PERSYARATAN PEMBERKASAN ADMINISTRASI CPNS DARI TENAGA HONORER KATEGORI II

1. Surat Lamaran yang dialamatkan kepada Bupati Lima Puluh Kota c/q Kepala BKD Kabupaten Lima

Puluh Kota, tandatangan diatas materai 6000 ditulis tangan memakai huruf capital / balok dan tinta hitam (1 ditanda tangan diatas materai dan 3 tanpa Materai).

2. Fotocopy legalisir Ijazah / STTB/ Transkip Nilai dan Akreditasi Prodi Jurusan bagi DII, DIII dan SI (dari SD sampai dengan Ijazah Pengangkatan).

3. Foto 3 x 4 hitam putih (10 lembar) 4. 4 Set Daftar Riwayat Hidup ditulis tangan memakai huruf capital / balok dan tinta hitam serta

ditempel foto 3 x 4 . 5. Surat pernyataan sesuai dengan anak lampiran I-d Keputusan Kepala BKN Nomor 11 tahun 2002

(1 ditanda tangan diatas materai dan 3 tanpa Materai) tentang : a. Tidak pernah dihukum penjara atau kurungan berdasarkan putusan pengadilan yang telah

mempunyai kekuatan hokum yang tetap, karena melakukan tindakan pidana kejahatan. b. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan

hormat sebagai CPNS/PNS atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai BUMN/BUMD atau swasta.

c. Tidak berkedudukan sebagai CPNS/PNS. d. Bersedia ditempatkan diseluruh wilayah Republik Indonesia atau Negara lain yang

ditentukan pemerintah. e. Tidak menjadi anggota partai atau pengurus partai politik.

6. Surat Keterangan Catatan Kepolisian yang dikeluarkan Polres + Fotocopy legalisir 7. Surat Keterangan sehat jasmani dan rohani dari Rumah Sakit Pemerintah dan Dokter Pemerintah

+ Fotocopy legalisir . 8. Surat Keterangan tidak mengkonsumsi / menggunakan narkotika, psikotropika,precursor dan zat

adiktif lainnya dari Rumah Sakit Pemerintah dan Dokter Pemerintah. 9. Surat pernyataan dari atasan langsung disahkan oleh eselon II (1 ditanda tangan diatas materai

dan 3 tanpa Materai) yang menyatakan : a. Sejak diangkat sebagai tenaga honorer sampai saat ini melaksanakan tugas secara nyata dan

sah secara terus menerus. b. Selama menjadi tenaga honorer memiliki Disiplin dan dedikasi yang baik serta integritas yang

tinggi. 10. Surat Pernayataan untuk Tidak Pindah selama 6 tahun (1 ditanda tangan diatas materai dan 3

tanpa Materai). 11. Kartu Pencaker + Foto Kopi Legalisir 12. Surat Keputusan Pengangkatan sebagai tenaga honorer (legalisir eselon II). 13. Surat Keputusan Perpanjangan sebagai tenaga honorer setiap tahun, khusus bagi guru

melampirkan surat keputusan pembagian tugas (legalisir eselon II). 14. Daftar hadir setiap bulan selama mengabdi sebagai tenaga honorer (1 rangkap). 15. Daftar penerimaan gaji / kwitansi sebagai bukti pembayaran gaji setiap bulannya (1 rangkap).

Catatan :

a. Bahan dimasukkan dalam Map dengan menulis Nama, No Ujian, dan Nomor HP : - Merah untuk Tenaga Guru. - Kuning Untuk Tenaga Kesehatan - Hijau Untuk Tenaga Teknis Administrasi Lainnya

b. Bahan dibuat dalam 4 Rangkap (kecuali daftar hadir dan gaji 1 rangkap dipisah dari bahan lainnya), seluruh bahan yang asli / bermaterai (satu rangkap) dalam satu map dan 3 Map untuk rangkap Foto Kopi Legalisir / bahan tanpa materai.

c. Pemberkasan dimulai Hari Senin tanggal 10 sampai dengan 21 Maret 2014

Perihal : Permohonan untuk diangkat sebagai CPNS

……………….., ……………… K e p a d a :

Yth. Bapak Bupati Lima Puluh Kota c/q Kepala Badan Kepegawaian Daerah Kabupaten Lima Puluh Kota

di- Sarilamak

Dengan hormat,

Saya yang bertanda tangan di bawah ini : N a m a : ........................................................................ Tempat/ Tgl. Lahir : ........................................................................ Pendidikan : ........................(disesuaikan dengan formasi) Pekerjaan/ Instansi : ........................................................................ Alamat : ........................................................................

Dengan ini mengajukan permohonan kepada Bapak untuk dapat di angkat sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil Daerah Kabupaten Lima Puluh Kota. Sebagai bahan pertimbangan bagi Bapak saya lampirkan bahan-bahan sebagai berikut :

1. Pas foto hitam putih ukuran 3 x 4 sebanyak 10 lembar. 2. Surat lamaran 3. Foto copy ijazah (sesuai persyaratan yang diminta) 4. Foto copy surat keputusan pengangkatan pertama sebagai Tenaga Honorer sampai

dengan terakhir 5. Surat Keterangan Berkelakuan Baik dari Kepolisian. 6. Surat Keterangan Sehat Jasmani dan Rohani serta tidak mengkonsumsi/ menggunakan

narkoba, psikotropika, prekusor dan zat adiktif lainnya. 7. Kartu Pencari Kerja dari Dinas Sosial, Tenaga Kerja dan Transmigrasi. 8. Daftar Riwayat Hidup 9. Surat Pernyataan yang berisi tentang :

- Tidak pernah dihukum penjara atau kurungan - Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri - Tidak berkedudukan sebagai Calon Pegawai Negeri/ Pegawai Negeri - Bersedia ditempatkan diseluruh wilayah RI/ atau negara lain yang ditentukan oleh

Pemerintah - Tidak menjadi anggota dan atau pengurus partai politik

10. Surat Pernyataan sampai saat ini masih melaksanakan tugas sebagai Tenaga Honorer secara terus menerus (dari Pimpinan Instansi).

11. Surat Pernyataan selama menjadi tenaga honorer memiliki disiplin yang baik dan integritas yang tinggi (dari Pimpinan Instansi).

12. Surat Pernyataan tidak akan menuntut penyesuaian ijazah 13. Surat Pernyataan tidak akan mengajukan permohonan pindah. Demikian surat permohonan ini saya ajukan, untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana

mestinya sebelumnya diucapkan terima kasih.

Hormat Saya,

( ..................................... ) Catatan: Bahan disusun berdasarkan urutan diatas

Materai 6000

SURAT PERNYATAAN Nomor:

Saya yang bertanda tangan dibawah ini : N a m a : NIP : Jabatan *) : Unit Organisasi : Instansi : Nomor HP :

dengan ini menyatakan bahwa Saudara :

N a m a : Tempat/ Tgl. Lahir : Pendidikan/ Jurusan : Unit Kerja : Alamat :

1. Sejak diangkat sebagai tenaga honorer mulai tanggal...................sampai dengan ................. melaksanakan

tugas secara nyata dan sah terus menerus. 2. Dalam melaksanakan tugasnya sebagai tenaga honorer telah menunjukkan disiplin serta mempunyai

integritas yang tinggi. Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnyanya untuk dapat

digunakan sebagaimana mestinya. Apabila dikemudian hari pernyataan ini ternyata tidak benar, saya bersedia diberhentikan dari Jabatan yang saya duduki dan dituntut di muka pengadilan secara administratif dan pidana.

Disahkan kebenarannya oleh

.........................................**)

……………………………. NIP. ……………………….

………………., Maret 2014

Yang membuat pernyataan, ..........................................*)

( ................................................... ) NIP. ................................................

*) Tulislah jabatan atasan langsung dari tenaga honorer dimaksud. **) Tulis lah nama jabatan atasan dari pejabat yang membuat surat pernyataan, sekurang-kurangnya pejabat struktural eselon II.

Materai 6000

SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan dibawah ini :

N a m a : Tempat/ Tgl. Lahir : Pendidikan sesuai formasi : Pekerjaan/ Unit Kerja : Alamat : Nomor HP. :

Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak akan mengajukan permohonan pindah keluar daerah selama 6

(enam) tahun. Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan saya bersedia dituntut di muka

pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang di ambil oleh Pemerintah apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

Diketahui oleh : Pimpinan Unit Kerja

...................................................

...................,......Maret 2014

Yang membuat pernyataan,

...................................................

Materai 6000

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini : N a m a : Tempat/ Tgl. Lahir : Agama : Alamat : Nomor HP. : dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya : 1. Tidak pernah dihukum penjara atau kurungan berdsarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai

kekuatan hukum yang tetap, karena melakukan sesuatu tindak pidana kejahatan; 2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan hormat sebagai

Pegawai Negeri, atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta; 3. Tidak berkedudukan sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil; 4. Bersedia ditempatkan diseluruh wilayah negara Republik Indonesia atau negara lain yang ditunjuk oleh

pemerintah; 5. Tidak menjadi pengurus dan/atau anggota partai politik.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan saya bersedia dituntut di muka

pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang di ambil oleh Pemerintah apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

.................................., Maret 2014

Yang membuat pernyataan,

...................................................

Materai 6000