adjustment reason code - explanation of benefits

22
!" # ! $ %& $ " ( ) ) $ * " ! + ) $ %& , $ %& ! $ %& $ , , ) $ %& * , " ) , $ # + + %& ") !) %& %& %& ! - ) , $ $ %& $ %& ) $ %& * $ %& " $ %& ) $ %& $ %& ") ! $ %& $ $ %& $ %&

Upload: phungtuyen

Post on 30-Dec-2016

236 views

Category:

Documents


1 download

TRANSCRIPT

Page 1: Adjustment Reason Code - Explanation of Benefits

��� �������� ����� ����� �� �����

��� ����������� �� ���� ������������� �� ��

�������� ������������ ��������������������������������������������������� ���������

����������

��� ����� �� �������������������� �� �� �� ��� �������������������

�� ���� ���������� ������ ��� ����� �� !"

����� � #���������������������������� �������� � ���������� � �� �� ���� �����

����� ����

��! ���������������� ����� ����� ������������������ �� ��$

���� ���������������������� ������ �����%�&�������� ��� �������� ������������ ��������� ������

����'�

��$ ��������������� � ���������� �������� � ���������������� ����� ��" ����������������������������� �� ������������ �(���� �

��� ������� ������� ��� � ����� ������ ����� ����������� ��� �) �������������� �������������������������������������������� ���������������

��) ����������������������� ��� ������� ������ ������� � �� �$ ���� ��������������������������������� ��� �������������

��* ����� � ��������� ��� ������ ��� ��� �� � ������ �������� ��� ����� ����������� �����

��" ����� � ��� ������������������ ��� ����� �� �!� ���� ��� ����������� ��������� ����� � ���� ��������

��� ����� �� �������������������������� ' �� ��� ����� �� � ������ �������� ��� ����� ����������� �����

��� ������ ���������� ��� ����� �������� +������������� �� �) �������������� �������������������������������������������� ���������������

��� ������ �������� ���� �� ��$

���� ���������������������� ������ �����%�&�������� ��� �������� ������������ ��������� ������

����'�

�� � �������������������� ��� ��,�������������������� �� ��$

���� ���������������������� ������ �����%�&�������� ��� �������� ������������ ��������� ������

����'�

��! ����� ���� �� ������������ ��� ����� �� ��$

���� ���������������������� ������ �����%�&�������� ��� �������� ������������ ��������� ������

����'�

��$ ���� ���������� ���� ���� � �� �

���� ������������������� ���� �������,����������������� ���� ������ �������� ��

�,���� ���

��� ������������������������������������������ ���� �� �� ���� �������������������������������� ���������������� ���� ��� �����

��) ����������� ��� ����� �� ��$

���� ���������������������� ������ �����%�&�������� ��� �������� ������������ ��������� ������

����'�

��* ����� ��������� � �������� �,����� � ����� � �� ��

��������������'�� �������� ������� ���������������� �������� ��� �������� ������������ ������� �

�����

��" ������ ��������� ������������ � ������������������ ���������� �)

���� ��������������,����� �������� ��� ��������������� ������� ��� �������������� ��

� �������� �����

��� ������ ������ ������� ������� ��� �� $� ����� � #���������������������� ������+������ ������+���������

��� � ������ %��&������ ������� ������ ������ �� ") ���� ���� ������ �������� ����� ������������������

��� ����������� ��������� ��� ����� �� !) ����%���&���� ����%�&��%��& ������������� ������� ������

�� ������ ��������� � �� ��

��������������'�� �������� ������� ���������������� �������� ��� �������� ������������ ������� �

�����

��! � ������������ ����� ������ ������������ -������������� �������� ��) ������������ ����������������,������� ��������������� ���������� ������ ��������

��$ ��� �� ��������� �������� ��������� ���� ����� �� ��$

���� ���������������������� ������ �����%�&�������� ��� �������� ������������ ��������� ������

����'�

��� ������������������ ���� ����� �� ��$

���� ���������������������� ������ �����%�&�������� ��� �������� ������������ ��������� ������

����'�

��) � �������������������������� ��� ��������������� �� ��$

���� ���������������������� ������ �����%�&�������� ��� �������� ������������ ��������� ������

����'�

��* ������������������������� ��� ��������������� �� ��$

���� ���������������������� ������ �����%�&�������� ��� �������� ������������ ��������� ������

����'�

��" ����������������������� ��� ��������������� �� ��$

���� ���������������������� ������ �����%�&�������� ��� �������� ������������ ��������� ������

����'�

� � �������� ������ ���������� �� �) �������������� �������������������������������������������� ���������������

� � ������������ ������������������� �� ��$

���� ���������������������� ������ �����%�&�������� ��� �������� ������������ ��������� ������

����'�

� � �������������� ���� ����� �� ��$

���� ���������������������� ������ �����%�&�������� ��� �������� ������������ ��������� ������

����'�

� ���� �������������� ������ ������� ����������������������� �� ") ���� ���� ������ �������� ����� ������������������

� ! �������� �������� ��� ��������������� �� ��$

���� ���������������������� ������ �����%�&�������� ��� �������� ������������ ��������� ������

����'�

� $ ���������� ������������ ������� ��������������������� �� ��$

���� ���������������������� ������ �����%�&�������� ��� �������� ������������ ��������� ������

����'�

� � � ��������������������������� �� ������� �� ��$

���� ���������������������� ������ �����%�&�������� ��� �������� ������������ ��������� ������

����'�

Page 2: Adjustment Reason Code - Explanation of Benefits

� ) �������� ������ ������� ���� ����������� �� !� �������� ����,����������� ������� ����� �����

� * ��������� �$������� ������ �� �" ����������������� ����������

� " ��� ����� ���� ��� ������ ����� �� !) ����%���&���� ����%�&��%��& ������������� ������� ������

�!� ������ ���������� ����� ������ ����������� �� ��$

���� ���������������������� ������ �����%�&�������� ��� �������� ������������ ��������� ������

����'�

�!� ���� �������������������������� ��� ����� �� ��$

���� ���������������������� ������ �����%�&�������� ��� �������� ������������ ��������� ������

����'�

�!� ���� ����������������� ��� ����� �� ��$

���� ���������������������� ������ �����%�&�������� ��� �������� ������������ ��������� ������

����'�

�! �������� �������� ��� ����� �� ��$

���� ���������������������� ������ �����%�&�������� ��� �������� ������������ ��������� ������

����'�

�!! �������� +������������������������ �� ��� ����� �������������������

�!$ ����������������������������������� ��� ����� �� ��$

���� ���������������������� ������ �����%�&�������� ��� �������� ������������ ��������� ������

����'�

�!� ����������������������������������� ��� ����� �� ��$

���� ���������������������� ������ �����%�&�������� ��� �������� ������������ ��������� ������

����'�

�!) ��������� ���� ����� �� ��$

���� ���������������������� ������ �����%�&�������� ��� �������� ������������ ��������� ������

����'�

�!* � �������������������������������������� ��� ��� �� ��$

���� ���������������������� ������ �����%�&�������� ��� �������� ������������ ��������� ������

����'�

�!" ������ ��.���������������������������������� �� �$

���� ������������������������������(���� ����������� ��� ����������� ����������������

��������

�$� � ��������������� ������������������������������������$�� �� $" �������������������� ��������������������� ���� �� �����������

�$� ������������ ������������������ �� ��* ���� �� ��������������������������������� ������ ���������������������������� �

�$� ��������� �� ��������������� ��� �������� � �� ��

��������������'�� �������� ������� ���������������� �������� ��� �������� ������������ ������� �

�����

�$ �����������,������������ ����� �� ��

��������������'�� �������� ������� ���������������� �������� ��� �������� ������������ ������� �

�����

�$! ����������� ��������������������� ��� ���� �� !* ����%���&�������%�&��%��& ��������

�$$ �������������������������������������� �� ��$

���� ���������������������� ������ �����%�&�������� ��� �������� ������������ ��������� ������

����'�

�$� ����� ����� �������� ����� � ������� �������� �� $)

���� �� ������������������������� �������� ����������� ������������������������

������ ��

�$) �������� �� ����������� ������� ����� ������ ���� ��������� �� �$ ���� ��������������������������������� ��� �������������

�$* ,�� ������� �������� ��� ����� �� �)

���� ��������������,����� �������� ��� ��������������� ������� ��� �������������� ��

� �������� �����

�$" ������������ �� ���� ���� �������� ������ ���� ����� �� �)

���� ��������������,����� �������� ��� ��������������� ������� ��� �������������� ��

� �������� �����

��� ����������������� ���� ����� �� �)

���� ��������������,����� �������� ��� ��������������� ������� ��� �������������� ��

� �������� �����

��� ����� ������ ���� �������� ��,���������������� ��� �

���� ������������������� ���� �������,����������������� ���� ������ �������� ��

�,���� ���

��� � ����������� ����� ���� ������� ���� �������� � �� �$ ���� ��������������������������������� ��� �������������

�� ����������,����������������(���� �� �� ���� �� �������������� �������������#����������� ��������(���� �

��! �� ������� ���������������� ������� �� ��$

���� ���������������������� ������ �����%�&�������� ��� �������� ������������ ��������� ������

����'�

��$ ������������������� ������������ ��������������� �� $ ����������������������� �� ���� �������������������

��� ��������� ���� ��������� ��������� �� �* ��������������������

��) ��������������� ���� ����� �� ��* ���� �� ��������������������������������� ������ ���������������������������� �

��* �� ��� �������������� ������� ��� ����� �� ��$

���� ���������������������� ������ �����%�&�������� ��� �������� ������������ ��������� ������

����'�

��" ������������� ���������������� ������� �� ��$

���� ���������������������� ������ �����%�&�������� ��� �������� ������������ ��������� ������

����'�

�)� �����,�� ��������� ��� ����� �� ��$

���� ���������������������� ������ �����%�&�������� ��� �������� ������������ ��������� ������

����'�

�)� �������� �����,����������������(���� �� �� ���� �� �������������� �������������#����������� ��������(���� �

�)� ���� �� ��������� ��� ����� �� ��$

���� ���������������������� ������ �����%�&�������� ��� �������� ������������ ��������� ������

����'�

�) ���������������������� ���� ����� �� ��$

���� ���������������������� ������ �����%�&�������� ��� �������� ������������ ��������� ������

����'�

Page 3: Adjustment Reason Code - Explanation of Benefits

�)! ������ ��������� ������ ���������� �� ") ���� ���� ������ �������� ����� ������������������

�)$ ����������(������������� �������� �� $ � �������������� ������

�)� ������������ �������������������� ����� �� $ � �������������� ������

�)) ������ �������������� ���� ����� �� ��$

���� ���������������������� ������ �����%�&�������� ��� �������� ������������ ��������� ������

����'�

�)* ������� �������� ��������� ������� ������������������������� ** ������� ����� ����� ���������� ���� ��������������� ������������ ��

�)" ��������������� ������ �,����������������������� �� ��$

���� ���������������������� ������ �����%�&�������� ��� �������� ������������ ��������� ������

����'�

�*� ������ ����������� ��������������� �� �)

���� ��������������,����� �������� ��� ��������������� ������� ��� �������������� ��

� �������� �����

�*� ������ ������������������ ��� ������ �� ��

��������������'�� �������� ������� ���������������� �������� ��� �������� ������������ ������� �

�����

�*� �������� ������������� ������� ��,��� �� � �������� ��������������

�* ���������� ������������� ������� ��,���� �� � �������� ��������������

�*! �������� ������������������� ������ �� �������� �� ** ������� ����� ����� ���������� ���� ��������������� ������������ ��

�*$ ������������ ������ ������������������ ��,���� �� �� ������� ������������ ��

�*� ������ ��/�� ������ ������ �������������������� �� ") ���� ���� ������ �������� ����� ������������������

�*) ������������ ������ ������������ �����'����������� ���� �� �� ������� ������������ ��

�** ���������������������� ������� � �� ��$

���� ���������������������� ������ �����%�&�������� ��� �������� ������������ ��������� ������

����'�

�*" ������ ������� ��������� �������� �� ��$

���� ���������������������� ������ �����%�&�������� ��� �������� ������������ ��������� ������

����'�

�"� ������������ ��� ����� ����� ����� ���������� �� � ���� ����������������������� ������� ���������

�"� ������ ��. ����������������� �������������� �������� �� " ������ ������� �� ���� ����������� �+����

�"� � ������� �� ��� �����������(������������������������������� �$ ���� ��������������������������������� ��� �������������

�" ���� ����� ��������������������������� � �� !� ���������������������������������������� ��

�"! ������ ���������� ������������������ � ���� � �� ") ���� ���� ������ �������� ����� ������������������

�"$ �����������'��������� ���� ����� � �� �� ���� �������������������������������� ���������������� ���� ��� �����

�"� ������ ������������������������������������������ ������� ���� �* ��������������������

�") �������� ����� �������������� ������ � ���� ���������� �� ") ���� ���� ������ �������� ����� ������������������

�"* �������� ����� ��������� ������ �� ������ ��������� �� ** ������� ����� ����� ���������� ���� ��������������� ������������ ��

�"" ���� ��������������� ������� � �� �!� ������������������ ��������������� �������������� ��

��� ��������� �#���������� ��������� ��� ����� �� ��$

���� ���������������������� ������ �����%�&�������� ��� �������� ������������ ��������� ������

����'�

��� ������� ������� ��� �������������� �� ��$

���� ���������������������� ������ �����%�&�������� ��� �������� ������������ ��������� ������

����'�

��� ������������������������������������ �� �)

���� ��������������,����� �������� ��� ��������������� ������� ��� �������������� ��

� �������� �����

�� �����%�����&� ���������� ���� �������������� �� $)

���� �� ������������������������� �������� ����������� ������������������������

������ ��

��! ������ ��� ���� ���� ������������� �� � ���� ����������������������� ������� ���������

��$

����� ��������� ���� ����� ��������� ��,�����������

���� � �� � ���� ����������������������� ������� ���������

���

�� ����� ��������'���������������������� �������

������� ����� �� ��$

���� ���������������������� ������ �����%�&�������� ��� �������� ������������ ��������� ������

����'�

��) ��������������������� ������������ �� ��

��������������'�� �������� ������� ���������������� �������� ��� �������� ������������ ������� �

�����

��* �� ����������� ���� ����� �� ��$

���� ���������������������� ������ �����%�&�������� ��� �������� ������������ ��������� ������

����'�

��" � ������� ���������������������������� �� ��$

���� ���������������������� ������ �����%�&�������� ��� �������� ������������ ��������� ������

����'�

��� ������� ��������������������������������������� �� �)

���� ��������������,����� �������� ��� ��������������� ������� ��� �������������� ��

� �������� �����

��� �������� � #����������� ���� ������� ����������������� �� �!� ������������ ���������������� �������� �� ���������������������

��� ��� �� ��������� ��������� ������� ���������� �� �) �������������� �������������������������������������������� ���������������

�� ������� ���������� ������������ �� $)

���� �� ������������������������� �������� ����������� ������������������������

������ ��

��! ������������ ��� �������� �������� �� ��

�������� ������������ ��������������������������������������������������� ���������

����������

Page 4: Adjustment Reason Code - Explanation of Benefits

��$ ��������������� ������������������������������ ������ ��

��������������'�� �������� ������� ���������������� �������� ��� �������� ������������ ������� �

�����

��� ������������� ������������ ��������,��������������� ��� � ���� ����������������������� ������� ���������

��) ��� �� ��������� ������������� �� ��� ����� ����� �� ��$

���� ���������������������� ������ �����%�&�������� ��� �������� ������������ ��������� ������

����'�

��* ����������������������� ���� ������������������������#"��������� ��$

���� ���������������������� ������ �����%�&�������� ��� �������� ������������ ��������� ������

����'�

��" ���� ������ � � #������������������� ��������� ��*��"������ ��� ��$

���� ���������������������� ������ �����%�&�������� ��� �������� ������������ ��������� ������

����'�

��� ���� �������������������$ �� ��$

���� ���������������������� ������ �����%�&�������� ��� �������� ������������ ��������� ������

����'�

��� ������������������������������ � �������� ������� �� ��� ����� �������������������

��� �������������� ���� ����� �� ��$

���� ���������������������� ������ �����%�&�������� ��� �������� ������������ ��������� ������

����'�

�� ����� �������� �������� �� ������������ ��� ����� �� ��$

���� ���������������������� ������ �����%�&�������� ��� �������� ������������ ��������� ������

����'�

��! ������� ���������������� ���� ��� ������� �� ��$

���� ���������������������� ������ �����%�&�������� ��� �������� ������������ ��������� ������

����'�

��$ ����� �������� ��������� ���� ����� �� ��$

���� ���������������������� ������ �����%�&�������� ��� �������� ������������ ��������� ������

����'�

��� ���� ���������� ��������� �� "� � #����������%�&�

��) �����������������+������������� �������� ������� ���� ������ �� ��$

���� ���������������������� ������ �����%�&�������� ��� �������� ������������ ��������� ������

����'�

��* �� ����� ������� �� ������������ ��� ����� �� ��$

���� ���������������������� ������ �����%�&�������� ��� �������� ������������ ��������� ������

����'�

��" ������������������������������ ��������,� � �� ��$

���� ���������������������� ������ �����%�&�������� ��� �������� ������������ ��������� ������

����'�

� � ���������������� ������� ������������������� ���������������� ") ���� ���� ������ �������� ����� ������������������

� � ������ ����������������� � ������ � �������� �� ") ���� ���� ������ �������� ����� ������������������

� � ����� �������� ����������������� �������� �� ��$

���� ���������������������� ������ �����%�&�������� ��� �������� ������������ ��������� ������

����'�

� ���������� ������������� ����������������� ������������� �� $ ����������������������� �� ���� �������������������

� ! ���� ������������������� � �� !� ���������������������������������������� ��

� $ ���� �� ��/����� ��������� ����� �� �$ ���� ��������������������������������� ��� �������������

� � �������� +��������(���� ���������� ��� ��������������� �� �� ���� �� �������������� �������������#����������� ��������(���� �

� ) ���������� ��������� ��������������� �������������������������� � ������������ �������������������� �� ������������

� * � ���� ����������������� ���������� ���� �� ��� �������� ��������������� ������ �����

� " �� ���� �������������� ����� ��� �� �

���� ������������������� ���� �������,����������������� ���� ������ �������� ��

�,���� ���

�!� � ���� ����� ���� ����������� ������� ��������� ����� ������ ��

��������������'�� �������� ������� ���������������� �������� ��� �������� ������������ ������� �

�����

�!� ������� �������������������������,����� �� ���������� �� ��

��������������'�� �������� ������� ���������������� �������� ��� �������� ������������ ������� �

�����

�!� � ������������ �������������� ������������������������� ��$

���� ���������������������� ������ �����%�&�������� ��� �������� ������������ ��������� ������

����'�

�! �������� ����� �������������� ������ 0����������������������� ") ���� ���� ������ �������� ����� ������������������

�!! ����� ������%�&�� ����������������������� ���� ������� ����� �� �$ ���� ��������������������������������� ��� �������������

�!$ � #� ����������� ������ ��������,�������� ���� �� ���� �� �)

���� ��������������,����� �������� ��� ��������������� ������� ��� �������������� ��

� �������� �����

�!� ��������� ����� ���������,������#��� �� ��#���� ����� �

�!) �������������� ������� ��,���� �� �)

���� ��������������,����� �������� ��� ��������������� ������� ��� �������������� ��

� �������� �����

�!* �������������� ������� ������ �� �)

���� ��������������,����� �������� ��� ��������������� ������� ��� �������������� ��

� �������� �����

�!" ���������� ���� ��� �������� ����� �� !) ����%���&���� ����%�&��%��& ������������� ������� ������

�$� ��������� ���� ��� �������� ����� �� !) ����%���&���� ����%�&��%��& ������������� ������� ������

�$� ��������� ������� ��� �������� ����� �� !) ����%���&���� ����%�&��%��& ������������� ������� ������

Page 5: Adjustment Reason Code - Explanation of Benefits

�$� ����������� #�������������� ����������������������� ������ ��� � ������������ �������������������� �� ������������

�$ ������������ ������������������� �� ��$

���� ���������������������� ������ �����%�&�������� ��� �������� ������������ ��������� ������

����'�

�$! ������� ����������� �����,����������� � �� �)

���� ��������������,����� �������� ��� ��������������� ������� ��� �������������� ��

� �������� �����

�$$ � #��� ������������ ���������������� #������������ �� �* ����������� ���������������������� ���������������������� ����������� �����(��

�$� ���� ������������� � ��������� ���������� ����� �� $)

���� �� ������������������������� �������� ����������� ������������������������

������ ��

�$) ��������� ������������������������� �������� ����� ���������� ") ���� ���� ������ �������� ����� ������������������

�$* ������������������ ���� ������ ��������0��������� �� �� ���� �� �������������� �������������#����������� ��������(���� �

�$" ������������(���� �����������,����� �������������� �� �� ���� �� �������������� �������������#����������� ��������(���� �

��� ������ ��������+� ������������ �� ��$

���� ���������������������� ������ �����%�&�������� ��� �������� ������������ ��������� ������

����'�

��� ������������������$������������ �� $ � �������������� ������

��� ���� ���� ��������������������� ������������������ �� !* ����%���&�������%�&��%��& ��������

�� ����� ����������� ���� �������������������� �� ��$

���� ���������������������� ������ �����%�&�������� ��� �������� ������������ ��������� ������

����'�

��! ����� ������������� ���������������� �� $)

���� �� ������������������������� �������� ����������� ������������������������

������ ��

��$ ����������������������� ���� ����� �� ��$

���� ���������������������� ������ �����%�&�������� ��� �������� ������������ ��������� ������

����'�

��� �������� ����������������������������������������������� �� �) �������������� �������������������������������������������� ���������������

��) �������� ����������������� �����������������0��������� �� ") ���� ���� ������ �������� ����� ������������������

��* �������������� � �� ������������ ���� ����� �� ��$

���� ���������������������� ������ �����%�&�������� ��� �������� ������������ ��������� ������

����'�

��" ���������� ��������� ���� ����� �� ��$

���� ���������������������� ������ �����%�&�������� ��� �������� ������������ ��������� ������

����'�

�)� � ������������� ������� �������� ������������� ������� ������ ��$

���� ���������������������� ������ �����%�&�������� ��� �������� ������������ ��������� ������

����'�

�)� ������������������������ ����������� �� �� ��$

���� ���������������������� ������ �����%�&�������� ��� �������� ������������ ��������� ������

����'�

�)� �������� �������������������� �� ��$

���� ���������������������� ������ �����%�&�������� ��� �������� ������������ ��������� ������

����'�

�) ������ �������� � ������������� ����������� �� "� � #����������%�&�

�)! ������ ���������� ���������� ���������� �� �� �$ ���� ��������������������������������� ��� �������������

�)$ ������������(���� ������������ ��� ����,���������������������� �$

���� ������������������������������(���� ����������� ��� ����������� ����������������

��������

�)� ������������ ���������������� ����� ������ ���� �� �* ��������������������

�)) ��������������)���"������������������,����������������� �� ��* ���� �� ��������������������������������� ������ ���������������������������� �

�)* ������������������������� ����� ��������������� �� ��

��������������'�� �������� ������� ���������������� �������� ��� �������� ������������ ������� �

�����

�*� ���������������� ��,������������������� �� ��$

���� ���������������������� ������ �����%�&�������� ��� �������� ������������ ��������� ������

����'�

�*� ������ ��������������� ��������#����������� ���� �� �� ���� �� �������������� �������������#����������� ��������(���� �

�*� ���,����������������(���� �� �� ���� �� �������������� �������������#����������� ��������(���� �

�* ����� ��������������� ����������� �� �� ��$

���� ���������������������� ������ �����%�&�������� ��� �������� ������������ ��������� ������

����'�

�*! ������� ���� ������������������������ �� �) �������������� �������������������������������������������� ���������������

�*$ ��� � ���������(������������������� �� �

���� ������������������� ���� �������,����������������� ���� ������ �������� ��

�,���� ���

�*� ������������ ������������������������� �� �� ��

�������� ������������ ��������������������������������������������������� ���������

����������

�** �������������������� ������ ������� ������� ��� �� ��$

���� ���������������������� ������ �����%�&�������� ��� �������� ������������ ��������� ������

����'�

�*" ������������������������ ������� ��������� �� �$ ���� ��������������������������������� ��� �������������

�"� ��������������� ����� ��� ����� �� ��$

���� ���������������������� ������ �����%�&�������� ��� �������� ������������ ��������� ������

����'�

Page 6: Adjustment Reason Code - Explanation of Benefits

�"� ����� ���� ������ ������� �� ������� �� ��" ����������������������������� �� ������������ �(���� �

�" ����� ���� ������ ������� �������� �� � �������� ��������������

�"! ���� ����� ���������� ������ ���� ������������� �� ��� ���� ���������� ��� ��������� ����������

�"$ �����������'�������������� � �� "" ��������� ��������������� ����� ��

�"� ���������� �� ��$

���� ���������������������� ������ �����%�&�������� ��� �������� ������������ ��������� ������

����'�

�") ���� ������������������������������������� �� �� ��$

���� ���������������������� ������ �����%�&�������� ��� �������� ������������ ��������� ������

����'�

�"* ������� ������� �� "� � #����������%�&�

�"" ���� �� ������ ����������� ��� ������������������ �� ") ���� ���� ������ �������� ����� ������������������

��� �������������� ������������������� ������� �� �� "� � #����������%�&�

��� �� ����������� ����� �������� � �� �� ������ ���������

��� �������������� �� ���������� ���������� �� ��$

���� ���������������������� ������ �����%�&�������� ��� �������� ������������ ��������� ������

����'�

�� �� �� ���������������������������������������������������� �� �!� ������������ ���������������� �������� �� ���������������������

��! � #��� � � �������� ����������������������� � �� !� ���������������������������������������� ��

��$ ��������� ����� ��� �� �� ������������� �� ��$

���� ���������������������� ������ �����%�&�������� ��� �������� ������������ ��������� ������

����'�

��� ����������� ��������������'� �� !� ����%���&�����%�&��%��& ��������

��) ���� ��������� ���������� ���� ��������� �� �� �� ������ ���������

��* ��������� ����������� ���� ��������� � �� "� � #����������%�&�

��" ������ ��� ������������������������ ��� ������������������ "� � #����������%�&�

��� �� ����� ���� � �� ��������������������� ��� ������ �� �$ ���� ��������������������������������� ��� �������������

��� �� ����� ���� � �� ����������������������������� �� �$ ���� ��������������������������������� ��� �������������

��� ����������,������������ �� ! ��������������� �� ���� ���������������������,������������������ ��

�� ������'������������ �� !� ���������������������������������������� ��

��! ����� ������������������ ���� ����� �� ��$

���� ���������������������� ������ �����%�&�������� ��� �������� ������������ ��������� ������

����'�

��$ ������������� ��������� ���������� ��������� ��������� ��

�������� ������������ ��������������������������������������������������� ���������

����������

��� ����� �������������� ������������� �� �)

���� ��������������,����� �������� ��� ��������������� ������� ��� �������������� ��

� �������� �����

��) ������ ������������������� ���� ������ ������� ��� ����� �� �� ������ ���������

��* ��������� ��������� ���� ���� ������������������� � �� " ������ ������� �� ���� ����������� �+����

��" �� ������ ��������� ���� ���� ����������������� � �� " ������ ������� �� ���� ����������� �+����

��� ��������� ��������� ���� ���� ������������������� � �� " ������ ������� �� ���� ����������� �+����

��� � ������ ��������� ���� ���� ������������������� � �� " ������ ������� �� ���� ����������� �+����

��� ��������� ������� ��� �������� ����� �� !) ����%���&���� ����%�&��%��& ������������� ������� ������

�� ��������� ��������� ���� ���� ������������������� � �� " ������ ������� �� ���� ����������� �+����

��! �� ������ ������� ��� �������� ����� �� !) ����%���&���� ����%�&��%��& ������������� ������� ������

��$ ���������� ��������� ���� ���� ������������������� � �� " ������ ������� �� ���� ����������� �+����

��� ��������� ��������� ���� ���� ������������������� � �� " ������ ������� �� ���� ����������� �+����

��) ��� �� ��������� ���������� ������������������� ������ �� �) �������������� �������������������������������������������� ���������������

��* ��������� ������� ��� �������� ����� �� !) ����%���&���� ����%�&��%��& ������������� ������� ������

��" � ������ ������� ��� �������� ����� �� !) ����%���&���� ����%�&��%��& ������������� ������� ������

� � ����� ������������������� � �� "� � #����������%�&�

� � �� ��������� ������ ���� ��������� � �� "� � #����������%�&�

� � ��������������������������������� ��������� ���� ���� ��������� ��� "� � #����������%�&�

� ��������� �������������������� � �� !� ���������������������������������������� ��

� ! �������� ��������� ��������� ���� ���� ��������� � �� "� � #����������%�&�

� $ ������������,������������� �� ! ��������������� �� ���� ���������������������,������������������ ��

� � ������������ ����������������������������� ���� ���� ��������� ��� ��

�������� ������������ ��������������������������������������������������� ���������

����������

� ) ������������������������������� ��� ��������������� �� ��$

���� ���������������������� ������ �����%�&�������� ��� �������� ������������ ��������� ������

����'�

� * ������������������������������ ��� ��������������� �� ��$

���� ���������������������� ������ �����%�&�������� ��� �������� ������������ ��������� ������

����'�

Page 7: Adjustment Reason Code - Explanation of Benefits

� " ������������������������������ ��� ��������������� �� ��$

���� ���������������������� ������ �����%�&�������� ��� �������� ������������ ��������� ������

����'�

�!� ������������ ����������� ��������� � �� �)

���� ��������������,����� �������� ��� ��������������� ������� ��� �������������� ��

� �������� �����

�!$ ������ ������������ ����������������� � ����� ���� �������� ��� ��

��������������'�� �������� ������� ���������������� �������� ��� �������� ������������ ������� �

�����

�!� ������ ������������ ��������������� ���������� ���� ��������� �� ��

��������������'�� �������� ������� ���������������� �������� ��� �������� ������������ ������� �

�����

�!) ����������������������������������� ��� �� ��$

���� ���������������������� ������ �����%�&�������� ��� �������� ������������ ��������� ������

����'�

�!* ����������������������������������� ���������� �� �* ������ ��� �����������������������������

�!" ����� ���������������������� �� �� ������ ���������

�$� ����� ���� ���������������������� ��� �� �* ������ ��� �����������������������������

�$� ������� ���������(��������������� ������� �� $� ������� ���������� ��� ��� ���������� ����������������������������������������������

�$$ ������������������ �� �� �� ������ ���������

��� �������� ������� �������������� �� �� ������ ���������

�� �����������(���� ������������� � ������,���� �� �)

���� ��������������,����� �������� ��� ��������������� ������� ��� �������������� ��

� �������� �����

��! �������� ����������������� ����������� � �� �$ ���� ��������������������������������� ��� �������������

��$ �������� ������������ ��� ���������� ����������������������� �� ������ ���������

��) ���������� ������� � ������������������ �� �� ������ ���������

��* ����������� �� ���� ������������ �� ��$

���� ���������������������� ������ �����%�&�������� ��� �������� ������������ ��������� ������

����'�

��" �������� �� ���� ������� ����������� �� ��$

���� ���������������������� ������ �����%�&�������� ��� �������� ������������ ��������� ������

����'�

�)� �������� �� ���� ������������1������ �� ��$

���� ���������������������� ������ �����%�&�������� ��� �������� ������������ ��������� ������

����'�

�)� �� ����� �� ���� ��������������� �� ��$

���� ���������������������� ������ �����%�&�������� ��� �������� ������������ ��������� ������

����'�

�)� ��������� ������� ���� �����%����� ��& �� ��$

���� ���������������������� ������ �����%�&�������� ��� �������� ������������ ��������� ������

����'�

�) ������ ������� �������� � �� ��$

���� ���������������������� ������ �����%�&�������� ��� �������� ������������ ��������� ������

����'�

�)! ��������'��������� �� ��

��������������'�� �������� ������� ���������������� �������� ��� �������� ������������ ������� �

�����

�*� �������������� ��������� 2����������������� �������� �� !� ���������������������������������������� ��

�*� �������������� ������������������������� �������� �� !� ���������������������������������������� ��

�* ����������������� ������������������������� �������� �� !� ���������������������������������������� ��

�*$ ���������������������� ������������������������� ���������� !� ���������������������������������������� ��

�*" �����������������������!�� ���%�������&���' �� ��" � ����������������������������� ������

�"� ��������������� � #���������������������������������"*) �� �$ ���� ��������������������������������� ��� �������������

�"� �������������������������%*� ���&����� �� ��" � ����������������������������� ������

�" ����������������� �3��� �� �� ���� �������������������������������� ���������������� ���� ��� �����

�"! ��������������� ��������������� ���� �������� �������������� ��$

���� ���������������������� ������ �����%�&�������� ��� �������� ������������ ��������� ������

����'�

�"$ ������� ������������������� ������� �� �� "� � #����������%�&�

�"� ����������������������������������� �� ��" � ����������������������������� ������

�") ��������� �� �� ��,������������������ �� �� �� ��$

���� ���������������������� ������ �����%�&�������� ��� �������� ������������ ��������� ������

����'�

�"* ���� �� ����������� ���������� �� ��" � ����������������������������� ������

�"" �����������������������*� ���%������&����� �� ��" � ����������������������������� ������

�� ������ ���������� ������� ����������� � �� ��$

���� ���������������������� ������ �����%�&�������� ��� �������� ������������ ��������� ������

����'�

�� ���������������������������� �� ��$

���� ���������������������� ������ �����%�&�������� ��� �������� ������������ ��������� ������

����'�

�� ������ ����������������������,����������� �� �� ��

��������������'�� �������� ������� ���������������� �������� ��� �������� ������������ ������� �

�����

� ���������������������������� ����� ���� ��� �� �)

���� ��������������,����� �������� ��� ��������������� ������� ��� �������������� ��

� �������� �����

Page 8: Adjustment Reason Code - Explanation of Benefits

�! ����� ����������� ��������������� �� �)

���� ��������������,����� �������� ��� ��������������� ������� ��� �������������� ��

� �������� �����

�$ ������ ���������+�������� �����,���� �� �)

���� ��������������,����� �������� ��� ��������������� ������� ��� �������������� ��

� �������� �����

�� �������,����������� ��� �������� ������������ �������� � ������ �)

���� ��������������,����� �������� ��� ��������������� ������� ��� �������������� ��

� �������� �����

�) � #�� ���������������������������� �� ��$

���� ���������������������� ������ �����%�&�������� ��� �������� ������������ ��������� ������

����'�

�* ������������� ���������������������� �� ! ��������������� �� ���� ���������������������,������������������ ��

�" ����� �������������������� ��������������� �����%������& �� ��$

���� ���������������������� ������ �����%�&�������� ��� �������� ������������ ��������� ������

����'�

�� ������������� ������������������ �������������� � �� ��* ���� �� ��������������������������������� ������ ���������������������������� �

�� �������� ��������������������������� �� ����(������ ����������� �!� ������������ ���������������� �������� �� ���������������������

�� ������ ������������������,������������ �� ! ��������������� �� ���� ���������������������,������������������ ��

� ����������������� ���,����������� �� ! ��������������� �� ���� ���������������������,������������������ ��

�$ ����� ������������������� ���� ����� �� �)

���� ��������������,����� �������� ��� ��������������� ������� ��� �������������� ��

� �������� �����

�� ����������� ����� �� ��$

���� ���������������������� ������ �����%�&�������� ��� �������� ������������ ��������� ������

����'�

�� ������������������,������������������������+������������� �)

���� ��������������,����� �������� ��� ��������������� ������� ��� �������������� ��

� �������� �����

�� �������������� ��� �������� �������������������������� ��$

���� ���������������������� ������ �����%�&�������� ��� �������� ������������ ��������� ������

����'�

�� �� �+��� � �������������������������������������� �� ��$

���� ���������������������� ������ �����%�&�������� ��� �������� ������������ ��������� ������

����'�

�! ������,�� ������� �������� ������������������������� ��� ������ �$

���� ������������������������������(���� ����������� ��� ����������� ����������������

��������

�$ ��������� ������������������� ����� ���������� �� !� ���������������������������������������� ��

�� ��������� ���� ������ ��� ����� �� ������� � �� �)

���� ��������������,����� �������� ��� ��������������� ������� ��� �������������� ��

� �������� �����

�) ������������������� ������� �� !� ���������������������������������������� ��

�* ������������������� ������� �� !� ���������������������������������������� ��

�" ��������� ������������ ���������� �� �!� ������������������ ��������������� �������������� ��

� ������������������� ���������� ������� ���������������������� ") ���� ���� ������ �������� ����� ������������������

� ����� ����� �,������������ ���������������������� ���������� ��

��������������'�� �������� ������� ���������������� �������� ��� �������� ������������ ������� �

�����

�������� ��������(������� �������������� ��������� ������

���� � �� �!� ������������������ ��������������� �������������� ��

������ ������ ��������� ������ � ����� ������ �� ") ���� ���� ������ �������� ����� ������������������

$ ��� �� ��������� ��������� �� � #����������� �� � #���������� �� �) �������������� �������������������������������������������� ���������������

� �� ��� ������� ������������� �������� ��� �� ��$

���� ���������������������� ������ �����%�&�������� ��� �������� ������������ ��������� ������

����'�

* ���������� ����������������������� �������� ��� �� �)

���� ��������������,����� �������� ��� ��������������� ������� ��� �������������� ��

� �������� �����

" �������������� ����� ��������,��������������� ����������� �� ������ ���������

!� ������������������� ��������� �� $)

���� �� ������������������������� �������� ����������� ������������������������

������ ��

!� �����������,�� ������������� �� ��" � ����������������������������� ������

!� ������ ���������������������� �������������� � �� ��� ���� ������������� ��������� �

! � ��� ����� ��� ��������"������������ ������������ �� ��$

���� ���������������������� ������ �����%�&�������� ��� �������� ������������ ��������� ������

����'�

!! ����������������� ��� ������ �� ��� ����� �� ��" � ����������������������������� ������

!* ��������������� ���������������� � �� !� ���������������������������������������� ��

!" ������������� �� ������� ��������������� � �� ��$

���� ���������������������� ������ �����%�&�������� ��� �������� ������������ ��������� ������

����'�

$� ������ ��� �������������(���� ���������������� �� �� ���� �� �������������� �������������#����������� ��������(���� �

$� � #������������� �� "� � #����������%�&�

$ ������ ��� ������������� � ����� ���� ����� ���������� �� �� ������ ���������

Page 9: Adjustment Reason Code - Explanation of Benefits

$$ �� ������������������������ ���������� ��������� ��" � ����������������������������� ������

$� ������������� �� � ������������ ������� �� ���� ����������� �+����

$) ������� ���������(������������� �� ��

�������� ������������ ��������������������������������������������������� ���������

����������

�� ������ ��� ����� ����������� ��� �������� �,�������������� ��� ��

��������������'�� �������� ������� ���������������� �������� ��� �������� ������������ ������� �

�����

�� �������� ��� ���������������������������� �� �)

���� ��������������,����� �������� ��� ��������������� ������� ��� �������������� ��

� �������� �����

� ������������ � ������,���� �� ��

��������������'�� �������� ������� ���������������� �������� ��� �������� ������������ ������� �

�����

�! ���������� ����� ����� �� � ����������� ������������������ ��$

���� ���������������������� ������ �����%�&�������� ��� �������� ������������ ��������� ������

����'�

�$ ������������ � ������������� �������� �������������� �� ��

��������������'�� �������� ������� ���������������� �������� ��� �������� ������������ ������� �

�����

�� �� � �������������������������� ����������������� �� �)

���� ��������������,����� �������� ��� ��������������� ������� ��� �������������� ��

� �������� �����

�) ���������������������������� �� �����������%�����������&�� ��

��������������'�� �������� ������� ���������������� �������� ��� �������� ������������ ������� �

�����

�* ������� ��������� ���� ��������������������� �� �)

���� ��������������,����� �������� ��� ��������������� ������� ��� �������������� ��

� �������� �����

�" ������������������������������� ��� ����������������#$��� ! ��������������� �� ���� ���������������������,������������������ ��

)� ���� �������������� ��� ����� �� ��$

���� ���������������������� ������ �����%�&�������� ��� �������� ������������ ��������� ������

����'�

)� ������������ ������������ ���!�������� �� ��$

���� ���������������������� ������ �����%�&�������� ��� �������� ������������ ��������� ������

����'�

)� ����� ������ ����������� ��� ����� �� ��$

���� ���������������������� ������ �����%�&�������� ��� �������� ������������ ��������� ������

����'�

) ������� ���������� ����� ������ �������������� �� ��$

���� ���������������������� ������ �����%�&�������� ��� �������� ������������ ��������� ������

����'�

)! ������������� �������������� ��� ����� �� ��$

���� ���������������������� ������ �����%�&�������� ��� �������� ������������ ��������� ������

����'�

)$ ��������� �������������� ��������� �� ��$

���� ���������������������� ������ �����%�&�������� ��� �������� ������������ ��������� ������

����'�

)� �����������,����������� ���������������� �� �� �$ ���� ��������������������������������� ��� �������������

)* ���� ������������ � ��������� ��������� �� �� $ � �������������� ������

)" ����������� ��������� � %��&�� ������������ �������� �� ��$

���� ���������������������� ������ �����%�&�������� ��� �������� ������������ ��������� ������

����'�

*� ��� �����,���������� ������������ ���� �������� � �� �)

���� ��������������,����� �������� ��� ��������������� ������� ��� �������������� ��

� �������� �����

*� ��������������� ����� ������������� �������� ���� ������ ��� ��

��������������'�� �������� ������� ���������������� �������� ��� �������� ������������ ������� �

�����

*� ����� ���� �������� �������������������������#��#���� �������� �� ��$

���� ���������������������� ������ �����%�&�������� ��� �������� ������������ ��������� ������

����'�

*

����� ���� �������� ��,�������'��� ������ ��������������

���� �� �)

���� ��������������,����� �������� ��� ��������������� ������� ��� �������������� ��

� �������� �����

*! ������ ���� ���������� ����������������� ����������������� �)

���� ��������������,����� �������� ��� ��������������� ������� ��� �������������� ��

� �������� �����

*$ ���� ���� ������� ���� �� ������,���� �� ��

��������������'�� �������� ������� ���������������� �������� ��� �������� ������������ ������� �

�����

*� ��� ����� ������ ���� ���� ������������������� � �� �� ������ ������� �� ���� ����������� �+�� ���

*) � ��������� �������� ���������� ���� ���� �������������� � �� �� ������ ������� �� ���� ����������� �+�� ���

** �� ��� ��������������� ������ � �� �� $ � �������������� ������

*" ���������� ��� ������� ����������������������������������� �)

���� ��������������,����� �������� ��� ��������������� ������� ��� �������������� ��

� �������� �����

"� � ���� �������� ��,����� �������� ����������� ��������������� �� �)

���� ��������������,����� �������� ��� ��������������� ������� ��� �������������� ��

� �������� �����

"� ����� � ���� �������� ��� ������������������� ��������� ��$

���� ���������������������� ������ �����%�&�������� ��� �������� ������������ ��������� ������

����'�

"� ������� � #������������ ������ ��������������� �� �! ���� �������������������������������� ������������ ���� ���� ��������� �

" �������������������������������� ���� ���� �� ��

��������������'�� �������� ������� ���������������� �������� ��� �������� ������������ ������� �

�����

Page 10: Adjustment Reason Code - Explanation of Benefits

"! �������������������� ������� ���� �������� � �� �)

���� ��������������,����� �������� ��� ��������������� ������� ��� �������������� ��

� �������� �����

"$ ������������ ������������������%�������������&""������� ���� ��

��������������'�� �������� ������� ���������������� �������� ��� �������� ������������ ������� �

�����

"� ��������� ������#�������������������������������������� �� �� ������������������ �������������������������� �������� ������������ ��

") ������� ��������� �������� ����� �� �)

���� ��������������,����� �������� ��� ��������������� ������� ��� �������������� ��

� �������� �����

"* � ���� �������� ������������������� �� �������� �� �� ��� ������������������ ��

"" �������������� ��������� ����������������������������� ���� �� �)

���� ��������������,����� �������� ��� ��������������� ������� ��� �������������� ��

� �������� �����

!�� �������������������� ����������������� ���� ��� �� �� ���� �������������������������������� ���������������� ���� ��� �����

!�� ������������� ��������������������� �� � ������������ �������������������� �� ������������

!�� � ���� �� ��������� ������������ �� ��$

���� ���������������������� ������ �����%�&�������� ��� �������� ������������ ��������� ������

����'�

!� ������������� �������������� ������������ � � �� ��� �������� ����������������������� � ��

!�! ����� ����������� ������������ ���� �� ����������� �� ��

��������������'�� �������� ������� ���������������� �������� ��� �������� ������������ ������� �

�����

!�$ ������������ ��� ����������� ��������������� �� �" ����������������� ����������

!�� ����������� �������������������������������������������� ���� ��� �)

���� ��������������,����� �������� ��� ��������������� ������� ��� �������������� ��

� �������� �����

!�) ������������� ������������������������������������������ � ������������ �������������������� �� ������������

!�* ������������� ���� ������������� ����������������� ���� ����� �� ���� �������������������������������� ���������������� ���� ��� �����

!�" ���������������������� � ���� �������� � �� �)

���� ��������������,����� �������� ��� ��������������� ������� ��� �������������� ��

� �������� �����

!�� ������� �������� ������������ ����� ����������� �� �

���� ������������������� ���� �������,����������������� ���� ������ �������� ��

�,���� ���

!�� ����� �� ���������������� ������������� �� �!� ������������ ���������������� �������� �� ���������������������

!�� ���� �� �������(����������� �����������#���'�������(���� -������� �!� ������������ ���������������� �������� �� ���������������������

!� ����� ��������� ���� ������ ����� �� �� ���� �������������������������������� ���������������� ���� ��� �����

!�! ������������ �� ������� ����������������� �� ��

��������������'�� �������� ������� ���������������� �������� ��� �������� ������������ ������� �

�����

!�$ ����� �������� ���� ��������������������� )��������������� ��� �" ����������������� ����������

!�� ���� ������������� ��� ������� ���� ����������� �� !� �������� ����,����������� ������� ����� �����

!�) ����4���'#� 4����� ��� � ������������������������� �� ��

�������� ������������ ��������������������������������������������������� ���������

����������

!�* ������������� �$�������� ���������� ������� �� �" ����������������� ����������

!�" ������������ �������'��� �������������� �� �� !� �������� ����,����������� ������� ����� �����

!�� ������ ��������� ���,������� ������������������ �� !� �������� ����,����������� ������� ����� �����

!�� ����� ����� ����!$�%�&�,�������������� ����� ������ ������ �)

���� ��������������,����� �������� ��� ��������������� ������� ��� �������������� ��

� �������� �����

!�� ��������������������������� ��������� ����������� �� ��

��������������'�� �������� ������� ���������������� �������� ��� �������� ������������ ������� �

�����

!� ����� � ������������������� ��� �� �!� ������������ ���������������� �������� �� ���������������������

!�! ������ ������������ �������� ����������� �� ��

��������������'�� �������� ������� ���������������� �������� ��� �������� ������������ ������� �

�����

!�$ ���������������� �������� �����������,����������������(���� �� �� ���� �� �������������� �������������#����������� ��������(���� �

!�� ������������(���� ������������ �������� ��� ����� �� �� ���� �� �������������� �������������#����������� ��������(���� �

!�) ������ ������� �������������(���� �,���� �� �� ���� �� �������������� �������������#����������� ��������(���� �

!�* ������ ����,����������� ���������������(���� ���� �� �)

���� ��������������,����� �������� ��� ��������������� ������� ��� �������������� ��

� �������� �����

!�" ����������������� ������������������������ ����������������� $" �������������������� ��������������������� ���� �� �����������

! � �������� �� �� ""�,�������� ����� ���������� ��������� ���� �� �)

���� ��������������,����� �������� ��� ��������������� ������� ��� �������������� ��

� �������� �����

! � � �������� � ������ ������������� ������������ �� �)

���� ��������������,����� �������� ��� ��������������� ������� ��� �������������� ��

� �������� �����

Page 11: Adjustment Reason Code - Explanation of Benefits

! � ���������������������� ���������� �� ��

��������������'�� �������� ������� ���������������� �������� ��� �������� ������������ ������� �

�����

! ������,������ �������� �������������� ��������������� ���� ��

��������������'�� �������� ������� ���������������� �������� ��� �������� ������������ ������� �

�����

! ! ������ ������,��������� ����� ��� ������� �� �)

���� ��������������,����� �������� ��� ��������������� ������� ��� �������������� ��

� �������� �����

! $ ������� �������������������� ����� ����%4�4����& �� ��$

���� ���������������������� ������ �����%�&�������� ��� �������� ������������ ��������� ������

����'�

! � ������,������ �������� ��� ��,������ ������� �� �������� ��������� �)

���� ��������������,����� �������� ��� ��������������� ������� ��� �������������� ��

� �������� �����

! ) � �������������������������������������������������� �� ��$

���� ���������������������� ������ �����%�&�������� ��� �������� ������������ ��������� ������

����'�

! * ������ ���������������,������������������(���� ������������ �� �� ���� �� �������������� �������������#����������� ��������(���� �

! " ����������������� ���������������0������������ � �� !� ���������������������������������������� ��

!!� ��� �������������� ������������$�0������������ � �� !� ���������������������������������������� ��

!!� ������� ������ �� �������������������������� �� $� ������� ���������� ��� ��� ���������� ����������������������������������������������

!!� ��������������������������������� ��� ����� �� ��$

���� ���������������������� ������ �����%�&�������� ��� �������� ������������ ��������� ������

����'�

!! ������ ��������������� ���������������� ��� �� �" ����������������� ����������

!!! ������������ �������������������������� ������������ �� �)

���� ��������������,����� �������� ��� ��������������� ������� ��� �������������� ��

� �������� �����

!!$ ������ � ������ ������� ����������� �� �)

���� ��������������,����� �������� ��� ��������������� ������� ��� �������������� ��

� �������� �����

!!� ���,��������������������������� !�� ��������������� �� �� ���� �� �������������� �������������#����������� ��������(���� �

!!) ������ � ������ ����� �� �)

���� ��������������,����� �������� ��� ��������������� ������� ��� �������������� ��

� �������� �����

!!* ��� �� ��������� �������� ������������� � ����������������� ��$

���� ���������������������� ������ �����%�&�������� ��� �������� ������������ ��������� ������

����'�

!!" ����������������������������������������� �������������� �� ��$

���� ���������������������� ������ �����%�&�������� ��� �������� ������������ ��������� ������

����'�

!$� �� ��������������������'���������(���� ���������������� �� �$

���� ������������������������������(���� ����������� ��� ����������� ����������������

��������

!$� ������ �������,���� ���� ���,�� ����� ����������� ������� ������� ��

��������������'�� �������� ������� ���������������� �������� ��� �������� ������������ ������� �

�����

!$� ��,�� ������� ���� ������ �������� ��������������� �� ��

��������������'�� �������� ������� ���������������� �������� ��� �������� ������������ ������� �

�����

!$ �������������� ��������� ������ �������� �� ��$

���� ���������������������� ������ �����%�&�������� ��� �������� ������������ ��������� ������

����'�

!$! �� ����)���,������������ ���������� �������� ��� �� ��

��������������'�� �������� ������� ���������������� �������� ��� �������� ������������ ������� �

�����

!$$ ��������������� ����������� � ��������� �� ��$

���� ���������������������� ������ �����%�&�������� ��� �������� ������������ ��������� ������

����'�

!$� ����,���������������������� ����� ����������������%�� ���& �� ��$

���� ���������������������� ������ �����%�&�������� ��� �������� ������������ ��������� ������

����'�

!$) ���,��������� � ��� ��������������,������ �� ��$

���� ���������������������� ������ �����%�&�������� ��� �������� ������������ ��������� ������

����'�

!$* ������������������������ ������#������������� �� !� ���������������������������������������� ��

!$" �������� ���������� ���������������������������������� �� �) �������������� �������������������������������������������� ���������������

!�� � #����������#����� ������������� �� � ������������ ������� �� ���� ����������� �+����

!�� ���� ������������ ��� �������� �������������������������� #��� �� ��$

���� ���������������������� ������ �����%�&�������� ��� �������� ������������ ��������� ������

����'�

!�� �������������� ������������������������� �� !� ���������������������������������������� ��

!� ����� �� ���� ��������������� �� �� ��

��������������'�� �������� ������� ���������������� �������� ��� �������� ������������ ������� �

�����

!�$ ���� �������������� ���� ���� ������������ �+��� �� �� ������ ������� �� ���� ����������� �+�� ���

!�� ���� �������������� ���� ���� ������������ �+���� �� ) ������������ ������� �� ���� ����������� �+�� ���

!�) ���� ����� ���������� ������� ���� �� �� �)

���� ��������������,����� �������� ��� ��������������� ������� ��� �������������� ��

� �������� �����

!�* ��������������������������+����#�'�������������'��� �� ! ��������������� �� ���� ���������������������,������������������ ��

!�" ������� ����������� ������������� ���������� �� �!� ������������ ���������������� �������� �� ���������������������

Page 12: Adjustment Reason Code - Explanation of Benefits

!)� ""��� ���������� ��������������� ��������������������������� ��$ ���� �������������������������������� ���������������

!)� ������ ������� ���� �������� ���� ��� �� �* ������ ��� �����������������������������

!)� ������������ �� �������� ��������������� ���� ���������������� ��) ������������ ����������������,������� ��������������� ���������� ������ ��������

!) ����� ���� �������� ���� ��� �� �* ������ ��� �����������������������������

!)! ���������������������������������� �� ��

��������������'�� �������� ������� ���������������� �������� ��� �������� ������������ ������� �

�����

!)$ ����������������� ������� ����� ��-������������������������ ��

��������������'�� �������� ������� ���������������� �������� ��� �������� ������������ ������� �

�����

!)� ��������������� ����������������������� ������� � �� ! ��������������� �� ���� ���������������������,������������������ ��

!)) ��������������� ������������ �������� �� ! ��������������� �� ���� ���������������������,������������������ ��

!)* ������� ������ ���������������������������������������� �� ��$

���� ���������������������� ������ �����%�&�������� ��� �������� ������������ ��������� ������

����'�

!)" ����������������� ����������������� ������,������������������(���� �� �� ���� �� �������������� �������������#����������� ��������(���� �

!*� ���� ���� �,������������ ����� ���� ����������������������� ��

��������������'�� �������� ������� ���������������� �������� ��� �������� ������������ ������� �

�����

!*�

�-���������������������� ��������������������� )������

������ �� !� ����%���&�����%�&��%��& ��������

!*� ������ �������������������������(�� ������� �� �)

���� ��������������,����� �������� ��� ��������������� ������� ��� �������������� ��

� �������� �����

!* ����������,��������������� �������������� ������ ����� �� �� ���� �� �������������� �������������#����������� ��������(���� �

!*! ����������������� ������������������ �� ") ���� ���� ������ �������� ����� ������������������

!*$ �� ����������������������� ��������+���� � �� ��$

���� ���������������������� ������ �����%�&�������� ��� �������� ������������ ��������� ������

����'�

!*� ��� ���������#��������������������������� ���� �������� �� "� � #����������%�&�

!*) ��� ���� ���� ����� ���� ���������� ���������� �������� � �� ��

��������������'�� �������� ������� ���������������� �������� ��� �������� ������������ ������� �

�����

!** ���������� ���������������������� ��� � � �� �� "� � #����������%�&�

!*" ���������������������������� ������ ��������* "���������* "$"��� ��$

���� ���������������������� ������ �����%�&�������� ��� �������� ������������ ��������� ������

����'�

!"� ����� ������ ���������� ���� �� "� � #����������%�&�

!"� � ��������+�����������������%��� � �����& �������������� ��

��������������'�� �������� ������� ���������������� �������� ��� �������� ������������ ������� �

�����

!"� ����� ��������������������������������������� �� ��$

���� ���������������������� ������ �����%�&�������� ��� �������� ������������ ��������� ������

����'�

!" ������������� �� � ������������ ��������� ������ ����������� ��� �)

���� ��������������,����� �������� ��� ��������������� ������� ��� �������������� ��

� �������� �����

!"! �������������������������������� ������� � ��� ���������� �� ��$

���� ���������������������� ������ �����%�&�������� ��� �������� ������������ ��������� ������

����'�

!"$ ����� ���� ����� �� � ����������� �������������������� �

���� ������������������� ���� �������,����������������� ���� ������ �������� ��

�,���� ���

!"� �������������� ���������������������� ���� � ����� �� ��$

���� ���������������������� ������ �����%�&�������� ��� �������� ������������ ��������� ������

����'�

!") ������� ������������������� �������������(���� �� � ������� � ������������ ������� �� ���� ����������� �+����

!"* ���������� ���� � ��������������������������� �������� �� �)

���� ��������������,����� �������� ��� ��������������� ������� ��� �������������� ��

� �������� �����

!"" ������(���� �� ������ �� ������# ��������������������� ���� � �� ��$

���� ���������������������� ������ �����%�&�������� ��� �������� ������������ ��������� ������

����'�

$�� ������(���� ������*��������������������� � ���� �������� ��� �" ����������������� ����������

$�� �������� �� � ��������������������� ������� �� ��$

���� ���������������������� ������ �����%�&�������� ��� �������� ������������ ��������� ������

����'�

$�� ���� � �������� ������ �� �)

���� ��������������,����� �������� ��� ��������������� ������� ��� �������������� ��

� �������� �����

$� ��������� ���������������� ���� ������ ����� ���������� �� ��" ����������������������������� �� ������������ �(���� �

$�! ������ �������������������� �������� ���� ��������� �� ��

��������������'�� �������� ������� ���������������� �������� ��� �������� ������������ ������� �

�����

$�$ ��������������� �������� ����������������� �� $)

���� �� ������������������������� �������� ����������� ������������������������

������ ��

$�� ������� ������ ��������(���� �������������� �� �� ���� �� �������������� �������������#����������� ��������(���� �

Page 13: Adjustment Reason Code - Explanation of Benefits

$�) ������� ��� ������ �� ��������� ���������������������������� �� �

���� ������������������� ���� �������,����������������� ���� ������ �������� ��

�,���� ���

$�* �������������������������� ������������������ ������������������ ��

��������������'�� �������� ������� ���������������� �������� ��� �������� ������������ ������� �

�����

$�" ������ ���������� ������� �� )* � #�������������������������� ��

$�� ������ ���������� ����������������� ���� �� $ � �������������� ������

$�� ���������������� ���� ���� ������������������� �������� ��

��������������'�� �������� ������� ���������������� �������� ��� �������� ������������ ������� �

�����

$�� ����� � ���������(���������������� �� $)

���� �� ������������������������� �������� ����������� ������������������������

������ ��

$� ������ ���� �� � �������������� ���������������� �� ") ���� ���� ������ �������� ����� ������������������

$�! � ������������������ ��������������� ������������%�&������� �� $� ����� � #���������������������� ������+������ ������+���������

$�$ � ���������(���� �� � ��������� ������)���������������������� �

���� ������������������� ���� �������,����������������� ���� ������ �������� ��

�,���� ���

$�� ���������������������� �������� ����������������� �� ��

��������������'�� �������� ������� ���������������� �������� ��� �������� ������������ ������� �

�����

$�) ������������������� �� ���� ���� ������ ����� �������������� ����� ��

��������������'�� �������� ������� ���������������� �������� ��� �������� ������������ ������� �

�����

$�* ������������������ � �������% �$����&������� � �� ��" � ����������������������������� ������

$�" ���������������� � ���������������� �������������������� ��

��������������'�� �������� ������� ���������������� �������� ��� �������� ������������ ������� �

�����

$�� ���������������� � ������-������������ ������� �� ��

��������������'�� �������� ������� ���������������� �������� ��� �������� ������������ ������� �

�����

$�� ��������������� �������� ����������� ������ �� $� ����� � #���������������������� ������+������ ������+���������

$�� ��-� ���������� ����������������� ������-������������ �� $� ����� � #���������������������� ������+������ ������+���������

$� ����������������������������������������� �� ��) ������������ ����������������,������� ��������������� ���������� ������ ��������

$�! ������������ ����������������������� ������ ��� �������������� ��) ������������ ����������������,������� ��������������� ���������� ������ ��������

$�$ � ������������������������� �� �������� ��������� ����������� "� � #����������%�&�

$�� ������������������� �����#��������� �� ��

��������������'�� �������� ������� ���������������� �������� ��� �������� ������������ ������� �

�����

$�) ���������������������� ��� ���������� �������� ������������ ��

��������������'�� �������� ������� ���������������� �������� ��� �������� ������������ ������� �

�����

$�* ������������ ���,������������� �������������� ��������� �� ��

��������������'�� �������� ������� ���������������� �������� ��� �������� ������������ ������� �

�����

$�" ���� ���������,�������������� �%��������#���������������� ���&�� ��

��������������'�� �������� ������� ���������������� �������� ��� �������� ������������ ������� �

�����

$ � ������������������������!����������� �� �� ��" � ����������������������������� ������

$ � ����������������������� ��������� ����� ������������ �� ��

��������������'�� �������� ������� ���������������� �������� ��� �������� ������������ ������� �

�����

$ � �������� ������������(���� �������� ������������������������� �� �$

���� ������������������������������(���� ����������� ��� ����������� ����������������

��������

$ ��������� �������������������� �� ��" ����������������������������� �� ������������ �(���� �

$ ! ������������(���� �������������������� �� �� ���� �� �������������� �������������#����������� ��������(���� �

$ $ � ���� ��������� ���������2)$����������������������)���"� �� !� ���������������������������������������� ��

$ � ������� ���������� ����� ���������� ���������)����"� �� ��$

���� ���������������������� ������ �����%�&�������� ��� �������� ������������ ��������� ������

����'�

$ * ����� ��� ������������������� ����$����������� �� �� ��" � ����������������������������� ������

$ " ������ ������������������ ���) ����� �� ��" � ����������������������������� ������

$!� � ��� ����� ����������� �� ��$

���� ���������������������� ������ �����%�&�������� ��� �������� ������������ ��������� ������

����'�

$!� � ������� ������������������������� �������� �������� �� ��

��������������'�� �������� ������� ���������������� �������� ��� �������� ������������ ������� �

�����

$!� � ���������(� �������������������� ������� � ���" �� ��$

���� ���������������������� ������ �����%�&�������� ��� �������� ������������ ��������� ������

����'�

$! ����� �������� ���������(��������������������� �� ��

�������� ������������ ��������������������������������������������������� ���������

����������

$!! ��������� ��������������� ����� � �� ��$

���� ���������������������� ������ �����%�&�������� ��� �������� ������������ ��������� ������

����'�

Page 14: Adjustment Reason Code - Explanation of Benefits

$!$ ����� ���� �������� ���� ��������� �� �* ������ ��� �����������������������������

$!� ������ ������� ���� �������� ���� ��������� �� �)

���� ��������������,����� �������� ��� ��������������� ������� ��� �������������� ��

� �������� �����

$!) ��������������� ������������ �������������� �� ��$

���� ���������������������� ������ �����%�&�������� ��� �������� ������������ ��������� ������

����'�

$!* ��������������� ����������������������� ������� ������� �� ��$

���� ���������������������� ������ �����%�&�������� ��� �������� ������������ ��������� ������

����'�

$!" ��������� ������� ��,���������������� �� ��$

���� ���������������������� ������ �����%�&�������� ��� �������� ������������ ��������� ������

����'�

$$� ����� �������� ��� ��� ��� �� �* ������ ��� �����������������������������

$$� ���� �� ��������'���� ����� �������� �� �* ��������������������

$$� ����������,�������������� ������ ����������� �� �� �! ���� �������������������������������� ������������ ���� ���� ��������� �

$$ ������� ������������ ������� ���������(� �� �$

���� ������������������������������(���� ����������� ��� ����������� ����������������

��������

$$! ����������� ����������������������� �� �� "� � #����������%�&�

$$$ ����������� ������������ ����������� �� �� �! ���� �������������������������������� ������������ ���� ���� ��������� �

$$� ���� ���������� ������ �������� �� ") ���� ���� ������ �������� ����� ������������������

$$) ����������� ������������ ����������� �� �� �! ���� �������������������������������� ������������ ���� ���� ��������� �

$$" ������� � ���������������� �� �$ ���� �� �������������������������� ��� ���

$�� ���������� ������ � ������ ������ ����� � �� ��$

���� ���������������������� ������ �����%�&�������� ��� �������� ������������ ��������� ������

����'�

$�� ����� � ���� �������������������� ��������#����� �� �!� ������������ ���������������� �������� �� ���������������������

$�� ����� �������� ������� �+������������������ � ��������#������� $� ������� ���������� ��� ��� ���������� ����������������������������������������������

$� �������� � ��������� ����������������� #����� �� ��$

���� ���������������������� ������ �����%�&�������� ��� �������� ������������ ��������� ������

����'�

$�! ����������������� �����#����� �� ��$

���� ���������������������� ������ �����%�&�������� ��� �������� ������������ ��������� ������

����'�

$�$ ������ ������ ������������ �� ��$

���� ���������������������� ������ �����%�&�������� ��� �������� ������������ ��������� ������

����'�

$�� �������� � ���������������������� �����#����� �� ��$

���� ���������������������� ������ �����%�&�������� ��� �������� ������������ ��������� ������

����'�

$�) ��� � �������������� ���'��� ����������� ��������#������� !� ����%���&�����%�&��%��& ��������

$�* ������� ������� ��� �����#����� �� ��$

���� ���������������������� ������ �����%�&�������� ��� �������� ������������ ��������� ������

����'�

$�" �������������������� ������� �#����� �� �! ���� �������������������������������� ������������ ���� ���� ��������� �

$)� ������������������ ������ �����������+������� �� ��

��������������'�� �������� ������� ���������������� �������� ��� �������� ������������ ������� �

�����

$)� ����������������� ����!����� �� ��" � ����������������������������� ������

$)� ���� ����������� ��� ���� �� �5� �� ��$

���� ���������������������� ������ �����%�&�������� ��� �������� ������������ ��������� ������

����'�

$) ���������� ��� �������������� �� �)

���� ��������������,����� �������� ��� ��������������� ������� ��� �������������� ��

� �������� �����

$)* � ���� ���������� ���� � ����,��������������� �� ��

��������������'�� �������� ������� ���������������� �������� ��� �������� ������������ ������� �

�����

$)" ������������������������������� )���"! �� !� ����%���&�����%�&��%��& ��������

$*� ��� � � �� ���� �� � ���������������� ��������� ����� ��" � ����������������������������� ������

$*� � ��������������������,�������������������������� �� $*

���� ������������������ ��������������������� � ���� � � ������������� �����

���������

$*� � ��������������������,��� #��������������� �� $*

���� ������������������ ��������������������� � ���� � � ������������� �����

���������

$* ����� ���������� ��������������� �� � �����������������������������

$"� ������������������� ���������������� �� �� !� ���������������������������������������� ��

$"� �� ������������ ��� �� �� "� � #����������%�&�

$"� �� ��������������� �� "� � #����������%�&�

$" �� ����������������� ������� �� "� � #����������%�&�

$"! �� �������� � #������� �� �� "� � #����������%�&�

$"$ �� �������� ��������������'� �� "� � #����������%�&�

$"� �� ������ ������ ��� �� "� � #����������%�&�

$"* ��� ������������ ���� �� $ � �������������� ������

Page 15: Adjustment Reason Code - Explanation of Benefits

$"" ����� � ������������� �� ��

��������������'�� �������� ������� ���������������� �������� ��� �������� ������������ ������� �

�����

��� ����� �����+� ������ ��������,�� �������� �������� ��������,��� ��

��������������'�� �������� ������� ���������������� �������� ��� �������� ������������ ������� �

�����

��� ���� ��������� ������������� ���������������� �� �� ������ ������� �� ���� ���������������

��! ������ � ������������������������� �����,��������� �� �� ���� �� �������������� �������������#����������� ��������(���� �

��� ������ ���������������� � ��������(�� ���� �� �� �� ���� �� �������������� �������������#����������� ��������(���� �

��* �������������������� ������������� ����*������ �� �$ ���� ��������������������������������� ��� �������������

��" ������������������� � #�����������������������)����*"� �� !� ����%���&�����%�&��%��& ��������

��� ������������� ����������� � �� ��$

���� ���������������������� ������ �����%�&�������� ��� �������� ������������ ��������� ������

����'�

��� ���������� �������� ����� ��� �������� ���� ������������������ �� ��) ������������ ����������������,������� ��������������� ���������� ������ ��������

��� ���� �� ���������������� ��� ����� ����������� ��) ����� �� ��" � ����������������������������� ������

�� ���� �� ���� ���������������) ����� �� ��" � ����������������������������� ������

��! �������������������� ���������������������������������� �� ��$

���� ���������������������� ������ �����%�&�������� ��� �������� ������������ ��������� ������

����'�

��$ ����� � ����������������� �� �* ������ ��� �����������������������������

��� ,������� � ����������������� �� �

���� ������������������� ���� �������,����������������� ���� ������ �������� ��

�,���� ���

��" ������ �������������� �� ��" � ����������������������������� ������

��� ������ ���������������������� �� �* ��������������������

��� ������ ��. �������� �� ������� ��� �� ��

��������������'�� �������� ������� ���������������� �������� ��� �������� ������������ ������� �

�����

��� ������� � #������������������������ �� ��" ����������������������������� �� ������������ �(���� �

�� ������ �����#����������� ���� � ��+� �� ��$

���� ���������������������� ������ �����%�&�������� ��� �������� ������������ ��������� ������

����'�

��! �� ������� �� "� � #����������%�&�

��$ ���������������� ������������������ ���� �� ��$

���� ���������������������� ������ �����%�&�������� ��� �������� ������������ ��������� ������

����'�

��� ��� ������������� ����������������������������1��������� �� �* ������ ��� �����������������������������

��) ���� �������� +���������� �� ���������������������1����������� $)

���� �� ������������������������� �������� ����������� ������������������������

������ ��

��* ������ �������� +������������ �� ���������������������1�������� $� ������� ���������� ��� ��� ���������� ����������������������������������������������

��" ���� ����������������� ��������������������� ���������� �� �!� ������������ ���������������� �������� �� ���������������������

� � ������������� ������ ������� ��������� �� $� ������� ���������� ��� ��� ���������� ����������������������������������������������

� � ��� ��������������(���� � ���������������������� �� �* ������ ��� �����������������������������

� � ������� �������������� ���� �������������������� �� ��������������� ��$

���� ���������������������� ������ �����%�&�������� ��� �������� ������������ ��������� ������

����'�

� ���� ����������������� ������� �� �!� ������������ ���������������� �������� �� ���������������������

� ! ���������������� �������������������� ����� �� ��

�������� ������������ ��������������������������������������������������� ���������

����������

� $ �������� ���������������� ��������������� �� ���������������� $� ������� ���������� ��� ��� ���������� ����������������������������������������������

� � �� ����� ������� ��� ������������ ���������� �����,������� ��" ����������������������������� �� ������������ �(���� �

� ) ���� ���������������� ����������� �� ��������������(���� ����� �)

���� ��������������,����� �������� ��� ��������������� ������� ��� �������������� ��

� �������� �����

� * ���������������%2�)��� �����&���� ����� ����� ������� ������� !� ���������������������������������������� ��

� " ������������� ���������� ����������������� �� ! ��������������� �� ���� ���������������������,������������������ ��

�!$ ������ ���������������� ������� �� ��" � ����������������������������� ������

�$� ����,�� ����� �������������������� �� ����,�� ���� �� ��$

���� ���������������������� ������ �����%�&�������� ��� �������� ������������ ��������� ������

����'�

�$$ ��������������� ������� �� "� � #����������%�&�

�$� ������������ ������� �� ��* ���� �� ��������������������������������� ������ ���������������������������� �

�$) ��������������� �������������������� �� � ������������ �������������������� �� ������������

Page 16: Adjustment Reason Code - Explanation of Benefits

�$* ������������� ���� �� ��* ���� �� ��������������������������������� ������ ���������������������������� �

�$" ������� �������������������� �� ��$

���� ���������������������� ������ �����%�&�������� ��� �������� ������������ ��������� ������

����'�

��� �������������� ������������������������ � �� �)

���� ��������������,����� �������� ��� ��������������� ������� ��� �������������� ��

� �������� �����

��� �����,�� ���� ������� �������� ����������������� �� ��$

���� ���������������������� ������ �����%�&�������� ��� �������� ������������ ��������� ������

����'�

��* ������������� �� �� "� � #����������%�&�

�)� ����� ���� ����������������� ��� ����� �� �)

���� ��������������,����� �������� ��� ��������������� ������� ��� �������������� ��

� �������� �����

�)! ����� ���� ����� ����� �������� ��� ����� �� �)

���� ��������������,����� �������� ��� ��������������� ������� ��� �������������� ��

� �������� �����

�)$ ����� ���� ���������������� �� �!� ������������ ���������������� �������� �� ���������������������

�)� ����� ��������� �� �� ���� ����������������� �� ��$

���� ���������������������� ������ �����%�&�������� ��� �������� ������������ ��������� ������

����'�

�)) ����� � ������������������������ �� �* ������ ��� �����������������������������

�)* ����� � ���������������������� ��� �� �* ������ ��� �����������������������������

�)" �����������2������������� ���������������� �� �� �!� ������������ ���������������� �������� �� ���������������������

�*� ����� � ��������������������� ��� �� �* ������ ��� �����������������������������

�*� ����������������������� �� �������,����������������(���� ��������� �!� ������������ ���������������� �������� �� ���������������������

�*� ����� � �������������������� ��� �� �* ������ ��� �����������������������������

�* ����� � ������������-������� ��� �� �* ������ ��� �����������������������������

�*! ��������������������������������� ���� � �� ��

��������������'�� �������� ������� ���������������� �������� ��� �������� ������������ ������� �

�����

�*$ ������������� �������������������������������������������� ��$

���� ���������������������� ������ �����%�&�������� ��� �������� ������������ ��������� ������

����'�

�*� ����� ������������������������� � �������������� �� ��

��������������'�� �������� ������� ���������������� �������� ��� �������� ������������ ������� �

�����

�*) ����� ������������������������� � ��������������� �� ��

��������������'�� �������� ������� ���������������� �������� ��� �������� ������������ ������� �

�����

�** ��������������������� �������������� �� ��#���� ����� �

�*" ��������� �� ������ ��������� � �� ��#���� ����� �

�"� �������,������������� ����������������� ����� �� ��" � ����������������������������� ������

�"� ������#������� ���������������� � �� ��

��������������'�� �������� ������� ���������������� �������� ��� �������� ������������ ������� �

�����

�"� ���� ��,������������� � �� �� ������ ���������

�" ��#������������ ����������������������� �� !� ���������������������������������������� ��

�"! � �������� ��� ���������� ����������� ������������������� �)

���� ��������������,����� �������� ��� ��������������� ������� ��� �������������� ��

� �������� �����

�"$ ����� ���� ���� ����������������� ����������� �� ��

��������������'�� �������� ������� ���������������� �������� ��� �������� ������������ ������� �

�����

�"� ���� ���������������������� ���� ������� �� �� ���� �������������������������������� ���������������� ���� ��� �����

�") �������������� �� ���� ����������������� � �� �)

���� ��������������,����� �������� ��� ��������������� ������� ��� �������������� ��

� �������� �����

�"* � ������������������ �� ��$

���� ���������������������� ������ �����%�&�������� ��� �������� ������������ ��������� ������

����'�

�"" ���������(���� ���������������,��������� ���� �� ��������� �� ��

��������������'�� �������� ������� ���������������� �������� ��� �������� ������������ ������� �

�����

)�� ������������ �������������������� �� �������� �� ��

��������������'�� �������� ������� ���������������� �������� ��� �������� ������������ ������� �

�����

)�� ������������ ������������������� ������������ �� "� � #����������%�&�

)�� ��������� �������������� ������� �������������������� ���� �� $*

���� ������������������ ��������������������� � ���� � � ������������� �����

���������

)� ������������������� ��� ������ �� ��$

���� ���������������������� ������ �����%�&�������� ��� �������� ������������ ��������� ������

����'�

)�! ���������� ���� ���� ���������������� �� * ��������������� �� ���� ��������������������������%���� ���&�

)�$ ������� ���� ���� ��������������������� �� * ��������������� �� ���� ��������������������������%���� ���&�

)�� ���������� ���� ���� ��������� ����� �� �� ������ ������� �� ���� ���������������

)�) ������������������������������ ���� �� ��� �������� ��������������� ������ �����

)�* ������� ���������������������� ���� �� ��� �������� ��������������� ������ �����

Page 17: Adjustment Reason Code - Explanation of Benefits

)�" ������ ����������� ��������������������������� �������"*" �� ��$

���� ���������������������� ������ �����%�&�������� ��� �������� ������������ ��������� ������

����'�

)�� ����������������������� ��������� ������������� �� ��$

���� ���������������������� ������ �����%�&�������� ��� �������� ������������ ��������� ������

����'�

)�� �������������������������� �������� ����������,������ �� �� ���� �� �������������� �������������#����������� ��������(���� �

)�� ������� ���������������� ���� ���� ������������������������� * ��������������� �� ���� ��������������������������%���� ���&�

)�� ����� � ���������������������� ����������� �� �* ������ ��� �����������������������������

)�! � ������������������ ��������� �� ��$

���� ���������������������� ������ �����%�&�������� ��� �������� ������������ ��������� ������

����'�

)�$ ����� ��������������������� ����#����������� �� ��$

���� ���������������������� ������ �����%�&�������� ��� �������� ������������ ��������� ������

����'�

)�� ���� ���� ������������������#������������������� �� ��$

���� ���������������������� ������ �����%�&�������� ��� �������� ������������ ��������� ������

����'�

) � ��������������� ����� ��������� � ��������������$���������� �� ��" � ����������������������������� ������

) � ��������������������������!� �����'����������' �� ��" � ����������������������������� ������

) � ���������������� ������������������������* �� ��$

���� ���������������������� ������ �����%�&�������� ��� �������� ������������ ��������� ������

����'�

) ������������ ���������������� ������ ���������� �� ��) ������������ ����������������,������� ��������������� ���������� ������ ��������

) ! �������������������� ����������������������� �� �� ���� �������������������������������� ���������������� ���� ��� �����

) $ ������������������2$��������� ����� �� �� $ � �������������� ������

) � ��������,������������������� � ������������ ��� �� ��

��������������'�� �������� ������� ���������������� �������� ��� �������� ������������ ������� �

�����

) ) ����� ������������������������ �� ��� �� �) �������������� �������������������������������������������� ���������������

) * ���������� ����� ��������� ������� ������ ���������� �� ") ���� ���� ������ �������� ����� ������������������

)!� ������������� � ������������ ���������)��$�**� �� ��$

���� ���������������������� ������ �����%�&�������� ��� �������� ������������ ��������� ������

����'�

)!� ����������������������������������� ���������������� �� ��$

���� ���������������������� ������ �����%�&�������� ��� �������� ������������ ��������� ������

����'�

)!! ���� �������'��������������������� ������������ �� ��" � ����������������������������� ������

)!$ ��������������������������������� ������ �� ��" � ����������������������������� ������

)!* ������ ���� ����������� �������� � ������������������ �� ��$

���� ���������������������� ������ �����%�&�������� ��� �������� ������������ ��������� ������

����'�

)!" ������ ��������� ��� �� ��" ����������������������������� �� ������������ �(���� �

)$� ���� ���������������������������� �� ��$

���� ���������������������� ������ �����%�&�������� ��� �������� ������������ ��������� ������

����'�

)$� ���� ����� ������������������������� �� ��" � ����������������������������� ������

)$ ������������������ ������������������������ �� $ � �������������� ������

)$! ������ ����������������� ��������������������� ��������� $ � �������������� ������

)$� ���� ������� ������������������������� �� ��" � ����������������������������� ������

)�� ������ �������� ���,����� ���������� ��� �$������ ���������� ��" � ����������������������������� ������

)�� �������� �������� ������������� ����������� �������� �� ��" � ����������������������������� ������

)�� �������������������*����� �� ��" � ����������������������������� ������

)� ������������������ �$���� �� ��" � ����������������������������� ������

)�! �������� ���������� ���������������� �� $ � �������������� ������

)�$ ����� ������������!� �������������������� �� ��" � ����������������������������� ������

)�� �������������������� ��������� ��������������������� �� ��$

���� ���������������������� ������ �����%�&�������� ��� �������� ������������ ��������� ������

����'�

)�) ���������������!� ����������� �� $ � �������������� ������

)�* ���������������� � �����*��������� �������� �� ��" � ����������������������������� ������

)�" � ������������ ����������������2������������� � �� !� ���������������������������������������� ��

))� ��������������� ������������� �������������������� ���������� $ � �������������� ������

)) ��������� ������������� � ����������� �� �* ������ ��� �����������������������������

))! � ������������$���� ��$��!�� ��������������� ���������� ��$

���� ���������������������� ������ �����%�&�������� ��� �������� ������������ ��������� ������

����'�

))� ���������������� ������������� ������������� �� �$ ���� ��������������������������������� ��� �������������

))) �� ����������� �-����������� �������� �� �$ ���� ��������������������������������� ��� �������������

Page 18: Adjustment Reason Code - Explanation of Benefits

))* � ������������$) �� ��$)$��� ��������������� ���������� ��$

���� ���������������������� ������ �����%�&�������� ��� �������� ������������ ��������� ������

����'�

)*� � ������������$)!�� ��$)���� ��������������� ���������� ��$

���� ���������������������� ������ �����%�&�������� ��� �������� ������������ ��������� ������

����'�

)* �������������������������������2����� ����� �� !� ���������������������������������������� ��

)*" ��� ��� ����������������� �� ����� ��������� �� ���������� ��$

���� ���������������������� ������ �����%�&�������� ��� �������� ������������ ��������� ������

����'�

)"� ���������������������� �������� ������� �� $ � �������������� ������

)" ����#����� ��������� � �������,�������� ����� �� �������� ��

��������������'�� �������� ������� ���������������� �������� ��� �������� ������������ ������� �

�����

)"! ���� �������� ������������������������ ���������� �� !� ���������������������������������������� ��

)"$ ������ ��������� ������������������ ��������������������� ") ���� ���� ������ �������� ����� ������������������

)"� �������� ���(������������� ������������� �� $" �������������������� ��������������������� ���� �� �����������

)") ������ ����� ������ ��������������� ���� ���� �������� �� ") ���� ���� ������ �������� ����� ������������������

)"" ������ ����� ���������� ���� ���������� ���� ������������� �� ") ���� ���� ������ �������� ����� ������������������

*�� ������ � �������������,������������ �������-���������� ����� ��

��������������'�� �������� ������� ���������������� �������� ��� �������� ������������ ������� �

�����

*�� ������ ���� ��������������������� ����������������� �� ��� ���� ������������������������������������������������ ������� ������������

*�� �������������������������� ������������������������ �� ��" � ����������������������������� ������

*� � ��$��'���������� ����������������������������� �� ��" � ����������������������������� ������

*�! � ��� �������������������������������� ���� �� �$ ���� ��������������������������������� ��� �������������

*�$ ���� ��������������������������� �� �� ��" � ����������������������������� ������

*�� ������ ���� ����� ������������ ���� �� �� ��" � ����������������������������� ������

*�) ������#������������������������ �$���� �� ��" � ����������������������������� ������

*�* �������������� ������������ ����� ���������������� ���� ����� �� ��" � ����������������������������� ������

*�" ��� ���� ������ ���������� ��������� ��� �$���� �� ��" � ����������������������������� ������

*�� �����������2�������������� ����������������� �� �� !� ���������������������������������������� ��

*�� ������ ��������������� � ���������������� �� ��" � ����������������������������� ������

*�� ���������������� ������������ ����������� �� ��$

���� ���������������������� ������ �����%�&�������� ��� �������� ������������ ��������� ������

����'�

*� ������������� ��� ���������� ��������������������� � �� ��" � ����������������������������� ������

*�! ��������������� ������������ � �������� �!� ������' �� ��" � ����������������������������� ������

*�$ ���� ����� ��������� ��������!�������� ����2�"���� ��������� ��� ��" � ����������������������������� ������

*�� �������������������������������'� �� ��" � ����������������������������� ������

*�) ���������������������������������'� �� ��" � ����������������������������� ������

*�* ���������������������������'� �� ��" � ����������������������������� ������

*�" ����� �������� �������������������������(�-��������� ������� �� ���� �� �������������� �������������#����������� ��������(���� �

*�� ������������������������������������� ��������� � � ���������� �� ��$

���� ���������������������� ������ �����%�&�������� ��� �������� ������������ ��������� ������

����'�

*��

���������������� ����������� ���������������� ��� ��������

�� �� !� ���������������������������������������� ��

*�� ����� ��� ��������������������� ����������������������� ��$

���� ���������������������� ������ �����%�&�������� ��� �������� ������������ ��������� ������

����'�

*� ���������2$���������������� ����� �� !� ���������������������������������������� ��

*�! ������������������$���������� �� ��" � ����������������������������� ������

*�$ �������������������� ��� ����������������������������������� ��$

���� ���������������������� ������ �����%�&�������� ��� �������� ������������ ��������� ������

����'�

*�� ������ ���� ������������� ������������������ ������������� ��� !� ���������������������������������������� ��

*�) ������ ���+������������������ ����� ����������������� ��� !� ���������������������������������������� ��

*�* ����������������$���������� �� ��" � ����������������������������� ������

*�" ������������ ��������������� �������������������� �� �� ������������������ �������������������������� �������� ������������ ��

Page 19: Adjustment Reason Code - Explanation of Benefits

* � �� ����������� ������������� ������������������� � �� �� �$ ���� ��������������������������������� ��� �������������

* � ������������ ���������������������������������� �� �� ������������������ �������������������������� �������� ������������ ��

* � ��� ������� �������������� ����� �����������������4������#��4����� ��$

���� ���������������������� ������ �����%�&�������� ��� �������� ������������ ��������� ������

����'�

* ������ ������������ ��������� ��� ������ �� ��

��������������'�� �������� ������� ���������������� �������� ��� �������� ������������ ������� �

�����

* ! � ��������� ������������ ��� ��������������� ����� � �� ��$

���� ���������������������� ������ �����%�&�������� ��� �������� ������������ ��������� ������

����'�

* $ ������������������� ��������������� �������� �� ��

��������������'�� �������� ������� ���������������� �������� ��� �������� ������������ ������� �

�����

* � ����#������ ������ ���������������� ������������ �������� �� ") ���� ���� ������ �������� ����� ������������������

* ) ����� �������������� ������������������������ ��� �� ��$

���� ���������������������� ������ �����%�&�������� ��� �������� ������������ ��������� ������

����'�

* * ������� ���� ��������� �������������� �� ��$

���� ���������������������� ������ �����%�&�������� ��� �������� ������������ ��������� ������

����'�

* " � ������� �������� ��������� ������ ������������� �� ��$

���� ���������������������� ������ �����%�&�������� ��� �������� ������������ ��������� ������

����'�

*!� ����������������������������������� ������� �������� ������ �� ��

��������������'�� �������� ������� ���������������� �������� ��� �������� ������������ ������� �

�����

*!� �������������� � ������ ����������������������������� ��� ������� ") ���� ���� ������ �������� ����� ������������������

*!� ���������������������� ������� ��� �� ��" � ����������������������������� ������

*! �� �������������������$���*����� �� ��" � ����������������������������� ������

*!! ���������������������� ������� ������ ���������� �� ��" � ����������������������������� ������

*!$ ���������� ������ ���������������������������� � �� ") ���� ���� ������ �������� ����� ������������������

*!� ������ � �������� ���������������������������� ����� ����� ������ �� ���� �� �������������� �������������#����������� ��������(���� �

*!) �'���������� �������� ��� �����������$� �����)���� �� ��" � ����������������������������� ������

*!* �������� ������������� ������������ ������������������� ��� �� ��" � ����������������������������� ������

*!" ���,������������� ����� ����� ���������� �� �� ���� �� �������������� �������������#����������� ��������(���� �

*$� � � ���������� ��������������� �� $ � �������������� ������

*$� ���������� ���������������������������� �������� �������� ��" � ����������������������������� ������

*$� �� ���������� �������� ��������������������� �-����������� ��� ��$

���� ���������������������� ������ �����%�&�������� ��� �������� ������������ ��������� ������

����'�

*$ �'���� ���� �� �� ����������������������������������� ��' �� ��" � ����������������������������� ������

*$! �� �������������������$������� ���������� �� ��" � ����������������������������� ������

*$$ � ��������������� �������� ������������������� ����� �� �!� ������������ ���������������� �������� �� ���������������������

*$� ���� ��������� �������������� �����������,� ������������ �� ��$

���� ���������������������� ������ �����%�&�������� ��� �������� ������������ ��������� ������

����'�

*$) ������ ���������� ����� ���� ��� �� !"

����� � #���������������������������� �������� � ���������� � �� �� ���� �����

����� ����

*$* ����������������� ��"� ��� ��������� ����������������� ��$

���� ���������������������� ������ �����%�&�������� ��� �������� ������������ ��������� ������

����'�

*$" ����� ���� ������������ �������� �� �$ ���� ��������������������������������� ��� �������������

*�� ���� ����������� ��������� �������� �� $ � �������������� ������

*�� ������������� ��� ������������� �� "� � #����������%�&�

*� ����������������� �������������� �� ��" � ����������������������������� ������

*�! ���������������������������������� �������� �� ��

��������������'�� �������� ������� ���������������� �������� ��� �������� ������������ ������� �

�����

*�$ � ��� �������������������������������������� ������������ �� ��! ���� �� �������� ��� ��������� �������� ���������� �������������

*�� ���������������� ����� �� ��" � ����������������������������� ������

*�) ����������������������� � �������� )���� �� ��" � ����������������������������� ������

*�" ���������� ����������������� � �������������� �� ��" � ����������������������������� ������

*)� ����� ��� ������������������6�������� .� ���5� �� ��$

���� ���������������������� ������ �����%�&�������� ��� �������� ������������ ��������� ������

����'�

*)� ����������� ����� ��������� � � �������������� �� ��$

���� ���������������������� ������ �����%�&�������� ��� �������� ������������ ��������� ������

����'�

Page 20: Adjustment Reason Code - Explanation of Benefits

*)� �������������������� �������������� �� ��" � ����������������������������� ������

*) �������������������� �������������� �� $ � �������������� ������

*)! �������������������� �������������� �� ��" � ����������������������������� ������

*)$ ���� ����������������������������� ���� ������� �� ��$

���� ���������������������� ������ �����%�&�������� ��� �������� ������������ ��������� ������

����'�

*)� ���� ������ ���� ������ �����,� ������������������ ����� ���� �� ��$

���� ���������������������� ������ �����%�&�������� ��� �������� ������������ ��������� ������

����'�

*)) ������������������� �������� �� ��" � ����������������������������� ������

*)* � ������������������������� ��������������� ���� ���� �� $ � �������������� ������

*)" ���� ������������������������*� ������' �� ��" � ����������������������������� ������

**� �� �������� ���������� � ������� �� ��" � ����������������������������� ������

**� �������������������� �$���� �� ��" � ����������������������������� ������

**� ��������������������������� �������� �� ��" � ����������������������������� ������

** ���������� ���������� � ������� �� ��" � ����������������������������� ������

**! ������������������$� �������� ����' �� ��" � ����������������������������� ������

**$ ����������������� �������� �� ��" � ����������������������������� ������

**) ������������������������ ������������� �� ��" � ����������������������������� ������

*** �������� �������������������������)��������' �� ��" � ����������������������������� ������

**" �������$��������������� � ��������� � ������ �� ��$

���� ���������������������� ������ �����%�&�������� ��� �������� ������������ ��������� ������

����'�

*"� ����������� ����-�������������� ����������� �� ��" � ����������������������������� ������

*" ��� ����������������� ��,������������ ��������� �� ��$

���� ���������������������� ������ �����%�&�������� ��� �������� ������������ ��������� ������

����'�

*"! ���������� ������������� ������� �� ��" � ����������������������������� ������

*"$ ���������� �����������$� ������' �� ��" � ����������������������������� ������

*"� �������������������� � ������� �� ��" � ����������������������������� ������

*") ������������������������������ ���������$����� �� ��" � ����������������������������� ������

*"* ������������������������������ ����������������� ��� ������� ��" � ����������������������������� ������

*"" ���� � ����� ��� �������������� ������� ��������� �������� �� $ � �������������� ������

"�� ����� � ��� ������������ %�&�������� ���������� �������������� �� ��" � ����������������������������� ������

"�� ��� ����������������� �������������� �� ��" � ����������������������������� ������

"�� �"������������ � ������������������� �� ��" � ����������������������������� ������

"� ��������� �� � �������� ��������������

"�! �"�$���������� � ������������������� �� ��" � ����������������������������� ������

"�� ����������*���#�*����� ������������������������ *��#� ***�� ��$

���� ���������������������� ������ �����%�&�������� ��� �������� ������������ ��������� ������

����'�

"�" �������+��������� ��� ���������� ������������������� � �� ") ���� ���� ������ �������� ����� ������������������

"�� ������� ������������������� ��) ����� �� ��" � ����������������������������� ������

"�� ���������**)�� ���������������������*)� �� ��$

���� ���������������������� ������ �����%�&�������� ��� �������� ������������ ��������� ������

����'�

"� �������� ������������ ���) ����� �� ��" � ����������������������������� ������

"�! ����������������� ������ ��������������� ����������� ���� $ � �������������� ������

"�$ �������� **)�� �������������������� *)� �� ��$

���� ���������������������� ������ �����%�&�������� ��� �������� ������������ ��������� ������

����'�

"�" �"���� � �!�$�� ������������������� �������� �� ��$

���� ���������������������� ������ �����%�&�������� ��� �������� ������������ ��������� ������

����'�

"� ����������� ���������������� ��� �� � ������������ ������� �� ���� ����������� �+����

"�$ ���������� ������� ������������� ���� �� ��" � ����������������������������� ������

"�� ���������� ��������� ����� ��� ����� �� ��$

���� ���������������������� ������ �����%�&�������� ��� �������� ������������ ��������� ������

����'�

"�* ������������� ��� ��,�� ��� �����������$�� ����� �� $ � �������������� ������

" � ������������#�������������� �� ) ����� �� ��" � ����������������������������� ������

" ���� ��������������������� ��) ����� �� ��" � ����������������������������� ������

" ! ���� ������������������������� �� ) ����� �� ��" � ����������������������������� ������

" * ������� ���������� ����� ���) ����� �� ��" � ����������������������������� ������

" " ������������� ���� ��� �������� ��� ������������������������ "� � #����������%�&�

Page 21: Adjustment Reason Code - Explanation of Benefits

"!� � ����������������������������������������� �� $ � �������������� ������

"!� ����������������������� ���*����� �� ��" � ����������������������������� ������

"!� � �������������%� ������ �����������&������������ ������ �� ��" � ����������������������������� ������

"! ������������������������������ �� �$���� �� ��" � ����������������������������� ������

"!! ����������������� ��������������������������� �� ��" � ����������������������������� ������

"!) �� ������������������� ����"$������������������ �� ��" � ����������������������������� ������

"!* � ��������������������#�������� ������ �� ��" � ����������������������������� ������

"!" ������ ������������� ��������� ������� �$������ �������� �� ��" � ����������������������������� ������

"$�

���� ���� ������� ����� �� ���� ������������������

�������� �� ��* ���� �������������� ��������������� ��� �����

"$� ��������������������� � ���������������+���� � ������������ ��

��������������'�� �������� ������� ���������������� �������� ��� �������� ������������ ������� �

�����

"$� ������������ ������������������� �� �)

���� ��������������,����� �������� ��� ��������������� ������� ��� �������������� ��

� �������� �����

"$ ������ ������������������� �,����� ������� ��������� ������ ��� �� ������ ���������

"$! ������������ ��������������� ���� ������� ����������� ������� ��$

���� ���������������������� ������ �����%�&�������� ��� �������� ������������ ��������� ������

����'�

"$$ �������������� ���������� ���������������������� �$������� ��" � ����������������������������� ������

"$� ���� ����%�&�����%�& �����������%�&�������������� �� ��� �������� ��������������� ������ �����

"$) � ���������� ��+�+� �+�������� ������ � ��������) �#��� �� ") ���� ���� ������ �������� ����� ������������������

"$* �������������������������%��� �����������&� ���������������� ��

��������������'�� �������� ������� ���������������� �������� ��� �������� ������������ ������� �

�����

"$" ������������������������������������������������������� �� �� ���� �� �������������� �������������#����������� ��������(���� �

"�� �����������������������%������&� ������������� ������� �� ��

��������������'�� �������� ������� ���������������� �������� ��� �������� ������������ ������� �

�����

"�� ������������� ���������,��� �������������� ���� �����������'����� ��$

���� ���������������������� ������ �����%�&�������� ��� �������� ������������ ��������� ������

����'�

"�� ����������(���� �,������ ������������������� �� ���*��������� �� ���� �� �������������� �������������#����������� ��������(���� �

"� ��������(��������� ������������������ �����������-������� �� ��

��������������'�� �������� ������� ���������������� �������� ��� �������� ������������ ������� �

�����

"�! ������������ ����� ������������ �� �� ��

��������������'�� �������� ������� ���������������� �������� ��� �������� ������������ ������� �

�����

"�$ � ���������������������������������� ��� �� ��$

���� ���������������������� ������ �����%�&�������� ��� �������� ������������ ��������� ������

����'�

"�� ���������������������(����� �� ����� �� �� ���� �� �������������� �������������#����������� ��������(���� �

"�) ������������������������ �������������������� ������������(���� ��� ��

��������������'�� �������� ������� ���������������� �������� ��� �������� ������������ ������� �

�����

"�* ������ ������������� ������� � ������ �� �)

���� ��������������,����� �������� ��� ��������������� ������� ��� �������������� ��

� �������� �����

"�" ,�� ������������� ��������� ��������� �� �$ ���� ��������������������������������� ��� �������������

")� �����������(������������� ������������ �� ��

��������������'�� �������� ������� ���������������� �������� ��� �������� ������������ ������� �

�����

")� ������������� ���������� ���������� �����,���� �� ����� ") ���� ���� ������ �������� ����� ������������������

")� ������������� ��,������� � ��� ����� ���� �� ��

��������������'�� �������� ������� ���������������� �������� ��� �������� ������������ ������� �

�����

") � ����� �� ������� ����� ������������ ������������� �� ������ �)

���� ��������������,����� �������� ��� ��������������� ������� ��� �������������� ��

� �������� �����

")! �������������������� ����� ������� �� ����������� ����������� �)

���� ��������������,����� �������� ��� ��������������� ������� ��� �������������� ��

� �������� �����

")$ ����������������� ���������+�� ��������������������� �� ��

��������������'�� �������� ������� ���������������� �������� ��� �������� ������������ ������� �

�����

")� � ���,�� ���������������������� ��������� �%�&� �� $)

���� �� ������������������������� �������� ����������� ������������������������

������ ��

")) ������������������� +������������ ��������������������� ������ �� �)

���� ��������������,����� �������� ��� ��������������� ������� ��� �������������� ��

� �������� �����

")* � ���� ����� �������� ������������ ������������ ���� �� �� ��* ���� �������������� ��������������� ��� �����

Page 22: Adjustment Reason Code - Explanation of Benefits

")" ,�� ������ �����������%�&���� ��������� ������ ���������� �� !� ���������������������������������������� ��

"*� �������� ���� �,�������������������,�� ������� ��� �� �� ���� �� �������������� �������������#����������� ��������(���� �

"*� ����� ����� � �������������� ����������� ���� ��������������� ��$

���� ���������������������� ������ �����%�&�������� ��� �������� ������������ ��������� ������

����'�

"*� � ����������������������� ��� �$���� �� ��" � ����������������������������� ������

"* �������#�#**������������ �����#����������������� ����� �� "� � #����������%�&�

"*! � �����#������� ����������������� � ���� ���� �� �� ������ ���������

"*$ ��������� ����������!#�#**� �������������������������� ���� ��$

���� ���������������������� ������ �����%�&�������� ��� �������� ������������ ��������� ������

����'�

"*� � ������� ����� ������� ������������ �� ������ ���������� $ � �������������� ������

"*) ����"*) �������������� %��������,��6����&� � ���� ���������6�� ��

��������������'�� �������� ������� ���������������� �������� ��� �������� ������������ ������� �

�����

"** ���� ���� ������ ����� ���������������� ������ �� ��

��������������'�� �������� ������� ���������������� �������� ��� �������� ������������ ������� �

�����

"*" �����������������%#��&� �����������%#��&��������������� �� ��$

���� ���������������������� ������ �����%�&�������� ��� �������� ������������ ��������� ������

����'�

""� ����� ������������������!� ���� ������ ������� �� ��" � ����������������������������� ������

""� ����� ������������������� ���������� ������� �� ��" � ����������������������������� ������

"" ����� ��� ���������2�������� ����� �� �� !� ���������������������������������������� ��

""! ����� � �� ������ ��������������������������� ����� �� �* ������ ��� �����������������������������

""$ ����� �������� ����� �� ��������������������������� ����� �� �!� ������������ ���������������� �������� �� ���������������������

""� ������������������ ����,�� ��� ������� ������� � �� �$ ���� ��������������������������������� ��� �������������

"") ���������� ������������������������������� �� �� ���� ������ � �������� ��������������

""* ������ �����������+��,��� �� � �������� ��������������

""" ���������������� ���������� �� � �������� ��������������