การประเมนและตดตามอาการแพยา ADR assessment and monitoring

Rachanont Hiranwong

1st may 2012

Adverse drug reaction (ADR) หมายถง การตอบสนองตอยาทเปนอนตราย และไมไดจงใจใหเกดขน ซงเกดขนในขนาดการใชตามปกตในมนษย โดยไมรวมถงการไดรบยาเกนขนาด หรอการจงใจใชยาในทางทผดจนเกดอนตราย

ความหมาย

Drug allergy หมายถงปฏกรยาทเกดจากภมคมกนของรางกายตอตานยาทไดรบเขาไป

ความหมาย

Side effect หมายถง ผลใดๆ ทไมไดจงใจใหเกดขนจากเภสชภณฑ (pharmaceutical product) ซงเกดขนในขนาดการใชตามปกตในมนษย และสมพนธกบคณสมบตทางเภสชวทยาของยา

ความหมาย

Type A (Augmented) ADR

Type B (Bizarre) ADR

ประเภทของ ADR

Type A Type B

เปนผลจากฤทธเภสชวทยาของยาหรอเมตาบอไลทของยา

ไมสมพนธกบฤทธทางเภสชวทยาตามปกตของยา

ไมมความจ าเพาะในการเกดกบคนบางกลม เปนปฏกรยาตอบสนองเฉพาะส าหรบบางคนจะเกดขนกบผทมความไวตอยานน

ความรนแรงของอาการทเกดมความสมพนธกบขนาดยา

ไมสมพนธกบขนาดยา ไดรบยาเพยงเลกนอยกอาจเกดอนตรายถงชวต

สวนใหญพบตงแตขนตอนการทดลองยาในสตว ไมพบในขนตอนการทดลองยาในสตว

มอบตการณเกดสง แตมอตราการเสยชวตนอย มอบตการณการเกดต า แตท าใหเสยชวตไดสง

สามารถรกษาไดโดยการลดขนาดยา การรกษาท าไดโดยหยดใชยา

Type A VS Type B

Sedation (Type A)

Antihistamines

Bleeding (Type A)

Warfarin

Urticaria (Type B)

True allergy Pseudo allergy

เกดอาการเมอรบยานานพอจนสามารถกระตนภมคมกนใหเกดการตอบสนองได โดยใชเวลาประมาณ 1 - 2 สปดาห (ในการไดยาครงแรก)

เกดอาการไดตงแตครงแรกทรบยา

ไมสมพนธกบขนาดยา สมพนธกบขนาดยาหรออตราเรวในการใหยา

แกไขโดยการหยดยา แกไขโดยลดขนาดยา ลดอตราเรวในการใหยา หรอใหยาปองกน

True allergy VS Pseudo allergy

Red man syndrome

Vancomycin

ผนบรเวณใบหนา ล าคอ ล าตว และแขน อาจรนแรงจนถง แนนหนาอก หายใจไมออก เกดขนภายใน 4 – 10 นาทหรอทนทหลงใหยาเสรจ เกดจากยาความเขมขนสงเกนไปหรอใหยาเรวเกนไป แกไขโดยเจอจางยาใหมความเขมขนสงสดไมเกน 5

mg/ml และใหยาในอตราทชาลงกวาเดม คอนานอยางนอย 60 นาท

Type I : IgE-Mediated Drug Hypersensitivity

Type II : IgG-Mediated Cytotoxicity

Type III : Immune Complex Deposition

Type IV : T-Cell-Mediated Drug Hypersensitivity (Hapten/Prohapten Concept, p-i Concept)

กลไกการแพยา

The Allergy Pathway

Tissues Affected In Allergic Inflammation

ใชเวลากระตนครงแรก 7 – 14 วน เมอไดรบยาอกครงจะเกดอาการภายใน หนงชวโมง

Type I : IgE-Mediated Drug Hypersensitivity

Urticaria

เปนรอยนนแดงขนาดเลก คนมาก

ผนคอยๆ ขยายออก มขอบยกนน รปรางเหมอนวงกลมแตมกไมครบวง

บางครงดคลายแผนทมขอบหยกไปหยกมา ผนกระจายทวรางกาย

ผนลมพษทเกดในชนผวหนงสวนลกหรอชนไขมนใตผวหนง

มกเกดตามเยอบ เชนเปลอกตา รมฝปาก อวยวะเพศ ซงจะบวมนนไมมขอบเขตชดเจน

ดขนภายใน 2 - 5 วน

Angioedema

Anaphylactic shock จดเปน Anaphylaxis ชนดรนแรง ผปวยจะมการลดลงของความดนโลหตอยางรวดเรว ผลการตรวจรางกายอาจวด BP และคล า pulse ไมได ผปวยจะมอาการหมดสต ชอค หรอเสยชวตได ถาไมไดรบการชวยเหลออยางทนทวงท

Anaphylactic shock

ใชเวลากระตนครงแรก 7 – 14 วน

Hemolytic anemia: Penicillin, quinidine

Neutropenia: anti – convulsants, sulfonamides, Phenothiazines

Thrombocytopenia: Paracetamol, quinine, quinidine, sulfonamides

Type II : IgG-Mediated Cytotoxicity

Hemolytic Disease of the Newborn

ใชเวลากระตนครงแรก 7 – 14 วน

Serum sickness: มไข, ออนเพลย, ปวดขอ, ผนคน

หลอดเลอดอกเสบ

ตอมน าเหลองโต

กรวยไตอกเสบ

Phenytoin, Penicillin, Sulfonamides, Thiouracil

Type III : Immune Complex Deposition

ใชเวลากระตนครงแรก 1 – 3 สปดาห เกดอาการภายใน 24 – 48 ชม.

Type IV : T-Cell-Mediated Drug Hypersensitivity

Macule หมายถง ผนทมเฉพาะการเปลยนแปลงสผว มขนาดใหญกวา 1 ซม.

Papule หมายถง ตมนนทผวหนง

มอาการคนรวมดวย

Maculo - papular rash

รปรางกลม ขอบชด สแดงจด จนตรงกลางของผนอาจเปลยนเปนสแดงคล าหรอสมวงหรอพองเปนตมน า

ผนมกจะมอาการแสบรอนเจบๆคนๆ

พบบอยทบรเวณรมฝปาก และเยอบตามผวหนงอนๆ

เมอไดรบยาทเปนสาเหตอกในครงตอมาจะปรากฏผนทบรเวณเดมทกครง

มกเกดหลงรบยาประมาณ 30 นาท แตมกไมนานเกน 24 ชวโมง

Fixed drug eruption

ผวหนงจะแดงทวๆไปคลาย MP rash

แตไมเกดอยางรวดเรว

ไมมอาการแสบรอน และไมเกดตมน าพอง

ผวหนงจะคอยๆ ลอกเปนขยแหงจนทวรางกาย

ฝามอฝาเทาจะหนาเปนแผน กวาจะหลดใชเวลานาน

Exfoliative dermatitis

EM minor มผนตามผวหนงรวมกบผนตามเยอบ เชน เยอบตา เยอบชองปาก จมก ทวาร อวยวะเพศ อก 1 แหง

ลกษณะเหมอนเปายงธน

(Target lesion)

Erythema multiforme

Stevens Johnson Syndrome

Stevens Johnson Syndrome

EM major หรอทเรยกวา Stevens Johnson syndrome จะมผนตามเยอบมากกวา 1 แหง

มอาการคอนขางรนแรงกวา อาการน ากอนเกดผน ผปวยจะมอาการคลายไขหวด คอมไข ออนเพลย ปวดเมอยตามเนอตว ปวดขอ

มกพบผนทฝามอฝาเทา แขนขา และเยอบกอน จากนนจะลามไปทล าตว

บรเวณเยอบตางๆ จะมอาการมากกวา โดยพบมแผลทเยอบตา ชองปากจมก อวยวะเพศ

มกเกดอาการภายใน 1 – 4 สปดาหหลงไดรบยา

การประเมน ADR อยางเปนระบบ

ตองอาศยความรวมมอของแพทยในการวนจฉยผนแพยา ชนดของผนทถกตอง

ท าใหการสบคนขอมลเพอหายาทสงสยเปนไปไดงายยงขน

ขนตอนท 1 การวนจฉยผนแพยา

หาวายาชนดใดบางทระยะเวลาทไดรบยาเขากนไดกบ onset ของการเกดผนแพยาดงกลาว

ขนตอนท 2 การหายาทสงสย

ยาชนดอนทผปวยไดรบรวมดวย

โรคประจ าตวทผปวยเปนอย หรอโรครวมอนๆ

สาเหตอนๆ เชน การแพอากาศ อาหาร สารเคมอนๆ

ขนตอนท 3 หาสาเหตอนทอาจเปนไปได

ทนยมใชม 3 algorithms คอ

Naranjo’s algorithm

Thai Algorithm

WHO’s criteria

ขนตอนท 4 การประเมนโดยใช Algorithm

Thai Algorithm

http://www.slideshare.net/elixer/thaialgorithm-slide-presentation

ขนตอนท 5 การสรปผลการประเมน

ออกบตรแพยา

สงตอขอมล

ใหค าแนะน าแกผปวยและญาต

การเขยนบตรแพยา

การสงตอขอมล

Thank You

for Attention