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Agnès SENEJOUX Alain CLAUDY Proctologie en images
Agnès Senéjoux (Paris) Alain Claudy (Lyon)
17 et 18 mars 2007 FMC HGE Lyon
FMC HGE Lyon 17 et 18 Mars 2007
FMC HGE Lyon 17 et 18 Mars 2007
« Anal intraepithelial neoplasia » = dysplasie de haut grade Étape dans l’histoire naturelle du
carcinome épidermoïde de l’anus par le biais de la filiation: • condylomes (HPV oncogènes)/AIN/cancer • mais évolution exacte mal connue
Fréquence accrue chez les malades VIH+
FMC HGE Lyon 17 et 18 Mars 2007
FMC HGE Lyon 17 et 18 Mars 2007
Carcinome intra épithélial caractérisé par l’envahissement de l’épithélium malpighien par cellules mucosécrétantes PAS+
Placard eczématiforme bien limité ou placard érythémateux, vermeil lisse suintant aux bords irréguliers
Possibles formes ulcérées ou végétantes Nécessité de rechercher un cancer profond
associé
FMC HGE Lyon 17 et 18 Mars 2007
Potentiel évolutif des AIN vers le cancer mal connu
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FMC HGE Lyon 17 et 18 Mars 2007
Infection virale liée à HSV2 ou 1 Primoinfection avec possible rectite associée Récurrences moins intenses sur le plan des
symptômes Diagnostic le plus souvent clinique Culture virale (effet cytopathogène, tests immunoenzymatiques) Sérologie inutile
FMC HGE Lyon 17 et 18 Mars 2007
Fissure anale atypique car latérale, bords épais
Nécessité d’évoquer une diagnostic différentiel des fissures anales banales
FMC HGE Lyon 17 et 18 Mars 2007
FMC HGE Lyon 17 et 18 Mars 2007
Ulcération extrêmement algiques Parfois retardées Parfois favorisées par biopsies en tissu
radique Traitement difficile pouvant aller jusqu’à la
colostomie
FMC HGE Lyon 17 et 18 Mars 2007
FMC HGE Lyon 17 et 18 Mars 2007
Contage 3 semaines A évoquer devant fissure anale atypique sur terrain à risque Données de l’InVS de 2000 à 2004:
• Hommes : 96% Femmes : 4%, Age moy : 36.5 Homosexuels masculins : 84%
• Fellation non protégée à l’origine de la contamination : 55%
• Coinfection VIH: 61% en 2000, 41% en 2004 FMC HGE Lyon 17 et 18 Mars 2007
FMC HGE Lyon 17 et 18 Mars 2007
Lésions de 3 types: • Pseudomarisques œdémateuses • Ulcérations canalaires • Érosions au sein d’une dermite d’irritation
(diarrhée)
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Les lésions peuvent être extensives sur un terrain immunodéprimé
FMC HGE Lyon 17 et 18 Mars 2007
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20% des ulcérations du SIDA avant l’ère de la trithérapie
Diagnostic: ECP, immunomarquages Nécessité de rechercher atteinte digestive
ou extra-digestive associée
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Ulcérations destructrices profondes
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Forme ulcérée, diagnostic différentiel d’une fissure anale lorsque celle-ci n’est pas médiane
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Infection à Chlamydiae Trachomatis, sérovars L1 L2 L3 (+++ L2b)
Épidémie dans la communauté gay VIH+ Évolution en 3 phases: ulcération, rectite,
fistules et sténose (rareté des formes inguinales)
Traitement: tétracyclines 3 semaines
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Parfois douleurs anales sévères, nécessité d’un examen sous anesthésie générale pour faire le diagnostic
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Syphilides érosives (syphilis secondaire) 7 à 8 semaines après le chancre
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Origine parfois spécifique Très douloureuses Prise en charge médicale Évolution parallèle à l’hémopathie Suppurations « sans pus » cf
agranulocytose
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Jacques, 48 ans, tuméfaction anale, douleurs fécales et rectorragies à l’essuyage
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Formation polypoïde fibreuse bénigne d’origine cicatricielle (fissure chronique, TH, chirurgie)
Gênante si volumineuse ou s’extériorisant à la selle en « battant de cloche »
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Le LMNH anorectal s’observe surtout chez le malade SIDA
2 éme tumeur par sa fréquence après S Kaposi
Peut mimer une suppuration anopérinéale Le plus souvent lymphomes B de haut
grade de malignité
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Tumeur de petite taille des glandes apocrines
Localisation vulvaire la plus fréquente Nodule intra-épidermique ferme, mobile,
de couleur variable avec parfois ulcération à son sommet pouvant ressembler à OE de fistule anale
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Prurit anal chronique entraînant une lichénification
L’aspect épidermisé (métaplasie cutanée) témoigne de la procidence hémorroïdaire
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Tumeur des glandes apocrines Formation nodulaire ou kystique sessile
appendue à l’anus Volume variable Ferme ou rénitente, rosée ou bleutée Contient un liquide citrin limpide ou louche
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2 populations à risque: • Femme âgée • Homosexuel masculin VIH+
Forme marginale 15%
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Localisation anorectale: 0,2 à 3% de l’ensemble des localisations
0,1 à 4,6% des tumeurs de la région Non lié à l’exposition solaire 30% non pigmentés Pronostic effroyable: survie à 5 ans 0 à
15%
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Forme plus ou moins végétante
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Marie Claude, 66 ans, masse anale depuis quelques
mois
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Les sarcomes de l’anus et du rectum sont exceptionnels
Le plus souvent (70%) haut grade de malignité et pronostic effroyable
Si bas grade, survie dépassant les 10 ans.
Tumeur la plus fréquente chez le VIH+ Lié à HSV8 Lésions nodulaires rouges pourpres ou violacées indurées Anal et/ou rectal
FMC HGE Lyon 17 et 18 Mars 2007
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Adénocarcinome mucosécrétant développé aux dépends de l’épithélium glandulaire des glandes d’Hermann et Desfosses
Peut se présenter comme une fistule anale Sécrétions en « grains de tapioca »
évocatrices
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Géraldine, 38 ans, douleurs anales et tuméfaction, périodicité menstruelle
FMC HGE Lyon 17 et 18 Mars 2007
Évoquer devant douleurs anales rythmées par les règles
Nodule bleuté sur cicatrice d’épisiotomie ou de déchirure périnéale (examen en fin de règles)
Traitement= excision chirurgicale
Rose, 50 ans, prurit anal, « grosseur » à l’anus
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Associe condylomatose géante, trajets suppurés
Potentiel dégénératif
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Glande située de part et d’autre de la ligne médiane au pôle antérieur.
Sous pectinéale Histologie: cf glandes d’Hermann et
Desfosses Rôle inconnu: vestige embryonnaire Infection possible (<1% des étiologies des
suppurations anopérinéales)
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FMC HGE Lyon 17 et 18 Mars 2007
Aspect évocateur devant suppuration indépendante de l’ano-rectum avec aspect pseudo chéloïdien, cicatrices en pince de crabe
Rechercher autre localisation Associations: sinus pilonidal, acnée, M de
Crohn, rhumatisme
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Robert…
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Un sinus pilonidal peut entraîner une suppuration antérieure évoquant une fistule anale
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Particulièrement fréquent au cours de la maladie de Crohn+++
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FMC HGE Lyon 17 et 18 Mars 2007
Recrudescence actuelle (immigré, VIH+…) Diagnostic: granulomes, cultures, PCR BK
(sensibilité 70-80%) Traitement médical 6 mois à 1 an,
drainage de la fistule
FMC HGE Lyon 17 et 18 Mars 2007
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Laurent Reiz Jean Denis Roland Ganansia Fred Juguet Thierry du Puy
Montbrun Denis Soudan