ทองเดนเฉยบพลน ( ACUTE DIARRHEA)

โดย พ.ท. สรพล สรางคศรรฐ ทองเดนเฉยบพลนหมายถงการถายอจจาระเหลว

บอย ปรมาณมากกวาสามครงหรอถายเปนมกหรอมกปนเลอดมากกวาหนงครงในสบสองชวโมง และมกจะหายภายในหนงถงสองอาทตย

ทองเดนเฉยบพลน(acute diarrhea) แบงตามสาเหตทางคลนคไดสองชนดคอ 1.ทองเดนเฉยบพลนตดเชอ(Infective diarrhea) ซงแบงยอยออกไดเปน 1.1 อาหารเปนพษ(food poinsoning) เกด จากการรบประทานอาหารทมพษ (enterotoxin) ของเชอโรคปนเปอนอย สวนใหญจะมระยะฝกตว(incubation period )สน คอระ ยะเวลาทรบพษหรอเชอเขาไปจนถงแสดงอาการทองรวง-สน ประมาณ1-4ชวโมงและมกจะตองมผ ปวยหลายคนทไดรบประทานอาหารชนดเดยวกนแลวเกดอาการในระยะเวลาใกลเคยงกน อาจจะเรมดวยปวดทอง อาเจยนและหรอทองเดน สวนมากมกจะหายไดเองภายใน 48 ชวโมง การรกษาสวนใหญรกษาตามสาเหตและอาการ เชอบกเตรทเปนสาเหตของอาหารเปนพษไดแก Clostidium botulinum, Staphylococcus, Clostidium perfringens, Bacillus cereus เปนตน นอกจากบกเตร แลวยงมสารพษอนในอาหารอนทเปนสาเหตของอาหารเปนพษ ซงจะกลาวตอไปในทองเดนเฉยบพลนท ไมตดเชอ 1.2 ทองรวงตดเชอเกดจากการรบประทานอาหารทมเชอโรคปนเปอน เชอโรคทเปนสาเหตของทองเดนเฉยบพลนม

ทงเชอ บกเตร(bacteria) ไวรส(virus) เชอรา และปาราสต (parasite). เชอบกเตรทเปนสาเหตของทองเดนเฉยบพลนไดแก อหวาหแท(Vibrio cholera), อหวาหเทยม (Vibrio parahemolyticus), บดไมมตว(shigella), salmonella, Enteropathogenic Eschericia coli(EPEC), Yersinia enterocolitica Campylobacter. เชอไวรสทเปนสาเหตของทองเดนเฉยบพลน

ไดแก Rota virus, Norwalk agent, Echo virus ทองเดนเฉยบพลนทเกดจากเชอไวรสมกพบในเดก ซงจะระบาดในหนาหนาว

ทองเดนเฉยบพลนทเกดจากเชอไวรสมกจะหายไดเอง อาการไมรนแรง

เชอราทท าใหทองรวงมกพบในคนทมภมคมกนบกพรอง(Acquired Immune Deficiency Syndrome) หรอในผปวยโรคมะเรงเมดเลอดขาว(leukemia)และผปวยทไดรบการปลกถายอวยวะซง ไดรบยากดระบบภมคมกนเชอราทเปนสาเหตทองรวงทพบ

บอยในบคคลเหลาน ไดแก candida, cryptosporirium เปนตน

เชอปาราสตทเปนสาเหตของทองรวงเฉยบพลนไดแก บดมตว (Entamoeba histolytica), Giadia lamblia, Capillaria philippinensis เปนตน เชอปาราสตทเปนสาเหตของทองรวง เฉยบพลนเหลานตองการการรกษาทเฉพาะจงจะหาย มฉะนนอาจกลายเปนทองเดนเรอรงได หรอม โรคแทรกซอนเชน ฝบดในตบ(Amebic liver abscess) จากเชอบดมตวได

2. ทองเดนเฉยบพลนไมตดเชอ (non-infective diarrhea) ภาวะทองรวงไมไดเกยวของกบเชอโรค ไดแก ยาและสารพษ ยาทเปนสาเหตของทองรวงทพบบอยคอ ยารกษาโรคเกาต (colchicin), ยารกษาหวใจเตนผดปกต(digitalis), ยาระบาย ยาปฏชวนะ(erythromycin, tetracyclin) ยาเคลอบกระเพาะ(magnesium sulfate) เปนตน สารพษจากเหดบางชนด ไขแมงดาทะเล ดเกลอ เปนตน นอกจากนยงมภาวะทเกยวของกบการตดเชอและทองรวง เชน Pseudomembranous enterocolitis ซงพบในผปวยทไดรบยาปฏชวนะชนดครอบจกรวาลเปนเวลานานๆ ท าใหเชอทอยในล า ไสถกฆาหมดเหลอแต Clostidium perfringen เจรญขนแลวปลอย enterotoxin ออกมาท าใหทองรวงได และอกภาวะหนงทเชอทใหเกดโรคทองรวงและล าไสเนา เรยก Necrotizing enterocolitis

- Bacterial Food poisoning (Harrison’s Textbook of Medicine, 13th edition)

- Gastrointestinal pathogens causing acute diarrhea (Harrison’s Textbook of Medicine, 13th edition)

หลกการวนจฉยโรคทองเดนเฉยบพลน 1. วเคราหหาสาเหตของทองเดนเฉยบพลนจากการซกประวต ตรวจรางกาย และการตรวจทาง หองปฏบตการตางๆ 2. ประเมนความรนแรงหรอภาวะแทรกซอน

ใหการรกษาแบบประคบประคอง(supportive) และรกษาสาเหต(specific treatment) 1. การวเคราะหหาสาเหตทองเดนเฉยบพลน

การซกประวต: -ชวงเวลาทรบประทานอาหารทสงสยจนถงแสดงอาการทองรวง เพอค านวณระยะฟกตว เพราะถาระยะฟกตวสนเชนภายใน 1-4 ชวโมง สาเหตมกมาจากอาหารเปนพษ -ประวตผปวยหลายคนทรบประทานอาหารชนดเดยวแลวปวยดวยอาการทองเดนเฉยบพลนในเวลาใกลเคยงกน จะยงสงสยอาหารเปนพษมากขน -ชนดของอาหารทรบประทานกอาจพอบอกไดวานาจะมพษหรอเชออะไรปนอย เชน อาหารกระปองนกถงอาหารเปนพษมากกวา อาหารทะเลนกถงอหวาหเทยม เปนตน การตรวจรางกาย: - ไข มกพบในผปวยททองรวงจากการตดเชอ หรอมภาวะแทรกซอนจากการตดเชอ เชน โลหตเปนพษ ล”ไสทะล เยอบชองทองอกเสบ เปนตน ยกเวน ทอ งรวงจากอหวาหมกไมมไขแตอาจตวเยนเพราะชอคจากภาวะขาดน าอยางรนแรง - อาเจยน มกพบในผปวยอาหารเปนพษ อหวาห เปนตน - ปวดทอง มกพบในผปวยทองรวงจากการตดเชอ เชน อหว าหเทยม บดมตว บดไมมตว เปนตน -ความรนแรงการขาดน า ซงจะกลาวตอไป การตรวจทางหองปฏบตการ (laboratory investigations): - การตรวจอจจาระ (stool exam)ดวยกลองจลทศน เพอดไขหรอตวปาราสต ดเมดเลอดแดง เมดเลอดขาวซงเปนตวบงบอกการอกเสบหรอตดเชอ และยงสามารถดลกษณะการวายแบบพงไปมา(shooting appearance)ของเชออหวาหไดดวยถาปรบแสงใหเหมาะสม

- การตรวจเกลอแร(electrolytes)ในเลอดเพอทราบภาวะการเสยดลยของเกลอแรและความผดปกตของกรด-ดางในรางกาย - การเพาะเชอจากอจจาระเพอหาสาเหตของทองรวงทเปน ปญหาสาธารณะสข เชน อหวาห เปนตน - การสงอจจาระหา Enterotoxin หา enterotoxinของ Clostidium perfringen, staphylococcus เปนตน - การตรวจนบเมดเลอด(complete blood count)ในรายทสงสยวาเปนบดไมมตว (shigellosis) หรอม ภาวะแทรกซอนเชน ไสตงอกเสบ(acute appendicitis), ล าไสทะล(peritonitis) เปนตน - การเอกซเรยชองทอง(plan abdomen)เมอสงสยวามการแตกทะลของล าไสเปนตน 2. การประเมนความรนแรงและภาวะแทรกซอน ความรนแรง: ความรนแรงของทองรวงเกดจากการเสยน าและเกลอแรออกจากรางกาย แบงความรนแรงจากการเสยน า (dehydration) เปนสามระดบคอ

1. ขาดน”นอย(mild dehydration), โดยขาดน านอยมกไมมอาการมากนอกจากกระ หายน” ออนเพลยเลกนอย เดนไดตรวจรางกายไมพบความผดปกตเพราะเสยน าเพยง 3-5 เปอร เซนตน”หนกตว

2. ขาดน”ขนปานกลาง(moderate dehydration) คนไขจะรสกออนเพลยมากขน กระ หายน า ลนแหง ตาลก ผวหนงแหง ชพจรเรว ความดนโลหตเรมต” เดน เกอบไมไหว แตยงนงไดเอง ระยะนจะขาดน”ประมาณ 5-7 เปอรเซนตน”หนกตว เดกเลกอาจเหนกระหมอมยบ

3. ขาดน าขนรนแรง(severe dehydration) คนไขจะออนเพลยมาก นงไมได ลกไมขนไมคอยรสกตว ตาลก ผวหนงยนและจบตงได(poor skin turgor) ชอค ชพจรเบาเรวจนเกอบจบไมได ความดนโลหตต”จนวดไมได เสยงแหบ เปนตะควของกลามเนอนองหรอผนงทอง เดกเลกมกระ หมอมยบมาก หายใจหอบ ระยะนขาดน าประมาณ 8-10 เปอรเซนตน าหนกตว ความผดปกตของกรดและดางในรางกาย (acid-base imbalance): มกพบในผปวยทมทองรวงอยางรนแรงเชนอหวาห ท”ใหรางกายเสยน าและเกลอแรปร มาณมากโดยเฉพาะสารโปแตสเซยม(potassium) และดาง (bicarbonate) ท าใหเกดภาวะ hypokalemic acidosis ซงเปน metabolic acidosis ชนดหนง ท”ใหผปวยเปนตะควและหอบ 3. การรกษาแบบประคบประคอง(supportive) และรกษาสาเหต(specific treatment)

การรกษาแบบประคบประคอง: โดยปกตทองรวงเฉยบพลนมกจะหายไดเองภายในเจดวน ถาไดรบการรกษาแบบประคบประคอง คอใหยาตามอาการ เชนใหยาแกอาเจยน ยาแกปวดทอง ยาแกไขและน าเกลอแรทดแทนการสญเสยเกลอแรจากการถายและอาเจยน แตถาไมดขนภายใน 24 ชวโมงหรอมอาการแยลงตองรบปรกษา แพทยหรอสงโรงพยาบาล ถาสงสยจะมการระบาดของ อหวาหตองรบให น าเกลอเขาเสนรกษาอาการชอค เนองจากขาดน”แลวน”สงโรงพยาบาลพรอมแจงตอสาธารณะสขจงหวดทราบ เพอด าเนนการสอบสวนโรคและ ปองกนการระบาดของโรคตอไป

หลกการใหรบประทานน”เกลอแรรกษาโรคทองรวงเฉยบพลน

ควรใหน”เกลอแรสตรองคการอนามยโรคแกผปวยทม การสญเส ยน าจ ากภาวะทองรวงทกราย โดยใหแตแรกๆ หรอทนททผปวยหายจากอาเจยนเพอปองกนภาวะขาดน าอยางรนแรงอนอาจท าใหเกดโรคแทรกซอนและเสยชวตได ควรผสมน”ใสขวดไวใหผปวยจบบอยๆหรอดมครงละนอยๆเพอปองกนการอาเจยน โดยใชหนงซองผสมน” 750 ซซหรอหนงขวดน”(เทาขวดน าปลา) เมอผสมแลวควรทานใหหมด ในหนงวน และใหผสมใหมวนตอวน ภาวะอนทอาจมอาการทองเสยรวมดวยไดแก ไสตงอกเสบซงจะกดเจบมากบรเวณทองนอยดานขวา ภาวะเยอบชองทองอกเสบเนองจากมการแตกหรอรวของอวยวะในชองทองเชนกระเพาะทะล ล าไสทะลเปนตน อาการของเยอบชองทองอกเสบมกมอาการปวดทองอยางรนแรงและทองแขงเปนกระ ดาน เมอพบหรอสงสยใหรบน”สงตอแพทยหรอโรงพยาบาลเพอการวนจฉยและรกษาทถกตองตอไป

การรกษาตนเหต: หมายถงการใหยาปฏชวนะเพอฆาเชอทเปนตนเหตทองรวง เชน tetracyclin ส าหรบอหวาห หรอ metronidazole ส าหรบบดมตวเปนตน

ANTIMICROBIALS USED IN THE TREATMENT OF SPECIFIC CAUSES OF ACUTE DIARRHEA

Organism Drug Dose

CHOLERA - Tetracycline 50mg/kg/d in 4 divided doses for 2-3 days 500 mg q.i.d. for 2-3 days or - Furazolidone 5 mg/kg/d in 4 divided doses for 2-3 days 100 mg q.i.d. for 3 days - Erythromycin 30 mg/kg/d in 3 divided doses for 3 days 250 mg in divided doses for 3 days

SHIGELLA - Ampicillin 100 mg/kg/d in 4 divided doses for 5 days - TMP/SMX TMP 10 mg/kg/d in 2 divided doses for 5 days - TMP 160 mg/kg/d in 2 divided doses for 5 days or - Nalidixic acid 55 mg/kg/d in 4 divided doses for 5 days (all ages) - Tetracycline 50 mg/kg/d in 4 divided doses for 5 days (all ages) Acute Intestinal - Metronidazole 30 mg/kg/d in 4 divided doses for 5-10 days - Amoebiasis 750 mg/kg/d in 3 divided doses for 5-10 days - Acute Giardiasis Metronidazole 15 mg/kg/d in 4 divided doses for 5 days 250 mg/kg/d in 3 divided doses for 5 days

REFERENCES: Harrison’s Textbook of Medicine, 13th edition 1994 WHO/CDD/SER/80.2 REV. 1 (1984)

Mechanism Location Illness Stool findings Examples of pathogens involved

Noninflammatory (enterotoxin)

Proximal small bowel

Watery diarrhea

No fecal leukocytes

Vc ETEC(LT and/or ST) Clos perfringens Bacillus cereus Stap aureus A hydrophila P shigelloides Rotavirus Norwalk-like viruses Enteric adenoviruses Giardia lamblia Cryptosporidium

Inflammatory (invasive or cytotoxic)

Colon Dysentery Fecal polymorphonuclear leukocytes

.shigella sp. Salm enteritidis Camp jejuni EHEC EIEC Vp C difficile ? A hydrophila ? P shigelloides E histolytica

Penetrating Distal small bowel

Enteric fever

Fecal mononuclear leukocytes

Salm typhi Yersinia enterocolitica

Organisms Symptoms Common food sources

1 - 6 hours incubation

Staphylococcus aureus Bacillus cereus

Nausea, vomiting, diarrhea Nausea, vomiting, diarrhea

Ham, poultry, potato and egg salad, mayonnaise, cream pastries Fried rice

8 - 16 hours incubation

Clostidium perfringens Bacillus cereus

Abdominal cramps, diarrhea (vomiting rare) Abdominal cramps, diarrhea (vomiting rare)

Beef, poultry, legumes, gravies Meats, vegetables, dried beans, cereals

16 hours incubation

Vibrio cholera Enterotoxigenic E. coli Salmonella sp. Shigella sp. Vibrio parahemolyticus

Watery diarrhea Watery diarrhea Inflammatory diarrhea Dysentery Dysentery

Shelfish Salads, cheese, meats, water Beef, poultry, eggs, dairy products Potato and egg salad, lettuce, raw vegetables Mollusks, crustaceans