afecções do joelho
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Afecções do Joelho. Bruna Valle França R3 Medicina Esportiva. Introdução. Das consultas em Medicina Esportiva, cerca de 54% são relacionadas ao joelho. Natureza exposta da articulação? Uso do joelho em quase todas as atividades esportivas? Natureza das ações do joelho? - PowerPoint PPT PresentationTRANSCRIPT
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Bruna Valle França
R3 Medicina Esportiva
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Das consultas em Medicina Esportiva, cerca de 54% são relacionadas ao joelho.
Natureza exposta da articulação?Uso do joelho em quase todas as atividades
esportivas?Natureza das ações do joelho?
Flexão e extensão, com força explosiva e de torque, aceleração e desaceleração ao redor da articulação, absorvidas pelas estruturas estabilizadoras.
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Dor anterior no joelhoDor medial no joelhoDor lateral no joelhoLesão LCADor posterior no joelho
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Dor anterior no joelhoDor medial no joelhoDor lateral no joelhoLesão LCADor posterior no joelho
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Dor anterior no joelhoDor medial no joelhoDor lateral no joelhoLesão LCADor posterior no joelho
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Dor anterior no joelhoDor medial no joelhoDor lateral no joelhoLesão LCADor posterior no joelho
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Dor anterior no joelhoDor medial no joelhoDor lateral no joelhoLesão LCADor posterior no joelho
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Clínica:
Início insidioso, localização mal definida, na parte anterior do joelho, posterior ou inferior à patela. Gradual ou após trauma.
Uni ou bilateral.
Piora com agachamento, corrida, ficar sentado por tempo prolongado, subir ou descer degraus.
Leve edema e/ou crepitação patelar.
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HD: Síndrome patelofemoral (Condromalácia patelar).
Causas: Aumento da rotação interna femoral;Aumento do joelho valgo;Aumento da rotação tibial;Aumento da pronação subtalar;Flexibilidade inadequada;Posição da patela;Contribuições das partes moles;Controle neuromuscular dos vastos.
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Inclinação lateral excessiva da pelvis
Aumento da tensão na lateral da coxa
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Redução da dor e inflamação;Gelo;AINE;US;Mobilização;Agulhamento/ Acupuntura;Taping/ braces.
Modificação dos fatores extrínsecos;
Modificação dos fatores intrínsecos (remotos e locais).
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Redução da dor e inflamação;
Modificação dos fatores extrínsecos;Reduzir fatores que aumentem a carga na
PFJ:Treinamento;Calçados;Superfície.
Modificação dos fatores intrínsecos (remotos e locais).
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Redução da dor e inflamação;
Modificação dos fatores extrínsecos;
Modificação dos fatores intrínsecos (remotos e locais).
Taping;Braces;Alongamento do retináculo lateral;Retreinamento dos vastos (VMO);Exercícios de fortalecimento generalizados;Fortalecimento da musculatura do quadril;Melhorar a complascência musculotendínea;Órteses nos calçados.
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Clínica: Dor no polo inferior da patela de forma gradual e insidiosa
progressivamente mais incapacitante em corrida, salto, escadas.
Dor à palpação do tendão patelar, nos movimentos resistidos (extensão) e/ou em carga e estiramentos.
Frequentemente associada a alterações qualitativas e quantitativas do treino (lesão de sobrecarga e/ou tempos e modos de recuperação do esforço inadequados).
Fraqueza de quadríceps ou panturrilha podem estar presentes.
Aumento de volume local com espessamento do tendão patelar e edema local. Sinais inflamatórios nos casos agudos.
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HD: Tendinopatia patelar.
“Jumper’s Knee”.Tendinose.Degeneração mucóide.Colágeno desorganizado e descontínuo.Neovascularização.Áreas hipeocóicas na USG ou hipersinal na RNM.Mal funcionamento do VMO, alteração da biomecânica
da articulação patelofemoral.Dificuldade na extensão do joelho por dor ou derrame
articular.
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Tratamento Conservador:- Lesões parciais do ligamento patelar;- Imobilização por 3-6 semanas;- Fortalecimento, correção biomecânica, terapia para os
tecidos moles, gelo, esclerose de neovasos.
Tratamento Cirúrgico:- Falha do tratamento conservador;- Lesões crônicas sem ruptura tendinosa;- Lesões completas do ligamento patelar;- Sutura término terminal pode não ser possível em
reparos tardios ou lesões crônicas.
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Bursite (“housemaid’s knee”, comum, melhora sem intervenção. Alívio com infiltração);
Plica Sinovial;Doença de Hoffa
(compressão do panículo gorduroso);
Doença de Osgood-Schlatter e Síndrome de Sinding-Larsen-Johanson.
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Clínica (bastante variável):
Trauma com joelho em flexão e compressão, com o pé ancorado ao chão, e rotação interna femoral (dor pode começar leve e ir piorando);
Pode haver bloqueio mecânico do joelho (flexo/extensão);
Pode haver ressalto durante a movimentação do joelho;Dor aguda ao agachar-se e na palpação da linha
articular;Edema e derrame articular no joelho de 6 a 24h
(efusão);Crises com intervalos assintomáticos.
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HD: Lesão de menisco medial.
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Lesão meniscal bilateral é pouco provável .Pode estar associado a lesão do LCA, geralmente com
estalo ouvido ou sentido.Testes para frouxidão ligamentar são obrigatórios, já
que a lesão ligamentar associada é comum (34% a 98%).
Lesão pode ocorrer mesmo com baixa energia, como na
troca do pneu furado ou na jardinagem.Apley, McMurray e história clínica, geralmente firmam
o diagnóstico.O menisco medial é aderido à cápsula articular medial
do joelho, sendo menos móvel se comparado ao lateral.
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RNM
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O tratamento é baseado no tipo e localização da lesão. A localização da lesão é importante por o menisco ter
vascularização variável, sendo dividido em 03 zonas: ZONA VERMELHA- periférica e mais vascularizada, com
maior índice de cicatrização; ZONA VERMELHA/BRANCA- intermediária e com
vascularização variável; ZONA BRANCA- localizada no 1/3 central e com
vascularização pobre.
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Conservador: fisioterapia, analgésicos e antinflamatórios:
sintomas após 24-48h,lesão mínima,consegue sustentar o
peso,inchaço mínimo,boa ADM, com dor
apenas no final do movimento,
recuperação rápida de lesão prévia semelhante,
alterações degenerativas recentes em Rx simples.
Cirúrgico: vídeoartroscopia para ressecção da área lesada ou sutura da mesma:
atleta não consegue continuar jogando,
bloqueio articular ou ADM muito reduzida,
Mc Murray positivo com click palpável ou dor à mínima flexão do joelho,
associação com lesão LCA,
pouca melhora após 3 semanas do tratamento conservador.
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Controle da dor e edema, ADM ativa indolor, sustentação de peso gradual, fortalecimento, equilíbrio, propriocepção e coordenação progressivos.
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Ausência de efusão;Amplitude de movimento completa;Função normal do quadríceps e isquiotibiais;Função normal dos rotadores externos do
quadril;Boa propriocepção;Exercícios funcionais executados sem
dificuldade;Treino realizado sem sintomas subsequentes.
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Diagnósticos Diferenciais:
Osteoartrite do compartimento medial do joelho (Mais de 50 anos, dor e rigidez progressivos, piores pela manhã. Joelho em varo.);
Tendinopatia/bursite da Pata de Ganso (Sartório, grácil e semitendíneo.);
Síndrome de Pellegrini-Stieda (Lesão do ligamento colateral medial na porção proximal, graus II ou III, com calcificação da lesão. Geralmente por estresse em valgo ou trauma direto. Palpação, redução da ADM.);
Lesão grau I do ligamento colateral medial (breaststroker’s knee).
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Clínica:
Dor lateral no joelho, agravada com a corrida.Geralmente a dor aparece na mesma
distância/tempo.Piorada com corridas mais longas ou descidas.Dor à palpação de topografia de epicôndilo lateral
do fêmur. Flexo-extensão repetida reproduz sintomas.
Pode haver crepitação no local.Teste de Ober positivo. Trigger points.Fraqueza na flexão e extensão do joelho.Fraqueza dos abdutores do quadril do lado afetado,
com dificuldade do controle excêntrico.
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HD: Síndrome da Fricção da Banda Iliotibial (ITBFS).
Fricção entre BIT e epicôndilo lateral do fêmur.Ocorre com flexão do joelho de 21 a 30 graus, na
fase de contato do pé com o chão.Pior na descida, com angulação menor.Antes: tendinopatia ou inflamação da bursa entre
BIT e epicôndilo lateral do fêmur.Hoje: Fluido local em uma bursa adventícia
(secundária). Tendão preservado.Pode associar a treinamento inapropriado e/ou
anormalidades biomecânicas ( > carga).
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Tratamento:
Evitar descidas e atividades que provocam dor; Alívio sintomático: gelo, analgésicos, TENS, US...; Injeção de corticóide na bursa entre a BIT e o epicôndilo
lateral do fêmur pode reduzir a dor aguda em alguns casos; Terapia para as partes moles: liberação miofascial, pressão
isquêmica no corpo da BIT, agulhamento seco nos trigger points;
Alongamento (alongar tb o braço, estica a BIT); Fortalecimento dos estabilizadores dos abdutores do quadril; Correção dos fatores biomecânicos; Cirurgia para liberação, apenas quando houver falha do
tratamento conservador; Retorno ao esporte se ausência de dor local e fortalecimento
sem dor; Iniciar atividades com treino em dias alternados, evitando
descidas.
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Diagnósticos Diferenciais:
Lesão do Menisco Lateral (Mais rara que a lesão do menisco medial. Mc Murray positivo. Traumática ou degenerativa.);
Osteoartrite do compartimento lateral do joelho (Mais de 50 anos, dor e rigidez progressivos, piores pela manhã. Joelho em valgo.);
Tendinopatia do Biceps Femoral (Cabeça da Fíbula. Aceleração e desaceleração excessivos, chutes. Alongamento e fortalecimento – excêntrico. Pior no início da atividade física, melhora com o aquecimento.);
Lesão da articulação tibiofibular superior (Trauma com joelho em rotação ou trauma em tornozelo. Irradiação para a canela. Evitar pronação.).
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Clínica:
Geralmente após aterrissar de um salto, fazer um pivot ou desaceleração súbita.
Frequentemente há um “pop” audível.Sensação do joelho indo para frente e para
trás.Dor importante no momento do trauma,
incapacitando o retorno às atividades.Edema nas primeiras 2 horas do trauma
(hemartrose).
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O melhor momento de se examinar é na primeira hora após o trauma, sem a tensão local da hemartrose.
Redução da extensão do joelho.Dor leve difusa.Pode estar associada a lesão meniscal.Pode haver dor na linha articular lateral por
distensão da cápsula durnte a subluxação do joelho.Lachman, gaveta anterior e pivot shift positivo.Fratura de Segond é patognomônico de lesão de
LCA.Mais comum em mulheres (hormonal, anatômico,
neuromuscular, interface calçado-superfície).
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Conservador:Depende do esporte,
idade.Artroscopia para
avaliar estabilidade sob anestesia e lesões associadas, lavar hemartrose.
Se lesão cartilaginosa, prognóstico ruim.
Braces anti-rotação.PRICE + Fisio.
Cirúrgico:Artroscópica.Enxerto do tendão
patelar ou isquitibiais (semitendíneo e grácil).
Atrasar cirurgia reduz risco de artrofibrose PO.
Atraso de 3 semanas.Prehabilitação: pouco ou
sem edema, ADM quase completa, marcha normal.
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Enxertos:
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Túneis para enxerto:
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Equilíbrio muscular 60% agonista/antagonista (flexor/extensor) nos isquiotibiais/quadríceps e comparação entre os lados para o mesmo grupamento muscular (ISOCINÉTICO).
Estabilidade articular (sem falceios, fortalecimento).
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Diagnósticos Diferenciais:
Tendinopatia do poplíteo (stress direto no aumento do grau de rotação tibial, tentativa de conter instabilidade posterolateral. Flexão resistida com rot ext);
Tendinopatia do gastrocnêmio (mais comum na cabeça medial, contribui para a estabilização posterior do joelho, clínica semelhante a TVP);
Lesão dos músculos isquiotibiais (fadiga, fraqueza, encurtamento, carga em lesão prévia);
Cisto de Baker (geralmente assintomático e indetectável. USG. Conexão entre a sinóvia e a bursa, ou bursite entre gastrocnêmio medial e semimembranoso);
TVP;
Claudicação intermitente.