Adriana Guerra Romero

13/11/14

Antecedentes PersonalesVarón de 59 años

-NAMC

-Rinitis alérgica

-Ex tabaquismo desde hace 13 años

-Ulcus duodenal hace mas de 15 años

(No informes)

-HDA (octubre 2012/H. Mostoles)por

ulcera duodenal Forrest III + Gastritis

Crónica.

-Infección por Helicobacter pylori que

recibió tratamiento antibiótico,

erradicación no comprobada.

Situación basal: IAVD

TRATAMIENTO HABITUAL: Omeprazol 20 mg /dia, hierro oral/dia

1er Ingreso : Febrero 2013UCI

ITU por

Enterococo

fecalis

JC:

-HEMORRAGIA DIGESTIVA DE ORIGEN INCIERTO

-ANEMIA FERROPENICA SECUNDARIA.9CH

-ITU POR ENTEROCOCO FECALIS

-POLIPOS DE COLON

PLAN: Cápsula endoscópica

Duodenitis petequial

Imagen tomada de la Cápsula endoscópica del paciente,

realizada en Hospital Clínico San Carlos. Abril 2013

2 do Ingreso. Abril 2013.

•CAPSULA ENDOSCOPICA: Duodenitis petequial, cuerpo extraño en yeyuno ¿Espina? Angiodisplasia, flebectasia en yeyuno. Aisladas linfagiectasias de yeyuno.

•LAPAROSCOPIA: Muñón apendicular evertido y abierto hacia la mucosa con superficie erosionada y friable, con sangrado continuo de mesoapendice.

•ILEOCEQUECTOMIA CON ANASTOMOSIS ILEOCOLICA POSTERIOR por sangrado de muñon apendicular (HDOO-I)

•EVALUACION POR MEDICINA INTERNA: Descarta sarcoidosis sistémica* y TBC.

•Nueva patologia cardiológica! Válvula mitral mixoide con prolapso severo del velo posterior e INSUFICIENCIA MITRAL SEVERA, VI ligeramente dilatado con FEVi Híper dinámico, dilatación de la AI, patrón diastólico restrictivo.

3ª EDS

(URG) (-) 3º

EDB/ileoscopia:

Colon derecho?

2º Arteriografia,2ºTAC abdominal (-)

Rectorragia

Anemizacion

Sincope

AP:

1)Muñon apendicular con sangrado submucoso y

denudación de epitelio superficial

2)Reaccion gigantocelular de cuerpo extraño (Sutura)

3)Adenoma tubular con displasia epitelial de bajo

grado

4) 3/6 Ganglio linfáticos con linfadenitis

granulomatosa no necrotizante de patrón

sarcoideo.

JC:

-HEMORRAGIA DIGESTIVA DE ORIGEN INCIERTO

SECUNDARIA A SANGRADO ACTIVO DEL

MUÑON APENDICULAR (APENDICECTOMIA

PREVIA). RESECCIÓN ILEOCECAL

LAPAROSCOPICA.

-ANEMIZACION GRAVE (11 CH). ESTANCIA EN

UCI

-IM SEVERA MIXOIDE. FEVI 55%

• Es un diagnostico infrecuente, de exclusión y por anatomía patológica.4

• El estomago es mas afectado( Gastritis granulomatosa, ulceras, fibrosis de pared) , se ha descrito en intestino delgado, APENDICE, colon , recto, páncreas y peritoneo.4

• Clínica: Epigastralgia, pirosis, obstrucción pilórica, perdida de peso, HD es infrecuente pero puede ser la presentación inicial.4

*Sarcoidosis de intestino delgado: 4- 60- 50 años -Diarrea sin sangre (>Fr) -Dolor abdominal cólico periumbilical -Perdida de peso-Dx: Histologico + TAC con adenopatías abdominales + negatividad para hongos y TBC

4.Praveen Govender, Jeffrey Berman. Gastrointestinal and hepatic sarcoidosis, May 2014

*Sarcoidosis Apendicecal: 4 - Hombres - 30 años -Dolor en fosa iliaca derecha subagudo/crónico

- Absceso apendicecal (Fr) -Dx: Histologico - Dx diferencial: Enterobiosis, schistosomosis, actinomicosis, yersinia, TBC.

3er Ingreso. Mayo 2014

9/05/2014:-Melenas x2 -3 días previos

Hb:12.9

Urea 51

4ta Gastroscopia: Gastritis Antral

10/05

8.9

11/05

10.5

1 C.H

14/05

4ta Colonoscopia:Abundates restos hemáticos digeridos en mucosa explorada. No lesiones subyacentes en colon.

JC:

-HEMORRAGIA DIGESTIVA DE ORIGEN INCIERTO CON

(I.DELGADO).

-ANEMIZACION LEVE SECUNDARIA QUE REQUIRIO 1 CH

PLAN: Enteroscopia anterograda + Gammagrafia con

hematíes marcados.

4to Ingreso. Agosto – Septiembre 2014.

• Enteroscopia anterograda*: no se llego a ultimo tramo de ID, tatuaje. Sin lesiones de potencial sangrante ni contenido hemático intraluminal,. Biopsias de ileon (normales).

• 3º TAC abdominopélvico: Abundante contenido/ atenuación en marco cólico, sobre todo rectal, compatible con HDB sin que podamos identificar sangrado activo.

• 2ºGammagrafia con hematíes marcados: sin hallazgos.• 5ta Colonoscopia: NORMAL!

• 2º Cápsula endoscópica: Lesión ulcerada en íleon. Recomiendan enteroscopia retrograda• 2º Enteroscopia (retrograda): Aspecto normal se toman biopsias (normales), no patología ileal,

no evidencia la ulcera observada en la ecoencoscopia

• 2º Gammagrafia gástrica ectópica: sin hallazgos de Meckel.

JC:-HEMORRAGIA DIGESTIVA DE ORIGEN INCIERTO

RECIDIVANTE

-ANEMIZACION DE 3 PUNTOS (7 CH) DE PROBABLE

LOCALIZACION EN INTESTINO DELGADO.

-DESNUTRICION PROTEICA LEVE EN PACIENTE EN

DIETA ABSOLUTA (20 D)

PLAN: Resultados de Biopsia de enteroscopia

retrograda + Valoración quirúrgica si nueva

recidiva.

Rectorragias de 48 horas

Anemizacion progresiva

Síncope

¿Enteroscopia

Doble Balón?

HEMORRAGIA DIGESTIVA DE

ORIGEN OSCURO

DEFINICIONES:

“Sangrado de origen gastrointestinal que persiste o recurre sin una etiología obvia

luego de una endoscopia digestiva superior, colonoscopia y exploración radiológica de

intestino delgado (enteroclisis)” 1

1-. David Cave.MD Evaluation of obscure gastrointestinal bleeding. Septiembre 20142-Sleissenger and Fordtran’s gastrointestinal and liver disease-2

• La hemorragia digestiva de origen oscuro puede ser de origen Oculta (Causa desconocida) o de conocimiento publico ( OVERT BLEEDING )1,2

• Oculta: Anemia ferropénica + Sangre oculta en heces positiva 1,2

• “Overt bleeding”/Manifiesta: Hemorragia visible para el paciente o el medico, se manifiesta como melena /hematoqueczia ( INCIERTA/DUDOSA).1

Causas mas frecuentes de hemorragia digestiva oculta. 2

LOES

Neoplasias de intestino delgado

Adenocarcinoma

Adenomas >1.5 cm

Inflamatorias

• Esofagitis erosiva

• Ulceras

• Lesiones de Cameron

• Gastritis Erosiva

• Celiaquia

• Enfermedad inflamatoria intestinal

Vasculares

•Ectasias vasculares (cualquier sitio)

•Varices

•Fistulas aorto- enterica

•Watermelon

•Dielafoy

•Hemangiomas

2-Sleissenger and Fordtran’s gastrointestinal and liver disease-2

Dielafoy:

2-Sleissenger and Fordtran’s gastrointestinal and liver disease-2

3-Don C Rockey. MD uncomun of upper gastrointestinal bleeding in adults. April 2014.Up to date.

“Arteria anormal, aberrante, de gran calibre que mantiene el del que le dio origen a medida que se aproxima a la mucosa, al tener este excesivo

comprime la misma se erosiona y produce la ruptura del vaso al interior de la luz”.2

Etiología .3

Epidemiologia: HTA, cardiópatas, IRC, DM,OH,AINES. 3,2

Incidencia : 6% de todas las hemorragias de origen incierto.2

Ubicación: Estomago, curvaduramenor. 2,3

Clínica:

Hemorragia digestiva masiva, recurrente, autolimitadas

Gastroscopias negativas

Buen pronostico.2,3

Diagnóstico:

Estudio endoscópico en el momento del sangrado.3

USE .3

Tratamiento: Electrocoagulación, hemoclips, ligadura con bandas , angiografia, cirugía…3

Ectasias vasculares

Causa frecuente de hemorragia digestiva de origen incierto e

importante.

En estómago (GAVE)o duodeno. 2,3

Epidemiologia: > 50 años con comorbilidades: Insuficiencia Renal Crónica, Pseudoxantoma elástico, Ehlers Danlos

Diagnostico: ENDOSCOPIA/ HISTOLOGICO

Tratamiento: electrocoagulación con argón, laser, radiofrecuencia, cirugía, terapia hormonal... 3

*Ectasia vascular colonica: Envejecimiento, colon derecho, >70 a, IRC/Valvulopatia aórtica (Sx Williams)

Otras causas..2

• Infecciosas.2

• Divertículos.2

• Diverticulo de Meckel: TAC con 99mTC. 1,2,3

• Hemobilia 3: HDA de tracto hepatobiliar, HDA

• AP: Manipulación del tracto biliar.

• CX: Ictericia + colico + HDA

• DX: CPRE

• Hemosuccus pancreáticos 3: Sangrado del conducto

pancreático, relacionado con pancreatitis crónica,

pseudoquistes, neoplasias.

2-Sleissenger and Fordtran’s gastrointestinal and liver disease-2

3-Don C Rockey. MD uncomun of upper gastrointestinal bleeding in adults. April 2014.Up to date.

<30 a

Diverticulos

La elección de las pruebas se hacen de acuerdo si es un sangrado oculto o evidente, si hay inestabilidad hemodinámica o no y de acuerdo a la situación basal del paciente y sus antecedentes médicos.

Pacientes sin fuente de sangrado aparente en la endoscopia y en la capsula endoscópica, con perdida de sangre discreta, muchas comorbilidades, con escaso sangrado, parece razonable parar la evaluación e iniciar tratamiento con hierro sobretodo en ancianos.1

El próximo paso en caso de no detención seria enteroscopia.1

Si es recurrente o continua el próximo paso es REPETIR: gastro, colono y capsula endoscópica y si la fuente no es determinada exploración con vista lateral de la segunda parte de duodeno y área periampullar.1

Si no es determinada la zona de sangrado aun EnteroscopiaLaparoscopia con enteroscopia intraoperatoria.1

Anemia ferropénica + Sangre oculta en heces 2

¿ Síntomas ?

COLONOSCOPIAGastroscopia / Colonoscopia

GastroscopiaEstudio de intestino delgado

Reconsiderar anemia

Reevaluar a paciente

Considerar otros estudios diagnósticos

TAC/ Centellograma de

Meckel o Angiografía

En el “overt bleeding”.1

1)¿La hemorragia es severa?Angiografía • Localización precisa con hemostasia

• Riesgo de trombosis, reacciones al

contraste

2) ¿La hemorragia es masiva? Enteroscopia

intraoperatoria.

• Puedes ver todo el intestino

delgado 90%

• Alta tasa de mortalidad y

complicaciones

TAC

3)Si no hay sangrado severo Capsula endoscópica

Enteroscopia “Deep small bowell enteroscopy”

CAPSULA ENDOSCOPICA:

CONTRAINDICACIONES

-Marcapasos

-Desfibriladores automáticos implantables

-Obstrucción Intestinal

-Embarazo

INDICACION:

-Hemorragia digestiva de origen

oscuro

-Síndrome de malabsorción

-Enfermedad de Crohn

4 gastroscopias

5 colonoscopias

2 Cápsula

1 Anterograda

1 Retrograda (1Balon)

2 Gammagrafias con hematíes

marcados

2 Gammagrafias con pertecnato

2 TAC abdominales

2 Angiografias

Conclusiones…

La hemorragia digestiva de origen oscuro puede ser oculta (SOH o Manifiesta)

Las causas varían de acuerdo a la edad

Las mas frecuentes de La hemorragia digestiva de origen oscuro son :

Angiodisplasias, neoplasias de intestino delgado, Lesion de Dielafoy, Diverticulo

de Meckel

Otras casusas son raras ( hemosuccus, hemobilia, fistula aortoenterica…)

En el estudio de hemorragia digestiva de origen oscuro hay que individualizar el

caso según estabilidad del paciente.

Si la hemorragia digestiva es recidivante consdierar enteroscopia

Si las pruebas dan negativas repetir algoritmo

5 % que no se da con el origen…

En caso de que el cuadro se torne crónico con estabilidad del paciente iniciar

ferroterapia

La sarcoidosis no figura entre las causas de HDOO