akciğer kanserlerinde fdg-pet uygulamaları...akciğer kanserlerinde fdg-pet uygulamaları...

1. GİRİŞ ve TEMEL PRENSİPLER

Son 10-15 yıl içerisinde onkolojik endikasyon-larda florodeoksiglikoz (FDG) ile pozitron emis-yon tomografi (PET) görüntülemenin yaygınlaş-masına paralel olarak hekimlerde ve tıp çevrele-rinde bu yönteme karşı gün geçtikçe artan bir il-

gi söz konusudur. Daha onbeş yıl öncesinde tümdünyada ancak onlu rakamlarla belirtilen PETuygulama merkezlerinin sayısı, günümüzde bin-lerle ifade edilmektedir. Ülkemizde ilk kez 2000yılının son çeyreğinde devreye giren PET görün-tüleme merkezlerinin sayısı 2004 yılı sonu itiba-

94Tüberküloz ve Toraks Dergisi 2005; 53(1): 94-112

Akciğer kanserlerinde FDG-PET uygulamalarıKerim SÖNMEZOĞLU

İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi, Nükleer Tıp Anabilim Dalı, İstanbul.

ÖZET

Florodeoksiglikoz (FDG) ile pozitron emisyon tomografisi (PET), akciğer kanserli hastaların tanısına ve evrelenmesineönemli oranda katkı yapan bir görüntüleme metodudur. Ayrıca, tümörün tedaviye yanıtını belirlemede, tümör agresifliği-ni ortaya koymada ve radyoterapi alanını belirlemede FDG-PET’in etkin rol oynadığı ortaya konmuştur. Gelecekte tarayıcıteknolojisindeki ilerlemeler ve tümöre daha spesifik yeni radyofarmasötiklerin geliştirilmesi ile akciğer kanserli hastalarayaklaşımda PET’in daha belirleyici rol oynayacağı öngörülmektedir.

Anahtar Kelimeler: FDG-PET, akciğer kanseri, tanı, evreleme.

SUMMARY

The use of FDG-PET scanning in lung cancer

Sonmezoglu K

Department of Nuclear Medicine, Cerrahpasa Faculty of Medicine, Istanbul University, Istanbul, Turkey.

Positron emission tomography (PET) imaging with flurodeoxyglucose (FDG) is a very useful imaging modality that signi-ficantly contributes to the diagnosis and staging in patients with lung cancer. Additionally, FDG-PET has been shown toplay an effective role to predict therapy response and to assess tumor aggressiveness as well as to define radiotherapy tre-atment fields. Further technologic improvements in PET scanners and new more tumor specific radiopharmaceuticals arelikely to bring further benefits to the management of patients with lung cancer in the future.

Key Words: FDG-PET, lung cancer, diagnosis, staging.

Yazışma Adresi (Address for Correspondence):

Dr. Kerim SÖNMEZOĞLU, İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi, Nükleer Tıp Anabilim Dalı,İSTANBUL - TURKEY

e-mail: [email protected]

rıyla 10’u aşmıştır. Bunlardan sadece üç tanesikamu hastanelerinde (İstanbul Cerrahpaşa TıpFakültesi, Ankara Gazi Tıp Fakültesi ve AnkaraGATA Hastanesi), diğerleri ise İstanbul ve İz-mir’deki özel sağlık kuruluşlarında konuçlandı-rılmıştır. PET görüntülemenin temel unsurların-dan birisi olan radyofarmasötik üretimi için ge-rekli olan “siklotron” sistemleri ise henüz kamu-da mevcut değildir. Halihazırda tüm merkezlerradyofarmasötik ihtiyacını İstanbul ve İzmir’dekiözel sektöre ait ticari siklotron kuruluşlarındansağlamaktadırlar.

Akciğer kanserleri sıklık açısından onkolojikPET uygulamalarının başında gelmektedir. Ge-rek tanı ve tedavi planlama açısından, gereksetakipte PET’in etkinliğini ortaya koyan yüzlercearaştırma vardır. Buna rağmen halen birçok en-dikasyonda PET’in kullanımı ve gerekliliği konu-sunda tartışmalar süregelmektedir. Bu derlemeyazısında, güncel literatür verileri ışığında PETuygulamaları özetlenmiş ve bu pahalı teknoloji-nin kullanılması konusunda klinisyene yönelikbir rehber kaynak oluşturulması amaçlanmıştır.

PET Görüntüleme Prensipleri

PET, pozitron yayıcılar adını verdiğimiz kendile-rine has özel fiziksel nitelikleri olan radyonüklid-lerin algılanmasına yönelik bir nükleer tıp görün-tüleme metodudur. Son derece biyojenik ele-mentler olan pozitron yayıcı radyonüklidlerle or-ganik moleküllerin büyük bir kısmı nispeten ko-layca işaretlenebilmekte ve böylece in vivo ola-rak izlenmesi hedeflenen biyokimyasal reaksi-yona yönelik etkin radyokimyasal bileşikler(radyofarmasötik) elde edilebilmektedir. Tablo1’deki insan kullanımına en uygun olan pozitronyayıcıların önemli bir ortak özelliği ve dezavan-tajı kısa yarı ömürlü olmalarıdır. Bu nedenle ço-ğunlukla nakledilmeleri mümkün olmayıp, ye-rinde (on-site) üretim sistemi (siklotron) ve işa-retleme ortamı (radyofarmasi laboratuvarı) ge-reksinimi söz konusudur. Bu da PET görüntüle-me ünitesi için gerekli yatırım ve işletme maliye-tini ciddi boyutlarda arttıran bir unsurdur. Sade-ce F-18 izotopu ve bununla işaretli radyofarma-sötikler, nispeten uzun yarı ömürleri (yaklaşık ikisaat) nedeniyle bölgesel siklotron merkezlerin-den birkaç saatlik mesafedeki çevre PET görün-

tüleme merkezlerine dağıtılabilmektedir. Günü-müzde başta Amerika Birleşik Devletleri (ABD)olmak üzere tüm dünyada ve ülkemizde ticariamaçlı bölgesel siklotron üniteleri devreye gir-miştir.

PET, çeşitli radyofarmasötikler aracılığıyla ma-lign hücrelerdeki artmış metabolizma, proteinsentezi ve hızlı hücre proliferasyonu gibi faktör-leri ortaya koyarak onkolojik görüntülemeyeçok etkin biyolojik bir bakış açısı getirmektedir.Başka bir deyişle PET, tümör görüntülemesinekonvansiyonel yöntemlerde alışılagelmiş olanmorfolojik yaklaşımdan daha farklı olarak fonk-siyonel bir yaklaşım sağlamaktadır. Günümüzderutin klinik PET görüntülemede en sık kullanılanradyofarmasötik F-18 ile işaretli FDG’dir. Bir gli-koz analoğu olan FDG ile vücut içerisindeki gli-koz metabolizması görüntülenerek ölçülebil-mektedir. FDG’nin üretimi ve sentezi modernsiklotronlarda tamamen otomatize edilmiştir.Ayrıca nispeten uzun yarı ömür nedeniyle birkaçsaatlik mesafelere nakledilebilmektedir. Bunla-rın ötesinde bazı nörolojik, kardiyolojik ve özel-likle de onkolojik endikasyonlarda glikoz meta-bolizmasını görüntülemenin getirdiği klinik ka-zanç FDG’nin kullanımını yaygınlaştıran enönemli faktördür.

PET Tarayıcı (PET Kamera)

Hasta vücudu içine verilen (genellikle IV enjeksi-yon ile) radyofarmasötiğin, vücut içindeki dağılı-mı PET tarayıcı veya PET kamera adı verilen sis-temlerle belirlenir. PET tarayıcı şekil itibarıyla bil-gisayarlı tomografi (BT) cihazına benzemekteolup, yatar pozisyonda hastanın içinden geçebile-ceği bir boşluk ve bunun etrafında hasta vücu-dundan gelen radyoaktif ışınları tespit eden bir

Sönmezoğlu K.

Tüberküloz ve Toraks Dergisi 2005; 53(1): 94-11295

Tablo 1. Pozitron yayan radyonüklidler.

Radyonüklid Yarı ömrü

Karbon-11 (C-11) 20.4 dakika

Nitrojen-13 (N-13) 9.96 dakika

Oksijen-15 (O-15) 2.07 dakika

Flor-18 (F-18) 109.8 dakika

Rubidyum-82 (Rb-82) 75 saniye

Akciğer kanserlerinde FDG-PET uygulamaları

Tüberküloz ve Toraks Dergisi 2005; 53(1): 94-112

“gantri” ünitesi ile gelen bilgilerin aktarıldığı ve iş-lemlendiği bir bilgisayar kısmından oluşur (Resim1). Modern PET tarayıcılarda gantrinin aksiyelmesafedeki görüş alanı 15-16 cm’dir ve bu bir ya-tak pozisyonu olarak isimlendirilir. Bu nedenle,örneğin rutinde uygulanması alışagelmiş olan ka-

fa tabanından uyluk üst kısmına kadar olan gö-rüntüleme için ardışık olarak yaklaşık beş-altı ya-tak pozisyonunda görüntüleme gereklidir. Görün-tülemenin süresi esas olarak tarayıcıdaki algılayı-cı kristalin tipine bağlıdır. Gantrideki boşluk çev-resinde paketlenmiş küçük parçalar tarzında dizil-

96

Resim 1. (A) Sağda konvansiyonel bir PET tarayıcının dış görünüşü ve solda iç yapısı görülmektedir. Dedektör

içerisinde dairesel tarzda çok sıralı olarak dizilmiş kristal paketleri hastadan yayılan radyoaktif ışınları algılayarak

görünebilir sinyallere çevirir ve işlemleme bilgisayarına gönderir. (B) Entegre PET/BT sistemi görüntüsü. Aynı ta-

rayıcı içerisinde önde BT, arkada PET dedektörü birlikte yerleştirilmiştir.

A

B

PET

1 2 3 4

BT

Sönmezoğlu K.

97 Tüberküloz ve Toraks Dergisi 2005; 53(1): 94-112

miş olan kristaller, hastadan gelen radyoaktif ışın-ları algılayarak görünebilir ışık haline çevirirler.Kristal sayısı arttıkça sistemin uzaysal çözünürlü-ğü bir noktaya kadar artar. Uzaysal çözünürlük(ayırım gücü) kabaca, sistemin görebileceği enküçük lezyon boyutunun bir ifadesidir. Günümüzteknolojisinde en yüksek (HI-REZ) PET tarayıcı-larda bile çözünürlük 5 mm’nin altına düşmemek-tedir. Kristal, bir PET tarayıcı sisteminin en önem-li ve pahalı ünitesidir. Günümüzdeki modern PETtarayıcılarda bizmut germanat (BGO), gadolin-yum oksiortosilikat (GSO) ve lutesyum oksiorto-silikat (LSO) gibi materyallerden üretilen kristal-ler kullanılmaktadır. Bunlardan LSO kristali, birimzamanda en fazla radyoaktif foton algılama yete-neği nedeniyle en hızlı görüntüleme yapabilen,ancak en pahalı olan kristal tipidir. Örneğin nor-mal şartlarda BGO kristalli sistemlerde yatak po-zisyonu başına tipik olarak beş-yedi dakikalıkemisyon görüntüleme gerekirken, LSO kristalde

bu süre yarıya düşmektedir. GSO kristal ise ikisiarasında bir performansa sahiptir.

Tüm nükleer tıp sistemlerinde hastadan gelenradyoaktif fotonların algılanması ile “emisyongörüntüleme” yapılmaktadır (Resim 2A). PETgörüntülemede buna ilave olarak, görüntü ala-nındaki doku katmanlarının ışın geçirgenlik özel-liklerini belirleyen “transmisyon görüntüleme”de yapılmaktadır (Resim 2B). Daha sonra trans-misyon görüntülemedeki bilgiler, emisyon gö-rüntüleme esnasında fotonların değişik dokukatmanlarından geçerken kaybettiği enerjilerihesaplamak ve düzeltmek amacıyla kullanıl-maktadır. Bu işleme “attenüasyon düzeltme” adıverilir. Attenüasyon düzeltme ile PET görüntüle-mede, birim dokudaki radyoaktivite konsantras-yonunun hesap edilmesi mümkün olmaktadır.Ayrıca, tıpatıp aynı pozisyonda alınan transmis-yon ile emisyon görüntülerinin birbirine çakıştı-rılması (füzyonu) mümkündür. Konvansiyonel

Resim 2. (A) PET emisyon görüntüleri hastadan yayılan radyoaktif ışınların dedektördeki kristaller tarafından al-

gılanmasıyla oluşturulur. (B) PET transmisyon görüntüleri konvansiyonel PET tarayıcılarda gantri içine yerleştiri-

len nokta kaynaklardan yayılan ışınların hasta vücudundaki geçiş özelliklerini belirleyerek, emisyon görüntülerin-

deki attenüasyonu ölçmede kullanılırlar.

A KORONAL TRANSAKSİYEL SAGİTAL

KORONAL TRANSAKSİYEL SAGİTAL

B



PET tarayıcılarda transmisyon görüntüleme,gantri içerisine yerleştirilmiş Germanyum (Ge)-68 veya Sezyum (Cs)-137 radyoaktif çubuklarlayapılmaktadır. Normalde özel kurşun zırhlar içi-ne gizlenmiş bu kaynaklar transmisyon görüntü-leme esnasında bilgisayar kontrolünde açığa çı-kartılarak o anda görüntülenen vücut bölümü-nün transmisyon özelliklerini belirlemede kulla-nılır. Transmisyon görüntüleme için yatak pozis-yonu başına yaklaşık üç dakikalık bir süre gere-kir. Böylece konvansiyonel BGO kristalli PET ta-rayıcılarda altı yatak pozisyonunda gerçekleşentipik bir onkoloji çalışması, yaklaşık 60 dakika(yatak pozisyonu başına yedi dakika emisyon,üç dakika transmisyon) zaman almaktadır.Özellikle ağrılı hastalarda bu süre zarfında hare-ketsiz yatma gereksinimi problem yaratabilmek-tedir. LSO kristalli PET tarayıcılarda ise bu süre36 dakikaya (yatak pozisyonu başına üç dakikaemisyon, üç dakika transmisyon) düşmektedir.

PET görüntülemedeki en büyük sıkıntılardan bi-risi de anatomik enformasyon eksikliğidir. Bunedenle sadece PET görüntülerine bakarak lez-yonların tam olarak lokalize edilmesi ve bazınormal varyantların ayırt edilmesi zor olabil-mektedir. Bu nedenle PET görüntüleri daima BTveya manyetik rezonans (MR) gibi morfolojikgörüntüler eşliğinde değerlendirilir. Hatta PETgörüntüleri ile morfolojik görüntüleri aynı bilgi-sayar ortamına aktararak birbirine çakıştıran“füzyon yazılımları” geliştirilmiştir. Ancak farklısistemlerde tıpatıp aynı olmayan pozisyonlardaelde edilen görüntülerin füzyonu her zaman ar-zulanan etkinlikte ve doğrulukta olamamaktadır.

Son yıllarda gerek transmisyon zamanının kısal-tılması, gerekse PET görüntülerindeki anatomikenformasyon eksikliğinin giderilmesi ve mü-kemmel PET-BT füzyonunun sağlanması ama-cıyla “entegre PET/BT” tarayıcıları geliştirilmiş-tir. Bu sistemlerde BT ile PET gantrileri aynı has-ta yatağını kullanacak şekilde ardışık olarak yer-leştirilmektedir (Resim 1). Böylece hasta aynıpozisyonda yatarken hem X-ışını ile transmisyon(BT) hem de normal PET emisyon görüntülemeyapılabilmektedir. Böylece bu sistemlerde, X-ışıntransmisyon süresi çok kısa (yatak pozisyonubaşına < 15 saniye) olduğu için PET görüntüle-me süresi belirgin olarak kısalmakta hem de tı-

patıp aynı pozisyonda elde edilen yüksek çözü-nürlüklü morfolojik imajların PET imajlarına mü-kemmel füzyonu mümkün olmaktadır (Resim3). Ülkemizde şu an itibarıyla mevcut PET tara-yıcıların beş tanesi entegre PET/BT sistemi olup,bunların ikisi kamu kuruluşlarında (Cerrahpaşave Gazi Tıp Fakülteleri) konuçlandırılmıştır.

FDG Biyodağılımı

Bir D-glikoz analoğu olan FDG, tıpkı glikoz gibi,hücre membranındaki glikoz taşıyıcı moleküller(GLUT 1-5) tarafından hücre içine alınır ve hek-sokinaz ile FDG-6-fosfata dönüştürülür. AncakFDG-6-fosfat glikolizin bundan sonraki kademe-lerine girmez ve hücre içerisinde birikir. Çoğumalign tümörlerde belirgin glikoliz artışı olduğuiçin, FDG normal dokuya göre daha yüksek kon-santrasyonda tutulur ve bu tümörler FDG-PETimajlarında yüksek sayım veren odaklar olarakkolayca tespit edilir.

Normalde gri korteks çok glikoz kullandığı içinbeyin yoğun FDG tutar (Resim 4). Miyokard do-kusundaki tutulum tokluk durumunda belirginle-şir. İskelet kasları aktivasyon durumunda yoğunFDG tutarlar. Karaciğer ve dalakta düşük yo-ğunlukta ve difüz tutulum görülür. Kemik iliği tu-tulumu ise ancak farkedilir. Tiroid, testis ve ba-ğırsaklar kişiden kişiye değişken tutulum göste-rebilmektedir. Baş-boyun bölgesinde dil kökü,tonsillalar, sublingual bezler ve lenfoid doku kıs-men yoğun gözükür. Yine larenks kasları özellik-le “uptake” fazında konuşan hastalarda simetrikolarak belirgin olabilir.

Akciğer Kanserlerinin FDG Afinitesi

Bütün malign hücrelerde olduğu gibi akciğerkanserlerinin büyük çoğunluğunun glikoza afini-tesi yüksektir. Skuamöz hücreli ve büyük hücre-li kanserler en fazla FDG biriktiren tiplerdir. Ade-nokanserler, özellikle iyi diferansiye iseler dahaaz glikoz kullanırlar. Bronşioloalveoler hücrelikanserler ve karsinoidler düşük glikoz afinitesigösteren ve FDG-PET imajlarında yanlış negatifsonuçlara yol açabilen tümör tipleridir. Akciğerkanserlerinde artmış glikoz afinitesinden primerolarak hücre membranındaki taşıyıcı proteinler-den GLUT 1 artışının sorumlu olduğu öne sürül-mektedir. GLUT 1 pozitifliği ile prognoz arasında

negatif bir korelasyon bulunmuştur. Yine FDGtutulum yoğunluğu ile tümörün proliferatif akti-vitesi, hücre diferansiyasyonu ve agresifliği ara-sında pozitif; prognozu arasında ise negatif kore-lasyon gösterilmiştir.

FDG-PET Uygulama Prosedürü

PET, FDG biyodağılımının endojen glikoz ve in-sülin düzeylerinden etkilenmesini azaltmak için,hasta aç iken (asgari 4, azami 12 saat) yapılır.Asgari endojen glikoz ve insülin düzeylerinde

FDG’nin kas tutulumu düşük, tümör tutulumuise optimal olmaktadır. Venöz yoldan 5-15 mCiarasında FDG verildikten sonra, vücut içerisin-deki dağılımının tamamlaması ve yeterli tümörtutulumunun oluşması için hasta bir saat sakinve rahat bir ortamda bekletilir. Bu süre içindevokal kaslar ile çiğneme ve yutmayla ilgili kas-ların FDG tutulumunu engellemek için hastanınkonuşmaması, yememesi ve içmemesi tembih-lenir. Bekleme süresinin sonunda hasta PET ta-

Sönmezoğlu K.


Resim 3. Entegre PET/BT sistemlerinde transmisyon görüntüleri X-ışın kaynağı ile oluşturulduğu için yüksek çö-

zünürlüklü morfolojik görüntüler elde edilir. Bu görüntüler hem emisyon görüntülerindeki attenüasyonu düzeltme-

de kullanılır, hem de emisyon görüntüleri ile çakıştırılarak lezyon lokalizasyonuna yardım amaçlı kullanılır.

PET

emisyon

PET-BT

füzyon

X-ışın (BT)transmisyon

rayıcıya yatırılarak istenen vücut bölümleri gö-rüntülenir. Endikasyona göre beyin ve kalp gibifarklı organ sistemlerine yönelik kısıtlı taramalaryapılabileceği gibi, onkolojik endikasyonlardabütün vücuda veya vücudun büyük bölümüneyönelik taramalar yapılır. Onkolojik uygulama-larda sıklıkla kafa tabanından üst uyluk kısmınakadar yapılan taramalar yeterli olmaktadır. Dahageniş taramalar teknik olarak mümkün olsa da,süre uzadığı için hastanın toleransını azaltmak-tadır. PET tarayıcının inceleme alanındaki vücut

bölümlerinden elde ettiği radyoaktif sinyallerözel bilgisayar sistemleri ve yazılımları aracılı-ğıyla “rekonstrüksiyon” teknikleri kullanılarakincelenen vücut bölümlerinin aksiyel, koronal vesagital düzlemlerde yaklaşık 0.5 cm kalınlıktakesitleri elde edilir.

FDG-PET Görüntülerinin Yorumlanması

FDG-PET görüntüleri öncelikle vizüel olarak de-ğerlendirilir. Vizüel değerlendirmede normal bi-yodağılım dışında geri-plan ve çevre doku akti-



Resim 4. Normal FDG-PET görüntüsü. Sağ üstte koronal, sol üstte sagital, sağ altta transaksiyel plan ve sol alt-

ta maksimum intensite projeksiyon görüntüleri izlenmektedir.

vitesine göre artmış FDG tutulumu gösterenodaklar malignite şüpheli olarak yorumlanır. Ay-rıca, semikantitatif değerlendirme için maksi-mum standart “uptake” değeri (SUDmaks) adıverilen bir parametre kullanılmaktadır. Buradailgili birim alandaki aktivite miktarı enjekte edi-len doza ve hastanın vücut ağırlığına göre nor-malize edilerek sayısal bir indeks elde edilir[SUD= İlgili alandaki aktivite miktarı (mCi/mL)/enjekte edilen doz (mCi)/vücut ağırlığı (kg)].SUDmaks değerinin 2.5-3’ten yüksek olmasıakciğer ve mediasten lezyonlarında maligniteolasılığını güçlendirmektedir. Ancak SUD-maks’ın kesin tanı değeri yoktur. Daha çok takipçalışmalarında ve tedaviye yanıtı öngörmedekullanılması önerilmektedir.

Habis tümörler dışında glikoz metabolizması art-mış olan bazı diğer patolojiler (inflamasyon veinfeksiyon gibi), artmış FDG tutulumu gösterebi-lir ve hatta zaman zaman onkolojik PET çalış-malarında yanlış pozitif sonuçlara neden olabilir.Özellikle granülomatöz infeksiyonlarda belirginFDG tutulum artışı olabilmektedir. Ayrıca, proli-feratif aktivitesi yüksek olmayan çok iyi diferan-siye tümörler (bronşioloalveoler akciğer kanser-leri, karsinoid tümörler ve nöroendokrin tümör-ler gibi) düşük metabolik aktivitelerinden dolayıher zaman artmış FDG tutulumu göstermeyebi-lir ve yanlış negatif PET imajlarına yol açabilirler.

2. AKCİĞER KANSERLERİNDE FDG-PETUYGULAMALARI

Soliter pulmoner nodüllerin değerlendirilmesi veküçük hücreli dışı akciğer kanserleri (KHDAK)’ninevrelendirilmesi, ABD’de Medicare tarafından1998 yılında onaylanan ilk onkolojik endikas-yonlardır. Daha sonraları akciğer kanserindekiFDG-PET kullanım alanları daha da genişlemiştir(Tablo 2).

Fokal Pulmoner Lezyonların Değerlendirilmesi

Akciğer kanserleri sıklıkla soliter bir akciğer no-dülü veya fokal bir nonspesifik radyolojik opasi-te olarak bulgu verir. Kalsifikasyon içermesi,düzgün sınırlı olması ve iki yıllık izlemde stabilkalması gibi radyografik özellikler lezyonun se-lim karakterli olduğunu düşündürse de, bununher zaman doğru olmadığı ve çok önemli oran-larda selim-habis lezyonların radyolojik kriterler

açısından örtüştüğü gösterilmiştir (1). Bu ne-denle tespit edilen akciğer nodüllerinin önemlibir kısmı radyolojik olarak belirsiz (indetermina-te) tanımlamasına girmektedir. Bu aşamadansonra klinik öykü ve malignite riski de göz önü-ne alınarak akciğer nodülü ya izleme alınır ya dabiyopsi (transbronşiyal veya transtorasik inceiğne aspirasyonu) gibi invaziv işlemlere gidilir.Ancak, gerek transbronşiyal gerekse transtora-sik biyopsiler ile de her zaman kesin sonuç eldeedilememekte ve soliter akciğer nodülü olanhastaların yarısından fazlası gereksiz yere cerra-hi girişime maruz kalmaktadır (2).

Birçok seride FDG-PET ile fokal akciğer lezyon-larında malign-benign ayrımı açısından yüksekdoğrulukta neticeler alınmış ve önemli oranlardagereksiz invaziv işlemler önlenerek toplam tıbbigiderlerde önemli azalımlar sağlanmıştır. Bu ko-nuda yapılan geniş bir meta-analitik değerlendir-mede fokal akciğer lezyonlarında (n= 1474)FDG-PET’in duyarlılığı %83-100 (ortalama= %96),özgüllüğü ise %50-100 (ortalama= %73.5) bulu-nurken; sadece 3 cm’den küçük pulmoner no-düller (n= 450) ele alındığında FDG-PET’in du-yarlılığı ortalama %93.9, özgüllüğü ise ortalama%85.8 bulunmuştur (3). Bu meta-analiz çalış-masından da görüldüğü gibi FDG-PET %100doğruluk veren bir yöntem değildir. Bunun nede-ni habis olmadığı halde yüksek metabolik aktivi-te gösteren ve dolayısıyla PET’de yanlış pozitifsonuçlara yol açan inflamatuvar akciğer opasi-

Sönmezoğlu K.


Tablo 2. Akciğer kanserlerinde FDG-PET endikas-yonları.

1. Soliter pulmoner nodüllerde malignitenin ekarteedilmesi,

2. KHDAK kanserlerinde intratorasik ve ekstratorasikevreleme,

3. KHDAK kanserlerinde nüks belirleme ve yenidenevreleme,

4. KHDAK kanserlerinde tedaviye yanıtın belirlen-mesi,

5. KHDAK kanserlerinde radyoterapi planlama,

6. KHDAK kanserlerinde prognoz tahmini,

7. Plevral malignitelerin tanısı ve evrelendirme,

8. Küçük hücreli akciğer kanserlerinde evreleme.

teleri ile yanlış negatif sonuçlara neden olabilendüşük glikoz afiniteli tümörlerdir. Granülomatözhastalıklar başta olmak üzere aktif makrofajiçeren bütün infeksiyonlar ve inflamasyonlarFDG-PET’de potansiyel yanlış pozitiflik sebebiolarak bilinmektedir. En sık yanlış pozitiflik ne-denleri arasında tüberküloz, sarkoidoz, koksido-mikoz, aspergilloz ve diğer bazı infeksiyonlarınadı geçmektedir. Öte yandan, düşük metabolikaktiviteli tümörler FDG-PET’de yanlış negatif so-nuç verebilmektedirler. Ayrıca, PET’in sınırlıuzaysal çözünürlüğü nedeniyle 1 cm’den küçüklezyonlarda (özellikle < 6 mm) yanlış negatif so-nuç oranı artmaktadır. Hiperglisemi de kompe-tetif inhibisyonla FDG’nin tümör “uptake”iniazaltacağı için potansiyel olarak yanlış negatifliknedeni olabilmektedir.

Yanlış pozitif ve negatif sonuçlarından dolayı fo-kal pulmoner lezyonlarda PET’in klinik kullanımıkonusunda tam bir görüş birliği oluşmamıştır.Bazı klinisyenler her fokal akciğer lezyonundaPET değerlendirmesini tercih ederken, birçoğuise invaziv girişimin hastada oluşturacağı riskdurumuna ve malignite olasılığına göre daha ti-tiz hasta seçimini önermektedir. Buna göre çokdüşük veya yüksek malignite olasılığı taşıyanhastalarda PET önerilmezken, düşük-orta ihti-malli grupta, özellikle 1 cm’den büyük lezyonla-rın PET ile değerlendirilmesi önerilmektedir (4).PET pozitif olgularda malignite olasılığı yüksekolduğu için bir an önce biyopsi ve/veya rezeksi-yon planlamak gerekirken, PET negatif olgular-da nispeten rahatlayıp, “bekle-gör” politikası ileradyolojik izlem önerilmektedir (Resim 5). Nite-kim, diğer rutin yöntemlere FDG-PET’in ilaveedilmesi ile hastaları cerrahiye gönderme ora-nında ortalama %15 azalma olduğu bildirilmek-tedir (5). 1 cm’den küçük lezyonlarda ise PET’inyanlış negatif olabilme olasılığı arttığı için dahatemkinli olmak gerekmektedir. Bu tür lezyonlar-da yüksek çözünürlüklü (HI-REZ) PET tarayıcı-ları kullanmak avantaj sağlayacaktır. İlgili ku-rumda PET teknolojisinin mevcudiyeti ve hasta-nın sağlık sigortasının PET’i kapsaması gibi di-ğer yan faktörler de soliter pulmoner nodüllühastalara yaklaşımda belirleyici rol oynayabil-mektedir.

KHDAK’de Evreleme

Akciğer kanserinden şüphelenilen ya da tanıkonmuş hastalarda uzak metastaz varlığının bi-linmesi (ekstratorasik veya M evreleme) ve me-diastinal lenfatik yayılım (intratorasik veya N ev-releme) araştırılması, izlenecek tedavi stratejisi-nin seçilmesi ve prognozun tahmini açısındançok önemlidir. Beklenen yaşam süresi düşükolan metastazlı hastalarda gereksiz invaziv giri-şimlerden kaçınmak ve diğer tedavi seçenekleri-ni uygulamak kabul edilen bir görüştür.KHDAK’de teşhis anında hastaların %65-80’inininoperabl olduğu tahmin edilmektedir (6). İleriderecede invaze tümör (T4) ve/veya kontralate-ral mediastinal lenf tutulumu (N3) ve/veya to-raks dışı metastaz varlığı (M1) inoperabilite açı-sından tam fikir birliğine varılmış kriterlerdir. Kli-nik semptom ve bulgular sinsi ve yanıltıcı olabile-ceği için evrelemede görüntüleme yöntemleri pri-mer rol oynar. Belirli bir klinik durumda veya şüp-hede hangi görüntüleme yönteminin seçileceğikonusunda belli fikir birliği oluşmuştur. Örneğin;periferik ekstremite ağrısında basit röntgen yeter-li olabilecek iken, beyin evrelemede kranial MRstandart yaklaşımdır. Görüntülemelerde çok sayı-da metastaz tespit edilmesi durumunda histolojikkonfirmasyona gerek yoktur. Soliter metastazlar-da ise yanlış pozitiflik oranı %10-15 olacağı içinhistolojik konfirmasyon gerekir (7).

Primer Tümör (T) Evreleme

BT ve MR gibi mükemmel morfolojik detay ve-rebilen görüntüleme yöntemleri T evrelemedevazgeçilemeyecek araçlardır. Tek başına PET,morfolojik detayı iyi gösteremediğinden T ev-relemede primer yöntem olamaz. Ancak yinede PET, BT’de farkedilmesi zor olan santral tü-mörler ve atelektazik zeminlere gizlenmiş olantümöral odakları ortaya koyarak T evrelemederol oynayabilir (Resim 6). Ayrıca aynı andamorfolojik ve biyolojik verileri ortaya koyanentegre PET/BT sistemleri ile T evrelemededaha yüksek doğruluk değerleri elde edilmek-tedir (8). Yüksek çözünürlük ve mükemmelyumuşak doku kontrastı nedeniyle MR, T evre-lemede (özellikle süperior sulkus tümörleri gi-bi bazı özel durumlarda) diğer yöntemlere üs-tünlük sağlar.



Mediasten (N) Evreleme

BT ve MR, N evrelemede tatmin edici duyarlılıkgöstermekten uzaktırlar. Bu yöntemlerde medi-astende invazyon kriteri olan büyümüş lenf nod-larının %40’ında malignite tespit edilemez iken,normal olarak değerlendirilenlerin %15’inde N2veya N3 hastalık mevcut olabilmektedir (9). Bunedenle sadece mediasten evreleme için medi-astinoskopi ve hatta torakotomi gibi invaziv giri-şimlere gereksinim duyulmaktadır. Ayrıca, N ev-

relemede standart ve invaziv bir yöntem olanmediastinoskopi ile bütün lenfatik istasyonlaraulaşılamamakta ve bazen yeterli örnekleme ya-pılamamaktadır. Buna karşılık FDG-PET, boyut-tan bağımsız olarak bütün istasyonlardaki lenfnodlarının metabolik durumunu ortaya koyarakmalign invazyonlu olanları (mikroskobik invaz-yonlar hariç) yüksek doğrulukla göstermektedir(Resim 7). Nitekim, birçok seride N evrelemedePET’in BT’ye göre daha yüksek doğruluk verdi-ği ortaya konmuştur (10,11). 1993-2000 yılları

Sönmezoğlu K.


Resim 5. Altmışbir yaşında bayan hastada sağ akciğer alt lob posterobazalde tespit edilen nodül yoğun FDG

tutarken (SUDmax= 5.6), aynı segmentteki diğer nodülde kayda değer FDG tutulumu izlenmemektedir.

arasındaki araştırmaları dikkate alan tablolan-mış bir özetlemede PET için ortalama duyarlılıkve özgüllük değerleri %83 ve %91, BT için ise%64 ve %74 bulunurken; 1990-1998 yıllarındakiaraştırmaları değerlendiren bir meta-analiz çalış-masında aynı değerler PET için %79, %91, BTiçin %60, %77 olarak bulunmuştur (12,13).

Bütün bu verilere rağmen nispeten yüksek yan-lış pozitif sonuç (%13-22) nedeniyle PET, medi-asten evrelemede mediastinoskopinin yerini tu-tamamaktadır (14,15). Bu nedenle PET pozitifolgularda mutlaka mediastinoskopi veya diğerinvaziv işlemlerle konfirmasyon gerekmektedir(16). PET’in negatif olması durumunda ise me-diastinoskopi gerekip gerekmeyeceği konusun-da ise tartışmalar sürmektedir. Kısıtlı uzaysal çö-zünürlük nedeniyle mikroskopik metastazlar tes-pit edilemediği için PET ile mediasten evreleme-de %5-8 oranlarında yanlış negatif sonuç eldeedilmektedir (17,18). Ancak mediastinoskopidede benzer oranlarda (%0-16) yanlış negatif so-nuçlar verilmektedir (9). Dolayısıyla burada ge-nel bir fikir birliğinden çok klinisyene göre deği-şen yaklaşım söz konusudur. Kimi klinisyenlerevre I-II hastalarda PET’in negatif olması duru-munda mediastinoskopiye gerek duymadan di-rekt torakotomi önerirken, diğerleri mediastende



Resim 6. BT’de sağ infrahiler kitle ve sağda yaygın plevral efüzyon tespit edilen hastanın PET görüntülerinde sağ

akciğer alt lobda ikinci bir tümör odağı tespit edilmiştir.

Resim 7. Sağ akciğerde yoğun FDG tutan malign kit-

le ve sağ paratrakeal alanda paket tarzda lenfadeno-

megalileri temsil eden yoğun hipermetabolik kitleler

izlenmektedir. BT’de sol alt paratrakeal ve subkarinal

lokalizasyonlarda tespit edilen lenfadenomegaliler ise

FDG tutmamıştır. Ayrıca, sağ sürrenalde, BT’de fark

edilemeyen, diğer bir FDG tutulum odağı (metastaz)

dikkati çekmektedir (N2, M1 hastalık). Çıkan kolon-

da fizyolojik bağırsak tutulumu mevcuttur.

büyümüş lenf nodu olduğunda PET negatif olsabile mediastinoskopi yapılmasını savunmakta-dırlar (9,19).

Uzak (M) Evreleme

Yeni tanı almış akciğer kanserlerinin yaklaşık%40’ında uzak metastaz bulunduğu tahmin edil-mekte; rutin klinik ve laboratuvar değerlendirmeile bunların ancak yarısının tespit edilebildiği önesürülmektedir (20). Bir seferde tüm vücudu gö-rüntülemesi ve malignitelerde yüksek lezyonkontrastı vermesi nedeniyle FDG-PET akciğerkanserlerinin toraks dışı uzak metastazlarınıngösterilmesinde etkin bir yöntemdir (Resim 8).Üstelik FDG-PET, kemik sintigrafisinde olduğugibi belli bir organ sistemine bağımlı kalmaksızınmetastazları tespit eder. Karışık evreli hastalarıiçeren serilerde PET ile uzak metastaz bulmaoranları %10-40 arasında değişmektedir (9). Biraraştırmada PET ile evre I tümörlerde %8, evre IItümörlerde %18 oranında beklenmeyen uzakmetastazlar gösterilmiştir (21). Evre III 100 has-tada yapılan bir çalışmada PET ile %24 oranında

uzak metastaz bulunmuş ve bu metastazların sa-dece %19’unun iskelette lokalize olduğu göste-rilmiştir (22). Diğer iki araştırmada da evre IIIhastalarda PET ile %25 ve %28 oranında beklen-meyen ekstratorasik metastazlar ortaya kon-muştur (23,24). Lokalizasyona göre yapılan de-ğerlendirmelerde beyin ve akciğer hariç bütünlokalizasyonlardaki metastazları ortaya koyma-da PET’in konvansiyonel incelemelere üstün ol-duğu ortaya konmuştur. Akciğer metastazların-da PET, BT’ye eşdeğer duyarlılık vermiştir. Beyin-de ise gri korteksteki yoğun ve fizyolojik FDG tu-tulumundan dolayı PET metastazları göstermedeyetersiz kalmaktadır. Özellikle adrenal ve kemikmetastazlarının ortaya konmasında FDG-PET’inetkinliği gösterilmiştir. Evreleme esnasındaBT’de tespit edilen adrenal kitlelerinde malign-benign ayrımında FDG-PET’in duyarlılığı ve öz-güllüğü sırasıyla %100 ve %80 olarak bildirilmiş-tir (25). Dolayısıyla FDG-PET’in normal olduğuhastalarda perkütan biyopsiye gerek kalma-makta ve direkt küratif akciğer cerrahisine geçi-lebilmektedir. FDG tutulumu gösteren adrenalkitlelerin ise biyopsi ile doğrulanması gerekmekte-dir. Ekstratorasik metastaz değerlendirilmesi içinFDG-PET ile son dönemde yapılan bir çalışmadaliteratürdeki genel kanının (%4) aksine hastaların%13’ünde kemik metastazı tespit edilmiş ve bun-ların yaklaşık %75’i semptomsuz bulunmuştur.Karşılaştırmalı araştırmalarda FDG-PET’in kemikmetastazları tespit etmedeki duyarlılığı kemiksintigrafisine yakın, özgüllüğü ise daha yüksekbulunmuştur (22).

PET’in Evrelemeye ve Tıbbi Giderlere Etkisi

Konvansiyonel evrelemeye PET eklendiğindeönemli oranlarda evrelemenin değiştiği birçokseride ortaya konmuştur. Yüzelliüç hastalık biraraştırmada PET ile hastaların %10’u alt evreyegeçerken, %33’ü üst evreye geçmiştir (26).FDG-PET’in akciğer kanserli hastalara yakla-şımdaki etkisini başka bir açıdan değerlendir-mek için geriye dönük olarak, tetkiki isteyen he-kimlere yönelik yapılan bir ankette hastaların%85’inde PET ile ilave bilgiler sağlandığı ve bun-ların %65’inde de hastaya yaklaşım stratejisinindeğiştiği gösterilmiştir (27). Prospektif randomi-ze PLUS çalışmasında, rezektabl olduğu düşünü-len 188 hastada gereksiz torakotomi oranları

Sönmezoğlu K.


Resim 8. Ellibeş yaşında bayan hastada her iki akci-

ğerde ve mediastende multipl malignite düzeyinde

metabolik aktivite gösteren kitleler mevcuttur. Ayrı-

ca sol serebellum, karaciğer, intraabdominal lenfa-

tikler ve multipl kemiklerde yaygın metastatik odak-

lar izlenmektedir.

karşılaştırılmış ve sadece konvansiyonel evrele-me yapıldığında gereksiz torakotomi oranı %41bulunurken, evrelemeye PET eklendiğinde buoranın %21’e düştüğü (p= 0.003) ortaya kon-muştur (28). Ayrıca, karar-ağacı duyarlılık ana-lizlerinde, pahalı bir tetkik olmasına rağmenPET’e dayalı evrelemenin gereksiz birçok inva-ziv girişimi önleyerek tıbbi tetkik giderleriniazalttığı ortaya konmuştur (5,29).

KHDAK’de Nükslerin Belirlenmesi ve YenidenEvreleme

Gerek ameliyat gerekse radyoterapi sonrası ilgi-li organ sisteminin anatomik bütünlüğünün bo-zulması, nedbe ve/veya nekroz gelişmesi nede-niyle bu zeminde oluşan nükslerin tanısında BTve MR gibi anatomik görüntüleme yöntemleriçok zorlanmaktadırlar. FDG-PET burada da çoketkin bir rehber görevi yapabilmektedir (Resim9). Nitekim, tedavi sonrası nükslerin belirlenme-sinde FDG-PET’in doğruluğu konvansiyonelyöntemlerden üstün bulunmuştur (doğruluk%78-98, duyarlılık %97-100, özgüllük %63-100)(30). Seri FDG-PET görüntüleme yapılarak has-taların izlenmesi ile lokal nüksler diğer yöntem-lerden daha önce tespit edilebilmektedir. Radyo-terapi sonrası oluşan inflamasyon FDG-PET’deen sık görülen yanlış pozitiflik nedenlerinden bi-risidir. Bu nedenle radyoterapi sonrası kontrolPET çalışmalarının en az iki ay, hatta ideal ola-rak altı ay kadar geciktirilmesi önerilmektedir.Kemoterapiden sonra ise tümör hücrelerindekiolası “stunning” etkisinden kaçınmak için sade-ce iki hafta beklemek yeterlidir.

Lokal ileri KHDAK’de neoadjuvan tedavi sonrasıyeniden evrelemede PET’in rolü araştırılmıştır (31-35). Neoadjuvan tedavi sonrası mediasten evrele-mede elde edilen sonuçlar primer mediasten evre-lemede olduğu kadar başarılı değildir ve serilerarasında önemli oranlarda değişkenlikler mevcut-tur. Ayrıca neoadjuvan radyoterapi uygulananhastalarda radyoterapiye sekonder inflamatuvardeğişiklikler PET sonuçlarını ciddi bir biçimde et-kilemektedir. Bu nedenle ümit verici sonuçlar ve-ren serilere rağmen neoadjuvan tedavi sonrasımediasten evreleme açısından PET’in değeri he-nüz tartışmalıdır. Yine indüksiyon tedavisi sonrasıtam patolojik yanıtı öngörme konusunda PET’indeğeri konusunda tartışmalar süregelmektedir.

KHDAK’de Tedaviye Cevabın Araştırılması

Radyoterapi ve kemoterapiden sonra FDG “up-take”inin normale dönmesi tedaviye iyi cevapalındığının bir kanıtıdır. FDG tutulumunda nispiazalma ise tedaviye cevabın tam olmadığını işa-ret eder. Tedaviden sonra FDG tutulumunun nor-male döndüğü hastalardaki prognoz, rezidüelartmış FDG tutulumu olanlara göre anlamlı ola-rak daha iyi bulunmuştur (36).

FDG-PET ile tedaviye cevabın araştırılmasında-ki diğer bir yaklaşım da erken dönemde kemo-terapiye yanıtın aranmasıdır. Burada tedavi ön-cesi FDG tutulum yoğunluğu ile ilk veya ikincikemoterapi kürü sonrası FDG tutulumu karşılaş-tırılır. FDG tutulumunda azalma olan hastalarınbu tedaviye iyi cevap verdikleri ve daha uzunyaşadıkları gösterilmiştir. “Uptake” azalması ol-mayanlarda ise tedavi şemasının değiştirilmesiönerilmektedir. Bu amaçla evre IIIB ve evre IVhastaları içeren bir seride birinci kürden üç haf-ta sonra bazal çalışmaya göre %20’den dahafazla metabolik aktivitede azalma gösteren has-talarda gerçekten tedaviye daha iyi cevap ver-dikleri ortaya konmuştur (37). Bu grupta cevap-sızlık tahmininde PET’in yanlış negatif oranı %4iken, cevap tahmininde %29 yanlış pozitif sonuçelde edilmiştir.

KHDAK’de Radyoterapi Planlama

FDG-PET konvansiyonel yaklaşıma göre dahadoğru evreleme yapabildiği için, seçilecek teda-vi protokolünü belirlemede etkin rol oynamakta-dır (Resim 10). Ayrıca sınırlı metastatik hastalı-ğı veya lokal nüksleri belirleyerek hastalıklı böl-gelere daha agresif bir yaklaşım sağlayabilmek-tedir. Bunların ötesinde modern radyoterapiyaklaşımı olan üç boyutlu konformal tedavi içinhedef volümü belirlemede PET doğruluğu arttır-maktadır (38-40).

KHDAK’de Prognoz Öngörme

Tümördeki FDG tutulum yoğunluğu ile prognozarasında önemli bağlantılar elde edilmiştir (41).Ahuja ve grubu KHDAK’lı 155 hasta içeren araş-tırmalarında SUD değeri 10’dan küçük olan 118(%76) hastada ortalama sağkalım süresini 25ay; SUD değeri 10’dan büyük olan 37 (%24)hastada 11 ay bulmuşlardır (p= 0.0049). Multi-



varyans analizde SUD’un 10’dan büyük olması,klinik evre ve lezyon boyutundan bağımsız ola-rak en iyi prognostik bilgiyi sağlamıştır (42). Pri-mer lezyonu 3 cm’den ve SUD’u 10’dan büyükolan hastalar en kötü prognozlu olup ortalama

5.7 ay sağkalım süresi vermişlerdir. Mediasten-de PET ile histolojik evrelemenin prognostik bil-gi verdiği, ancak BT’nin bu bilgiyi sağlayamadı-ğı gösterilmiştir (43).

Sönmezoğlu K.


Resim 9. Bir yıl önce sol akciğer tümörü nedeniyle sol üst lobektomi ve akabinde kemoterapi ve radyoterapi uy-

gulanan hastanın kontrol BT’lerinde sol akciğer üst zonda nüks şüpheli bulgular izlenmesi üzerine yapılan PET

çalışmasında sol akciğer üst zonda izlenen metabolik aktivite göstermeyen lezyonların (üst sıra) nüksü temsil et-

medikleri; ancak buna karşılık sağ akciğer alt lob süperior segmentte BT’de dikkat çekmeyen yeni malignite şüp-

heli odağın geliştiği (alt sıra) izlenmektedir.

Plevral Malignitelerde FDG-PET

FDG-PET’in malign plevral hastalığı selim olan-lardan ayırmada ve mezotelyomalı hastalarınevrelemesinde faydalı olduğuna dair araştırma-lar mevcuttur (44,45). Erasmus ve grubununplevral efüzyonlu 25 hastada yaptıkları araştır-mada; FDG-PET 22 malign efüzyonun 21’indepozitif iken, habis olmayan 3 efüzyonun 2’sindenegatif sonuç vermiştir (46). Malign plevral has-talığı olan hastalarda PET, tümörün anatomik

şeklini ve yaygınlığını belirler; biyopsi yeri içinrehberlik edebilir, ancak mezotelyoma, lenfomaveya metastatik hastalık ayrımı yapamaz (Re-sim 11). Ayrıca inflamatuvar hastalıklarda veözellikle talk plöredez sonrası yanlış pozitif so-nuç verebilir (47).

Küçük Hücreli Akciğer Kanserlerinde FDG-PET

Tüm akciğer kanserlerinin %20-25’ini oluşturanküçük hücreli akciğer kanseri, daha agresif bi-



Resim 10. BT’de sol akciğer alt lob süperior segmentte periferik yerleşimli infiltrasyon görünümü ile tespit edilen

skuamöz hücreli tümör olgusunun PET görüntülerinde tümörün santral yerleşimli olduğu ve BT’ye kıyasla daha

iyi sınırlanabildiği izlenmektedir.

yolojik davranışı ve klinik seyri ile KHDAK kan-serlerinden farklılaşır. Evrelemede TNM sınıfla-ması geçerli olsa da, daha çok sınırlı hastalık veyaygın hastalık olarak ikili sınıflama kullanıl-maktadır. Burada sınırlı hastalık bir hemitoraksa(mediastinal, karşı hiler ve aynı taraf supraklavi-küler lenf nodları dahil) sınırlı kalışı ifade eder-ken, bunun dışındaki tutulumlar yaygın hastalığıtanımlar. Hastaların %60-80’inde ilk teşhis anın-

da yaygın hastalık bulunur. Yaygın hastalıkta ensık iskelet sistemi, karaciğer, plevra, retroperito-neal bölge, yumuşak doku, kemik iliği, beyin vekarşı akciğer tutulumları görülür. Dolayısıyla ilkevrelemede çok sayıda tanısal işleme gereksi-nim vardır. FDG-PET’in bu hastalığın evreleme-sinde potansiyel olarak etkin rol oynayabileceğibeklense de, henüz literatürde küçük hücreli ak-ciğer kanserlerinde FDG-PET ile ilgili araştırma-

Sönmezoğlu K.


Resim 11. Altmışdört yaşında mezotelyoma tanısı alan hastada evrelendirme amacıyla yapılan PET çalışmasın-

da plevradaki malign dokunun yoğun FDG tuttuğu görülmektedir. BT’de izlenen plevral kalınlaşma alanlarının an-

cak belirli kesimlerinde FDG tutulumunun arttığı ve böylece PET’in biyopsi yerini belirlemede faydalı olabileceği

dikkati çekmektedir. Mediastende ve diğer vücut bölgelerinde metastaz bulgusu izlenmemiştir.

lar kısıtlıdır. Bu konudaki 30 hastalık en genişseri Schumacher ve arkadaşları tarafından sondönemde yayınlanmıştır (48). Bu çalışmadaFDG-PET ile yedi hastada hastalığın evresi yük-selirken, beş hastada ilave lezyonlar bulunması-na rağmen evre değişmemiştir. Bir hastadaFDG-PET ile primer odak bulunmuştur. Tüm se-ride FDG-PET ile diğer yöntemlerin bulamadığı17 tümör odağı görülmüştür.

Teknolojik Gelişmeler ve Ufuktakiler

Onkolojide rutin klinik kullanıma 1990’lı yıllardagirmesine rağmen, PET teknolojisinde halen sü-regelen hızlı değişimler ve gelişmeler mevcuttur.Buna bağlı olarak tarayıcılarda daha hızlı pozit-ron emisyon deteksiyonu yapabilen kristaller vedaha çok foton toplayabilen 3D görüntülememodu ağırlık kazanmıştır. Yine yeni nesil tarayı-cılarda deteksiyon kristalleri daha küçük mat-rikslere bölünerek fizik prensiplerinin elverdiğien yüksek volümetrik çözünürlüğü (yaklaşık 5mm) yakalayabilen HI-REZ sistemler geliştiril-miştir. Böylece 1 cm’den küçük lezyonların tes-pit edilmesindeki duyarlılığın artacağı öngörül-mektedir. Yine solunum hareketlerine bağlı olu-şan bulanıklık etkisinin önlenmesine yönelikteknolojik modifikasyonlar (respiratuar gating)bazı tarayıcılarda devreye sokulmuştur. Bunlarınyanı sıra aynı sistem içerisinde hem PET tarayı-cısı hem de BT tarayıcısı yerleştirilerek “entegrePET/BT tarayıcılar” geliştirilmiştir. Böylece PETteknolojisinde gerekli olan transmisyon görüntü-leme zamanı çok kısaltılarak tüm vücut taramaiçin toplam görüntüleme süresi 20 dakikanın al-tına düşürülmüş; ayrıca tıpa tıp aynı pozisyondaelde edilen PET ve BT görüntüleri çakıştırılarakPET’de izlenen lezyonların doğru lokalize edil-mesine olanak sağlanmıştır. Yakın gelecekte da-ha geniş görüş alanına (> 50 cm) sahip paneldedektörlü PET/BT tarayıcıların üretilmesi içinçalışmalar süregelmektedir. Böylece PET görün-tüleme süresinin beş dakikanın altına düşürül-mesi öngörülmektedir.

PET teknolojisinde gelişmeye açık diğer bir ko-nu da radyofarmasötiklerdir. FDG haricinde tü-möre daha özgül olan radyofarmasötiklerin ge-liştirilmesi ile birlikte PET’in onkolojik çalışma-lardaki etkinliğinin daha da artacağı düşünül-mektedir. C-11 ile işaretli timidin ve kolin ile

ümit verici sonuçlar alınmış olsa da C-11’in kısayarı ömrü (20 dakika), bu ajanların siklotronuolmayan merkezlerde kullanılma ve dolayısıylayaygınlaşma olasılığını ortadan kaldırmaktadır.Bu nedenle bu farmasötiklerin F-18 ile işaretle-nebilmesi için yoğun araştırmalar süregelmekte-dir. Nitekim F-18 floro-3-deoksi timidin (FLT) ileelde edilen sonuçlar oldukça ümit vericidir. FLT,tıpkı timidin gibi hücre içine girdikten sonra sa-dece DNA S-fazı esnasında aktive olan timidinkinaz ile fosforile edilerek FLT monofosfata dö-nüştürüldükten sonra hücre içinde kalarak biri-kir, ancak DNA sentezine girmez. Böylece FLTtutulumu, DNA sentezi ile hücre büyümesinin birgöstergesi olarak kabul edilir. KHDAK kanserle-rinde FLT tutulumu ile proliferasyon hızı (Ki-67indeks) arasında iyi korelasyon (r= 0.92 ve0.84) bulunmuştur (49). Soliter pulmoner nodüldeğerlendirilmesinde ise FLT ile %100 özgüllük,ancak düşük proliferatif tümörler nedeniyle %86duyarlılık elde edilmiştir (50). Buck ve grubununaraştırmasında tümör proliferasyon hızı ile FLTkorelasyonu (r= 0.92), FDG’den (r= 0.59) dahaanlamlı bulunmuştur (50). Böylece indüksiyonkemoradyoterapisi gören hastaların yeniden ev-relenmesinde FLT’nin daha etkin olacağı öngö-rülmüştür. Radyofarmasötik konusunda diğerümit verici bir alan ise tümör hipoksisinin ortayakonabilmesidir. Bu konuda F-18 misonidazol(MISO) ve diğer bazı ajanlarla potansiyel ümitveren sonuçlar elde edilmiştir (51).

SONUÇ ve YORUM

PET, dokunun biyolojik ve metabolik özellikleriniölçerek kanser tanısında, evrelemesinde ve taki-binde önemli avantajlar sağlamaktadır. ÜstelikPET ile birçok hedef aynı anda gözetilebilmekte-dir. Örneğin soliter bir pulmoner nodülü irdeler-ken olası malignite durumunda mediastinal veuzak evreleme yapılabildiği gibi, aynı anda tümö-rün agresifliği ve prognozu da öngörülebilmekte-dir. Her yöntemde olduğu gibi PET’in de önemlidezavantajları bulunduğu unutulmamalıdır. Bunedenle oldukça pahalı bir yöntem olan PET’ehasta gönderilirken iyi seçim yapılmalı ve bu ko-nuda hazırlanan ulusal ya da uluslararası kılavuz-lara dikkat edilmelidir. Hastası için en iyi sonuçalabileceği en gelişmiş teknolojiyi kullanmak kli-nisyenin dikkat edeceği diğer bir husus olmalıdır.



KAYNAKLAR

1. Yankelevitz DF, Henschke CI. Does 2 years stabilityimply that pulmonary nodules are benign? Am J Roent-genol 1997; 168: 325-8.

2. Mack MJ, Hazelrigg SR, Landreneau RJ, Acuff TE. Tho-racoscopy for the diagnosis of the indeterminate solitarypulmonary nodule. Ann Thorac Surg 1993; 56: 825-30.

3. Gould MK, Maclean CC, Kuschner WG, et al. Accuracy ofpositron emission tomography for diagnosis of pulmo-nary nodules and mass lesions. JAMA 2001; 285: 914-24.

4. Detterbeck FC, Falen S, Rivera MP, et al. Seeking a homefor a PET, part 1: Defining the appropriate place for posit-ron emission tomography imaging in the diagnosis ofpulmonary nodules or masses. Chest 2004; 125: 2294-9.

5. Gambhir SS, Hoh CK, Phelps ME, et al. Decision tree sen-sitivity analysis for cost-effectiveness of FDG-PET in thestaging and management of NSCLC. J Nucl Med 1996;37: 1428-36.

6. Webb WR, Gatsonis C, Zerhouni EA, et al. CT and MRimaging in staging non-small cell bronchogenic carcino-ma. Radiology 1991; 178: 705-13.

7. Detterbeck FC, Jones DR, Parker LA Jr. Intrathoracic sta-ging. In: Detterbeck FC, Rivera MP, Socinski MA, et al(eds). Diagnosis and Treatment of Lung Cancer: An Evi-dence Based Guide for the Practicing Clinician. Phila-delphia, PA: WB Saunders, 2001: 73-93.

8. Lardinois D, Weder W, Hany TF, et al. Staging of non-small cell lung cancer with integrated positron-emissiontomography and computed tomography. N Engl J Med2003; 348: 2500-7.

9. Detterbeck F, Falen S, Rivera M, et al. Seeking a home fora PET, part 2: Defining the appropriate place for positronemission tomography imaging in the staging of patientswith suspected lung cancer. Chest 2004; 125: 2300-8.

10. Pieterman R, VanPutten J, Meuzelaar J, et al. Preoperati-ve staging of non-small-cell lung cancer with positronemission tomography. N Engl J Med 2000; 343: 254-61.

11. Saunders CAB, Dussek JE, O’Doherty MJ, et al. Evalu-ation of fluorine-18-fluorodeoxyglucose whole body po-sitron emission tomography in the staging of lung can-cer. Ann Thorac Surg 1999; 67: 790-7.

12. Gambhir S, Czernin J, Schwimmer J, et al. A tabulated sum-mary of the FDG PET literature. J Nucl Med 2001; 42: 1-92.

13. Dwamena BA, Sonnad SS, Angobaldo JO, et al. Metas-tases from non-small cell lung cancer: mediastinal sta-ging in the 1990s; meta-analytic comparison of PET andCT. Radiology 1999; 213: 530-6.

14. Toloza EM, Harpole L, McCrory D. Noninvasive staging ofnon-small cell lung cancer: a review of the current evi-dence. Chest 2003; 123: 137-46.

15. Dietlein M, Weber K, Gandjour A, et al. Cost-effectivenessof FDG-PET for the management of potentially operablenonsmall cell lung cancer; priority for a PET-based stra-

tegy after nodal-negative CT results. Eur J Nucl Med2000; 27: 1598-609.

16. Detterbeck FC, DeCamp MMJ, Kohman LJ, et al. Invasi-ve staging: the guidelines. Chest 2003; 123: 167-75.

17. Silvestri GA, Tanoue LT, Margolis ML, et al. The noninva-sive staging of non-small cell lung cancer. Chest 2003;123: 147-56.

18. Fischer BM, Mortensen J, Hojgaard L. Positron emissiontomography in the diagnosis and staging of lung cancer:a systematic, quantitative review. Lancet Oncol 2001; 2:659-66.

19. Farrell MA, McAdams HP, Herndon JE, et al. Non-smallcell lung cancer: FDG PET for nodal staging in patientswith stage I disease. Radiology 2000; 215: 886-90.

20. Salvatierra A, Baamonde C, Llamas JM, et al. Extra tho-racic staging of bronchogenic carcinoma. Chest 1990;97: 1052-8.

21. MacManus MP, Hicks RJ, Matthews JP, et al. High rate ofdetection of unsuspected distant metastases by PET inapparent stage III non-small-cell lung cancer: implicati-ons for radical radiation therapy. Int J Radiat Oncol BiolPhys 2001; 50: 287-93.

22. Marom EM, McAdams HP, Erasmus JJ, et al. Stagingnon-small cell lung cancer with whole-body PET. Radi-ology 1999; 212: 803-9.

23. Weder W, Schmid RA, Bruchhaus H, et al. Detection ofextrathoracic metastases by positron emission tomog-raphy in lung cancer. Ann Thorac Surg 1998; 66: 886-93.

24. Eschmann SM, Friedel G, Paulsen F, et al. FDG PET forstaging of advanced non-small cell lung cancer prior toneoadjuvant radio-chemotherapy. Eur J Nucl Med MolImaging 2002; 29: 804-8.

25. Erasmus JJ, Patz EF, McAdams HP, et al. Evaluation ofadrenal masses in patients with bronchogenic carcino-ma using 18F-fluorodeoxyglucose positron emission to-mography. Am J Roentgenol 1997; 168: 1357-60.

26. Hicks R, Kalff V, MacManus M, et al. 18-F FDG PET provi-des high-impact and powerful prognostic stratification instaging newly diagnosed small-cell lung cancer. J NuclMed 2001; 42: 1596-604.

27. McCain TW, Dunagan DP, Chin R Jr, et al. The usefulnessof positron emission tomography in evaluating patientsfor pulmonary malignancies. Chest 2000; 118: 1610-5.

28. van Tinteren H, Hoekstra OS, Smit EF, et al. Effectivenessof positron emission tomography in the preoperative as-sessment of patients with suspected non-small-cell lungcancer: the PLUS multicentre randomised trial. Lancet2002; 359: 1388-92.

29. Valk P, Pounds T, Tesar R, et al. Cost-effectiveness of PETimaging in clinical oncology. Nucl Med Biol 1996; 23:737-43.

30. Patz E. Imaging bronchogenic carcinoma. Chest 2000;117: 90-5.

Sönmezoğlu K.




31. Cerfolio RJ, Ojha B, Mukherjee S, et al. Positron emissi-on tomography scanning with 2-fluoro-2-deoxy-d-gluco-se as a predictor of response of neoadjuvant treatment fornon-small cell carcinoma. J Thorac Cardiovasc Surg2003; 125: 938-44.

32. Port JL, Kent MS, Korst RJ, et al. Positron emission to-mography scanning poorly predicts response to preope-rative chemotherapy in non-small cell lung cancer. AnnThorac Surg 2004; 77: 254-9.

33. Vansteenkiste JF, Stroobants SG, De Leyn PR, et al. Poten-tial use of FDG-PET scan after induction chemotherapy insurgically staged IIIa-N2 non-small-cell lung cancer: aprospective pilot study. Ann Oncol 1998; 9: 1193-8.

34. Ryu JS, Choi NC, Fischman AJ, et al. FDG-PET in sta-ging and restaging non-small cell lung cancer after ne-oadjuvant chemoradiotherapy: correlation with histo-pathology. Lung Cancer 2002; 35: 179-87.

35. Choi NC, Fischman AJ, Niemierko A, et al. Dose-respon-se relationship between probability of pathologic tumorcontrol and glucose metabolic rate measured with FDGPET after preoperative chemoradiotherapy in locally ad-vanced nonsmall-cell lung cancer. Int J Radiat Oncol Bi-ol Phys 2002; 54: 1024-35.

36. Hebert ME, Lowe VJ, Hoffman JM, et al. PET in the pret-reatment evaluation and follow-up of NSCLC patientstreated with radiotherapy. Am J Clin Oncol 1996; 19:416-21.

37. Therasse P, Arbuck SG, Eisenhauer EA, et al. New guide-lines to evaluate the response to treatment in solid tu-mors. European Organization for Research and Treat-ment of Cancer, National Cancer Institute of the UnitedStates, National Cancer Institute of Canada. J Natl Can-cer Inst 2000; 92: 205-16.

38. Nestle U, Walter K, Schmidt S, et al. 18F-deoxyglucosepositron emission tomography (FDG-PET) for the plan-ning of radiotherapy in lung cancer: high impact in pati-ents with atelectasis. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1999;44: 593-7.

39. Vanuytsel LJ, Vansteenkiste JF, Stroobants SG, et al. Theimpact of (18)F-fluoro-2-deoxy-D-glucose positron emis-sion tomography (FDG-PET) lymph node staging on theradiation treatment volumes in patients with non-smallcell lung cancer. Radiother Oncol 2000; 55: 317-24.

40. Erdi YE, Macapinlac H, Rosenzweig KE, et al. Use of PETto monitor the response of lung cancer to radiation treat-ment. Eur J Nucl Med 2000; 27: 861-6.

41. Detterbeck FC, Vansteenkiste JF, Morris DE, et al. Se-eking a home for a PET, part 3: Emerging applications ofpositron emission tomography imaging in the manage-ment of patients with lung cancer. Chest 2004; 126:1656-66.

42. Ahuja V, Coleman RE, Herndon J, Patz EF Jr. The prog-nostic significance of fluorodeoxyglucose PET imagingfor patients with nonsmall cell lung carcinoma. Cancer1998; 83: 918-24.

43. Dunagan D, Chin R Jr, McCain T, et al. Staging by posit-ron emission tomography predicts survival in patientswith non-small cell lung cancer. Chest 2001; 119: 333-9.

44. Carreta A, Landoni C, Melloni G, et al. 18-FDG positronemission tomography in the evaluation of malignant ple-ural diseases- a pilot study. Eur J Cardiothorac Surg2000; 17: 377-83.

45. Benard F, Sterman D, Smith RJ, et al. Metabolic imagingof malignant pleural mesothelioma with fluorodeoxyglu-cose positron emission tomography. Chest 1998; 114:713-22.

46. Erasmus JJ, McAdams HP, Rossi SE, et al. FDG PET ofpleural effusions in patients with non-small cell lungcancer. Am J Roentgenol 2000; 175: 245-9.

47. Murray JG, Erasmus JJ, Bahtiarian EA, Goodman PC.Talc pleurodesis simulating pleural metastases on 18F-fluorodeoxyglucose positron emission tomography. AmJ Roentgenol 1997; 168: 359-60.

48. Schumacher T, Brink I, Mix M, et al. FDG-PET imaging forthe staging and follow-up of small cell lung cancer. EurJ Nucl Med 2001; 28: 483-8.

49. Vesselle H, Grierson J, Muzi M, et al. In vivo validation of3 deoxy-3-[(18)F] fluorothymidine ([(18)F]FLT) as a proli-feration imaging tracer in humans: correlation of[(18)F]FLT uptake by positron emission tomography withKi-67 immunohistochemistry and flow cytometry in hu-man lung tumors. Clin Cancer Res 2002; 8: 3315-23.

50. Buck AK, Schirrmeister H, Hetzel M, et al. 3-Deoxy-3-[(18)F] fluorothymidine-positron emission tomographyfor noninvasive assessment of proliferation in pulmonarynodules. Cancer Res 2002; 62: 3331-4.

51. Koh WJ, Bergman KS, Rasey JS, et al. Evaluation of oxy-genation status during fractionated radiotherapy in hu-man nonsmall cell lung cancers using [F-18] fluoromiso-nidazole positron emission tomography. Int J Radiat On-col Biol Phys 1995; 33: 391-8.

akciğer kanserlerinde fdg-pet uygulamaları...akciğer kanserlerinde fdg-pet uygulamaları...

Documents