O Modelo Britânico de Atenção à Saúde – O que podemos aproveitar dessa realidade

para o Modelo Brasileiro e para as

Autogestões?

Airton T SteinProfessor Titular de Saúde Coletiva da Ufcspa e UlbraCoordenador do Núcleo de Avaliação de Tecnologia

em Saúde do GHCDezembro, 2013

Sumário• A importância da APS no modelo assistencial público e

privado• Iniquidade • Efetividade, Eficácia e Eficiência• ATS• Monitorização do Horizonte Tecnológico• Diretrizes clínicas• Capacitação dos profissionais de saúde• Consultor acadêmico• Take home message

A importância da APS

• Qual o motivo de não se utilizar a Unidade Saúde da Família?– Afiliação ao subsistema privado (61,6%) – Não necessidade de frequentar serviços de saúde

devido a boa condição de saúde (13,3%).

• Bousquat A. Acesso realizado ao Programa de Saúde da Família com área com “alta” cobertura do subsistema privado. Ciência & Saúde Coletiva 17(11):2913-2921,2012

Fatores de risco na Inglaterra e EUA idade 55 a 64 anos

From: Disease and Disadvantage in the United States and in EnglandJAMA. 2006;295(17):2037-2045. doi:10.1001/jama.295.17.2037

Comparação do autorelato e clínica por nível educacional

Conclusão do estudo – doença e vulnerabilidade nos EUA e Inglaterra

• Baseado no auto relato de doença e marcador biológico os residentes nos EUA são menos saudáveis do que os ingleses e existem diferenças de acordo com a distribuição socioeconômica.– Razões:

• Menor acesso ao serviço de saúde nos EUA• A ocorrência de doença em adultos esta relacionada as

enfermidades em crianças • Determinantes sociais de saúde - circunstâncias no qual as

pessoas vivem e trabalham – gradiente social em saúde• Iniquidade econômica maior nos EUA

A inovação nas organizações de saúde

• Transparência • Liderança • Infraestrutura adequada • Interdisciplinariedade • Informação baseada em evidências• Efetividade e a segurança

• Ezziane Z. Pathways and complexity of innovation in health care. Journal of Health Innovation and Integrated Care – vol. 3, Iss 1 (2012) (Acessível em http://pub.bsalut.net/jhiic/vol3/iss1/

Efetividade

• O benefício de utilizar uma tecnologia, programa ou intervenção para abordar um problema específico sob condições de rotina.– Ex.: atendimento de um paciente com diabetes,

obeso, hipertenso... (comorbidades)

Eficácia

• O benefício de utilizar uma tecnologia, programa ou intervenção para abordar um problema específico sob condições ideais.– Ex.:no contexto de pesquisa num laboratório ou

num ensaio clínico randomizado.

Eficiência

• A habilidade para obter o máximo benefício possível, considerando o recurso disponível

Porque ATS em Hospitais No ambiente hospitalar se vivencia com frequência todas as fases (ciclo de vida) das tecnologias da saúde

Sítio da Rebrats na Internethttp://www.saude.gov.br/rebrats

Evidência:- Dados do paciente

- Pesquisa básica, clínica e epidemiológica

- Ensaios randomizados

- Revisões sistemáticas

Conhecimento

DECISÃO

CLÍNICA

Diretrizes clínicas

Ética

Limitações:-Políticas de saúde

-Tempo

-Financiamento

Fatores do prof. de saúde/paciente:- Valores pessoais

- Valores culturais

- Experiência individual

- Fatores educacionais

ECRECR

CoorteCoorte

Caso-controleCaso-controle

Estudo de casosEstudo de casos

Revisões Sistemáticas Revisões Sistemáticas

3. Qualidade da evidência 3. Qualidade da evidência 3. Qualidade da evidência

Opinião de especialistaOpinião de especialista

In vitroIn vitro

Pesquisa animalPesquisa animal

VALIDADEVALIDADE CONFIANÇACONFIANÇA

ECRECR

CoorteCoorte

Caso-controleCaso-controle

Estudo de casosEstudo de casos

Revisões Sistemáticas Revisões Sistemáticas

3. Qualidade da evidência 3. Qualidade da evidência 3. Qualidade da evidência

Opinião de especialistaOpinião de especialista

In vitroIn vitro

Pesquisa animalPesquisa animal

VALIDADEVALIDADE CONFIANÇACONFIANÇA

Biblioteca CochraneBiblioteca Cochrane

http://www.bireme.br/cochrane

Como implementar uma nova estratégiaComo implementar uma nova estratégiaNicolau Maquiavel, O Príncipe (1513)Nicolau Maquiavel, O Príncipe (1513)

“Não existe nada mais difícil do que planejar uma nova estratégia...”

Escorbuto na Marinha BritânicaEscorbuto na Marinha Britânica

1601 – James Lind – primeiro Experimento * 1795 – frutas cítricas disponíveis na marinha

•Demonstrou que o Escorbuto era desencadeado por carências graves de vitamina C na dieta.

Implementação demorou 194 anos

O caso Escorbuto:O caso Escorbuto:

Porque demorou mais de 100 anos para serem utilizadas frutas cítricas nos navios militares e comerciais?

• Dificuldade na comunicação;

• Implementação contrária aos interesses militares e comerciais (frutas

nos navios muito cara!);

• Desafios grandes para a sabedoria científica;

• Relação inadequada entre:

– aqueles que faziam pesquisa

– daqueles que poderiam implementar os resultados

Source: Bown SR: ‘Scurvy’, Thomas Allen Publishers, 2003

ANÁLISE ECONÔMICA ANÁLISE ECONÔMICA

Maior custo

Menor custo

Nova tecnologia é mais efetiva e de maior custo

Em geral, a tecnologia vigente Cenário idealDominante

Descartar

Maior efetividade Menor efetividade

CUSTO ALTOBAIXA EFETIVIDADE

CUSTO BAIXO

ALTA EFETIVIDADECUSTO BAIXOBAIXA EFETIVIDADE

CUSTO ALTOALTA EFETIVIDADEC

US

TO

EFETIVIDADE

Pesquisa comparativa de efetividade(Comparative Effectiveness Research)

• Delineada para a tomada de decisão • Evidência:

– Benefício (Efetividade)– Dano (Efeitos Adversos)– Acurácia

• Definida a partir de pesquisas:– Comparação entre:

•drogas, •equipamentos médicos, •formas de atendimento

Da evidência para a recomendação

ECR EstudoObservacional

Alto nível deRecomenda-

ção

Baixo nível de

Recomenda-ção

Sistema antigo

Balanço entre benefício, dano

& fardo

Valores e preferências

dos pacientes

GRADE

Uso de recursos

Qualidade da evidência

Escolhendo desfecho• Cada decisão apresenta consequências

desejáveis e indesejáveisAs recomendações devem incluir desfechos

desejáveis e indesejáveis

Os desfechos devem ser importantes para os pacientes.

• Desfechos desejáveis– Reduzir permanência no hospital– Reduzir a duração da doença– Reduzir o gasto com recursos

• Desfechos indesejáveis– Reações adversas– Resistência bacteriana– Custo do tratamento

• Cada decisão apresenta consequências desejáveis e não desejáveisDefinir a confiança na estimativa das

intervenções

Benefícios e danos

WP 6: Strategies for collaboration among European guideline developers and health technology assessment agencies in Europe

www.guidelinedevelopment.org

Probabilidade e confiança do efeito

Tem 40% de chance de chover e 10% de probabilidade de saber o que estamos falando.

Tem 40% de chance de chover e 10% de probabilidade de saber o que estamos falando.

Probabilidade e confiança do efeito

Temos 20% de redução no riscocom a intervenção X e 10% de chance de confiança

Temos 20% de redução no riscocom a intervenção X e 10% de chance de confiança

BMJ 2003

BMJ, 2003

Paraquedas reduz o risco de lesão após o desafio gravitacional, mas a efetividade não foi provada por ECR

Redução do Risco Relativo 99,9%Associação de Paraquedas dos EUA relatou 821 lesões e 18 mortes em 2,2 milhões de pulos em 2007 Parachutes reduce the risk of injury after gravitational

challenge, but their effectiveness has not been proved with randomised trials

Piano stairs - TheFunTheory.com -

Mission accomplished

No dia 1 de Maio de 2003 – O Presidente Bush declarou em um Navio de Guerra,que os EUA e aliados haviam ganho a Guerra no Iraque após 6 semanas.

A história nós sabemos – a missão não se completou naquele momento. Após essa declaraçãoHouve 4270 mortes de soldados Americanos e milhares de civis iraquianos no períodoDe 8 anos e oito meses de Guerra.