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Adolfo Figueiras GuzmánProf. Titular de Medicina Preventiva e Saúde Pública (USC)
¿Qué demonios es un Odds Ratio (OR)?Medidas de efecto
3
Índice
1. Introducción
2. Conceptos previos sobre cocientes3. Medidas de frecuencia
1. Prevalencia2. Incidencia acumulada
3. Tasa de incidencia4. Medidas de efecto y de impacto
1. Razón de riesgos
2. Odds ratio3. Riesgo atribuible
5. Resumen6. Bibliografía
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1. Introducción
Estudio de la distribución,y determinantesde los eventos de salud en poblaciones humanas.
EpidemiologEpidemiologííaa
Medidas de frecuencia
Medidas de efecto
5
1. Introducción
En clEn clíínicanica……
•La ocurrencia de los fenómenosde salud‐enfermedad en la población.
•El riesgo de desarrollar una enfermedad o un evento
•Los riesgos y los beneficios de los tratamientos propuestos.
Medidas de frecuencia
Medidas de efecto
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2. Objetivos
1. Diferenciar el concepto de razón, proporción tasa, odds y probabilidad
2. Definir, calcular e interpretar la prevalencia, incidencia acumulada y tasa de incidencia
3. Definir, calcular e interpretar "las estimaciones de riesgo“ RR, RRR, OR RA y NNT
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Conceptos Previos: Tipos de cocientes
Tiene unidades
Puede tener unidades
No tiene unidades
?
En el denominador hay un término del tiempo
AB∙tTasa
El numerador (A) no esta incluido en el denominador (B)
A
BRazón
El numerador (A) esta incluido en el denominador (A+B)
A
A+BProporción
Un número dividido entre otro....
AXCociente
8
Nº de eventos favorablesNº de eventos desfavorables
Odds
Probabilidad de que ocurra un evento “negativo”Riesgo
Nº de eventos favorables
Nº de eventos totalesProbabilidad
Conceptos Previos: Tipos de cocientes
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Medidas de frecuencia
•Casos existentes (prevalencia)
•Casos nuevos (incidencia)
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Prevalencia
Prevalencia=Personas con un atributo en un momento dato
Total de personas en ese momento
Útil en administración y planificación sanitaria
No mide la probabilidad de enfermar sino de estar enfermo
Proporción de personas de una población definida que presentan una característica determinada
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Incidencia
El número de nuevos casos de la enfermedad en un población, durante un período determinado de tiempo.
Incidencia acumulada
Número de sujetos que enferman a lo largo de un periodo de tiempo determinado
Número de individuos susceptibles al principio del período de tiempo
Indica la probabilidad o riesgo de que ocurra un evento en un periodo de seguimiento determinado
No tiene en cuenta las recaídas
No tiene en cuenta el tiempo hasta que se enferma
=
12
0 5 10 15 20
121110987.654321
Años de seguimiento
Año de seguimiento sanoAño de seguimiento enfermo
Incidencia
A
B
¿Incidencia acumulada en A y en B?
X
X
X
XX
X
IAA=3/5=0.6 en 20 añosIAIAAA=3=3//55=0.6=0.6 en 20 años
IAB=3/5=0.6 en 20 añosIAIABB=3=3//55=0.6 =0.6 en 20 años
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Incidencia
El número de nuevos casos de la enfermedad en un población, durante un período determinado de tiempo.
Tasa de incidencia
Nº de episodios de enfermedad
Σ Periodos en riesgo de cada individuo=
14
0 5 10 15 20
121110987.654321
Años de seguimiento
Año de seguimiento sanoAño de seguimiento enfermo
Incidencia
A
B
¿Tasa de Incidencia en A y en B?
X
X
X
XX
X
5 1
1 13
4 23
17 12
91910
17
4X
XX
X
15
0 5 10 15 20
121110987.654321
Años de seguimiento
Año de seguimiento sanoAño de seguimiento enfermo
Incidencia
A
B
¿Tasa de Incidencia en A y en B?
X
X
X
XX
X
5 1
1 13
4 23
17 12
91910
17
4
TIA=7/5+1+4+1+1+3+4+2+3=0.29 años‐1TIA=7/5+1+4+1+1+3+4+2+3=0.29 años‐1
X
XX
X
TIB=3/1+7+12+9+19+10+17=0.04 años‐1TIB=3/1+7+12+9+19+10+17=0.04 años‐1
El riesgo medio anual de enfermar es del 29%
El riesgo medio anual de enfermar es del 4%
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Relación entre prevalencia e incidencia
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1. Introducción
En clEn clíínicanica……
•La ocurrencia de los fenómenos de salud‐enfermedad en la población.
•El riesgo de desarrollar una enfermedad o un evento
•Los riesgos y los beneficios de exposiciones o de los tratamientos propuestos.
Medidas de frecuencia
Medidas de efecto
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Medidas de efecto
La forma en que se presenta la información de riesgo puede tener un profundo efecto en las decisiones clínicas
La forma en que se presenta la información de riesgo puede tener un profundo efecto en las decisiones clínicas
BMJ. 1994; 309: 761‐4.
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Medidas de efecto
Medidas de Efecto• Se calculan a partir de los datos de incidencia, y prevalencia
• Permiten comparar la frecuencia de la enfermedad en expuestos frente a no expuestos
• Mide la magnitud de la asociación entre la exposición y el efecto
¿¿CCóómo comparo mo comparo dos frecuencias?dos frecuencias?
¡¡Restando o Restando o dividiendo!dividiendo!
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Medidas de efecto
Impacto en clínica y en salud pública
Investigación etiológica
Útiles
Número necesario para tratar
Riesgo atribuible
Reducción del riesgo relativo
Odds ratio
Riesgo relativo
Tipos
RR
Razones
NNT
RADiferencias
RRR
OR
AcrónimosBasadas en…
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Riesgo Relativo y Reducción Relativa del Riesgo
72846Total
36334023No
36535411Si
NoSiTOTAL
MortalidadHeparina (bajas dosis)
Tratamiento con heparina a bajas dosis y mortalidad por todas las causas
11
365IAe= = 0.029
23
363IAne= = 0.060
=RR=0.49
Un ejemplo:Un ejemplo:
22
RR=
0 1 ∞
ReRe
RR>1 ⇒ Re>Re ⇒Exp. Factor de riesgo
RR<1⇒Re<Re⇒Exp. Protectora
Riesgo Relativo y Reducción Relativa del Riesgo
23
0 1 ∞
RR=4=ReRe
RR=4. La exposición aumenta en 4 veces el riesgo de sufrir el evento
RR=ReRe
Riesgo Relativo y Reducción Relativa del Riesgo
24
0 1 ∞
RR=0.2=ReRe
RR=ReRe
RRR = 1‐RR = 1‐RR
RRR=Reducción Relativa del Riesgo: Proporción del riesgo de padecer el efecto que se evita por el tratamiento
80%
Riesgo Relativo y Reducción Relativa del Riesgo
Re= Re5
RR=0.2: La exposición disminuye en 5 veces el riesgo de sufrir el evento
1
0.2=5
⇒ Re=0.2∙Re ⇒
25
25
aa+b
=Re
cc+d
=Re=RR
ENSAYOS CLÍNICOS y COHORTES
El Odds Ratio
a+b+c+db+da+cTotal
c+ddcNo
a+bbaSi
NoSiTOTAL
EfectoExposición
26
26
El Odds Ratio
CASOS Y CONTROLES
aa+b
=Re
cc+d
=Re=RR
a+b+c+db+da+cTotal
c+ddcNo
a+bbaSi
NoSiTOTAL
Efecto (caso)Exposición
El número de controles que se elige por cada caso es arbitrario: puede ser 1:1, 1:2, 1:2.5, etc
27
27
El odds de exposición entre los casos= a/c
El Odds Ratio
CASOS Y CONTROLES
b+da+cTotal
dcNo
baSi
ControlCaso
EfectoExposición
28
28
El odds de exposición entre los controles= b/d
El Odds Ratio
CASOS Y CONTROLES
b+da+cTotal
dcNo
baSi
ControlCaso
EfectoExposición
29
El Odds Ratio
CASOS Y CONTROLES
Comparamos los oddsmediante una razón...
Odds Ratio= ≈ RRa/c
b/db+da+cTotal
dcNo
baSi
ControlCaso
EfectoExposición
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Medidas de efecto
Qué medida de efecto mide mejor el impacto clínico
31
Exp Exp Exp Exp
IA=0.4
IA=0.2
IA=0.1
IA=0.02
Exposición
A BIncide
ncia
Medidas de efecto
RRA=0.4/0.2=2 RRB=0.1/0.02=5
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Exp Exp Exp Exp
IA=0.4
IA=0.2
IA=0.1
IA=0.02
Exposición
A B
RA=0.2
RA=0.08
Incide
ncia
Medidas de efecto
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Riesgo atribuible
RA=Re ‐ Rne
Porcentaje de los expuestos en los que la enfermedad se puede atribuir a la exposición
• En el 20% de los expuestos a A, la enfermedad se puede atribuir a la exposición
• En el 8% de los expuestos a B, la enfermedad se puede atribuir a la exposición.
Exp Exp Exp Exp
IA=0.4
IA=0.2
IA=0.1
IA=0.02
Exposición
A B
RA=0.2
RA=0.08
Incide
ncia
Riesgo atribuible
Exposiciones PERJUDICIALES
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Reducción absoluta del riesgo
RAR=Rne– Re
La incidencia de la enfermedad evitada por la exposición
• Ej: En el 20% de los vacunados se evitó la enfermedad por la vacunación.
• De cada 100 vacunados se evitan 20 casos de enfermedad.
La incidencia de la enfermedad evitada por la exposición
• Ej: En el 20% de los vacunados se evitó la enfermedad por la vacunación.
• De cada 100 vacunados se evitan 20 casos de enfermedad.
ExpExp
IA=0.4
IA=0.2
RA=0.2Incide
ncia
Exposición protectora: Reducción absoluta del riesgo
Exposiciones BENEFICIOSAS
35
RAR = Rne – Re =0.2 = 20%
Evitamos 20 casos de enfermedad
100 tratados
NNT= =1
RAR
5 tratados
Evitamos 1 caso =NNT
Exposición protectora: número de pacientes a tratar paraevitar un caso (NNT)
• Por cada 5 pacientes que tratemos evitamos un caso en t (periodo de seguimiento de la IA de la que procede).
• Indica "el precio” a pagar para obtener un beneficio
• Por cada 5 pacientes que tratemos evitamos un caso en t (periodo de seguimiento de la IA de la que procede).
• Indica "el precio” a pagar para obtener un beneficio
Exposiciones BENEFICIOSAS
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Medidas de efecto
Impacto en clínica y en salud pública
Investigación etiológica
Útiles
Número necesario para tratar
Riesgo atribuible
Reducción del riesgo relativo
Odds ratio
Riesgo relativo
Tipos
RR
Razones
NNT
RADiferencias
RRR
OR
AcrónimosBasadas en…
a+b+c+db+da+cTotal
c+ddcNo
a+bbaSi
NoSiTOTAL
EfectoExposición
a+b+c+db+da+cTotal
c+ddcNo
a+bbaSi
NoSiTOTAL
EfectoExposición
0 5 10 15 20
121110
987.
654321
Años de seguimiento
Año de seguimiento sanoAño de seguimiento enfermo
A
B
37
0 5 10 15 20
121110987.654321
Años de seguimiento
Año de seguimiento sanoAño de seguimiento enfermo
Cálculo de las medidas de efecto con datos de seguimiento
A
B
38
0 5 10 15 20
121110987.654321
Años de seguimiento
Año de seguimiento sanoAño de seguimiento enfermo
Cálculo de las medidas de efecto con datos de seguimiento
A
BRTI= = RTI=7.25RTI= = RTI=7.25
TIA=0.29 años‐1
TIB=0.04 años‐1
RIA= = RIA=1RIA= = RIA=1IAA=0.6
IAB=0.6
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Test estadísticosMedidas de efecto y sus intervalos de confianza
40
Medidas de efecto e IC
Medidas de efecto:
‐Razón de riesgos (RR)
‐Odds Ratio (OR)
‐Riesgo atribuible (RA)
‐NNT
+ IC 95%
Magnitud del efecto + Precisión + Significación Magnitud del efecto + Precisión + Significación
Medidas de efecto y sus intervalos de confianza
41
Medidas de efecto e IC
Medidas de efecto:
‐Razón de riesgos
‐Odds Ratio (OR)
‐Riesgo atribuible
Hipótesis nula
RR=1
OR=1
RA=0
Medidas de efecto y sus intervalos de confianza
42
Medidas de efecto e IC
Razón de riesgos (RR)
RR=4 (IC95%: 2 a 8)
Razón de riesgos (RR)
RR=4 (IC95%: 2 a 8)
0 1 ∞
RR=4=ReRe
Ho
2 8
No cruza la Ho ⇒ Estadísticamente significativoNo cruza la Ho ⇒ Estadísticamente significativo
Medidas de efecto y sus intervalos de confianza
43
Medidas de efecto e IC
0 1 ∞
RR=4=ReRe
Ho
0.7 10
Cruza la Ho ⇒ NO estadísticamente significativoCruza la Ho ⇒ NO estadísticamente significativo
Razón de riesgos (RR)
RR=4 (IC95%: 0.7 a 8)
Razón de riesgos (RR)
RR=4 (IC95%: 0.7 a 8)
Medidas de efecto y sus intervalos de confianza
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Medidas de efecto e IC
Medidas de efecto y sus intervalos de confianza
¿¿CCóómo calculo mo calculo los IC95% de los IC95% de
RR, OR, RARR, OR, RA……??
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4. Resumen
46
4. Resumen
Riesgo de padecer el efecto asociado exclusiva‐mente con la exposición.
Número de veces más de riesgo que tienen los expuestos a padecer el efecto, en relación a los no
expuestos.
Rango de la incidencia de la que proviene.
0 → 1 → + ∞
Riesgo Atribuible
Diferencia de tasas
Diferencias de incidencias
Odds Ratio
Razón de odds.
Razón de ventajas.
Razón de Riesgos
Riesgo Relativo
Razón de tasas de incidencias.
Diferencia (unidades de la incidencia de la que
proviene)Razón (sin unidades)Razón (sin unidades)
RAORRR
Exposiciones PERJUDICIALES
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Riesgo de la enfermedad que es
evitado por la exposición
Exposición protectora: número de pacientes a tratar para evitar un caso
Proporción del riesgo de padecer el efecto que se evita por el tratamiento
1/RARRne‐Re1‐RR
Número necesario a tratar para evitar un evento
Reducción absoluta del riesgo
Reducción relativa del riesgo
NNTRARRRR
Exposiciones BENEFICIOSAS
4. Resumen
48
4. Resumen
Medidas de efecto:
‐Razón de riesgos (RR)
‐Odds Ratio (OR)
‐Riesgo atribuible (RA)
‐NNT
+ IC 95%
Magnitud del efecto + Precisión + Significación Magnitud del efecto + Precisión + Significación
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5. Referencias/Bibliografía
50
• Escuela Nacional de Sanidad (ENS). Instituto de Salud Carlos III‐Ministerio de Ciencia e Innovación. Miguel Ángel Royo Bordonada, Javier Damián Moreno, “Método epidemiológico”. Madrid: ENS‐Instituto de Salud Carlos III, Octubre de 2009.
• De Irala J, Martínez‐González MA, Seguí‐Gómez M. Epidemiología Aplicada. 2º Ed. Barcelona: Ariel, 2008.
• Piédrola et al. Medicina Preventiva y Salud Pública. 11ª ed. Masson. Barcelona, 2008.