamento fossem evidenciados mais precocemente. O mesmo raciocínio pode

ser aplicado, quando comparamos os resultados de nosso trabalho com os de

SITERMAN (1997), que obteve melhora significante na forma e na motilidade dos

espermatozóides em pacientes portadores de varicocele e pacientes com prostatite

crônica e leucospermia.

A peroxidação lipídica não é o único mecanismo envolvido na alteração

seminal dos pacientes com oligoastenozoospermia sem causa aparente, tampouco a

LXI

vasodilatação é o único mecanismo de ação da acupuntura. Por meio desta pesquisa

procuramos responder à questão da efetividade de uma modalidade de tratamento

utilizada por uma grande parcela da população e que ainda encontra resistência

devido à falta de documentação adequada.

Em nosso estudo, a avaliação dos resultados do tratamento por acupuntura e

moxabustão foi realizada após um único ciclo de espermatogênese e

espermiogênese. Como nos túbulos seminíferos vários ciclos destes processos

ocorrem simultaneamente, é possível que espermogramas realizados

posteriormente evidenciem alterações dos outros parâmetros seminais, como a

motilidade, uma vez que células normais possuem peças intermediárias mais

funcionais.

LXII

6. CONCLUSÕES

Os dados desta pesquisa apontam:

1. O tratamento de pacientes portadores de oligoastenozoospermia

sem causa aparente, utilizando as técnicas de acupuntura e moxabustão da

Medicina Tradicional Chinesa, aumentou significativamente a

porcentagem de espermatozóides com forma normal no espermograma

realizado imediatamente após o tratamento.

2. Os demais parâmetros seminais avaliados não demonstraram

alterações significantes.

LXIII

7. PROPOSTA DE PESQUISA

Os dados desta pesquisa levantam algumas questões que poderão ser objetos

de outras investigações:

• Admitindo que a acupuntura e moxabustão atuam sobre as espécies reativas de

oxigênio, quais seriam as principais substâncias-tampão envolvidas?

• Qual o local onde ocorreria a melhora da forma dos espermatozóides? Nos

túbulos seminíferos intratesticulares , nos túbulos epididimários ou em ambos?

• Todas os espermatozóides alterados são passíveis de melhorar com este

tratamento ou é necessária alguma predisposição? Pacientes com graves

processos inflamatórios no aparelho reprodutor e conseqüente

comprometimento do sêmen poderiam se beneficiar desta modalidade de

tratamento?

• Além do aporte de substâncias-tampão, haveria envolvimento de alguma outra

substância no processo de melhora dos gametas, como, por exemplo, hormônios

produzidos localmente ou à distância?

• Exames colhidos posteriormente poderiam mostrar alterações de outros

parâmetros seminais?

• Quanto tempo perdura a melhora seminal obtida por meio deste tratamento?

Seria definitiva ou temporária? A última possibilidade implicaria em adotar uma

estratégia de manutenção?

LXIV

8. REFERÊNCIAS

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LXX

RESUMO

O objetivo deste estudo é avaliar o efeito do tratamento pela Medicina

Tradicional Chinesa – Acupuntura e Moxabustão na qualidade do sêmen de

pacientes com oligoastenozoospermia. Foram estudados 19 pacientes do sexo

masculino, entre 24 e 40 anos, inscritos no Setor de Reprodução Humana da

Disciplina de Urologia da Universidade Federal de São Paulo, devido à

infertilidade conjugal, com trato genito-urinário morfologicamente normal ao

exame físico, sem antecedentes de manipulação cirúrgica local, apresentando dois

espermogramas acusando oligoastenozoospermia, sem evidências de processo

inflamatório ou infeccioso.

Os pacientes foram separados aleatoriamente em Grupo-Estudo, constituído

de nove pacientes, e Grupo-Controle, com dez pacientes. Os pacientes do Grupo-

Estudo foram submetidos ao tratamento por acupuntura e moxabustão (sessões de

45 minutos, duas vezes por semana, durante dez semanas) em pontos de acupuntura

enquanto os pacientes do Grupo-Controle submeteram-se ao mesmo tratamento,

porém, utilizando-se pontos não corretos. No fim do tratamento foi colhido sêmen

para avaliação dos resultados. Para realização da análise estatística, foram

utilizados os testes de Wilcoxon e de Mann-Whitney, com p ≤ 0,05.

Os resultados mostraram uma melhora significante da porcentagem de

espermatozóides morfologicamente normais nos pacientes do Grupo-Estudo (U

calculado = 16,0 com U crítico = 17,0), o que não ocorreu com os pacientes do

Grupo-Controle.

LXXI

Apesar do pequeno número de pacientes estudados, os resultados desta

pesquisa apontam que o tratamento por acupuntura e moxabustão resultaram em

uma alteração favorável no espermograma de pacientes com

oligoastenozoospermia, melhorando a porcentagem de células com forma normal e,

conseqüentemente, melhorando o potencial de fertilidade do homem.

LXXII

SUMMARY

The aim of this study was to evaluate the treatment effect through Chinese

Traditional Medicine – Acupuncture and Moxabustion, in the quality of patients’

semen with oligo-zoosthenospermy. Nineteen male patients between the ages of 24

and 40 enrolled in the Human Reproduction Sector within the Urology Subject of

the Federal University of São Paulo due to matrimonial infertility were studied.

They had morphologically normal genitourinary tract in physical examination,

showed no preceding local surgical manipulation, presented two semen analyses,

which accused oligo-zoosthenospermy and had no evidence of infectious or

inflammatory process.

The patients were randomly separated into a study group formed of nine

patients and a control group of ten. Those in the study group were submitted to

acupuncture and moxabustion treatment (45-minute sessions, twice a week for ten

weeks) in acupuncture points whilst the patients in the control group submitted

themselves to the same treatment scheme, however, incorrect points, outside the

meridians were used. At the end of the treatment, semen analysis was collected for

the evaluation of results. For statistical analysis, Wilcoxon and Mann-Whitney tests

with P � 0,05 were used.

Our results showed a significant improvement in the percentage of

morphologically normal spermatozoid in the study-group patients (Ucalculated =

16,0 with Ucritical = 17,0), which did not happen with the control-group patients.

In spite of the small number of studied patients, since the average and the

median of the analysed parameters in the semen analysis were always very close,

LXXIII

the results of this research allow us to conclude that the treatment via acupuncture

and moxabustion resulted in a favourable alteration in the semen analysis of

patients with oligo-zoosthenospermy, increasing the percentage of cells with

normal forms and consequently, improving the fertility potential of man..

acupuntura e moxa em oligoastezooesperma

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