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AGÊNCIA NACIONAL DE AVIAÇÃO CIVIL. INVESTIGAÇÃO X INQUÉRITO Um problema para a Segurança de Vôo. TCel Av PAIVA JUNIOR ABRAPHE, 06 de junho de 2007. OBJETIVO. - PowerPoint PPT PresentationTRANSCRIPT
AGÊNCIA NACIONAL DE AVIAÇÃO CIVIL
TCel Av PAIVA JUNIORTCel Av PAIVA JUNIORABRAPHE, 06 de junho de 2007ABRAPHE, 06 de junho de 2007
INVESTIGAÇÃO X INQUÉRITO
Um problema para a Segurança de Vôo
OBJETIVO
Identificar as diferenças e os conflitos
existentes entre as investigações de
acidentes aeronáuticos realizadas pelo
SIPAER e os órgãos policiais e judiciais, o
papel da ANAC e a influência na
prevenção de acidentes.
SUMÁRIO
O Erro Humano;O Erro Humano; SIPAER – Finalidade;SIPAER – Finalidade; PODER JUDICIÁRIO – PODER JUDICIÁRIO –
Finalidade;Finalidade; SIPAER X PODER JUDICIÁRIO;SIPAER X PODER JUDICIÁRIO; A ANAC;A ANAC; O Problema; O Problema; Proposta de solução;Proposta de solução; Visão prospectiva.Visão prospectiva.
SUMÁRIO
O Erro Humano;O Erro Humano; SIPAER – Finalidade;SIPAER – Finalidade; PODER JUDICIÁRIO – PODER JUDICIÁRIO –
Finalidade;Finalidade; SIPAER X PODER JUDICIÁRIO;SIPAER X PODER JUDICIÁRIO; A ANAC;A ANAC; O Problema; O Problema; Proposta de solução;Proposta de solução; Visão prospectiva.Visão prospectiva.
O Erro Humano
O Erro Humano
O Erro Humano
O Erro Humano
O Erro Humano
O Erro Humano
Que m.... !
O Erro Humano
Por que erramos ?Por que erramos ?
O Erro Umano
Por que erramos ?Por que erramos ?
O Erro Umano
Imprudência?
Imperícia?
Negligência?
Omissão ?
LEI
Falha Humana?
Falha Supervisão?
Falha Operacional?
Falha Gerencial?
Falta de Doutrina?
CULTURA
O Erro Humano
(violação)
(erro)
O Erro Humano
LEI X CULTURALEI X CULTURA
SUMÁRIO
O Erro Humano;O Erro Humano; SIPAER – Finalidade;SIPAER – Finalidade; PODER JUDICIÁRIO – PODER JUDICIÁRIO –
Finalidade;Finalidade; SIPAER X PODER JUDICIÁRIO;SIPAER X PODER JUDICIÁRIO; A ANAC;A ANAC; O Problema; O Problema; Proposta de solução;Proposta de solução; Visão prospectiva.Visão prospectiva.
ORGANIZAÇÃO DE AVIAÇÃO CIVIL INTERNACIONAL(Anexo 13, Cap. 3, Item 3 - 1, OACI )
“O único objetivo da investigação de um acidente ou incidente deverá ser a prevenção de acidente e incidente. Não faz parte dos objetivos da investigação a identificação de culpa ou responsabilidade”.
SIPAER - Finalidade
Art.86. Compete ao Sistema de Investigação e Prevenção de Acidentes Aeronáuticos ( SIPAER ) planejar, orientar, coordenar e executar as atividades de investigação e de prevenção de acidentes aeronáuticos.
CÓDIGO BRASILEIRO DE AERONÁUTICA(Lei nº 7.565, de 17 de dezembro de 1986)
SIPAER - Finalidade
Art. 1º - (...)Art. 1º - (...)
§ § 1º - Para efeito deste Decreto, as atividades de 1º - Para efeito deste Decreto, as atividades de investigação e prevenção de acidentes investigação e prevenção de acidentes aeronáuticos são as que envolvem as tarefas aeronáuticos são as que envolvem as tarefas realizadas com a finalidade de evitar perdas de realizadas com a finalidade de evitar perdas de vidas e de material decorrentes de acidentes vidas e de material decorrentes de acidentes aeronáuticos.aeronáuticos.
DECRETO Nº 87.249, de 07 de julho de 1982DECRETO Nº 87.249, de 07 de julho de 1982
SIPAER - Finalidade
Art. 2º - O Órgão Central do SIPAER é o
Centro de Investigação e Prevenção de Acidentes
Aeronáuticos (CENIPA), que tem sua
constituição e competência definidas em
Regulamento próprio.
DECRETO Nº 87.249, de 07 de julho de 1982
SIPAER - Finalidade
FILOSOFIA:• Análise integral e sistêmica do acidente;• Teor inquisitivo afastado;• Prevenir novos acidentes;• “O Homem, o Meio e a Máquina”;• Fatores contribuintes;• RELIAA
SIPAER - Finalidade
CAUSASCAUSAS
SEQUÊNCIA DE EVENTOS
DE
F.IN
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ÃO
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FATORES CONTRIBUINTESFATORES CONTRIBUINTES
PREVENÇÃO
22
5768
181170
141132 128
10088
73 71
47 54
10.54610.53710.532
10.37110.282
10.0579.786
9.5039.275
8.9768.7578.480
8.181
7.494
0
50
100
150
200
90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 0 .01 .02 .037.000
8.000
9.000
10.000
11.000Acidentes
Frota
Eficácia comprovadaEficácia comprovada (DIPAA-DAC mai 03)
SIPAER - Finalidade
Ciência multidisciplinar*Ciência multidisciplinar*Filosofia SIPAER:Filosofia SIPAER:
a) Todos os acidentes podem e devem ser evitados;b) Os dir, chf e cmte são os responsáveis pela prevenção de acds;c) Todos os acidentes resultam de uma seqüência de eventos, e nunca de uma “causa” isolada;d) Todo acidente tem um precedente;
SIPAER - Finalidade
INFRAERO
SUMÁRIO
O Erro Humano;O Erro Humano; SIPAER – Finalidade;SIPAER – Finalidade; PODER JUDICIÁRIO – PODER JUDICIÁRIO –
Finalidade;Finalidade; SIPAER X PODER JUDICIÁRIO;SIPAER X PODER JUDICIÁRIO; A ANAC;A ANAC; O Problema; O Problema; Proposta de solução;Proposta de solução; Visão prospectiva.Visão prospectiva.
JUSTIÇA !
PODER JUDICIÁRIO - Finalidade
PODER JUDICIÁRIO - Finalidade
JUSTIÇAJUSTIÇARESPONSABILIDADE PENALRESPONSABILIDADE PENAL
PenaPena
Reparação de danoReparação de dano
RESPONSABILIDADE CIVILRESPONSABILIDADE CIVIL
PODER JUDICIÁRIO - Finalidade
SUMÁRIO O Erro Humano;O Erro Humano; Histórico SIPAER;Histórico SIPAER; SIPAER – Finalidade;SIPAER – Finalidade; PODER JUDICIÁRIO – PODER JUDICIÁRIO –
Finalidade;Finalidade; SIPAER X PODER JUDICIÁRIO;SIPAER X PODER JUDICIÁRIO; A ANAC;A ANAC; O Problema; O Problema; Proposta de solução;Proposta de solução; Visão prospectiva.Visão prospectiva.
SIPAER
P. JUDICIÁRIO Investiga o acidente para apurar responsabilidades e impor sanções de pena e/ou obrigação de indenizar.
Investiga o acidente para evitar repetições.
SIPAER X PODER JUDICIÁRIO
- COMISSÃO DE INVESTIGAÇÃO DE ACIDENTE AERONÁUTICO
(RELIAA)
SIPAER:
P. JUDICIÁRIO:
- INQUÉRITO POLICIAL
- INQUÉRITO POLICIAL MILITAR
SIPAER X PODER JUDICIÁRIO
- CIAA / OSV / ASV / EC
P. JUDICIÁRIO:
- DELEGADO
- PERITOS*
SIPAER X PODER JUDICIÁRIO
SIPAER:
- Suposições, hipóteses e etc.
P. JUDICIÁRIO:
- Fatos
SIPAER X PODER JUDICIÁRIOSIPAER:
SIPAER X PODER JUDICIÁRIO
SUPOSIÇÕES X FATOS
- Relatório Final (CENIPA)
SIPAER:
P. JUDICIÁRIO:
- Denúncia
SIPAER X PODER JUDICIÁRIO
- FATORES CONTRIBUINTES
SIPAER: ( investigação )
P. JUDICIÁRIO ( processo / juiz ):
- RESPONSABILIDADE- CULPA
SIPAER X PODER JUDICIÁRIO
- RECOMENDAÇÕES DE SEGURANÇA (RF)
SIPAER:
P. JUDICIÁRIO (processo / juiz):
- SENTENÇA
T
SIPAER X PODER JUDICIÁRIO
SUMÁRIO
O Erro Humano;O Erro Humano; SIPAER – Finalidade;SIPAER – Finalidade; PODER JUDICIÁRIO – PODER JUDICIÁRIO –
Finalidade;Finalidade; SIPAER X PODER JUDICIÁRIO;SIPAER X PODER JUDICIÁRIO; A ANAC;A ANAC; O Problema; O Problema; Proposta de solução;Proposta de solução; Visão prospectiva.Visão prospectiva.
SERIPA 1
DIPAA
FAB
ELO GER 1
ELO GER 2
ELO GER 3
ELO GER....
GerênciaGeral
SERIPA 2 SERIPA 3 SERIPA...
E A ANAC HOJE?
SANÇÃO ADMINISTRATIVASANÇÃO ADMINISTRATIVA(MULTA, SUSPENSÃO, CASSAÇÃO)(MULTA, SUSPENSÃO, CASSAÇÃO)
SUMÁRIO
O Erro Humano;O Erro Humano; SIPAER – Finalidade;SIPAER – Finalidade; PODER JUDICIÁRIO – PODER JUDICIÁRIO –
Finalidade;Finalidade; SIPAER X PODER JUDICIÁRIO;SIPAER X PODER JUDICIÁRIO; A ANAC;A ANAC; O Problema;O Problema; Proposta de solução;Proposta de solução; Visão prospectiva.Visão prospectiva.
O Problema
62
103 107
139 147127
111
150
195
88
1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003
nº de pedidos
Pedidos Judiciais:
O Problema
Desconhecimento atividades SIPAER;Desconhecimento atividades SIPAER;
““Pressão” para saber causas do acidente;Pressão” para saber causas do acidente;
Valorização exacerbada dos trabalhos, como meio de prova Valorização exacerbada dos trabalhos, como meio de prova ( ~ inquérito);( ~ inquérito);
Falta (“excesso Leis”) conhecimento jurídico da CIAA e Falta (“excesso Leis”) conhecimento jurídico da CIAA e
sociedade;sociedade;
Justiça Militar Justiça Militar x Justiça “Civil”. Justiça “Civil”.
O Problema
O Problema
O Problema
T
REFLEXOS:REFLEXOS:
• Trabalho desvirtuado (ditames judiciais);• Enfoque centrado em fatos (hipóteses ignoradas);• Exposição negativa instituições;• Conflitos com autoridades policiais, judiciais e
imprensa;• Prejuízo na investigação, facilitando a recorrência.
O Problema
DIREITO À INFORMAÇÃO/DIREITO À INFORMAÇÃO/LEGISLAÇÃO VIGENTELEGISLAÇÃO VIGENTE
CONSTITUIÇÃO - Art. 5º
LXXII--» HABEAS DATA
XXXIII--» DIREITO DE ACESSO A INFORMAÇÕES
O Problema
OUTRAS NORMASOUTRAS NORMAS CPP - Código de Processo Penal
CPC - Código de Processo Civil
CPPM - Código de Processo Penal Militar
Lei 8159, de 8/jan/91. Garante o direito de acesso aos documentos públicos
Dec. 2134, de 24/jan/97. Regulamenta o Art. 23 da Lei 8159/91
O Problema
O Problema
SUMÁRIO
O Erro Humano;O Erro Humano; SIPAER – Finalidade;SIPAER – Finalidade; PODER JUDICIÁRIO – PODER JUDICIÁRIO –
Finalidade;Finalidade; SIPAER X PODER JUDICIÁRIO;SIPAER X PODER JUDICIÁRIO; A ANAC;A ANAC; O Problema; O Problema; Proposta de solução;Proposta de solução; Visão prospectiva.Visão prospectiva.
1º) Aperfeiçoamento de Leis e Normas (atrasadas em relação CRFB-88)
2º) Aprimoramento profissional (justiça, policial, peritos, investigadores e etc)
3º) “Marketing”
Proposta de Solução
SUMÁRIO
O Erro Humano;O Erro Humano; SIPAER – Finalidade;SIPAER – Finalidade; PODER JUDICIÁRIO – PODER JUDICIÁRIO –
Finalidade;Finalidade; SIPAER X PODER JUDICIÁRIO;SIPAER X PODER JUDICIÁRIO; A ANAC;A ANAC; O Problema; O Problema; Proposta de solução;Proposta de solução; Visão prospectiva.Visão prospectiva.
• Manutenção dos índices de segurança
• Diminuição “encargos judiciais”
• Dedicação exclusiva ao RELIAA
Visão Prospectiva
UM CASO REALUM CASO REAL
Fatos:
- Aeronave PA-28.Aeronave PA-28.- Era um vôo de treinamento de navegação visual.Era um vôo de treinamento de navegação visual.- Decolaram da origem com três pessoas.Decolaram da origem com três pessoas.- Na escala, os pilotos trocaram de assento e embarcou mais Na escala, os pilotos trocaram de assento e embarcou mais um passageiro.um passageiro.- No retorno, ao sobrevoar uma lavoura, do tio do piloto, No retorno, ao sobrevoar uma lavoura, do tio do piloto, perdeu o controle e foi de encontro ao solo.perdeu o controle e foi de encontro ao solo.
UM CASO REALUM CASO REAL
• Três ocupantes com ferimentos leves.Três ocupantes com ferimentos leves.• Um Um óbitoóbito..
Fatos:
UM CASO REALUM CASO REAL
INVESTIGAÇÃO:- O piloto em comando estava com CHT vencido.- O piloto em comando estava com CHT vencido.
- Já havia sido suspenso em 2001, no Aeroclube, por - Já havia sido suspenso em 2001, no Aeroclube, por indisciplina ( rasantes).indisciplina ( rasantes).
- O segundo piloto, cadeira da direita, não era habilitado como - O segundo piloto, cadeira da direita, não era habilitado como instrutor.instrutor.
- Conforme testemunhas, a aeronave foi observada em vôos - Conforme testemunhas, a aeronave foi observada em vôos rasantes momentos antes do acidente.rasantes momentos antes do acidente.
UM CASO REALUM CASO REAL
• Fatores Contribuintes ?Fatores Contribuintes ? (Recomendações de Segurança)(Recomendações de Segurança)
• Responsabilidade ?Responsabilidade ? (Pilotos, aeroclube)(Pilotos, aeroclube)
Dolo ? X Culpa ?Dolo ? X Culpa ? (causas, culpados imprensa)(causas, culpados imprensa)
SUMÁRIO
O Erro Humano;O Erro Humano; SIPAER – Finalidade;SIPAER – Finalidade; PODER JUDICIÁRIO – PODER JUDICIÁRIO –
Finalidade;Finalidade; SIPAER X PODER JUDICIÁRIO;SIPAER X PODER JUDICIÁRIO; A ANAC;A ANAC; O Problema; O Problema; Proposta de solução;Proposta de solução; Visão prospectiva.Visão prospectiva.
OBJETIVO
Identificar as diferenças e os conflitos
existentes entre as investigações de
acidentes aeronáuticos realizadas pelo
SIPAER e os órgãos policiais e judiciais, o
papel da ANAC e a influência na
prevenção de acidentes.
“Evitar novos acidentes é para o
SIPAER uma tarefa tão importante,
quanto coibir crime e ressarcir as famílias
das vítimas é para o juiz.” (CENIPA)
Vê mais longe quem voa mais alto !
(Richard Bach)
Muito obrigado !
INVESTIGAÇÃO X INQUÉRITOUm problema para a Segurança de Vôo
TCel Av PAIVA JUNIORTCel Av PAIVA JUNIOREscritório de Aviação Civil de CuritibaEscritório de Aviação Civil de Curitiba
(41) 3251 30 13(41) 3251 30 13
AGÊNCIA NACIONAL DE AVIAÇÃO CIVILESCRITÓRIO DE AVIAÇÃO CIVIL DE CURITIBA