ELABORADO POR: Nombre o nombres de quienes elaboraron la gua

SOCIEDAD DE CIRUGA DE BOGOT HOSPITAL DE SAN JOS

ATENCIN HOSPITALARIA MDICO - QUIRRGICA

OCLUSION DE VENA CENTRAL DE LA RETINA

Cdigo:

AH-GC-254Fecha de Aprobacin

Noviembre de 2012Versin: 03

Pgina: 1 de 5

ELABORADO PORAndrs Reyes, MD.

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FECHA DE ELABORACIN

Julio Noviembre 2003

APROBADA POR

Oftalmlogos del servicio

FECHA DE APROBACIN

Enero 2004, febrero de 2009, Noviembre de 2012

FECHA DE REVISINFebrero 2009, Noviembre 2012

REVISADA POR

Andrs Reyes, MD.

Jos F. Arango, MD.

NMERO DE REVISIN

Dos (2)

1. INTRODUCCINLa arteria y vena centrales de la retina comparten una vaina adventicia comn en su salida de la cabeza del nervio ptico al transcurrir por una apertura de pequeo tamao en la lmina cribosa. Debido al reducido tamao de esta apertura, los vasos se encuentran en un compartimiento estrecho con espacio limitado para su desplazamiento. La posicin anatmica predispone a la formacin de trombos en la vena central de la retina por varios factores, incluyendo el enlentecimiento del flujo sanguneo, cambios en la pared del vaso y cambios en la sangre.

Los cambios aterosclerticos en la arteria central de la retina la transforman en una estructura rgida, que comprime la vena central adyacente, causando dao endotelial, alteraciones hemodinmicas y formacin de trombos. Este mecanismo explica el por que existe asociacin entre la enfermedad arterial y la OVCR, aunque esta no se haya demostrado consistentemente.

2. OBJETIVOSEl objetivo de esta gua es poner en conocimiento del oftalmlogo, mdico general y todas las personas interesadas y relacionadas con el tema, la forma de presentacin de estas patologas, presentar una sugerencia de manejo y tratamiento basado en la literatura revisada y experiencia de los autores. De ninguna manera persiguen estas guas reemplazar el criterio y la experiencia del mdico tratante, razn por la cual la ejecucin final depender del especialista encargado del cuidado del paciente.

3. METODOLOGASe realiz una bsqueda sistemtica en MEDLINE y COCHRANE con los trminos MesH: Central retinal vein occlusion, en lengua inglesa del 2004 en adelante. Se realiz una revisin extensa de la literatura (ver bibliografa) y una discusin con los subespecialistas de retina del servicio de oftalmologa del Hospital de San Jos.

4. DEFINICINLa oclusin de la vena central de la retina (OVCR) es un desorden vascular retiniano comn. Los pacientes presentan disminucin variable de la agudeza visual, el fondo de ojo puede mostrar hemorragias retinianas, venas retinianas tortuosas, manchas blanco algodonosas, edema macular y edema de la papila.

La OVCR se puede dividir en 2 tipos clnicos, la forma isqumica y la no isqumica. Adicionalmente, un nmero importante de pacientes puede tener una presentacin intermedia con curso clnico variable. Puede ser difcil clasificar al paciente en alguna categora ya que la OVCR puede cambiar con el tiempo.

La forma no isqumica de la OVCR es la ms leve, presentndose con buena visin, escasas hemorragias retinianas y manchas blanco algodonosas, sin defecto pupilar aferente relativo y con buena perfusin a la retina. Este tipo puede resolver completamente con buen pronstico visual o progresar a la forma isqumica.

La forma isqumica es la ms severa. Puede presentarse inicialmente como el tipo isqumico, o puede progresar de la no isqumica. Se presenta generalmente con disminucin visual severa, hemorragias retinianas extensas y mltiples manchas blanco algodonosas, presencia de defecto pupilar aferente relativo, pobre perfusin retiniana, y con la presencia de cambios electroretinogrficos severos. Tiene como secuelas el glaucoma neovascular y ojo ciego doloroso.

La OVCR lleva a acumulacin de sangre en el sistema venoso retiniano, y al incremento en el flujo sanguneo venoso. Esto produce stasis venoso y dao isqumico a la retina. Se cree que este dao isqumico produce la liberacin de agentes como el factor de crecimiento vascular endotelial (VEGF) en la cavidad vtrea. Esto estimula la neovascularizacin del segmento anterior y posterior. Tambin se ha demostrado que contribuye al escape capilar causante de edema macular, que es la causa principal de prdida visual en la OVCR isqumica y no isqumica.

El pronstico depende del reestablecimiento del flujo del sistema venoso por recanalizacin, disolucin del cogulo, o formacin de vasos que formen un cortocircuito optociliar.

5. ORIENTACIN DIAGNSTICA

La OVCR y la oclusin de rama venosa de la retina (ORVR) son el segundo desorden ms comn de la vasculatura retiniana. La forma no isqumica es ms frecuente que la isqumica. Se ha reportado una prevalencia de 0.7% en pacientes de 49 a 60 aos, y de 4.6% en mayores de 80 aos. Se sabe que esta patologa no esta asociada a incremento en la mortalidad. Es ms frecuente en mayores de 50 aos (90% de los casos), aunque se ha reportado en todas las edades.

No existe predileccin por raza, pero es ligeramente ms frecuente en los hombres que en las mujeres.

Existen mltiples patologas asociadas, tales como: Hipertensin arterial

Diabetes mellitus

Desrdenes cardiovasculares Desrdenes de la coagulacin

Vasculitis

Enfermedades autoimmunes

Uso de anticonceptivos orales

Trauma craneoenceflico

Consumo de alcohol (protector) Cantidad de actividad fsica (protector) Glaucoma primario de ngulo abierto o glaucoma de ngulo estrecho.5.1 CLINICA:

Los sntomas son variables, e incluyen:

Asintomtico

Disminucin de visin sbita. Est puede ser de moderada a severa. Pueden presentar alteracin de la visin transitoria inicialmente, progresando luego a disminucin de visin constante.

Fotofobia

Ojo rojo

Ojo ciego doloroso

5.2 EXAMEN FSICO: Los pacientes deben tener un examen ocular completo, incluyendo toma de agudeza visual, reacciones pupilares, examen de segmento anterior y posterior con lmpara de hendidura, examen sin dilatacin del iris, gonioscopa, fondo de ojo dilatado con oftalmoscopia indirecta.

Siempre debe encontrarse la mejor agudeza visual corregida. Este es uno de los indicadores ms importantes del pronstico visual final.

Las reacciones pupilares pueden ser normales o puede haber defecto pupilar aferente relativo. Si el iris presenta rubeosis, la pupila puede ser no reactiva.

Puede encontrarse congestin en vasos conjuntivales o ciliares, al igual que edema corneano que no permita el examen del segmento posterior.

El iris puede ser normal o encontrarse con neovascularizacin, la cual es ms frecuente inicialmente alrededor de los mrgenes pupilares e iridectomas perifricas si estas existen. Tambin debe examinarse el ngulo con gonioscopa buscando neovascularizacin y sinequias anteriores con cierre angular.

Al fondo de ojo se observan hemorragias retinianas en mancha, punto o llama en los 4 cuadrantes. En algunos pacientes puede comprometer solo la periferia, en otros, puede cubrir todo el fondo de ojo. Se observan tambin venas tortuosas, dilatadas, y puede haber papilitis en la fase aguda.

Las manchas blanco algodonosas son ms frecuentes en la OVCR no isqumica, y se concentran alrededor del polo posterior. Las manchas blanco algodonosas resuelven en 2 a 4 meses.

Puede haber neovascularizacin del disco, lo cual demuestra isquemia severa de la retina, y puede producir secundariamente hemorragia vtrea o subhialoidea.

Se pueden observar vasos optociliares, que son vasos anormales que crean cortocircuito llevando sangre de la circulacin retiniana a la coroidea, lo cual indica buena circulacin compensatoria.

Puede haber edema macular con o sin exudados, edema macular cistoideo, agujero macular lamelar o de espesor total, atrofia ptica o cambios pigmentarios en la mcula.

5.3 EXAMENES DE LABORATORIO: Segn el Central Vein Occlusion Study (CVOS) no es necesario el estudio extensivo en pacientes con OVCR.

Si se solicitan, en pacientes de edad, se debe buscar alguna condicin sistmica vascular. En pacientes jvenes, se solicitan segn la orientacin individual del caso.

La angiogrfica fluorescenica es el examen ms til para la evaluacin de la no perfusin capilar retiniana, neovascularizacin del segmento anterior y el edema macular.

Es til para diferenciar la isqumica de la no isqumica. Se debe solicitar tan pronto como se reabsorban las hemorragias, ya que estas no permitirn una buena visualizacin del estado de la perfusin retiniana por bloqueo. Generalmente se observarn ms de 10-30 reas de disco de no perfusin en la isqumica.

Pueden ser de utilidad tambin el OCT (ver gua BRVO) y el electroretinograma, que mostrar la relacin onda B/onda A disminuida.5.4. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL: Oclusin de rama venosa retiniana (ORVR)

Sndrome ocular isqumico

Retinopata hipertensiva Retinopata de clulas falciformes

6. ORIENTACON TERAPEUTICA

La no isqumica resolver completamente sin complicaciones en 10% de los casos. En 50% de los pacientes, la agudeza visual ser peor a 20/200. Un tercio de los pacientes progresar a la forma isqumica, generalmente entre los 6 y 12 meses del evento.

En la forma isqumica, el 90% de los pacientes tendrn una agudeza visual peor a 20/200. La neovascularizacin del segmento anterior con glaucoma neovascular asociado se observa en ms del 60% de los casos. Esto puede pasar de algunas semanas hasta 2 aos despus del episodio. Se ha reportado que el ojo contralateral puede desarrollar oclusin venosa retiniana a 2 aos en el 7% de los casos. El tratamiento medico no ha demostrado utilidad para la prevencin o tratamiento de esta patologa. En el momento cursan estudios sobre la viabilidad de los inhibidores del factor de crecimiento endotelial vascular (anti-VEGF) para el manejo de los complicaciones de esta patologa.

La fotocoagulacin lser en rejilla macular ha demostrado no ser exitosa (mejora angiogrfica pero no clnica) en casos de edema macular.

Se recomienda tambin la realizacin de fotocoagulacin pan retiniana si se observa isquemia o hay presencia de neovascularizacin.Se debe realizar seguimiento cada 15 das por 1 mes, luego cada mes por 6 meses, debido al alto riesgo de neovascularizacin y glaucoma secundario.

7. BIBLIOGRAFA:

1. American Academy of Ophthalmology. Basic Clinical and Science Course. Section 12: Retina and Vitreous. Chapter 5: Retinal Vascular Diseases.2. Brown GC.Retinal artery obstructive disease. In: Ryan SJ, ed. Retina. Vol 2.Mosby-Year Book;1994:1361-77.3. Central Vein Occlusion Study Group.Natural history and clinical management of central retinal vein occlusion. [published erratum appears in Arch Ophthalmol 1997 Oct;115(10):1275].Arch Ophthalmol.Apr1997;115(4):486-91.4. Hayreh SS.Classification of central retinal vein occlusion.Ophthalmology.May1983;90(5):458-74.5. Klein R, Moss SE, Meuer SM, et al.The 15-year cumulative incidence of retinal vein occlusion: the Beaver Dam Eye Study.Arch Ophthalmol.Apr2008;126(4):513-8.6. Mitchell P, Smith W, Chang A.Prevalence and associations of retinal vein occlusion in Australia. The Blue Mountains Eye Study.Arch Ophthalmol.Oct1996;114(10):1243-7.7. Central Vein Occlusion Study Group.A randomized clinical trial of early panretinal photocoagulation for ischemic central vein occlusion. The Central Vein Occlusion Study Group N report.Ophthalmology.Oct1995;102(10):1434-44.

8. Central Vein Occlusion Study Group.Central vein occlusion study of photocoagulation therapy. Baseline findings.Online J Curr Clin Trials.Oct 141993;Doc No 95:

9. Central Vein Occlusion Study Group.Evaluation of grid pattern photocoagulation for macular edema in central vein occlusion. The Central Vein Occlusion Study Group M report.Ophthalmology.Oct1995;102(10):1425-33.