1

Acute abdomen (pain)

นพ.รเมศ วองวไลรตน ค าจ ากดความของ Acute abdomen หมายถง ภาวะในชองทองทมอาการผดปกตทตองการการวนจฉยและ การรกษาทรบดวนทอาจจะรกษาดวยการผาตดหรอการใหยา อาการปวดทอง (abdominal pain ) เปนอาการทส าคญและพบบอยทสดใน Acute abdomen ดงนนความเขาใจในกลไก Acute abdominal pain( pathophysiology) และ หลกการในการวนจฉยประกอบดวยการซกประวต, การตรวจรางกายเปนสงส าคญทจะท าใหการรกษาไดอยางถกตองและรบดวนได Anatomy and pathophysiology relate to abdominal pain ภายในชองทอง ( abdominal cavity ) ถกคลมดวย peritoneum โดยแยกออกเปน 2 สวน คอสวนท lining ผนงดานในของผนงหนาทอง(abdominal wall )เรยกวา parietal peritoneum, อกสวน peritoneum จะปกคลม อวยวะภายในชองทองเรยกวา Visceral peritonuem ทง parietal peritoneum และ Visceral peritoneum จะตดตอกนเปนแผนเดยวกน แตเสนประสาททมาเลยงแตกตาง โดย parietal peritoneum ถกเลยงดวย Somatic Nerve ทมาจาก Spinal cord เปนเสนประสาทชนด A-delta fiber ซงมคณสมบตใหความรสกทสามารถบอกต าแหนงได (localized , sharppy)หรอทเรยกกวา somatic pain สวน visceral peritoneum ถกเลยงดวยเสนประสาท อตโนมต (autonomic nerve) ทง parasympathetic และ Sympathetic ซงเปนลกษณะ bilaterallity, ดงนนจะเกดขนเปนลกษณะ midline pain เสนประสาททเลยง Visceral peritoneumน เปน C- Fiber จะแสดงความรสกตรงขามกบ A-delta Fiber คอไมสามารถ localized ต าแหนงได หรอทเรยกวา visceral painซงจะตอบสนองไดถาม stretch , distension , compression torsion โดย visceral pain ทมาจาก forgutจะมอาการปวดทบรเวณ epigastium area, midgut จะปวดทบรเวณ periumbilical area, ขณะท hindgutจะรสกมอาการปวดท suprapubic area การปวดอาจจะมการปวดทง visceral pain และ somatic painได ยกตวอยางผปวย acute appendicitis , เรมแรกจะมอาการปวดแบบ visceral painจะปวดบรเวณ umbilical area เมอ inflammation and progression มากขน appendix จะไป irritate parietal peritoneum ท าใหเกด somatic pain ทดานขวาลาง ซงลกษณะการปวดแบบนเรยกวา migratory pain

2

Refered pain เปนอาการปวดทเกดขนในต าแหนงทไกลจากต าแหนงของอวยวะทเปนสาเหตลกษณะอาการปวดจะ Sharp,persistent และ localized เกดจากการใช central pathway รวมกนของ afferent neuron (รปท1) ทมาจากอวยวะทตางต าแหนงกน เชน การแตกของมาม จะระคายเคองตอกระบงลม ซงถกเลยงโดย cervical nerve III-V และผวหนงบรเวณไหลซายกถกเลยงดวยเสนประสาทเดยวกน ท าใหรสกเจบทไหลซาย (Kehr’s sign) การรต าแหนง referred pain ทมาจากอวยวะในชองทองท าใหสามารถวนจฉยไดวาเกดจากอวยวะใด (ตาราง ท 1 ) นอกจากน พยาธสภาพของอวยวะในชองทองเชน สาเหตการเปน อกเสบ มเลอดออก, การอดตน เปนตน ท าใหอาการปวดทองได (ตารางท 2) Clinical consideration ผปวยทมาพบเราดวยอาการปวดทองเฉยบพลน จ าเปนตองอาศยพนฐานความเขาใจนอกเหนอจาก mechanism ของ pain ทกลาวมาแลวนน จ าเปนจะตองใชการซกประวต การตรวจรางกาย และการสบคนหาทางหองปฏบตการ เพอใหไดการวนจฉยทถกตองและแมนย า น าไปสการวางแผนการรกษาได การซกประวต (history taking) ผปวยทมาหาเราดวยอาการปวดทอง จ าเปนตองซกประวต โดยใชหลกเกณฑดงน 1. ต าแหนงทปวด (site of pain) ควรซกวาต าแหนงทปวดมากทสดอยไหน(maximum point of pain), ซงสามารถท าใหคาดเดาโรคได ,ต าแหนงท เรมปวด (Initial location of pain) และต าแหนงทยายไป(migratory pain) ยกตวอยางผปวย acute appendicitis จะเรมปวดทบรเวณรอบๆสะดอตอมากจะยายมาททองนอยดานขวาลาง (right lower quadrant) ต าแหนงของการปวดภาวะแบงเปน 4 สวน โดยใชเสนสมมตทลากผานจากขวาไปซายตดกบ เสนทลากผานจาก xiphoid cartilage ไปท pubic symphysis ตดกนท umbilicus ท าใหสามารถแบงเปน 4 สวน คอ RUQ, LUQ, RLQ, LLO ตามรป 2 2. อาการปวดทเรมปวด (onset inNature of pain) อาจจะเปนลกษณะแบบเฉยบพลน (sudden onset) ซงพบใน hallow viscus organ perforate , แบบคอยเปนคอยไป (gradual onset) พบใน inflammatory process เชน appendicitis, cholecystitis ตาราง ท3 3. progrssion of pain ความรนแรงเปนมากขน,นอยลงหรอเปนๆหายๆ (Intermittent) 4. Character of pain อาจจะเปนการปวดแบบตอๆ (dull)พบใน Inflammation processหรอ อาการปวดแบบบด ( Colicky , crammy) ใน hollow viscus organ obstruction เชน gut obstruction, biliary colic, ueteric colic เปนตน 5. aggravates or relives of pain ตาราง ท4

3

ผปวยท าอยางไรท าใหอาการปวดดขน,หรอแยลง ในผปวยทเปน pancreastitis จะปวดทองรวมกบตวงอ, เพอบรรเทาการปวด ,อาหารทกนเขามกจะสมพนกบ pathology ท GI tract, ทาทางผปวยขณะมอาการปวด ผปวย peritonitis จะมอาการนอนนงขยบตวไมได 6. associated symptomp, เนองจาก visceral organถกเลยงดวย autonomic Nerve การตอบสนองตอ pathologyจะเปนลกษณะ autonomic responseดวย เขน มอาการเหงอออก,ใจ, หนามด, เปนลม, คลนไสอาเจยนและเบออาหารได 6.1 VOMITING อาการอาเจยนในผปวย acute abdomen เกดไดจากสามสาเหตคอ bowel obstruction, luminal irritant และ visceral pain โดยกระตนผานทาง visceral afferent ไปยง emetic center ในสมอง แลวสมองสงงานใหเกดการอาเจยน ดงนนเปนทสงเกตวาโรคทางศลยกรรม ถามอาการอาเจยน อาการจะเกดขนหลงจากปวดทอง ขอสงเกตลกษณะการอาเจยนในโรคตางๆ ใน peptic ulcer perforation มอาเจยนไดบางแตไมบอย ใน acute appendicitis อาเจยนมกจะเกดตามหลงอาการปวดทองประมาณ 3-4 ชวโมง ใน gastroenteritis อาการอาเจยนมกมประมาณ 2-3 ครงแลวจะดขน ใน bowel obstruction การอาเจยนมกท าใหอาการปวดทองดขนเนองจากไดระบายสงทคางอยออกไปไดบาง ถาต าแหนงอดตนอยสวนตนๆ อาการอาเจยนจะเกดเรวและถ สงทอาเจยนออกมาถามเศษอาหารแตไมมน าดปน อาจแสดงถง pyloric obstruction ถามสน าตาลและกลนเหมอนอจจาระ แสดงถงม bowel obstruction สวน distal small bowel หรอ large bowel 6.2 ANOREXIA อาการเบออาหารมกเกดขนในผปวยเกอบทกรายทมอาการปวดทองแบบเฉยบพลน ในบางรายอาจเกดกอนทจะปวดทอง การสงเกตอาการนมความส าคญในเดกทเบออาหาร และมอาการปวดทองบรเวณรอบสะดอ ท าใหนกถงไสตงอกเสบ 6.3 BOWEL HABITS การขบถายทเปลยนแปลงไป มสวนชวยในการวนจฉยโรค เชน ทองเสยทเกดรวมกบอาการปวดทองบด ใหนกถง acute gastroenteritis การขบถายหรอผายลมทนอยลงรวมกบอาการทองบด ใหนกถง mechanical bowel obstruction ภาวะทเกดการอกเสบ hollow viscus หรอหนองทขงอยใน peritoneal cavity อาจท าใหผปวยเกด diarrhea ได 7. PAST ILLNESS ควรซกประวตหาต าแหนง pain ทอนนอกเหนอจากอาการปวดทอง PAST ILLNESS ประวตโรคเดมทเคยเปนหรอก าลงเปน โดยเฉพาะอยางยงโรคทอาจมผลตออาการผปวยทงกอน-ระหวาง-หลงผาตด เชน โรคเกยวกบหวใจและความดนโลหตสง โรคเกยวกบปอด โรคเบาหวาน ฯลฯ ประวตการผาตดกอนหนานควรตองหารายละเอยดใหได เนองจากถาจ าเปนตองผาตด แพทยผผาตดควรทราบกอนวาผปวยเคยไดรบการผาตดอะไร

4

ไป ( เชน มการตด-ตออวยวะอะไรบาง ) เพราะการผาตดครงนมกยากกวาครงทผานมาเนองจากการผาตดมกท าใหเกดพงผดในทอง และอาจท าใหการวภาคเปลยนแปลงไปจากเดมอาการปวดทองลกษณะนเคยเปนมากอนหรอไม ถาหากเคยความรนแรงของครงนเปรยบเทยบกบครงทผานมาเปนอยางไร และแพทยเคยใหการวนจฉยและรกษาอยางไร ดงนนประวตในอดตอาจ เปนสงชวยในการวนจฉยและการวางแผนรกษาโรคในครงนได FAMILIAL HISTORY มความเปนไปไดถงแมจะพบไดไมบอยวา familial disease บางโรคท าใหเกด acute abdomen เชน Peutz – Juaghers syndrome ท าใหเกด small bowel obstruction ทม harmatoma ของ small bowel เปน leading point ORGAN SYSTEM REVIEW การถามประวตความเจบชปวดอยางละเอยดของแตละอวยวะ ชวยบอกถงการเจบปวดในอดต หรอการเจบปวยทอาจตอเนองมาถงปจจบนได Extraabdominal disease หรอ systemic disease บางอยางท าใหเกดอาการปวดทองได เชน lower lung pneumonia, myocardial infarction, renal failure, diabetic ketoacidosis etc. PHYSICAL EXAMINATION VITAL SIGNS การวด vital signs และลกษณะอาการขาดน า ชวยบอกถงความรนแรงของการสญเสยน าและวางแผนในการใหสารน า การเสยน าไปนอกรางกายอาจทาบไดจากประวต เชนการอาเจยน ทองเสยวามมากแคไหน สวนการเสยน าในรางกายหรอทเรยกวา third space loss ใหสงเกตวาทองของผปวยตงมากนอยแคไหนเพราะจะสญเสยน าสวนใหญในชองทอง ภาวะ septic shock หรอ อาจมทงสองสภาวะพรอมกน POSTURE AND GENERAL APPEARANCE การสงเกตลกษณะทาทางและสหนาของผปวยเชน ตงแตเดนมาพบแพทยใหสงเกตวาผปวยเดนอยางไร ผปวยทมอาการอกเสบในชองทองมกจะคอย เดน และ งอตวเลกนอย เพอลดการเจบทเกดจากการตงของผนงหนาทองการเคลอนไหวจะท าใหผปวยเจบมากขน เชนเดยวกนถาผปวยม localized inflammation อยดานใดดานหนง ผปวยมกจะงอสะโพก และงอเขา เพอใหผนงหนาทองดานนนหยอนมากทสดเพอลดความเจบปวด ผปวยทม colicky pain อาจจะนอนบดไปมาขณะเกดอาการปวด ผปวย pancreatitis อาการปวดอาจทเลาไดเวลาโนมงอล าตวไปดานหนา สงเกตถงรปรางผปวยวา cachexia หรอไม ซดดวยหรอไม มตวเหลองหรอตาเหลอง หรอไม

5

ABDOMINAL EXAMINATION EXPOSURE การตรวจทองควรใหเหนบรเวณของทองทงหมด รวมถงบรเวณขาหนบทงสองขางเพอดวาม groin hernia รวมดวยหรอไม INSPECTION การตรวจทองเรมตงแตการด contour, surgical scar, skin lesion, bulging mass, visible peristalsis, inflammatory area และทส าคญอยาลมดบรเวณ groin และ perineum วาม hernia หรอ ไม ในผปวย acute abdomen ทม distension ของทองมากๆ มกเนองจากมภาวะ adynamic ileus ถาผปวยมแผลเคยผาตดมากอน แพทยควรจะทราบกอนวาเคยผาอะไรไป เพราะการเจบปวยอาจเกยวของกน และถาตองผาตดรกษาอกครง จะไดวางแผนลวงหนาวาจะเขาไปท าอะไร เพราะการผาตดครงหลงมกท ายากเนองจากในชองทองมกม fibrous adheseion การสงเกตแนวของบาดแผล แจพอบอกไดวา ผปวยเคยไดการผาตดอวยวะอะไร เชน แผลบรเวณ Mc Burney Point นาจะเคยไดรบการผาตดไสตงมากอน แผลผาตด right subcostal incision อาจพบ hyperemia ทผวนงไดเนองจากผนงหนาทอง บาง โรคบางชนดผปวยอาจมาดวยปวดทอง แตทจรงพยาธสภาพอยทผนงหนาทอง เชน herpes zoster pyomositis ของ abdominal wall muscle ซงมกมองเหนความผดปกตของผวหนงบรเวณนน AUSCULATION การฟงเปนอนดบตอไปในการตรวจทอง ใหฟงทง four quadrants วาเสยงการบบตวของล าไสมความผดปรกตหรอไม ม bruit หรอไม ถาฟงได bowel sound ทถขน และลกษณะเสยงเปนแบบ high pitch หรอ metallic sound ซงมกเกดรวมกบอาการ colicky pain ใหนกถง bowel obstruction ถาฟงแลวไมไดยนเสยง bowel sound เลย แสดงถง bowel ileus PALPATION การคล าทองเปนอนดบตอไป กอนทจะคล าใหถามผปวยอกครงถงต าแหนงทปวด และใหผปวยชต าแหนงทปวดวาอยบรเวณใด ฯลฯ กอนคล า ควรบอกใหผปวยผานคลายกลามเนอหนาทอง อาจบอกใหผปวยชนเขาขนทงสองขาง เพอให ผนงหนาทองผานคลายมากทสด การคล าควรท าความนมนวล โดยเรมดวยการคล าอยางเบา (light palpation) กอน ฝามอไมควรเยนจด ควรนกไปดวยวาเราก าลงคล าอวยวะอะไรทอยใตผนงหนาทอง ควรเรมคล าในต าแหนงทผปวยไม เจบหรอเจบนอยทสดกอนเนองจากถาไปคล าต าแหนงทปวดกอนอาจท าใหผปวยเกรงดาน แลวกลวการตรวจคล าบรเวณอนของทอง ผปวยกอาจเกรงตานเชนกน ถงแมจะไมปวด ท าใหอาจแปลผลไดไมชดเจน ในการคล าต าแหนงทเจบใหสงเกตสหนาของผปวยดวยวาเจบมากหรอไม

6

การคล ากดลงบรเวณต าแหนงทเปน visceral pain มกจะไมเจบ มากขน (tenderness) ผปวยบอกเจบนอย ถาผปวยบอกเจบใหสงเกตดวยวา เปนการเจบทเกดจากการกดหรอไม (tenderness) โดยถามผปวยวา “การกดลงไปน ท าใหเจบบรเวณทกดมากขนหรอไม ? “เพราะอยาลมวาผปวยเจบ (pain) บรเวณนนอยแลว ( pain เปน symptom, Tenderness เปน sign) ถาเปน somatic pain ต าแหนงทกดจะเจบ มากขน ( tenderness) ผปายอาจจะเกรงกลามเนอหนาทองตาน ( voluntary guarding ) เนองจากการกดจะท าให parietal peritoneum บรเวณนนถกยด ถา หากบรเวณนนม parietal peritoneal inflammation จะท าใหผปวยรสกเจบปวดมากขน ผปวยจงเกดการเกรงกลามเนอทองตาน เพอตานแรงของการกด เพอกอใหเกดความเจบปวดนอยทสด บางกรณถาการอกเสบในชองทองเปนมาก อาจเกด reflex abdominal spasm ท าใหคล าไดลกษณะ abdomial rigidity หรอเรยกวา involuntary guarding ในบางครง somatic pain ทเปนไมมากหรอคนแกทกลามเนอหนาทองไมแขงแรง อาจตรวจไมพบ voluntary guarding หรอมแตเกรงไมมาก หรอไมชดเจน ท าใหแปลผลไดไมแนนอนวาต าแหนงนนเปน somatic pain หรอ visceral pain ดงนน ใหตรวจโดยวธ rebound tenderness โดยคอยๆกดลงบรเวณทตรวจใหลกทสด แลวปลอยมอทกดทนท เปนผลใหอวยวะในชองทองบรเวณนนเดงมาถก parietal peritoneum ถามการอกเสบของ parietal peritoneum ผปวยจะเจบมากขน เพราะแรงทอวยวะในชองทองมากระทบตอ peritoneum โดยตรงจะมากกวาแรงทใชกดลงไป การใหผปวยไอแรงๆ (cough test) แลวใหชต าแหนงทเจบมากขน หรอการเขยาล าตวหรอเตยงอาจท าใหทราบต าแหนงทเจบได มกเปนต าแหนงทม somatic pain เพราะเปนการกระเทอนของ parietal peritoneum ทม inflammation การกดเจบควรจะบนทกดวยวาต าแหนงไหนเปน maximal tenderness และควรระบระดบของการกดเจบไวดวย เชน ระดบนอย (mild) ปานกลาง (moderate) หรอมาก (marked) ผตรวจควรคดดวยวาบรเวณทกดเจบเปนต าแหนงของอวยวะอะไร ซงมกเปนสาเหตของการปวดทอง การคล าพบกอนในทอง ใหบอกลกษณะของกอนใหละเอยดตงแต ต าแหนง ( location) , ขนาด ( size ) , รปราง (shape) , ขอบเขต ( border) , ความตงตว (consistency) , การผวหนงทคลมบรเวณกอน (skin covering ), การกดเจบบรเวณกอน (tenderness) ถาระบไดวาเปนกอนของอวยวะอะไรใหบนทกลงในขอมลการตรวจรางกายดวย ถามแผลผาตดเดม ควรคล าบรเวณแผลผาตด เพอตรวจหา incisional hernia ถามผปายอาจมาดวย incarceration จนเกด bowel obstruction ได การตรวจบรเวณ inguinal region และ perineum ตองท าทกรายเพราะสาเหตของ acute abdomen ตองท าทกรายเพราะสาเหตของ acute abdomen อาจมสาเหตมาจาก hernia ชนดตางๆ เชน indirect inguinal hernia, femoral hernia การตรวจ paresthesia บรเวณ หนาขาดานใน ( Howship Romberg’s sign ) กรณทสงสย obturator hernia โดยเฉพาะในผปวยหญงอายมากรปรางผอมทมาดวย small bowel obstruction

7

PERCUSSION การเคาะชวยบอกไดวาเปนเสยงโปรงของลม เสยงทบของน าหรอ solid structure การเคาะได เสยงโปรงของลมในบรเวณทไมควรได เชน บรเวณของตบเปนสงผดปกต เรยกวา loss of liver dullness ซงเกดจาก pneumoperitoneum แตบางครงถา bowel ileus มากๆ หรอ hepatic flexor colon อยสงมากๆอาจท าใหเคาะเหมอน loss of liver dullness ซงเกดจาก pneumperitoneum แตบางครงถา bowel ileus มากๆ หรอ hepatic flexor colon อยสงมากๆ อาจท าใหเคาะเหมอน loss of liver dullness ได ขณะเคาะทองใหสงเกต วาม tenderness หรอไม ถามเปนสงทบงถงวาต าแหนงทเคาะอาจม somatic pain ( percussion test ) การตรวจ fluid thrill หรอ shifting dullness เพอตรวจหาน าในชองทอง PER-RECTAL EXAMINATION อาจจ าเปนผปวยหญงบางคน ทสงสยวาการปวดทองอาจเกดจาก gynecologic disease ABDOMINAL EXAMINATION IN PEDIATRIC PATIENTS การตรวจทองในเดกทมาดวย acute abdomen บางครงท าไดยากเพราะเดกรองไห หนาทองเกรงกลวหมอ ไมใหความรวมมอ แตอยางไรกตามแพทยกตองตรวจใหได เพราะการวนจฉยโรคผดพลาด โดยเฉพาะโรคทจ าเปนซงอาจเปนอนตรายถงชวตได การตรวจเดกทไมใหความรวมมอมวธอยหลายวธทอาจน าไปใชได เชน ใชมอแพทยผตรวจมาจดมอเดกมาตรวจทองแทน ถาเปนต าแหนงทเดกเจบเดกจะชกมอหน หรอ การตรวจโดยทไมใหเดกเหนมอแพทยผตรวจ โดยการใชผาหมคลมรางกายเดกแลวเอาสอดมอเขาไปตรวจใตผาหม อาจท าใหเดกลดความกลวได หรออาจจะมาตรวจใหมตอนเดกหลบ ถากดบรเวณทเจบเดกกจะตน บางครงถาใชวธขางตนไมไดผล การใชยาเพอ sedate ใหเดกสะลมสะลอหรออาจเปนสงจ าเปน การตรวจรางกายระบบอนโดยละเอยดตองท ารวมดวยเสมอ เพอหารอยโรคทอาจพบไดนอกชองทอง หรอโรคอนๆทอาจพบรวมกน การวนจฉยแยกโรค การซกประวตและการตรวจรางกาย ควรมงในการหาต าแหนงของการปวดมากทสด ซงสมพนธกบอวยวะภายในชองทองต าแหนงนน ท าใหหาสามารถ วนจฉยแยกโรค ตามพยาธภาพของอวยวะ ตามรป 3-7 นอกจากนพยาธสภาพนอกชองทองยงเปนสาเหตท าใหเกดจากการปวดทองได (ตารางท 5)

8

DIAGNOSTIC INVESTIGATION จดประสงคเพอทจะ confirm หรอ exclusion จากการวนจฉยเบองตนทไดจากการซกประวตและการตรวจรางกาย, การวนจฉยไมควรอาศย investigation อยางเดยว

1. Laboratory test; เพอจดประสงค 2 อยางคอ เพอชวยในการวนจฉย, ชวยในการ pre-op evaluation ในบางสถาบนมการท า lab

เปนroutine, CBC, LFT, antiHIV, BunCr electrolyte , Serum hCG, amylase ในผปวย acute abdomen complete blood count สงตรวจดวาผปวยซดหรอไม , ด complete blood count วาม Leukocytosis หรอ leukopenia หรอไมซงบงบอก infection Leukocytosis ไมเปน specific marker แตควรตองด Differential รวม ดวยโดยเฉพาะ PMN ควร > 80% Liver function test ใชในกรณทสงสยม pathologyท hepatobiliary organ หรอในกรณ ของ สภาพ Nutrition ของผปวย, หรอในผปวย acute pancreastitisเพอด ranson critiria Serum amylase / urine amylase สงตรวจในรายทสงสย ตบออนอกเสบ Urine Beta-HCG สงตรวจในรายสงสยอาจม pregnancy urinalysis ดถาม WBC, RBC, ซงพบในผปวย KUB Stone ทมาดวยเรอง acute abdomen pain Serum amylase สงตรวจดวา มความผดปกต มเลอดไหม ซงอาจพบในผปวย Ischemic bowel , มเมดเลอดขาวอาจพบในผปวย infected diarrhea or ผปวย colitis, มพยาธหรอเปลา มกจะพบในผปวยเดก Electrolyte สงในรายทตองการประเมนภาวะ electrolyte imbalance โดยเฉพาะในรายทสงสยม Fluid loss Blood sugar สงตรวจในรายทสงสยอาจมปญหาเบาหวานหรอในรายสงสย acute pancreastitis Hemoculture ควรสงตรวจในรายทสงสยมภาวะตดเชอ หรอภาวะ sepsis เชน acute cholangitis, pyogenic liver abscess

9

IMAGING PLAIN FILM ภาพทางรงสวทยาเบองตนทใชในการวนจฉยไดแก plain film abdomen ทง supine และ upright position

รวมทง chest X-ray ในทา upright หลกส าคญในการแปลผลภาพทางรงสคอ ตองรวาสงทปกตจะเหนเปนอยางไร และสงผดปกตทเหนคออะไร ไดบาง ในภาพรงสของ plain abdomen สงผดปกตทตองสงเกตไดแก 1) air pattern ทผดปกตในล าไส และลมทผดปกตทอยนอกล าไส 2) abnormal calcifcation 3) abnormal soft tissue density

กรณทม pneumoperitoneum ซงมเพยง 5-10 cc. กสามาระเหนไดในบรเวณใตกระบงลม กรณทผปวยไมสามาร upright ได อาจใชวธในนอนตะแคงซายแลวถายภาพรงส อาจเหน free air ทอยระหวาง right lobe liver และ right lateral abdominal wall บางครงอาจเหนเงาของ falciform ligament และ ligamentum teres โดยจะเหนเปนเงาของ soft tissue ทวงเฉยงจากบรเวณชองทองดานขวาบนมายงสะดอ กรณท free air มากๆ อาจจะเหนเงาของผนงล าไสชดขน เนองจากมลมอยทงดานในและดานนอกของผนงส าไส เรยกวา double wall sign

Abnormal air ทเหนอยในอวยวะตางๆ มความส าคญทตองสงเกต เชน ลมทเหนในเงาของตบอาจเปนลมใน liver abscess ลมใน portal vein หรอ acute gastric distention อาจเหนลมปรมาณมากอยในกระเพาะ ซงขยายใหญ กรณ small intestinal obstruction ลมปรมาณมากทอยทล าไสเลก โดยมลกษณะเงาของ circumferential mucosal fold ลกษณะการเรยงตวของล าไสจะเปนระเบยบ (step laddle pattern) ถาถายในทา up right อาจเหน multiple air-fluid level ใน bowel loops ลมทอยในล าไสใหญจะนอยลง กรณ large intestinal obstruction ลมทอยในล าไสใหญเหนอตอจดอดตนจะมากกวาปรกต โดยเฉพาะบรเวณ cecum เพราะเปนต าแหนงท diameter ใหญทสดและผนงบางทสด ลกษณะลมทอยในล าไสใหญแยกไดจากลมของส าไสเลก ดท mucosal fold ไมเปนวงรอบเพราะมลกษณะเปน haustration ถา incompetent ileocecal valve ลมอาจทนเขาไปในล าไสเลกใหเหนได แตถา competent ileocecal valve ลมในล าไสเลกจะมนอย กรณภาวะ adynamic ileus ลมทเหนจะกระจายทวไปในกระเพาะล าไสเลก และล าไสใหญ โดยการเรยงตวไมเปนระเบยบ ถาในทา up right มกไมเหน air-fluid level

กรณทเหน abnormal calcification ใหดต าแหนงวาบรเวฯนนเปนอวยวะอะไร ไดบาง เชน อยบรเวณเงาไต อาจเปนนวในไตอยตามแนวของ ureter อาจเปนนวในทอไต อยบรเวณ right upper quadrant อาจเปน gallstones หรอ common bile duct stones อยบรเวณกลางทองคอนไปทางดานบนอาจเปน pancreatic calcification ใน chronic pancreatitis ซงทงหมดเปนสาเหตทท าใหเกด acute abdomen ไดทงสน

CONTRAST STUDY การท า water soluble contrast study หรอ barium study มกไมจ าเปนถาสามารถวนจฉยไดจากอาการ อาการ

แสดงทางคลนก และ plain film แตบางกรณอาจจ าเปน เชน barium enema กรณสงสย large bowel obstruction เพอวนจฉยแยกโรคจาก pseudocolonic obstruction และเพอทราบสาเหตและต าแหนงของการอดตนดวย การท า barium emema ใน infant intusseception เพอวนจฉยและรกษาโดย barium reduction (ดนต าแหนง intusseceptum ใหคลายออก)

10

ULTEASONOGRAPHY มประโยชนมากในปจจบน เนองจากราคาไมแพงนก (โรงพยาบาลอ าเภอทวไปมกม) สามารถไปท าทขางเตยง

ผปวยได การแปลผลขนอยกบความช านาญของแพทยผตรวจ ultrasound สามารถบอกรายละเอยดของ hepatobiliary system และ solid organs อนไดด กรณทคล าไดกอน สามารถบอกลกษณะของกอนได สามารถตรวจหา free fluid ในชองทองได ultrasound ไมเหมาะนกส าหรบ hollow viscus เนองจากลมทอยในล าไสจะท าใหเกด artifact ในภาพทได

COMPUTERIZED TOMOGRAPHIC ราคาแพงกวา ultrasound และ radiaion exposure มากกวา แตสามารถบอกรายละเอยดไดดกวา ultrasound

โดยเฉพาะกรณมลมในทองมากซงเปนปญหาของการท า ultrasound CT scan สามารถรายละเอยด และพยาธสภาพของวยวะ บอกถงเลอดหรอหนองทขงอยมน space ตาง ๆ ไดด กรณcomplicated pancreatitis สามารถบอกถงบรเวณและความรนแรงของ necrosis ของ pancreas ไดกรณ blunt abdominal trauma บางรายทม epuivocal sign อาจชวยในการวนจฉย และชวยลดอบตการณการผาตดทไมจ าเปนได

การเลอกใช special investigation ใหใชตามความจ าเปนเพอชวยในการวนจฉยโรค หรอเพอชวยวางแผนในการผาตด

PRINCIPLE OF MANAGEMENT การรกษาผปวย acute abdominal pain อาจจะจดแบงออกไดเปน 4 กลม ตาม working diagnosis ทกลาวมา

ขางตน ไดแก 1.Need Immediate laparotomy 2.Believe to have and underlying surgical condition (suspected surgical abdomen) 3.Has an uncertain diagnosis 4.Believe to have an underlying non surgical condition สงทส าคญทสดคอการตดตามอาการของผปวย ( reevaluation) ถาผปวยอาการไมดขน หรอไมตอบสนอง

(response) ตอการรกษาตามทควรจะเปน เราจ าเปนทจะตองหา Working diagnosis ใหมหรอวนจฉยหาสภาวะอนทอาจจะเกดขนรวมดวย

กลมผปวยทตองการ immediate laparotomy ไดแกการแตก (rupture) ของ AAA หรอ visceral aneurysm, ruptured ectopic pregnancy, spontanous hepatic หรอ splenic rupture ซงสวนใหญเปนกลมทอยใน abdominal vascular catastrophe

11

การรกษาในผปวยกลมทสงสยวาจะเปนภาวะ surgical abdomen สามารถแยกเปน 3 ทาง ไดแก 1.กลมทตองการ urgent laparotomy ซงจะท าการผาตดผปวย 1-2 ชวโมง ฟลงจากรบผปวยไวในโรงพยาบาลและ

เตรยมผปวยกอนผาตด กลมผปวยทตองไดรบการรกษาแบบนไดแกกลม peritonitis เชน acute appendicitis,perforated hollow viscus, และ strangulated hernia

2.กลมทตองการ early or elective laparotomy จะท าการผาตดรกษาใน 24-48 ชวโมง ผปวยในกลมนเปนกลมทอาจจะตอบสนองตอการรกษาแบบประคบประคอง (conservative) และมโอกาสเกดภาวะแทรกซอนทเปนอนตรายนอย (highly unlikely to become life threatening during prolonged preiods) หรอผปวยทมความเสยงสงตอการผาตดแบบฉกเฉนมาก จ าเปนตองใชเวลาในการการประเมนและเตรยมผปวยกอนผาตด ตวอยางผปวยในกลมนไดแก non strangulated incarcerated hernia, diverticulutis, และ uncomplicated cholecystitis

3.กลมทตองไดรบการรกษาในโรงพยาบาลและตดตามการรกษาอยางใกลชด (hospitallization and active observation) ผปวยกลมนสงสยวาจะม surgical abdomen แตยงไมมลกษณะของ peritonitis และยงไมได definite diagnosis

กลม uncertain diagnosis จะจดผปวยเปน กลมทสามารถตดตามการรกษาแบบผปวยนอกได และกลมทตองรบการรกษาและตดตามการรกษาในโรงพยาบาล ซงไดแกผปวยทม electrolyte imbalance, unezplained abdominal symptoms ทไมดขนใน 24 ชวโมง ผปวยทม medical condition ทสามารถท าใหเกด acute abdominal pain

ผปวยกลมทคดวาไมใชภาวะ surgical abdomen (suspected non surgical abdomen) เปนกลมทถาวนจฉยไมถกตอง ผปวยจะถกน าไปผาตดโดยไมจ าเปน (unuecessary laparotomy) เชนในภาวะปวดทองจาก lead poisoning หรอ acute porphyria ทมกจะมลกษณะ intermittentpain และ hyperperistalsis ของล าไส ซงคลายกบภาวะล าไสอดตน และผปวยกลม nonspecific abdominal pain (NSAP)

GENERAL MANAGEMENT สงตาง ๆ ทจะไดอานตอไปน มใชวาตองท าทกรายในผปวย acute abdomen ขนอยกบวาprovisional diagnosis

คออะไร ดงนน management แตละวธตองมเหตผลวาเลอกใชท าไม มประโยชนอยางไร 1. NPO (nothing per oral) การงดน า งดอาหารทางปาก วตถประสงคเพอพกการท างานของ gastrointestinal

tract เหมาะส าหรบโรคทถาหากผปวยยงรบประทานน า หรออาหารตอจะท าใหการปวดทองแยลง ในผปวยทยงใหการวนจฉยโรคไมไดอาจตอง NPO เพอสงเกตอาการและอาการแสดงผปวยตอเปนระยะๆ

2. Nasogastric tube decompression ใสเพอดดของเหลวและลมทอยในกระเพาะอาหารออกมา เหมาะส าหรบโรคทม adynamic ileus มากๆ หรอม mechanical obstruction ของ hollow viscus

3. Fluid and electrolyte resuscitation เพอทดแทนการขาดน าของผปวยเหลานมก salt solution ทปราศจากกลโคส เชน Lactate Ringer Solution เนองจากการสญเสยน า ของผปวยเหลานมกเปนการสญเสยน าทมลกษณะสวนประกอบคลาย plasma

12

การใหควรประเมนภาวะ การสญเสยน า โดยพจารณาตงแตประวตของ external loss เชน ปรมาณทอาเจยนหรอถายเหลว oral หรอ fluid intake ทไมพอกอนหนาน vital sign แรกรบ การตรวจรางกายทแสดงถง internal loss เชน abdominal distension จากการสญเสยน าเขาไปใน peritoneal cavity หรอ bowel lumen รวมทง initial urine volume ในรายทใส urinary catheter โดยดความถวงจ าเพาะของปสสาวะ และปรมาณเรมแรกทสวนออกมาได โดยอาจถามผปวยวาถายปสสาวะครงสดทายเมอไหร ซงแพทยสามารถประเมนไดคราวๆวา กอนทจะให fluid resuscitation นนปสสาวะของผปวยออกมาปรมาณเทาไหรในกชวโมงทผานมา ซงขอมลทงหมดสามารถใชเปนแนวทางในการใหสารน าแกผปวยได 4. Monitoring เชน vital signs, urine output per hour, central venous pressure, oxygen saturation, arterial blood gas, arterial pressure, pulmonary arterial wedge pressure เปนตน การเลอกใชแตละวธขนอยกบอาการผปวย ควรเลอกใชใหเหมาะสม ตามความจ าเปน 5. Antibiotics เลอกใชใหเหมาะสมในโรคทมการตดเชอ สวนใหญตองใหเปน broad spectrum antibiotics เพอคลมเชอตางๆ ทอยในทางเดนอาหารคอ gram positive , gram negative และ anaerobic bacteria 6. Analgesics การใหยาแกปวดจ าเปนมากถาอาการปวดกอใหเกดความทรมานแกผปวย กอนใหยาผปวยไมควรม hypotension เพราะการใหยา narcotics จะท าใหเกด peripheral vasodilatation อาจท าใหเกดความดนต าลงไปอกได บางรายทยงไมสามารถวนจฉยโรคได บางรายทยงไมสามารถวนจฉยโรคได อาจตองชะลอการใหยาแกปวดเพอสงเกตอาการและอาการแสดงตอไป 7. Surgical intervention การพจารณาการผาตดขนกบวาแพทยวนจฉยวาเปนโรคอะไร บางโรคตองไดรบการผาตดอยางเรงดวน เชน Peptic ulcer perforation, hollow viscus perforation, acute toxic cholangitis, acute appendicitis, acute toxic cholangitis, acute appendicitis, acute mesenteric arterial occlusion, complete or strangulated bowel obstruction, massive intrapetitioneal bleeding due to trauma, etc. กอนการผาตดควรแกไขภาวะ hypavolemia และ electroly, acid-base imbalance ใหดเสยกอน

13

ตารางท 1 Possible Origins for Referred Pain Right shoulder Left shoulder Diaphragm Diaphragm Gallbladder Spleen Liver Capsule Tail of pancreas Right-sided Stomach Pneumoperitoneum Splenic flexure (colon) Right scapula Left-sided Gallbladder pneumoperitoneum Biliary tree

Left-sided Groin/genitalia Spleen Kidney Tail of pancreas Ureter Aorta/iliac artery

Back-midline Pancreas Duodenum Aorta

14

ตารางท 3 Diagnosis Related to the Mode of Onset of Abdominal Pain

Sudden Onset Gradual Onset Intermittent Pain Constant Pain with Acute Exacerbation Perforated viscus Appendicitis Peptic ulceration Alkaline reflux gastritis

Volvulus Diverticulitis Reflux esophagitis Pancreatitis

Passage of stone (kidney or Cholecystitis Cholelithiasis

Gallbladder) Lower intestinal Obstruction Crohn’s disease

High intestinal obstruction Mesenteric ischemia/ Diverticulitis

Mesenteric embolism/ insufficiency Chronic pancreatitis

Arterial thrombosis Leaking aortic aneurysm Chronic mesenteric ischemia

Ruptured aortic aneurysm Ectopic pregnancy Pelvic inflammatory disease

Ruptured ectopic pregnancy Endometritis Endometriosis

Ovarian torsion/ruptured cyst Gastroenteritis

Sickle cell crisis Gastritis/peptic ulcer disease

Myocardial ischemia/ Pancreatitis

Infarction Salpingitis

Mittelschmerz Regional enteritis/ ulcerative

Abdominal wall colitis

Intramuscular hematoma Pyelonephritis

Intraperitoneal bleeding Pneumonia

Intussusception Splenic vein thrombosis

Hepatitis

Diabetic acidosis

Addisonian crisis

Herpes zoster

ตารางท 4 Bodily Functions that Aggravate or Relieve Pain Posture

Lying still

Movement such as walking

Legs drawn up

Being upright

GI tract function

Drinking

Hot liquid

Cold liquid

Eating

Types of foods?

Fatty, fried, greasy

Cabbage, chocolate

Protein-containing foods

Eructation

Flatulence

Bowel movements

Vomiting

Other functions

Urination

Menstrual cycle

15

ตารางท 2 Gastrointestinal and Intraperitoneal Causes of Abdominal Pain

I. Inflammation/Infection II. Mechanical (obstruction, acute distention)

A. Peritoneum A. Hollow intestinal organs

1.Chemical and nonbacterial peritonitis – perforated 1.Intestinal obstruction-adhesions,

Peptic ulcer, gallbladder, ruptured ovarian cyst, Hernia, tumor, volvulus, infussusception

Mittelschmerz 2.Biliary obstuction-calculi, tumor,

2.Bacterial peritionitis choledochal cyst, hematobilia

a.Rrimary peritonitis-pneumococcal, streptococcal, B. Solid visera

tuberculous 1. Acute splenomegaly

b.Perforated hollow viscus-stomach, intestine, 2. Acute hepatomegaly- cardiac failure,

biliary tract Budd-Chiara syndrome

B. Hollow intestinal organs C. Mesentery

1. Appendiciis 1. omental torion

2. Cholecystitis D. Pelvic organs

3. Peptic ulceration 1.Ovarian cyst

4. Gastroenteritis 2. Torsion or degeneration of fibroid

5. Regional enteritis 3. Ectopic pregnancy

6. Meckel’s diverticulitis III. Vascular

7. Colitis- ulcerative, bacterial, amebic A. Intraperitoneal bleeding

8. Diverticulitis 1. Ruptured liver

C. Solid viscera 2. Ruptured spleen

1. Pancreatitis 3. Ruptured mesentery

2. Hepatitis 4. Ruptured ectopic pregnancy

3. Hepatic abscess 5. Ruptured aortic, splenic, or hepatic

aneurysm

D. Mesentery B. Intraperitoneal bleeding

1. Lymphadenitis 1. Mesenteric thrombosis

E. Pelvic organs 2. Hepatic infarction-toxemia, purpura

1. Pelvic inflammatory disease 3. Splenic infarction

2. Tuboovarian abscess 4. Omental ischemia

3. Endometritis Ⅳ. Miscellaneous

A. Endometriosis

16

ตารางท 5

Extraperitoneal Causes of Abdominal Pain

Cardiopulmonary Vascular

Pneumonia Dissection, rupture, or

Empyema expansion of aortic an eurysm

Myocardial ischemia

Active rheumatic heart disease Periarteritis

Metabolic

Blood Uremia

Leukemia Diabetic acidosis

Sickle cell crisis Porphyria

Neurogenic Addisonian crisis

Spinal cord tumors Toxins

Osteomyelitis of spine Bacterial (tetanus)

Tabes dorsalis Insect bites

Herpes zoster Venoms

Abdominal epilepsy Drugs

Genitourinary Lead poisoning

Nephritis Abdominal wall

Pyelitis Intramuscular hematoma

Perinephric abscesses Psychogenic

Ureteral obstruction (calculi, tumors)

Prostatitis

Seminal vesiculitis

Epidydimitis

17

รปท 1

รปท 2

รปท 3

18

รปท 4

รปท 5

รปท 6

รปท 7

19

หนงสออางอง 1. จตพล วลาสรศม ใน : สโรจน กาญจนพญจพล, บรรณาธการ. ศลยศาสตรทวไป กรงเทพฯ : กรงเทพเวชสาร 2548 . หนา

100 – 108 2. ชวนรฐ สวภะบภรณกล . ใน : สโรจน กาญจนปญจพล, บรรณาธการ . ศลยศาสตรทวไป. กรงเทพ : กรงเทพเวชสาร 109-119 3. 1989 : 1061-1067 4. รงสรรค กภพนมตร . การดแลผปวยทมาดวยเรองปวดทองเฉยบพลน ใน : สเทพ กลชาญวทธ, บรรณาธการ โรคทางเดน

อาหารและการรกษา กรงเทพ ซ โรงพมพจฬาลงกรณมหาวทยาลย, 2548 หนา 1-9 5. Norman L.Browse. The abdomen In : Introduction to the symptom and sign of surgical disease second edition 1991:363-

403 6. Helen Sweetland. Kevin Conway. Acute abdominal pain in Crush Course Surgery second edition 2004:1-7