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Leiria, Dezembro de 2010
Administração Regional de Saúde do Centro
Unidade de Saúde familiar D. Diniz
Leiria, Dezembro de 2010
ÍNDICE
Pág.
INTRODUÇÃO 4
1. USF, EQUIPA, ÁREA GEOGRÁFICA E UTENTES 5
1.1.Identificação da USF 5
1.2.Identificação dos Profissionais da Equipa 5
1.3. Área Geográfica de Influência 8
2. MISSÃO, VISÃO E VALORES 9
3. ORGÃOS DA USF 10
3.1.Conselho Geral 10
3.2. Conselho Técnico 11
3.3. Coordenador 11
4. ORGANIZAÇÃO INTERNA E MODELO FUNCIONAL 14
4.1. Definição dos Processos Chave 15
4.2. Definição das Tarefas e Responsabilidades dos Profissionais 17
4.3. Gestão por Objectivos 20
4.4. Atribuição de Listas de Família a cada Enfermeiro 20
4.5. Regras de Articulação e Comunicação Interna 20
4.6. Gestão da Informação 23
5. COMPROMISSO ASSISTENCIAL 25
5.1. Horário de Funcionamento da USF 25
5.2. Carteira de Serviços 26
6. SISTEMA DE MARCAÇÃO DE CONSULTAS 34
6.1. Presencial e não presencial 34
6.2. No próprio dia e programada para dia e hora 34
6.3. Em todo o período de funcionamento 35
6.4. Possibilidade de marcação em 5 dias úteis 35
6.5. Tempo de espera após hora marcada 35
7. SISTEMA DE INTERSUBSTITUIÇÃO 36
7.1. Serviços Mínimos 36
8. RENOVAÇÃO DE RECEITUÁRIO CRÓNICO 40
9. COMUNICAÇÃO E RELAÇÃO COM OS UTENTES 41
9.1. Prestação de contas 41
9.2. Processo de registo e tratamento de sugestões/reclamações 41
9.3. Critérios de Prioridade no Atendimento Domiciliário 42
9.4. Processo de Mudança de Médico 43
10. FORMAÇÃO E DESENVOLVIMENTO DA QUALIDADE 45
10.1. Avaliação das Necessidades Formativas 45
10.2. Formação Interna 46
10.3. Certificação da Formação Interna 46
10.4. Formação Externa – Política de Participação 47
10.5. Avaliação do Desempenho da USF e dos Profissionais 48
10.6. Investigação em CSP 48
10.7. Carta da Qualidade 49
11. INIBIÇÕES DECORRENTES DO COMPROMISSO DA USF 50
ANEXOS
Anexo I – Organograma da USF D. Diniz
Anexo II – Normas para controlo de vacinas em atraso
Anexo III – Processo Chave Consulta de Saúde Infantil
Anexo IV – Processo Chave Consulta de Hipertensão
Anexo V - Processo Chave Consulta de Intersubstituição
Anexo VI – Manual de Organização das Tarefas do Secretariado Clínico
Anexo VII – Normas de atendimento dos Delegados de Informação Médica
Anexo VIII – Normas de Marcação de Consultas
Anexo IX – Critérios de acesso nas situações de doença aguda
Anexo X – Protocolos da Diabetes
Anexo XI – Circuito interno da USF D. Diniz
Anexo XII – Planta da USF D. Diniz
Anexo XIII – Carta da Qualidade
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INTRODUÇÃO
Uma Unidade de Saúde Familiar (USF) tem características peculiares, por isso
para que esta estrutura funcione surge a necessidade da elaboração de um
Regulamento Interno (RI), sendo este, necessariamente, um processo moroso que
resulta da reflexão e da discussão de todas as actividades desenvolvidas pelos diversos
grupos profissionais.
Procurámos, quer em conversas informais entre os diversos elementos, quer
nas reuniões gerais, fazer uma abordagem das mais diversas questões, de forma a
definir metodologias de trabalho, inter-ajuda, e outros. Embora sempre conscientes da
dificuldade em normalizar procedimentos e da necessidade de manter o trabalho em
equipa dinâmico e criativo.
Devido à escassez de experiências em que nos podemos basear e ao reduzido
tempo de trabalho conjunto dos elementos desta equipa, faremos deste um
documento dinâmico, capaz de evoluir e de se adequar progressivamente às mudanças
das nossas práticas organizacionais, de forma a perspectivar a melhoria dos cuidados
prestados no âmbito da reforma dos Cuidados de Saúde Primários.
O compromisso assistencial suportado por este RI só poderá ter a sua
expressão plena se houver, por parte da Administração, a satisfação de todos os
requisitos necessários. Pelas razões apresentadas, a metodologia para a construção
deste RI assenta nas orientações elaboradas em documento da Missão para os
Cuidados de Saúde Primários (MCSP), em conformidade com o Decreto-Lei nº
298/2007 de 22 de Agosto.
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1. USF, EQUIPA, ÁREA GEOGRÁFICA E UTENTES
1.1. Identificação da USF
Unidade de Saúde Familiar D. Diniz
Administração Regional de Saúde do Centro
ACES Pinhal Litoral II
Av. Norton de Matos 2400-172 LEIRIA
Tel. 244859170; FAX – 244859179; email – [email protected]
O Logótipo, constituído por três elos de cor diferente, entrelaçados e um deles
com uma árvore dentro, pretende simbolizar a unidade, independência e diferenças
entre os três grupos profissionais que constituem a USF. As cores diferentes e
contrastantes pretendem simbolizar o equilíbrio lábil mas fundamental na equipa,
enquanto a árvore representa a Vida, que pretendemos respeitar e aprender mas
também o sentido ecológico, holístico, como desejamos encarar o nosso trabalho.
1.2. Identificação dos Profissionais da Equipa
A equipa multiprofissional é constituída pelos seguintes elementos:
Médicos
Ana Rita da Silva Matos de Jesus Faustino, bilhete de identidade nº 10525078, cédula
profissional nº 39411, assistente da carreira médica de clínica geral em regime de
trabalho de 35 h sem exclusividade, com contrato no Centro de Saúde Dr. Gorjão
Henriques, USF Diniz.
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José Manuel Costa Borrego Pires, bilhete de identidade nº 5622676, cédula
profissional nº 17284, chefe de serviço da carreira médica de clínica geral em regime
de trabalho de 35 h sem exclusividade, com contrato de provimento no Centro Saúde
Dr. Gorjão Henriques, USF Diniz.
Celso Ruivo Crespo, bilhete de identidade nº2447392, cédula profissional nº 18325,
assistente graduado da carreira médica de clínica geral em regime de trabalho de 35 h
sem exclusividade, com contrato de provimento no Centro de Saúde Dr. Gorjão
Henriques, USF Diniz.
Maria Lurdes Rocha, bilhete de identidade nº 6999346, cédula profissional nº 29393,
assistente graduada da carreira médica de clínica geral em regime de trabalho de 35 h
sem exclusividade, com contrato de provimento no Centro de Saúde Dr. Gorjão
Henriques, USF Diniz.
Natália Maria Lourenço Simões, bilhete de identidade nº 10222240, cédula
profissional nº 36309, assistente da carreira médica de clínica geral em regime de
trabalho de 35 h sem exclusividade, com contrato no Centro de Saúde Dr. Gorjão
Henriques, USF Diniz.
Ana Paula Crespo Wilson, bilhete de identidade nº 7925372, cédula profissional nº
25309, assistente graduada da carreira médica de clínica geral em regime de trabalho
de 35 h sem exclusividade, com contrato de provimento no Centro de Saúde Dr.
Gorjão Henriques, USF Diniz.
Enfermeiros
Anabela Ribeiro Rua, bilhete de identidade nº7377246, cédula profissional nº 2-E-
46809, enfermeira graduada a exercer funções na USF D. Diniz, pertencente ao quadro
CSGH.
Carla Joana Esperança Barros, bilhete de identidade nº 12571948, cédula profissional
nº2-E-56117, enfermeira a exercer funções na USF D. Diniz, com contrato resolutivo a
termo certo.
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Diogo Machado Silva Urjais, bilhete de identidade nº12615880, cédula profissional nº
2-E-53850, enfermeiro a exercer funções na USF D. Diniz, com contrato resolutivo a
termo certo.
Marlene Alexandra Serra Martins, bilhete de identidade nº 12884496, cédula
profissional nº 2-E-56341, enfermeira a exercer funções na USF D. Diniz, com contrato
resolutivo a termo certo.
Paula Cristina Rovisco Nabo, bilhete de identidade nº 9522209, cédula profissional nº
2-E-09813 enfermeira graduada a exercer funções na USF D. Diniz, pertencente ao
quadro CSGH.
Susana Maria Brites de Oliveira Rodrigues, bilhete de identidade nº 9094123, cédula
profissional nº 2-E-23066, enfermeira graduada a exercer funções na USF D. Diniz,
pertencente ao quadro CSGH.
Assistentes Administrativos
Célia Cristina Fernandes Agostinho, bilhete de identidade nº 10505942. Categoria
profissional - Assistente Técnica a exercer funções na USF D. Diniz. Regime contratual -
Quadro CSGH.
Fernanda Maria Ferreira Faria, bilhete de identidade nº 7880426. Categoria
profissional – Assistente Técnica especialista a exercer funções na USF D. Diniz. Regime
contratual – Quadro CSGH.
Maria Irene Rodrigues, bilhete de identidade nº 4420426. Categoria profissional –
Assistente Técnica especialista a exercer funções na USF D. Diniz. Regime contratual -
Quadro CSGH.
Marina Marques Ferreira, bilhete de identidade nº 6309810. Categoria profissional –
assistente Técnica especialista a exercer funções na USF D. Diniz. Regime contratual –
Quadro CSGH.
Sílvia Maria Ferreira Leal, bilhete de identidade nº 10246991. Categoria profissional –
Assistente Técnica especialista a exercer funções na USF D. Diniz. Regime contratual –
Quadro CSGH.
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1.3. Área Geográfica de Influência
A área geográfica de influência da USF D. Diniz pode ser definida como a que
compreende as freguesias de Leiria, Pousos, Barreira e Marrazes, tal como foi definido
no projecto apresentado na Candidatura inicial.
Para a Carteira adicional, Alcoologia, a área de influência estende-se a todo o
Distrito de Leiria.
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2. MISSÃO, VISÃO E VALORES
MISSÃO
No contexto geral e de acordo com a actual filosofia dos Cuidados de Saúde
Primários a equipe que se constituiu na USF D. Diniz tomou como missão a prestação
de cuidados de saúde globais, personalizados e adequados às famílias inscritas na USF.
Pretendemos prestar cuidados de saúde na área dos Cuidados de Saúde
Primários adaptados às exigências actuais e com capacidade para evoluir
tecnicamente, capazes de nos distinguirmos pela qualidade dos cuidados prestados,
pela satisfação dos utentes e dos profissionais, sempre baseados na investigação
sistemática de todas as actividades desenvolvidas (qualidade; satisfação;
profissionalismo; ética; rigor; investigação).
VISÃO
Pretendemos construir uma USF capaz de prestar cuidados de saúde
humanizados, de excelência, dando particular ênfase à satisfação profissional,
formação e investigação.
VALORES
Todos os elementos da equipe que constituem a USF D. Diniz estão conscientes
da importância do trabalho em equipa, da interdependência do trabalho de todos os
profissionais e da relação que se vai construindo…
Após várias discussões, a equipa definiu como valores fundamentais da USF os
seguintes:
� RIGOR
� UNIDADE
� LIBERDADE
� EXCELÊNCIA
Em resumo, pretendemos que a equipa cresça e se desenvolva com REGRA
(RULE).
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3. ORGÃOS DA USF
A estrutura orgânica da USF D. Diniz é definida internamente de acordo com a
legislação em vigor e com as normas orientadoras elaboradas pela Missão para os
Cuidados de Saúde Primários.
Compreende o coordenador, o conselho geral, o conselho técnico, o elemento
responsável do sector de enfermagem e o elemento responsável do sector
administrativo.
3.1. Conselho Geral
O Conselho Geral corresponde à totalidade dos elementos da equipa
multiprofissional, englobando as funcionárias administrativas, enfermeiros e médicos,
sendo as deliberações, relacionadas com as competências a seguir mencionadas,
tomadas por maioria de dois terços.
O Conselho Geral reúne, pelo menos, de dois em dois meses, ou mediante
convocatória do Coordenador da equipa ou, ainda, a pedido de metade dos seus
elementos.
Competências:
1. Aprovar o regulamento interno, a carta de qualidade, o plano de acção,
o relatório de actividades e o plano de distribuição de incentivos
institucionais;
2. Aprovar a proposta da carta de compromisso;
3. Zelar pelo cumprimento do regulamento interno, da carta de qualidade
e do plano de acção;
4. Aprovar as propostas dos elementos do conselho técnico;
5. Pronunciar-se sobre a demissão e substituição do coordenador ou de
qualquer outro elemento da equipa multiprofissional e propor os
respectivos substitutos;
6. Aprovar as propostas de demissão e substituição do coordenador ou de
qualquer outro elemento da equipa;
7. Pronunciar-se sobre os instrumentos de articulação, gestão e controlo
dos recursos afectos e disponibilizados à USF;
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8. Pronunciar-se e decidir, sempre que for necessário substituir algum
elemento da equipe por ausência superior a duas semanas, quando
estiver em causa o alargamento da cobertura assistencial ou outra
questão relevante para o normal funcionamento da USF.
3.2. Conselho Técnico
De acordo com a legislação o Conselho Técnico será o garante de uma boa
evolução das práticas na USF. Deverá avaliar o grau de satisfação dos utentes da USF e
dos profissionais da equipa; Elaborar e manter actualizado o manual de boas práticas
(manual de procedimentos); Organizar e supervisionar as actividades de formação
contínua e de investigação.
Assim, é constituído por um médico, que não o Coordenador da USF, e um
enfermeiro, eleitos em Conselho Geral da USF:
- Anabela Rua (Enfermeira)
- Lurdes Rocha (Médica)
3.3. Coordenador
José Manuel da Costa Borrego Pires
Na sua ausência, será substituído pelo Dr. Celso Ruivo Crespo, ou por outro
elemento designado na altura, se coincidir a ausência de ambos.
Competências
1. Coordenar as actividades da equipa multiprofissional, de modo a
garantir o cumprimento do plano de acção e os princípios orientadores
da actividade da USF;
2. Coordenar a gestão dos processos e determinar os actos necessários ao
seu desenvolvimento, de forma a dar cabal cumprimento aos serviços
contratualizados e a garantir a satisfação dos utentes e dos profissionais
da equipa multiprofissional da USF;
3. Presidir ao conselho geral;
4. Assegurar a representação externa da USF;
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5. Assegurar a realização de reuniões com os representantes da população
abrangida pela USF, no sentido de dar a conhecer o plano de acção e o
relatório de actividades;
6. Confirmar e validar, no âmbito da USF, os documentos (realização de
exames complementares de diagnóstico, tratamentos termais,
credenciais de transporte, entre outras) que, por força de lei ou
regulamentação em vigor, sejam exigidos para a prescrição;
7. Autorizar comissões gratuitas de serviço no país;
8. Aprovar o mapa de férias e o horário de trabalho dos elementos de
todos os grupos profissionais;
9. Coordenar a elaboração de documentos de trabalho, entre os quais se
destacam o Regulamento Interno, o Plano de Acção, o Manual de
Articulação e os Relatórios de Actividade;
10. Delegar, com faculdade de subdelegação, as suas competências noutro
elemento da equipa, com excepção da presidência do conselho geral;
11. Emitir declaração, para efeitos curriculares ou outros, acerca da
realização de funções ou de participação em actividades na USF.
Horário de gestão
Dadas as diversas atribuições do Coordenador ficam reservadas meia hora no
final de cada dia de trabalho e (extra horário) às terças e sextas-feiras das 18H às 20H
para gestão.
Responsável do Sector de Enfermagem
Anabela Ribeiro Rua
Competências
1. Coordenar a actividade de enfermagem, garantindo a aplicação das
orientações do plano de acção e do regulamento interno;
2. Elaborar propostas de horários de trabalho e de planos de férias anuais
dos elementos do grupo de enfermagem, de acordo com os princípios
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expressos neste regulamento, e submete-las à aprovação do
coordenador;
3. Coordenar a intersubstituição de elementos do grupo de enfermagem,
nomeadamente nas situações de doença súbita, férias e formação;
4. Controlar a assiduidade dos enfermeiros;
5. Determinar a adequação dos recursos necessários – humanos e
logísticos – às necessidades da Comunidade, fazendo aplicar o Plano de
Acção e o Regulamento Interno;
6. Fazer uma gestão eficaz de recursos utilizados nas actividades de
enfermagem, garantindo uma relação custo - benefício favorável;
7. Fazer uma gestão correcta de Recursos Humanos de Enfermagem,
garantindo boas relações interpessoais e de trabalho que contribuam
para um bom espírito de equipa global.
Responsável do Sector Administrativo
Fernanda Maria Ferreira Faria
Competências
1. Coordenar a actividade do sector Administrativo (Secretariado Clínico),
garantindo a aplicação das orientações do Plano de Actividades e do
Regulamento Interno;
2. Elaborar propostas de horários de trabalho e planos de férias anuais do
Sector Administrativo e submetê-las à aprovação pelo Coordenador da
equipa;
3. Coordenar a intersubstituição dos elementos do Sector Administrativo,
nomeadamente nas situações de doença súbita, férias e formação.
4. Controlar a assiduidade dos elementos do sector administrativo;
5. Fazer a gestão do património e do stock de material administrativo e de
uso corrente;
6. Fazer uma gestão correcta de Recursos Humanos do Sector
Administrativo, garantindo boas relações interpessoais e de trabalho
que contribuam para um bom espírito de equipa global.
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4. ORGANIZAÇÃO INTERNA E MODELO FUNCIONAL
Uma equipa com as dimensões e as características desta, composta por
dezassete pessoas, aposta claramente numa organização de trabalho com base na
cooperação entre todos os elementos e numa comunicação directa entre si, sem
descurar os “canais formais” que ajudam a estruturar e manter uma actividade com
altos níveis de performance e de qualidade.
A comunicação directa entre os intervenientes ajuda à reflexão e ao
reajustamento de práticas não conformes.
Trata-se de uma equipa nuclear alargada em que a prática profissional
individual é desmotivada e vivamente desaconselhada.
Para tal contribuem as reuniões semanais de toda a equipa em que todos os
assuntos são discutidos, analisados e em que as actividades são reajustadas de acordo
com os erros detectados.
A primeira Reunião Geral de cada mês tem como ordem de trabalhos a análise
e discussão dos resultados obtidos e da evolução dos indicadores contratualizados ou
definidos no Plano de Actividades, prática que nos ajuda a desenvolver o Espírito de
Equipa e tem-se mostrado o principal instrumento de gestão da Unidade. Ainda nesta
reunião mensal é instituída a discussão do “Incidente Crítico” em que qualquer dos
elementos da equipa pode relatar as práticas de outros elementos que lhe tenham
parecido incorrectas.
As principais actividades desenvolvidas pela USF têm profissionais responsáveis
(Anexo I) que zelam pela evolução das actividades nessa área e da qual dão
conhecimento à equipa, em regra na terceira reunião do mês, de que é exemplo a
Vacinação que segue em anexo (Anexo II). As segundas e quartas reuniões do mês são
dedicadas à formação interna da equipa.
Ainda que se privilegie o trabalho em equipa, cada elemento da USF tem a
capacidade e deverá ter a autonomia suficiente para assumir a responsabilidade pela
totalidade do serviço que desempenha e para interagir com os outros grupos
profissionais para que o resultado global dos serviços prestados à Comunidade seja de
EXCELÊNCIA.
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4.1. Definição dos Processos Chave
A) Consulta de Saúde Infantil (Anexo III)
A vigilância de Saúde das Crianças é das áreas fundamentais nos Cuidados de
Saúde Primários e só com uma boa vigilância foi possível atingir indicadores como os
actuais que ombreiam com os primeiros países da Europa.
Para que a Vigilância de Saúde Infantil na USF D. Diniz seja uma realidade e que
atinja níveis notáveis, estabelecem-se normas para gestão da consulta de Saúde
Infantil:
1. Na deslocação da criança à USF para realização do “teste do pezinho”
(caso este não tenha sido realizado no domicílio) a assistente técnica
fará o registo do recém-nascido e avisará o enfermeiro de família;
2. Após a realização do “teste do pezinho” o enfermeiro fará a marcação
da 1ª consulta aos 15 dias de vida (e do domicílio caso não tenha sido
ainda efectuado) e “negociará” com a família o plano de vigilância
durante o 1º ano, adequando o horário da consulta às necessidades da
família, tanto quanto possível de acordo com os horários da USF;
3. No dia da consulta a criança deverá estar presente na USF antes da hora
marcada (aproximadamente 15 minutos) para confirmação da consulta
médica e realização da consulta de enfermagem;
4. Em caso de falta a uma consulta de vigilância, por parte de uma criança,
o enfermeiro de família fará o contacto com a família para indagar do
motivo de falta e fará a remarcação;
5. Todas as consultas de vigilância serão programadas e marcadas pelos
enfermeiros;
6. Os exames globais de saúde dos 5-6 anos serão efectuados no ano em
que a criança completa os 6 anos, fazendo-se a sua convocatória, caso
não compareçam até final de Junho;
7. Os exames globais dos 11-13 anos serão realizados no ano em que a
criança completa os 12 anos, sendo estas convocadas regularmente ao
longo do ano.
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B) Consulta de Hipertensão
Os doentes Hipertensos deverão ter, pelo menos, duas consultas de vigilância
no ano, sendo programadas pelo médico ou enfermeiro.
1. Todos os Hipertensos serão informados dos objectivos de consulta, de
acordo com panfleto a entregar na primeira consulta de cada ano;
2. As consultas de vigilância serão marcadas com intervalo de3/4 meses,
nos espaços definidos para o efeito;
3. No dia da consulta o doente hipertenso deverá retirar a senha de
consulta antes da hora marcada (aproximadamente 15 minutos) para
confirmação da consulta;
4. Após a confirmação, o enfermeiro fará a consulta de enfermagem e
informará o médico;
5. No final da consulta o médico definirá o prazo em que pretende rever o
doente e marcará a consulta ou informará o enfermeiro da data para
marcação da próxima consulta.
O fluxograma da consulta de Hipertensão encontra-se no Anexo IV.
C) Consulta de Intersubstituição (Anexo V)
Esta consulta tem um duplo objectivo. Por um lado, visa dar resposta aos
utentes em situações urgentes na ausência de seu médico de família, quer porque a
solicitação do utente se realiza fora do horário de atendimento daquele médico, quer
porque este se encontra temporariamente ausente.
Por outro lado, pretende funcionar como garantia de resposta às solicitações
dos utentes que necessitam de uma consulta no dia, para além da capacidade de
resposta do seu próprio médico de família.
Tal como já foi afirmado anteriormente, a consulta de intersubstituição ocorre
em 3 períodos, das 8-9h, das 13-14h e das 19-20h, de forma a resolver todas as
situações minimizando o tempo de espera dos utentes. Excepção feita às sextas- feiras
ao final do dia que a consulta de intersubstituição é realizada das 18 às 20h.
Se a urgência da situação o justificar ou quando for possível poderão ser usadas
vagas para a consulta urgente não preenchidas.
Regulamento Interno – USF D. Diniz
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Assim, a consulta de intersubstituição (CI) deverá ser utilizada quando a
situação o justificar e deverá ser marcada pelo enfermeiro ou, em alguns casos, pelo
médico. Deverá privilegiar-se sempre o atendimento pelo médico de família do utente,
mesmo marcando a consulta para data posterior. A CI deverá ser utilizada na ausência
do médico de família ou perante uma situação urgente com impossibilidade
comprovado pelo enfermeiro e/ou médico de família;
Numa situação urgente (ou sentida de urgência pelo utente) o enfermeiro fará
o atendimento do doente para triagem da situação e comunicará ao médico do utente
ou ao que estiver a fazer CI o resultado da sua observação.
Embora a CI tenha horários, por uma questão de funcionalidade informativa, o
espírito da intersubstituição deverá prevalecer em qualquer momento.
4.2. Definição das Tarefas e Responsabilidades dos Profissionais
Para que tal seja possível, definimos de seguida as competências de cada grupo
profissional, tentando respeitar o circuito do utente dentro da USF:
SECTOR ASSISTENTES TÉCNICOS
Aos elementos do sector administrativo compete a recepção do utente e a sua
orientação para os diferentes sectores da Unidade, de acordo com as necessidades
manifestadas. Desde logo será fundamental ter uma boa capacidade de empatia, de
diálogo, de gestão de conflitos bem como um conhecimento profundo da Unidade e
do seu funcionamento.
São competências deste sector:
Acolher e orientar os utentes dentro da USF;
Marcar as consultas e colaborar na sua gestão;
Atender o telefone;
Informar os utentes e a Comunidade sobre os métodos de trabalho da
USF;
Fazer a gestão da referenciação externa, mantendo registos organizados
e actualizados;
Fazer a gestão dos procedimentos administrativo - burocráticos,
mantendo registos e ficheiros organizados;
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Aplicar as taxas moderadoras;
Colaborar na elaboração de suportes estatísticos que permitam
monitorizar os objectivos da USF e dar resposta às orientações
superiores;
Organização e gestão da correspondência e outros meios de
comunicação.
Para uma melhor compreensão das competências deste sector na USF D. Diniz
ver o Manual de Organização das Tarefas do Secretariado Clínico (Anexo VI).
SECTOR DE ENFERMAGEM
As competências no sector de enfermagem devem desenvolver-se de acordo
com os estatutos da classe, em estreita colaboração com o sector médico,
implementando e desenvolvendo o estatuto de Enfermeiro de Família, tendo em conta
as actividades planeadas e contratualizadas sem esquecer o contributo para o espírito
de equipa.
Na sua actuação diária os elementos de enfermagem nunca deverão descurar a
Educação para a saúde, promoção da saúde e prevenção da doença.
Cada enfermeiro é responsabilizado por um ficheiro de utentes e trabalhará, tal
como foi referido anteriormente, em articulação com um médico. Para tal efeito será
criada a noção twins, ou seja, grupo de trabalho enfermeiro/médico que serão
responsáveis por um mesmo ficheiro de utentes, nomeadamente nas áreas de
vigilância de grupos vulneráveis e grupos de risco.
Os twins passarão a funcionar da seguinte forma:
Dra. Ana Rita Faustino / Enf.ª Carla Barros
Dr. José Borrego Pires / Enf.º Diogo Urjais
Dr. Celso Crespo / Enf.ª Paula Nabo
Dra. Lurdes Rocha / / Enf.ª Marlene Martins
Dra. Natália Simões / Enf.ª Susana Rodrigues
Dra. Paula Wilson / Enf.ª Anabela Rua
A visitação domiciliária na área de apoio a doentes acamadas com necessidade
de tratamentos regulares será feita de acordo com escala semanal.
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Já no caso de situações de saúde pontuais, de curta duração, que carecem de
avaliações imediatas, nomeadamente a visitação do RN, de puérperas ou outras de
carácter especial ou acontecimento particular na vida das famílias, deverão ser
programadas em conjunto pelos twins e a realizar em comum por ambos os elementos
sempre que a situação o exigir.
As actividades de investigação científica deverão ser desenvolvidas tendo em
atenção a melhoria dos cuidados prestados e o desenvolvimento técnico-científico dos
enfermeiros.
SECTOR MÉDICO
As competências no sector médico devem desenvolver-se de acordo com os
estatutos da classe, em estreita colaboração com o sector de enfermagem, tendo em
conta as actividades planeadas e contratualizadas sem esquecer o contributo para o
espírito de equipa.
Também os médicos não deverão esquecer a sua condição de médicos de
família e investir constantemente na promoção da saúde e prevenção da doença.
Tal como no sector de enfermagem a investigação científica e a formação
contínua deverá ser uma constante na vida deste sector, dentro da Unidade.
Dada a dimensão da equipa e a sua organização em twins a comunicação, entre
enfermeiros e médicos, faz-se de um modo directo, imediato e adequado a cada
problema.
Com os funcionários administrativos, embora não haja definição de relação
directa, cada situação é definida e resolvida de imediato.
Os procedimentos a adoptar perante situações gerais ou a resolução de
situações não conformes serão alvo de discussão e definição em reuniões gerais,
sendo definidos protocolos de procedimento que passarão a integrar o manual de
procedimento da Unidade, tendo já sido elaborados alguns protocolos sobre:
Atendimento dos Delegados de Informação Médica (Anexo VII);
Plano Nacional de Vacinação em atraso;
Normas de marcação de consulta (Anexo VIII);
Monitorização de tempo de espera dos utentes na sala de espera;
Normas para atendimento de doenças agudas/urgentes.
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4.3. Gestão por Objectivos
Apesar de se tratar de uma equipa de pequenas dimensões e com fácil
intercomunicação entre os diferentes elementos, será fundamental que o trabalho se
desenvolva de acordo com os objectivos definidos previamente.
Os objectivos a atingir são definidos de acordo com o Plano Plurianual e
conforme a contratualização efectuada anualmente.
Os objectivos definidos serão executados de acordo com as estratégias
previamente definidas em Conselho Geral, sendo estas actualizadas mensalmente
conforme a avaliação feita e de acordo com as dificuldades encontradas.
Cada área tem responsáveis definidos que irão analisando a evolução dos
objectivos e redefinindo as metodologias necessárias a boa evolução do trabalho. De
acordo com a evolução farão as propostas de alteração necessárias que serão
discutidas e votadas em Conselho Geral.
4.4. Atribuição de Listas de Família a cada Enfermeiro
A organização das listas de utentes por famílias e a sua distribuição por médicos
facilitou a definição de metodologias de trabalho e a implementação do Enfermeiro de
Família.
Assim, cada lista de famílias está alocada a um médico e um enfermeiro que
são responsáveis por todas as actividades, com excepção do tratamento de pensos e
das Visitas Domiciliárias, que se processam de acordo com escala prévia.
4.5. Regras de Articulação e Comunicação Interna
Nos Cuidados de Saúde Primários a gestão da consulta assume um papel
fundamental para o êxito do trabalho dos técnicos.
Sendo o acesso dos utentes livre e sempre muito improvável, há que criar um
sistema de acesso que facilite os utentes mas que permita a programação do trabalho
dos técnicos.
Apesar da necessidade de consulta ser muito variável, há diversos estudos a
nível internacional que nos permitem afirmar que, para os ficheiros médicos de 1900
Regulamento Interno – USF D. Diniz
Dezembro, 2010 21
utentes, a necessidade diária de consultas é de 22, sendo cerca de 20% de carácter
urgente (4).
Das 18 consultas restantes, calcula-se que 1/3 seja para procedimento
administrativo, receitas, credenciais ou outras. E as restantes 12, aproximadamente
metade, serão para vigilância de doenças crónicas, como sejam HTA, Diabetes e
outras.
Desde sempre que os Centros de Saúde têm sido mais utilizados pelos idosos e
pessoas sem horários de trabalho rígidos, sendo os utentes activos “empurrados” para
os Serviços de Urgência de acordo com a sua disponibilidade.
Poderá parecer que se trata de um paradoxo, já que quem está doente tem que
ir à consulta, mas com as exigências da vida moderna é sabido, que só quando a
situação de doença e mal-estar criam grande ansiedade é que o indivíduo decide
procurar ajuda.
Para resolver alguns destes pressupostos foram criados horários de consulta
específicos que pretendem abranger as diversas necessidades.
Resta-nos, assim, criar uma metodologia de marcação que facilite o acesso e
que permita programar as actividades diárias com alguma antecedência.
Idealmente deveremos assumir como objectivo uma taxa de programação de
consultas de 60%, admitindo como razoável os 50%.
Assim propomos que:
1. As consultas de vigilância dos grupos vulneráveis (SAÚDE INFANTIL, SAÚDE
MATERNA, PLANEAMENTO FAMILIAR E RASTREIO) e dos grupos de risco
(HIPERTENSÃO e DIABETES) serão todas marcadas com antecedência,
respeitando as normas existentes;
2. As consultas de Saúde de Adultos (designação usada no RAC) poderão ser
utilizadas por todos os utentes (incluindo crianças) e seguirão a seguinte
metodologia:
1ª. e 2ª Hora – consultas marcadas previamente (programadas);
3ª. Hora e seguintes – consultas programadas, reservando o último
período de meia hora para situações “urgentes” que surjam no
próprio dia.
Regulamento Interno – USF D. Diniz
Dezembro, 2010 22
3. A consulta pós-laboral (CPL) será sempre marcada antecipadamente
(Programada);
4. A consulta de intersubstituição (CI) deverá ser utilizada quando a situação o
justificar e deverá ser marcada pelo enfermeiro ou, em alguns casos, pelo
médico. Deverá privilegiar-se sempre o atendimento pelo médico de família
do utente, mesmo marcando a consulta para data posterior. A CI deverá ser
utilizada na ausência do médico de família ou perante uma situação urgente
com impossibilidade comprovado pelo enfermeiro e/ou médico de família;
5. Perante uma situação aparentemente urgente ou em que haja um
comportamento de grande ansiedade do utente, a secretária clínica deverá
comunicar de imediato ao enfermeiro.
6. Numa situação urgente (ou sentida de urgência pelo utente) o enfermeiro
fará o atendimento do doente para triagem da situação e comunicará ao
médico do utente ou ao que estiver a fazer CI o resultado da sua
observação.
7. Embora a CI tenha horários, por uma questão de funcionalidade
informativa, o espírito da intersubstituição deverá prevalecer em
qualquer momento.
8. Os tempos de espera dos utentes deverão ser sempre um aspecto
prioritário até pelo que:
a) Todas as consultas serão marcadas com hora, e os utentes
informados de tal.
b) O tempo de espera entre a chegada à USF e o seu atendimento na
secretaria é definido pelo sistema electrónico e será monitorizado
segundo protocolo a definir.
c) A espera entre a confirmação na secretaria e o atendimento pelo
técnico é de mais difícil monitorização, mas deverá também ser definido
em método de avaliação.
9. A gestão da consulta é da responsabilidade de cada médico, mas por uma
questão de funcionalidade e de organização do trabalho da equipa, este
deverá delegar competências nos outros grupos profissionais, sendo que:
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Dezembro, 2010 23
a) A marcação das consultas de vigilância de grupos vulneráveis e de
risco será da responsabilidade dos enfermeiros;
b) A marcação das consultas programadas de adultos será da
responsabilidade conjunta do médico/enfermeiro e da Funcionária
Administrativa, conforme as necessidades de resposta.
c) O número de consultas marcadas previamente deverá respeitar os
princípios definidos no nº 2 deste documento, tendo em conta a
demora média de 15 minutos por consulta.
10. Será sempre tido em conta que as presentes normas nunca deverão
constituir um entrave à boa evolução dos trabalhos.
Em qualquer momento poderão ser adoptados outros procedimentos que
favoreçam o atendimento dos utentes.
4.6. Gestão da Informação
Com uma equipa de trabalho como a actual da USF D. Diniz não é difícil gerir a
informação, mas para que esta seja atempada e objectiva, há que criar algumas regras:
INFORMAÇÃO INTERNA
1. Toda a informação chegada à USF, independentemente do
veículo (escrita, fax, informática, verbal), será classificada pela
secretária técnica que a apresentará ao Coordenador;
2. O Coordenador tomará conhecimento das informações e
determinará sobre a orientação a dar ao assunto;
3. Toda a informação geral, informativa, a divulgar pela equipa será
colocada diariamente em dossier criado para o efeito;
4. O dossier “Informações” estará colocado na sala de reuniões e
todos os elementos da equipa têm o dever de ler e registar
“tomei conhecimento”, assinar e datar;
5. À quinta-feira à tarde, o dossier será revisto e renovado. Toda a
informação da semana será retirada e arquivada em dossier
próprio;
Regulamento Interno – USF D. Diniz
Dezembro, 2010 24
6. Sempre que se trate de informação urgente, a mesma circulará
de imediato por toda a equipa, retomando depois o circuito
normal definido nos pontos 3, 4, 5;
7. Quando se trata de informação específica e que vise um ou mais
elementos em particular, essa informação será presente aos
interessados.
INFORMAÇÃO EXTERNA
Em qualquer organização actual, é imperioso que se definam formas de
relacionamento, de organização (equipa) com os utentes.
Na USF D. Diniz, para além do relacionamento com o utente durante o acto de
atendimento (na secretaria, na consulta médica ou de enfermagem) mesmo sendo
parte implícita da relação terapêutica ou do acto praticado, será necessário que se
mantenham activos e que se desenvolvam os meios criados para dar a conhecer as
actividades desenvolvidas, tais como:
1. Jornal da USF D. Diniz (quadrimestral);
2. Cartazes afixados;
3. Sítio na Internet;
4. Outros meios que se considerem adequados nas várias
situações e momentos.
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Dezembro, 2010 25
5. COMPROMISSO ASSISTENCIAL
5.1. Horário de Funcionamento da USF
A USF, de acordo com a carta de compromisso e a contratualização, funciona
das 8 às 20 horas todos os dias úteis.
Em qualquer momento do funcionamento da USF será possível a qualquer
utente obter uma consulta por médico e/ou enfermeiro.
Para que estas condições sejam respeitadas os horários médicos e de
enfermagem foram organizados da seguinte forma:
� Pretende-se que, pelo menos 60% das consultas sejam
programadas, devendo ser marcadas de 15 em 15 minutos na
consulta geral e de 20 em 20 minutos nas consultas de vigilância de
grupos vulneráveis ou de risco;
� Na agenda diária de cada médico serão respeitadas vagas sem
marcação antecipada – as 2 últimas vagas do período denominado
Saúde do Adulto, especificamente as com o código Receituário, para
que haja disponibilidade de atendimento a todas as situações de
doença aguda que possam surgir;
� No horário diário da Unidade estão definidos três períodos para
consulta de intersubstituição (8-9h, 13-14h e 19-20h) em que
poderão ser atendidos os doentes que procurem os serviços por
situações não programáveis e em que o seu médico de família esteja
ausente; excepção feita às sextas-feiras da parte da tarde, pois o
período é das 18 às 20h;
� Os horários de enfermagem estão organizados de modo a que haja
sempre um enfermeiro disponível para atendimento imediato das
doenças agudas/urgentes;
� Os horários dos médicos e dos enfermeiros prevêem, também, a
consulta de intersubstituição, respeitando preferencialmente os
twins.
Regulamento Interno – USF D. Diniz
Dezembro, 2010 26
5.2. Carteira de Serviços
Conforme já referido anteriormente, toda a equipa da USF tem como missão
principal a prevenção e promoção da saúde dos utentes inscritos em todas as fases de
vida.
Para tal, e de acordo com as regras internacionalmente definidas e aceites para
os Cuidados de Saúde Primários, a Unidade de Saúde Familiar, através de todos os
elementos da equipa, definiu um conjunto de tarefas e metodologias de trabalho, que
a seguir se descrevem:
Consultas programadas de MGF;
Consulta de Enfermagem;
Consulta de Diabetes;
Consulta de Hipertensão Arterial;
Saúde da Mulher (Planeamento Familiar, Saúde Materna, Rastreio
do Cancro do Colo do Útero e Consulta Pré-concepcional);
Saúde Infantil;
Consulta de intersubstituição;
Contactos indirectos/ atendimento telefónico;
Consultas médicas no domicílio;
Consultas/ Tratamentos de enfermagem no domicílio;
Vacinação;
Pensos e outros Tratamentos.
Carteira adicional de serviços:
Consulta de Alcoologia
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Consultas de MGF
A consulta geral de MGF tem como objectivo a resolução de problemas de
doença ou problema de saúde que ocorrem em qualquer momento da vida.
Ainda que a maioria das situações não sejam urgentes e a sua resolução possa
ser diferida no tempo, há que ter em conta o mal-estar sentido pelos utentes e a sua
noção intrínseca de urgência.
A maioria das doenças crónicas também necessita de vigilância ou determinam
a ocorrência de encontros com o médico para resolução de questões pontuais ou
burocráticas.
De um modo geral, e de acordo com a literatura internacional, estima-se que
cada utente necessita em média de 3 consultas ano.
Assim, a consulta de MGF está organizada de forma a resolver todas as
questões de forma eficaz e em tempo útil razoável, conforme se descreve a seguir:
� A agenda diária de cada médico comporta o nº de consultas, tendo
por hora uma consulta por cada 15 minutos disponíveis;
� 60% das consultas são programadas e marcadas previamente ao dia
determinado, em horário devidamente informado;
� Na agenda diária de cada médico são respeitados horários para
consultas urgentes (doença aguda);
� Os doentes que surgem na USF por situação de doença
aguda/urgente são atendidos de imediato (conforme normas anexas
– Anexo IX)
� Os utentes que surjam na USF por uma situação de resolução
urgente e se o seu médico de família não está, serão encaminhados
para a consulta de intersubstituição.
Regulamento Interno – USF D. Diniz
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�
Consultas de Vigilância de grupos de riscos e vulneráveis
As consultas de vigilância de grupos de risco e grupos vulneráveis são sempre
consultas programadas, marcadas em horário próprio ou durante a consulta pós-
laboral em situações devidamente justificadas.
Seguirão as normas previamente definidas (ver Protocolo da Diabetes - Anexo
X) oficialmente ou pela equipa.
Estas consultas serão sempre realizadas pelo médico de família do utente, salvo
em situações imponderáveis e quando não for possível proceder ao seu
reagendamento.
Estas consultas envolvem a equipa médico/enfermeiro. O utente deve
comparecer cerca de 20 minutos antes da hora da consulta médica para efectuar a
inscrição e ser avaliado em consulta de enfermagem.
Caracterização da Consulta
Iniciativa: Profissional e Utente
Público-Alvo: Todos os utentes da USF
Grau de Urgência: Urgente para o próprio dia ou 48h
seguintes
Objectivo: Resolução imediata do problema de
saúde
Local: Gabinete de enfermagem
Gabinete do médico de família
Execução: Administrativo, Enfermeiro
e Médico
Duração média: 5+15+15 Minutos
Caracterização da Marcação
Iniciativa: Utente
Local: USF
Modo: Directa, presencial e/ou por telefone
Regulamento Interno – USF D. Diniz
Dezembro, 2010 29
Consulta de intersubstituição
Esta consulta tem um duplo objectivo. Por um lado, visa dar resposta aos
utentes em situações urgentes na ausência de seu médico de família, quer porque a
solicitação do utente se realiza fora do horário de atendimento daquele médico, quer
porque este se encontra temporariamente ausente.
Por outro lado, pretende funcionar como garantia de resposta às solicitações
dos utentes que necessitam de uma consulta no dia, para além da capacidade de
resposta do seu próprio médico de família.
Tal como já foi afirmado anteriormente, a consulta de intersubstituição ocorre
em 3 períodos, das 8-9h, das 13-14h e das 19-20h, de forma a resolver todas as
situações minimizando o tempo de espera dos utentes. Excepção feita às sextas- feiras
ao final do dia que a consulta de intersubstituição é realizada das 18 às 20h.
Caracterização da Consulta
Iniciativa: Profissional
Público-Alvo: Utente de acordo com o grupo a vigiar
Grau de Urgência: Não urgente.
Objectivo: De acordo com o previsto do Plano de
Acção e segundo as normas da DGS
Local: Gabinete de enfermagem
Gabinete do médico de família
Execução: Enfermeiro e Médico
Duração média: 20 + 20 Minutos
Caracterização da Marcação
Iniciativa: Utente e Profissional
Local: USF ou outra
Modo: Directa e presencial, indirecta, por
telefone. No futuro por e-mail e via
portal.
Regulamento Interno – USF D. Diniz
Dezembro, 2010 30
Se a urgência da situação o justificar ou quando for possível poderão ser usadas
vagas para a consulta urgente não preenchidas.
Contactos indirectos/atendimento telefónico
A falta de tradição nesta área e as dificuldades no acesso telefónico
determinaram a não priorização desta área desde o início.
A criação de um site na Internet permite encorajar os contactos indirectos.
O atendimento telefónico será, tal como para os anos seguintes, uma
prioridade para o ano de 2011.
Contudo, é prática corrente o encorajamento dos utentes para os contactos
telefónicos.
Caracterização da Consulta
Iniciativa: Utente
Público-Alvo: Utente inscrito na USF
Grau de Urgência: Urgente ou não urgente.
Objectivo: Tratamento e orientação de situações
agudas.
Local: Gabinete de Enfermagem
Gabinete médico
Execução: Enfermeiro e
Médico
Duração média: 10 + 10 Minutos
Caracterização da Marcação
Iniciativa: Profissional
Local: USF
Modo: Directo e presencial
Regulamento Interno – USF D. Diniz
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Consultas médicas no domicílio
Conforme a caracterização dos ficheiros de utentes da USF, o número de
dependentes permite definir esta área com alguma facilitação, com um grau de
prioridade mínima.
Contudo, trata-se de um serviço que rapidamente pode ser prestado, usando o
espaço reservado para o efeito ou outro mais consentâneo com as necessidades dos
utentes.
Caracterização da Consulta
Iniciativa: Utente ou Profissional
Público-Alvo: Utente inscrito na Unidade
Grau de Urgência: Não urgente
Objectivo: Medidas terapêuticas em utentes
dependentes; medidas preventivas e
promotoras de saúde em utentes
independentes
Local: Domicílio do utente
Execução: Médico
Duração média: 20 Minutos (inclui deslocação)
Caracterização da Marcação
Iniciativa: Utente e Profissional
Local: USF ou outra
Modo: Directa e presencial, indirecta, por
telefone, e-mail, via portal.
Consultas/tratamentos de enfermagem no domicílio
Este serviço prestado está de acordo com o referido nas consultas ao domicílio
pelos médicos, embora os domicílios na área preventiva tenham de ser privilegiados.
A existência de um elevado número de utentes migrantes torna difícil o
planeamento desta actividade, que tem de ter um trabalho de planeamento prévio
muito apurado.
Regulamento Interno – USF D. Diniz
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As visitas serão realizadas através de táxi e rotativamente, isto é, semana a
semana, pela equipa.
Caracterização do Serviço
Iniciativa: Utente, familiar ou Profissional
Público-Alvo: Utente inscrito na USF
Grau de Urgência: Não urgente
Objectivo: Prevenção em saúde e/ou prestação de
Cuidados de Saúde.
Local: Domicílio do utente
Execução: Enfermeiro
Duração média: 30-45 Minutos
Caracterização da Marcação
Iniciativa: Utente e Profissional
Local: USF ou outra
Modo: Directa e presencial, indirecta, por
telefone, e-mail, via portal.
Vacinação
Será sempre uma das actividades privilegiadas na USF, em que todos os
profissionais têm de intervir.
Os funcionários administrativos estão atentos às indicações do RAC sobre o
estado de vacinação de cada utente no acto de inscrição e alertarão o utente e o
enfermeiro sobre o assunto.
Os médicos e enfermeiros, sempre que acedem ao SAM ou SAPE deverão
indagar sobre o estado vacinal do utente, em especial nos grupos vulneráveis. Em caso
de vacinação em atraso foram, tal como já referimos, criadas normas próprias para o
efeito.
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Caracterização do Serviço
Iniciativa: Utente ou Profissional
Público-Alvo: Utente inscrito na USF
Grau de Urgência: Não urgente
Objectivo: Aplicação do Plano Nacional de
Vacinação
Local: Sala de Vacinação (domicílio)
Execução: Enfermeiro
Duração média: 15 Minutos
Caracterização da Marcação
Iniciativa: Utente e Profissional
Local: USF ou outra
Modo: Directa e presencial, indirecta, por
telefone, e-mail e via portal
futuramente.
Alternativas Assistenciais fora do horário de funcionamento da USF
Fora do horário de funcionamento da USF D. Diniz, os seus utentes têm a
possibilidade de recorrer, em caso de doença que necessite de cuidados
urgentes/emergentes, ao serviço de urgência do Hospital de S. André, EPE de Leiria e
aos sábados, domingos e feriados das 9 às 13 horas à Consulta Aberta do Centro de
Saúde Gorjão Henriques.
Tal como em todo o país, está disponível o serviço “Saúde 24” (808242424),
contacto telefónico que permite uma primeira orientação em caso de doença.
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6. SISTEMA DE MARCAÇÃO DE CONSULTAS
O sistema de marcação é específico de cada uma das consultas e variará em
função das características próprias de cada uma delas.
Analisaremos, globalmente, apenas o sistema de marcação, já que em anexo
apresentaremos as normas devidamente explicitadas.
6.1. Presencial e não presencial
Todas as consultas poderão ser marcadas presencialmente ou não
presencialmente.
Assim, os utentes têm diversas formas de solicitar a marcação de consultas ou
outras intervenções:
Por via telefónica (a privilegiar);
Junto do secretariado clínico;
Junto do médico;
Junto do enfermeiro;
Pela internet (eAgenda e email da USF).
6.2. No próprio dia e programada para dia e hora
Todo o tipo de consultas, exceptuando as de intersubstituição (casos de doença
aguda), serão agendadas com dia e hora marcada. Sejam marcadas pelos profissionais
ou pelo próprio utente. Terão este tipo de marcação:
� As consultas programadas de MGF (de iniciativa médica ou do
utente);
� As consultas de vigilância de grupos de risco e vulneráveis (consultas
marcadas pelos técnicos);
� As actividades agendadas de enfermagem;
� As visitas domiciliárias (médicas e de enfermagem).
As consultas para o próprio dia, tal como foi explicitado anteriormente, por
iniciativa dos utentes devido a qualquer intercorrência não urgente, por uma situação
aguda ou por qualquer outra situação de necessidade real ou sentida, serão alvo de
uma triagem por parte da equipa de enfermagem.
Regulamento Interno – USF D. Diniz
Dezembro, 2010 35
Terão este tipo de marcação:
� As doenças agudas;
� As consultas de intersubstituição;
� As intercorrências nas actividades de enfermagem.
A orientação dos utentes na USF D. Diniz pretende dar resposta às solicitações
com tempo de espera mínimo. Para tal estão bem desenhados os circuitos dos utentes
dentro da USF, consoante o serviço que procurem e que se encontra esquematizado
no fluxograma do Anexo XI e na planta do Anexo XII.
O compromisso assistencial assumido pela equipa impõe, além do
cumprimento dos objectivos contratualizados, a maximização dos recursos materiais e
humanos para a promoção efectiva da saúde e do bem-estar dos utentes.
Pretende-se que todos os utentes tenham uma resposta, tão rápida e eficaz
quanto necessária.
6.3. Em todo o período de funcionamento
A USF D. Diniz oferece aos seus utentes a possibilidade de marcação de
consultas de Medicina Geral e Familiar em todo o seu período de funcionamento. No
entanto, esta marcação está dependente do horário do Médico de Família.
6.4. Possibilidade de marcação em 5 dias úteis
Como foi referido anteriormente, as consultas programadas deverão ser
marcadas previamente, garantindo a USF uma assistência num prazo máximo de 5 dias
úteis, tendo sempre em conta algumas situações extraordinárias, tais como doença,
férias, formações, etc.
Às solicitações agudas médicas ou de enfermagem a resposta deverá ser dada,
preferencialmente, no próprio dia, ou, nas 48 horas seguintes de acordo com a
urgência da situação.
6.5. Tempo de espera após hora marcada
As consultas programadas são realizadas à hora marcada, tendo uma duração
média de 15 a 20 minutos, podendo, eventualmente, existir um tempo de espera de,
aproximadamente, 30 minutos.
Regulamento Interno – USF D. Diniz
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7. SISTEMA DE INTERSUBSTITUIÇÃO
7.1. Serviços Mínimos
Na USF D. Diniz os elementos da equipa são solidariamente responsáveis pelo
cumprimento das obrigações decorrentes do compromisso assistencial,
designadamente a intersubstituição por ausência de um ou mais elementos da equipa.
Cada um dos três grupos profissionais deverá organizar-se nesse sentido:
GRUPO DE SECRETÁRIOS CLÍNICOS
Os cinco elementos assumem o compromisso de garantir, durante todo o
horário de funcionamento da USF, a presença de pelo menos, um elemento.
Seja qual for o número de elementos presentes na Unidade, deverá assegurar-
se prioritariamente, ao longo de todo o horário de funcionamento, o atendimento ao
público presencial e telefónico. Em períodos em que apenas um administrativo esteja
presente, estas 2 funções serão desempenhadas, em simultâneo, pela mesma pessoa.
Os serviços executados devem obedecer à lista de prioridades que a seguir se
descreve, só devendo passar-se ao seguinte se o anterior não tiver espera, ou, se for
necessário, para que se proceda ao anterior:
Agenda/marcações e confirmações;
Actualização dos dados do cartão;
Afectação;
Execução dos planos de trabalho;
Trabalho de retaguarda.
Em períodos de ausência por incapacidade de um elemento superior a duas
semanas será necessário proceder à sua substituição enquanto durar a incapacidade,
recorrendo a elementos do ACES Pinhal Litoral II ou a contratados, a negociar com o
ACES Pinhal Litoral II e a ARS Centro.
Regulamento Interno – USF D. Diniz
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GRUPO DE ENFERMEIROS
O grupo de enfermeiros da USF é constituído por seis elementos. Este assume o
compromisso de garantir, durante o horário das 9h às 17:30h, a presença de pelo
menos três dos seus elementos. Das 8h às 9h e das 17h:30 às 20h de pelo menos um
dos seus elementos.
Os serviços executados devem obedecer à lista de prioridades que a seguir se
descreve, só devendo passar-se ao seguinte se o anterior não tiver espera ou se for
necessário para que se proceda ao anterior:
Medidas terapêuticas, diagnóstico precoce, vacinação, vigilância de
Grupos de Risco, visitação domiciliária para actividade curativa e
preventiva;
Consulta de enfermagem;
Outras actividades;
Visitação domiciliária a grupos de risco;
Visitação domiciliária para promoção de saúde.
Durante o período de férias ou na ausência prolongada de um técnico não
serão programadas actividades não prioritárias.
Se a ausência do médico não coincidir com a do enfermeiro, as consultas
prioritárias de vigilância de grupos vulneráveis serão realizadas pelo enfermeiro
designado para o efeito.
Na ausência do enfermeiro para formação ou para férias de curta duração (1
semana) só serão agendadas consultas de carácter prioritário, como por exemplo
consultas de Saúde Infantil até aos seis meses de vida e consultas de Saúde Materna.
Todas as outras consultas, salvo excepções pontuais, sejam elas consultas de vigilância
a grupos de risco ou vulneráveis, serão agendadas para quando o enfermeiro de
família estiver presente.
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GRUPO DE MÉDICOS
O grupo de médicos da USF é constituído por seis elementos, que assume o
compromisso de garantir, durante o horário das 9h ás 17:30h, a presença de pelo
menos três dos seus elementos. Das 8h às 9h e das 17h:30 às 20h pelos um elemento.
Tal como ficou definido num capítulo anterior, as consultas de intersubstituição
são realizadas nos horários 8-9 horas, 13-14 horas e 19-20 horas, excepção feita ao
horário da tarde de sexta-feira que são realizadas, rotativamente, das 18-20 horas,
distribuídas da seguinte forma:
2ª Feira 3ª Feira 4ª Feira 5ª Feira 6ª Feira
8-9 H Borrego Pires Celso Crespo Paula Wilson Celso Crespo Ana Rita
13-14 H Celso Crespo Natália Simões Ana Rita Paula Wilson Lurdes Rocha
19-20 H Paula Wilson Celso Crespo Borrego Pires
Ana Rita
Natália Simões
Lurdes Rocha
Rotativo
Entre 15 de Junho e 15 de Setembro, ou noutros momentos em que, por
motivo de férias ou formação, se prevêem mais ausências, não serão programadas
actividades para utentes pertencentes ao ficheiro do (s) elemento (s) ausente (s) que
não careçam de particular atenção (baixas prolongadas, vigilância de crianças com
mais de 6 meses, planeamento familiar e Rastreio e consultas programadas,
nomeadamente para vigilância de grupos de risco). Ainda neste período, as visitas
domiciliárias médicas e de enfermagem serão efectuadas só em situações urgentes e
depois das situações devidamente avaliadas pelos técnicos.
A carga horária das actividades efectuadas em conjunto com o enfermeiro,
pode variar em função das ausências dos elementos deste grupo profissional.
Em qualquer momento, a continuidade de cuidados e a acessibilidade devem
ser garantidos, tendo em conta o trabalho em equipa.
Em períodos de ausência programada (Férias e Formação) as consultas deverão
ser programadas tendo isso em conta.
Quando se tratar de ausências imprevistas, devem ser reprogramadas todas as
consultas dos utentes que o aceitem sem prejuízo; sendo os restantes vistos em
Regulamento Interno – USF D. Diniz
Dezembro, 2010 39
consulta de intersubstituição ou, se o número for elevado, distribuídos pelos médicos
com menor carga de consultas.
Deve procurar evitar-se a falta simultânea dos dois elementos que têm consulta
de intersubstituição com horário coincidente e quando se tratar de um período em
que só estaria um elemento de serviço, a substituição desse elemento será realizada
da seguinte forma:
2ª Feira 3ª Feira 4ª Feira 5ª Feira 6ª Feira
8-9 H Celso Crespo Borrego Pires Lurdes Rocha Borrego Pires Celso Crespo
13-14 H Paula Wilson Paula Wilson Natália Simões Ana Rita Borrego Pires
17-20 H Celso Crespo Borrego Pires Ana Rita
Borrego Pires
Paula Wilson
Lurdes Rocha
Rotativo
Regulamento Interno – USF D. Diniz
Dezembro, 2010 40
8. RENOVAÇÃO DE RECEITUÁRIO CRÓNICO
As situações de doença crónica, que entre outros cuidados, necessitam da
renovação de receitas, na sua maioria acontecem em doentes idosos que sofrem de
polipatologia sujeitos a consultas programadas, pelo que a renovação de prescrições
não constituiu, até à data, uma preocupação prioritária da equipa.
Contudo trata-se de uma situação prevista e cujos procedimentos são os
seguintes:
� O utente com patologia crónica devidamente identificada será
portador de um cartão próprio que terá na face a identificação do
utente e no verso os medicamentos passíveis de renovação com data da
última prescrição;
� O cartão de identificação terá a duração de 6 meses;
� Nenhum doente poderá requisitar receitas de medicamentos que
não constem do cartão ou quando este estiver fora de validade;
� O utente ou o seu familiar deverá dirigir-se à USF com o cartão da
medicação prolongada e ser-lhe-á marcada uma consulta sem presença
do utente;
� No final de cada período de consulta o médico recolherá os cartões
referentes às consultas marcadas e fará as prescrições pedidas;
� As prescrições poderão ser recolhidas presencialmente na USF dois
dias depois ao pedido;
� Cada cartão será renovado, obrigatoriamente, a cada 6 meses em
consulta programada para o efeito.
Regulamento Interno – USF D. Diniz
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9. COMUNICAÇÃO E RELAÇÃO COM OS UTENTES
9.1. Prestação de contas
Para melhorar a comunicação da USF com os utentes serão sempre
privilegiados os meios de comunicação locais para divulgação das actividades
desenvolvidas bem como dos resultados obtidos, e foram desenvolvidos meios
próprios para o efeito, tais como:
Elaboração de um guia de acolhimento para entrega a todos
os utentes;
Folhetos informativos distribuídos, quer no balcão de
atendimento, no porta-panfletos;
Painéis informativos afixados na sala de espera da USF;
Editar um Jornal (“O Jornal”) quadrimestralmente em que,
para além de todas as notícias da USF, apresentará os
resultados do trabalho desenvolvido, ao mesmo tempo que
fará a divulgação de normas gerais de prevenção de doenças.
Portal da USF na internet, com actualizações mensais e com a
possibilidade de comunicação directa com os utentes para
esclarecimento de dúvidas e marcação de consultas.
Será, ainda, criado um Grupo de Amigos da USF que participará na elaboração
do Plano de Actividades Plurianual, no Jornal e no apoio a Utentes com dificuldades.
9.2. Processo de registo e tratamento de sugestões/reclamações
De acordo com a legislação existente todas as instituições públicas deverão ter
à disposição dos utentes um livro de reclamações e caixa de sugestões visíveis e de
utilização imediata, quando requeridos. Na USF tais disposições estão de acordo com a
lei.
Conforme o Manual de Articulação com o Centro de Saúde Dr. Gorjão
Henriques, o tratamento dos documentos resultantes de utilização do livro de
reclamações ou da caixa de sugestões é feito pelo Gabinete do Utente conforme
legislação, sendo enviadas à Técnica de Serviço Social do C.S. Gorjão Henriques, ACES
Regulamento Interno – USF D. Diniz
Dezembro, 2010 42
Pinhal Litoral II, sendo sempre presente ao Coordenador da Unidade todas as fases do
processo.
9.3. Critérios de Prioridade no Atendimento Domiciliário
Na vigilância do estado de saúde de uma comunidade, ou melhor de um
conjunto de pessoas inseridas numa comunidade, surgem momentos em que a visita
dos técnicos de saúde no domicílio se torna imperioso.
De um modo geral, são os idosos e os incapacitados os que mais recorrem a
este tipo de serviços, mas há momentos na vida, como o nascimento, a maternidade
ou um acontecimento trágico na família, em que a visita dos técnicos pode ser capital
para a definição do plano terapêutico a adoptar.
Embora a USF D. Diniz tenha uma baixa taxa de envelhecimento, será
importante definir critérios de prioridade no atendimento domiciliário em caso de
surgirem conflitos de agenda.
� Domicílios Médicos
Para a realização de consultas médicas ao domicílio deverá sempre existir um
contacto prévio do doente ou familiar com o médico de família que decidirá sobre a
oportunidade de consulta, tendo em atenção os seguintes critérios de prioridade:
Necessidade de medidas terapêuticas em utentes dependentes;
Situações de doença com incapacidade temporária do utente se
deslocar à USF;
Medidas preventivas e promotoras de saúde em utentes
dependentes.
Em situações de doença crónica prolongada, em doentes dependentes ou em
situações particulares, as visitas regulares e periódicas deverão ser programadas de
acordo com os utentes e/ou familiares, de acordo com a periodicidade considerado
conveniente.
� Domicílios Enfermagem
As visitas de enfermagem ao domicílio necessitam de um planeamento prévio
apurado que tenha em conta as características de cada situação:
Regulamento Interno – USF D. Diniz
Dezembro, 2010 43
As visitas domiciliárias de carácter preventivo são agendadas
previamente, de acordo com a disponibilidade do utente e do
enfermeiro;
As visitas domiciliárias curativas são agendadas semanalmente de
acordo com a evolução do tratamento;
As visitas domiciliárias ao RN e às puérperas necessitam de um contacto
prévio, seja da puérpera, seja de um familiar;
Quando solicitada uma visita domiciliária urgente a equipa dará
assistência num prazo de 24H.
9.4. Processo de Mudança de Médico
Uma boa relação médico/utente é uma condição essencial para que se possa
desenvolver uma relação terapêutica eficaz e para conseguir um desempenho amplo
como médico de família.
É uma relação que vai evoluindo ao longo do tempo, variando de intensidade
consoante os acontecimentos de vida das famílias, em que se vão construindo
alianças. No entanto, como em todos os relacionamentos poderão surgir momentos de
conflito, crispação ou incompatibilidades absolutas.
Ainda que seja de evitar as situações de rotura definitiva há que prever estas
situações e definir critérios de mudança de médico de família e metodologia a seguir
em caso de rotura definitiva.
Em caso de incompatibilidade manifestada o utente deverá dirigir-se à
Secretaria e proceder da seguinte forma:
1. Preencher o documento próprio existente para o efeito, em que deverá
explicitar objectivamente o(s) motivo(s) que o levam a requerer a
mudança de médico;
2. O requerimento será presente ao Coordenador da USF, que terá um
mês para decidir, depois de o analisar e de ouvir o utente e o médico;
3. Na sua decisão, o Coordenador, deverá levar em conta:
Cumprimento dos direitos e deveres do utente;
Possibilidade de reverter a situação de conflito e
desenvolvimento de uma relação saudável de médico - utente.
Regulamento Interno – USF D. Diniz
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4. Caso a mudança se concretize, esta deverá ser extensiva a todo o
processo familiar;
5. Em todo o processo deverá ser respeitada a legislação sobre o assunto.
Regulamento Interno – USF D. Diniz
Dezembro, 2010 45
10. FORMAÇÃO E DESENVOLVIMENTO DA QUALIDADE
Um dos aspectos de mais difícil implementação nos Centros de Saúde foi
sempre a criação de um a cultura própria de análise e desenvolvimento das actividades
desenvolvidas. Sempre foi dado grande ênfase à quantidade de trabalho desenvolvido
mas sem criar espaços para análise do que era feito.
Olhando à cultura das organizações facilmente se percebe que só aquelas que
desenvolvem modelos próprios de controlo da qualidade das suas actividades é que
evoluem e se tornam fortes e competitivas.
Entendemos, assim, que a qualidade dos serviços prestados apenas pode ser
garantida se for desenvolvido um programa de actualização constante de
conhecimentos de todos os técnicos, baseado, essencialmente, nas dificuldades
sentidas diariamente, sem nunca perder de vista o que a ciência nos vem trazendo de
novo.
Para conseguir estes objectivos será necessário organizar e ter atenção aos
seguintes aspectos:
i – desenvolvimento profissional contínuo
ii – investigação clínica
iii – compromisso para a qualidade
10.1. Avaliação das Necessidades Formativas
A qualidade dos cuidados prestados apenas pode ser garantida se for
desenvolvido um programa de actualização constante dos conhecimentos de todos os
técnicos.
Será fundamental que a ARS/ACES permita o desenvolvimento de um Programa
de Formação Constante, baseado nas necessidades sentidas pelos técnicos e realizado
nos timings mais correctos.
Na USF, em Novembro de cada ano (na 1ª semana) será realizado um inquérito
a todos os elementos da equipa para avaliação das necessidades de formação, cujo
resultado orientará o plano para o ano seguinte.
Regulamento Interno – USF D. Diniz
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10.2. Formação Interna
A formação interna estará, essencialmente, dividida em dois aspectos,
explanados de seguida:
a) Sessão clínica
Mensalmente será realizada uma sessão clínica, de acordo com as necessidades
identificadas, que contará com a presença de um orador externo, contratado para o
efeito.
A palestra terá a duração de 1 hora, seguida de perguntas e respostas cuja
facilitação estará a cargo de dois técnicos, um médico e um enfermeiro, previamente
nomeados.
Haverá sempre um questionário para avaliação da sessão, elaborado
exclusivamente para o efeito.
Cada participante receberá um certificado de presença na sessão que
identificará o tema e a sua duração.
b) Jornal Club
Mensalmente será realizada uma reunião para apresentação de:
- Casos clínicos;
- Revisão bibliográfica;
- Resumo de leituras de revistas actuais;
A organização destas reuniões ficará a carga dos “Twins”, em articulação com o
Conselho Técnico, de acordo com uma escala a elaborar no final de cada ano
(Novembro).
10.3. Certificação da Formação Interna
A formação interna será organizada, tal como referido anteriormente, de
acordo com o levantamento das necessidades de formação efectuada, decorrendo em
horário e calendário devidamente programados conforme as seguintes normas:
Todas as acções de formação serão planificadas, devendo ser
expressos os objectivos, o conteúdo, a duração e os formadores;
Todas as planificações serão analisadas pelo Conselho Técnico que
dará o seu parecer e que será presente ao Coordenador;
Regulamento Interno – USF D. Diniz
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Em cada acção de formação, cada formando preencherá um
questionário de avaliação que será recolhido, analisado e
publicitado na USF pelo Conselho Técnico.
O Conselho Técnico será responsável por averiguar quais os técnicos presentes
em cada Formação Interna, para na semana seguinte entregar aos profissionais
presentes o Certificado de Presença da Formação, em que conste o tema, a duração, o
formador e a data da realização da formação.
10.4. Formação Externa – Política de Participação
A componente de formação externa está dependente da oferta de pacotes
formativos promovidos por instituições de reconhecido mérito na área de formação
em saúde, particularmente nas componentes relevante para os Cuidados de Saúde
Primários, e de acordo com a existência de incentivos financeiros de carácter
institucional ou de patrocínios.
A formação externa de todos os técnicos dependerá das seguintes normas:
a) Sempre que um técnico pretenda realizar uma formação externa
apresentará um requerimento ao Coordenador da USF seguindo as
normas vigentes no ACES Pinhal Litoral II;
b) O Coordenador decidirá sobre a pertinência e oportunidade da
realização da acção de formação, comunicando a aprovação ao ACES
Pinhal Litoral II;
c) Não se poderão ausentar mais do que dois técnicos de cada grupo
profissional em simultâneo;
d) Excepcionalmente poderão ausentar-se três técnicos, se a
pertinência da acção de formação o justificar e se a sua duração não
for superior a dois dias;
e) Quando a formação coincidir com o período de férias, dever-se-ão
manter os princípios definidos nas alíneas c) e d) sendo
contabilizados os ausentes no conjunto;
f) Qualquer técnico que se ausente para a formação externa deverá
apresentar um resumo sobre os aspectos mais relevantes de
formação, na reunião imediatamente a seguir.
Regulamento Interno – USF D. Diniz
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10.5. Avaliação do Desempenho da USF e dos Profissionais
Os responsáveis da avaliação dos resultados farão a análise mensal das
estatísticas referentes aos elementos fornecidos pelo SINUS, com especial ênfase para
os indicadores contratualizados e apresentarão os seus resultados na 1ª reunião de
cada mês.
Os elementos estatísticos serão analisados e discutidos de forma a encontrar
mecanismos correctivos sempre que tal se mostrar necessário.
Trimestralmente serão analisados e discutidos os indicadores contratualizados
bem como o resultado das medidas correctivas introduzidas.
As normas de orientação clínica já criadas e outras a criar serão discutidas e
monitorizadas regularmente na 4ª reunião mensal, devendo os profissionais
responsáveis pela área fazer essas apresentações e propor a melhoria e actualização
das mesmas.
Durante a 2ª semana de cada mês serão realizadas monitorizações do tempo
de espera dos utentes, a realizar pelas assistentes técnicas, utilizando suportes para o
efeito.
De 6 em 6 meses serão realizados inquéritos para avaliação do grau de
satisfação dos utentes, utilizando o Moniquor adaptado, de auto resposta.
10.6. Investigação em CSP
A afirmação e evolução de uma organização estão claramente relacionadas
com o aperfeiçoamento dos métodos internos e a qualidade do produto final da
mesma.
Questões estas que dependem da análise e reflexão que internamente se vão
fazendo seja de forma directa e casual, seja de forma retrospectiva comparando os
objectivos pretendidos com os realizados e metodologias utilizadas.
Assim, e numa perspectiva de melhoria de qualidade dos serviços prestados, a
USF desenvolverá processos de investigação/acção centrados em processo chave que
importam desenvolver.
Como exemplos de investigações/acções realizadas anteriormente temos:
infecções do tracto urinário na USF, caracterização da população idosa e auditoria
interna à consulta de Diabetes na USF.
Regulamento Interno – USF D. Diniz
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Em cada ano será efectuado um plano de investigação, sendo responsabilizado
um grupo de trabalho pela sua execução.
Por outro lado, a integração de elementos em formação em qualquer
instituição representa sempre um investimento na evolução da instituição quer no
dinamismo que impõem, quer no estímulo para evolução e desenvolvimento de novas
capacidades e competências.
Desde o início que a USF desenvolveu esforços para que alunos de enfermagem
e de medicina e internos do ano comum e do internato complementar possam vir a
participar na vida do serviço.
Deste modo já tivemos alguns alunos de enfermagem a fazer estágios, sem que
houvesse compromissos directos com as Escolas, no entanto iniciamos a colaboração
regular e sistemática com a Escola Superior de Saúde de Leiria para receber alunos de
enfermagem.
Actualmente na USF estão integrados dois internos do internato complementar
de C.G., que representam a colaboração regular da USF com o coordenador do
internato complementar de C.G.
Para além disso, a recepção de formandos da área de enfermagem e médica
irão contribuir para o desenvolvimento da equipa e motivar-nos para a investigação.
10.7. Carta da Qualidade (Anexo XIII)
Regulamento Interno – USF D. Diniz
Dezembro, 2010 50
11. INIBIÇÕES DECORRENTES DO COMPROMISSO DA USF
Este Regulamento será revisto ordinariamente de 3 em 3 anos por Conselho
Geral em que tal facto conste da respectiva Ordem de Trabalhos.
Para tal deverá o Coordenador nomear um grupo de trabalho específico,
constituído por um médico, um enfermeiro e um funcionário do secretariado clínico,
com a antecedência mínima de 4 meses e que deverá apresentar as suas propostas aos
restantes profissionais com uma antecedência mínima de 30 dias, relativamente ao
Conselho Geral.
O Coordenador da USF designará o coordenador do grupo de trabalho, que
deverá ser, depois, ouvido na nomeação dos restantes elementos.
Para além deste grupo de trabalho, qualquer outro profissional da USF poderá
propor, ao Conselho Geral, alterações ao Regulamento.
As alterações ao Regulamento serão aprovadas por uma maioria de 2/3 dos
profissionais.
Perante a ocorrência de situações excepcionais, poderá o Coordenador, em
conjunto com um grupo de 2/3, convocar um Conselho Geral com a finalidade de
revisão do Regulamento Interno.
As propostas de alteração deverão ser conhecidas com a antecedência mínima
de uma semana e serão aprovadas por uma maioria de 2/3.
Poderá haver, ainda, uma segunda revisão extraordinária transitória um ano
depois, se o processo for desencadeado pelo Coordenador da USF ou por um terço dos
seus profissionais.
Para estas revisões serão desencadeados os mecanismos previstos para as
revisões ordinárias, mas as decisões serão tomadas por maioria simples, tendo o
Coordenador voto preferencial em caso de empate.
Em caso de alteração do modelo de funcionamento da USF, poderá ser
repetido o modelo de revisão extraordinária transitória.
Os profissionais da USF poderão efectuar trabalho extraordinário noutras
Instituições, desde que não ponham em causa o compromisso assistencial da USF.
O presente regulamento, depois de discutido e aprovado, vai ser assinado por
todos os elementos da equipa.
Regulamento Interno – USF D. Diniz
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Organograma 2010
Avaliação de qualidade
Responsável Médico Dr. Borrego Pires
Responsável Secretariado D.ª Fernanda Faria
Responsável Enfermagem Enf.ª Anabela Rua
(Substituta) Enf.ª Susana
Saúde do Idoso Dr. Natália Simões
Enf.ª Susana Rodrigues
Doenças Respiratórias Dr. Ana Rita
Enf.ª Susana Rodrigues
Saúde Mulher Dr. Natália Simões Enf.ª Carla Barros
Hipertensão Dr.ª Lurdes Rocha
Enf.º Marlene Martins
Diabetes Dr.ª Paula Wilson Enf.º Diogo Urjais
Vacinação Enf.ª Anabela Rua Enf.ª Paula Nabo
Tumores Malignos Dr. Borrego Pires Enf.º Diogo Urjais
Saúde Infantil Dr. Celso Crespo Enf.ª Paula Nabo
Reclamações/sugestões D.ª Irene
Controlo de Infecção Dr. Ana Rita
Enf.ª Anabela Rua
Dislipidemia Dr.ª Lurdes Rocha
Enf.º Marlene Martins
Férias/formações D.ª Célia
Divulgações/acções comunidade
Enf.ª Carla Barros Enf.º Diogo Urjais
Gestão de Farmácia Enf.ª Anabela Rua
Férias/Formação/Investigação
Enf.ª Anabela Rua
Tranf. Proc. Clínicos D.ª Irene
Distribuição Corresp. D.ª Irene
Aprovisionamento D.ª Fernanda
Informática/indicadores Dr. Borrego Pires
Férias/Formação/Investigação
Dr. Borrego Pires
Coordenador
Dr. José Borrego Pires
(Substituto) Dr. Celso Crespo
Conselho Geral
Sectores de actividade
Conselho Técnico
Dra. Lurdes Rocha Enf.ª Anabela Rua
Sítio da Internet Enf.º Diogo Urjais
Jornal da USF Enf.ª Carla Barros
Informática/indicadores Enf.º Diogo Urjais
Informática D.ª Sílvia Leal
Jornal da USF D.ª Célia
Normas para controlo de vacinas em atraso
O Plano Nacional de Vacinação (P.N.V.) tem constituído o mais importante
instrumento de melhoria dos indicadores nacionais de saúde.
A mortalidade e morbilidade infantil alteraram-se completamente nos últimos
quarenta anos e continuam com evolução positiva, em parte, graças à actualização do
P.N.V.
Também nós, na U.S.F., definimos algumas metas relacionadas com o P.N.V. e
que fazem parte dos indicadores contratualizados:
a) Percentagem de crianças com PNV actualizado aos 2 anos.
b)Percentagem de crianças com PNV actualizado aos 6 anos.
Assim, para obviar as surpresas desagradáveis e tentar a melhor aproximação
possível às metas definidas, determinam-se regras de procedimento que deverão
começar a ser cumpridas de imediato:
1º - No primeiro dia útil de cada mês, a enfermeira responsável pelo
programa de vacinação fará um print da lista das crianças com PNV em atraso,
por ano de nascimento e por médico. (Crianças com 2 e 6 anos de idade).
2º - As listas serão entregues a cada “Parelha” para que possam fazer a
sua análise.
3º - Cada “Parelha” fará um memorando que incluirá resultado da
análise, possíveis causas de atraso e estratégias de resolução.
4º - As listas e memorandos serão apresentados na reunião mensal de
avaliação e entregues ao Coordenador para que possa elaborar o relatório
global da Unidade.
Como estratégia global para resolução de vacinas em atraso, define-se um
conjunto de normas a levar a efeito de forma regular e constante:
1- O Enfermeiro de Família contactará todas as famílias das crianças com
vacinas em atraso, tentando obter informação sobre as dificuldades de vinda à
USF e sobre o local em que a criança fica durante o dia (Infantário, ama, outra).
2- Nesse contacto será marcada uma data para vacinação durante a
semana seguinte ao contacto, respeitando o horário mais favorável para as
famílias.
3- Em caso de voltar a faltar, será agendada uma Visita Domiciliária na
semana imediata à falta.
4- Caso a chamada não obtenha resposta (número não atribuído,
telefone sempre desligado, chamada rejeitada/não atendida) é marcada uma
Visita Domiciliária o mais breve possível.
5- A estratégia poderá ser modificada em qualquer momento, de acordo
com as características da situação em análise.
UTENTE
SENHA B - Consulta
SECRETARIA
MÉDICO – Gabinetes 2; 3; 4; 6; 9 ou 10
Enfermagem – Gabinetes 1; 5; 7; 8; 11 ou 12
UTENTE
SENHA B - Consulta
SECRETARIA
MÉDICO – Gabinetes 2; 3; 4; 6; 9 ou 10
Enfermagem – Gabinetes 1; 5; 7; 8; 11 ou 12
Critérios de acesso nas situações de doença aguda
A equipa definiu um conjunto de regras a ter em atenção, quando um utente
procura os cuidados de saúde sentidos como necessidade urgente.
a) Na agenda diária de cada médico há sempre espaço para marcação
de 2 “consultas urgentes” no horário com o código receituário.
b) No horário geral da USF há 3 períodos distintos de “consulta de inter-
substituição” para acolhimento de qualquer utente que procure cuidados de
saúde fora do horário de atendimento do seu médico de família (8-9h // 13-14h
// 19-20h, excepção feita às sextas-feiras da parte da tarde, pois o período é
das 18 às 20h).
c) Sempre que um utente procura cuidados urgentes na USF tirará a
senha A (Enfermagem) e o enfermeiro disponível (ou designado para o efeito) o
atenderá de imediato.
d) A consulta de enfermagem tem por objectivo a avaliação da situação
de saúde e orientação do doente de acordo com a necessidade expressa e
avaliada e inclui:
Indagação sobre os sintomas do utente e suas
características,
Avaliação dos sinais vitais,
Determinação do grau de urgência/prioridade da situação.
e) Conforme o grau de urgência, o enfermeiro poderá em conformidade:
Convocar o médico para resolução imediata da situação,
Marcar consulta para o período de intersubstituição mais
próximo,
Marcar consulta para próximo período de consulta do
médico do utente,
Marcação de nova consulta de enfermagem.
CONSULTA DE INTERSUBSTITUIÇÃO
UTENTE
SENHA A - Enfermagem
SECRETARIA
MÉDICO
Marcada Consulta para outro Médico nos períodos de I.:
8-9 - 13-14 ou 19-20
Marcada Consulta para o M.F. para o próprio dia
Marcada Consulta para o M.F. para o(s) dia(s) seguinte(s)
U.S.F. D. DINIZ
MANUAL DE ORGANIZAÇÃO
DAS
TAREFAS DO SECRETARIADO CLÍNICO
NA USF D.DINIZ
Fevereiro/2010
O volume de trabalho e a sua diversidade numa USF, conjugada com o nº
diminuto de secretárias clínicas, torna absolutamente urgente a sistematização das
tarefas de forma a optimizar a sua execução excluindo, o mais possível, os tempos
mortos.
Sendo o atendimento ao público a actividade central, existem uma diversidade
de tarefas que, em determinados momentos, assumem carácter de urgência e o seu
adiamento poderá interferir irremediavelmente na qualidade dos serviços prestados.
Neste manual iremos tentar a sistematização do trabalho de secretariado
clínico para que as suas executantes possam evoluir no sentido da eficácia e eficiência
com excelência.
I. ATENDIMENTO AO PÚBLICO
- Aparentemente trata-se da principal tarefa – objectivo do trabalho administrativo na
USF.
Ao fim e ao cabo, a razão da Unidade é proporcionar um serviço adequado e de
qualidade às necessidades dos utentes que nos procuram.
- Ao balcão da secretaria, os utentes chegam das mais variadas formas, com
necessidade de conversar, necessitando de apoio, doentes, apressados, analfabetos,
professores universitários, poetas, artistas, etc. e aí mesmo e muito rapidamente, o
seu problema tem de ser resolvido com elegância, simpatia e eficiência.
Para que isso possa acontecer, o atendedor deverá:
1. Estar calmo e concentrado.
2. Ter um balcão limpo e organizado.
3. Disposição do material necessário com acessibilidade imediata.
4. Não deverá permanecer mais de 2 a 3 horas ininterruptamente no
atendimento.
II. CONTABILIDADE
1. Organizar e gerir semanalmente as folhas de caixa das taxas moderadoras
cobradas.
2. Fazer o registo e depósito semanal das taxas moderadoras, com envio ao
C.S./ACES dos originais, no final da primeira semana de cada mês e
arquivamento das cópias.
3. Organizar, imprimir e enviar ao C.S./ACES os registos de consultas e
tratamentos efectuados a utentes dos subsistemas, no final da segunda
semana de cada mês.
4. Organizar e manter actualizados todos os registos relativos a compras e
articulação com o Fundo de Maneio do C.S./ACES, ao longo de todo o ano, com
revisão mensal ou sempre que se justifique.
5. Organizar e classificar documentos recebidos relativos a reembolsos e enviá-los
aos serviços do C.S, /ACES.
III. APROVISIONAMENTO:
1. Organizar e manter actualizada lista de material:
a) Inventário;
b) Material clínico, em colaboração com Enfª responsável;
c) Medicamentos, em colaboração com Enfª responsável;
d) Vacinação, em colaboração com Enfª. responsável;
e) Material de escritório, consumível;
f) Zelar pelo bom estado de conservação de todo o material.
2. Fazer a requisição de material e proceder à verificação de fornecimentos,
respeitando as regras existentes para o efeito;
3. Receber as requisições de material de compra directa, proceder à sua aquisição
e manter um stock razoável que corresponda, atempadamente, às
necessidades da U.S.F;
4. Verificar, sistematicamente, o material existente na USF de forma a garantir
boas condições de manutenção e funcionalidade adequada, com uma
periodicidade trimestral;
5. Tomar conta da ocorrência de avarias e diligenciar as reparações necessárias,
em colaboração com C.S./ACES.
IV. PESSOAL
1. Organizar e manter actualizado o ficheiro de assiduidade (folhas de ponto), ao
longo do ano, com actualizações mensais, na primeira semana de cada mês;
2. Proceder ao envio das folhas de assiduidade ao C.S./ACES até ao 3º dia útil de
cada mês;
3. Organizar e manter actualizado o ficheiro de ausências:
a) Férias
b) Formação
c) Doença
d) Outras
Ao longo de todo o ano, com actualização mensal, na primeira semana de cada
mês.
4. Organizar, manter actualizado e fazer cumprir prazos de pedidos de ausências,
nomeadamente de formação e férias, tendo em atenção a legislação vigente;
5. Organizar, actualizar e afixar nos lugares próprios, o mapa mensal de ausências
de pessoal, a efectuar no último dia útil de cada mês;
6. Organizar, classificar e manter actualizado um ficheiro sobre legislação,
alertando atempadamente todos os profissionais sobre nova legislação
importante.
V. SECRETARIA GERAL
1. Inscrever novos utentes, organizar o processo clínico e requerer o processo e
ficha de vacinação ao Centro de Saúde de origem;
2. Proceder ao envio de processos clínicos e fichas de vacinação, por transferência
de utentes e registar no RAC a respectiva transferência;
3. Proceder ao registo da realização do teste do pèzinho e mantê-lo actualizado;
4. Organizar e manter actualizados os processos de isenção de taxas
moderadoras.
5. Organizar e manter actualizados os processos de complemento solidário do
idoso.
6. Gestão do programa ALERT, visualizando o ficheiro diariamente, inserindo
documentos a anexar, tomando nota de não conformidades e informando os
médicos das mesmas.
VI. CORREIO
Organizar um protocolo para registo diário de todo o correio.
Abrir o correio electrónico todos os dias às 10 h e às 17 h, imprimir o correio
oficial e inseri-lo no protocolo geral do correio;
Classificar e distribuir o correio, diariamente.
Registar e proceder ao envio diário do correio.
Articular com C.S./ACES sobre a metodologia a utilizar de forma a agilizar e
optimizar, em cada momento, todo o processo de comunicação;
Organizar e manter em bom estado de funcionalidade o arquivo de correio.
VII. APOIO À COORDENAÇÃO:
- Trata-se de uma função com pouca previsibilidade do volume de trabalho, com
alguns momentos de urgência mas, apesar disso, podem-se estabelecer alguns
objectivos:
1.Gestão da agenda do Coordenador com:
a) Breefing diário no início da tarde;
b) Reunião às 4ªs feiras às 14,30 h com duração média de 15-20 minutos.
2. Organizar e distribuir ordem de trabalhos das reuniões à 4ª feira;
3. Proceder à realização das actas das reuniões do Conselho Geral, nas terceiras
quintas-feiras de cada mês;
4. Coadjuvar a preparação das reuniões de avaliação, nomeadamente dos mapas
a apresentar nas reuniões de avaliação nas primeiras quintas-feiras de cada
mês.
5. Executar e providenciar o envio de ofícios;
6. Colaborar nas avaliações regulares efectuadas;
7. Manter o livro de reclamações operacional;
8. Organizar e manter actualizados os processos de reclamações e
opiniões/sugestões.
9. Recolher as sugestões de incidentes críticos, classificá-los e apresentá-los ao
Coordenador na 4ª feira anterior à reunião do Conselho Geral.
Normas de atendimento dos delegados de informação médica
A indústria farmacêutica, desde há muito, tem sido uma actividade paralela
mas complementar da actividade médica.
Com o seu apoio, ou pró sua iniciativa, tem sido investigado e divulgado o tratamento
de patologias mais ou menos importantes apoiando a medicina a desenvolver-se e a
tomar vida mais digna e mais longa.
Na relação entre indústria farmacêutica e medicina surgiu como interface
inevitavelmente a Informação Médica, que através dos seus agentes, ajudou a
divulgação de armas fundamentais para a actividade médica.
Contudo, o desenvolvimento da indústria, as modificações na economia e na
condição humana levaram ao crescimento de uma relação íntima entre a indústria
farmacêutica e medicina, ou seja, entre delegados de informação médica e médicos,
que por ser tão íntima se torna delicada e com um equilíbrio instável.
Para obviar a episódios mais ou menos rocambolescos, dependendo de
humores, momentos ou oportunidades, entendemos que se deverão definir critérios
claros e transparentes na relação entre a U.S.F.D. Diniz e os delegados de informação
médica que possam ajudar a desenvolver uma convivência salutar e eficaz em ambos
os membros.
Sem pretender interferir na relação pessoal entre os vários intervenientes,
definimos as seguintes normas.
As normas de relacionamento da U.S.F. D. Diniz com os Delegados de informação
médica que deverão decorrer da forma mais digna e respeitável possível:
1. A marcação de visitas seguirá as regras legalmente definidas.
2. As excepções, previstas na lei, serão sempre levadas em consideração,
desde que devidamente justificadas.
3. Cada entidade ou delegado dirigir-se-á à secretaria onde será atendido
por uma funcionária, devidamente designada, que fará a marcação
atempada da pretendida.
4. Cada marcação será feita com horário preciso, evitando sempre
marcações sobreponíveis.
5. Serão aceites três marcações diárias normais às 9, 10 e 11 horas.
6. A permanência de cada delegado na unidade tem a duração de até uma
hora, de forma a não por em causa as seguintes marcações.
7. Será aceite uma marcação extraordinária final de cada período de
trabalho, desde que devidamente justificada.
8. No período das 17 às 20 horas será possível marcar uma visita diária,
que será sempre considerada extraordinária, pelo que deverá ser
devidamente justificada.
9. Cada delegado ao chegar á unidade, de acordo com a marcação
previamente confirmada será recebido pela funcionária administrativa
que o conduzirá á biblioteca.
10. Todos os médicos serão imediatamente informados da presença do
delegado (que deverão respeitar).
11. Cada médico deverá aproveitar o intervalo entre duas consultas para se
dirigir á biblioteca e atender o delegado, respeitando o horário previsto
da sua permanência na unidade (1 hora por marcação).
12. A visita de cada delegado poderá ser individual ou colectiva conforme a
opção dos intervenientes.
13. A duração de cada visita será o que for considerado necessário,
devendo imperar o bom senso e o respeito pelos utentes.
Todas estas regras poderão ser revistas sempre que for considerado necessário (de
acordo com as sugestões dos intervenientes).
Normas de Marcação de Consultas
Nos cuidados de Saúde Primários a gestão de consulta assume um papel
fundamental para o êxito do trabalho dos técnicos.
Sendo o acesso dos utentes livre e sempre muito improvável, há que criar um
sistema de acesso que facilite os utentes mas que permita a programação do trabalho
dos técnicos.
Apesar da necessidade de consulta ser muito variável, há diversos estudos a
nível internacional que nos permitem afirmar que, para em ficheiros médicos de 1700
utentes, a necessidade diária de consultas é de 20, sendo cerca de 20% de carácter
urgente (4).
Das 16 consultas restantes, calcula-se que 1/3 sejam encontros para
procedimento administrativo, receitas, credenciais ou outras. E as restantes 10,
metade, serão para vigilância de doenças crónicas, como sejam HTA, Diabetes e
outras.
Desde sempre que os Centros de Saúde têm sido mais utilizados pelos idosos e
pessoas sem horários de trabalho rígidos, sendo os utentes activos “empurrados” para
os Serviços de Urgência de acordo com a sua disponibilidade.
Poderá parecer que se trata de um paradoxo, já que quem está doente tem que
ir à consulta, mas com as exigências da vida moderna é sabido, que só quando a
situação de doença e mal-estar criam grande ansiedade é que o indivíduo decide
procurar ajuda.
Para resolver alguns destes pressupostos foram criados horários de consulta
específicos que pretendem abranger as diversas necessidades.
Resta-nos, assim, criar uma metodologia de marcação que facilite o acesso e
que permita programar as actividades diárias com alguma antecedência.
Idealmente deveremos assumir como objectivo uma taxa de programação de
consultas de 60% admitindo como razoável os 40% no primeiro semestre de
actividades.
Assim propomos que:
1. As consultas de vigilância dos grupos vulneráveis (SAÚDE INFANTIL, SAÙDE
MATERNA, PLANEAMENTO FAMILIAR E RASTREIO) E DOS GRUPOS DE RISCO
(HIPERTENSOS, DIABETES) serão todas marcadas com antecedência,
respeitando as normas existentes.
2. As consultas de Adultos (designação usada no RAC) poderão ser utilizadas por
todos os utentes doentes (incluindo crianças) e seguirão a seguinte
metodologia
1ª. e 2ª Hora – consultas marcadas previamente (programadas)
3ª. Hora e seguintes – consultas programadas, reservando o último
período de meia hora para situações “urgentes” que surjam no próprio
dia.
3. A consulta pós laboral (CPL) será sempre marcada antecipadamente
(Programada).
4. A consulta de inter-substituição (CIS) deverá ser utilizada quando a situação o
justificar.
Deverá privilegiar-se sempre o atendimento pelo médico de família do utente,
mesmo que marcando a consulta para data posterior.
A CIS deverá ser utilizada na ausência do médico de família ou perante uma
situação urgente com impossibilidade comprovado do médico de família.
5. Perante uma situação urgente ou em que haja um comportamento de grande
ansiedade do utente, a secretária deverá comunicar de imediato à enfermeira.
6. Numa situação urgente (ou sentida de urgência pelo o utente) a enfermeira
alertada pela secretaria fará o atendimento imediato do doente para triagem da
situação e comunicará ao médico do utente ou ao que estiver a fazer CIS o resultado
da sua observação.
7. Embora a CIS tenha horários, por uma questão de funcionalidade informativa,
o espírito da intersubstituição deverá prevalecer em qualquer momento.
(A escala semanal da CIS será distribuída aos diferentes sectores).
8. Os tempos de espera dos utentes deverão ser sempre um aspecto prioritário até
pelo que:
a) Todas as consultas serão marcadas com hora, e os utentes informados de
tal.
b) O tempo de espera entre a chegada à USF e o seu atendimento na
secretaria é definido pelo sistema electrónico e será monitorizado segundo
protocolo a definir.
c) A espera entre a confirmação na secretaria e o atendimento pelo técnico
é de mais difícil monitorização, mas deverá também ser definido em método
de avaliação.
9. A gestão da consulta é da responsabilidade de cada médico, mas por uma
questão de funcionalidade e de organização do trabalho da equipe, este deverá
delegar competências nos outros grupos profissionais, sendo que:
a) A marcação das consultas de vigilância de grupos vulneráveis e de risco
será da responsabilidade dos enfermeiros
b) A marcação das consultas programadas de adultos será da
responsabilidade conjunta do médico e da Funcionária Administrativa,
conforme as necessidades de resposta.
c) O número de consultas marcadas previamente deverá respeitar os
princípios definidos no nº. 2 deste documento, tendo em conta a demora
média de 15 minutos por consulta.
10. Será sempre tido em conta que as presentes normas nunca deverão
constituir um entrave à boa evolução dos trabalhos.
Em qualquer momento poderão ser adoptados outros procedimentos que
favoreçam o atendimento dos utentes.
1
Leiria, Março 2010
2
ÍNDICE
pág.
INTRODUÇÃO 1
1. CLASSIFICAÇÃO DA DIABETES MELLITUS 2
2. CRITÉRIOS DE DIAGNÓSTICO 3
2.1. Diagnóstico da Diabetes Gestacional 4
3. O PAPEL DOS TECNICOS 6
3.1. Critérios de Referenciação Interna 6
4. FACTORES DE RISCO 8
5. AVALIAÇÃO E VIGILÂNCIA DO DOENTE DIABÉTICO 9
5.1. Periodicidade das consultas 9
5.2. História Clínica e Exame Objectivo 9
5.3. Avaliação Periódica do Doente Diabético 10
6. TRATAMENTO DA DIABETES MELLITUS 14
6.1. Tratamento não Farmacológico 14
6.2. Tratamento Farmacológico 14
6.2.1. Guideline de actuação 14
6.2.2. Insulinas 15
6.2.3. Fármacos para o controlo da Diabetes 19
6.3. Fármacos com benefício no controlo da Diabetes e/ou dos Factores
de Risco
22
3
Lista de Quadros Quadro 1. Critérios de diagnóstico de Diabetes Gestacional Quadro 2. História Clínica e Exame Objectivo
Quadro 3. Vigilância do Pé Diabético Quadro 4. Quando Resumo da Avaliação Periódica do Doente Diabético
Quadro 5. Metas preventivas e terapêuticas orientadoras da Diabetes Mellitus
4
INTRODUÇÃO
A Diabetes Mellitus é uma doença crónica caracterizada por valores elevados
de glicose na corrente sanguínea.
Infelizmente, nos tempos de hoje, é uma doença comum, estima-se que a
prevalência desta doença em Portugal já esteja aproximadamente nos 11,7%,
encontrando-se, assim, o número de diabéticos nos 900 000. De referir, que se estima
que cerca de 23,3% da população portuguesa padeça de pré diabetes. Na USF D. Diniz
estão neste momento diagnosticados 360 doentes diabéticos, o que equivale a cerca
de 3,5% dos utentes inscritos. Destes 275 são seguidos na USF.
Apesar do referido, e de ser uma doença em constante mudança, é uma
doença controlável, necessitando para isso de um bom acompanhamento da nossa
parte ao doente diabético.
É nestas premissas que surge este Protocolo, esperando assim ajudar, quer o
profissional, quer, acima de tudo, o doente diabético, em vista a modificar o curso da
doença.
5
1. CLASSIFICAÇÃO DA DIABETES MELLITUS
A Diabetes Mellitus (DM) é a doença endrocrinológica mais comum
caracterizada por hiperglicemia (aumento dos níveis de glicose no sangue), resultado
de deficiências na secreção de insulina, da sua acção ou de ambos.
Diabetes tipo 1 - resulta da auto-destruição das células β do pâncreas
(auto-imune ou idiopática), levando a insulinopenia absoluta, ocorrendo
geralmente em crianças ou adultos jovens.
Diabetes tipo 2 - predominantemente por insulinorresistência, com
insulinopenia relativa ou por defeito secretor (coexistindo frequentemente
ambas as alterações).
Diabetes gestacional - qualquer grau de intolerância à glicose
documentado, pela primeira vez, durante a gravidez.
Outros tipos – por exemplo: defeitos genéticos da célula β pancreática,
defeitos genéticos na acção da insulina, doenças do pâncreas exócrino,
endocrinopatias, induzida por químicos ou fármacos, infecções, formas
raras de diabetes auto-imune e outras síndromes genéticas associadas à
diabetes.
6
2. CRITÉRIOS DE DIAGNÓSTICO
O principal critério de diagnóstico é a monitorização da Hemoglobina
Glicosilada (Hb A1C) através de análise sanguínea.
Se o valor da Hemoglobina A1C for superior ou igual a 6,5% o diagnóstico é
comprovado.
No entanto, existem outras formas que podem auxiliar o diagnóstico,
nomeadamente com determinações no plasma venoso:
Glicemia em jejum ≥ 126 mg/dl (jejum 8h) - Na ausência de hiperglicemia
inequívoca, associada a sintomas clássicos, este critério deve ser
confirmado numa segunda avaliação.
ou
Sintomas clássicos (polifagia, polidipsia, poliúria, perda peso) + glicemia
ocasional ≥ 200 mg/dl
ou
Glicemia ≥ 200 mg/dl, 2h após a PTOG com 75g de glicose em 2 dl de água.
Nas crianças com idade <15 anos, deve-se efectuar PTGO com 1,75g
glicose/kg peso, até ao máximo de 75g (1dl água por cada 25g glicose).
Dado o grande número de pré diabéticos em Portugal, é da máxima
importância referir os critérios de diagnóstico quer da Anomalia da Glicemia em Jejum
(AGJ), quer da Tolerância Diminuída à Glicose (TDG), já que ambas representam um
risco acrescido de Diabetes, devendo ambas ser objectivo de grande vigilância.
Assim:
Anomalia da Glicemia em Jejum (AGJ):
Glicemia em jejum ≥ 100 e <125 mg/dl.
Tolerância Diminuída à Glicose (TDG):
Glicemia em jejum <126 mg/dl e glicemia ≥ 140 e <199 mg/dl,
2h após a PTOG com 75g de glicose em 2 dl de água.
7
2.1. Diagnóstico da Diabetes Gestacional Em relação à Gravidez, o diagnóstico da Diabetes Gestacional deve ser realizado
da seguinte forma: Entre as 24-28 semanas, avaliar glicemia 1h após prova de sobrecarga de 50g
glicose em 2dl água (não necessita de jejum).
Se glicemia ≥ 140 mg/dl, repetir prova de sobrecarga com 100g glicose em 4dl
água. Considera-se a prova diagnóstica de diabetes se, pelo menos dois dos valores são
iguais ou superiores aos indicados no quadro seguinte:
Hora Glicemia plasmática (mg/dl)
0 ≥ 95
1 ≥ 180
2 ≥ 155
3 ≥ 140
Quadro 1. Critérios de diagnóstico de Diabetes Gestacional
Se esta prova de sobrecarga for negativa, com rastreio positivo às 24-28
semanas, deve ser repetida às 32 semanas.
Não efectuar a prova quando glicemia em jejum ≥ 140 mg/dl ou glicemia
ocasional >200 mg/dl, porque estes valores já são diagnósticos de diabetes.
Efectuar no 1º trimestre, após uma glicemia em jejum, sempre que a grávida
apresentar os seguintes factores de risco:
Idade ≥ 35 anos;
Obesidade (IMC ≥ 30);
Multiparidade (≥ 4 partos);
2 Abortos espontâneos;
Nados mortos, ou mortalidade perinatal, sem causa definida;
Macrossomia fetal (peso ≥ 4kg);
Diabetes gestacional em gravidez anterior.
8
Todas as grávidas com diabetes gestacional, devem efectuar, seis a oito
semanas após o parto, avaliação de glicemia em jejum e 2h após refeição e prova de
sobrecarga com 75g glicose em 2 dl água.
Se a prova estiver alterada, a puérpera deve ser classificada como diabética ou
com diminuição da tolerância à glicose.
Se a prova estiver normal, deve repetir anualmente glicemia em jejum.
9
3. O PAPEL DOS TÉCNICOS
Papel do médico:
Detecção de casos, de forma oportunista, segundo a estratégia
seguida pela equipa e de acordo com os critérios de diagnóstico
apresentados a seguir;
Avaliação global e periódica do doente diabético (etiologia e
complicações);
Instituir e actualizar tratamento adequado a cada doente
conforme critérios definidos adiante;
Identificar e controlar os factores de risco dos doentes.
Papel do enfermeiro:
Detecção de casos de forma oportunista, segundo a estratégia
seguida pela equipa;
Avaliação periódica do utente diabético conforme protocolo;
Educação para a saúde, nomeadamente nas áreas da
alimentação, higiene, adesão à terapêutica e auto-vigilância;
Controlar a adesão dos doentes à consulta, reagendando nova
consulta aos diabéticos que faltam às consultas.
Papel do administrativo:
Proceder à isenção do utente atribuindo o código 3011;
Fornecer guia do diabético;
Manter os dados de identificação actualizados.
3.1. Critérios de Referenciação Interna
Referenciação do Médico para o Enfermeiro
Após diagnóstico, para identificação no SAPE e 1ª avaliação;
Para escolha e fornecimento de glucómetro e ensino;
Para fornecimento de caneta de insulina e ensino;
Para reavaliação e seguimento segundo o especificado
anteriormente.
10
Referenciação do Enfermeiro para o Médico
Para diagnóstico e avaliação inicial:
Após diagnóstico oportunista;
Quando detecta um diabético já diagnosticado e com má adesão
terapêutica;
Quando se verifica um mau controlo metabólico;
Quando existem alterações na observação dos pés:
• Feridas / úlceras;
• Onicomicoses;
• Ausência de pulsos e diminuição da temperatura e cor
cianosada.
Quando a avaliação de microalbuminúria por tira teste é positiva (2
avaliações com intervalo 1-2 meses);
Quando surgem sinais ou sintomas novos.
11
4. FACTORES DE RISCO
São factores de risco para o desenvolvimento de Diabetes e que deverão
obrigar a uma vigilância apertada do indivíduo, os seguintes:
Excesso de peso (25 ≤ IMC <30) e obesidade (IMC ≥ 30);
Perímetro abdominal ≥ 94 cm ♂ e ≥ 80 cm ♀;
Idade ≥ 45 anos se europeus e ≥35 anos se de outra origem/região do
mundo;
Vida sedentária;
História familiar de diabetes, em familiar de primeiro grau;
História de doença cardiovascular prévia (doença cardíaca isquémica,
doença cerebrovascular e doença arterial periférica);
Hipertensão arterial;
Dislipidémia;
Intolerância à glicose em jejum e diminuição da tolerância à glicose,
prévias;
Consumo de fármacos que predisponha à diabetes;
Diabetes Gestacional prévia.
12
5. AVALIAÇÃO E VIGILÂNCIA DO DOENTE DIABÉTICO
Após o diagnóstico de diabetes, o médico preenche o boletim de isenção e a
secretária clínica atribui a isenção com o código 3011 e fornece o Guia do Diabético.
As grávidas com diabetes gestacional também devem receber “Guia do
Diabético”, que poderão manter ou não após a reavaliação da diabetes gestacional no
puerpério (se não forem classificadas como diabéticas, deve-se guardar o “Guia do
Diabético” no respectivo processo).
A consulta de vigilância do doente diabético é multiprofissional, e é agendada
pelo respectivo médico/enfermeiro de família, que articulam entre si. Cada equipa, de
acordo com o utente, pode agendar as consultas médicas e de enfermagem no mesmo
dia ou intercaladas.
No caso de o utente faltar à consulta, o médico/enfermeiro de família reagenda
a consulta e o enfermeiro convoca o diabético.
5.1. Periodicidade das consultas
Consultas Médicas/Ano: 4 (dependente do grau de controlo
metabólico);
Consultas de Enfermagem/Ano: 2-4 (dependendo do grau de controlo
metabólico).
Nos diabéticos mal controlados, a periodicidade das consultas médicas e de
enfermagem deve ser individualizada.
5.2. História Clínica e Exame Objectivo
Perante um doente com diagnóstico inicial de DM o médico e o enfermeiro
procederão à elaboração da história clínica detalhada, sem esquecer antecedentes
familiares, avaliação de factores de risco e outros considerados importantes, devendo
ficar os dados registados conforme exemplifica o Quadro 2.
Em caso de ausência de um técnico, e se for considerado oportuno, as tarefas
referidas seguidamente poderão ser realizadas por outro elemento da equipa.
13
Quadro 2. História Clínica e Exame Objectivo
5.3. Avaliação Periódica do Doente Diabético
De salientar que a avaliação periódica do doente diabético com complicações
deverá ser sempre individualizada, para além do definido no global.
Auto Vigilância e Autocontrolo da Glicemia Capilar
Todos os diabéticos deverão ser incentivados ao autocontrole. Para isso,
deverão possuir glucómetro para auto vigilância, sendo este fornecido pelo enfermeiro
na primeira consulta pós confirmação de diagnóstico.
A frequência de monitorização deve ser individualizada, no entanto o diabético
deverá monitorizar a glicemia, no mínimo, três vezes por semana em horários
variáveis.
No dia da consulta, os diabéticos, devem ser portadores do seu glucómetro e
do livro de registos de glicemia.
A pesquisa de glicemia deve ser feita pelo próprio diabético, com supervisão do
enfermeiro de família, para correcção de eventuais erros, ensino de interpretação do
valor de glicemia e de atitudes a tomar perante os valores obtidos.
14
Pesquisa Microalbuminúria
Deve proceder-se a diagnóstico sistemático da microalbuminúria
imediatamente após o diagnóstico da diabetes tipo 2 (e após 5 anos de evolução na
diabetes tipo 1).
Efectuar teste semi-quantitativo (Micral test), designadamente 3 pesquisas ao
ano (amostras da primeira urina da manhã, ou de ocasião).
Se a pesquisa for positiva, deve ser confirmada em 2-3 amostras num período
de 6 meses, e deve ser quantificada, com colheita de 12h/nocturna minutada ou 24h.
(Nota: Exercício físico nas 24h anteriores, infecção, febre, insuficiência cardíaca,
hiperglicemia e hipertensão acentuadas, podem aumentar os níveis de excreção
urinária de albumina para valores superiores aos basais).
Para estabelecer o diagnóstico de microalbuminúria devem existir duas
determinações positivas em tempos diferentes.
Depois de estar diagnosticada microalbuminúria deve proceder-se ao
doseamento anual na urina de 24 horas.
Os testes semi-quantitativos são inúteis se já existir proteinúria positiva.
Observação dos Pés
A observação dos pés deverá ser efectuada, preferencialmente, pelos
enfermeiros responsáveis da consulta do pé diabético na consulta do pé diabético ou,
pontualmente, pelo enfermeiro de família e obedecerá à seguinte periodicidade, de
acordo com Sistema de classificação de Risco para Complicações do Pé Diabético,
segundo a IWGDF*:
15
Categoria
Perfil de risco
Frequência de
Acompanhamento
1
Sensibilidade intacta
1 vez ano
2 Sensibilidade diminuída Circulação arterial intacta, sem deformações do
pé como dedo em martelo ou garra
6/6 meses
3 Sensibilidade diminuída Circulação arterial afectada ou deformações do
pé como dedo em martelo ou garra
3/3 meses
4 Úlceras ou amputações prévias
1 vez entre 1 a 3 meses
*
International Working Group on the Diabetic Foot; Quadro 3. Vigilância do Pé Diabético
Rastreio Retinopatia
Rastreio anual desde o diagnóstico de diabetes tipo 2 (após 5 anos de evolução
na diabetes tipo 1) por referenciação a oftalmologia.
Anomalia da Glicemia em Jejum / Diminuição da Tolerância à Glicose
Devem ser avaliados pelo menos uma vez por ano, com determinação de
glicemia em jejum, avaliação de factores de risco e promoção de estilos de vida
saudáveis (correcção de erros alimentares, exercício físico, cessação tabágica, etc.).
Deve ser avaliado, anualmente, o risco cardiovascular global.
16
Avaliação Periódica do Doente Diabético
O quadro seguinte resume a avaliação periódica de um doente Diabético sem
complicações.
Quadro 4. Quadro Resumo da Avaliação Periódica do Doente Diabético
Metas preventivas e terapêuticas orientadoras da Diabetes Mellitus
O quadro subsequente apresenta as metas preventivas e terapêuticas que um
diabético deve atingir. Realça, ainda, o facto de que o doente diabético deve ser
sempre visto como um todo e que é muito importante para o doente diabético o
cumprir de todas estas metas.
Quadro 5. Metas preventivas e terapêuticas orientadoras da Diabetes Mellitus
17
6. TRATAMENTO DA DIABETES MELLITUS
6.1. Tratamento não Farmacológico
Redução do peso em indivíduos obesos ou com excesso ponderal,
idealmente para valores de IMC de 18.5 a 24.9 Kg/m2;
Hábitos alimentares saudáveis;
Actividade física, como, por exemplo, exercício aeróbio, como caminhar
30 min/dia, 5-7 dias/semana;
Consumo moderado de álcool com um máximo 30 ml etanol/dia nos
homens (2 unidades) e 15 ml/dia para as mulheres (1 unidade), às
refeições principais;
Cessação do consumo de tabaco, que é, sobretudo, importante numa
perspectiva de redução global do risco cardiovascular.
6.2. Tratamento Farmacológico
6.2.1. Guideline de actuação
18
6.2.2. Insulinas
Rápidas Curtas ou Rápidas Humanas
Insulina
Lispro
(Humalog)
Preço:
40€
Insulina
Aspártico
(Novorapid)
Preço:
41,50€
Insulina
Glulisina
(Apidra)
Preço:
35,34€
Insulina humana
solúvel (Humulin
Regular)
Preço:
30,92€
Insulina humana
solúvel (Actrapid)
Preço:
32,76€
Insulina humana
solúvel
(Insuman
Rapid)
Preço:
33,22€
Início da acção: 10/20 min
Efeito máximo: 1 a 3 horas
Duração efeito: 3 a 5 horas
Início da acção: 30 min
Efeito máximo: 1,30 a 3,30 horas
Duração efeito: 8 horas
Intermédias Bifásicas (misturas)
Insulina
humana
solúvel
(Humulin
NPH)
Preço:
30,92€
Insulina humana
isofano
(Insulatard)
Preço:
32,76€
Insulina
humana
solúvel
(Insuman
Basal)
Preço:
33,20€
Insulina humana
+ lnsulina
isofânica
(Humulin M3)
Preço:
30,92€
Insulina
humana +
Insulina
isofânica
(Mixtard 30)
Preço:
32,76€
Insulina humana
+ Insulina
isofânica
(Insuman
Comb25)
Preço:
33,20€
Início da acção: 1,30 min
Efeito máximo: 4 a 12 horas
Duração efeito: 24 horas
Início da acção: 30 min
Efeito máximo: 2 a 8 horas
Duração efeito: 24 horas
19
Análogas Bifásicas
Insulina lispro 25%+75% lnsulina
lispro protaminada
(Humalog Mix25)
Preço:
42,52€
Insulina lispro 50%+50%
lnsulina lispro protaminada
(Humalog Mix50)
Preço:
42,52€
Insulina aspártico
30%+70% lnsulina
aspártico protaminada
(Novo Mix30)
Preço:
41,50€
Início da acção: 10 a 20 min
Efeito máximo: 1 a 4 horas
Duração efeito: 24 horas
Lentas
Insulina detemir (Levemir)
Preço:
72€
Insulina glargina (Lantus)
Preço:
70,91€
Início da acção: 1 hora
Efeito máximo: 6 a 20 horas
Duração efeito >24 horas
Início da acção: 1 hora
Efeito máximo: 6 a 20 horas
Duração efeito >36 horas
20
Introdução da Insulina
A insulinoterapia é a forma mais racional de tratar a diabetes;
Saber lidar com a resistência do doente/familiares por ser injectável;
A complicação mais comum é a hipoglicemia;
Ter sempre um acompanhamento frequente para prevenirmos
complicações;
Iniciar com doses baixas e fazer aumentos sempre que necessários –
10/20%;
Iniciar com doses mais baixas nos idosos e activos e mais altas nos
obesos e sedentários;
Reforçar a importância do auto-controlo.
21
Algoritmo de Introdução da Insulina
Iniciar com insulina de acção intermédia ao deitar ou insulina de acção prolongada ao deitar ou de manhã; pode iniciar-se com 10 unidades ou 0,2U/kg
Glicemias capilares por autocontrolo diariamente e aumentar a insulina em 2U cada 3 dias até glicemias jejum nos valores alvo (70-130mg/dl); aumentar com doses maiores, p.e. 4U se glicemias jejum superiores em 80mg/dl
Se ocorrer hipoglicemia ou glicemia <70 mg/dl, reduzir a dose ao deitar 4U ou 10% se dose> 60U
A1c ≥ 6,5% após 2-3 meses?
Se glicemia em jejum nos valores alvo (70-130mg/dl) avaliar as glicemias antes do almoço, do jantar e ao deitar; face aos resultados adicionar uma segunda injecção; pode iniciar-se com ~4U e ajustar de 2U cada 3 dias até glicemias adequadas
Continuar regime; A1c cada 3 meses
Glicemia antes do almoço inadequada: juntar insulina rápida ao pequeno-almoço
Glicemia antes do jantar inadequada: juntar insulina NPH ao peq. almoço ou rápida ao almoço
Glicemia ao deitar inadequada: juntar insulina rápida ao jantar
A1c ≥ 6,5% após 3 meses?
Continuar regime; A1c cada 3 meses
Reavaliação das glicemias pré-prandiais e se inadequadas, pode ser necessário juntar uma outra toma; se a A1c continuar inadequada, avaliar as glicemias pós-prandiais (2h) e ajustar a insulina rápida pré-prandial
Não Sim
Não
22
6.2.3. Fármacos para o controlo da Diabetes
P. Activo
Nome
Dosagem
(mg)
Dose Dia
(mg)
Duração
Acção (H)
Número
Tomas
Horas
Nº Ѳ / Preço
Acarbose Glucobay 50/100 150/600 3 3 Inicio Ref. 20u 50u
3,76 7,31 9,38
Glibenclamida Daonil/Euglucon 5 2,5/20 18-24 1 P. Almoço 60u
6,00
Gliclazida Diamicrom LM 30/80 30/120 24 1 P. Almoço 20u 30u 60u
4,36 10,26 5,16 9,32
Glimepirida Glimial 1/2/3/4 4/6 24 1 P. Almoço 20u 60u
1 4,70 7,40 10,8 12
Metformina Risidon Stagid 850/1000 Até 3000 12 3 Inicio Ref. 20u 60u
1 - 2,07 3,13 - 4,81 4 - 6,20
23
P. Activo
Nome
Dosagem
(mg)
Dose Dia
(mg)
Duração
Acção (H)
Número
Tomas
Horas
Nº Ѳ / Preço
Pioglitazona Actos
Glustin
15/30/45 15/45 24 1 P. Almoço 14u 28u
15,79 32,80 49,72 66,28
Rosiglitazona Avandia 4/8 4/8 24 1 P. Almoço 7u 28u
8,57 32,80 50,09
Natglinida Starlix 60/120 Até 360 7 3 Inicio Ref. 12u 84u
5,22 32,02
Vildagliptina Galvus Jalra
Xiliarx
50 100 12-18 2 P. Almoço Jantar
14u 56u
14,07 54,95
Saxagliptina Onlyza 5 5 24 1 P. Almoço 14u 28u
28,60 55,77
Sitagliptina Januvia
Xelevia
100 100 24 1 P. Almoço 14u 28u
28,17 54,97
24
P. Activo
Nome
Dose/ Unidade
Número Tomas
Horas
Nº Ѳ / Preço
Metformina +
Pioglitazona
Competact Glubrava
850/15
2
Manhã Noite
14u 56u
13,35 48,53
Metformina +
Glibenclamida
Glucovance
500/2,5
2
Manhã Noite
20u 60u
2,31 6,96
Metformina +
Sitagliptina
Janumet Velmetia
Efficib
850/50 1000/50
2
Manhã Noite
14u 56u
15,00 58
Metformina +
Vildagliptina
Eucreas Icandra
Zomarist
850/50 1000/50
2
Manhã Noite
10u 60u
11,08 61,99
Metformina +
Rosiglitazona
Avandamet
500/1 500/2
1000/2 1000/4
2
Manhã Noite
14u 28u 56u
9,68 9,69 13,91
17,45 23,67 34,74 52,90
25
6.3. Fármacos com benefício no controlo da Diabetes e/ou dos Factores de
Risco
Ácido Acetilsalicílico – 75 / 150 mg
Clopidrogel (na presença de DC/AVC/DAP) – 75 mg
Estatinas
IECAS
ARA II
BCC
CIRCUITO DO UTENTE NA USF D. DINIZ UTENTE
SENHA
ENFERMAGEM
SECRETARIA
MÉDICO
AGENDADOS
AGUDOS
INFORMAÇÕES
MARCAÇÕES
AGENDADAS
AGUDOS
PRÉ-MARCAÇÕES
Gabinete
Enf.
Gabinete
Médico
WC Pessoal
Gabinete
Enf.
Gabinete
Médico
Gabinete
Médico
Sala
de
Tratamentos
Gabinete
Enf.
Gabinete
Médico
Gabinete
Médico
Gabinete Enf
Sala Pé Diabético
Gabinete
Médico
Sala de Tratamentos
Gabinete Enf.
WC
Sala
de
Espera
Porta automática
Apoio
Administrativo
Sala
de
Reuniões