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AGÊNCIA NACIONAL DE AVIAÇÃO CIVIL. INVESTIGAÇÃO X INQUÉRITO Um problema para a Segurança de Vôo. TCel Av PAIVA JUNIOR ABRAPHE, 06 de junho de 2007. OBJETIVO. - PowerPoint PPT Presentation

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Page 1: AGÊNCIA NACIONAL DE AVIAÇÃO CIVIL
Page 2: AGÊNCIA NACIONAL DE AVIAÇÃO CIVIL

AGÊNCIA NACIONAL DE AVIAÇÃO CIVIL

TCel Av PAIVA JUNIORTCel Av PAIVA JUNIORABRAPHE, 06 de junho de 2007ABRAPHE, 06 de junho de 2007

INVESTIGAÇÃO X INQUÉRITO

Um problema para a Segurança de Vôo

Page 3: AGÊNCIA NACIONAL DE AVIAÇÃO CIVIL

OBJETIVO

Identificar as diferenças e os conflitos

existentes entre as investigações de

acidentes aeronáuticos realizadas pelo

SIPAER e os órgãos policiais e judiciais, o

papel da ANAC e a influência na

prevenção de acidentes.

Page 4: AGÊNCIA NACIONAL DE AVIAÇÃO CIVIL

SUMÁRIO

O Erro Humano;O Erro Humano; SIPAER – Finalidade;SIPAER – Finalidade; PODER JUDICIÁRIO – PODER JUDICIÁRIO –

Finalidade;Finalidade; SIPAER X PODER JUDICIÁRIO;SIPAER X PODER JUDICIÁRIO; A ANAC;A ANAC; O Problema; O Problema; Proposta de solução;Proposta de solução; Visão prospectiva.Visão prospectiva.

Page 5: AGÊNCIA NACIONAL DE AVIAÇÃO CIVIL

SUMÁRIO

O Erro Humano;O Erro Humano; SIPAER – Finalidade;SIPAER – Finalidade; PODER JUDICIÁRIO – PODER JUDICIÁRIO –

Finalidade;Finalidade; SIPAER X PODER JUDICIÁRIO;SIPAER X PODER JUDICIÁRIO; A ANAC;A ANAC; O Problema; O Problema; Proposta de solução;Proposta de solução; Visão prospectiva.Visão prospectiva.

Page 6: AGÊNCIA NACIONAL DE AVIAÇÃO CIVIL

O Erro Humano

Page 7: AGÊNCIA NACIONAL DE AVIAÇÃO CIVIL

O Erro Humano

Page 8: AGÊNCIA NACIONAL DE AVIAÇÃO CIVIL

O Erro Humano

Page 9: AGÊNCIA NACIONAL DE AVIAÇÃO CIVIL

O Erro Humano

Page 10: AGÊNCIA NACIONAL DE AVIAÇÃO CIVIL

O Erro Humano

Page 11: AGÊNCIA NACIONAL DE AVIAÇÃO CIVIL

O Erro Humano

Page 12: AGÊNCIA NACIONAL DE AVIAÇÃO CIVIL

Que m.... !

O Erro Humano

Page 13: AGÊNCIA NACIONAL DE AVIAÇÃO CIVIL

Por que erramos ?Por que erramos ?

O Erro Umano

Page 14: AGÊNCIA NACIONAL DE AVIAÇÃO CIVIL

Por que erramos ?Por que erramos ?

O Erro Umano

Page 15: AGÊNCIA NACIONAL DE AVIAÇÃO CIVIL

Imprudência?

Imperícia?

Negligência?

Omissão ?

LEI

Falha Humana?

Falha Supervisão?

Falha Operacional?

Falha Gerencial?

Falta de Doutrina?

CULTURA

O Erro Humano

(violação)

(erro)

Page 16: AGÊNCIA NACIONAL DE AVIAÇÃO CIVIL

O Erro Humano

LEI X CULTURALEI X CULTURA

Page 17: AGÊNCIA NACIONAL DE AVIAÇÃO CIVIL

SUMÁRIO

O Erro Humano;O Erro Humano; SIPAER – Finalidade;SIPAER – Finalidade; PODER JUDICIÁRIO – PODER JUDICIÁRIO –

Finalidade;Finalidade; SIPAER X PODER JUDICIÁRIO;SIPAER X PODER JUDICIÁRIO; A ANAC;A ANAC; O Problema; O Problema; Proposta de solução;Proposta de solução; Visão prospectiva.Visão prospectiva.

Page 18: AGÊNCIA NACIONAL DE AVIAÇÃO CIVIL

ORGANIZAÇÃO DE AVIAÇÃO CIVIL INTERNACIONAL(Anexo 13, Cap. 3, Item 3 - 1, OACI )

“O único objetivo da investigação de um acidente ou incidente deverá ser a prevenção de acidente e incidente. Não faz parte dos objetivos da investigação a identificação de culpa ou responsabilidade”.

SIPAER - Finalidade

Page 19: AGÊNCIA NACIONAL DE AVIAÇÃO CIVIL

Art.86. Compete ao Sistema de Investigação e Prevenção de Acidentes Aeronáuticos ( SIPAER ) planejar, orientar, coordenar e executar as atividades de investigação e de prevenção de acidentes aeronáuticos.

CÓDIGO BRASILEIRO DE AERONÁUTICA(Lei nº 7.565, de 17 de dezembro de 1986)

SIPAER - Finalidade

Page 20: AGÊNCIA NACIONAL DE AVIAÇÃO CIVIL

Art. 1º - (...)Art. 1º - (...)

§ § 1º - Para efeito deste Decreto, as atividades de 1º - Para efeito deste Decreto, as atividades de investigação e prevenção de acidentes investigação e prevenção de acidentes aeronáuticos são as que envolvem as tarefas aeronáuticos são as que envolvem as tarefas realizadas com a finalidade de evitar perdas de realizadas com a finalidade de evitar perdas de vidas e de material decorrentes de acidentes vidas e de material decorrentes de acidentes aeronáuticos.aeronáuticos.

DECRETO Nº 87.249, de 07 de julho de 1982DECRETO Nº 87.249, de 07 de julho de 1982

SIPAER - Finalidade

Page 21: AGÊNCIA NACIONAL DE AVIAÇÃO CIVIL

Art. 2º - O Órgão Central do SIPAER é o

Centro de Investigação e Prevenção de Acidentes

Aeronáuticos (CENIPA), que tem sua

constituição e competência definidas em

Regulamento próprio.

DECRETO Nº 87.249, de 07 de julho de 1982

SIPAER - Finalidade

Page 22: AGÊNCIA NACIONAL DE AVIAÇÃO CIVIL

FILOSOFIA:• Análise integral e sistêmica do acidente;• Teor inquisitivo afastado;• Prevenir novos acidentes;• “O Homem, o Meio e a Máquina”;• Fatores contribuintes;• RELIAA

SIPAER - Finalidade

Page 23: AGÊNCIA NACIONAL DE AVIAÇÃO CIVIL

CAUSASCAUSAS

SEQUÊNCIA DE EVENTOS

DE

F.IN

STR

ÃO

DE

F.IN

STR

ÃO

DE

F. IN

FRA

-EST

RU

TU

RA

DE

F. IN

FRA

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RU

TU

RA

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ÔO

DE

F. S

UPE

RV

ISÃ

OD

EF.

SU

PER

VIS

ÃO

FATORES CONTRIBUINTESFATORES CONTRIBUINTES

PREVENÇÃO

Page 24: AGÊNCIA NACIONAL DE AVIAÇÃO CIVIL

22

5768

181170

141132 128

10088

73 71

47 54

10.54610.53710.532

10.37110.282

10.0579.786

9.5039.275

8.9768.7578.480

8.181

7.494

0

50

100

150

200

90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 0 .01 .02 .037.000

8.000

9.000

10.000

11.000Acidentes

Frota

Eficácia comprovadaEficácia comprovada (DIPAA-DAC mai 03)

SIPAER - Finalidade

Page 25: AGÊNCIA NACIONAL DE AVIAÇÃO CIVIL

Ciência multidisciplinar*Ciência multidisciplinar*Filosofia SIPAER:Filosofia SIPAER:

a) Todos os acidentes podem e devem ser evitados;b) Os dir, chf e cmte são os responsáveis pela prevenção de acds;c) Todos os acidentes resultam de uma seqüência de eventos, e nunca de uma “causa” isolada;d) Todo acidente tem um precedente;

SIPAER - Finalidade

Page 26: AGÊNCIA NACIONAL DE AVIAÇÃO CIVIL

INFRAERO

Page 27: AGÊNCIA NACIONAL DE AVIAÇÃO CIVIL

SUMÁRIO

O Erro Humano;O Erro Humano; SIPAER – Finalidade;SIPAER – Finalidade; PODER JUDICIÁRIO – PODER JUDICIÁRIO –

Finalidade;Finalidade; SIPAER X PODER JUDICIÁRIO;SIPAER X PODER JUDICIÁRIO; A ANAC;A ANAC; O Problema; O Problema; Proposta de solução;Proposta de solução; Visão prospectiva.Visão prospectiva.

Page 28: AGÊNCIA NACIONAL DE AVIAÇÃO CIVIL

JUSTIÇA !

PODER JUDICIÁRIO - Finalidade

Page 29: AGÊNCIA NACIONAL DE AVIAÇÃO CIVIL

PODER JUDICIÁRIO - Finalidade

Page 30: AGÊNCIA NACIONAL DE AVIAÇÃO CIVIL

JUSTIÇAJUSTIÇARESPONSABILIDADE PENALRESPONSABILIDADE PENAL

PenaPena

Reparação de danoReparação de dano

RESPONSABILIDADE CIVILRESPONSABILIDADE CIVIL

PODER JUDICIÁRIO - Finalidade

Page 31: AGÊNCIA NACIONAL DE AVIAÇÃO CIVIL

SUMÁRIO O Erro Humano;O Erro Humano; Histórico SIPAER;Histórico SIPAER; SIPAER – Finalidade;SIPAER – Finalidade; PODER JUDICIÁRIO – PODER JUDICIÁRIO –

Finalidade;Finalidade; SIPAER X PODER JUDICIÁRIO;SIPAER X PODER JUDICIÁRIO; A ANAC;A ANAC; O Problema; O Problema; Proposta de solução;Proposta de solução; Visão prospectiva.Visão prospectiva.

Page 32: AGÊNCIA NACIONAL DE AVIAÇÃO CIVIL

SIPAER

P. JUDICIÁRIO Investiga o acidente para apurar responsabilidades e impor sanções de pena e/ou obrigação de indenizar.

Investiga o acidente para evitar repetições.

SIPAER X PODER JUDICIÁRIO

Page 33: AGÊNCIA NACIONAL DE AVIAÇÃO CIVIL

- COMISSÃO DE INVESTIGAÇÃO DE ACIDENTE AERONÁUTICO

(RELIAA)

SIPAER:

P. JUDICIÁRIO:

- INQUÉRITO POLICIAL

- INQUÉRITO POLICIAL MILITAR

SIPAER X PODER JUDICIÁRIO

Page 34: AGÊNCIA NACIONAL DE AVIAÇÃO CIVIL

- CIAA / OSV / ASV / EC

P. JUDICIÁRIO:

- DELEGADO

- PERITOS*

SIPAER X PODER JUDICIÁRIO

SIPAER:

Page 35: AGÊNCIA NACIONAL DE AVIAÇÃO CIVIL

- Suposições, hipóteses e etc.

P. JUDICIÁRIO:

- Fatos

SIPAER X PODER JUDICIÁRIOSIPAER:

Page 36: AGÊNCIA NACIONAL DE AVIAÇÃO CIVIL

SIPAER X PODER JUDICIÁRIO

SUPOSIÇÕES X FATOS

Page 37: AGÊNCIA NACIONAL DE AVIAÇÃO CIVIL

- Relatório Final (CENIPA)

SIPAER:

P. JUDICIÁRIO:

- Denúncia

SIPAER X PODER JUDICIÁRIO

Page 38: AGÊNCIA NACIONAL DE AVIAÇÃO CIVIL

- FATORES CONTRIBUINTES

SIPAER: ( investigação )

P. JUDICIÁRIO ( processo / juiz ):

- RESPONSABILIDADE- CULPA

SIPAER X PODER JUDICIÁRIO

Page 39: AGÊNCIA NACIONAL DE AVIAÇÃO CIVIL

- RECOMENDAÇÕES DE SEGURANÇA (RF)

SIPAER:

P. JUDICIÁRIO (processo / juiz):

- SENTENÇA

T

SIPAER X PODER JUDICIÁRIO

Page 40: AGÊNCIA NACIONAL DE AVIAÇÃO CIVIL

SUMÁRIO

O Erro Humano;O Erro Humano; SIPAER – Finalidade;SIPAER – Finalidade; PODER JUDICIÁRIO – PODER JUDICIÁRIO –

Finalidade;Finalidade; SIPAER X PODER JUDICIÁRIO;SIPAER X PODER JUDICIÁRIO; A ANAC;A ANAC; O Problema; O Problema; Proposta de solução;Proposta de solução; Visão prospectiva.Visão prospectiva.

Page 41: AGÊNCIA NACIONAL DE AVIAÇÃO CIVIL

SERIPA 1

DIPAA

FAB

ELO GER 1

ELO GER 2

ELO GER 3

ELO GER....

GerênciaGeral

SERIPA 2 SERIPA 3 SERIPA...

Page 42: AGÊNCIA NACIONAL DE AVIAÇÃO CIVIL

E A ANAC HOJE?

SANÇÃO ADMINISTRATIVASANÇÃO ADMINISTRATIVA(MULTA, SUSPENSÃO, CASSAÇÃO)(MULTA, SUSPENSÃO, CASSAÇÃO)

Page 43: AGÊNCIA NACIONAL DE AVIAÇÃO CIVIL

SUMÁRIO

O Erro Humano;O Erro Humano; SIPAER – Finalidade;SIPAER – Finalidade; PODER JUDICIÁRIO – PODER JUDICIÁRIO –

Finalidade;Finalidade; SIPAER X PODER JUDICIÁRIO;SIPAER X PODER JUDICIÁRIO; A ANAC;A ANAC; O Problema;O Problema; Proposta de solução;Proposta de solução; Visão prospectiva.Visão prospectiva.

Page 44: AGÊNCIA NACIONAL DE AVIAÇÃO CIVIL

O Problema

Page 45: AGÊNCIA NACIONAL DE AVIAÇÃO CIVIL

62

103 107

139 147127

111

150

195

88

1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003

nº de pedidos

Pedidos Judiciais:

O Problema

Page 46: AGÊNCIA NACIONAL DE AVIAÇÃO CIVIL

Desconhecimento atividades SIPAER;Desconhecimento atividades SIPAER;

““Pressão” para saber causas do acidente;Pressão” para saber causas do acidente;

Valorização exacerbada dos trabalhos, como meio de prova Valorização exacerbada dos trabalhos, como meio de prova ( ~ inquérito);( ~ inquérito);

Falta (“excesso Leis”) conhecimento jurídico da CIAA e Falta (“excesso Leis”) conhecimento jurídico da CIAA e

sociedade;sociedade;

Justiça Militar Justiça Militar x Justiça “Civil”. Justiça “Civil”.

O Problema

Page 47: AGÊNCIA NACIONAL DE AVIAÇÃO CIVIL

O Problema

Page 48: AGÊNCIA NACIONAL DE AVIAÇÃO CIVIL

O Problema

Page 49: AGÊNCIA NACIONAL DE AVIAÇÃO CIVIL

T

REFLEXOS:REFLEXOS:

• Trabalho desvirtuado (ditames judiciais);• Enfoque centrado em fatos (hipóteses ignoradas);• Exposição negativa instituições;• Conflitos com autoridades policiais, judiciais e

imprensa;• Prejuízo na investigação, facilitando a recorrência.

O Problema

Page 50: AGÊNCIA NACIONAL DE AVIAÇÃO CIVIL

DIREITO À INFORMAÇÃO/DIREITO À INFORMAÇÃO/LEGISLAÇÃO VIGENTELEGISLAÇÃO VIGENTE

CONSTITUIÇÃO - Art. 5º

LXXII--» HABEAS DATA

XXXIII--» DIREITO DE ACESSO A INFORMAÇÕES

O Problema

Page 51: AGÊNCIA NACIONAL DE AVIAÇÃO CIVIL

OUTRAS NORMASOUTRAS NORMAS CPP - Código de Processo Penal

CPC - Código de Processo Civil

CPPM - Código de Processo Penal Militar

Lei 8159, de 8/jan/91. Garante o direito de acesso aos documentos públicos

Dec. 2134, de 24/jan/97. Regulamenta o Art. 23 da Lei 8159/91

O Problema

Page 52: AGÊNCIA NACIONAL DE AVIAÇÃO CIVIL

O Problema

Page 53: AGÊNCIA NACIONAL DE AVIAÇÃO CIVIL

SUMÁRIO

O Erro Humano;O Erro Humano; SIPAER – Finalidade;SIPAER – Finalidade; PODER JUDICIÁRIO – PODER JUDICIÁRIO –

Finalidade;Finalidade; SIPAER X PODER JUDICIÁRIO;SIPAER X PODER JUDICIÁRIO; A ANAC;A ANAC; O Problema; O Problema; Proposta de solução;Proposta de solução; Visão prospectiva.Visão prospectiva.

Page 54: AGÊNCIA NACIONAL DE AVIAÇÃO CIVIL

1º) Aperfeiçoamento de Leis e Normas (atrasadas em relação CRFB-88)

2º) Aprimoramento profissional (justiça, policial, peritos, investigadores e etc)

3º) “Marketing”

Proposta de Solução

Page 55: AGÊNCIA NACIONAL DE AVIAÇÃO CIVIL

SUMÁRIO

O Erro Humano;O Erro Humano; SIPAER – Finalidade;SIPAER – Finalidade; PODER JUDICIÁRIO – PODER JUDICIÁRIO –

Finalidade;Finalidade; SIPAER X PODER JUDICIÁRIO;SIPAER X PODER JUDICIÁRIO; A ANAC;A ANAC; O Problema; O Problema; Proposta de solução;Proposta de solução; Visão prospectiva.Visão prospectiva.

Page 56: AGÊNCIA NACIONAL DE AVIAÇÃO CIVIL

• Manutenção dos índices de segurança

• Diminuição “encargos judiciais”

• Dedicação exclusiva ao RELIAA

Visão Prospectiva

Page 57: AGÊNCIA NACIONAL DE AVIAÇÃO CIVIL

UM CASO REALUM CASO REAL

Fatos:

- Aeronave PA-28.Aeronave PA-28.- Era um vôo de treinamento de navegação visual.Era um vôo de treinamento de navegação visual.- Decolaram da origem com três pessoas.Decolaram da origem com três pessoas.- Na escala, os pilotos trocaram de assento e embarcou mais Na escala, os pilotos trocaram de assento e embarcou mais um passageiro.um passageiro.- No retorno, ao sobrevoar uma lavoura, do tio do piloto, No retorno, ao sobrevoar uma lavoura, do tio do piloto, perdeu o controle e foi de encontro ao solo.perdeu o controle e foi de encontro ao solo.

Page 58: AGÊNCIA NACIONAL DE AVIAÇÃO CIVIL

UM CASO REALUM CASO REAL

• Três ocupantes com ferimentos leves.Três ocupantes com ferimentos leves.• Um Um óbitoóbito..

Fatos:

Page 59: AGÊNCIA NACIONAL DE AVIAÇÃO CIVIL

UM CASO REALUM CASO REAL

INVESTIGAÇÃO:- O piloto em comando estava com CHT vencido.- O piloto em comando estava com CHT vencido.

- Já havia sido suspenso em 2001, no Aeroclube, por - Já havia sido suspenso em 2001, no Aeroclube, por indisciplina ( rasantes).indisciplina ( rasantes).

- O segundo piloto, cadeira da direita, não era habilitado como - O segundo piloto, cadeira da direita, não era habilitado como instrutor.instrutor.

- Conforme testemunhas, a aeronave foi observada em vôos - Conforme testemunhas, a aeronave foi observada em vôos rasantes momentos antes do acidente.rasantes momentos antes do acidente.

Page 60: AGÊNCIA NACIONAL DE AVIAÇÃO CIVIL
Page 61: AGÊNCIA NACIONAL DE AVIAÇÃO CIVIL

UM CASO REALUM CASO REAL

• Fatores Contribuintes ?Fatores Contribuintes ? (Recomendações de Segurança)(Recomendações de Segurança)

• Responsabilidade ?Responsabilidade ? (Pilotos, aeroclube)(Pilotos, aeroclube)

Dolo ? X Culpa ?Dolo ? X Culpa ? (causas, culpados imprensa)(causas, culpados imprensa)

Page 62: AGÊNCIA NACIONAL DE AVIAÇÃO CIVIL

SUMÁRIO

O Erro Humano;O Erro Humano; SIPAER – Finalidade;SIPAER – Finalidade; PODER JUDICIÁRIO – PODER JUDICIÁRIO –

Finalidade;Finalidade; SIPAER X PODER JUDICIÁRIO;SIPAER X PODER JUDICIÁRIO; A ANAC;A ANAC; O Problema; O Problema; Proposta de solução;Proposta de solução; Visão prospectiva.Visão prospectiva.

Page 63: AGÊNCIA NACIONAL DE AVIAÇÃO CIVIL

OBJETIVO

Identificar as diferenças e os conflitos

existentes entre as investigações de

acidentes aeronáuticos realizadas pelo

SIPAER e os órgãos policiais e judiciais, o

papel da ANAC e a influência na

prevenção de acidentes.

Page 64: AGÊNCIA NACIONAL DE AVIAÇÃO CIVIL

“Evitar novos acidentes é para o

SIPAER uma tarefa tão importante,

quanto coibir crime e ressarcir as famílias

das vítimas é para o juiz.” (CENIPA)

Page 65: AGÊNCIA NACIONAL DE AVIAÇÃO CIVIL

Vê mais longe quem voa mais alto !

(Richard Bach)

Muito obrigado !

INVESTIGAÇÃO X INQUÉRITOUm problema para a Segurança de Vôo

Page 66: AGÊNCIA NACIONAL DE AVIAÇÃO CIVIL

TCel Av PAIVA JUNIORTCel Av PAIVA JUNIOREscritório de Aviação Civil de CuritibaEscritório de Aviação Civil de Curitiba

(41) 3251 30 13(41) 3251 30 13

AGÊNCIA NACIONAL DE AVIAÇÃO CIVILESCRITÓRIO DE AVIAÇÃO CIVIL DE CURITIBA