agenda träff 1: kbt och stressrelaterad...

Agenda träff 1: KBT och stressrelaterad ohälsa

1. Kort presentation

Hälsa deltagarna välkomna! Gruppledaren presenterar sig. Gå en runda där alla får säga sitt namn. Vid

stor grupp: dela ut namnlappar. Ta närvaro i grupplistan.

Berätta kort om dagens upplägg: idag ska vi introducera oss, prata om gruppbehandlingen och om

stressrelaterad ohälsa. I mitten av träffen kommer vi ta en kort paus med promenad. Vi kommer hålla

på i cirka två timmar och 15 min.

Stäm av att alla har införskaffat självhjälpsboken!

2. Information om behandlingen

a) KBT: Vi kommer arbeta med kognitiv beteendeterapi (KBT). Fokus på hinder här och nu och steg

mot värderingar och mål. Arbetar med hemuppgifter och övningar. Ni kommer att få kunskap om hur

ni kan hjälpa er själva. Behöver göra beteendeförändringar för att må annorlunda. Upp till er att ta till

er av informationen och använda den för att förändra saker i ert liv.

b) Metoder med vetenskaplig förankring: KBT är den behandlingsmetod som har starkast

forskningsstöd vid olika typer av stressrelaterad ohälsa. Materialet för den här gruppbehandlingen har

använts sedan 2006 på Gustavsbergs vårdcentral i Stockholm och har utvärderats i flera

forskningsstudier med goda resultat.

c) Utvärdering: Vi kommer arbeta med veckomätningar. Har alla fyllt i förmätningen? Skicka runt en

lista där deltagarna får skriva mail (och telefonnummer).

d) Behandlingsupplägg: 12 träffar veckovis. Uppföljning efter 3 månader. Det kapitel vi jobbar med

på träffen fortsätter ni jobba med på egen hand till nästa träff.

e) Översikt: Visa rutan på sid 5 i boken. Kommentera kort att behandlingen inleds med kartläggning

för att sedan övergå allt mer till att handla om förändring. Säkert vill alla ha förändring NU, men vi

gör ett långsiktigt arbete och jag hoppas att ni kan ha en öppen inställning och tålamod.

f) Struktur på varje träff: Ses cirka 2,5 timmar varje gång inkl. paus med promenad på cirka 15

minuter. Träffarna följer alltid en agenda.

Dagens agenda

Kort presentation

Information om behandlingen

Introduktion om stress

Presentation och förväntningar

PAUS med promenad

Akut stress och långvarig stress

Introduktion till situationsanalys

Aktivitetsregistrering

Hemuppgifter

Att ordna inför gruppträff 1

Skriv ut grupplista

Ordna namnlappar

Kolla att alla har fyllt i förmätningar

Ta med visitkort med nummer till dig

som gruppledare

Skriv ut extra kallelser

Ordna lista där deltagarna kan skriva

kontaktuppgifter.

g) Datum och tider: stäm av bokade datum. Ha extra kallelser tillgängliga. Stäm av att alla har

inbokad uppföljning med sin psykolog.

h) Närvaro: viktigt med er närvaro. Meddela frånvaro i god tid, minst 24h (ge ut gruppbehandlarens

telefonnummer).

i) Sekretess: Viktigt vara trygg i rummet. Prata gärna om din egen behandling men kommentera aldrig

någon annan deltagare i gruppen. Kan alla ställa upp på det? Ibland kommer gruppledaren att ställa

riktade frågor. Alltid OK att säga ”pass” om man inte vill prata.

3. Introduktion om stress

Stress är något som alla känner igen och som finns i allas liv. Det är en viktig del i våra liv, men om

man är stressad under lång tid kan stressen leda till allvarliga symtom.

Rita gärna modell från sid 14 på tavlan medan du beskriver hur stressrelaterad ohälsa kan utvecklas

över tid.

Gemensamt är ofta att man under lång tid har haft hög belastning. Kan vara jobb eller privat.

Stressnivån ökar ofta gradvis, man kanske inte märker av symtomen förrän situationen känns ohållbar.

Många med långvarig stress besväras av trötthet, koncentrationssvårigheter, minnesproblem,

sömnsvårigheter och även nedstämdhet och ångest. Ni befinner er på olika ställen i förloppet – vissa

har en väldigt hög aktivitetsnivå och andra kanske är sjukskrivna och orkar knappt någonting.

Många stressorer kan vi inte direkt förändra (t ex små barn, sjukdom i familjen…). Istället för att

försöka ändra andra människor eller kämpa med att ändra yttre faktorer, fokuserar vi då på dina

beteenden och hur du förhåller dig till stressorer och symtom så att du inte riskerar att förvärra

stressen. Vår förhoppning är att behandlingen ska hjälpa dig att komma ner i varv så att du kan tänka

klart, prioritera och bli bättre på att se möjliga lösningar och alternativa förhållningssätt.

Det är vanligt att man saknar motivation när man är trött/utmattad. Oftast har man inställningen att när

man har mer ork/motivation så ska man börja förändra sin situation. Vi jobbar på motsatt sätt- alltså

först ändra beteendet, exempelvis hur du agerar i stressande situationer, för att på sikt öka

motivationen, få mer energi och mer positiva tankar och känslor. Alltså ändra beteendet som en väg att

förbättra livskvalitet. Vi vill steg för steg bryta invanda mönster och skapa en balans mellan

aktivitet/stress och vila/återhämtning.

4. Presentation och förväntningar:

Var och en får berätta kort om sig själv samt förväntningar på kursen. Deltagarna får utgå utifrån

följande tre frågor. Skriv upp dem på tavlan:

Gruppledaren börjar för att modellera. Berätta kort vem du är och vilka förväntningar du har. Du kan

exempelvis utgå från det här förslaget:

Gruppledarens förväntningar: ”Det här är en kort period av era liv, jag hoppas att ni tar chansen att

göra förändringar. Jag förväntar mig öppenhet, frågor och att ni ska ta detta tillfälle att våga möta

känslor och förändra beteenden. Att göra sådant ni inte vågat på länge. Jag hoppas vi kan arbeta som

ett team, uppmuntra varandra och fokusera på de steg ni tar mot förändring.”

Efter presentationen: sammanfatta och peka på gemensamma nämnare för gruppdeltagarna.

5. Akut stress och långvarig stress

* Efter promenaden sätter du direkt igång en ”sångövning”. Övningen är en bluff men blir ett tydligt

exempel på akut stress. Ge följande instruktioner:

Deltagarna får berätta om de kroppsliga symtom som de kände när ni utförde övningen. Skriv gärna på

tavlan, gärna i form av en situationsanalys (situation/automatiska reaktioner/respons).

a) Akut stress: Stress=naturlig reaktion. Kroppens/hjärnan upplever att kraven överstiger tillgängliga

resurser – vi behöver hantera något! Samma reaktion som vid oro, rädsla och nervositet. Situationer

som kan utlösa akut stress kan till exempel vara att hålla en presentation, säga nej eller inte hinna med

något (fler exempel på situationer finns på sid 12).

Vi akut stress aktiveras den automatiserade kamp- och flyktresponsen. Det är en överlevnadsreaktion

som förbereder kroppen för just kamp eller flykt i situationer som är hotfulla eller direkt farliga för oss

(beskriv gärna de fysiologiska reaktionerna i kroppen och hjärnan, se sid 11). Det hjälper oss att bli

fokuserade i stunden men innebär ofta svårigheter att få överblick över en situation och att ta in

information på ett strukturerat sätt.

Ett problem är att hjärnan inte förstår skillnaden mellan verkliga yttre hot och hot som vi själva

föreställer oss. Så även tankar och vardagliga situationer kan trigga igång akut stress, vilket gör att vi

riskerar att reagera med stresspåslag flera gånger per dag. Kanske så pass mycket att kroppen och

hjärnan inte får chans att återhämta sig. Den akuta stressreaktionen är tänkt som en kort insats för att

rädda våra liv, som ska följas av återhämtning och trygghet. Om vi inte får återhämtning mellan starka

1. Vem jag är

2. Vad jag kämpar med

3. Vilka förväntningar jag har på kursen

PAUS ca 10-15 min. Gå en kort promenad med hela gruppen!

”Nu vill jag att alla sätter sig bekvämt och blundar. Jag vill att ni tänker på en sång. Det kan vara

vilken sång som helst; kanske er favoritlåt eller bara en sång som ni hörde tidigare idag. Har ni

alla en sång som ni tänker på? Bra! Nu kommer jag gå runt (gå runt bakom/bland deltagarna)

och om jag lägger handen på din axel så vill jag att du ställer dig upp och sjunger sången högt

för hela gruppen.”

(gå runt en kort stund och avsluta sedan övningen genom att förklara att det var en bluff men ett

tydligt exempel på det vi kommer prata om nu, nämligen akut stress)

stressreaktioner förslits kroppens system och vi riskerar att utveckla en annan typ av symtom som inte

går över lika fort.

b) Långvarig stress: Om vi lever med stresspåslag under en lång tid utan ordentlig återhämtning

förändras stressymptomen och stressen blir inte längre hjälpsam.

Be deltagarna om exempel på symtom. Deltagarna får ta en stund och skriva ner sina symtom på sid

13.

c) Stressbeteenden och vanliga beteendemönster vid stress: När vi känner oss stressade tenderar vi att

göra en massa saker för att försöka lindra symtomen, bli av med det upplevda hotet. Helt naturligt men

kan leda till att problemen kvarstår och att symtomen förvärras. Beskriv stressbeteenden (se sid 15).

Låt eventuellt deltagarna fylla i sina egna stressbeteenden på sid 15). Det är också vanligt att man

prioriterar om i livet så att man till slut bara utför ”måsten” (på bekostnad att man plockar bort t ex

sociala aktiviteter, egna intressen, fysisk aktivitet mm). Om man haft problem med stress och

utmattning tidigare är det vanligt att man utvecklar en rädsla för stress, och undviker aktiviteter som

kan leda till stresspåslag, t ex inbjudningar, bokade tider, förändringar i rutiner.

d) Sammanfatta: Stress i sig inte farligt – snarare är det bristen på återhämtning efter stress som kan

leda till svåra, ihållande symtom. Ofta gör vi en massa saker för att försöka hantera den akuta stressen

(stressbeteenden, undviker olika situationer…). Detta leder emellertid till ännu mer stress, att man

konstant är inställd på ”överlevnad” och prioriterar bort återhämtande aktiviteter och sådant som

kanske tidigare upplevts som meningsfullt.

6. Introduktion till situationsanalys

Ofta reagerar vi snabbt och automatiskt vid stress. För att kunna påverka och göra förändringar är det

viktigt att stanna upp och identifiera de olika delarna i en stressreaktion. Ett sätt är att göra

situationsanalyser, som vi kallar för SARK.

Gör ett exempel på tavlan, be gärna en deltagare att beskriva en situation (eller se sid 20).

Låt sedan deltagarna göra en egen SARK. Informera om att vi kommer att få träna en hel del på att

identifiera vad som händer med kroppen, tankarna och känslorna när vi blir stressade, i syfte att kunna

påverka våra beteenden snarare än att reagera på impuls.

7. Aktivitetsregistrering

För att kunna börja göra förändringar behöver vi först kartlägga hur det ser ut nu. Första delen i

behandlingen är just detta, att kartlägga vilka stressorer och vilken återhämtning som finns just hos dig

och hur dina reaktioner och beteenden vidmakthåller stress/utmattning. Det vi gör mycket tenderar vi

att bli hemmablinda för. Vi vill se mönster i din vardag, hur stressen påverkar vad du gör, och tvärtom.

Instruktioner på sid 23. Skatta grad av Återhämtning, Glädje, Betydelse (exemplifiera gärna). Om tid

finns, låt deltagare börja fylla i övningsexempel på sid 25.

8. Hemuppgifter (se sid 26)

Gör gärna de övningar i kapitel 1 som ni inte gjort under gruppträffen.

Gör minst en situationsanalys (SARK)

Fyll i aktivitetsregistrering (sid 27-28) och skatta återhämtning, glädje och betydelse.

Mot slutet av veckan svarar du på frågorna på sid 26.

Agenda träff 2: Vikten av återhämtning

Gå igenom dagens agenda med gruppen. Kör eventuellt en runda där alla får säga sina namn igen.

1. Kort sammanfattning av föregående träff (ca 15 min)

Be gärna deltagarna att sammanfatta vad de tagit med sig från föregående träff (se frågor 1-3 på sid

26).

Ställ ev följande frågor till deltagarna för att stämma av kapitel 1:

Var det något särskilt som fastnade hos er när ni läste?

Var läsningen hjälpsam?

Känner ni igen er i fallexemplen?

Har det gått bra med skattning av frågeformulär?

2. Uppföljning aktivitetsregistrering och problemlösning (ca 40 min)

Låt deltagarna få ta en stund att titta igenom sin aktivitetsregistrering. Be dem svara på fråga 5 på sid

26 om de inte gjort det redan.

Om deltagare inte har fyllt i- hur kommer det sig? Vad blir svårt? Problemlös tillsammans.

Låt deltagarna diskutera i par om vilka mönster de kan urskilja i sin registrering (cirka 15-20 min).

Följ upp och stäm av ifall det är någon som vill ge ett exempel.

Deltagare som inte fyllt i kan använda tiden för att nu för att fylla i de senaste 2 dagarna.

Påminn om syftet att aktivitetsregistrera. Det är viktigt för att identifiera vad dagarna faktiskt

innehåller och hur olika saker du gör kan vara kopplade till olika upplevelser av stress, glädje,

återhämtning. Det ger information om mönster och om vad som kan behöva förändras.

Be gärna om exempel på hur deltagarna lyckats fylla i (t ex när på dagen? Hur har de gjort för att

komma ihåg?). Om det känns överväldigande för någon, uppmuntra till att fylla i så kort som möjligt,

eventuellt börja med några dagar (helst både veckodag och helg). Diskutera gärna problemlösning för

hur det kan bli lättare att fylla i.

Dagens agenda

Kort sammanfattning

Uppföljning aktivitetsregistrering

PAUS med promenad

Om återhämtning

Återhämtning i vardagen

Hemuppgifter


Följ upp att alla har fyllt i skattningar

Vilken typ av aktiviteter gör du mest av? Roliga/givande? Återhämtande?

Måsten?

Vilken typ av aktiviteter har du störst brist/underskott av?

3. Om återhämtning (ca 40 min)

a) Hur återhämtning är kopplad till stress: Stress är en livsviktig reaktion men återhämtning är en

förutsättning för att stress ska vara bra för oss. Kroppen och hjärnan behöver gå ner i varv för att

förbereda oss inför nästa utmaning.

Många har under flera års tid gradvis höjt sin aktivitetsnivå, utan tillräcklig återhämtning. Detta

innebär att kortisol, ett hormon som utsöndras vid stress, samlas i blodet på ett sätt som är skadligt för

oss. Kortisol är nödvändigt då det aktiverar vår överlevnadsinstinkt och gör att vi kan stänga av fysiskt

och mentalt för att ta oss igenom utmaningar. Men vi är skapade för att kortisolhalterna i kroppen ska

sjunka vid dagens slut så att vi, utvilade och pigga, kan ta tag i nya utmaningar kommande dag. Vid

för höga halter av kortisol får vi problem med sömnen, vårt immunsystem kan störas och vi drabbas

lättare av infektioner och andra sjukdomar. Om nattsömnen sviktar och dagen innebär konstanta

utmaningar utan tillfälle för återhämtning, förslits vårt biologiska system. Vi drabbas av ökad

passivitet och hjälplöshet och upplever sannolikt ännu högre stress kommande dag. Utebliven

återhämtning leder till en negativ spiral som innebär att vi utvecklar allt fler symtom på utmattning,

sömnen blir allt sämre och vi får allt svårare att återhämta oss.

Som vi konstaterat i kapitel 1 är lösningen på hög stress och bristfällig återhämtning inte att försöka

återhämta sig hela tiden, sluta upp med sådant man tidigare uppskattat genom försök att ”vila sig frisk”.

Snarare är det hjälpsamt att gradvis arbeta mot en tydligare balans mellan aktivitet/stress och

vila/återhämtning. Stress och aktivitetsnivå får gärna variera under dagen och kortare perioder.

Rita modellen på sid 33 med en kurva där variationen finns.

Ligger vi en bit under stresströskeln har vi större marginal att ”stressa” utan att känna starkare symtom.

Återhämtning är en av de viktigaste delarna i behandlingen.

b) Vad är återhämtning? Det finns många former av återhämtning och vad som är återhämtande

varierar mellan olika personer. Studier har visat att för en del människor innebär det inte alls

återhämtande att ta fikapaus på jobbet, medan de flesta tycks komma ned i varv av att titta på TV. På en

arbetsplats skulle det t.ex. kunna vara mer återhämtande att under en rast ta en promenad än att sätta sig

i fikarummet och ”prata jobb” med kollegerna. Det är viktigt med återhämtning både under dagen (t ex

vid lunch samt någon gång under för- och eftermiddagen) och mot dagens slut. Nattsömnen är en viktig

källa till återhämtning. Forskningen har också visat att man kan få som djupast återhämtning under

nedvarvningen timmarna efter ett träningspass.


c) Miniavslappning: En viktig form av återhämtning är den mellan aktiviteter, många som stressar

glömmer att stanna upp. Ett bra sätt är att göra en miniavslappning. Den hjälper dig att stanna upp,

sänka din aktivitetsnivå, se hur du har det just nu och vad du behöver.

Gör en ”Miniavslappning” tillsammans. Utgå från instruktionen nedan. Den finns även på sid 35.

Be gärna om återkoppling från deltagarna om hur övningen upplevdes. Normalisera alla reaktioner.

4. Återhämtning i vardagen.

Det kan vara svårt i början att planera in återhämtande aktiviteter. Det du tycker borde vara

återhämtande kanske inte upplevs som återhämtande. Kanske är du ovan vid att ta det lugnt om du

länge har prioriterat bort återhämtning, då kan det skapa mer stress i stunden att vara stilla eller

försöka bryta ett stressbeteende. Ibland snurrar tankar som stör och skapar stress. Då är det ännu

viktigare att träna på avslappning, fokusera på omgivningen eller på det du gör just i stunden.

En del personer som lider av stressrelaterad ohälsa uttrycker att de återhämtar sig hela tiden, t ex

genom yoga eller promenader. Ändå mår de inte bättre! Det handlar nämligen inte bara om vad vi gör

utan om hur vi gör det. Var är tankarna under yogapasset? Ligger du på soffan och oroar dig över hur

det ska bli på arbetet?

Det kan vara hjälpsamt att reflektera över graden av intensitet/energi med vilken du gör olika

aktiviteter. Återhämtning behöver inte bara komma från att du gör helt andra saker än du vanligtvis

skulle göra. Du kan också sänka ditt tempo och känna ett större lugn genom att bli medveten om, och

variera, hur intensivt du ger dig i kast med olika vardagliga aktiviteter. Tänk dig en termometer eller

en gradskala 1-10, där 1 står för "lågenergi" och 10 står för "högsta energi". Fundera över

följande: Kan du röja i köket på en 2:a? Kan du delta i ett möte på en 2:a? Kan du medvetet variera din

promenad och ibland gå på en 1:a och ibland på en 8:a? I kapitel 4 kommer du att jobba vidare med

vad som är viktigt för dig i ditt liv och vilka prioriteringar du vill göra. Men redan nu kan det vara en

god idé att börja reflektera över hur mycket energi du egentligen lägger på olika delar i din dag.

Deltagarna får skriva ner vad som är återhämtande för dem på sid 34.

5. Hemuppgifter:

Planera in 1-2 återhämtade aktiviteter utifrån övningen på sid 34.

Aktivitetsregistrera

Gör en situationsanalys (SARK)

Träna miniavslappning minst en gång per dag

Mot slutet av veckan svarar du på frågorna på sid 38.

”Sätt dig bekvämt och slut ögonen. Håll dina handflator öppna, sträck på kroppen och för

axlarna bakåt och nedåt. Ta ett djupt andetag och fyll lungorna med luft. Håll andan i ett par

sekunder. Andas ut genom att sakta släppa ut luften, känn hur hela kroppen slappnar av vid

utandning. Fortsätt djupandas och sakta släppa ut luften. Ett andetag i taget. Försök att med

uppmärksamheten följa luftens väg genom hela andningsapparaten. Notera eventuella tankar,

känslor och fysiska sensationer som dyker upp, beskriv dem neutralt för dig själv och för

sedan vänligt men bestämt tillbaka uppmärksamheten till andningen. Fortsätt med detta i

några minuter. Avsluta sedan övningen i din egen takt. ”

Agenda träff 3: Sömnproblem

Gå igenom dagens agenda med gruppen.

1. Miniavslappning (ca 5 min)

Utgå från instruktionen nedan. Den finns även på sid 35.

2. Sammanfattning av föregående träff (ca 5 min)

Sammanfatta kort vad ni gick igenom vid föregående tillfälle. Be gärna deltagarna att sammanfatta.

3. Uppföljning hemuppgifter kap 2

Deltagarna kan delas upp i par där de sedan får diskutera under ca 20 minuter hur det gått att arbeta

med hemuppgifterna under veckan (utgå från deltagarnas svar på frågorna på sid 38). Efter 10 min

säger gruppledaren till och den andra personen får då ta 10 minuter till att berätta om sitt arbete.

Följ upp i storgrupp tillsammans:

Någon som vill dela med sig av sina erfarenheter från veckan?

Hur har det gått med er planerade återhämtade aktiviteter? Miniavslappning?

Om tid finns, be om exempel på SARK att skriva på tavlan.

4. Kunskap om sömnvanor (ca 10 min)

Vi har pratat mycket om återhämtning, där den viktigaste källan till återhämtning är sömn. Vid sömn

sker en fördröjd utsöndring av tillväxthormon som är läkande, kortisolhalterna sjunker (förhöjda vid

långvarig stress). Cellproduktion, stärkt immunförsvar och ämnesomsättning stimuleras under

Dagens agenda

Miniavslappning

Kort sammanfattning

Uppföljning hemuppgifter

Kunskap om sömnvanor

Paus med promenad

Faktorer som påverkar sömnen

Handlingsplan för sömn

Hemuppgifter


Kolla att alla har fyllt i skattningar

”Sätt dig bekvämt och slut ögonen. Håll dina handflator öppna, sträck på kroppen och för

axlarna bakåt och nedåt. Ta ett djupt andetag och fyll lungorna med luft. Håll andan i ett par

sekunder. Andas ut genom att sakta släppa ut luften, känn hur hela kroppen slappnar av vid

utandning. Fortsätt djupandas och sakta släppa ut luften. Ett andetag i taget. Försök att med

uppmärksamheten följa luftens väg genom hela andningsapparaten. Notera eventuella tankar,

känslor och fysiska sensationer som dyker upp, beskriv dem neutralt för dig själv och för

sedan vänligt men bestämt tillbaka uppmärksamheten till andningen. Fortsätt med detta i

några minuter. Avsluta sedan övningen i din egen takt. ”

nattsömnen. Forskning visar att störd sömn ofta är en avgörande faktor för att man ska utveckla

utmattningssyndrom. Eftersom det är så vanligt tillsammans med stressrelaterad att ha sömnproblem,

kommer vi nu att gå igenom vad som kan vara bra att känna till för att ha möjlighet att påverka sin

sömn.

a) Längd på sömnen: Normalt sömnbehov 6-9 timmar för vila återhämtning och bearbetning av

intryck. Sömnbehovet byggs upp av vakenhet, för 7-8 timmars sömn så behövs 16-17 timmars

vakenhet. Alla sover dåligt då och då, men det är inte farligt, kroppen kompenserar själv genom att

öka andel djupsömn.

b) De olika faserna: Sömnen är indelad i olika faser, först ytlig och då är man lättväckt. Därefter

fördjupas sömnen till så kallad djupsömn. Under de 3-4 första timmarna av natten får man merparten

av djupsömnen – får här den största delen av fysisk återhämtning. Musklerna slappnar av, svår att

väcka. Ytterligare en fas är REM-sömn – kopplad till bearbetning av intryck under dagen, viktig för att

sortera information och lagra minne. REM-sömn förekommer mest under slutet av sömnen, och om

man vaknar för tidigt kan det påverka förmågan att återhämta sig mentalt och att minnas. Faserna

avlöser varandra under natten.

c)Sömnbehov: En vuxen behöver oftast 6-9 timmar sömn/dygn. När man blir äldre så ändras

sömnmönstret och andelen djupsömn minskar, sömnen blir ytligare och man vaknar lättare. Kan

upplevas som en försämring i sömnen, men är helt normalt. Kroppen tar sömnen den behöver.

Alla är vakna kortare stunder på natten men några uppvaknanden kan göra att man upplever sömnen

som sämre än den är. Kroppen tar igen förlorad sömn genom mer djupsömn men inte genom att sova

längre, kroppen prioriterar bra sömn framför mycket sömn.

Sömnproblemets onda cirkel

Det är vanligt med perioder då man sover lite sämre. Det kan exempelvis bero på stress, oro eller

andra livshändelser. Sömnen brukar återgå till det normala av sig själv men om dessa perioder blir

långvariga är det lätt att hamna i en ond cirkel.

Vanligt att börja oroa sig över sömnen och konsekvenserna av dålig sömn, kan komma tankar som

”hur ska jag orka med morgondagen” eller ”Jag MÅSTE sova”. Oron kan leda till att vi försöker få

ordning på sömnproblemen på olika sätt, t ex börja titta på TV i sängen, eller trötta ut sig genom att

arbeta i sängen. Eller försöka få ihop rätt antal timmar genom tupplurar på dagen. Ritualer inför

sängdags kan bli nästan tvångsmässiga (måste ta ett bad, måste ta sömntablett, måste ta ett glas vin,

måste göra klart allt), och man kan börja oroa sig redan när man vaknar över nästa natts sömn. Sängen

börjar förknippas med oro, och bara tanken på sängen är obehaglig och varvar upp, gör det ännu

svårare att somna. Också vanligt att man kapar viktiga aktiviteter för att man känner sig trött,

exempelvis motion.

5. Faktorer som påverkar sömnen (ca 20 min)

Be deltagarna berätta vilka faktorer de tror påverkar sömnen. Skriv upp på tavlan och komplettera

sedan med information från sid 45-47 i självhjälpsboken. Betona specifikt vikten av regelbundna

sömntider och stimuluskontroll (sängen för sömn).


6. Handlingsplan för sömn

Gå tillsammans igenom exempel på handlingsplan för bättre sömn på sid 48.

Be deltagarna se över hur sömnen fungerar för dem och vilka ändringar som kan behöva göras för att

förbättra sömnen. Fundera över varje område i handlingsplanen på sid. 49. Skatta sedan varje område

mellan 0-10 hur nöjd du är utifrån hur du tycker att du lever i enlighet med de råd som ges i kapitlet.

De med låg poäng kan du fundera på förslag till förändringar. Skriv sedan möjliga steg.

Deltagarna börjar fylla i på sid 49. Avsluta med att deltagarna väljer ett steg från handlingsplanen.

7. Hemuppgifter (10 minuter innan avslut)

Avsätt tid till att de får välja ett planerat steg från handlingsplanen.

Välj ett planerat steg från handlingsplanen för bättre sömn

Planera 1-2 återhämtande aktiviteter


Miniavslappning

Situationsanalys

Mot slutet av veckan, svara på frågorna på sid 51

Agenda träff 4: Att leva det liv jag vill leva



Variera gärna miniavslappningen för att visa att det finns olika sätt att nå avslappning. Uppmuntra

gärna deltagare att hålla i övningen. Det finns inget fel sätt.

2. Sammanfattning av föregående träff

Sammanfatta kort vad ni gick igenom vid föregående tillfälle. Be deltagarna att sammanfatta. Utgå

från frågorna 1-2 på sid 51.

3. Uppföljning hemuppgifter

Ge följande instruktioner: Sitt i mindre grupper (eller två och två) och gå tillsammans igenom

frågorna 3-5 på sid 51. Låt deltagarna diskutera i cirka 20 min och följ sedan upp i storgrupp.

4. Livsområden, värderingar och aktiviteter (ca 40 min)

Många med långvarig stress har anpassat sitt liv efter det och har skalat bort saker som man tidigare

värdesatte. Många har glömt bort vad de värdesätter och kan uppleva att de tappat bort sig själva. Du

ska nu få se över olika områden i ditt liv för att påminna dig om vad som är viktigt för dig.

Livsområden

Fråga gärna deltagarna om vilka områden i livet de tycker är centrala för hälsa och välbefinnande.

Man har sett i forskning att det finns vissa områden i livet som tycks vara centrala för många

människor och spela en viktig roll i människors livskvalitet. Självklart varierar det mellan människor

vad som är viktigt och hur man vill ha det i livet, men vissa saker är gemensamt för många.

Gå igenom exempel på viktiga livsområden utifrån sid 57: Relationer, Sysselsättning,


Dagens agenda

Miniavslappning

Kort sammanfattning


Paus med promenad

Livsområden, värderingar och

aktiviteter

Hemuppgifter



Fritid/intressen, Hälsa för kropp och själ, dagliga ansvarsområden.

Deltagarna får göra övningen 4.1: ”Reflektion kring livsområden” på sid 56. Be deltagarna läsa

igenom och reflektera över sina livsområden, de får gärna skriva ner stödord.

Värderingar

En värdering är ett ideal, en kvalitet eller en stark tro på vissa sätt att leva. Alltså vad som är viktigt för

dig inom dessa områden/hur du vill leva inom dina viktiga livsområden. En värdering skiljer sig från

ett mål på så vis att man aldrig kan säga att man är ”klar” med en värdering. Det är snarare en riktning

som man kontinuerligt rör sig mot genom livet. Att bli mer medveten om dina värderingar och låta

dem vägleda dina beteenden är centralt i den här behandlingen.

Konkreta steg

Konkreta steg är sådant du gör för att leva i enlighet med dina värderingar. När du identifierat

värderingar ska du översätta dem till konkreta steg/beteenden. Utan konkreta steg/beteenden är

värderingar bara ord och idéer.

Be deltagarna göra övning 4.2: ”Mina värderingar och konkreta steg” på sid 58. Ge följande

instruktioner:

”Ta en stund och titta igenom bilagan med exempel ”Mina värderingar och steg” (sid 148). Börja

sedan formulera egna värderingar och steg: formulera minst en värdering med ett antal konkreat steg

inom varje livsområde. Stegen ska vara möjliga att genomföra i närtid. Vilka värderingar du än

identifierar finns ofta något steg som du kan ta i den riktningen redan samma dag eller vecka.

Notera att deltagare kan bli stressade och/eller nedstämda av övningen och uppleva att de skapar en

”att-göra-lista”. Förtydliga att syftet inte är att man ska ta alla steg som man skriver ner, och absolut

inte på en gång. Stegen är till för att se vilka förändringar som kan vara möjliga.

Gruppledaren går runt i rummet och ger stöd till deltagarna efter behov.

5. Hemuppgifter (10 minuter innan avslut)

Värderingar och steg

Återhämtning och sömn


Situationsanalys

Mot slutet av veckan, svara på frågorna på sid 60

Agenda träff 5: Steg mot ett liv i balans



Instruktionen finns på sid 35. Variera gärna och be deltagare hålla i övningen.

Hur har det gått att träna avslappning i veckan?

Har någon hittat ett eget sätt att göra miniavslappning/stanna upp en stund?

2. Uppföljning hemuppgifter (ca 40 min)

Deltagarna får diskutera i par utifrån frågorna på sid 60 och följande:

Sammanfatta i storgrupp. Gå gärna igenom ett exempel på situationsanalys i storgrupp. Problemlös

sådant som är svårt och svara på eventuella frågor.

3. Depressionsspiralen

När man mår dåligt är det lätt att man hamnar ur kurs/får obalans mellan olika livsområden. Som vi

har pratat om redan så är det vanligt att vissa aktiviteter i livet prioriteras bort när man levt med stress

under en lång period. Livet har kanske utvecklats till någonting annat än man skulle vilja. Det är

vanligt att man prioriterat bort aktiviteter som du tidigare värdesatte, livet blir mer begränsat och man

stannar inte upp och ser sig omkring. Kanske har du inte ens märkt att det har blivit så här. När

livsutrymmet krymper får man ofta ännu mindre ork och lust att ta sig för saker, och kanske drar man

sig tillbaka ännu mer. I stunden känns det skönt och behövligt, men allt eftersom man drar ner på

Dagens agenda

Miniavslappning


Paus med promenad

Depressionsspiralen

Beteendeaktivering

Balans i livet

Urval och rangordning av aktiviteter

Planering av steg

Hemuppgifter



Hur går det med handlingsplanen för sömn?

Hur har det gått med värderingar och steg?


sådant man tidigare värdesatte uppstår ännu mer att sakna. Dessutom får man mer tid att ägna sig åt

grubblerier och orostankar. Illustrera depressionsspiral på tavlan, se t ex figur 1 från sid 72.

4. Beteendeaktivering

Beteendeaktivering handlar om att börja göra innan det känns rätt. (Använd gärna metaforen av att

rulla en stor sten uppför ett berg, som finns skriven på sid 72). Att ta steg även fast det kanske inte

känns så kul gör att man successivt ”bygger muskler” och får lite perspektiv. Beteendeaktivering

bygger på att vad man gör påverkar hur man mår. Det är viktigt att notera att vid beteendeaktivering

kommer beteendet före känslan. Att vänta på att motivation och ork ska infinna sig fungerar tyvärr

inte så bra, på samma sätt som det inte fungerar så bra att vila sig pigg vid stressrelaterad ohälsa.

Grunden i beteendeaktivering är alltså att motivation och ork kommer som en följd av en

beteendeförändring, genom att man gradvis tar steg för att bryta stress- och undvikandebeteenden även

om man inte känner sig helt redo.

5. Balans i livet

Vi har nu börjat titta på livsområden, värderingar och konkreta steg. Till exempel kan en värdering

kopplad till livsområdet ”familj” vara ”utveckla en närmare relation till min syster” och ett steg

kopplat till det kan vara ”ringa henne 1 gång i veckan”.

Långvarig stress gör ofta att man tappar balansen mellan olika områden i livet. Kanske har den egna

hälsan och sociala aktiviteter prioriterats bort. Eller så kanske en anhörigs bortgång/problem i familjen

tagit all kraft på bekostnad av andra områden.

Det är lätt att bara vilja fokusera på ett område, kanske tänker man att om det bara löser sig på jobbet

så skulle allt bli bra igen. Ibland stämmer det men det finns en risk med att lägga alla ägg i en korg.

Ofta är det hjälpsamt att vara medveten om hur man kan påverka sin hälsa inom flera livsområden och

att sträva efter en balans mellan dem.

Uppmuntra deltagare till att skriva något inom varje livsområde! Om tid finns, ge tid för att

komplettera arbetsbladet Värderingar och konkreta steg så att samtliga livsområden får plats.

6. Urval och rangordning av aktiviteter

Hitintills i behandlingen har vi fokuserat mycket på kartläggning och att utforska vilka situationer som

blir svåra, hur ni reagerar etc. Nu ska vi övergå till att göra beteendeförändringar på ett mer

strukturerat sätt, utifrån den kartläggning ni gjort.

Deltagarna får göra övning 5.1 på sid 74. Välj 15 aktiviteter som utgångspunkt i din

beteendeförändring. Rangordna dem från 1-15 i svårighetsgrad. Ju mer de är kopplade till dina

värderingar, desto mer troligt att du kommer uppleva dem som meningsfulla och att du går mot att

leva det liv du vill leva.

OBS! Det handlar inte om att öka antalet aktiviteter, utan att se över det du gör, byta ut en del

aktiviteter och prioritera annorlunda. Mycket handlar också om att förändra HUR du utför olika

beteenden/aktiviteter/sysslor, som ett sätt att bli mer närvarande i ditt liv (påminn om det som stod i

boken på sid 37 om grad av intensitet/energi som man gör olika aktiviteter).

7. Planering av steg

För att börja ta steg krävs planering, eftersom beteendeförändringar kan vara svåra att genomföra och

sällan sker av sig själva. När du identifierat 15 steg behöver du alltså en plan för hur du ska planera

dessa i ditt veckoschema och hur du ska följa dina framsteg. Du kommer använda din

aktivitetsregistrering för den kommande veckan för att planera in dina steg. Du avgör själv hur många

steg du vill välja. Det är viktigt att du utmanar dig själv utan att du blir överväldigad. Kom ihåg att

vissa steg som är viktiga för dig kan vara sådant du redan gör men som du vill göra med större närvaro

eller i ett annat tempo. En lagom nivå brukar vara att börja med 1 till 3 av de lättare stegen.

Gruppledaren ger exempel på hur en veckoplanering kan se ut.

Från och med nu är det valfritt om du väljer att använda din aktivitetsregistrering för att registrera alla

dina aktiviteter eller inte. Däremot ber vi dig nu att använda aktivitetsregistrering för att i förväg skriva

in dina planerade steg (t ex återhämtande aktiviteter och steg som ligger i linje med värderingar inom

olika livsområden). Mot slutet av varje dag, se över din registrering och notera om du tagit de steg du

planerade. Ringa in varje steg som du genomfört, annars dra ett streck över det planerade steget och

skriv till vad du gjorde istället. Skatta återhämtning, glädje och betydelse av det du gjorde. Om du inte

följde din planering, försök att planera in det missade steget en annan gång samma vecka.

8. Hemuppgifter

Jobba vidare vid behov med urval och rangordning av steg

Planering för veckan

Miniavslappning

Situationsanalys

Agenda träff 6: Känslostyrda beteenden och exponering

(OBS! Träffen innehåller mycket ny information. Om tiden inte räcker till går det bra att fortsätta

fördjupa detta innehåll vid nästa gruppträff).


1. Miniavslappning

Instruktionen finns på sid 35. Variera gärna, uppmuntra deltagare att hålla i övningen.

2. Sammanfattning av föregående träff (ca 5 min)

Be gärna deltagarna att sammanfatta vad de lärde sig under föregående träff (se frågor 1-2 på sid. 77).


Undersök följande i gruppen, antingen i stor grupp eller i mindre grupper/par.

4. Fortsatt arbete med steg och planering

Deltagarna får göra klart sin lista med urval och rangordning om de inte redan gjort det. Planera in steg

för kommande vecka. Tänk på följande:

Finns det hinder för att utföra steget? Fundera i så fall på åtgärder.

Bryt ner steget i minsta möjliga delar och revidera vid behov i formuläret på sid 74.

Planera in dag och tid för varje steg. Var realistisk!

Dagens agenda

Miniavslappning

Sammanfattning


Fortsatt arbete med steg och planering

Paus med promenad

Känslostyrda beteenden och exponering

Situationsanalys/SARK

Hemuppgifter



Skriv ut extra formulär för urval

och rangordning av steg


Hur gick det att ta de inplanerade stegen?

Problemlösning:

o (om aktuellt) Vad hindrade dig från att ta planerade steg?

o Behöver du prioritera annorlunda för att få tid till mer värdefulla aktiviteter?

o Behöver stegen brytas ner i mindre delar?

Se över situationsanalyser. Gör SARK tillsammans på tavlan i storgrupp

5. Känslostyrda beteenden

a) om känslostyrda beteenden: Att ställas inför nya utmaningar och bryta invanda mönster kan väcka

starka känslor. Känslor är automatiska och inte viljestyrda, och precis som med stressreaktionen har

våra känslor utvecklats under miljoner år och varit viktiga för vår överlevnad. Vilka känslor som dyker

upp i olika situationer påverkas av tidigare erfarenheter och hur vi tolkar den specifika situationen.

Känslor ger oss information om det som händer i våra liv, de motiverar oss och ger oss bränsle att göra

det som behövs och det vi vill. De signalerar också till oss om fara och vägleder oss i hur vi kan ta

hand om oss själva.

Problem uppstår när våra känslor inte står i proportion till det som händer. Ibland reagerar vi med

mycket starka känslor inför en situation som inte är så farlig egentligen. Andra gånger reagerar vi inte

alls så som vi, i efterhand, tycker att vi borde ha reagerat.

b) inlärning: Hur lär vi oss rädsla? Genom betingning: situationer som inledningsvis inte utlöst rädsla

kopplas ihop med en händelse/rädsla. Obehag tenderar att sprida sig och man kan reagera med att

undvika allt mer. Exempel: jobbtelefonen betingad till stress, sängen betingad till oro, platser/personer

som påminner om arbetsplatsen.

c) vad påverkar hur vi beter oss? Hur vi hanterar olika känslor, vad vi gör när de dyker upp, styrs i

hög utsträckning av kortsiktiga konsekvenser. Det finns två typer av kortsiktiga konsekvenser som

påverkar oss och som ökar sannolikheten för att vi ska bete oss på samma sätt igen:

Att bli av med något oönskat=Negativ förstärkning (till exempel: rädsla, skuld, osäkerhet) eller

Att få något önskat= Positiv förstärkning (till exempel: glädje, uppskattning).

(Exemplifiera gärna med hjälp av en SARK på tavlan)

Tänk dig att du känner dig jättestressad på jobbet. Dina känslostyrda beteenden kanske är att öka

tempot, hoppa över lunchen och sitta kvar sent på jobbet (stressbeteenden). Om dessa beteenden gör

att din stress minskar i stunden och att du dessutom kanske känner dig effektiv och duktig, så kommer

du sannolikt göra på samma sätt nästa gång. Den kortsiktiga konsekvensen av att stressa är belönande.

Tänk dig istället att du håller på att arbeta med din stress i en behandling och har i uppgift att ta

regelbundna pauser på jobbet. Att ta en paus när du känner hög stress är sannolikt inte belönande i

stunden. Det kanske väcker ångest, du kanske känner dig dålig och får skuldkänslor. Känslorna kan bli

ett hinder för dig att bryta stressbeteenden och göra nya saker. Det är lättare att göra som du brukar

göra. Vi är vanedjur och går ofta på våra instinkter och känslor utan att stanna upp och ifrågasätta:

Hjälper detta verkligen mig?

d) Gå kort igenom vad som menas med begreppen flyktbeteende/undvikande,

kontrollstrategier/säkerhetsbeteenden och försäkringar (sid 86). Be gärna deltagarna om egna

exempel på vanliga undvikanden och säkerhetsbeteenden.

d) Deltagarna gör övning 6.2 på sid 87: Mina undvikanden och säkerhetsbeteenden

Sammanfatta: Vi styrs alltså i hög utsträckning av kortsiktiga konsekvenser. Det innebär att vi ofta

undviker sådant som är jobbigt eller utvecklar strategier för att inte behöva komma i direkt kontakt

med det. Att vi påverkas så mycket av det kortsiktiga gör att vi ibland förlorar våra värderingar ur sikte

och upptäcker långt senare att livet inte är så som vi skulle önska.

6. Exponering

Beskriv vad som menas med exponering. Rita ”obehagskurvan” på tavlan (se Figur 1 på sid. 88)

Kurvan visar hur känslor brukar fungera. När vi flyr, undviker eller ägnar oss åt kontrollstrategier får

vi inte uppleva att obehaget efter ett tag brukar minskar av sig självt. När vi däremot stannar kvar i en

situation som väcker obehag så upplever vi ofta att verkligheten inte är så farlig som vi trott. Om vi

inte direkt reagerar på våra kamp/flykt-impulser förstår kroppen och hjärnan snart att det inte är någon

faktisk fara och den jobbiga känslan avtar. Det kallar vi för exponering. Vid exponering gäller det att

utsätta sig för det som är skrämmande och att göra det omsorgsfullt och närvarande. Det handlar om

att ta emot och acceptera den jobbiga känslan istället för att fly, undvika eller försöka kontrollera den.

Exponering behöver göras många gånger, om och om igen. Syftet är att kunna leva ett friare liv och

göra val som inte baseras på rädslor och upplevda begränsningar. 6. Situationsanalys/SARK

Deltagarna har redan tränat en hel del på situationsanalyser, men i detta skede blir de extra viktiga.

Situationsanalyser är till för att du bättre ska se dina känslostyrda beteenden och hur du ska göra

annorlunda när de dyker upp. Genom dessa analyser kommer du lära dig skillnaden mellan vad som är

belönande i stunden och vad som hjälper dig dit du vill komma på lång sikt.

Vid beteendeförändring inför man ett nytt alternativt beteende (respons) istället för det beteende som

fanns sedan gammalt. Du har börjat göra det när du planerar in och gör nya aktiviteter. Som du märkt

handlar det ofta om att stå emot starka impulser som de automatiska känslorna väcker och istället

agera på ett nytt sätt. Den omedelbara konsekvensen är ofta att obehaget ökar. Den långsiktiga

konsekvensen är dock att du i större utsträckning kan påverka ditt liv och ta steg mot att det blir så

som du vill att det ska vara.

(Om tid finns och du inte gjort någon tidigare under träffen) Låt oss göra en SARK över en situation

då du upplevt starka känslor under veckan som var. Be om exempel från deltagarna alternativt utgå

från exempel som ges på sid 90.

Hemuppgifter

Planera och genomför utmanande steg/exponering

Situationsanalys

Miniavslappning

Vid slutet av veckan, svara på frågorna på sid 91

Agenda träff 7: Fortsatt arbete med steg och planering

Gå igenom dagens agenda med gruppen. Syftet med träffen är att fördjupa deltagares förståelse för

materialet som ni gick igenom under träff 6. Försök att fånga upp frågor och oklarheter, ge exempel

och hjälp deltagare att individanpassa exponeringsövningar.

1. Miniavslappning

Variera gärna. Uppmuntra deltagare att hålla i övningen.

2. Uppföljning av känslostyrda beteenden och exponering

Sammanfatta kort föregående träffs information om känslostyrda beteenden. Be deltagare berätta vad

som menas med exponering och varför undvikanden och kontroll kan bidra till att vidmakthålla

problem. Ge tid för frågor och förtydliga, komplettera med information som eventuellt inte hanns med

under föregående träff.

3. Uppföljning hemuppgifter (ca 20 min)

Utgå från sid 91 i boken. Följ upp nedanstående punkter (i mån av tid) i helgrupp eller i mindre

grupper/par.

4. Exponering, fördjupning

För att exponering ska vara hjälpsamt behöver den utformas individuellt (rita eventuellt figur 4, sid 14

för att illustrera att olika deltagare behöver jobba med olika typer av utmaningar).

Exemplifiera hur man kan behöva utmana sig själv vid olika typer av besvär (se sid 98-100):

Dagens agenda

Miniavslappning

Uppföljning av föregående träff


Paus med promenad

Exponering, fördjupning

Planering

Hemuppgifter




Hur gick det med de inplanerade stegen? (Ev problemlösning kan med fördel tas i

helgrupp)

Hur gick det att göra en exponering?

Hur har det gått med miniavslappningar i veckan?

Lyft gärna ett exempel på en SARK från veckan.

Överaktivitet: vid stark inre stress, vara ständigt sysselsatt

o Svårt att säga nej

o Höga prestationskrav

o Vill vara effektiv

Underaktivitet: vid energilöshet, allt kräver stor ansträngning.

När man har ångest inför vissa situationer

Grubblerier och katastroftankar

Nedstämdhet och sorg

Deltagarna får göra övning 7.1 på sid. 97 på egen hand.

Diskutera sedan i par och hjälps åt att planera exponeringar för kommande vecka (utgå från övning 7.2

på sid. 101).

Om tid finns, be om exempel på exponeringsidéer från deltagare. Vid behov, påminn om

nedanstående:

Finns det hinder för att utföra aktiviteten? Fundera i så fall på åtgärder.

Bryt ner aktiviteten i minsta möjliga delar

Ringa in de inplanerade aktiviteter som du har genomfört, dra ett streck över de du inte har

gjort. Planera om möjligt in den missade aktiviteten vid ett annat tillfälle.

6. Planering

Innan avslut får deltagarna även planera in 1-3 steg från ”urval och rangordning” i sin

aktivitetsregistrering för veckan samt planera in när/var/hur de ska exponera.

5. Hemuppgifter

Genomför planerade steg

Situationsanalys

Miniavslappning

Agenda träff 8: Fortsatt arbete med steg och planering

Gå igenom dagens agenda med gruppen. Syftet med träffen är att fördjupa förståelsen för de steg som

var deltagare behöver ta och belysa vanliga problem som kan uppstå.

1. Miniavslappning

Variera gärna. Uppmuntra deltagare att hålla i övningen (som exponering!)


Låt deltagarna sitta i par och diskutera förra veckans hemuppgifter cirka 10 min vardera (utgå från sid.

102). Följ sedan upp i storgrupp. Be deltagarna exemplifiera vad som gått bra respektive vad som varit

svårt. Problemlös tillsammans.

3. Exponering, fördjupning

Kort påminnelse och repetition från förra träffen: För att exponering ska vara hjälpsamt behöver den

anpassas till just dina undvikanden, rädslor och förmågor. I förra veckans kapitel fanns förslag på hur

man kan jobba med exponering för olika individuella utmaningar. Be deltagarna berätta om de fått

några nya insikter/förslag på steg. Gå eventuellt igenom information på sid 100 ”Att tänka på när du

ska ta dina steg”.

Svara på frågor och förtydliga i så stor utsträckning som möjligt.

4. Problemlösning exponering

Utgå från de problem som framkommit bland deltagare i första hand. Om relevant, komplettera med

information från kapitel 8 och diskutera med deltagarna, t ex:

Dagens agenda

Miniavslappning


Exponering, fördjupning

Paus med promenad

Problemlösning exponering

Belöningar

Planering

Hemuppgifter



Hur gick det med de inplanerade stegen?

Hur gick det att göra en exponering?

Berätta om en SARK från veckan.

Miniavslappning


a) Svårigheter med planering: Betona vikten av att planera (istället för att ta steg på impuls) för att få

en struktur som ökar sannolikheten att fortsätta med beteendeförändringar när livssituationen

förändras eller stressen ökar.

b) Dåliga och bra dagar: vanlig fälla att anpassa arbetet i behandlingen efter dagsformen. Bra dagar

kanske du gör för mycket och dåliga dagar kanske du undviker. Risk för bakslag efter för hög aktivitet

en ”bra” dag. Hitta en nivå som du kan sträva efter att hålla alla dagar.

c) Praktiska hinder: gå igenom eventuella hinder när du planerar. Behöver du planera med din partner,

kommunicera till människor i din omgivning? Behöver du prioritera annorlunda, till exempel vara

mindre noggrann i hemmet eller tacka nej till nya jobbuppdrag?

d) Avbrott i vardagen/”kriser”: Det kan hända saker som gör det svårare att fokusera på behandlingen.

Lätt att den nedprioriteras. När det är som tuffast behöver du planeringen som mest, men stegen kan

behöva anpassas.

e) Försämrat mående: mår du sämre av exponering/planerade aktiviteter? Handlar det om ovana? Går

du för fort fram? Behöver du revidera dina steg/värderingar?

5. Belöningar

Det är svårt med beteendeförändringar och ibland tar det tid innan de önskade konsekvenserna infinner

sig. Då är det bra att belöna dig själv för att orka fortsätta. Bestäm gärna belöningen på förhand.

Deltagarna får göra övning 8.1 på sid. 111.

6. Planera steg för veckan

Utgå från dina steg i ”urval och rangordning” och planera in steg för veckan. Lägg gärna till steg som

innebär att du utmanar dina rädslor och undvikanden. Skriv in planerade steg i aktivitetsregistreringen.

6. Hemuppgifter

Genomför planering för veckan, inkl exponering

Belöna dina steg

Situationsanalys

Miniavslappning

Agenda träff 9: Livsregler som upprätthåller stress


1. Miniavslappning

2. Uppföljning hemuppgifter och planering

Deltagarna får gå igenom sina hemuppgifter i mindre grupper/par. Fick de till belöning under

veckan? De får hjälpa varandra att planera nya exponeringar/steg för veckan.

Gör en eller flera SARK tillsammans i helgrupp på exponeringar som deltagarna har gjort.

Diskutera eventuella svårigheter. Hur gick det att problemlösa om svårigheter vid exponering?

3. Livsregler som upprätthåller stress

Nu när ni börjar förändra era beteenden kan ni märka att vissa steg är förknippade med obehag. Även

sådant du trodde du skulle må bra av kanske väcker skam, skuld, rädsla. Förändring kan hindras av

tankar om vad som är rätt/fel eller om vad som måste/borde göras. Dessa tankar är sannolikt en del av

en uppsättning regler som du lärt dig genom livet.

”Livsregler”: Berätta om livsregler utifrån text på sid.116-117 (En uppsättning principer/rättesnören

som man sällan ifrågasätter, vi lär oss regler i tidig ålder i samband med att vi uppfattar signaler från

omgivningen om hur världen är förskaffad och hur man ska göra för att klara sig bra). Exemplifiera.

Många livsregler är funktionella och bra för oss. De fungerar som en karta eller en kompass som

dirigerar vårt beteende. Livsregler är ofta automatiska och inget som vi reflekterar över. Detta gör att

vi slipper lägga energi på att ständigt fundera över hur vi ska bete oss.

Men livsregler som varit hjälpsamma i en fas i livet kanske inte är hjälpsamma i en annan. Det kan ske

förändringar i vår omgivning som gör att livsregler som t ex ”Jag måste klara mig själv i alla lägen

annars är jag svag” eller ”jag är en person som alltid ställer upp” blir rent destruktiva.

Att bryta mot sina livsregler kan kännas fel och omoraliskt och leda till en känsla av misslyckande,

men att fortsätta sträva efter att leva enligt sina regler när de inte är hjälpsamma kan leda till att vi mår

mycket dåligt långsiktigt.

Deltagarna får arbeta med övning 9.1 på sid 118: Mina hindrande livsregler

Dagens agenda

Miniavslappning

Uppföljning hemuppgifter och

planering

Paus med promenad

Livsregler som upprätthåller stress

Se över värderingar och konkreta steg

Hemuppgifter




Att bryta mot livsregler: Tala om hur det är hjälpsamt att bli uppmärksam på sina tankar/regler

precis som det är hjälpsamt att bli uppmärksam på sina fysiologiska reaktioner och känslor i olika

sammanhang. Ta hjälp av SARK för att notera hur vissa livsregler kan leda till impulser om hur vi ska

bete oss. Exponering kan användas för att stå emot dessa impulser för att istället prova ett alternativt

beteende. Tala även om hur exponering kan användas för att hantera de efterföljande svåra känslorna

av att ha gjort ett alternativt beteende och brutit mot en eventuell livsregel (hur hantera

skuld/skam/dåligt samvete, oro).

4. Se över värderingar och konkreta steg (om tid finns, annars som hemuppgift)

Om tid finns:

Det är lätt hänt att de steg du planerar att ta blandas ihop med stresstankar om vad du tycker att du

”borde” göra, kanske utifrån vad andra tycker eller gör. Utgå från vad vi nu har gått igenom. Be

deltagarna bläddra tillbaka till kapitel 4 och övning 4.2 på sid 58 för att se över om det de har skrivit

fortfarande känns aktuellt för dem. Be dem reflektera över följande:

Tycker du att de värderingar du identifierat fortfarande är aktuella? Om nej, vad skulle du vilja

utveckla/förändra?

Bedöm hur väl de steg du har planerat de senaste veckorna passar in i dina värderingar.

Kanske finns det nya värderingar som du har kommit på och vill formulera? Det är fritt fram

för dig att redigera och uppdatera arbetsbladet!

Be även deltagarna bläddra tillbaka till kapitel 5 och övning 5.1 på sid 74, ”Urval och rangordning”

för att bedöma om de steg de valt ut fortfarande utgör en bra grund för dem vad gäller att få ökad

balans och mening i livet.

Kanske vill du ta bort vissa steg från listan och lägga till andra?

Är det aktuellt för dig att välja nya steg som utgångspunkt för din fortsatta utveckling? Om ja,

vilka förändringar vill du göra? Revidera i arbetsbladet 5.1.

5. Hemuppgifter

Planering för veckan: en målsättning kan vara att varje dag ha något som du planerar att

göra som är viktigt för just dig.

Exponering: den här veckan kan du lägga lite extra fokus på att försöka utmana de livsregler

som du har identifierat som ett sätt att exponera dig för de känslor och tankar som kan uppstå.

Situationsanalys

Miniavslappning

Redigera värderingar och konkreta steg

Agenda träff 10: Kommunikationsfärdigheter i stressande

situationer


1. Miniavslappning


Sammanfatta tillsammans föregående kapitel om livsregler.

Vad det något i läsningen som fastnade hos er?

Lyckades ni identifiera några av era livsregler?


Med utgångspunkt i hemuppgifterna som beskrivs på sid. 120, be deltagarna gå igenom hur de arbetat

under veckan (gärna i par, i cirka 20 min)

Följ upp diskussionerna i storgrupp.

Upptäckte ni några livsregler som påverkade svårighetsgraden i steg som ni hade planerat?

Hur gick det att utmana dem?

Exemplifiera gärna med hjälp av SARK på tavlan (ev kan deltagare själv använda tavlan).

Dagens agenda

Miniavslappning

Sammanfattning


Paus med promenad

Kommunikationsfärdigheter


Hemuppgifter



Hur många av de planerade aktiviteterna har du gjort?

För de som du gjort; hur lätt/svårt var det?

Upptäckte du några livsregler som påverkade svårighetsgraden?

Hur kändes det att ha utfört dem?

Fanns det aktiviteter som du hade planerat men inte utförde? Vad hände?

Vad har du gjort för exponeringar? Titta på en funktionell analys för att förstå dina

reaktioner, dina beteenden och vad som hände på kort och lång sikt.


4. Kommunikationsfärdigheter

Idag ska vi titta närmare på vad som händer med våra kommunikationsfärdigheter i situationer där vi

känner oss trängda eller pressade. Det är inte ovanligt att vi reagerar känslostyrt och kommunicerar på

ett sätt som känns befriande eller lugnande i stunden, men på sikt gör att vi riskerar att skapa ännu

knepigare situationer för oss.

Be deltagare om exempel på situationer i vilka de får svårt att kommunicera på ett för dem hjälpsamt

sätt. Komplettera vid behov med exempel från boken (sid. 125):

Att säga nej när någon ber en att göra något

Att tacka nej till en inbjudan

Att framföra kritik eller att ta emot kritik

Att uttrycka sin åsikt

Att ta upp ett känsligt ämne med sin partner/familjemedlem/vän

Att ha ett möte med sin arbetsgivare och beskriva vilka förändringar som behöver göras

Att beskriva sin situation för en handläggare på Försäkringskassan, för sin läkare eller för en

arbetsgivare

När du känner dig pressad av någon, hotad, kritiserad eller ifrågasatt, vad händer i dig då?

Om du är som de allra flesta får du kanske ett tryck över bröstet, höjd puls och blir varm och svettig.

När man känner sig trängd i sociala situationer är det vanligt att den välbekanta kamp-flyktreaktionen

slår till och man tenderar att reagera känslostyrt. Antingen ängsligt eller på ett mer aggressivt,

utagerande sätt. Reaktionerna kan se mycket olika ut och variera från situation till situation, men

generellt kan reaktionerna beskrivas på ett kontinuum. Rita upp figuren från sid 125.

Att i dessa situationer agera på sina känslor kan få varierande resultat. Det är vanligt att man hamnar i

ännu knepigare sociala situationer än den man först befann sig i och möjligheten att göra en förändring

minskar. Dessutom kanske man blir arg och irriterad på sig själv över hur man hanterat situationen.

För att bryta denna typ av känslostyrda beteende är det bra att träna på så kallat ”lugnt och säkert”

beteende. Oavsett hur det känns i kroppen kan du alltid jobba för att påverka vad du gör, alltså hur du

beter dig, i en situation.

Deltagarna får göra övning 10.1 på sid 126: Situationsanalys av stressad kommunikation.

OBS! Arbete med kommunikationsfärdigheter blir som mest potent om möjlighet till rollspel

ges. Be om exempel från deltagarnas övning 10.1. Uppmuntra att deltagare får spela upp svåra

situationer. Vanliga situationer som dyker upp är:

Ett svårt samtal med chefen

Att säga nej till någon som ber om hjälp

Att kommunicera sina behov till sin partner/till sina barn

Att ge kritik

Engagera gärna flera deltagare (t ex någon spelar chef/partner, någon spelar sig själv). Utforska hur

man kan laborera med sin kroppshållning, ögonkontakt och med verbala formuleringar för att se hur

patientens beteende kan påverka andras upplevelser och beteenden. Börja gärna med att rollspela hur

situationen faktiskt såg ut. Testa därefter eventuellt att spela motsatt förhållningssätt

(aggressivt/ängsligt), och avsluta med lugnt och säkert beteende.

Här kan gruppledaren välja att lyfta olika strategier för hur man kan hantera specifika problem som

uppstår. Det kan t ex vara hjälpsamt att lära ut ”Jag-budskap” som ett sätt att kommunicera sina behov

på ett mindre hotfullt sätt (se sid. 127).

Påminn gärna deltagarna om följande inför jobbiga sociala situationer:

Ta det lugnt och andas långsamt

Gå långsamt fram

Om man tar pauser och pratar långsamt så låter argumenten mer övertygande

Be att få tid att tänka efter

Fråga efter nödvändig information

Man behöver inte kunna leverera ett säkert svar

Man får ändra sig

5. Planering för veckan

Planera in steg och exponeringar för veckan som kommer. Utgå ifrån arbetsblad 5.1 eller de

revideringar som gjorts vad gäller relevanta steg. Prova gärna att ta något steg som tillåter dig att träna

på lugnt och säkert beteende.

6. Hemuppgifter

Genomför planering för veckan

Exponering

Miniavslappning

Situationsanalys

Agenda träff 11: Sammanfattning och tillbakablick


1. Miniavslappning


Sammanfatta tillsammans föregående träff om kommunikationsfärdigheter.

Vad tar ni med er från det? Någon som har provat?

3. Uppföljning hemuppgifter och planering

Deltagarna får gå igenom sina hemuppgifter i mindre grupper/par. Hur går det med

miniavslappningar? Planerade steg? Exponering? Följ upp i helgrupp, gör gärna SARK på

tavlan.

Deltagarna får självständigt planera nya steg för veckan som kommer och skriva in i sina

aktivitetsregistreringar.

4. Sammanfattning av behandling

Vi närmar oss slutet av behandlingen men början på resten av livet. För att det ska bli en hållbar

förändring som kan fortsätta framöver är det bra att blicka tillbaka och titta på hur det såg ut i början,

hur situationen har förändrats och vilka steg du tagit. Det är viktigt att fundera över vad som har varit

hjälpsamt och vad du behöver göra mer av framöver. Om tid finns, låt deltagarna arbeta med övning

11.1 under ca 5 min.

Sammanfattning av behandling

Be deltagarna att sammanfatta vad de jobbat med under behandlingen. Skriv upp på tavlan och försök

att organisera det som deltagarna tar upp inom de olika kapitel/områden ni arbetat med (t ex

information om stress, återhämtning, sömn, beteendeaktivering, exponering mm). Denna övning ger

bra tillfälle att rätta eventuella missförstånd och utveckla sådant som en deltagare kan ha missat.

Informera deltagarna om att de kommer att få göra en egen sammanfattning av varje del i

behandlingen i hemuppgift (övning 11.2 på sid 133).

Dagens agenda

Miniavslappning

Sammanfattning

Uppföljning hemuppgifter och

planering

Inled sammanfattning/tillbakablick

PAUS med promenad

Sammanfattning och tillbakablick

Hemuppgifter



– påminn deltagarna om att fylla i

eftermätningar som kommer till

sista träff.

Kolla att alla har tid för individuell

uppföljning med bedömande

psykolog


5. Tillbakablick

Deltagarna för öppna till sid 136, övning 11.3 och arbeta självständigt med att svara på frågorna.

Frågorna är avsedda att hjälpa deltagare få en uppfattning om sin egen utveckling och av vad som

bidragit till utvecklingen. Informationen kan vara till hjälp om de skulle hamna i liknande problem

igen framöver.

Om de inte hinner klart får de fortsätta med övningen under veckan. Det är en viktig övning och

deltagarna kan aktivt behöva planera in när de ska sätta sig med den.

6. Hemuppgifter

Genomför planering för veckan (återhämtning, steg i värderad riktning, utmaningar)

”Min sammanfattning av behandlingen” (Arbetsblad 11.2)

Jobba vidare med arbetsblad 11.3, ”Tillbakablick över min utveckling”

Agenda träff 12: Att förebygga återfall och arbeta mot fortsatt

förbättring


1. Miniavslappning

2. Vidmakthålla framsteg

Nu har ni gått i behandling under 12 veckors tid. En del av er kanske känner att ni gjort stora

förändringar under denna period, samtidigt som en del kanske upplever kvarstående symtom så som

problem med koncentration, minne, känslighet för stress eller trötthet. Det kan ta tid för hjärnan att

återhämta sig fullt ut, och stressande moment ingår ju alltid som en del i livet. Det viktiga är att ni nu

lagt grunden för en mer balanserad vardag i vilken ni själva är med och påverkar och inte agerar på

alla impulser som kommer. Med regelbunden återhämtning och aktiviteter som är meningsfulla för er

kommer de ihållande symtomen gradvis att avta. Så arbetet slutar inte här! Vi uppmuntrar att ni under

minst en månad fortsätter se över era dagar och planerar in viktiga steg. Schemalägg en egen terapitid

varje vecka då ni ser över hur dagarna ser ut och planerar in återhämtning mm. Så småningom kanske

det flyter på utan arbetsbladen och kanske gör ni automatiskt situationsanalyser i huvudet. Men kom

ihåg att stress är en naturlig del av livet och man blir aldrig ”stressfri”. Det är viktigt att ni känner igen

era mönster, risksituationer och tidiga tecken på om ni håller på att falla tillbaks i gamla mönster.

Låt deltagarna sitta i par och se över övning 11.3 sid 136 (om de inte hunnit färdigt får de jobba klart

med övningen nu).

Följ upp i storgrupp: Någon som vill ge exempel på vilka beteendeförändringar hen är mest nöjd

med? Vad har varit mest hjälpsamt? Ev kan man låta alla deltagare komma till tals i en runda.

3. Planering för veckan

Planera återhämtning och steg i aktivitetsregistreringen för veckan.

Dagens agenda

Miniavslappning

Vidmakthålla framsteg


PAUS med promenad

Bakslag

Vidmakthållande

Utvärdering


Kolla att alla har fyllt i

skattningar- påminn om att fylla i

eftermätning

Kolla att alla har tid för

uppföljning med bedömande

psykolog

Skriv ut utvärderingsblanketter

Skriv ut lösblad med SARK att

dela ut


4. Bakslag

Bakslag är något vi kan påverka! Symtom på stress är en del av livet och är inte att betrakta som

bakslag i sig. Bakslag är snarare om du igen börjar följa dina känslostyrda impulser och

stressbeteenden tar överhanden, om du under en längre tid prioriterar bort återhämtning och sådant

som är roligt och viktigt för dig. Bakslag får vi räkna med, de kommer att komma och då gäller det att

påminna dig om vad du lärt dig och styra upp på banan igen. När flera bakslag följer på varandra kan

det leda till ”återfall” som innebär att du upplever att du hamnar tillbaks på ”ruta 1”. Men fullständiga

återfall är egentligen ganska ovanliga med tanke på att du har mer kunskap om dig själv nu än när du

sökte hjälp.

Hur hanterar man bakslag? Rita upp Figur 1 från sid 142, ”modell för att förebygga återfall”. Visa

på att arbetet pågår hela tiden. Gå igenom förloppet tillsammans: analysera vad som utlöste

symptomen, använd aktivitetsregistrering och gör situationsanalyser. Det ger information om vilka

steg du behöver ta och du kan då planera in det. Ta fram materialet från behandlingen och påminn dig

om hur du gjorde.

5. Vidmakthållande (ca 10-20 min)

Låt deltagarna få arbeta med övning 12.1 på sid 144: ”Min vidmakthållandeplan”.

Be deltagarna titta tillbaka på övning 1.2 på sid 15 samt 6.2 på sid 87 för att lättare kunna identifiera

möjliga riskbeteenden och risksituationer.

Om tid finns, låt deltagarna sitta i par/mindre grupper och gå igenom frågorna på sid. 143 tillsammans.

Annars är detta en viktig hemuppgift.

6. Utvärdering (ca 10 min)

Deltagare får fylla i skriftlig utvärdering på plats och lämna in innan de går. Påminn om träff för

uppföljning om tre månader.

Tack för den här tiden!

Agenda uppföljningsträff

1. Miniavslappning

2. Uppföljning av eget arbete med behandlingen

Deltagarna får enskilt se över materialet/utgå från vidmakthållandeplanen på sid 144. Be dem

reflektera över vilka steg de har tagit sedan avslutad behandling.

Deltagarna får sedan arbeta i små grupper (3-4). Deltagarna får diskutera punkterna nedan:

Följ upp i storgrupp. Problemlös tillsammans.

3. Fortsatt självständigt arbete

Be deltagarna att påminna sig själva om vart de är på väg, vilka värderingar som vägleder dem och

vilka steg de behöver ta för att ta hand om sig själva och leva så som de vill.

Ta hjälp av arbetsbladen värderingar och konkreta steg, och urval och rangordning av steg och be

dem skriva ner hur de vill fortsätta arbeta längst bak i stressboken (under ”plats för tankar”).

Be deltagarna planera vilket/vilka steg de ska ta idag eller i veckan som kommer. Behöver de speciella

redskap? (aktivitetsregistrering, SARK).

4. Repetition hur hantera bakslag

Påminn om att alla hamnar i bakslag.

Rita ev upp Fig 1 från kapitel 12 igen och tala om hur man kan

hantera bakslag och förebygga återfall.

Dagens agenda

Miniavslappning

Uppföljning

PAUS med promenad

Fortsatt arbete

Bakslag repetition

Att ordna inför uppföljning

Kontrollera att deltagarna fyllt i

självskattningsskalor

Skriv ut lösblad med

aktivitetsregistrering och SARK


Hur har jag arbetat vidare med behandlingen efter gruppavslut?

Vilka steg är jag mest nöjd med?

Vilka svårigheter stöter jag på och hur hanterar jag dem?

agenda träff 1: kbt och stressrelaterad...

Documents