หนาท 1

แบบฟอรมใบสมคร

ใบสมคร ประวต และผลงานทางดานวชาการ

โครงการธรรมศาสตรชางเผอกและโครงการนกเรยนสามจงหวดชายแดนภาคใต ประจ าปการศกษา 2563

สวนท 1 ประวตสวนตวและประวตทางการศกษาของผสมคร (โปรดระบขอความและเครองหมาย ✓ในชอง ใหครบถวน) 1.1 ประวตสวนตว ผสมคร ชอ - นามสกล (นาย/นางสาว)........................................................................................................ (เขยนตวบรรจง)

เลขประจ าตวประชาชน อาย ............................ป เชอชาต ..................................... สญชาต ....................................ศาสนา ................................................. โทรศพทมอถอ..........……......................อเมล.......................................................FACEBOOK........................................

มความประสงคสมครเขาศกษา

โครงการธรรมศาสตรชางเผอก พนท 38 จงหวด โรงเรยน ................................................................จงหวด .......................................................................…..

โครงการธรรมศาสตรชางเผอก พนทกรงเทพมหานคร โรงเรยน............................................................เขต............................................................กรงเทพมหานคร

โครงการนกเรยนสามจงหวดชายแดนภาคใต (พนท 3 จงหวด คอ จงหวดปตตาน ยะลา และนราธวาส) โรงเรยน................................................................จงหวด .......................................................................…..

สมครคณะ.................................................................................สาขาวชา......................................................................................... (หากขอมลคณะ/สาขาวชา ในใบสมครไมตรงกบทโรงเรยนบนทกขอมลในระบบ มหาวทยาลยจะถอขอมลในระบบเปนส าคญ)

เหตผลทเลอกสมครคณะ/สาขาวชาน เพราะ (โปรดระบใหละเอยดชดเจน) ............................................................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................................................... ...............................................................................................................................................................................................................

ตดรปถาย ขนาด 3 x 4 ซม.

หนงสอใหความยนยอมเปดเผยขอมลสวนบคคล

ขาพเจา (ชอ-สกล)....................................................................................ผสมครในโครงการน ยนยอมใหเปดเผยขอมลสวนบคคลของขาพเจาอนเปนการบงชตวของขาพเจาทอยในครอบครองของมหาวทยาลยธรรมศาสตร เพอเปนขอมลในการรบการคดเลอกบคคลเขาศกษามหาวทยาลยธรรมศาสตร โครงการธรรมศาสตรชางเผอกและโครงการนกเรยนสามจงหวดชายแดนภาคใต ตามพระราชบญญตขอมลขาวสารของราชการ พ.ศ. 2540 ในกรณทมผขอตรวจสอบหรอขอคดส าเนาเอกสารดงกล าว ขาพเจายนยอมใหเปดเผยขอมลสวนบคคลทจะใหไวในแบบฟอรมใบสมครน

หนาท 2

แบบฟอรมใบสมคร

ทอยตามทะเบยนบาน บานเลขท......................หมท.....................ชอหมบาน............................ซอย..................................ถนน................................................ ต าบล.........................................อ าเภอ......................................จงหวด............................................รหสไปรษณย................................

ทอยปจจบน (ใหระบในกรณทมทอยนอกเหนอจากทอยตามทะเบยนบาน)

บานเลขท.....................หมท..................ชอหมบาน............................ซอย..................................ถนน ...................................................

ต าบล.....................................อ าเภอ........................................จงหวด............................................รหสไปรษณย................................... ขณะศกษาอาศยอยกบ....................................................................เกยวของเปน....................................................................................

ในกรณเรงดวนสามารถตดตอกบ............................................เกยวของเปน........................โทรศพทมอถอ.......................................

บานทอาศยเปนของ บดาและมารดา บดา มารดา บานซอ เมอป พ.ศ. ................................... ราคา ..........................................................บาท ไดรบมรดก เมอป พ.ศ. .............จาก................(เกยวของเปน).............................................. บานเชา ตองจายคาเชาเดอนละ........................................................................................บาท บานญาต (เกยวของเปน) ........................................................................................................ อน ๆ (ระบ)..............................................................................................................................

เนอทบรเวณบานมจ านวน.......................................................ไร......................................งาน...............................................ตารางวา

ลกษณะและสภาพบานทอาศย บานไม มลกษณะ ชนเดยว ชนเดยวใตถนสง สองชน บานปน มลกษณะ ชนเดยว ชนเดยวใตถนสง สองชน บานครงตกครงไม มลกษณะ ชนเดยว สองชน มากกวาสองชนขนไป ตกแถว/อาคารพาณชย มลกษณะ ชนเดยว สองชน มากกวาสองชนขนไป อาคารชด/หอพก/หองเชา มลกษณะ ชนเดยว สามชน มากกวาสองชนขนไป อน ๆ (ระบ).......................................................

สถานภาพครอบครว บดา-มารดาอยดวยกน

บดา-มารดาแยกกนอยดวยความจ าเปนทางอาชพ

บดาและมารดาถงแกกรรม

บดาถงแกกรรม มารดาสมรสใหม

มารดาถงแกกรรม บดาสมรสใหม

บดามารดาหยาราง มทะเบยนหยา ไมมทะเบยนหยา

บดามารดาหยาราง บดาสมรสใหม มารดาสมรสใหม

หนาท 3

แบบฟอรมใบสมคร

ขอมลบดา มชวตอย ถงแกกรรม หยาราง สมรสใหม ชอ ........................................................สกล.................................................อาย................ป โทรศพท.............................................. วฒการศกษาสงสด............................................................................อาชพ.............................................................................................ต าแหนง/ระดบ.. ......................................................................ปจจบนมรายได ...................................................................บาท/เดอน สถานทท างาน.........................................................................จงหวด.....................................................................................................

ขอมลมารดา มชวตอย ถงแกกรรม หยาราง สมรสใหม ชอ ........................................................สกล.................................................อาย................ป โทรศพท.............................................. วฒการศกษาสงสด............................................................................อาชพ.............................................................................................ต าแหนง/ระดบ.. ......................................................................ปจจบนมรายได ...................................................................บาท/เดอน สถานทท างาน.........................................................................จงหวด.....................................................................................................

ขอมลผออกคาใชจายทางการศกษา บดา มารดา บคคลอน (ทมใชบดา/มารดา) และระบขอมลดงน ชอ ........................................................สกล.................................................อาย................ป โทรศพท.............................................. วฒการศกษาสงสด............................................................................อาชพ.............................................................................................ต าแหนง/ระดบ.. ......................................................................ปจจบนมรายได ...................................................................บาท/เดอน สถานทท างาน.........................................................................จงหวด..................................................................................................... เกยวของเปน ............................................................................................................................................................................................. สาเหตทตองมผออกคาใชจายทางการศกษา (ทไมใชบดามารดา) เพราะ.................................................................................................. ................................................................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................................................................

ขอมลเครอญาต ผสมครเปนบตรคนท ......................... จากจ านวนพนองทงหมด (รวมผสมคร) ..........................................คน ขอมลพนองของผสมครโปรดระบรายละเอยดดงน ท เพศ ชอ - นามสกล อาย

(ป) ระดบการศกษา สถานศกษา/

สถานทท างาน กรณท างาน

มรายได (ตอเดอน)

สถานภาพ (โสด หรอแตงงาน)

อยรวม/แยก กบครอบครว

ครอบครวมบคคลอนทตองอปการะอก (นอกจากจ านวนพนองทงหมดทระบขางตน) จ านวน ...................คน ไดแก

ท ชอ-นามสกล อาย (ป) เกยวของเปน

ขอมลการประกอบอาชพของครอบครว (ระบไดมากกวา 1 อาชพ)

หนาท 4

แบบฟอรมใบสมคร

อาชพเกษตรกร เปนอาชพของ บดา มารดา ผออกคาใชจายทางการศกษา ระบรายละเอยดดงน

1) ท านาขาว คอ ขาวเจา เกบเกยวปละ..................ครง ราคากระสอบละ .................................. บาท

ขาวเหนยว เกบเกยวปละ..................ครง ราคากระสอบละ .................................. บาท

2) ท าไร ประเภทผลผลต................................................ เกบเกยวปละ.............ครง ราคา...............................บาท

3) ท าสวน ประเภทผลผลต............................................... เกบเกยวปละ.............ครง ราคา................................บาท

4) ปศสตว ประเภทสตวเลยง............................................. จ าหนายปละ..............ครง ราคา.................................บาท 5) อนๆ (ระบ)..............................................................................................................................................................

อาชพขาราชการ หรอ พนกงานรฐวสาหกจ หรอ ผใชแรงงาน หรอ ลกจาง หรออน ๆ เปนอาชพของ บดา มารดา ผออกคาใชจายทางการศกษา ระบรายละเอยดดงน

1) ขาราชการ ต าแหนง...............................ระดบ..............ปจจบนมรายได..................................บาท/เดอน

2) พนกงานรฐวสาหกจ ต าแหนง...............................ระดบ...............ปจจบนมรายได..................................บาท/เดอน

3) ผใชแรงงาน หรอ ลกจาง ปจจบนมรายได ..................................................................................................บาท/เดอน

4) อนๆ (ระบ)................................................................................................................................................................... อาชพผคารายยอย เปนอาชพของ บดา มารดา ผออกคาใชจายทางการศกษา ระบรายละเอยดดงน

1) คาขายเกยวกบ ................................................................ปจจบนมรายได ................................................. บาท/เดอน มลกจาง.............................................................................. คน จายคาจาง................................................. บาท/วน/เดอน

2) อนๆ (ระบ).............................................................................................................................................................

อาชพอน ๆ (นอกจากทใหระบขางตน)

เปนอาชพของ บดา มารดา ผออกคาใชจายทางการศกษา

อาชพ (ระบ)............................................................................ปจจบนมรายได ...........................………....….บาท/เดอน ขอมลแสดงรายจายของครอบครว 1) คาใชจายประจ าวน คอ (1) ...................................................................เปนเงนจ านวน........................................บาท

(2) ...................................................................เปนเงนจ านวน........................................บาท

(3) ...................................................................เปนเงนจ านวน........................................บาท

2) คาใชจายหนสน ไดแก (1) ...................................................................เปนเงนจ านวน........................................บาท

(2) ...................................................................เปนเงนจ านวน........................................บาท

(3) ...................................................................เปนเงนจ านวน........................................บาท

3) คาใชจายเกยวกบสาธารณปโภคตาง ๆ ไดแก (1) คาไฟฟา จ านวน ........................................................................บาท/เดอน

(2) คาน าประปา จ านวน ........................................................................บาท/เดอน

(3) คาโทรศพทมอถอ จ านวน ........................................................................บาท/เดอน

(4) คาอนเตอรเนตบาน จ านวน ........................................................................บาท/เดอน

หนาท 5

แบบฟอรมใบสมคร

4) คาใชจายเกยวกบการศกษา (ของผสมคร)

(1) คาพาหนะในการเดนทางไปโรงเรยน จ านวนจ านวน ................................... บาท/วน/เดอน

(2) ระดบมธยมศกษาจาย จ านวน........................บาท/วน หรอ............................บาท/เดอน

(3) ระดบมหาวทยาลยสามารถจายได จ านวน.......................................................บาท/เดอน

5) คาใชจายอนๆ ไดแก (1)................................................................................เปนเงน........................................บาท

(2)...............................................................................เปนเงน.........................................บาท

(3)...............................................................................เปนเงน.........................................บาท ขอมลทรพยสน โทรทศน LED/LCD ขนาด.........นว เครองเลน CD/DVD วทย-เทป-เครองเสยงสเตอรโอ ตเยน ขนาด.........คว เครองปรบอากาศ พดลมเครอง คอมพวเตอร โนตบค แทบเลต เครองซกผา เตาแกส จกรเยบผา โทรศพทมอถอยหอ.....................รน........................ราคา.....................บาท โทรศพทบาน

ตโชว ชดรบแขกเกาอ-โซฟา เครองสขาวขนาด................ รถจกรยาน.........คน จกรยานยนต.............คน รถกระบะ รถยนตนงสวนบคคล (รถเกง) รถยนตต รถแทกซ รถไถนา รถไถนาเดนตาม รถอแตน รถหกลอ รถสบลอ เรอมเครองยนต

สตวเลยง ระบประเภท .........................................................จ านวน...............................................................ตว ทดน (มหลกฐานแสดงกรรมสทธ) จ านวนรวม..............................ไร........................งาน........................ตารางวา ทดน (ไมมกรรมสทธแตมหลกฐานอน) จ านวนรวม........................ไร........................งาน........................ตารางวา ทดนใหเชา จ านวน............ไร............งาน.............ตารางวา โดยคดคาเชา ปละ............................................บาท บาน/หอง/หอพก ใหเชา จ านวน......................หลง/หอง โดยคดคาเชา เดอนละ..........................................บาท เงนเกบ/เงนฝาก รวมจ านวน..........................................................................................................................บาท ทองรปพรรณ น าหนกรวม.............................................บาท เปนเงนจ านวน................................................บาท ขอมลหนสน ทอยอาศย(บาน/ทดน/อาคารชด) ซอเมอป พ.ศ..........ราคา............บาท (ถาผอนอยจาย….........บาท/เดอน รวม.............ป) รถจกรยานยนต ซอเมอป พ.ศ.......................ราคา.....................บาท (ถาผอนอยจาย................บาท/เดอน รวม..............ป) รถกระบะ ซอเมอป พ.ศ............................ราคา........................บาท (ถาผอนอยจาย..................บาท/เดอน รวม..............ป) รถยนตนงสวนบคคล ซอเมอป พ.ศ.................ราคา..................บาท (ถาผอนอยจาย..................บาท/เดอน รวม...............ป) รถยนตต ซอเมอป พ.ศ................................ราคา......................บาท (ถาผอนอยจาย.. ..........บาท/เดอน รวม..............ป) รถแทกซ ซอเมอป พ.ศ................................ราคา......................บาท (ถาผอนอยจาย.............บาท/เดอน รวม..............ป) รถหกลอซอเมอป พ.ศ.................................ราคา......................บาท (ถาผอนอยจาย............ บาท/เดอน รวม..............ป) รถสบลอซอเมอป พ.ศ.................................ราคา......................บาท (ถาผอนอยจาย........... บาท/เดอน รวม..............ป) รถอแตนซอเมอป พ.ศ.................................ราคา......................บาท (ถาผอนอยจาย........... บาท/เดอน รวม..............ป) รถไถนาเดนตามซอเมอป พ.ศ.....................ราคา......................บาท (ถาผอนอยจาย............บาท/เดอน รวม..............ป) รถไถนาซอเมอป พ.ศ.................................ราคา.......................บาท (ถาผอนอยจาย............บาท/เดอน รวม..............ป)

1.2 ประวตทางการศกษา

หนาท 6

แบบฟอรมใบสมคร

ผสมครก าลงศกษาทโรงเรยน..............................................................อ าเภอ...............................จงหวด......................…….…..... ประวตการศกษา

ระดบการศกษา ชอโรงเรยน ทอย ต าบล อ าเภอ และจงหวด

ล าดบทสอบได/ จ านวนนกเรยนทงหมด

คะแนนเฉลยสะสม

ประถมศกษา

มธยมศกษาตอนตน

มธยมศกษาตอนปลาย

โรงเรยนอยหางจากบาน....................กโลเมตร เดนทางโดย..........................คาใชจายในการเดนทาง........................……...บาท ความสามารถพเศษทางการศกษา หรอทางดานอน ๆ

(1).........................................................................................................................................................................…….....................

(2)..................................................................................................................................................……….....................................

(3)....................................................................................................................................…............………...................................... ประวตการรบทนการศกษา

ท ชอทนทไดรบ ประเภททนทไดรบ (ตอเนอง/ครงเดยว)

จ านวนเงน (บาท)

ปการศกษา เหตผลทไดรบทน

ประวตการกยมทนการศกษา

ท ชอทนทกยม ประเภททนทกยม จ านวนเงน (บาท)

ปการศกษา เหตผลทตองกยม

ประวตการเขารวมกจกรรมของโรงเรยน/ชมชน (โปรดระบประเภทกจกรรม, ต าแหนง, ภาคการศกษา ทเขารวมกจกรรม)

ท ประเภทกจกรรม ต าแหนงทไดรบ ภาคการศกษา

หนาท 7

แบบฟอรมใบสมคร การรบรองคณสมบตและขอมลผสมคร ค ารบรองตนเอง

ขาพเจาขอรบรองวาเปนผมคณสมบตครบถวนตามทก าหนดไวในประกาศการรบสมครบคคลเขาศกษาตามโครงการ ทสมครและขอรบรองวาขอมลทไดแจงรายละเอยดไวขางตนเปนจรงทกประการ หากขาพเจาขาดคณสมบตขอหนงขอใดหรอฝาฝนตามประกาศการรบสมครบคคลเขาศกษาดงกลาวหรอขอความขางตนขอใดไมเปนความจรง ขาพเจายนยอมใหตดสทธการพจารณาคดเลอกหรอการเขาศกษาในมหาวทยาลยธรรมศาสตรตามโครงการน

ลงชอ ................................................................ (ผสมคร)

วนท.............เดอน.........................พ.ศ..............

ค ารบรองส าหรบบดาหรอมารดาหรอผออกคาใชจายทางการศกษา ของผสมคร

ขาพเจา (นาง/นางสาว/นาย) .........................................................เกยวของเปน.......................................ของผสมครยนดใหผสมครทอยในความปกครองหรออยในความอปการะของขาพเจา เขารบการคดเลอกตามเกณฑของโครงการฯ โดยยนยอมทจะปฏบตตามเงอนไขตาง ๆ ทมหาวทยาลยธรรมศาสตรและทโครงการฯ ก าหนดไว และขอรบรองวาขอความในใบสมครฉบบนเปนความจรงทกประการ หากมหาวทยาลยธรรมศาสตรตรวจพบวาไมเปนความจรงยนดใหตดสทธ การพจารณาคดเลอก หรอการเขาศกษาในมหาวทยาลยธรรมศาสตร ตามโครงการน

ลงชอ .................................................................(บดา/มารดา/ผออกคาใชจายทางการศกษา)

วนท.............เดอน.........................พ.ศ...............

หนาท 8

แบบฟอรมใบสมคร

ส าหรบอาจารยแนะแนว/อาจารยประจ าชน (โปรดระบรายละเอยดตาง ๆ เกยวกบขอมลผสมครใหครบถวน)

ขาพเจา .......................................................................ต าแหนง.............................อาจารย ระดบ ........................ ขอรบรองวานกเรยนผสมครรายนจากโรงเรยนของขาพเจา มคณสมบตครบถวนตามเกณฑทมหาวทยาลยก าหนดในประกาศมหาวทยาลยธรรมศาสตรตามโครงการน โดยขอมลและรายละเอยดในใบสมครและแฟมสะสมผลงาน (PORTPOLIO) ชดน เปนความจรงทกประการ และขอใหขอมลเพมเตมดงตอไปน

วธการคดเลอกของโรงเรยน..............................................................................................................................................

...........................................................................................................................................................................................................

...........................................................................................................................................................................................................

...........................................................................................................................................................................................................

ดานความประพฤต ...........................................................................................................................................................................................................

...........................................................................................................................................................................................................

........................................................................................................................................................................................................... ดานการศกษา ...........................................................................................................................................................................................................

...........................................................................................................................................................................................................

........................................................................................................................................................................................................... ดานฐานะความเปนอย ...........................................................................................................................................................................................................

...........................................................................................................................................................................................................

........................................................................................................................................................................................................... สมควรไดรบการพจารณาทนการศกษาจากมหาวทยาลยเนองจาก

...........................................................................................................................................................................................................

...........................................................................................................................................................................................................

...........................................................................................................................................................................................................

ลงชอ....................................................................... (อาจารยแนะแนว/อาจารยประจ าชน)

วนท...........เดอน.............................พ.ศ...............

กรณมเหตจ าเปนสามารถตดตอไดทางโทรศพท : ...................................................email : ……………………………….….….

หนาท 9

แบบฟอรมใบสมคร

สวนท 2 ผลงาน กจกรรม เกยรตบตร และเอกสารทางการศกษาของผสมคร

ขอท 1 ผสมครรถงปรชญาของโครงการนหรอไม ร ไมร หากร ใหอธบาย

ขอท 2 หลงจบการศกษาเปนบณฑตของมหาวทยาลยธรรมศาสตรแลว ทานมความมงมนตงใจทจะประกอบอาชพหรอท าอะไร เพราะเหตใด ใหอธบาย

ขอท 3 ผสมครคดวาอะไรเปนสงทตนเองท าไดดและสงทตนเองควรพฒนา ใหระบอยางละ 3 ขอ พรอมทงยกตวอยาง เหตการณทสะทอนใหเหนคณลกษณะเหลานน

สงทตนเองท าไดด สงทตนเองควรพฒนา

จากขอ 3 จงยกตวอยางเหตการณทสะทอนใหเหนถงคณลกษณะเหลานน

………………………………………………………………………………………………………………………………..………

………………………………………………………………………………………………………………………….……………

……………………………………………………………………………………………………………………….………………

………………………………………………………………………………………………………………………….……………

.

………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………..………

………………………………………………………………………………………………………………………….……………

……………………………………………………………………………………………………………………….………………

………………………………………………………………………………………………………………………….……………

………………………………………………………………………………………………………………………………..………

………………………………………………………………………………………………………………………….……………

……………………………………………………………………………………………………………………….………………

.

………………………………………………………………………………………………………………………………

หนาท 10

แบบฟอรมใบสมคร

ขอท 4 ผสมครคดวา วชาในระดบมธยมศกษาวชาใด มความส าคญตอการเรยนในสาขาทสมคร เพราะเหตใด

วชาทมความส าคญคอ

จงแสดงเหตผลประกอบ

ผสมครมความสามารถในวชาเหลานนมากนอยเพยงใด เหตใดจงคดเชนนน

ระดบความสามารถ มากทสด มาก ปานกลาง นอย นอยทสด

เหตผลทใหระดบความสามารถของตนเองเปนเชนนน พรอมแสดงหลกฐานประกอบ

ขอท 5 ผสมครชอบเรยนวชาใด และไมชอบเรยนวชาใด เพราะอะไร (โปรดระบ อยางละ 3 วชา) รายวชาทชอบ 1. เพราะ 2. เพราะ 3. เพราะ

รายวชาทไมชอบ 1. เพราะ 2. เพราะ 3. เพราะ

………………………………………………………………………………………………………………………………..……

………………………………………………………………………………………………………………………….…………

……………………………………………………………………………………………………………………….……………

………………………………………………………………………………………………………………………….…………

…………………………………………………………………………………………………………………………….………

………………………………………………………………………………………………………………………………..……

………………………………………………………………………………………………………………………….…………

……………………………………………………………………………………………………………………….……………

………………………………………………………………………………………………………………………….…………

…………………………………………………………………………………………………………………………….………

หนาท 11

แบบฟอรมใบสมคร

ขอท 6 ผสมครเคยหารายไดดวยตนเองหรอไม

เคยหารายไดดวยตนเอง ไมเคยหารายไดดวยตนเอง

หาก เคย โปรดระบวา เคยท างานอะไร ทไหน ท าชวงเวลาใด ตงแตเมอไร ถงเมอไร

และ ประสบการณทตนเองจดจ าไดดทสดจากการท างานคออะไร

หาก ไมเคย โปรดระบเหตผลทไมเคยหารายไดดวยตนเอง และ อธบายวาตนเองชวยแบงเบาภาระทางบานอยางไร

จงอธบาย

ขอท 7 ขอมลเพมเตมเกยวกบผสมคร

• ผลการเรยนรวมเฉลยสะสม ม.4 - ม.6 (ภาค 1) รวม 5 ภาคการศกษาการศกษา ระบ

ระดบชนมธยมศกษาท 4 ภาคท 1 ได.....................................

ภาคท 2 ได.....................................

ระดบชนมธยมศกษาท 5 ภาคท 1 ได.....................................

ภาคท 2 ได.....................................

ระดบชนมธยมศกษาท 6 ภาคท 1 ได.....................................

……………………………………………………………………………………………………………………………..……

………………………………………………………………………………………………………………………….…………

……………………………………………………………………………………………………………………….……………

………………………………………………………………………………………………………………………….…………

…………………………………………………………………………………………………………………………….………

……………………………………………………………………………………………………………………….……………

………………………………………………………………………………………………………………………….…………

…………………………………………………………………………………………………………………………….………

…………………………………………………………………………………………………………………………….………

……………………………………………………………………………………………………………………….……………

………………………………………………………………………………………………………………………….…………

หนาท 12

แบบฟอรมใบสมคร

ขอท 8 เพราะเหตใดผสมครจงมความจ าเปนในการรบทนในโครงการน (เขยนดวยตวบรรจงไมเกน 1 หนากระดาษ A4)

……………………………………………………………………………………………………………………………..……

………………………………………………………………………………………………………………………….…………

……………………………………………………………………………………………………………………….……………

………………………………………………………………………………………………………………………….…………

…………………………………………………………………………………………………………………………….………

……………………………………………………………………………………………………………………….……………

………………………………………………………………………………………………………………………….…………

…………………………………………………………………………………………………………………………….………

…………………………………………………………………………………………………………………………….………

…………………………………………………………………………………………………………………………….………

……………………………………………………………………………………………………………………….……………

………………………………………………………………………………………………………………………….…………

…………………………………………………………………………………………………………………………….………

…………………………………………………………………………………………………………………………….………

…………………………………………………………………………………………………………………………….………

……………………………………………………………………………………………………………………….……………

………………………………………………………………………………………………………………………….…………

…………………………………………………………………………………………………………………………….………

…………………………………………………………………………………………………………………………….………

…………………………………………………………………………………………………………………………….………

……………………………………………………………………………………………………………………….……………

………………………………………………………………………………………………………………………….…………

…………………………………………………………………………………………………………………………….………

…………………………………………………………………………………………………………………………….………

…………………………………………………………………………………………………………………………….………

……………………………………………………………………………………………………………………….……………

………………………………………………………………………………………………………………………….…………

…………………………………………………………………………………………………………………………….………

…………………………………………………………………………………………………………………………….………

หนาท 13

แบบฟอรมใบสมคร

ขอท 9 หากไมไดรบทนเตมจ านวน

ผสมครสามารถรบผดชอบคาใชจายในการศกษาของตนเอง เปนเงนจ านวน บาทตอภาคการศกษา

โดยรายไดนนมาจากแหลงใด

ขอท 10 ขอมลผลงาน (Portfolio) ผสมครสามารถแนบส าเนาเกยรตบตร ผลงานทเคยท ามา การไดรบรางวล การเขารวมกจกรรม ในระดบโรงเรยน/อ าเภอ/จงหวด/ประเทศ หรอ เอกสารอน ๆ มาพรอมกบใบสมครนได (เลอกเฉพาะผลงานดเดนมากทสดเทานน ไมเกน 3 ชนผลงาน) ระบชอผลงาน

………………………………………………………………………………………………………………………………..……

………………………………………………………………………………………………………………………….…………

……………………………………………………………………………………………………………………….……………

………………………………………………………………………………………………………………………….…………

…………………………………………………………………………………………………………………………….………

………………………………………………………………………………………………………………………………..……

………………………………………………………………………………………………………………………….…………

……………………………………………………………………………………………………………………….……………

………………………………………………………………………………………………………………………….…………

………………………………………………………………………………………………………………………………..……

………………………………………………………………………………………………………………………….…………

……………………………………………………………………………………………………………………….……………

………………………………………………………………………………………………………………………….…………

…………………………………………………………………………………………………………………………….………

………………………………………………………………………………………………………………………………..……

………………………………………………………………………………………………………………………….…………

……………………………………………………………………………………………………………………….……………

………………………………………………………………………………………………………………………….…………

หนาท 14

แบบฟอรมใบสมคร

แผนทแสดงเสนทางไปบานบดา หรอ มารดา หรอผทออกคาใชจายทางการศกษา (ทอยปจจบน)

1. ชอ – สกล ผสมคร......................................................................................................ชอเลน....................................................................

2. ชอบดา .........................................ชอมารดา…………….................….หรอชอผออกคาใชจายทางการศกษา .........................................

3. เมอถงหมบานแลวสามารถสอบถามหาบาน (ระบชอทชาวบานรจกกนด) ……..................................................….………………..…

4. ทอยตามแผนท บานเลขท...............หม.........ชอหมบาน.................................ซอย......................................ถนน....................................

ต าบล............................อ าเภอ............................จงหวด........................โทรศพท (บาน)........................โทรศพท (มอถอ)......................

เปนบานของ........................................เกยวของเปน...........................................จดทสงเกตไดงาย..........................................................

5. ศกษาทโรงเรยน ......................................................อยหางจากบาน......................กโลเมตร เดนทางโดย..............................................

การเขยนแผนท ใหใชปากกา หรอหมกส หามใชดนสอ โปรดเขยนใหละเอยดชดเจน (หากไมชดเจนจะมผลตอการพจารณา) 1. เรมตนจาก ทศ หมายเลขถนน เสนทางสายหลก เสนทางทผานหมบาน อ าเภอ จงหวด หนวยงานราชการหรอสถานทส าคญทใกล บาน เชน วด โรงเรยน โรงพยาบาล สถานต ารวจ เทศบาลต าบล องคการบรหารสวนต าบล สะพาน ปมน ามน (ปมหลอด , ปมใหญ) ศาลา หลกกโลเมตร หมายเลขทางหลวง หรอถาตองไปทางน า ขอใหบอกจดขนลงเรอดวย 2. เสนทางไปหมบาน ใหระบชอหมบาน ถนนเขาหมบาน ซอยเขาหมบาน จดสงเกตใกลบาน ลกษณะบาน ลกษณะถนน (ลาดยาง,ลกรง) ระยะทางเปนกโลเมตรจากจดส าคญ และระบชอหมบานทจะถงกอนและหมบานถดไปจากหมบานของผเขาสอบสมภาษณ (หมายเหต : กรณทสามารถบอกต าแหนงพกด GPS ของบานได ใหระบเพมเตมดวย) เหนอ ตก ออก ใต

หนาท 15

แบบฟอรมใบสมคร

1. ภาพถายทแสดงสภาพทางเขาบานหรอจดสงเกตกอนทางเขาบานของผสมคร

หนาท 16

แบบฟอรมใบสมคร

2. ภาพถายทแสดงสภาพหนาบานและภายในบานของผสมคร

หนาท 17

แบบฟอรมใบสมคร

เอกสารประกอบการสมคร ใหผสมครแนบเอกสารผานระบบรบสมครออนไลน (รวมเปน 1 ไฟล PDF ขนาดไฟลไมเกน 20 MB) ท www.tuadmissions.in.th โดยเรยงล าดบหนาตอไปน 1) จดหมายจากผอ านวยการสถานศกษาเพอรบรองคณสมบตรายชอและจ านวนผสมครพรอมประทบตราโรงเรยน 2) ใบสมคร ประวต และผลงานทางดานวชาการ (ตามแบบฟอรมทก าหนดให)

3) ส าเนาระเบยนแสดงผลการเรยน (ปพ.1) ทแสดงคะแนนเฉลยสะสม (GPAX) ในชนมธยมศกษาปท 4 - 6 (ภาค 1) รวม 5 ภาคการศกษา ไมต ากวา 2.50 4) ส าเนาใบทะเบยนบานผสมครและบดาหรอมารดาหรอผออกคาใชจายทางการศกษา 5) ส าเนาบตรประจ าตวประชาชนผสมครและบดาหรอมารดาหรอผออกคาใชจายทางการศกษา 6) หนงสอรบรองเงนเดอน/รายไดรวมของครอบครว (ส าหรบทท างานบรษท หรอหนวยงานราชการ ) 7) ส าเนาใบส าคญการหยา (ของบดามารดา) (ถาม) 8) ส าเนาใบมรณบตร (กรณทบดาหรอมารดาเสยชวต) (ถาม) 9) ใบรบรองแพทยของผสมคร (ตามทคณะก าหนด ดไดจากประกาศรบสมคร)

10) ส าเนาเกยรตบตร ผลงานทเคยท ามา การไดรบรางวล การเขารวมกจกรรม ในระดบโรงเรยน/อ าเภอ/ จงหวด/ประเทศ หรอ เอกสารอน ๆ (เลอกเฉพาะผลงานดเดนมากทสดไมเกน 3 ชนผลงานเทานน)

หนาท 18

แบบฟอรมใบสมคร

(ตวอยางแบบฟอรมจดหมายโรงเรยน)

ท ............... ชอโรงเรยน......................................... ...................... ทอยโรงเรยน............................................................... . วนท.............เดอน....................ป พ.ศ. 2563

เรอง การสงรายชอ จ านวนผสมคร และรบรองคณสมบตผสมครโครงการ......................................ประจ าปการศกษา 2563

เรยน รองอธการบดฝายวชาการ มหาวทยาลยธรรมศาสตร

สงทสงมาดวย ขนตอนการสมครและตวอยางแบบฟอรมจดหมายรบรองจากโรงเรยน

ดวยขาพเจา..................................................ผอ านวยการโรงเรยน หรอผทไดรบมอบหมายใหด าเนนการแทน โรงเรยน....................................................มความประสงคจะสงรายชอและจ านวนนกเรยนเพอสมคร จ านวนทงสน .............คน

(จากจ านวนรอยละ 5 ของนกเรยนชนมธยมศกษาปท 6 ของโรงเรยน จ านวน.............คน) โดยมรายชอดงน

1. ค าน าหนาชอ.............................ชอ.......................................... นามสกล .......................... ....................

2. ค าน าหนาชอ.............................ชอ....... ................................... นามสกล ..............................................

3. ค าน าหนาชอ.............................ชอ.......................................... นามสกล .......................... ....................

5. ค าน าหนาชอ.............................ชอ.......................................... นามสกล ..............................................

6. ค าน าหนาชอ.............................ชอ.......................................... นามสกล .......................... ....................

7. ค าน าหนาชอ.............................ชอ.......................................... นามสกล .......................... ....................

8. ค าน าหนาชอ.............................ชอ.......................................... นามสกล ..............................................

9. ค าน าหนาชอ..............................ชอ............................................... นามสกล ..................................................

10. ค าน าหนาชอ............................ชอ............................................... นามสกล ..................................................

ขาพเจาขอรบรองวานกเรยนผสมครตามรายชอดงกลาวขางตน ไดผานการพจารณาจากคณะกรรมการโรงเรยน โดยโรงเรยนไดคดเลอก กลนกรอง ตรวจสอบ และรบรองคณสมบตของนกเรยนทมคณสมบตครบถวนตามทก าหนดไวในประกาศ การรบสมครทกประการ และขอรบรองวาขอมลและขอความตามใบสมครและเอกสารการสมครเปนความจรงทกประการ หากมหาวทยาลยธรรมศาสตรตรวจพบวาไมเปนความจรงยนดใหตดสทธการพจารณาคดเลอกและตดสทธโรงเรยนในการไดรบโควตาการสมครของปการศกษาถดไป

ลงชอ...........................................................................ผอ านวยการ/ผปฏบตราชการแทน

( ......................................... ..................................... )

วนท ........... เดอน ........................... พ.ศ.............

ตราประทบโรงเรยน