E Z G I T U N A E R D O Ğ A N

AĞRI TEDAVĠSĠNDE NÖROSTĠMULASYON

Tarihteki yeri

Teoriler

Ağrı fizyolojisi

Tedavi yöntemleri

Ağrı tedavisinde elektriksel stimulasyonun yeri (tarihçesi ve güncel yaklaşımlar)

“Gerçek ve potansiyel doku hasarı ile birlikte olan hoş olmayan duysal ve emosyonel deneyim”

(International Association for the Study of Pain, 1979)

1644 Descartes - ilk ağrı teorisi

yaralanma ∞ ağrı ≈ çan kulesi

Teorinin açıklayamadıkları ?

Teoriler

Spesifik teori; 1894-Von Frey

ağrı(+) doku hasarı(-) ağrı(-) doku hasarı(+)

Patern (Model) teorileri; 1894‟ten 1950‟lere kadar

Yoğunluk teorisi;

Kapı-Kontrol teorisi; 1965 - Melzack ve Wall

Nöromatriks teorisi; 1999 - Melzack ve Wall

Ağrı fizyolojisi

Hızlı-Keskin ağrıA delta lifleri, ince, myelinli, 30 m/sn hız, ilk ağrı

Yavaş-Kronik ağrı

C lifleri, görece kalın, myelinsiz, 0,5-2 m/sn hız, ikici ağrı

Ağrı Yolağı

Hızlı ağrı (keskin)

Yavaş ağrı (kronik)

Lam.marjinalis

Çapraz-anterolateralspinotamik trakt

Talamus ventrobazal kompleks

Somatoduysal korteks-limbik sistem-asosiasyonalanları

Substansiya jelatinoza

Çapraz-anterolateralspinotamik trakt

Beyin sapı

Talamus intralaminarçekirdekler

Merkezi Sinir Sisteminde Analjezi SistemiSomatoduysal korteks Hipotalamus

Klinikte Ağrı

Ağrı

AkutSomatik

Viseral

Yansıyan

KronikSürekli

Aralıklı

Savaş ya da kaç!

Wind up Fenomeni

•Tekrarlayan sinir uyarısı (C lifleri)

• Spinal kordda gittikçe artan presinaptik Glutamat salınımı

•NMDA tip glutamat res.ne bağlı postsinaptik iyon kanallarının uzun süre açık kalması

•Ca-Na eksitasyon

•Hipereksitabilite

•Santral sensitizasyon

•Hiperaljezi-allodini

Kapı Kontrol Teorisi

Ronald Melzack ve Patrick Wall;

1. Kapı kapalı inhibitör nöron projeksiyon nöronunu baskılar

2. Diğer duysal girdiler ağrı olarak algılanmaz. Kapı kapalı. Ġnhibitör nöron projeksiyon nöronunu baskıladığından ağrı iletimi olmaz.

3. Ağrı lifleri uyarıldığında inhibitör nöronu inaktive eder. Kapı açılır.

Özel ağrı tipleri Ağrı skorlaması

Nöropatik ağrı

Santral ağrı

Fantom ağrı

Kompleks rejyonel ağrı sendromu

VAS (visual analogscale)

Yüzler

Çeşitli ağrı formları

Yaş ve cinsiyetin ağrı ile olan ilişkisi

Cinsiyet;

Ağrı sebebiyle doktora başvuru, ağrı özellikleri, ağrıya tolerans ve eşik!

Silverman ve ark. Sağlıklı erkek ve kadınlarda ağrılı uyaran sırasında beyin aktivasyonu farklı! Kontrol grubunda cinsiyet farkı yok. (PET çalışması)

Ağrının beyinde işlenmesi farklı!

Yaş;

Yaş arttıkça ağrı algısı azalmaz, değişir! (C lifleri yanıcı ve yavaş)

Ġnfantlarda ağrı algısı vardır. (Gestasyonun 24.hf)

Taddio ve ark. Sünnet esnasında anestezi veya analjezik almayan bebeklerde aşılama sırasında fizyolojik ve davranışsal rahatsızlık görülmüş.

Ağrı Yönetimi

Farmakolojik tedavi

Non-opioid (NSAĠ,asetaminofen,antidepresan,kas gevşetici, antiepileptik, bazı anestetikler, anksiyolitik,botoks …)

Opioidler (morfin, kodein,fentanil,oksikodon …)

Cerrahi yöntemler (DREZotomi, rizotomi, kordotomi , santral stimülasyonyöntemleri)

Alternatif yöntemler (kiroprakti, sıcak soğuk uygulama, TENS, akupunktur,mental relaksasyon teknikleri,hipnoz, biyofeedback ...)

Elektriksel Stimulasyonun Tarihi

Eski Mısır‟da Nil kedibalığı - başağrısı ve nöralji-iktiyoterapi

Modern elektroterapi fizikteki gelişmeler ile paralel.(elektriğin depolanabilmesi ve sonradan kullanılabilesi) 1770ler-statik elektrik terapileri, 1848 -Du Bois-Raymondelektrik jenaratörü-dokuların uyarılması

20 yy.ın başlarında tıpta standardizasyon- elektroterapi kaldırıldı.

Radyasyon tedavisi ve ilaç sanayi ön plana geçti.

Elektroanaljezide en büyük yenilik kapı-kontrol teorisi ile gerçekleşti (1964). Wall ve Melzack bu teorilerini kendi üstlerinde denediler.

1967 „de N.Shealy ilk spinal stimülatör implantasyonu

1968 „de ilk median sinir stimülatör implantasyonu

Hem teknik (elektrodlar vs.) hem de hasta ile interaktif programlama sistemlerinin gelişimi ile günümüzde stimülasyon alanları;

spinal kord

periferik sinir

talamus duysal çekirdeği

periakuaduktal ve periventriküler gri madde

motor korteks

Derin beyin stimulasyonu

Stimülasyon Yöntemleri

Derin Beyin Stimülasyonu

Periferik Sinir Stimülasyonu

Spinal Kord Stimülasyonu1967 –Kapı kontrol teorisine dayanılarak

Analjezik etkiye dahil olduğu tahmin edilen diğer mekanizmalar

MSS nin inen analjezik yollarının aktivasyonu

Supraspinal sempatik mekanizmaların blokajı

Arka boynuzda anormal aktivasyon gösteren A beta nöronlarının modulasyonu

Arka boynuzda olası adenosin salgısını arttırıcı etki

Endikasyonlar; periferik sinir ve spinal kord kaynaklı tüm nörojenik ağrılarda

Motor Korteks Stimulasyonu

Motor Korteks Stimulasyonu

Klinik ve cerrahi algoritması

Mekanizma;

Birden fazla teori var

1 .MCS esnasında- ağrının yorumlanması ve algılanması ile ilgili olan singulat korteks ve talamusda aktivasyon artar .

2.Motor korteksden aşağı spinal kord arka boynuzuna inen yollar aktive olur. Ġnhibitör nöronla sinaps yapar. MCS esnasında ventralmesensefalonda metabolizmanın arttığı gösterilmiş. (analjezi yolu)

1 doğru ise MCS nun tam deafferentasyon durumunda da işe yaraması lazımdı

2 doğru ise MCS tam deafferentasyon durumunda işe yaramamasını açıklar ama bu hastalarda DREZotominin neden işe yaradığını açıklamaz

Alternatif; ön kökler, sempatik lifler

Komplikasyonlar

Enfeksiyon

Skalp erozyonu

Hemoraji

Epileptik nöbet

Başağrısı

Migren

Elektrod çevresinde fibrozis

Vaka

H.B. 59 yaş ında 5 yıldır sağ yüz yarımında ağrı

Kontralateral motor korteks alanına 2 adet elektrod

Navigasyon ve intraoperatif monitorizasyon

10 gün deneme süresi sonra kalıcı stimulatör

Postop 7. ay hasta ağrılarında %80 iyileşme

Başarılı olgu sayısı çok az!

Son gelişmeler

Nöromodulasyon teknikleriBasit, etkili, yeni bir metod

Eksternal uyarım, hedefe yönelik

Yüzeyel

Kullanımı kolay

Kapı kontrol teorisi, endojen opioid salınımı, supraspinal yapıların modulasyonu, sempatik hiperaktivite depresyonu

Kalıcı subkutan nöromodulasyon implantı!

Teşekkürler!