ader neutropenies fébriles duciv 04 02 2016 · 2016. 3. 6. · question 1. quels sont les...
TRANSCRIPT
![Page 1: Ader Neutropenies Fébriles DUCIV 04 02 2016 · 2016. 3. 6. · Question 1. Quels sont les paramètres clés du choix de l’ATB empirique à l’ère de l’antibiorésistance ?](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022051918/600a10daf1888b24be38a0d6/html5/thumbnails/1.jpg)
Neutropénies fébriles
Dr Florence ADERSMIT – Hôpital de la Croix-Rousse – HCL
Inserm 1111 Centre de Recherche en Infectiologie (CIRI) – UCBL1DUCIV LYON 2015-2016
![Page 2: Ader Neutropenies Fébriles DUCIV 04 02 2016 · 2016. 3. 6. · Question 1. Quels sont les paramètres clés du choix de l’ATB empirique à l’ère de l’antibiorésistance ?](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022051918/600a10daf1888b24be38a0d6/html5/thumbnails/2.jpg)
NeutropénieGrade OMS
Fébrile
Gravité < 0.1
PNN (G/L)
G1: 1.9-1.5
G2: 1.4-1
G3: 0.9-0.5
G4 < 0.5
0 37° C
38° C
39° C
38.3° C
1h
T°
7j 21j
![Page 3: Ader Neutropenies Fébriles DUCIV 04 02 2016 · 2016. 3. 6. · Question 1. Quels sont les paramètres clés du choix de l’ATB empirique à l’ère de l’antibiorésistance ?](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022051918/600a10daf1888b24be38a0d6/html5/thumbnails/3.jpg)
– 10 à 30% tumeurs solides vs 80% leucémies/allogreffe
– ≥ 2 épisodes : 3% tumeurs solides vs 15% leucémies/allogreffe
– Mortalité globale ≈ 10%
– Allongement durée d’H°médiane : 6 à 7 joursCullen et al. NEJM 2005
Akova et al. Clin Infect Dis 2005Kuderer N, et al. Cancer. 2006
Klastersky and Paesmans. Support Care Cancer 2007
![Page 4: Ader Neutropenies Fébriles DUCIV 04 02 2016 · 2016. 3. 6. · Question 1. Quels sont les paramètres clés du choix de l’ATB empirique à l’ère de l’antibiorésistance ?](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022051918/600a10daf1888b24be38a0d6/html5/thumbnails/4.jpg)
Facteurs de risque
– Neutropénie: profondeur et durée– Immunosuppresseurs:
• Cytotoxiques• Anticorps monoclonaux• Corticoïdes• Immunosuppresseurs (allogreffe)
– GvHD (localisation digestive)– Irradiation corporelle totale (TBI)– Comorbidités
– Muqueuses :• agents cytotoxiques: Mucite• Irradiation (Rth)• altération des flores saprophytes (microbiote) : digestive, cutanée
– Dispositifs invasifs : dispositifs veineux centraux (KTC)
![Page 5: Ader Neutropenies Fébriles DUCIV 04 02 2016 · 2016. 3. 6. · Question 1. Quels sont les paramètres clés du choix de l’ATB empirique à l’ère de l’antibiorésistance ?](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022051918/600a10daf1888b24be38a0d6/html5/thumbnails/5.jpg)
Cas particulier des greffes allogeniquesde CSH
0 30 100 360
Neutropénie-Mucite-GVH aigue
Déficit CGVH aigue & chronique
Déficit mixte C et HGVH chronique
KT
BKv, EBV
Aspergillus, Fusarium, Mucor
HSV CMV, HHV-6, AdénovirusVZV
Candida
Pneumocystis
Toxoplasmose
BGN, Legionella
Staph Coag NegStrepto digestifs Bact encaps (PNC) J post-
greffe
![Page 6: Ader Neutropenies Fébriles DUCIV 04 02 2016 · 2016. 3. 6. · Question 1. Quels sont les paramètres clés du choix de l’ATB empirique à l’ère de l’antibiorésistance ?](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022051918/600a10daf1888b24be38a0d6/html5/thumbnails/6.jpg)
KTC
Mucite
Flore digestive
Flore BMR Hospitalière
![Page 7: Ader Neutropenies Fébriles DUCIV 04 02 2016 · 2016. 3. 6. · Question 1. Quels sont les paramètres clés du choix de l’ATB empirique à l’ère de l’antibiorésistance ?](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022051918/600a10daf1888b24be38a0d6/html5/thumbnails/7.jpg)
ECIL 4 2011 – Parution en 2013
![Page 8: Ader Neutropenies Fébriles DUCIV 04 02 2016 · 2016. 3. 6. · Question 1. Quels sont les paramètres clés du choix de l’ATB empirique à l’ère de l’antibiorésistance ?](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022051918/600a10daf1888b24be38a0d6/html5/thumbnails/8.jpg)
Focus 1. Analyse du risque en 1ère intention
![Page 9: Ader Neutropenies Fébriles DUCIV 04 02 2016 · 2016. 3. 6. · Question 1. Quels sont les paramètres clés du choix de l’ATB empirique à l’ère de l’antibiorésistance ?](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022051918/600a10daf1888b24be38a0d6/html5/thumbnails/9.jpg)
Neutropénie fébrile
Type de TT ATB probabilistePO vs IV ?
Orientation du patientH° vs Ambulatoire ?
Durée du TT ATB ?
Patients à FAIBLE RISQUEde complications infectieuses
sévères
Patients à HAUT RISQUEde complications infectieuses
sévères
![Page 10: Ader Neutropenies Fébriles DUCIV 04 02 2016 · 2016. 3. 6. · Question 1. Quels sont les paramètres clés du choix de l’ATB empirique à l’ère de l’antibiorésistance ?](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022051918/600a10daf1888b24be38a0d6/html5/thumbnails/10.jpg)
Stratification du risque
70%5% complications1% décès
Faible risque
Haut Risque30%25% complications14% décès
Hémocultures positives
Complications médicales
USI/Réa
Décès
Freifeld et al. IDSA Guidelines, Clin Infect Dis 2011
![Page 11: Ader Neutropenies Fébriles DUCIV 04 02 2016 · 2016. 3. 6. · Question 1. Quels sont les paramètres clés du choix de l’ATB empirique à l’ère de l’antibiorésistance ?](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022051918/600a10daf1888b24be38a0d6/html5/thumbnails/11.jpg)
Stratification «consensuelle» du risque
Bas risque (A2)– Neutropénie < 7 jours, – peu ou pas de comorbidités
Haut risque (A2)– Neutropénie attendue longue > 7 jours et profonde < 100 PNN– Et/ou comorbidités significatives (hypoTA, altérat° neuro,
douleur abdo récente)
Freifeld et al. IDSA Guidelines, Clin Infect Dis 2011
![Page 12: Ader Neutropenies Fébriles DUCIV 04 02 2016 · 2016. 3. 6. · Question 1. Quels sont les paramètres clés du choix de l’ATB empirique à l’ère de l’antibiorésistance ?](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022051918/600a10daf1888b24be38a0d6/html5/thumbnails/12.jpg)
Klaterski J Clin Onc 18:3038-3051. (2000)
Score MASCC Multinational Association for Supportive Care in Cancer (MASCC) scoring system
Sb 80%Sp 71%VPP 94%VPN 39%
> 90 mmHg
![Page 13: Ader Neutropenies Fébriles DUCIV 04 02 2016 · 2016. 3. 6. · Question 1. Quels sont les paramètres clés du choix de l’ATB empirique à l’ère de l’antibiorésistance ?](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022051918/600a10daf1888b24be38a0d6/html5/thumbnails/13.jpg)
Stratification «consensuelle» du risque
Bas risque (A2)– Neutropénie < 7 jours, – peu ou pas de comorbidités– Score MASCC ≥ 21 (B1)
Haut risque (A2)– Neutropénie attendue longue > 7 jours et profonde (< 100
PNN)– Et/ou comorbidités significatives (hypoTA, altérat° neuro,
douleur abdo récente)– Score MASCC < 20 (B1)
Freifeld et al. IDSA Guidelines, Clin Infect Dis 2011
![Page 14: Ader Neutropenies Fébriles DUCIV 04 02 2016 · 2016. 3. 6. · Question 1. Quels sont les paramètres clés du choix de l’ATB empirique à l’ère de l’antibiorésistance ?](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022051918/600a10daf1888b24be38a0d6/html5/thumbnails/14.jpg)
Principaux facteurs de stratification =
Maladie sous-jacente (hémato + néo avancé)
+ durée de neutropénie ( > 14 -21j)
+ présentation clinique
+ ATCD infectieux (colonisation/BMR ?)
![Page 15: Ader Neutropenies Fébriles DUCIV 04 02 2016 · 2016. 3. 6. · Question 1. Quels sont les paramètres clés du choix de l’ATB empirique à l’ère de l’antibiorésistance ?](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022051918/600a10daf1888b24be38a0d6/html5/thumbnails/15.jpg)
Focus 2. Neutropénie et clinique
![Page 16: Ader Neutropenies Fébriles DUCIV 04 02 2016 · 2016. 3. 6. · Question 1. Quels sont les paramètres clés du choix de l’ATB empirique à l’ère de l’antibiorésistance ?](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022051918/600a10daf1888b24be38a0d6/html5/thumbnails/16.jpg)
Muqueuses(mucite, GvHD,…)
FRANCHISSEMENT/RUPTURE de
BARRIERE
Environnement
AÉRO-CONTAMINATION
Dysbiose microbiote
Commensalisme/colonisation
Translocation hématogèneVirulence/Résistance
Infections d’acquisition
Opportunistes/invasifs
Mécanismes des complications infectieuses chez les neutropéniques
![Page 17: Ader Neutropenies Fébriles DUCIV 04 02 2016 · 2016. 3. 6. · Question 1. Quels sont les paramètres clés du choix de l’ATB empirique à l’ère de l’antibiorésistance ?](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022051918/600a10daf1888b24be38a0d6/html5/thumbnails/17.jpg)
Virulence/Résistance Opportunistes/invasifs
ChampignonsCandida spp.
Champignons Pneumocystis jirovecii
Aspergillus spp.Mucorales
Fusarium spp.Scedosporium spp.
Liste non exhaustive…
BactériesEntérobactéries
Strepto/entérocoquesStaph aureus/coag négBGN non fermentants
Virus pneumotropesInfluenza/parainfluenza
VRS
BactériesStreptococcus pneumoniae
Legionella spp.Nocardia spp.
![Page 18: Ader Neutropenies Fébriles DUCIV 04 02 2016 · 2016. 3. 6. · Question 1. Quels sont les paramètres clés du choix de l’ATB empirique à l’ère de l’antibiorésistance ?](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022051918/600a10daf1888b24be38a0d6/html5/thumbnails/18.jpg)
2000 1500 1000 500 100
Grade 1 Grade 2 Grade 3 Grade 4 Gravité +++
PNN/mm3
Signes cliniques
![Page 19: Ader Neutropenies Fébriles DUCIV 04 02 2016 · 2016. 3. 6. · Question 1. Quels sont les paramètres clés du choix de l’ATB empirique à l’ère de l’antibiorésistance ?](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022051918/600a10daf1888b24be38a0d6/html5/thumbnails/19.jpg)
Clinique: infection SANS inflammation
Foyer(s) infectieux- pulmonaire- ORL (sinus), cavité buccale- cutané (cathéter, périnée)- digestif- urinaire- neurologique
Signes de gravité- Marbrures- Extrémités froides- Tb conscience- Signes de sepsis évolutif :• TAs < 90-110 mmHg• Fq card > 120/min• Fq respi > 20-30/min• Oligurie
![Page 20: Ader Neutropenies Fébriles DUCIV 04 02 2016 · 2016. 3. 6. · Question 1. Quels sont les paramètres clés du choix de l’ATB empirique à l’ère de l’antibiorésistance ?](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022051918/600a10daf1888b24be38a0d6/html5/thumbnails/20.jpg)
Bouche = mucite
Cavités sinusiennes
Cutané :Inspection peau+++KTC
Diarrhée ? Palpation abdominale
Périné, marge anale
Examen clinique orienté
![Page 21: Ader Neutropenies Fébriles DUCIV 04 02 2016 · 2016. 3. 6. · Question 1. Quels sont les paramètres clés du choix de l’ATB empirique à l’ère de l’antibiorésistance ?](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022051918/600a10daf1888b24be38a0d6/html5/thumbnails/21.jpg)
Focus 3. Bilan requis
![Page 22: Ader Neutropenies Fébriles DUCIV 04 02 2016 · 2016. 3. 6. · Question 1. Quels sont les paramètres clés du choix de l’ATB empirique à l’ère de l’antibiorésistance ?](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022051918/600a10daf1888b24be38a0d6/html5/thumbnails/22.jpg)
• Bilan initial (A3)– NFS– Iono-Urée-Créat– B Hp + bilirubinémie– HCs quantitatives: VVP + KTC ou au moins 2 paires sur
VVP – Rx thorax si signes respiratoires– Prélèvements microbiologiques orientés par la clinique
• On pourrait ajouter: CRP, glycémie, SaO2
• Si signes de gravité: GDS, lactates, LDH, TP/TCA, fbg, RAIFreifeld et al. IDSA Guidelines, Clin Infect Dis 2011
![Page 23: Ader Neutropenies Fébriles DUCIV 04 02 2016 · 2016. 3. 6. · Question 1. Quels sont les paramètres clés du choix de l’ATB empirique à l’ère de l’antibiorésistance ?](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022051918/600a10daf1888b24be38a0d6/html5/thumbnails/23.jpg)
– Ag sérique Galactomannnane– coproculture + toxine C. difficile et examen
parasitologiquedes selles si diarrhée, – ECBC si toux productive, – Prélèvement(s) cutanéo-muqueu
si besoin (ATB, ATF)
![Page 24: Ader Neutropenies Fébriles DUCIV 04 02 2016 · 2016. 3. 6. · Question 1. Quels sont les paramètres clés du choix de l’ATB empirique à l’ère de l’antibiorésistance ?](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022051918/600a10daf1888b24be38a0d6/html5/thumbnails/24.jpg)
Neutropénie et imagerie pulmonaire
40% des patients neutropéniques avec pneumonie ont une radiographie thoracique normale au début de la fièvre = faible sb
L’indication du scanner thoracique sans injection de produit de contraste est large voire systématique chez un patient
neutropénique ≥ 1 semaine ou présentant un ou des signe(s) respiratoire(s).
![Page 25: Ader Neutropenies Fébriles DUCIV 04 02 2016 · 2016. 3. 6. · Question 1. Quels sont les paramètres clés du choix de l’ATB empirique à l’ère de l’antibiorésistance ?](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022051918/600a10daf1888b24be38a0d6/html5/thumbnails/25.jpg)
Check list
→ Examen clinique→ Maladie de fond, régime d’ID°, GVH→ Grade et durée de la neutropénie→ ATCDs, comorbidités→ Score MASCC
Porte(s) d’entréeMonitoring:
- Ag Aspergillus, Candida- Bacterio Gorge, selles, U- PCR
Colonisation: - Cartographie BMR- Index de colonisation fongique
Matériel implantés : -Cathéter(s): KTC-Prothèse(s), orthèses(s)-SUD
Prophylaxie(s) anti-infectieuse(s):-Décontamination digestive-Antivirale-Antifongique
![Page 26: Ader Neutropenies Fébriles DUCIV 04 02 2016 · 2016. 3. 6. · Question 1. Quels sont les paramètres clés du choix de l’ATB empirique à l’ère de l’antibiorésistance ?](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022051918/600a10daf1888b24be38a0d6/html5/thumbnails/26.jpg)
Au final
Neutropénie fébrile Diagnostic % patients
D’origine indéterminée Foyer = 0Germe = 0 60
Cliniquement documentée
Foyer(s) ++/- Germe(s) 10
Microbiologiquement documentée
Foyer = 0Germe(s) + 30
![Page 27: Ader Neutropenies Fébriles DUCIV 04 02 2016 · 2016. 3. 6. · Question 1. Quels sont les paramètres clés du choix de l’ATB empirique à l’ère de l’antibiorésistance ?](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022051918/600a10daf1888b24be38a0d6/html5/thumbnails/27.jpg)
Focus 4. Orientation du patient
![Page 28: Ader Neutropenies Fébriles DUCIV 04 02 2016 · 2016. 3. 6. · Question 1. Quels sont les paramètres clés du choix de l’ATB empirique à l’ère de l’antibiorésistance ?](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022051918/600a10daf1888b24be38a0d6/html5/thumbnails/28.jpg)
Stratification «consensuelle» du risque
Bas risque (A2)– Neutropénie < 7j, – peu ou pas de comorbidités– Score MASCC > 21 (B1)
èDébut TT en H° puis PO et ambulatoire Ex: tumeur solide
Haut risque (A2)– Neutropénie attendue longue > 7j et profonde (< 100 PNN)– Et/ou comorbidités significatives (hypoTA, altérat° neuro, douleur abdo récente)– Score MASCC < 21
èPrise en charge hospitalière complèteEx: LA, greffe
Freifeld et al. IDSA Guidelines, Clin Infect Dis 2011
![Page 29: Ader Neutropenies Fébriles DUCIV 04 02 2016 · 2016. 3. 6. · Question 1. Quels sont les paramètres clés du choix de l’ATB empirique à l’ère de l’antibiorésistance ?](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022051918/600a10daf1888b24be38a0d6/html5/thumbnails/29.jpg)
Focus 5. Stratégies thérapeutiques
![Page 30: Ader Neutropenies Fébriles DUCIV 04 02 2016 · 2016. 3. 6. · Question 1. Quels sont les paramètres clés du choix de l’ATB empirique à l’ère de l’antibiorésistance ?](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022051918/600a10daf1888b24be38a0d6/html5/thumbnails/30.jpg)
Problématique 3D + 1
Gravité
Temps
Pronostic
BMR
Absence de prise en compte dans le score de MASCC de considérations microbiologiques + spécificités de spécialité
PONDERATION+++
![Page 31: Ader Neutropenies Fébriles DUCIV 04 02 2016 · 2016. 3. 6. · Question 1. Quels sont les paramètres clés du choix de l’ATB empirique à l’ère de l’antibiorésistance ?](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022051918/600a10daf1888b24be38a0d6/html5/thumbnails/31.jpg)
• On ne sait pas ce que l’on traite…et le plus souvent on ne le saura jamais…mais il faut traiter vite !
• Contraintes– Examen clinique peu contributif– Imagerie standard et microbio peu contributives– Traitement essentiellement probabiliste
• Réévaluation indispensable sous – Aggravation précoce = échec– Amélioration même imparfaite = succès– Prise en compte des résultats microbiologiques et paraclnq
S. Alfandari 2011, Infectio-Lille.com
La neutropénie fébrile dans la vraie vie
![Page 32: Ader Neutropenies Fébriles DUCIV 04 02 2016 · 2016. 3. 6. · Question 1. Quels sont les paramètres clés du choix de l’ATB empirique à l’ère de l’antibiorésistance ?](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022051918/600a10daf1888b24be38a0d6/html5/thumbnails/32.jpg)
< 7 jours : amoxicilline/acide clavulanique ou ceftriaxone/céfotaxime ± ciprofloxacine ou aminoside
(amikacine)
> 7 jours : bêta-lactamine large spectre à activité antipyocyanique ± aminoside (amikacine) ± vancomycine
Aplasie de durée prévisible
Haut risque
![Page 33: Ader Neutropenies Fébriles DUCIV 04 02 2016 · 2016. 3. 6. · Question 1. Quels sont les paramètres clés du choix de l’ATB empirique à l’ère de l’antibiorésistance ?](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022051918/600a10daf1888b24be38a0d6/html5/thumbnails/33.jpg)
Lien entre antibiothétrapie probabiliste initiale inappropriée et surmortalité: encas de BMR, BLSE inclusivement, une combinaison initiale inadéquate impactesignificativement et indépendamment le pronostic des patients d’onco-hématologie
Elting et al. Clin Infect Dis 1997Ariffin et al. Int J Infect Dis 1999
Tumbarello et al. Antimicrob Agents Chemother 2006Ortega et al. J Antimicrob Chemother 2009
Trecarichi et al. J Infect 2009Martinez et al. Antimicrob Agents Chemother 2010
Trecharichi et al. Haematologica 2011
Le constat récent
Emergence de:−BGN multi-résistants: entérobactéries BLSE ou productrices de carabapénémases , BGN non fermentantsB-Lacatmines en difficulté ?
−Staphylocoques avec des CMI élevées à la Vancomycine−Entérocoques résistant à la Vancomycine (ERV)➝Perte de vitesse des glycopeptides ?
![Page 34: Ader Neutropenies Fébriles DUCIV 04 02 2016 · 2016. 3. 6. · Question 1. Quels sont les paramètres clés du choix de l’ATB empirique à l’ère de l’antibiorésistance ?](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022051918/600a10daf1888b24be38a0d6/html5/thumbnails/34.jpg)
Question 1. Quels sont les paramètres clés du choix de l’ATBempirique à l’ère de l’antibiorésistance ?
Question 2. Choisir une option : incrémentation ou décrémentation ?
Question 3. Attitude entre 24 et 72h ?• Sur une attitude initiale optimisée• Sur une attitude initiale d’escalade
Question 4. Rationnel pour une bithérapie ?
Question 5. Optimisation thérapeutique des infections documentéesà bactéries multi-résistantes ?
Questions ?
ECIL 4 2011 Haematologica 2013
![Page 35: Ader Neutropenies Fébriles DUCIV 04 02 2016 · 2016. 3. 6. · Question 1. Quels sont les paramètres clés du choix de l’ATB empirique à l’ère de l’antibiorésistance ?](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022051918/600a10daf1888b24be38a0d6/html5/thumbnails/35.jpg)
Question 1Epidémiologie locale – Profils de résistanceColonisation du patient:
- SARM- ERV/G- Entérobactéries BLSE ou productrices de carbapénémases- BGN non fermentants: Pseudomonas spp., Acinetobacter baumanii,
Stenotrophomonas maltophilaFacteurs d’évolution compliquée:
- Age “avancé” > 60 ans- Patient(e) hospitalisé(e)- Aplasie prolongée- Co-morbidités - Choc, hypoT, instabilité hmdq- Infection localisée (pneumonie, enterite, infection KT)
The physician’s clinical judgement is pivotal in this evaluation Viscoli et al. Eur J Cancer 1994, Elting et al. Clin Infect Dis 1997,
Klastersky et al. J Clin Oncol 2000, Gonzalez-Barca et al. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2009
![Page 36: Ader Neutropenies Fébriles DUCIV 04 02 2016 · 2016. 3. 6. · Question 1. Quels sont les paramètres clés du choix de l’ATB empirique à l’ère de l’antibiorésistance ?](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022051918/600a10daf1888b24be38a0d6/html5/thumbnails/36.jpg)
Traitement empirique initial BIIEscalade versus optimisé d’emblée
Review of infection control is mandatory
BII Escalade Optimisé
Présentation clinique simple compliquée et/ou sévère
F de R individuel de BMR Non Oui
Centre de prise en charge avec BMR Non Oui
ECIL 4 2011 Haematologica 2013
![Page 37: Ader Neutropenies Fébriles DUCIV 04 02 2016 · 2016. 3. 6. · Question 1. Quels sont les paramètres clés du choix de l’ATB empirique à l’ère de l’antibiorésistance ?](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022051918/600a10daf1888b24be38a0d6/html5/thumbnails/37.jpg)
Au total: stratégie adaptative dépendante du germe
Considérer d’emblée une combinaison empirique initiale tenant compte de certains germes si notion de colonisation préalable associée à une condition clinique instable (sepsis sévère) et/ou notion d’HC positives:
SARM Vancomycine, Linezolide, Daptomycine (B3)ERG Linezolide, Daptomycine (B3)BGN BLSE Carbapénèmes (B3)KPC Colimycine, Tigécycline (C3)
Freifeld et al. IDSA Guidelines, Clin Infect Dis 2011
![Page 38: Ader Neutropenies Fébriles DUCIV 04 02 2016 · 2016. 3. 6. · Question 1. Quels sont les paramètres clés du choix de l’ATB empirique à l’ère de l’antibiorésistance ?](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022051918/600a10daf1888b24be38a0d6/html5/thumbnails/38.jpg)
Focus 5. Stratégies thérapeutiquesBAS RISQUE
![Page 39: Ader Neutropenies Fébriles DUCIV 04 02 2016 · 2016. 3. 6. · Question 1. Quels sont les paramètres clés du choix de l’ATB empirique à l’ère de l’antibiorésistance ?](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022051918/600a10daf1888b24be38a0d6/html5/thumbnails/39.jpg)
TT ORAL
• Patients « bas risque »• Initiation hôpital• Si OK, poursuite à domicile A1– Amox/Ac clavulanique + ciprofloxacine A1
• Si prophylaxie FQ préalable– Pas de FQ en probabiliste A3
Freifeld et al. IDSA Guidelines, Clin Infect Dis 2011
![Page 40: Ader Neutropenies Fébriles DUCIV 04 02 2016 · 2016. 3. 6. · Question 1. Quels sont les paramètres clés du choix de l’ATB empirique à l’ère de l’antibiorésistance ?](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022051918/600a10daf1888b24be38a0d6/html5/thumbnails/40.jpg)
HospitalisationIsolement protecteur recommandé*
Amoxicilline + ac clavulanique+ 24 heures de ciprofloxacine
NON
DomicileTraitement hospitalier
jusqu’à apyrexie
OUI
Evaluation à 24 - 48 heures Patient non seul à domicile ou proche d’un centre hospitalier ?
HospitalisationIsolement protecteur recommandé*
Amoxicilline + ac clavulanique+ 24 heures de ciprofloxacine
NON
DomicileTraitement hospitalier
jusqu’à apyrexie
OUI
HospitalisationIsolement protecteur recommandé*
Amoxicilline + ac clavulanique+ 24 heures de ciprofloxacine
NON
DomicileTraitement hospitalier
jusqu’à apyrexie
HospitalisationIsolement protecteur recommandé*
Amoxicilline + ac clavulanique+ 24 heures de ciprofloxacine
NON
DomicileTraitement hospitalier
jusqu’à apyrexie
OUI
Evaluation à 24 - 48 heures Patient non seul à domicile ou proche d’un centre hospitalier ?
![Page 41: Ader Neutropenies Fébriles DUCIV 04 02 2016 · 2016. 3. 6. · Question 1. Quels sont les paramètres clés du choix de l’ATB empirique à l’ère de l’antibiorésistance ?](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022051918/600a10daf1888b24be38a0d6/html5/thumbnails/41.jpg)
Focus 5. Stratégies thérapeutiquesHAUT RISQUE
![Page 42: Ader Neutropenies Fébriles DUCIV 04 02 2016 · 2016. 3. 6. · Question 1. Quels sont les paramètres clés du choix de l’ATB empirique à l’ère de l’antibiorésistance ?](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022051918/600a10daf1888b24be38a0d6/html5/thumbnails/42.jpg)
Stratégie initiale pour les neutropénies fébriles
IDSA 2011/ECIL-4 2012Freifeld et al. Clin Infect Dis 2011
Groupe ECIL-4: Averbuch D, Cordonnier C, Kern W, Viscoli C
![Page 43: Ader Neutropenies Fébriles DUCIV 04 02 2016 · 2016. 3. 6. · Question 1. Quels sont les paramètres clés du choix de l’ATB empirique à l’ère de l’antibiorésistance ?](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022051918/600a10daf1888b24be38a0d6/html5/thumbnails/43.jpg)
ATB empirique initiale des neutropénies fébriles cliniquement non compliquée ECIL-4 2013
• Cephalosporines anti-Pseudomonas : cefepime*, ceftazidime* AI
• Piperacilline-tazobactam AI• Autres options :
– Carbapenemes anti-Pseudomonas** AI– Ticarcilline-clavulanate, cefoperazone-sulbactam
* Eviter si BLSE prévalentes** AI pour l’efficacité mais doivent être évitées chez les patients
non compliqués sans facteurs de risque et/ou portage de BMR pour les réserver aux situations avec critères de gravité
![Page 44: Ader Neutropenies Fébriles DUCIV 04 02 2016 · 2016. 3. 6. · Question 1. Quels sont les paramètres clés du choix de l’ATB empirique à l’ère de l’antibiorésistance ?](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022051918/600a10daf1888b24be38a0d6/html5/thumbnails/44.jpg)
Recommandations IDSA 2011
• Monothérapie avec anti-Pseudomonas A1– Cefepime France: Ceftazidime– Carbapénème type Imipeneme ou Meropeneme– Pipéracilline + Tazobactam
• Ajout autre(s) molécule(s) type A, FQ et/ou GP possible pour prise en charge initiale de:– complications: hypotension, pneumonie– de suspicion de BMR B3
• Prise en compte possible de BMR si infection/colonisation préalable B3– SARM/ERG/BLSE/KPC
Freifeld et al. IDSA Guidelines, Clin Infect Dis 2011
![Page 45: Ader Neutropenies Fébriles DUCIV 04 02 2016 · 2016. 3. 6. · Question 1. Quels sont les paramètres clés du choix de l’ATB empirique à l’ère de l’antibiorésistance ?](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022051918/600a10daf1888b24be38a0d6/html5/thumbnails/45.jpg)
Pression microbiologique BMR1ère ligne entérobactéries et résistance enzymatique de haut niveau
BGN BLSE
Carbapenémase
IDSA 2011 Freifeld et al. Clin Infect Dis 2011Alignement groupe ECIL-4 2012
![Page 46: Ader Neutropenies Fébriles DUCIV 04 02 2016 · 2016. 3. 6. · Question 1. Quels sont les paramètres clés du choix de l’ATB empirique à l’ère de l’antibiorésistance ?](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022051918/600a10daf1888b24be38a0d6/html5/thumbnails/46.jpg)
Pression microbiologique BMR1ère ligne BGN non fermentants
Groupe ECIL-4 2012Hachem et al. Antimicrob Agents Chemother 2007
Falagas et al. J Antimicrob Chemother 2008Peleg et al. Clin Microbiol Rev 2008
P. aeruginosa résistant β-lactamines
Acinetobacter résistant β-lactamines
S. maltophilia
![Page 47: Ader Neutropenies Fébriles DUCIV 04 02 2016 · 2016. 3. 6. · Question 1. Quels sont les paramètres clés du choix de l’ATB empirique à l’ère de l’antibiorésistance ?](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022051918/600a10daf1888b24be38a0d6/html5/thumbnails/47.jpg)
Pression microbiologique BMRCarbapenemes 1ère ligne devraient être réservées pour
Groupe ECIL-4: Averbuch D, Cordonnier C, Kern W, Viscoli C
![Page 48: Ader Neutropenies Fébriles DUCIV 04 02 2016 · 2016. 3. 6. · Question 1. Quels sont les paramètres clés du choix de l’ATB empirique à l’ère de l’antibiorésistance ?](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022051918/600a10daf1888b24be38a0d6/html5/thumbnails/48.jpg)
Quand associer un aminoside ?
Groupe ECIL-4: Averbuch D, Cordonnier C, Kern W, Viscoli C
![Page 49: Ader Neutropenies Fébriles DUCIV 04 02 2016 · 2016. 3. 6. · Question 1. Quels sont les paramètres clés du choix de l’ATB empirique à l’ère de l’antibiorésistance ?](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022051918/600a10daf1888b24be38a0d6/html5/thumbnails/49.jpg)
Anti-SARM ?
• Pas de prescription empirique d’un glycopeptide (ou autre anti-CG+) AI
• A discuter si– Orientation clinique: • peau et tissus mous• KTC
– Instabilité hémodynamique/état de choc
Freifeld et al. IDSA Guidelines, Clin Infect Dis 2011Alignement groupe ECIL-4 2012
![Page 50: Ader Neutropenies Fébriles DUCIV 04 02 2016 · 2016. 3. 6. · Question 1. Quels sont les paramètres clés du choix de l’ATB empirique à l’ère de l’antibiorésistance ?](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022051918/600a10daf1888b24be38a0d6/html5/thumbnails/50.jpg)
Stratégie pour les neutropénies fébriles HAUT risque
IDSA 2011/ECIL-4 2012Freifeld et al. Clin Infect Dis 2011
Groupe ECIL-4: Averbuch D, Cordonnier C, Kern W, Viscoli C
![Page 51: Ader Neutropenies Fébriles DUCIV 04 02 2016 · 2016. 3. 6. · Question 1. Quels sont les paramètres clés du choix de l’ATB empirique à l’ère de l’antibiorésistance ?](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022051918/600a10daf1888b24be38a0d6/html5/thumbnails/51.jpg)
Stratégie de révision impérative
“Review of infection control is mandatory”
IDSA 2011/ECIL-4 2012Freifeld et al. Clin Infect Dis 2011
Groupe ECIL-4: Averbuch D, Cordonnier C, Kern W, Viscoli C
24-72hDocumentation+ : adaptation = desescalade/escalade, switchDocumentation- : 3 situations
![Page 52: Ader Neutropenies Fébriles DUCIV 04 02 2016 · 2016. 3. 6. · Question 1. Quels sont les paramètres clés du choix de l’ATB empirique à l’ère de l’antibiorésistance ?](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022051918/600a10daf1888b24be38a0d6/html5/thumbnails/52.jpg)
CAT si patient toujours fébrile à 48h
le patient
– Antigénémie aspergillaire, TDM thoracique, +/- fibro bronchique/LBA– Imagerie abdominopelvienne, ETT (EI), doppler veineux (cathéter)
– Adaptation si documentation (A1)– Discuter ajout probabiliste d’un antistaphylocoque (A1)– Discuter un traitement antifongique probabiliste (Amphotéricine B
liposomale ou Caspofungine) (A3)– Discuter ablation du cathéter
![Page 53: Ader Neutropenies Fébriles DUCIV 04 02 2016 · 2016. 3. 6. · Question 1. Quels sont les paramètres clés du choix de l’ATB empirique à l’ère de l’antibiorésistance ?](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022051918/600a10daf1888b24be38a0d6/html5/thumbnails/53.jpg)
1
2
![Page 54: Ader Neutropenies Fébriles DUCIV 04 02 2016 · 2016. 3. 6. · Question 1. Quels sont les paramètres clés du choix de l’ATB empirique à l’ère de l’antibiorésistance ?](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022051918/600a10daf1888b24be38a0d6/html5/thumbnails/54.jpg)
3
![Page 55: Ader Neutropenies Fébriles DUCIV 04 02 2016 · 2016. 3. 6. · Question 1. Quels sont les paramètres clés du choix de l’ATB empirique à l’ère de l’antibiorésistance ?](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022051918/600a10daf1888b24be38a0d6/html5/thumbnails/55.jpg)
Allergie Pénicillines
10% d’allergies croisées Péni/Cephalosporines/Carbapénèmes
On peut proposer: Azactam + Aminoside + VancomycineQuinolone + Aminoside + Vancomycine
IDSA allergie vraie (A2):- Clindamycine + Ciprofloxacine
ou- Aztréonam + Vancomycine
![Page 56: Ader Neutropenies Fébriles DUCIV 04 02 2016 · 2016. 3. 6. · Question 1. Quels sont les paramètres clés du choix de l’ATB empirique à l’ère de l’antibiorésistance ?](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022051918/600a10daf1888b24be38a0d6/html5/thumbnails/56.jpg)
Arrêt du traitement anti-infectieux
– Apyrexie > 48h + PNN > 0.5 G/L au moins (B2)
– PNN > 0.5 G/L au moins– durée adaptée au tableau clinique et microbiologique (B3)
– à poursuivre plusieurs semaines au-delà de la récupération des PNN
![Page 57: Ader Neutropenies Fébriles DUCIV 04 02 2016 · 2016. 3. 6. · Question 1. Quels sont les paramètres clés du choix de l’ATB empirique à l’ère de l’antibiorésistance ?](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022051918/600a10daf1888b24be38a0d6/html5/thumbnails/57.jpg)
Focus 5: Traitement probabiliste antifongique et neutropénie fébrile
![Page 58: Ader Neutropenies Fébriles DUCIV 04 02 2016 · 2016. 3. 6. · Question 1. Quels sont les paramètres clés du choix de l’ATB empirique à l’ère de l’antibiorésistance ?](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022051918/600a10daf1888b24be38a0d6/html5/thumbnails/58.jpg)
PROPHYLAXIE IF de RetPas d’infectionetPas de microbiologie
PRÉEMPTIFF de RetColonisation multi-siteetPas de signes cliniques
EMPIRIQUE
Fièvre résistante aux ATBsetPas de microbiologie
CURATIF
Infection cliniqueetMicrobiologie positive
PROPHYLAXIE II
Plus d’infectionetMicrobiologie positive
Prise en charge des IFISchéma interventionnel
Neutropénie fébrile
![Page 59: Ader Neutropenies Fébriles DUCIV 04 02 2016 · 2016. 3. 6. · Question 1. Quels sont les paramètres clés du choix de l’ATB empirique à l’ère de l’antibiorésistance ?](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022051918/600a10daf1888b24be38a0d6/html5/thumbnails/59.jpg)
ECIL 3 2009
![Page 60: Ader Neutropenies Fébriles DUCIV 04 02 2016 · 2016. 3. 6. · Question 1. Quels sont les paramètres clés du choix de l’ATB empirique à l’ère de l’antibiorésistance ?](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022051918/600a10daf1888b24be38a0d6/html5/thumbnails/60.jpg)
IDSA 2011
• Propose options pour patients « haut risque »1- TT probabiliste sur fièvre persistante > 4j2- Expectative « armée » = Patient fébrile mais:
- Clinique et Scan thorax/sinus NON évocateur IFI- Tests sanguins négatifs- Pas de colonisation aspergillaire ou Candida
• Patients « bas risque »: pas de TT probabiliste. Logique de documentation.
![Page 61: Ader Neutropenies Fébriles DUCIV 04 02 2016 · 2016. 3. 6. · Question 1. Quels sont les paramètres clés du choix de l’ATB empirique à l’ère de l’antibiorésistance ?](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022051918/600a10daf1888b24be38a0d6/html5/thumbnails/61.jpg)
Prophylaxie antifongique: recommandations UE/USA
• Induction de LAM – Posaconazole (grade A1) IDSA + ECIL– Alternative: Itraconazole (B1) IDSA
• Allogreffe– Posaconazole (grade A1) IDSA + ECIL– Fluconazole (A1) ECIL (jusqu’à prise de greffe)– Itraconazole (B1) ECIL
• Bas risque: rienWalsh CID 2008
Maertens BMT 2010Freifeld et al. IDSA Guidelines, Clin Infect Dis 2011