Add, amid van – dilemmák súlyos

digoxin-mérgezésben

Pap Csaba Zsolt 1, Elek István 1

Ballaginé Szabó Klára 2, Kovács Dóra 2, Leczki Krisztina 2, Mező Nikoletta 2

1 Sürgősségi Betegellátó Osztály és Klinikai Toxikológia2 Toxikológiai Laboratórium

Péterfy Kórház, Budapest

– 71é ffi; 83x0.25mg digoxin, 14 óra expozíciós idő

– 10 óra alatt: szinusz bradikardia – junkcionális pótritmus – VT futamok – SVT futamok – pitvari tachikardia + AV-blokk – gyakori VES-k – balszár blokk – aszisztólia –idioventrikuláris ritmus – VT – VF

– 10 óra alatt: atropin 2mg – pacemaker – DC sokk –lidokain 820mg – fenitoin 200mg – procainamid 550mg –practolol 45mg– verapamil 20mg – dizopiramid 100mg –isoproterenol 0.5mg

– EXITUS LETALIS

• Br Heart J. 1977; 39: 688-92

• Clin Toxicol. 2014; 52(8): 824-36» Digoxin-specific antibody fragments in the treatment of digoxin toxicity

• Clin Toxicol. 2016; 54(6): 488-94» Efficacy and effectiveness of anti-digoxin antibodies ….. from the DORA study

• Austr Prescr. 2016; 39: 18-20» Management of digoxin toxicity

• Br J Clin Pharmacol. 2016 Mar; 81(3): 488-95» Pharmacological treatment of cardiac glycoside poisoning

• Am J Ther. 2016 Jan-Feb;23(1):e63-7» Assessment of Digoxin-Specific Fab Fragment Dosages in Digoxin Poisoning.

• Clin Toxicol. 2016; 54(2): 103-14» Extracorporeal treatment for digoxin poisoning: systematic review and recommendations from

the EXTRIP Workgroup.

• Clin Toxicol. 2018 Oct 11: 1-8» Physiologically based pharmacokinetic modelling of acute digoxin toxicity and the effect of

digoxin-specific antibody fragments.

• Drug Chem Toxicol. 2018 Sep 21:1-7» Bibliometric profile of global scientific research on digoxin toxicity (1849-2015)

• Saját adatok:» 1995-2002: 81 beteg – 2011-18: 37 beteg

• J Ger Cardiol. 2012; 9: 237-42» Digoxin intoxication: An old enemy in modern era

» Mortalitás: 5/71 (7.0%) – 4/5 VT/VF

• Forensic Sci Int. 2014 Aug;241:e23-7» Unintentional lethal overdose with metildigoxin in a 36-week-old infant--post mortem tissue

distribution of metildigoxin and its metabolites by liquid chromatography tandem mass spectrometry.

• Ned Tijdschr Geneeskd. 2017; 161: D839» A patient with severe digoxin toxicity

» „The patient passed away …” – VF

• Saját adatok:» Mortalitás: 11/81 (13.5%) ↔ 2/37 (5.4%) – VT/VF

• Felmerülő problémák, kérdések

– Hatástalan polipragmázia (1977)

– Hány órán belül is?

– Szívfrekvencia?

– Mit tegyünk, ha …

• nincs iránytű?

• negligálom?

– Mechanizmus

Folyóirat Év Aritmia Magnézium adagolása

JAMA 1983 idionod 2 gr iv

Ann EmergMed

1984 rVT/VF 2-3 gr/1 perc iv; 2 gr/óra 4-5 órán át

J ToxicolClin Toxicol

1995 VT 2x10 mmol

Folyóirat Év Rezümé

NEJM 1988 Mg: Na-K-ATPáz ↑

Am J Hypertens 2013 MgSO4+DigiFab: Na-K-ATPáz ↑

Biophys Rev 2018 Mg: RyR ↓

Folyóirat Év Kísérlet Rezümé

J Pharmacol 1983 in vivo, kutya AVB (formaldehid): digoxin toxicitás, VT-k gyakorisága ↓

Eur J Pharmacol 1987 in vivo, kutya digoxin IV: CSF-ban NA ↑fentolamin előkezelés

J CardiovascPharmacol

1989 in vivo, patkány

0.1 vagy 0.35 mg/kg digoxin: hatás 00.75 vagy 2.5 mg/kg digoxin: JP-ban NA ↑

szívfrekvencia ↑

Heart Vessels 1995 in vivo, tengerimalac

digoxin IV: DAD, VT (elektrofiz vizsg)verapamil, rezerpin és adenozin termináltaizoproterenol facilitálta

Methods FindExp ClinPharmacol

1995 in vitro digoxin: DAD,amely ciklushossz függő

Am Physiol HeartCirc Physiol

2002 digoxin: RyR ↑

Életkor, nem

Bevett dózis (mg)

Társuló bevett gyógyszerek

Bevételt ől a vérvételig eltelt idő

Szérum digoxinszint(ng/mL)

Klinikum

1. 45 nő 10 nitroglycerine, diazepam

12 8.0 Mobitz II 2◦ AVB (25-40/perc)

2. 61 ffi 12.5 0 12 8.61 3◦ AVB (24-53/perc) + enyhe hipotenzió

3. 74 nő 12.5 alkohol 13 9.92 PFib (31-67/perc) + junkcionális escape + VES-k

4. 81 nő 12.5 0 12 11.15 3◦ AVB (32-59/perc) + enyhe hipotenzió

5. 96 ffi 7.5 0 10 12.15 3◦ AVB (38-55/perc) + enyhe hipotenzió

6. 79 ffi 15 clonazepam 14 16.12 PFib (29-62/perc) + jelentős hipotenzió

A lényeg

• Ca-overload + noradrenalin release

• Az első 24 óra

• EAD ↔ DAD

• Szívfrekvencia 40-70(80)/perc

• Magnézium (2-10? gramm)