Rang HP, Ritter JM, Flower RJ, Henderson G. Rang & Dales pharmacology. AGEN ANESTESI INTRAVENABahkan anestesi inhalasi dengan kerja tercepat, seperti nitrous oxide, membutuhkan beberapa menit untuk bekerja dan menyebabkan periode excitement sebelum induksi anestesi. Anestesi intravena bertindak lebih cepat, menghasilkan ketidaksadaran dalam sekitar 20 detik, segera setelah obat mencapai otak dari tempat injeksi. Obat ini (misalnya propofol, tiopental dan etomidate) biasanya digunakan untuk induksi anestesi. Mereka disukai oleh banyak pasien karena injeksi umumnya tidak memiliki kualitas mengancam terkait dengan masker dalam individu memprihatinkan. Dengan propofol, pemulihan juga cepat karena metabolisme yang cepat.Meskipun banyak anestesi intravena tidak cocok untuk mempertahankan anestesi karena eliminasi mereka dari tubuh relatif lambat dibandingkan dengan agen inhalasi, propofol dapat digunakan sebagai infus kontinyu, dan durasi kerja ketamin cukup lama sehingga dapat digunakan sebagai bolus tunggal untuk operasi singkat tanpa perlu agen inhalasi.Sifat-sifat anestesi intravena utama dirangkum dalam Tabel 1.Tabel 1. Sifat-sifat Obat Anestesi IntravenaObatKecepatan Induksi dan PemulihanEfek samping utamaCatatan

PropofolOnset cepat, pemulihan cepatKardiovaskular dan depresi nafasCepat dimetabolismeDapat digunakan untuk infus terus-menerus, menyebabkan nyeri di tempat injeksi

TiopentalCepat (terjadi akumulasi, memberikan pemulihan yang lambat)'Hangover'Kardiovaskular dan depresi nafasTelah digantikan oleh propofolMenyebabkan nyeri di tempat infeksiRisiko terkena porfiria pada pasien yang rentan

EtomidatOnset cepat, pemulihan cukup cepatEfek rangsang selama induksi dan pemulihanPenekanan adrenocorticalEfek kardiovaskuler dan depresi nafas lebih jarang disbanding tiopentalMenyebabkan nyeri pada tempat injeksi

KetamineOnset lambat, efek samping umumnya muncul selama pemulihanEfek psikotomimetik setelah pemulihan Mual, muntah dan peningkatan air liurPeningkatan tekanan intrakranialMenciptakan analgesia yang baik dan amnesia

MidazolamLebih lambat dari obat lain-Sedikit depresi nafas atau kardiovaskuler

PropofolPropofol, yang diperkenalkan pada tahun 1983, saat ini sudah menggantikan tiopental sebagai obat induksi. Onset kerjanya cepat (kurang lebih 30 detik) dan distribusinya juga cepat (T1/2 2-4 menit). Obat ini mempunyai kelebihan dari tiopental karena sangat cepat dimetabolisme menjadi konjugat yang inaktif dan quinol, sehingga memberikan pemulihan yang cepat dengan efek hangover kurang. Obat ini memiliki efek depresi kardiovaskular yang dapat menyebabkan hipotensi dan bradikardi. Depresi pernafasan dan nyeri pada injeksi juga dapat terjadi. Propofol memiliki lebih sedikit kecenderungan untuk menyebabkan gerakan involunter dan supresi adrenokortikal dibanding etomidate. Hal ini sangat berguna untuk operasi mendadak terutama karena penggunaannya jarang menimbulkan mual dan muntah bila dibandingkan dengan anestesi inhalasi.Propofol juga dapat diberikan sebagai infus kontinyu untuk mempertahankan anestesi bedah tanpa membutuhkan agen inhalasi. Namun, ada laporan mengenai sindrom propofol infus terjadi pada sekitar 1 dari 300 pasien ketika dosis tinggi telah diberikan untuk jangka waktu lama, khususnya untuk pasien sakit terutama anak-anak di unit perawatan intensif. Hal ini ditandai dengan asidosis metabolik berat, nekrosis otot rangka (rhabdomyolysis), hiperkalemia, lipaemia, hepatomegali, gagal ginjal, aritmia dan kolaps kardiovaskular.ThiopentalThiopental adalah satu-satunya barbiturat yang masih umum digunakan sebagai obat anestesi. Obat ini memiliki kelarutan lemak yang sangat tinggi, dan ini berpengaruh pada kecepatan onset dan efeknya yang cepat hilang bila disuntikkan secara intravena. Asam bebas tidak larut dalam air, sehingga thiopental diberikan sebagai garam natrium. Pada injeksi intravena, thiopental menyebabkan hilangnya kesadaran dalam waktu sekitar 20 detik, yang berlangsung selama 5-10 menit. Efek anestesi berbanding lurus dengan konsentrasi thiopental dalam darah yang mencapai otak, karena kelarutan lemak yang tinggi memungkinkan untuk melintasi sawar darah otak tanpa penundaan yang lama.Konsentrasi thiopental di darah menurun dengan cepat, sekitar 80% dalam waktu 1-2 menit, mengikuti puncak awal setelah injeksi intravena, karena obat ini didistribusikan, pertama jaringan dengan aliran darah besar (hati, ginjal, otak, dll) dan lebih lambat untuk otot. Serapan ke dalam lemak tubuh, meskipun disebabkan oleh kelarutan lipid yang tinggi thiopental, hanya terjadi secara perlahan, karena aliran darah yang rendah pada jaringan ini. Namun setelah beberapa jam, sebagian besar yang thiopental dalam tubuh akan terakumulasi dalam lemak tubuh, dan sisanya telah dimetabolisme. Pemulihan dari efek anestesi setelah dosis bolus terjadi dalam waktu sekitar 5 menit, diatur sepenuhnya oleh redistribusi obat ke jaringan dengan perfusi baik; sangat sedikit yang dimetabolisme saat ini. Setelah penurunan awal yang cepat, konsentrasi darah menurun lebih lambat, selama beberapa jam, karena obat diambil oleh lemak tubuh dan dimetabolisme. Akibatnya, thiopental menghasilkan hangover yang lama. Dosis intravena berulang menyebabkan periode anestesi yang semakin lama, karena konsentrasi obat pada darah menjadi jauh lebih tinggi karena lebih banyak obat terakumulasi dalam tubuh. Untuk alasan ini, thiopental tidak digunakan untuk mempertahankan anestesi bedah tetapi hanya sebagai agen induksi.Thiopental berikatan dengan albumin plasma (sekitar 85% biasanya terikat). Fraksi ini kurang terikat dalam keadaan kurang gizi, penyakit hati atau penyakit ginjal, yang mempengaruhi konsentrasi dan sifat pengikatan obat oleh albumin plasma, dan ini cukup mengurangi dosis yang diperlukan untuk induksi anestesi.Injeksi intravena thiopental, larutan yang sangat basa, yang tidak disengaja di sekitar vena dan bukan ke dalam vena, atau ke dalam arteri, akan menyebabkan nyeri, nekrosis jaringan lokal dan ulserasi atau spasme arteri parah yang dapat menyebabkan gangren. Jika injeksi masuk ke dalam arteri maka injeksi langsung prokain, melalui jarum yang sama, adalah prosedur yang direkomendasikan untuk mendorong vasodilatasi.Pengaruh thiopental pada sistem saraf sangat mirip dengan anestesi inhalasi, meskipun memiliki sedikit efek analgesik dan dapat menyebabkan depresi pernafasan mendalam bahkan dalam jumlah yang gagal untuk menghapuskan tanggapan refleks terhadap rangsangan yang menyakitkan. Ini adalah efek yang muncul lama setelahnya, terkait dengan konsentrasi plasma perlahan menurun, sehingga mengantuk dan beberapa derajat depresi pernafasan bertahan selama beberapa jam.EtomidateEtomidate telah menggeser tempat thiopental karena jarak yang lebih besar antara dosis anestesi dan dosis yang dibutuhkan untuk menghasilkan depresi kardiovaskular. Obat ini lebih cepat dimetabolisme dari thiopental, dan dengan demikian kurang cenderung menyebabkan hangover berkepanjangan. Obat ini juga kurang menyebabkan hipotensi dibanding propofol atau thiopental. Dalam hal lain, etomidate sangat mirip dengan thiopental, meskipun tampaknya lebih cenderung menyebabkan gerakan involunter selama induksi, mual dan muntah pasca operasi, dan nyeri di tempat suntikan. Etomidate, terutama dengan infus berkepanjangan, menekan produksi steroid adrenal, efek yang telah dikaitkan dengan peningkatan mortalitas pada pasien yang sakit parah. Ini harus dihindari pada pasien berisiko memiliki insufisiensi adrenal, misalnya pada sepsis. Etomidate lebih baik dibanding thiopental pada pasien dengan risiko kegagalan sirkulasi.KetamineKetamine mirip, baik secara kimia dan farmakologi, phencyclidine, yang merupakan obat jalanan dengan efek pada persepsi sensorik. Kedua obat ini menghasilkan keadaan anestesi yang sama dan analgesia mendalam, namun ketamin kurang berefek pada euforia dan distorsi sensorik dibanding phencyclidine dan dengan demikian lebih berguna dalam anestesi. Kedua obat diyakini bertindak dengan memblokir aktivasi reseptor NMDA.Diberikan secara intravena, ketamin memberi efek lebih lambat (1-2 menit) dari thiopental, dan menghasilkan efek yang berbeda, yang dikenal sebagai 'anestesi disosiatif', dimana ada hilangnya sensasi dan analgesia, serta amnesia, tanpa kehilangan kesadaran seutuhnya. Selama induksi dan pemulihan, gerakan involunter dan pengalaman sensorik aneh sering terjadi. Ketamine tidak hanya bertindak sebagai depresan SSP, dan menghasilkan efek kardiovaskular dan efek respirasi sangat berbeda dari kebanyakan obat anestesi. Tekanan darah dan denyut jantung biasanya meningkat, dan respirasi tidak dipengaruhi oleh dosis efektif anestesi. Hal ini membuat ketamine relatif aman untuk digunakan dalam institusi kesehatan berteknologi rendah atau dalam keadaan darurat di lapangan. Namun, ketamin, tidak seperti obat anestesi intravena lainnya, dapat meningkatkan tekanan intrakranial, sehingga tidak boleh diberikan pada pasien dengan peningkatan tekanan intrakranial atau berisiko iskemia serebral. Kelemahan utama lain dari ketamine adalah bahwa halusinasi, kadang-kadang delirium dan perilaku irasional, sering ditemukan selama pemulihan. Efek ini membatasi kegunaan ketamin tetapi dikatakan jarang dijumpai pada anak-anak, dan ketamine, sering dipakai bersamaan dengan benzodiazepin, kadang-kadang masih digunakan untuk prosedur minor dalam pediatri.MidazolamMidazolam, yang termasuk dalam golongan benzodiazepin, mempunyai onset dan offset lebih lambat dari obat yang dibahas di atas, tetapi, seperti ketamin, obat ini kurang menyebabkan depresi pernapasan atau kardiovaskular. Midazolam (atau diazepam) sering digunakan sebagai sedatif sebelum operasi dan selama prosedur seperti endoskopi, di mana tidak diperlukan anestesi penuh. I ni dapat diberikan dalam kombinasi dengan analgesik seperti alfentanyl. Dalam hal overdosis dapat dibalik dengan flumazenil (lihat Ch. 43).NeuroleptanalgesiaPenggunaan kombinasi dari obat penenang (misalnya droperidol dopamin antagonis) terkait dengan obat antipsikotik (Ch. 45) dan analgesik opiat seperti fentanil (Ch. 41) dapat menghasilkan keadaan sedasi mendalam dan analgesia (dikenal sebagai neuroleptanalgesia) di mana pasien tetap responsif terhadap perintah-perintah sederhana dan pertanyaan, tetapi tidak menanggapi rangsangan yang menyakitkan atau mempertahankan setiap memori prosedur. Hal ini dapat digunakan untuk prosedur minor seperti endoskopi tetapi jarang digunakan sejak munculnya midazolam yang memiliki durasi yang lebih singkat dari tindakan. Penggunaan neuroleptanalgesics lebih sering terjadi pada kedokteran hewan; mereka adalah komponen farmakologi di panah kimia yang digunakan untuk melumpuhkan binatang liar.