AKCİĞER KANSERİNDE LENF BEZİ DİSSEKSİYONU

Dr.Hakan KutlayAnkara Üniversitesi Tıp Fakültesi

Göğüs Cerrahisi AD

Tarihçe

1894 Halstedİlk kez meme kanserinde regional lenf bezi disseksiyonu (aksilla)

Daha sonra baş-boyun tümörleri,gastrointestinal kanserler,malign melanom

1939 Oschner ve DebakeyAkciğer kanserinde akciğerin total ekstirpasyonu ve mediastinal lenf bezlerinin çıkarılması

1949 Cahan ve MartiniMLND ile özellikle N2 hastalıkta uzun süreli sağkalım

1974-1981 arası 1598 olguPreop evreleme direk grafi ve bronkoskopi706 olgu N2151 N2 olguya akciğer rezeksiyonu ve ulaşılabilen mediastinal lenf bezlerinin çıkarılması ile komplet potansiyel küratif rezeksiyonPostoperatif tüm olgulara mediasten RT

cN2 olanlarda prognoz kötü (3 yıl %8) olmayanlarda iyi (3 yıl %50)Total sağkalım 3 yıl %47 5 yıl %29İnferior mediastinal tutulumda prognoz kötüN2 hastaların %10’unda komplet rezeksiyon yapılabilirÖzellikle periferik tümörlerde ve direk grafi ile bronkoskopide aşikar mediastinal tutulum olmayan olgularda uzun süreli sağkalım elde edilebilir

25 yılda 1654 akciğer kanseri ameliyatı426 olgu N2 M0 (%25.8)242 olguya küratif ameliyat (MLND) sonrası 5 yıl sağkalım %19.2

Terminoloji

-Non-sistematik örneklemeYalnızca göze patolojik görünen lenf bezlerinden biyopsi

-Sistematik örnekleme (MLNS)Görünüm ne olursa olsun tüm mediastinal lenf bezi istasyonlarından rutin biyopsi

-Lenf bezi disseksiyonu (MLND)Tüm ipsilateral lenf bezlerini çevre doku ile birlikte çıkarmak

-Selektif lenf bezi disseksiyonu (Selektif MLND)Primer tümörün lokalizasyonu esas alınarak lenf bezlerini çıkarmak

-Bilateral lenf bezi disseksiyonuİpsilateral,kontrlateral,supraklaviküler tüm lenf bezlerini çıkarmak

Doğru evreleme için ameliyat sırasında hiler ve mediastinal lenf bezlerinin değerlendirilmesi mutlak

MLNS ve MLND en sık uygulanan yöntemlerHer ikisinin de avantaj ve dezavantajları var

MLND

Tüm ipsilateral lenf nodlarını çevre doku ile birlikte çıkarmaktır

Sağ taraf,superior

SVC arkası,trakea önü

Sağ taraf

Posteroinferior lenf bezleri

-Subkarinal

-Paraözofageal

-İnferior pulmoner ligament

Sol taraf

AP pencerede aortanın anterior kenarı ile frenik sinir ve rekürren sinir arasındaki dokunun tamamının çıkarılması

Solda superior mediastinal lenf bezi lokalizasyonlarını değerlendirmek zor,bunun için arkus aorta mobilizasyonu,ligamentum arteriosum ve birkaç interkostal arterin kesilmesi gerekliPosteroinferior lenf bezleri sağ ile benzer

Selektif MLND

Primer tümörün lober lokalizasyonuna göre lenf bezi disseksiyonu yapılmasıÜst lob tümörlerinde superior mediasten,alt lob tümörlerinde inferior mediasten lenf bezlerinin disseksiyonuFrozen (-) ve hiler lenf bezi metastazı yoksa yeterli

1997-2003 arası 280 olguTüm olgulara mediastinoskopiLob spesifik lenf bezi örneklemesi etkin bir yöntemdir

MLND avantajları

Daha doğru patolojik evreleme

Daha iyi lokal kontrol

Daha uzun süreli hastalıksız sağkalım

MLNS

Tüm mediastinal lenf bezlerinden sistematik örnekleme

MLND dezavantajları-Ameliyat süresi daha uzun-Morbidite oranı daha yüksek-Sağkalıma katkısına ait kanıtlar yetersiz

Morbidite

-Ameliyatta kanama daha fazla-Postoperatif drenaj miktarı daha fazla-Rekürren sinir yaralanması-Şilotoraks-İmmunolojik etkilenme-Bronş vaskülarizasyonunun bozulması

169 0lgu76 olgu MLND93 olgu MLNS

Mediastinal lenf bezi tutulumu olmayan KHDAK olgularında MLND genel sağkalım ve hastalıksız sağkalım süresini etkilemez

İntraoperatif sınırlı mediastinal lenf bezi metastazı saptanan olgularda sağkalıma katkı sağlayabilir

1985-1992 arası 115 olgu59 olgu MLND56 olgu MLNSPeriferik yerleşimli 2 cm’den küçük tümörlerde hiler ve mediastinal lenf bezi disseksiyonu gerekli değildir

1989-1995 arası Evre I-IIIA 532 olgu268 olgu MLND264 olgu MLNSMLND sağkalım avantajı sağlar

1999-2004 arası 1023 olgu525 olgu MLND498 olgu MLNS

Erken evre olgularda (T1-2 N0 veya non-hiler N1) MLND sağkalım avantajı sağlamıyor ancak ileri evre olgularla ilgili genelleme yapılamaz

Evre I-IIIA olgularda MLND’nin MLNS’ye göre sağkalım avantajı var

Yeterli mediastinal lenf bezi değerlendirmesi tekniği tartışmalı,görüş birliği yokDoğru değerlendirme için en etkin iki yöntem MLND ve MLNS

Hiler ve mediastinal istasyonlardan en az 6 adet lenf bezi çıkarılması doğru evreleme için yeterliPeriferik T1 tümörlerde lob spesifik lenf bezi disseksiyonu yeterli

Hiler ve interlober lenf bezi frozen çalışması (-) ise lob spesifik lenf bezi disseksiyonu (en az 3 istasyon) önerilir

Sağ üst ve orta lob 2R 4R 7Sağ alt lob 4R 7 8 9Sol üst lob 5 6 7Sol alt lob 7 8 9

SonuçGöğüs cerrahları arasında çok farklı uygulamalar var,mediastinal plevrayı bile açmayan cerrahlardan rutin MLND yapan cerrahlara kadar geniş bir yelpaze var.Bunun nedeni kişisel eğitim ve tecrübelerin bilimsel kanıtların önüne geçmesi

İntraoperatif doğru mediastinal evreleme prognoz ve adjuvan tedavilere ışık tutmaktadır. Bunu yeterli yapabilmek için yöntem MLNS ve MLND’dir.MLND’nin daha iyi bilgi verdiği söylenebilir

Sonuç

Preoperatif iyi dökümante edilmiş özellikle de mediastinoskopi negatif olgularda MLND’nin terapötik etkisi yoktur,gerekli olmadığı söylenebilir

MLNS yapılan olgularda frozen ile değerlendirme evrelemenin yeterli olduğunu destekleyebilir intraoperatif N2 saptanmadığı sürece MLND gerekli değildir

Sonuç

İntraoperatif N1 ve N2 saptanan olgularda MLND sağkalım avantajı sağlamaktadır.Çoğunlukla Japonya’da uygulanan sol akciğer tümörlerinde BMD’nin katkısına ait yeterli kanıt yoktur

MLND ek bir morbidite oluşturmaksızın güvenle uygulanabilir.VATS ile de etkin biçimde yapılabilir

Olgu-1

• 57y, E• Öksürük• Sigara:40 paket/yıl• FM:N• Lab. Tetkikleri:N• SFT:N• Kan gazları:N

Toraks BT:Sol üst lobda hiler bölgeye uzanan 55x45x33mm boyutlarında lineer atelektaziye neden olan kitle lezyonu, sol alt lobda 5mm çaplı buzlu cam dansitesinde nodül. Hiler 12mm’lik LN

VideoFOB:Patolojik bulgu yok

TTİİAB:Malign (KHDAK)

PET-BT:BT’de sol akciğer üst lob anteriordan

hiler bölgeye uzanım gösteren kitlede yoğun tutulum SUVmax:16,8

Aortikopulmoner LN: SUVmax:2,7 Kranial BT:N

Sol üst lobektomi+MLNS+Sol alt loba wedge rezeksiyon

Patoloji:-Yassı Hc karsinom, iyi differansiye-Tm uzun çapı 45mm-Tm içermeyen bronş rezeksiyon sınırı-Tm içermeyen vasküler rezeksiyon sınırı-Tm içermeyen visseral plevra-Tm dışı akciğer parankiminde bronşiektazi

bulguları-Reaktif hiler ve interlober LN-Reaktif MLN (5,6,7,9 nolu istasyonlar)-Sol alt lobdaki nodül benign

Olgu-2

• 60y, E• Hemoptizi, nefes darlığı• 3 aydır yakınması var• Sigara:120 paket/yıl• 3 yıl önce LAD’ye stent• FM:N• Lab. Tetkikleri:N• SFT:N• Kan gazları:N

Toraks BT:Sol hiler bölgede 4cm çapında üst lob bronşunu

tıkayan kitleKitle, üst lob arterine, interlober artere ve alt lob

bronşuna invazedirSol hiler, alt paratrakeal ve aortikopulmoner

bölgede kısa çapları 1cm geçmeyen (en büyüğü 8mm) bir dizi LN vardır

Sol alt lob apikal segmentte 5mm çapında subplevral nodül (İntrapulmoner LN?)

VideoFOB:Sol üst lob bronşundan ana bronşa taşan endobronşial kitle görüldü

Tanı:Yassı Hc Ca

PET-BT:Sol suprahiler alandaki kitlede patolojik

aktivite tutulumu (SUV max:18,8). Sol hiler (SUVmax:3,2), sağ alt paratrakeal ve aortikopulmoner LN’larındaki (SUVmax:2,4) tutulumlar reaktif olarak değerlendirilmiştir

Kranial BT:N

Sol hiler (+) kabul edilmeli mi?Çünkü N1 kabul edilir ise pnömonektomi gerektiğinden mediastinoskoi endikasyonu doğacak

Sol pnömonektomi+MLNS

Patoloji:

-Yassı Hc karsinom, az differansiye-Tm içermeyen bronş rezeksiyon sınırı-Tm içermeyen vasküler rezeksiyon sınırı-Tm içeren visseral plevra-Reaktif hiler,interlober ve lober LN-Reaktif MLN (5,6,7,9 nolu istasyonlar)- Sol alt lob apikal segmentte subplevral nodül ise

intrapulmoner LN

Olgu-3

• 54y, E• Öksürük, sağ kolda ağrı• Sigara:50 paket/yıl• FM:N• Lab. Tetkikleri:N• SFT:N• Kan gazları:N

Toraks BT:Sağ üst lob posterior segmentte

5x5cm kitle lezyonu, patolojik hiler ve MLN saptanmadı

TTİİAB:Malign (KHDAK)

PET-BT:BT’de sağ akciğer üst lobda hiler bölgeye

uzanan düzensiz sınırlı kitlede yer yer hipometabolik alanlar içeren patolojik tutulum (SUVmax 21,99)

Subkarinal alanda SUVmax:3,5Sağ paravertebral (L3) alandaki yumuşak

dokuda tululum (SUVmax 18,1), BT görünüm ektopik böbrek ile uyumludur

Kranial BT:N

İnvaziv evreleme gerekli mi ve hangi yöntemle?

•Subkarinal MLN TBNA yapıldı•Sitopatolojik değerlendirmede granülom görüldü

Sağ üst lobektomi+MLNS

Patoloji:-Pleomorfik karsinoma (Yassı Hc karsinoma

ve iğsi hücreli komponent)-Tm uzun çapı 105mm-Lenfovasküler invazyon izlenmiştir-Tm içermeyen bronş rezeksiyon sınırı-Tm içermeyen vasküler rezeksiyon sınırı-Tm içermeyen visseral plevra-Reaktif hiler, interlober, lober LN-Reaktif MLN (2,4,8,9 nolu istasyonlar)-Granülomatöz lenfadenit bulguları gösteren

7 nolu LN