acute abdomen - zhejiang...
TRANSCRIPT
急 腹 症 Acute Abdomen
李志宇 浙医二院
急腹症的概念
• 急腹症(acute abdomen)指一类以急性腹痛为首发症状,需要外科处理(包括手术)的一系列外科疾病,是对所有急性腹部外科疾病形象性的概括。
问题:1.所有的腹痛都是急腹症?
2.急腹症都需要手术?
腹 痛
腹痛是临床上最常见的症状之一,是机体器质性病变或功能性紊乱的信号,也是使病人就医的警钟和临床诊断的重要线索。
已知来自腹腔的生理或病理刺激通过交感神经、副交感神经和腹膜壁层的脊神经三条途径传入中枢神经系统
根据神经传导机制分三种:
一.内脏性痛:交感神经通路。
特点:
(1)深部的钝痛、灼痛或阵发性绞痛、抽缩感等
(2)定位不明确,痛觉深位而广泛或接近腹中线
(3)不伴有皮肤感觉过敏或局部肌肉紧张
(4)内脏性痛多伴有恶心、呕吐、出汗等迷走神
经兴奋的症状。
如:胃肠收缩与牵拉牵拉
二.体神经性/躯体性腹痛
来自壁层腹膜、肠系膜根部等处的痛觉信息通过体神经传导到中枢——炎症累及腹膜壁层
• 特点:
(1).定位较准确;
(2).程度剧烈而持续;
(3).可因咳嗽或改变体位而加重,腹式呼吸受限;
(4).可伴有局部压痛、反跳痛和肌紧张。
• 阑尾炎早期管腔收缩,企图排除积脓/粪石,压力增高—内脏痛;炎症波及到壁层腹膜,疼痛更剧烈,定位明确—躯体性腹痛
三.牵涉痛 腹部器官引起的疼痛出现在远离该器官内脏神经传导之
外的部位。
特点:
(1)牵涉痛的体表部位与腹腔病变内脏有一定距离(远离病变的
腹壁、胸、背部),反之,有时腹部以外的疾病,可引起腹
部感应性疼痛,即“假性腹痛”。
(2)多为锐痛,程度较剧烈。
(3)位置明确,多在一侧
(4)可有皮肤痛觉过敏和肌紧张。
临床上常见腹腔炎症、出血使左右于横膈部位受刺激时,
可向左右肩部放射痛;胆绞痛向右肩及右肩胛区放射痛。输
尿管结石牵涉痛为同侧会阴部及大腿内侧。
腹痛常见原因 腹部病变
腹腔外邻近器官的病变:
(1)胸腔病变:肺炎、心梗等
(2)盆腔病变:输尿管、膀胱、生殖腺体
(3)胸腰椎病变:脊柱畸形
代谢紊乱与毒素的影响::糖尿病酸中毒、尿毒症;砷、铅等
中毒;卟啉病或一些过敏性疾病
神经或精神性疾病
器质性:脊髓结核、腹型紫癜、带状疱疹、末梢神经炎
功能性:肠运动功能失调和精神因素
腹痛的器官特异性
• 食管:胸骨后;常在病变水平;常伴有吞咽困难和疼痛
• 胃十二指肠:中上腹,有时偏左或偏右;与饮食有关;消化性溃疡疼痛有节律性和季节性
• 胰腺:上腹或脐周;可放射至腰背;常为持续性
• 胆道:右上腹/剑突下/中上腹;常放射至右肩胛区;绞痛或胀痛;常伴发热和黄疸
• 小肠:脐周,常为绞痛
• 结肠:根据结肠病变部位不同而不同;可为绞痛;排气排便后可缓解;可伴脓血/粘液便
• 肾与输尿管:绞痛,放射至会阴部和大腿内侧;可伴尿痛和血尿;患侧腰部可有压痛叩击痛
• 生殖器:女性生殖系统。下腹部;与月经有关,停经史;可有内出血;阴道可有不正常分泌物;阴道、腹部双合诊有时可及有压痛的肿块。
• 急腹症往往病情重、变化快,容易误诊误治
• 急诊的条件下难以全面检查
• 病人面对的往往是缺乏经验的年轻医生
• 诊断思路非常重要
诊断方法
外科急腹症
• 特点:
起病突然
病情重
病因复杂和发展变化快
常涉及到内、外、妇、儿等各科许多
疾病。
一.病 史
• 诱因:
–油腻食物:胆道疾病
–暴食饮酒:胰腺疾病
–饱食后:溃疡穿孔
–剧烈运动:肠扭转
一、病史
• 疼痛缓急程度 – 反映引起腹痛病变的性质及其严重程度
– 分四型:
一、病史
• 腹痛性质:
–持续性腹痛
(1)钝痛/隐痛—炎症/出血刺激腹膜
(2)胀痛—器官包膜张力增加:如肠胀气
–阵发性绞痛:剧痛—管腔阻塞,括约肌痉挛,如结石、蛔虫阻塞
–持续性阵发性加重—炎症和梗阻并存,如肠梗阻绞窄,胆道梗阻
一、病 史
• 疼痛程度:
– 轻度:一般炎症如阑尾炎
– 重度:痉挛、梗阻、扭转、嵌顿、缺血、化学刺激
一、病史
• 疼痛部位:部位与病变病理及解剖相关
– 全腹痛:脏器破裂穿孔,但仍以原发部位疼痛最明显
– 转移性:急性阑尾炎(注意与胃穿孔鉴别)
– 放射性:肩背部—肝胆胰疾病
伴随症状
• 恶心呕吐—常见消化道疾病,急性阑尾炎、急性胃肠炎、小肠梗阻等
• 排气排便停止—机械性肠梗阻
• 水样便—急性胃肠炎
• 粘液便里急后重—急性痢疾
• 小儿腹泻果酱便—肠套叠
• 臭味血便—急性坏死性肠炎
伴随症状
• 寒颤高热、黄疸—急性梗阻性化脓性胆管炎
• 贫血休克—出血
• 黄疸—肝胆胰头疾病
• 尿频尿急尿痛、血尿—泌尿系统疾病
• 月经停止—宫外孕
• 月经中期—卵巢囊肿及黄体破裂
• 既往病史很重要:糖尿病、高血压、冠心病、房颤、肺部疾病等
• 急性肠系膜上动脉栓塞三联征(Bergan三
联征):剧烈而没有相应体征的腹痛、器质性和并发心房纤颤的心脏病、胃肠排空障碍表现
二、体格检查—认真按步骤进行
• 全面的体格检查
– 神志、表情
– 生命体征:呼吸、心率、血压、体温
– 体位:抬、扶、强迫位、蜷曲位
– 面色、黏膜:急性貌、恶液质
– 巩膜、皮肤:黄疸、贫血
腹部检查
• 望:腹型、腹式呼吸、胃肠型、蠕动波、腹壁皮肤及静脉
• 触:最主要检查方法
– 压痛—病变部位
– 肌紧张—腹膜炎体征
– 轻度—早期炎症、出血
– 明显—细菌性感染炎症、
– 重度—板状腹—化学刺激
– 反跳痛—腹膜反应
– 肿块
– 异常搏动—血管瘤
腹部检查
• 腹部叩诊:
– 肝浊音界:缩小—气腹症
– 移动性浊音—腹腔积液
– 鼓音—肠腔积气
• 腹部听诊
– 肠鸣音:
• 活跃高调、气过水声—机械性肠梗阻
• 消失—麻痹性肠梗阻
– 血管杂音:血管瘤
• 其他:腹股沟、直肠检查、盆腔
三、辅助检查—实验室检查及影像学(迅速获得检查结果)
• 实验室检查:三大常规、肝肾功能、血气分析、血尿淀粉酶、心肌酶谱、凝血谱等
• 影像学检查:X片、CT、MRI等
• 腹腔穿刺
诊断思路
• 首先应判定是否存在外科急腹症
外科急腹症:由某一脏器突发器质性病变所致,其病理改变是破坏性的、不可逆的,即使能够暂时缓解,但病灶遗留,极易复发,因此大多需要手术切除。
内科急性腹痛则是功能性的,脏器没有实质性破坏或仅有浅表粘膜层炎症,治愈后脏器解剖和功能均能恢复,无需切除
分辨两者极为重要
• 内科性腹痛的特点
(1)一般先有发热或呕吐、腹泻,而后出现腹痛。
(2)腹痛程度较轻,或痛无定处,腹痛部位不明。
(3)腹部无局限性固定压痛点,患者常“喜按”,一般没有
反跳痛,更无腹肌紧张。肠鸣音正常或活跃。
(4)若为女性,出现中下腹痛并向会阴部放射或伴有月经紊
乱,阴道出血者应考虑妇科疾患。
(5)可有其它部位的阳性体征,如右下肺大叶性肺炎、胸膜
炎,肺部有啰音,胸膜摩擦音。
• 外科急腹症的特征:
明显突发腹痛,很少表现为较长时间的完全无痛期;
有固定的特有压痛点,而内科性腹痛不明显,或者不断变化;
压痛点和自述疼痛部位相一致,可伴有明显腹肌紧张;
随着时间推移,症状不缓解,甚至加重
患者平卧于床,不敢翻身或挪动,有时卷曲成团以免刺激腹膜加重腹痛;
腹部拒按
局部理疗热敷,一般止痛剂、解痉药无效
以腹痛为初始症状,且始终作为主要突出症状贯穿于整个病程。
• 其次明确外科急腹症的病因诊断
(1)确定腹痛的性质
急性炎症:最多见
急性实质器官破裂:肝脾多见
急性空腔脏器穿孔
急性空腔脏器梗阻
急性血管性病变
(2)判断病变的脏器
诊断困难者判断是否必须手术(手术指针)。 难以诊断而无法排除外科急腹症者,外科手术(开腹/腹腔镜)作为最后的诊断和治疗手段。
–生命体征异常,全身情况不稳定者
–有内出血引起失血性休克者
–严重腹膜炎、大量腹腔内渗出激发感染、中毒性休克者
–内脏急性梗阻引起血运障碍继发绞窄者
–非手术治疗和观察8小时以上,症状加重、生命体征不稳者
外科急腹症治疗原则
• 尽快消除病因,迅速使炎症与感染局限,脓液和脓性渗出物吸收或者引流;
• 以手术为中心的综合治疗
• 诊断和治疗有时需要同步进行,抢救生命第一
• 紧急情况下,掌握剖腹探查的适应症比确定原发疾病还重要;有时候剖腹探查是最有效的诊断和治疗方法
(一)诊断不明时的处理
严密观察、反复检查、边治疗边认真分析;
观察中的必要处理:按具体病情,采取禁食,胃肠减压,观测T、P、BP,纠正水、电解质失调,应用抗生素,防治休克;
未明确诊断前,慎用以下措施:不可轻率应用吗啡类止痛剂,如不能排除肠坏死和肠穿孔,应禁用泻药和灌肠。
如炎症局限,症状缓解可继续保守治疗,并进一步检查,明确诊断;
出现手术指针,虽然诊断不明,亦要果断手术
• (二)诊断明确者按照外科原则手术/非手术治疗
• 手术时机
多数外科急腹症需要手术,常见的是手术过晚,发生不良后果
(1)手术复杂化:小手术变大手术
(2)并发症增多,增剧
少见的是手术时间过早:如水肿型胰腺炎,胆道蛔虫等。
外科急腹症手术时机的选择
(一)需要立即手术: 腹部贯通伤
腹部闭合伤并血腹和休克或弥漫性腹膜炎
特殊类型急性阑尾炎
绞窄性肠梗阻
重症胆管炎
急性胆囊炎、胆管炎并穿孔
消化道穿孔并弥漫性腹膜炎
急性重症胰腺炎出现高热、腹肌紧张或低
血压等并发症
(二)可在严密观察下行非手术治疗
腹部闭合伤,B超确诊治为肝、脾、肾轻度裂伤且无明
显腹腔积血或腹膜炎表现
一般类型急性阑尾炎
急性单纯性机械性肠梗阻
急性胆囊炎、胆管炎
消化性溃疡空腹穿孔或小穿孔已闭合,腹膜炎局限
术后吻合口、缝合口漏,腹膜炎局限且引流通畅
原发性腹膜炎
腹腔、肝脏单个脓肿,脓腔较小,急性胰腺炎未发生严
重并发症
大肠癌所致的慢性肠梗阻
(三)一般不需要手术的外科急腹症
麻痹性肠梗一般不宜手术,但高度肠胀
气有可能造成肠壁坏死、穿孔者应手术减压
蛔虫、粪块所致的急性肠梗阻
腹膜后血肿无进行性失血表现
病案分析
• 患者男,45岁,反复上腹痛15天,加重1天入院。15天前无明显诱因出现腹痛,以脐周为主,隐痛,阵发性加剧。进食后加重。伴有腹胀、食欲下降,排气排便减少。无寒战、发热,无反酸嗳气,呕吐1次,为清水样液体。1天前突然加重,剧痛,仍以脐周为主,并出现寒战发热,停止排气排便。
• 既往史无殊
• 体格检查:T:39.3℃,P:115次/分,R:25次/分,BP:117/65mmHg。急性痛苦面容;皮肤巩膜无黄染;心肺无殊。
腹部稍膨隆,无肠型、蠕动波,无局限隆起及凹陷;全腹压痛、肌紧张,无明显反跳痛;移动性浊音(-),肠鸣未闻及;直肠指检无殊。
• 辅助检查
诊断?
诊断思路?
治疗?
时时刻刻记住:如临深渊如履薄冰!!!