Agentes anestésicos Patricia Pawson y Sandra Forsyth

ANESTÉSICOS INHALANTES

INTRODUCCIÓN

La anestesia se puede definir c o m o u n estado de incons­ciencia con m e n o r sensibil idad y capacidad de respuesta a est ímulos nocivos. Los agentes anestésicos, c o m o los inha­lantes, son capaces de induc i r este es tado med ian te depre­sión reversible y cont ro lada de la función del sistema ner ­vioso central (SNC). La anestesia general está in tegrada p o r tres componen te s :

• inconsciencia • analgesia • relajación muscular .

Los anestésicos inhalantes n o son analgésicos m u y eficaces y t ienen capacidad variable para p roduc i r relajación m u s ­cular; po r lo tan to , se deben admin is t ra r en concent rac io­nes elevadas c u a n d o se emplean solos pa ra p roduc i r anes­tesia general. Si los anestésicos inhalantes se c o m b i n a n con analgésicos o relajantes musculares específicos, es posible reducir la concen t rac ión inspi rada del agente inhalante , lo cual t amb ién d i sminu i rá los efectos adversos. La utiliza­ción de estas combinac iones farmacológicas se d e n o m i n a anestesia balanceada.

APLICACIONES CLÍNICAS GENERALES

La anestesia se indica con el fin de realizar p roced imien tos quirúrgicos o diagnóst icos dolorosos , reducir el sufr imien­to del paciente y el riesgo del ope rador y facilitar el proce­d imien to med ian t e la inmovi l ización del enfermo. Los anestésicos inhalantes t ienen la pecul iar idad de ser a d m i ­nis t rados y e l iminados del o rgan i smo med ian t e la respira­ción. La concent rac ión del agente insp i rado se p u e d e ajus-tar de u n m i n u t o al o t ro y, en su mayor par te , esto se t ra­duce en cambios rápidos y predecibles de la p ro fund idad anestésica. Por lo tan to , los anestésicos inhalantes son ade­cuados d u r a n t e la fase de m a n t e n i m i e n t o de la anestesia.

La adminis t rac ión de estos agentes requiere u n aparato especial que incorpora u n a fuente del gas t ranspor tador , en general oxígeno, u n a fuente de anestésico y u n sistema respi­

ratorio para entregar los gases al paciente. Este m é t o d o de administración, en especial la provisión de oxígeno suple­mentar io , permi te una oxigenación ópt ima. Además, si se ha realizado in tubación traqueal , la ventilación puede cont ro­larse o asistirse si fuera necesario. La principal desventaja de los anestésicos inhalantes es el riesgo de polución ambiental . La exposición crónica de bajo nivel a gases anestésicos de de­secho se ha asociado con numerosos problemas de salud.

PRINCIPIOS FISIOLÓGICOS

Los anestésicos const i tuyen u n g r u p o diverso de fármacos con es t ructuras químicas m u y diferentes, desde moléculas inorgánicas s imples c o m o óxido n i t roso a agentes orgáni ­cos más complejos c o m o los barbi túr icos . Esto condujo a los p r imeros investigadores a concluir que la moda l idad de acción n o es específica y que depende más de prop iedades físicas que químicas .

La potenc ia anestésica t iene u n a estrecha correlación con la l iposolubi l idad y p o r ello se h a suger ido que los anestésicos in te rac túan con u n sitio hidrofóbico sobre la m e m b r a n a celular, la b icapa l ípida o el d o m i n i o h idrofóbi­co de u n a p ro te ína de m e m b r a n a . Estos dos posibles sitios de acción h a n dado lugar a dos teorías pr incipales acerca de la anestesia: la teoría l ípida y la proteica.

De acuerdo con la teoría l ípida más t emprana , los agen­tes anestésicos se disuelven en la bicapa lípida al terando las propiedades físicas de la m e m b r a n a celular. Se ha pos tu lado que la alteración funcional se debe a la expansión de volu­m e n y el inc remento en la fluidez de la m e m b r a n a y que que estas alteraciones en la m e m b r a n a interfieren con la activi­dad de canales iónicos o prote ínas receptoras. La anestesia se p u e d e revertir i nc remen tando la pres ión hidrostática, u n proceso conocido c o m o "inversión po r presión". Este fenó­m e n o es compat ible con la teoría de la expansión de volu­men , p o r q u e la compres ión hidrostát ica de los lípidos de la m e m b r a n a se opone a la expansión de vo lumen .

Sin embargo , la teoría l ípida t iene a lgunos problemas , Las elevaciones re la t ivamente leves de la t e m p e r a t u r a p r o ­ducen inc rementos en el v o l u m e n y la fluidez de la m e m -

b r a n a celular, similares a los induc idos p o r concent rac io­nes clínicas de anestésicos. Además , a lgunos anestésicos t ienen estereoselectividad, lo cual implica u n a interacción fármaco-receptor . El f enómeno de "corte" avala más a ú n la idea de que los anestésicos in te rac túan con u n sitio recep­tor separado. El i nc remen to de la longi tud de la cadena de u n anestésico a base de h id roca rbu ro a u m e n t a su l iposolu-bi l idad y p o r lo t an to su potencia anestésica. Sin embargo , más allá de cierto t a m a ñ o , los inc rementos adicionales de la long i tud de la cadena reducen la potenc ia a pesar de los a u m e n t o s en la l iposolubil idad.

Estos p rob lemas con la hipótesis de la expansión de vo­l u m e n avalan la teoría proteica de la anestesia, que ha ga­n a d o ampl ia aceptación en los ú l t imos años . Esta teoría pos tu la que los anestésicos in te rac túan con prote ínas b lan­co modi f icando la t r ansmis ión sináptica central . Las con­centraciones con relevancia clínica de m u c h o s anestésicos modif ican la act ividad de canales iónicos y de pro te ínas re­ceptoras . Se h a n identif icado efectos presinápt icos y pos t -sinápticos. Los estudios realizados indican que m u c h o s anestésicos reducen la l iberación presinápt ica de n é u r ó ­t ransmisor , en g ran par te med ian t e la inhibic ión de los ca­nales de calcio gatillados p o r el voltaje, mien t ras que los efectos posts inápt icos incluyen depres ión de la n e u r o t r a n s -mis ión exci tadora o potenc iac ión de la neu ro t r ansmis ión inhibi tor ia . El pr inc ipa l néu ró t r ansmiso r inh ib idor p re ­sente en el cerebro es el ácido y -aminobut í r i co (GABA). Existen dos t ipos de receptores de GABA: GABA A , que abren los canales de c loruro, y GABA B , v inculados a cana­les de potas io . La t r ansmis ión GABAérgica inc rementada , en especial a nivel de los receptores GABA A , parece ser u n a característica c o m ú n a m u c h o s anestésicos, desde los bar -bi túr icos hasta los agentes volátiles.

Br F

I I - c — c-

I I Cl F

Halotano

Cl

H — C -

F

I c-

F F

Enflurano

F

I C — H

F

F Cl F I I I

F — C — C — O — C — H I I I F H F

Isoflurano

Cl F H

I I I H — C — C — O — C — H

I I I Cl F H

Metoxif lurano

F

I H F — C — F I I

F — C — O — C — H

I I H F — C — F

!

F

Sevoflurano

Figura 5.1 Estructura química de los anes t é s i cos volátiles.

t ras que u n vapor se encuen t ra en estado l íquido en cond i ­ciones estándares similares. Los agentes inhalantes más empleados son los vapores y po r lo t an to deben ser conver­t idos en la fase gaseosa antes de agregarlos al gas t r anspor ­tador. El óxido n i t roso es u n o de los pocos gases anestési­cos uti l izados en la práct ica clínica.

Existen diferentes mane ra s de cuantificar la cant idad de vapor o gas anestésico en u n a mezcla:

F H F

F - C — C O — C — H

I ! I F F F

Desf lurano

AGENTES ANESTÉS ICOS INHALANTES

Ejemplos

Halo tano , isoflurano, desflurano, sevoflurano, enflura­no, metoxif lurano, óxido n i t roso

E s t r u c t u r a q u í m i c a g e n e r a l

La mayor pa r te de los anestésicos inhalantes de uso fre­cuente son sustancias orgánicas halogenadas , h id roca rbu ­ros o éteres (fig. 5.1). En t é rminos generales, la halogena-ción inc remen ta la potencia anestésica y mejora la estabili­dad. El óxido n i t roso es u n ejemplo de u n anestésico inha­lante inorgánico.

P r o p i e d a d e s f ís icas g e n e r a l e s

Los anestésicos inhalantes se clasifican en vapores o gases. Por definición, u n gas se encuen t r a en estado gaseoso a t e m p e r a t u r a ambien te y a pres ión del nivel del mar , m i e n -

• concent rac ión (% de vo lumen) • pres ión parcial ( m m H g ) • masa (mg o g).

En la práct ica clínica, las concent rac iones de anestésicos inhalantes se suelen m e n c i o n a r p o r q u e los vapor izadores están cal ibrados pa ra entregar el anestésico c o m o u n po r ­centaje del flujo total de gas. Los analizadores de agentes anestésicos uti l izados en la moni to r i zac ión t amb ién t ien­den a emplear concent rac iones .

U n vapor o u n gas t a m b i é n se p u e d e n describir en tér­m i n o s de la pres ión parcial que ejercen. La pres ión se or i ­gina cuando las moléculas de gas o vapor en m o v i m i e n t o aleatorio colisionan con otras moléculas o con las paredes del recipiente. En u n a mezcla de gases, la pres ión ejercida p o r u n gas o vapor se conoce c o m o su pres ión parcial. Los valores de pres ión parcial son impor t an t e s pa ra de t e rmina r la farmacocinét ica de los agentes inhalantes .

C o n m e n o r frecuencia, los gases o vapores anestésicos se cuantifican c o m o masa. Es posible convert ir u n a masa en v o l u m e n p o r q u e u n m o l de cualquier gas (peso molecular de u n g r a m o ) ocupará u n v o l u m e n de 22,4 L en condic io­nes estándares.

P r e s i ó n d e v a p o r Este p a r á m e t r o ofrece u n a indicación de la facilidad de evaporac ión de u n anestésico volátil. Las moléculas de l íquido y de gas se e n c u e n t r a n en m o v i m i e n -

aleatorio constante . En u n a interfase l íquido-gas algunas moléculas pasarán del es tado l íquido al gaseoso, mien t ras que otras r e to rna rán al es tado l íquido. La p r i m e r a t rans i ­ción se conoce c o m o vapor ización. En u n recipiente cerra­d o y a t empe ra tu r a cons tante , la vapor izac ión de u n l íqui-a : tendrá lugar hasta alcanzar u n equil ibrio en el cual n o se p roduce más m o v i m i e n t o ne to de moléculas entre fases. En estado de equil ibrio, la fase gaseosa está sa turada y la pres ión ejercida p o r las moléculas de vapor se conoce co­m o la pres ión de vapor sa turado .

La pres ión de vapor sa tu rado de te rmina la concent ra ­r o n m á x i m a de vapor que p u e d e existir a de t e rminada t empera tu ra . Por lo tan to , cuan to más elevada sea la p re -:-;on de vapor sa tu rado mayor será la concen t rac ión de agente volátil que se entrega al paciente . Para de t e rmina r la concentración máx ima , la pres ión de vapor se expresa co­m o porcentaje de la p res ión ba romét r i ca a nivel del mar, "60 m m Hg. Por ejemplo, el ha lo tano t iene u n a pres ión de vapor sa tu rado de 244 m m H g a 20°C; p o r lo t an to , la con­centración m á x i m a de ha lo t ano que puede entregarse a es­ta t e m p e r a t u r a es 3 2 % (244/760 x 100 = 3 2 % ) . Los gases anestésicos c o m o el óxido ni t roso n o necesi tan ser vapor i ­zados y p o r ello p u e d e n man tene r se en el espectro comple ­to de concentrac iones , es decir de 0 a 100%.

En teoría, u n a presión de vapor saturado baja podr ía res­tringir la util idad de u n anestésico volátil, si n o es posible al­canzar las concentraciones terapéuticas. Sin embargo, esto no es u n a l imitación para los agentes volátiles de uso actual.

S o l u b i l i d a d Las molécu las de gas y vapo r anestésico r u e d e n disolverse en l íqu idos y sól idos. Por lo t an to , si las moléculas de anestésico es tán presentes en u n a mezcla de rases que recubre a u n l íqu ido , d i fund i rán hacia el l íqui­do, es decir, se disolverán. Este p roceso c o n t i n ú a has ta al­canzar u n es tado de equi l ibr io en el cual n o hay m o v i ­m i e n t o de moléculas anestésicas en t re las dos fases. En es­tado de equi l ibr io , la p re s ión parcia l ejercida p o r el anes ­tésico en fase gaseosa e q u i p a r a r á a la p re s ión parcial del anestésico en fase l íquida . Sin emba rgo , el n ú m e r o to ta l de molécu las de anestésico en cada c o m p a r t i m i e n t o n o será igual.

El n ú m e r o de par t ículas o v o l u m e n de u n gas individual en u n a mezcla de gases es p roporc iona l a su pres ión par ­cial. Sin embargo , el n ú m e r o de par t ículas o v o l u m e n de gas que se disuelve en u n solvente a de t e rminada t empera ­tura depende t amb ién de la solubil idad.

De acuerdo con la ley de Henry :

C u a n d o se emplea u n gas o vapor anestésico poco soluble en u n solvente c o m o la sangre, el es tado de equil ibr io se al­canzará t ras la d isolución de re la t ivamente pocas molécu­las. La pres ión parcial de equil ibr io cor respondien te será elevada. En cambio , c u a n d o se utiliza u n agente m u y solu­ble en sangre, hab rá u n mayor n ú m e r o de moléculas en la fase l íquida y la pres ión parcial será re la t ivamente baja en estado de equil ibrio (fig. 5.2).

C o e f i c i e n t e s d e p a r t i c i ó n Estos pa ráme t ros se e m ­plean para describir la solubil idad de los anestésicos inha­lantes. U n coeficiente de par t i c ión es la p r o p o r c i ó n de la concen t rac ión de anestésico en u n a fase o solvente en c o m ­parac ión con o t ra fase o solvente. Los coeficientes con m a ­yor relevancia clínica son sangre:gas y aceite:gas. El coefi­ciente de par t i c ión sangre:gas es u n de t e rminan t e i m p o r ­tan te de la velocidad de inducc ión y recuperac ión de la anestesia. Describe la par t i c ión de u n agente entre u n a fa­se gaseosa, c o m o el aire alveolar, y la sangre. C u a n t o mayor sea el coeficiente de par t i c ión sangre:gas, mayor será la so­lubi l idad en sangre. El coeficiente de par t i c ión aceite:gas se ha corre lac ionado con la potenc ia anestésica: cuan to más alto sea el coeficiente más po ten te será el agente.

La solubil idad de los anestésicos en otros tejidos o en los c o m p o n e n t e s de u n sistema de respiración, c o m o la goma, t amb ién puede ser relevante.

Aire alveolar • • • • • • • • Equilibrio

Sangre

0

Aire alveolar • • • • • • • • Equilibrio

Sangre

Aire alveolar

Sangre

b)

V=SxP

donde: V= v o l u m e n de gas P= p res ión parcial del gas S= coeficiente de solubil idad del gas en u n solvente

Figura 5.2 Partición de las moléculas de a n e s t é s i c o entre el aire a lveo­lar y la sangre, a ) Un anes té s i co p o c o soluble en sangre alcanza el equi­librio tras la disolución de relat ivamente pocas moléculas . La presión parcial de a n e s t é s i c o en equilibrio será relat ivamente elevada, b) Un a n e s t é s i c o muy soluble en sangre alcanza el equilibrio tras la disolución de un n ú m e r o e levado de moléculas . En e s t e caso la pres ión parcial d e a n e s t é s i c o en equilibrio será relat ivamente baja.

C a r a c t e r í s t i c a s farmacocinéticas g e n e r a l e s

Los anestésicos inhalantes se emplean con el objetivo de al­canzar u n a pres ión parcial cerebral de anestésico suficien­te pa ra dep r imi r la función del SNC e induci r anestesia ge­neral . Por lo tan to , la p ro fund idad de la anestesia se deter­m i n a de acuerdo a la pres ión parcial del anestésico en el ce­rebro . Para alcanzar el cerebro, las moléculas de gas o va­p o r anestésico deben tener difusión decreciente en u n a se­rie de gradientes de presiones parciales, desde el aire inspi­r ado al aire alveolar, a la sangre y al cerebro:

Aire insp i rado —> Aire alveolar —> Sangre —> Cerebro.

En cada interfase, la difusión t iene lugar has ta que se alcan­za u n equil ibrio y las presiones parciales se equiparan . El in te rcambio gaseoso a nivel de los alvéolos es u n proceso eficiente y las moléculas de anestésico se equi l ibran con ce­ler idad entre el aire alveolar y la sangre. El equil ibrio entre la sangre y el cerebro t a m b i é n se alcanza rápido . Por lo t an ­to, la pres ión parcial de anestésico en el cerebro t iene u n a estrecha correlación con la pres ión parcial de anestésico en sangre arterial, la cual a su vez se correlaciona con la p re ­sión parcial de anestésico en los alvéolos. Expresado de o t ra mane ra , esto significa que la p res ión parcial de anestésico en e lce rebro , y p o r lo t an to la p ro fund idad de la anestesia, depende en gran pa r te de la pres ión parcial de anestésico en los alvéolos.

Índ ice d e c a m b i o d e la p r o f u n d i d a d a n e s t é s i c a

Los factores que ocas ionan u n cambio ráp ido en la pres ión parcial alveolar de anestésico p r o d u c i r á n u n cambio rápi ­do en la p ro fund idad anestésica, que se aprecia a nivel clí­nico c o m o inducc ión y recuperac ión rápidas en el pacien­te. Los factores más impor t an t e s se e n u m e r a n a con t inua­ción y se p u e d e n dividir ent re los que afectan a la entrega y a la e l iminación de u n anestésico en los alvéolos:

• concen t rac ión insp i rada • vent i lación alveolar • solubil idad del anestésico en sangre • solubi l idad del anestésico en los tejidos • v o l u m e n m i n u t o .

Ciertos factores fisiopatológicos c o m o u n a falta de corres­pondenc i a en t re la vent i lación y la perfusión t a m b i é n p u e ­den influir sobre la captac ión del anestésico al alterar el gradiente de pres ión parcial alveolar a arterial .

C o n c e n t r a c i ó n i n s p i r a d a d e a n e s t é s i c o U n a con­cent rac ión insp i rada elevada de anestésico se asocia con in­ducc ión ráp ida de la anestesia, p o r q u e la entrega ver t ig ino­sa de anestésico a los alvéolos induce u n a elevación vertigi­nosa en la pres ión parcial alveolar de anestésico. A la inver­sa, cuan to más baja sea la concent rac ión inspirada, m á s ve­loz será la recuperac ión .

Numerosos factores influyen sobre la concentración ins­

pirada. La presión de vapor sa turado de u n agente i m p o n e u n límite sobre la concentración máx ima que se puede en­tregar a de te rminada tempera tura . Sin embargo, en la mayor par te de los anestésicos inhalantes este límite excede en gran medida las concentraciones requeridas en la práctica clínica. Algunos anestésicos inhalantes son solubles en goma o plás­tico y po r lo t an to pueden ser absorbidos por los c o m p o n e n ­tes del circuito de respiración, lo cual p roduce u n a reduc­ción efectiva de la concentración inspirada.

En los agentes volátiles, el ajuste del vapor izador es u n de te rminan te i m p o r t a n t e de la concent rac ión inspirada, a u n q u e ot ros factores c o m o el flujo de gas fresco y la na tu ­raleza y v o l u m e n del circuito anestésico t amb ién ejercen influencia. En los sistemas anestésicos de re-respiración co­m o los circulares, el flujo de gas fresco es bajo con respec­to al v o l u m e n del circuito. Además , los gases espirados cont ienen cant idades variables de anestésico. Estos factores p e r m i t e n retrasar los cambios en la concent rac ión inspira­da a l te rando los pa ráme t ros del vaporizador .

V e n t i l a c i ó n a l v e o l a r El i nc remen to en la vent i lación al­veolar se asocia con inducc ión más ráp ida de la anestesia. Tal c o m o ocur re con u n a concent rac ión inspi rada elevada, la entrega de anestésico a los alvéolos está i nc remen tada y la elevación de la p res ión parcial alveolar es rápida. En cambio , la h ipovent i lac ión r e t r a sa los procesos de i nduc ­ción y recuperación.

Muchos analgésicos y anestésicos, incluyendo los inha­lantes, depr imen la ventilación y po r ello influyen sobre la captación ulterior de anestésico. Asimismo, los aumentos del espacio m u e r t o fisiológico asociado con respiración rápida y superficial reducen la ventilación alveolar. Por otra parte, la ventilación con presión positiva intermitente t iende a incre­men ta r la ventilación alveolar, pe rmi t i endo cambios más rá­pidos en la presión parcial alveolar de anestésico.

Solubi l idad e n s a n g r e Los anestésicos inhalantes poco so­lubles en sangre, es decir con coeficientes de part ición sangre: gas bajos, p roducen u n a inducción más rápida de la aneste­sia. Estos agentes también se asocian con recuperación más rápida y control más preciso de la profundidad anestésica.

La elevación de la pres ión parcial alveolar de anestésico duran te la inducc ión se p u e d e describir median te u n gráfi­co de la pres ión parcial alveolar, expresada c o m o porcenta­je de la pres ión parcial inspirada, en función del t i empo (fig. 5.3). C u a n d o se emplea u n agente con baja solubil idad en sangre (fig. 5.3A), el equil ibrio entre el aire alveolar y la sangre se p roduce rápido, cuando h a n difundido relativa­m e n t e pocas moléculas de anestésico a la sangre. Además , c o m o la mayor par te de las moléculas de anestésico se m a n ­t ienen den t ro de los alvéolos, la pres ión parcial alveolar en equilibrio se aproxima a la pres ión parcial de anestésico en el gas inspirado. Esto de te rmina u n a elevación rápida de la presión parcial alveolar y, po r lo tanto , inducción anestésica rápida. En cambio, cuando se emplea u n agente m u y solu­ble en sangre (fig. 5.3B) deben difundir más moléculas de anestésico desde los alvéolos hacia la sangre antes de alean-

T i e m p o ( m i n u t o s )

Figura 5.3 Elevación en la pres ión parcial alveolar de anes t é s i co (PA) hacia la presión parcial inspirada (P¡) para agentes con solubilidad baja ( A ) y e levada (B) en sangre.

zar el equilibrio. C o m o consecuencia, la pres ión parcial al­veolar de anestésico en equil ibrio es m u y inferior a la del gas inspirado. Por lo tanto , la elevación de la pres ión parcial al­veolar es más lenta y la inducción se retrasa.

V o l u m e n m i n u t o U n v o l u m e n m i n u t o elevado t iende a retrasar la inducc ión anestésica. U n inc remen to en el flujo sanguíneo p u l m o n a r pe rmi t e m a n t e n e r el gradiente de di­fusión entre los alvéolos y la sangre. Por lo tan to , más m o ­léculas de anestésico d i funden fuera de los alvéolos, re t ra­sando la elevación de la pres ión parcial alveolar de anesté­sico. La influencia del v o l u m e n m i n u t o es evidente en los casos clínicos. La inducc ión suele ser lenta en pacientes ex­citados pe ro es más ráp ida en animales con bajo v o l u m e n m i n u t o (por ej., shock o h ipovolemia) .

So lub i l idad e n lo s t e j i d o s Los gases y vapores anestési­cos con baja solubil idad hística se asocian con inducc ión y recuperac ión más rápidas . D u r a n t e la inducc ión , la capta­ción hística reduce la pres ión parcial venosa de anestésico y esto m a n t i e n e el gradiente de difusión entre el aire alveo­lar y la sangre. Esto a su vez m a n t i e n e el m o v i m i e n t o de las moléculas de anestésico fuera de los alvéolos, r e t rasando la elevación de la pres ión parcial alveolar. C u a n d o se emplean anestésicos inhalantes re la t ivamente insolubles en los teji­óos, estos efectos son m í n i m o s . Sin embargo , c u a n d o se emplean agentes más solubles, la captación hística puede reducir de m a n e r a considerable la p res ión parcial venosa y, po r lo tan to , la alveolar.

U n a recuperac ión p r o n t a requiere u n a caída rápida en _a pres ión parcial alveolar. C u a n d o persisten cant idades

significativas de anestésico inha lante en los tejidos al final de la anestesia, el t r anspor t e de este agente de r e to rno a los alvéolos re t rasará la caída en la p res ión parcial alveolar y p o r lo t an to la recuperac ión .

M e t a b o l i s m o y e l i m i n a c i ó n

Los anestésicos inhalantes se el iminan en especial a través de los pu lmones , es decir que son exhalados. N o obstante, estos agentes n o son to ta lmente inertes y sufren metabol ismo, en especial hepático, en grado variable. Se podr ía esperar que el metabol ismo p romueva la recuperación de la anestesia. Sin embargo, cuando se emplean los nuevos anestésicos inha­lantes toda cont r ibución a la recuperación es leve. La p ro ­ducción potencial de metaboli tos tóxicos tiene mayor im­por tancia directa. La generación de estos intermediarios n o requiere exposición a concentraciones elevadas de anestési­cos inhalantes y po r ello esta forma de toxicidad es u n ries­go para el anestesista (o en realidad pa ra todo el que trabaje en u n ambiente con taminado) , así c o m o para el paciente.

P o t e n c i a a n e s t é s i c a : c o n c e n t r a c i ó n a lveo lar m í n i m a

La potencia de u n fármaco es u n a medic ión de la cant idad que se debe adminis t rar para produc i r de te rminado efecto - a mayor potencia será necesaria u n a m e n o r cantidad. En el caso de los anestésicos inhalantes la potencia se describe co­m o la concentración alveolar m í n i m a (CAM). El valor de CAM es la concentración alveolar m í n i m a de anestésico que produce inmovi l idad en el 5 0 % de los pacientes expuestos a u n est ímulo nocivo estándar. Cuanto más baja sea la CAM, más poten te será el anestésico. La C A M tiene correlación in­versa con el coeficiente de part ic ión aceite:gas. Por lo tanto, u n anestésico inhalante m u y poten te tendrá u n a C A M baja y u n coeficiente de part ic ión aceite:gas elevado.

Los valores de C A M exhiben u n a ligera var iac ión entre especies y t a m b i é n p u e d e n ser modif icados p o r otros fac­tores c o m o la t e m p e r a t u r a corpora l y la edad (tabla 5.1). Muchos de los fármacos incluidos en pro tocolos anestési­cos, c o m o sedantes, analgésicos y anestésicos inyectables, r educen la C A M de los anestésicos inhalantes .

E f e c t o s a d v e r s o s g e n e r a l e s

S o b r e el s i s t e m a n e r v i o s o c e n t r a l Todos los anestési­cos inhalantes inducen depresión reversible del SNC que es dependiente de la dosis. Sin embargo, pocos, o n inguno , de los agentes volátiles poseen actividad analgésica específica.

La mayor pa r te de los anestésicos inhalantes p r o d u c e n vasodilatación de la vascula tura cerebral, lo cual inc remen­ta el flujo sanguíneo cerebral y eleva la pres ión in t rac ranea­na. Estos cambios n o suelen ser significativos en pacientes normales . Sin embargo , si la pres ión in t rac raneana ya está elevada (por ej., masa in t rac raneana) la inducc ión de u n mayor inc remen to p u e d e p roduc i r c o m p r o m i s o grave de la perfusión cerebral y po r lo t an to de la oferta de oxígeno. La mayor pa r te de los anestésicos inhalantes t a m b i é n reducen el índice metaból ico y el r eque r imien to de oxígeno cerebral

F a c t o r e s q u e i n c r e m e n t a n la C A M

Hipotermia Hipertermia

Hiponatremia Hipernatremia

Ges tac ión Estimulantes del S N C , c o m o anfetamina

Edad avanzada

D e p r e s o r e s del S N C , c o m o sedantes , analgésicos, anes t é s i cos inyectables

Anemia grave

Hipotens ión grave

Hipoxia gravo

Acidos is respiratoria e x t r e m a (P.,co2 > 95 m m Hg)

• . . ...... •

Tabla 5.1 Fuentes de variación en la concentración alveolar mínima ( C A M ) dentro de una especie

F a c t o r e s q u e r e d u c e n la C A M

y es el balance entre oferta y d e m a n d a el que gobierna la segur idad general.

C a r d i o v a s c u l a r e s Todos los anestésicos inhalantes cau­san depres ión cardiovascular dependien te de la dosis. Al­gunos agentes admin i s t r ados en concent rac iones clínicas t i enden a afectar al corazón más que a los vasos, mien t r a s que con ot ros p r e d o m i n a la depres ión del t o n o vascular. Los anestésicos inhalantes t amb ién p u e d e n sensibilizar al mioca rd io al desarrol lo de a r r i tmias inducidas po r cateco­laminas . Este efecto perjudicial depende de la es t ruc tura química del agente, ya que los h id roca rburos son m á s a r r i tmogénicos que los éteres.

R e s p i r a t o r i o s Todos los anestésicos volátiles d e p r i m e n la vent i lación de acuerdo con la dosis. A med ida que la concent rac ión inspi rada del agente incrementa , el volu­m e n corr iente cae y luego se observan reducciones de la frecuencia respiratoria . Estos cambios conducen a re ten­ción de d ióxido de c a r b o n o y elevación consecuente de la pres ión parcial arterial de dióxido de ca rbono ( P a c o 2 ) . Es­te cambio es t imula la venti lación en el paciente conscien­te, pero los anestésicos inhalantes d e p r i m e n este reflejo. La mayor ía de los agentes p u e d e n p roduc i r pa ro respira tor io c u a n d o se emplean concent rac iones alveolares 2-3 veces super iores a la CAM. Las variaciones en el g rado de depre­sión respirator ia induc ida po r diferentes anestésicos volá­tiles son rela t ivamente pequeñas .

H e p á t i c o s Todos los anestésicos volátiles p u e d e n p r o d u ­cir disfunción hepát ica t ransi tor ia leve, p robab lemen te a causa de la reducc ión del flujo sanguíneo y de la oferta de oxígeno. El d a ñ o hepatocelular más grave es ra ro y se sue­le asociar con admin is t rac ión de ha lo tano .

R e n a l e s Todos los anestésicos inhalantes reducen el flujo sanguíneo renal y p o r lo t an to la filtración glomerular . La nefrotoxicidad directa es u n efecto adverso potencial de los agentes que sufren metabol izac ión extensa hasta convert ir­se en iones f luoruro libres (por ej., metoxi f lurano) .

S o b r e e l m ú s c u l o e s q u e l é t i c o Todos los anestésicos

volátiles ha logenados p u e d e n desencadenar h ipe r t e rmia mal igna, u n a miopa t í a po tenc ia lmente m o r t a l que se desa­rrolla en indiv iduos susceptibles. La susceptibi l idad es ge­nética y es más c o m ú n en razas porc inas de crecimiento rá­p ido , c o m o Landrace , Large Whi t e y Pietrain. Sin embargo , el s í nd rome se h a i n fo rmado en otras especies, incluidos per ros y gatos. El estrés t amb ién puede , desencadenar este s í nd rome y en las especies silvestres se lo ha d e n o m i n a d o "miopat ía de captura" .

El mecan ismo de desarrollo de la h iper termia maligna n o se comprende po r completo pero compromete una eleva­ción marcada del calcio intracelular, que induce cont rac tura muscular difundida. En tanto la oferta de oxígeno n o satis­face la demanda , tiene lugar la acidosis láctica. El daño resul­tante en la m e m b r a n a celular conduce a alteraciones electro­líticas, en especial hiperpotasemia, que comple tan el proble­ma . Los signos clínicos comprenden rigidez muscular, hi­per termia, taquicardia y taquipnea que progresa a disnea. La afección lleva a la muer te con celeridad po r lo cual el t rata­mien to debe comenzar de inmediato . La anestesia inhalante debe te rminar enseguida y, si es posible, adminis t rar dan t ro -leno (2-5 mg/kg IV). Este relajante muscular, que inhibe la liberación de calcio desde el retículo sarcoplasmático, se ha empleado para prevenir y t ratar la h iper termia maligna. También se deben iniciar t ra tamientos sintomáticos, c o m o enfriamiento corporal intensivo, fluidoterapia IV, ventila­ción con oxígeno al 100% y adminis t ración de b icarbonato para corregir la acidosis y la hiperpotasemia.

C o n s i d e r a c i o n e s e s p e c i a l e s

R i e s g o s p a r a el p e r s o n a l Diversos efectos adversos pa ra la salud, desde mareos y cefaleas hasta abor to espontáneo y anomalías congénitas, se han a t r ibuido a la exposición cró­nica a gases anestésicos residuales, en especial ha lo tano y óxido nitroso. Si bien los estudios experimentales no h a n lo­grado confirmar esta asociación, es p ruden te tomar las m e ­didas adecuadas para reducir al m í n i m o la exposición del personal del quirófano a gases anestésicos residuales.

R i e s g o s a m b i e n t a l e s Los anestésicos halogenados t ienen

' estrecha relación con los clorofluorocarbonos (CFC). Estos compuestos liberan cloro libre, que desestabiliza y des­truye al ozono. Los anestésicos volátiles t ambién pueden li­berar cloro libre, pero a diferencia de los CFC, son extrema-eLamente inestables por lo cual la gran mayoría de las molé-- r ; e destruyen antes de alcanzar la capa de ozono.

El óxido ni t roso integra el g rupo de gases con "efecto invernadero". Si b ien n o afecta de m a n e r a directa la capa ¿e ozono, su reacción con el oxígeno p roduce óxido ní t r i -:: f este agente cont r ibuye a la des t rucción del ozono . Ade­mas, el óxido ni t roso es bas tan te estable y persiste en la at-m: stera du ran t e más de 100 años .

HALOTANO

A p l i c a c i o n e s clínicas

Este anestésico fue in t roduc ido en la práct ica anestésica en la década de los '50. En aquel m o m e n t o era m u c h o más se­guro que los anestésicos inhalantes existentes y ganó p o p u -. r r tdad r áp idamen te . En anestesia h u m a n a ha sido supera­do po r agentes más seguros, a u n q u e a ú n t iene u n a utiliza­ción difundida en la práct ica veterinaria.

El ha lo tano se emplea en especial para man tene r la anes­tesia tras la inducción con u n agente inyectable. También se puede emplear para inducir anestesia cuando los agentes in-vecíables se consideran inapropiados (por ej., acceso IV diñ­en o contraindicaciones a la adminis t ración de determina-t : agentes de inducción inyectables). Está aprobado para u f Tizar en la mayoría de las especies animales domésticas.

C a r a c t e r í s t i c a s f a r m a c o c i n é t i c a s

P r o p i e d a d e s f ís icas y q u í m i c a s El ha lo tano es u n h i ­drocarburo ha logenado (fig. 5.1). Se encuen t ra en estado

l íquido a t e m p e r a t u r a ambien te y a pres ión del nivel del mar, p o r lo cual se clasifica c o m o vapor anestésico. N o es inflamable pe ro se degrada con la luz ultravioleta, po r lo cual se suminis t ra en frascos oscuros. La adición de u n conservante , el t imol , retrasa a u n más la descomposic ión . Por desgracia, el t imol , que es m e n o s volátil que el halota­no , t iende a acumularse den t ro de los vapor izadores y p o ­dría causar ma l func ionamiento del apara to .

Solubi l idad El ha lo tano tiene u n coeficiente de part ic ión sangre:gas mode radamen te bajo, aunque n o tan to como al­gunos de los nuevos agentes (tabla 5.2). La baja solubilidad en sangre de termina u n a inducción, recuperación y veloci­dad de cambio de la profundidad anestésica m o d e r a d a m e n ­te rápidas. La solubilidad en tejidos c o m o músculo y grasa es bastante elevada (coeficiente de par t ic ión grasa:gas = 51), pero n o marcadamente mayor que en otros agentes. Esta ca­racterística t iende a retrasar la inducción y la recuperación.

El coeficiente de par t ic ión aceite:gas del ha lo t ano es ele­vado, lo cual implica alta potencia , que se conf i rma p o r el valor bajo de CAM: 0 ,87% en per ros .

M e t a b o l i s m o y e l i m i n a c i ó n El ha lo tano t iene u n índ i ­ce metaból ico del 2 0 - 2 5 % en los seres h u m a n o s . En otras palabras, el 75 -80% del ha lo tano insp i rado se exhala sin cambios . El ha lo tano es metabol izado p o r el s is tema ci to-c r o m o P450 en los hepatoci tos . Los principales p roduc tos del me tabo l i smo oxidativo son ácido tr if luoroacético y clo­ru ro y b r o m u r o inorgánicos . En condiciones anaerobias p u e d e habe r me tabo l i smo reduct ivo que p roduce iones b r o m u r o y f luoruro entre o t ros .

Se h a n observado inc rementos en el índice metaból ico t ras la exposición p ro longada al ha lo tano , a u n en dosis ba­jas. Esto representa u n p rob l ema p a r a el persona l del qu i ­rófano.

A g e n t e i n h a l a n t e

P r e s i ó n d e v a p o r a 2 0 ° C

V o l u m e n d e v a p o r p o r v o l u m e n d e l i q u i d o ( m i )

C o e f i c i e n t e d e p a r t i c i ó n

C o e f i c i e n t e d e p a r t i c i ó n a c e i t e : g a s

C o e f i c i e n t e d e p a r t i c i ó n

V a l o r e s d e C A M a p r o x i m a d o s

í n d i c e m e t a b ó l i c o a p r o x i m a d o A g e n t e

i n h a l a n t e ( m m H g )

V o l u m e n d e v a p o r p o r v o l u m e n d e l i q u i d o ( m i ) s a n g r e : g a s

C o e f i c i e n t e d e p a r t i c i ó n a c e i t e : g a s g r a s a : g a s (%/vol . ) (%)

H a l o t a n o 244 227 2,5 224 51 0,87 perros 1,14 ga tos

20-25

Isoflurano 240 195 1,5 91 45 1,3 perros 1,6 g a t o s

0,17

Lt-^sflurano 681 210 0,42 19 27 7.2 perros 9,79 gatos

0,02

Sevoflurano 183 í\ ¿o AO Sevoflurano 1 / u 183 U,oo 4/ 48 2,36 perros

2,58 ga tos 3

E--"jrano 172 198 2 98 83 2,06 perros 2.3/ ga tos

0,29 perros 0,23 gatos

2,4

'- 'e-oxiflurano 23 207 15 970 902

2,06 perros 2.3/ ga tos

0,29 perros 0,23 gatos

50

O x i d o n i troso - _ 0,47 1,4 1,08 222 perros 0,004 255 ga tos

Tabla 5.2 Algunas propiedades físicas y farmacocinéticas de los anestésicos inhalantes

E f e c t o s a d v e r s o s

S o b r e e l s i s t e m a n e r v i o s o c e n t r a l El ha lo tano i n d u ­ce depres ión del SNC dependien te de la dosis y n o p r o d u ­ce analgesia significativa.

Es u n vasodi la tador cerebral m u y po ten te pero reduce el c o n s u m o metaból ico de oxígeno en m e n o r medida . La ten­dencia a elevar la pres ión in t rac raneana con la probabi l i ­d a d asociada de deter iorar la perfusión excede a la capaci­dad de reducir el r equer imien to cerebral de oxígeno. Por lo tan to , el ha lo t ano se debe evitar en pacientes con pres ión in t rac raneana elevada.

C a r d i o v a s c u l a r e s El ha lo tano reduce el vo lumen m i n u ­to en las concentraciones utilizadas en la práct ica clínica, en especial debido a depresión directa de la contract i l idad miocárdica. Los cambios en la frecuencia cardíaca, si t ienen lugar, son leves. La tens ión arterial disminuye, en especial c o m o consecuencia de la reducción del vo lumen minu to . Además, el ha lo tano sensibiliza al miocard io a los efectos ar r i tmogénicos de las catecolaminas, s iendo el más po ten te de los anestésicos inhalantes en este aspecto.

R e s p i r a t o r i o s Pos ib lemente , el ha lo t ano sea m e n o s de­presor que a lgunos de los restantes agentes disponibles . También p r o d u c e b roncod i l a t ac ión y se ha cons iderado c o m o el agente de elección en pacientes con resistencia elevada de la vía aérea, a u n q u e a lgunos de los nuevos agentes p u e d e n tener eficacia similar en este aspecto.

H e p á t i c o s El ha lo tano puede inducir daño hepático leve c o m o consecuencia de la reducción del flujo sanguíneo y la hipoxia de los hepatocitos. Es poco probable que estos cam­bios p roduzcan signos clínicos, aunque se h a n observado in­crementos en las enzimas hepáticas. U n s índrome m u c h o más raro y potencia lmente mor ta l de insuficiencia hepática fulminante se ha descrito en seres h u m a n o s ("hepatitis por halotano") . El mecan i smo del desarrollo de la lesión hepát i­ca n o se ha definido p o r completo. La teoría más aceptada es que los hepatocitos hipóxicos generan metaboli tos de halo­t ano que luego se conjugan con proteínas, desencadenando u n proceso de necrosis hepática i nmunomed iada .

R e n a l e s El ha lo tano , c o m o todos los agentes, reduce el flujo sanguíneo renal y el índice de filtración glomerular . N o se ha i n fo rmado nefrotoxicidad directa p o r q u e el fluo­ru ro n o es u n metabol i to impor t an t e .

S o b r e el m ú s c u l o e s q u e l é t i c o El ha lo tano es el anesté­sico volátil con mayor riesgo de desencadenar h iper termia maligna y n u n c a se debe adminis t rar a individuos suscepti­bles. Produce relajación muscular m o d e r a d a como resulta­do de la depresión del SNC. Duran t e la recuperación, algu­nos pacientes han presentado escalofríos n o necesariamente relacionados con la t empera tu ra corporal o ambiental .

C o n t r a i n d i c a c i o n e s y p r e c a u c i o n e s

El ha lo t ano debe evitarse en las siguientes si tuaciones:

• Lesión in t rac raneana ocupan te de espacio o pres ión ele­vada del l íquido cefalorraquídeo (LCR)

• Disfunción cardíaca, en especial mioca rd iopa t í a s o ar r i tmias

• Enfe rmedad hepát ica • Susceptibil idad a la h ipe r te rmia mal igna.

I n t e r a c c i o n e s m e d i c a m e n t o s a s c o n o c i d a s

• Se ha sugerido que el ha lo tano p u e d e reducir la capaci­dad hepát ica pa ra metabol izar otros fármacos admin i s ­t rados al m i s m o t i empo . Este n o es sólo u n efecto sobre el me tabo l i smo y p o d r í a n cont r ibu i r o t ros factores co­m o reducción del flujo sanguíneo hepát ico.

• El m e t a b o h s m o del ha lo tano puede estar acrecentado p o r inductores de las enzimas microsómicas , c o m o el fenobarbital .

• Todos los anestésicos inhalantes , t a m b i é n el ha lo tano , po tenc ian la acción de fármacos b loqueantes n e u r o ­musculares n o despolarizantes .

ISOFLURANO

A p l i c a c i o n e s c l ín i cas

El isoflurano se emplea con frecuencia creciente en la p rác ­tica veter inar ia y pod r í a sust i tuir al ha lo tano c o m o agente inhalante más uti l izado. Tiene n u m e r o s a s ventajas sobre el ha lo tano y es el agente inhalante de elección en casos críti­cos. Al igual que el ha lo tano se emplea en el m a n t e n i m i e n ­to de la anestesia, pe ro t a m b i é n se puede utilizar en la in­ducción. Sin embargo , n o es adecuado p a r a la inducc ión con mascari l la y su olor desagradable suele induci r al pa­ciente a contener la respiración.

El isoflurano está aprobado para administrar a la mayor parte de los animales de compañía, incluyendo perros, gatos y caballos. También ha demostrado ser u n anestésico popular en mascotas menos comunes como mamíferos pequeños, repti­les y aves y es una indicación aprobada para estas especies.

C a r a c t e r í s t i c a s f a r m a c o c i n é t i c a s

P r o p i e d a d e s f ís icas y q u í m i c a s El isoflurano es u n éter ha logenado (fig. 5.1). Es u n vapor anestésico n o inflamable y estable. N o es degradado po r la luz ul travioleta y n o re­quiere conservantes .

S o l u b i l i d a d El isoflurano t iene u n coeficiente de par t i ­ción sangre:gas más bajo que el ha lo tano (tabla 5.2) y p o r ello se asocia con inducción , recuperac ión y velocidad de cambio de la p ro fund idad anestésica más rápidas . El coefi­ciente de par t ic ión aceite:gas t amb ién es más bajo y esto se refleja en su m e n o r potencia y C A M más elevada (~ 1,3% en per ros ) . La solubil idad es similar a la del ha lo tano en te­j idos c o m o el adiposo.

M e t a b o l i s m o y e l i m i n a c i ó n En los seres h u m a n o s , el

índice metaból ico del isoflurano es ex t r emadamen te bajo, m e n o s del 0 ,2%, y casi t o d o el p r o d u c t o inha lado se exha­la sin cambios . La p e q u e ñ a fracción restante sufre m e t a b o -lización hepát ica y los p r o d u c t o s pr incipales son ácido t r i -ñuoroacé t ico y iones fluoruro inorgánicos .

E f e c t o s a d v e r s o s

S o b r e el s i s t e m a n e r v i o s o c e n t r a l El isoflurano p ro ­duce m e n o s vasodilatación cerebral que el ha lo tano y t am­bién reduce el consumo metaból ico de oxígeno. El requeri­miento reducido de oxígeno suele ser suficiente para com­pensar toda tendencia al deterioro del suminis t ro de oxíge­no. Por lo tanto, es preferible utilizar isoflurano y n o halota­no en pacientes con presión in t racraneana elevada. Además, cuando se emplea isoflurano puede recurrirse a la hiperven-ruación pa ra reducir la presión intracraneana, po rque a di­ferencia del halotano, n o deteriora la respuesta de la circula­ción cerebral a los niveles de dióxido de carbono.

C a r d i o v a s c u l a r e s El isoflurano d e p r i m e la contract i l i -nd miocárdica , pe ro en m u c h o m e n o r m e d i d a que el ha-m-tano. La frecuencia cardíaca t iende a exhibir u n incre­m e n t o leve, de m o d o que el v o l u m e n m i n u t o se suele m a n ­tener en presencia de niveles ligeros a m o d e r a d o s de anes­tesia. El isoflurano, al igual que el ha lo tano , suele reducir la tensión arterial. Sin embargo , el m e c a n i s m o pr incipal ::< m p r o m e t i d o es la reducción de la resistencia vascular y n o del v o l u m e n m i n u t o .

Por ser u n éter ha logenado, el isoflurano se asocia con incidencia m u c h o m á s baja de ar r i tmias que el ha lo tano .

R e s p i r a t o r i o s El isoflurano d e p r i m e la venti lación en igual o mayor m e d i d a que el ha lo tano ; p o r lo tan to , la pre­sión parcial arterial de dióxido de ca rbono p u e d e incre­mentar . La broncodi la tac ión es u n efecto secundar io p o ­tencia lmente beneficioso.

H e p á t i c o s El flujo sanguíneo hepát ico se m a n t i e n e m e -: rr du ran te la anestesia con isoflurano p o r lo cual la lesión nepát ica asociada con hipoxia de los hepatoci tos es m e n o s pcobable. Se ha descri to u n a afección similar a la hepati t is p i r ha lo tano tras la admin i s t rac ión de isoflurano en seres m í m a n o s , pe ro la incidencia es ex t r emadamen te baja.

R e n a l e s La metabolización del isoflurano es mín ima; po r lo tanto, se genera m u y poco fluoruro y la toxicidad renal es improbable . C o m o ocurre con el halotano, el flujo sanguí­neo renal y la filtración glomerular pueden estar reducidos.

S o b r e el m ú s c u l o e s q u e l é t i c o El isoflurano puede de­sencadenar h iper termia mal igna en individuos susceptibles. Produce b u e n a relajación muscular y puede man tene r m e ­te el flujo sanguíneo muscular que el ha lo tano.

C o n t r a i n d i c a c i o n e s y p r e c a u c i o n e s

Las contra indicaciones absolutas son pocas:

• Pacientes susceptibles a la h ipe r t e rmia mal igna.

I n t e r a c c i o n e s m e d i c a m e n t o s a s c o n o c i d a s

El isoflurano potenc ia la acción de los agentes b loquean tes neuromuscu la res n o despolarizantes en mayor m e d i d a que el ha lo tano .

DESFLURANO

A p l i c a c i o n e s c l ín i cas

El desflurano fue sintet izado en la década de los '60, j u n t o con el enf lurano y el isoflurano. N o se investigó más en aquella época, p o r q u e se consideró que su baja potenc ia era u n a desventaja. Tras u n examen más p ro fundo de sus prop iedades se in t rodujo en el c a m p o de la anestesiología h u m a n a , d o n d e ganó popu la r idad c o m o anestésico pa ra cirugías de casos de u n día. Por desgracia, su costo m u y ele­vado imp ide util izarlo en medic ina veterinaria.

C a r a c t e r í s t i c a s f a r m a c o c i n é t i c a s

P r o p i e d a d e s físicas y q u í m i c a s El desflurano es u n éter fluorado (fig. 5.1). Tiene estructura similar al isoflurano, del cual sólo difiere en la susti tución de u n á tomo de flúor po r u n o de cloro. Es u n agente n o inflamable y es estable.

La presión de vapor del desflurano es excepcionalmente elevada, en realidad su p u n t o de ebullición (22,8°C) es cer­cano a la t empera tu ra ambiente . Los vaporizadores conven­cionales n o pueden entregar u n a concentración predecible de desflurano y se debe emplear u n vapor izador presurizado electrónico a t empera tu ra controlada para asegurar u n ren­dimiento constante.

El desflurano puede reaccionar con cal sodada (absorben­te de dióxido de carbono) generando monóx ido de carbono. Si bien todos los anestésicos volátiles pueden tener esta reac­ción en cierta medida, es más marcada con desflurano. Las re­comendaciones para limitar la producción de monóx ido de carbono comprenden la reposición regular de la cal sodada usada y la irrigación de los circuitos de re-respiración con oxígeno durante u n par de minu tos antes de utilizarlos, en es­pecial si el circuito n o fue usado durante los días previos.

S o l u b i l i d a d El desf lurano t iene el coeficiente de pa r t i ­c ión sangre:gas más bajo de los anestésicos volátiles d i spo­nibles en este m o m e n t o , es decir que es re la t ivamente in-soluble en sangre. Este factor, asociado con su baja solubi­l idad hística, explica que la inducc ión , la r ecuperac ión y la velocidad de camb io de la p ro fund idad anestésica sean más rápidas .

Sin embargo , el coeficiente de par t i c ión aceite:gas t a m ­bién es m u y pobre , de allí la baja potenc ia y C A M elevada de este agente (7 ,2% en per ros) .

M e t a b o l i s m o y e l i m i n a c i ó n O t r a característica desea­ble del desflurano es su bajo índice de b io t rans formación . En los seres h u m a n o s , sólo se metabol iza el 0 ,02% de la d o ­sis inhalada.

E f e c t o s a d v e r s o s

S o b r e el s i s t e m a n e r v i o s o c e n t r a l El desflurano p ro ­duce acciones típicas de los anestésicos inhalantes, ya que t iende a reducir el índice metabólico cerebral e incrementar el flujo sanguíneo cerebral y por lo tanto la presión intracra­neana. C o m o ocurre con el isoflurano, la sensibilidad de la vasculatura cerebral al dióxido de carbono se mant iene.

C a r d i o v a s c u l a r e s C u a n d o este agente se emplea en las concent rac iones clínicas habituales , m a n t i e n e el v o l u m e n m i n u t o , c o m o ocur re con el isoflurano y el sevoflurano. Se h a n d o c u m e n t a d o inc rementos en la frecuencia cardíaca y la tens ión arterial d u r a n t e la inducc ión con desflurano, que se asocian con niveles plasmát icos elevados de catecolami­nas. A pesar de esto, el desf lurano n o parece sensibilizar al miocard io al desarrol lo de a r r i tmias inducidas p o r adrena­lina (epinefrina).

R e s p i r a t o r i o s El desf lurano p roduce depres ión depen­diente de la dosis de la función respiratoria . Las concent ra ­ciones inspiradas elevadas causan i r r i tación de la vía aérea, tos y con tenc ión de la respiración en seres h u m a n o s , p o r lo cual este agente n o se debería utilizar d u r a n t e la inducc ión con mascaril la.

H e p á t i c o s y r e n a l e s El desflurano causa depres ión mí ­n i m a del flujo sanguíneo hepát ico y renal y se h a n publica­do pocos informes de toxicidad.

SEVOFLURANO

A p l i c a c i o n e s c l ín icas

Este agente i n t roduc ido en fecha reciente ha ganado p o p u ­lar idad en anestesiología h u m a n a . C o m p a r t e numerosas características con el desf lurano pero es m á s po ten te y n o causa i r r i tación de la vía aérea, p o r lo cual es adecuado pa ­ra la inducc ión con mascaril la.

C a r a c t e r í s t i c a s f a r m a c o c i n é t i c a s

P r o p i e d a d e s f ís icas y q u í m i c a s El sevoflurano es u n éter ha logenado (fig. 5.1). Es estable y n o inflamable. Care­ce del olor i r r i tante de m u c h o s anestésicos volátiles y se afirma que su inhalac ión es placentera, po r lo cual se e m ­plea c o m o agente de inducc ión en n iños .

El sevoflurano reacciona con el absorbente de dióxido de ca rbono c o m ú n m e n t e util izado en los circuitos anestésicos de re-respiración e laborando u n p r o d u c t o potenc ia lmente tóxico, el compues to A ( C F 2 = C [ C F 3 ] - 0 - C H 2 F ) . Si b ien el compues to A induce falla renal en ratas tras la adminis t ra­ción de concentraciones relat ivamente bajas, n o se ha esta­blecido su toxicidad en seres h u m a n o s y otras especies (in­cluyendo la canina) . U n a var iedad de factores pueden in­fluir en la generación del compues to A y su p roducc ión pa­rece incrementa r en las siguientes si tuaciones:

• t e m p e r a t u r a ambien te elevada • concent rac iones elevadas de sevoflurano • uti l ización de absorbentes c o m o el h id róx ido de calcio

en lugar de cal sodada • bajos flujos de gas fresco • uti l ización de u n absorbente con exposición previa a se­

voflurano.

Es probable que las p reocupac iones acerca de la segur idad del sevoflurano en sistemas de re-respiración persis tan hasta que se c o m p r e n d a p o r comple to el t e m a de la toxici­d a d del compues to A.

S o l u b i l i d a d El sevoflurano t iene u n coeficiente de par t i ­ción sangre:gas m u y bajo, que se asocia con inicio ráp ido de la acción. Esto t iene ventajas adicionales c u a n d o se e m ­plea para la inducc ión con mascaril la. La recuperac ión t amb ién es ráp ida pero p u e d e estar re t rasada po r su eleva­da solubil idad en los tejidos, en especial el adiposo.

El coeficiente de par t ic ión aceite:gas es in t e rmed io entre el isoflurano y el desflurano y el valor de C A M es de 2 ,36% en per ros .

M e t a b o l i s m o y e l i m i n a c i ó n Alrededor del 3 % del sevo­flurano sufre metabolización hepática, p roduc iendo en es­pecial fluoruro inorgánico. Se han d o c u m e n t a d o concentra­ciones séricas incrementadas de fluoruro, cercanas a niveles tóxicos en personas anestesiadas con este agente. Sin embar­go, n o se ha informado daño renal a pesar de su utilización difundida en anestesia h u m a n a . La el iminación rápida del fármaco podr ía contr ibuir a esta falta de toxicidad clínica.

E f e c t o s a d v e r s o s

Muchos de los efectos farmacológicos del sevoflurano son similares en calidad y cant idad a los que p r o d u c e n el iso­flurano y el desflurano.

S o b r e el s i s t e m a n e r v i o s o c e n t r a l El sevoflurano redu­ce el índice metabólico cerebral y causa vasodilatación cere­bral, por lo cual puede incrementar la presión intracraneana.

C a r d i o v a s c u l a r e s Por lo general, el v o l u m e n m i n u t o se man t i ene y la frecuencia cardíaca puede exhibir u n incre­m e n t o leve. O t ra s características (por ej., vasodilatación periférica y bajo potencial a r r i tmogénico) son similares a las descritas p a r a el isoflurano.

R e n a l e s N o se ha in fo rmado toxicidad renal a pesar de las concent rac iones séricas re la t ivamente elevadas de fluoruro inorgánico.

ENFLURANO

Este agente se in t rodujo en anestesia h u m a n a en la década del '60, al comienzo c o m o alternativa al metoxif lurano y al ha lo tano . Sin embargo , n u n c a se ha empleado de m a n e r a extensa en el c a m p o veter inar io .

C a r a c t e r í s t i c a s f a r m a c o c i n é t i c a s

P r o p i e d a d e s f ís icas y q u í m i c a s El enf lurano es u n éter na logenado (fig. 5.1) y es u n i sómero es t ructura l del isoflu­rano . Es estable y n o inflamable.

S o l u b i l i d a d El enf lurano t iene u n coeficiente de par t i ­ción sangre:gas algo más bajo que el ha lo t ano que se aso­cia, al m e n o s en teoría, con inicio de la acción y recupera­ción más rápidos . El coeficiente de par t ic ión aceite:gas es de 98 y la C A M es algo super ior a 2 % en per ros .

M e t a b o l i s m o y e l i m i n a c i ó n El enf lurano sufre me ta ­bolización hepát ica, p r o d u c i e n d o ácido tr if luoroacético y iones libres de fluoruro. Sin embargo , el índice de m e t a b o ­lización es de a l rededor del 2 ,4% y la toxicidad renal es p o ­co probable .

E f e c t o s a d v e r s o s

Si b i e n el enf lurano es u n i sómero del i sof lurano sus p r o ­p iedades farmacológicas son m á s parec idas a las del ha lo ­t a n o .

S o b r e el s i s t e m a n e r v i o s o c e n t r a l Los registros elec-:roencefalográficos h a n d e m o s t r a d o pa t rones de actividad convulsivante du ran t e la anestesia con enf lurano. También se h a n descri to contracciones musculares tónico-clónicas , en especial en la cara y los m i e m b r o s . A m b o s efectos pa re ­cen estar po tenc iados p o r u n a baja pres ión parcial arterial de dióxido de ca rbono .

C a r d i o v a s c u l a r e s El enf lurano causa depres ión cardio­vascular similar o mayor que la induc ida p o r ha lo tano . Po­tencia las ar r i tmias induc idas p o r adrenal ina (epinefrina) pero en m e n o r med ida que el ha lo tano .

R e s p i r a t o r i o s El enf lurano es u n depresor respira tor io po ten te y es capaz de induc i r apnea con u n a C A M inferior ai doble . También es b roncod i la tador y reduce la resisten­cia de la vía aérea.

METOXIFLURANO

En ot ra época este agente fue m u y popu la r y se empleaba en especial en anestesia pa ra pequeños animales . Sin e m ­bargo, fue supe rado p o r agentes nuevos más seguros. En la = d u a l i d a d t iene interés c o m o ejemplo de u n anestésico vo-latil m e n o s que ideal.

C a r a c t e r í s t i c a s f a r m a c o c i n é t i c a s

P r o p i e d a d e s f ís icas y q u í m i c a s El metoxif lurano es u n e:er ha logenado (fig. 5.1). N o es inflamable pe ro po r ser inestable, requiere la adic ión de u n conservante antioxi-dante . Tiene baja pres ión de vapor (tabla 5.2) p o r lo cual no se evapora rápido. Esta característica pod r í a l imitar su uti l idad c o m o anestésico inhalante , p o r q u e n o p u e d e al­

canzar u n a concent rac ión vapor izada terapéutica. La baja pres ión de vapor es cont ra r res tada en gran m e d i d a p o r la elevada potencia de este compues to .

S o l u b i l i d a d El coeficiente de p a r t i c i ó n sangre:gas es e levado, lo cual re t rasa la i n d u c c i ó n , la r e c u p e r a c i ó n y los c amb ios de la p r o f u n d i d a d de la anestesia . Esto se de ­be a la e levada so lubi l idad en los te j idos, en especial en el ad iposo .

Además , el metoxif lurano t iene elevada solubil idad en la g o m a y se disuelve en los c o m p o n e n t e s del circuito de respiración.

El metoxif lurano es u n anestésico inhalante ex t remada­m e n t e po ten te , tal c o m o lo indica su coeficiente de pa r t i ­ción aceite:gas m u y elevado y su C A M ex t r emadamen te baja, de 0 ,29% en per ros .

M e t a b o l i s m o y e l i m i n a c i ó n El metoxif lurano sufre b io t rans formac ión hepát ica extensa y hasta el 5 0 % del agente inha lado es metabol izado en los seres h u m a n o s . Los metabol i tos pr incipales son fluoruro, ácido difluoroacético y ácido oxálico.

E f e c t o s a d v e r s o s

Los efectos adversos del metoxif lurano son típicos de los ant iguos anestésicos inhalantes c o m o el ha lo tano .

S o b r e el s i s t e m a n e r v i o s o c e n t r a l El metoxif lurano es u n anestésico ex t r emadamen te po ten te . Algunos autores sugieren que t amb ién posee prop iedades analgésicas que persisten du ran t e el pe r íodo de recuperac ión , pe ro está p o ­co claro si esto s implemente refleja la recuperac ión re t ra­sada con este agente

C a r d i o v a s c u l a r e s Al igual que el ha lo tano , el metoxiflu­r a n o dep r ime la contract i l idad miocárdica , lo cual reduce el v o l u m e n m i n u t o y la tens ión arterial. También p u e d e sensibilizar al corazón frente al desarrol lo de ar r i tmias in­ducidas po r adrenal ina (epinefrina), pe ro este efecto es m u c h o m e n o s frecuente que con el ha lo tano .

R e n a l e s El fluoruro, el me tabo l i to pr inc ipa l del metox i ­flurano, t iene potencia l nefrotóxico y se h a regis t rado fa­lla renal con v o l u m e n u r ina r io elevado en pe r sonas anes­tesiadas con este agente. En per ros anestesiados con m e t o ­xif lurano se h a n d o c u m e n t a d o concent rac iones séricas in­c remen tadas de fluoruro; sin emba rgo , los informes de d a ñ o renal se l imi tan a pe r ros que t a m b i é n recibieron ot ros fármacos nefrotóxicos, c o m o ant i inf lamator ios n o esteroides.

I n t e r a c c i o n e s m e d i c a m e n t o s a s c o n o c i d a s

El me tabo l i smo del metoxif lurano, c o m o el del ha lo tano , puede inc rementa r por acción de inductores enzimát icos microsómicos c o m o el fenobarbital .

OXIDO NITROSO

A p l i c a c i o n e s c l ín i cas

El óxido ni t roso se emplea en especial c o m o adyuvante de la anestesia que es induc ida y man ten ida po r otros agentes. N o t iene potencia suficiente c o m o pa ra utilizarlo c o m o ú n i ­co anestésico; sin embargo , su adminis t rac ión en concen­traciones inspiradas relat ivamente elevadas puede ser ven­tajosa en de te rminados pacientes. El óxido ni t roso n o suele tener propiedades analgésicas pero si se desea u n a cont r ibu­ción significativa a la analgesia y la anestesia, las concentra­ciones inspiradas deben ser del 5 0 % y mayores. Esto reduce de m a n e r a inevitable la concentración inspirada de oxígeno p o r lo cual se debe m a n t e n e r u n límite super ior de óxido ni t roso inspi rado del 6 6 % (o u n m í n i m o de oxígeno inspi­r ado del 33%) con el fin de evitar la hipoxemia.

La indicación pr incipal del óxido n i t roso es c o m o par te de u n a técnica anestésica balanceada, es decir que su util i­zación pe rmi t e reducir la concent rac ión inspirada del agente volátil m á s po ten te y, p o r lo tanto , de sus efectos ad­versos. El óxido ni t roso t a m b i é n p u e d e ser de ut i l idad d u ­ran te la inducción: su adic ión a los gases inspi rados acele­ra el inicio de la anestesia.

C a r a c t e r í s t i c a s f a r m a c o c i n é t i c a s

P r o p i e d a d e s f ís icas y q u í m i c a s El óxido ni t roso ( N 2 0 ) es u n ejemplo de u n gas anestésico. N o es i r r i tante ni infla­mable , a u n q u e puede m a n t e n e r la combus t ión . Se sumi ­nis t ra en cil indros c o m o l íquido a pres ión elevada (alrede­do r de 50 atmósferas - 5 kPa) . Los cil indros se deben pesar pa ra de t e rmina r la can t idad de óxido n i t roso r emanen te , ya que u n calibre de pres ión n o reflejará con exacti tud el con ten ido del ci l indro. Los cal ibradores de pres ión m i d e n la pres ión del gas que recubre la fase l íquida y esto n o cam­biará hasta que t o d o el l íquido se haya evaporado , en ese caso el calibre de pres ión indicará que el ci l indro está com­pleto hasta que esté casi vacío.

So lub i l idad C u a n d o el óxido ni t roso se emplea en combi­nación con u n segundo agente, c o m o halotano, incrementa la velocidad de la inducción. Dos factores contr ibuyen a es­te efecto. El óxido ni t roso tiene u n coeficiente de par t ic ión sangre:gas m u y bajo (tabla 5.2); p o r lo tanto, toda cont r ibu­ción a la anestesia tiene u n inicio ex t remadamente rápido. Más impor tan te , al emplearse en concentraciones elevadas, la captación desde los alvéolos de u n vo lumen relat ivamen­te elevado de óxido ni t roso p roduce u n efecto de concentra­ción sobre el segundo agente y c o m o consecuencia de esto, la presión parcial alveolar de ese agente se eleva con mayor rapidez. Esto se conoce c o m o efecto de segundo gas.

La inclusión de óxido ni troso en la mezcla de gases inspi­rados puede causar expansión de los espacios corporales ocupados po r gas. Este efecto rara vez tiene impor tancia en animales normales , con la posible excepción de los r u m i a n ­tes adultos. Sin embargo, puede ser significativo en situacio­nes en las cuales u n espacio cerrado ocupado por gas contr i­

buye al compromiso cardiovascular o respiratorio (por ej., n e u m o t o r a x o dilatación y vólvulo estomacal) . El óxido n i ­troso está contra indicado en estos pacientes. La expansión de estos espacios ocupados po r aire tiene lugar po rque el óxido ni troso difunde hacia dent ro más rápido de lo que el ni t rógeno difunde hacia fuera y esto se debe en especial a la solubilidad ex t remadamente baja del n i t rógeno en sangre (coeficiente de part ic ión sangre:gas del n i t rógeno = 0,015).

Este in te rcambio desigual ent re n i t rógeno y óxido n i t ro ­so t amb ién p u e d e conduc i r a complicaciones al final de la anestesia c u a n d o se i n t e r r u m p e el suminis t ro de óxido n i ­t roso y el paciente comienza a respirar el aire ambienta l . El óxido n i t roso difunde fuera de la sangre y re to rna a los al­véolos con mayor celeridad de la que el n i t rógeno difunde desde los alvéolos a la sangre. Esto t iende a reducir la con­cent rac ión alveolar de oxígeno, conduc iendo a hipoxia p o r difusión o di lucional . Para evitar esta compl icación los pa ­cientes se deben m a n t e n e r con oxígeno du ran t e a lrededor de 10 m i n u t o s después de habe r i n t e r r u m p i d o el sumin i s ­t ro de óxido ni t roso.

El óxido ni troso t iene u n coeficiente de part ic ión aceite: gas m u y bajo y esto se asocia con su baja potencia y elevado valor de CAM. En realidad, la C A M es tan elevada (> 200%) que n o puede alcanzarse, po r ello el óxido ni t roso se emplea como adyuvante de la anestesia y n o como único agente.

M e t a b o l i s m o y e l i m i n a c i ó n El óxido n i t roso es extre­m a d a m e n t e estable y p u e d e decirse que n o se metabol iza . La reducción a n i t rógeno , med i ada p o r las bacterias intes­tinales anaerobias , es l imitada.

E f e c t o s a d v e r s o s

S o b r e el s i s t e m a n e r v i o s o c e n t r a l El óxido n i t roso posee prop iedades analgésicas, a u n q u e este a t r ibu to es más evidente en seres h u m a n o s que en animales . También t ien­de a inc rementa r el flujo sanguíneo cerebral y p o r lo t an to la pres ión in t rac raneana . Este efecto parece ser más p r o m i ­nen te cuando el óxido ni t roso se emplea solo que c u a n d o se c o m b i n a con otros agentes.

C a r d i o v a s c u l a r e s El óxido n i t roso puede p roduc i r de ­pres ión miocárdica directa. Sin embargo , esta acción es ba ­lanceada po r es t imulación indirecta, med i ada po r la acti­vación del s is tema nervioso s impát ico. C o m o consecuencia t o d o impac to sobre la función cardiovascular es leve. Por desgracia, el i nc remen to de la act ividad s impát ica se puede asociar con mayor incidencia de ar r i tmias inducidas p o r adrenal ina (epinefrina) .

R e s p i r a t o r i o s El óxido n i t roso p roduce depres ión respi­ra tor ia directa leve. En realidad, a lgunos autores sugieren que podr í a inc remen ta r la vent i lación p u l m o n a r c u a n d o se c o m b i n a con u n agente volátil c o m o ha lo tano o isoflurano. La expansión de espacios ocupados p o r gas es u n factor adicional que podr í a cont r ibu i r a la depres ión venti latoria . en a lgunos pacientes.

La inclus ión de óxido n i t roso en la mezcla de gases ins­p i rados reduce de m a n e r a inevi table la p res ión parcial ar­terial de oxígeno, en especial c o m o consecuencia de la concen t rac ión reducida de oxígeno insp i rado . Este efecto p u e d e ser significativo en animales con deter ioro del in­t e rcambio de gases alveolares debido, p o r e jemplo, a en­fe rmedad p u l m o n a r o falta de co r respondenc ia en t re la vent i lac ión y la perfusión. La oxigenación arterial reduc i ­da t a m b i é n p u e d e ser relevante c u a n d o la oferta de oxíge­n o está c o m p r o m e t i d a , c o m o ocur re en pacientes a n é m i ­cos. El desarrol lo de hipoxia p o r difusión p u e d e ser u n p rob l ema adicional .

S u p r e s i ó n d e la m é d u l a ó s e a La exposición pro longa­da a óxido ni t roso conduce a inact ivación de numerosas . n z i m a s dependien tes de la v i t amina B 1 2 que son necesa­rias pa ra la síntesis de A D N . El efecto secundar io de esta acción es la deficiencia de folato. Esto conduce a mie losu-presión, con p roducc ión reducida de eri trocitos y leucoci­tos. También p u e d e desarrollarse po l ineuropa t ía c o m o re­sultado del deter ioro en la fo rmación de miel ina. Estos

efectos son poco probables en pacientes anestesiados du­ran te m e n o s de 10 horas . Sin embargo , p u e d e n representar u n p r o b l e m a en personas que t rabajan en u n ambien te c o n t a m i n a d o c o m o u n quirófano con po luc ión .

O t r o s e f e c t o s El óxido n i t roso p r o d u c e poco o n i n g ú n efecto sobre las funciones renal o hepát ica y es u n desenca­denan te re la t ivamente leve de h ipe r t e rmia mal igna. Este compues to podr í a ser teratogénico y n o se debe emplear en pacientes gestantes.

C o n t r a i n d i c a c i o n e s y p r e c a u c i o n e s

El óxido ni t roso está cont ra indicado en los siguientes casos:

• Presión in t rac raneana elevada • N e u m o t o r a x • Dilatación y vólvulo estomacal • Obs t rucc ión intestinal • Patología p u l m o n a r • Anemia .

ANESTÉSICOS INYECTABLES

La anestesia es necesaria para realizar numerosos procedi­mientos diagnósticos y terapéuticos en pequeños animales y en la mayoría de los casos se emplean agentes inyectables o u n a combinac ión de éstos y agentes inhalantes. Los anesté­sicos inyectables se suelen adminis t rar c o m o único agente durante procedimientos breves o para inducir la anestesia antes del man ten imien to con u n anestésico inhalante. En general, los agentes inyectables p roducen u n a inducción rá­pida y t ranqui la con transición suave a la anestesia po r inha­lación y es preferible emplear u n a combinac ión de anestesia por inhalación e inyectable en lugar de u n solo agente.

Los anestésicos inyectables que se p u e d e n emplear solos t ienen n u m e r o s o s inconvenientes . La in tubac ión y el sumi ­nis t ro de oxígeno n o son prácticas sistemáticas y esto p o ­dría de t e rmina r hipovent i lación, obs t rucc ión de la vía aé­rea e hipoxia. La p ro fund idad de la anestesia n o se con t ro ­la con facilidad y t ras la admin i s t rac ión del agente el pa­ciente debe redis t r ibuir lo o metabol izar lo p a r a recuperar­se. Por ú l t imo, la recuperac ión que depende de la redistr i­buc ión p u e d e ser m u y lenta en u n paciente que h a recibi­do múl t ip les dosis de u n agente inyectable deb ido a satu­rac ión de los sitios d o n d e se aloja.

AGENTES A N E S T É S I C O S ^ ^

E j e m p l o s

Tiopental , alfaxolona, propofol , e tomida to , ke tamina , t i le tamina/zolazepam, metohexi ta l , pen tbbarb i ta l

E s t r u c t u r a q u í m i c a

Los anestésicos inyectables c o n f o r m a n u n g r u p o diverso de qu ímicos n o re lac ionados . El t iopen ta l , el me tohex i t a l y el p e n t o b a r b i t a l pe r t enecen al g r u p o del ác ido b a r b i t ú -rico y se clasifican de acue rdo a la d u r a c i ó n de la acc ión o a sus t i tuc iones qu ímicas en la molécu la p recur so ra . El t i open ta l y el me tohex i t a l son agentes de acc ión u l t racor ­ta que p r o d u c e n m e n o s de 15-20 m i n u t o s de anestesia t ras la a d m i n i s t r a c i ó n de u n a dosis . El p e n t o b a r b i t a l se clasifica c o m o ba rb i t ú r i co de acción cor ta , a u n q u e p r o ­duce anestesia d u r a n t e 30-90 m i n u t o s t ras la a d m i n i s t r a ­c ión de u n a dosis .

El t iopen ta l t iene u n á t o m o de azufre en r emp lazo del oxígeno en el c a r b o n o 2, lo cual acelera la ve loc idad de inic io y reduce la d u r a c i ó n de la acc ión con respecto a la mo lécu l a p recur so ra . El p e n t o b a r b i t a l re t iene la mo lécu ­la de oxígeno, de allí que tenga u n a acción p r o l o n g a d a . El me tohex i t a l t a m b i é n posee u n a molécu la de oxígeno en lugar de azufre en el s e g u n d o c a r b o n o pe ro a d e m á s t iene u n c a r b o n o me t i l ado en la pos ic ión 1. Esto d e t e r m i n a u n fá rmaco con inic io r áp ido y d u r a c i ó n cor ta de la acc ión p e r o la met i l ac ión t a m b i é n i n c r e m e n t a los efectos adver­sos excitadores.La ke tamina y la t i le tamina son agentes anestésicos disociativos, así d e n o m i n a d o s p o r q u e p r o d u ­cen u n a sensación de disociación del cuerpo y el m e d i o ambien te en los seres h u m a n o s . Los restantes anestésicos inyectables co r responden a g rupos n o relacionados. La al­faxolona es u n anestésico esteroide, el propofol es u n al-quilfenol y el e tomida to es u n imidazol .

P r o p i e d a d e s f í s icas g e n e r a l e s

Los barbi túr icos , la ke tamina , la t i le tamina y el e tomida to t ienen á tomos de ca rbono asimétr icos que de t e rminan isó­meros de diferente potencia . Apar te del e tomida to , que es­tá disponible c o m o i sómero activo único (+) , todos los res­tantes anestésicos isoméricos se fabrican c o m o mezclas ra-cémicas. La potenc ia depende de la concent rac ión del isó­m e r o activo, mien t ras que los efectos adversos p u e d e n ser p roduc idos p o r cualquier forma de la molécula .

C a r a c t e r í s t i c a s f a r m a c o c i n é t i c a s g e n e r a l e s

Los anestésicos inyectables adminis t rados p o r vía intrave­nosa (IV) p roducen u n a transición suave y rápida al estado inconsciente porque , s iempre que se adminis t re u n a dosis adecuada, el animal atraviesa la p r imera fase excitadora de la anestesia en cuest ión de segundos. Numerosos factores de te rminan la concentración plasmática (cerebral) requeri­da para produc i r anestesia, la velocidad del inicio y la du ra ­ción del efecto anestésico. La dosis adminis t rada p roduce u n efecto, c o m o lo hace la vía de adminis t rac ión y, en algunos fármacos de adminis t rac ión IV, la velocidad de la inyección. Tras la adminis t rac ión IV los agentes inyectables se distr ibu­yen con celeridad hacia el cerebro y otros órganos que tie­nen u n elevado índice de perfusión. La captación simultá­nea por otros tejidos es más lenta y de mayor duración.

En los agentes con recuperación dependiente de la redis­tr ibución (tiopental, ketamina) la captación muscular pico corresponde a u n alivio (reducción de la superñcialización) de la anestesia que tiene lugar alrededor de 10-15 minu tos después de la administración. La recuperación de los agentes con acción más corta (alfaxolona, propofol, e tomidato) se debe a u n a combinación de redistribución y metabolización rápida. Por úl t imo, los anestésicos inyectables sufren b io­transformación en el hígado y en otros tejidos y son elimina­dos en la orina, la bilis o ambas. La velocidad de t ransforma­ción varía de acuerdo con la especie, la edad, la condición fí­sica del animal y la presencia o ausencia de otros fármacos.

M e c a n i s m o d e a c c i ó n

Los estudios realizados h a n demos t r ado que la mayor par ­te de los anestésicos inyectables p roducen anestesia p o r q u e acrec ientan la t r a n s m i s i ó n n e u r o n a l m e d i a d a p o r ácido y -aminobu t í r i co (GABA). El GABA es u n néu ró t r ansmiso r inh ib idor con presencia universal en el SNC y que al un i r ­se a receptores posts inápt icos induce u n inc remen to en la c o n d u c t a n c i a del c lo ru ro q u e d e t e r m i n a h ipe rpo la r i za -c ión celular. La h ipe rpo la r i zac ión inh ibe o d e p r i m e la función neu rona l . Los receptores GABA (específ icamente los G A B A A ) , además de uni rse al GABA, se u n e n a b e n z o -diacepinas (d iazepam, midazo lam) , barbi túr icos , e tomida­to y propofol , y p robab lemen te t ambién a alfaxolona.

Los anestésicos disociativos (ketamina y t i letamina) n o producen u n estado anestésico "verdadero" y n o parecen ejercer efectos sobre el receptor GABA. Inducen estado diso­ciativo y analgesia merced a su acción como antagonistas del

N-met i l -D -aspar ta to (NMDA) y agonistas del receptor sig-ma . El receptor N M D A amplifica las señales excitadoras tras la activación p o r glicina, al abrir canales de sodio. La ketami­na (y probablemente la t i letamina) puede bloquear el canal, impid iendo el movimien to de iones. La ke tamina y la tileta­mina no se suelen adminis t rar como agentes únicos sino combinados con depresores del SNC como los a2 agonistas (xilacina, mede tomida to ) o las benzodiacepinas (diazepam, zolazepam, midazolam) para produci r estado anestésico.

E f e c t o s a d v e r s o s g e n e r a l e s

S o b r e el s i s t e m a n e r v i o s o c e n t r a l Los anestésicos in­yectables inducen depresión reversible del SNC, que es de­pend ien te de la dosis. La mayor pa r te de estos agentes re­ducen el flujo sanguíneo cerebral, los requer imien tos m e -tabólicos cerebrales de oxígeno y la pres ión in t rac raneana en animales con pres ión in t rac raneana n o r m a l o elevada. Los agentes disociativos son la excepción a esta n o r m a , ya que p r o d u c e n el efecto opues to .

Los anestésicos inyectables p roporc ionan un grado de analgesia variable. Algunos agentes p roducen analgesia su­ficiente c o m o pa ra realizar procedimientos quirúrgicos con planos superficiales de anestesia mient ras que otros t ienen m u y baja actividad analgésica. C o n los ú l t imos agentes, el p lano de anestesia quirúrgica se logra a expensas de depre­sión excesiva del SNC.

C a r d i o v a s c u l a r e s Los agentes inyectables producen u n efecto variable sobre el aparato cardiovascular. En general, causan depresión cardiovascular dependiente de la dosis con reducción de la tensión arterial, la contractilidad miocárdica, la resistencia vascular periférica o todas. En dosis bajas, sólo producen u n pequeño efecto sobre los parámetros cardiovas­culares, pero con dosis crecientes pueden producir depresión grave de la función miocárdica y del tono vascular. El etomi­dato es m u c h o menos depresor porque produce efectos no significativos sobre los parámetros cardiovasculares.

R e s p i r a t o r i o s Los agentes inyectables p u e d e n causar de­pres ión respirator ia de gravedad variable. C o n dosis bajas esta depresión puede ser m u y leve a moderada , de acuerdo con el agente adminis t rado, mientras que las dosis crecientes p roducen hipoventilación progresiva. Algunos agentes p ro ­vocan apnea con planos quirúrgicos de anestesia. La apnea durante la inducción de la anestesia también es frecuente con los agentes inyectables. La duración de la apnea depende del agente adminis t rado, de la velocidad de administración IV, de la condición física del animal y de la presencia de otros depre­sores respiratorios (por ej., opioides). En el animal que respi­ra aire ambiental la hipoxia puede ser una consecuencia de la hipoventilación, el decúbito y los cambios vasculares induci­dos po r los anestésicos inyectables.

H e p á t i c o s y r e n a l e s Las dosis elevadas de a lgunos agentes fueron implicadas en el desarrollo de daño hepá t i ­co, pero en general c u a n d o se admin i s t r an en dosis clínicas

n o p r o d u c e n efectos directos sobre las funciones renal y hepática. Sin embargo , la h ipo tens ión asociada reduce el flujo sanguíneo y puede causar c o m p r o m i s o renal y hepá­tico. Los agentes inyectables son metabol izados en el híga­do, los metabol i tos se excretan en la o r ina o la bilis y el de­ter ioro de las funciones hepát ica o renal p u e d e pro longar la acción de estos agentes.

S o b r e el m ú s c u l o e s q u e l é t i c o Los agentes inyectables excluyendo a los anestésicos disociativos) p r o d u c e n cierto

g rado de relajación muscular . Los agentes disociativos e m ­pleados c o m o único anestésico p u e d e n p roduc i r rigidez muscu la r profunda . La relajación exhibe u n a mejor ía m a r ­cada con la adic ión de u n agonista CX2 o u n a benzodiacepi -na. Los anestésicos inyectables, con la excepción de ke tami­na y t i le tamina, son seguros en pacientes susceptibles al de­sarrollo de h ipe r t e rmia mal igna.

O t r o s e f e c t o s Los anestésicos inyectables atraviesan la placenta y p r o d u c e n depres ión en el feto. En general, los ¿gentes que son metabol izados con rapidez po r la h e m b r a t ambién son e l iminados con celeridad po r el recién nacido aunque la durac ión del efecto en los animales jóvenes pue ­de ser más p ro longada a causa de la i n m a d u r e z de las fun­ciones renal y hepática. N o se recomienda m a n t e n e r la anestesia con agentes inyectables d u r a n t e u n a cesárea.

P a u t a s g e n e r a l e s p a r a la a d m i n i s t r a c i ó n d e a n e s t é s i c o s i n y e c t a b l e s

En general, la dosis de anestésico inyectable requerida para produci r anestesia es m e n o r en pacientes sedados, c o m p r o ­metidos, geriátricos y pediátricos. Los animales sanos t am-::en exhiben variación individual en las dosis requeridas. Por este motivo, la dosis calculada de agente IV n o se admi ­nistra en u n bolo único sino hasta efecto. La dosis calculada

T c repara, la cuarta par te a la mitad se adminis t ra en bolo y £ cabo de 20-30 segundos se valora la profundidad de la anestesia. Si es necesario, se adminis t ra o t ra cuarta parte de la dosis y la evaluación se repite a los 20-30 segundos. La cuarta parte final de la dosis n o siempre es necesaria.

TIOPENTAL

A p l i c a c i o n e s c l ín icas

ü- r iopental es u n t iobarbi túr ico de acción u l t racor ta que en general se admin i s t ra pa ra la inducc ión antes de la anes­tesia con gas pero se p u e d e emplear c o m o ún ico agente pa­ra realizar p roced imien tos breves y p o c o dolorosos .

Tras la adminis t rac ión de t iopental , la inducc ión y la t ransic ión a la anestesia inhala tor ia son suaves y rápidas en el an ima l p remed icado . Sin embargo , si se admin i s t r a u n a dosis insuficiente a u n paciente sin sedar o poco sedado, . : : ie p roduc i r excitación, h iper tonía e hiperalgia.

l a salida de la anestesia es rápida t ras u n a sola dosis, pe -r t puede ser p ro longada en el an imal que ha recibido dosis

múlt iples . La recuperación t ambién puede ser p ro longada en presencia de h ipotermia , c o m p r o m i s o funcional orgáni­co y adminis t rac ión s imul tánea de sedantes, analgésicos y anestésicos inhalantes . La recuperación es suave en el pa­ciente sedado, pero puede haber excitación en los que n o fueron sedados.

M e c a n i s m o d e a c c i ó n

El t iopenta l acrecienta la inhibic ión de la t r ansmis ión si-nápt ica med iada p o r GABA p o r q u e abre los canales de clo­r u r o de la m e m b r a n a , causando h iperpolar izac ión celular. El t iopenta l n o actúa d i rec tamente sobre el receptor GABA o el canal de c loruro sino que se u n e a u n sitio alostérico que inc rementa la acción GABA y pro longa la durac ión de la aper tu ra del canal de c loruro.

Formulaciones y dosis

El t iopen ta l se fabrica c o m o sal de sodio soluble en agua y so luc ión salina al 0 ,9%. Para a d m i n i s t r a r a pe ­q u e ñ o s an imales , se debe agregar u n a can t i dad sufi­c iente de agua o solución salina para lograr una solu­c ión al 1,25-5%. El polvo cr is ta l ino amar i l lo b l a n q u e ­c ino es estable y t iene una vida de a l m a c e n a m i e n t o p r o l o n g a d a , p e r o u n a vez en so luc ión m a n t i e n e la es­tab i l idad d u r a n t e a l r ededor de 2 s emanas a t e m p e r a ­t u r a a m b i e n t e . La so luc ión acuosa es m u y alcalina e i n c o m p a t i b l e con sus tancias acidas y ox idantes c o m o los analgésicos, las fenot iacinas (po r ej. , a ccp romac i -n a ) , ad rena l ina (epinefr ina) y a lgunos an t ib ió t icos y relajantes muscu la res .

• Se requieren alrededor de 20.-25 mg/kg IV de tiopental para inducir la anestesia en u n animal n o premedicado.

• Para evitar la excitación d u r a n t e la inducc ión , la m i ­tad de la dosis calculada se debe admin is t ra r en bo lo al an imal n o sedado. Puede ser necesario admin is t ra r cuar tos de dosis adicionales pa ra alcanzar la profun­d idad prevista de la anestesia.

• La p remedicac ión reduce en un 5 0 - 7 5 % los requer i ­mien tos pa ra la inducc ión y p u e d e d i sminu i r la dosis inicial adminis t rada en bolo a la cuar ta par te o la m i ­tad, de acuerdo con la profundidad de la sedación. Una dosis única de t iopental p roduce anestesia d u ­rante a l rededor de 10-15 minu to s .

• La adminis t rac ión IV de d iazepam (0,25-0,5 mg/kg) i nmed ia t amen te antes de sumin is t ra r el t iopental re­duce los requer imien tos de barbi túr ico a 5-10 mg/kg y la du rac ión del efecto a a l rededor de 5-10 minu tos .

• U n a característica poco habi tual del t iopenta l es que la adminis t rac ión de una solución al 2 ,5%, en lugar de al 5%, reduce en g ran med ida la dosis total de fár­m a c o necesario p a r a induc i r anestesia.

• Deb ido a su elevada alcalinidad, el t iopenta l p u e d e causar reacciones hísticas graves y sólo se debe a d m i ­nis t rar p o r vía IV.

C a r a c t e r í s t i c a s f a r m a c o c i n é t i c a s

El t iopental es m u y liposoluble y las concentraciones sufi­cientes pa ra inducir la inconsciencÍa>se alcanzan en menos de 30 segundos después de la adminis t ración IV. La concen­tración de t iopental en todos los órganos con perfusión abundan te (cerebro, corazón, hígado, r íñones) al comienzo es elevada pero declina con celeridad. La concentración muscular de t iopental incrementa duran te alrededor de 20 minu tos y luego comienza a declinar pero cont inúa acumu­lándose en el tejido adiposo duran te otras 3-6 horas. La cap­tación muscular es la causa principal de la caída rápida de la concentración plasmática de t iopental y la captación muscu­lar pico corresponde a la superficialización de la anestesia, alrededor de 10-15 minu tos después de la adminis t ración.

U n a vez que la concent rac ión cerebral d i sminuye po r debajo del u m b r a l efectivo, t iene lugar la recuperac ión de la anestesia. C o m o la redis t r ibución es el pr inc ipa l factor responsable de la recuperac ión, las dosis repet idas p r o d u ­cen anestesia p ro longada p o r q u e los sitios de captac ión se sa turan con el fármaco. La captación po r el tejido adiposo y el me tabo l i smo hepát ico t amb ién explican pa r te de la caída inicial en la concen t rac ión plasmática. Por ú l t imo, el h ígado t rans forma el t iopenta l en compues tos inactivos que son excretados p o r los r íñones . Los per ros galgos (Gfeyhound , Afgano, Saluki, Whippe t , Borzoi) p u e d e n man tener se d o r m i d o s du ran t e u n pe r íodo 2-4 veces más p ro longado que otras razas caninas debido a deficiencia de la enz ima hepát ica requer ida pa ra escindir la molécula de azufre de la molécula de t iopenta l , el p r i m e r paso en la m e ­tabolización del t iopental .

E f e c t o s a d v e r s o s

S o b r e el s i s t e m a n e r v i o s o c e n t r a l El t iopental p r o d u ­ce u n a reducción dependiente de la dosis de los requeri ­mien tos cerebrales de oxígeno, el flujo sanguíneo cerebral y la presión in t racraneana (PIC). La reducción de los reque­r imientos cerebrales de oxígeno es poster ior a la depresión neurona l p roduc ida po r el t iopenta l y la caída en el flujo sanguíneo se debe a la reducción de la d e m a n d a de oxígeno. El efecto del t iopental sobre la PIC permi te utilizar este agente en pacientes con PIC elevada ( t r auma t i smo cranea­no , t u m o r cerebral, hidrocefalia). El t iopental t ambién t iene acción anticonvulsivante, po r lo cual es seguro en pacientes con epilepsia y en los que requieren mielografía.

C a r d i o v a s c u l a r e s El t iopental reduce la tensión arterial de acuerdo con la dosis administrada. En animales sanos la h ipo­tensión resultante no es grave, pero en el paciente con insufi­ciencia cardíaca congestiva, miocardiopatía dilatada, tapona­miento pericárdico, bloqueo cardíaco de tercer grado y sepsis la caída puede ser seria. La hipotensión es transitoria pero la taquicardia puede persistir. En animales hipovolémicos, los valores medios de tensión arterial y frecuencia cardíaca incre­men tan tras la administración de tiopental.

La admin i s t rac ión de t iopenta l se asocia con ar r i tmias ventr iculares y, a m e n u d o , b igemin i smo. Estas a r r i tmias n o

parecen progresar a u n cuadro más grave y cesan p o c o des­pués de sumin is t ra r la dosis de inducción. D u r a n t e la anes­tesia con ha lo tano , el t iopenta l reduce el u m b r a l pa ra el de ­sarrollo de a r r i tmias cardíacas inducidas po r adrenal ina (epinefrina). Sin embargo , el t iopenta l n o inc rementa el t o ­n o s impát ico y es adecuado pa ra la inducc ión en gatos h i -per t i ro ideos , s iempre en ausencia de insuficiencia cardíaca.

La inyección IV de t iopenta l en concent rac ión super ior al 2 , 5 % en pequeños animales puede causar t romboflebi t is y la admin i s t rac ión int raar ter ia l ocasiona espasmo arterial y necrosis i squémica de los tejidos. La inyección perivascu-lar puede provocar necrosis y esfacelamiento de tejidos. Ante la sospecha de extravasación se deben infundir 0,5-2 m i de l idocaína ( l ignocaína) sin adrenal ina a l rededor del área. La l idocaína es u n a solución acida que contr ibuye a neutra l izar la alcalinidad del barb i túr ico . La infil tración del área con solución salina pa ra p romove r la di lución del bar ­b i túr ico t amb ién es beneficiosa.

R e s p i r a t o r i o s El t iopenta l p roduce depres ión respira to­ria dependien te de la dosis con reducción de la frecuencia respiratoria y del v o l u m e n corr iente . La apnea d u r a n t e la inducc ión es frecuente. El t iopenta l dep r ime la sensibil idad del cent ro respira tor io al d ióxido de c a r b o n o y es p robab le que la apnea se deba a las concent rac iones plasmáticas ele­vadas presentes t ras la admin i s t rac ión en bolo . D u r a n t e el p lano superficial de la anestesia con t iopenta l los reflejos laríngeos se m a n t i e n e n , po r lo cual se ha observado lar in-goespasmo d u r a n t e la in tubac ión en gatos. La anestesia su­perficial con t iopenta l p r o d u c e depres ión m í n i m a de la función ar i tenoidea, p o r lo cual este agente es de ut i l idad en la evaluación de la parálisis laríngea.

H e p á t i c o s El t iopenta l en dosis elevadas puede induc i r disfunción hepát ica, pe ro en dosis bajas parece ser seguro a u n en pacientes con d a ñ o hepát ico. C o m o este agente su­fre b io t rans fo rmac ión hepát ica, p u e d e anticiparse u n a re­cuperac ión p ro longada en el paciente con hepatopat ía .

R e n a l e s La h ipo tens ión secundar ia a anestesia p ro funda o p ro longada con t iopenta l p roduce u n a reducc ión en el flujo sanguíneo renal que p u e d e deter iorar la función re­nal . La u remia p ro longa el efecto del t iopenta l y p o r ello es­te fármaco se debe evitar o emplear con cautela ante con­centraciones elevadas de urea en sangre.

O t r o s e f e c t o s

• El t iopenta l d i funde con facilidad a través de la placen­ta y causa depres ión en el recién nac ido du ran t e la cesá­rea. Por ello p a r a esta cirugía se deben considerar otros agentes de inducc ión con acción más corta.

• El t iopenta l reduce la pres ión in t raocular y se p u e d e ad­min i s t ra r a pacientes con glaucoma, lesión ocular p e n e ­t ran te , úlcera co rneana p ro funda o descemetocele.

• La ingurgi tac ión del s is tema ret iculoendotel ial con san­gre t ras la admin is t rac ión de t iopenta l lo hace inadecua-

do pa ra la esplenectomía, la biopsia hepát ica y la tonsi ­l e c t o m í a . • Al parecer, el t iopenta l reduce el v o l u m e n de eri trocitos

ag lomerados (hematócr i to ) en mayor m e d i d a que otros anestésicos inyectables.

• Se h a n in fo rmado reacciones anafilácticas al t iopenta l , a u n q u e en m u y escasas opor tun idades .

C o n t r a i n d i c a c i o n e s y p r e c a u c i o n e s

El t iopenta l se debe evitar o utilizar con cautela en los si­guientes casos:

• Sepsis • Enfermedad cardíaca c o m o miocard iopa t ía y ar r i tmias • Anemia • Uremia • Hepa topa t ía • Pacientes somet idos a esplenectomía y biopsia hepát ica • En galgos.

I n t e r a c c i o n e s m e d i c a m e n t o s a s c o n o c i d a s

• La dosis de t iopenta l requer ida pa ra induci r anestesia exhibe u n a reducc ión variable t ras la admin is t rac ión previa o s imul tánea de sedantes y opioides.

• El t r a t amien to con fenobarbital es t imula la actividad de las enzimas microsómicas hepát icas y acelera el m e t a b o ­l ismo del t iopenta l en Greyhounds ; este efecto t amb ién se puede observar en ot ras razas.

METOHEXITAL

A p l i c a c i o n e s c l ín i cas

El metohexital es u n barbi túr ico de acción ul t racorta que se emplea con poca frecuencia en anestesia veterinaria. En ge­neral se indica para la inducción antes de proceder a la anes­tesia con gas, pero se puede adminis t rar c o m o único agente para procedimientos cortos y m í n i m a m e n t e dolorosos.

Tras la adminis t rac ión de metohexital , la inducc ión y la transición a la anestesia inhalator ia son similares pero m e ­nos suaves que con el t iopental . Si se suminis t ra u n a dosis inadecuada a u n an imal n o sedado o poco sedado p roduce excitación e h iper tonía . La durac ión de la anestesia y la re­cuperación son m u y breves y se pueden adminis t ra r varias dosis sin pro longar el per íodo de recuperac ión de mane ra significativa. La recuperación se suele asociar con temblores musculares, excitación, incoord inac ión y, en algunas oca­siones, convulsiones francas, que p u e d e n ser reducidas m e ­diante sedación previa y recuperación en u n área t ranqui la .

M e c a n i s m o d e a c c i ó n

El metohexital acrecienta la inhibición de la t ransmis ión si-náptica mediada po r GABA al abrir los canales de cloruro de .a membrana , lo cual provoca hiperpolarización celular.

Formulaciones y dosis

El metohexi ta l se fabrica c o m o sal de sodio que es solu­ble en agua, solución salina al 0 ,9% y dextrosa al 5 % y se reconsti tuye para formar una solución al 0 , 5 - 1 % . El polvo es estable y t iene una vida de a lmacenamien to pro longada . Las soluciones en agua para inyección m a n t i e n e n la estabil idad d u r a n t e n o m e n o s de 6 sema­nas a t empera tu ra ambien te , mien t ras que las solucio­nes en glucosa o solución salina se man t i enen estables du ran t e sólo 24 horas . Las soluciones que con t ienen un bacteriostát ico precipi tan con celeridad y n o se deben utilizar. La solución acuosa es m u y alcalina e i n c o m p a ­tible con las sustancias acidas y oxidantes .

• El metohexi ta l se admin i s t ra en perros c o m o solu­ción al 1% y en gatos c o m o solución al 0 ,5%; sólo es eficaz p o r vía IV.

• Una dosis de 5-10 mg /kg IV p r o d u c e anestesia du ­ran te m e n o s de 10 minu to s .

C a r a c t e r í s t i c a s f a r m a c o c i n é t i c a s

El metohexi ta l es m e n o s l iposoluble que el t iopenta l pero cuando se admin i s t ra po r vía IV p roduce inconsciencia con celeridad. La anestesia se m a n t i e n e casi 4-7 minu tos y los animales suelen ser capaces de incorporarse alrededor de 30 m i n u t o s más tarde . La recuperac ión de la anestesia es inmedia ta c o m o consecuencia de la redis t r ibución y la m e ­tabolización rápida y se p u e d e n admin i s t r a r varias dosis sin p ro longar en exceso la recuperac ión . C o m o el m e t o h e ­xital es u n oxibarb i tura to y n o cont iene el g r u p o tiol,-es metabo l izado con rapidez p o r los galgos.

E f e c t o s a d v e r s o s

S o b r e el s i s t e m a n e r v i o s o c e n t r a l El metohexi tal pue­de produc i r efectos excitadores sobre el SNC y se h a n infor­m a d o convulsiones. N o se debe adminis t rar a pacientes con epilepsia ni duran te una mielografia.

C a r d i o v a s c u l a r e s Los efectos de depresión cardiovascular del metohexi tal son similares a los del t iopental . N o parece inducir arr i tmias ventriculares duran te la inducción, pero reduce el u m b r a l para el desarrollo de arr i tmias inducidas po r adrenalina duran te la anestesia con halotano.

R e s p i r a t o r i o s El metohexi ta l p roduce depres ión respi­rator ia t ransi tor ia , que depende de la dosis.

C o n t r a i n d i c a c i o n e s y p r e c a u c i o n e s

El metohexi ta l se debe evitar o utilizar con cautela en pa­cientes con epilepsia o los somet idos a mielografia.

I n t e r a c c i o n e s m e d i c a m e n t o s a s c o n o c i d a s

La dosis de metohexi ta l r equer ida pa ra induci r anestesia se

debe reducir en g rado variable de acuerdo a la admin is t ra ­ción s imul tánea de sedantes.

PENTOBARBITAL

A p l i c a c i o n e s c l í n i c a s

En el pasado el pen tobarb i ta l se empleaba con frecuencia pa ra p roduc i r anestesia, pero en la actual idad esta indica­ción es poco c o m ú n . El pen tobarb i ta l es u n barb i tú r ico de acción corta que se suele admin is t ra r c o m o ún ico agente du ran t e p roced imien tos de du rac ión m o d e r a d a y m í n i m a ­m e n t e dolorosos . C u a n d o se admin i s t ra p o r vía IV, p r o d u ­ce inducc ión suave, a u n q u e p u e d e n hallarse signos de lu­cha ocasionales d u r a n t e las p r imeras fases de la anestesia. La es t imulación du ran t e u n p l ano superficial de anestesia puede p roduc i r hiperestesia, mov imien tos y vocalización.

La du rac ión de la anestesia depende de la dosis y oscila desde 15 m i n u t o s hasta 1 h o r a o más . La recuperac ión es p ro longada y los animales p u e d e n man tener se atáxicos d u ­ran te hasta 24 horas . La recuperac ión se p ro longa si el ani­m a l ha recibido sedación preanestésica o se t o rna h ipotér -mico d u r a n t e la recuperac ión . La excitación du ran t e la re­cuperac ión es c o m ú n .

M e c a n i s m o d e a c c i ó n

El pentobarb i ta l acrecienta la inhibic ión de la t r ansmis ión sináptica m e d i a d a p o r GABA p o r q u e induce la ape r tu ra de los canales de c loruro de la m e m b r a n a , p rovocando hiper-polar ización celular.

Formulaciones y dosis

El pen tobarb i ta l se fabrica c o m o sal de sodio disuelta en agua estéril para generar una solución al 6%.

• El pen tobarb i t a l sólo debe adminis t ra rse p o r vía IV. Otras vías de admin i s t rac ión c o m o la in t r ape r i to -neal, in l ra torácica y oral, se h a n empleado pero n o p r o d u c e n u n a anestesia satisfactoria.

• U n a dosis de 20-30 mg /kg IV en animales que n o h a n recibido premedicac ión p roduce anestesia liviana a m o d e r a d a du ran t e 30-90 minu tos .

• La sedación reduce en g rado variable la cant idad de pen tobarb i ta l requerida para inducir anestesia.

• El pen tobarb i ta l t iene inicio lento de la acción; c o m o consecuencia, se debe admin is t ra r la mi t ad de la d o ­sis calculada en bo lo y la o t ra mi tad d u r a n t e alrede­dor de 5 m i n u t o s hasta alcanzar el efecto deseado. En per ros y gatos sanos es i m p o r t a n t e sumin is t ra r la p r i ­mera m i t a d con celeridad de m o d o que el an ima l atraviese la fase 2 con rapidez y n o sufra excitación.

• La du rac ión de la anestesia es de a l rededor de 30-90 m i n u t o s y p u e d e pro longarse en u n 4 0 - 5 0 % m e d i a n ­te la admin i s t rac ión IV de glucosa.

• El margen de segur idad del pen tobarb i ta l es p e q u e ñ o y la admin i s t rac ión de una dosis 2-2,5 veces super io r a la dosis efectiva puede ser mor t a l .

C a r a c t e r í s t i c a s f a r m a c o c i n é t i c a s

El pentobarbi ta l t iene una elevada un ión a proteínas y la h i -poprote inemia reduce la dosis de inducción requerida. Se metaboliza en el hígado median te hidroxilación y se excreta en la orina, en especial como metaboli tos. La disfunción re­nal n o incrementa el efecto ni la durac ión de la anestesia con pentobarbi ta l a m e n o s que el animal se encuentre urémico.

E f e c t o s a d v e r s o s

S o b r e el s i s t e m a n e r v i o s o centra l El pentobarbital cau­sa depresión del SNC que depende de la dosis. No produce ex­citación en dosis bajas a menos que el animal sea estimulado.

C a r d i o v a s c u l a r e s La adminis t rac ión de pentobarbi ta l causa u n incremento significativo inmedia to en la frecuencia cardíaca, reducción del vo lumen sistólico y caída transitoria del vo lumen m i n u t o y la tensión arterial. La tensión arterial re torna a la normal idad tras cierto lapso, pero el vo lumen minu to puede normalizarse o mantenerse depr imido du ran ­te el per íodo anestésico completo. La gravedad de la depre­sión depende de la dosis y la velocidad de adminis t ración.

La inyección perivascular en algunas ocasiones p u e d e causar i r r i tación local y necrosis.

R e s p i r a t o r i o s La depresión respiratoria dependiente de la dosis, la hipercapnia y la apnea duran te la inducción son efectos comunes . La apnea o el paro respiratorio son más probables dent ro de los pr imeros 15 minu tos de la adminis­t ración y el paciente requiere moni tor ización estricta al co­mienzo de la anestesia. La muer t e po r sobredosis se debe en especial a insuficiencia respiratoria duran te la anestesia p ro ­funda con pentobarbi ta l y se puede prevenir median te in tu­bación y ventilación asistida. Las razas braquicefálicas pue ­den presentar obstrucción prolongada de la vía aérea, po r lo cual se recomienda la in tubación en estos casos.

O t r o s e f e c t o s A medida que el p lano de anestesia se p ro ­fundiza la pupila se contrae en lugar de dilatarse y durante una anestesia demasiado profunda la pupila es punt i forme.

C o n t r a i n d i c a c i o n e s y p r e c a u c i o n e s

El pentobarbital n o se debe administrar en los siguientes casos:

• Cesárea • Razas braquicefálicas • Pacientes u rémicos • Todo paciente en el cual la anestesia o la recuperac ión

p ro longadas están cont ra indicadas .

ALFAXOLONA (± ALFADOLONA)

Alfaxolona/alfadolona (Saffan , Alfaxan*), alfaxolona (Alfaxan®-CD).

A p l i c a c i o n e s c l ín icas

La alfaxolona(/alfadolona) se puede utilizar como único agente para lograr anestesia breve o para la inducción antes de la anestesia gaseosa en gatos. Los produc tos Saffan* y Al-faxan* n o deben administrarse a perros po rque pueden in­ducir liberación p rominen te de his tamina. El Alfaxan*-CD no induce liberación de his tamina y en fecha reciente se ha aprobado para utilizar en perros.

La inducción de la anestesia con alfaxolona(/alfadolona) es rápida y suave pero puede p roduc i r arcadas y vómi tos si la dosis se adminis t ra demasiado len tamente . Al comienzo se p u e d e n observar contracciones musculares faciales y pe ­riféricas, pero son seguidas po r u n a relajación muscular adecuada. La recuperación de la conciencia es rápida luego de adminis t ra r u n a o múlt iples dosis; sin embargo , puede haber temblores musculares , movimien tos de r e m o y opis-ló tonos . Si u n gato es es t imulado duran te la recuperación puede presentar excitación extrema y convulsiones que ce­san con la in te r rupc ión de la est imulación. Estos efectos ad­versos d isminuyen con la adminis t rac ión de u n sedante an­tes de la inducc ión y median te la recuperación en u n área tranquila. La excitación du ran te la recuperación es m e n o s ¿recuente tras la anestesia con Alfaxan*-CD.

M e c a n i s m o d e a c c i ó n

I I mecanismo de acción de alfaxolona ± alfadolona se atribu­le a un ión o proximidad con el receptor GABA y a que pro­mueve la conductancia del cloruro causando hiperpolariza-ción celular. La alfaxolona ± alfadolona también puede activar . :s canales de cloruro de manera independiente del GABA.

Formulaciones y dosis

La alfaxolona/alfadolona se fabrica c o m o u n a solución t ransparente que cont iene 9 m g / m l de alfaxolona y 3 m g / m l de alfadolona ut i l izando C r e m o p h o r EL (aceite re castor polioxietilado) c o m o solvente. La solubilidad re la alfaxolona, que es el c o m p o n e n t e activo, es acre­centada en C r e m o p h o r EL med ian te la adición de alfa­dolona, que t iene propiedades hipnót icas débiles. Las preparaciones a base de C r e m o p h o r EL fo rman u n a so­lución viscosa con p H de alrededor de 7 que es i sotóni-co con la sangre y se mezcla con agua. El C r e m o p h o r EL induce l iberación leve a m o d e r a d a de h i s tamina en ga­tos y marcada en perros .

La alfaxolona se comercializa c o m o polvo que se re­const i tuye con hídroxi lpropi l ciclodextrina pa ra formar u n a solución acuosa de 10 m g / m l . La solución recons­t i tuida n o cont iene n i n g ú n bacter iostát ico y se debe emplear lo antes posible.

» La dosificación de Una combinac ión alfaxolona/alfa-do lona se expresa en mg del esferoide to ta l p o r kg. U n a dosis de 9 mg/kg IV p r o p o r c i o n a anestesia du ­ran te 10-15 minu tos .

• La anestesia se p u e d e pro longar a d m i n i s t r a n d o bolos p e q u e ñ o s de 2-3 mg/kg según la necesidad y m e d i a n ­te u n a infusión de 0,2-0,25 m g / k g / m i n u t o .

• La administración intramuscular de 9 mg/kg produce sedación ligera y 12-18 mg/kg producen anestesia leve a moderada . La vía IV sólo se recomienda en perros.

• La respuesta a la inyección in t ramuscular puede ser variable a m e n o s que la inyección se apl ique profun­damen te en el músculo . La adminis t rac ión i n t r amus ­cular requiere elevados volúmenes , por lo cual puede ser necesario inyectar al animal en varios sitios.

• La alfaxolona ± alfadolona no es eficaz c u a n d o se ad­minis t ra po r vía subcutánea deb ido a su metabol iza­ción rápida.

• La dosis de alfaxolona requerida para in tubación es de 1-3 mg/kg IV y para la anestesia quirúrgica, de 3-5 mg/kg IV. La anestesia tras una inyección in t ramuscu­lar requiere una dosis de 5-10 mg/kg.

C a r a c t e r í s t i c a s f a r m a c o c i n é t i c a s

Tras la admin is t rac ión IV, la alfaxolona ± alfadolona p r o ­duce relajación muscu la r al cabo de 9 segundos e incons­ciencia en el plazo de 30 segundos . La inyección i n t r a m u s ­cular d e m o r a a l rededor de 6-12 m i n u t o s en p roduc i r efec­to, que se m a n t i e n e a l rededor de 15 minu to s . La alfaxolo­n a n o t iene u n a elevada u n i ó n a prote ínas (30-50%) y la h ipopro te inemia p roduce sólo u n efecto l imi tado sobre la dosis requer ida p a r a induc i r la anestesia. Tras la admin i s ­t rac ión IV t iene lugar u n a caída rápida en la concent rac ión plasmática del fármaco c o m o consecuencia del metabol i s ­m o hepát ico y la redis t r ibución. U n a vez que las concent ra ­ciones plasmática y cerebral caen p o r debajo del u m b r a l efectivo comienza la recuperac ión de la anestesia. C o m o la degradac ión es el factor pr inc ipa l que induce la t e rmina ­ción de la anestesia, la acumulac ión es m í n i m a y se p u e d e n admin is t ra r múl t ip les dosis sin p ro longar la recuperac ión . Los metabol i tos se excretan en la or ina .

E f e c t o s a d v e r s o s

S o b r e e l s i s t e m a n e r v i o s o c e n t r a l La depres ión cere­bral que p r o d u c e alfaxolona ± alfadolona es similar a la causada p o r t iopental . Algunas evidencias indican que al­faxolona ± alfadolona reduce los requer imien tos cerebrales metaból icos de oxígeno y el flujo sanguíneo cerebral, ca­racterísticas de ut i l idad en pacientes con enfermedad cere­bral . La es t imulación de u n paciente felino du ran t e la recu­perac ión p u e d e p roduc i r mov imien tos de r e m o y cont rac­ciones, mien t ras que la man ipu l ac ión ru d a p u e d e provocar actividad de t ipo convulsivante violenta.

C a r d i o v a s c u l a r e s La alfaxolona ± alfadolona reduce la tensión arterial dependiendo de la dosis. Las dosis bajas (< 5 mg/kg) de alfaxolona parecen producir u n efecto pequeño y transitorio sobre la tensión arterial, mientras que las dosis

más elevadas (10 mg/kg) causan una declinación mode rada en la tensión arterial que se normaliza alrededor de 40 minu ­tos después de administrar u n a dosis única. La alfaxolona ± alfadolona en dosis clínicas (8-9 mg/kg) causa u n a mayor re­ducción de la tensión arterial que persiste durante n o menos de 60 minu tos luego de la administración. La caída de la ten­sión arterial parece deberse a u n a reducción de la contractili­dad miocárdica, la presión venosa central y el vo lumen sistó-lico. La mayor parte de la depresión cardiovascular asociada con alfaxolona ± alfadolona se atribuye al C remophor EL y n o a los ingredientes activos, ya que la alfaxolona en ciclodex-tr ina produce menos depresión cardiovascular. También se ha observado incremento en la frecuencia cardíaca tras la ad­ministración de alfaxolona ± alfadolona. En los gatos, esta combinación ejerce u n efecto protector leve contra las arrit­mias cardíacas inducidas por adrenalina (epinefrina).

La admin i s t rac ión perivascular de alfaxolona ± alfado­lona n o causa i r r i tación ni dolor.

R e s p i r a t o r i o s La depres ión respirator ia es m í n i m a tras la admin i s t rac ión de alfaxolona ± alfadolona, a u n q u e p u e ­de p roduc i r apnea t ransi tor ia du ran te la inducc ión .

O t r o s e f e c t o s

• El C r e m o p h o r EL induce l iberación marcada de hista­m i n a en per ros , p o r lo cual la alfaxolona ± alfadolona n o es adecuada pa ra la anestesia en esta especie. - El C r e m o p h o r EL t amb ién induce l iberación de his­

t a m i n a en los gatos, a u n q u e m e n o s grave que la o b ­servada en per ros .

- El edema o la h ipe remia de las orejas y los pulpejos son hallazgos c o m u n e s pe ro t ienen poca relevancia clínica y se h a n publ icado informes m u y escasos de necrosis de los apéndices .

- H a hab ido u n a incidencia m u y baja de e d e m a pu l ­m o n a r y laríngeo. La admin is t rac ión de u n ant ih is-t amín ico j u n t o con la sedación parece preveni r el de ­sarrollo de estos signos.

- La alfaxolona en ciclodextrina n o se asocia con libe­ración de h is tamina .

• A pesar de ser agentes esteroides, la alfaxolona y la alfa­do lona n o p r o d u c e n efectos endocr inos significativos.

• Alfaxolona ± alfadolona atraviesa la placenta pero p r o ­duce depres ión m í n i m a en gatitos c u a n d o la dosis total se man t i ene p o r debajo de 6 mg/kg .

C o n t r a i n d i c a c i o n e s y p r e c a u c i o n e s

La alfaxolona ± alfadolona se debe evitar o util izar con cautela en los siguientes casos:

• El fármaco e laborado con C r e m o p h o r EL n o se debe utilizar en per ros

• H ipo tens ión • Cardiopat ía • Fá rmaco a base de C r e m o p h o r EL en gatos con t u m o r e s

de células cebadas.

I n t e r a c c i o n e s m e d i c a m e n t o s a s c o n o c i d a s

• La premedicac ión p ro longa el pe r íodo de recuperación. • Los ant ih is tamínicos reducen los efectos adversos aso­

ciados con la admin i s t rac ión de C r e m o p h o r EL.

PROPOFOL

A p l i c a c i o n e s c l ín i cas

El propofol es u n alquilfenol de acción m u y corta que se p u e d e admin i s t r a r para la inducc ión antes de la anestesia inhala tor ia o c o m o ún ico agente pa ra p roced imien tos de du rac ión breve a m o d e r a d a y m í n i m a m e n t e dolorosos . La inducc ión de la anestesia es ráp ida y en general suave, pero p u e d e haber manifestaciones t ransi tor ias de excitación, mov imien tos en r e m o , n i s tagmo, contracciones muscu la ­res y op is tó tonos en animales n o sedados. La t rans ic ión a la anestesia inhala tor ia debe ser ráp ida p a r a que el an imal n o se recupere del propofol antes de habe r absorb ido u n a can t idad adecuada del agente inhalante . El propofol p ro ­duce u n a salida ráp ida de la anestesia con confusión o ex­citación posopera tor ias m í n i m a s .

Este agente es útil du ran t e la cesárea p o r q u e causa de­pres ión fetal m í n i m a si t r anscu r ren más de 18-20 m i n u t o s entre la admin i s t rac ión y el pa r to . La inducc ión de la anes­tesia seguida po r la p reparac ión del c a m p o qui rúrg ico sue­le asegurar que h a pasado el t i e m p o suficiente hasta el par ­to pa ra que el recién nac ido sufra depres ión m í n i m a a cau­sa de este agente. C o m o ocur re en los animales adul tos , la recuperac ión es más lenta en los gatitos que en los cacho­rros recién nac idos .

M e c a n i s m o d e a c c i ó n

El propofol parece activar los receptores GABA med ian t e su u n i ó n a u n sitio diferente al t iopental , pe ro que de te rmi ­n a la m i s m a ape r tu ra de los canales de c loruro, causando hiperpolar izac ión celular.

Formulaciones y dosis

El propofol es u n isopropilfenol susti tuido, insoluble en agua pe ro que forma una emuls ión acuosa al 1% con aceite de soja al 10%, glicerol al 2 ,25% y fosfatidato de huevo al 1,25%. Es u n a solución isotónica de color blanco lechoso l igeramente viscosa con p H de 7-8,5. La emuls ión puede sustentar el crecimiento bacter iano, lo cual requiere man tene r la asepsia du ran t e la adminis t ra­ción y el a lmacenamiento . Se recomienda descartar el contenido de los frascos ampol la al cabo de 6 horas; sin embargo , m u c h o s veterinarios a lmacenan el fármaco duran te per íodos más prolongados . C u a n d o es necesa­rio a lmacenar el p roduc to , el contenido de los frascos ampol la se debe aspirar en una jeringa estéril y cubrirse con una aguja o colocarse en u n recipiente al vacío esté­ril regular y utilizarse lo antes posible. Se h a n publ icado

Lrrormes de desarrollo de sepsis en pacientes expuestos a propofol con taminado . El propofol es compat ible con solución de Ringer lactato y dextrosa al 5 % pero n o se debe mezclar con sangre o plasma.

• La dosis de propofo l requer ida p a r a induci r la anes­tesia en animales que n o recibieron p remedicac ión es de 5-8 mg/kg y de 3-6 mg /kg si fueron sedados.

• El pe r íodo de anestesia es breve y u n a sola dosis p r o ­duce inconsciencia du ran t e 2,5-9,5 minu to s .

• La recuperac ión comple ta t ras la admin i s t r ac ión d e u n a sola dosis t iene lugar al cabo de 15-20 m i n u t o s en per ros y a los 30 m i n u t o s en gatos.

• Para prolongar la anestesia, se pueden administrar b o ­los pequeños de 0,5-2 mg/kg según la necesidad o bien como infusión en dosis de 0,2-0,5 mg/kg/minuto .

• U n índice de infusión de 0,1 m g / k g / m i n u t o p roduce sedación en per ros .

• Tras la p remed icac ión o la infusión de propofol , el t i e m p o de recuperac ión es p ro longado .

• El propofol admin i s t r ado p o r las vías in t r amuscu la r o subcu tánea n o es eficaz.

C a r a c t e r í s t i c a s f a r m a c o c i n é t i c a s

E- propofo l t iene inicio r áp ido de la acción, ya que p r o d u ­ce inconsciencia en m e n o s de 30 segundos . El fármaco t ie­ne elevada u n i ó n a pro te ínas ; p o r lo t an to , los pacientes con h ipop ro t e inemia p u e d e n requer i r u n a dosis más baja - ¿ra la i nducc ión de la anestesia. La recuperac ión es ráp i ­da deb ido a la c o m b i n a c i ó n de procesos de red i s t r ibuc ión y metabol izac ión . Los procesos hepát icos de g lucuron ida ­ción y sulfatación p r o d u c e n conjugados que se excretan en La or ina . Los gatos t i enen baja act ividad de la g lucu ron ida -sa, lo cual p o d r í a explicar la acción m á s p ro longada del propofol en esta especie. Los gatos con lipidosis hepát ica y t i ras hepa topa t ías p u e d e n exhibir u n a r educc ión mayor en la capacidad p a r a metaboí iza r el propofol , lo cual p u e -re conduc i r a que la recuperac ión d e m o r e varias horas . La depurac ión del p ropofo l excede al flujo sangu íneo hepá t i ­co, lo cual indicar ía que o t ros tejidos f o r m a n pa r t e del proceso de b io t r ans fo rmac ión . Los gatos t i enen cap tac ión p u l m o n a r significativa de propofol , p e r o este efecto dis­minuye en presencia de h a l o t a n o y o t ros fármacos lipofí-Licos. La depu rac ión del p ropofo l t a m b i é n está a l terada en presencia de sedantes y o t ros anestésicos.

E f e c t o s a d v e r s o s

S o b r e el s i s t e m a n e r v i o s o c e n t r a l El propofol induce reducción del flujo sanguíneo y de los r equer imien tos m e -tabólicos de oxígeno en el cerebro y reduce la P IC en pa ­cientes con PIC elevada. Estos efectos lo convier ten en u n agente útil en el paciente con P IC elevada ( t r a u m a t i s m o craneano, neoplasia cerebral) pe ro t a m b i é n p u e d e reducir la perfusión cerebral deb ido a la caída en la tens ión arterial

sistémica. El propofol t iene potenc ia ant iconvulsivante si­mi lar o super ior al t iopental , p o r lo cual es adecuado pa ra el paciente con epilepsia o que requiere u n a mielografia.

C a r d i o v a s c u l a r e s El p ropofo l causa mayor depres ión de la t ens ión arterial que o t ros anestésicos inyectables p e ­ro estos efectos son de cor ta du rac ión . Los valores de t en ­sión arterial sistólica y diastólica caen d e n t r o de los 2 m i ­n u t o s de la inyección pe ro r e t o r n a n a valores casi n o r m a ­les a los 5 m i n u t o s . La caída en la tens ión arterial se debe a reducc ión de la función miocárd ica y la resistencia vas­cular sistémica y a venodi la tac ión sin elevación c o m p e n ­satoria de la frecuencia cardíaca. Se cons idera que el p r o ­pofol vuelve a fijar la respuesta ba ro r r ecep to ra de acuerdo a u n a frecuencia cardíaca más lenta a pesar de la caída en la t ens ión arterial . La h ipo tens ión p u e d e a tenuarse a d m i ­n i s t r a n d o dosis bajas de propofol , pe ro este fármaco a ú n debe emplearse con cautela en pacientes con h ipovo lemia o de te r io ro de la función cardíaca. En pe r ros h ipovo lémi -cos, la t ens ión arterial med ia d i sminuyó a u n m á s t ras la admin i s t r ac ión de propofo l p a r a la inducc ión de la anes­tesia. La sedación con fármacos que t a m b i é n p r o d u c e n efectos depresivos cardiovasculares parece causar más de ­pres ión. Se h a d e m o s t r a d o q u e el p ropofo l reduce el u m ­bra l p a r a el desarrol lo de a r r i tmias induc idas p o r adrena­lina (epinefrina) p o r lo cual se debe admin i s t r a r con cau­tela en pacientes con t o n o s impát ico elevado.

R e s p i r a t o r i o s El efecto adverso más c o m ú n del propofol es la apnea du ran te la inducción, que parece ser más fre­cuente y grave tras la adminis t rac ión rápida y en algunos pacientes puede du ra r 1 m i n u t o o ser más prolongada. También es c o m ú n hallar reducción de la frecuencia respi­rator ia y del vo lumen corr iente du ran t e la anestesia con propofol , lo cual de te rmina u n inc remento del dióxido de ca rbono arterial. La hipoxia es u n a consecuencia posible en el paciente que respira aire ambiental . La recuperación tras la anestesia con propofol es rápida, lo cual es de uti l idad en el paciente con enfermedad de la vía aérea superior, po rque el control de la vía aérea se logra con celeridad.

S o b r e el m ú s c u l o e s q u e l é t i c o Tras la adminis t ración de propofol puede producirse mioclonía que se mant iene lue­go de la adición de u n anestésico inhalante. Sin embargo, el propofol n o desencadena h iper termia maligna.

O t r o s e f e c t o s

• El p ropofo l reduce la p res ión in t raocular y se p u e d e ad­min i s t ra r al paciente con glaucoma, lesión ocular pene ­t ran te , úlcera co rneana p ro funda o descemetocele.

• N o se i n fo rmaron reacciones alérgicas a pesar de que el propofol es u n a molécula con potencia l alergénico.

• C u a n d o se admin i s t ra repet idas veces d u r a n t e varios días, el propofol p u e d e induc i r lesión oxidativa en los er i t roci tos felinos, causando formación de cuerpos de Heinz , diarrea, anorexia y malestar .

• La recuperac ión exhibe p ro longac ión progresiva con cada día de adminis t rac ión .

• La inyección perivascular accidental de propofol n o p roduce i r r i tación o reacción hística.

• El propofol n o causa efectos endocr inos significativos, n o modifica el perfil de la coagulación ni el r ecuen to p laquetar io y t a m p o c o p r o d u c e efectos impor t an t e s so­bre la mot i l idad gastrointestinal .

• Se considera que el propofol t iene u n efecto ant ioxidan­te similar al de la v i t amina E.

• El do lor du ran t e la inyección IV es c o m ú n en seres hu ­m a n o s , pero rara vez se ha observado en animales .

C o n t r a i n d i c a c i o n e s y p r e c a u c i o n e s

El propofol se debe evitar o utilizar con cautela en los si­guientes casos:

• H ipo tens ión • Gatos que requieren múl t ip les anestésicos.

ETOMIDATO

A p l i c a c i o n e s c l í n i c a s

El e tomida to se p u e d e admin is t ra r c o m o único agente pa­ra p roced imien tos n o dolorosos de durac ión breve a m o ­derada o p a r a la inducc ión previa a la anestesia con gas. Tiene u n margen de segur idad ampl io , con u n índice tera­péut ico de 16 en per ros .

La inducción de la inconsciencia es rápida tras la inyec­ción de e tomidato. Puede produc i r manifestaciones transi­torias de excitación, contracciones musculares, vómitos y dolor duran te la inyección, pero la incidencia de estos efec­tos adversos es m e n o r si se ha adminis t rado la sedación preanestésica adecuada. Duran t e la recuperación se observa despertar rápido, excitación y actividad muscular sin p r o p ó ­sito, pero al igual que duran te la inducción, la incidencia de estos efectos disminuye con la sedación preanestésica.

La transferencia al feto es de baja m a g n i t u d y p roduce m e n o s depres ión en el recién nac ido que ot ros agentes, p o r lo cual es útil du ran t e la cesárea.

M e c a n i s m o d e a c c i ó n

El e tomida to p r o d u c e depres ión cortical dependien te de la dosis. Activa al receptor GABA para abr i r los canales de c loruro, lo cual conduce a h iperpolar izac ión celular. Este fármaco t iene prop iedades analgésicas leves.

Formulaciones y dosis

El e tomida to es un imidazol carboxilado, soluble en so­luciones acuosas acidas y es l iposoluble al p H fisiológi­co. Se p u e d e p repara r con u n a de dos bases. U n a p repa ­ración cont iene glicol de propi leno al 3 5 % , una solu­

ción t r anspa ren te h iper tón ica que n o pe rmi t e el creci­mien to bac te r iano (Amidate°) . La o t r a p reparac ión cont iene u n a solución acuosa de aceite de soja al 10%, glicerol al 2 , 2 5 % y fosfatidato de huevo al 1,25%, que tiene color b lanco lechoso, es l igeramente viscosa y per ­mi te el c rec imiento bac te r iano (Lipuro ). El e tomida to no cont iene agentes bacteriostát icos p o r lo cual el p r o ­duc to n o uti l izado se debe descartar. N o está a p r o b a d o para util izar en animales .

• La dosis r ecomendada es de 2 mg/kg/ IV en el an imal p remed icado .

• El e tomida to n o se debe admin is t ra r en ausencia de sedación p o r q u e suele p roduc i r excitación.

• C o m o ocur re con ot ros agentes de inducc ión , el fár­m a c o se debe admin i s t r a r has ta efecto y n o en u n b o ­lo único .

• La anestesia se puede m a n t e n e r con e tomida to a d m i ­n i s t rado a razón de 0,05-0,15 m g / k g / m i n u t o en an i ­males premedicados .

C a r a c t e r í s t i c a s f a r m a c o c i n é t i c a s

Tras la admin i s t rac ión IV, el e tomida to induce inconscien­cia en m e n o s de 30 segundos . La anestesia se m a n t i e n e du­ran te 5-10 m i n u t o s y la recuperac ión es rápida. La t e rmi ­nac ión de la anestesia se debe a redis t r ibución e hidrólisis ráp ida po r acción de las esterasas hepát icas y plasmáticas. La p r o p o r c i ó n de extracción del e tomida to es de a l rededor de 0,5 y u n a reducc ión en el flujo sanguíneo hepát ico p r o ­duce u n efecto m o d e r a d o sobre su metabol ización; sin em­bargo, la depu rac ión en pacientes con enfe rmedad hepá t i ­ca intr ínseca n o se modifica. Los metabol i tos inactivos se excretan en especial en la or ina .

E f e c t o s a d v e r s o s

S o b r e el s i s t e m a n e r v i o s o c e n t r a l El e tomida to re­duce los r equer imien tos metaból icos de oxígeno en el cere­b r o ( R M 0 2 C ) , el flujo sanguíneo cerebral y la p res ión in­t racraneana . Los R M 0 2 C disminuyen p o r q u e el e tomida to dep r ime la función neurona l . La reducción del flujo san­guíneo cerebral se debe a vasoconstr icción cerebral directa y es independ ien te de la reducción de los R M 0 2 C . C o m o el e tomida to p roduce efectos m í n i m o s sobre la tens ión ar­terial, la pres ión de perfusión cerebral se m a n t i e n e mejor que con t iopenta l y propofol . El e tomida to posee p rop ie ­dades ant iconvulsivantes y es capaz de controlar el estado epiléptico. Es u n fármaco bien to lerado en pacientes con enfe rmedad cerebral, epilepsia y du ran t e u n a mielografia.

C a r d i o v a s c u l a r e s El e tomida to p roduce cambios car­diovasculares m í n i m o s . Tras u n a dosis de inducc ión n o se observan cambios en la frecuencia cardíaca, la tens ión ar­terial sistémica, la resistencia vascular sistémica, el rendi ­mien to miocárd ico ni en el c o n s u m o miocárd ico de oxíge­no . C o n dosis más elevadas (a l rededor de 4 mg /kg IV) , la

frecuencia cardíaca exhibe u n a reducción significativa. Los pa ráme t ros cardiovasculares t a m b i é n se m a n t i e n e n en va­lores preanestésicos d u r a n t e la infusión de e tomida to .

El e tomida to es b ien to lerado en pacientes con h ipovo-lemia, miocardiopat ía , insuficiencia cardíaca congestiva y otras afecciones asociadas con bajo v o l u m e n m i n u t o po r ­que p r o d u c e cambios cardiovasculares m í n i m o s . N o es a r r i tmogénico y es b ien to lerado en animales con t ras tor­nos del r i tmo . Los pacientes con miocardi t i s t r aumát i ca y di latación/vólvulo estomacal p u e d e n presentar m e n o s de­presión cardiovascular tras la admin is t rac ión de e tomida­to p o r q u e suelen tener u n a combinac ión de hipovolemia , depresión miocárdica y a r r i tmias cardíacas.

R e s p i r a t o r i o s El e tomida to p r o d u c e depres ión respira­toria m í n i m a . C u a n d o se admin i s t r an dosis clínicas bajas no modifica el p H ni la P a c o 2 pero causa depresión t ransi to­ria de la P a o 2 . Luego de adminis t rar u n a dosis de inducción de 3 mg/kg IV, se observa u n incremento leve de la P a c o 2 y reducción m o d e r a d a de la P a o 2 . La depres ión respirator ia parece ser dependien te de la dosis y la velocidad de la in­vección, ya q u e c u a n d o las inyecciones son más lentas este efecto es menor .

H e p á t i c o s Se ha demos t r ado que las infusiones de eto­mida to reducen el flujo sanguíneo hepát ico p o r q u e i n d u ­cen vasoconstr icción de las arterias hepát icas. En el pacien­te con estado de bajo v o l u m e n m i n u t o y reducción de la perfusión hepática, la inact ivación del e tomida to p u e d e es­tar retrasada. Sin embargo , gracias a la hidrólisis rápida p o r acción de las esterasas hepát icas y plasmáticas este agente se puede emplear en pacientes con hepatopat ía .

Rena le s En el pequeño n ú m e r o de estudios realizados, el e t rmidato n o parece producir efectos sobre la función renal. Sin embargo, cuando está formulado en glicol de propi leno y se administra como infusión puede inducir hemolisis filtrá­

is rular y hemoglobinuria . La carga de hemoglobina com­promete la capacidad de filtración renal y se debe instituir la cccniinistración de líquidos para mantener la perfusión renal.

O t r o s e f e c t o s

• U n a sola dosis de e tomida to admin i s t r ada pa ra la in­ducc ión anestésica p u e d e inhibir la síntesis suprar rena l de cortisol hasta 6 horas después de la inyección, t an to en per ros c o m o en gatos. Este efecto n o parece tener re­levancia clínica excepto en el an imal con h i p o a d r e n o -cort icismo previo o el que recibe e tomida to en infusión pro longada . Se r ecomienda que los pacientes en cor t ico-terapia p ro longada reciban esteroides el día de la a d m i ­nis t rac ión de e tomida to .

• Se h a n in fo rmado casos de hemolis is intravascular t ras .a admin is t rac ión de dosis únicas e infusiones de e tomi ­dato p repa rado con glicol de propi leno .

• La inyección perivascular accidental de e tomida to n o es i r r i tante y n o p roduce reacciones hísticas.

C o n t r a i n d i c a c i o n e s y p r e c a u c i o n e s

El e tomida to se debe evitar en las siguientes si tuaciones:

• Pacientes n o sedados o poco sedados • Animales con h ipoadrenocor t i c i smo • Pacientes en estado crítico que requieren sedación p r o ­

longada.

KETAMINA

A p l i c a c i o n e s c l ín icas

La ke tamina se p u e d e admin is t ra r c o m o ún ico agente pa ra u n a anestesia de durac ión breve a m o d e r a d a o pa ra la in­ducc ión antes de la anestesia con gas. La ke tamina causa r i ­gidez muscu la r marcada y rara vez se admin i s t ra c o m o único agente s ino j u n t o con u n agonista a2 c o m o xilacina o u n a benzodiacepina c o m o diazepam. La ke tamina n o p roduce anestesia verdadera sino que induce disociación del med io ambien te , amnes ia y analgesia periférica. El t o ­n o muscu la r está i nc remen tado y los ojos p u e d e n m a n t e ­nerse abiertos du ran t e t o d a o pa r te de la anestesia.

La ke tamina p roduce inducc ión rápida pe ro d e m o r a más que el t iopenta l en provocar efectos. A diferencia de o t ros agentes de inducc ión , es posible i n tuba r al paciente en presencia de u n t o n o elevado de la quijada. Aun en d o ­sis bajas, la ke tamina dep r ime la función ari tenoidea, a u n ­que p u e d e haber deglución po r lo cual se recomienda p r o ­ceder a la in tubac ión du ran t e p roced imien tos dentales de­b ido a la posible en t rada de l íquido en la vía aérea. La re­cuperac ión de la anestesia con ke tamina o u n a combina ­ción de ke tamina-benzodiacep ina suele ser suave en el pa ­ciente sedado, pero los animales n o sedados p u e d e n pre ­sentar excitación, de l i r ium y temblores musculares .

M e c a n i s m o d e a c c i ó n

A diferencia de o t ros anestésicos inyectables, la ke tamina n o actúa sobre el receptor de GABA. Los efectos de estado disociativo y analgesia se a t r ibuyen a su acción c o m o an ta ­gonista N M D A y agonista sigma. La ke tamina parece p r o ­ducir más analgesia frente al do lor somát ico o periférico que frente al visceral.

Formulaciones y dosis

La ketamina pertenece al g rupo ciclohexamina de anes­tésicos inyectables disociativos. Es u n fármaco ácido hi-drosoluble ( p H de la solución: 3,5-4,1) que existe c o m o dos isómeros ópticos y se fabrica c o m o la mezcla racémi-ca. El isómero (+) p roduce mayor depresión del SNC y analgesia y m e n o s actividad muscular que el i sómero ( - ) .

Perros y gatos • Ketamina intravenosa

— 2-5 mg/kg : sedación m o d e r a d a a intensa - 5-15 mg/kg: sedación intensa a anestesia m o d e r a d a

• Ketamina intramuscular - 5-10 mg/kg: sedación leve a m o d e r a d a - 10-25 mg/kg: sedación in tensa a anestesia leve con

cierto g rado de analgesia • Combinac iones de ketamina intravenosa

Ketamina + diazepam/midazolam - Ke tamina 5-10 mg /kg + d i azepam/midazo lam

0,25-0,5 mg/kg: 15-20 m i n u t o s de anestesia • Combinac iones de ketamina intramuscular

Ketamina!xilacina - Ketamina 10-20 m g / k g + xilacina 0,5-1 mg/kg: al­

rededor de 30 m i n u t o s de anestesia quirúrgica Ketamina/acepromacina

- Ke tamina 20 mg /kg + acepromacina 0,1 mg/kg: al­rededor de 30 m i n u t o s de anestesia

Ketamina /midazolam - Ketamina 10 mg /kg + midazo lam 0,2 mg/kg: seda­

ción intensa a anestesia superficial

• Las combinac iones de ketamina intramuscular o la ketamina IV c o m o único agente n o deben emplear­se en perros porque pueden producir excitación nerviosa central y r igidez muscular grave.

• U n a dosis IV única p r o d u c e anestesia du ran t e 10-20 minu to s . La recuperac ión t iene lugar en 20-30 m i n u ­tos, a u n q u e se comple ta al cabo de 1-2 horas .

• La anestesia p u e d e ser p ro longada med ian t e la a d m i ­nis t ración en bo lo de u n cua r to a u n tercio de la d o ­sis inicial.

• La ke tamina t a m b i é n p u e d e ser admin i s t r ada en in­fusión cons tante en combinac ión con midazo lam.

C a r a c t e r í s t i c a s f a r m a c o c i n é t i c a s

La ke tamina atraviesa con celeridad la ba r re ra h e m a t o e n -cefálica pa ra induc i r anestesia; sin embargo , tarda más en p roduc i r efecto que el t iopental . Tras la inyección in t ra ­muscu la r o subcutánea , t r anscur ren 10-15 m i n u t o s hasta que t iene lugar la sedación o la anestesia. La durac ión de la anestesia d e p e n d e de la dosis y se m a n t i e n e a l rededor de 5-15 m i n u t o s después de admin is t ra r u n a sola dosis IV. La t e rminac ión de la anestesia se debe a redis t r ibución desde el cerebro y el p lasma a o t ros tejidos.

La k e t a m i n a sufre me tabo l i zac ión hepá t ica p r o d u c i e n ­d o n u m e r o s o s metabo l i tos , a lgunos con ac t iv idad anes té­sica. La a d m i n i s t r a c i ó n crónica de k e t a m i n a i n d u c e la síntesis de enz imas hepá t icas p o r lo cual en estos casos se requ ie ren dosis m á s elevadas. La disfunción hepá t i ca p u e d e p r o l o n g a r la d u r a c i ó n de la acción y el f á rmaco se debe ut i l izar con cautela en pacientes con e n f e r m e d a d hepá t ica .

La ke tamina y sus metabol i tos son excretados en la or i ­na. A pesar de la excreción renal, la diuresis n o inc rementa la e l iminación, a u n q u e en los animales con insuficiencia renal el efecto es más p ro longado . La recuperac ión t a m ­bién es p ro longada t ras la adminis t rac ión de múlt iples d o ­

sis, inyecciones in t ramuscu la r o subcu tánea y con la a d m i ­nis t rac ión s imul tánea de o t ros sedantes y anestésicos.

E f e c t o s a d v e r s o s

S o b r e el s i s t e m a n e r v i o s o c e n t r a l La ketamina sola eleva la PIC pero cuando se combina con una benzodiacepi-na la elevación es m e n o r y la provisión de ventilación con presión positiva intermitente (VPPI) con hiperventilación puede prevenir por completo el incremento. En dosis eleva­das, la ketamina puede inducir convulsiones pero se ignora si esto ocurre con las dosis clínicas. Hasta que contemos con es­ta información sería p rudente evitar la ketamina en pacien­tes con epilepsia y los que requieren mielografia.

D u r a n t e la recuperac ión de la anestesia con ke tamina sola o c o m b i n a d a con u n a benzodiacep ina se puede obser­var estado alucinator io , de l i r ium, desper tar rápido, excita­ción y act ividad muscu la r sin objetivo. La admin is t rac ión in te rcur ren te de u n sedante reduce este efecto secundar io .

C a r d i o v a s c u l a r e s La ke tamina produce dos t ipos de efec­tos cardiovasculares. Tiene u n efecto depresor directo sobre la función miocárdica pero t ambién u n o est imulatorio indi­recto al incrementar la actividad simpática. La ke tamina au­m e n t a la frecuencia cardíaca, el vo lumen m i n u t o y la tensión arterial pero n o modifica la resistencia vascular periférica. Estas acciones de est imulación se pueden reducir o prevenir median te la adminis t ración s imultánea de benzodiacepinas, fenotiacinas, agonistas a 2 y halotano. Estos efectos son m e ­nos p ronunc iados con las benzodiacepinas y más potentes con los agonistas oc2 y el halotano.

La ke tamina sola parece produci r u n efecto ant iarr í tmico pero la adminis t rac ión s imultánea de halo tano reduce el umbra l cardíaco para el desarrollo de arr i tmias inducidas por adrenalina. En general, la ke tamina parece produci r de­presión cardiovascular m í n i m a y se puede adminis t rar a la mayoría de los pacientes con enfermedad cardiovascular. Al­gunos enfermos graves exhiben reducción de los parámet ros cardiovasculares tras la adminis t ración de ke tamina que se atr ibuyen a depleción de los depósitos de catecolaminas, po r lo cual n o hay oposición a los efectos depresores directos.

R e s p i r a t o r i o s Es posible hallar depresión respiratoria t ran­sitoria e hipoxia en animales que respiran aire ambiente. La gravedad de la depresión respiratoria depende de la dosis y de la administración simultánea de otros sedantes y anestésicos. Las benzodiacepinas causan poca depresión respiratoria adi­cional mientras que los agonistas a 2 , los opioides y los anes­tésicos inhalantes pueden ocasionar mayor depresión.

H e p á t i c o s La ke tamina n o parece p roduc i r efectos sobre la función hepát ica. C o m o se metabol iza en el h ígado, la disfunción hepát ica p u e d e pro longar su acción.

R e n a l e s La ketamina n o parece producir efectos renales di­rectos pero la hipotensión que induce puede compromete r la función renal. Los animales con enfermedad renal o posrenal pueden tener un t iempo de recuperación prolongado.

: : : - = e m ú s c u l o e s q u e l é t i c o La ke tamina sola p u e -: : ar en ext remo el t o n o muscu la r y la admin i s t rac ión

z . zir.n ii un sedante puede reducir el m o v i m i e n t o es-. 1 u rante la recuperac ión puede haber actividad

r : : ra incrementada con hiperreflexia e h ipe r te rmia se-- r a n a tras .1 adminis t rac ión de ke tamina sola o combi -zizzi :: 7 17.1 benzodiacepina . Debido a este efecto sobre el

rmc la ke t amina p u e d e induc i r h ipe r t e rmia mal igna.

O t ros e f e c t o s

• 1 : ketamina induce hipersalivación e inc remento de las secreciones bronquia les , efectos que se p u e d e n reducir med ian te la admin is t rac ión s imul tánea de a t ropina; sin

n r a r g o , la a t ropina puede elevar los requer imien tos .: t a r r icos de oxígeno e induci r taquicardia.

• El incremento de la pres ión in t raocular n o pe rmi te ut i -uzar ke t amina en animales con glaucoma, lesión ocular pene t ran te , ulcera corneana p ro funda o descemetocele.

• La inyección perivascular accidental n o causa necrosis rustica pero p r o d u c e u n a reacción dolorosa intensa.

C o n t r a i n d i c a c i o n e s y p r e c a u c i o n e s

- : l amina se debe evitar en los siguientes casos:

• C u a n d o la taquicardia está cont ra ind icada • Tono s impát ico elevado (por ej., h ipe r t i ro id i smo y feo-

: - moc i toma) « . I r c a r d i o p a t í a hipertrófica • PIC elevada o t r a u m a t i s m o c raneano • Glaucoma, úlcera corneana p ro funda o descemetocele • Epilepsia o indicación de mielografia • H ipe r t e rmia mal igna.

TI LETAMINA-ZOLAZEPAM

A p l i c a c i o n e s c l ín i cas

l a t i le tamina-zolazepam se puede admin is t ra r c o m o ú n i ­co agente para lograr sedación o anestesia de du rac ión bre ­t e a m o d e r a d a o pa ra la inducc ión antes de la anestesia con gas. Estos fármacos n o t ienen propiedades sedantes o anes­tésicas ideales c u a n d o ac túan p o r separado, pero la combi ­nación p roduce anestesia disociativa, relajación muscu la r y cierto grado de analgesia.

La inducción es suave cuando se emplea cualquiera de las ras de adminis t ración siempre que se proporc ione la dosis

adecuada. La analgesia es apropiada para procedimientos menores c o m o sutura de heridas y castraciones en gatos pe­ro no. para procedimientos de cirugía mayor c o m o ovario-histerectomía o castración canina. Alrededor del 4 0 % de los animales mant iene cierto grado de t o n o muscular.

Es c o m ú n observar excitación, act ividad muscu la r sin objetivo e h ipe r t e rmia d u r a n t e la recuperac ión , a m e n o s que se adminis t re u n sedante . Estos efectos adversos son más frecuentes en per ros que en gatos; sin embargo , los ga­

tos n o suelen tolerar la man ipu l ac ión du ran t e la recupera­ción. Las dosis elevadas o repet idas p ro longan la recupera­ción y reducen su calidad.

M e c a n i s m o d e a c c i ó n

La t i le tamina parece p roduc i r la m i s m a acción que la keta­m i n a a nivel de los receptores N M D A y sigma y el zolaze-p a m inc remen ta la acción del GABA.

Formulaciones y dosis

El clorhidrato de ti letamina pertenece al grupo ciclohexa-mina de agentes disociativos y e lzolazepam es una ben­zodiacepina relacionada con el diazepam y el midazolam. La combinación se fabrica como polvo liofilizado que se puede reconstituir en agua, solución salina o dextrosa al 5%. La solución resultante es t ransparente y tiene u n p H de 2-3,5.

El polvo t iene u n a vida de a lmacenamien to p ro lon ­gada pe ro la solución se debe descartar al cabo de 4 días si se a lmacenó a t emp e ra t u r a ambien te o a los 14 días si se colocó en refrigerador.

U n a solución de 100 m g / m l cont iene 50 m g d e tile­t a m i n a y 50 m g de zolazepam. La dosis y la vía de ad­minis t rac ión r e c o m e n d a d a p o r el fabricante es de 9,7-15,8 mg /kg I M para gatos y de 6,6-13,2 mg/kg IM para per ros . La dosis r e c o m e n d a d a es elevada y se asocia con recuperac ión p ro longada . El fármaco t amb ién se puede admin is t ra r p o r las vías IV y subcutánea .

Las dosis más pequeñas que las r ecomendadas son eficaces pero la dosis verdadera puede variar. En E E U U , el Telazol adminis t rado en dosis de 2,5 mg/kg IM p ro ­duce sedación profunda a anestesia superficial en gatos y las dosis más bajas n o producen excitación/Sin embargo, el Zoletil adminis t rado en dosis de 2,5 mg/kg I M pro­duce excitación en gatos jóvenes y sanos y se requiere una dosis de 5 mg/kg IM para provocar sedación o anestesia. En animales geriátrícos o compromet idos la sedación se

puede lograr con dosis más bajas. 1 •

C a r a c t e r í s t i c a s f a r m a c o c i n é t i c a s

La a d m i n i s t r a c i ó n IV de estos agentes induce es tado in ­consciente en m e n o s de 30-60 segundos . Tras la a d m i n i s ­t r ac ión I M el efecto comienza en m e n o s de 2-5 m i n u t o s y se observa u n efecto pico al cabo de casi 10 m i n u t o s . La d u r a c i ó n de la anestesia t ras la a d m i n i s t r a c i ó n I M o s u b ­cu tánea d e p e n d e de la dosis , ya q u e las dosis bajas (2-5 mg/kg) p r o d u c e n sedac ión-anes tes ia d u r a n t e a l r ededor de 15-20 m i n u t o s . El efecto de u n a sola dosis IV se m a n ­t iene 10-20 m i n u t o s y la r e cupe rac ión comple t a d e m o r a 3-5 h o r a s .

La recuperac ión inicial se debe a redis t r ibución del fár­m a c o y la admin is t rac ión en infusión o en varios bolos p ro longa la recuperación. Por ú l t imo, el fármaco se el imi-

n a después de la metabol ización hepát ica y los metabol i tos de a m b o s agentes son excretados en la or ina.

E f e c t o s a d v e r s o s

Se h a n real izado pocos t rabajos de investigación sobre los efectos de t i l e tamina /zo lazepam en p e q u e ñ o s animales . P o d e m o s s u p o n e r que m u c h o s de los efectos serán simila­res a los p r o d u c i d o s p o r la c o m b i n a c i ó n de k e t a m i n a y d iazepam.

S o b r e e l s i s t e m a n e r v i o s o c e n t r a l La combinac ión t i le tamina/zolazepam se debe evitar en pacientes con P IC elevada y enfe rmedad cerebral p o r q u e la t i le tamina p u e d e inc rementa r la PIC, el flujo sanguíneo cerebral y los reque­r imientos metaból icos de oxígeno del cerebro. La t i le tami­n a c o m o único agente p u e d e induci r convulsiones y sería sensato evitarla en pacientes con epilepsia o aquellos some­t idos a mielografia.

C a r d i o v a s c u l a r e s La t i l e tamina eleva el t o n o s impát i ­co, lo cual es t imula el co razón e i nc remen ta la contract i l i ­d a d y la sensibil idad a las a r r i tmias y p r o d u c e taquicardia . Tras la admin i s t r ac ión de t i l e tamina /zo lazepam se p u e d e n observar cont racc iones ventr iculares p r e m a t u r a s ; sin e m ­bargo , la dosis a r r i tmogén ica de adrena l ina (epinefrina) n o d i sminuye en pacientes que reciben ha lo t ano y tileta­mina /zo lazepam.

R e s p i r a t o r i o s La admin i s t rac ión de t i le tamina/zolaze­p a m induce depres ión respirator ia dependien te de la dosis, pero este efecto es m í n i m o c u a n d o se emplean dosis bajas. Ot ros efectos respirator ios in formados c o m p r e n d e n a p ­nea, disnea y edema p u l m o n a r .

O t r o s e f e c t o s

Los efectos adversos adicionales in formados en per ros y gatos c o m p r e n d e n :

• Recuperación prolongada, ataxia y muer te súbita en gatos • Hiper te rmia , recuperac ión p ro longada y tu rbulen ta ,

convulsiones y m u e r t e en per ros • Ti le tamina/zolazepam atraviesa la placenta y causa de­

pres ión en el feto; deb ido a su acción p ro longada n o se recomienda p a r a la cesárea

• Algunos animales exhiben u n a respuesta de dolor cuan­do reciben el fármaco po r las vías I M o subcutánea .

C o n t r a i n d i c a c i o n e s y p r e c a u c i o n e s

La combinac ión t i le tamina/zolazepam se debe evitar o ut i ­lizar con cautela en las siguientes si tuaciones:

• Taquicardia o c u a n d o la taquicardia está con t ra ind icada • Hiper t i ro id i smo • Feoc romoc i toma • Miocard iopa t ía hipertróf ica • Ot ras enfermedades ca rd iopu lmonares • PIC elevada o t r a u m a t i s m o c raneano • Glaucoma, lesión ocular pene t ran te , úlcera corneana

profunda o descemetocele • Epilepsia o indicación de mielografia • H ipe r t e rmia mal igna • Cesárea.

Otras cont ra indicac iones citadas p o r el fabricante c o m ­prenden :

• Pancreati t is • Insuficiencia o falla renal • Gestación.

ANESTÉSICOS LOCALES

El p r imer anestésico local fue la cocaína, que fue in t roduci­do en la práctica clínica h u m a n a en la década de 1880 como anestésico oftálmico. Pronto se descubrieron las acciones adictivas sobre el sistema nervioso, pero se cont inuó utili­zando hasta la síntesis de procaína a comienzos del siglo XX. La l idocaína (lignocaína) es el agente más usado en la actua­l idad y otros fármacos empleados en la práctica veterinaria comprenden mepivacaína, bupivacaína y prilocaína.

A p l i c a c i o n e s c l ín i cas

Los anestésicos locales se emplean ( como su n o m b r e lo in­dica) pa ra induci r anestesia en u n área localizada o regio­nal . Se p u e d e n admin is t ra r en forma tópica (aerosol, u n ­güento) o med ian te infiltración subcutánea , a l rededor de los nervios o den t ro del espacio epidural . En medic ina ve­ter inar ia se suelen emplear asociados con restr icción quí ­

mica pa ra realizar p roced imien tos menores y re la t ivamen­te cortos y pa ra p roduc i r analgesia adicional du ran t e u n a cirugía mayor realizada bajo anestesia general.

Los p roced imien tos en los cuales se emplea anestesia lo­cal comprenden :

• Proced imien tos menores , c o m o suturas , ext i rpación de t u m o r e s cutáneos pequeños , biopsias cutáneas

• Anestesia epidura l (por ej. , cesárea, p roced imien tos or­topédicos en los m i e m b r o s posteriores)

• Anestesia tópica de la lar inge pa ra cont r ibu i r en la in tu­bación, en especial en gatos

• Mane jo de las a r r i tmias cardíacas (véase el cap. 16) • En preparac iones óticas "shotgun" pa ra reducir el dolor

y la tumefacción asociados con el proceso inf lamatorio; • Anestesia local del ojo du ran t e la extracción de cuerpos

ext raños

' - .frninistración regional IV para cirugía de la región : Í Z ¿ de los miembros

• .-.rlmimstración regional pa ra extracción denta l y c i m ­p a de los m i e m b r o s anter iores .

i i s anestésicos locales en algunas o p o r t u n i d a d e s se admi ­nis t ran en soluciones que cont ienen adrenal ina (epinefri-i - Estos adyuvantes p r o d u c e n vasoconstr icción y redu­cen la velocidad de absorc ión sistémica desde el sitio de ad-~~ : ~istración, lo cual p ro longa la du rac ión de la acción del anestésico local y reduce el riesgo de que concentraciones t engrasas l leguen al corazón.

M e c a n i s m o d e a c c i ó n

I tarante la excitación nerviosa, los canales de sodio se abren v u n a corriente rápida de sodio hacia dentro despolariza el nervio. La despolarización de los cuerpos celulares neurona-.es v del músculo cardíaco produce fenómenos similares. Los anestésicos locales se unen a los receptores cercanos al extre­m o intracelular del canal iónico y lo bloquean, induciendo la : t i rana de la corriente de sodio. Los efectos son más potentes en ios axones de descarga rápida que en las fibras en reposo.

Es i m p o r t a n t e tener en cuenta las características qu ími ­cas del fármaco. La act ividad ó p t i m a requiere u n equil ibrio entre las fuerzas lipofílicas e hidrofílicas de la molécula . I c a n t o más p e q u e ñ a y más lipofílica sea la molécula , más

raipida será la velocidad de in teracción con el canal de so­nco y mayor la potencia . Sin embargo , el agente debe m a n ­tener cierto grado de h idrosolubi l idad (hidroíil ia) pa ra di­eren ¿ir hacia el sitio de acción farmacológica.

Los anestésicos locales son bases débiles y al p H fisiológi­co la fracción más grande se encuentra en la forma cargada canónica. Se considera que esta es la forma más activa a nivel r e . receptor porque el fármaco catiónico n o puede abando­nar con facilidad los canales cerrados. Sin embargo, la frac-n o n sin carga es impor tan te para la penetración rápida de las membranas biológicas porque el receptor n o es accesible des-re el exterior de la m e m b r a n a celular. La eficacia está m u y re­inc ida en los tejidos infectados, los cuales t ienen u n p H bajo i ii-i i e ; a una fracción m u y pequeña de fármaco no ionizado msronible para la difusión hacia el interior de la célula.

Las fibras nerviosas t ienen u n a sensibilidad diferencial a los efectos de los anestésicos locales y las fibras que t ransmi­ten el dolor son las bloqueadas en p r imer lugar. Por lo tan­to- es posible lograr analgesia sin produc i r parálisis motora . Lus fibras sensitivas, en especial las de t ransmis ión algésica tcambién t ienen u n a velocidad de descarga elevada y po ten­cial de acción relativamente prolongado, p o r lo cual son más susceptibles a los efectos de los anestésicos locales.

Formulaciones y dosis

Perros y gatos • Para desensibi l ización del tejido local antes de la ci­

rugía - Lidocaína ( l ignocaína) al 0 ,5 -2%

. ; : ; . ; :

- Si se diluye, emplear NaCl al 0 ,9%, n o agua estéril - 0,3-0,5 ml/s i t io - Las dosis super iores a 8 mg/kg p u e d e n ser tóxicas - Las dosis tóxicas pueden ser más bajas en los gatos

• B loqueo de c a m p o - Bloqueo nervioso regional - 1-2 m i d e l idocaína ( l ignocaína) al 0 ,5 -2% (sin

adrenal ina [epinefrina]) • B loqueo intrapleural

- Para analgesia t ras u n t r a u m a t i s m o o cirugía t o ­rácica

- 1-2 m g / k g de bupivacaína al 0 , 5 % • B loqueo regional intravenoso (bloqueo de Bier)

- Los fármacos se admin i s t r an tras la. colocación de u n to rn ique te

- 2,5-5 mg/kg d e l idocaína (l ignocaína) - El efecto d e m o r a 5-10 m i n u t o s - El to rn ique te se debe ret i rar al cabo de 90 m i n u t o s - La sensibil idad reaparece al cabo de 10-15 m i n u t o s - N o utilizar bupivaca ína p o r q u e p u e d e p roduc i r

colapso cardiovascular y m u e r t e • Epidural lumbar

Lidocaína (lignocaína) - l m l / 4 , 5 k g - Para cesárea, 1 ml /6 kg - El efecto d e m o r a 10-15 m i n u t o s Bupivacaína - 1 ml /5 kg - El efecto d e m o r a 20-30 minu tos .

C a r a c t e r í s t i c a s f a r m a c o c i n é t i c a s

Los fármacos con enlaces éster (por ej., procaína) son más propensos a la hidrólisis que aquellos con enlaces amida (por ej., l idocaína [l ignocaína], mepivacaína y pr i locaína) . Por lo tanto , los esteres en general t ienen u n a durac ión de la acción más corta. La l idocaína (l ignocaína), la mepivacaína y la pri locaína t ienen durac ión de la acción y potencia simi­lares (lidocaína [lignocaína] > mepivacaína > pri locaína) y son 2-4 veces más potentes que la procaína. La durac ión de la acción de la bupivacaína es 4 veces superior a la de l ido­caína (l ignocaína). La durac ión de la acción se p u e d e p r o ­longar median te la adminis t rac ión local de adrenal ina (epi­nefrina), que contrae los vasos sanguíneos y reduce la velo­cidad de absorción sistémica desde el sitio de inyección.

E f e c t o s a d v e r s o s

S o b r e el s i s t e m a n e r v i o s o c e n t r a l Se considera que los anestésicos locales m o d e r n o s carecen de los efectos eu-forizantes centrales de la cocaína, a u n q u e los estudios reali­zados h a n demos t r ado que los consumidores habituales de cocaína n o pueden diferenciar entre la adminis t rac ión in-tranasal de cocaína y de l idocaína (l ignocaína).

Las concent rac iones elevadas en sangre p u e d e n deter­m i n a r convulsiones deb ido a depres ión de las vías inhibi -

torias corticales, lo cual pe rmi t e la neu ro t r ansmis ión exci­t adora sin oposición. Las dosis aun mayores p r o d u c e n de­pres ión general izada del SNC.

C a r d i o v a s c u l a r e s El sistema cardiovascular es m u c h o más resistente a los signos de toxicidad que el SNC.

Los efectos cardiovasculares se deben a la acción directa de los anestésicos locales sobre el m ú s c u l o cardíaco y a ac­ciones indirectas sobre los nervios au tonómicos . Los anes­tésicos locales p u e d e n reducir el v o l u m e n m i n u t o y causar vasodilatación (excepto la cocaína) , d e t e r m i n a n d o h i p o ­tens ión y posible colapso cardiovascular y m u e r t e (en ge­neral sólo con dosis elevadas). Sin embargo , la cocaína cau­sa vasoconstr icc ión e h iper tens ión .

Las combinac iones de anestésico local-adrenal ina (epi­nefrina) se deben emplear con cautela, p o r q u e la vasocons­tr icción p ro longada de las arterias te rminales p u e d e deter­m i n a r vasoespasmo e incluso gangrena. N u n c a se deben emplear en el pene o cerca de vasos que irr igan los dedos .

Problemas potenciales con vfas específicas de administración

• Bloqueo intrapleural - T r a u m a t i s m o p u l m o n a r - Sangrado - N e u m o t o r a x

• Adminis trac ión epidural lumbar - Hipovent i lac ión (secundar ia a parálisis muscular ) - S índrome de H o r n e r - Bloqueo parcial - U a ñ o de los nervios espinales

• Contraindicaciones - Infección cu tánea de ubicación lumbosac ra - Hipovolemia

- Tras tornos hemor rág i cos - Enfe rmedad neurológica (central o periférica) - Infección sistémica.

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