adecarcinoma gastrico universitÀ degli studi di catania dipartimento di chirurgia lezioni di...

Adecarcinoma gastricoAdecarcinoma gastrico

UNIVERSITÀ DEGLI STUDI di CATANIAUNIVERSITÀ DEGLI STUDI di CATANIA

Dipartimento di ChirurgiaDipartimento di ChirurgiaLezioni di Clinica Chirurgica al Corso di Laurea MagistraleLezioni di Clinica Chirurgica al Corso di Laurea Magistrale

Anno Accademico 2011-2012Anno Accademico 2011-2012

1° lezione 13 marzo 20121° lezione 13 marzo 2012

Prof. Alessandro CappellaniProf. Alessandro Cappellani

Prognosi sfavorevole

Il Cancro gastrico rappresenta il quarto tumore al mondo per incidenza e il secondo per mortalità

Diagnosi tardivaSopravvivenza a 5 aa bassa (25%)Recidiva 80% dei pz

Anatomia topografica e vascolarizzazione

Vascolarizzazione venosa

Distribuzione linfonodale

Retrocavità degli epiploon

Diet and Gastric Cancer• [Frontiers in Bioscience 17, 1640-1647, January 1, 2012] • The role of diet in : still an open question

• Massimiliano Berretta, Alessandro Cappellani2, Arben Lleshi1, Maria Di Vita2, Emanuele Lo Menzo3, Alessandra Bearz1, Fabio Galvano4, Michele Spina1, Mariano Malaguarnera5, Umberto Tirelli1

• 1Department of Medical Oncology, National Institute Aviano (Pn) , 2Department of Surgery, University of Catania, Catania , 3Division of Laparoscopic and Bariatric Surgery, University of Maryland, Baltimore, MD USA,4Department of Biological Chemistry, Medical Chemistry, Molecular Biology, University of

Catania, Catania , 5Department of Senescence, Cannizzaro Hospital, University of Catania, • TABLE OF CONTENTS • 3. Fruit and vegetables • 4. Salt and salted food • 5. Vitamins and mineral • 6. Alcohol • 7. Nitrate, nitrite and nitrate • 8. Miscellanea • The risk of is often related to lifestyle and diet. There have been several between

Nutrition and the risk of with different and sometimes contradictory results. Here we reviewed the role of nutrition as risk/protective factor in the development of gastric cancer.

mailto:[email protected]

Hp and Gastric Cancer

• However, it is evident that infection with Helicobacter pylori (H. pylori) is crucial for the development of the disease

Virulence of the bacteria is also important in modulating the risk of the disease

After infection, H. pylori gains access to the gastric mucosa and triggers the production of cytokines that promote recruitment of inflammatory cells, probably involved in tissue damage

.Once the infection is established, a cascade of inflammatory steps associated with changes in the gastric epithelia that may lead to cancer is triggered. H. pylori-induced gastritis and H. pylori-asso-ciated gastric cancer have been the focus of extensive research aiming to discover the underlying mechanisms of gastric tissue damage

Hp and Gastric Cancer(meccanismi patogenetici)

Hp and Gastric Cancer

Presentazione dell’antigene HP mediante macrofagi e cellule dendritiche con reclutamento di linfociti Th1 e Th2 mediante interleuchina 4, 10 e 12

Hp and Gastric Cancer(meccanismi patogenetici)La cytotoxin associated

gene – Aintrodotta dal batterio all’interno delle cellulepromuove la risposta immunitaria specificacon

ipoacloridria

gastrite atrofica (PG1/PG2 <=3)

metaplasia intestinale

cancro gastrico

ADENOCARCINOMA GASTRICO Gli adenocarcinomi originano dalle cellule della mucosa gastrica in Gli adenocarcinomi originano dalle cellule della mucosa gastrica in

qualsiasi parte dello stomaco.qualsiasi parte dello stomaco.

In passato più frequenti le localizzazioni nella regione antropilorica.In passato più frequenti le localizzazioni nella regione antropilorica.

Oggi, in aumento le localizzazioni nel fondo e nella giunzione Oggi, in aumento le localizzazioni nel fondo e nella giunzione esofago-gastrica.esofago-gastrica.

Le localizzazioni prossimali hanno una prognosi peggiore rispetto a Le localizzazioni prossimali hanno una prognosi peggiore rispetto a quelli distali.quelli distali.

Tra le cause note di rischio (diete ricche di cibo sotto sale o Tra le cause note di rischio (diete ricche di cibo sotto sale o smoked,anemia perniciosa, gastriti croniche atrofiche,metaplasia smoked,anemia perniciosa, gastriti croniche atrofiche,metaplasia intestinale, precedente chirurgia gastrica) le infezioni croniche da intestinale, precedente chirurgia gastrica) le infezioni croniche da Hp assumono un ruolo importante in via di definizione (proteina Hp assumono un ruolo importante in via di definizione (proteina inibenti la apoptosi 2)inibenti la apoptosi 2)

HNPCC, Li Fraumeni S.,Peutz-Jegher S., HereditryDiffuseGastric HNPCC, Li Fraumeni S.,Peutz-Jegher S., HereditryDiffuseGastric Cancer.Cancer.

QUADRO CLINICO

• Sintomi precoci :

• disturbi aspecifici (45-85%)• oppressione postprandiale• senso di pienezza• Acidità persistente• Dolore addominale• Sangue occulto nelle feci +++

• Sintomi tardivi :• anoressia (35 %)• calo ponderale (80 %)• dolori epigastrici (65 %)• vomito (45 %)• disfagia (25 %)

• Fase avanzata:• epatomegalia • ascite • adenopatia sopraclaveare• tumori di Krukenberg• sindromi paraneoplastiche

American Joint Committee on Cancer (AJCC)(VI vs VII edition)

ADENOCARCINOMA GASTRICO

• % rischio di N+ in relazione al T• T1b (tumore invade la SM ) 20%• T2 (tumore invade la MP ) 50%• T3 (tumore invade la subsierosa) >70%• T4a (tumore invade la sierosa) • T4b (tumore invade organi adicenti)

Profondità di invasione e interessamento linfonodale

Classificazioni anatomopatologiche

Classificazione di Lauren , 1965Classificazione di Lauren , 1965

epidemiologica e prognostica, epidemiologica e prognostica, due gruppi principali in base all’aspetto strutturale e citologicodue gruppi principali in base all’aspetto strutturale e citologico

•Tipo intestinale

•Tipo diffuso

Ming (tipo espansivo, tipo infiltrativo)

Borrman (4 gruppi)

Classificazioni anatomopatologiche

Early Gastric Cancer

Tumore che coinvolge la mucosa o la sottomucosa, generalmente localizzato nella parte distale

3 varianti macroscopiche

» Tipo I – Sporgente» Tipo II (ulteriormente suddiviso in 3

sottotipi) – Superficiale» Tipo III – Escavato

La sopravvivenza a 5 anni dopo resezione chirurgica oscilla tra il 70-95 % a seconda del coinvolgimento linfonodale

Advanced gastric cancer

• Dal punto di vista macroscopico viene classificato in polipoide, ulcerato, infiltrativo e diffuso

• le forme ulcerate ed infiltranti costituiscono circa i 2/3

• A parità di stadio la prognosi non cambia, eccetto che per la forma diffusa

ADENOCARCINOMA GASTRICOValutazione preoperatoria

• EGDS. +biopsia + test Hp (se + eradicazione)• EUS : sensibilità: T1 88,1% T2 82,3% T3 89,7%• T4 99,2%• N1 58,2% N2 64,9%• CTscan• PET/TC (?)• Laparoscopia diagnostica: solo in presenza di

severo dubbio di Carcinosi P.

Shift dell’invasione della sottosierosa e della sierosa

in categorie T indipendenti



Redistribuzione numerica del parametro N: N2 = numero di linfonodi regionali coinvolti fra 3 e 6

American Joint Committee on Cancer (AJCC)

(VI vs VII edition)• IL Fattore M resta invariato nella riedizione

• MO assenza di metastasi• M1 presenza di metastasi• Mx assenza di evidenza di metastasi

L’esperienza di Maruyama: influenze sulla tattica chirurgica occidentale.

Obbiettivo primario nel trattamento chirurgico del carcinoma gastrico

• Realizzazione di intervento chirurgico considerato

• R0

Japanese Research Society for Gastric Cancer

Carcinoma gastrico:Sede cardiale (Upper)Estensione della linfectomia D1 e D2

• D1 paracardiali dx (1) e sn(2),della piccola curvatura(3) dei vasi gastrici brevi (4sa) e della a gastroepiploica sinistra (4sb)

• D2 della a gastroepiploica dx (4d)della a gastrica sin(7) dll’a epatica comune (8 a) tronco celiaco (9)dell’ilo splenico (10) a splenica prossimale (11p)e a splenica distale (11d)

• D3 sovrapilorici (5) e infrapilorici (6) a epatica com post (8b) ligamento epatododenale completo (12 a,b,p) paraortici (16 a 2, 16b1)intradiaframmatici (19) iatoesofagei(20)

Carcinoma gastrico:Sede Medio alta(MU)e Superiore media (UM)

Estensione della linfectomia D1 e D2

• D1:paracardiali dx (1) e sn(2),della piccola (3) e della grande curva (4),soprapilorici(5) e infrapilorici(6)

• D2 a.gastrica Sn(7),a epatica comune ant(8 a) a celiaca(9),ilo splenico (10) a splenica prossimale

(11p) e distale (11 d) legamento epatoduodenale sinistro (12 a)

D3 a epatica com post (8b) ligamento epatododenale completo (12 a,b,p) paraortici (16 a 2, 16b1) intradiaframmatici (19) iatoesofagei(20)

Carcinoma gastrico:Sede Inderiore (L) e inferiore-duodenale (LD)

Estensione della linfectomia D1 e D2• D1: piccola curva (3) a gastroepiploica dx (4d)

sovrapilorici (5) e infrapilorici (6)• D2: paracardiali dx (1) a gastrica sn (7) a

epatica com ant (8 a) a celiaca (9) a splenica prossimale (11p) leg epatoduodenale sn (12 a)vena mesenterica sup (14v)

• D3 a gastroepiploica sn (4sb) lig epatoduod post (12bp) a epatica post (8b) retropancreatici (13) paraortici (16 a 2, 16b1)

Carcinoma gastrico:Sede Inferiore media (LM),Media (M) e Medio Inferiore (ML)

Estensione della linfectomia D1 e D2• D1 : paracardiali dx (1) della piccola curva (3) a

gastroepiploica sinistra (4sb) e destra (4d)sovrapilorici (5) e infrapilorici (6)

• D2 : a gastrica sn(7) a epatica comune ant(8 a) a celiaca (9) a splenica prossimale (11p) leg epatoduodenale sn (12 a)

• D3: paracardiali sn (2) aa gastrici brevi (4sa) a.epatica vers post (8b) ilo splenico (10) a splenica distale (11d)lig epatoduod post (12bp)retropancreatici (13) vms (14v) paraortici (16 a 2, 16b1)

American Joint Committee on Cancer (AJCC) vs

Japanese Research Society for Gastric Cancer (JRSGC)

Japanese Research Society for Gastric Cancer (JRSGC)

Categorie linfonodali N basate non sul numero di linfonodi coinvolti ma sulle stazioni linfonodali coinvolte in relazione alla sede del tumore.

Stadiazione N, TNM vs JC(13 e 14)

Una ulteriore modifica…..

• Secondo la classificazione JC 14 la modifica principale è che la selezione D1 o D2 dipende dal tipo di gastrectomia e non dalla sede del tumore. La Gastrectomia D1 include la dissezione del gruppo linfonodale 7(ags) così come tutte le stazioni perigastriche 1-6 senza riguardo alla sede del tumore

Lymph node station numbers according to the Japanese

classification of gastric cancer of the 14th edition .

LINFOADENECTOMIA D2LINFOADENECTOMIA D2per K antro/corpo per K antro/corpo

e piccola curvatura gastricae piccola curvatura gastrica

Japanese gastric cancer treatment guideline 2010 ,3° edition. La gastrectomia totale D1 include le stazioni n. 1–6 and 7 , in blu . La D1+, in giallo , La D2 in rosso.

Japanese gastric cancer treatment guideline 2010 , 3rd edition. La gastrectomia distale D1 include le stazioni 1, 3, 4sb, 4d, 5, 6, and 7 (in Blu ). D1+ in giallo , e D2 in rosso .


Sampling al congelatore delle stazioni 16 a2 16b1 per stabilire l’opportunità di una D3

Japanese Research Society for Gastric Cancer (JRSGC) il fattore M

Trattamento del carcinoma gastrico

ADENOCARCINOMA GASTRICOsede: antro o corpo gastico

(Distal or Mid-Gastric Tumors)

• For Patients with distal or mid-body tumors, distal or subtotal gastrctomy is adequate and total gastrectomy does not improve survival.

• Su 618 pz trattati al NCI (milano) da Gennari & Co, la sopravvivenza a 5 ys dopo STG è stata del 65% e per la TG del 62%

• Altri studi NordAmericani Inglesi e Francesi confermano questa tesi in pieno

ESPLORAZIONE ADDOMINALEESPLORAZIONE ADDOMINALE

INTERVENTO CHIRURGICOINTERVENTO CHIRURGICO


I TEMPOI TEMPOSCOLLAMENTO COLO-EPIPLOICOSCOLLAMENTO COLO-EPIPLOICO

E SEZIONE DEL LEGAMENTO GASTRO-COLICOE SEZIONE DEL LEGAMENTO GASTRO-COLICO(Linfoadenectomia delle stazioni 4d-4sb)(Linfoadenectomia delle stazioni 4d-4sb)

La legatura dell’Arteria gastro-epiploica di sn alla coda del pancreas La legatura dell’Arteria gastro-epiploica di sn alla coda del pancreas consente di asportare 4sb e 4d in blocco con lo stomacoconsente di asportare 4sb e 4d in blocco con lo stomaco


I TEMPOI TEMPOSCOLLAMENTO COLO-EPIPLOICOSCOLLAMENTO COLO-EPIPLOICO

E SEZIONE DEL LEGAMENTO GASTRO-COLICOE SEZIONE DEL LEGAMENTO GASTRO-COLICO(Linfoadenectomia delle stazioni 4d-4sb)(Linfoadenectomia delle stazioni 4d-4sb)


II TEMPOII TEMPOSEZIONE DELL’ARTERIA GASTRO-EPIPLOICA DXSEZIONE DELL’ARTERIA GASTRO-EPIPLOICA DX

(Linfoadenectomia della stazione 6)(Linfoadenectomia della stazione 6)

Il margine superiore Il margine superiore del pancreas serve del pancreas serve da repere per individuare da repere per individuare l’origine dell’Arteria l’origine dell’Arteria gastro-epiploica destragastro-epiploica destra


III TEMPOIII TEMPOSEZIONE DEL DUODENO SEZIONE DEL DUODENO

E AFFONDAMENTO DEL MONCONEE AFFONDAMENTO DEL MONCONE

INTERVENTO CHIRURGICOINTERVENTO CHIRURGICO III TEMPOIII TEMPO

SEZIONE DEL DUODENO SEZIONE DEL DUODENO E AFFONDAMENTO DEL MONCONEE AFFONDAMENTO DEL MONCONE


IV TEMPOIV TEMPOSEZIONE DELL’ARTERIA GASTRICA DX SEZIONE DELL’ARTERIA GASTRICA DX (Linfoadenectomia delle stazioni 12a-12b-5)(Linfoadenectomia delle stazioni 12a-12b-5)

eventuale colecistectomiaeventuale colecistectomia

Gruppo 12: LN del legamento epatoduodenale12a: a sn dell’A. epatica propria12b: a dx dell’epatica e del coledoco12p: dietro la Porta


IV TEMPOIV TEMPOSEZIONE DELL’ARTERIA GASTRICA DX SEZIONE DELL’ARTERIA GASTRICA DX (Linfoadenectomia delle stazioni 12a-12b-5)(Linfoadenectomia delle stazioni 12a-12b-5)

eventuale colecistectomiaeventuale colecistectomia


V TEMPOV TEMPODISSEZIONE DEL PICCOLO EPIPLOON DISSEZIONE DEL PICCOLO EPIPLOON

FINO AL PILASTRO DIAFRAMMATICO DX FINO AL PILASTRO DIAFRAMMATICO DX CON LINFOADENECTOMIA DEL TRIPODE CELIACOCON LINFOADENECTOMIA DEL TRIPODE CELIACO

(Linfoadenectomia delle stazioni 3-8-9-1)(Linfoadenectomia delle stazioni 3-8-9-1)


VI TEMPOVI TEMPOSEZIONE DEL’ARTERIA GASTRICA SX SEZIONE DEL’ARTERIA GASTRICA SX

(Linfoadenectomia della stazione 7)(Linfoadenectomia della stazione 7)


VII TEMPOVII TEMPOSEZIONE DELLO STOMACO SEZIONE DELLO STOMACO


RICOSTRUZIONE DEL TRANSITO INTESTINALERICOSTRUZIONE DEL TRANSITO INTESTINALE MEDIANTE ANSTOMOSI GASTRO-DIGIUNALE MEDIANTE ANSTOMOSI GASTRO-DIGIUNALE

SU ANSA A ‘Y’ SEC. ROUXSU ANSA A ‘Y’ SEC. ROUX


RICOSTRUZIONE DEL TRANSITO INTESTINALERICOSTRUZIONE DEL TRANSITO INTESTINALE MEDIANTE MEDIANTE ANASTOMOSI GASTRO DIGIUNALE SU ANSA A ‘Y’ SEC. ROUXANASTOMOSI GASTRO DIGIUNALE SU ANSA A ‘Y’ SEC. ROUX

Sezione della seconda ansa digiunaleSezione della seconda ansa digiunaleAnastomosi digiuno-digiunale L-L manuale Anastomosi digiuno-digiunale L-L manuale

al piede dell’ansaal piede dell’ansa

INTERVENTO CHIRURGICOINTERVENTO CHIRURGICO RICOSTRUZIONE DEL TRANSITO INTESTINALERICOSTRUZIONE DEL TRANSITO INTESTINALE MEDIANTE MEDIANTE

ANASTOMOSI GASTRO DIGIUNALE SU ANSA A ‘Y’ SEC. ROUXANASTOMOSI GASTRO DIGIUNALE SU ANSA A ‘Y’ SEC. ROUX

Recidive• Insorge in più del 50% con metastasi epatiche, polmonari, ossee.Insorge in più del 50% con metastasi epatiche, polmonari, ossee.

• 1/3 dei casi recidiva loco-regionale1/3 dei casi recidiva loco-regionale

• 1/3 dei casi disseminazione peritoneale1/3 dei casi disseminazione peritoneale

• Le uniche resecabili sono quelle loco-regionali limitate al moncone Le uniche resecabili sono quelle loco-regionali limitate al moncone gastrico o esofageo, o a gruppi linfonodali ben definitigastrico o esofageo, o a gruppi linfonodali ben definiti

Prognosi • Sopravvivenza glob= 20 – 30% (giapponesi 50 – 70%)

• Sopravvivenza EGC= 85 – 95%

• Sopravvivenza AGC= T2: 50 – 60% T3: 20 - 30% T4: <15%

• Sopravvivenza per N0= 80% N1= 50% N2= 25% N3= 5 -10 %

Terapia chirurgica K gastrico esteso al duodeno

• Bastano 2cm per peggiorare la prognosi in modo significativo• Si deve estendere la resezione di 4 – 5cm oltre il piloro• Non è necessario eseguire la duodencefalopancreasectomia

Terapia chirurgicaK gastrico esteso al cardias ed all’esofago terminale

• Gastrectomia totale, sezione del diaframma• Gastrectomia totale + resezione esofago terminale +

linfectomia mediastinica inferiore

L’iperespressione di HER2 è stata riscontratain una percentuale più alta di pazienti con neoplasia

della giunzione gastroesofagea (33.2%) rispettoai pazienti con carcinoma gastrico (20.9%).

• Dallo studio ToGA, emerge un beneficio consistente con l’utilizzo di

trastuzumab nel carcinoma gastrico che si concretizza in una riduzione

del 26% del rischio di morte quandotrastuzumab viene somministratoin combinazione con la chemioterapia (HR 0.74)

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