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ADENOPATIAS MEDIASTÍNICAS
Marta de Castro MartínezMIR 2 Medicina InternaHospital 12 de OctubreMadrid
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Mujer 64 años.Trabajadora en el sector textil,Jubilada actualmente.Histerectomia y doble anexectomía hace 12 años. No otra PG médicaNRAMC
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HISTORIA ACTUAL
1º Cuadro pseudogripal (no cedió con AB)que se autolimitó.
2º MAP: RX Tórax (6/04/09): aumento del mediastino polilobulado.TAC Tórax: se confirman adenopatías mediastínicas
3º: Síndrome constitucional leve + Fiebre recurrente (37,5 - 38ºC)
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EXPLORACIÓN FÍSICA
TA: 112/74 FC:75 T:35,8ºCBuen estado general. No rash cutáneo.No se palpan adenopatías supraclaviculares, cervicales, submandibulares, axilares ni inguinales.No se palpa bocio.AC: ritmico. No soplosAP: MVCAbdomen: Blando y depresible. No organomegalias ni masas abdominales.EEII: No edemas. No TVP
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HEMOGRAMA:Hematies 3.700.000; Hb 10.5; VCM 88; HCM 28; Plaquetas 317.000; Leucocitos 4000 (55 segmentados, 30 linfocitos,12 monocitos, 1 eosinófilo);
Reticulocitos abs 10; VSG 66COAGULACIÓN: normalEXTENSIÓN DE SP: ligero rouleaux, linfocitos activados 1%
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BQ:Glucosa 101; Br tot 0.28 Ca 9.1; LDH 373; Prot tot 7.5 P 4.1GOT 21; Alb 4.03 Na 141GPT 25; Creat 0.74 K 4.4 GGT 31; Colesterol 194 CPK 39FA 74; TG 139 Ac úrico 5; Amilasa 34; Urea 33 Cl 104 Fe 50Lipasa 38; Vit B12 499 Ac Fólico 6,7
T4 libre 1,2. TSH 1,8EEF: No bandas monoclonales
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MARCADORES TUMORALES: normaleso CEA -CA 72.4 -CIFRA 21.1 o CA 19.9 -alfa-fetoprot -Ag polipeptidicoo TNF -Enolasa tisular
Beta 2microglobulina 0.20, PCR 2.3AUTOINMUNIDAD: normal
ANA -ANTI-SSA -ANTI-CENTRANTI-DNA -ANTI-SSB -ANTI-TOPO-1/SCL70C-ANCA -ANTI-Sm -ANTI-JOP-ANCA -ANTI-RNP -ANTI-HISTONAS
IgG: normal; IgA normal; IgM normal; Kappa: normal; Lambda: normal
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ESTUDIOS MICROBIOLESTUDIOS MICROBIOLÓÓGICOSGICOSHemocultivos x2 (20/05) - Urocultivo(20/5) -Hemocultivos x2 (22/05) - Urocultivo(22/5) -Mantoux x2 -SEROLOGÍA VIRUS
VEB: IgG anti-VCA +, IgM anti-VCA -, Ig anti-EBNA –CMV: IgG+, IgM –VIH: -VVZ: IgG+
SEROLOGIA BACTERIASRicketsias, Borrelia, Brucella, Rubeola: -
Sifilis, Toxoplasma:-
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TAC TORACOABDOMINOPELVICO
Adenopatias mediastínicas y retroperitoneales que sugieren proceso linfoproliferativo.
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TACAR PULMONARTACAR PULMONAR
Pequeño Infiltrado parenquimatoso periférico envidrio deslustrado en región apical de LSDinespecífico e impactaciones mucosas en bronquios de pirámide basal derecha que se extienden proximalmente hasta bronquio lobarinferior derecho, acompañadas de pequeñas atelectasias subsegemntarias en dicho lóbulo.
Adenopatías mediastínicas persisten sin cambios
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ESTUDIO M.O.INMUNOFENOTIPO: normal. No infiltración por linfomaCITOLOGÍA:
Mo ligeramente hipocelularMegacariocitos presentesSerie mieloide y eritroide sin alteracionesLinfocitos normales, salvo 1 o 2% formas atípicasCelulas plasmáticas normales.
BIOPSIA: sin hallazgos significativos. Ocasionales linfocitos intersticiales de apariencia histológica inespecífica .
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BRONCOSCOPIA1. Biopsia Bronquial: Lesión de aspecto tumoral y con proliferación vascular importante en sistema bronquial dcho
TUMOR CARCINOIDE2. Puncion transtraqueal de adenopatías:
Muestra no representativa3. Aspirado Bronquial: citología y microbiología: NEGATIVO
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EBUS
PAAF transbronquial de adenopatía mediastínica: negativa para celulas tumorales maligaas, congruente con linfadenitislinfadenitisgranulomatosagranulomatosa epitelioideepitelioide..
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CONSULTA UPPAMI
PET-TACGammagrafia con octreótido:
“DiscretoDiscreto depósito patológico del material radiactivo que ocupa el mediastino superior”
Estudio serotoninergico:5-OHTRIPTAMINA/SEROTONINA(orina):90ng/mL
(50-300)
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PET-TAC
Múltiples adenopatias supraclaviculares, mediastínicas y retroperitoneales izq+ aumento del metabolismo esplénico
PROCESO LINFOPROLIFERATIVOLesiones hipermetabólicas de localización intraluminal
PROCESO NEOPROLIF COLORRECTALNo hallazgos patológicos en parénquima pulmonar
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MEDIASTINOSCOPIA
Muestras de adenopatías de distintas localizaciones ESTUDIO HISTOLÓGICO:
Ganglio linfático con mínimos cambios inespecíficos sin aberraciones fenotípicas ni presencia de infiltrados neoplásicos.No formaciones granulomatosas claras.
ESTUDIO MICROBIOLÓGICO:Cultivo, BAAR y Lowestein: NEGATIVO
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PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
•LABARATORIO:Hb 12,4 VSG:46 PCR: 15,8 LDH 355 Beta-microglobulina: 3,7Calciuria: 80mg/24h ECA 152 (8-52)
•COLONOSCOPIA: 2 adenomas tubulares•ECOGRAFIA CARDIACA: VI no dilatado con ligera hipertrofia del septo.
Contractilidad global y segmentaria normal.FE normal. Función diastólica normal.Válvula tricuspide con insuficiencia ligera.No derrame pericárdico.
•ESPIROMETRIA CON DIFUSIÓNFVC: 100% FEV1: 96% FEV1/FVC: 79% DLCO: 89%
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ANTE LA NEGATIVIDAD DE LAS PRUEBAS….Asumimos el diagnóstico de SarcoidosisAtípica.Comenzamos tratamiento con Prednisona.Observamos evolución
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RESUMEN
1. Sarcoidosis Atípica con adenopatiasmediastínicas y retroperitoneales con histología de granulomas epitelioides no caseificantes sin afectación pulmonar.2. Tumor Carcinoide pulmonar extirpado endoscópicamente3. Adenomas tubulares en colon descendente
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¿Descartamos Linfoma?
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EVOLUCIÓN…
Fiebre alta con escalofríos y malestar general.En la EF no se detectan adenopatias perifericas.
PRUEBAS COMPLEMENTARIASPRUEBAS COMPLEMENTARIAS
LABORATORIOHb 9,9 VCM 86 VSG 97LDH 683 GOT 50 GPT 51FA 150 GGT 90
Factor Necrosis Tumora Alfa: 35 (<11,5)Beta 2-microglobulina: 4,3 (1 - 2,2)
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MICROBIOLOGÍAHemocultivos y Urocutivo: NEGATIVOSerologías
Bartonella: -Treponema: -Toxoplasma: -CMV: IgG+ IgM-Rosa de Bengala: -Antígeno Galactomanano_Marcadores Epstein Baar:
Anti-VCA IgG+ Anti-VCA IgM- Anti-EBNA IgG-Carga Viral: negativa
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TAC TORACOABDOMINAL
Múltiples adenopatías mediastínicas y retroperitoneales que parecen aumentar de tamaño de forma discreta.Parénquima pulmonar normal.Higado sin lesiones y leve esplenomegalia
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BRONCOSCOPIA
Sistema bronquial izquierdo y derecho normalSe envia aspirado bronquial para citología: NEGATIVO para células malignas
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RESUMEN
Persistencia de fiebre sin focalidad y marcadores de inflamación crónica. Aumento de Beta2-microglobulina y LDH.Estudios realizados negativos para síndrome linfoproliferativo y enfermedades infecciosas.Granulomas epitelioides no caseificantes en PAAF por EBUS.Tratamiento con esteroides no ha sido eficaz.
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PUNCIÓN-BIOPSIA M.O.
No infiltración por LinfomaSin hallazgos específicos
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PUNCIÓN-BIOPSIA DE ADENOPATÍA RETROPERITONEAL
Músculo esquelético sin lesiones histológicas.
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REVISANDO LAS MUESTRAS AP DE ADENOPATÍA…
LINFOMA HODGKIN ESCLEROSIS NODULAR
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GRACIAS POR VUESTRA ATENCIÓN